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ARTICLEinREVISTACLÍNICAESPAÑOLA·SEPTEMBER2015
ImpactFactor:1.06·DOI:10.1016/j.rce.2015.07.003.
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1AUTHOR:
FernandoGomez-Peralta
HospitalGeneralDeSegovia
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Retrievedon:06October2015
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RCE-1178; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce
ARTÍCULO ESPECIAL
Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y
obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS,
SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC夽
R. Gómez Huelgas a,∗ , F. Gómez Peralta b , L. Carrillo Fernández c , E. Galve d ,
F.F. Casanueva e , M. Puig Domingo f , J.J. Mediavilla Bravo g , D. Orozco Beltrán h ,
J. Ena Muñoz a , E. Menéndez Torre b , S. Artola Menendez c , P. Mazón Ramos d ,
S. Monereo Megías e , A. Caixas Pedrágos f , F. López Simarro g y F. Álvarez Guisasola h , en
nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso «Hacia un manejo integral
del paciente con diabetes y obesidad»
a
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), España
Sociedad Española de Diabetes (SED), España
c
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), España
d
Sociedad Española de Cardiología (SEC), España
e
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), España
f
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), España
g
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), España
h
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), España
b
Recibido el 17 de junio de 2015; aceptado el 6 de julio de 2015
PALABRAS CLAVE
Obesidad;
Sobrepeso;
Diabetes;
Posicionamiento;
Consenso
Resumen La obesidad y el sobrepeso constituyen la principal causa modificable de diabetes
tipo 2 (DM2). En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 se debe establecer el grado
de obesidad según el índice de masa corporal y, en los pacientes con sobrepeso, determinar el
perímetro de la cintura. El adecuado tratamiento de la DM2 requiere un abordaje simultáneo del
sobrepeso/obesidad y el resto de factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la dislipemia o el tabaquismo. Las intervenciones no farmacológicas (dieta, ejercicio) con beneficio
demostrado en la prevención y tratamiento del paciente con DM2 y sobrepeso/obesidad deben
seguir un enfoque individualizado y multidisciplinario, con programas estructurados dotados
de recursos específicos. La ganancia de peso asociada al tratamiento antidiabético puede dificultar el control glucémico, comprometer la adherencia al tratamiento, empeorar el perfil de
riesgo vascular de los pacientes y limitar los beneficios cardiovasculares del tratamiento. Por
夽
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Española de Diabetes (SED), Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención
Primaria de la Salud (redGDPS), Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Sociedad
Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC).
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R. Gómez Huelgas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003
0014-2565/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015.
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ello, es importante evitarla; una medida que resulta coste-efectiva. Los fármacos antidiabéticos con beneficios sobre el peso corporal también han demostrado su beneficio en pacientes
con un índice de masa corporal < 30 kg/m2 . Globalmente, el tratamiento del paciente con DM2
y obesidad dependerá tanto del grado de obesidad como de la comorbilidad asociada. Los ensayos clínicos de intervención en DM2 deben contemplar objetivos combinados que incluyan no
solo el control glucémico, sino otras variables como el riesgo de hipoglucemia y el efecto del
tratamiento sobre el peso corporal.
© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Obesity;
Excess weight;
Diabetes;
Positioning;
Consensus
Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y
SEMFYC
Abstract Obesity and excess weight are the main preventable causes of type 2 diabetes (DM2).
When diagnosing type 2 diabetes, clinicians should establish the degree of obesity according to
the body mass index (BMI) and, for patients with excess weight, measure the waist circumference. The proper treatment of DM2 requires a simultaneous approach to excess weight/obesity
and the other cardiovascular risk factors, such as hypertension, dyslipidaemia and smoking.
Nondrug interventions (e.g., diet and exercise) have proven benefits in preventing and treating
patients with DM2 and excess weight/obesity and should follow an individual and multidisciplinary approach, with structured programs equipped with specific resources. Weight gain
associated with antidiabetic treatment can hinder glycaemic control, compromise treatment
adherence, worsen the vascular risk profile and limit the cardiovascular benefits of treatment.
Therefore, it is significant to avoid weight gain, a measure that can be cost-effective. Antidiabetic drugs with benefits in body weight have also demonstrated their benefit in patients
with BMIs < 30. In general, the treatment of patients with DM2 and obesity will depend both on
the degree of obesity and the associated comorbidity. Clinical trials on DM2 intervention should
consider combined objectives that include not only glycaemic control but also other variables
such as the risk of hypoglycaemia and the effect of treatment on body weight.
© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.
