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OCTUBRE 2007
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 399
Caso descrito y
discutido por:
Estrongiloidiasis.
Descripción
Mujer de 32 años, natural de Guaya-
ocasional prurito que aparece de forma epi-
quil, Ecuador, que nunca había salido de su
sódica a intervalos de varios meses y al que
provincia natal y lleva 6 años residiendo en
no ha prestado atención.
España.
Pruebas complementarias. HemoAntecedentes médicos: Colecistec-
grama: 6.300 leucocitos, 13,9% de eosinófi-
tomizada, cuadro dispéptico y anemia ferro-
los; GGT 54 UI/ml; hierro 122; transferrina
pénica en tratamiento por su médico de
180; IST 53; ferritina 135; complemento C3,
cabecera con omeprazol y sulfato férrico.
C4, properdina, T4 libre, TSH y resto de pará-
Pablo Martín-Rabadán
Caballero
Servicio de Microbiología y
Enfermedades Infecciosas
Hospital General Universitario
Gregorio Marañón
Madrid
Correo electrónico:
[email protected].
org
metros analíticos normales. IgE total 565
Motivo de la consulta: Es remitida al
kU/L. IgE específica a áscaris 2,16 kU/L, ani-
Servicio de Alergia del hospital por su médi-
sakis 1,05 kU/L. IgG frente a triquina positiva.
co por presentar hipereosinofilia en varios
Serología negativa para cisticerco, hidatido-
controles. Los niveles de eosinófilos en los 5
sis y fasciola. Parásitos en heces en 3 mues-
hemogramas disponibles de los últimos
tras: Blastocystis hominis. Se realizaron dos
años fluctuaban entre el 3 y 14%, siendo el
pruebas diagnósticas adicionales cuyo resul-
último de 23%. La paciente no refiere sínto-
tado se muestra en las figuras 1 y 2.
mas respiratorios, ni datos sugerentes de
polinosis, alergia medicamentosa o a los ali-
Evolución
y
comentarios.
La
mentos, ni antecedentes de lesiones cutáne-
paciente recibió tratamiento con ivermectina
as o intolerancia al contacto con metales. En
a dosis de 200 microgramos/kg/día desapare-
la exploración física se observan lesiones de
ciendo la hipereosinofilia en controles poste-
rascado en nalgas sin otros hallazgos de
riores y negativizándose las pruebas de
interés. Reinterrogada al respecto refiere
maduración/cultivos de Strongyloides.
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Figura 1
Figura 2
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Editado por:
Rastro dejado por el desplazamiento de una
larva en una placa de agar.
Larvas de distintos estadios como resultado
del cultivo in vitro por la técnica de HaradaMori.
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 399
1.
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¿Cuáles son los posibles causantes de eosinofilia en esta paciente?
La eosinofilia en pacientes de zonas tropicales se debe con
mente un año). La fasciolasis tampoco es esperable con una serología
frecuencia a parasitosis y menos frecuentemente a alergia y a enferme-
negativa y habiendo quedado asintomática tras la colecistectomía. La
dades autoinmunes. Los protozoos no suscitan una respuesta inflama-
oncocerquiasis se da en las zonas de Ecuador que la paciente nunca ha
toria eosinofílica con excepción de Isospora belli que puede hacerlo en
visitado y aun allí es poco frecuente. La estrongiloidiasis sería compati-
bajo grado. Sí lo hacen en cambio los helmintos, especialmente si se
ble con la presentación clínica, el periodo de estancia en España y los
localizan fuera de la luz intestinal. El aumento de eosinófilos en sangre
datos analíticos disponibles y es la primera causa parasitaria de eosino-
en raras ocasiones de debe a parasitación intensa o profunda por artró-
filia en inmigrantes procedentes de zonas tropicales y subtropicales. El
podos, especialmente miasis por Hypoderma bovis.
consumo de cangrejos de río crudos (conocidos como pangoras en
Ecuador) es un hábito frecuente en algunas zonas y una vía de de
En esta paciente, por su lugar de origen, se debería sospechar
adquirir la paragonimiasis. La esquistosomiasis no es endémica de la
una parasitación por helmintos. Entre las parasitosis frecuentes en
República de Ecuador pero es otra parasitosis frecuente, que persiste
Ecuador la ascaridiasis ya no sería esperable por el largo periodo de
durante años y que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial
residencia en Madrid (el gusano sobrevive en el humano aproximada-
inicial de estos cuadros.
2.
¿Cómo interpretaría los resultados serológicos positivos?
