Download Dengue hemorrágico - medicina

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INTRODUCCIÓN
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Patología frecuente en nuestro medio
Actualmente hay una epidemia de las más grandes de los últimos años.
A pesar de ser autolimitada, existe el riesgo de que el otro años se dé un cambio en el serotipo y el dengue hemorrágico.
Si se mantiene el mismo serotipo el otro año, la incidencia disminuye.
Tratamiento básico: Acetaminofén y líquidos.
Desde el punto de vista de farma no hay mucho que hablar, se hablará de vigilancia de la parte clínica, clasificación,
prevención, tratamiento del dengue clásico y hemorrágico.
VECTORES Y SEROTIPOS
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Lo que limita la extensión del dengue es la presencia de su vector, el zancudo Aedes aegypti.
Está en países tropicales y ahí es donde se da el dengue porque el clima es adecuado para el vector.
El zancudo NO aguanta los extremos de temperatura, sobre todo las temperaturas frías.
Los sitios del mundo donde es endémico son: Sur de los Estados Unidos, Centroamérica, Norte de SA, África y SE de Asia.
Se puede tener el zancudo aedes sin tener dengue epidémico (como en algunas zonas de África). Antes de los finales de los
90’s en CR estaba el aedes pero no había llegado la epidemia. Teníamos el vector y el reservorio, sólo faltaba el patógeno.
SEROTIPOS DE DENGUE.
 Hay 4 serotipos (1, 2, 3 y 4)
Usualmente hay inmunidad contra el serotipo específico, casi siempre cuando se tiene dengue en la infancia, al llegar a la edad
adulta la prevalencia de dengue es menor, porque confiere protección contra ese serotipo. Este fenómeno está muy
demostrado por estudios en Vietnam, que es de donde salen la mayoría de estudios en dengue.
El problema es cuando se expone a un serotipo diferente porque además de que puede volverle a dar dengue clásico, se
aumenta el riesgo de reacción cruzada y que nos dé dengue hemorrágico.
Se pueden tener 4 episodios de dengue clásico, es decir, tener la mala suerte de agarrar los 4 serotipos del dengue en 4
ocasiones diferentes, aunque es buena suerte en el sentido de que no le dio hemorrágico.
No todo segundo episodio por un serotipo diferente termina en dengue hemorrágico.
En CR está circulando 3 de 4 serotipos diferentes y las epidemias se presentan por 2 de estos 3. Aún así el número de muertes
en lo que va del año por dengue en el país son 6 casos para los 70-80mil casos detectados.
Muchas veces los ptes tienen dengue y ni cuenta se dieron, hicieron un poco de fiebre y cefalea y pasó. Aquel que hace dolor
retroocular, rash, prueba de torniquete positiva y se les toma serologías son los que se diagnostican, pero muchos no son
diagnosticados.
El 30% de la población mundial vive en zonas de exposición a dengue.
El vector clásico es el Aedes aegypti y ahora hay uno nuevo que es el Aedes albopictus.
La epidemiología dice que por calentamiento global los países que no tienen A. albopictus lo tendrán porque se va a ir
corriendo. Cuando el clima se torna templado y menos fríos, se crean las condiciones aptas para que viva el zancudo.
Se decía que en las zonas altas del valle central (faldas del Irazú) y demás no habían condiciones para que viviera el mosquito
pero está cambiando un poco.
Antes de 1981 en América no había ni un solo caso de dengue hemorrágico, se cree que la forma en que se introdujo fue por
barcos mercantiles, que trajeron el vector de África y Asia, los zancudos empezaron a picar en América y transmitir el virus.
CONTROL DEL VECTOR
El control del vector es el punto más importante y es donde está orientado las campañas del Ministerio de Salud que ha
gastado cerca de 150-200 millones en campañas de fumigación. Estas fumigaciones masivas funcionan pero transitoriamente,
pero si no se corrige el hecho de tener muchos criaderos de agua limpia, entonces a largo plazo no funciona porque se
recolonizan.
