Download módulo 3: asistencia sanitaria de los trabajadores del mar

MÓDULO 3: ASISTENCIA SANITARIA DE
LOS TRABAJADORES DEL MAR.
Dr. JHA (Grupo SEMM)
ASISTENCIA EMBARCADA
INTRODUCCIÓN
La asistencia sanitaria integral de los trabajadores del mar embarcados
incluye: las consultas radio-médicas (R-M), la asistencia en los puertos y la
asistencia embarcada.
Asistencia embarcada, también llamada Asistencia Médica Embarcada
(AME), son las actividades y servicios para cuidar de la salud de los
pacientes cuando el centro sanitario está ubicado en un barco.
Los contenidos de este módulo de Asistencia embarcada son producto, en
gran medida aunque no exclusivamente, de la experiencia obtenida al tratar
en la mar a los tripulantes de flotas pesqueras utilizando los siguientes
buques: antiguo “ESPERANZA DEL MAR”; nuevo “ESPERANZA DEL MAR”;
“PECHEUR BRETON”; “DOURIC II”; “INVESTIGADOR”; "REMOLCAGURE
BAT" y “CIENTÍFICO” (Ver 01 fotos buques). También se han considerado
las modalidades de las asistencias embarcadas que se realizan en buques de
1
pasajeros y en navíos de la armada con dotación sanitaria .
Hoy en día el médico en buques de pasaje, como son los cruceros y ferries,
es conocido como "Oficial Médico". Los Servicios Médicos de estos barcos
tienen como fines “la prevención de enfermedades, la higiene y el
asesoramiento, diagnóstico y tratamiento de toda condición médica de las
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personas de a bordo” .
Se exponen a continuación las características de la Asistencia embarcada
en los buques que apoyan a las flotas pesqueras:
Las consultas se suelen iniciar con una comunicación telefónica (por
satélite o móvil) o por fonía (por onda media, onda corta o VHF) entre
el barco del paciente y el buque sanitario.
Luego, después de la aproximación de ambos barcos, la lancha o el
bote de rescate rápido transbordarán al tripulante enfermo al barco
hospital.
Una vez a bordo y tras confeccionar una historia clínica del paciente,
se le practican las pruebas analíticas y complementarias que se
consideren oportunas, con lo que se decidirá si puede volver a su
barco siguiendo un tratamiento ambulatorio o por el contrario precisa
ingreso hospitalario en el área de hospitalización o en el área de
cuidados críticos.
Algunos pacientes ingresados regresarán a su barco después de unos
pocos días (es el ingreso de corta duración), pero otros enfermos
pueden requerir estancias mas prolongadas y ser finalmente
evacuados a un puerto (ingresos de larga duración).
Los pacientes graves pueden precisar una evacuación inmediata que
puede ser, por vía marítima o mediante evacuación con helicóptero
(medicalizado o no).
Desde el año 1982 hasta el 2.002 la proporción agrupada de las consultas
habidas tanto en el "ESPERANZA DEL MAR" como en los buques
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asistenciales del Instituto Social de la Marina es la siguiente :
PROPORCIÓN DE CONSULTAS A.M.E.
Desde 1982 a 2002.
Consultas radio médicas:
Consultas en el barco del paciente:
Consultas en el barco Hospital:
Ambulatorias:
Hospitalizaciones:
65. 25 %
4. 75 %
18. 07 %
11. 93 %
El total de consultas habidas en los años referidos ha sido: 38.452.
OBJETIVOS
1.- Actualización y profundización de conocimientos en el campo de la
Medicina asistencial en la mar.
2.- Capacitar a los alumnos para evaluar las condiciones de trabajo de los
diferentes colectivos marítimos e implementar las medidas correctoras y
preventivas adecuadas.
3.- Motivar a los profesionales de la salud en la práctica de la Asistencia
embarcada.
ESQUEMA (elementos básicos medicina embarcada)
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1. Responsabilidad Civil y Profesional en la asistencia embarcada.
2. Motivación en la asistencia embarcada.
3. Aproximación a los pacientes en la mar.
3.1. Lanchas y Botes de rescate rápidos (FRB).
3.2. Transporte con camillas.
4. Asistencia en los barcos de los pacientes.
5. Asistencia en el barco hospital:
5.1. Consultas ambulatorias.
5.2. Intervenciones quirúrgicas.
5.3. Hospitalizaciones.
5.4. Evacuaciones de pacientes a tierra.
6. Helitransporte.
CONTENIDOS, CONOCIMIENTOS O TEMARIO
1. Responsabilidad Civil y Profesional en la asistencia embarcada.
Difícilmente se pueden encontrar otras profesiones tan ligadas a los
derechos fundamentales de las personas como la profesión de curar. Las
profesiones sanitarias se encuentran especialmente sometidas al marco de
4
la responsabilidad por su actuación .
La distinción entre delito penal o infracción civil se basa en que los delitos
penales están tipificados en el Código Penal y llevan consigo una pena
también establecida en el Código. La culpa penal implica la culpa civil,
derivada de aquella, pero independiente. En cambio, la culpa civil no implica
la penal.
