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Doctor/Especialista Paciente
FECHA
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Tel. laboral
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*Requerido para historia médica
Forma preferida de contacto:
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Fecha de nac.
Número de Seguro Social
-
 Texto
Sexo:
/
Empleado
Situación laboral
Cell
 Tel. Part.
 Email
Masc
Estado civil:
Desempleado
Fem
Soltero
Estudiante FT
Empleador
Ocupación
CON TAC TO EN EMERGENCIA Nombre
Tel.
Altura
Peso
Casado
Divorciado Viudo
Estudiante PT
Otro
Si tiene niños, ¿cuántos niños tiene?
MEDICACIÓN:
CIRUGÍAS:
1)
1)
2)
3)
2)
3)
HISTORIA FAMILIAR:
1)
1)
ENUMERE LOS DEPORTES O ACTIVIDADES FÍSICAS EN LAS QUE PARTICIPA:
2)
3)
2)
3)
PO R FAV O R EN U ME RE O TRO (S) D OC TO R(ES ) C ON QUIEN (ES ) SE ES TÉ TRATA NDO Y PO R Q UÉ:
4)
1)
5)
2)
6)
3)
C O NS E NTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE MENOR
Yo,
, doy aquí mi consentimiento para que NY Chiropractic and Physical Therapy, trate,
Tutor legal
. Firma del Tutor legal :
examine y tome radiografías a
(Nombre del menor)
Usando las iniciales aquí abajo, indique en el diagrama del cuerpo dónde siente los siguientes síntomas:
Q = Quemazón A = Adormecimiento P = Punzada H = Hormigueo
D = Dolor leve
En una escala de 1 a 10 (10 siendo dolor insoportable), ¿cómo califica el paciente el dolor?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Describa sus síntomas en orden de intensidad, siendo el peor síntoma el #1:
1)
4)
2)
3)
5)
6)
¿Cuándo comenzaron sus síntomas?
Mes
Son sus síntomas resultado de:
Accidente por vehículo motorizado
Otro
¿ESTÁ EMBARAZADA?
Sí
Día
No
Año
Accidente laboral
No sabe
¿Cómo comenzaron sus
síntomas?
¿Con qué frecuencia tiene los síntomas?
Constantemente
(79-100% del día)
Firma del Paciente
Paciente/Aseguración (En letras de imprenta)
Frecuentemente
(51-75% del día)
Ocasionalmente
(26-50% del día)
Intermitentemente
(0-25% del día)
Fecha en que firma
Fecha de nacimiento
Número del Seguro Social
FORMULARIO DE
SOLICITUD DE INGRESO
Nombre del Paciente
Primer nombre
Apellido
Segundo nombre
Dirección particular
Tel. particular
Fecha de nacimiento
X
Requiero por este medio que su institución provea a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY (la "Institución"):
{Marque todos los casilleros que correspondan} [ ]
XX
Mi propia copia de la “Información solicitada” indicada abajo
X
Mi historia médica
X
Mi historia de facturas
X
Cualquier otra información personalmente identificable usada en su Institución / Hospital para tomar
decisiones médicas sobre mí
Le permitiré a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY acceso a [marque uno de los tres casilleros abajo]:
Estoy solo interesado en acceder u obtener una copia de la Informacion
solicitada del período
hasta
X
Estoy interesado en acceder u obtener una copia de toda la Información
mantenida por en Institución
Preferiría recibir la Información solicitada como un sumario preparado por su
)
Institución / Hospital a mi costo de($
Entiendo que toda la información provista conforme a esta solicitud no incluirá información compilada con razonable
anticipación de (o para usar en) un proceso civil, criminal, o administrativo o que de otra manera podría ser limitada o
restringida por la ley de aplicación. Si soy un padre o un tutor legal requiriendo acceso a la informacion de un menor,
entiendo que NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY no tendrá acceso al historial relacionado con ciertas
categorías de tratamiento según la ley (por ejemplo, el tratamiento de un menor por enfermedad venérea, el resultado
de una operación de aborto, o atención y tratamiento para el cual el menor puede consentir -sin necesitar obtener el
consentimiento de su padre/guardián legal primero- y ha consentido, por ejemplo, a un examen de HIV, diagnóstico y
tratamiento de enfermedad de transmisión sexual, tratamiento de dependencia química, atención prenatal, atención
recibida por un menor casado y contracepción y/o servicios de planificación familiar.
