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MÓDULO V: ABORDAJE INTEGRAL DE
PROBLEMAS PREVALENTES DE SALUD
DEL ANCIANO
Índice:
1)"Anciano y familia. Una relación en evolución".P. Buil J. Díez
Espino
2)"Demencia". Dra. Ana María Bou Pérez
3)"Tercera edad, envejecimiento y enfermedad: valoración y
acciones de prevención". Prof. Dr Gustavo E Zabert
4)"El rol del Adulto Mayor en la comunidad". Dr. Oscar A. Ojea
5)"Inmunizaciones en el anciano". Pami.
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1) Anciano y familia. Una relación en evolución
The elderly and the family. An evolving relationship
P. Buil (1), J. Díez Espino (2)
(1.) Médico de Familia. Centro de Salud de Azpilagaña. Pamplona
(2.) Médico de Familia. Centro de Salud. Tafalla.
"Los ancianos tienen que estar en la familia, porque así no están solos y tienen
alguien que les cuide"
Helena Díez Buil (5 años)
INTRODUCCIÓN
La interrelación entre el anciano y su familia, así como el papel de uno y otra en
la sociedad han evolucionado en las últimas décadas de forma vertiginosa.
Asimismo los conceptos de anciano o las estructuras familiares y el reparto de
roles dentro de las mismas han variado de forma considerable.
La mayor esperanza de vida y de años de vida en buenas condiciones (aunque
también en malas), acceso casi generalizado a pensiones y asistencia
sanitaria, alargamiento de las etapas formativas en la juventud con el
consiguiente retraso en la entrada al mundo laboral de los jóvenes,
incorporación al mismo de forma masiva de la mujer, reducción del tamaño
familiar, mejoras en las comunicaciones y el consiguiente desplazamiento del
centro de gravedad demográfico hacia las zonas urbanas en detrimento de las
zonas rurales, las sucesivas crisis económicas, etc., han sido algunos de los
responsables de este fenómeno.
Desde este punto de vista, los estereotipos de anciano y familia deben ser
puestos al día en esta realidad social así como el papel que juega el anciano
en la familia y esta para el anciano. Ya que forma parte de una sociedad, y
dentro de ella de una familia, no pueden explicarse sus funciones y su
evolución sino dentro de esta. Para la persona anciana lo más importante es su
familia, dejando de tener tanta importancia el resto de entramado social, ello
crea una serie de interrelaciones entre ambos (familia y anciano) que van a
marcar en gran medida su evolución posterior.
Ser consciente de estos cambios es fundamental para todos aquellos
relacionados con el mundo sociosanitario, pues nos ayudaran a comprender
mejor a las personas y familias a las que atendemos y con ello proporcionar
una mejor atención empleando tanto los recursos de que disponen los
ancianos, sus familias y la sociedad.
LA DEFINICIÓN DE ANCIANO, UNA CUESTIÓN COYUNTURAL
Uno de los problemas que se nos presenta en este momento es como
definimos al anciano. ¿Por el criterio de edad?, es una definición que ha
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cambiado con el tiempo, no solo por los cambios en la esperanza de vida sino
también por la evolución que ha tenido la sociedad en todos los niveles. Parece
ser que en la antigüedad (cuando la esperanza de vida estaba alrededor de 2530 años) anciano era sinónimo de no productividad, ello haría que ahora
asimiláramos anciano a jubilado, es decir a los 65-70 años según las
profesiones. No hace mucho tiempo la imagen general de una persona de 65
años era la de un anciano con escasas posibilidades de autonomía que
requería cuidados especializados. Esta es la representación actual de un
anciano de 80 años, puesto que cada vez mas personas llegan a una edad
avanzada en un buen estado de salud relativo. No es igual la edad cronológica,
la humana, la biológica, la psicológica y la social. La calidad de vida actual
hace que prácticamente hasta los 75 años las personas estén en muy buen
estado y que puedan ser totalmente autónomas, aumentando a partir de esta
edad la dependencia. Tampoco usaremos el criterio de jubilación, ya que es
puramente administrativo. No utilizaremos ninguna otra referencia clara,
hablaremos más de abuelos y de la situación de dependencia.
LA FAMILIA: DEFINICIÓN, FUNCIONES Y ESTRUCTURA
La concepción de la familia va mas allá de la definición tradicional y
fenomenológica en la que solo se la considera como una agrupación de
individuos con lazos consanguíneos, conyugales o de adopción, con vínculos
entre si e intereses en común, para trasladarla a un plano social donde, tanto
en su estructura como en sus funciones intervienen factores socioeconómicos.
La familia tiene entre sus funciones la transmisión de conocimientos,
habilidades, valores y creencias, en la que el abuelo jugaba un papel
fundamental.
También da protección y apoyo a sus miembros. Y es la responsable de la
adquisición del sentido de identidad y el equilibrio emocional.
La familia funciona como un sistema, formado por un conjunto de unidades
interrelacionadas con una características que son: la globalidad, la
homeostasis, que es un sistema abierto (en continuo cambio), con una
estructura y dinámica propias, con una reglas y roles establecidos, formado por
unos subsistemas, con sus fronteras o límites y con una adaptabilidad y
comunicación propias, en donde cada uno de sus integrantes interactúa como
un microgrupo con un entorno familiar donde existen factores biológicos,
psicológicos y sociales de alta relevancia en el desarrollo del estado de salud o
de enfermedad.
No existe un único tipo de familia, pudiendo cumplir todos ellos sus funciones
en mayor o menor medida. Entre las más habituales están:
-familia extensa: varias generaciones de la misma familia conviven en el mismo
domicilio.
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-familia nuclear: formada por la pareja y los hijos. Esta puede ser nuclear sola o
con agregado (habitualmente un abuelo) y completa o incompleta (con un solo
padre/madre).
-otros tipos: personas solteras o sin familia, equivalentes familiares, etc.
Al igual que ha cambiado la idea del anciano, también ha cambiado la
estructura de la familia durante los últimos siglos. La sociedad industrial ha
impulsado el cambio de las formas de vida. Antes habitualmente se vivía en la
zona rural y la principal fuente de ingresos era la que provenía del campo, o de
oficios que se trabajaban en familia y que se enseñaban de padres a hijos,
había una unidad de trabajo familiar siendo más frecuentes las familias
extensas en las que varias generaciones habitaban un mismo hogar. En la
actualidad la población vive en la ciudad y en lo que se llama una familia
nuclear (compuesta por los padres y los hijos).
¿Esto quiere decir que no hay interrelación con el resto de lo que Litwak llama
la "familia extensa modificada"? No, la mayoría de los derechos, obligaciones y
necesidades básicas de las personas se satisfacen en la familia extensa de
tres generaciones, lo que resulta tan cierto para los niños como para las
personas ancianas. Existe a lo largo del ciclo vital una continuidad con la
familia extensa. Los familiares se distribuyen en un número de hogares
enlazados por lazos emocionales y afectivos y también por servicios y
actividades comunes entre ellos. Existe un reciprocidad de intereses,
relaciones y servicios, es la solidaridad intergeneracional.
Al contrario de lo que pudiera parecer los lazos son estrechos y existe lo que se
llama "intimidad a distancia".
Al igual que los individuos pasan por un proceso de desde el feto hasta el
anciano. la familia, pasa por una serie de etapas con una funciones y unos
problemas inherentes a cada una de estas y que se superponen al ciclo vital
individual, es lo que conocemos como ciclo vital familiar. Varios autores han
definidos distintas etapas de este ciclo pero nosotros vamos a seguir el modelo
de la OMS que lo distribuye en 6 etapas:
1. formación (matrimonio)
2. extensión (desde el nacimiento del primer hijo hasta el nacimiento del
último hijo)
3. extensión completa (desde que nace el último hijo hasta que el primer
hijo se va de casa)
4. contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo
hace el último)
5. contracción completa (desde que el último hijo abandona el hogar hasta
la muerte de un cónyuge)
6. disolución
El proceso de envejecimiento depende, en cada persona, de su desarrollo a lo
largo de todo su ciclo vital. Durante esta etapa los sentimientos predominantes
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son la decadencia física y el sentimiento de inutilidad, así como el de soledad
especialmente cuando muere el cónyuge.
El anciano estaría englobado en las últimas etapas del ciclo vital familiar: de la
cuarta a la sexta:
La cuarta etapa, la de contracción, desde que el primer hijo abandona el hogar
hasta que lo hace el último. Si consultamos bibliografía anglosajona en esta
etapa no hay ancianos todavía, a no ser que el padre o la madre de la pareja
se incorpore al domicilio, pero en la actualidad en nuestro medio los hijos
abandonan muy tarde el domicilio familiar y no es raro encontrar familias en las
que los padres tienen 70 años y todavía tienen hijos en el domicilio, y no nos
referimos a la hija solterona tan frecuente antes que se quedaba a cuidar a los
padres, sino a hijos que todavía no han abandonado el hogar familiar por
motivos de trabajo u otros.
La quinta etapa es la de la jubilación: en ella, como en todo, hay una serie de
pérdidas y de ganancias. Entre las pérdidas aparecen la disminución de los
ingresos económicos aunque a nivel de patrimonio (ahorro no disponible)
parece ser que los jubilados su situación no es tan mala, realmente su ahorro
disponible es de escasa cuantía, la pérdida de estatus, la pérdida de
compañeros y la pérdida de una ocupación ordenada y útil. Tenemos una clara
ganancia que es la de tiempo, pero esta se puede llegar a convertir también en
un pérdida, ya que nos encontramos de nuevo a la pareja del inicio del ciclo
solos, los hijos ya han abandonado el hogar y puede ser que se encuentren
con mucho tiempo juntos y sin nada que decirse o compartir, si durante todo el
tiempo de vida en común no han hecho bien "los deberes" van a resurgir
muchas de las disputas que se han quedado arrinconadas. Los patrones de
relación previos es posible que no funcionen y hay que elaborar nuevos
(reparto de tareas caseras, compartir el tiempo libre.....). No obstante parece
que la mayoría de las personas mayores se adaptan bien a su jubilación. En
esta etapa son elementos a fomentar la relación con la pareja, con los hijos y
con los nietos si los hay.
La sexta y última etapa es la que se inicia con la muerte de uno de los
cónyuges. Es en esta etapa cuando es más importante el sentimiento de
soledad, y busca muchas veces una nueva forma de involucrarse en la familia.
Forma que va a depender del estado de salud en el que se encuentre y del
sexo. Esta es una de las pérdidas más importantes del anciano y que más
debilita su red social y familiar, en especial cuando es la mujer la que muere,
con el consabido aumento de mortalidad del cónyuge en los siguientes 6
meses.
LA FAMILIA Y EL ANCIANO
La transmisión de conocimientos y valores
La familia con ancianos es una autentica escuela de relaciones
intergeneracionales.