La obesidad y la diabetes tienen carácter de epidemia
mundial y constituyen un problema de salud pública de primera magnitud. La estrecha relación entre la obesidad y la
diabetes y sus complicaciones está bien demostrada, y tiene
claras implicaciones en el tratamiento de estos pacientes.
Este posicionamiento de la Sociedad Española de Medicina
Interna (SEMI), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGEDAPS), la Sociedad Española de Cardiología
(SEC), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
(SEEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria (SEMFYC), pretende revisar de forma sucinta
los aspectos clave de esta relación y hacer recomendaciones concretas para los profesionales sanitarios implicados en
la actuación diagnóstica y terapéutica ante el paciente con
diabetes y obesidad. El documento no pretende reemplazar
a las guías de práctica clínica nacionales o internacionales
sobre el tratamiento del paciente con diabetes; al contrario,
se nutre de estas guías y se espera que pueda, de alguna
manera, complementarlas o al menos reforzarlas en este
aspecto concreto de la enfermedad.
La obesidad y el sobrepeso constituyen el
principal factor de riesgo modificable de
diabetes tipo 2
La prevalencia de obesidad y sobrepeso está en constante
crecimiento. Se ha estimado un aumento medio del índice
de masa corporal (IMC) de 0,4 kg/m2 por década en los últimos 30 años1 . En el mundo, de acuerdo al Global Burden
of Disease Study, la proporción de adultos con un IMC de
25 kg/m2 o más ha aumentado entre 1980 y 2013 del 29 al
37% en varones, y del 30 al 38% en mujeres2 . En España, la
prevalencia de obesidad en población adulta es del 23% (24
en varones y 21% en mujeres), a la que habría que añadir
una prevalencia de sobrepeso del 39% (46 en varones y 33%
en mujeres)3 , lo que nos sitúa entre los países de Europa
con cifras más elevadas de obesidad y sobrepeso4 . A esta ya
de por sí preocupante situación, hay que añadir el hecho de
que cuatro de cada diez jóvenes españoles de entre 8 y 17
años presenta obesidad o sobrepeso5 .
Además de contribuir de forma importante a la carga
de enfermedad coronaria y de algunos tumores, la obesidad y el sobrepeso son responsables del 44% de la carga de
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Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad
diabetes6 , constituyendo, por tanto, el principal factor de
riesgo modificable de esta enfermedad. Los programas destinados a la reducción del sobrepeso o la obesidad, como el
Diabetes Prevention Program Study o el Diabetes in Europe Prevention Using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional
Intervention, han demostrado que la reducción del peso con
modificaciones del estilo de vida se asocia a una reducción
marcada del desarrollo de diabetes7,8 , incluso superior a la
obtenida con medidas farmacológicas7 . Según los resultados
del estudio Di@betes9 , la prevalencia de obesidad y de obesidad abdominal en los españoles con diabetes conocida es
del 50 y 68%, respectivamente.
En el momento del diagnóstico de la diabetes
tipo 2 se debe establecer el grado de obesidad
según el IMC y, en los pacientes con sobrepeso,
determinar el perímetro de la cintura
El impacto de la obesidad en la evolución de la diabetes
ha sido ampliamente documentado; de ahí la importancia
de su evaluación en todos los pacientes diabéticos tanto en
el momento del diagnóstico como durante su seguimiento.
Dentro de las herramientas de las que disponemos en la práctica clínica diaria para evaluar el estado ponderal, el IMC es
el más utilizado, siendo indicativos de sobrepeso los valores
superiores a 25 kg/m2 y de obesidad los valores superiores a
30 kg/m2 .
Sin embargo, el IMC infravalora la prevalencia de sobrepeso y obesidad cuando se estima la adiposidad corporal
total10 . El aumento de la grasa intraabdominal o visceral
se relaciona mejor con el desarrollo de diabetes y de otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular11,12 .
El perímetro de la cintura es una medida sencilla que predice la grasa visceral así como sus cambios con la pérdida de
peso. Se ha demostrado que es un marcador independiente
del IMC y de otros factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedades cardiovasculares11 ;
además, se ha visto que esta asociación es más precisa
que con el índice cintura/cadera13 . Esta relación entre el
perímetro de cintura (y, por consiguiente, la adiposidad
intraabdominal o visceral) y el desarrollo de comorbilidades se ha observado incluso en pacientes no obesos, lo que
refuerza la importancia de su medición en la práctica clínica diaria en pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad
a la hora de implantar las estrategias terapéuticas necesarias para lograr beneficios sobre el control metabólico y
cardiovascular.