Entre otros, son delitos tipificados en el Código Penal: el Secreto
profesional, la Denegación de auxilio, la Omisión del deber de socorro, el
Intrusismo profesional, los Certificados médicos y los Delitos de drogas
tóxicas y estupefacientes.
Son necesarios los siguientes requisitos generales para la existencia de
responsabilidad civil profesional: una acción u omisión antijurídica, la culpa
del agente, la producción de un daño y la relación de causalidad entre la
acción u omisión y el daño.
ð NORMATIVA:
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En España, la Ley 41 / 2.002 regula los derechos y obligaciones de los
pacientes, usuarios y profesionales en materia de autonomía del paciente y
de información y documentación clínica. En un barco asistencial la
documentación sanitaria a elaborar y su custodia debe ser similar a la de
cualquier centro sanitario.
Es de especial importancia el cumplimentar minuciosamente el
Consentimiento informado (no debe iniciarse ninguna intervención quirúrgica
sin un consentimiento expreso del paciente) y el Informe médico de alta.
ð CONSULTA RADIO-MÉDICA versus ASISTENCIA DIRECTA:
Desde un barco hospital se pueden hacer consultas radio-médicas (Ver
Módulo Telemedicina) pero no es aconsejable la práctica generalizada de
este tipo de consejo médico por radio. Si existe la alternativa de la
asistencia directa, se debe evitar la consulta R-M. Todos los argumentos
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que pudieran esgrimirse como “mala práctica” en una consulta R-M, serían
más graves si se hubiera podido realizar una consulta directa.
Matizaciones al comentario precedente:
1. Aproximación inicial en la presentación de un caso nuevo.
2. Distancia inabordable por la demora en la asistencia directa.
3. Mal tiempo que imposibilita la asistencia directa.
4. Seguimiento de un caso, sin complicaciones, asistido
directamente con anterioridad.
Al igual que otros centros sanitarios con mucha experiencia y gran
casuística, como el Sistema d`Emergencies Médiques de Catalunya, en los
buques sanitarios la recogida de la primera información a bordo puede ser
realizada por tele operadores bien entrenados para el interrogatorio de
tipo sanitario. En estos Servicios de Urgencia mencionados, los tele
operadores siguen unos protocolos informáticos diseñados por médicos de
manera que puede haber una respuesta automática de recursos o bien la
7
derivación de la llamada al médico coordinador cuando sea necesario . Algo
similar pueden realizar los oficiales de puente de los buques sanitarios.
En cualquier caso, durante la conversación telefónica de la consulta R-M,
creemos que el ofrecimiento casi sistemático a realizar una asistencia
directa sería una práctica adecuada. Es aconsejable dejar que sean otros
interlocutores los que expongan y argumenten inconvenientes para la
realización de la consulta directa. Recordemos que actualmente se dispone
de registros a bordo de todas las comunicaciones mantenidas.
ð EL TRABAJO EN EQUIPO:
Cierto es que las decisiones en medicina, se toman, cada vez más, en función
de evidencias objetivas de estudios clínicos bien diseñados y no por las
enseñanzas de profesores veteranos. Pero también es cierto que este
conocimiento de la “medicina basada en la evidencia” puede ser obtenido
mediante la interrelación con otros profesionales, veteranos o no. La
práctica de ínter consultas, desde el buque asistencial y preferiblemente a
través de videoconferencia, con otros profesionales de centros
Hospitalarios con los que se haya establecido conciertos de cooperación son,
más que aconsejables, necesarias. Debe tratar de evitarse la práctica
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médica en solitario que en ocasiones ha sido habitual en algunos B/H.
En los buques asistenciales la dotación sanitaria suele ser mas reducida que
en los centros sanitarios de tierra y aunque se establezcan turnos de
guardia (principalmente para facilitar en todo momento al oficial de puente
la localización del responsable médico), en muchos casos se tiene que
trabajar en equipo. Pero, la responsabilidad no puede esta diluida: tiene que
haber un médico responsable para cada paciente de conformidad con el Art.
35.2 del C.D.M. y lo establecido en la Ley 41/2.002. El responsable debe
estar identificado desde el principio de la asistencia tanto para el paciente
como para el resto del personal sanitario (Art. 10.7 de la L.G.S.).
La suscripción múltiple de un Informe médico de alta no aminora la
responsabilidad individual de cada uno de los firmantes. Sea cual sea la
modalidad asistencial, la responsabilidad del médico ante sus pacientes debe
permanecer individual, invariable y completa, sin perjuicio de la
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responsabilidad colectiva subsidiaria .
ð EL ASEGURAMIENTO DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL:
La responsabilidad civil, a diferencia de la penal, es asegurable. No hay el
menor inconveniente en la actualidad a admitir la licitud moral, ética y
jurídica del seguro de responsabilidad civil.
2. Motivación en la Asistencia embarcada.
Parecería, por lo expuesto anteriormente, que hay muy pocos motivos para
desear ejercer la profesión sanitaria en la mar. Nada mas lejos de la
realidad: la asistencia embarcada proporciona satisfacciones enormes. La
labor sanitaria realizada en alta mar permite conocer pacientes muy
agradecidos, que valoran la dedicación y el esfuerzo. En absoluto se da en la
mar, la percepción de la “demanda asistencial por obligación” que
ocasionalmente, por desgracia se produce en algunos Equipos de Atención
Primaria y Servicios de Urgencia de la seguridad social.
