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Capítulo 3
EL COUNSELLING COMO INSTRUMENTO DE
APLICACIÓN CLÍNICA DEL MODELO
No es nuestra intención detenernos en una descripción detallada de las
técnicas de counselling, ya que el lector puede encontrarla en otros lugares (126), pero sí nos gustaría presentar en algunas pinceladas sus características
más importantes ya que, en nuestra opinión, se trata del instrumento de
elección en la comunicación del profesional sanitario con el enfermo y sus
familiares, y sin él la implantación de los protocolos, que constituyen la razón
de ser del presente volumen, carecería de sentido.
En primer lugar, es preciso señalar que la eficacia instrumental del
counselling ha sido demostrada incluso en los precarios entornos del Africa
subsahariana y para un objetivo tan difícil como conseguir cambios en los
comportamientos sexuales de riesgo ante la pandemia del VIH (27-29) o en el
México
suburbial
con
el
objetivo
de
que
las
madres
alimentasen
exclusivamente a sus bebés con leche materna y evitar así la aparición de las
diarreas infantiles endémicas (30). De hecho, desde enero de 1988, la O.M.S.
(31) ha considerado formalmente que el counselling “constituye una parte vital
de todas las estrategias que se utilizan para prevenir y controlar el VIH. No sólo
ayuda a los que ya están infectados a adaptarse a su problemática, sino que
también sirve para prevenir la futura expansión de la infección por VIH”.
La práctica del counselling es recomendada en los países occidentales
en las relaciones médico-enfermo ya que se ha demostrado igualmente que
uno de sus elementos más importantes – la empatía- aumenta la satisfacción
de los pacientes, mejora la adhesión terapéutica a los tratamientos, e
incrementa la habilidad de los médicos para diagnosticar y tratar a sus
pacientes (32).
Finalmente, como se ha señalado recientemente (33), aunque, a pesar
de disponerse ya de datos muy alentadores, la eficacia de una buena
comunicación entre los profesionales sanitarios y los enfermos oncológicos
como medio para alargar la vida de los enfermos de cáncer todavía no ha
podido ser demostrada de forma concluyente, su influencia en la mejora de la
calidad de vida de dichos enfermos, en especial de los que padecen mayor
dolor y sufrimiento, está fuera de toda duda (34). Un análisis detallado de las
posibilidades que ofrece la utilización del counselling con pacientes oncológicos
podemos encontrarlo en un trabajo de Goodare (35).
Por lo que se refiere a la atención a los enfermos en situación terminal,
diversos autores (36-39) han señalado tanto la dificultad como la urgente
necesidad de disponer de datos empíricos sobre la eficacia de las estrategias
profesionales de intervención emocional en este tipo de enfermos. En efecto, la
experiencia clínica acumulada a lo largo de las últimas décadas en diversos
países avala el hecho de que si existe un ámbito en el que los profesionales
sanitarios deberían dominar las técnicas de counselling éste es, sin duda, el de
los cuidados paliativos.
En el presente capítulo, a modo de introducción, nos limitaremos a
presentar algunos de los rasgos esenciales del counselling, poniendo énfasis
en el tipo de conocimientos, actitudes y estrategias relacionales que
precisa tener o adquirir el profesional sanitario para practicarlo. A través de la
literatura especializada (40-42) y de la lectura de revistas como Journal of
Palliative Care y Palliative Medicine, el lector puede encontrar sugerencias para
la formación de los profesionales en técnicas del counselling en el ámbito de
los cuidados paliativos.
3.1. Importancia y trascendencia del counselling
Hay muchas formas de acercarse a la muerte, las cuales van a
depender, principalmente, de la cultura en que nos encontremos ubicados, del
azar y/o de la propia biografía. Existe consenso en querer conseguir una
muerte digna y en paz (43). Para ello es necesario incorporar una gestión de
calidad en los cuidados paliativos, que incluya: a) calidad en los procesos – es
espectacular el desarrollo tecnológico que puede aplicarse al cuidado del
enfermo avanzado, y, siendo éste necesario, no es suficiente-; b) calidad en
una relación que quiere ser de ayuda - ¿desde qué paradigma nos vinculamos
con el enfermo?, ¿cómo nos comunicamos? ¿cómo le ayudamos a ayudarse?
–; y c) calidad en el cuidado del profesional. Si se exige excelencia en este
último aspecto es por el elevado poder de influencia de aquellas situaciones
límite en las que el ser humano puede padecer un gran sufrimiento, como la
situación de terminalidad, siendo fundamental abordar el cuidado del cuidador
para que éste pueda estar en buenas condiciones y llevar a cabo su labor con
la máxima eficiencia posible.
Si el objetivo principal que nos planteamos es aliviar el sufrimiento con el
fin de conseguir el mayor bienestar posible para el paciente, su familia y los
profesionales, la primera pregunta que nos formulamos es cómo llevar a cabo
el cuidado de manera efectiva y eficiente para todos.
