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El ABC de la
medicina interna
Francisco Moreno Sánchez
Médico internista. Profesor del Curso de Especialización
en Medicina Interna, Centro Médico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Laura Jáuregui Camargo
Médico internista. Profesor del Curso de Especialización
en Medicina Interna, Centro Médico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
José Halabe Cherem
Médico internista. Profesor del Curso de Especialización
en Medicina Interna, Centro Médico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Editorial
Alfil
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El ABC de la medicina interna
Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: [email protected]
www.editalfil.com
ISBN 978–968–7620–71–8
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dra. Patricia Pérez Escobedo,
Dr. Alfredo Mejía Luna
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 México, D. F.
Noviembre de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
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Colaboradores
Doctor Marco Antonio Alegría Loyola
Capítulo 1
Doctora María Gabriela Altamirano Vergara
Capítulo 12
Doctora Paola Arias Rodríguez
Capítulo 18
Doctora Eugenia Campos Barrera
Capítulo 15
Doctor Carlos Cano
Capítulo 2
Doctor Arturo Carrillo Muñoz
Capítulo 13
Doctor Jorge Castañón González
Capítulo 9
Doctora Karla Adriana Espinosa Bautista
Capítulo 19
V
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VI
El ABC de la medicina interna
Doctor Javier García Guerrero
Capítulo 9
Doctor Rafael García Ortiz
Capítulo 4
Doctora Pamela Garciadiego Fossas
Capítulo 7
Doctor Enrique Gómez Morales
Capítulo 19
Doctor José Halabe Cherem
Capítulos 15, 16
Doctora Alicia Hamui Sutton
Capítulo 17
Doctora María Elena Hernández Bribiesca
Capítulo 22
Doctora Irma Hoyo Ulloa
Capítulo 3
Doctora Laura Jáuregui Camargo
Capítulos 11, 14, 22
Doctor Víctor Ángel Juárez
Capítulo 10
Doctor David Kersenobich
Capítulo 8
Doctor Arnoldo Kraus Weisman
Capítulo 12
Doctora Nicole Stephanie Kresch Tronik
Capítulo 14
Doctor Javier Macías Amaya
Capítulo 17
(Colaboradores)
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Colaboradores
Doctor Gilberto Ángel Maldonado Torres
Capítulo 5
Doctora Raquel Mendoza Aguilar
Capítulo 8
Doctor Moisés Mercado Atri
Capítulo 18
Doctora Pamela Mérigo Torres
Capítulo 10
Doctor Marco Arturo Montell García
Capítulo 21
Doctor Francisco Moreno Sánchez
Capítulos 7, 11, 22
Doctor Armando Muñiz González
Capítulo 1
Doctora Yvette Neme Yunes
Capítulo 20
Doctora Xóchitl Padua García
Capítulo 6
Doctor Jorge Pedroza Granados
Capítulo 6
Doctora Julia Rábago Arredondo
Capítulo 16
Doctora Gabriela Olivia Regalado Porras
Capítulo 19
Doctora Adriana C. Ron
Capítulo 4
Doctor Marco Antonio Serrano Traconis
Capítulo 2
VII
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VIII
El ABC de la medicina interna
Doctor Paul Skurovich
Capítulo 5
Doctor Manuel Solano Genesta
Capítulo 20
Doctor Oded Stempa Blumenfeld
Capítulo 21
Doctor Héctor Valenzuela Suárez
Capítulo 11
Doctor Edgar Vázquez Ballesteros
Capítulo 13
Doctor Hugo Zulaica Richard
Capítulo 3
(Colaboradores)
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Contenido
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Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
Jaime Feldman
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
José J. Elizalde G.
1. Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular
cerebral de tipo isquémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Armando Muñiz González, Marco Antonio Alegría Loyola
2. Abordaje del paciente con hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Marco Antonio Serrano Traconis, Carlos Cano
3. Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido . . . . . . .
35
Irma Hoyo Ulloa, Hugo Zulaica Richard
4. Aplicaciones de PET–CT en medicina interna . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Adriana C. Ron, Rafael García Ortiz
5. Enfermedades desmielinizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Gilberto Ángel Maldonado Torres, Paul Skurovich
6. Neumopatías intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
Xóchitl Padua García, Jorge Pedroza Granados
7. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . .
103
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Sánchez
8. Conceptos recientes de las hepatitis virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
Raquel Mendoza Aguilar, David Kersenobich
9. Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Javier García Guerrero, Jorge Castañón González
IX
151
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X
El ABC de la medicina interna
(Contenido)
10. Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007 . . . . . . . . . . . . .