Entiendo que la Institución / Hospital puede denegar esta solicitud bajo limitadas circunstancias previstas bajo ley
federal y estatal, protegiendo la privacidad de la información de la salud. También entiendo que, excepto que sea
permitido de otra manera bajo la ley en aplicación; tengo el derecho de obtener la revisión de la denegación de mi
solicitud por un médico elegido por la Institución quien no haya participado en la decisión de la Institución en la
denegación de mi solicitud.
Entiendo que la Institucion/Hospital me notificará su decisión de aprobar o denegar mi solicitud de acceder u obtener
una copia de la Información solicitada dentro de los treinta (30) días de recibida la presente solicitud si la información
es mantenida o accesible en la Institución, o dentro de los sesenta (60) días si la Información solicitada no es mantenida
o accesible en el lugar de la Institución. Si la Institución no pudiera cumplir con mi solicitud aprobada de la información
mantenida o accesible en el lugar dentro de los treinta (30) días, podrá extender el límite de tiempo aplicado hasta 30
días adicionales notificándome por escrito de ello.
Por favor provea la Información solicitada a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY (marque las casillas que
correspondan) [ ] formulario electrónico (en un disco) Ó [ X ] formulario en papel. Podrían preferir [ ] buscar o ver la
Información solicitada en un lugar y momento acordado por ambos; o bien [ X ] que me envíen por correo postal la
Información solicitada a la siguiente dirección:
NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY
1163 Forest Avenue, Staten Island, NY 10310
Tel: (718) 727-0055
Fax: (718) 727-3020
Firma del Paciente (o Representante personal)
Fecha
Nombre en letra imprenta del Representante personal
Fecha
Relación que tiene el representante personal con el Paciente
* * *
*
*
*
Remita el material al Oficial de Privacidad por correo postal a la siguiente
dirección: Privacy Office, NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY
1163 Forest Avenue, Staten Island, New York 10310
POLÍTICA FINANCIERA
El no poder concurrir a un turno sin avisar al consultorio al menos con 24 horas de anticipación, resultará en un costo
de $30 por "Turno perdido". Por favor comprenda que el turno de su tratamiento se reserva solo para usted. Un turno
cancelado difícilmente pueda ser utilizado por otro paciente cuando hay menos de 24 horas de aviso.
Los costos de tratamiento deben ser abonados al llegar al consultorio. Si su factura se vence, se le puede agregar
un costo extra como interés financiero.
Aarzoo Patel P.T., Rushit Katharotia, P.T., Enrique Garcia, D.P.T trabajan con muchos planes de seguro médico.
Una copia actualizada de su tarjeta de seguro se mantendrá en su archivo. Nuestro
consultorio verificará sus beneficios de seguro, obtendrá las autorizaciones
necesarias que hagan falta y le comunicará a usted toda la información recibida.
Con su firma confirma haber leído y comprendido esta política financiera y que usted acepta cumplir.
Firma Fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO
New York Chiropractic & Physical Therapy, PLLC, se compromete en brindarle toda la terapia quiropráctica y la
fisioterapia que usted necesita. Es un placer para nosotros que usted haya elegido nuestros servicios. Tenga en
cuenta sin embargo, que si usted es un paciente quiropráctico no está obligado a recibir atención en esta sede ni
tampoco es obligatorio recibir servicios quiroprácticos si es un paciente de fisioterapia. Nuestro consultorio nunca
recomendará a nuestros pacientes quiroprácticos a nuestros fisioterapeutas ni tampoco recomendará a pacientes de
fisioterapia a nuestros quiroprácticos.