Cuando hablamos de cuidado entendemos el reconocimiento en el otro
de su dignidad y su diferencia (5, 44) . La dignidad y la diferencia del ser
humano le pertenecen como algo consustancial a él. Se trata de recuperar el
principio de autonomía: capacidad de pensar, elegir, decidir y actuar
basándose en los propios valores de la persona, siempre que ésta se
encuentre en disposición de llevarla a cabo. Es darle la palabra al otro, la suya,
la que le pertenece, reconociendo sus capacidades. Es destacar el papel del
paciente
como
interlocutor
válido
en
condiciones
de
simetría,
independientemente de su estado físico y pronóstico clínico. Es guiarse por
criterios de universalidad, vulnerabilidad y personalización. Es potenciar su
capacidad de elegir y decidir por sí mismo. Es afirmar que la fragilidad no le
priva de dignidad. Es saber tomar decisiones basadas en los valores y no en
los sentimientos amargos de angustia, frustración o impotencia que, tanto
paciente como profesional, pueden vivir ante situaciones tan límites. En el
capítulo 5 nos ocuparemos de estos aspectos con mayor detalle.
Cuando hablamos de eficiencia nos referimos a la posibilidad de
intervenir maximizando el nivel de competencia y bienestar al mínimo coste
emocional posible (1) y, por tanto, de contribuir a mejorar la calidad de la
asistencia sanitaria y de satisfacción de los profesionales y usuarios de los
sistemas de salud. Hablamos, también, de cómo gestionar el tiempo, de tal
modo que podamos realizar el trabajo desde un punto de vista preventivo,
multidimensional, personalizado e interdisciplinar.
3.2. ¿Qué es el counselling?
En la asistencia clínica se hace especial énfasis en la formación en
aspectos técnicos, en la evaluación de efectos potenciales de medicamentos a
través de análisis aleatorios y meta-análisis, en la medicina basada en la
evidencia, para determinar las técnicas diagnósticas y de tratamiento que
demuestren mayor eficacia… Aún siendo fundamentales, estas estrategias
metodológicas no garantizan un buen manejo relacional de situaciones
complejas, como las que se producen en las enfermedades crónicas
degenerativas o en las agudas de pronóstico infausto (7). Para una práctica
clínica eficaz es imprescindible una buena comunicación y para desarrollar
este tipo de comunicación terapéutica, necesitamos incorporar conocimientos,
habilidades y actitudes. Un instrumento terapéutico que ha mostrado ser muy
útil en el ámbito clínico, así como en contextos educativos o legales, es el
counselling.
El objetivo final que se persigue en el ámbito de los cuidados paliativos,
tal como se ha señalado en el capítulo 2, es la disminución de la experiencia de
sufrimiento facilitando el proceso de adaptación de los pacientes y las familias
a la situación en que se encuentran. De este objetivo final se derivan los
siguientes objetivos intermedios: a) disminuir la morbilidad psicológica
subyacente a situaciones de amenaza e incertidumbre; b) incrementar los
recursos internos y externos de todos los intervinientes en la interacción clínica;
c) disminuir la vulnerabilidad de la persona; d) cuidar al cuidador familiar; y e)
cuidar al profesional.
Existen muchas definiciones de counselling. Quizá Dietrich (45) nos
ofrece una de las más completas. Para Dietrich : “en su núcleo sustancial, es
esa forma de relación auxiliante, interventiva y preventiva, en la que un asesor,
a través de la comunicación, intenta, en un lapso de tiempo relativamente corto,
provocar en una persona desorientada o sobrecargada, un proceso activo de
aprendizaje de tipo cognitivo-emocional, en el curso del cual se puedan mejorar
su disposición de autoayuda, su capacidad de autodirección y su competencia
operativa”. A nosotros nos gustaría añadir un matiz que consideramos
fundamental, que es el de tener en cuenta el hecho y el objetivo de la
autonomía moral de la persona. En este sentido, para nosotros, el counselling
es un proceso interactivo, en el que, rescatando el principio de la autonomía de
la persona,
se
ayuda a ésta a tomar las decisiones que considere más
adecuadas para ella en función de sus valores e intereses. En otras palabras:
es el arte de hacer reflexionar a una persona, empatizando y confrontando, por
medio de distintas estrategias comunicativas, de tal modo que pueda llegar a
tomar las decisiones que considere adecuadas para ella y siempre teniendo en
cuenta su estado emocional . No es hacer algo por alguien; sino hacerlo con él.