La forma más fácil de identificar el Aedes es por las patitas blancas.
ZANCUDO
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El zancudo siempre ha estado en partes subtropicales
Especies del Aedes  mosquito con patas con rayas blancas.
El mosquito crece en agua limpia estancada y pica en el día.
La mayoría de las veces el zancudo tiene un radio de hasta 2km.Tiene que ser un esfuerzo comunitario, porque o si no la
acción individual de eliminación de criaderos no es tan efectiva.
Ponen huevecillo en contenedores con agua limpia, macetas con agua, hidroponía, etc.
Los moquitos adultos prefieren estar dentro de la casa.
Definitivamente, si se tiene que tener agua, se puede mantener tapadas, cambiarlas constantemente (pero puede que el
huevecillo salga antes de cambiar el agua). Se le puede echar sal, que produce una solución hiperosmótica que deshidrata
el huevecillo (a menos que el agua sea para consumo o para las matas).
Se pueden usar repelentes, constantemente.
o Existen estudios que determinan que el repelente sirve y el dr. Chen dice que hay uno de Off que funciona
mejor, dura mas, es como Off dark wood, dura como 6-8 horas, los demás como duran como 2h.
o Más detalles en la clase de malaria.(dicho en clase 2013)
El mosquitero no hace gran cosa, a diferencia de la malaria, porque pica durante el día. Sirve en este caso usar repelente.
SEROLOGÍA – PARTE IMPORTANTE
Serológicamente funciona así:
Periodo de incubación: 3-5 días.
Tenemos primero la picadura del zancudo. A partir de esta, 24 horas antes que empiece la fiebre ya hay anticuerpos
detectables (viremia), lo que se mide son precisamente estos anticuerpos y no antígenos, y la fiebre dura 5 - 7días.
El problema es que las manifestaciones hemorrágicas o de extravasación vascular se muestran en el período cuando cae la
fiebre (defervecencia), en las siguientes 48 horas a este momento, y estos son los días de peligro o días rojos, y es cuando hay
riesgo de dengue hemorrágico.
Cuando es el periodo de fiebre no es tan grave el problema, puede darse dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas y
no dengue hemorrágico, son conceptos diferentes.
Dengue hemorrágico implica alteración en la permeabilidad vascular. El dengue clásico no tiene alteración en la
permeabilidad vascular y el riesgo de que dé shock es menor, a menos que sea un sangrado masivo. En cambio el dengue
hemorrágico tiene mayor riesgo de shock porque hay salida de líquidos a 3ros espacios.
Los anticuerpos contra dengue empiezan a aparecer después del segundo día. No se recomienda rutinariamente, porque no
tiene mucha utilidad.
Esto implica que el diagnóstico inicial es clínico, por lo que se le dice al paciente que vuelva entre el 3er y 5todía del cuadro
febril para tomarle la serología.
Pero esto se hace para vigilancia epidemiológica por parte del INCIENSA, pero no se hace para diagnóstico. Se manda también
a examinar en casos dudosos.
TIPOS DE DENGUE
Hay diferentes tipos de dengue: clásico, hemorrágico o clásico con manifestaciones hemorrágicas.
DENGUE CLÁSICO/ CLÁSICO CON MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS
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Puede o no tener manifestaciones hemorrágicas asociadas.
Tiene las manifestaciones clínicas típicas del dengue como dolor retroocular, rash, cefalea, mialgias, fiebre.
Rash no es lo mismo que petequias!
El clásico puede o no tener manifestaciones hemorrágicas. Es decir, puede haber clásico con sangrado en algún lado
asociado a PK < 100mil.
o El sangrado gingival se da porque es un sitio común de trauma y esto no lo hace dengue hemorrágico, sino
clásico con manifestaciones hemorrágicos.
o También puede haber un sangrado menstrual mayor (muy subjetivo)
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LA FASE AGUDA DURA POCOS DÍAS
 La fiebre dura hasta el 5to día y luego resuelve, dura menos de una semana. (3 a 5 días)
SÍNDROME POST-VIRAL
 Una vez que termina el cuadro agudo, hay un periodo de depresión y debilidad que pueden dura varias semanas en
resolver.