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La figura del abuelo como factor de integración de la familia y principal
educador/entretenedor se mantiene. El contacto directo de los abuelos con los
jóvenes modifica de forma drástica sus percepciones de la vejez potenciando
las imágenes positivas de la misma, de la abuelidad, dando un aire de nostalgia
a su falta. El valor de los ancianos se basa en la complementariedad respecto a
la figura de los padres. De hecho los abuelos constituyen la parte agradable de
la educación de los nietos junto a la imagen de la tradición y la metáfora de la
vida.
Curiosamente la velocidad de los cambios en el conocimiento y la tecnología
han permitido el fenómeno, que se ha denominado de la transmisión inversa
del conocimiento (transmisión de hijos a padres), que lejos de ser negativo,
permite al anciano amortiguar los impactos que dichos cambios van
produciendo en la vida diaria. A la vez, el anciano actúa como un elemento de
estabilidad en el interior de la familia y también como nexo de unión y reflexión
entre generaciones.
La relación de ayuda
Como hemos comentado más arriba la desaparición de la familia extensa
tradicional ha dado paso a un equivalente, la familia extensa modificada, que
viene a confirmar la fuerza de la necesidad que tienen entre si las tres
generaciones (o más dada la longevidad que se alcanza actualmente) que la
constituyen y puede verse incrementada.
La familia sigue siendo el principal soporte social del anciano. En España, la
mayoría de los ancianos viven en sus propios domicilios, situación que
mantienen, salvo que condiciones de salud o económicas les obliguen a
abandonarla. Cuando se encuentran enfermos o tienen necesidad de ayuda
acuden a su familia y en general reciben apoyo unas veces en su propio
domicilio y otras en el de los hijos/as. El apoyo puede ser personal o mediante
la búsqueda de las informaciones o de los recursos necesarios.
Habitualmente el cuidador más inmediato suele ser el cónyuge y en un
segundo lugar los hijos, principalmente hijas o nueras, ocupando un lugar
menos importante otros familiares o personas allegadas, Ello es tan valido para
el anciano que precisa una atención como para el hijo-hija que se pueden
beneficiar de que los abuelos cuiden a los nietos.
Incluso en países donde las distancias son mayores y la movilidad geográfica
importante la función protectora de la familia es una de las actividades más
útiles e integradoras. Se sabe que para la persona anciana lo más importante
es la familia, dejando de tener tanta importancia el resto del entramado social.
En España un 80% de los ancianos tienen hijos/as residentes en el mismo
municipio. Estudios del INSERSO han encontrado, que las interacciones
familiares son frecuentes, y se estima que el 40% de los ancianos dicen hablar
diariamente con sus hijos. La relación con los hijos y los nietos es alta, no
viéndose diferencias por capas sociales, edad, sexo y estilo de vida. Son las
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mujeres, las que mantienen con mayor intensidad y frecuencia los contactos
familiares especialmente entre madres e hijas.
Estas relaciones sociales juegan un papel primordial en el anciano y en su
bienestar psicológico, ya que les ayuda a mantener la salud y la autoestima.
Disminuye el sentimiento de soledad del que antes hemos hablado. La
asunción de tareas en la familia va a disminuir también el sentimiento de
inutilidad. Por otra parte el hecho de compartir situaciones estresantes hace
que estas se relativicen.
Un problema que se puede plantear en esta época con la familia es la toma de
decisiones ocurriendo en ocasiones que se le impide al anciano tomar
decisiones que tienen que ver su patrimonio, con su salud o con su futuro. Los
hijos pueden tener la impresión de que el abuelo no está capacitado para tomar
sus decisiones y entre todos le excluyen de ellas dándole las decisiones ya
tomadas. Esta toma de decisiones puede ser traumática también para la familia
ocasionando problemas importantes entre los hermanos.
Las relaciones familiares y el abandono de su domicilio
La edad, la enfermedad, la soledad y las condiciones económicas condicionan
que muchos ancianos abandonen la vida en su propio domicilio. El sexo parece
ser también un factor condicionante en esta situación, de forma que los
varones, probablemente por su falta de competencia en las tareas domésticas
diarias, cuando enviudan suelen pasar a vivir con sus descendientes,
habitualmente una hija. Esta situación se da menos entre las mujeres que viven
solas más tiempo, aunque precisen ayuda ocasional para tareas pesadas. El
número de ancianas que viven solas es proporcionalmente muy superior,
aspecto que también se puede ver condicionado por su mayor longevidad y el
hecho de que se suelen casar con hombres de mayor edad.
En España en la mayoría de los casos los cuidados al anciano provienen de la
familia, aunque cada día aumenta la importancia del apoyo formal, en lo
relativo al apoyo material el apoyo psicoafectivo o emocional sigue
desempeñándolo la familia. No obstante se pueden prever algunas
modificaciones debido al aumento de la esperanza de vida (cada vez los
ancianos viven más años, y además lo que ha aumentado son los años de
dependencia), la disminución de la natalidad (cada vez hay menos cuidadores),
y la creciente incorporación de la mujer al mercado de trabajo. ¿Quien cuidará
al anciano?
Esta tendencia a cuidar a la persona mayor en casa y por la familia se ve
favorecida por motivaciones individuales entre las que se pueden apuntar: el
sentimiento de corresponder de forma reciproca, la creencia de que los
cuidados que se ofrecen en la familia son los mejores y también el sentimiento
de tener que responder a las demandas sociales, y cumplir con sus deberes.
En este intercambio de "servicios" cuando el anciano/a pasa a convivir con sus
hijos/as la calidad y cantidad de "prestaciones" no es la misma para el varón
que para la mujer. El primero puede verse más como una carga, aunque su
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nivel económico sea superior, mientras que en la anciana (habitualmente
perceptora de bajas pensiones de viudedad o no contributivas) puede verse un
ayuda en las tareas domesticas, crianza de los niños, etc.
Tradicionalmente la familia como proveedora de bienestar era especialmente
importante en el mantenimiento de la renta de las personas mayores, aspecto
que en la actualidad parece invertirse. La crisis económica y las dificultades de
los hijos por conseguir un empleo provoca un incremento de hogares cuyo
sustentador principal ronda la edad de la jubilación.
Cuando el anciano se traslada a vivir al domicilio de su hijo/a aporta los
problemas correspondientes a su ciclo vital personal y familiar (enfermedad,
pérdida,....) a los de la familia de hijo/a que lo acoge, que a su vez puede estar
viviendo crisis familiares (hijos adolescentes, salido de los hijos del hogar...) o
individuales (paro, jubilación, menopausia, ancianidad, pérdidas...).
Cuando la familia incorpora un nuevo miembro este debe adaptarse a las
reglas, pero además el antiguo sistema debe reorganizarse para incluir al
nuevo miembro y en ocasiones modificar alguna de sus normas. Existe una
tendencia a mantener las antiguas pautas lo cual puede crear estrés en el
anciano, sobre todo si tenemos en cuenta la dificultad para el cambio del
anciano y el miedo a realizarlo. Es un acontecimiento vital estresante tanto para
el anciano, como para la familia que lo acoge; Independientemente de que esta
incorporación puede ser o no voluntaria, y aún siéndolo puede no ser
unánimemente deseada por todos los miembros de la familia. De la
adaptabilidad de esta familia y de como resuelvan esta situación dependerá
que la nueva incorporación contribuya a su crecimiento y el de sus
componentes o genere una inadaptación que desemboque en conflictos y
quizás en enfermedad.
Una incorporación no solo ocasiona cambios en las reglas, sino que también
pueden aparecer nuevos subsistemas: alianzas entre el abuelo y los nietos o
entre abuelo y padre o madre, perturbando el sistema parental.
Tenemos que pensar que el anciano no solo se incorpora a una nueva familia
(aunque sea la suya), sino que para ello ha tenido que abandonar su hogar, y
en ocasiones su pueblo, trasladándose a una ciudad, desconocida en parte, y
con unas formas de vida muy distintas de las suyas.
Cuando este cuidado se da a una persona dependiente, y en especial cuando
sufre una demencia se pueden presentar problemas adicionales como
dificultades en la vivienda, pequeñas en la actualidad, (y el abuelo
generalmente llega a un hogar con hijos adolescentes o jóvenes con necesidad
de "su" espacio), y no están adaptadas a las necesidades de un anciano
dependiente (camas, baños, puertas, etc.); cambios en lo hábitos de vida,
inseguridades en el cuidado, alteraciones en la comunicación entre los
miembros de la familia, agotamiento, autoculpabilización en los cuidadores,
cambio en los roles familiares, responsabilidades, desigualdades en la
atención, reducción de los contactos sociales de los cuidadores. Cuando el
anciano requiere muchos cuidados su atención llega a convertirse en el
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elemento central de la vida del cuidador (habitualmente cuidadora) y lo
supedita al resto de sus facetas personales.
De esta manera compatibilizar los papeles de hija, trabajadora, madre y esposa
se convierte para muchas mujeres en una situación difícilmente sostenible y
generadora de crisis personales y familiares de gran intensidad e inductora de
enfermedad. Se da la paradoja de que para mantener la integración social del
anciano se puede producir la exclusión de las cuidadoras. En nuestras manos
está intentar prevenir que esta situación se produzca siendo nosotros y
haciéndolas consciente de ella y ayudándolas en la búsqueda de los apoyos
necesarios tanto dentro de la familia como en la sociedad.
A medida que la red familiar es más débil, el riesgo de institucionalización
aumenta especialmente con la edad y la enfermedad. En nuestra sociedad el
porcentaje de ancianos residentes en instituciones es reducido (alrededor del
10%), sin duda condicionado por la fortaleza de las relaciones familiares.
Una situación frecuente: el abuelo golondrina
En ocasiones el anciano no se traslada al domicilio de un hijo sino a todos los
domicilios de forma rotatoria, convirtiéndose en el abuelo maleta o abuelo
golondrina. Cada familia puede tomar esta iniciativa por distintos motivos,
siendo en ocasiones inevitable. Esto puede dificultar la adaptación tanto del
anciano como de sus familiares ocasionando un estrés continuo, por el
continuo cambio, que en ocasiones puede agravar una demencia ya existente.
El abuelo tiene que adaptarse a una nueva casa, a un nuevo barrio, a un nuevo
centro de salud y en ocasiones a una nueva ciudad, que le va a impedir o
dificultar el crear una red social más amplia que la de la familia.
DEMENCIA
Dra. Ana María Bou Pérez
Médica geriátra
Introducción
El aumento de la expectativa de vida de la población en las últimas décadas,
ha producido un cambio en los patrones epidemiológicos. Así por ejemplo, en
las personas mayores de 60 años, se observa con mayor frecuencia
padecimientos que condicionan deterioro cognitivo.