El adecuado tratamiento de la diabetes tipo 2
requiere un abordaje simultáneo del
sobrepeso/obesidad y el resto de factores de
riesgo vascular
En todos los pacientes con sobrepeso/obesidad que padecen
o están en riesgo de padecer DM2, la Asociación Americana
de Diabetes recomienda una dieta saludable con disminución
del aporte energético para reducir el peso14 .
Los beneficios de la pérdida de peso en pacientes con
DM2 son múltiples. La modificación del estilo de vida debe
ser la base del tratamiento de la DM2, siendo importante
3
aconsejar a los pacientes cómo conseguir objetivos realistas
de pérdida de peso, evitando crear expectativas irreales que
generen ansiedad y frustración.
En personas con sobrepeso/obesidad y diabetes, especialmente en aquellos de reciente diagnóstico, una pérdida
de peso, aunque sea discreta, disminuye la resistencia a
la insulina y facilita el control glucémico15 . Pérdidas de
peso importantes, como las que se asocian a la cirugía
metabólica, pueden conseguir remisión de la DM216 . Además, la pérdida de peso puede proporcionar otros beneficios
clínicos como la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular (p. ej., dislipemia, hipertensión arterial), y el
retraso en la necesidad de instaurar tratamiento con fármacos hipoglucemiantes15,17,18 . Este es un aspecto importante,
dado que los pacientes con diabetes presentan con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular, y estos, a su vez,
son un factor de riesgo para el desarrollo o progresión de
las complicaciones micro- y macrovasculares de la diabetes. Respecto a la hipertensión arterial, desde la publicación
del estudio UKPDS se sabe que el riesgo de complicaciones
vasculares en las personas con diabetes está fuertemente
asociado con el aumento de la presión arterial sistólica, y
que el control estricto de la presión arterial en pacientes
con diabetes se asocia a una disminución significativa de
la mortalidad y de las complicaciones relacionadas con la
diabetes19---21 .
En relación a la dislipemia en pacientes con diabetes,
están bien demostrados los efectos beneficiosos de los hipolipemiantes, en especial las estatinas, en la disminución
del colesterol LDL y la consiguiente reducción de eventos
cardiovasculares22---25 .
Por otra parte, la prevalencia de tabaquismo, uno de
los factores de riesgo cardiovascular más importante, es
alta en los pacientes con diabetes9 . Sus efectos sobre la
pared arterial, disminución de HDL-C, aumento de la agregación plaquetaria e hipoxia tisular contribuyen de forma
importante a la enfermedad aterosclerótica. Todos los
pacientes con diabetes deben ser informados sobre los efectos perjudiciales del tabaquismo y recibir consejo activo
sobre el abandono del hábito tabáquico.
Globalmente, el estudio STENO y otros estudios posteriores han puesto de manifiesto que en pacientes con DM2 de
alto riesgo vascular, los mayores beneficios se consiguen con
una intervención múltiple sobre todos los factores de riesgo
cardiovascular26,27 .
Las intervenciones no farmacológicas (dieta,
ejercicio) con beneficio demostrado en la
prevención y tratamiento del paciente con
diabetes tipo 2 y sobrepeso/obesidad
requieren un abordaje individualizado y
multidisciplinario con programas
estructurados dotados de recursos específicos
Las guías de tratamiento y prevención de la DM2 recomiendan unánimemente las modificaciones del estilo de
vida como el primer paso obligado en el tratamiento de
la enfermedad14,28---31 . Sin embargo, la evidencia científica que soporta el manejo nutricional y la práctica de
ejercicio físico en la prevención y tratamiento de la DM2
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muestra que las intervenciones eficaces son las que se integran en programas estructurados, no siendo suficiente el
simple consejo médico32,33 . Un reciente metaanálisis ha
evaluado los resultados de 20 estudios aleatorizados, prospectivos, de intervención con medidas de estilo de vida
mediante programas de educación y seguimiento estructurados desarrollados por personal especializado, en pacientes
con riesgo de desarrollar DM2 o con DM234 . Este estudio
ha confirmado la efectividad de un abordaje «integral»
con modificaciones del estilo de vida en la reducción
de la incidencia de DM2 en pacientes de alto riesgo,
aunque en pacientes con DM2 no pudo demostrar una
reducción en la mortalidad cardiovascular o por cualquier
causa.
