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FORMATO DE AUTORIZACION DE INTERCONSULTA POR TELEMEDICINA
FUNDACION APOYARTE (FO-005)
Yo, (nombre del paciente) ______________________________________, identificado(a) con documento
de identidad (número documento) ___________________,
Declaro que:
1. Autorizo al Doctor ______________________________________ para que obtengan y entreguen la
información y documentación médica de mi caso, incluidos mi historia clínica, informes diagnósticos
imágenes diagnosticas, diapositivas y otros datos diagnósticos (en su conjunto, mi “Información Personal
de Salud”) a la FUNDACION APOYARTE en Colombia para llevar a cabo el proceso de segunda opinión.
la FUNDACION APOYARTE escogerá a uno o más médicos (cada uno de los cuales se denominará un
“Médico Consultor”) quien(es) recibirá(n) mi Información Personal de Salud y la usará según lo considere
Conveniente para emitir un informe de Interconsulta. Entiendo que este informe de Interconsulta
responderá preguntas específicas planteadas por mi(s) médico(s) y por mí y que será enviado a un
médico especialista de la FUNDACION APOYARTE designado (nombre del especialista)
______________________________________________ a quién señalo para que él o ella puedan
revisarlo y determinar mi tratamiento. También entiendo que el informe me será entregado
personalmente, por correo, fax o correo electrónico funcionando bajo los parámetros de la resolución
1448 de 8 de Mayo de 2006 Por la cual se definen las Condiciones de Habilitación para las instituciones
que prestan servicios de salud bajo la modalidad de Telemedicina y la bajo los parámetros de la
resolución 1995 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica reconociendo
que La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, . Entiendo que aunque
estoy obteniendo una segunda opinión del Médico consultor, mi médico seguirá siendo responsable de mi
diagnóstico y tratamiento primarios y si tengo preguntas sobre el informe de Interconsulta su efecto sobre
mi salud o mi tratamiento, deberé discutirlas directamente con mi médico.
2. Me han informado:
a.
b.
Que tengo la opción, si doy aviso por escrito, de retirar mi consentimiento para que mi
información médica sea compartida y usada para esta Interconsulta en cualquier momento.
La decisión de retirar el consentimiento la debo enviar firmada por fax o por correo a la
FUNDACION APOYARTE, con copia a mi médico.
Que la FUNDACION APOYARTE protegerá la confidencialidad de mi Información Personal
de Salud. Y acuerdan no compartir mi Información Personal ni mi Información de Salud con
ninguna otra persona o entidad, diferente de las descritas en este formulario, sin autorización
previa de mi parte.
3. Entiendo que el propósito de esta modalidad de servicio es obtener una segunda opinión y no garantiza
que mi condición de salud mejorará.
4. Entiendo que la información resultante de esta consulta es parte de mi historia clínica, y que por lo
tanto todos los registros que por ella se ocasionen deberán ser adjuntados a ésta, para lo cual haré los
trámites necesarios para que sean incluidos en la misma en el caso de que sea yo quien directamente
haya solicitado la atención. Sin embargo, autorizo a que la información generada de esta consulta puede
ser utilizada con fines académicos, investigativos o de evaluación de los servicios de la FUNDACION
APOYARTE y por lo tanto doy mi consentimiento para esto siempre y cuando se mantenga oculta mi
Identidad y mis datos personales tales como nombre, número de identificación, dirección y teléfono.
5. Entiendo que no recibiré ningún pago ni compensación alguna por participar en esta consulta de
Telemedicina o por la utilización de los registros contenidos en la misma, con la excepción de recibir la
adecuada prestación del servicio.
6. Certifico que he leído o me han leído este documento y comprendo su contenido, así como que me han
explicado en un lenguaje claro y sencillo los procedimientos y propósitos de esta consulta bajo la
modalidad de Telemedicina, y que se me ha permitido realizar todas las observaciones y se me han
aclarado todas las dudas que he planteado.
Así mismo libero a la FUNDACION APOYARTE de cualquier otra responsabilidad ajena a esta consulta
de Telemedicina.
Fecha: _______________________
Firma del Paciente:_________________________________________