La prevalencia aproximada de síndromes demenciales en mayores de 65 años
es del 5 al 10 % esta aumenta rápidamente con la edad de manera tal que para
pacientes mayores de 80 años la prevalencia es mayor del 30%.
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Según datos de la O.P.S en América Latina la tasa de prevalencia oscila entre
un 5.9 a un 9% en los mayores de 65 años.
La causa principal de deterioro intelectual es el síndrome demencial, y dentro
de estos la causa principal es la Enfermedad de Alzheimer
Es necesario destacar que en nuestro medio. El médico general no suele ser
muy sensible en la detección de los síntomas de deterioro cognitivo, esto se
debe principalmente a que en la mayoría de los casos, no tienen incorporado el
habito de explorar sistemáticamente las funciones mentales y en particular la
memoria.
Además es muy común que erróneamente se atribuya al proceso normal de
envejecimiento los síntoma de deterioro cognitivo.
Esta carencia de conocimiento lleva a que la mayoría de los médicos de
asistencia primaria “miren” el diagnóstico y el manejo terapéutico de demencia
con frustración.
Esto hace que resulte particularmente importante acercar al médico de
asistencia primaria sistemas de evaluación que sean útiles para la detección
temprana de deterioro cognitivo y para la realización de diagnósticos
diferenciales y proveerlos de herramientas para un abordaje terapéutico que
defina la importancia del médico de cabecera en el manejo del paciente
demenciado y su familia.
Definición
Demencia DSM IV
Define el término Demencia como un síndrome caracterizado por el deterioro
progresivo de las funciones intelectuales, comparado con un nivel previo.
Este deterioro de las funciones intelectuales, envuelve la memoria, así como
también otras funciones cognitivas, lenguaje, orientación, praxias, pensamiento
abstracto, resolución de problemas, visuoconstrucción y debe ser lo suficiente
severo como para producir deterioro funcional ( social, ocupacional, actividades
de la vida diaria)
Detección de trastornos Cognitivos
Debido a la prevalencia de trastornos cognitivos y demencia, la sospecha
diagnóstica debe estar siempre presente al atender pacientes de la tercera
edad
Deben ser evaluados los pacientes que presenten Queja o Reporte de
trastornos de memoria u otra alteración de funciones cognitivas, con o sin
alteración de la capacidad funcional y aquellos sin Queja o Reporte en quiénes
10
él médico de asistencia primaria sospeche alteración cognitiva durante la
entrevista.
La evaluación de las funciones mentales superiores por parte del médico debe
ser práctica y fácil de administrar y suficiente sensible como para detectar el
problema.
Recordamos que los test utilizados para la detección de trastornos cognitivos
no diagnostican ni determinan la causa del síndrome demencial.
Dentro de los test utilizados se encuentran el Mini-Mental que es el más
utilizado para realizar screening de trastornos cognitivos, es fácil de aplicar y se
administra en 5 a 10 minutos.
Este test de 30 puntos está dividido en 2 secciones con 11 ítems en total;
La primera ( del 1 al 5) evalúa orientación tempero espacial, memoria inmediata
y diferida y atención, con un máximo de 21 puntos.
La segunda parte (6 a 11) valora la denominación verbal. Comprensión y
ejecución de órdenes verbales y escritas, escritura espontánea y la
visuoconstrucción siendo aquí la máxima puntuación de 9.
Es importante destacar que la simple valoración de la orientación (ítems 1 y 2)
es inefectiva para el diagnóstico demencia. La sensibilidad es de 15% a 56%
según los diferentes reportes y una especificidad alta de 91.7% a 100% ,
mientras que los ítems cognitivos ( 3 a 11) presentan una sensibilidad alta 80%
al 100% pero una especificidad que va del 33% al 70%
Es importante decir también que la performance del test esta influenciado
principalmente por la edad y años de educación del paciente y que a partir de
los 75 años de edad el score total en el Mini Mental sufre una declinación que
no se correlaciona con los años de escolaridad.
Debido a esto, valores de corte fijos sobrestiman la presencia de deterioro
cognitivo en pacientes añosos.
Durante años se utilizó un solo valor de corte; se consideraba anormal un valor
menor de 24% puntos.(sensibilidad 87% y especificidad 82%)
Ahora bien, al agregar las variables de educación y edad se logró aumentar la
sensibilidad a 91,3% sin disminuir la especificidad.
Diagnostico de demencia. Enfermedad de Alzheimer (AD)
El diagnostico de enfermedad de Alzheimer es clínico, basado en la historia
clínica curso de la enfermedad y exámenes complementarios destinados a
descartar otras causas de deterioro cognitivo.
Es un diagnóstico de exclusión el paciente debe cumplir con determinados
criterios para alcanzar el diagnóstico de Enf. de Alzheimer probable o posible.
El diagnostico definitivo lo realiza la confirmación histopatológica.
Criterios para AD probable
11
•
•
•
•
•
Déficit en dos o más áreas cognitivas
Deterioro progresivo de la memoria y otras
funciones cognitivas
No-alteración de la conciencia
Edad de comienzo entre los 40 y 90 años más
frecuentemente después de los 65 años
Ausencia de otros desordenes sistémicos o
enfermedades del SNC que puedan producir por si
mismos alteraciones de las funciones cognitivas.
El diagnóstico de AD probable esta sustentado por;
•
Deterioro progresivo de las funciones mentales
superiores
(lenguaje,
apraxias,
agnosias,pensamiento abstracto)
• Alteración en las actividades de la vida diaria.
Alteraciones de conducta
• Historia familiar de desordenes similares,
principalmente si el diagnóstico fue confirmado
por anatomía patológica
• Laboratorio; PL normal
EEG normal
TAC evidencia de atrofia cerebral
Genotipo de Apo-e. amiloide beta-4
Características clínicas consistentes con el diagnostico de AD probable
•
•
•
•
Comienzo insidioso y progresión lenta de la
enfermedad
Síntomas asociados; depresión, trastornos
de conducta
Síntomas
neurológicos
asociados
principalmente en estadios avanzados ( ej
síntomas de liberación frontal)
Convulsiones en estadios avanzados
Características clínicas que alejan el diagnóstico de AD probable
•
•
•
Comienzo súbito, evolución rápida del
deterioro cognitivo
Signos de foco en el examen
neurológico
Convulsiones o alteraciones en la
marcha en las etapas iniciales de la
enfermedad.
12
Diagnostico clínico de AD posible
•
•
Puede realizarse basándose en los
criterios de síndrome demencial en
ausencia
de
otros
trastornos
neurológicos
psiquiátricos
o
sistémicos que pudieran producir
síndrome demencial
Puede ser realizado en presencia de
otra enfermedad sistémica o de SNC
que no puedan ser considerados
como
productores
del
cuadro
demencial.
Criterios definitivos de AD definitivo
•
•
Criterios clínicos de AD probable
Confirmación anatomopatológica
por biopsia o auptosia
Según DSM IV
A- la presencia de múltiples déficit cognitivos, manifestados por la
presencia de dos de los siguientes:
1) Deterioro de memoria (alteración en el aprendizaje de nueva
información, alteración de la recuperación de la información)
2) Uno ( o más) de las siguientes alteraciones cognitivas
a- afasia
b- apraxia
c- agnosia
d- alteración en las funciones ejecutivas (planeamiento,
organización, abstracción)
B- Los déficit presentes en los criterios A1 y A2 son lo suficientemente
importantes como para causar alteraciones funcionales tanto en
actividades de la vida diaria, actividades laborales y en la vida en
relación.
C- El curso clínico de la enfermedad es caracterizado por un comienzo
insidioso y curso progresivo de deterioro cognitivo
D- Los déficit cognitivos mencionados en A1 y A2 no deben ser causados
por ninguno de los siguientes;
1) patologías del SNC que produzcan déficit cognitivo progresivo
2) patologías sistémicas productoras de demencia
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E- El déficit cognitivo debe estar presente luego de la resolución de un
Síndrome
Confusional agudo
F- El déficit cognitivo no debe estar determinado por otra patología
psiquiatrita
Historia Clínica
Anamnesis
Debe ser realizado un minucioso interrogatorio con el objetivo de detectar la
existencia de déficit en las áreas cognitivas y detectar la presencia de cambios
en la personalidad o alteraciones de conducta y de ser posible estos deben ser
confirmados por un informante (cuidador o familiar)
El tiempo de evolución del deterioro cognitivo es primordial para el diagnóstico
de cuadros demenciales.
Antecedentes
Investigar:
•
•
•
•
•
•
Historia familiar de enfermedades demenciales
Medicamentos
Alcoholismo
Antecedentes de enfermedades crónicas
Antecedentes de enfermedades psiquiatritas
Factores de riesgo para patología vascular cerebral
Examen físico
•
•
Las anormalidades detectadas en el examen físico pueden orientar
hacia el diagnostico de la causa de demencia
El examen neurológico es normal en los estadios iniciales de AD, si bien
pueden estar presentes signos de liberación frontal
Siempre buscar;
•
•
•
•
•
Signos focales
Signos extrapiramidales (Parkinson, Enf. por cuerpos de Lewy)
Alteraciones de la marcha. Incontinencia urinaria (hidrocefalia
normotensiva)
Alteraciones en la sensibilidad profunda déficit de B12
Ataxia, nistagmus, parálisis de la mirada lateral Trastornos por
alcoholismo
14
•
Mioclonus. Enf de Creutzfeldt-Jakob
Tener en cuenta que la prevalencia de causas reversibles de demencias es de
un 11% un 8% revierte en forma parcial y solo un 3% revierte completamente.
En pacientes menores de 65 años la causa más frecuente es la hidrocefalia
normotensiva, mientras que las causas metabólidçcas y medicamentosas son
las causas de demencias reversibles en los pacientes mayores de 65 años.
Se recomienda solicitar como protocolo de estudio;
Laboratorio; Analítica habitual que incluya calcio
Hormonas tiroideas
Dosaje de Vt B12
En casos seleccionados; HIV, serología para sífilis
PL (opcional)
Estudios por imágenes;
TAC, RMN
Consulta a especialista; neurología. Psiquiatría
Evaluación psicométrica (opciional)
Estadificación y seguimiento de la AD
Objetivos de la estadificación de la enfermedad;
•
•
•
•
Conocer curso clínico de la enfermedad
Determinar la progresión de los trastornos cognitivos primarios de
conducta secundarios y alteraciones funcionales en la AD
Favorecer el manejo de información tanto con el paciente como con la
familia y cuidadores de los enfermos
Reconocer las causas concomitantes y potencialmente tratables de
deterioro cognitivo ( ej; condiciones médicas asociadas) que produzcan
alteraciones en el curso natural de la enfermedad.