 La principal queja es la fatiga.
 Por lo que hay que pensar en el rendimiento del paciente, repercusión económica, etc.
 Puede requerir incapacidad, puede durar semanas, lo que aumenta el costo dado por el dengue. No es del todo inocuo.
DENGUE HEMORRÁGICO
 Con el dengue hemorrágico, es la etapa crítica que sigue a la caída de la fiebre.
 Aunque el shock se puede presentar 24 horas antes o después de que caiga la fiebre (defervescencia).
o Aunque se dice que lo clásico es luego de la fiebre, puede darse antes.
 El hallazgo fundamental es la fuga o trastorno de permeabilidad capilar. (esta es la diferencia más importante con el no
hemorrágico)
 Se empieza a ver shock por distribución, derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico, engrosamiento de pared de
vesícula al US que es un signo temprano.
 Con mucha frecuencia presentan dolor abdominal al presentar shock. Cuando el paciente tiene dengue, y empieza con
dolor abdominal, hay que ponerle atención a los parámetros hemodinámicos porque esta puede ser la primera
manifestación en el desarrollo del shock.
 El US se manda para buscar el engrosamiento de la pared de la vesícula, es uno de los sitios donde se ve de modo más
temprano la evidencia de alteraciones en la permeabilidad vascular.
 Si se documenta un pte con shock y 2er espacio  3er espacio  ascitis, derrame pleural o pericarditis.
o El 3er espacio puede estar en cualquier sitio.
Normalmente se le dice al paciente que descanse, se hidrate, tome Acetaminofén. Si las PK están bajas que se controle el Hcto
y placa de tórax.
No se les da AINES por el riesgo de sangrado. Analgesia parenteral tampoco porque aumente el riesgo de sangrado
CLASIFICACIÓN NUEVA
La clasificación previa que hablaba de dengue hemorrágico causa mucha confusión. La gente cree que el dengue que sangra es
hemorrágico.
La nueva usa entonces dengue clásico o dengue severo y así se evitan los traslapes.
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Dengue
Dengue severo
a. Fuga capilar que lleva a shock con o sin sangrado
b. Acumulación de liquido en serosas que lleva a dificultad respiratoria
c. Sangrado severo en cualquier sitio
d. Lesión de órganos (Insuficiencia renal, u otros daños asociados)
Entonces si hay dengue clásico con manifestaciones severas, ya es dengue severo y se trata como tal.
Dengue severo es el paciente que tiene fuga capilar que llegó a shock, acumulación de líquido en serosas que lleva a dificultad
respiratoria por derrame pleural, sangrado severo o falla orgánica múltiple.
Epidemiología positiva y casos sospechoso  caso de dengue
Epidemiología negativa y caso sospechoso  confirmar el diagnóstico? El Dr tuvo 2 casos que resultaron ser leptospirosis.
Esta clasificación desde el punto de vista práctico es para ver quién se puede manejar de manera ambulatoria o no el
tratamiento en realidad no cambia mucho. Y es importante ya que la mayoría son países de tercer mundo (como nosotros) que
pierden muchos recursos hospitalizando a todo mundo, entonces, aquí lo importante es tamizar quien ocupa hospitalización.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (según guías de CCSS):
1. PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVO:
o
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Se infla el manguito 20 mmHg por arriba de la Presión Arterial Sistólica, por 3 minutos y debe haber más de 00
petequias en un espacio de 2,5cm X 2,5cm (1 pulgada cuadrada) en antebrazo. Este método varía de acuerdo a la
literatura que se lea.
o Esta prueba indica: Fragilidad capilar.
o Esto tiene un 35% de sensibilidad, por lo que una prueba del torniquete es negativa, no descarta el dx de dengue, se
hace un hemograma. Y que la tenga positiva no implica que el paciente va a sangrar.
