Download Varo´n subsahariano de 34 an˜os con epigastralgia y vo´mitos de

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Med Clin (Barc). 2011;136(10):447–453
www.elsevier.es/medicinaclinica
Conferencia clı́nicopatológica
Varón subsahariano de 34 años con epigastralgia y vómitos de cinco meses
de evolución
34-year old sub-saharan male with epigastralgia and vomits for five months evolution
Angel Domı́nguez-Castellano a,* y José Molina Gil-Bermejo b, Sociedad Andaluza de Enfermedades
Infecciosas (SAEI)
a
b
Unidad Clı́nica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologı´a, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España
Unidad Clı´nica de Enfermedades Infecciosas, Microbiologı´a y Medicina Preventiva, Hospital Virgen del Rocı´o, Sevilla, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 4 de agosto de 2010
Aceptado el 5 de octubre de 2010
On-line el 8 de diciembre de 2010
Varón de 34 años, natural de Liberia, con residencia en España
desde 1992. Desde entonces sólo habı́a viajado en dos ocasiones a
Francia y Portugal, respectivamente. Referı́a contactos heterosexuales de riesgo frecuentes, pero negaba hábitos tóxicos ni
transfusiones previas de hemoderivados. Realizó un intento de
autolisis en 1994 que llevó a cabo mediante la ingesta de cápsulas
cuya composición no recordaba y que le produjeron intensa pirosis.
Recibió tratamiento exclusivamente con antiácidos y no se
realizaron pruebas diagnósticas en este sentido.
El paciente consultó en nuestro centro en julio de 2001 por un
cuadro de epigastralgia de ritmo cólico, con náuseas y vómitos, que
venı́a apareciendo de manera intermitente durante los últimos 5
meses. En el último mes el cuadro se habı́a agudizado, presentando
episodios de dolor cada vez más frecuentes y evitación de la ingesta
por este motivo, con quebrantamiento del estado general. Referı́a
una pérdida de peso ponderada en unos 7 kg a lo largo de todo este
proceso. No habı́a registrado fiebre ni cambios en el hábito
intestinal. Tampoco habı́a objetivado productos patológicos en las
heces. El resto del interrogatorio dirigido por órganos y aparatos no
reveló otros sı́ntomas.
Tras repetidas consultas en el servicio de Urgencias, ingresó
finalmente en planta de hospitalización por la refractariedad de los
sı́ntomas a pesar del tratamiento ambulatorio.
A su ingreso en planta, el paciente presentaba un estado general
preservado, aunque afectado por el dolor abdominal. La presión
arterial era de 90/50 mmHg, con frecuencia cardiaca de 85 lpm.
Estaba afebril y eupneico y presentaba adecuada hidratación de
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(A. Domı́nguez-Castellano).
piel y mucosas, que estaban normocoloreadas y no presentaban
lesiones. No habı́a muguet oral. La auscultación cardiorrespiratoria
era normal y el abdomen doloroso a la palpación del epigastrio, sin
defensa ni signos de irritación peritoneal, sin objetivarse masas ni
visceromegalias. Las extremidades inferiores eran normales. No se
palparon adenopatı́as en ningún territorio. El paciente pesaba
66 kg y su talla era de 173 cm (ı́ndice de masa corporal 22 kg/m2).
Con motivo de los signos y sı́ntomas referidos, en la primera
semana de su hospitalización fueron realizadas diferentes pruebas
de imagen, entre las que se incluyeron una radiografı́a de tórax
(informada como normal), un tránsito gastroduodenal, una
ecografı́a y una tomografı́a computarizada (TC) abdominal. El
tránsito reveló una disminución del calibre del tercio medio
esofágico a nivel de la impronta esofágica de la aorta (unos 3 cm),
con mucosa respetada, lo cual sugerı́a compresión extrı́nseca, ası́
como un estómago distendido con gas. La TC de abdomen con
contraste objetivó un infiltrado pulmonar difuso bilateral, con
mı́nimo derrame pleural bilateral, ası́ como edema de la pared
intestinal, con dilatación gástrica, colónica y vesicular, sin hallarse
otras alteraciones en el resto de los órganos. Se practicó finalmente
una endoscopia oral que no evidenció anomalı́a alguna en el
esófago, y sólo describı́a una mucosa antral y duodenal friables con
petequias que sangraban al roce del endoscopio, y de las que se
tomaron biopsias al azar.
Los estudios de laboratorio preliminares incluyeron un perfil
bioquı́mico completo con los siguientes valores: creatinina 0,7 mg/
dL; urea 30 mg/dL; Na 125 mEq/L; K 4,4 mEq/L; Ca total 6,6 mg/dL;
fósforo 3,3 mg/dL; proteı́nas totales 3,7 g/dL; creatinfosfocinasa y
lactatodeshidrogenasa (LDH) normales. La bioquı́mica hepática
completa fue normal. En el proteinograma destacaba albúmina
1,5 g/dL y gammaglobulinas 0,8 g/dL, con inmunoglobulina (Ig) G e
IgA normales e IgM de 18,60 mg/dL. El factor reumatoide y
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.10.001
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
448
[()TD$FIG]
A. Domı´nguez-Castellano, J. Molina Gil-Bermejo / Med Clin (Barc). 2011;136(10):447–453
antiestreptolisina eran normales. La proteı́na C reactiva era de
29,9 mg/L y la velocidad de sedimentación globular de 6 mm/h. Los
marcadores tumorales estaban en el intervalo normal. En el
hemograma se observaba: leucocitos 11,4 109/L (neutrófilos
7,3 109/L [64,1%]; linfocitos 2,9 109/L [25,7%]; monocitos
0,7 109/L [6,4%] y eosinófilos 0,4 109/L [3,8%]); plaquetas
323 109/L y hemoglobina 104 g/L (volumen corpuscular medio
99,7 fL; hemoglobina corpuscular media 32,6 pg y amplitud de
distribución eritrocitaria normal). El estudio de metabolismo del
hierro describió unas cifras de sideremia de 32 mg/dL, transferrina
111 mg/dL, ı́ndice de saturación de transferrina 24% y ferritina
49 mg/L. Un estudio de anemias posterior no reveló datos de
hemólisis, y describió un frotis poco expresivo, catalogando el
cuadro como una anemia regenerativa. Fue solicitado un estudio
hormonal que incluyó cortisol, hormona adrenocorticotropa, y
hormonas tiroideas, que fue normal. El estudio de autoinmunidad
(anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos antimembrana basal) fue igualmente normal
o negativo.