165
Pamela Mérigo Torres, Víctor Ángel Juárez
11. Enfermedades virales emergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
181
Héctor Valenzuela Suárez, Laura Jáuregui Camargo,
Francisco Moreno Sánchez
12. Espondiloartropatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
207
María Gabriela Altamirano Vergara, Arnoldo Kraus Weisman
13. Cuándo y cómo tratar al paciente con Helicobacter pylori . . . . . . .
225
Arturo Carrillo Muñoz, Edgar Vázquez Ballesteros
14. Meningoencefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241
Nicole Stephanie Kresch Tronik, Laura Jáuregui Camargo
15. Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
Eugenia Campos Barrera, José Halabe Cherem
16. Vacunación en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
285
Julia Rábago Arredondo, José Halabe Cherem
17. Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas . . . . . . . . . . . . . . . . .
297
Javier Macías Amaya, Alicia Hamui Sutton
18. Alteraciones tiroideas subclínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
Paola Arias Rodríguez, Moisés Mercado Atri
19. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas . . . . . . . . . . . .
331
Karla Adriana Espinosa Bautista,
Gabriela Olivia Regalado Porras, Enrique Gómez Morales
20. Esplenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
343
Manuel Solano Genesta, Yvette Neme Yunes
21. Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . .
349
Marco Arturo Montell García, Oded Stempa Blumenfeld
22. Tuberculosis. Actualidades en el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
363
María Elena Hernández Bribiesca, Laura Jáuregui Camargo,
Francisco Moreno Sánchez
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
379
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Prólogo
Dr. Jaime Feldman
Director Médico
Centro Médico ABC
El Centro Médico ABC, en sus 120 años de historia, se ha caracterizado por ser
un hospital de excelencia en donde la asistencia, la docencia y la investigación
están interrelacionadas en la práctica médica cotidiana. La educación médica
continua es pieza fundamental en el quehacer del personal de salud de nuestra institución, ya que sabemos que los cambios científicos y tecnológicos requieren de
una constante actualización.
Este libro representa una muestra del compromiso académico que existe por
parte del Departamento y del curso de Medicina Interna. La pretensión del mismo
es hacer participar a todos los residentes del curso con profesores y médicos de
nuestra institución con el objetivo de dar cuenta de los avances más importantes
en las temáticas que se abordan en los capítulos que contiene. Con este libro iniciamos la publicación anual de volúmenes similares con los adelantos más destacados de la medicina interna.
La iniciativa de los Doctores José Halabe, Francisco Moreno y Laura Jáuregui
muestra la dinámica académica de 20 años de tradición educativa expresada en
la formación de internistas. En mi calidad de Director Médico, me llena de orgullo y satisfacción prologar este libro, que servirá para la enseñanza a la comunidad médica tanto en el país como en el extranjero.
XI
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XII
El ABC de la medicina interna
(Prólogo)
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Prefacio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Dr. José J. Elizalde G.
Jefe División de educación e Investigación
Centro Médico ABC
La palabra escrita tiene sin duda múltiples méritos, ya que no sólo hace eco de
ideas, conocimientos y experiencias, difundiendo información, sino que las hace
perdurables, atemporales, testimoniales, insertándolas eventualmente en la historia al acompañar la vida de las futuras generaciones; independientemente de
que el tiempo filosóficamente sea eterno o tenga un final, hace estas vidas mejores, sea en lo académico o en lo humano. Según Borges, de los diversos instrumentos del hombre, el más asombroso es, sin duda, el libro, ya que los demás son
sólo extensiones de su cuerpo: el microscopio, el telescopio, son extensiones de
su vista; el teléfono es extensión de la voz; luego tenemos el arado y la espada,
extensiones de su brazo. Pero el libro es otra cosa: el libro es una extensión de
la memoria y de la imaginación. En César y Cleopatra, de Shaw, cuando se habla
de la biblioteca de Alejandría se dice que es la memoria de la humanidad. Eso es
el libro y es algo más también, la imaginación. Porque, ¿qué es nuestro pasado
sino una serie de sueños? ¿Qué diferencia puede haber entre recordar sueños y
recordar el pasado? Ésa es la función que realiza el libro.
