Download dengue - Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa

DENGUE
Dr. Fernando Martín Ramírez Wong.
Infectologo-Tropicalista.
Director Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental.
Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa.
Presencia Mundial de Dengue
Ø 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el
mundo
Ø 500 mil casos de dengue hemorrágico
Ø Abundancia de Aedes aegypti en zonas riesgo
ya no solamente tropicales ni de la misma altitud
Ø 30 mil a 50 mil casos de defunción a nivel
mundial por síndrome de shock por dengue
DENGUE SEROTIPO 2,GENOTIPO AMERICA-ASIA INGRESO A NUESTRO
TERRITORRIO POR IQUITOS LA 1RA. SEMANA EPIDEMIOLOGICA DEL 2011.
PROBLEMA CRECIENTE DE SALUD PUBLICA
1:
• INCREMENTO DE LA POBLACIÓN DE AEDES POR EFECTO
DE URBANIZACIÓN RAPIDA Y DESORGANIZADA.
• AUSENCIA DE VACUNA EFICAZ PARA PREVENIR LA
ENFERMEDAD.
• INSUFICIENTE PROVISION DE AGUA POTABLE Y DE MALA
GESTION Y RECOJO DE RESIDUOS SOLIDOS O BASURAS.
• GRAN PRODUCCION DE RECIPIENTES DESCARTABLES QUE
SE CONSTITUYEN EN CRIADEROS DE MOSQUITOS.
PROBLEMA CRECIENTE DE SALUD
PUBLICA 2:
•
MIENTRAS NO SE CUENTE CON UNA VACUNA LAS ESTRATEGIAS DE CONTROL
DEBEN ESTAR DIRIGIDAS A:
•
1.REDUCIR LA POBLACIÓN DE MOSQUITOS,2.PROTEGERSE DE LA MORDEDURA
DE LOS MISMOS,3.DETECTAR Y TRATAR PRECOZ Y ADECUADAMENTE A LOS
CASOS DE LA ENFERMEDAD.
•
PARA LLEVAR ADELANTE ESTRATEGIAS DE CONTROL ES NECESARIO
COORDINACION INTERSECTORIAL Y PARTICIPACIÓN COMUNITARIA.
•
LA APROPIACION Y EMPODERAMIENTO DE LA COMUNIDAD EN LOS PROGRAMAS
DE CONTROL DEL DENGUE,SON REQUISITOS FUNDAMENTALES PARA SU ÉXITO Y
SOSTENIBILIDAD
MAS VALE PREVENIR QUE CURAR-SEAMOS
PROACTIVOS TRABAJEMOS EN EQUIPO
Estrategía de Gestión Integrada para la prevención
y control del dengue
EGI-dengue
Vigilancia
Epidemiológica
Comunicación
Social
Estrategia de
Gestión
Integrada
Manejo
Integrado de
Vectores
Ambiente
Laboratórío
Atención al
paciente
17 Países y 4 sub-regiones (America Central,
MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado
la EGI-Dengue.
Countries
with EGI-dengue
Virus del dengue
• Es un arbovirus de la familia flavivirus.
• Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus.
• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola
hebra.
• Compuesto por 3 proteínas estructurales M ,PE ,C y 7
proteínas no estructurales.
• Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).
Serotipos del virus del
dengue
 Cada serotipo proporciona una inmunidad
específica para toda la vida, así como inmunidad
cruzada a corto plazo.
 Todos los serotipos pueden causar enfermedad
grave y mortal.
 Hay variación genética dentro de los serotipos.
 Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor
potencial epidémico. ejemplo serotipo 2 y 3.
DENGUE VECTOR
• - AEDES AEGYPTI
• - AEDES ALBOPICTUS
• - AEDES SCUTELARIS
• - AEDES POLYNENSIENSIS
Vector Aedes aegypti
 El dengue es transmitido por un mosquito hembra
infectado.
 Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo vital.
 Se alimenta principalmente durante el día.
 Vive cerca de las viviendas humanas.
 Pone los huevos y produce larvas preferentemente
en recipientes artificiales que coleccionan agua.
 Tiene una vida media de 30 a 60 días.