Existen básicamente tres sistemas de estadificación;
A- DSM IV
Leve; deterioro cognitivo importante, Alteración de las actividades de la vida
diaria, pero que todavía le permite vivir solo
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Moderado; pérdida parcial de la autonomía. El paciente requiere asistencia
para la realización de determinadas actividades y supervisión en la mayoría de
las mismas
Severo; pérdida de la autonomía, el paciente debe ser ayudado para la
realización de todas las actividades personales.
B- Escala de deterioro global
Es una escala de 7 puntos ( 1 pacientes normales a 7 pacientes dementes
con alto grado de dependencia) que describe la progresión de la AD desde el
punto de vista del deterioro cognitivo funcional y la aparición de trastornos de
conducta.
C- Clinical dementia rating
Escala que describe la progresión de la enfermedad presentando la evolución
de la misma desde el punto de vista funcional y cognitivo (0 normal-5 severo)
Tratamiento
No existen hasta el momento drogas que demuestren un dramático efecto anti
demencia
Pero que no exista tratamiento farmacológico específico no significa que no
haya nada que hacer por los pacientes con diagnóstica de AD
Por la prevalencia del problema y por la complejidad que reviste su manejo es
imprescindible una evaluación global de cada paciente que conduzca a la
elaboración de un plan de tratamiento individualizado y actualizado que cumpla
con los siguientes objetivos;
•
•
•
•
Disminuir el stress familiar y de los cuidadores
Prevenir la aparición de complicaciones clínicas
Posponer la institucionalización
Preservar la calidad de vida de paciente y de la familia
La intervención terapéutica no va dirigida solamente al paciente sino también
actúa sobre las consecuencias directas e indirectas de esta nueva situación
para la familia y cuidadores.
16
El cuidado de los pacientes demenciados incluye el cuidado de los cuidadores
Manejo Farmacológico de los pacientes con Ad
La estrategia de tratamiento en un futuro tendría que :
Prevenir la enfermedad
Retardar la aparición de los síntomas
Modificar la progresión de la enfermedad
Las drogas aprobadas por la FDA para el manejo de los trastornos cognitivos
son los inhibidores reversibles de la colinesterasa que se usan en los primeros
estadios de enfermedad.
Tacrina
Donepecilo
Rivastigmina
Galantamina
Nemantina
Manejo no farmacológico
Discusión diagnóstica de la información con el paciento y la familia
Entrenamiento de la familia y cuidadores para el manejo y compresión de los
trastornos de conducta secundarios
7. aparición de trastornos de conducta
8. correcta evaluación del medio en donde vive
9. determinación de los factores causales de la aparición de los trastornos
de conducta
10. acercamiento de los cuidadores a la interpretación de los nuevos
trastornos de conducta
Manejo de las actividades de riesgo
1 Medicación
2 Actividades de la vida diaria
3 Conducción de autos
Decisión de institucionalización
Acompañar a la familia en la toma decisión y brindar apoyo y
asesoramiento.
Grupos de autoayuda
Manejo farmacológico de los trastornos de conducta
Indicaciones;
17
•
•
•
Cuando las alteraciones de conducta producen un daño potencial para el
paciente y los cuidadores
Interferencia en las funciones del cuidador en la atención del paciente
Alteración en la capacidad funcional del paciente.
Dra. Ana María Bou Pérez
Médica geriátra
3)Tercera edad, envejecimiento y enfermedad:
valoración y acciones de prevención
Prof. Dr Gustavo E Zabert
Catedra de Medicina y Cirugía
Universidad Nacional del Comahue
“La vida, vista de cerca, es una tragedia
A lo lejos…una comedia”
Charles Chaplin (1889-1977)
Entre 2000 y 2050, la población mundial de 60 años o más se multiplicará por
más de tres, pasando de 600 millones a 2000 millones. La mayor parte de ese
aumento se producirá en países en desarrollo, donde de 400 pasarán a 1700
millones en ese mismo periodo. En nuestro país, el último censo determinó que
2.470.000 eran personas mayores de 70 años, de las cuales 200.000 no tienen
cobertura social, más del 90% residen en las áreas urbanas y el 15% se
mantiene trabajando. Las perspectivas en nuestro país y para el mundo global
son hacia la progresión de esta realidad, con un mayor impacto entre los
países pobres y en desarrollo. Este cambio demográfico tendrá serias
repercusiones en la salud pública y para los individuos si no se toman las
medidas sanitarias adecuadas.
El aspecto biológico del envejecimiento es parte del ciclo vital de la vida, sin
embargo el proceso de “envejecimiento” no ocurre paralelamente al tiempo
cronológico, sino que presenta diferentes dimensiones que supera a las
funciones biológicas y alcanza a las esferas psicologías, sociales y culturales.
Esta complejidad puntualiza la ambigüedad para definir “ancianidad” que puede
pretender expresar edad cronológica, dependencia física de cuidado, de
manutención o de pasividad económica (jubilación). Cada vez con más
frecuencia observamos, además del fenómeno mundial del aumento de la
esperanza de vida, que la tecnología medica logra vencer los limites anteriores
18
y a individuos que, con edad cronológica avanzada, son capaces de realizar
actos “inesperados” para ellos como deportistas (maratonistas, escaladores de
montañas, ciclistas, etc.) intelectuales o simple trabajadores que decidieron
continuar en actividad luego de su jubilación.
Por otro lado, el paradigma del concepto de salud y enfermedad se ha
modificado drásticamente en el ultimo siglo, concibiéndose hoy como un
proceso, un continuum, “salud-enfermedad” que se define socialmente en
forma multidimencional (sociedad en general, grupos sociales en particular y el
individuo en singular).
Aun cuando reconozcamos esta complejidad para definir estos estados, es una
realidad que el adulto mayor sufre con mayor frecuencia de enfermedades y
eventualidades (accidentes, violencia, abandono, desarraigo, perdida de
capacidad laboral, etc.) que agregan limitaciones a sus capacidades,
independencia e integración en la sociedad, constituyéndose como un sector
de la población de alta vulnerabilidad ( o “fragilidad del anciano”) y por lo tanto
la tercera edad debe ser percibida no como un proceso patológico, sino como
una condición que impone mayor riesgo.
Una “buena salud” es esencial para que las personas mayores mantengan su
independencia, participen en la vida de su familia y de su comunidad. Las
actividades de promoción de la salud y prevención de las enfermedades a lo
largo de toda la vida pueden evitar o retrasar la aparición de enfermedades no
transmisibles y crónicas, como las cardiopatías, los accidentes vasculares
cerebrales y el cáncer. Debemos reconocer que también es posible prevenir
otros serios problemas de salud como las secuelas por accidentes domésticos,
algunos factores que condicionan el deterioro cognitivo y motriz, enfermedades
epidémicas con alto impacto de morbimortalidad y aun cuando no sea posible
evitar otras condiciones, la perspectiva de mejorar la calidad de vida, paliar
adecuadamente los sufrimientos crónicos y terminales y reducir al mínimo la
discapacidad debe emerger como una meta deseable en la atención del adulto
mayor. En este contexto ha emergido con fuerza en el ultimo decenio el
concepto de ancianidad saludable rompiendo el falso paradigma
vejez=enfermedad y dando lugar a que la “salud” de un adulto mayor se mide
mejor en términos de función que por las patologías que arrastra.
La “buena salud” y el envejecimiento satisfactorio se definen por la “capacidad
para funcionar de manera autónoma en un contexto social determinado”. Si es
social e intelectualmente activo, el adulto mayor puede considerarse sano, aun
cuando tenga alguna enfermedad crónica y esté tomando fármacos. Por lo
tanto la atención de salud de los adultos mayores, consistirá en ayudarlos a
mantener un comportamiento saludable, promover su bienestar y salud
general, dispensarle cuidados de forma continua que abarquen una variedad
de acciones para asistirlos en las enfermedades agudas y crónicas, mantener
su funciones motrices e intelectuales en la máxima expresión posible,
salvaguardar su autonomía acorde a las contingencias y autodeterminación,
paliar y reconfortarlo en su sufrimiento y ante la muerte.
Sin embargo, aun cuando un adulto mayor reúna los criterios de envejecimiento
saludable se reconocen otros factores de riesgo que deben ser observados por
los cuidadores porque los incorpora entre grupos de mayor vulnerabilidad. A
saber:
19
11. Vivir solos (escasa red social-familiar en caso de necesidad)
12. Alteraciones cognitivas (depresión, memoria)
13. Alteraciones sensoriales (hipoacusia, ceguera o visión muy limitada)
14. Prescripción de más de tres fármacos
15. Necesidad de ayuda o supervisión en la vida diaria
Por lo expresado se hace evidente la necesidad de incorporar diferentes
dominios en la evaluación del paciente en la tercera edad y con este fin se han
desarrollado instrumentos capaces de realizar una evaluación multidimencional
que permiten describir el riesgo de morir, de internación, uso de recursos de
salud y sociales, además de la progresión de sus discapacidades.
Esta evaluación multidimencional plantea explorar las limitaciones a las
funciones, estado nutricional, cognitivo, psíquico y las actividades socialmente
esperadas para este individuo. Entre las primeras se describen diferentes test
para evaluar las limitaciones funcionales motrices (equilibrio, marcha,
levantarse de una silla, subir escaleras o destreza manual), entre otros
aspectos para prevenir caídas y accidentes.
La malnutrición, que si bien es común observarla en la ancianidad no debe ser
considerada como una consecuencia de la edad cronológica, debe ser
detectada tempranamente para entender sus causas (falta de aporte suficiente,
enfermedad consuntiva, perdida de masa muscular, etc.) e intentar su
corrección.
La valoración del estado mental, en las particular las funciones cognitivas y del
estado emocional, son fundamentales en el diagnostico temprano de demencia
y depresión.
Finalmente, la evaluación del individuo en sociedad puede resultar compleja en
sus niveles superiores actividades para llevar una vida social (deportes,
actividad física intensa, etc.) pero esta mejor definida al apreciar la capacidad
de llevar una vida independiente (escala de Lawton) y aquellas funciones
imprescindibles para supervivencia (escalas de Kenny, Katz y Barthel).
Las estrategias de detección de las discapacidades pueden variar dependiendo
de los objetivos asistenciales: no búsqueda (acciones solo de reparación de los
daños), búsqueda sistemática en mayores de 75 años, búsqueda en grupos de
riesgo, exploración de oportunidad ante eventos mínimos y por “screening”
por correo o telefónico.
Sin embargo al reconocer que muchos de los eventos (enfermedades,
accidentes, trastornos del humor, etc.) que sufren los individuos de la tercera
edad son pasibles de ser evitados por acciones de prevención y promoción de
la salud, muchas de ellas que solo requieren escasos recursos tecnológicos y
con intervenciones sobre educacion, promoción del autocuidado, integración
social y hábitos de vida saludable, se converge en la necesidad de explorar
cuales son los individuos de riesgo para implementar las acciones eficaces
para ser aplicadas en esta etapa de la vida.
