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Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la
glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el
algoritmo del tratamiento?
Patrocinado por una beca educativa independiente de Novo Nordisk.
www.medscape.org/viewarticle/833601
Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del tratamiento?
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Esta actividad formativa va dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios de fuera de los EE.UU., especialmente
diabetólogos, endocrinólogos, internistas, médicos de atención primaria y otros profesionales sanitarios involucrados en el
tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2).
El objetivo de esta actividad es discutir los distintos aspectos del uso clínico de los receptores agonistas del péptido
similar al glucagón-1 (AR GLP-1) para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2.
Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de:
• Valorar los datos y los perfiles clínicos de los AR GLP-1 actualmente disponibles.
• Evaluar la utilidad de los AR GLP-1 en distintos puntos del algoritmo del tratamiento de la DM2 y para pacientes diversos con esta patología.
Facultativos y declaración de conflicto de intereses
Moderador
Dr. Michael A. Nauck, PhD, Profesor de Medicina Interna; Jefe del Centro Especializado en la Diabetes y Enfermedades
Metabólicas, Centro para la Diabetes, Bad Lauterberg, Alemania
Declaración: Dr. Michael A. Nauck, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Amylin Pharmaceuticals, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Berlin-Chemie AG;
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Diartis Pharmaceuticals; Eli Lilly and Company;
GlaxoSmithKline; Hanmi Pharmaceuticals; Intarcia Therapeutics, Inc.; Janssen Global Services LLC; Lilly Deutschland GmbH; Merck
Sharp & Dohme Corp.; Merck Sharp & Dohme GmbH; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Sanofi Australia &
New Zealand; Sanofi-Aventis Groupe; Sanofi-Aventis Pharma; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Versartis, Inc.; Wyeth
Pharmaceuticals Inc.
Recibió becas para la investigación clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Berlin-Chemie AG; Boehringer Ingelheim
Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Lilly Deutschland GmbH; Merck Sharp & Dohme GmbH; Novartis
Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Tolerx, Inc.
El Dr Nauck no pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr Nauck pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en investigación
no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Participantes
Dra. Tina Vilsbøll, DMSc, Profesora de Diabetología; Jefa de la División de Investigación de la Diabetes, Universidad de
Copenhague, Hospital Gentoftel, Copenhague, Dinamarca; Consultor Endocrinológo Jefe; Directora del Centro para la
Investigación de la Diabetes, Departamento de Medicina, Hospital Gentofte, Universidad de Copenhague, Hellerup, Dinamarca
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Declaración: La Dra. Tina Vilsbøll, DMSc, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesora o consultora para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company;
Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer
Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo
Nordisk; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Recibió becas para la investigación clínica de: Novo Nordisk
La Dra. Vilsbøll no pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
La Dra. Vilsbøll pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Dr. Johan Jendle, PhD, Profesor adjunto, Centro Endocrinológico y para la Diabetes, Hospital de Karlstad, Karlstad, Suecia
Declaración: El Dr. Johan Jendle, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Abbott Laboratories; Eli Lilly and Company; Medtronic, Inc.; Novo Nordisk; Roche
Diagnostics
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and
Company; Medtronic, Inc.; Menarini Diagnostics; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Pfizer Inc
El Dr. Jendle no pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El. Dr Jendle pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Editores
Javier Negron, PhD
Director Científico, WebMD Global, LLC
Declaración: Javier Negron, PhD, no ha declarado relaciones económicas relevantes.
Anne M. Sendaydiego, PharmD
Directora Científica, WebMD Global, LLC
Declaración: Anne M. Sendaydiego, PharmD, no ha declarado relaciones económicas relevantes.
Revisor de contenido
Dr. Nafeez Zawahir
Director Clínico CME
Declaración: El Dr. Nafeez Zawahir no ha declarado relaciones económicas relevantes.
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Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del tratamiento?