Entre los estudios iniciales de microbiologı́a se incluyeron
baciloscopias seriadas de orina negativas y, por último, una
serologı́a frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que
resultó positiva.
A su ingreso el paciente recibió una dosis de 100 mg de
hidrocortisona por la sospecha de insuficiencia suprarrenal, sin
mejorı́a del cuadro clı́nico. Se prescribió nutrición parenteral y
tratamiento sintomático por la imposibilidad de mantener
nutrición adecuada por vı́a enteral.
Tras verificarse la positividad de la serologı́a para VIH, el
paciente fue trasladado a camas del Servicio de Enfermedades
Infecciosas en el dı́a +5.
El dı́a +9 comenzó con un cuadro progresivo de disnea y
deterioro del estado general, con taquipnea a 42 rpm, frialdad,
sudoración e hipotensión (80/60 mmHg), con una saturación en
sangre arterial del 92%. En la radiografı́a de tórax se objetivó un
infiltrado intersticial bilateral (figs. 1–3), por lo que se inició
tratamiento empı́rico con oxigenoterapia a alto flujo, cotrimoxazol
a dosis terapéuticas, gangiclovir y esteroides sistémicos, con
respuesta parcial del cuadro y mejorı́a del estado general.
En los dı́as posteriores se recibieron tinciones e inmunofluorescencia en esputo para Pneumocystis jirovecii negativas, y
antigenemia y reacción en cadena de la polimerasa para
citomegalovirus (CMV) negativas. La carga viral del VIH fue de
74.800 copias/mL y los linfocitos CD4 de 2.750 células/mL.
Los sucesivos hemogramas de control revelaron unas cifras de
hemoglobina de 89 g/L, leucocitos de 14,9 109/L, con 8,3 109
neutrófilos/L (55,9%), 4 109 linfocitos/L (26,7%), 1 109 monocitos/L (6,6%) y 1,49 109 eosinófilos/L eosinófilos (10%), con cifras
de plaquetas normales (359 109/L).
El dı́a +12 el paciente presentó una crisis convulsiva tónicoclónica, tras la que quedó poscrı́tico, con mala situación clı́nica e
importante taquipnea. Le fue realizado un estudio de TC craneal de
manera urgente (posteriormente informado como normal), pero
durante la realización de la prueba sufrió una parada cardiorrespiratoria y fue finalmente exitus. Se recibió post mórtem un
nuevo hemograma que revelaba una anemización importante con
cifras de hemoglobina de 65 g/L.
Fue solicitada necropsia, que dio el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Dr. Ángel Domı́nguez Castellano. El caso que nos ocupa trata
de un varón de 34 años, natural de Liberia, con residencia en
España desde 1992. No habı́a realizado ningún viaje durante este
perı́odo, pero sı́ contactos sexuales de riesgo. A su ingreso referı́a
Figura 1. Radiografı́a de tórax al dı́a 9, donde se objetivó un infiltrado intersticial
bilateral.
[()TD$FIG]
Figura 2. TAC de abdomen, donde se observa edema de la pared intestinal, con
dilatación gástrica, colónica y vesicular.
epigastralgia intensa, vómitos de 5 meses de evolución, disminución de la ingesta y pérdida de peso. No tenı́a fiebre ni diarrea.
Entre los datos analı́ticos sólo destacaba un nivel de sodio de
125 mmol/L, proteı́nas totales 3,7 g/dL y albúmina 1,5 g/dL. En el
hemograma no habı́a leucocitosis, pero sı́ signos de anemia
regenerativa (hemoglobina entre 65 y 104 g/L). La cifra de
eosinófilos al ingreso fue de 0,4 109/L (1,5 109/L el dı́a + 9
de ingreso). Se le solicitó una serologı́a frente al VIH que fue
positiva, con una cifra de linfocitos CD4 de 2.750 células/mL
(confirmado).
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
A. Domı´nguez-Castellano, J. Molina Gil-Bermejo / Med Clin (Barc). 2011;136(10):447–453
Entre las pruebas de imagen destacaban una radiografı́a simple
de abdomen y una ecografı́a abdominal en las que se apreciaba una
importante dilatación de la cámara gástrica y del intestino delgado
proximal. En una TC de tórax y abdomen, practicada en el dı́a +5 de
ingreso, se observaba un infiltrado pulmonar difuso pulmonar
bilateral, edema de la pared intestinal y dilatación gástrica,
colónica y vesicular.
La evolución fue la siguiente: el paciente sufrió un empeoramiento progresivo, a pesar del tratamiento instaurado, con
insuficiencia respiratoria, hipotensión, convulsiones tónico-clónicas y fallecimiento en el dı́a +12 del ingreso.