Otro aspecto a considerar en esta instancia es la constitución de la familia en el
siglo XXI, sus diferentes etapas evolutivas, los aspectos socio-culturales de su
núcleo familiar y la relación con los integrantes de la misma. En definitiva, la
enfermedad o invalidez de un miembro de la familia necesariamente afecta al
20
resto, más allá de como está constituida su familia, por lo que es imperioso
involucrar como aliados al entorno familiar en la búsqueda de las acciones
terapéuticas mas oportunas y eficaces. Este concepto es frecuentemente
olvidado o dejado de lado en la modalidad asistencial por prestación de
servicios dificultando la optimización de las posibilidades terapéuticas. La
atención integral y continua en el medio domiciliario, con participación activa
del paciente y su familia basada en la confianza y una plena comunicación,
coherente en sus principios y acciones mejora la calidad de vida, eficacia
asistencial, satisfacción del paciente y su entorno.
Con estos conceptos en mente hemos desarrollado los módulos finales del
curso, considerando los problemas de mayor prevalencia y trascendencia para
la asistencia del adulto mayor bajo la asistencia del ISSNJP.
Prof. Dr Gustavo E Zabert
Catedra de Medicina y Cirugía
Universidad Nacional del Comahue
Bibliografía (consulta 19/7/2007)
Censo 2001 http://www.indec.mecon.ar/
OMS www.who.int/topics/ageing/es/
Serrano M. Atención de la ancianidad: Conceptos generales.
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple1/suple1.html
Redín MJ Valoración geriátrica integral (I): Evaluación del paciente geriátrico y
concepto de fragilidad
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple1/suple5.html
Iraizoz I.Valoración geriátrica integral (II): valoración nutricional y mental en el
anciano http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple1/suple7.html
Larrión JL Valoración geriátrica integral (III): valoración de la capacidad
funcional del paciente anciano
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple1/suple6.html
4)El rol del Adulto Mayor en la comunidad
Dr. Oscar A. Ojea
“Solo se envejece cuando se abandonan los ideales.”
O.Loudet
En principio es útil realizar algunas consideraciones acerca de la vejez y
específicamente de los A.M. Sabemos y no podemos negar la existencia de
diversos prejuicios sobre esta etapa de la vida llamada envejecimiento. Asimilar
vejez a enfermedad es un recurso habitual. O sinónimo de negativo. De esta
forma “viejo” estaría asociado a “entregarse”, “vida carente de objetivos”,
“imposibilidad”, “discapacidad”, “dependencia”, “locura”, etc. Existen diversos
21
mitos que fundamentalmente relacionan el avance de la edad con la perdida de
capacidades. Felizmente existen múltiples ejemplos, que desmitifican esta
cuestión (Pablo Picasso 80 años, Marc Chagall 97 años, Fred Astaire 80 años,
Charles Chaplin 90 años…).
En realidad la vejez puede llegar a ser un camino hacia la sabiduría o bien a la
anulación de la persona mayor.
Cuando hablamos de ancianidad, lo debemos hacer desde una mirada biopsico-social.
En lo biológico, conocemos que el organismo y las funciones vitales
envejecen, se deterioran. Hay un desgaste atribuible al tiempo, dependiendo de
determinadas variables, como por ejemplo el modo de vida.
En lo social, uno mismo o los demás nos consideran viejos para ciertas
actividades y ambientes. Alguien dijo que “en la vejez hay marcas biológicas y
marcas sociales”.
No podemos dejar de reconocer que a través de los signos del cuerpo y de su
ubicación social, las personas son concientes de su envejecimiento. No es
menos cierto que los sueños, los deseos, las diferentes sensaciones y las
ganas de vivir no envejecen. Y estas cuestiones son las que trascienden lo
biológico y muchas veces lo social.
Desde el punto de vista psíquico, la vivencia de sentirse viejo es propia de
cada uno y sus circunstancias. Se puede ser viejo para algunas cuestiones y
no para otras. Se puede serlo sin sentirlo y sentirlo sin serlo.
Desde esta perspectiva bio-psico-social, mucho podemos hablar, discutir,
acordar, disentir, pero es el escenario idóneo para abordar uno de temas
prohibidos de nuestra sociedad, junto a la locura y la muerte, como lo es la
vejez.
Lo que sí es objetivo y comprobable, es el aumento de los adultos mayores en
el contexto poblacional de las naciones. El mundo desarrollado y en desarrollo
envejece sin prisa ni pausa. En nuestro país se espera para el 2020 una
población de más de 5 millones de personas mayores de 65 años. Argentina,
Chile y Uruguay son los países de América del Sur con mayor población
anciana.
¿ Cuál es la consecuencia de esta situación ? Mayor demanda de recursos
en el ámbito socio-sanitario para la atención de nuestros viejos. Y en este
contexto sabemos que el recurso humano capacitado para asistir, asesorar,
contener, acompañar, etc., a los adultos mayores es insuficiente. En la mayoría
de los casos se suple esta carencia con la improvisación. Y no solo nos
referimos a capacitar o formar recursos humanos con orientación
gerontológica, sino también preparar personas para la atención de los adultos
mayores en los diferentes ámbitos de la vida cotidiana (servicios, comercios,
etc.).
Esto mismo traspolado a la asistencia del adulto mayor enfermo o portador de
alguna discapacidad, transita las mismas vicisitudes.
Siempre que enfrentemos la situación de tomar decisiones, como profesionales
del equipo gerontológico, sobre el destino de un anciano en cuanto a la
22
modalidad de atención y contención, debemos obrar con una visión bio-psicosocial, o lo que los autores españoles llaman evaluación bio-psico-social. A
partir de allí se nos presenta una amplia gama de ofertas relacionadas con
cada situación en particular. Cada una de estas modalidades de atención
apunta a tres objetivos básicos:
•
•
•
PREVENTIVO
Promoción
y prevención
ASISTENCIAL
Cuidado y
asistencia de enfermedades, rehabilitación,
limitación.
EDUCATIVA
Persona mayor
y su Flía.
Dichas modalidades de atención del adulto mayor las podemos dividir en:
FORMALES: Hogar-Hospital de Día-Centro de Día – Residencias Cuidados Paliativos.
INFORMALES:
Edad-
Familiares-Amigos-Vecinos-Voluntarios-Clubes de la 3°
Dentro de los efectores formales se encuentran los recursos capacitados para
brindar atención preventiva, asistencial y educativa al adulto mayor y su familia.
Ellos conforman el equipo de salud gerontológico (Profesionales de la Salud,
Asistentes Geriátricos, Cuidadores de Ancianos y Acompañantes Terapéuticos,
cada uno de acuerdo a sus incumbencias).
Lo valorable y rescatable es el abordaje preventivo, asistencial y rehabilitante
desde una óptica multidisciplinaria.
Cualidades pertinentes:
•
•
•
•
•
Flexibilidad en el trato personal (cambios en el anciano y su entorno).
Adaptación a su rol.
Acompañar, asistir, cuidar, palabras claves en la tarea cotidiana con el
Adulto Mayor. Respetar su autonomía.
Actitud para el trabajo en equipo. No tornarse en el único protagonista.
Favorecer la auto estima del anciano.
Relación con el Anciano. Situaciones a resolver.
La angustia y stress de atender enfermos terminales.
La muerte de ancianos queridos.
Las carencias afectivas que poseen algunas personas mayores.
23
La presión permanente que producen los ancianos con alteraciones en su
salud mental.
La culpa por propias reacciones de agresión hacia los ancianos por la
sobrecarga de tareas realizadas (Desear la muerte).
La presión familiar constante.
¿ COMO SE SOLUCIONAN ESTA CUESTIONES ?
•
•
•
Con la formación y capacitación constante.
Reunirse con miembros del equipo
gerontológico ayuda a despejar dudas y
renovar estrategias en la atención del
anciano.
Cuando uno más aprende y sabe de las
conductas y actitudes del Adulto Mayor,
mejor será el rendimiento y más
satisfactoria su tarea. En las instituciones
deben generarse espacios de reflexión y
análisis de los problemas cotidianos.
La comprensión, el diálogo, la actividad
recreativa y plantearse objetivos son las
mejores herramientas con que contamos
para hacer frente a las quejas cotidianas.
Todas estas cuestiones referentes a la vejez y los viejos requieren revisiones
permanentes. En los modos de atención, en los métodos de capacitación, en la
mirada de propios y extraños sobre ser un anciano en la actual modernidad.
Federico Zaragoza, catedrático de la Universidad Autónoma de Madrid y ex
Secretario de la UNESCO expresaba que “para infundir vitalidad hasta el final
de los días de cada persona, no puede reposar nadie. No pueden reposar,
sobre todo, quienes deben hacer frente a los actuales cambios poblacionales y
diseñar desde ahora las medidas más oportunas. En la medida en que nadie
descanse en lograr una longevidad saludable estaremos forjando un porvenir
más digno y luminoso para todos.”
La comunidad y el Adulto Mayor
En 1982 la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, llevada a cabo en el
Palacio Hofburg en Viena, estipuló los 60 años como la edad de inicio de la
vejez. No obstante, a lo largo de estas décadas, el individuo pasó los 60, 70, 80
o más años como marca de la adultez mayor. En la actualidad ya se habla de
una generación de hombres y mujeres centenarios (los centenarios de Okinawa
estudiados por el geriatra japonés Makoto Suzuki).
Desde una mirada epidemiológica, la vejez constituye un proceso puntual (el
envejecimiento), pero también representa una crónica evolutiva con la
veracidad propia de cada grupo social. A estos enfoques se los denomina
análisis transversal y longitudinal respectivamente.
Los procesos históricos juegan su impronta en las distintas generaciones de
envejecientes. Las experiencias de los ancianos del siglo pasado son
24
diferentes a las vividas por los actuales adultos mayores y más aún lo serán las
de la población añosa del futuro.
Según Miguel Krassoievitch, “pueden ser descritos tres tipos de edades en el
ser humano: a) la edad biológica que se refiere a la esperanza de vida; b) la
edad psicológica que estudia las capacidades del individuo para una conducta
adaptativa, y c) la edad social que se refiere a los roles o papeles sociales de
un individuo, en relación a las expectativas que tiene su entorno social, para
con los miembros de su grupo etario.” La mayoría de las modificaciones que
implica la edad avanzada se les atribuye al envejecimiento social. Esto, como
manifiesta A. Comfort, es generado por los mitos y prejuicios que despierta la
vejez.
