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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
Suicidio y conducta suicida en la infancia y la adolescencia
la infancia y la adolescencia
Carolina Raheb Vidal
2007-2009
Reseña histórica
• Suicidio: es un fenómeno complejo que desde siempre ha atraído la atención de filósofos, teólogos, médicos, sociólogos y artistas a lo largo de los siglos
y artistas a lo largo de los siglos.
• En la Antigüedad los Galios consideraban razonable el suicidio por vejez, por muerte de los esposos, por muerte del p
j p
p
p
jefe o por enfermedad grave o dolorosa.
• Celtas, hispanos, vikingos y nórdicos, la vejez y la enfermedad eran causas razonables
enfermedad eran causas razonables
• En los pueblos germánicos, el suicidio buscaba evitar la muerte vergonzosa
g
• En China (1.800 AC) se llevaba a cabo por lealtad
• En Japón se trataba de un acto ceremonial, por expiación o por derrota
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Historia…
• En
En la India
la India por motivos litúrgicos o religiosos, así como por por motivos litúrgicos o religiosos así como por
muerte de los esposos
• Las tribus africanas consideraban maligno y terrible el contacto físico con el cuerpo del suicida, incluso se quemaba la casa y el árbol donde se hubiese ahorcado éste;
– el
el suicidio reflejaba la ira de los antepasados y se consideraba asociado suicidio reflejaba la ira de los antepasados y se consideraba asociado
a brujería
– el cuerpo se enterraba sin los ritos habituales
• E
En los Antiguos Cristianos
l A ti
C i ti
el suicidio era muy raro pues l i idi
atentaba contra el V mandamiento, sin embargo en la Biblia aparecen ocho referencias a suicidios
• En Grecia y Roma son innumerables las referencias a los suicidios: por conducta heroica y patriótica, por vínculos societarios y solidarios por fanatismo por locura por decreto
societarios y solidarios, por fanatismo, por locura, por decreto o el suicidio asistido por el senado
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Historia…
• Antigüedad clásica el suicidio del enfermo de "enfermedad g
incurable por necesidad" fue una alternativa razonable
• Roma sólo se penaba el suicidio irracional.
– P
Prevalecía la idea de que quién no era capaz de cuidar de sí mismo, l í l id d
ié
d
id d í i
tampoco cuidaría de los demás
– Se consideraba que el enfermo "terminal" que se suicidaba tenía motivos suficientes
ti
fi i t
– Se aceptaba el suicidio provocado por "la impaciencia del dolor o la enfermedad", ya que se debía al "cansancio de la vida, la locura o el miedo al deshonor“
i d ld h
“
– La idea de "bien morir" (Eu thanatos) era un Summun bonum
• Séneca: "el suicidio era un acto enérgico, por el que tomamos g
p
q
posesión de nosotros mismos y nos libramos de inevitables servidumbres". • Neoplatonismo: consideraba que el hombre no debía Neoplatonismo: consideraba que el hombre no debía
abandonar voluntariamente el lugar asignado por Dios
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Historia…
• San Agustín describió el suicidio como "detestable y abominable perversidad“
• El Islamismo
El Islamismo lo considera un hecho más grave que el lo considera un hecho más grave que el
homicidio
• Durante la Edad Media el suicidio era penado rígidamente, el cuerpo de los suicidas era trasladado con escarnio, enterrado en la encrucijada de los caminos, su memoria difamada y sus bienes confiscados
• 1897 Durkheim postuló que el suicidio era un fenómeno sociológico, resultado de una falta de integración del individuo en la sociedad
l
i d d
– dividió los suicidios en 3 categorías sociales: egoísta, altruista y anómico
• Según Albert Camus es el único problema filosófico serio
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Sísifo por Tiziano
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Algunos datos de interés …
Algunos datos de interés …
• Por cada p
persona q
que muere al
intentar suicidase lo intentan 25.
• Un 15% de la población piensa en
suicidarse.
• Un 3% intenta quitarse la vida.
• El 7,3
7 3 de 100.000
100 000 personas lo
consiguen.
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datos de interés …
• D
De las
l cuatro
t formas
f
d muerte
de
t reconocidas
id por la
l OMS
(natural, accidental, homicidio y suicidio) cada día se
suicidan en el mundo 2.233 personas, una cada 40
segundos.
• En España, lo hacen 3.500 personas al año.
• El suicidio es la 2ª causa de muerte en la franja de edad
de 15 a 25 años.
• Según
g Sanidad,, casi un 40% de los adolescentes q
que se
han quitado la vida fueron visitados por un especialista
la semana anterior a su muerte.
• Casi siempre,
siempre los adolescentes comunican sus
intenciones de manera implícita o explícita.
• Las personas que reciben esta información son: familia,
amigos vecinos o su médico.
amigos,
médico (El País,
P í Febrero
F b
2004)
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datos de interés …
Mueren cuatro jóvenes en un suicidio colectivo en Japón
Tokio. (EFE).‐ Cuatro personas de entre 20 y 30 años fallecieron hoy en la provincia de Kanagawa, centro de Japón, tras inhalar monóxido de carbono en lo que la policía nipona sospecha que es un caso de
carbono, en lo que la policía nipona sospecha que es un caso de suicidio colectivo, informó la agencia Kyodo. Los cuerpos fueron descubiertos por un montañero sobre las 9 de la mañana, hora local, en un turismo aparcado en el arcén de una pista forestal próxima a la p
p
p
ciudad de Yugawara. La policía encontró en el interior del vehículo evidencias de que los jóvenes habían quemado bloques de carbón con las ventanas cerradas, un método utilizado habitualmente por los suicidas. No obstante, en el automóvil no se encontraron notas de suicidio. El último caso de suicidio colectivo en Japón se produjo el pasado mes de febrero en Kioto, cuando otras cuatro personas se quitaron la vida en el interior de una furgoneta al inhalar monóxido de l d
l
d
f
l h l
ó d d
carbono. Japón es el país industrializado con una mayor tasa de suicidios, con más de 30.000 muertes cada año durante los últimos nueve años En 2006 aumentaron los casos de jóvenes y adolescentes
nueve años. En 2006 aumentaron los casos de jóvenes y adolescentes que se quitaron la vida. (La Vanguardia, diciembre 2007)
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datos de interés …
Investigado el intento de suicidio de un menor Un Investigado el intento de suicidio de un menor. Un
chico de 15 años quiso ahorcarse tras sufrir acoso escolar La Policía Judicial presentará hoy el atestado ante la Fiscalía L
P li í J di i l
áh
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l Fi lí
de Menores de Pontevedra sobre las causas que rodearon el intento de suicidio que el pasado martes protagonizó un alumno de 15 años en el Instituto de Enseñanza
alumno de 15 años en el Instituto de Enseñanza Secundaria de A Illa de Arousa, y que, según denunció su propio padre, era víctima de acoso escolar Según la versión p g
,
del progenitor, el muchacho intentó ahorcarse durante el recreo con una cuerda que él mismo había comprado en una ferretería, pero una de las profesoras del centro pudo evitarlo. También asegura en la denuncia que un mes antes, su hijo fue agredido con un compás por varios hij f
did
á
i
compañeros de clase en los baños del instituto, heridas de las que fue curado por los profesores. (El País, noviembre 2007)
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datos de interés …
El Supremo condena al Estado por el suicidio de un joven a la salida El S
d
l E t d l i idi d j
l lid del hospital. En urgencias no se dio ayuda psicológica al chico, que acababa de intentar cortarse las venas
David, de 20 años, intentó suicidarse cortándose las venas. Fue en la madrugada de 1996. Cuando los padres despertaron y vieron lo que había ocurrido, lo llevaron rápidamente al cercano hospital de Santa María del Rosell, en Cartagena (Murcia). Un médico de urgencias lo atendió, le curó las heridas ‐poco profundas‐, le dio un antibiótico y aconsejó a la familia pedir cita con algún psiquiatra de la zona. No prescribió al paciente ningún tipo de tratamiento ni lo derivó a un servicio especializado en psiquiatría para que evaluasen las razones que lo habían empujado a querer acabar con su vida. Dijo a los padres que, probablemente, el chico sólo quería llamar la atención.