Profesionalmente, conseguir desarrollar con eficiencia habilidades en
atención primaria, medicina de urgencias, medicina intensiva, cirugía menor,
traumatología y medicina subacuática comporta un enriquecimiento
profesional que produce una satisfactoria sensación de realización.
Además, como personal del Servicio de Sanidad Marítima del Instituto
Social de la Marina, poder simultanear funciones asistenciales y preventivas
en la atención sanitaria a los trabajadores del mar proporciona, muy
probablemente, las competencias más completas e integrales que se pueden
obtener en Medicina Marítima. Sin olvidar la necesaria formación
continuada en forma de cursos y licenciaturas organizados por las empresas
empleadoras, la Universidad, las Sociedades Científicas u otros Servicios
Autonómi cos de Salud.
Otro motivo añadido para embarcar es que, en los buques asistenciales, se
suele pescar mucho y bien.
3. Aproximación a los pacientes en la mar.
La mayoría de este apartado se obviaría en cualquier texto de medicina,
excepto quizás la última parte que es frecuente encontrarla en manuales de
emergencias médicas donde se comentan las características del trabajo en
UVIs móviles. En la asistencia embarcada el conocimiento de términos tales
como: lanchas, sotavento, atravesado a la mar, aleta..... es tan importante
para curar a un paciente (no agravarle en un traslado) como puede ser el
estar familiarizado con el manejo de un porta agujas de Mayo-Hegar, por
ejemplo.
Generalmente, el desplazamiento del paciente desde su barco al barco
hospital no precisa la intervención del equipo sanitario. Este traslado se
realiza con la ayuda exclusiva de los tripulantes de las lanchas o de los
botes de rescate rápidos (FRB = fast rescue boats). Los operadores de
estas embarcaciones son personal paramédico, que con la suficiente
experiencia puede hacerse cargo de éstos casos no complicados. El acceso
desde el barco del paciente (pesquero o mercante) al FRB es el paso más
difícil y peligroso de todos los que concurren en un traslado. En mar abierta,
aún con buen tiempo, el FRB y el pesquero, estando uno al costado del otro,
adquieren movimientos desincronizados que les hacen bambolearse
violentamente de un lado a otro y también de arriba a abajo. Hay que buscar
el momento oportuno para que el paciente “salte” (literalmente), desde la
cubierta de su barco o desde la escala en él instalada, a la lancha.
Posteriormente, el paso desde el bote al barco sanitario es mucho más
simple ya que, gracias a los modernos pescantes y refuerzos estructurales
de las lanchas, estas se izan hasta llegar a la cubierta del buque hospital sin
necesidad de que el enfermo salga del bote.
En algunos casos el enfermo o accidentado no dispone de la autonomía
suficiente como para que la maniobra pueda desarrollarse como se ha
descrito anteriormente. La gravedad o impotencia funcional percibida en los
primeros contactos indicarán la necesidad de la intervención del personal
sanitario en todas las fases del traslado. La estabilización y movilización
inicial, aún en su propio barco, es responsabilidad del equipo asistencial. Los
rescatadores paramédicos y los componentes de la tripulación del barco del
paciente pueden prestar una ayuda muy valiosa en estos casos graves, si son
organizados y coordinados adecuadamente.
3.1. LANCHAS Y BOTES DE RESCATE RÁPIDOS (FRB):
Utilizaremos indistintamente estos términos para denominar los diferentes
tipos de embarcaciones menores (auxiliares) de los buques hospitales. Las
más pequeñas son lanchas semirígidas, descubiertas con motor fueraborda
de unos 5 a 7 metros de eslora. Se les instala un arco para vuelcos, luces y
unas tiras, para subirlas y bajarlas mediante grúas. Los más grandes son
botes rígidos, insumergibles y auto adrizables que pueden llegar hasta 12
metros de eslora. Llevan motores centrales y para su movilización se
requieren puntales instalados en la cubierta del buque hospital.
Los FRB son unas embarcaciones parecidas a las lanchas neumáticas
convencionales (tipo zodiac) pero con unas especificaciones técnicas
definidas reglamentariamente. Se establecen sus requisitos, por medio de la
MSC/Circular 809/4.1 de la OMI: “Recomendaciones a aplicar a balsas
salvavidas reversibles, balsas salvavidas autoadrizables y botes de rescate
rápidos, incluyendo pruebas, para buques transbordadores de carga rodada
y pasaje”. Su eslora no será inferior a 6 metros, ni superior a 8.5 metros,
incluyendo las partes infladas y, además, deben poder llevar por lo menos a
cinco personas sentadas y una tumbada. La capacidad máxima vendrá
definida por las dimensiones y forma s del bote, teniendo en cuenta que
deberán disponer de asientos o en el caso de disponer a las personas
sentadas en el fondo del bote, estas podrán mantener los pies estirados. Un
bote de rescate rápido puede verse convertido en una eficiente
9
embarcación de
supervivencia . Actualmente están sustituyendo
progresivamente, en la normativa y en la práctica, a los botes clásicos de
rescate.