Diversos autores han estudiado el impacto de la modernidad sobre las
conductas sociales de la población añosa, entre ellos se destaca Cowgill. A tal
efecto destaca los factores que contribuyen a pauperización social de los
ancianos: 1) los avances de la medicina, los cuales contribuyen al incremento
de la longevidad, aumento de la población de envejecientes y competencia
intergeneracional inequitativa con predominio de los más jóvenes; 2) mercado
laboral plagado de nuevas técnicas con ocupación plena para flamantes
profesionales y especialidades, con notorio desplazamiento de los adultos
mayores; 3) Disolución de los grupos familiares tradicionales, con migración de
las clases jóvenes y separación de los más viejos; 4) mayores niveles de
capacitación escolar de los hijos con relación a los de sus padres, lo cual
implica asimetrías educativas entre distintas generaciones.
Estos son algunas de las variables que motoriza la expulsión de los ancianos
del mercado productivo y por ende del contexto social y familiar.
Envejecimiento activo
La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la
Salud (OMS – OPS, 2002) revaloriza el concepto del envejecimiento como una
etapa más de la vida y acentúa la terminología envejecimiento activo como “el
proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y
seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas
envejecen.”
Desde esta mirada el envejecimiento activo rubrica en el escenario social
acciones productivas con amplio reconocimiento comunitario. Esto implica una
diferencia sustancial entre estar o acompañar a formar parte de las redes
sociales, reforzar la pertenencia al contexto social y fundamentalmente
tomando parte, influyendo y decidiendo.
Por su lado el clamor del envejecimiento con derechos persigue el objetivo
de ser, como adultos mayores, actores sociales plenos sin perder sus atributos
legales por ser viejos, o pobres, o enfermos. En este plano el anciano más que
pedir o solicitar, exige.
El significado de estos roles caracteriza a los “de vida larga” (Deepak Chopra)
como ciudadanos activos con plenos derechos y con autentico reconocimiento
por la sociedad toda.
Dr. Oscar A. Ojea
[email protected]
Enero de 2006
25
Bibliografía consultada
1.- Gascón Silvia y colaboradores – Problemas de salud prevalentes (modulo
10 b) – Posgrado de Salud Social y Comunitaria – Ministerio de Salud y
Ambiente de la Nación – Buenos Aires 2006.
2.- Salvador Carulla L. y colaboradores – Longevidad. Tratado integral sobre
salud en la segunda mitad de la vida – Editorial Médica Panamericana – Madrid
2003.
3.- Aizen Rosa Liliana y colaboradores – Temas de Gerontología Social –
Dirección de Tercera Edad del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires – 2003.
4.- Rodríguez Garcia Rosalía y colaboradores – Geriatría – McGraw-Hill
Interamericana – México D.F. 2003.
5.- Bazo María Teresa y colaboradores – Envejecimiento y Sociedad: una
perspectiva internacional – Editorial Médica Panamericana – Madrid 1999.
6.- Krassoievitch Miguel – Psicoterapia Geriátrica – Fondo de Cultura
Económica – México D.F. 1998.
7.- Chopra Deepak – Cuerpos sin edad, mentes sin tiempo – Javier Vergara
Editor – Buenos Aires 1998.
5)Inmunizaciones en el anciano
Noticias PAMI: 620.000 vacunados para la gripe
Más de 620.000 afiliados del Pami ya se vacunaron contra la gripe. La
Campaña Nacional de Vacunación Antigripal Gratuita continúa desarrollándose
con total normalidad en las filiales de la obra social, sedes de entidades de
jubilados y farmacias adheridas.
En los próximos días se espera la concurrencia a los centros de vacunación de
los beneficiarios que aún no se vacunaron, por lo que Pami recuerda que está
habilitada una línea gratuita, 0800-222-2233, de lunes a viernes, en el horario
de 7 a 21, para informar lugares y horarios de vacunación.
También los afiliados acceden este año a la Vacuna Doble Adultos, contra el
tétanos y la difteria, que se está aplicando en los mismos lugares de
vacunación antigripal.
26
Además, Pami vacuna a domicilio a los afiliados que por prescripción médica
no pueden deambular. En estos casos, deben contar con una certificación que
indique su patología, y pueden llamar al 0800 para solicitar el servicio.
Las vacunas que se suministran son altamente purificadas y confiables,
habiéndose asegurado la cadena de frío y el cumplimiento de las normas de
bioseguridad.
http://www.pami.org.ar/comunicacion/imprimir_noticia_pami.asp?id=263
Es útil la Vacunación antigripal?
Vacunas para la prevención de la influenza en adultos sanos
Jefferson TO, Rivetti D, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Demicheli V
No hay pruebas suficientes para recomendar la vacunación universal
contra la influenza en adultos sanos
La influenza es una infección respiratoria viral aguda con síntomas de
cefalea, fiebre, dolores musculares, tos y rinorrea. Se transmite
fácilmente y puede causar una enfermedad grave. Se desarrollan
nuevas cepas regularmente. Cada año, la Organización Mundial de la
Salud recomienda qué cepas se deben incluir en las vacunaciones para
la próxima "estación". Se puede ofrecer vacunación a las personas
consideradas "en riesgo" de padecer complicaciones. Esta revisión
encontró que la vacunación de adultos sanos que no están en riesgo de
complicaciones redujo sus posibilidades de desarrollar síndromes
pseudogripales en sólo un cuarto, y el número de días de trabajo
perdidos en menos de la mitad de un día. La vacunación no tuvo efectos
adversos relevantes.
Resumen
Antecedentes
En la actualidad se realizan tres tipos diferentes de vacunas contra la
influenza en todo el mundo. Ninguna está orientada tradicionalmente a
los adultos sanos. A pesar de la publicación de un gran número de
ensayos clínicos, todavía existe una incertidumbre apreciable acerca de
la efectividad clínica de las vacunas contra la influenza y esto tiene un
impacto negativo en la aceptación y el uso de vacunas.
Objetivos
Evaluar la efectividad de vacunas para prevenir la influenza en adultos
sanos. Evaluar la efectividad de vacunas para prevenir los casos de
influenza en adultos sanos. Estimar la frecuencia de los efectos
adversos asociados con la vacunación contra la influenza en adultos
sanos.
Estrategia de búsqueda
27
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)
en la Cochrane Library (Número 1 de 2004) que contiene el registro de
ensayos del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas
(Cochrane Acute Respiratory Infections Group); MEDLINE (enero de
1966 a diciembre de 2003); y EMBASE (1990 a diciembre de 2003). Se
estableció contacto por escrito con fabricantes de vacunas y con los
primeros autores, o los autores correspondientes de los estudios
incluidos en la revisión.
Criterios de selección
Cualquier estudio aleatorio o cuasialeatorio que compare vacunas contra
la influenza en humanos con placebo, vacunas de control o ninguna
intervención, o que comparen tipos, dosis o esquemas de vacunas
contra la influenza. Se tuvieron en cuenta las vacunas para virus vivos,
atenuados o inactivados o sus fracciones de éstos administradas por
cualquiera vía, independientemente de la configuración antigénica. Sólo
se consideraron los estudios que evaluaron la protección de la
exposición a la influenza de aparición natural en individuos sanos de 14
a 60 años de edad (independientemente del estado de inmunidad a la
influenza).
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los
ensayos y extrajeron los datos.
Resultados principales
Se incluyeron 25 informes de estudios que incluían 59 566 personas.
Las vacunas para virus vivos en aerosol recomendadas redujeron el
número de casos de influenza confirmados mediante serología en un
48% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 24% a 64%), mientras que las
vacunas inactivadas parenterales recomendadas tuvieron una eficacia
de la vacuna del 70% (IC del 95%: 56% al 80%). Las vacunas
recomendadas anuales tuvieron una efectividad baja contra los casos
clínicos de influenza: 15%(IC del 95%: 8% a 21%) y 25% (IC del 95%:
13% a 35%) respectivamente. En general, el porcentaje de participantes
que presentaba influenza clínica disminuyó en un 6%. El uso de la
vacuna redujo significativamente el tiempo de trabajo perdido, pero tan
sólo en 0,16 días por cada episodio de influenza (IC del 95%: 0,04 a
0,29 días). El análisis de las vacunas que eran compatibles con la cepa
circulante proporcionó mayores estimaciones de la eficacia, aunque la
inclusión de todas las otras vacunas redujo la eficacia.
Conclusiones de los revisores
Las vacunas contra la influenza son eficaces para reducir los casos de
influenza confirmados mediante serología. Sin embargo, no son tan
eficaces para reducir los casos de influenza clínica ni la cantidad de días
28
de trabajo perdidos. Los resultados de esta revisión no apoyan la
inmunización universal de adultos sanos.
Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración
Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo
de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 17459990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Todos los derechos están reservados.
Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de noviembre de 2006
Fecha de la traducción: 26 de febrero de 2007
Vacunas para la prevención de la influenza en ancianos
Rivetti D, Jefferson T, Thomas R, Rudin M, Rivetti A, Di Pietrantonj C,
Demicheli V
La revisión analizó si las vacunas prevenían la influenza estacional y
sus complicaciones en las personas de 65 años o más
La vacunación contra la influenza en las personas ancianas se
recomienda en todo el mundo, ya que las personas de 65 años o más
tienen un mayor riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y muertes
por influenza. La revisión analizó las pruebas de estudios experimentales
y no experimentales realizados durante 40 años de vacunación contra la
influenza. Se incluyeron 71 estudios y se agruparon en primer lugar
según el diseño del estudio y luego según el contexto (comunidad o
establecimientos de atención a largo plazo). Los estudios se
estratificaron adicionalmente según el nivel de circulación vírica y el
apareamiento de la vacuna. Los resultados de la revisión se basan
principalmente en estudios no experimentales (observacionales) que
tienen mayor riesgo de sesgo, ya que no hubo muchos ensayos de
buena calidad disponibles. Las vacunas inactivadas trivalentes son las
vacunas contra la influenza que se utilizan con más frecuencia. Se
observó una mejor efectividad de las vacunas actuales para la
prevención de la enfermedad clínica y sus complicaciones en los
establecimientos de atención a largo plazo (por ejemplo, hogares de
ancianos) donde las vacunas previnieron cerca del 45% de casos de
neumonía, ingresos hospitalarios y muertes relacionadas con la
influenza. La efectividad en las personas ancianas que residen en
contextos comunitarios abiertos es moderada, independientemente del
resultado o el diseño del estudio: cerca del 25% de eficacia de la vacuna
para la prevención de la hospitalización debida a influenza o enfermedad
respiratoria. El efecto positivo aparente sobre la mortalidad por todas las
causas (una medida de resultado menos específica) proviene de
estudios observacionales solamente y puede reflejar diferencias entre
los grupos vacunados y los grupos no vacunados (como características
socioeconómicas, estado de salud, actitudes conductuales) en lugar de
un efecto real de la vacunación. El perfil de seguridad de las vacunas
para la salud pública parece ser aceptable
29
Resumen
Antecedentes
La vacunación contra la influenza en las personas ancianas se
recomienda en todo el mundo y ésta se sido dirigido a los ancianos y a
las personas en riesgo grave de complicaciones.
