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LA INMUNOADSORCION COMO HERRAMIENTA TERAPEUTICA
EN EL RECHAZO DEL TRASPLANTE RENAL
Juliangela Arteaga Puente (Estudiante 6º curso de Medicina – Universidad de
Alcalá)
Beatriz Martínez Turégano (Estudiante 6º curso de Medicina – Universidad de
Alcalá)
Tutora: Dra. Ana Fernández (Nefróloga – Hospital Universitario Ramón y Cajal)
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal crónica
en fases avanzadas (estadio 5).
Aporta calidad de vida y mejoría en la supervivencia de los pacientes en
cualquier rango de edad, aunque es especialmente beneficioso en los más
jóvenes. 1,2.
No obstante requiere la utilización de medicamentos inmunosupresores de por
vida. Dicha medicación está dirigida a disminuir la incidencia de rechazo agudo
y a aumentar la duración de los injertos.
Presentamos un caso de trasplante renal con prueba cruzada virtual positiva y
rechazo mixto celular y humoral tratado exitosamente con timoglubulina,
inmunoadsorción y gammaglobulina IV
EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 35 años con insuficiencia renal crónica estadio 5 que se evalúa como
posible receptora de trasplante renal.
Antecedentes de interés para el caso clínico:
− Alergia a Azitromicina. Tolera Augmentine y otros antibióticos.
− Parto inducido sin incidencias en septiembre de 2012
− Torsión ovárica en agosto de 2013
− Mioma uterino
− Infecciones urinarias de repetición
− Serología positiva para VHC+ (postransfusional)
− Insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía intersticial por reflujo
vesicoureteral bilateral con enfermedad renal crónica conocida desde el
año 2000 y varias cirugías de corrección del reflujo realizadas en otro
centro
Situación pre trasplante
En el momento de la evaluación la paciente recibe tratamiento con Bicarbonato
5gr al día y comprimidos de concentrado de zumo de arándanos.
En la exploración clínica al ingreso la paciente
normohidratada y resto de exploración es anodina.
está
normotensa,
Analítica pre transplante
• Hematimetría
− Hb: 10.4 gr/dl, Hto: 29,2%, VCM 86.3, plaquetas 157/mm3, leucocitos
6090/mm3 ( 55,9% de neutrófilos y 35,4% de linfocitos).
− Hemostasia: tiempo de protrombina 13 segundos, actividad de
protrombina 73,9%, INR 1.16 , tiempo de cefalina 27.9 segundos,
fibrinógeno 293.7 mg/dl
• Gasometría venosa: pH 7.35, pCO2 39 mmHg , HCO3 21.5 mmol/l
• Bioquímica
− Sangre
Cr 4.76, Urea 107 mg/dl, Na 134, K 5.1, Cl 105, glucosa 79, ácido
úrico 5.2, proteínas totales 7,2 g/dl, calcio 9.3, P 4.1, bilirrubina
total 0.37 mg/dl, GOT 11, GPT 6, GGT 7, LDH 215, FA 91 U/L,
colesterol 224, HDL 43, LDL 163, triglicéridos 90 mg/dl.
− Orina:
Proteinuria 6249 ml/min, Na 55, K 2.9, Cl 47 mmol/l. EFNa
10.67%, FG-MDRD4 10.36 ml/min
Estudios inmunológicos específicos pre trasplante:
• Grupo sanguíneo AB+
• Tipaje HLA (receptor): A24 B18 Bw6 DR3 DR15 DR51 DR52 DQ2
DQ6. T
• Tipaje HLA (donante): A26 B49 B56 Bw4 Bw6 DRB1*07 DRB1*08
DQB1*02 DQB1*04
• Prueba cruzada por citotoxicidad: negativa
Resto de valoración pre trasplante:
• Urocultivo: negativo
• Rx tórax: normal
• ECG: normal
EVOLUCIÓN
El día 1/08/14 se realiza trasplante renal de donante cadáver a fosa iliaca
derecha, con anastomosis vasculares término- laterales a vasos iliacos
externos. Reimplante ureteral extravesical tipo Barry. Recibe inmunosupresión
con esteroides, Tacrolimús y Micofenolato (MMF)
Se produce el primer descenso espontáneo de creatinina en el postrasplante
inmediato. El tercer día postrasplante se objetiva deterioro de la función del
injerto por lo que tras realización de ecografía renal se inicia tratamiento
empírico de rechazo con bolos de 250 mg de 6- metilprednisolona,
realizándose biopsia renal en el día + 6 post trasplante.