Por tanto, nos encontramos ante un caso con los siguientes
puntos claves, que nos serán de utilidad para iniciar la discusión:
inmigrante de un paı́s subsahariano, residente en nuestro paı́s
desde hacı́a años, con un cuadro caracterizado por afectación
digestiva (epigastralgia y dilatación gastrointestinal), pulmonar
(infiltrado difuso) y de sistema nervioso central -SNC- (convulsión
tónico-clónica), con infección por el VIH, que terminó provocándole el fallecimiento a los pocos dı́as del ingreso.
A la hora de plantear el diagnóstico diferencial podemos tomar
como punto de partida la patologı́a digestiva de la población
general en occidente, ya que nuestro paciente llevaba viviendo en
nuestro paı́s un largo perı́odo de tiempo. En este grupo podemos
pensar en patologı́as que producen distensión gastrointestinal de
naturaleza médica, como una insuficiencia suprarrenal, cuadro en
el que pensaron los clı́nicos que atendı́an al paciente, pero que
descartaron poco después ante la nula respuesta a la hidrocortisona, o una pancreatitis aguda, una porfiria aguda intermitente, un saturnismo o una lúes; o patologı́as del campo de la
Cirugı́a, como vólvulos, hernias raras (por ejemplo, hernia
duodenal), compresión de la arteria mesentérica, el sı́ndrome de
Bouveret (un tipo infrecuente de ı́leo biliar producido por la
obstrucción a nivel duodenal tras la migración de un cálculo biliar a
través de una fı́stula colecistogástrica o colecistoduodenal), etc.
?
Figura 3. TAC de tórax. Se observa infiltrado pulmonar difuso bilateral, con mı́nimo
derrame pleural bilateral.
449
Pero ninguno de ellos justifica convincentemente la duración de los
sı́ntomas durante más de 5 meses ni la patologı́a pulmonar y
neurológica posterior tan hiperaguda y mortal.
El siguiente ‘‘camino’’ a tomar serı́a partir de la patologı́a
digestiva de la población con infección por el VIH en occidente. Ahı́
tenemos múltiples patologı́as como las esofagitis y gastritis con o
sin úlceras (por CMV o por virus herpes simple tipo I), la infección
por Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, Ciclospora o Giardia.
Sin embargo, ninguna de estas infecciones tiene un cuadro cı́nico
compatible con lo que tenı́a nuestro paciente ni al inicio y menos
aún en la evolución posterior.
Los tumores asociados a la infección por el VIH requieren una
mención aparte; es el caso de los linfomas no hodgkinianos
(linfoma de cavidades, linfomas intestinales o linfomas primarios
del SNC), el sarcoma de Kaposi o el linfoma tipo Burkitt. Estos
tumores podrı́an explicar muchas de las manifestaciones clı́nicas
que presentaba nuestro paciente1. No obstante, consideramos que
la ausencia de adenopatı́as, la clı́nica, los hallazgos endocópicos y la
escasa posibilidad de que un linfoma en un paciente con VIH, por
ejemplo, afecte a la vez al intestino y al SNC, hace poco probable
que nos hallemos ante este diagnóstico, pero no podemos descartar
completamente que alguno de ellos estuviera presente en nuestro
caso.
El último ‘‘camino’’ que podemos emprender para el diagnóstico del caso es el de la patologı́a digestiva en el trópico. No
podemos olvidar que el enfermo procedı́a de Liberia, un paı́s del
área subsahariana, al oeste de África. A partir de aquı́ podemos
seguir la ley clásica en Medicina ‘‘del paraguas y la gabardina’’. Es
decir, que el paciente puede tener varias patologı́as simultáneas y
no relacionadas: por ejemplo, una afectación abdominal propia del
trópico y una patologı́a pulmonar debido a su infección por el VIH.
Por tanto, podemos plantearnos dos preguntas. La primera:
Tenı́a el paciente un esprue tropical con malabsorción? Este
cuadro se caracteriza por diarrea crónica de más de dos meses de
evolución con pérdida ponderal importante, más un cuadro de
malabsorción con glositis, anemia megaloblástica, depresión,
letargia, valores bajos de vitamina B12 y ácido fólico, hipoalbuminemia y edemas. En el estudio baritado se observa una dilatación
de asas de yeyuno y fragmentación del contraste2. El cuadro, como
se ha indicado anteriormente, es de desarrollo crónico, se
caracteriza por diarrea y no cabrı́a esperar el desarrollo final
que tuvo el paciente que estamos comentando.
La segunda pregunta: Tenı́a el paciente un infiltrado pulmonar
secundario a una infección oportunista en el contexto de su
infección por el VIH? Estas infecciones podrı́an ser por P. jirovecii,
CMV, infecciones bacterianas o tuberculosis, entre otras.
La presentación clı́nica, una inmunofluorescencia para Pneumocystis jirovecii y baciloscopias de esputo negativas, una antigenemia y la reacción en cadena de la polimerasa en sangre
periférica de CMV negativas, la nula respuesta al tratamiento
antimicrobiano instaurado (ganciclovir y cotrimoxazol) y el alto
valor de CD4 hacen también improbables estas posibilidades3.
Por todas estas razones, si buscamos un diagnóstico único que
explique el intenso dolor y la distensión abdominal, junto con la
anemia y la eosinofilia en un paciente procedente del trópico (área
subsahariana), independientemente de que tenga o no una
infección por el VIH, claramente nos daremos cuenta de que
estamos ante una parasitosis. Ante una grave y mortal parasitosis.