La presencia de reactividad serológica simultánea a varios
Existen comercializadas pruebas serológicas frente a estron-
parásitos puede interpretarse como reacción cruzada, por similitud de
giloidiasis con buena especificidad que pueden dar reacción cruzada en
antígenos, o como el resultado de parasitación mútiple previa. Las dos
toxocariasis y que dan sistemáticamente reacciones cruzadas con fila-
interpretaciones son posibles, son frecuentes, y no se excluyen mutua-
riasis.
mente. La sensibilidad y especificidad de las pruebas depende del tipo
de antígeno empleado y no siempre son extrapolables a pruebas producidas por otro fabricante.
Cuando los antecedentes epidemiológicos sugieren una parasitosis resulta más rentable desde el punto de vista diagnóstico y económico el realizar un tratamiento antiparasitario empírico que realizar
En el caso presentado sería sugerente de parasitación pre-
mútiples pruebas de laboratorio de escaso valor predictivo negativo.
sente o pasada por uno o varios helmintos.
3.
¿Cómo podría mejorar la detección de Strongyloides?
La detección de Strongyloides en heces mediante concentra-
observa diariamente durante 5-7 días buscando líneas de colonias ino-
ción difásica es muy poco sensible, especialmente en parasitación cró-
culadas por el gusano en su migración (Fig. 1). Cuando se detectan
nica (sin diarrea de esta etiología). Se han diseñado varios procedi-
estas líneas, se lava la placa con agua formolada al 10% y se examina
mientos (Baerman, Harada-Mori, Dancescu,...) para facilitar la salida
el sedimento para identificar los Strongyloides que deberán ser diferen-
activa de las larvas de una masa fecal que mejore su detección o inclu-
ciados morfológicamente de las larvas eclosionadas de uncinarias, que
so que se puedan reproducir in vitro. Todos ellos tienen en común que
producen rastros similares.
resultan especialmente pestilentes, y que precisan heces recientes, que
se hayan mantenido a una temperatura cálida (óptima en torno a 30ºC)
sin medio de fijación (SAF, MIF, etc.).
La presencia de este parásito puede detectarse en ocasiones
en jugo duodenal recogido por sonda, endoscopio o hilo absorbente
(Entero-test®), pero no suelen realizarse tomas de dicha muestra con
El sistema más sensible es el de la placa de agar: En el centro de una placa con medio nutritivo se pone una cantidad de heces y se
esta finalidad.
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 399
4.
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¿La estrongiloidiasis es una enfermedad endémica en Europa?
El primer caso en España lo describió en 1897 el Dr. Pérez
la naturaleza en un ciclo de vida libre que no precisa de hospedador por
Valdés en un tejero de Alcalá de Henares y en la primera mitad del siglo
lo que persiste en áreas de condiciones climáticas y ambientales favo-
XX era extremadamente frecuente en trabajadores expuestos al barro
rables. Actualmente en los países europeos del mediterráneo occidental
como alfareros, agricultores de arrozales y mineros. La adecuada elimi-
sólo quedan focos endémicos de importancia en la comarca de La Safor
nación de las heces, la mejora de la red de aguas residuales y la meca-
(Gandía) en la Comunidad Valenciana y en el Piamonte italiano. Tam-
nización de las labores agrícolas ha permitido su erradicación en gran
bién se han descrito casos autóctonos en la región francesa de Midi-
parte de Europa. No obstante, el parásito es capaz de reproducirse en
Pyrenees.
5.
¿Fue adecuado el manejo diagnóstico y terapéutico?
Se han realizado múltiples pruebas diagnósticas de coste ele-
Por su mayor efectividad la ivermectina es el tratamiento de
vado y rentabilidad discutible. Como la negatividad de las pruebas des-
elección. Los benzimidazoles (tiabendazol, mebendazol, albendazol) tie-
tinadas a detectar estrongiloidiasis no excluye la parasitación, y el trata-
nen una menor tasa de curación (aprox. 75%). Aunque no hay ensayos
miento antihelmíntico es sencillo, poco tóxico y eficaz frente a varios hel-
clínicos que lo apoyen, algunos autores recomiendan realizar dos o tres
mintos, se ha aconsejado que desde el punto de vista de coste eficacia
ciclos de tratamiento para aumentar la tasa de erradicación.
se debería realizar un tratamiento antihelmíntico a toda la población procedente de zonas endémicas especialmente si se van a someter a tratamiento esteroideo o inmunosupresor (por el riesgo de desarrollo de
hiperinfestación e infestación diseminada).
Bibliografía
1
2
Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 20817.
Lau C, Samalvides F, Terashima A. Evaluación de técnicas parasitológicas en el diagnóstico de estrongiloidiasis por Strongyloides stercoralis. Rev Med Hered 2005; 16: 11-18.