David fue después con sus padres a casa de los abuelos maternos. Al salir, no se montó en el p
p
,
coche, aceleró el paso y salió corriendo. Pocas horas después encontraron el cuerpo de David. Se había ido derecho a las vías del tren y lo había arrollado un convoy. El Alto Tribunal entiende que el hecho de que el chico acudiera al hospital cuando acababa de intentar quitarse la vida implicaba necesariamente que su situación no era normal y
de intentar quitarse la vida implicaba, necesariamente, que su situación no era normal y que tenía "una alteración mental" que exigía un tratamiento por parte de los doctores. Así, los magistrados consideran que los servicios médicos de urgencias no tomaron las medidas adecuadas y no cumplieron con "el deber de dar una determinada respuesta médica a quien se encontraba privado de capacidad normal de discernimiento“. (El País, médica a quien se encontraba privado de capacidad normal de discernimiento
(El País
mayo 2007)
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datos de interés …
Entre el 10 y el 20% de los adolescentes europeos sufren algún problema de salud mental
Entre el 10 y el 20 por ciento de los adolescentes europeos tiene algún problema de salud mental o de comportamiento, informó hoy el director de la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Bienestar Social de los Adolescentes
Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Bienestar Social de los Adolescentes, Erio Ziglio. Alrededor de dos millones de jóvenes en Europa sufren trastornos mentales, que van desde la depresión a la esquizofrenia, dolencias que en general están infravaloradas, así como la angustia que las acompaña. El suicidio es la principal causa de muerte entre los adultos jóvenes, sólo superada por los accidentes de tráfico entre aquellos con edades entre los 15 y los 35 años según
los accidentes de tráfico entre aquellos con edades entre los 15 y los 35 años, según datos de la OMS.
También resulta destacable que nueve de los diez países con mayores tasas totales de suicidio en el mundo están en Europa, con especial incidencia en el caso de Lituania y Eslovenia. En el caso de los jóvenes, la situación es muy variable, ya que no son un grupo homogéneo y existen diferencias según los países y las clases sociales
homogéneo, y existen diferencias según los países y las clases sociales.
Para evitar los trastornos mentales entre los adolescentes es necesario incrementar el bienestar y la cohesión social, como demuestra que haya una diferencia de esperanza de vida de quince años entre los países más y menos desarrollados de Europa.
También hay diferencias dependiendo de la pertenencia a una u otra clase social, de forma que existen desigualdades de hasta ocho años en la esperanza de vida según
forma que existen desigualdades de hasta ocho años en la esperanza de vida según estratos, explicó el especialista de la OMS.
En toda Europa se presentan diferencias de género en la salud mental de los adolescentes y aparece como una constante que las chicas consideren su situación peor y se perciban a sí mismas de manera menos favorable de lo que lo hacen los chicos.
Esto es así en todos los países europeos independientemente del mayor o menor
Esto es así en todos los países europeos, independientemente del mayor o menor desarrollo de los países y de la clase social a que pertenezcan las adolescentes, y está relacionada con una menor autoestima de las mujeres frente a los hombres. (La Vanguardia, marzo 2007)
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Concepto de muerte en niños
• Es un fenómeno universal, natural, irreversible inevitable y supone la
irreversible, inevitable y supone la finalización de la vida
• Concepto abstracto
b
y complejo
l
• Requiere requisitos cognitivos previos: – distinción entre lo animado y lo inanimado, – dominio de la constancia del objeto,
j
– diferenciación del yo,
– concepto del tiempo (pasado, presente y futuro)
p
p (p
,p
y
)
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Concepto de muerte según la edad
•
•
•
Antes de los 5 años el niño no considera la muerte
Se distinguen 3 etapas:
1ª etapa:
1ª etapa:
– Consideran la muerte como una separación temporal, provisional y reversible
– Entre 5 y 9 años personifican la muerte.
Entre 5 y 9 años personifican la muerte
– Hasta los 7 a 6m la consideran como algo alejado, que no afecta a los niños.
– Entre los 7 a 6m y los 8a 6m empiezan a reconocer la muerte como una p
posibilidad personal e inmediata, sí bien remota
p
,
•
2ª etapa:
– Entre los 9 y 13 años, aparece el concepto de muerte como irreversible
– Capaz de afectar: a personas neutras y, luego, a las próximas
Capaz de afectar: a personas neutras y, luego, a las próximas
•
3ª etapa:
– A partir de los 12‐13 años, con la adolescencia y la adquisición del pensamiento abstracto, aparece el pleno concepto de muerte: final de la pensamiento abstracto, aparece el pleno concepto de muerte: final de la vida, irreversible, biológico
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Algunas definiciones…
•
•
•
•
Suicidio: toda muerte que resulta (mediata o inmediatamente) de un acto, Suicidio:
toda muerte que resulta (mediata o inmediatamente) de un acto
positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debía producir ese resultado. – Acto de matarse uno mismo. Acto de matarse uno mismo
– Es extremadamente raro antes de la pubertad (+ν adolescencia)
Acto suicida: hecho por el que un sujeto se causa una lesión, i d
independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos.
di
d
i
ió d l
i i
d
i
Tentativa de suicidio: acto suicida detenido en su camino y cuyo resultado no fue la muerte, supone un fracaso material de la i t i
intencionalidad de la muerte.
lid d d l
t
Ideación suicida: son los pensamientos, planes o deseos persistentes de un sujeto a cometer suicidio. – Comunes en los niños y adolescentes de ambos géneros – No están necesariamente asociados con otros rasgos de psicopatología.
– Motivo de consulta cuando se enuncian como amenazas
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¿Existen diferencias en el concepto de muerte los niños que intentan suicidarse que los que no lo
niños que intentan suicidarse que los que no lo hacen?