Las infestaciones por parásitos que podı́an explicar algunos de
estos signos y sı́ntomas, ası́ como una eventual afectación
pulmonar o del SNC, serı́an, en principio: Diphyllobothrium latum,
Ancylostoma duodenale, Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura,
Schistosoma mansoni y Strongyloides stercoralis4,5.
Diphyllobothrium latum no es propio de esta zona; además,
produce anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12,
mientras que el paciente tenı́a una anemia normocı́tica.
?
[()TD$FIG]
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
450
A. Domı´nguez-Castellano, J. Molina Gil-Bermejo / Med Clin (Barc). 2011;136(10):447–453
Ancylostoma duodenale produce la uncinariasis, caracterizada
por anemia ferropénica y, en casos de enfermedad grave,
hipoproteinemia y malabsorción. Puede producir también neumonitis con pequeñas hemorragias e infiltrados pulmonares en la
fase migratoria larvaria.
Trichuris trichiura produce una diarrea irritativa o ulceración del
colon/recto, con anemia e hipoalbuminemia. En ocasiones hay que
hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad inflamatoria
intestinal. Suele existir una frecuente coinfección con otros
helmintos y/o protozoos.
Entamoeba histolytica produce abdominalgia intensa, diarreas
con sangre y moco, úlceras de mucosa e incluso peritonitis por
perforación. La forma extraintestinal más común es el absceso
hepático, pero otras formas son la neumonı́a o pleuritis amebiana,
e incluso la cerebral. El cuadro clı́nico del paciente podrı́a
encuadrarse dentro de una forma extraintestinal grave y diseminada, pero parece poco plausible. Además, la ausencia de diarrea
colónica previa hace improbable el diagnóstico.
Los huevos de Schistosoma mansoni producen, en la fase crónica
de la enfermedad, una reacción inflamatoria en la mucosa, que se
manifiesta como un dolor abdominal intenso con diarrea acompañada de sangre y pérdida de peso. Los huevos transportados hasta el
hı́gado producen fibrosis periportal y, con el tiempo, hipertensión
portal. Puede existir afectación de otros órganos como pulmón,
cerebro o canal medular. Precisamente la ausencia de diarrea y larga
cronicidad de esta parasitosis descartan este diagnóstico.
Por último, Strongyloides stercoralis. Es un geohelminto de
distribución mundial, pero, a pesar de ello, un gran olvidado de la
Medicina6,7. Este nematodo tiene dos formas de vida: una
parasitaria y otra libre, en el suelo. Presenta tres formas de
desarrollo: adulto, larva rabditiforme y larva filariforme (que es la
infectiva). Caracterı́sticamente, tiene un ciclo autoinfectivo que
permite que los helmintos adultos puedan permanecer en el
intestino durante mucho tiempo, incluso más de 30 años. Los
sı́ntomas y signos de su infestación son: dolor abdominal,
epigastralgia, diarrea, pérdida de peso, prurito, dermatitis por
larva migrans, anemia y eosinofilia8.
A veces, la clı́nica es tan paucisintomática que sólo se manifiesta
con elevación de los eosinófilos, por lo que es una de las causas más
frecuentes de eosinofilia crı́ptica por parasitosis. Sin embargo, en
ocasiones se manifiesta de forma virulenta y explosiva como un
sı́ndrome de hiperinfestación. Dicho sı́ndrome se produce cuando
se rompe el equilibrio entre la inmunidad y el parásito en
situaciones como leucemia, alcoholismo, malnutrición, tratamiento con corticoides o inmunodepresores, infección por el
VIH y/o HTLV-1, trasplantes, etc. Se produce una diseminación
sistémica de las larvas filariformes, con afectación multiorgánica.
La mortalidad puede llegar al 90%8.
La eosinofilia, hallazgo diagnóstico común en las parasitosis,
está usualmente presente en la estrongiloidiasis sin hiperinfección,
pero frecuentemente ausente en la enfermedad diseminada. De
hecho, la eosinopenia es un signo de mal pronóstico. En los
pacientes con infección por el VIH, la carencia de eosinofilia y los
bajos valores de IgE están asociados con alta mortalidad, lo que
indica una pobre respuesta inmune9, como probablemente ocurrió
en el caso que nos ocupa.
La patogenia de este sı́ndrome serı́a la siguiente: en pacientes
con alteración de la inmunidad celular se producirı́a una
replicación incontrolada del parásito. Un importante porcentaje
de larvas rabditiformes mudarı́an a larva filariforme, penetrando
de forma masiva en la mucosa intestinal e invadiendo múltiples
tejidos, como corazón, hı́gado, tiroides, paratiroides, glándulas
suprarrenales, próstata, páncreas, nódulos linfáticos, riñones,
vejiga, ovarios y SNC9.
Suele producirse sepsis, meningitis, peritonitis o endocarditis por
microorganismos entéricos que alcanzan los tejidos transportados
en la cutı́cula externa de las larvas. La mayorı́a de los pacientes
fallecen generalmente con signos de sepsis y fallo multiorgánico10.
La clı́nica del sı́ndrome de hiperinfestación por Strongyloides
stercoralis en los pacientes con infección por el VIH es similar a la de
los pacientes con otras inmunodeficiencias. Los pacientes presentan sı́ntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, anorexia,
dolor abdominal difuso severo o intensa epigastralgia, sangrado
digestivo alto o bajo que puede llegar a ser masivo, con importante
distensión abdominal9.