El counselling promueve la motivación al cambio desde la dinámica de
la elección, desde el respeto a sí mismo y a los demás. Es una forma bien
definida de abordar los problemas y ayudar a la toma de decisiones en el
marco de un proceso
democrático y anti-paternalista (46). Tiene como
referentes, además del modelo de sufrimiento expuesto en el capitulo 2, el
modelo de potenciación, en el que se considera que las personas tienen
capacidad para superar condiciones adversas, así como la exigencia de
principios éticos de mínimos y la promoción de principios éticos de máximos,
defendida por la bioética moderna (ver capitulo 5). Se trata de incorporar la
dinámica de la elección por parte del paciente y su familia en lugar de la
dinámica del control externo, tan habitual en la práctica clínica. Al utilizar la
pregunta y no la aseveración se provoca que el paciente se dé respuestas a sí
mismo dentro de su propio marco de referencia, facilitando la adhesión al
tratamiento y el fortalecimiento de su propia capacidad de cuidarse y ayudarse
a sí mismo.
Desafortunadamente, como ya se ha señalado en el capitulo 1, no
hemos sabido encontrar en castellano un término que traduzca toda la riqueza
conceptual de la palabra inglesa counselling. Los elementos que lo componen
son los siguientes:
1. unos conocimientos técnicos, acerca de las estrategias y
variables comunicativas, y también de los que se refieren a los
problemas específicos que se están atendiendo, teniendo en
cuenta tanto el contexto -domicilio, unidad de cuidados paliativos
u otros servicios hospitalarios- en el que se produce la interacción
y el tipo de enfermedad, como aquellos inherentes a la propia
profesión. En el counselling, el profesional no se limita a brindar
información al paciente, sino que también le ayuda a asimilarla e
intenta minimizar su impacto emocional, en el caso de que la
misma
sea
aversiva,
promoviendo
el
autocuidado
y
la
responsabilización del individuo sobre su propio bienestar.
2.
unas actitudes determinadas que contextualicen el modo de
vincularse con el enfermo y la familia, en las que se respete la
individualidad y se tenga en cuenta la multidimensionalidad de
las necesidades de la persona.
3.
unas estrategias relacionales, que incluyen:
comunicación asertiva, que favorezca un verdadero diálogo
en el marco de una relación deliberativa y un soporte
emocional. Habilidades muy útiles y eficaces, pero no siempre
bien entrenadas y frecuentemente poco desarrolladas en
aquellos ámbitos en los que la persona se encuentra en
situaciones límite, como el afrontamiento de la propia muerte o
la de un ser querido (47).
unas habilidades personales de autorregulación o control
emocional que permitan al profesional reaccionar en función
de sus valores y no actuar desde la
impulsividad, la
costumbre o el miedo.
unas habilidades para la solución de problemas. Es un
método muy utilizado en los ámbitos de planificación de los
cuidados en enfermería, en la ética clínica, así como en el
campo de la psicología. Facilita la toma de decisiones, muchas
veces compleja, en múltiples situaciones relacionadas con el
final de la vida (48).
Quisiéramos terminar este apartado aclarando que el counselling puede
ser integrado como estrategia – en cuanto a actitudes, habilidades y proceso a
desarrollar- en profesiones de la salud (medicina, psicología, enfermería,
trabajo social, etc.) a través de una formación, un entrenamiento y una
supervisión adecuados.
3.3. ¿De qué actitudes precisa el counselling?
Sin sensibilidad hacia el sufrimiento, y sin saber manejarlo, difícilmente
se puede ser un buen profesional de la salud. El profesional sanitario, sea cual
fuere su especialidad, al acceder a su profesión, se compromete a ayudar a la
promoción de la salud en todas sus dimensiones, no sólo en la evitación del
dolor. Se compromete al fin último de facilitar el desarrollo de una vida humana
digna, con sentido, dentro de un marco en el que experiencias tan humanas
como la acogida, el amor y la reconciliación puedan estar presentes.
Determinadas actitudes, que podríamos calificar “de mínimos” por la bioética
moderna, - su ausencia generaría maleficencia (46) - coinciden con las
actitudes formuladas por uno de los pioneros del counselling, Carl Rogers,
quien sitúa como actitudes fundamentales: a) la empatía: disposición o
habilidad para comprender y transmitir comprensión a la persona que estamos
acompañando; b) la congruencia/veracidad: expresarse en coherencia con lo
que se vive y se siente; y
c) la aceptación incondicional: aceptar, sin
reservas y sin juicios de valor, la biografía de la persona, su modo de vivir.
Sin estas actitudes, las habilidades del counselling podrán tener una
cierta efectividad, pero sólo a corto plazo y con un enorme riesgo de
manipulación de la relación terapéutica.
3.4. Estrategias relacionales: la comunicación asertiva
La transformación que en nuestro país están experimentando las
relaciones sanitarias, pasando de modelos paternalista o maternalista a
modelos participativos y deliberativos (49), requiere el desarrollo de
procedimientos de relación y comunicación interpersonales e interprofesionales
capaces de ajustarse a las nuevas necesidades. En ellos se ha de considerar
la obligación moral de optimizar la participación de los pacientes en la toma de
decisiones, reconociendo y promoviendo su autonomía, así como facilitando la
incorporación de la familia en el cuidado.