 Se encuentra en áreas geográficas de hasta 1800
mts y vive en temperaturas arriba de 18 grados.
DENGUE
AEDES AEGYPTI
• ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUE
• PERIODO DE INCUBACION 8 - 11 DIAS
• EL VIRUS SE REPRODUCE EN:
- CEREBRO
- INTESTINO
- GLANDULAS SALIVALES
• INFECCIOSO DE POR VIDA
• VIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 )
• TRANSMISION TRANSOVARICA
AEDES AEGIPTY
CICLO
HUEVECILLO
ADULTO
LARVA
PUPA
DENGUE
TRANSMISIBILIDAD
• NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA
PERSONA A OTRA.
• REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR .
• LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA
ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL.
• EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS .
DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE.
Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO
POR 30 A 60 DÌAS
AISLAMIENTO ENTOMOLOGICO.
SE DEBE PROTEGER AL PACIENTE DE LOS
MOSQUITOS PARA EVITAR LA INFECCION DE
OTROS MOSQUITOS QUE PODRIAN TRANSMITIR
LA ENFERMEDAD A LOS SUCEPTIBLES.
PARTICIPACION COMUNITARIA
VIGILAR LA APARICION DE CASOS FEBRILES
EN LAS 9 MANZANAS ALREDEDOR DEL
CASO INDICE Y DONDE HUBIERE DETECTADO
UN CASO SOSPECHOSO.
Dengue en las Américas 2000-2010, la Respuesta de los
países. OPS/OMS
Comunicac
ión Social
Vigilancia
Epidemiológ
ica
Manejo
Integrado
de Vectores
EGIDengue
Atención
al
paciente
2010
Nueva Guía
de atención a
enfermos de
dengue
2009
2008
2007
2007
CSP27.R15
2005
2004
2009
Nueva Guía
diagnóstico,
tratamiento,
prevención y
control del
dengue
2010
2007
Entrada en
vigencia RSI
(2005)
2003: CD44.R9 OPS
La Estrategia de
Gestión
Integrada
(EGI – Dengue)
2. GT – Dengue
2003
2002
2001
2001
CD43.R4
Nueva
generación de
Programas
Ambiente
2006
Laboratórí
o
Clasificación Actualizada
Clínica
FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE
2010
Dengue
Una sola enfermedad
Sistémica y
dinámica
Periodo de
Incubación: 4-10
días
Graves y no
graves
Febril
Critica
Recuperación
Factores de Riesgo
Extrínseco
Serotipo del virus.
Virulencia del serotipo.
Vivir en un estado endémico.
Co circulación de 2 serotipos.
Factores ambientales y sanitarios
inadecuados.
Factores de Riesgo Intrínsecos
para el DENGUE
 Infecciones
secundarias
inmunodepresión
que
causan
 Genética del huésped. HLA y en algunos casos de
raza
 Población con comorbilidad, como extremos de la
edad, Obesidad mórbida, EPOC, Diabetes
mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatías, Cirrosis
Hepática
Enf.
Crónico
Degenerativas
o
inmunosupresoras. Embarazo
Etiopatogenia
q
EL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa
de origen viral.
q
Es sistémica y dinámica, con presentación clínica
variable,
de
evolución
poco
predecible,
autolimitado y temporalmente incapacitante.
q
Puede abarcar desde una infeccion asintomática (
9 de cada 10 casos), un cuadro febril
indiferenciado, fiebre por dengue no grave y
dengue grave.
Clasificación de acuerdo de la
OMS sobre etapas del dengue
1.- Fase de incubación
2.- Fase febril
3.- Fase crítica
4.- Fase de recuperación
Fase Febril
q
Usualmente dura 2-7 días . Hipertermia de 38.5 a
40 grados.
q
Debe monitorearse por la defervescencia y los
signos de alarma, que son cruciales para
reconocer la progresión a la fase crítica.
q
La defervescencia ocurre tras 3 – 7 días de fiebre
– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y
permanece en esos niveles o puede caer en
hipotermia.
– Es una fase virémica
Fase Crítica
Fase de lesión endotelial con fuga de liqúidos
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar
o evolucionar a un dengue grave.
q
Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen
dengue sin signos de alarma.
q
Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue
con signos de alarma.