El cuadro clı́nico respiratorio se produce por la infiltración
larvaria de los espacios vasculares y alveolares y da como resultado
edema pulmonar, bronconeumonı́a y microhemorragias intraalveolares que producen neumonitis, sı́ndrome de distrés respiratorio del adulto y fallo multiorgánico11–13.
Las alteraciones neurológicas que se observan en este sı́ndrome
van desde la confusión mental al estupor y coma, y puede haber
crisis convulsivas. La causa más frecuente de afectación del SNC es
la siembra hematógena de las meninges durante la bacteriemia,
generalmente por bacilos gramnegativos, aunque es posible una
invasión de las larvas al SNC14.
El diagnóstico se realiza a partir de la sospecha clı́nica y la
presencia de larvas en el lavado bronquioalveolar obtenido por
fibroboncoscopia o en biopsias de los tejidos afectados15–17.
Otros geohelmintos, como Trichuris trichura, pasan del suelo, en
el que viven en estado libre, hasta el intestino humano, donde
viven como parásitos, a través de la vı́a digestiva. Sin embargo, al
Strongyloides stercoralis no parece gustarle el camino fácil. Su ciclo
vital es como una aventura, porque penetra por la piel intacta y
llega al intestino a través de un camino rocambolesco: las larvas
infectantes filariformes penetran por la piel, entran al sistema
linfático, después pasan al sistema venoso y, a través del corazón
derecho, llegan a los pulmones (fig. 4). Allı́ atraviesan los alvéolos y
migran hacia el árbol traqueobronquial, donde son tragadas,
llegando al duodeno (figs. 5 y 6), donde atraviesan la mucosa y
maduran a helminto adulto. El nematodo femenino puede albergar
más de 40 huevos dentro de ella. En la luz intestinal, los huevos se
desarrollan a larva rabditiforme, que son excretados con las heces.
Un determinado porcentaje de larvas rabditiformes puede mudar a
larva filariforme, penetrando por la mucosa intestinal a nivel
colónico o ileocecal, o por la piel perianal, estableciendo ası́ la
‘‘autoinfección’’ endógena. La ‘‘tasa’’ de autoinfección se cree que es
regulada por la inmunidad mediada por células. En algunos casos
(inmunodeprimidos), la multiplicación del S. stercoralis es incontrolada, llevando al sı́ndrome de hiperinfestación o estrongiloidiasis diseminada9.
Llegado a este punto, nos podrı́amos preguntar si es posible que
[()TD$FIG]se produzca este sı́ndrome en un paciente, como el nuestro, que
Figura 4. Larva pulmonar.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
[()TD$FIG]
A. Domı´nguez-Castellano, J. Molina Gil-Bermejo / Med Clin (Barc). 2011;136(10):447–453
451
cuadro clı́nico es compatible con una hiperinfestación por
Strongyloides stercoralis en un paciente con infección por el VIH.
Pero entonces queda una ‘‘pieza suelta del puzzle’’ sin resolver,
por qué tenı́a el paciente una cifra de CD4 tan elevada (2.750
células)?
Pues bien, entre las causas que predisponen al sı́ndrome de
hiperinfestación están aquellas procesos que provocan inmunodepresión, entre ellos la infección por virus inmunosupresores
como el VIH, pero también, y aún más, el HTLV-120–23.
A pesar de que el Strongyloides stercoralis es el único nematodo
implicado en infecciones diseminadas en personas con VIH/sida,
actualmente ya no se incluye como infección oportunista en la
clasificación del Centers for Disease Control. El sı́ndrome de
hiperinfestación fue inicialmente considerado como enfermedad
indicadora de sida también por la OMS, pero no fue confirmado
posteriormente, puesto que solamente se han descrito varias
docenas de casos en pacientes infectados por el VIH2,24,25.
Cabe la posibilidad de que encontrar estrongiloidiasis en
personas infectadas con VIH sea debido a causas indirectas, como
el sı́ndrome de emaciación asociado al VIH, el uso de esteroides
para la pneumocistosis severa o la frecuente co-infección por
HTLV-1, un retrovirus que también es inmunodepresor24.
En un interesante artı́culo de Fantry et al se describe a pacientes
con coinfección por el VIH y HTLV-1 con cifras de linfocitos CD4 de
hasta 5.300 células, pero con enfermedades oportunistas provocadas por inmunodeficiencia celular, como la candidiasis o el
herpes zóster diseminado. Refieren incluso que la elevación
exagerada de linfocitos CD4 en pacientes con infección por el
VIH debe hacernos sospechar una coinfección por el HTLV-126,27.
La asociación entre HTLV-1 y Strongyloides está ampliamente
descrita en la bibliografı́a. Este virus provoca una elevación de los
linfocitos T helper o células CD4, pero a pesar de ello, provoca una
severa inmunodepresión. Su principal célula diana son, precisamente, los linfocitos T CD4 (+), en los que persiste integrado
durante toda la vida de los sujetos infectados. El virus induce una
proliferación espontánea de linfocitos T, que incluso puede
provocar leucemia o linfoma de células T28, y una alta producción
de interferón gamma, junto con el descenso de otras interleucinas
(IL), como la IL-4, IL-5, IL-13, e IgE, moléculas que participan en la
defensa del organismo frente a los helmintos. Todo ello provoca
que los pacientes infectados por el HTLV-1 e infestados por
Strongyloides puedan acabar desarrollando un sı́ndrome de
hiperinfestación y una insuficiente respuesta a la terapia29,30.
?