• Los niños con tentativas de suicidio tienen:
más miedo a su propia muerte y las de sus familiares, un alto nivel de rechazo por la vida l
ld
h
l d
atracción por la muerte o bien muestran un bajo nivel de atracción por la vida y rechazo
muestran un bajo nivel de atracción por la vida y rechazo por la muerte. – Suelen mostrar fluctuaciones en su comprensión de la muerte
–
–
–
–
• normalmente en relación con situaciones ansiógenas,
• pudiendo reaparecer la idea de muerte como proceso reversible
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Prevalencia
• Se han descrito algunos casos de suicidio en niños de 3 y 4 años, – Aunque existe la consideración general de que el niño pequeño no es capaz de suicidarse
• Según la OMS: Según la OMS:
– la tasa de suicidio de los 5‐14 años de edad es muy baja
j
– los índices:
• Niñas se sitúan en un rango de 0 a 1,1 por 100.000
• Niños: de 0 a 2,5 por 100.000
Niñ d 0 2 5
100 000
• Aprox. el 2% de los preadolescentes en la población general presentan un intento de suicidio
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Prevalencia (2)
• En EEUU la tasa de suicidio:
– 10
10‐14
14 años: 1,6 por 100.000. ( 1%)
años: 1,6 por 100.000. ( 1%)
• la mayoría de muertes se dan de los 12‐14 a – 15‐19 años: 9,5 por 100.000 (aprox. 6%)
– 20‐ 24 años: 13,6 por 100.000 (8%)
• Tasa de intentos de suicidio:
– en la escuela: 11% de los estudiantes de l
l 11% d l
t di t d
Bachillerato
– del 15‐18% de los universitarios. %
• Población general: aprox. el 9% de los adolescentes ha presentado una tentativa de suicidio
i idi
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¿Se aprecian diferencias de género?
•
Entre todos los países de la OMS los índices de suicidio varían ampliamente: – chicas desde 1,1 a 17,2 por 100.000
– chicos de 5,0 a 61,0 por 100.000
chicos de 5,0 a 61,0 por 100.000
•
Los suicidios son más frecuentes en los chicos que en las chicas
•
Relación entre chicos/ chicas es de:
– 2,7 entre los 10 y 14 años 27
l 10 14 ñ
– 4,9 entre los 15 y 19 años
•
Las tentativas son más frecuentes en las chicas
•
Las chicas cometen más tentativas autolíticas que los chicos
•
Sin embargo, la ratio de suicidio es más elevado en los varones que en las mujeres
•
En EEUU: la relación masculino a femenino para suicidio es:
– de 3:1 entre los 10‐14 años
– de 4,5:1 entre los 15‐19 años
de 4 5 1 entre los 15 19 años
– entre los 20‐14 años la relación es mayor de 6:1
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¿Cuáles son los métodos?
• El método más utilizado en la tentativa de suicidio es la autointoxicación medicamentosa
– superior en adolescentes (91%) que en niños (44,4%)
• Los fármacos más frecuentemente utilizados son:
– Analgésicos
– Psicofármacos (ansiolíticos y antidepresivos)
– Mezclas de diferentes sustancias medicamentosas
• Otros métodos: –
–
–
–
Flebotomía (cortes en las muñecas)
Más frec.
frec en varones
Precipitación Ahorcamiento
Varones suelen realizar tentativas más violentas. • Los niños, a diferencia de los adolescentes, utilizan preferentemente métodos violentos en el 66% (precipitación, arma blanca...), siendo el método utilizado por los niños tanto más violento y traumático cuanto menor es su edad.
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Métodos…
• El
El suicidio conseguido
i idi id entre los adolescentes, t l
d l
t
utiliza como métodos más frecuentes (por orden de mayor incidencia):
de mayor incidencia): – Monóxido de carbono
– Ahorcamiento
– Sobredosis de droga
– Armas de fuego
Armas de fuego
– Ahogo con bolsa de plástico
– Electrocución
El t
ió
– Ahogarse en el agua
– Decapitación
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Métodos…
• A través de las notas y mensajes que dejan los suicidas se puede suponer que las razones del suicidio conseguido son:
–
–
–
–
–
–
Trastorno afectivo importante ocurrido recientemente
Trastorno
afectivo importante ocurrido recientemente
Rechazo del muchach@ con el que se tenía una relación sentimental
Miedo de los compañeros
Determinadas conductas de los padres
d
d
d l
d
Sentimientos depresivos
Porque si
• De los suicidios conseguidos, – 46% había realizado previamente un intento de suicidio
– 27 % había realizado la tentativa previa en las últimas 24 horas 27 % había realizado la tentativa previa en las últimas 24 horas
anteriores al suicidio conseguido. – 10 % de los niños/adolescentes que cometieron suicidio conseguido tenían antecedentes familiares parentales también con suicidio
tenían antecedentes familiares parentales también con suicidio
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Características clínicas
• El suicidio consumado sucede más comúnmente en los adolescentes mas mayores, pero también puede suceder en niños de 6 años
• Aprox. el 90% de los suicidios adolescentes suceden en individuos con un trastorno psiquiátrico preexistente
– En la mitad el trastorno psiquiátrico ha estado presente durante 2 años o más.
• Las formas más comunes de trastorno psiquiátrico son: – alguna forma de trastorno del humor (en chicos a menudo es comórbido con TC o abuso de sustancias)
ó bid
TC b
d
t i )
– abuso de sustancias y/o abuso de alcohol (chicos > 15 años) • La mayoría de los niños y adolescentes que cometieron suicidio eran muy irritables impulsivos volátiles y propensos
suicidio eran muy irritables, impulsivos, volátiles y propensos a las explosiones de agresión. • Este modelo de comportamiento no es universal.
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¿Existe la personalidad suicida?
• Se han realizado múltiples estudios para averiguar la existencia de un tipo de
averiguar la existencia de un tipo de “personalidad suicida”
• Las personas suicidas:
Las personas suicidas:
– tienden al aislamiento social
– > dificultades interpersonales > dificultades interpersonales
– baja autoestima
– desconfianza hacia los demás
desco a a ac a os de ás
• Es frecuente:
– la hostilidad, la rabia, la baja tolerancia a la la hostilidad, la rabia, la baja tolerancia a la
frustración y la impulsividad
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¿Qué eventos suelen preceder al suicidio?
• La mayoría de suicidios parecen ser impulsivos
La mayoría de suicidios parecen ser impulsivos
• Suele estar precedido por un evento estresante
– problemas en la escuela, institución legal, ruptura con el novio/a o una discusión entre amigos
discusión entre amigos
– exposición a noticias de suicidio de otra persona, lectura o visión de un suicidio relatado de una manera romántica • Alrededor de 1/3 de los suicidas han realizado un intento /
anterior
• Los intentos previos son más comunes en las chicas y entre los suicidas que sufrían un trastorno del humor al momento d l
de la muerte
• Distinción: “asfixia autoerótica” (inducción de una deficiencia de oxígeno para incrementar la excitación sexual y el orgasmo))
– en jóvenes son extrañas
• La mayoría de los pactos suicidas suceden entre parejas casadas y/o otros miembros de la familia
d
/ t
i b
d l f ili
– muy poco comunes en la gente joven
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¿Qué síntomas se deberían considerar como indicadores de tendencias suicidas?
indicadores de tendencias suicidas?