Las lanchas se han hecho imprescindibles en la Asistencia médica
embarcada que se realiza en alta mar. Dotadas de unas estructuras para
fijar la camilla y provista de luces, GPS para navegación y radios VHF son el
vehículo idóneo para trasladar a pacientes y personal sanitario.
3.2. TRANSPORTE CON CAMILLAS:
Los lugares del barco donde se pueden encontrar los pacientes graves son
muy diversos pero es casi seguro que muy pocos sitios serán amplios, ni
estarán limpios ni despejados de la infinidad de pertrechos que entorpecen
un traslado.
Para transportar en camilla a un accidentado, primero al bote de rescate
rápido y posteriormente al buque hospital, es preciso conseguir una
inmovilización completa y en bloque. La camilla de Neill-Robertson está
diseñada con ese fin y es obligatorio, en España, disponer de ella a bordo.
Otra opción muy eficaz es introducir el colchón de vacío en una camilla de
transporte y amoldarlo al paciente, posteriormente se hace el vacío al
tiempo que se tensan las correas de la camilla. El paciente queda así en un
conjunto rígido que se puede sostener de un extremo e incluso poner de
lado o boca abajo.
La camilla de tijera es muy útil en lugares angostos por ser pequeña y ligera.
Con una mínima movilización del accidentado se le puede colocar en ella
gracias a que dispone de una articulación apropiada.
ð MATERIAL SANITARIO:
El material habitualmente utilizado en estos traslados consta de: Ambú,
Cánulas de Guedel de varios tamaños, Desfibrilador, Aspirador de
secreciones portátil, Camilla de transporte rígida, Colchón de vacío, Arnés
de sujeción, pequeño material (fonendoscopio, esfigmomanómetro,
termómetro...), Medicación de urgencia, Collarín de inmovilización cervical,
Férulas inflables y Manta oro-plata
aproximación.
de
10
rescate .
Ver: 02
fotos
4. Asistencia en los barcos de los pacientes.
Son los casos en los que el equipo sanitario acude al barco del paciente y le
atiende sin necesidad de desplazarlo al buque hospital. Estas consultas
serían lo que en las estadísticas del ISM se han definido como “Consultas a
bordo de barcos”. Como se ha mencionado anteriormente, representan el
4,75 % de todas las consultas.
Aún valorando que un paciente se desenvolverá peor que los componentes de
un equipo sanitario con experiencia en subir y bajar a los barcos y que,
además el paciente deberá hacer dos viajes (uno de ida al B/H y otro de
vuelta a su barco), son numerosos los argumentos para preferir realizar las
consultas en el buque asistencial: menor ruido, menor movimiento, mejores
medios materiales, mejor apoyo del resto del equipo sanitario, no dejar
desatendidos a los pacientes ingresados, etc.
Una indicación para realizar este tipo de asistencia es evitar un traslado
potencialmente peligroso del enfermo al barco hospital. Con muy mala mar,
es posible que rescatadores y miembros del equipo sanitario consigan
acceder al barco del paciente pero una vez allí y evaluada la situación,
consideren que la movilización del paciente sería más peligrosa que
establecer el tratamiento en su barco.
No obstante dicho lo anterior, hay que considerar que la presencia de un
enfermero o un médico en el barco del paciente es muy apreciada por toda
la tripulación. Durante estas visitas es posible que se demanden otras
consultas añadidas a la que inicialmente centralizó la demanda. También
cabe señalar que estas actuaciones permiten al profesional sanitario evaluar
las condiciones de trabajo de los diferentes colectivos marítimos para
poder implementar las medidas correctoras y preventivas adecuadas en
posteriores ocasiones.
ð MATERIAL SANITARIO:
El material sanitario que se emplea en los barcos
adecuarse a la situación concreta de cada caso.
telefónicas previas es muy importante hacerse una
que se precisará para evitar demoras y que el FRB
viajes.
de los pacientes debe
En las comunicaciones
idea clara del material
tenga que hacer varios
En muchas ocasiones ser podrán utilizar los fármacos del botiquín
reglamentario de pesqueros y mercantes. Esta utilización no debe ser
desdeñada, pues cuando se dispone de tiempo, su uso conlleva un aspecto
pedagógico práctico y muy positivo sobre los responsables sanitarios del
11-12
barco del paciente
. Ver: 03 fotos su barco
5. Asistencia en el barco hospital.
Es este el apartado más relevante del módulo. Se incluyen en él aspectos
que son extrapolables a otros apartados como 3. Aproximación a los
pacientes en la mar y 4. Asistencia en los barcos de los pacientes.
El profesional sanitario encontrará unas condiciones de trabajo a bordo muy
distintas a las de tierra. Los primeros días de un embarque tendrá que
superar la sensación nauseosa e incluso el mareo intenso que los movimientos
del buque le ocasionaran casi con seguridad. Luego, deberá adaptarse a
trabajar y a vivir en el mismo lugar sin poder “desconectar” de sus
compañeros y pacientes ni de día ni de noche. Cuando las mareas* se
prolonguen deberá tener paciencia consigo mismo, buscando motivos y
momentos de ocio. Y cuando llegue a tierra, ese profesional sanitario de la
A.M.E., disfrutará de unas merecidas vacaciones y percibirá, casi con
seguridad, la mi sma sensación que ha sentido el marino de toda la vida: algo
así como encontrarse un poco fuera del lugar y del tiempo de familiares y
amigos.