Fase de Convalecencia
Fase de reabsorción gradual de líquidos del
espacio extravascular.
q
La fase de reabsorción sucede en las próximas
48-72 hrs.
q
Mejoran los indicadores hemodinámicas.
q
Clínicamente desparecen los síntomas
gastrointestinales, puede aparecer piel moteada,
bradicardia y en ocasiones prurito
Fase de Convalecencia
q
Peligro de sobre carga de líquidos si continuamos
con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes
con comorbilidad.
q
Los datos de laboratorio con indicadores de
mejoría.
q
Las plaquetas aumentan al igual que recuento
leucocitario en forma progresiva el hematocrito su
concentración disminuye inclusive por efecto
dilucional.
1
Día de
enfermedad
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Deshidratación
Shock
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Daño de órgano
Cambios
laboratoriales
Plaquetas
Hematocrito
Serología y
virología
Viremia
IgM/IgG
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Fases de Evolución del DENGUE
(1-4 DIAS)
PERIODO INTRINSECO
Fase de Incubación
(1-7) DIAS
FASE
FEBRIL
DENGUE
GRAVE
DENGUE NO
GRAVE
FASE DE
DEFERVECENCIA
LESION ENDOTELIAL
FUGA DE LIQUIDOS
TRANSTORNOS HEMORRAGICOS
DAÑO VICERAL
FASE
CRITICA
FASE DE
CONVALESCENCIA
REABSORCION
DE LIQUIDOS
DENGUE.
CURSO CLÍNICO
0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7
40ºC
_
DEFERVESCENCIA
_
_
3837ºC
DENGUE
GRAVE
2-4%
CON
SIGNOS
DE
ALARMA
6-4%
SIN SIGNOS DE ALARMA
90%
EBPS
30
Manejo clínico
DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE
Recomendaciones
generales
•
•
•
•
Conocer la enfermedad.
Historial epidemiológico estatal
Diagnóstico oportuno y temprano
Referencia hospitalaria en caso
de Dengue con signos de alarma
con manejo temprano de líquidos
• Tratamiento
• Seguimiento
DIAGNOSTICO
ØClínico
ØAuxiliar diagnostico
ØSerológico
ØAislamiento viral
ØEpidemiológico
CUADRO CLINICO
FIEBRE (SOBRE TODO SÚBITA).
CEFALEA.
DOLOR RETROOCULAR.
MIALGIAS Y ARTALGIAS.
NAUSEAS.
DENGUE NO GRAVE
SIN SIGNOS DE
ALARMA
DOLOR ABDOMINAL LEVE.
ATAQUE AL ESTADO GENERAL.
EPISTAXIS ,GINGIVORRAGIA.
FARINGITIS ,CONJUNTIVITIS
EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER
PRURIGINOSO.
DIARREA.
CUADRO CLINICO
DOLOR ABDOMINAL INTENSO
VOMITO INCOERCIBLE > 6.
DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS.
EDEMA PERIORBITARIO.
PIEL MOTEADA Y TURGENTE.
DENGUE NO GRAVE
CON SIGNOS DE
ALARMA
DERRAME PLEURAL.
EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR.
MAREO POSTURAL.
PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS,
EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.)
LABORATORIO
DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO).
TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE TRANSAMINASAS.
CUADRO CLINICO
DATOS
HEMODINAMICOS
ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA
DIFERENCIAL < 20mmHG.
TA SISTOLICA < 90mmHG.
PAM < 60mmHG.
DATOS CLINICOS
ALTERACION DEL ESTADO DE LA
CONCIENCIA.
DOLOR ABDOMINAL
PERSISTENTE.
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA,
DIAFORESIS, OLIGURIA.
DENGUE GRAVE
(FALLA CIRCULATORIA
SINDROME DE SHOCK)
TRANSTORNOS
DE
COAGULACION
PRESENTACION
VICERAL
SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES
(STDA).
CONSUMO DE FACTORES DE
COAGULACION Y DISMINUCION DEL
FIBRINOGENO.
DAÑO HEPATICO.