La costumbre en nuestra cultura es realizar intervenciones paternalistas
y/o autoritarias que se traducen en mensajes impositivos del tipo: “tiene que,
haga, salga, no se preocupe, llore.....” que responden a la necesidad del ser
humano de ejercer control sobre los demás. Intervenciones que, a pesar de la
frecuencia con que se usan, han sido incapaces de demostrar su utilidad. Se
trata de evolucionar desde una racionalidad impositiva a otra prudencial y
deliberadora donde el protagonista – el enfermo- pueda ser informado y
ayudado a tomar las decisiones que considere apropiadas para él. Para ello
hay que preguntarle y explorar, escuchar, empatizar, reflejar, mirar a los ojos,
facilitar el autoanálisis, acoger y afrontar, y un largo etcétera que, desde luego,
no es fácil pero que se puede aprender. Es de obligatoriedad moral hacerlo,
porque funciona, porque es terapéutico. ¿Por qué privar de ello a la persona en
su última etapa de su vida? Se considera que todo el mundo tiene sus razones
para actuar de determinada manera. No estamos para enjuiciar, sino para
entender.
El counselling pone énfasis en las habilidades de escucha activa, de
diálogo desde la empatía, dejando hablar al paciente; cuida la comunicación
no-verbal, los gestos cargados de contenidos; respeta los silencios, la
congruencia informativa; utiliza la comunicación en primera persona (mensajes
YO), la cual permite asumir responsabilidad por lo que se dice; refuerza; refleja;
parafrasea; confronta desde la acogida ; rechaza la conspiración del silencio;
se acerca al paciente; no huye de su mirada; facilita el des-ahogo emocional;
refleja; parafrasea; refuerza la esperanza; y utiliza la pregunta y no la
aseveración, para que el paciente se dé respuestas a sí mismo dentro de su
propio marco de referencia. Se enmarca en la dinámica de la elección, no en la
del control. Es el arte de explorar, preguntar, informar y hacer reflexionar al
“otro” para que pueda tomar decisiones que considere adecuadas para él.
Contempla, así mismo, las dificultades del profesional en la comunicación con
los pacientes y familias en su afrontamiento de la muerte: ante sus propios
temores, al contestar preguntas difíciles y al dar malas noticias.
Aunque muchos profesionales perciben la muerte como una realidad
cotidiana, les resulta muy difícil hablar, incluso escuchar sobre ella, con sosiego
y naturalidad. La viven a distancia como para protegerse, en una sociedad que
intenta negarla o darle la espalda. Reflexionar sobre el propio proceso de morir
y prepararse para este viaje sin retorno, aunque genere angustia; reconocer las
causas que pueden favorecer un distanciamiento de la muerte – no del
paciente- son un primer paso de acercamiento a la persona que sufre y muere.
Establecer una buena relación con los enfermos sólo es posible si se
efectúa a través de una comunicación efectiva. Para llevarla a cabo no existen
recetas generalizables para todos, ya que las interacciones entre las personas
son siempre distintas; sin embargo, sabemos que determinadas formas de
comunicarse son mucho más eficaces que otras.
El counselling propone como habilidades facilitadoras (1):
•Realizar preguntas abiertas dirigidas : ¿Con qué ánimo se encuentra
hoy? ¿A qué atribuye su empeoramiento?
• Identificar del modo mas especifico posible las preocupaciones,
necesidades y temores. No se puede intervenir cuando el paciente
manifiesta generalizaciones tales como: “temo por mi familia”. “¿Qué es
lo que teme exactamente con respecto a su familia?”
• Atender a las pistas indirectas proporcionadas por los pacientes,
teniendo en cuenta que la mayor parte de ellas son no-verbales, para
poder escuchar sus mensajes importantes. (Atender tanto a la letra
como a la música de su mensaje).
• Utilizar un diálogo empático. Reconocer la emoción del paciente,
identificar su origen y dar señales de que uno trata de ponerse en su
lugar y de que se entienden sus sentimientos. La participación afectiva
en el sufrimiento y realidad del paciente, requiere un tremendo esfuerzo
de
desprendimiento
y
autocontrol.
Motivar
a
comunicarse:
“Bien…continúe, le escucho”
• Preguntar sin dar nada por supuesto: “¿Qué entiende por aplasia?”
• Escuchar antes de hablar. Se suele tener el hábito de comenzar dando
información sin, previamente, delimitar las necesidades de conocimiento
especificas del paciente en cada momento concreto.
• Explorar
otros
problemas:
“Además
de
ésta,
¿tiene
otras
preocupaciones?”
• Identificar atribuciones: “¿A qué atribuye su malestar?¿Qué cree que le
ayudaría en estos momentos?”
• Escuchar y respetar las objeciones. “Entiendo que tiene sus razones
para...; sin embargo...”.
• Respetar los mecanismos de negación adaptativos mientras no
generen dificultades para los pacientes o familiares.