Es por eso que debemos recibir con júbilo y agrado una obra médica como la
presente, que recoge las ideas, conocimientos y experiencias de toda una pléyade
de distinguidos colegas, especialistas en distintas áreas del conocimiento médico
de nuestra institución, el Centro Médico ABC. Es de especial importancia la participación de un brillante grupo de jóvenes médicos formados en casa en esta diversa y compleja área que es la Medicina Interna, ya se trate de nuevos especialistas
recientemente egresados de nuestro programa universitario o incluso —siendo
especialmente meritorio— noveles médicos pertenecientes aún al cuerpo de méXIII
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XIV
El ABC de la medicina interna
(Prefacio)
dicos residentes presente en nuestra institución, alumnos de posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
El que aparezcan obras emanadas directamente del cuerpo médico del Centro
Médico ABC es ciertamente de gran relevancia, ya que este hecho imprime un
sello muy particular a la institución, que la pone de manera automática en otra
dimensión, en otro nivel en el concierto de las instituciones de salud nacionales,
sea del sector público o privado, cumpliendo así con su deber ser, al otorgar no
solamente servicios médicos de excelencia, sino formando también recursos humanos para la salud, haciendo beneficencia y generando nuevos conocimientos
médicos a través de la investigación clínica, y ahora participando en la difusión
del conocimiento médico estructurado con obras como la que aquí se presenta,
en beneficio de la sociedad toda.
El contenido es amplio e interesante, incluyendo temas diversos de la Medicina Interna, todos ellos centrales para la medicina en general, e insisto y subrayo,
lo más importante de todo, realizados por médicos residentes de dicho curso universitario, bajo la coordinación de algún miembro del cuerpo médico en dicha
área del conocimiento médico.
Espero que ésta sea sólo la primera de toda una colección de obras médicas que
actualicen en un futuro próximo el saber científico en esta área troncal de la medicina y que ponga a la vanguardia el trabajo editorial del Centro Médico ABC.
Felicidades a todos los participantes, y espero poderlos leer nuevamente en fecha
próxima. Estoy seguro de que su creatividad seguirá estimulándose y que ¡lo mejor está aún por venir, ya que las buenas ideas se traducirán necesariamente en
buenos contenidos y constituirán aún mejores textos! Creo profundamente que
la escritura puede materializar que algo cambie, que se influya positivamente en
los lectores, y es precisamente por ello que estamos hoy de plácemes.
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1
Conceptos actuales en el manejo
de la enfermedad vascular
cerebral de tipo isquémico
Armando Muñiz González, Marco Antonio Alegría Loyola
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MANEJO PREHOSPITALARIO
Los datos recientes indican que entre 29 y 65% de los pacientes con signos o síntomas de enfermedad vascular cerebral (EVC) en EUA tienen acceso a su atención médica vía los servicios médicos de emergencia (SME). Éstos deben estar
capacitados para reconocer a pacientes con signos compatibles con la enfermedad y trasladarlos a un hospital apropiado para su manejo, es decir, aquel que
cuente con la infraestructura necesaria para el diagnóstico, tratamiento y manejo
de las complicaciones potenciales, con equipo médico y de enfermería con experiencia en estos casos. Asimismo, el servicio de ambulancia deberá informar, antes de su llegada al hospital, acerca del estado general del paciente con EVC, sus
comorbilidades y una estimación del tiempo de inicio de los síntomas. Se deben
identificar los medicamentos que el paciente utiliza por medio de listas, información de familiares e incluso los frascos o cajas de las tabletas, sobre todo en casos
de pacientes afásicos; los medicamentos a los que se debe prestar especial atención son los antihipertensivos, los anticoagulantes y los antiplaquetarios (cuadro
1–1).
Posterior a la evaluación del ABC (vía aérea, respiración y circulación) y a un
examen neurológico breve, el SME dará un manejo inicial durante el traslado en
ambulancia, con monitoreo cardiaco, acceso intravenoso e infusión de cristaloides de ser necesario; se deben evitar las soluciones con dextrosa, excepto en casos
de hipoglucemia documentada, ya que pueden ser deletéreas para los pacientes
con EVC (Clase I. Evidencia B).
1
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2
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
Cuadro 1–1. Elementos clave en la historia
Inicio de los síntomas
Eventos recientes
S Evento vascular cerebral
S Infarto del miocardio
S Trauma
S Cirugía
S Sangrado
Comorbilidades
S Hipertensión
S Diabetes mellitus
Medicamentos
S Anticoagulantes y antiplaquetarios
S Insulina
S Antihipertensivos
De las Guías de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isquémico, 2007.
EVALUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Y DIAGNÓSTICO DEL EVC ISQUÉMICO
Historia
El elemento más importante de toda la historia es el tiempo de inicio de los síntomas. Éste se define como el momento en que los pacientes estaban sin síntomas
o en el nivel basal previo. Para pacientes que no pueden proporcionar esta información o que despertaron con síntomas de EVC, el tiempo de inicio se define desde el momento en el que el paciente fue visto libre de síntomas o “normal”. En
ocasiones, los síntomas actuales fueron precedidos de síntomas parecidos que se
resolvieron espontáneamente de forma subsecuente; en estos casos el reloj terapéutico debe reiniciarse desde el nuevo inicio de los síntomas.
Otros elementos por investigar en este momento son los factores de riesgo para
aterosclerosis y enfermedad cardiaca, y se debe buscar historia de abuso de drogas, migraña, convulsiones, infección, trauma o embarazo (cuadro 1–2).
Examen físico
Además del ABC, se debe incluir medición de la temperatura y de la saturación
de oxígeno. Se deben buscar signos de trauma o actividad convulsiva (contusiones, mordedura de lengua), soplos carotídeos, datos de falla cardiaca (distensión
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Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
3
Cuadro 1–2. Trastornos que pueden simular EVC y sus características clínicas
Trastornos conversivos
Encefalopatía hipertensiva
Hipoglucemia
Migraña complicada
Convulsiones
Ausencia de afección de nervios craneales, hallazgos neurológicos en un territorio no vascular, examen inconsistente
Cefalea, delirium, hipertensión significativa, edema cerebral
Historia de diabetes, glucosa sérica baja, disminución del nivel
de conciencia
Historia de eventos similares, aura precedente, cefalea
Historia de convulsiones, actividad convulsiva presenciada,
periodo posictal
De las Guías de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isquémico, 2007.
venosa yugular). Identificar condiciones valvulares, anormalidades del ritmo o,
raramente, una disección aórtica; todas ellas pueden precipitar eventos cardioembólicos. En el examen de la piel se deben buscar otras condiciones sistémicas,
como disfunción hepática, coagulopatías y trastornos plaquetarios (ictericia, púrpura, petequias).
Examen neurológico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para este fin se utiliza de forma preferente la Escala para Infarto Cerebral de los
Institutos Nacionales de Salud de EUA (NIHSS) (cuadro 1–3). Esta herramienta
no sólo cuantifica el grado de déficit neurológico, sino que también facilita la comunicación entre los profesionales de la salud. (Clase I. Evidencia B).
Exámenes diagnósticos
Se deben solicitar algunos exámenes de rutina para descartar condiciones que
pudieran mimetizar un EVC o influir en el tratamiento (cuadro 1–4).
Se debe practicar un examen físico cardiovascular, niveles de enzimas cardiacas y electrocardiograma de 12 derivaciones a todos los pacientes con EVC (Clase
I. Evidencia B). El infarto agudo del miocardio puede llevar a un EVC, mientras
que un EVC puede condicionar isquemia cardiaca. Asimismo, pueden ocurrir
arritmias cardiacas en pacientes con EVC agudo, especialmente la fibrilación
auricular. La radiografía de tórax ya no se recomienda de rutina en los pacientes
con EVC, ya que el manejo clínico sólo se altera en 3.8% de los casos (Clase III.
Evidencia B).
La realización del electroencefalograma está indicada cuando se sospecha de
convulsiones como causa del déficit neurológico. Una convulsión en ausencia de
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
Cuadro 1–3. Escala de Infarto Cerebral de los Institutos Nacionales de Salud
Ítem
Título
1A
Nivel de conciencia
1B
Orientación
1C
Respuesta a órdenes
2
Mirada
3
Campos visuales
4
Movimientos faciales
5
Función motora (brazo)
6
Función motora (pierna)
7
Ataxia de los miembros
8
Sensibilidad
9
Lenguaje
10
Articulación
11
Inatención o extinción
Respuesta
0
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3
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–
Alerta
Somnoliento
Obnubilado
Coma
Responde 2 correctas
Responde 1 correcta
Ninguna correcta
2 tareas correctas
1 tarea correcta
Ninguna tarea
Movimientos horizontales normales
Parálisis parcial
Parálisis completa
No defectos
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral
Normal
Debilidad parcial
Debilidad
Parálisis completa unilateral
No caída
Caída < 5 seg
Caída < 10 seg
No resiste gravedad
No hay movimientos
Caída < 5 seg
Caída < 10 seg
No resiste gravedad
No hay movimientos
No ataxia
Ataxia de 1 miembro
Ataxia de 2 miembros
Sin pérdida
Pérdida leve
Pérdida severa
Normal
Afasia leve
Afasia severa
Afasia global
Normal
Disartria leve
Disartria severa
Ausente
Leve (pérdida de una modalidad)
Severa (pérdida de 2 modalidades)
De las Guías de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isquémico, 2007.
