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Medicina Marítima
Vol. 2, Nº 2. Junio 2001
F. Gómez Muñiz
Consulta radio médica: evacuaciones versus confirmación diagnóstica
ORIGINALES
Consulta radio-médica: evacuaciones versus confirmación diagnóstica.
F. Gómez Muñiz, M. de la Cruz López, JL de Miguel Gallego, C. Montañes García
Centro Radio-Médico Español del Instituto Social de la Marina.
RESUMEN
Introducción: El Centro Radio Médico (C.R.M.E.) del Instituto Social de la Marina, es un organismo encargado de prestar
consejo médico por radio a los navegantes en cualquier océano. Por ello el médico nunca está en contacto directo con el
paciente y sus decisiones se tienen que basar en información incompleta y sin pruebas diagnósticas complementarias.
Objetivos: Se ha pretendido conocer la correlación entre los consejos del Centro y el diagnóstico del proceso, una vez
evacuado, como índice de eficacia del servicio.
Metodología: Se han seguido las evacuaciones, desde el 01/01 hasta el 30/06 de 2001, y se ha comparado el motivo por el que
evacuó el C.R.M.E con el diagnóstico definitivo de un centro sanitario convencional.
Resultados: En ese tiempo, el C.R.M.E. atendió 847 tripulantes, y recomendó la evacuación de 244 tripulantes (29% de los
casos): más de 2/3 de los casos se solucionaron a bordo o sin necesidad de desviar el barco de su ruta. Se ha conseguido
confirmación de la patología en 113 pacientes. El 76,10% de las evacuaciones fueron correctas; el 7,96% se podrían haber
evitado si se dispusiera de medios diagnósticos a bordo y el 13,27% con una mejor formación sanitaria.
Conclusiones:La telemedicina puede informar de la gravedad del proceso en un elevado número de casos y mejorar la
asistencia sanitaria a poblaciones aisladas. Hay que actualizar los medios materiales y la formación de los tripulantes y del
personal sanitario que participa en la asistencia.
Palabras clave: telemedicina, consulta a distancia, diagnóstico, barcos
RADIO-MEDICAL CONSULTATION: EVACUATIONS VERSUS CONFIRMATION OF DIAGNOSIS
ABSTRACT
Introduction: the Radio-Medical Advice Centre (CRME) of the Mariner's Social Institute is an organization in charge of
facilitate medical advice by radio to the navigators in any ocean. That’s why this doctor is never in direct contact with the
patient and his decisions are based on incomplete information, without complementary diagnostic tests.
Objectives: it has been sought to know the correlation between the advice of the Centre and the diagnosis of the process
seen on shore, as a standard of effectiveness of the service.
Methodology: a follow up of the recommended evacuations (because they were critically ill or not having resources on board)
from 01/01 to 30/06/2001, and a comparison of the CRME proposed diagnosis with the definitive diagnosis of a conventional
health centre.
Results: in that period, the CRME assisted 847 seamen, 244 of whom received a recommendation of evacuation (29% of the
cases); more than 2/3 of the cases were treated on board or without necessity of deviating the ship of her route. Confirmation
of the pathology was achieved in 113 patients. 76.1% of the evacuations were right; 7.96% could have been avoided if
diagnostic resources had been available on board and a 13.27% if they have had a better health training.
Conclusions: telemedicine can improve the medical attendance and reduce costs in health care to isolated workers. It is
necessary to update resources and training of the crew and the health staff that takes care of them.
Keywords:Telemedicine, Remote Consultation, Diagnosis, Ships
INTRODUCCIÓN
El Centro Radio Médico Español (C.R.M.E.) del Instituto
Social de la Marina (I.S.M.), es, en nuestro país, el organismo
encargado de prestar consejo médico por radio a los
navegantes en cualquier océano1-2. Su trabajo se enmarca
en lo que hoy se entiende como telemedicina3-4 y sus
actuaciones se realizan únicamente en este campo. Por ello
Correspondencia: C/ Génova, 20. 28004. Madrid. Tlf.:91.319.56.02, 91.319.58.88, Fax:
19
91.319.84.27
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el médico nunca está en contacto directo con el paciente.
grave.
Además, por las características propias del medio donde se
desenvuelve: no hay personal sanitario a bordo1-5- ,6 los
marinos atendidos son de distintas nacionalidades y
culturas7-8-9-10-11, los buques asistidos tienen diferentes
banderas y navegan por los distintos mares7-8-9-10-11, las
decisiones del médico se tienen que basar en información
incompleta y sin pruebas diagnósticas complementarias.
Una de las reclamaciones planteadas por los médicos que
trabajan en los centros radio-médicos de los distintos países
viene siendo, desde hace mucho tiempo, disponer de un
sistema de seguimiento que permita confirmar la idoneidad
de los consejos médicos administrados en cada caso.
MATERIAL
Los cuidados sanitarios que se recomienda a los pacientes
embarcados puede dividirse en tres grandes grupos12:
Seguir a bordo hasta la solución del caso, utilizando los
recursos sanitarios (botiquín, …) con los que cuenta el
propio buque.
Permanecer a bordo el paciente, utilizando los medios de a
bordo, hasta que pueda desembarcar en el puerto de destino.
Recomendar la evacuación del tripulante con los medios de
rescate disponibles en la zona de navegación (helicópteros,
lanchas rápidas, el propio buque, …). Esta evacuación se
puede necesitar por la gravedad del caso, por la posibilidad
de agravarse el estado del paciente si permanece a bordo o
por no disponer en el barco de medios adecuados para la
atención del enfermo.
La proporción de cada uno de estos grupos con las
asistencias prestadas es muy similar entre los centros radiomédicos de los países de nuestro entorno 8-9-10-11.
Debido a la forma de trabajo de los centros, donde se
atiende a pacientes que se encuentran a cientos, cuando no
a miles, de kilómetros, el médico que atiende al enfermo no
vuelve a “verlo”, ni puede continuar administrándole
cuidados. Esto hace que sea muy difícil saber si los primeros
consejos recomendados se adaptan a las necesidades del
caso y no permite el “aprendizaje” basado en la experiencia
del personal sanitario.
Por este motivo, en el I.S.M. se puso en marcha un grupo de
seguimiento de los casos atendidos por el C.R.M.E. para
conocer la correlación entre la atención prestada por el
Centro y el diagnóstico del proceso visto en tierra como
índice de eficacia del servicio. Se ha puesto especial énfasis
en el seguimiento de los marinos a los que se recomendó
evacuar pues, en la mayoría de los casos, se supone que una
decisión tan drástica como sacarlos de sus buques viene
directamente relacionada con el padecimiento de un proceso
20
Para llevar a cabo el estudio se han revisado todas las
consultas solicitadas al C.R.M.E.12 desde el día 1 de enero
hasta el día 30 de junio del año 2001, y se han seleccionado
aquellas historias médicas en las que el médico recomendó
la evacuación del paciente a tierra.
Por otro lado se han analizado todos los expedientes en los
que consta el seguimiento de la historia médica de los
tripulantes evacuados y se ha comparado el diagnóstico de
presunción del C.R.M.E con el diagnóstico definitivo de un
centro sanitario convencional.
El estudio se ha centrado sobre una serie de variables, con
sus diferentes categorías, en cada uno de los historiales y
expedientes. Estas variables han sido:
Tipo de consejo médico (“Decisión”) 12:
-Tratamiento a bordo.
-Desembarco en próxima arribada.
-Evacuación.
Confirmación de la evacuación:
-Sí.
-No.
Medio de evacuación12:
Propio barco.
-Otra embarcación.
- Helicóptero.
Tipo de patología12:
-Enfermedad.
-Accidente.
Diagnóstico:
-Diagnóstico de presunción (el emitido por el C.R.M.E.)
-Diagnóstico definitivo (obtenido del centro sanitario por el
grupo de seguimiento).
Decisión correcta:
Sí (aquí se incluyeron las patologías que precisan
tratamiento sanitario directo y las que precisan pruebas
complementarias para identificar la gravedad del cuadro).
No (la enfermedad se podía haber tratado a bordo o el
proceso no se correspondía con la primera apreciación que
hizo el centro).
(Para decidir que la evacuación estaba indicada
médicamente los cuatro autores del trabajo –dos son
médicos que realizan guardias en el C.R.M.E. y dos forman
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parte del equipo de seguimiento- evaluaron cada caso y
acordaron que la evacuación era correcta cuando cumpliera
los requisitos mencionados anteriormente de gravedad del
caso, posibilidad de agravarse el estado del paciente si
permaneciese a bordo o no disponer en el barco de medios
adecuados para la atención del enfermo, y que el diagnóstico
del centro sanitario en tierra confirmara una patología que
hubiese precisado atención hospitalaria para tratamiento o
al menos para estudio. No se confrontaron los códigos C.I.E.
directamente porque es prácticamente imposible que
coincidan de forma habitual: el C.R.M.E. no puede
diagnosticar ya que carece de los medios necesarios para
hacerlo13)
hospitalizados (4 fueron sometidos a cirugía urgente nada
más desembarcar y 14 ingresaron en la U.C.I. para su
tratamiento).
Los datos obtenidos se han sometido a análisis estadístico
utilizando el paquete “SPSS”.
RESULTADOS
Durante los seis meses estudiados, el C.R.M.E. atendió 847
tripulantes, de más de una docena de nacionalidades, en
navegación por los cinco océanos y en buques con más de
una quincena de banderas diferentes.
Estas asistencias se distribuyeron en 651 casos de
enfermedad y 196 que necesitaron algún cuidado por
accidente. El mes en el que menos casos se atendieron fue
abril (sin embargo, fue en el que se recomendaron más
evacuaciones). GRÁFICO 1
El número de evacuaciones aconsejadas sobre el total de
tripulantes atendidos fue de 244 (29% de los casos). De esta
primera aproximación cabe concluir que más de las dos
terceras partes de las patologías por las que se consultó
desde los buques se pudieron solucionar a bordo o no hubo
necesidad de desviar al barco de su ruta. GRÁFICO 2
El seguimiento de las historias en las que se recomendó la
evacuación ha permitido obtener información fiable de 113
pacientes (46,3% de las evacuaciones aconsejadas): se
consiguió, con el consentimiento del paciente, un informe
médico con los resultados clínicos. En 41 casos se contactó
con el enfermo para recabar información pero se estaba
todavía a la espera de recibir la historia cuando se finalizó
este estudio. En otros 90 casos no se han podido obtener
datos fiables (la familia contaba lo que le parecía que había
padecido el marino, por lo que se prefirió prescindir para el
estudio de “rumores” o “sospechas”). De los informes
obtenidos se pudo concluir que 96 pacientes tuvieron que
seguir tratamiento médico especializado y/o prolongado en
el tiempo, es decir, estuvieron incapacitados para realizar su
trabajo habitual durante al menos más de tres días. De esos
noventa y seis casos, 55 de ellos permanecieron
21
Cuando la patología que afecta al paciente representa una
mayor urgencia vital o funcional, y siempre que técnica y
materialmente sea posible, se prefiere la evacuación por
helicóptero, que traslada directamente al enfermo desde su
buque a un centro sanitario. Este ingreso automático en el
hospital parece que facilitaría el obtener información sobre
el caso, pero nos encontramos con que se han conseguido
por esta vía casi la misma proporción de informes médicos
que cuando es el propio buque el que se encarga de llevar
al marino a tierra. TABLA 1
De la comparación directa de la sospecha diagnóstica del
C.R.M.E. con los diagnósticos de los centros sanitarios
donde fueron atendidos los enfermos después del rescate,
y siguiendo los criterios de indicación de evacuación que se
han mencionado anteriormente, se concluyó que el 76,10%
de las evacuaciones fueron correctas (86 de los 112 casos).
Merece la pena mencionar tres casos en los que el motivo
por el que se requirió el consejo del C.R.M.E., y por el que
se aconsejó la evacuación a tierra, no tenían absolutamente
ninguna relación: ¿engaño?, ¿mala interpretación?,
¿confusión de pacientes/informes?. Los tres demandaron la
asistencia por enfermedad: el primero fue un cuadro de
“mareo” persistente y que en el alta hospitalaria se convirtió
en una “infección respiratoria; el segundo llamó por una
“epigastralgia” y en el informe figura el diagnóstico de
“fisura perianal”, y el último consultó por “dolor abdominal”
y en el centro hospitalario la atención que se le prestó fue
“retirada de puntos de sutura de la encía”.