• Cambios en los hábitos de dormir y alimentarios
• Retraimiento de las amistades, familiares o actividades Retraimiento de las amistades, familiares o actividades
habituales
• Actuaciones violentas, comportamiento rebelde o fugas del hogar
g
• Consumo de drogas o alcohol
• Abandono inusual en la apariencia personal
• Cambios bruscos de personalidad
Cambios bruscos de personalidad
• Aburrimiento persistente, dificultades de concentración o deterioro en la calidad de las tareas escolares
• Quejas frecuentes de dolores físicos como cefaleas, dolor de Q j f
t d d l
fí i
f l
d l d
estómago o fatiga
• Pérdida de interés en sus aficiones o su tiempo libre
• Poca tolerancia de los elogios o los premios
P
l
i d l
l i
l
i
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Evolución de las conductas suicidas
• Entre el 30‐40% tiene un control y seguimiento adecuados cumpliendo las indicaciones recibidas
• Alrededor de:
Alrededor de:
–
–
–
–
un 16% no vuelve a ser visitado tras la primera consulta
un 25% acude a una o dos visitas posteriores
el 27% es visitado solo en 3 o 4 ocasiones
%
Tasa de abandono del tratamiento similar en adolescentes con tentativas de suicidio y adolescentes no suicidas
• Repetición de las conductas suicidas: – tasa del 40% de repetición en 2 años
• Entre el 5% y 12% de los varones y el 0,8 y el 3,9% de las chicas fallecen por suicidio
• El control y seguimiento se establece sobre un periodo de dos años.
• Durante el primer año, después de realizar el intento inicial, p
p
destacan los primeros meses como el plazo de mayor riesgo
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Factores de riesgo en el suicidio
•
•
•
•
Factores psiquiátricos
Estresores psicosociales
Estresores psicosociales
Factores culturales
F ilit d
Facilitadores del suicidio
d l i idi
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Factores psiquiátricos:
• Chicas:
– presencia de depresión mayor ( > el riesgo de suicidio 20 veces)
– intento previo de suicidio ( > el riesgo)
• Chicos: Chicos:
– Un intento previo de suicidio: predictor más potente ( > la tasa mas de 30 veces)
– Depresión, abuso de sustancias (alcohol o drogas) y comportamiento p
(
g )y
p
disruptivo
• Los trastornos disruptivos son comunes en los jóvenes varones que cometen suicidio
– suelen ser comórbidos con un diagnostico de trastorno del humor, ansiedad o abuso de sustancias. – una privación temprana u otras experiencias de la niñez que p ed spo e a a dep es ó y a a co ducta a t soc a , u a
predisponen a la depresión y a la conducta antisocial, una predisposición temperamental o un comportamiento violento o impulsivo
• Aunque la tasa de suicidio está muy incrementada en la esquizofrenia, dada la rareza de esta condición, da cuenta de i f i d d l
d
t
di ió d
t d
muy pocos suicidios en niños y adolescentes.
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Estresores psicosociales:
• Raramente son una causa suficiente para el suicidio • Su importancia radica en su acción como factores Su importancia radica en su acción como factores
precipitantes en los jóvenes que están en riesgo en virtud de su condición psiquiátrica
virtud de su condición psiquiátrica
• Una pobre comunicación entre padre e hijos puede actuar como factor de riesgo g
• NO:
– la discordia familiar – la carencia de calidez en el hogar – la distorsión en las relaciones padre‐hijo
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Factores culturales:
• No existen estudios referidos a población española
• Hasta hace pocos años, el suicidio era más común Hasta hace pocos años el suicidio era más común
entre los blancos que entre los afroamericanos de todas las edades
todas las edades
• Desde 1987, la diferencia de niveles entre estos dos grupos se ha estrechado:
g p
– El nivel de suicidios en los hombres afroamericanos y otras minorías ha aumentado rápidamente, – mientras que el nivel entre los blancos ha permanecido o ha descendido
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Factores facilitadores del suicidio:
• Estilos desadaptativos de atribución y afrontamiento
ib ió
f
i
• Psicopatología parental
• Factores socio‐psicológicos
• Diagnóstico positivo de VIH y SIDA
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Factores facilitadores (1)
• Estilos desadaptativos de atribución y afrontamiento:
– La
La percepción de desesperanza, visiones negativas sobre la propia percepción de desesperanza visiones negativas sobre la propia
competencia, la pobre autoestima, sentido de responsabilidad para los eventos negativos y la inmutabilidad de estas atribuciones pueden p
q
p
contribuir a la “desesperanza” que se ha relacionado repetidamente como asociada al suicidio
– La serotonina parece inhibir las fluctuaciones extremas del humor y la reactividad
y
• La vulnerabilidad al suicidio de individuos con estas anormalidades biológicas puede ser mediado por la impulsividad y la volatilidad emocional
• Mientras que el córtex prefrontal ventral juega un papel en la inhibición del comportamiento, las irregularidades de la serotonina en esta área hacen más difícil para un individuo suicida controlar sus impulsos suicidas
controlar sus impulsos suicidas
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Factores facilitadores (2)
• Psicopatología parental Psicopatología parental
– Son factores de riesgo adicional para el suicidio adolescente:
d l
• una historia familiar de comportamiento suicida
i id
• psicopatología parental, depresión y abuso de s stancias parental
sustancias parental. – No está claro si éstas historias familiares indican:
• una vulnerabilidad genética
l
bilid d
éi
• estresores ambientales o • una combinación de los dos
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Factores facilitadores (3)
• Factores socio‐psicológicos
– El suicidio puede ser facilitado en adolescentes vulnerables por la exposición a relatos reales o ficticios de
vulnerables por la exposición a relatos reales o ficticios de suicidios
• Incluye a los medios de comunicación cuando hablan de un suicidio, como un informe intenso del suicidio de una celebridad o
suicidio, como un informe intenso del suicidio de una celebridad o la representación ficticia de un suicidio en una película famosa o un programa de televisión
– Riesgo alto en jóvenes; dura aprox. 2 semanas Riesgo alto en jóvenes; dura aprox. 2 semanas
– El fenómeno de los suicidios en grupos (nº excesivo de suicidios en proximidad temporal y geográfica)
p
p
yg g
)
• suele estar relacionado con la imitación
• los grupos suicidas involucran a jóvenes previamente perturbados que sabían de la muerte de otro pero no conocían a la victima q
p
personalmente
• representa un porcentaje muy bajo del total de suicidios
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Factores facilitadores (4)
• Diagnóstico positivo de VIH y SIDA.
Diagnóstico positivo de VIH y SIDA
– la infección por el virus del VIH aumenta el riesgo de suicidios y el comportamiento suicida
riesgo de suicidios y el comportamiento suicida en adolescentes y adultos jóvenes – los estudios concluyen que la alta tasa de los estudios concluyen que la alta tasa de
positividad para VIH entre los suicidas podría ser explicada por otros factores de riesgo comunes subyacentes:
• como el abuso de sustancias o alcoholismo
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¿Qué es la ideación suicida?
• La ideación suicida incluye pensamientos sobre el deseo de matarse; hacer planes sobre cuándo, cómo y dónde llevar a
matarse; hacer planes sobre cuándo, cómo y dónde llevar a cabo el suicidio y pensamientos sobre el impacto del propio suicidio sobre los demás
• No todos los niños aprecian que el suicidio puede tener como No todos los niños aprecian que el suicidio puede tener como
resultado una muerte irreversible. • No existe una sentencia definitiva para entender la i
irreversibilidad de la muerte, ibilid d d l
– que depende en gran medida de lo que al chico se le haya enseñado en casa y de las propias experiencias del niño sobre la muerte y la enfermedad. enfermedad
• La apreciación de un niño sobre la finalidad de la muerte no debería necesariamente influir al clínico a la hora de juzgar la seriedad de la ideación suicida. i d d d l id ió
i id
2007-2009
¿Las amenazas suicidas implican un intento de suicidio?
de suicidio?
