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Caso Clínico
Masculino de 75 años. Con antecedente de HTA, DM Tipo 2
y Enfermedad Coronaria. Consulta por cuadro agudo de
disnea y desorientación. Al examen físico: FC irregular, PA:
160/80 mmHg, SaO 2 88% (AA ). Con IY 45 º +++.
Desplazamiento del latido de punta a nivel de la línea medioaxilar anterior. RsCs Arrítmicos. Con soplo mesosistólico a
nivel mitral con irradiación a axila e intensidad 4/6 de
Levine. Crépitos bibasales con disminución del MV a nivel
ba s a l d e r e c h o. S i b i l a n c i a s e s p i ra t o r i a s l e v e s.
Hepatoesplenomegalia dolorosa 3 cm bajo RCD. Edemas
podálicos con Fovea ++.
Se realiza ECG.
ELECTROCARDIOGRAMA
Fibrilación Auricular
Guías para Guiarnos
Dr. David Villegas Agüero
Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Hospital Víctor Manuel Sanabria Martínez
DEFINICION
Taquiarritmia supraventricular caracterizada por
despolarizaciones auriculares no coordinada sin
contracción auricular efectiva y que conlleva el deterioro
de la función mecánica.
DEFINICION
Intervalos R-R «absolutamente» irregulares:
“arritmia absoluta”.
Los intervalos R-R no siguen un patrón repetitivo.
No hay ondas P definidas:
Se puede observar cierta actividad eléctrica auricular regular
en algunas derivaciones (más frecuentemente en V1).
Longitud del ciclo auricular:
Suele ser variable (> 300 lpm).
CARACTERISTICAS ECG
Oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias
Varían en amplitud, forma e intervalo
Sustituyen a ondas P consistentes.
Respuesta ventricular irregular rápida en presencia de un
tejido de conducción intacto.
CARACTERISTICAS ECG
Respuesta ventricular (determinantes):
Propiedades electrofisiológicas del nodo AV y de
otros tejidos de conducción.
Tono vagal y simpático.
Presencia o ausencia de vías accesorias.
Acción de fármacos.
CLASIFICACION
INCIDENCIA
Incidencia:
Menores de 40
años de 0,1%.
Mayores de 80
años:
1,5% en mujeres.
2% en hombres.
EVENTOS CLÍNICOS AFECTADOS POR LA
FIBRILACIÓN AURICULAR
PARAMETRO CLINICO
1. Muerte .
CAMBIO RELATIVO EN PTES CON FA
Se dobla la tasa de mortalidad
Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular.
2. Accidente cerebrovascular:
(incluye accidente cerebrovascular hemorrágico La FA se asocia a accidentes cerebrovasculares más graves
y sangrado cerebral)
Las hospitalizaciones son frecuentes y pueden contribuir al
deterioro de la calidad de vida.
3. Hospitalizaciones.
4. Calidad de vida y capacidad para el ejercicio
La FA puede causar una angustia importante por las
palpitaciones y otros síntomas relacionados con la FA
5. Función ventricular izquierda
Amplia variación, desde ausencia de cambios a
taquimiocardiopatía con insuficiencia cardiaca aguda
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES ASOCIADAS
“CONDICIONES MEDICAS ADITIVAS”:
Envejecimiento.
HTA.
Insuficiencia Cardiaca sintomática.
Taquimiocardiopatia.
Valvulopatías.
Miocardiopatías.
CIA.
Defectos congénitos.
Cardiopatía isquémica.
Disfunción tiroidea.
Obesidad.
DM.
EPOC.
Apnea obstructiva del sueño.
ERC.
ANOMALIAS ESTRUCTURALES
ASOCIADAS
Alteraciones de la matriz extracelular:
Fibrosis intersticial y de reemplazo.
Cambios inflamatorios.
Depósito amiloide.
Alteraciones de los miocitos
Apoptosis.
Necrosis.
Hipertrofia.
Cambios microvasculares.
Remodelado endocárdico (fibrosis endomiocárdica).
MECANISMOS DE FIBRILACION
AURICULAR
FACTORES AURICULARES:
Cardiopatías estructural:
Remodelado estructural lento y progresivo.
Proliferación/diferenciación de fibroblastos en mioblastos.
Aumento depósito tejido conectivo y fibrosis.
Disociación eléctrica entre haces musculares.
Heterogeneidad de la conducción local.
INICIO Y PERPETUACION DE LA FA
Sustrato “electroanatómico” para múltiples “pequeños circuitos”
Reentradas que estabilizan arritmia.
“Escribir una cita aquí”
– Juan López
ASPECTOS CLINICOS
CAMBIOS HEMODINAMICOS:
Pérdida de contracción auricular coordinada.
Disminución del GC del 5-15%.
Frecuencias ventriculares elevadas.
Irregularidad de la respuesta ventricular.
Reducción del flujo sanguíneo miocárdico.
Alteraciones a largo plazo:
Miocardiopatía auricular o ventricular.
ASPECTOS CLINICOS
TROMBOEMBOLISMO:
Enfermedad CerebroVascular.
Embolismos sistémicos.
ECO:
Estasis en aurícula izquierda.
Velocidad de flujo reducida en la orejuela izquierda.
Ecocontraste espontáneo.
ASPECTOS CLINICOS
EXAMEN FISICO:
Variación en la intensidad del S1.
Ausencia de onda A en pulso venoso yugular.
Pulso ventricular “irregularmente-irregular”.
FC elevadas pulso débil.
Cambios específicos según paciente y padecimientos…
EVALUCION INICIAL
Historia clínica – Exámen físico
Sintomatología
Valoración del riesgo
ECG
ECO
Análisis de laboratorio…
PE
HOLTER
Estudio electrofisiológico
ETE
Imágenes especiales…
PUNTUACION EHRA
RECOMENDACIONES DE MANEJO
Reducción de síntomas.