Objetivos
El objetivo fue analizar las pruebas de eficacia, efectividad y seguridad
de las vacunas contra la influenza en los individuos de 65 años de edad
o más.
Estrategia de búsqueda
Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos La Cochrane
Library, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), la Base de
Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of
Systematic Reviews) y la Base de Datos de los Resúmenes de las
Revisiones de Efectividad (Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness) (Número 1, 2006); MEDLINE (enero de 1966 a la 3º
semana de marzo, 2006); EMBASE (Diálogo 1974 a 1979; SilverPlatter
1980 a diciembre de 2005); Biological Abstracts (SilverPlatter 1969 a
diciembre de 2004) y Science Citation Index (Web of Science 1974 a
diciembre de 2004).
Criterios de selección
Se consideraron los estudios aleatorios, cuasialeatorios, de cohortes, y
de casos y controles que evaluaban la eficacia contra la influenza (casos
confirmados por laboratorio) o la efectividad contra las enfermedades
similares a la influenza (ESI) o la seguridad. Se consideró cualquier
vacuna administrada de forma independiente, en cualquier dosis,
preparación o cronograma de administración, comparada con placebo o
ninguna intervención.
Recopilación y análisis de datos
Los informes se agruparon en primer lugar según el contexto del estudio
(comunidad o establecimientos de atención a largo plazo) y luego por el
nivel de circulación vírica y de apareamiento de la vacuna. Se estratificó
adicionalmente por la administración concomitante de la vacuna de
polisacárido antineumocócico (PPV) y por diferentes tipos de vacunas
contra la influenza. Se analizaron las siguientes medidas de resultado:
influenza, enfermedad similar a la influenza, ingresos hospitalarios,
complicaciones y muertes.
Resultados principales
En la evaluación de la eficacia/efectividad de la vacuna (EV) se
incluyeron 64 estudios, lo que dio lugar a 96 conjuntos de datos. En los
30
hogares para personas ancianas (con apareamiento adecuado de la
vacuna y circulación vírica alta) la efectividad de las vacunas contra la
ESI fue del 23% (6% a 36%) y no fue significativa contra la influenza (RR
1,04: IC del 95%: 0,43 a 2,51). No se encontró correlación entre la
cobertura de la vacuna y la tasa de ataques de ESI. Las vacunas con
apareamiento adecuado previnieron la neumonía (EV 46%; 30% a 58%),
el ingreso hospitalario (EV 45%; 16% a 64%) y las muertes por influenza
o neumonía (EV 42%; 17% a 59%). En las personas ancianas que vivían
en la comunidad las vacunas no fueron significativamente efectivas
contra la influenza (RR 0,19; IC del 95%: 0,02 a 2,01), ESI (RR 1,05: IC
del 95%: 0,58 a 1,89) o neumonía (RR 0,88; IC del 95%: 0,64 a 1,20).
Las vacunas con apareamiento adecuado previnieron el ingreso
hospitalario por influenza y neumonía (EV 26%; 12% a 38%) y la
mortalidad por todas las causas (EV 42%; 24% a 55%). Después de
ajustar por los factores de confusión, el rendimiento de las vacunas
mejoró para los ingresos hospitalarios por influenza o neumonía (EV*
27%; 21% a 33%), enfermedades respiratorias (EV* 22%; 15% a 28%) y
enfermedad cardiaca (EV* 24%; 18% a 30%) y para la mortalidad por
todas las causas (EV* 47%; 39% a 54%). Los perfiles de seguridad en la
salud pública de las vacunas parecen ser aceptables.
Conclusiones de los revisores
En los establecimientos de atención a largo plazo, donde la vacunación
es más efectiva contra las complicaciones, se cumplen los objetivos de
la campaña de vacunación, al menos en parte. Sin embargo, según
pruebas fiables, la utilidad de las vacunas en la comunidad es
moderada. La efectividad alta aparente de las vacunas para evitar la
muerte por todas las causas puede reflejar un desequilibrio inicial en el
estado de salud y otras diferencias sistemáticas entre los dos grupos de
participantes.
Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración
Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo
de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 17459990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Todos los derechos están reservados.
Fecha de la modificación significativa más reciente: 05 de mayo de 2006
Fecha de la traducción: 26 de febrero de 2007
Vacuna contra la influenza para pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ
A pesar de la recomendación casi universal que señala que las
personas que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) deben recibir una vacunación anual contra la influenza, muy
pocos ensayos controlados aleatorios han evaluado el efecto de la
vacuna en estos pacientes. La revisión examina 6 estudios realizados
31
en pacientes con EPOC y 5 más realizados en pacientes ancianos o
en alto riesgo, una proporción de los cuales tenía enfermedad
pulmonar crónica. Muestra que ahora hay algunas pruebas
provenientes de ensayos aleatorios de que la vacuna contra la
influenza con virus inactivado realmente disminuye "las
exacerbaciones" de la EPOC, especialmente las relacionados con el
virus de la influenza.
La vacuna con virus de la influenza inactivado se administra por vía
intramuscular y está asociada con un aumento de los efectos
secundarios locales como el dolor en el sitio de la inyección. Este efecto
es de corta duración, no grave y es superado por el beneficio a largo
plazo de la vacuna. La vacuna con virus inactivado no causa influenza o
cualquier empeoramiento significativo de la EPOC.
Resumen
Antecedentes
Las vacunas contra la influenza son actualmente recomendadas en la
atención de personas con EPOC, pero tales recomendaciones se basan
fundamentalmente
en
las
pruebas
derivadas
de
estudios
observacionales y de muy pocos ensayos controlados aleatorios (ECAs)
que han sido informados. La infección por influenza causa una excesiva
morbilidad y mortalidad en los pacientes con EPOC, pero también existe
el potencial de que la vacuna contra la influenza cause efectos adversos
o bien que no sea coste-efectiva.
Objetivos
Evaluar las pruebas derivadas de ECAs acerca del efecto del tratamiento
de la vacuna contra la influenza en sujetos con EPOC. Los resultados de
interés fueron las tasas de exacerbaciones, hospitalizaciones,
mortalidad, función pulmonar y efectos adversos.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos
Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane
Airways Group trials Register) y listas de referencias de artículos. Varias
compañías
farmacéuticas
que
fueron
contactadas
también
proporcionaron referencias.
Criterios de selección
ECAs que compararan vacunas de virus vivo o de virus inactivo contra
placebo, ya sea solo o junto con otra vacuna en personas con EPOC. Se
excluyeron los estudios realizados en pacientes con asma.
Recopilación y análisis de datos
32
Dos revisores extrajeron los datos. La introducción de los datos fue
verificada dos veces. Se contactó con los autores de los estudios y las
compañías farmacéuticas para obtener la información que faltaba,
Resultados principales
Se incluyeron 11 ensayos, pero solamente 6 de ellos se realizaron
específicamente en pacientes con EPOC. Los otros se realizaron en
poblaciones de ancianos y con sujetos de alto riesgo, algunos de ellos
con enfermedad pulmonar crónica. En un estudio de una vacuna
inactivada en pacientes con EPOC hubo una disminución significativa
del número total de exacerbaciones por sujeto vacunado, en
comparación con los sujetos que recibieron placebo (diferencia de
medias ponderada [DMP] -0,37, intervalo de confianza del 95%: -0,64 a 0,11, P = 0,006). Esta diferencia se debió a la reducción de las
exacerbaciones "tardías" que ocurrieron después de 3 o 4 semanas
(DMP -0,39, IC del 95%: -0,61 a -0,18, p = 0,0004). En Howells 1961 el
número de pacientes que tuvo posteriormente exacerbaciones también
fue significativamente menor (odds-ratio = 0,13, IC del 95%: 0,04 a 0,45,
P = 0,002). Howells 1961 y Wongsurakiat 2004 encontraron que la
administración de la vacuna inactivada contra la influenza redujo las
infecciones respiratorias relacionadas con la enfermedad (DMP 0,19; IC
del 95%: 0,07 a 0,48; P = 0,0005). En los pacientes con EPOC y en los
ancianos (sólo una minoría de éstos tenía EPOC) hubo un aumento
significativo de la aparición de reacciones adversas locales en los
vacunados, pero los efectos fueron generalmente leves y transitorios. No
hubo pruebas de que una vacuna intranasal con virus vivo atenuado
tuviera algún efecto cuando se agregó a una vacuna inactivada
administrada por vía intramuscular. Los estudios son demasiado
pequeños como para haber detectado cualquier efecto sobre la
mortalidad.
Conclusiones de los revisores
Parece, a partir del limitado número de estudios realizados, que la
vacuna inactivada disminuye las exacerbaciones en los pacientes con
EPOC. La magnitud del efecto fue similar al encontrado en estudios
observacionales grandes, y estuvo relacionado con una disminución de
las exacerbaciones debidas a la influenza que ocurrieron 3 meses o más
después de la vacunación. Hay un aumento leve de los efectos adversos
locales transitorios con la vacunación, pero ninguna prueba de un
aumento de las exacerbaciones a corto plazo.
Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración
Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo
de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 17459990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Todos los derechos están reservados.
Fecha de la modificación significativa más reciente: 31 de octubre de 2005
Fecha de la traducción: 26 de febrero de 2007
33
Vacunación contra la gripe para profesionales de la salud en contacto con
ancianos
Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D
No existen pruebas de alta calidad de que la vacunación de los
profesionales de la salud reduce la incidencia de gripes o sus
complicaciones en los ancianos en las instituciones
Existen pruebas de que la vacunación de los ancianos, en particular si la
vacuna está bien apareada con las cepas circulantes tiene una
repercusión moderada sobre las complicaciones de la gripe. Además,
hay pruebas de alta calidad de que la vacunación de los adultos sanos
menores de 60 años (que incluye a los profesionales de la salud) reduce
los casos de gripe, especialmente si la vacuna está bien apareada con
las cepas circulantes. Tanto los ancianos en las instituciones como los
profesionales de la salud que los atienden podrían ser vacunados por su
propia protección, pero el beneficio gradual de la vacunación de los
profesionales de la salud para el beneficio de los ancianos no puede
verificarse sin estudios más adecuados.
Resumen
Antecedentes
Los profesionales de la salud (enfermeros, médicos, otros profesionales
de la salud, encargados de la limpieza y porteros) presentan tasas
significativas de gripe clínica y subclínica durante las temporadas de
gripe y pueden transmitir la enfermedad a los pacientes que atienden,
especialmente a aquellos más vulnerables como los ancianos.