Los barcos hospitales se parecen mas a un barco que a un hospital. Esto
incluye, también, al nuevo “ESPERANZA DEL MAR”, buque diseñado para la
asistencia embarcada y es mucho más notorio en el resto de barcos
asistenciales que, siendo barcos ideados para otros fines, se les equipa
provisionalmente para realizar la A.M.E.
En casi todos los buques asistenciales hay una “zona blanca” de trabajo,
pero que también proporciona confort y sirve de lugar de meditación y
hasta de refugio para los sanitarios. Habitualmente consta de:
Quirófano (o mejor: sala de cirugía).
Sala de esterilización.
Sala de exploración y curas.
Laboratorio.
Farmacia.
Unidad de cuidados intensivos.
Sala de Radiografías y cámara oscura.
Además, en casi todos los buques asistenciales, suele haber una zona de
hospitalización con: camarotes, comedor, sala de estar de los enfermos y
una o varias dependencias sanitarias utilizadas como oficina, biblioteca y
despacho médico
13-15
.Ver 04 fotos dependencias
Por la imposibilidad de derivar urgentemente a pacientes a hospitales en
tierra, el desempeño de las funciones de médico en un B/H precisa dominar
un amplísimo campo de la patología médica, traumatológica y quirúrgica y de
cuidados intensivos. Es preciso obtener una formación específica con un alto
16
grado de dedicación, preparación y compromiso .
Algunos de los conocimientos, procedimientos y técnicas que son
imprescindibles dominar en la Asistencia embarcada se citan a
17
continuación :
ð TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS:
Aplicación de inyectables: S.C. e I.M.
Cateterización I.V. (venopunción).
Sondaje vesical.
Anestesia local y locorregional: bloqueos tronculares, interdigitales, etc.
Sutura de heridas y laceraciones.
Taponamiento nasal anterior y posterior.
Venotomías para perfusión de fluidos.
Manejo del otoscopio, oftalmoscopio y laringoscopio.
Electrocirugía.
Inmovilizaciones con férulas y yesos.
Amputaciones definitivas de dedos.
Toracocentésis terapéutica.
Reanimación cardio pulmonar: Intubación, Control de vía aérea, Ventilación y
Desfibrilación.
ð ACTUACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS:
Pauta de actuación ante el paciente con shock y coma.
Manejo del dolor torácico. Arritmias, angor e infarto agudo de miocardio.
Crisis y emergencia hipertensiva.
Manejo urgente del dolor abdominal agudo.
Traumatismo craneoencefálico.
Manejo de pacientes politraumatizados.
Procedimientos en luxaciones (principalmente de hombro).
Procedimientos en cuerpos extraños superficiales en el globo ocular.
Analgesia y sedación.
Manejo urgente de las quemaduras.
Actitud en pacientes hipotérmicos.
ð PATOLOGÍAS MÉDICAS:
Hipertensión arterial.
Asma.
Gastroenteritis.
Diabetes, hipoglucemias y cetoacidosis diabética.
Patología del paludismo.
Lumbalgias y lumbociáticas.
Cefaleas.
También (no es broma) se requieren conocimientos y paciencia para
estudiar, comprender y reparar las averías de los equipos de laboratorio y
aparatos de pruebas complementarias. Los técnicos no suelen estar a bordo.
La lista de los libros de medicina que se encuentran en el
“CIENTIFICO” puede dar una idea de las temáticas más consultadas
(Ver: 05 libros medicina).
ð CASUÍSTICA:
10 y 18
La patología más frecuente en el sector pesquero
atendido por los
buques asistenciales del Instituto Social de la Marina es la siguiente:
La Patología Osteomuscular es sobre todo debida a Lumbalgias, Dorsalgias y
Ciáticas que suponen un 5% del total.
10 y 19
La frecuencia de los tipos de accidentes es la siguiente
:
(Ver 06 fotos patologías).
La patología observada en los buques de pasaje es muy diferente. Un
estudio del pasaje embarcado en el ferry "PRIDE OF BILBAO", el cual
realizó la ruta Bilbao-Porstmouth (Reino Unido)-Cherbourgo (Francia), a lo
largo de tres años (1995-1997) nos muestra que sobre un total de 1.754.050
pasajeros transportados se han atendido 3.175 consultas, lo que supone una
20
incidencia del 1,81‰ .
“La patología más frecuente ha sido, en primer lugar, la náusea marina,
seguida de heridas y traumatismos, situándose en tercer lugar las
infecciones. Por otra parte, hemos de hacer hincapié en el elevado número
de casos en los cuales se ha realizado una atención médica, debido a que el
21
paciente ha olvidado su medicación habitual” (reproducción textual) .
ð MATERIAL SANITARIO:
El material de los barcos asistenciales citados ha ido evolucionando con la
experiencia de los responsables. Los listados de inventarios son extensos y
para facilitar su gestión se suelen informatizar en bases de datos. Se
acompaña un listado del material del nuevo “ESPERANZA DEL MAR” (Ver 07
inventario) y una base de datos del material del “CIENTIFICO” (08
material).