Figura 6. Corte axial de una larva alojada en la lámina propia del tubo digestivo,
entre los enterocitos.
llevaba más de 15 años fuera del área endémica y que no habı́a
vuelto a viajar. De hecho, tras 3-5 años de estancia, van
apareciendo enfermedades propias de la población autóctona y
van disminuyendo las parasitosis importadas. Sin embargo, hay
una serie de parasitosis que pueden aparecer años después: Se han
descrito abscesos hepáticos amebianos después de 5 años. En
paludismos no tratados, P. falciparum puede permanecer durante
1-2 años, P. vivax-ovale durante 3-5 años y P. malariae durante más
de 30 años. Por último, infecciones crónicas como tuberculosis,
estrongiloidiasis (con su ciclo autoinfectivo) o la enfermedad de
Chagas pueden reactivarse después de incluso 30 años. En un
artı́culo de Etxebarria et al se describe precisamente un caso de
hiperinfestación por Strongyloides stercoralis tras más de 10 años de
abandonar el área endémica18.
Tal es ası́, que algunos autores recomiendan la desparasitación
profiláctica con ivermectina a todo paciente que vaya a recibir
terapia con corticoides, si ha vivido en una zona endémica, a fin de
prevenir el sı́ndrome de hiperinfestación19. Nosotros añadirı́amos
a los pacientes con leucemia o trasplantes, los que van a iniciar
terapia biológica o a aquellos infectados por el VIH y/o HTLV-1.
Para terminar, tras recordar los puntos claves del caso que
indicábamos que nos servirı́an para el diagnóstico (‘‘inmigrante de
paı́s subsahariano, residente en nuestro paı́s desde hacı́a años, con
un cuadro caracterizado por afectación digestiva, pulmonar y de
SNC, que terminó provocándole el fallecimiento a los pocos dı́as del
ingreso’’), podemos concluir, con lo dicho hasta ahora, que este
Diagnóstico del Dr. Domı́nguez Castellano
Nuestro juicio clı́nico final serı́a, por tanto, hiperinfestación por
Strongyloides stercoralis en un paciente con infección por el VIH y
posiblemente coinfectado con el HTLV-1.
Dr. Juan de Dios Colmenero. Se consideró la posibilidad de
realizar un aspirado gastroduodenal durante la endoscopia oral?
Opino que podrı́a haber dado el diagnóstico del caso.
Dr. Ángel Domı́nguez. Por lo general es el cultivo de muestras
de heces el que da el diagnóstico de la entidad que se sospecha en
este caso, pero en la información que se proporcionó para el caso no
se disponı́a de ningún estudio microbiológico de heces.
Dr. José Molina. La endoscopia se solicitó en una fase inicial del
ingreso y el ı́ndice de sospecha para helmintiasis u otras parasitosis
era bajo. En cambio, los datos del estudio gastroduodenal sugerı́an
una alteración estructural del esófago, que finalmente no se
documentó en la endoscopia.
Dr. Arı́stides de Alarcón. De hecho, se realizó un único estudio
de heces durante el ingreso de este paciente, pero resultó negativo.
En cualquier caso, como veremos, las biopsias del antro gástrico
que se realizaron durante la endoscopia fueron efectivamente
diagnósticas.
?
Figura 5. Larva en tubo digestivo, en la proximidad de luz vascular.
[()TD$FIG]
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
A. Domı´nguez-Castellano, J. Molina Gil-Bermejo / Med Clin (Barc). 2011;136(10):447–453
452
Dr. José Antonio Girón. Me llama la atención la ausencia de
fiebre en todo momento, y la negatividad de los hemocultivos que
supone fueron realizados a este paciente.
Dr. Ángel Domı́nguez. La sepsis por bacilos gramnegativos se
asocia con frecuencia al sı́ndrome de hiperinfestación por
Strongyloides stercoralis. Con los datos de que se disponen,
consideramos que es muy posible que el desenlace final estuviera
motivado por un shock séptico en el que pudiera haber existido
participación de enterobacterias.
Dr. Francisco Martı́nez. Sin embargo, el hemograma de que
disponemos al final de la evolución del cuadro clı́nico no sugiere en
absoluto una etiologı́a bacteriana.
Dr. Enrique Nuño. A qué se atribuye el cuadro neurológico
final con el episodio de crisis comicial?
Dr. Ángel Domı́nguez. Se ha descrito afectación del SNC en
pacientes con hiperinfestación por Strongyloides por diversas
causas, que incluyen la invasión de las meninges por enterobacterias favorecida por la migración transmural de las larvas
filariformes intestinales, e incluso por invasión del SNC por las
propias larvas. Cualquiera de estas posibilidades pudiera haber
acontecido y la normalidad de la TC no las descarta.
Dr. Elı́as Cañas. No hay que olvidar la posibilidad de que en este
paciente, con una situación de ı́leo paralı́tico y desnutrición
importante, pudieran haber coexistido trastornos hidroelectrolı́ticos graves que pudieran justificar o favorecer la aparición de
convulsiones.
Dr. Jesús Santos. A qué se debe la escasa relación entre la
infección por el VIH y los casos de hiperinfestación por
Strongyloides?
Dr. Ángel Domı́nguez. Hay pocos casos descritos de pacientes
con infección por VIH con hiperinfestación por Strongyloides. La
inmunodepresión que produce el VIH es distinta a la que ocasiona
el HTLV-1. Probablemente, los pocos casos descritos que existen en
pacientes con infección por VIH no son debidos directamente a la
inmunodepresión inherente al virus, sino a otras condiciones
asociadas como la desnutrición, tratamiento esteoideo, etc.
Dr. Jesús Rodrı́guez-Baño. Qué pruebas podrı́an haber
permitido un diagnóstico más precoz en este paciente?