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Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
5
Cuadro 1–4. Estudios diagnósticos inmediatos en
pacientes con EVC agudo (Clase I. Evidencia B)
Todos los pacientes
S TAC de cráneo no contrastada o RM cerebral
S Glucosa sérica
S Electrólitos séricos/pruebas de función renal
S Electrocardiograma
S Marcadores séricos de isquemia miocárdica
S Biometría hemática completa
S Tiempo de protrombina/Índice Internacional Normalizado (INR)
S Tiempo de tromboplastina parcial activado
S Saturación de oxígeno
Pacientes seleccionados
S Pruebas de funcionamiento hepático
S Perfil toxicológico
S Niveles de alcohol en sangre
S Prueba de embarazo
S Gasometría arterial (si se sospecha de hipoxemia)
S Radiografía de tórax (si se sospecha de enfermedad pulmonar)
S Punción lumbar (si se sospecha de hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa para
sangre)
S Electroencefalograma (si se sospecha de convulsiones)
De las Guías de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isquémico, 2007.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
confirmación de isquemia aguda es una contraindicación relativa para el uso de
activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) en el EVC isquémico
agudo.
DIAGNÓSTICO TEMPRANO:
IMAGEN CEREBRAL Y VASCULAR
Se recomienda realizar estudios de imagen cerebral antes de iniciar cualquier
terapia específica para tratar el EVC isquémico agudo (Clase I. Evidencia A).
Asimismo, la imagen vascular es necesaria como paso preliminar antes de la administración intraarterial de agentes farmacológicos, procedimientos quirúrgicos e intervenciones endovasculares (Clase IIa. Evidencia B).
Estudios de imagen cerebral
El estudio de imagen más utilizado es la tomografía computarizada sin contraste,
la cual en la mayor parte de los casos dará información necesaria para tomar deci-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
siones acerca del manejo de urgencia (Clase I. Evidencia A). Sin embargo, en
muchos centros se puede obtener una imagen por resonancia magnética multimodal con la misma eficiencia que la tomografía axial computarizada (TAC), por
lo que puede usarse si no existen contraindicaciones. No obstante, se debe hacer
notar que la realización de los estudios multimodales (TAC o RM) no debe retrasar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III. Evidencia C).
Tomografía axial computarizada craneal sin contraste
Aunque la TAC es el estándar de oro contra el cual se comparan otros estudios
de imagen, es relativamente insensible para detectar infartos corticales y subcorticales agudos y pequeños, especialmente de la fosa posterior. En la mayoría de
los casos, el uso de medio de contraste no provee información adicional y ésta
no es necesaria a menos que se la requiera para la realización de angiografía por
TAC o si existe sospecha de tumor cerebral o proceso infeccioso.
Existen datos tomográficos tempranos que pueden correlacionarse con mayor
riesgo de hemorragia posterior al tratamiento trombolítico, como p. ej. edema cerebral, efecto de masa o evento isquémico que involucre más de la tercera parte
del territorio de la arteria cerebral media. No obstante, no existen datos suficientes para decir que, a excepción de la hemorragia, cualquier dato específico encontrado en la TAC es contraindicación para la administración de rtPA dentro de las
3 h de inicio del EVC (Clase IIb. Evidencia A).
La presencia del signo de la arteria densa por TAC se asocia a peor pronóstico
después del EVC (Clase I. Evidencia A).
Para los pacientes candidatos al tratamiento con rtPA, la meta es completar el
examen tomográfico dentro de los 25 min de su llegada al servicio de urgencias,
con el estudio interpretado en 20 min adicionales (tiempo de puerta–interpretación de 45 min). El estudio de imagen, ya sea TAC o RM, debe ser interpretado
por un médico experto en neuroimagen (Clase I. Evidencia C).
Tomografía axial computarizada multimodal
Este abordaje puede incluir la TAC no contrastada, la TAC de perfusión y los
estudios de angiografía por TAC. Existen dos estudios de perfusión: la perfusión
cerebral total provee un mapa sobre el volumen sanguíneo cerebral, y se postula
que las regiones de hipoatenuación representan el centro isquémico. La limitación de este estudio es la incapacidad para proveer medidas del flujo sanguíneo
cerebral o el tiempo de tránsito medio. La segunda técnica, la TAC de perfusión
dinámica, provee medidas del flujo sanguíneo cerebral, el tránsito medio y volumen sanguíneo cerebral. La limitante de ésta es que sólo muestra dos o cuatro cortes cerebrales, por lo que hay una inadecuada visualización de los territorios vascu-
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Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
7
lares. Se ha reportado recientemente una alta sensibilidad y especificidad para
detectar isquemia cerebral con el uso de ambas técnicas topográficas de perfusión.