En el buque de pasaje mencionado, el material utilizado por orden de
frecuencia ha sido: Otoscopio (164), Esfingomanómetro (121),
Oftalmoscopio (111), E.C.G. (97), Pulsioxímetro (95), Lupa oftálmica (80),
22
Glucemia (65), Bioquímica orina (52) y Exploración ginecológica (2) .
ð FÁRMACOS:
Los medicamentos de un buque hospital cambian de año en año aún mas
rápidamente que el material sanitario. Se adjunta una base de datos
reciente (2.003) del “CIENTÍFICO” (Ver 09 farmacia). Una actualización
periódica es imprescindible pero es conveniente guardar una visión de
conjunto que no olvide necesidades terapéuticas poco frecuentes. No
parece aconsejable dejarse llevar por las modas farmacológicas.
5.1. CONSULTAS AMBULATORIAS:
Son las consultas en las que el tripulante recibe la asistencia en el buque
hospital y luego vuelve a su barco (un pesquero, generalmente). Representan
el 18,07 % de los cuatro grupos de consultas mencionados.
La organización de las consultas ambulatorias a bordo del buque sanitario
debe seguir un procedimiento mixto entre la gestión de las consultas que se
producen en un centro de atención primaria y la de un servicio de urgencias.
La ventaja a favor del barco es que muy raramente se producirá una alta
demanda. Un inconveniente es que hay que decidir, con relativa premura, si
los pacientes vuelven a su barco o quedan ingresados. La tripulación del
barco del paciente y los tripulantes de los botes de rescate estarán
pendientes de esa decisión durante todo el tiempo que se prolongue la
consulta.
En cualquier caso la historia clínica debe ser completa:
No se debe omitir la anamnesis familiar y personal, completada
con la búsqueda de antecedentes en los archivos del buque
hospital y en el banco de datos del I.S.M. al que se accede
actualmente, mediante una aplicación informática, vía satélite.
Una exploración física sistematizada por aparatos y la realización
de las pruebas complementarias que se estimen pertinentes no
deben obviarse.
La aplicación del tratamiento debe ir seguida de la elaboración de
un breve informe de alta.
Generalmente, se dispensaran los medicamentos de la farmacia de
a bordo, pero al igual que se mencionaba en el apartado “4.
ASISTENCIA EN LOS BARCOS DE LOS PACIENTES”, es de
destacar que en el botiquín de los pesqueros hay muchos
medicamentos que se pueden utilizar.
Suele ser útil disponer de un colección de modelos de informes
médicos de alta, ordenados por patologías para facilitar la
redacción.
Salvaguardando el secreto profesional, conviene dedicar un tiempo a
informar por radio, al patrón del paciente sobre el proceso, el tratamiento y
las decisiones adoptadas. Es el responsable sanitario de su barco y será,
muy probablemente, el interlocutor que, en las comunicaciones futuras,
informará sobre la evolución del enfermo.
Las indicaciones para el ingreso de pacientes en el buque sanitario son
múltiples y flexibles. En ocasiones resultan casi contradictorias. Por
procesos similares se pueden tomar decisiones distintas. Hay que valorar
aspectos no clínicos, como la duración de la marea del barco del paciente, el
puerto en el que hará la próxima escala o las condiciones de vida a bordo del
pesquero.
5.2 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
En la actualidad los buques asistenciales mencionados no cuentan a bordo ni
con anestesistas ni con cirujanos. La cirugía que se realiza puede
clasificarse como “menor” y se practica bajo anestesia local o locorregional.
Suponen el 6,02 % del total de consultas.
Suturas de heridas, drenajes de abscesos, extirpación de lesiones cutáneas,
cirugía de la uña encarnada, hematomas subungueales, inmovilizaciones,
infiltraciones del aparato locomotor, amputaciones de falanges de dedos,
etc son frecuentes en la A.M.E.
“La sala destinada a las intervenciones debe ser amplia y dedicada
exclusivamente a cirugía menor y curas. Debería utilizarse una sala para
procedimientos limpios y otra para los sucios (por ejemplo: abscesos y
heridas infectadas). En cualquier caso nunca se debe realizar un
procedimiento limpio después de uno sucio que ha podido contaminar la zona
23
sin una rigurosa higiene y sustitución de materiales” . Debido a los
balances del barco conviene realizar los procedimientos entre tres
personas, dos de ellas interviniendo, con guantes y batas estériles sin
apenas moverse de la zona de operaciones, y una tercera para proporcionar
material, dar la luz y servir de interlocutor de cualquier llama da o
requerimiento que pudiera producirse.
No es éste módulo el lugar apropiado para describir técnicas quirúrgicas.
Muchos textos serían muy superiores a éste en esas materias. Pero vamos a
exponer, algunas matizaciones acerca de las lesiones de los dedos de las
manos, que son muy frecuentes en los pescadores:
“Las técnicas de reimplantes digitales han demostrado con claridad que son
precisamente los reimplantes más distales, a la altura de la falange distal,
24
los que proporcionan los mejores resultados funcionales” . “Las
amputaciones de los extremos de los dedos tienen el peligro de que tienden
a ser tratadas en forma excesiva. La inmovilización con un simple yeso
digital permite utilizar en forma mas efectiva la respuesta biológica de
25
cicatrización” . Conviene ser muy conservador en las amputaciones a la
altura de la falange distal.