• Las amenazas suicidas son expresiones realizadas a otros para indicar la intención de cometer un i di
l i
ió d
suicidio
• Pueden estar acompañadas por acciones para P d
t
ñ d
i
iniciar un plan de suicidio • En niños y adolescentes las amenazas más En niños y adolescentes las amenazas más
frecuentes son:
– la
la defenestración (normalmente dicho cuando el niño defenestración (normalmente dicho cuando el niño
esta cerca de una ventana)
– correr hacia el tráfico
– apuñalarse
2007-2009
¿Cuáles son los métodos más utilizados?
• La mayoría de intentos de suicidio en EEUU son por ingestión de fármacos, – normalmente analgésicos de venta libre
• Otros métodos comunes:
– corte superficial de los brazos o cuello. p
• Métodos menos comunes:
–
–
–
–
–
intentos ahorcamiento
defenestración
apuñalamiento
ahogamiento
auto inmolación
auto‐inmolación • La elección de los métodos es determinada por las oportunidades
• Las costumbres locales juegan un papel importante
2007-2009
¿Qué aspectos del intento de suicidio reportan mayor gravedad?
reportan mayor gravedad?
• Se presta atención a:
Se presta atención a:
–
–
–
–
lo inusual del método
g
gravedad médica
frecuencia de repetición
pasos seguidos para prevenir o promover que se descubra • Intentos repetidos + métodos inusuales + intentos con gravedad médica = predictivos de ulteriores d d édi
di ti
d lt i
intentos de suicidio y también parecen ser pronósticos de muerte por suicidio
pronósticos de muerte por suicidio
2007-2009
¿Se pueden distinguir factores de riesgo en los intentos de suicidio?
intentos de suicidio?
• Trastornos del humor y ansiedad o el abuso de sustancias tienen gran potencial de riesgo. – Ataques de pánico en chicas Ataques de pánico en chicas
– Comportamiento disruptivo en chicos – aumentan el riesgo para la ideación o el intento de suicidio
•
•
•
•
Problemas familiares serios Problemas
familiares serios
Adolescentes fugitivos con historia de abuso infantil previo
El abuso físico y sexual
Valorar la presencia de ideación o comportamiento suicida en el pasado y en la actualidad
– Cuestionar acerca experiencias de abuso físico y sexual previo o actual
• Los jóvenes gays, lesbianas y bisexuales de ambos sexos
ó
l b
b
l d
b
– El riesgo aumentado de 2 a 7 veces
–
Más proclives a realizar intentos que requieren atención médica
2007-2009
¿Cuál es el pronóstico del comportamiento suicida?
• Cuanto más joven es el niño, el método utilizado es más simple y más disponibles son los métodos utilizados para llevar a cabo los impulsos suicidas
utilizados para llevar a cabo los impulsos suicidas
• Las diferencias son menos marcadas entre los niños que tienen ideación suicida y los que intentan el suicidio
• Ideación suicida y los intentos de suicidio en prepúberes predicen un intento de suicidio en la adolescencia
• Los problemas de adaptación social:
– relaciones intrafamiliares problemáticas en prepúberes
relaciones intrafamiliares problemáticas en prepúberes
– conflictos con los pares en adolescentes
• El suicidio se convierte en algo más común con la edad alcanzando su cota máxima entre las edades de
edad, alcanzando su cota máxima entre las edades de 19‐23 años
2007-2009
Diferencias: intento de suicidio y suicidio consumado
suicidio consumado
• Espectro
Espectro de severidad: desde la idea suicida, a través de severidad: desde la idea suicida, a través
de amenazas de suicidio e intentos de suicidio, hasta el suicidio consumado
• Caso más frecuente:
– Chica de 15‐17 años – Con sobredosis de alguna medicación ya disponible, Con sobredosis de alguna medicación ya disponible
– Algún analgésico o medicación tomada por algún miembro familiar
– El comportamiento es normalmente impulsivo
– Sucede en el contexto de una disputa con la familia o el novio/ a
novio/ a
2007-2009
Diferencias (2)
• M
Mayor tasa de intentos de suicidios en chicos en población t
d i t t d
i idi
hi
bl ió
normal que entre los pacientes que se presentan en urgencias
• ¿Por qué?
¿Por qué?
– el método preferido por las chicas – ingestión no letal – no tiene efecto inmediato y es tratable
– Si el paciente cambia de parecer, normalmente buscará ayuda Si el paciente cambia de parecer, normalmente buscará ayuda
médica para los efectos médicos de la sobredosis – La mayoría de chicos que intentan colgarse y fallan raras veces buscan o necesitan asistencia médica
• Los jóvenes que intentan suicidarse:
L jó
i t t
i id
–
–
–
–
Menos propensos a ser bipolares,
Tienen un arma de fuego en el hogar
Ele ada intencionalidad s icida
Elevada intencionalidad suicida
Padecen combinaciones de trastornos del humor con otros trastornos. • Perfiles
Perfiles similares entre pacientes que intentan el suicidio y similares entre pacientes que intentan el suicidio y
los que lo consuman
2007-2009
¿Cómo se evalúa el intento de suicidio?
• Determinar el tipo de método utilizado en el intento: – los intentos más inusuales ‐‐
los intentos más inusuales peor pronostico
peor pronostico
• Letalidad médica potencial
• Grado de planificación involucrada
• Grado en que la probabilidad de intervención o descubrimiento fue minimizado ( > intencionalidad) • Intentos de suicidio previos (+ prob. intento posterior)
Intentos de suicidio previos (+ prob intento posterior)
• Cierta ideación suicida en el momento de la evaluación persistente y frecuente – mayor severidad y d d
– mayor posibilidad de enfermedad mental asociada
• La disponibilidad de armas de fuego o medicaciones letales
– Si las hay deben retirarse
2007-2009
¿Cómo descartar la ideación suicida?
• La clave: si el niño o adolescente está contemplado el suicidio o lo ha intentado sin el conocimiento de nadie
• Preguntas diagnosticas:
– “¿Alguna vez te has sentido tan harto que has deseado no estar vivo o te has querido morir?”
– “¿Alguna
¿Alguna vez has hecho algo que sabías que era tan vez has hecho algo que sabías que era tan
peligroso como para hacerte daño o matarte al hacerlo?”
– “¿Alguna vez te has hecho daño a ti mismo o lo has intentado?
intentado?”
– “¿Alguna vez has intentado matarte?”
– “¿Alguna vez has pensado o tratado de suicidarte?”
2007-2009
Descartar ideación suicida (2)
• Tener en cuenta:
Tener en cuenta:
– El intento de suicidio conlleva un balance entre el deseo de morir y de vivir.
– Dirigir la importancia a la severidad del comportamiento, los esfuerzos realizados para ocultarlo y evitar el descubrimiento, y la formulación de planes específicos • ¿Hiciste algo para prepararte para matarte?
• ¿Has pensado que lo que hacías te podría matar?
¿Has pensado que lo que hacías te podría matar?
– Los niños y adolescentes sistemáticamente sobrestiman la letalidad de los diferentes métodos de suicidio
• Evaluar la motivación
–
–
–
–
–
–
deseo de llamar la atención
generar un cambio en las relaciones interpersonales
reunirse con algún ser fallecido
evitar una situación intolerable
ó
l bl
vengarse.