Presencia de edemas o ataque al estado general: traduce alteración en la permeabilidad vascular.
Evidencia de sangrado (no se habla acá del paciente que se lavó los dientes y le salieron “dos tiritas de sangre”, sino del
que espontáneamente sangra por la encía)
Trombocitopenia: plaquetas <100mil /mm3 aún en ausencia de sangrado
PAM baja según sexo y edad asociado a taquicardia habla de fuga capilar e hipovolemia. Aplica también para
población pediátrica, por eso es según sexo y edad.
El problema con esto es que es muy ambiguo, por lo que se va a internar muchos pacientes con dengue clásico que
innecesariamente van a gastar muchos recursos.
Por ejemplo, paciente con 95 mil plaquetas y torniquete negativo, se interna porque son menos de 100mil. O plaquetas en
200mil pero torniquete positivo, se interna y puede que no lo requiera.
Si el paciente está bastante bien, no está sangrando, no tiene mal estado general, con plaquetopenia, me la puedo jugar y
manejar ambulatoriamente con monitoreo mediante hemograma.
MANEJO AMBULATORIO
(según guías de ccss y el capítulo 15, pág 7 del libro de atención primaria de Martín Zurro ,
jaja, humor negro, obvio esto último no, pero sí es lo que dice la caja XD)
Paciente que no cumple los criterios de hospitalización
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Hidratación oral: esto con sueros de hidratación oral, agua de arroz, etc
Uso únicamente de Acetaminofén
Contraindicado:
o AINES  Por riesgo de Sangrado Digestivo Alto (trombocitopenia de fondo) NO SE DAN!! NO SE DAN!!!
o ESTEROIDES: NO!! Actualmente NO se recomienda, produce úlceras.
o ANALGÉSICOS IM (por el riesgo de hematoma)
Prueba de torniquete: Importante hacérsela, si sale positivo, se debe internar de acuerdo a la caja. Pero por lo general, si
hay plétora del servicio, el paciente tiene la prueba positiva pero está con buen estado general, en algunos casos se le deja
cita para el día siguiente. Pero se debe recordar que estrictamente es un criterio de hospitalización.
Educación de signos de alarmas y que reconsulte inmediatamente si los presenta:
o Edemas, dolor abdominal
o Disnea (pensando en derrame pleural),
o Sangrados
o Alteración del estado de conciencia (desvanecimiento, sensación de desvanecimiento, por hipoperfusión
cerebral)
o Deterioro del estado general.
Vigilar por sangrados
Hemograma: es la única manera de ver si plaquetas están <100mil/mm3.
INDICACIONES PARA MANEJO HOSPITALARIO (SEGÚN GUÍAS DE CCSS)
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Hemograma TODOS los días: si entra con < 100 mil plaquetas, sube y se recupera, se va para la casa.
Los pacientes con días verdes (día 1-2, 6-7) se pone una nota médica de visita POR TURNO, se vigila PAM, dolor
abdominal, estado general, signos de peligro como presencia de tercer espacio, y nada más.
3. Los pacientes con días rojos o de peligro (días 3 a 5, o sea un día antes y después de caer fiebre).
o Se pone nota médica POR HORA: viendo PAM, FC, monitorear por dificultad respiratoria.
o Si hay deshidratación, la reposición de volumen está indicada.
4. Dieta electiva e hidratación oral: que coman lo que quieran. La hidratación IV es para los q no toleran VO.
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Vía intravenosa periférica: se toma inmediatamente, NO se espera a que paciente se hipotense (entre en shock) porque
es más difícil tomarles la vía. La evolución a dengue hemorrágico y shock puede ser sumamente rápido, si uno se espera a
que el paciente se hipotense para ponerle una vía periférica puede ser que no se logre. NO se pone vía central, porque si el
paciente sangra no se puede comprimir (último recurso cuando no se logra una vía periférica).