Otra matización, esta vez sobre las inmovilizaciones de fracturas.
Excepcionalmente son precisos los yesos completos en la A.M.E.. Las férulas
posteriores de escayola, almohadilladas convenientemente, proporcionan una
inmovilización completa y pueden mantenerse durante toda la estancia del
paciente a bordo hasta su evacuación. Un yeso cerrado no aporta ventajas y
tiene inconvenientes: en las primeras 48 tras su colocación debe evitarse
cualquier tipo de apoyo sobre él, no debe movilizarse ni mojarse, si se
produce una alteración de la vascularización con isquemia su retirada es
mucho mas complicada que el aflojar una férula y finalmente: es casi seguro
que el traumatólogo que se haga cargo del paciente a su llegada a tierra,
muy probablemente considerará indicado aplicar otro yeso completo como
tratamiento definitivo.
5.3. HOSPITALIZACIONES:
La autorización de ingreso es preceptiva para la hospitalización de un
paciente. Al igual que en la anestesia e intervenciones quirúrgicas, el
facultativo aconseja e indica unas medidas, pero siempre debe ser el
paciente el que decide. El 11,93% de las consultas se contabilizan en
pacientes ingresados.
No son infrecuentes las ocasiones en las que la hospitalización es una
medida terapéutica muy eficaz por sí misma. Los trabajadores del mar en
ocasiones
están
completamente
agotados.
El
descanso,
comer
adecuadamente y estar seco y limpio son circunstancias muy positivas para
el restablecimiento de la salud.
La organización de los pacientes ingresados a bordo es similar a la de
cualquier planta de los departamentos de un hospital convencional. Horarios,
dietas, limpieza de camarotes, aseo y paseos periódicos, en cubiertas
exteriores, son aspectos comunitarios de los pacientes que hay que cuidar
escrupulosamente. Por supuesto, que la visita diaria, del ATS y, al menos,
uno de los médicos a todos y cada uno de los pacientes no debe omitirse. Es
el momento más adecuado para valorar la evolución, modificar tratamientos,
hacer las limpiezas y curas de las heridas, etc.
En el ingreso se debe notificar al capitán el hecho y las circunstancias
personales del paciente. Aspectos acerca de sí el paciente no sufre
menoscabo en su autonomía o, por el contrario “precisa silla de ruedas para
deambular” o si “se necesitan refuerzos de marineros para completar la
vigilancia”, por ejemplo, deben ser concretados. El médico o el capitán a su
vez deben informar al patrón (o capitán) del barco del paciente. En caso de
accidente, es el representante de la mutua en ausencia del armador.
Un breve comentario sobre la fibrinolísis en pacientes con infarto agudo de
miocardio (I.A.M.). El tratamiento trombolítico, al repermeabilizar la
arteria ocluida y restaurar el flujo coronario, reduce el tamaño del infarto,
preserva la función ventricular izquierda y disminuye significativamente
(aproximadamente un 20%) la mortalidad. Las indicaciones para instaurar,
este tratamiento en el barco sanitario, pueden considerarse similares a las
de otros medios prehospitalarios, como pueden ser las UVIs móviles o
centros de salud en medios rurales recónditos:
“Pacientes de menos de 70 años con dolor precordial intenso que
no responde a nitratos, de duración mayor de 30 minutos pero
menor de 6 horas, elevación del segmento ST > de 2 mm en dos
derivaciones inferiores para el IAM inferior y en dos derivaciones
precordiales contiguas para el IAM anterior. Sin frecuentes ni
recientes
sangrados,
sin
antecedentes
de
accidentes
cerebrovasculares en menos de 2 meses, hipertensión arterial
26
descontrolada y no tratamientos previos con estreptoquinasa” .
5.4. EVACUACIONES DE PACIENTES A TIERRA:
Situaciones en las que el paciente es derivado a tierra para proseguir el
tratamiento. Suponen un 7,8 % del total de consultas.
Los casos más graves se evacuan en helicóptero, los más numerosos en el
propio buque sanitario y las excepciones son las evacuaciones en otros
buques o en el buque del propio paciente:
MEDIOS DE EVACUACIÓN
DE PACIENTES A TIERRA.
Helicóptero
8%
Buque Sanitario
60 %
Otros barcos
32 %
La preparación de los pacientes evacuados requiere valorar también
pequeños detalles. No son infrecuentes los casos en los que el viaje hasta el
domicilio habitual del accidentado o enfermo después de ser desembarcado,
dura dos o tres días. Medicación, informe médico de alta con consejos sobre
dietas y próximas consultas no deben ser descuidados. El momento de la
separación de pacientes y sanitarios siempre es emotivo y entrañable.
Direcciones y teléfonos se intercambian habitualmente.
Los buques asistenciales dedican una parte muy importante de su actividad
a la evacuación de pacientes. Los puertos de Arguineguín (Las Palmas de
Gran Canaria), Nouadhibou (Mauritania) y Dakar (Senegal) son los más
utilizados por el “ESPERANZA DEL MAR”. Santander, La Coruña y Vigo son
los puertos de evacuación mas frecuentados por el “CIENTIFICO”. También
en Castleltown (Irlanda), durante el mes de junio, se producen evacuaciones
relativamente frecuentes.