La evolución clínica del rechazo se monitorizó con controles ecográficos
periódicos y analítica diaria en sangre y orina, observándose ausencia de
respuesta al tratamiento con esteroides ya que la paciente alcanzó una
creatinina máxima de 5,21 mg/dl en el día + 9 post trasplante.
En el día +1 pos trasplante se reciben resultados de la prueba cruzada virtual,
que es positiva puesto que la receptora tiene anticuerpos contra el antígeno
B49 (1.500- 4.000 MFI) del HLA clase I del donante.
Con el diagnóstico anatomopatológico de rechazo agudo (Figura 1) mediado
por células T tipo IIA con afectación vascular probablemente mediado por
anticuerpos, se decide iniciar tratamiento agresivo con Timoglobulina,
recibiendo 7 dosis en total ( primera dosis el día 8/08/14 y última dosis el día
17/08/14).
El día +17 post trasplante, después de comprobar que la tasa de anticuerpos
de la receptora se había incrementado de manera exponencial, se inicia
tratamiento desensibilizante con inmunoadsorción con fechas: 18/08/14,
20/08/14, 22/08/14, 25/08/14, 27/08/14 y 2/09/14, seguida de tratamiento con
gammaglobulina IV objetivándose adecuada evolución clínica e histológica. En
la figura 2 se muestra la evolución de la creatinina plasmática
El día + 20 post trasplante se realiza una segunda biopsia de control que
muestra mejoría histológica cuyo descripción antomopatológica es la siguiente:
- Biopsia injerto renal: No se identifican signos de glomerulitis ni tubulitis
(g0; t0). Escaso infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial que ocupa
un 2% de la superficie del tejido renal (i0). En algunos túbulos se
observan signos de regeneración. Arteriolas sin alteraciones relevantes
ni signos de vasculitis (v0). Estudio IHQ para C4d negativo.
El día + 30 post trasplante se procede al alta hospitalaria con los siguientes
diagnósticos:
- Trasplante renal. Rechazo agudo mediado por células T con afectación
vascular probablemente mediada por anticuerpos tipo IIA (t3, i3, g2, v1)
- Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía intersticial por reflujo
vesicoureteral bilateral.
- Serología positiva para VHC
La figura 3 muestra la ecografía en el momento del alta
A partir de ese momento la paciente mantiene inmunosupresión con
prednisona , micofenolato y tacrolimus en dosis progresivamente decrecientes,
con mejoría de la función renal.
En la ultima revisión, al año y medio post trasplante la paciente presenta
creatinina de 1,81 mg/dl, proteinuria negativa y aclaramiento (MDRD-4) 31,28
ml/min y anticuerpos antiHLA de clase I y II negativos
En las figuras 4 y 5 se muestra la evolución de los anticuerpos anti HLA
medidos por luminex en el suero pretrasplante de la paciente, en el momento
del trasplante, preinmunoadsoración y en varios momentos post
inmunoadsorción. Para la interpretación de las gráficas hay que tener en
consideración el rango de anticuerpos expresado en el eje Y que es superior
en la figura 4.
DISCUSIÓN Y OBJETIVOS DOCENTES
Ø Reflujo como causa de insuficiencia renal
El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado de la
orina procedente de la orina a zonas del tracto urinario superior por
incompetencia del mecanismo valvular vesicoureteral. En su patogenia
influyen tanto el aumento de presión en el aparato urinario superior ,
como la frecuente colonización de gérmenes en la orina, procedentes
tanto de la vía urinaria superior como de la inferior.
La principal complicación del RVU es el desarrollo de una nefropatía por
reflujo. Los mecanismos implicados son las pielonefritis de repetición y la
ureterohidronefrosis.
Algunos estudios indican que hasta el 10% de los adultos y el 30% de
los niños en terapia renal sustitutiva tienen como causa un RVU1.