Por otra parte, la angiografía por TAC helicoidal da información rápida y no
invasiva acerca de la vasculatura intracraneal y extracraneal en el EVC agudo,
subagudo y crónico. Esta técnica tiene alta exactitud diagnóstica para las oclusiones de grandes vasos intracraneales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Imagen por resonancia magnética multimodal
El enfoque multimodal de resonancia magnética (RM) para la evaluación del
EVC incluye la imagen por difusión (DWI), la imagen de perfusión (PWI), la angiografía por RM, el ecogradiente y con frecuencia la recuperación de la inversión de fluido atenuada (FLAIR). Las secuencias estándar (T1, T2 y densidad de
protones) son relativamente insensibles para los cambios de isquemia aguda. La
imagen de difusión permite la visualización de las regiones isquémicas dentro de
los primeros minutos del inicio de los síntomas, y la identificación temprana de
localización, tamaño y edad de la lesión. Puede detectar lesiones corticales o subcorticales relativamente pequeñas, incluidas las del tallo cerebral y cerebelo. Asimismo, provee información acerca del territorio vascular involucrado con una
alta sensibilidad (88 a 100%) y especificidad (95 a 100%).
La imagen de perfusión se realiza con la administración de un medio de contraste y muestra la más alta correlación entre el volumen isquémico y el déficit
clínico (hipoperfusión sintomática) o con el volumen del infarto crónico (tejido
en riesgo).
La penumbra isquémica se definiría como las regiones por RM con cambio en
la perfusión que no muestran anormalidades correspondientes en la difusión (discordancia difusión–perfusión). Los estudios de RM secuenciales que se han realizado en pacientes tratados con terapia trombolítica muestran que esta técnica
puede visualizar salvamento del área de discordancia o penumbra con volúmenes
de infarto menores entre pacientes que han tenido recanalización exitosa.
Dos estudios prospectivos recientes demostraron que la RM es tan exacta como
la TAC en la detección de hemorragia intraparenquimatosa hiperaguda en pacientes con síntomas de EVC dentro de las primeras 6 h de inicio cuando se usaron las secuencias de eco–RM. Estos hallazgos sugieren que la imagen por resonancia magnética (IRM) podría ser utilizada como modalidad de imagen única
para evaluar a los pacientes con EVC agudo, incluidos los candidatos para tratamiento trombolítico. Sin embargo, en pacientes con síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea se debe realizar TAC craneal.
La secuencia de ecogradiente también puede detectar áreas de microsangrado
clínicamente silentes que no se visualizan por TAC. Existen datos que sugieren que
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
los microsangrados representan marcadores de angiopatía propensa al sangrado y
de aumento del riesgo de transformación hemorrágica después de terapia antitrombótica o trombolítica. Sin embargo, otros estudios no han mostrado incremento en
este riesgo, por lo que la importancia de estos hallazgos permanece incierta.
Cuando se compara la angiografía por RM con la angiografía con sustracción
digital para la detección de estenosis intracraneales, su sensibilidad y su especificidad están entre 70 y 100%. En la vasculatura intracraneal, la angiografía por
RM es útil en la identificación de oclusiones de grandes vasos proximales, pero
no logra identificar con certeza las oclusiones distales.
Las limitaciones de la RM en el contexto agudo incluyen el costo, poca disponibilidad y las contraindicaciones del paciente, como claustrofobia, marcapasos
cardiaco o implantes metálicos. Las ventajas (aparte de las ya comentadas) son
la ausencia de exposición a la radiación y al medio de contraste yodado.
Como recomendación general, tanto la TAC como la RM multimodales pueden dar información adicional que mejore el diagnóstico del EVC isquémico
(Clase I. Evidencia A).
CUIDADOS GENERALES DE SOPORTE Y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS
Vía aérea, apoyo ventilatorio y oxígeno suplementario
La meta de estos tratamientos es prevenir la hipoxia y el empeoramiento potencial de la lesión cerebral. Las causas más comunes de hipoxia son la obstrucción
parcial de la vía aérea, la hipoventilación, la neumonía y las atelectasias. Los
pacientes con disminución de la conciencia o signos de disfunción del tallo encefálico tienen el riesgo más alto de compromiso respiratorio debido a la movilidad
orofaríngea alterada y la pérdida de los reflejos protectores. El pronóstico de los
pacientes que requieren intubación endotraqueal es malo, ya que 30% de ellos
fallecen en los primeros 30 días después del EVC. La intubación se debe realizar
cuando la vía aérea esté en peligro o para el manejo de la hipertensión intracraneal
concomitante (Clase I. Evidencia C).