De esa misma comparación de los informes del C.R.M.E. y
de los otros centros sanitarios se piensa que el 7,96% de las
evacuaciones se podrían haber evitado si se dispusiera de
algunas pruebas complementarias de diagnóstico a bordo y
el 13,27% con una mejor formación sanitaria. En algunos de
los casos atendidos, la anamnesis exhaustiva, que es lo
único que se puede realizar ahora en una consulta radiomédica, no permite descartar el padecimiento de una
patología grave. En otros, el desconocimiento o la
imposibilidad de realizar ciertas maniobras exploratorias o la
falta de entendimiento entre los interlocutores (paciente –
capitán – médico) impidió valorar más adecuadamente la
situación. (TABLA 2)
CONCLUSIONES
Aunque es arduo, el seguimiento de los pacientes ha
servido para comprobar que el trabajo que se realiza en este
centro de telemedicina es útil sanitariamente, y no es sólo
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140
120
100
80
Enfermedad
Accidente
60
40
20
0
Enero
Marzo
Mayo
Figura 1. Atenciones prestadas por el C.R.M.E (casos)
un apoyo social: ha permitido identificar procesos
potencialmente graves que, sin embargo, no se lo parecían
a los responsables180
sanitarios de a bordo.
160 colaborar en la identificación de la
La telemedicina puede
gravedad de los procesos
patológicos, especialmente en el
140
caso de poblaciones
aisladas.
120
Casos
Evacuaciones
Ju
ni
o
o
ay
M
A
br
il
M
ar
zo
er
br
Fe
En
er
o
o
100
80
60
40
20
0
Figura 2.Atenciones prestadas por el C.R.M.E. (casos)
Tabla 1. Resultados del seguimiento: se consiguió informe médico
MEDIO_EVAC * INF_SI_NO Crosstabulation Count
INFORME
MEDIO_EVAC
Total
A la espera
NO
SI
su barco
otro barco
helicoptero
33
3
5
68
5
17
81
12
20
182
20
42
Total
41
90
113
244
22
82
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Tabla 2. ¿Podían permanecer a bordo?
C.R.M.E.
HOSPITAL
r Dolor precordial.
a Psicosomático.
r Politraumatismo.
a Politrauma s/ complic.
r Dolor abdominal.
a Cólico intestinal.
r Gastroenteritis.
a Gastroenteritis s/c.
r Arritmia.
a E.C.G. normal.
r Epigastralgia.
a Gastritis.
r Dolor abdominal.
a Dolor inespecífico.
r Trauma ocular.
a Contusión ocular s/c.
r Dolor torácico.
a Contusión costal.
r T.C.E.
a T.C.E. s/c.
r Hematemesis.
a Gastritis.
r Dolor torácico.
a E.C.G. normal.
r Dolor abdominal.
a Dolor inespecífico.
r Dolor torácico.
a E.C.G. normal.
r Herida mano.
a Herida en recuperación.
r Dolor torácico.
a E.C.G. normal.
r Trauma hombro.
a Contusión hombro.
r Trauma teste.
r Estreñimiento.
r Trauma costal.
r Dolor torácico.
r Cuerpo ext. ocular.
r Dolor abdominal.
r Dolor torácico.
La telemedicina para los tripulantes embarcados, que aun
funciona con los mismos medios que cuando comenzó hace
varias décadas, puede obtener mejores resultados si se
aprovechan los avances tecnológicos en materia de
comunicaciones y transmisión de datos.
Pero aun disponiendo de medios técnicos más modernos,
la parte fundamental para obtener esos resultados sigue
siendo el factor humano: buena formación de los
participantes en la consulta a distancia.
No se han podido comparar los resultados obtenidos con
los de otros centros radio-médicos pues no hemos podido
encontrar ningún otro estudio sobre esta materia.
a Contusión teste.
a Estreñimiento.
a Contusión costal.
a E.C.G. normal.
a Conjuntivitis.
a Cólico intestinal.
a E.C.G. normal.
Comunitaria 2992.
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