Si estas motivaciones no han sido satisfechas en el momento de la evaluación puede estar aún presente una elevada intención suicida
evaluación, puede estar aún presente una elevada intención suicida
2007-2009
Factores de reincidencia:
• genero masculino
• mayor edad
mayor edad
• vivir solos (es decir, independientes, sin hogar o aislados), aislados)
• intentos previos
• método diferente a la ingestión o el corte método diferente a la ingestión o el corte
superficial
• tomar medidas para evitar ser descubierto
tomar medidas para evitar ser descubierto
• riesgo a corto plazo de suicidio
– Trastorno psiquiátrico en el momento de la evaluación
Trastorno psiquiátrico en el momento de la evaluación
2007-2009
Factores de reincidencia (2)
• El comportamiento suicida recurrente se asocia a:
p
– rasgos de personalidad hipomaníaca y – trastornos de personalidad del grupo B
• Borderline
d l
– Criterios: •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
inicio en la edad adulta temprana, intentos de suicidio repetidos, formas no letales de auto‐lesión
y
y un patrón persistente de impulsividad. p
p
p
Humor inestable, relaciones interpersonales inestables (idealización‐ denigración)
variación del autoconcepto (grandiosidad‐desvalorización)
p (g
)
síntomas disociativos
irritabilidad
comportamiento que resulta perjudicial
comportamiento que resulta perjudicial
2007-2009
Factores de reincidencia (3)
• Valorar
Valorar las siguientes condiciones
las siguientes condiciones que llevarían a que llevarían a
un comportamiento suicida:
– Los diagnósticos psiquiátricos normalmente asociados al comportamiento suicida incluyen la depresión, la manía o hipomanía, los estados mixtos o ciclado rápido o el abuso de sustancias. – Los pacientes que están irritables, agitados, desilusionados, amenazantes, violentos, delirantes, con alucinaciones o manifiestan un deseo persistente de morir poseen un mayor manifiestan un deseo persistente de morir, poseen un mayor riesgo a corto plazo. – Una historia de cambios rápidos de humor, desde periodos b
breves de depresión, ansiedad o ira, a la eutimia y/o manía, d d
ió
i d d i
l
ti i /
í
que pueden estar asociados con síntomas psicóticos transitorios, e incluyen ideas paranoicas y alucinaciones auditivas o visuales, está asociado a un riesgo de intentos diti
i l
tá
i d
i
d i t t
suicidas posteriores.
2007-2009
Factores de reincidencia (4)
• F
Factores sociales o ambientales como el aislamiento, ira y t
i l
bi t l
l i l i t i
estrés
• Distorsiones cognitivas que acompañan a la depresión g
q
p
p
(normalmente la desesperanza): indicador de abandono del tratamiento
• Estilos de afrontamiento inadecuados (Ej.: impulsividad o E til d f t i t i d
d (Ej i
l i id d
catastrofismo)
• Una historia de psicopatología familiar:
p
p
g
–
–
–
–
–
comportamiento suicida
enfermedades bipolares ab so físico o se al
abuso físico o sexual abuso de sustancias
pueden dar una indicación del riesgo y de las áreas que requerirán intervención
ó
2007-2009
Factores de reincidencia (5)
• La
La discordia familiar y otros eventos vitales estresantes que discordia familiar y otros eventos vitales estresantes que
conlleven problemas en las relaciones interpersonales. • Se utilizan varios diagnósticos para caracterizar a los jóvenes con esta gama de síntomas: – trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo y trastorno límite de la personalidad.
q
y
p
• Esencial:
– reunir información por medio de entrevistas, observación del juego y del comportamiento y el uso de escalas de nivel estándar validas y
del comportamiento y el uso de escalas de nivel estándar validas y fiables
• Fidelidad y validez de las entrevistas con el niño puede verse afectada por el nivel de desarrollo cognitivo, el tipo, intensidad y gravedad de las emociones que se relatan. • Discrepancia entre relatos de los padres y del niño:
Discrepancia entre relatos de los padres y del niño:
– son más propensos a contar sus ideas y acciones suicidas
2007-2009
¿Existen escalas o instrumentos para evaluar el suicidio?
evaluar el suicidio?
• Las escalas de suicidio autoadministradas son útiles para observar a las poblaciones p
g
normales de pacientes de alto riesgo
• No pueden ser sustitutas de una evaluación clínica
evaluación clínica • No tienen valor predictivo.
• La mayoría de escalas no han sido L
í d
l
h
id
probadas en niños ni adolescentes
2007-2009
Escalas:
• Autoaplicadas:
– Escala de desesperanza de Beck (BHS)
E l d d
d B k (BHS)
– Observación de jóvenes de Columbia (CTS):11‐18; comportamiento suicida ideas y factores de riesgo
comportamiento suicida, ideas y factores de riesgo
– Índice de potencial suicida niño‐adolescente ((CASPI):
) 6‐17; Evalúa riesgo de comportamiento suicida
;
g
p
• Heteroaplicadas:
– Entrevista potencial de suicidio (SPI):
Entrevista potencial de suicidio (SPI): 11‐18, riesgo de 11 18 riesgo de
suicidio
– Escala de intentos suicidas (SIS):Mide el intento de morir en los que intentan el suicidio.
2007-2009
Guía para la exploración del riesgo de suicidio
• Fantasías de suicidio, acciones de tipo suicida:
q
g
• Idea de lo que ocurriría en caso de conseguir un suicidio
• Circunstancias concomitantes a la conducta suicida
• Experiencias anteriores sobre conducta suicida
• Motivación hacia la conducta suicida
• Experiencias e ideas de muerte
p
,
• Depresión, estado afectivo
• Características de las situaciones familiares y ambientales
2007-2009
Exploración…
• Preguntas a niños o adolescentes:
Preguntas a niños o adolescentes:
– ¿Tenías sentimientos de tristeza o irritabilidad, que te molestaron hasta el punto de necesitar
que te molestaron hasta el punto de necesitar hablar de ellos con otra gente?
– ¿Crees que todo va igual, mejor o peor?
¿Crees que todo va igual, mejor o peor?
– ¿Todo seria mas fácil si te hubieras muerto, iría mejor?
j
– ¿Que crees que te ocurriría si estuvieras muerto?
– ¿Como iría todo, tanto para tu padre, como para ¿Como iría todo tanto para tu padre como para
tu madre si hubieras muerto?
– ¿Has pensado en como matarte?
2007-2009
¿En qué consiste el tratamiento?
•
Debería ser hospitalizado si su inestabilidad hace que su comportamiento sea impredecible
– Valorar riesgo serio a corto plazo
•
Rasgos de estado mental predictivos de riesgo a corto plazo incluyen:
–
–
–
–
–
–
•
Los rasgos que indican la necesidad de hospitalización:
–
–
–
–
•
incapacidad de formar una alianza con el clínico
falta de veracidad
incapacidad para debatir o regular la emoción o el comportamiento
incapacidad para debatir o regular la emoción o el comportamiento
pensamiento psicótico
intoxicación actual por drogas o alcohol
múltiples intentos previos de suicidio. TDM con rasgos psicóticos
ciclado rápido con la irritabilidad y comportamiento impulsivo
psicosis con alucinaciones imperativas
psicosis con alucinaciones imperativas
abuso de alcohol o sustancias. Factores sociales:
– falta de apoyo ambiental suficiente para ayudar a estabilizar
2007-2009
Intervención en caso de emergencia
•
•
Los niños y adolescentes con ideación suicida aguda o intentos de L
iñ
d l
id ió
i id
d i
d
suicidio son evaluados y tratados en primer lugar en una sala de urgencias
No se les debe dar de alta:
– sin haber verificado con sus padres‐tutores el estado del niño
– prevenir sobre los efectos desinhibidores de las drogas o el alcohol
– Advertir: necesidad de retirar las armas de fuego, medicación u objetos que puedan resultar letales
puedan resultar letales
– comprobar que existe una figura de apoyo en el hogar
– programar la siguiente cita
•
Siempre:
– se debe ayudar al paciente y a la familia a identificar los precipitantes potenciales,
– comenzar con la resolución de problemas sobre cómo prevenir la re‐
ocurrencia del comportamiento suicida.