Uno de los estudios más ambiciosos llevados a cabo con
el objetivo de probar la eficacia de las modificaciones del
estilo de vida en la reducción del riesgo cardiovascular en
pacientes con DM2 (la causa más frecuente de mortalidad
en este grupo) fue el Look Ahead15 . Este fue un ensayo clínico aleatorizado, financiado por el Instituto Nacional de
Salud de Estados Unidos, diseñado para examinar los efectos sobre la salud a largo plazo de la pérdida de peso en
individuos con DM2 y sobrepeso/obesidad, tras una intervención estructurada que incluía dieta, aumento de la actividad
física e intervención conductual. El estudio se detuvo precozmente tras un análisis intermedio en el que se comprobó
que no se había reducido la incidencia de eventos cardiovasculares durante un seguimiento promedio de 9,6 años en el
grupo intensivo de modificación del estilo de vida en relación con el grupo control15 . La pérdida de peso fue mayor
en el grupo de intervención que en el grupo control durante
todo el estudio (8,6 frente al 0,7% en un año; 6 frente al 3,5%
al final del estudio). La intervención intensiva de estilo de
vida también produjo mayores reducciones en la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) (-0,6% el primer año y -0,22%
los 10 años siguientes, p < 0,001), en la condición física y en
todos los factores de riesgo cardiovascular, con excepción
de los niveles de colesterol LDL.
El estudio Look Ahead, a pesar de los resultados no concluyentes de su objetivo principal de reducción del riesgo
cardiovascular, sí ha mostrado varias consecuencias importantes en relación a la obesidad y problemas asociados35 :
• Se puede mantener una pérdida significativa de peso a
largo plazo. Así, un 50% de los participantes de la intervención intensiva había mantenido una pérdida de peso
del 5% en el año 8, y el 27% más del 10%.
• La pérdida de peso fue comparable independientemente
del sexo y del grupo racial o étnico.
• Las personas que usaban insulina eran capaces de perder
peso, con pérdidas ponderales que no fueron significativamente diferentes de las que no la utilizaban.
• La intervención fue beneficiosa en diferentes grados de
obesidad y sobrepeso.
• Los participantes de mayor edad (66-76 años de edad)
tuvieron la mayor pérdida de peso y adherencia al programa.
• Además de la reducción ponderal, la intervención intensiva con modificación del estilo de vida incrementó la
posibilidad de conseguir una remisión de la DM2, mejoró
los índices de síndrome de apnea obstructiva del sueño, y
redujo la limitación de la movilidad, los síntomas depresivos, la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria.
• Esta intervención redujo costes médicos, incluidos los
correspondientes a hospitalización y medicación.
Se acepta de forma generalizada que las modificaciones
del estilo de vida deben formar parte de cualquier tratamiento individualizado de la DM2, y que estas deben ser
reforzadas regularmente14,28---31 . Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que para que la intervención sea efectiva debe
dotarse de recursos profesionales y económicos suficientes
e integrarse en un programa de intervención estructurado.
La ganancia de peso iatrogénica asociada al
tratamiento antidiabético puede dificultar el
control glucémico y comprometer la
adherencia al tratamiento
Los datos epidemiológicos y procedentes de estudios clínicos
han confirmado que los pacientes con DM2, en su conjunto,
aumentan su peso, a pesar de que su tratamiento incluya una
modificación del estilo de vida. La ganancia de peso, además de limitar la adherencia del paciente al tratamiento,
supone una clara barrera para conseguir su efectividad. Morgan et al., utilizando datos obtenidos en 350 centros de
atención primaria del Reino Unido, correspondientes a 10
millones de pacientes, de los cuales 184.474 presentaban
DM2, evaluaron la tendencia en la evolución del peso de
1995 a 2010, encontrado que tanto los casos de diabetes ya
existentes como los incidentes mostraban globalmente un
aumento de peso a lo largo del tiempo36 . Cuando los autores
de ese trabajo desglosan la evolución ponderal dependiendo
del tratamiento empleado se hacen evidentes las diferencias
entre ellos: el uso de insulina se asoció con un incremento
de hasta 6 kg de peso en 2 años, mientras que el tratamiento
que incluyó un agonista de los GLP1 (glucagón like peptide
1) redujo el peso hasta en 8,7 kg. En este mismo periodo
de 2 años, sin embargo, la HbA1c no mejoró en los pacientes tratados con insulina (8,3%). En esta misma línea, varios
estudios observacionales han podido correlacionar evolutivamente el aumento de peso con un peor control glucémico
en la DM237 .