• Evitar dar consejos del tipo: “Debería…. Ud. tiene que…”
•Facilitar que el paciente funcione por objetivos aumentando, con ello, la
percepción de control sobre su bienestar.
• Convertir las dificultades en oportunidades: Potenciar, tanto como sea
posible, la visión del proceso como un reto de aprendizaje personal.
• Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice. Con frecuencia, lo
que da significado a lo que se dice es cómo se dice: el tono, la cercanía,
la mirada, etc.
• Elegir un lugar tranquilo evitando prisas, pasillos, teléfonos móviles y
salas de espera.
• Centrar la comunicación en lo que se puede hacer en lugar de
lamentarse de lo que no se puede realizar.
• Determinar la verdadera naturaleza y extensión del problema cuando
el paciente expresa una preocupación o necesidad. Aclarar con el
paciente lo que quiere decir, determinando la intensidad, duración y
frecuencia del problema.
• Graduar y anticipar la información negativa.
• Utilizar un contexto de afirmaciones positivas.
• Comunicar “la verdad” al ritmo de las necesidades y demandas del
paciente. Es su derecho y, además, no debemos arriesgarnos a romper
la relación de confianza con los pacientes. La mentira inhibe la
capacidad de adaptación del paciente.
3.5. Estrategias relacionales: el control emocional
El profesional también sufre en el contacto con enfermos graves, lo que
pone de manifiesto la importancia de tomar conciencia de “cuidarse para poder
cuidar”. Las estrategias del cuidado del estrés del profesional se contemplan
en un protocolo específico, por lo que no nos extenderemos en este punto.
3.6. Estrategias relacionales: facilitando la solución de problemas y
ayudando a tomar decisiones
Tomar decisiones en situaciones de incertidumbre suele ser complicado.
A pesar de ello, a los pacientes, a las personas en general, nos importa mucho
tomar parte activa en la toma de decisiones relacionadas con la propia vida, y
puede que necesitemos un poco de luz para tomar las decisiones más
apropiadas ante este tipo de situaciones. Un modelo para la solución de
problemas, muy extendido entre los profesionales de enfermería (PAE) y
psicología, se presenta a continuación:
a) Identificar el problema del modo más específico posible. No valorar o
enjuiciar el problema; definirlo.
b) Generar alternativas con “tormenta de ideas”. Equivale a responder a
la pregunta de qué se puede hacer. Requiere separar el proceso de
evaluación del proceso de creatividad.
c) Evaluar las alternativas que son más adecuadas. Reunir información y
establecer criterios objetivos de eficiencia y viabilidad.
d) Elegir y decidir. Qué se va a hacer y cómo.
e) Establecer un plan de acción
f) Seguimiento y Re-evaluación. Comprobar si funciona y, si es preciso,
cambiar la alternativa de solución.
3.7. Guía de una sesión de counselling
Cualquier tipo de interacción profesional con el paciente y/o familiar puede
ser desarrollada desde el referente del counselling. No obstante, existen
algunas pautas que pueden ser comunes, combinadas con la adecuada
personalización de la intervención.
1. Identificar edad, situación familiar y /o enfermedad
2. Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades,
del modo más específico posible. Facilitar expresión emocional.
3. Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con sus
emociones y los valores subyacentes a lo expresado.
4. Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos.
5. Proporcionar información. Identificar lo que el paciente sabe, lo que
quiere saber y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa.
6. Abordar las preocupaciones, una vez jerarquizadas, combinándolas con
los recursos y capacidades de que dispone la persona, en primer lugar,
y con otros que podamos sugerir. Escuchar lo que dice el paciente....y lo
que no dice.
7. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evaluando pros y
contras
8. Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios
valores y recursos del paciente
9. Resumir y planificar el futuro.
Mostraremos un ejemplo.
Marta y Raquel, cumplidos los sesenta, se encuentran muy
agobiadas por la situación clínica de su hermano Antonio,
soltero de 71 años. Lleva un largo recorrido en el
afrontamiento de enfermedades: hemorragias digestivas,
amputación de una pierna por úlceras, infarto de miocardio.
El motivo por el cual ha ingresado en urgencias es que su
trombocitosis esencial ha sufrido una transformación hacia
una leucemia, lo que le supone un estadio final de su
enfermedad. Marta y Raquel no saben cómo ayudarle a
afrontar esta situación, ni siquiera si se le debe comunicar la
gravedad de la misma.
“No es difícil comprender vuestro agobio, y sé que vuestra
intención es encontrar la mejor forma de ayudarle, aunque
en este momento no tengáis claro la mejor forma de hacerlo.
De todos modos, ¿Cuál es la manera que consideráis más
adecuada?
¿Quién pensáis que es la persona idónea para conocer lo
que realmente necesita Antonio?
Si, como decís, es el propio enfermo, ¿qué os parece si se lo
preguntamos a él?