El propósito de la terapia física es prevenir o tratar una lesión, discapacidad y enfermedad, llevando a cabo una
evaluación de la fisioterapia, examinación y tratamiento basado en la historia del paciente y resultado, a través del uso
de varias modalidades, ejercicios terapéuticos incluyendo el uso de equipamiento y aparatos, masaje terapéutico,
movilización, manipulaciones en fisioterapia y procedimientos para ayudar al paciente en la obtención de su máximo
potencial de recuperación funcional.
La respuesta a la intervención en fisioterapia varía de una persona a la otra, por tanto no es posible predecir con
exactitud su respuesta a una modalidad específica, procedimiento o protocolo de ejercicio. El fisioterapeuta, el
asistente del fisioterapeuta y el ayudante del fisioterapeuta no garantizan cuál puede ser su reacción a un tratamiento
específico, ni tampoco pueden garantizar que el tratamiento ayudará a resolver el estado por el cual busca
tratamiento.
Solicito por este medio y consiento la realización de tratamientos quiroprácticos y otros procedimientos quiroprácticos,
incluyendo distintas formas de terapias y radiografías de diagnóstico en mi persona (o en el paciente nombrado abajo,
del cual soy legalmente responsable) por cualquiera de los médicos quiroprácticos del NEW YORK CHIROPRACTIC AND
PHYSICAL THERAPY PPLC.
He podido hablar con el médico acerca de la naturaleza y propósito de los tratamientos quiroprácticos y otros
procedimientos. Entiendo y estoy informado/a de que, como se da en la práctica de la medicina, en la práctica
quiropráctica existen ciertos riesgos asociados al tratamiento, como por ejemplo fracturas, lesiones de disco,
dislocaciones y esguinces. No es razonable esperar que el doctor pueda anticipar y explicar todos los riesgos y
complicaciones asociados a un procedimiento dado en cualquier visita, y deseo confiar en el juicio del doctor durante
el transcurso del procedimiento sobre lo que él/ella crea conveniente en el momento, basado en factores conocidos,
en mi beneficio.
El tratamiento quiropráctico involucra a la ciencia, la filosofía y el arte de localizar y corregir desalineaciones de la
columna vertebral y por ello está orientado hacia el mejoramiento de la función de la columna relacionado con el
rango de movimiento, y los aspectos musculares y neurológicos. No ha existido promesa, implícita ni otra, de una cura
de ningún síntoma, enfermedad o condición como resultado del tratamiento en este consultorio. Entiendo que el
quiropráctico utilizará sus manos o un aparato mecánico sobre mi cuerpo para ajustar una articulación, lo que puede
causar un "pop" o "clic" audible. Confío en el juicio profesional del doctor durante el transcurso de los procedimientos,
lo que crea conveniente en el momento que derive en mi mejor beneficio. Tampoco la quiropráctica ni la medicina son
ciencias exactas pero se basan en información relacionada por el paciente, información reunida durante el examen y
su interpretación por el doctor, así como el juicio del doctor y experiencia en trabajar con dichos casos.
Como en la práctica de la medicina, en la práctica fisioterapeuta existen ciertos riesgos potenciales en el tratamiento,
como agravamiento de la lesión o estado preexistente, aumento del dolor, distensión o esguince del tejido, irritación
de la piel/quemaduras, entre otros. Otros riesgos más remotos son fracturas, dislocación y ataque cardíaco, entre
otros. Los beneficios potenciales de la fisioterapia son el mejoramiento de los síntomas, fortaleza, resistencia,
flexibilidad y rango de movimiento. Puede experimentar un incremento en su capacidad de realizar sus actividades
diarias y responsabilidades laborales.
Será su responsabilidad el rechazar cualquier parte de su tratamiento en cualquier momento antes o durante el
tratamiento. Si siente molestia o dolor o tiene otras preocupaciones sin respuesta, será su responsabilidad el
preguntar a su fisioterapeuta acerca del tratamiento que se ha planeado para usted, basado en su examen,
diagnóstico fisioterapeuta y pronóstico. En consecuencia, es su responsabilidad conversar los riesgos potenciales y los
beneficios involucrados en su plan individual de tratamiento.