La posibilidad real de optimizar el tratamiento de la
DM2 se encuentra limitada por factores dependientes del
paciente, tanto psicológicos como culturales. Uno de ellos
es la falta de adhesión al tratamiento. Entre sus posibles
causas está el aumento de peso38 . Una revisión sistemática ha analizado los determinantes de las preferencias de
los pacientes por las distintas medicaciones no insulínicas39 ,
concluyendo que el mantenimiento/reducción de peso junto
con el control glucémico son los atributos que condicionan
más las preferencias de los pacientes a la hora de valorar el
tratamiento.
Por tanto, la ganancia de peso asociada al tratamiento
antidiabético representa una barrera para conseguir una
adecuada adherencia y alcanzar los objetivos de control glucémico. La incorporación reciente de nuevos tratamientos,
como los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4),
agonistas del receptor de GLP1 e inhibidores del cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2),
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con efectos neutros o reductores del peso corporal, puede
contribuir a minimizar estas limitaciones.
en este mismo grupo que usaron ambos tratamientos lo
aumentaron entre 4,6 y 5,3 kg54 .
La ganancia de peso iatrogénica asociada al
tratamiento antidiabético empeora el perfil de
riesgo vascular de los pacientes y puede
limitar los beneficios cardiovasculares
Evitar la ganancia de peso asociado al
tratamiento antidiabético es coste-efectivo
Varios fármacos hipoglucemiantes tienen como efecto
secundario cambios en el peso corporal (tabla 1). La insulina incrementa el peso entre 1,8 y 6,6 kg, las sulfonilureas
entre -0,3 y 4,0 kg, y las tiazolidinedionas entre 0,18 y 1,5
kg40 . Por el contrario, otros fármacos son prácticamente
neutros, como los IDPP-4 (-0,7 a +0,6 kg, dependiendo del
fármaco)41,42 , o incluso hacen perder peso43 como la metformina (-2 kg en comparación con placebo)44 , los agonistas
del GLP-1 (-2,9 kg comparado con placebo, antidiabéticos
orales o insulina)45 o los inhibidores del SLGT2 (-1,8 a -2,3 kg
en comparación con placebo)46 .
Si un fármaco eleva la concentración de insulina con independencia de los niveles de glucosa en sangre (ocurre con
sulfonilureas, glinidas y, por supuesto, con insulina), existe
el riesgo tanto de hipoglucemia como de aumento de peso47 ,
en ambos casos por un mecanismo de sobreinsulinización.
Las terapias basadas en incretinas no conllevan ese riesgo,
puesto que aumentan la secreción de insulina solo cuando la
concentración de glucemia es alta y la disminuyen cuando
la glucemia es baja. Por otro lado, los inhibidores del SGLT2
provocan pérdida de peso por la pérdida calórica asociada a
la glucosuria.
A largo plazo, el aumento de peso puede ser un
inconveniente para lograr beneficios en la morbimortalidad cardiovascular y puede incluso empeorar el curso de
la diabetes en general48 , aunque este último aspecto no
se ha podido probar formalmente. De hecho, algunos de
los fármacos que aumentan el peso se han asociado a
un peor pronóstico cardiovascular; es el caso de muchas
sulfonilureas en comparación con metformina49 , y de la
rosiglitazona50 , mientras que con la insulina los resultados
no son consistentes51 . La intensificación del tratamiento en
pacientes con DM2 se ha asociado con aumento de peso.
El estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes fue interrumpido precozmente por un aumento de
riesgo de mortalidad con el tratamiento intensivo52 . El incremento de peso y de la frecuencia de hipoglucemias son los
dos factores que se han relacionado fundamentalmente con
este resultado53 . El análisis de los factores asociados con el
aumento de peso en este estudio muestra importantes diferencias según los tratamientos empleados: los pacientes en
tratamiento intensivo que no usaron insulina ni tiazolidinedionas redujeron su peso 2,9 kg; sin embargo, los pacientes
Tabla 1
Las modificaciones en el estilo de vida, con un adecuado programa que incluya dieta y ejercicio físico junto a
apoyo psicológico, constituyen la estrategia terapéutica más
costo-efectiva para la prevención de la DM27,55 . La pérdida
de peso fue el efecto más destacable en los ensayos clínicos
realizados con intervención en el estilo de vida o con fármacos para prevenir o retrasar la aparición de diabetes7,56 .
Estudios realizados con bases de datos administrativas muestran que la reducción del peso en pacientes con DM2 se
asocia con una reducción de los costes relacionados con
la diabetes57,58 , especialmente en pacientes obesos57 . En
nuestro medio, en un estudio observacional retrospectivo
realizado en 738 pacientes con DM2 durante 12 meses de
seguimiento, se encontró que aquellos pacientes con una
disminución de un punto en el IMC mostraban un beneficio
en términos de reducción de los costes sanitarios de un 9,4%
si eran obesos y del 2,7% si no lo eran59 .