Dr. Ángel Domı́nguez. El estudio microbiológico del lavado
broncoalveolar obtenido mediante fibrobroncoscopia suele dar el
diagnóstico de manera rápida, y permite iniciar tratamiento
precozmente.
Dr. Elı́as Cañas. El diagnóstico de la estrongiloidiasis puede ser
complejo. Es necesario buscar especı́ficamente las larvas, siendo
precisas muestras de heces no fijadas para visualizarlas. Es posible
también cultivar las heces en medios de agar sangre. En cualquier
caso, en pacientes en los que existen dudas diagnósticas o tienen
riesgo epidemiológico de estrongiloidiasis, creo recomendable
tratar con antihelmı́nticos, incluso empı́ricamente, en caso de que
precisen iniciar tratamiento esteroideo de manera urgente.
Dr. Antonio Vergara. En el caso de que se hubiera alcanzado un
diagnóstico con mayor rapidez, el pronóstico del paciente se
habrı́a modificado?
Dr. Arı́stides de Alarcón. No es posible saberlo, el sı́ndrome de
hiperinfestación por Strongyloides es un cuadro de muy mal
pronóstico. Es cierto que el tratamiento esteroideo pudo haber
agravado el curso de la enfermedad, pero no hemos de olvidar que
éste fue instaurado cuando los infiltrados pulmonares eran ya
evidentes.
Dr. Elı́as Cañas. Hay poca experiencia en el tratamiento de
las formas graves de estrongiloidiasis en las que, como en
nuestro caso, está comprometida la absorción por la vı́a
oral. Existe alguna experiencia en el uso de ivermectina
subcutánea e intrarrectal, aunque ninguna de estas formas de
administración están aceptadas en ficha técnica para su uso en
seres humanos.
Dr. Jerónimo Pachón. Aunque el curso de la enfermedad fue
relativamente corto desde que este paciente fue hospitalizado
(sólo 12 dı́as), creo interesante subrayar la larga evolución del
proceso previa al ingreso, que es de varios meses. Considero que la
estructura de consultas de que disponen actualmente la mayorı́a
de nuestros centros, incluso con consultas especı́ficas de salud
internacional, permite una derivación más precoz de los pacientes
hacia la atención especializada y quizás en este caso habrı́a
supuesto un diagnóstico más temprano y un pronóstico diferente.
Discusión microbiológica
Dr. José Molina Gil-Bermejo. Se recibieron post mórtem los
resultados de las biopsias del antro gástrico realizadas durante la
endoscopia oral. Éstas revelaron una gran cantidad de larvas
filariformes de Strongyloides stercoralis alojados entre los enterocitos e invadiendo la proximidad de los vasos sanguı́neos
adyacentes a la mucosa entérica.
La necropsia de ambos pulmones evidenció múltiples focos
parcheados de hemorragia alveolar, con daño alveolar difuso, ası́
como gran cantidad de larvas que invadı́an los septos interalveolares y la luz de los alvéolos.
Todo ello permitió emitir un diagnóstico final de hiperinfestación
por Strongyloides stercoralis con invasión digestiva y pulmonar.
No fue realizado estudio anatomopatológico del SNC.
El resultado de la necropsia resultó llamativo para los clı́nicos
responsables del caso, dada la excelente situación inmunovirológica en que se encontraba la infección por VIH de este paciente. Es
por ello que fue solicitada una nueva serologı́a sobre muestras de
suero almacenadas del paciente ya fallecido, resultando ésta
positiva para HTLV-1.
Diagnóstico final
1. Hiperinfestación por Strongyloides stercoralis (invasión digestiva
y pulmonar).
2. Coinfección por el VIH y HTLV-1.
Conferencia celebrada en Antequera (Málaga) el 12 de junio de
2010 en el marco de la Reunión Anual de la Sociedad Andaluza de
Enfermedades Infecciosas (SAEI). El Dr. Ángel Domı́nguez Castellano y el Dr. José Molina Gil-Bermejo han sido los ponentes de esta
conferencia. El Dr. Julián Torre-Cisneros ha sido el responsable de
la coordinación de la actividad y de la edición del manuscrito.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Szelenvi H, Jablonowski H, Armbrecht C, Manegold C, Mauss S, Strohmeyer G.
AIDS-associated gastrointestinal non Hodgkin lymphoma (NHL) has a better
survival than extra-gastrointestinal NHL. Int Conf AIDS. 1993;9:406 (abstract n8
PO-B13-1627).
2. López-Vélez R, Turrientes MC. Parasitismos asociados al VIH. Medicine.
1998;7:3908–14.
3. Benito N, Rañó A, Moreno A, González J, Luna M, Agustı́ C, et al. Pulmonary
infiltrates in HIV-Infected patients in the highly active antiretroviral therapy era
in Spain. J Acquir Immun Defic Synd. 2001;27:35–43.
4. Pearson RD. An update on the geohelminths: Ascaris lumbricoides, Hookworms
Trichiuris trichiura and Strongyloides stercoralis. Curr Infect Dis Rep. 2002;4:
59–64.
5. Fonseca EM, Garcı́a Piney E, Nuño FJ, Sánchez González V. Varón con anemia
ferropénica severa por uncinariasis. An Med Interna (Madrid). 2006;23:451–2.
6. Olsen A, van Lieshout L, Marti H, Polderman T, Polman K, Steinmann P, et al.
Strongyloidiasis -the most neglected of the neglected tropical diseases? Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2009;103:967–72.
7. Nuesch R, Zimmerli L, Stockli R, Gyr N, Christoph Hatz FR. Imported strongyloidosis: a longitudinal analysis of 31 cases. J Travel Med. 2005;12:80–4.