En el presente caso, resulta llamativo el hecho de que una mujer joven
se encuentre en estadio 5 de ERC, dado el bajo porcentaje de pacientes
que lo alcanza en su rango de edad. En la actualidad, se estima que un
16,8% de los pacientes con ERC en el rango de edad entre 15-44 años
deben su enfermedad a nefropatía intersticial crónica( NIC) 2. Al margen
de los distintos grupos de edad, en el año 2014 la NIC supone un 8% de
todas las causas de enfermedad renal primaria 2.
Cabe destacar, que la causa más frecuente de ERC en la población
general en la actualidad , es la Diabetes mellitus (24,2%)
Ø Tratamiento sustitutivo de la ERC estadio 5 :
Actualmente existen tres posibilidades de tratamiento sustitutivo:
hemodiálisis (en centro o domiciliaria), diálisis peritoneal (continua o
intermitente) y trasplante renal (de cadáver o de donante vivo).
•
•
Hemodiálisis: es una técnica de depuración extracorpórea que se
basa en un proceso de intercambio de agua y solutos entre la
sangre y el líquido de diálisis a través de la membrana
semipermeable del dializador. Es una técnica que permite el
aclaramiento de toxinas urémicas, la eliminación del liquido
acumulado y el restablecimiento del equilibrio electrolítico y ácido
básico.
Diálisis peritoneal: técnica que se basa en la capacidad que
posee la membrana peritoneal, ricamente vascularizada y con
una superficie efectiva de entre 1 y 2 m2 , permitiendo el
•
intercambio de solutos y agua entre los capilares peritoneales y la
solución de diálisis introducida en la cavidad peritoneal. Se basa
en los principios físicos de la ultrafiltración y difusión.
Trasplante renal: técnica de elección de la insuficiencia renal
crónica avanzada. Los datos procedentes de los registros español
y americano concluyen que es el tratamiento con menor
mortalidad en cualquier rango de edad y que es especialmente
beneficioso para los pacientes que llegan a insuficiencia renal en
edad joven 3. Aunque también lo es para los pacientes mayores
como lo corrobora un reciente estudio en pacientes mayores de
60 años concluye que los pacientes trasplantados tienen una
supervivencia mayor que aquellos que permanecieron en diálisis
incluidos en la lista de espera4.
En el 2014, el porcentaje de pacientes que beneficiaron en España de
trasplante renal fue del 51,9%. La segunda terapia más utilizada fue la
hemodiálisis con un 42,6%, y en último lugar la diálisis peritoneal que
supuso un 5,5% 2.
En el caso de esta paciente,se incluye en lista de espera para trasplante
renal estando en situación de pre diálisis, y se consigue un órgano de
cadáver cuando la paciente aún no ha iniciado tratamiento con diálisis.
•
La prueba cruzada y el estudio de anticuerpos
En el protocolo de trasplante se incluyen pruebas para comprobar la
compatibilidad entre el donante y el receptor que incluye la tipificación del
complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) de ambos, así como
investigar la presencia de sensibilización previa (anticuerpos anti HLA) en
el receptor.
Los anticuerpos se pueden medir por :
1) Citotoxicidad
Se pone en contacto la sangre del receptor contra un panel de células
de población general y se observa después de un tiempo de
incubación cuantas células mueren. El resultado se expresa como
porcentaje de células muertas. De esta forma se puede determinar el
número de donantes contra el que reacciona el suero, lo que se
denomina porcentaje de reactividad contra panel (PRA, Panel
Reactive Activity) 4.
En el caso de nuestra paciente el porcentaje de anticuerpos
citotóxicos era inferior al 10%
2) Fluorescencia
Se pone en contacto la sangre del receptor con esferas recubiertas de
distintos antígenos y un fluorómetro y se estudian cuáles de ellas
emiten fluorescencia. Se expresa como título de fluorescencia para
cada anticuerpo.
En el caso de nuestra paciente tenía una fluorescencia positiva para
dos antígenos HLA de clase I
La prueba cruzada (PC) pretrasplante por citotoxicidad se realiza para
descartar la presencia de anticuerpos que pudieran atacar al sistema HLA
del injerto.
Se realiza poniendo en contacto sueros del receptor extraídos en distintos
tiempos de su evolución y en el momento del trasplante, con linfocitos del
donante.
En caso de muerte de los linfocitos se considera positiva y no puede
realizarse el trasplante, en el caso contrario, se consideraría negativa se
procedería al trasplante.