CEREBRO, RIÑON,
MIOCARDIO Y PULMON
Diagnóstico, y Evaluación de la
Enfermedad conclusión
Ø Es dengue?
Ø En que fase del dengue se encuentra?
(Febril/Crítica/Recuperación)
Ø Existen signos de alarma?
Ø Cuál es el estado de Hidratación y Hemodinámico del
paciente?
Ø El paciente requiere manejo ambulatorio o referencia
para observación en urgencias y evaluar
hospitalización?
Historia clínica
1.- Interrogatorio dirigido.
2.- Fecha de inicio de fiebre o sospecha de dengue.
3.- Cuadro clínico compatible con dengue, fiebre de Inicio
súbito, mialgias, artralgias, dolor retrocular, vómito, diarrea
sobre todo en niños, exantema rubeliforma,piel moteada,
puede haber epistaxis y postración.
5.- Búsqueda de datos de alarma.
6.- Dentro de la familia o los vecinos hay cuadros
semejantes?.
Examen Físico
• Estado de Hidratación.
• Neurológico: estado de conciencia.
• Hemodinámico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de
TA sistólica y diastólica, valorar gasto urinario.
• Respiratorio: búsqueda de datos de aleteo nasal,
taquipnea, sindrome de derrame pleural, congestión
pulmonar con estertores crepitantes.
Examen Físico
• Digestivo: buscar datos de ascitis presencia
de dolor abdominal ,vómito y datos de
hepatomegalia.
• Efectuar prueba de torniquete:20 o más
petequias indica prueba +.
• Hematológico: manifestaciones de
sangrado.
• Dermatológico : presencia de rash tipo
rubeliforme, petequias, equimosis.
Diagnóstico diferencial del dengue
 Influenza
 Sarampión
 Rubéola
 Malaria
 Fiebre tifoidea
 Leptospirosis
 Meningococcemia
 Infecciones por Rickettsia
 Sepsis bacteriana
 Otras fiebres hemorrágicas virales
Pruebas Serologicas de
Laboratorio
•
La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la
fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la
enfermedad.
• Elevación cuatro veces o mas de títulos de anticuerpo IgM
e IgG en sangre, a partir del 7o día. IgM indica
primoinfección e IgG indica infección secundaria.
• Detección de secuencia genómica del virus del dengue
mediante la prueba de PCR-RT.
Manejo clínico
Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras
circunstancias, el paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A.
• Ser enviado para observación en servicio de
urgencias – Grupo B.
• Requerir tratamiento de emergencia y ser
hospitalizado en unidad de dengue o terapia
intensiva si lo requiere Grupo C.
Grupo A
Tratamiento domiciliario
• Tolera adecuadamente liquidos por VO.
• Estado de hidratacion adecuado.
• Hemodinámicamente estable.
Grupo A
Tratamiento domiciliario
• Sin presencia de signos de alarma, especialmente la
fase de defervecencia
• El hematocrito sin datos de hemoconcentración.
• Vigilar y estar atentos a condiciones de
comorbilidad, enf. Crónico degenerativos, EPOC,
embarazo, Obesidad, inmunosupresión ,aislamiento
.social.discapacidad física y mental.
Grupo A
• Educar al paciente que no se automedique.
• Iniciar la hidratación con vida suero oral.
• Reposo en cama.
• Iniciar control de temperatura con medios fisicos.
Grupo A
•En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de
4 gramos al día en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso
en niños de 10 a 20 kilos.
•No emplear acido acetil salicílico, AINES, metimazol.
•Evitar la administracion IM de medicamentos.
•Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y
antivirales antibióticos que puedan complicar el
cuadro clínico.
•Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.
GRUPO A
Pacientes tratados en el hogar
Instrucciones con respecto a las señales de alarma.
Seguimiento cada 24 horas
Pacientes con manifestaciones de sangrado
Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno
diariamente hasta que la temperatura sea normal
durante 1 a 2 días
Todos los pacientes
Tomar muestra de laboratorio para examenes
serológicos ya sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al
protocolo establecido.
Grupo B
Dengue No Grave
con Signos de Alarma
REFERENCIA:
1.- Dolor abdominal intenso.