Dr. Michael A. Nauck, PhD: Hola. Soy el Dr. Michael Nauck. Trabajo como profesor de Medicina Interna y Jefe del Centro
Especializado en la Diabetes y Enfermedades Metabólicas en Bad Lauterberg im Harz, Alemania. Les doy la bienvenida a este
programa titulado ”Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del
tratamiento?” En este programa me acompañan mis amigos y compañeros la Dra. Tina Vilsbøll, profesora de Diabetología y Jefa
de la División de Investigación de la Diabetes de la Universidad de Copenhague, Hospital Gentofte de Copenhague, Dinamarca,
y el Dr. Johan Jendle, Profesor adjunto del Centro Endocrinológico y para la Diabetes del Hospital de Karlstad, en Karlstad, Suecia.
Bienvenidos, Tina y Johan.
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En este programa analizaremos de forma global el estado actual del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), así como la
función de los receptores agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR GLP-1) en el tratamiento de los pacientes con DM2,
incluyendo el efecto de estos agentes sobre el control glucémico, el peso corporal y otros factores de riesgo cardiovascular (CV),
el perfil de seguridad y la tolerabilidad de este tipo de fármacos, y la forma óptima de incorporar estos agentes a los regímenes de
tratamiento de la diabetes. Además de la hiperglucemia, muchos pacientes con DM2 presentan comorbilidades CV, incluyendo la
obesidad, la hipertensión y la dislipemia. Además de mantener el control glucémico, también se debe invertir tiempo y esfuerzo
para tratar estas comorbilidades. Abordaremos la forma óptima de ofrecerles tratamientos a nuestros pacientes con DM2.
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En primer lugar, analicemos el control glucémico. Con suerte, muchos conocerán el posicionamiento sobre el tratamiento de la
hiperglucemia en la DM2 de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA)/Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD), que se publicó por primera vez en 2012. En términos de farmacoterapia, estas guías recomiendan la metformina como
el tratamiento de primera elección. Si la metformina no puede proporcionar un control glucémico adecuado, se recomiendan
distintas clases de tratamientos antihiperglucémicos, incluyendo los AR GLP-1, así como las sulfonilureas (SU), las tiazolidinedionas
(TZD), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 (DPP-4) y la insulina basal, en combinaciones de 2 o 3 fármacos, para
conseguir del control de la glucosa.
Tina, ¿qué experiencia tenemos con los AR GLP-1 en comparación con otros agentes antihiperglucémicos cuando se utilizan junto
con la metformina para controlar la glucosa?
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Dra. Tina Vilsbøll, DMSc: Los AR GLP-1 llevan casi una década en el mercado. La literatura científica, así como la experiencia
derivada de la práctica clínica diaria, apoyan la existencia de varios efectos beneficiosos de los AR GLP-1, incluyendo un
efecto prolongado sobre la glucosa plasmática en ayunas (GPA) y la glucosa posprandial (GPP), lo que se traduce en un efecto
clínicamente relevante sobre la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Dr. Nauck: ¿Cuál es la magnitud de la reducción de la HbA1c? ¿Y si se compara con otros agentes antihiperglucémicos?
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Dra. Vilsbøll: Los AR GLP-1 ofrecen una reducción de aproximadamente un 1% de media, pero existen estudios que han
documentado una reducción de hasta casi el 2%. El grado de reducción de la HbA1c que se consigue con los AR GLP-1 depende
de varios factores, por ejemplo, el grado de no control del paciente en el momento de iniciar el tratamiento (es decir, cuanto
menos controlado se encuentra, mayor es la reducción de la HbA1c). En general, los AR GLP-1 permiten un control eficaz y
prolongado de la HbA1c. Se pueden utilizar a lo largo de todo el espectro de la DM2 como monoterapia y combinados con otros
agentes antihiperglucémicos.
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En comparación con otros tratamientos antihiperglucémicos, los AR GLP-1 a menudo ofrecen un mayor control glucémico. La
insulina, en general, es más eficaz. Sin embargo, en los ensayos de confrontación directa, los AR GLP-1 han demostrado que
ofrecen un mayor control glucémico que los inhibidores de la DPP-4.