Puede haber situaciones en las que la PC detecte anticuerpos no nocivos
para el injerto (PC falsa positiva) y situaciones en las que existan
anticuerpos nocivos a pesar de una PC negativa ( PC falsa negativa). El
método más sensible es la realización de la PC por citometría de flujo,
capaz de detectar anticuerpos a títulos muy bajo, es por ello que en
pacientes de alto riesgo es aconsejable su realización para asegurarse de
la ausencia de sensibilización. No obstante no es una técnica disponible
de urgencia por lo que utiliza solamente en trasplante de donante vivo.
La prueba cruzada virtual es una prueba cruzada que se usa para
determinar la presencia o ausencia de anticuerpos HLA donante
específicos (ADE) en un paciente, comparando el perfil de especificidad
de los anticuerpos HLA del paciente con el tipo HLA del donante
propuesto.
La principal ventaja de la prueba cruzada virtual es la sensibilidad y
especificidad de los resultados obtenidos. Cuando se utilizan esferas de
antígeno simples, para cada anticuerpo detectado, se obtiene un valor de
intensidad media de fluorescencia que alcanza en el suero (MFI – mean
fluorescence intensity) que proporciona una medida de la fuerza del
anticuerpo 5.
Ø Evolución clínica post trasplante
El posoperatorio inmediato del trasplante renal es un periodo crucial del
trasplante. Puede existir complicaciones isquémicas (NTA), inmunológicas
(rechazo agudo), quirúrgicas (trombosis vascular, fístulas, etc.) e
infecciosas, que van a marcar la evolución del injerto, y por tanto el éxito o
el fracaso.
Una vez realizado el trasplante, el paciente puede tener diuresis
inmediata o bien puede presentar oligoanuria.
•
•
Función renal inmediata: en estos pacientes la cifra de creatinina
sérica se normaliza rápidamente, alcanzando una función renal
estable alrededor de 2 mg/dl en la primera semana postrasplante.
En este grupo de pacientes la diuresis, sodio urinario, creatinina
sérica y los niveles de CyA o tracolimus son marcadores útiles y
fiables para el diagnóstico diferencial del rechazo precoz 3.
Retraso en la función inicial del injerto: se puede definir como la
necesidad de diálisis en la primera semana después del trasplante.
Se debe a diversas causas entre las que destaca la necrosis tubular
aguda (NTA) y el rechazo hiperagudo/agudo. Además la falta de
diuresis inicial puede estar en relación con las complicaciones
quirúrgicas previamente comentadas.
Ø Rechazo agudo.
El rechazo es una agresión al trasplante renal de causa inmunológica
debido a que el sistema inmune reconoce al injerto como extraño.
Clínicamente puede manifestarse por fiebre, deterioro de la función renal,
oliguria, retención hidrosalina, ganancia de peso, proteinuria, hipertensión
arterial y aumento del tamaño y consistencia del injerto.
Estos datos clínicos son muy variables e incluso pueden ser inexistentes
estableciéndose el diagnóstico definitivo mediante biopsia renal.
Cuando un paciente presenta anuria postrasplante que persiste al cabo
de una semana, es aconsejable practicar una biopsia del injerto para
descartar un rechazo agudo sobreañadido.
En el caso de la paciente que se presenta, en el día +3 postrasplante se
objetivó un deterioro de la función renal concordante con un rechazo
agudo del injerto.
El rechazo agudo suele ocurrir a partir del cuarto día postrasplante y
sobretodo durante el primer trimestre, aunque puede presentarse incluso
al cabo de años . Gracias a la incorporación de fármacos como el
tacrolimus, micofenolato mofetil, y los anticuerpos policlonales y
monoclonales anti receptor IL2, la tasa de rechazo agudo ha disminuido
significativamente situándose entre el 10-20% según el estado del
inmunitario del receptor y la pauta de inmunosupresión aplicada 4.
Histológicamente se describen dos tipos de rechazo agudo: el intersticial
o celular y el vascular o humoral. Clínicamente tienen comportamientos
distintos puesto que el rechazo celular tiene generalmente buena
respuesta al tratamiento con esteroides con recuperación completa de la
función renal y poca influencia en la supervivencia del injerto a largo
plazo.
El rechazo celular se produce por la agresión del sistema inmune
(mediado por linfocitos T) frente a los antígenos extraños del injerto.