El uso de oxígeno suplementario no está indicado de forma rutinaria (Clase III.
Evidencia B). Sin embargo, el monitoreo con oximetría de pulso se deberá realizar en forma continua y, si cae por debajo de 92%, se indicará oxígeno suplementario (Clase I. Evidencia C).
Temperatura
La presencia de fiebre en el contexto de un EVC agudo se asocia a mal pronóstico
neurológico (incremento de la morbimortalidad), posiblemente secundario al in-
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Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
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cremento de las demandas metabólicas, incremento de la liberación de neurotransmisores e incremento de la producción de radicales libres. La fiebre puede
ser secundaria a alguna causa de EVC, como endocarditis infecciosa, o representar una complicación, como la neumonía.
No hay pruebas suficientes que demuestren que el uso de medicamentos para
bajar la temperatura corporal entre pacientes afebriles mejore el pronóstico neurológico después de un EVC. Buscar y tratar la fuente de la fiebre es un abordaje
razonable. Siempre se debe quitar la fiebre a los pacientes con EVC con medicación antipirética (Clase I. Evidencia C).
Por otro lado, la hipotermia, que disminuye las demandas metabólicas y es
neuroprotectora en modelos cerebrales experimentales, se asocia a un mejor pronóstico neurológico en pacientes sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio, no
así en pacientes con EVC (Clase III. Evidencia B). Asimismo, tiene efectos adversos potenciales que incluyen hipotensión, arritmias cardiacas y neumonía.
Monitoreo cardiaco y tratamiento
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Los pacientes con infartos del hemisferio derecho, particularmente los de la ínsula, tienen incremento del riesgo de complicaciones cardiacas, presumiblemente
debido a alteraciones en la función del sistema nervioso autónomo. Los cambios
electrocardiográficos secundarios a EVC incluyen depresión del segmento ST,
dispersión QT, ondas T invertidas y ondas U prominentes. La arritmia más comúnmente detectada en el contexto del EVC es la fibrilación atrial, que puede
estar relacionada con la causa del EVC o ser una complicación. El consenso general indica que los pacientes con EVC isquémico deben tener monitoreo cardiaco
por lo menos las primeras 24 h (Clase I. Evidencia B).
Hipertensión arterial
Se encuentran elevaciones de la presión arterial > 160 mmHg en > 60% de los
pacientes con EVC. Por cada incremento de 10 mmHg a partir de los 180 mmHg,
el riesgo de deterioro neurológico se incrementa en 40% y el riesgo de un mal
pronóstico se incrementa en 23%. La elevación de la presión arterial puede deberse a estrés del evento cerebrovascular, vejiga llena, náusea, dolor, hipertensión
preexistente, respuesta fisiológica a la hipoxia, o a un dato de hipertensión intracraneana. En un estudio se encontró que ambas, presión elevada y presión baja
en el momento de la admisión, se correlacionaban con altas tasas de muerte temprana y tardía. También se correlacionó muerte por lesión cerebral y edema cerebral con niveles de presión arterial elevados de forma inicial.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
Las razones teóricas para disminuir la presión arterial incluyen reducción de
la formación de edema, disminuir el riesgo de trasformación hemorrágica del infarto, prevenir mayor daño vascular e infarto recurrente. Además, se puede necesitar tratamiento urgente para pacientes que además de EVC tengan encefalopatía
hipertensiva, disección aórtica, falla renal aguda, edema agudo de pulmón o infarto agudo del miocardio (Clase I. Evidencia C). Por el contrario, el tratamiento
agresivo de la presión arterial puede llevar a deterioro neurológico reduciendo
la presión de perfusión cerebral a las áreas isquémicas del cerebro.
En la mayoría de los pacientes ocurre un descenso de la presión arterial dentro
de las primeras horas después del EVC aun sin tratamiento médico específico alguno. La presión baja espontáneamente después de poner al paciente en ambiente
tranquilo, permitiendo que descanse, se vacíe la vejiga o el dolor se controle.
En cuanto al tratamiento trombolítico se refiere, se debe decir que la presión
sistólica > 185 mmHg o la diastólica > 110 mmHg son contraindicaciones para
la administración intravenosa de rtPA (Clase III. Evidencia B).