Nuestro criterio se respalda en la idea de que su vida le
pertenece a él, así como su forma de enfrentar la fase final
de su existencia. La comunicación la consideramos elemento
fundamental para que pueda adaptarse a su nueva situación
con el menor sufrimiento posible. Si bien consideramos que
la sinceridad es fundamental para mantener la relación de
confianza que tanto hemos cuidado a lo largo de su proceso,
ello no significa que se transmita la información tal cual. Se
trata de adecuarla al ritmo de sus necesidades.
Si os parece, podemos ir a verle, preguntarle acerca de la
idea que tiene de su situación, explorar qué quiere saber y
preguntarle lo que él considera que podría ayudarle mejor.”
3.8. Apoyo Emocional
La muerte moviliza muchas emociones, tanto para quién ha de
enfrentarse a ella y para sus allegados, como para los profesionales que están
a su cuidado. En función de cómo se movilicen estas emociones se
incrementará o disminuirá el sufrimiento asociado al impacto emocional, y se
dificultará o facilitará el proceso de adaptación del enfermo y de sus familiares
a la situación que tienen que afrontar.
Uno de los objetivos primordiales en el ámbito sanitario, y de forma muy
especial en el de los cuidados paliativos, es proporcionar apoyo emocional a
aquellas personas que lo necesitan, de tal modo que puedan encontrar la mejor
manera de resituarse.
Se plantean diversas cuestiones fundamentales: qué significa dar
apoyo emocional, quién debe hacerlo, cuándo y cómo.
Se entiende por dar apoyo emocional la creación de una relación
terapéutica en la que el enfermo no se sienta juzgado, ni marginado, sino
entendido y ayudado para poder confrontar, desde la acogida y el respeto, sus
temores, deseos y necesidades.
¿Quién debe dar apoyo emocional?. Todos los profesionales sanitarios
tienen la obligación ética de saber facilitar unos mínimos de apoyo emocional;
sin embargo, a medida que la complejidad de las situaciones se acentúa, se
requerirá una mayor
preparación para dar una respuesta adecuada a las
necesidades planteadas. En cuidados paliativos, debido a que el impacto
emocional a lo largo de todo el proceso de morir es muy intenso y a la
trascendencia de los momentos que están viviendo el enfermo y sus familiares,
se requiere una sólida información y formación en counselling y una actitud de
disponibilidad. Se pueden, por tanto, plantear distintos niveles de profundidad
en el apoyo emocional a los pacientes y sus familias, en función de la
complejidad de las necesidades que vayan apareciendo. A mayor complejidad,
se requerirá mayor nivel de especialización. La excelencia en el apoyo
emocional que se proporciona es, sin duda, la responsabilidad y meta a
alcanzar para los profesionales que han elegido esta opción.
¿Cuándo debe darse?. Es una pregunta fácil de responder pues nos
remite a todas aquellas situaciones en las que los pacientes, familias, allegados
y profesionales lo requieran, sin olvidar la intervención preventiva que aporta
herramientas para cuando la crisis previsible sea más intensa. Es relativamente
frecuente que el profesional no tenga disponibilidad, en un momento puntual,
para proporcionar el soporte emocional necesitado, pero siempre puede dar
señales de haberse hecho cargo de dicha necesidad y buscar un momento
adecuado para hacerlo.
Para contestar a la pregunta de cómo facilitar
apoyo emocional
proporcionaremos algunas claves que pueden ayudarnos a ello. En efecto,
¿Cómo preguntar y acercarse al enfermo, cuando el profesional experimenta la
necesidad de huir?, ¿cómo perder el miedo a hablar de la muerte y sus
consecuencias?, ¿cómo conjugar las distintas experiencias, percepciones,
creencias, valores y actitudes, de tal modo que nuestra intervención
se
encuadre en una relación basada en la escucha, el respeto y la confianza, y no
en la ocultación, la mentira y las falsas esperanzas? ¿cómo implicarse en la
problemática del enfermo sin sobreimplicarse y correr el riesgo de
“quemarse”?.
En primer lugar, si los profesionales sanitarios han de ayudar a los
enfermos y familiares a manejar las emociones que acompañan a la
enfermedad grave o terminal, a los tratamientos agresivos, a la incertidumbre
del pronóstico, a las pérdidas funcionales y sociales, y a la desaparición física,
es ineludible que antes hayan aprendido a manejar y confrontar sus propios
miedos, la angustia asociada a ellos, los sentimientos de impotencia y
frustración generados por los deseos imposibles, las creencias erróneas, las
reacciones impulsivas o los comportamientos de evitación.
Para poder actuar con la coherencia y los criterios de calidad exigibles,
es asimismo necesario que hayan reordenado sus propias prioridades en la
vida y en la profesión, que hayan ponderado los principios y los valores
implicados en su ejercicio, así como las circunstancias y consecuencias que
conlleva la práctica clínica en las situaciones del final de la vida.
Es importante ayudar a que el paciente tome conciencia de su derecho a
estar o sentirse mal, ya que esto facilita un camino de salida a los sentimientos
más dolorosos.