Histológicamente, el cuadro característico lo constituyen infiltrados
linfoides (escasos monocitos y células plasmáticas) en el intersticio,
alrededor de los vasos y túbulos. Existe edema intersticial y un hallazgo
fundamental, “tubulitis”, que consiste en la interposición de los linfocitos
entre las células epiteliales de los túbulos 6.
En el rechazo agudo mediado por linfocitos T se han utilizado
principalmente cuatro modalidades terapéuticas: como primer escalón el
uso de pulsos de esteroides, como segunda línea los anticuerpos
policlonales antilinfocitos T (timoglobulina) o anticuerpos monoclonales
OKT3 y el rescate con tacolimus y micofenolato.7.
El rechazo humoral es debido a la existencia de anticuerpos donante
específicos contra el injerto. Los anticuerpos pueden mediar un rechazo
agudo, siendo su principal diana los antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad presentes en el endotelio del donante. El endotelio
afectado libera diversas moléculas como factor de Von Willebrand, P
selectina, citoquinas como interleukina 1 y 8 y quimiotácticos como el
C3a y el C5a, que hacen que los leucocitos se adhieran a los capilares
ocasionando glomerulitis, tubulitis…6
Se ha descrito la presencia de C4d (un producto del C4 que indica
activación de la vía clásica del complemento en los capilares
peritubulares) como el mejor marcador que identifica el rechazo agudo
humoral en las biopsias.
Es un tipo de rechazo poco frecuente ya que representa entre el 5 – 7%
del del total de rechazos, pero cuando ocurre tiene peor pronóstico
afectando de manera importante a la supervivencia del injerto a largo
plazo.
La mayoría de los receptores no presentan anticuerpos pre formados
contra las moléculas de histocompatibilidad del donante antes del
trasplante, a no ser que estén sensibilizados por haber estado expuestos
a través del embarazo, transfusiones de sangre o trasplantes previos6.
En el caso de nuestra paciente consideramos que las fuentes de
sensibilización previa fueron los embarazos y las transfusiones recibidas
en las cirugías de reflujo.
El objetivo de tratamiento del rechazo agudo humoral, es eliminar
anticuerpos preformados en el receptor y evitar o disminuir la formación
de anticuerpos de novo postrasplante. Consiste en:
− Remover los anticuerpos circulantes a través de plasmaféresis o
inmunoadsorción
− Inhibir la proliferación y activación de los linfocitos B a través de
micofenolato; rituximab y anticuerpos antilinfocito T (que también
induce apoptosis de linfocitos B)
− Prevenir la síntesis de aloanticuerpos a través de inmunoglobulina
intravenosa en altas dosis 8
Los criterios para diagnosticar mediante biopsia renal cada tipo de
rechazo se establecieron en BANFF asignando un score de gravedad a la
afectación vascular, tubular, intersticial y glomerular.
En el caso de esta paciente, se diagnostica de un rechazo mixto con
componente humoral y celular que se trata con esteroides, timoglobulina,
inmunoadsorción e inmunoglobulina.
Ø Inmunoadsorción
La inmunoadsorción es una técnica de aféresis que elimina
selectivamente inmunoglobulinas humanas mediante su adsorción por
anticuerpos policlonales, manteniendo en el paciente todos los
componentes plasmáticos, evitando así la necesidad de reemplazo
terapéutico de albúmina o plasma que sería imprescindible en el caso de
utilizar plasmaféresis. (Figura 6).
Es una técnica basada en un circuito extracorpóreo, por lo que es
necesario anticoagular a los pacientes, siendo recomendable el empleo
de anticoagulación combinada con heparina y ACD-A (Citrato) 9.
Antes de iniciar una sesión de inmunoadsorción, el paciente ha de
suspender tratamiento con IECAS ( si es el caso) 24-72 horas antes.
El caso que se presenta se decidió iniciar inmunoadsorción porque había
presentado una elevación importante en el título de anticuerpos postrasplante
que no había revertido a pesar de los tratamientos de rechazo utilizados y es
un ejemplo de éxito terapéutico con inmunoadsorción por rechazo agudo del
injerto renal, pues tras seis sesiones se objetiva un descenso importante en el
título de Ac con una adecuada adecuada evolución clínica que se ha
mantenido en el tiempo.
CONCLUSIONES
Ø La nefropatía intersticial asociada a pielonefritis es causa de terapia
renal sustitutiva en el 10% de los casos en los adultos y hasta de un
30% de los casos en niños.