Prevenir complicaciones graves.
Tratamiento antitrombótico.
Control de frecuencia ventricular.
Tratamiento de enfermedades concomitantes.
Alivio sintomático.
RECOMENDACIONES DE MANEJO
MANEJO ANTITROMBOTICO:
Factores de riesgo clínicos y ecocardiográficos:
Edad.
HTA.
DM.
Cardiopatía estructural.
Pacientes > 60 años:
Riesgo de tromboembolia es de 1,3% a los 15 años (bajo).
RECOMENDACIONES DE MANEJO
MANEJO ANTITROMBOTICO:
Ecocardiográficos:
ETT:
Disfunción sistólica VI (independiente).
ETE:
Trombo en la aurícula izquierda (riesgo relativo [RR] = 2,5;
p = 0,04).
Placas aórticas complejas (RR = 2,1; p < 0,001).
Ecocontraste espontáneo (RR = 3,7; p < 0,001).
Velocidades bajas en la orejuela izquierda (≤ 20 cm/s)
(RR = 1,7; p < 0,01)
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
ENFOQUE TROMBOPROFILACTICO
ANTICOAGULACION ORAL
RIESGO DE SANGRADO
Sistema HAS-BLED
RIESGO DE SANGRADO
Sistema HAS-BLED
Riesgo Bajo: 0-1 punto.
Riesgo Moderado: 2 puntos.
Riesgo Alto: > 3 puntos.
INR OPTIMOS…
OPTIMO EN PTE NO VALVULAR:
2-3.
< 50% lo alcanzan…
Pacientes sometidos a cirugía electiva:
AVK tiene VM de 36-48 horas.
Al menos 5 VM.
INR < 1,5.
FA - SCA
P r e v a l e n c i a d e h e m o r ra g i a s m a yo r e s c o n
tratamiento triple:
De un 2,6-4,6% a los 30 días.
Aumenta a un 7,4-10,3% a los 12 meses.
Balance riesgo-beneficio aceptable
Siempre que se aplique por un periodo corto
semanas).
Riesgo de sangrado sea bajo.
(unas 4
ECV AGUDO
Primeras 2 semanas después del ECV cardioembólico hay
mayor riesgo de ECV recurrente por una ulterior
tromboembolia.
Anticoagulación en la fase aguda puede producir
hemorragia o transformación hemorrágica del infarto.
EXCLUIR HEMORRAGIA CON IMAGENES.
Iniciar anticoagulación:
Entre 4 días y 2 semanas después del evento*.
CARDIOVERSION
Aumento de riesgo de tromboembolia.
OBLIGATORIO: utilizar anticoagulación antes
de cardioversión electiva en FA de menos de 48 h o
de duración desconocida.
Estudios de cohorte:
AVK (INR 2-3) al menos durante 3 semanas antes de la
cardioversión.
Mínimo de 4 semanas postcardioversión debido al riesgo de
tromboembolia por disfunción auricular izquierda/orejuela
tras cardioversión.
CARDIOVERSION
Pacientes con riesgo de ECV o FA paroxística:
Deben mantenerse anticoagulados de por vida a pesar del “aparente” ritmo
sinusal.
FA de más de 48 h de evolución e inestabilidad
hemodinámica:
Angor.
Shock o Edema Agudo Pulmonar.
Signos de Bajo Gasto Cardiaco.
Realizar cardioversión INMEDIATA:
Administrar Heparina no Fraccionada o HBPM previo.
Anticoagulación de por vida dependera de factores de riesgo.
CARDIOVERSION
Ecocardiograma TransEsofágico:
Determina de inmediato si puede cardiovertirse un
paciente.
Acorta tiempo de anticoagulación obligatorio de 3 semanas.
Si detecta trombo en aurícula izquierda o en la orejuela se
anticoagula con AVK (INR 2-3) durante al menos 3
semanas:
Deberá repetirse para valorar resolución del trombo.
Si trombo no resuelve se cambia de estrategia a control de
frecuencia.
CARDIOVERSION HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE
CARDIOVERSION
FARMACOLOGICA
CARDIOVERSION FARMACOLOGICA
CARDIOVERSION ELECTRICA
CARDIOVERSION ELECTRICA
CARDIOVERSION
RECURRENCIA:
Recurrencias inmediatas:
Que tienen lugar en los primeros minutos después de la
cardioversión eléctrica.
Recurrencias tempranas:
Que ocurren durante los primeros 5 días después de la
cardioversión eléctrica.
Recuerrencias tardías:
>5 días post cardioversión.
MANEJO GENERAL A LARGO
PLAZO
Prevención de la tromboembolia.
Alivio sintomático.
Manejo óptimo de la enfermedad
cardiovascular concomitante.
Control de la frecuencia
Corrección del trastorno del ritmo
CONTROL FRECUENCIA VS CONTROL RITMO
CONTROL FRECUENCIA VS RITMO
ANALISIS DE ESTUDIOS:
AFFIRM.
RACE.
Pharmacologic Intervention in Atrial Fibrillation
(PIAF).
Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation
(STAF).
NO encontraron diferencias en la calidad de vida de los pacientes.
PERO mantener el ritmo sinusal SI aumenta la supervivencia.
CONTROL FRECUENCIA VS CONTROL RITMO
RECOMENDACIONES CONTROL FRECUENCIA Y RITMO
FRECUENCIA META DEBE SER 60-80 LAT/MIN EN REPOSO
RECOMENDACIONES CONTROL AGUDO FRECUENCIA
FARMACOS CONTROL FRECUENCIA
FA EN SD CORONARIO AGUDO
“Escribir una cita aquí”
– Juan López
QUE HACEMOS???