El fármaco más coste-efectivo y recomendado en todas
las guías como primera opción terapéutica para el tratamiento de la DM2 es la metformina, que posee un buen
perfil sobre el peso corporal (disminución ponderal o efecto
neutro)44,60 . Para la elección del segundo fármaco, la clave
es la individualización, y uno de los factores a tener
en cuenta es el efecto sobre el peso que, como ya se
ha comentado, es diferente para las distintas opciones
terapéuticas61,62 . Los análisis utilizando modelos farmacoeconómicos muestran que los análogos del GLP-1 son
coste-efectivos frente a otras intervenciones habituales en
pacientes con DM263,64 .
Por otra parte, los costes de la diabetes son muy elevados
(aproximadamente un 11% del gasto sanitario mundial)65 ,
y se ha estimado que los derivados del tratamiento de
las complicaciones suponen más del 50% del coste total66 .
Aunque se ha demostrado una reducción de las complicaciones microvasculares con la reducción de la HbA1c
asociada a cualquier fármaco hipoglucemiante, los beneficios cardiovasculares del tratamiento antidiabético solo se
han corroborado parcialmente en el caso de la metformina.
Respecto al tratamiento basado en incretinas (IDPP-4 y análogos del GLP1) y en los nuevos fármacos glucosúricos, no
se han podido demostrar beneficios desde el punto de vista
cardiovascular; además, al ser fármacos de reciente aparición en el mercado, no se conoce bien su seguridad a largo
plazo y tienen un coste elevado.
Clasificación de fármacos antidiabéticos por sus efectos sobre el peso corporal
Aumentan peso
Neutros
Disminuyen peso
Insulina
Sulfonilureas/glinidas
Tiazolidinedionas
Metformina
Acarbosa
Inhibidores de la DPP-4
Análogos del GLP-1
Inhibidores del SLGT2
DPP-4: dipeptidildipeptidasa 4; GLP1: péptido similar a glucagón tipo 1; SGLT2 cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo.
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Los fármacos antidiabéticos con beneficios
sobre el peso corporal también han
demostrado su beneficio en pacientes con
IMC < 30 kg/m2
La definición de obesidad y sus distintos grados de gravedad
se basan en un parámetro altamente impreciso y arbitrario
como es el IMC. Hoy sabemos que los sujetos con IMC < 30
Kg/m2 pero con obesidad abdominal presentan un grado
de comorbilidades elevado y merecedor de tratamiento
para revertir dicha situación10,67 . Estos sujetos presentan un
exceso de grasa omental y visceral, siendo muy relevante
la coexistencia de esteatosis hepática, fuente de muchos
de los procesos patogénicos de la DM2. El tratamiento de
la propia esteatosis hepática debería ser abordado específicamente mediante fármacos eficaces para obtener su
mejoría o su reversión. Ello comportaría un potencial beneficio vascular, dado que existe una fuerte correlación de
la esteatosis hepática y la magnitud cuantificada de la
grasa omental con diversos marcadores de enfermedad
vascular subclínica, como el grosor de la íntima/media carotídea y el número y tipo de placas en dicho territorio
arterial.
Tanto los agonistas del receptor de GLP-1 como los
inhibidores del SGLT2 pueden presentar, además, efectos
pleiotrópicos de elevado interés en pacientes con DM2
(efectos nefroprotectores, sobre la función cardiovascular, sobre la esteatosis hepática y neuroprotectores), que
están siendo objeto de investigaciones específicas68---71 . Por
tanto, la corrección de una situación de sobrepeso, cuando
no se consigue con dieta y ejercicio, puede lograrse con
los citados fármacos, lo que redundaría en beneficios cardiometabólicos asociados a la reducción de la adiposidad
corporal72 .
Los ensayos clínicos de intervención en
diabetes tipo 2 deben contemplar objetivos
combinados que incluyan no solo el control
glucémico, sino otras variables, como el riesgo
de hipoglucemia y el efecto del tratamiento
sobre el peso corporal
El concepto de terapia personalizada de la DM2 implica un
enfoque de la toma de decisiones clínicas que se aplica a
cada paciente y tiene en cuenta como requisito previo el
fenotipo de la persona con diabetes, así como sus circunstancias personales. Su objetivo final es optimizar la respuesta
terapéutica, y mejorar la tolerabilidad y el cumplimiento.