Los riesgos potenciales de NO realizar un tratamiento de fisioterapia incluyen, entre otros, la mayor pérdida de función
o inhabilidad de realizar las actividades diarias, disminución de la fuerza, de la flexibilidad y del rendimiento, aumento
de los síntomas. Si usted no desea tratarse con un programa de fisioterapia, conversará las alternativas médicas,
quirúrgicas o farmacológicas con su fisioterapeuta así como con su médico.
He leído, o me han leído el consentimiento aquí arriba expuesto. He también tenido la oportunidad de hacer preguntas
sobre su contenido. Al firmar aquí abajo, consiento el tratamiento quiropráctico.
Firma
Paciente/Seguro
(Nombre en letra de imprenta)
Fecha de la firma del paciente
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
PARA: NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY, ARZOO PATEL P.T., RUSHIT KATHAROTIA P.T., ENRIQUE GARCIA,
D.P.T
RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Entiendo que la factura del seguro es un servicio provisto como cortesía y que soy financieramente responsable en todo momento
de cualquier cargo no cubierto ante NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y su s entid ade s afili ad as por los beneficios
de asistencia médica. Es mi responsabilidad notificar a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY de cualquier cambio en mi
cobertura de asistencia médica. En ciertos casos no pueden determinarse los beneficios exactos del seguro hasta que la compañía
aseguradora reciba el reclamo. Soy responsable de la factura completa o su saldo como lo determine NY CHIROPRACTIC AND
PHYSICAL THERAPY y/o mi asegurador médico si a las reclamaciones enviadas o a cualquier parte de ellas se les niega el pago
correspondiente. Entiendo que al firmar este formulario acepto la responsabilidad financiera como está más arriba explicado, de
todo el pago de servicios médicos y/o materiales recibidos.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Autorizo el pago directo de todos los beneficios del seguro, incluyendo Medicare, si soy un beneficiario de Medicare, a NY
CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY por todos los servicios médicos y materiales cubiertos, provistos a mi persona durante el
curso del tratamiento y atención provisto por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y/o sus entidades afiliadas o bajo su
dirección. Entiendo y acepto que esta Asignación de Beneficios tendrá efecto continuo durante todo el tiempo que yo sea
tratado/a o atendido/a en NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y constituirá a una autorización continua, mantenida en
archivo en el NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY, lo que autorizará y permitirá el pago directo al NY CHIROPRACTIC AND
PHYSICAL THERAPY de todos los beneficios de seguro aplicables y eligibles para el tratamiento, servicios materiales y/o atención
subsiguientes y continuos provistos por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY a mi persona.
AUTORIZACIÓN A BRINDAR INFORMACIÓN
Autorizo brindar información médica o cualquier otra a Health Care Financing Administration, mi(s) distribuidor(es) de seguro(s), u
otra entidad necesaria para determinar los beneficios del seguro pagos por servicios médicos relacionados y/o materiales
provistos a mi persona por NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY. Una copia de esta autorización será enviada a Health
Care Financing Administration, mi(s) distribuidor(es) de seguro(s), u otra entidad médica, si es solicitada.
AUTORIZACIÓN ERISA
Por contraprestación válida y onerosa designo, autorizo y cedo aquí a NY CHIROPRACTIC AND PHYSICAL THERAPY y a los arriba
nombrados al mayor alcance permitido bajo la ley y bajo cualquier póliza de seguro aplicable y/o plan de beneficio de asistencia
médica de empleados: a) el derecho y la capacidad de tomar decisiones en mi nombre en relación con cualquier reclamación,
derecho o elección de acción que pueda tener bajo tal póliza de seguro y/o cualquier plan de beneficio de asistencia médica de
empleados (como el derecho de tomar decisiones en mi nombre con respecto a un plan de beneficio de asistencia médica de
empleados gobernado por las provisiones de Employment Retirement Income Security Act of 1974 impartido por 29 CFR
§2560.503-1(b)(4), entre otros) con respecto a cualquier gasto médico o de asistencia médica incurrido como resultado de los
servicios que recibí del doctor arriba nombrado y, bajo la extensión permitida por ley, reclamar en mi nombre, dichos beneficios
médicos u otros beneficios de servicios de asistencia médica, seguro o reembolso de plan de beneficios de asistencia médica y
cualquier otra compensación aplicable.