Tratamiento compresivo local
o si hay sangrados en mucosas o sitios periféricos o compresibles.
o NO se trasfunde plaquetas a menos que hayan sangrados que ponen en peligro la vida, un sangrado tan masivo que
baje el Hcto o la PA, o que sea en sitios de peligro como abdomen o pulmón.
o No incluye ni sangrado gingival ni en el sitio de punción.
Hematocrito: está implícito en el manejo del sangrado.
o Si aumenta drásticamente (ejemplo de 42 a 48), sugiere que hay fuga vascular.
o Reponer V si se está hipotensando.
o Buscar US de abdomen (engrosamiento de vesícula) y placa de tórax(derrame pleural)
Control estricto de PAM
Signos vitales cada 4 horas
o Transfusión de plaquetas 0,1 u/Kg. SOLO si los sangrados ponen en peligro la vida y que no se pueda detener con
compresión. Si se tiene PK en 20mil sin evidencia de sangrado no hay indicación de transfusión. (nota importante:
Los sangrados peritoneales no se llevan a sala.)
o Por ejemplo, paciente con sangrado digestivo alto y se hipotensa, ahí se transfunde.
o Pero si es sangrado en sitio de venopunción, ahí se detiene con compresión.
o Se trasfunde una sola vez.
o La trombocitopenia per se no es indicación de transfusión, si no hay sangrado, NO se hace.
o En algunos lados del mundo lo hacen, pero es predisponer a agotamiento de reservas, riesgo de infección y
reacciones alérgicas.
Hidratación IV
o La recomendación de usar Dhaka es un consenso de las autoridades en salud y la OMS porque consideran que es más
fisiológico, repone bicarbonato, glucosa, K+, que la SS no permite; y No hay que estar reconstituyendo la solución
metiendo este tipo de cosas. Hay que recordar que al tener potasio involucrado limita la velocidad a la que se puede
dar. Entonces, si el paciente a pesar de la Dhaka sigue hipotenso y haya que meterle más volumen, puede que llegue
un momento donde haya que sustituirla por solución salina a chorro. (no se puede dar más de 10mEq/h de K+)
o Los coloides tienen indicación en shock refractario a SS o Dhaka, es decir, el pte sigue hipotenso. La idea es jalar un
poco de agua al intravascular.
Vigilar por sangrados, ascitis, hidrotórax o derrame pleural, signos de alarma por hipoperfusión tisular (hipotermia,
oliguria, cambios del estado de conciencia)
CRITERIOS DE EGRESO
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Cursar en el sétimo día de evolución de enfermedad, porque ya pasó la fase de peligro. Está sin fiebre.
Ausencia de inestabilidad hemodinámica o signos de alarma en las últimas 48 horas, independientemente del día.
Afebril sin antipirético en las últimas 24 horas. Acordémonos que el shock por dengue el riesgo es 24 horas antes o
después de la fiebre, por lo que ya luego de eso puede irse para la casa.
Plaquetas mayor a 100mil/mm3 con tendencia al aumento
Toma de muestra para serología por dengue: ellos ven los datos epidemiológicos del paciente y a veces toman muestras
aleatorias para controles epidemiológicos.
NOTA: la mayoría de las veces tienen que cumplirse todos los criterios de egreso, pero es variable. Por ejemplo no tienen que
llegar al sétimo día de enfermedad, puede ser al 4to-5to. Cuando son ingresados solo por plaquetas bajas pero no tienen
inestabilidad hemodinámica.
CRITERIOS/SIGNOS DE ALARMA
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Dolor abdominal intenso o mantenido
Vómitos persistentes y frecuentes: sobretodo porque el paciente tiene mayor riesgo de deshidratarse.
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Descenso brusco de la temperatura: habla de shock e hipovolemia.
Irritabilidad, somnolencia o cambios alternantes: indica hipoperfusión cerebral.
Derrames serosos (pericardio, pleura, peritoneo)
Frialdad de la piel
DÍAS ROJOS
 Son los más peligrosos, involucra día 3 a 5. Hay que buscar signos de alarma.
o Entonces buscar ascitis e hidrotórax.