En consonancia con esta terapia personalizada, antes de
elegir un fármaco deberemos valorar diversos aspectos relacionados con el mismo, como son14,28,73,74 : su actuación sobre
las alteraciones fisiopatológicas que producen la hiperglucemia, la evidencia existente sobre su capacidad para reducir
las complicaciones macro- y microvasculares, la potencia
para reducir la HbA1c, el impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial, las complicaciones o enfermedades
asociadas, el riesgo de inducir hipoglucemias, su influencia sobre el peso y otras alteraciones metabólicas, el riesgo
de otros efectos adversos relacionados con el fármaco, su
tolerancia y su coste.
La aparición de hipoglucemia inducida por fármacos es
uno de los principales factores limitantes para la obtención
de un adecuado control metabólico de la DM2. La hipoglucemia está asociada con un exceso de morbimortalidad,
incluyendo la cardiovascular, incrementa el coste asociado
al cuidado de la DM y conlleva una pérdida de productividad
de los pacientes afectados75---79 . Además, la hipoglucemia se
asocia a un mayor riesgo de fracturas80,81 y a la aparición de
deterioro cognitivo82---84 .
Por todo ello, los ensayos clínicos de intervenciones sobre
la diabetes, además de evaluar los efectos sobre el control
glucémico, deben considerar el impacto que tienen sobre
otras variables relevantes, como la frecuencia de hipoglucemias, el efecto sobre el peso, y, por supuesto, los resultados
cardiovasculares.
El tratamiento del paciente con diabetes tipo
2 y obesidad dependerá tanto del grado de
obesidad como de la comorbilidad asociada
Las guías de tratamiento de la diabetes, tanto las elaboradas
por especialistas28 como por médicos de atención primaria85 ,
establecen el peso como una de las variables diferenciadoras
en la decisión terapéutica. Además de la obesidad, también establecen como factores condicionantes de la decisión
terapéutica la función renal alterada, la edad, la presencia
de fragilidad y las contraindicaciones del fármaco.
El tratamiento deberá ajustarse en función del objetivo de control glucémico individualizado (consensuado)
para cada paciente. En los pacientes con comorbilidad,
edad avanzada (> 75 años) o larga evolución de la diabetes (> 10 años), debe evitarse plantear objetivos de HbA1c
muy estrictos, ya que se puede aumentar la mortalidad
cardiovascular86 .
Con los fármacos antidiabéticos que reducen peso se ha
observado un beneficio adicional sobre la presión arterial.
En el caso de los agonistas del GLP1 se observó una reducción
de la presión arterial sistólica de 2,22 mmHg (intervalo de
confianza [IC] 95%, 2,97-1,47)87 y en el de los inhibidores
del SGLT2 de -4,45 mmHg (IC 95%, -5,73-3,18)88 . Además, son
fármacos que por su mecanismo de acción tienen un riesgo
reducido de hipoglucemia.
Por último, sabemos que el aumento de peso tiene un
efecto negativo sobre la adherencia89 , y que esta aumenta
cuando el paciente diabético participa en la toma de decisiones, tal como recomiendan las recientes estrategias de
abordaje de la cronicidad90,91 . Varios estudios que han valorado la opinión del paciente muestran que el aumento de
peso y las hipoglucemias son, junto el control glucémico,
factores de gran relevancia en las preferencias por un tratamiento antidiabético92,93 .
En resumen, la obesidad es un factor que se asocia frecuentemente a la diabetes. Si bien los primeros fármacos
empleados para el tratamiento de la diabetes (insulinas, sulfonilureas, glinidas, glitazonas) producían aumento de peso
y riesgo de hipoglucemias, la innovación en diabetes ha aportado nuevos fármacos que permiten mejorar el efecto sobre
el peso, con un riesgo reducido de hipoglucemias.
Por ello, en la decisión terapéutica en el paciente con
diabetes y obesidad deben valorarse tras el inicio del tratamiento con metformina, la utilidad tanto de los fármacos
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Paso 1
HbA1C 6,5-9% e IMC ≥ 30
HbA1C > 9% e IMC ≥ 30
Asintomático
Hiperglucemia sintomática
Insulina basal
+ metformina
MEV + metformina
HbA1c > objectivo individualizado
en 3 meses
Añadir
Paso 2
AR GLP-1
Reevaluación tras
insulinización transitoria
I SGLT-2
I DPP-4
HbA1c > objectivo individualizado
o pérdida de peso < 3%
en 3 meses
OTRO
Añadir
Paso 3
Metformina
I SGLT-2
I DPP-4
Metformina
AR GLP-1
I SGLT-2
Cirugía bariátrica sí:
IMC ≥ 35 y
no contraindicaciones
Considerar insulina basal sí HbA1c >1% de objectivo
Considerar: DMBC, orlistat
Figura 1 Tratamiento antidiabético en el paciente con diabetes tipo 2 y obesidad
AR GLP1: agonista del receptor de GLP1; DMBC: dieta muy baja en calorías; HbA1c: hemoglobina glucosilada; I DPP-4: inhibidor
de la dipeptidildipeptidasa 4; I SGLT2: inhibidor del cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2; IMC: índice de masa
corporal; MEV: modificaciones del estilo de vida 2.