Objetivos
Identificar y resumir los estudios comparativos que evaluaron los efectos
de la vacunación de los profesionales de la salud sobre la incidencia de
gripe, enfermedades similares a la gripe (ESG) y sus complicaciones, en
los residentes ancianos de establecimientos de atención a largo plazo.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL),
la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane
Database of Systematic Reviews) y la NHS Database of Reviews of
Effectiveness (DARE)(The Cochrane Library Número 1, 2006); MEDLINE
(enero 1966 hasta la semana 1 febrero 2006); EMBASE (1974 a marzo
de 2006); Biological Abstracts (1969 a diciembre de 2004); y Science
Citation Index-Expanded (1974 a marzo de 2006).
34
Criterios de selección
Estudios comparativos aleatorios y no aleatorios que informaron los
efectos de las vacunas contra la gripe sobre la incidencia de infecciones
virales en cualquier tipo de instituciones para ancianos, en cualquier
calendario de vacunación, administradas a profesionales de la salud que
atendían ancianos de 60 años o más, residentes de establecimientos de
atención a largo plazo.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores, de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron la
calidad metodológica según los criterios del Manual Cochrane del
Revisor y la escala de Newcastle-Ottawa (para estudios no aleatorios).
Resultados principales
Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios (ECA) por grupos y un
estudio de cohorte. La vacunación del personal parece tener un efecto
significativo contra la ESG (eficacia de la vacuna absoluta [EV] 86%,
intervalo de confianza [IC] del 95%: 40% a 97%) solamente cuando los
pacientes también se vacunan; si no se vacuna a los pacientes, la
inmunización del personal no muestra ningún efecto (basado en un ECA
por grupos). Según un número pequeño de observaciones de dos ECA
por grupos, las vacunas no son eficaces contra la gripe (odds-ratio [OR]:
0,86; IC del 95%: 0,44 a 1,68) o las infecciones de las vías respiratorias
inferiores (OR: 0,70; IC del 95%: 0,41 a 1,20) pero fueron efectivas
contra las muertes por neumonía (EV: 39%; IC del 95%: 2% a 62%) y las
muertes por todas las causas (EV: 40%; IC del 95%: 27% a 50%). Todos
estos resultados deben ser interpretados con cautela debido a la
presencia de sesgo de selección.
Conclusiones de los revisores
Se concluyó que no existen pruebas fiables de que la vacunación de los
profesionales de la salud menores de 60 años en contacto con ancianos
afecte las complicaciones de la gripe en las personas atendidas. Sin
embargo, dado que la vacunación de los ancianos en las instituciones
reduce las complicaciones de la gripe y la vacunación de las personas
sanas menores de 60 años reduce los casos de gripe, es posible que los
responsables del cuidado de ancianos en instituciones deseen aumentar
la protección con vacunación y evaluar sus efectos a través de estudios
bien diseñados.
Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración
Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo
de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 17459990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Todos los derechos están reservados.
Fecha de la modificación significativa más reciente: 08 de mayo de 2006
Fecha de la traducción: 26 de febrero de 2007
35
Vacunas para prevenir la infección neumocócica en adultos
Dear KB G, Andrews RR, Holden J, Tatham DP
Las vacunas de polisacárido neumocócico no parecen reducir la
neumonía o la muerte relacionada con neumonía en adultos, pero es
posible que reduzcan la enfermedad neumocócica invasiva
Las bacterias neumocócicas son una de las causas principales de la neumonía,
una infección pulmonar con una alta tasa de mortalidad (aproximadamente el
25%). En especial, amenaza la vida de las personas de edad más avanzada y
de las personas con problemas en el sistema inmune (incluyendo VIH/SIDA).
Esta revisión de ensayos de vacunas de polisacárido neumocócico encontró
que no reducen la incidencia de neumonía o muertes por neumonía. Sin
embargo, investigaciones de otros tipos de estudios sugieren que posiblemente
la vacuna reduce la incidencia de otra enfermedad severa causada por estas
bacterias, la enfermedad neumocócica invasiva
Resumen
Antecedentes
Las enfermedades causadas por el Streptococcus pneumoniae (S.
pneumoniae) continúan siendo causa de morbilidad y mortalidad
considerable en todo el mundo. Durante más de 50 años se han
desarrollado vacunas de polisacárido neumocócico y es posible que tengan
el potencial de prevenir la enfermedad y la muerte.
Objetivos
Evaluar la efectividad de la vacuna de polisacárido neumocócico para la
prevención de la enfermedad o la muerte en adultos.
Estrategia de búsqueda
Los ensayos se identificaron mediante búsquedas electrónicas del Registro
Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials (CENTRAL)), número 2, 2003 (que incluye el registro especializado
del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas); MEDLINE
(enero 1966 hasta junio 2003); y EMBASE (1974 hasta junio 2003). Se
realizaron búsquedas en la literatura existente. Se leyeron todas las
bibliografías de todos los estudios recientemente publicados a fin de
identificar otros estudios. Se estableció contacto con los fabricantes de la
vacuna, los autores principales de los estudios recientemente identificados
no incluidos en los metanálisis existentes.
Criterios de selección
A) Estudios prospectivos, aleatorios o cuasialeatorios, que comparan las
vacunas neumocócicas con placebo, vacunas control, o ninguna
36
intervención. B) Estudios de casos y controles (incluyendo estudios de
cohortes indirectos) que evalúan la efectividad de la vacuna neumocócica
contra la enfermedad neumocócica invasiva. Se excluyen los estudios de
cohorte.
Recopilación y análisis de datos
A) Estudios aleatorios, dos revisores (JH y DT) evaluaron la calidad de los
ensayos. La extracción de datos fue realizada por tres revisores (JH, DT,
KD). Hubo muchos datos poco claros o incompletos en los informes de los
ensayos, y se llegó al conjunto de datos final luego de mucha deliberación y
discusión, que incluyó la comparación con los datos utilizados en dos
revisiones anteriores de este tema. Debido a la antigüedad de los ensayos
(uno de los cuales era de 1954), en general no fue posible obtener
aclaraciones por parte de los autores, aunque en un caso se logró una
aclaración parcial. B) Estudios no aleatorios La calidad de los estudios fue
evaluada por dos revisores (RA y KD).
Resultados principales
Los resultados combinados de los estudios aleatorios no demuestran si la
vacuna de polisacárido neumocócico es efectiva para la prevención de la
neumonía (odds-ratio = 0,77; IC 0,58 a 1,02) o la muerte (odds-ratio: 0,90;
iIC 0,76 a 1,07). A pesar de los datos alentadores de algunos ensayos muy
antiguos, la combinación de ensayos publicados desde 1977 en adelante
sugiere que no hay un efecto (odds-ratio: 0,96; IC 0,80 a 1,15 ; odds-ratio:
0,98; IC 0,88 a 1,09). Los datos disponibles no pueden distinguir si esta
heterogeneidad en los resultados se debe a mejoras en la metodología de
los ensayos e informes, a diferencias en el lugar de los ensayos o a una
pérdida de eficacia real con el tiempo. Esto se debe a que los ensayos
anteriores, que estaban mal informados, fueron realizados en poblaciones
saludables de alto riesgo, donde se espera que el beneficio sea mayor.
Conclusiones de los revisores
Aunque las vacunas de polisacárido neumocócico no parecen reducir la
incidencia de neumonía o muerte en adultos con o sin enfermedad crónica o
en personas de edad avanzada (55 años o más), las pruebas de estudios
no aleatorios sugieren que las vacunas son efectivas en la reducción de la
incidencia del resultado más específico, la enfermedad neumocócica
invasiva, en adultos y las personas de edad avanzada inmunocompetentes
(55 años o más). Los datos de vigilancia sugieren que las tasas de infección
varían ampliamente entre países y también dentro de cada país, pero la
cifra típica en los países desarrollados es 0,01%, ó 10 cada 100 000 por
año. Por lo tanto, la eficacia del 50% corresponde al número necesario a
tratar (NNT) de 20 000 vacunas por infección que se evita y quizás 50 000
por muerte que se evita.
Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración
Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo
37
de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 17459990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Todos los derechos están reservados.
Fecha de la modificación significativa más reciente: 27 de agosto de 2003
Fecha de la traducción: 26 de febrero de 2007
Vacunas inyectables para la prevención de la infección neumocócica en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Granger R, Walters J, Poole PJ, Lasserson TJ, Mangtani P, Cates CJ, WoodBaker R
Vacunas inyectables para la prevención de la infección neumocócica
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Existen pruebas sólidas de que las vacunas pueden proteger a las personas
sanas contra la infección por neumococo, pero poco se conoce sobre la
efectividad de la vacuna en personas con una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Los resultados de los cuatro ensayos
controlados aleatorios incluidos en esta revisión con 941 participantes no
indican que la vacunación neumocócica proporcione una protección
significativa contra las enfermedades causadas por las bacterias.
Resumen
Antecedentes
A medida que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
progresa, pueden ocurrir exacerbaciones con una mayor frecuencia. Un
objetivo del tratamiento de la EPOC es verificar y prevenir estas
exacerbaciones, para así reducir la morbilidad de la enfermedad y los
costes de asistencia sanitaria asociados. Se considera que las vacunas
neumocócicas son una estrategia para reducir el riesgo de
exacerbaciones infecciosas.
Objetivos
Determinar la seguridad y la eficacia de las vacunas neumocócicas en la
EPOC. Las exacerbaciones agudas fueron la medida de resultado
primaria evaluada. Las medidas de resultado secundarias de interés
incluían episodios de neumonía, ingresos en el hospital, eventos adversos
relacionados al tratamiento, discapacidad, cambio en la función pulmonar,
mortalidad y coste-efectividad.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos
Controlados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) del
Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) al
utilizar términos preespecificados: También se realizaron búsquedas
manuales adicionales de los resúmenes de congresos. La última ronda de
búsquedas se realizó en abril de 2006.
Criterios de selección
38
Solamente se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que
evaluaban los efectos de la vacuna antineumocócica inyectable en
personas con EPOC.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y
tres evaluaron la calidad de los estudios.
Resultados principales
Aunque se identificaron diez estudios citados en 11 publicaciones que
cumplían con los criterios de inclusión para esta revisión, sólo cuatro
proporcionaron datos sobre los participantes con EPOC. Los estudios que
proporcionaron datos para esta revisión constaban de dos ensayos que
utilizaban la vacuna de 14 valencias, y dos utilizaban la vacuna inyectable
de 23 valencias.
Conclusiones de los revisores
No existen pruebas de ensayos controlados aleatorios de que la
vacunación neumocócica inyectable en personas con EPOC tenga un
impacto significativo sobre la morbilidad o la mortalidad. Se necesitarían
realizar más ensayos controlados aleatorios grandes para evaluar si son
reales los beneficios pequeños sugeridos por los estudios individuales.
Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración
Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo
de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 17459990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Todos los derechos están reservados.
Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de julio de 2006
Fecha de la traducción: 26 de febrero de 2007
39