Firma
Paciente/Seguro (Nombre en letra de imprenta)
Fecha de la firma del paciente
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
ADVIERTA QUE USTED PUEDE LLEGAR A SER RESPONSABLE POR LOS COSTOS MÉDICOS EN CASO DE
ABANDONO DEL PROCESO, O SI SE RECHAZA LA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN, O SI SE APRUEBA UN
ACUERDO EN VIRTUD DE LA LEY DE INDEMNIZACIÓN LABORAL WCL §32
Nº DE CASO WCB
(si se conoce)
RECLAMANTE
Nº. DE CASO DE LA ASEGURADORA
(si se conoce)
NOMBRE
FECHA DE LA LESIÓN
NATURALEZA DE LA LESIÓN
O ENFERMEDAD
DIRECCIÓN
Nº SEG. SOC. DE PERSONAS
LESIONADAS
APT. NO.
EMPLEADOR
COMPAÑÍA DE
SEGUROS
Usted puede llegar a ser responsable por hacer el pago de los costos médicos del tratamiento de su enfermedad o condición
al proveedor que se indica a continuación si (1) abandona el proceso de compensación laboral (2) si la institución
Workers’ Compensation Board (Junta de Compensación Laboral) determina que la enfermedad o condición que
requería tratamiento no ocurrió por un accidente de trabajo indemnizable o enfermedad ocupacional o (3) si el acuerdo
fue tramitado por usted y aprobado conforme a la Ley de Indemnización de Trabajadores WCL §32 ; en virtud de esta ley,
usted renuncia a sus derechos de obtener los beneficios médicos de la compañía aseguradora de indemnizaciones
laborales o del empleador auto asegurado para cubrir los tratamientos y servicios realizados después de la fecha en que
se aprobó el acuerdo. Si ocurriera cualquiera de los hechos mencionados con anterioridad, el proveedor podrá cobrarle
directamente el costo por los servicios recibidos en lugar de hacerlo al empleador o a la compañía aseguradora, y usted
será responsable por hacer los pagos correspondientes.
Por medio de la presente reconozco que he leído el párrafo anterior y que entiendo las circunstancias bajo las cuales me
hago responsable del pago.
Firma del reclamante ______________________________________________________ Fecha____________________________
Nombre y dirección del proveedor____________________________________________________________________________
AL RECLAMANTE
La Regulación 325-1.23 de la institución Workers' Compensation Board (Junta de Compensación Laboral) permite que su doctor o terapeuta le
solicite que firme esta notificación A-9. Al firmar esta notificación, usted reconoce la obligación de pagar los honorarios al proveedor por los
servicios que recibe en el supuesto caso que la ley no requiera que su empleador o aseguradora de indemnización laboral pague tales honorarios
y si tales honorarios no están cubiertos por otro seguro. Es posible que el empleador o aseguradora no deba pagar los honorarios médicos si, por
ejemplo, usted no presenta una solicitud de indemnización laboral, o si no notifica su lesión o enfermedad a su empleador, o si no asiste a la
audiencia de la institución Workers’ Compensation Board si su empleador desafía sus derechos a los beneficios. Aun cuando hubiese realizado
todos los trámites necesarios para procesar su solicitud, la institución Workers’ Compensation Board puede decidir que usted no tiene derecho a los
beneficios. En tal caso, esta notificación le aconseja a su proveedor de servicios de salud que usted reconozca su responsabilidad personal por el
pago de sus cuentas.