Si se considera necesario inducir cambios en el paciente, debe tenerse en
cuenta que es más fácil motivar al cambio desde la persuasión que desde
la imposición. La persuasión, argumentada con razones, es capaz de
movilizar, en sentido positivo, las emociones de la persona, mientras que la
imposición suele generar reactividad y sentimientos de oposición. Frases tales
como. “No esté triste, hombre, piense en positivo...” no tranquilizan sino que
suelen suscitar distanciamiento e incomprensión.
Es preciso recordar que las personas que dan consejos directamente- en
lugar de preguntar, explorar el problema y escuchar- aumentan la incertidumbre
y la ansiedad del paciente, lo cual es precisamente lo opuesto de uno de los
objetivos terapéuticos fundamentales que se intenta alcanzar.
En nuestra cultura, con frecuencia y con independencia de la edad, se
suelen dar consejos del tipo: “lo que tiene que hacer es...” olvidando tres
aspectos: 1) Que, en general, las personas saben lo que quieren hacer y que,
en bastantes ocasiones, sólo precisan de mayor información y/o aclarar sus
ideas; 2) Que el hecho de dar directamente consejos no solicitados, en muchas
ocasiones sólo sirve para aumentar la percepción de incompetencia del que
recibe el consejo; y 3) Como señalan Arranz, Pérez de Ayala, Mafuz y Gijón
(50)
“a la gente le gusta que le digan lo que tiene que hacer, pero le gusta
mucho más, hacer lo contrario”, premisa que sienta su base en el respeto de
toda persona a su propia libertad de elección.
Si en la exploración física de un paciente en situación terminal se ha de
actuar con sumo cuidado, en la exploración emocional la delicadeza ha de ser
la tónica que conduzca toda la intervención pues la vulnerabilidad del enfermo
puede ser extrema.
En la interacción terapeútica es fundamental, si el paciente no le conoce,
que el profesional comience por presentarse y que pida permiso para iniciar
una conversación sobre temas personales. El paciente necesita saber con
quién esta hablando y por qué. El primer objetivo de la intervención es
establecer un buen canal de comunicación
desde una relación
esencialmente empática.
Puede ser interesante recordar que en la interacción entre profesional
sanitario y el enfermo pueden darse diferentes niveles (2):
.
Nivel 0: No se produce ningún intercambio de emociones. Este tipo de
interacción
se
da
con
frecuencia
impersonales en el que se pregunta:
en
los
encuentros
sociales
“¿Qué tal está Ud.?” Y se
responde:”Bien, gracias”.
Nivel 1: Tiene lugar cuando el paciente da alguna pista o señalamiento
de cómo se siente respecto a un determinado problema y el profesional
bloquea
el
intercambio
emocional
ofreciendo
soluciones
prematuramente, como por ejemplo: “¿Cómo se encuentra”? Pac.“Bien, pero…..no tenía que venir hasta el día 10 para tratamiento de
quimioterapia y , ya me ve, ingresada.....” Prof.- no se preocupe,
mujer,¡ya verá como todo va bien!!”
Nivel 2: El paciente menciona de un modo explícito sus emociones. El
profesional se hace cargo de sus preocupaciones pero sin tratar de
profundizar en ellas. No bloquea el dialogo y le indica, por medio de
preguntas, que ha captado su estado de ánimo. Siguiendo con el
ejemplo anterior: Parece Ud. inquieta por haber tenido que ingresar
antes de lo previsto., ¿Qué es lo que le preocupa más de ello?; Pac.He tenido hemorragias, me siento cada vez más floja,,,. Prof.Comprendo que no debe ser fácil para Ud., pero una vez que
controlemos la hemorragia, todo irá bien, tranquila, no pasa nada.
Nivel 3: El hecho de explorar emociones a este nivel conlleva, no sólo
facilitar al paciente la manifestación de sus temores o preocupaciones,
sino que también le ayuda a reconocerlos y a hacerles frente, de modo
que pueda darles una respuesta adaptativa. Puede resultar una
situación delicada o dolorosa para el paciente y para el profesional (de
hecho, ésta es una de las causas por las que se trata de evitar este tipo
de interacciones). Para ayudarle a confrontar sus miedos se ha de
estimular al paciente a expresar la naturaleza de sus sentimientos del
modo más específico posible, identificarlos, ponerles nombre. En
segundo lugar se ha de entender y aceptar estos sentimientos aunque,
en ocasiones, puedan suscitar incomodidad o dolor y, en tercer lugar,
hay que ofrecer o discutir con el pacientes diversas alternativas o
perspectivas que favorezcan la búsqueda de soluciones. Ej: ¿A qué se
refiere cuando dice que se siente cada vez más floja?...
Pac.- No
puedo dormir, no tengo fuerzas y además estoy muy rabiosa por haber
tenido que ingresar. Prof.- Entiendo que se sienta así. ¿Sabe? con
frecuencia la rabia tiene una sombra, que se llama miedo...Pac.- si, eso
es lo que tengo miedo...Prof.- ¿ A qué tiene miedo? … Pac.- A que
pueda evolucionar mal. … a la tranquilidad ... a la tranquilidad total.