– Negociar un “contrato de no‐suicidio” (no sustituye otra intervención)
– Evitar discurso coercitivo: puede alentar la decepción y el desafío
•
Facilitar el cumplimiento del tratamiento se deben permitir visitas si surge una crisis
surge una crisis
2007-2009
Tratamiento inmediato
• El tratamiento inmediato se dirige en primer lugar al mantenimiento de las
primer lugar al mantenimiento de las constantes vitales, a través de métodos médicos y a tenor de las lesiones presentes
médicos y a tenor de las lesiones presentes. • La conducta terapéutica del intento suicida puede tener 3 fases:
d
f
– Fase medico‐quirúrgica
– Fase medico‐psicológica
– Fase psicosocial y/o psicoterapéutica
2007-2009
Fase médico‐quirúrgica
• Dirigido a la recuperación vital del paciente y a evitar por una parte la recidiva inmediata del daño presente como los defectos posteriores secundarios que pudieran derivarse de la tentativa. tentativa
• La conducta dependerá:
–
–
–
–
de la naturaleza de las lesiones
de
la at rale a de las lesio es
de los medios empleados en la tentativa
de la gravedad medica del caso
de la gravedad medica del caso
del tiempo transcurrido entre el tiempo de la tentativa/ asistencia
2007-2009
Fase medico‐quirúrgica
• Mas
Mas frecuente la intoxicación por ingesta masiva frecuente la intoxicación por ingesta masiva
de fármacos (analgésicos, hipnóticos, tranquilizantes…)
– 1º Evitar nuevas aportaciones toxicas
– 2º Evacuar la cantidad no absorbida mediante
• provocación del vómito
provocación del vómito
• lavado gástrico
• Después, intentar neutralizar la sustancia tóxica ingerida y absorbida:
– la evacuación a las 4/6 h es prácticamente imposible, – No se puede si se han ingerido sustancias corrosivas (como puede No se puede si se han ingerido sustancias corrosivas (como puede
ser el salfuman)
– No cuando el paciente esta en coma
– No cuando el paciente presente alteraciones cardiacas o N
d l
i t
t lt
i
di
pulmonares
2007-2009
Fase medico‐quirúrgica
•
•
•
Métodos de neutralización de la sustancia tóxica:
Métodos
de neutralización de la sustancia tóxica:
– Medios químicos: uso de agua con albumina, (cinco claras de huevo batidas en un litro de agua) o bien con el antídoto especifico de la sustancia ingerida
sustancia ingerida.
– b) Medios físicos: administrar sustancias absorbentes como carbono, talco, bicarbonato, etc.
– c) Formula general: dos partes de carbono activado, una parte de )F
l
l d
d
b
i d
d
magnesia calcinada, una parte de tanino
Dificultades generales, Falta información sobre:
– el fármaco usado
– la dosis del fármaco usado
– otras sustancias ingeridas conjuntamente
g
j
– tiempo transcurrido desde la ingesta, la absorción y la asistencia
– el estado físico previo del enfermo
En intoxicación con gas (monóxido de carbono) trasladar al paciente a
En intoxicación con gas (monóxido de carbono) trasladar al paciente a una cámara hiperbárica (signos de estupor o coma)
2007-2009
Fase medico‐psicológica
• Cuando la vida del paciente esté fuera de peligro:
– iniciar la evaluación psiquiátrica y – trabajar en la prevención de intento posterior
t b j
l
ió d i t t
t i
• Aclarar: – circunstancias próximas al acto suicida
– ideas que se debatieron en los momentos anteriores a la realización del acto
l
l
ó d l
– ¿autentica intención de muerte?
– Comprensión de la idea de muerte.
2007-2009
Fase medico‐psicológica
• Conocer:
–
–
–
–
–
–
capacidad de juicio critico
mecanismos imitacionales
presencia o no de psicopatología i
d
i
t l í
capacidad de control del impulso
intensidad de los sentimientos de desesperanza o de desvalimiento capacidad y a la necesidad de comunicación
• Tratar y atender las necesidades ambientales y familiares
– Conocer
Conocer si la familia es suficientemente capaz de atender al suicida y si la familia es suficientemente capaz de atender al suicida y
a sus necesidades – Valorar • la fragilidad de la estructura familiar la fragilidad de la estructura familiar
• la capacidad de comprensión y dedicación al suicida.
• En ciertos casos: desplazar al suicida del medio en que se encuentra: si las condiciones ambientales son tan negativas que hacen encuentra: si las condiciones ambientales son tan negativas que hacen
sospechar un nuevo intento
2007-2009
¿Cuándo se debe dar el alta hospitalaria?
• No existe evidencia de que la exposición a otros paciente p q
psiquiátricos suicidas incremente el riesgo de g
comportamiento suicida.
• Alta hospitalaria:
– evaluación de la severidad de la ideación suicida existente y y
– de la intención suicida. – Evitar las coerciones implícitas
• Atención a los patrones de funcionamiento familiar p
claramente disfuncionales o la enfermedad psiquiátrica parental:
– puede mejorar los cuidados ambulatorios posteriores del niño
• La hospitalización parcial puede proporcionar más tiempo que la hospitalización aguda para estabilizar la condición emocional y encarar los estresores y los problemas ambientales
2007-2009
¿Qué tipo de psicoterapia es la más adecuada?
• Los niños y adolescentes suicidas describen: sentimientos intensos y dolorosos, depresión e inutilidad; ira, ansiedad y una incapacidad desesperanzadora para cambiar o
una incapacidad desesperanzadora para cambiar o encontrar solución a circunstancias frustrantes
• Pueden responder impulsivamente a su sensación de desesperación con un intento de suicidio
desesperación con un intento de suicidio
• Objetivo de las técnicas psicoterapéuticas:
– disminuir tales sentimientos y pensamientos intolerables
– reorientar las perspectivas cognitivas y emocionales
reorientar las perspectivas cognitivas y emocionales
• El clínico debe:
–
–
–
–
–
estar disponible al paciente y su familia, ser diestro en el manejo de crisis
ser diestro en el manejo de crisis
relacionarse con el paciente de forma honesta y consistente
comprender las actitudes y sus problemas vitales,
transmitir optimismo y actividad
transmitir optimismo y actividad
2007-2009
Psicoterapia…
• La psicoterapia atenderá a la personalidad en su conjunto global pero debe resaltarse como objetivos primarios:
– Urge tranquilizar y desculpabilizar al paciente
– Crear un clima adecuado de confianza, tolerancia y Crear un clima adecuado de confianza tolerancia y
comprensión, que faciliten una relación de empatía con el paciente
– Objetivarle que no se le abandona y que en cualquier momento puede solicitar ayuda
– Concienciar que sentirá de nuevo impulsos suicidas Concienciar que sentirá de nuevo impulsos suicidas
aunque de menor intensidad, insistir en la necesidad de que lo exprese y advierta a alguien en estos momentos.