?
?
?
?
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 05/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
A. Domı´nguez-Castellano, J. Molina Gil-Bermejo / Med Clin (Barc). 2011;136(10):447–453
8. Cook GC, Zumla AI. Soil transmitted helmints (geohelminths). En: Manson’s
tropical diseases. 22th ed. London: Elsevier Science Limited; 2009. p. 1928–49.
9. Carpio D, Rodrı́guez D, Vildósola H. Sı́ndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis en una paciente con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH): Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev
Gastroent (Perú). 1995;15:290–5.
10. Sauca Subı́as G, Parca Barrufet P, Beringues Besa A, Rodrı́guez Ramos E.
Hiperinfección por Strongyloides stercoralis en un paciente con sı́ndrome de
inmunodeficiencia adquirida (a case of Strongyloides stercoralis hyperinfection
complicated by Escherichia coli bacteraemia in a 45-year-old man African with
AIDS). An Med Interna. 2005;22:139–41.
11. Upadhyay D, Corbridge T, Jain M, Shah R. Pulmonary hiperinfection syndrome
with Strongyloides stercoralis. Am J Med. 2001;111:167–9.
12. Newberry AM, Williams DN, Stauffer WM, Boulware DR, Hendel-Paterson BR,
Walker PF. Strongyloides hyperinfection presented as acute respiratory failure
and Gram-negative sepsis. Chest. 2005;128:3681–4.
13. Hughes R, McGuire G. Delayed diagnosis of disseminated strongyloidiasis.
Intensive Care Med. 2001;27:310–2.
14. Morgello S, Soifer FM, Lin CS, Wolfe DE. Central nervous system Strongyloides
stercoralis in acquired immunodeficiency syndrome: a report of two cases and
review of the literature. Acta Neuropathol. 1993;86:285–8.
15. Lim S, Katz K, Krajden S, Fuksa M, Keystone JS, Kain KC. Complicated and fatal
Strongyloides infection in Canadians: risk factors, diagnosis and management.
CMAJ. 2004;171:479–84.
16. Gorman SR, Craven DE. Strongyloides stercoralis hyperinfection. N Engl J Med.
2008;359:e12.
17. Medina JC, Santis VM, Valdez R, Guerrero AM, Limardo LS, Ramirez JL. Strongiloidiasis: presentación de un caso y comentarios acerca del diagnóstico por
biopsia intestinal. Acta Médica Dominicana. 1990;12:102–5.
18. Etxebarrı́a MJ, Torroba L, Aréjola JM, Gastón I. Hiperinfestación por Strongyloides stercoralis tras más de 10 años de abandonar el área endémica. Med Clin
(Barc). 2003;121:397–8.
19. Fardet L, Généreau T, Cabane J, Kettaneh A. Severe strongyloidiasis in corticosteroid-treated patients. Clin Microbiol Infect. 2006;12:945–7.
453
20. Lagacé-Wiens PR, Harding GK. A Canadian immigrant with coinfection of
Strongyloides stercoralis and human T-lymphotropic virus 1. CMAJ.
2007;177:451–3.
21. Brosset C, Hovette P, Raphenon G, Debonne JM, Dano P, Laroche R. HTLV1 and
coinfections. Med Trop. 1991;51:399–406.
22. Gotuzzo E, Terashima A, Alvarez H, Tello R, Infante R, Watts DM, et al. Strongyloides stercoralis hyperinfection associated with human T cell lymphotropic
virus type-1 infection in Peru. Am J Trop Med Hyg. 1999;60:146–9.
23. Newton RC, Limpuangthip P, Greenberg S, Gam A, Neva FA. Strongyloides
stercoralis hyperinfection in a carrier of HTLV-I virus evidence of selective
immunosuppresion. Am J Med. 1992;92:202–8.
24. Karp CL, Neva FA. Tropical infectious diseases in human immunodeficiency
virus-infected patients. Clin Infect Dis. 1999;28:947–85.
25. Maayan S, Wormser GP, Widerhorn J, Ssy ER, Kim YH, Ernst JA, et al. Strongyloides stercoralis hyperinfection in a patient with Immune Deficiency Syndrome.
Am J Med. 1987;83:945–8.
26. Fantry L, De Jonge E, Auwaerter PG, Lederman HM. Immunodeficiency and
elevated CD4 T lymphocyte counts in two patients coinfected with Human
Immunodeficiency Virus and Human Lymphotropic Virus Type I. Clin Infect Dis.
1995;21:1466–8.
27. Scapellato PG, Bottaro E, Brieschke MT, Scapellato JL, Dato A, Intile AD, et al. CD4
cell count among HIV-infected patients with an AIDS-defining disease: higher
count in patients coinfected than in those not coinfected with human T-cell
lymphotropic virus type I. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;33:279–80.
28. Shahnaz S, Reich D, Arévalo-Valencia D, Kucinska S, Tulczynska J, Fleischman J.
HTLV-1-associated adult T cell leukemia lymphoma presenting as granulomatous Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP) and hypercalcemia. J Gen Intern
Med. 2007;22:420–3.
29. Carvalho EM, Da Fonseca Porto A. Epidemiological and clinical interaction
between HTLV-1 and Strongyloides stercoralis. Parasite Inmunology. 2004;26:
487–97.
30. Terashima A, Alvarez H, Tello R, Infante R, Freedman DO, Gotuzzo E. Treatment
failure in intestinal strongyloidiasis: an indicator of HTLV-1 infection. Int J
Infect Dis. 2002;6:28–30.