2.- Vómito persistente incoercible mayor de 5.
3.- Evidencia clínica de acumulación de líquidos
4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo.
5.- Alteraciones neurológicas letargia, inquietud.
6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepática.
7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y
disminución rápida de recuento plaquetario.
49
Dengue no Grave criterios
de Referencia
 Condiciones co-mórbidas, embarazo, extremos de la
edad, Diabetes, Obesidad morbida, extremos de la edad,
Enf. hemoliticas , enf. cronico degenerativas ,enfermedad
ulcero-peptica,
cirrosis
hepatica,
enf.
de
inmunosupresión, aislamiento social y pacientes con
discapacidad fisica y mental.
 Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse
su situación perse
Dengue no Grave criterios
de Referencia
Una situación clínica que se aproxima ala fase
critica de evolución de la enfermedad.
Deberá ser valorado en una unidad de
urgencia aplicar el triage efectuar los exámenes
de auxiliares diagnósticos y en caso necesario
hospitalizar o enviarse a terapia intensiva
Grupo B
Manejo
• Habitualmente los líquidos IV son necesários por solamente 24 – 48 hr
• Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se está al final de la fase
crítica , etapa de reabsorción de líquidos sobre todo en pacientes de edad
avanzada o cardiopatas.
• Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase crítica.
• Monitorear hematocrito.
• Compensación de enfermedades
ameriten soporte multi-orgánico.
concomitantes sobre todo que
Grupo C
UCIA
Dengue Grave (fase critica)
• Escape severo de líquidos a tercer espacio con presencia de derrame
pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue.
• Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo digestivo,
secundario a trastornos de coagulación (coagulopatía de consumo) y
plaquetopenia severa.
• Daño Viceral con afectación principalmente de órganos como cerebro,
higado, corazón , pulmón y riñon.
DATOS CLÍNICOS SOBRE CHOQUE POR DENGUE
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
1.- ESTRECHAMIENTO DE TA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA >
DE 20 MM DE HG
2.- TAQUICARDIA
3.- PIEL FRÍA POR VASOCONTRICCIÓN PERIFERICA
4.- DISMINUCIÓN DEL RETORNO CAPILAR> DE 3 SEG.
5.- MAYOR HEMOCONCENTRACIÓN DE HTO
6.- TA SISTOLICA < 90 MM DE HG
7.- OLIGURIA
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS POR COMBINACIÓN A:
1.- A CHOQUE REFRACTARIO,, TROMBOCITOPENIA
HIPOXIA ,ACIDOSIS YALTERACIÒN EN FACTORES DE
COAGULACIÒN
FALLA MULTIORGÁNICA.
Dengue
Criterios de alta
•
•
•
Ausencia de fiebre por 48 h
Mejoría clínica manifiesta (bienestar
general, apetito, hemodinamia ,
diuresis, no distres respiratorio)
Normalización o mejoría de los
exámenes de laboratorio: tendencia al
aumento de plaquetas (usualmente
precedido por el aumento de
leucocitos) Hematocrito estable
TRATAMIENTO
A
SUERO ORAL
HIDRATACION
AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA
PARACETAMOL
15 MG. /KG PESO/ 8 HRS
NIÑO
500 MG C/6 HRS
REPOSO
PABELLON EN ETAPA
FEBRIL
1Er
CONSULTA
MANEJO DOMICILIARIO
URGENCIAS
OBSERVACIÒN O
ALARMA
HOSPITAL
UCIA
6 – 8 HRS
2ª FASE LIQUIDOS 48 HRS
TRATAMIENTO
INTENSIVO DE
LIQUIDOS
MULTIORGANICO
Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
del Dengue
ACCIONES
ESTUDIO
EPIDEMIOLÓGICO
ANALISIS
DE LA
INFORMACIÓN
DICTAMINACIÓN
DE
DEFUNCIONES
CASOS
PROBABLES
DE
CLASIFICACIÓN
DE
CASOS
DENGUE
NOTIFICACIÓN
DE CASOS
INMEDIATA
TOMA DE
MUESTRAS
SEGUIMIENTO DE CASOS
(BH)
Trabajo en equipo es la clave