Dr. Nauck: Los AR GLP-1 se han utilizado como monoterapia o como un tratamiento combinado, así como en fases avanzadas de
la enfermedad combinados con insulina.
Johan, ¿dónde has observado que se utilicen los AR GLP-1 en pacientes con DM2?
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Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del tratamiento?
Dr. Johan Jendle, PhD: En la práctica clínica utilizamos mucho los AR GLP-1 combinados con la insulina. Los utilizamos en
muchos pacientes que tienen un mal control. Es importante tener en cuenta las necesidades y las preferencias de los pacientes
e intentar individualizar el tratamiento antihiperglucémico tanto como sea posible, conforme a todo aquello que le reporte los
mayores beneficios al paciente.
Además de tener en cuenta un AR GLP-1 para garantizar un control glucémico adicional, los AR GLP-1 se pueden considerar
cuando es aconsejable perder peso o cuando resulta de vital importancia evitar la hipoglucemia.
Dr. Nauck: Creo que el hecho de que los AR GLP-1 a menudo se utilicen de forma combinada con la insulina da fe de la potencia
de estos fármacos, ya que se pueden emplear en los pacientes con DM2 que resultan más difíciles de tratar (es decir, aquellos que
requieren insulina para el control glucémico). Que los AR GLP-1 puedan ofrecen un cierto grado de regulación de la glucosa en
pacientes con DM2 que se encuentren en fases avanzadas de la enfermedad (cuando es necesaria la insulina) es algo que, en mi
opinión, es digno de mención.
A nivel mundial, los AR GLP-1 se utilizan de forma general en pacientes con DM2 cuando los tratamientos orales fallan. Entonces,
nos surge la pregunta: ¿Qué es mejor: la insulina o un AR GLP-1?
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Dra. Vilsbøll: Coincido en que los AR GLP-1 se pueden utilizar como monoterapia de primera elección, quizás en pacientes en
los que la metformina no es adecuada como tratamiento de primera elección (yo soy una gran partidaria de la metformina). Si
tenemos en cuenta el fenotipo de la DM2, tiene mucho sentido utilizar la metformina combinada con un AR GLP-1. Con esta
combinación, habitualmente los pacientes perderán peso, lo que puede alterar su sensibilidad a la insulina. No son necesarias las
dosis máximas de metformina para obtener los beneficios de esta combinación.
Dr. Nauck: ¿Qué agente utilizas en primer lugar: un AR GLP-1 o la insulina?
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Dr Vilsbøll: Generalmente empiezo con un AR GLP-1, ya que creo que es un buen tratamiento. No obstante, los AR GLP-1 no
curan la diabetes. Como los AR GLP-1 están en el mercado desde hace ya un tiempo, sabemos que al final los pacientes con DM2
necesitarán una terapia adicional a los AR GLP-1 (por el carácter progresivo de la enfermedad), y la insulina es una buena elección.
En algunos casos interrumpo los AR GLP1 cuando inicio la insulina, pero los 2 fármacos pueden usarse combinados, y también
tiene sentido hacerlo.
Dr Nauck: Johan, ¿cómo determinas el momento de introducir un agente inyectable, como la insulina basal o un AR GLP-1, en un
paciente que toma agentes orales?
Dr Jendle: El riesgo de hipoglucemia es mucho menor con los AR GLP-1 que con la insulina. Si se está intentando conseguir o
reducir el control glucémico, a menudo es más fácil con un AR GLP-1 que con la insulina basal, ya que el riesgo de hipoglucemia es
mucho menor.
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Dr. Nauck: Existen metaanálisis que sugieren que los AR GLP-1 son agentes importantes y eficaces en comparación con la insulina
para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2.
Existen 2 clases de agentes incretínicos: los AR GLP-1 y los inhibidores de la DPP-4. Ambas clases actúan mejorando la
estimulación de los receptores de GLP-1. Los inhibidores de DPP-4 aprovechan el GLP-1 secretado de forma endógena y los
AR GLP-1 son una fuente administrada exógenamente. Johan, ¿qué datos obtenemos de la comparación entre estas clases de
tratamiento incretínico?