 Si plaquetas <50mil/mm3 realizar US de abdomen buscando el grosor de la vesícula y placa de tórax buscando derrame
pleural (son datos de fuga capilar).
 Usualmente las unidades de dengue están en hospitales regionales y disponen de US.
o Se recomienda realizar el día 4 de la enfermedad que es el día de la defervescencia.
 Se debe dar rehidratación oral o IV con solución Dhaka en nuestro medio.
 Se deberían rehidratar idealmente con cristaloides y no con coloides, y coloides se indican solo si fallan los cristaloides.
Porque los coloides al haber fuga capilar pueden ir al espacio intersticial y eventualmente aumentarme más el volumen.
 En nuestro medio se usa Dacca porque muchos están con hiporexia, así que se les da cloruro y bicarbonato de una
manera más fisiológica mediante esta solución.
Se debe además hacer control estricto de PAM y vigilar por cianosis y signos de shock, esto es básicamente lo que se pone en la
nota médica de cada hora.
SHOCK POR DENGUE
 Es aquel paciente con PAM < 70mmHg en adultos.
 Generalmente es TRANSITORIA y no dura más de 72h.
 Entonces se da solución Dhaka en volúmenes necesarios para mantener PAM y mantener perfusión tisular. Viene indicado
por la presión.
o Si no responde a V se inicia soporta ionotrópico o soporte con coloides.
 Lo demás es tratamiento de soporte:
o Se da oxigenoterapia si hay hipoxemia, disnea
o Vigilar por sangrados
o Plaquetas 0,1 u/kg si sangrado pone en peligro la vida. Única transfusión.
 Hay que tener cuidado de no sobre hidratar al paciente, se da entonces la cantidad necesaria para mantener un perfusión
tisular adecuada.
DENGUE HEMORRAGICO
 Se manifiesta con fiebre, tiene que tener sangrado y además de trombocitopenia (PKs <100PKs/u) y,
 Evidencia objetiva de aumento de permeabilidad capilar:
o Hemoconcentración (sale el líqla hemoglobina se concentra)
o Derrame pleural o abdominal (ascitis),
o Hipoalbuminemia o hipoproteinemia.
 Para diferenciar dengue hemorrágico a shock por dengue, es que el hemorrágico debe cumplir con todos estos criterios,
pero en especial el aumento en permeabilidad capilar.
 El dengue hemorrágico se presentan menos de 20 casos nuevos al año, el clásico y clásico con manifestaciones
hemorrágicas son más frecuentes.
 El shock por dengue es inclusive más frecuente que el dengue hemorrágico y la mortalidad no del shock no debería ser
mayor al 10% bien manejado.
OTROS TRATAMIENTOS
 Los estudios aleatorizados no muestran beneficio con el uso de coloides sobre los cristaloides.
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 Cuando se requieren, se prefiere cristaloides. Se considera el uso de coloides en casos severos.
 La velocidad se da de acuerdo a las necesidades de PAM, no hay medicina basada en evidencia para esto.
 Algunos estudios pequeños sugieren el uso de plasma congelado parece que aumenta un poco la concentración de
plaquetas porque disminuye un poco la permeabilidad vascular.
 CPAP nasal sin necesidad de intubar al paciente para mejorar la permeabilidad vascular en los pacientes con falla
respiratoria en los que se sabe que la FR es por alteraciones en la permeabilidad y edema en el espacio intersticial del
alvéolo. Esto ha demostrado ser útil y disminuye a necesidad de ventilación.
 Carbazocrome es un medicamento que e teoría mejora un poco la permeabilidad vascular y en algunos se indica esto
auque no está claro el mecanismo de acción. Se ha intentado usar en algunas ocasiones pero estudios aleatorizados no
han mostrado suficiente beneficio y no tiene el poder suficiente para usarlos? No se usan en este contexto.
 Esteroides: revisiones sistemáticas no muestran beneficios. Estudios viejos, mas de 20 años. Se han intentado usar para
frenar la inflamación y el daño vascular.
 Inmunoglobulinas: no son eficientes