neutros (IDPP-4) como de los reductores de peso (agonistas
de GLP1 e inhibidores del SGLT2) (fig. 1), consensuando la
decisión con un paciente informado.
Conflicto de intereses
Dr. Gómez Huelgas. Asesoramiento: Sanofi, Novo Nordisk,
Janssen, GSK. Trabajos de investigación: Sanofi, Novo
Nordisk, Boehringer Ingelheim, GSK, Lilly. Ponencias remuneradas: Sanofi, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, MSD,
AstraZeneca.
Dr. Gómez Peralta. Asesoramiento: Sanofi, Novo Nordisk, Inc. Trabajos de investigación: Sanofi, Novo Nordisk,
Inc., Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Lilly.
Ponencias: Sanofi, Novo Nordisk, Inc., Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., AstraZeneca Pharmaceuticals
LP, Bristol-Myers Squibb Company, Lilly.
Dra. Carrillo Fernández. Ningún conflicto de intereses en
relación a este manuscrito.
Dr. Galve. Ningún conflicto de intereses en relación a este
manuscrito.
Dr. Casanueva. Ningún conflicto de intereses en relación
a este manuscrito.
Dr. Puig Domingo. Asesoramiento: Janssen, Sanofi,
Lilly. Ponencias: Janssen, AstraZeneca, Lilly, Novo-Nordisk,
Sanofi. Trabajos de investigación: Novo-Nordisk, Sanofi,
AstraZeneca.
Dr. Mediavilla Bravo. Ningún conflicto de intereses en
relación a este manuscrito.
Dr. Orozco Beltrán. Ha participado en proyectos formativos o de investigación patrocinados por NovoNordisk, MSD,
Lilly, Novartis y Sanofi.
Dr. Ena Muñoz. Ningún conflicto de intereses en relación
al manuscrito.
Dr. Menéndez Torre. Ponencias: Sanofi, Novo Nordisk,
AstraZeneca Pharmaceuticals, Lilly. Trabajos de investigación: Sanofi.
Dra. Sara Artola Menéndez. Ha realizado colaboraciones científicas con Lilly- Boehringher, Sanofi, MSD, Novartis,
AstraZeneca, GSK y Jansse-Cilag.
Dra. Pilar Mazón Ramos. Ningún conflicto de intereses
en relación a este manuscrito. Ha recibido financiación
de AstraZeneca, Bayer, Boehriger-Ingleheim, MSD, Novartis,
Pfizer, Rovi y Takeda por participar en consultorías, impartir
ponencias y asistir a congresos científicos.
Dra. Monereo Megías. Ningún conflicto de intereses en
relación a este manuscrito.
Dra. Caixas Pedrágos. Asesorías: Novo-Nordisk. Conferencias: Novo-Nordisk, Lilly, Sanofi, AstraZeneca,
MSD.
Dra. Flora López Simarro. Ningún conflicto de intereses
en relación a este manuscrito.
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R. Gómez Huelgas et al.
Dr. Fernando Álvarez Guisasola. Ha participado en tareas
de Asesoría para Sanofi Aventis, Novo Nordisk, AstraZeneca
y Janssen. Ha recibido ayudas a la investigación de Sanofi
Aventis y ha participado como ponente para Merck Sharp and
Dohme, Sanofi Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca y Novo Nordisk.
Agradecimientos
Los autores agradecen a AstraZeneca España su ayuda y confianza en este proyecto. No obstante, ningún empleado de
AstraZeneca España ha intervenido en las discusiones que
dieron lugar a este documento, ni ha participado de ningún modo en la elaboración o revisión del contenido de
este manuscrito. Agradecemos también al Dr. Fernando RicoVillademoros (COCIENTE S.L., Madrid) su ayuda editorial en
la preparación de este manuscrito; esta ayuda ha sido financiada por AstraZeneca España.
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Cómo citar este artículo: Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003