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Dr. Jendle: La eficacia glucémica de los inhibidores de la DPP-4 es menor en comparación con los AR GLP-1. Además,
normalmente se considera que los inhibidores de la DPP-4 son neutrales para el peso, mientras que los AR GLP-1 lo reducen. Las
distintas clases proporcionan diferentes concentraciones de GLP-1 circulante; las concentraciones suprafisiológicas se pueden
obtener mediante la administración de los AR GLP-1. Los inhibidores de la DPP-4 solo aumentan ligeramente las concentraciones
de GLP-1.
Dr. Nauck: Las grandes diferencias en las concentraciones de GLP-1 circulante se traducen en diferencias en la eficacia. Los
inhibidores de la DPP-4 reducen la HbA1c aproximadamente entre un 0,5 % y un 1,1%, mientras que los AR GLP-1 lo hacen
aproximadamente entre un 0,6% y un 1,9%.
Dra. Vilsbøll: Estoy de acuerdo con que los inhibidores de la DPP-4 son unos compuestos interesantes y su uso aumenta a nivel
mundial. Son eficaces y, al igual que los AR GLP-1, están asociados con un riesgo bajo de hipoglucemia. Cuando es necesario
reducir más la HbA1c para lograr el control glucémico, se pueden interrumpir los inhibidores de la DPP-4 y comenzar con un AR
GLP-1, ya que se conseguirá unas reducciones mayores de la HbA1c.
Dr. Nauck: Johan, ¿todos los AR GLP-1 son iguales? ¿Existen diferencias importantes entre los compuestos de acción corta, como
la exenatida y la lixisenatida, y los compuestos de acción prolongada o continua, como la liraglutida, la exenatida de liberación
prolongada (LAR), la albiglutida y la dulaglutida?
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Dr. Jendle: Sí que hay diferencias en los perfiles clínicos de los AR GLP-1 de acción corta y prolongada. Radican en la estructura
molecular y en la semivida, lo que determina, por ejemplo, la frecuencia con la que tienen que administrarse.
Dr. Nauck: Tina, en los términos biológicos de la respuesta, ¿existen diferencias en la eficacia entre los agentes de acción corta y
de acción prolongada?
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Dr Vilsbøll: Los AR GLP-1 producen una reducción importante de la GPP, pero no se prolonga 24 horas, por lo que los pacientes se
levantan por la mañana con un GPP ligeramente superior, si lo comparamos con los AR GLP-1 de acción prolongada o continua.
Este efecto comporta una menor eficacia en general o una menor reducción del HbA1c. Los AR GLP-1 de acción corta y los de
acción prolongada, no obstante, producen una reducción similar del peso corporal.
Dr Nauck: ¿Sugiere esto, Johan, que deberíamos utilizar de forma distinta los AR GLP-1 de acción corta y los de acción
prolongada?
Dr Jendle: No necesariamente. Diría que todavía es demasiado pronto para decir que deben utilizarse de forma diferente.
Tendremos que analizar comparaciones en confrontación directa en estudios clínicos. Además, no debemos olvidar las diferencias
respecto a eventos adversos entre los 2 tipos de AR GLP-1. Es probable que el riesgo de eventos adversos sea inferior si se utilizan
AR GLP-1 de acción prolongada.
Dr Nauck: Ya sé que ya hemos hablado de la reducción del peso corporal, ya que es un componente muy obvio dentro del
espectro de acciones del AR GLP-1. No obstante, Tina, ¿qué grado de reducción del peso se puede esperar de un AR GLP-1? ¿Es un
valor constante entre pacientes o es variable?
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Dra. Vilsbøll: En general, observamos un efecto de clase de los AR GLP-1 con respecto a las reducciones del peso corporal. Los AR
GLP-1 están asociados, además de con importantes reducciones de la HbA1c, con la reducción del peso corporal, lo que contrasta
con otros agentes antihiperglucémicos, como las SU, las TZD y la insulina, que están asociados con un aumento del peso corporal.
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La reducción del peso corporal depende del la dosis administrada de AR GLP-1. Por ejemplo, se ha observado un incremento en
la reducción del peso corporal con hasta 3,0 mg de liraglutida. Esta reducción del peso corporal se ha observado en la mayoría de
los pacientes, pero no en todos. Hay algunos que también han mostrado un ligero aumento del peso corporal. Algunos pacientes
también pierden entre 10 y 15 kg. Los pacientes pueden utilizar este tratamiento para ayudarles a modificar su estilo de vida.
Dr. Nauck: Johan, ¿existen otros tipos de agentes antihiperglucémicos que estén asociados con reducciones del peso corporal?
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Dr. Jendle: Por lo general, se considera que la metformina y los inhibidores de la DPP-4 son neutrales respecto al peso. Sin
embargo, los agentes antihiperglucémicos más modernos, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo
2 (SGLT-2), están asociados con importantes reducciones del peso corporal, de aproximadamente entre 1 y 5 kg.
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Dr. Nauck: La hipoglucemia constituye siempre un riesgo potencial al tratar a los pacientes con agentes antihiperglucémicos.
La hipoglucemia está relacionada con diversas consecuencias negativas, incluyendo episodios CV adversos, como el accidente
cerebrovascular, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca aguda y las arritmias ventriculares. En los pacientes con DM2
resulta fundamental evitar la hipoglucemia.
Tina, si se trata a un paciente con un AR GLP-1, ¿se puede dar por sentado que nunca sufrirá un episodio hipoglucémico?
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Dra. Vilsbøll: No es posible descartar todos los episodios hipoglucémicos. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia es mucho más
bajo en pacientes tratados con AR GLP-1. El tratamiento basado en el GLP-1, incluyendo los AR GLP-1 y los inhibidores de la DPP-4,
afecta a la regulación de la glucosa por medio de, entre otros mecanismos, la secreción de insulina dependiente de la glucosa
(es decir, estimulan la secreción de insulina únicamente durante la hiperglucemia, lo que conlleva un riesgo de hipoglucemia
bajo). Los pacientes temen la hipoglucemia, quizás incluso más que las complicaciones CV relacionadas con la enfermedad.
Dr. Nauck: Nuestra experiencia a partir de los estudios clínicos nos indica que existen distintas categorías de hipoglucemia, desde
la leve a la grave. A veces un paciente presenta un episodio que incluye sudores y palpitaciones y, aunque no se haya realizado
un seguimiento de la glucosa en sangre durante este episodio, lo consideramos hipoglucemia. Los ensayos clínicos registran una
incidencia de hipoglucemia de aproximadamente entre un 2% y un 5% con placebo o metformina.
Johan, en ausencia de comedicaciones, ¿cuál es la incidencia de la hipoglucemia asociada con los AR GLP-1?
Dr. Jendle: En general, con los AR GLP-1 hay muy pocos casos de hipoglucemia diurna o nocturna. El riesgo de hipoglucemia
grave también es muy bajo. La incidencia de la hipoglucemia nunca llegará a ser cero, pero tampoco lo será con un placebo.
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Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del tratamiento?
Dr. Nauck: Tina, ¿utilizas los AR GLP-1 junto con las SU?
Dra. Vilsbøll: No utilizo las SU muy a menudo, ya que están asociadas con un riesgo alto de hipoglucemia. Hace mucho que ya no
receto SU como tratamiento inicial para un paciente, solo a pacientes con pancreatitis.
Dr. Nauck: ¿Significa eso que te preocupa que el tratamiento con AR GLP-1 provoque pancreatitis?
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Dra. Vilsbøll: El riesgo de pancreatitis es mayor en pacientes con DM2. Sin embargo, la Administración de Medicamentos y
Alimentos de EE. UU. y la Agencia Europea del Medicamento han recopilado pruebas que sugieren que no existe ninguna señal
adversa que relacione el tratamiento incretínico y la pancreatitis, aunque se seguirá investigando, y no veo problema en tratar
a los pacientes con DM2 con AR GLP-1. Si se sospecha que un paciente presenta pancreatitis (o si se confirma mediante un
diagnóstico), el tratamiento con los AR GLP-1 debe interrumpirse.
Dr. Nauck: ¿Esta preocupación no influye en tus decisiones a la hora de pautar el tratamiento?
Dra. Vilsbøll: No, no influye. Sin embargo, no recetaría un AR GLP-1 a un paciente con una pancreatitis aguda.
Dr. Nauck: Esto va en la misma línea que las recomendaciones de la ADA, la EASD y la Federación Internacional de la Diabetes.
Johan, en última instancia, quisiéramos prevenir o retrasar el desarrollo de complicaciones en los pacientes con DM2. ¿Qué
pruebas tenemos de que los AR GLP-1 puedan prevenir las complicaciones derivadas de la diabetes?
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Dr. Jendle: Actualmente se están llevando a cabo grandes ensayos aleatorizados de resultados CV para determinar la eficacia y la
seguridad de los AR GLP-1 en criterios de valoración CV. Por esta razón, no sabemos si los AR GLP-1 pueden prevenir o retrasar las
complicaciones macrovasculares.
Lo que sí sabemos, sin embargo, es que existen varios mecanismos de los AR GLP-1 que tienen efectos CV beneficiosos,
incluyendo la disminución de la hiperglucemia, la dislipemia, la tensión arterial (TA), la disfunción endotelial, el daño miocárdico
y el peso corporal. Posiblemente veamos efectos beneficiosos de los AR GLP-1 sobre la función cardíaca y los episodios CV en los
grandes ensayos de resultados.
Dr. Nauck: Tina, ¿la reducción glucémica que ofrecen los AR GLP-1 previene o retrasa la aparición de complicaciones
microvasculares?
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Dra. Vilsbøll: Los datos del Estudio prospectivo de la diabetes en el Reino Unido (UKPDS) demostraron que la incidencia de las
complicaciones microvasculares puede reducirse mediante un control glucémico temprano e intensivo. Sin embargo, los datos
acerca de los efectos de los AR GLP-1 sobre la prevención o el retraso de las complicaciones microvasculares son actualmente
imitados. Los estudios amplios sobre las consecuencias CV que Johan ha comentado proporcionarán algo de información al
respecto. Recientemente, no obstante, un estudio abierto de centro único con 31 pacientes con DM2 e hipertensión mostró
reducciones reversibles en la albuminuria y en la tasa de filtración glomerular con un tratamiento con liraglutida. Se desconoce el
mecanismo de esta reducción, pero posiblemente se deba a una combinación de la reducción en la TA y el control glucémico.
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Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del tratamiento?
Dr. Nauck: Los estudios sobre las consecuencias CV se están realizando a petición de la FDA en EE. UU. Sin embargo, también
están impulsados con la esperanza de que un tratamiento a largo plazo con AR GLP-1 pueda mejorar las consecuencias CV de los
pacientes con DM2.
Dr. Jendle: Los estudios de los AR GLP-1 han demostrado algunos efectos beneficiosos de los AR GLP-1 sobre factores de riesgo
CV, incluyendo la disminución de la PA sistólica y del peso corporal; los resultados sobre el perfil lipídico han sido, por lo general,
neutrales. Los AR GLP-1 están asociados con un ligero aumento de la frecuencia cardíaca. Sin embargo, no lo consideramos un
signo negativo.
Dr. Nauck: Los estudios sobre las consecuencias CV también nos informarán acerca de los efectos secundarios. Tina, si comienzas
un tratamiento con un AR GLP-1, ¿qué le dices a tu paciente? ¿Qué es lo que debería tener en cuenta?