Artículo 32 de la Ley de Indemnización Laboral (WCL 32)
La notificación A-9 también cubre las instancias en las que un reclamante por un caso de compensación laboral válido existente llega a un
acuerdo con su empleador/a o su compañía aseguradora tras resolver su caso según el artículo 32 de la ley WCL. Un acuerdo según el Artículo
32 puede incluir una cláusula que libere al empleador/a o aseguradora de la responsabilidad de pagar en el futuro cuentas médicas asociadas con
el caso. Su proveedor de servicios médicos puede solicitar que usted firme esta notificación A-9 para garantizar que reconoce su responsabilidad
personal por el pago de sus cuentas si renunció al derecho de recibir beneficios médicos futuros mediante un acuerdo conforme al artículo 32.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su abogado o representante autorizado para la audiencia, de tener uno. También puede comunicarse con
la institución Workers’ Compensation Board (Junta de Compensación Laboral) en la oficina de su distrito.
AL PROVEEDOR DE SERVICIOS DE SALUD
Esta notificación tiene el fin de avisar al reclamante de indemnización laboral que puede ser responsable del pago. Si el reclamante no firma este
formulario, no libera con este acto al proveedor de su obligación de tratar al reclamante, ni tampoco anula la responsabilidad de pago por parte del
reclamante.
Mantenga el original de este formulario en sus propios registros y entregue una copia al reclamante. No lo presente en la institución Workers
Compensation Board (Junta de Compensación Laboral). Usted recibirá notificaciones de las decisiones en las que se incluirá si la solicitud es
indemnizable, la autorización del tratamiento o el pago de cuentas médicas. También se le notificará si el reclamante presenta un acuerdo
conforme al Artículo 32 para que lo apruebe la institución Workers' Compensation Board. No cobre al reclamante a menos que y hasta que usted
reciba una decisión de la institución Workers Compensation Board que indique: 1) que el reclamante no procesará la solicitud, o 2) que la solicitud
fue rechazada, o 3) que el tratamiento no tiene relación causal con las lesiones laborales, o 4) que se aprobó un acuerdo conforme al Artículo 32
liberando a la aseguradora de la responsabilidad por el tratamiento médico.
A-9S (1-07)
Establecido por la
presidencia de Workers’
Compensation Board,
Estado de Nueva York
(www.wcb.ny.gov)
THIS NOTICE IS WRITTEN IN ENGLISH ON THE REVERSE SIDE.
NY-WCB
NYS Workers' Compensation Board, Centralized Mailing, PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205
Estado de Nueva York
JUNTA DE COMPENSACION OBRERA
AUTORIZACION DE RECLAMANTE PARA PERMITIR ACCESO
A EXPEDIENTES ANTE LA JUNTA
(De acuerdo a secci6n 110-a de Ley de Compensaci6n Obrera)
FAVOR LLENAR TODOS LOS APARTADOS. FORMA INCOMPLETA RETRASA EL PROCESO.
Nombre Reclamante
Segura Social Reclamante
Numero Caso
y Fecha Accidente
0 WCB
0 DB
0 DISCRIMINACION
Si autorizaci6n de relevo incluye otros casas, identifica abajo por numero caso web/db/dey o fecha accidente(s).
SE LE PROHIBE AL RECLAMANTE AUTORIZAR RELEVOS DE INFORMACION ANTE LA JUNTA A POSIBLES
FUTUROS PATRONOS 0 PARA EVALUAR CAPACIDAD DE TRABAJO.
INSTRUCCIONES:
Someta original a Ia Junta de Compensacion Obrera y retenga copia para su expediente. Autorizaciones
para acceso a expedientes para algunos fines noes valido por ley. Vea extractos de seccion 110-a WCL al
dorso de esta forma. Esta autorizacion es valida hasta que sea revocada por el reclamante.El reclamante
puede revocar esta autorizacion en cualquier momento al notificar por escrito a Ia Junta de Compensacion
Obrera.
ESTA AUTORIZACION NO PERMITE ACCESO POR eCASE.