Aunque es aconsejable que el B/H permanezca el mayor tiempo posible
acompañando a la flota, el enviar a pacientes a tierra a través de otros
barcos sin dotación sanitaria, es una decisión que requiere una valoración
muy meditada de todas las circunstancias. Que la evolución de un paciente
se agrave por no haber sido evacuado en el buque asistencial es lamentable.
6. Helitransporte.
En este apartado nos referimos a las evacuaciones de pacientes realizadas
en helicóptero tanto desde buques asistenciales como directamente desde
barcos pesqueros y mercantes. Representaron el 4,5% de todos los casos
atendidos (n1 = 3877) y el 14,57% de todas las evacuaciones que se llevan a
cabo (n2 = 1208) a instancias del Centro Radio Médico Español (Centro RM
27
Español) en los años 1997 y 1998 .
Habitualmente, todos los centros de coordinación, responsables de las
evacuaciones helitransportadas, requieren la indicación de un facultativo
antes de proceder a la evacuación sanitaria de un tripulante. La consulta
previa entre un Centro Radio Médico y el barco es preceptiva. La solicitud
directa de evacuación en helicóptero de los facultativos de un buque
asistencial también es admitida. Para contactar con Centros de rescate
aéreo de países con los que no se tiene contacto habitual, la intermediación
28
de los Centros RM es muy útil .
Para indicar un helitransporte hay que considerar que estos traslados:
1. Suponen un riesgo añadido para el paciente y todo el personal
implicado.
2. Requieren una correcta estabilización previa del paciente.
3. Suponen un stress añadido a la patología del paciente.
4. Durante algunos minutos no es posible intervenir sobre el
paciente aunque el helicóptero este medicalizado.
5. Las evacuaciones se encuentran muy mediatizadas por la
climatología.
El alcance de un helicóptero no supera, en el mejor de los casos, las 220
millas (salvo operativos especiales con toma de combustible en el aire, o
escala en algún punto terrestre cercano) y esto es la mayor de sus
limitaciones.
Hay autores que, debido al tiempo que se necesita para organizar los
preparativos del rescate, consideran que cuando la distancia a tierra del
barco es de 1 a 3 horas de navegación (entre 10 y 30 millas náuticas) es
preferible la evacuación en el propio buque. Cuando el buque se encuentra a
menos de una hora de puerto, concluyen, que siempre es preferible la
27
evacuación por el propio barco .
ð CASUÍSTICA:
Según el mismo estudio mencionado, los procesos patológicos que en mas
ocasiones obligaron a solicitar evacuación helitransportada han sido:
CAUSAS DE EVACUACIÓN
HELITRANSPORTADA EN LA MAR
Abdomen agudo
17,24%
Dolor torácico a filiar
11,3%
Traumatismo craneal
6,9%
También
los
traumatismos
oftalmológicos
frecuentemente se evacuan en helicóptero.
son
accidentes
que
En el “PRIDE OF BILBAO” en 15 ocasiones fue necesaria la evacuación
urgente y de ellas, 7 tuvieron lugar al llegar a puerto. Las otras 8 fueron
evacuadas durante la travesía mediante helicóptero. De todas ellas, sólo dos
pudieron haberse evitado de haber dispuesto de más medios a bordo. De las
8 evacuaciones aéreas, 5 se debieron a infartos de miocardio, otra a una
arritmia grave, otra a una embolia arterial y la última a un cuadro oclusivo.
De las evacuaciones urgentes en puerto, 4 se debieron a casos urgentes
ocurridos o descubiertos a la llegada a puerto (2 fracturas, 1 intoxicación
grave y una insuficiencia hepática terminal). Los otros 3 casos fueron
respectivamente: pérdida de conciencia por traumatismo craneal, síntomas
de
infarto
e
insuficiencia
respiratoria
por
bronquiti s
21
crónica .
ð PERSONAL Y MATERIAL SANITARIO:
Es preciso que los helicópteros cuenten con un médico y un enfermero
preparados para actuar ante las más frecuentes emergencias médicas y
quirúrgicas.
El helicóptero debe estar equipado con electrocardiógrafo de 12 canales,
monitor de constantes, desfibrilador, oxigeno, dos bombas de perfusión
para tratamiento trombolítico y los fármacos y el material habitual de los
29
carros de paradas .
Los helicópteros son un medio de evacuación muy útil en los casos graves de
la asistencia embarcada. Su operativo está muy cuidado y los pilotos y
rescatadores tienen una preparación y experiencia encomiable
helicóptero).
(Ver 10
RECURSOS:
BIBLIOGRAFÍA
Ver: Bibliografía
PROGRAMAS / PROGRAMES,:
Ver: “ASISTENCIA SANITARIA EN LA NAVEGACIÓN DE ALTURA. ppt”
OTROS:
01 fotos buques. doc
02 fotos aproximación. doc.
03 fotos su barco. doc.
04 fotos dependencias. doc
05 libros medicina. doc.
06 fotos patologías. doc
07 inventario. doc
08 material. xls
09 farmacia. xls
10 helicóptero. doc
EVALUACIÓN: Preguntas test