Ø En la actualidad existen 3 alternativas de tratamiento sustitutivo renal:
hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. El trasplante renal es
el tratamiento del que más pacientes se benefician.
Ø El protocolo de trasplante renal recoge una serie de pruebas para
comprobar la compatibilidad entre el donante y el receptor que incluye la
tipificación del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) de ambos,
así como investigar la presencia de sensibilización previa (anticuerpos
anti HLA) en el receptor y su toxicidad específica contra los linfocitos del
donante (Prueba cruzada).
Ø La evolución clínica tras un trasplante renal puede seguir dos vías:
recuperación inmediata de la diuresis o retraso en la función inicial del
injerto
Ø El rechazo agudo postrasplante es una complicación que aparece
cuando el organismo reconoce al injerto como extraño y puede ser de
dos tipos: humoral (mediado por anticuerpos) y celular ( mediado por
linfocitos T). Esta entidad se diagnostica mediante biopsia basándose en
los criterios BANFF
Ø La inmunoadsorción es una nueva técnica de aféresis que elimina
selectivamente inmunoglobulinas humanas mediante su adsorción por
anticuerpos policlonales y puede ser una buena herramienta terapéutica
en el caso del rechazo humoral
BILBIOGRAFÍA
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[9] Milagros Fernández Lucas. Aféresis de inmunoglubulinas con la técnica de
inmunoadsorción. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Ramón y Cajal;
2013
Figura 1
Ecografía doppler renal día +30 postrasplante. Informe ecográfico: Injerto en fosa iliaca derecha medido
en 11.3 x 4.8 cm. Parénquima normal. No hipertrofia de pirámides. Vía no dilatada. DOPPLER: perfusión
renal normal. Registro espectral levemente disminuido. Índice de resistencia: 1; Tiempo de aceleración :
0.027 segundos; Aceleración: 360 cm/s2
Dra. Maite Rivera. Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal
Figura 2
Biopsia renal (Informe): Intenso infiltrado inflamatorio intersticial constituido en su mayoría por
linfocitos aunque también se observan neutrófilos y eosinófilos (i3). Imágenes de tubulitis severa (t3).
Intensa glomerulitis (g2). Afectación de los endotelios vasculares sin necrosis fibrinoide ni disminución
de la luz de los vasos (v1). El estudio IHQ para C4d ha resultado negativo. DIAGNÓSTICO:
parénquima renal correspondiente a injerto con lesiones histológicas compatibles con rechazo agudo
mediado por células T tipo II A (t3, i3, g2, v1) de la clasificación de BANFF 2007. Dra. Ana Saiz
(Anatomía patológica Hospital Universitario Ramón y Cajal).
Figura 3
C
er
a
t
i
n
i
n
a
6
5
4
3
2
1
0
Días
Creatinina
Evolución de la creatinina relacionada con los tratamientos recibidos.
Figura 4
Perfil de anticuerpos anti-HLA del suero del paciente, obtenido mediante ensayo de single antigen en
plataforma Luminex (One Lambda). El suero del 25/06/2014 se corresponde con un suero pretrasplante,
El suero del 31/07/2014 se corresponde con el suero con el cual se obtuvo una prueba cruzada por CDC
negativa frente a las células del donante cadáver. Por último, el suero del 13/08/2014 se trata del primer
suero postrasplante estudiado
Dra. Amelia Tejera (Servicio de Inmunología- Hospital Universitario Ramón y Cajal) .
Figura 5
Perfil de anticuerpos anti-HLA del suero del paciente, obtenido mediante ensayo de single antigen en
plataforma Luminex (One Lambda). El suero del 19/08/2014 se corresponde con un suero postrasplante,
posterior a la primera inmunoadsorcion. El segundo suero (26/08/2014) se corresponde con el suero
posterior a la cuarta inmunoadsorción. Los sueros del 03/09/2014 es posterior a la sexta
inmunoadsorción y del 23/09/2014 es un control después de haber terminado el ciclo de tratamiento
Dra. Amelia Tejera (Servicio de Inmunología- Hospital Universitario Ramón y Cajal) .
Figura 6
Aféresis de inmunoglobulinas con inmunoadsorción. Dra. Milagros Fernández (Nefrología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal)