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Dolor irruptivo oncológico
Generalidades
Definición, clasificación
y epidemiología
El dolor irruptivo oncológico se define
como la exacerbación que sucede espontáneamente o no en relación con un desencadenante predecible o no predecible a pesar
de un dolor de base relativamente estable y
adecuadamente controlado (55). Esta definición excluye los episodios de dolor sin la
existencia de dolor basal y los existentes sin
analgesia basal regular (dolor transitorio).
También excluye los de dolor en el curso
de una titulación opioide (episodio de dolor basal) o cuando no existe un dolor basal
adecuadamente controlado (dolor no controlado), así como el dolor por fallo al final
de la dosis (56). El reconocimiento del dolor
irruptivo como un fenómeno con entidad
propia es un hecho reciente (57). El renovado interés que ha despertado ha permitido
definirlo como un elemento clave en la calidad de vida del paciente oncológico, identificarlo como un factor de mal pronóstico para
el control del dolor y reconocer su impacto
en los costes sanitarios.
El dolor irruptivo oncológico se clasifica en
incidental y espontáneo. El incidental se re-
fiere al relacionado con un desencadenante
voluntario (dolor incidental volicional), involuntario (dolor incidental no volicional) o
asociado a un procedimiento (procedimental). Como ejemplo del primero se puede citar el dolor por metástasis ósea que aparece
asociado a la deambulación, mientras que
un ejemplo del segundo sería el dolor que
aparece al toser o miccionar en relación con
metástasis pleurales o a una neoplasia intravesical, respectivamente. El dolor incidental procedimental se refiere al ocasionado
en relación con un procedimiento sanitario
(cura de una úlcera). El dolor espontáneo se
define como aquel en que no puede identificarse un desencadenante claro (tabla 5).
Los datos de prevalencia del dolor irruptivo oncológico tienen resultados muy variables según las series (entre el 23 y el 93%).
Este hecho es debido a la confusión terminológica existente antes del trabajo pionero de
Portenoy de 1990 y a la heterogeneidad de
las poblaciones analizadas según el entorno.
El dolor irruptivo está más presente en las fases avanzadas de la enfermedad y en pacientes con peor estado funcional. Se establece
que la prevalencia es de alrededor del 66%
en los pacientes con cáncer, siendo el 50% de
ellos, aproximadamente, por dolor incidental
volicional, en la mayoría de los casos relacionado con el movimiento del paciente (58-60).
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Valoración y tratamiento farmacológico
del dolor irruptivo
Tabla 5. Clasificación del dolor irruptivo oncológico
Espontáneo
Inesperado
Incidental
Volicional
Volicional
No volicional
No volicional
Procedimental
Procedimental
Etiología, diagnóstico
y clínica
Criterios diagnósticos
En el año 2009, la Asociación de Medicina
Paliativa de la Gran Bretaña e Irlanda estableció los criterios diagnósticos del dolor
irruptivo oncológico basados en la definición
de Davies et al. (61) (tabla 6).
Basándose en estos criterios (62), se ha
propuesto el algoritmo diagnóstico que se
muestra en la figura 2.
Clínica
El dolor irruptivo oncológico suele ser impredecible, de alta intensidad y de corta duración. Su instauración suele ser más rápida
cuando el dolor es incidental y menos cuando es espontáneo. La duración del episodio
puede relacionarse con la fisiopatología del
dolor; el dolor neuropático es el de más corta duración (más del 90% dura menos de
30 minutos), mientras que el de más larga
duración suele ser visceral o somático (63).
Aproximadamente en el 60% de los casos el
episodio de dolor dura menos de 30 minutos. Al igual que en el dolor oncológico, las
causas del dolor irruptivo oncológico pueden
relacionarse, en la mayoría de las ocasiones,
con la propia neoplasia o con su tratamiento
(> 90% de los casos) (63).
El impacto del dolor irruptivo oncológico
en el paciente es innegable, de manera que
afecta a su capacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria, a sus relaciones
sociales y a su sueño; aumenta la depresión,
la ansiedad y los costes sanitarios, mientras
que reduce la calidad de vida y la satisfacción
con el tratamiento.
Tabla 6. Criterios diagnósticos del dolor irruptivo oncológico
Criterio 1. Presencia de dolor basal
Dolor persistente > 12 horas al día durante la semana previa (o existente en ausencia de analgesia)
Criterio 2. Dolor basal adecuadamente controlado
Ausencia de dolor o dolor leve durante > 12 horas al día en la semana previa
Criterio 3. Presencia de exacerbaciones transitorias de dolor
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del dolor oncológico
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¿El paciente tiene dolor basal?
Dolor > 12 h/día en 1 semana o tendría sin analgesia
NO
SÍ
¿El dolor basal está bien controlado?
NO
El paciente no tiene
dolor irruptivo
Sin dolor o dolor leve > 12 h/día 1 semana
SÍ
NO
¿El paciente tiene exacerbaciones transitorias
del dolor?
El paciente tiene
SÍ
dolor irruptivo
Figura 2. Algoritmo diagnóstico del dolor irruptivo oncológico
Tratamiento
El tratamiento del dolor irruptivo oncológico debe entenderse dentro del plan terapéutico de atención integral al paciente, siendo
los fármacos (especialmente los opioides,
aunque también los coanalgésicos) una parte fundamental, aunque no la única alternativa. En combinación con los fármacos se
utilizan habitualmente la radioterapia (para
el tratamiento de las metástasis óseas, causa
fundamental del dolor irruptivo oncológico
incidental), las técnicas anestésicas intervencionistas (bloqueos nerviosos para el control de dolor irruptivo oncológico de origen
neuropático), la cirugía, los radioisótopos
o la vertebroplastia (inyección de material
cementado en la vértebra colapsada, con
espectaculares resultados en el control del
dolor incidental por afectación vertebral en
pacientes seleccionados). En este curso vamos a centrarnos en las alternativas farmacológicas de tratamiento del dolor irruptivo
oncológico, en especial el tratamiento con
opioides.
Introducción
Aunque la sensibilización sobre el dolor
irruptivo oncológico en los profesionales
que atienden casos oncológicos va en aumento, la mayoría de los pacientes siguen
siendo tratados en el mejor de los casos con
formulaciones de opioides poco adecuadas
para el perfil característico del dolor irruptivo oncológico e incluso, en ocasiones, no
disponen de tratamiento específico para él.
El problema es complejo, ya que además los
pacientes no utilizan siempre el tratamiento
prescrito para su dolor irruptivo oncológico,
básicamente porque consideran que su do-
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Valoración y tratamiento farmacológico
del dolor irruptivo
lor no es suficientemente intenso, porque
cede antes de que el tratamiento pautado
sea efectivo o porque están preocupados
por posibles efectos secundarios, sobredosificación o desarrollo de tolerancia (64).
Opioides y dolor irruptivo
El dolor irruptivo oncológico debe ser tratado con fármacos que mimeticen lo máximo
posible las características del episodio de dolor, por tanto, con fármacos efectivos (suficientemente potentes), rápidos en su inicio de
acción y con tiempo de acción breve. Además,
deben ser de fácil administración para el paciente (o su familia) y estar disponibles. Teniendo en cuenta estas características, los opioides
son los fármacos ideales para el tratamiento
del dolor opioide, aunque sus diferentes características farmacocinéticas y vías de administración son las que se tendrán en cuenta en
la elección (tabla 7). Dentro de los opioides, es
de gran valor que el fármaco tenga una buena
biodisponibilidad, una correcta liposolubilidad
y una alta actividad intrínseca, factores todos
ellos que influyen en la velocidad de acción y
en la efectividad del tratamiento.
Debido a su alta potencia y su buena liposolubilidad (que le confiere un rápido ini-
cio de acción), el fentanilo es el opioide que
cumple mejor los requisitos requeridos para
el tratamiento del dolor irruptivo oncológico. Las distintas formulaciones farmacéuticas que han aparecido en los últimos años
han permitido mejorar de forma sustancial
su biodisponibiliad, obviando vías de administración que conseguían que ésta fuera
alta, pero que son engorrosas o directamente no disponibles para la mayoría de los
pacientes. Históricamente se ha utilizado la
morfina por vía parenteral (especialmente
subcutánea) como tratamiento de elección
en el dolor irruptivo oncológico. Aunque
continúa siendo una excelente alternativa
de tratamiento, el desarrollo de nuevas formulaciones de fentanilo ofrece una mayor
comodidad en su empleo con una efectividad comparable.
Formulaciones de fentanilo
para el tratamiento del
dolor irruptivo oncológico
Citrato de fentanilo oral transmucosa
(CFOT)
Fue la primera formulación de fentanilo
disponible en el mercado para el tratamien-
Tabla 7. Características farmacocinéticas de los principales opioides (2)
Fármaco
Inicio de acción (min)
Duración (horas)
Biodisponibilidad oral (%)
Morfina
30-40
3-6
50
Metadona
10-15
4-6
80
Oxicodona
30
4-6
73
Hidromorfona
30
4-5
50
10-15
1-3,5
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Fentanilo
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del dolor oncológico
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to del dolor irruptivo oncológico. Consiste en
un comprimido colocado en el extremo de
un bastoncillo de plástico, que debe frotarse
enérgicamente (evitando chupar y tragar el
producto) por la mucosa de la cavidad oral
(cara interior de las mejillas) para que sea
absorbido a través de ésta, evitando así el
metabolismo de primer paso hepático (se recomienda humedecer levemente la cavidad
oral antes de utilizarlo). Debe utilizarse hasta
su completa disolución o bien hasta que el
episodio de dolor haya cedido. En este último caso, el comprimido debe rechazarse y
no ser reutilizado (65).
La biodisponibilidad del producto aplicado correctamente es de un 50% (aunque
sólo un 25% se absorbe de manera rápida
vía transmucosa) existiendo proporcionalidad entre las dosis utilizadas; el tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima
(Tmáx) se consigue a los 30 minutos de su administración (66). En un estudio controlado
doble ciego, a los 15 minutos de tratamiento
fue superior a la morfina oral, efecto que se
mantiene hasta los 60 minutos de su administración. Comparado con morfina intravenosa, consigue el mismo grado de analgesia
a los 30 minutos de su administración (no así
a los 15 minutos). No existe proporcionalidad entre la dosis de analgesia basal y la dosis de CFOT necesaria para el control del episodio de dolor. En los estudios a largo plazo,
CFOT fue bien tolerado y aceptado por los
pacientes. El CFOT ha sido reconocido por
The Cochrane Collaboration y por la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos como un
tratamiento efectivo y recomendable para
el tratamiento del dolor irruptivo oncológico
(67,33).
Se presenta en formulaciones de 200, 400,
600, 800 y 1.200 µg.
Tableta bucal de fentanilo (TBF)
Consiste en una tableta de fentanilo que
se coloca entre la encía y la mejilla del paciente. Debido a su sistema de liberación,
al contactar con la saliva se facilita la rápida liberación de fentanilo no ionizado, que
posee una alta liposolubilidad. Existe proporcionalidad de dosis con una biodisponibilidad del 65% (68). Los estudios frente
a placebo mostraron efectividad a los 30 y
60 minutos de la administración, con disminución de la intensidad dolorosa desde los
10 minutos; a los 15 minutos de evaluación,
se mostró más rápidamente efectiva que oxicodona de liberación inmediata (69). Comparado con CFOT, se objetiva que la tableta
de 400 µg consigue una mayor concentración de fentanilo plasmático que el comprimido de 800 µg de CFOT, por lo que no es
posible establecer una correlación de dosis
entre las dos formulaciones. La TBF fue superior a placebo en 2 estudios aleatorios
doble ciego y bien tolerada a largo plazo
(70,71). Un estudio demostró equivalencia
en la utilización de la TBF por vía transmucosa y por vía sublingual (72).
Existen presentaciones de 100, 200, 400,
600 y 800 µg.
Comprimido sublingual de fentanilo
El comprimido sublingual de fentanilo
(CSF) consiste en un agregado de partículas
de fentanilo recubiertas por un material mucoadhesivo que facilita una mayor exposición del fármaco a la mucosa sublingual (73).
El comprimido debe depositarse al fondo
de la cavidad sublingual hasta su completa
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Valoración y tratamiento farmacológico
del dolor irruptivo
disolución, sin masticarlo ni tragarlo, consiguiendo proporcionalidad en las dosis estudiadas en voluntarios sanos y en pacientes.
La biodisponibilidad se estima en alrededor
del 70% de la dosis administrada (74).
Al ser su biodisponibilidad mucho mayor
que la del CFOT, se ha establecido una equivalencia de dosis de 1:2. Frente a placebo,
el CSF fue superior a los 10 minutos de su
administración y efecto mantenido a los 30 y
60 minutos; se trata de una alternativa segura de tratamiento a largo plazo (75,76).
Se presenta en 100, 200, 300, 400, 600 y
800 µg.
Fentanilo intranasal
El fentanilo intranasal (FIN) consiste en un
dispositivo que pulveriza fentanilo en pectina en la fosa nasal del paciente, de manera
que, al contacto con la mucosa nasal y por
acción de los iones de calcio presentes naturalmente en ella, se forma un gel que permite la absorción uniforme de fentanilo; la
presencia de este gel permite aminorar el
efecto pico de la absorción intranasal directa de fentanilo. En los estudios realizados en
voluntarios sanos se observa la proporcionalidad de la dosis, consiguiéndose alcanzar la
concentración máxima (Cmáx) a los 15 minutos de su administración; el FIN fue superior
a placebo desde el minuto 10 y desde los
5 minutos en un estudio frente a morfina
oral; su empleo a largo plazo fue bien tolerado y seguro (77). Su efectividad no se ve alterada por la presencia de rinitis alérgica, pero
sí con la administración de vasoconstrictores
nasales como la oximetazolina. Ha sido recomendada por la European Association for Palliative Care (EAPC) como alternativa rápida y
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efectiva en el tratamiento del dolor irruptivo
oncológico (33).
Tiene presentaciones de 100 y 400 µg.
Titulación de la dosis
de fentanilo para
el tratamiento del dolor
irruptivo oncológico
No existe correlación entre la dosis de
analgesia basal y la dosis necesaria para controlar un episodio de dolor irruptivo oncológico. Por este motivo, es necesario titular
adecuadamente las dosis de cualquiera de
las formulaciones de fentanilo que se utilicen en su tratamiento. El proceso de titulación consiste en encontrar la dosis suficiente
de analgesia necesaria para controlar el episodio de dolor con un balance adecuado de
efectos secundarios. Para todas las formulaciones, la titulación se consigue rápidamente
en los estudios y son pocos los pacientes que
no consiguen titularse adecuadamente. En
la práctica clínica diaria, este proceso debe
llevarse a cabo minuciosamente, explicando de forma adecuada al paciente cómo
escalar progresivamente las dosis (existe
un protocolo propio para cada formulación
de fentanilo) y cómo utilizar su analgesia de
rescate habitual en caso de fallo de la dosis
propuesta. Existe el riesgo de que el paciente
encuentre el proceso poco ágil y lo abandone, por lo que es necesario apoyarle especialmente en esta fase del tratamiento. No
hay evidencia suficiente que apoye el inicio
de tratamiento del dolor irruptivo oncológico estimando la dosis teórica en función de
la analgesia basal, aunque sí comunicaciones
anecdóticas al respecto (78).
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