Prof. Entiendo.... a este respecto,
¿qué cree que le ayudaría a
afrontarlo?; Pac. No quedarme sola. Prof. ¿quién quiere que se quede
con Ud. mientras duerme? Pac. Mi padre. Prof. De acuerdo....... Cuando
lo desee podremos seguir hablando.
Se ha de tener presente que los pacientes inmersos en procesos
avanzados de enfermedad no presentan siempre problemas emocionales
graves. Algunos pueden necesitar ayuda en el manejo de su enfermedad, pero
mantienen un buen equilibrio en otras áreas de su vida. Otros, sin embargo,
necesitan ayuda para conseguir un equilibrio emocional que les facilite
la
identificación de sus emociones y su manejo, y que minimice sus sentimientos
de malestar y sufrimiento. Por ello será necesario:
Explorar con el paciente para ver hasta qué punto piensa que
necesita apoyo externo
Analizar su problemática evitando dar consejos inútiles. Si se dan
directamente consejos, en lugar de explorar problemas, sólo se
aumentan la incertidumbre y la ansiedad del paciente.
Tratar de identificar aquellas alternativas a las que el paciente ya
puede haber llegado
Ayudar al paciente a clarificar y establecer sus propias decisiones
A partir del consentimiento del paciente, consultar a los familiares
Podríamos resumir los pasos que facilitan el apoyo emocional de la forma
siguiente:
1. Reconocer, por parte del profesional, las propias emociones con el fin de
entenderlas, asumirlas y dirigirlas en la dirección apropiada.
2. Fomentar en el profesional la reflexión antes de actuar y el control de las
reacciones impulsivas propias de la idiosincrasia o transmitidas por la
cultura. Detener las reacciones inmediatas, digerirlas y reconducirlas en
función de los objetivos de adaptación del paciente y sus familiares a la
situación en que se encuentran.
3. Entender y contener las reacciones emocionales de los pacientes. Aceptar
el impacto emocional, facilitar sus manifestaciones, activando la empatía y
la escucha activa, respetando los silencios y el llanto, y manteniendo la
proximidad física. Para ello es fundamental identificar la emoción - ponerle
nombre- y explorar la causa que lo ha suscitado.
4. Ayudar a que el paciente se entienda, compartiendo la carga emocional e
incidiendo en la naturalidad y normalidad de sus reacciones en la situación
en que se encuentra.
5. Confrontar las emociones del paciente desde la empatía, - si no es desde la
acogida, la confrontación puede sentirse como una agresión- para que, a
través de la información y la reflexión, pueda dar nuevos significados y
cambiar de perspectiva sobre los problemas o decisiones que ha de tomar.
6. Ayudarle a descubrir sus propias estrategias adaptativas – incrementando,
de esta manera, sus recursos- para disminuir la percepción de amenaza de
su situación.
7. Siempre que sea posible, buscar y activar apoyos familiares y sociales en
su entorno próximo.
8. En caso de que el estado de ánimo del enfermo presentase acusadas
características
ansiosas
o
depresivas,
sería
necesario
solicitar
la
intervención de un especialista que tratase de mejorar dicho estado
mediante tratamientos específicos psicológicos y/o farmacológicos.
En síntesis, se trata de a) aceptar el impacto emocional; b) permitir que la
emoción se manifieste en el enfermo; c) conseguir que éste la sienta y la
identifique; y, finalmente, d) que éste la canalice en una dirección que facilite el
proceso de adaptación a la situación en que se encuentra (51).
3.9. Conclusiones
Sabemos que el paciente necesita acompañamiento y orientación para
la toma de decisiones, pero además, la fragilidad que acompaña su
enfermedad puede hacer que el mundo de sus valores previos pueda quedar
en cuestión y necesite ayuda para llegar a alcanzar cierto discernimiento.
Por tanto, la respuesta a las necesidades planteadas en cuidados
paliativos - y en medicina en general - no sólo se apoya en la formación de
aspectos técnicos y realización de protocolos fundamentados en la llamada
medicina basada en la evidencia. Estos, por si solos,
no garantizan la
capacidad de manejo relacional en situaciones complejas. El counselling nos
facilita
cómo actuar, en el contexto de una relación terapéutica de tipo
deliberativo fundamentada en las actitudes y principios de la ética clínica
moderna.
Por último, es preciso recordar que el counselling lo pueden utilizar todos
aquellos profesionales que estén formados para ello y que lo único que sugiere
la no intervención es la aparición de trastornos psicopatológicos que requieran
una intervención específica de los especialistas en salud mental.
En conclusión: “Pregunta, explora, no des nada por supuesto, permítele
al otro la posibilidad de no adecuarse a tus premisas. Descubrirás maravillas”
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