2007-2009
Psicoterapia…
• L
Los primeros días conviene que las entrevistas sean i
dí
i
l
t i t
frecuentes
– servirán de soporte al paciente
– facilitaran que conozcamos mejor sus problemas, forma de ser, estructura general de su personalidad y de sus conflictos. • La
La asiduidad relacional en la fase de crisis de los primeros asiduidad relacional en la fase de crisis de los primeros
días permite advertir cualquier cambio de actitud que ponga de manifiesto la apertura de una situación de amenaza de nuevo intento.
i t t
• El objetivo último del tratamiento no es la protección sino el p
,
autoconocimiento como forma de autoprotección, – al ir descubriendo sus necesidades insatisfechas y – al reconocer las posibles alternativas que podría elegir
2007-2009
Psicoterapia…
• Lo ideal sería estar siempre disponible para el niño/adolescente y la frecuencia de las entrevistas d b í
debería también, idealmente, marcarlas el paciente.
bié id l
l
l
i
• La técnica psicoterapéutica debe aplicarse con fl ibilid d
flexibilidad ya que el clínico se encontrará con:
l lí i
t á
– una actitud confusa en la que se mezcla tanto la demanda y solicitud de ayuda, como la desconfianza, la defensa
y solicitud de ayuda, como la desconfianza, la defensa narcisista y autocontemplativa, el humor inestable y la dificultad para expresar emociones (el adolescente da mas importancia a lo formal no expresado verbalmente
mas importancia a lo formal no expresado verbalmente que no a lo que se manifiesta verbalmente)
2007-2009
Psicoterapia…
• El tema de la libertad y de la libertad de morir es frecuente
–N
No puede eludirse
d l di
– Ayudarle a ser libre, es ayudarle ante todo a encontrar los medios de satisfacer sus necesidades de vivir. – El acto suicida responde muchas veces al abandono de los demás y a la falta de atención hacia su demanda de ayuda.
• Evitar el consuelo, proporcionar seguridad, estimular la esperanza, manifestar el deseo de ayudarle y la certeza de que superará la crisis en la que se encuentra.
que superará la crisis en la que se encuentra. • No se debe minimizar el problema pero tampoco exagerarlo y, en ciertos casos, debe involucrarse a la familia terapéuticamente
é
2007-2009
Terapia cognitivo‐conductual
• Los niños y adolescentes suicidas a menudo experimentan cogniciones negativas sobre sí mismos, su entorno y su futuro
• Intervención efectiva para los síntomas depresivos
• Los individuos suicidas tienen dificultades para :
Los individuos suicidas tienen dificultades para :
– comunicar y negociar sus necesidades y deseos
– se refugian en estrategias de afrontamientos pasivas y evitativas , • Un
Un modelo basado en métodos más directivos y asertivos modelo basado en métodos más directivos y asertivos
de comunicación incrementará la capacidad del adolescente para conceptualizar soluciones alternativas a los problemas
los problemas
• Explorar las preocupaciones sobre la autonomía y la confianza, las distorsiones cognitivas, cogniciones, atribuciones y conceptos negativos de sí mismo.
b
d í
2007-2009
Psicoterapia interpersonal
•
•
El comportamiento suicida se asocia a los conflictos interpersonales y el co po ta e to su c da se asoc a a os co ctos te pe so a es y e
tratamiento de estos puede reducir el riesgo suicida
La psicoterapia interpersonal (TIP) es:
– terapia limitada en el tiempo
– dirige los problemas interpersonales
dirige los problemas interpersonales
– que son categorizados en:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pérdidas
disputas interpersonales
transiciones de roles
déficits interpersonales
Se focaliza en el estilo y efectividad de las relaciones interpersonales actuales y en el contexto social inmediato
F
Fase inicial: El terapeuta educa al paciente sobre los síntomas de depresión y ubica i i i l El t
t d
l
i t
b l
í t
d d
ió
bi
los síntomas dentro de un marco de dificultad interpersonal, como las reacciones ante las perdidas, disputas interpersonales y transición de roles
Fase intermedia: se abordan los problemas propios y se enfatizan opciones para el ase te ed a se abo da os p ob e as p op os y se e at a opc o es pa a e
cambio
Fase final: apoya la independencia del paciente nuevamente adquirida y reconocida para controlar las preocupaciones interpersonales
Obj ti
Objetivo: asistir al paciente para reconocer y disminuir los efectos de futuros i ti l
i t
di i i l
f t d f t
síntomas depresivos
2007-2009
Terapia familiar
• La intervención familiar puede:
– disminuir la discordia familiar
– pobre comunicación
pobre com nicación
– facilitar el sentimiento de integración en el seno familiar
– mejorar la efectividad de la resolución de problemas y j
l f i id d d l
l ió d
bl
conflictos familiares,
– disminuir los sentimientos de culpabilidad del niño o el adolescente suicida. d l
t
i id
• La terapia cognitiva basada en la familia intenta:
– reencuadrar el conocimiento de la familia acerca de sus problemas
– modificar los patrones de funcionamiento desadaptativos
p
– alentar a las relaciones familiares positivas
2007-2009
Tratamiento farmacológico
• Se considera el litio o un estabilizador de humor como tratamiento farmacológico de elección para niños y g
p
y
adolescentes con trastorno bipolar, antes que un antidepresivo
El tratamiento de mantenimiento con litio reduce en gran
• El tratamiento de mantenimiento con litio reduce en gran parte (8.6 veces) la recurrencia de intentos de suicidio en adultos con trastorno bipolar u otros trastornos afectivos mayores
• Además, cuando se interrumpe el tratamiento con litio la tasa de intentos de suicidio aumenta de 7 a 9 veces
• En niños y adolescentes la prescripción de litio requiere E iñ
d l
l
i ió d li i
i
especial cuidado, ya que la sobredosis puede ser letal
2007-2009
Tratamiento farmacológico (2)
g ( )
• Los niños y adolescentes suicidas deprimidos con una historia de trastorno bipolar deberían de ser tratados con
historia de trastorno bipolar deberían de ser tratados con un estabilizador del humor antes de recibir un antidepresivo
• Los ISRS deben considerarse como tratamiento de primera L ISRS d b
id
t t i t d
i
elección para los niños y adolescentes suicidas por su bajo potencial letal, en contraste con los antidepresivos. • Se debe observar cualquier incremento en la agitación o los pensamientos suicidas
• Los estimulantes solo se prescriben en niños y Los estimulantes solo se prescriben en niños y
adolescentes con TDAH
2007-2009
¿Es posible la prevención del suicidio?
• Las principales aproximaciones, en la salud p
p
p
publica, hacia la prevención de suicidios han sido – líneas telefónicas de crisis
– restricción de métodos
– búsqueda indirecta de casos a través del sistema educativo
– búsqueda directa de casos
búsqueda directa de casos
– asesoramiento a los medios de comunicación
– entrenamiento a profesionales
entrenamiento a profesionales
2007-2009