De acuerdo a Ia Secci6n 110-a de Ia ley de Compensaci6n Obrera, YO ------------nombre reclamante
afirmo que soy Ia persona cuyo nombre aparece como reclamante en el caso arriba indicado y que autorizo
a Ia Junta
a discutir mi expediente arriba
mencionado y a proveer una copia del expediente arriba
mencionado a
Nombre de persona especifica, Corporaci6n, Asociaci6n, o Entidad Publica o Privada
en_
_
direcci6n
Yo entiendo que quien solicite este relevo podra ser requerido por Ia Junta a pagar una tarifa por las copias
de estos expedientes.
Firma Reclamante (en tinta)
Fecha
El no proveer Ia informacion requerida en esta forma no provocani su denegacion, pero retrasani el
procesamiento de su solicitud. El proveer su seguro socialle permite a Ia Junta hacer una determinacion rcipida
sobre su requerimiento.
OC-110AS (1-11)
Requerido por Presidente Junta Compensacion Obrera
www.wcb.ny.gov
Seccion 110-a Ley de Compensacion Obrera:
3. Autorizacion individual. A pesar de las restricciones en Ia revelacion de informacion
especificadas en el apartado uno de esta seccion , una persona que tiene expediente en Ia Junta
puede autorizar el relevo , examen o publicacion de su expediente a una persona especifica que
en otras circumstancias no estarfa autorizada a recibir ese expediente, si somete una autorizacion
escrita en una forma que Ia Junta diserie para esos fines o par un requerimiento original
notarizado autorizando especificamente a Ia Junta a divulgar el expediente a esa persona. Sin
embargo, de acuerdo con Ia seccion ciento veinticinco de este articulo, ningun requerimiento para
permitir Ia revelacion de informacion a posibles futures patronos sera valida. Tampoco sera valido
ningun requerimiento de relevo de informacion que tenga el proposito de demostrar aptitud o
capacidad para ser empleado. Sera ilegal el considerar con el proposito de determinar elegibilidad
para obtener un beneficia o como base para alguna accion relacionada con el empleo, el que un
individuo no provea las autorizaciones de relevo contempladas en este inciso.
4. Sera ilegal el que una persona que ha obtenido capias de un expediente o informacion que
identifique a algun individuo con un expediente de Ia Junta que lo comparta o revele a cualquier
persona no autorizada a recibir esta informacion.
5. Cualquier persona que a sabiendas y con intencion obtenga expendientes de Ia Junta de
Compensacion Obrera simulando o en cualquier forma violando esta seccion estara incurriendo
en un delito menos grave clase A y de ser encontrado culpable podra ser condenado a pagar una
multa no mayor de mil dolares.
6. En adicion o en vez de cualquier procedimiento criminal disponible bajo esta seccion, donde
exista una violacion de esta seccion, el Procurador general representando al Estado de Nueva
York podra recurrir a cualquier tribunal con jurisdiccion para emitir un interdicta que despues que
se notifique al demandado con cinco dias de antelacion lo obligue a desistir o descontinuar Ia
violacion; y si se demuestra a satisfaccion del tribunal que el demandado ha violado esta seccion
un interdicta podra ser emitido par dicho tribunal prohibiendo cualquier violacion adicional sin
tener que requerir prueba de que alguien ha sido perjudicado. En cualquiera de estos
procedimientos el tribunal podra aceptar requerimientos del Procurador General como lo dispone
el parrafo seis subdivision (a) de Ia seccion ocho mil trecientos tres de las leyes y reglas de
procedimiento civil y ordenar restitucion. En cualquier momenta que el tribunal determine que ha
ocurrido una violacion de esta seccion, podra imponer una penalidad civil de no mas de
quinientos dolares par Ia primera violacion y no mas de mil dolares par Ia segunda y
subsiguientes violaciones dentro de un periodo de tres alios. En relacion al cumplimiento de lo
aqui dispuesto se autoriza al Procurador General a recopilar prueba y hacer determinaciones de
hechos y emitir citaciones de acuerdo a las leyes y reglamentos de procedimiento civil.
OC-11OAS (1-11) Dorso