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Dra. Vilsbøll: Principalmente me centro en los posibles episodios gastrointestinales adversos, incluyendo las náuseas y los
vómitos, que están relacionados con los AR GLP-1, y en las estrategias para minimizar o prevenir dichos episodios. La incidencia
de las náuseas leves a moderadas puede alcanzar el 50% cuando se comienza a administrar un AR GLP-1. Normalmente no dedico
demasiado tiempo tratando el cáncer de tiroides. Tampoco dedico demasiado en abordar el riesgo de pancreatitis. Sin embargo, sí
que instruyo a los pacientes acerca de los posibles signos o síntomas de la pancreatitis. Animo a los pacientes a que se pongan en
contacto con nuestro servicio si los episodios adversos van más allá de las náuseas habituales.
Con respecto a los estudios sobre las consecuencias CV en desarrollo, es importante recordar que estos estudios se han diseñado
para demostrar que los AR GLP-1 son seguros. No deberíamos mostrarnos demasiado decepcionados si los resultados son
neutrales. Lo importante es que veamos que el riesgo de episodios CV no aumenta con un tratamiento con AR GLP-1.
Dr. Nauck: Johan, cuéntanos un poco más acerca de las reacciones en el lugar de la inyección. ¿Es algo que debería preocuparnos
más con algunos AR GLP-1 que con otros?
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Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del tratamiento?
Dr. Jendle: Hay diferencias entre los distintos AR GLP-1 y la incidencia de las reacciones en el lugar de la inyección. Estas
diferencias están relacionadas con la estructura molecular del AR GLP-1. Por lo general, hay menos reacciones en el lugar de la
inyección con los AR GLP-1 cuanto mejor imitan la morfología propia del GLP-1. Se crean menos anticuerpos para el AR GLP-1, por
lo que se producen menos reacciones en el lugar de la inyección. La creación de anticuerpos también guarda relación con la zona
en la que se inyecta el agente. También está relacionada con los excipientes de la fórmula. Sin embargo, veo la tendencia de que
cada vez más agentes tengan soluciones limpias sin excipientes, de forma que se creen muy pocos anticuerpos y se reduzca la
incidencia de las reacciones en el lugar de la inyección.
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Dr. Nauck: En resumen, es una decisión crucial establecer qué agente antihiperglucémico es el mejor para nuestros pacientes
y cuándo hay que usar cada tipo de tratamiento. Los AR GLP-1 se pueden utilizar durante todo el desarrollo de la DM2, como
monoterapia o en una combinación de 2 o 3 fármacos, para el tratamiento de la hiperglucemia, lo cual está respaldado por
recomendaciones basadas en el consenso. A nivel mundial, los AR GLP-1 probablemente se utilizan más a menudo cuando las
combinaciones de agentes orales no pueden controlar la glucemia, y es necesario un tratamiento adicional. En este tipo de
situaciones se puede recurrir a un agente inyectable, como un AR GLP-1. Los AR GLP-1 también se pueden utilizar previamente
en el algoritmo del tratamiento (es decir, antes de que fallen los agentes orales), ya que reducen de forma eficaz la HbA1c, están
relacionados con efectos beneficiosos sobre el peso corporal y otros marcadores de riesgo CV, además de estar asociados con un
riesgo bajo de hipoglucemia.
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Tratamiento progresivo de la DM2 más allá de la glucemia -- ¿Dónde encajan los AR GLP-1 en el algoritmo del tratamiento?
Actualmente hay varios AR GLP-1 en el mercado, incluyendo agentes de acción corta y prolongada. El perfil clínico de los AR
GLP-1 lo diferencia de otros tipos de agentes antihiperglucémicos disponibles en el mercado. Además, dentro de la clase
AR GLP-1, los distintos AR GLP-1 presentan distintos perfiles de eficacia y seguridad. Los AR GLP-1 son una clase de agentes
antihiperglucémicos bien establecida para tratar a pacientes con DM2. Los estudios clínicos sobre las consecuencias CV
actualmente en desarrollo arrojarán más luz acerca del mejor uso posible de estos agentes.
Muchas gracias, Tina y Johan. También quisiera dar las gracias a nuestra audiencia por sintonizar con nosotros.
Esta transcripción se ha editado para un mejor estilo y claridad.
Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (FMC) por leer los
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formativa en [email protected].
Para asistencia técnica, póngase en contacto con [email protected]
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