Por otro lado, ante la pregunta de cuándo comenzar a tratar la hipertensión, el
consenso actual indica que la administración de hipotensores se debe restringir
hasta que la presión diastólica sea > 120 mmHg o la sistólica > 220 mmHg. Una
meta razonable es disminuir la presión de 15 a 25% durante el primer día (Clase
I. Evidencia C). Los agentes de elección para este fin son el labetalol y la infusión
de nicardipina. En casos refractarios se debe utilizar nitroprusiato. Se han seleccionado estos fármacos porque bajan rápidamente la presión arterial, existe su
administración intravenosa y su efecto se puede revertir rápidamente en caso de
que una caída de la presión arterial provoque deterioro neurológico (Clase IIa.
Evidencia C).
En el caso de pacientes hipertensos bajo tratamiento farmacológico previo,
existe poca información acerca de cuándo se debe reiniciar este tratamiento. El
consenso general indica que la mayoría de los pacientes con EVC leves o moderados que no estén en riesgo de hipertensión intracraneal pueden reiniciar su medicación antihipertensiva preinfarto 24 h después del evento vascular (Clase IIa.
Evidencia B).
Hipotensión arterial
A pesar de que la hipotensión arterial es un evento raro en el contexto de un EVC,
se acompaña de un mal pronóstico. En un estudio se demostró que el deterioro
neurológico, mal pronóstico neurológico y la muerte se incrementaron cuando
la presión sistólica basal era < 100 mmHg o la presión diastólica era < 70 mmHg.
Se debe buscar la causa de la hipotensión; entre las causas potenciales están la
disección aórtica, la depleción de volumen, la pérdida de sangre y la falla de bom-
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Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
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ba secundaria a isquemia cardiaca o arritmias cardiacas. Los pacientes con EVC
pueden tener depleción de volumen. Se debe corregir la hipovolemia y optimizar
el gasto cardiaco dentro de las primeras horas del EVC. El tratamiento se hace
con solución isotónica y corrección de las arritmias cardiacas, disminuyendo la
respuesta ventricular a la fibrilación auricular rápida (Clase I. Evidencia C). Si
estas medidas son inefectivas, se deberán utilizar vasopresores.
Hipoglucemia
Se debe corregir rápidamente la hipoglucemia porque puede imitar un cuadro de
infarto cerebral y por sí misma podría empeorar la lesión cerebral (Clase I. Evidencia C).
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Hiperglucemia
La hiperglucemia se detecta en el momento de la admisión en aproximadamente
un tercio de los pacientes con EVC isquémico y la mayoría de ellas son moderadas. La hiperglucemia igualmente se asocia a pobre respuesta después de infarto,
así como a historia de diabetes mellitus.
Los efectos de la hiperglucemia incluyen incremento de la acidosis tisular secundaria a la glucólisis anaerobia, acidosis láctica y producción de radicales libres. La hiperglucemia también afecta la barrera hematoencefálica y el desarrollo
de edema cerebral, y podría estar asociada a aumento del riesgo de trasformación
hemorrágica del infarto. Todos estos resultados adversos podrían estar asociados
a que la hiperglucemia se presenta con mayor frecuencia entre los pacientes con
infartos más serios, incluso siendo considerada como un marcador de la severidad del mismo. Se han realizado diversos estudios donde el uso de insulina en
pacientes críticos se asocia con reducción de la mortalidad e importantes complicaciones, incluidas las infecciones y la falla renal. En general, la meta de la glucemia está en el rango entre 80 y 140 mg/dL (Clase IIa. Evidencia C).
TROMBÓLISIS INTRAVENOSA
Activador del plasminógeno tisular recombinante
Desde 1996, la FDA aprobó el uso de rtPA como tratamiento del EVC isquémico
en dosis de 0.9 mg/kg vía intravenosa (máximo 90 mg) dentro de las tres primeras
horas de inicio de los síntomas (Clase I. Evidencia A).
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
El estudio inicial que demostró el beneficio fue el NINDS rtPA Stroke Study,
que se dividió en dos partes; en la parte I se valoró la mejoría en las primeras 24
h, definida ésta como recuperación neurológica completa o mejoría > 4 puntos
en la NIHSS. En la parte II se valoró la recuperación completa o casi completa
tres meses después del infarto. Se lograron resultados favorables en 31 a 50% de
los pacientes tratados con rtPA, comparados con 20 a 38% de los tratados con placebo. El riesgo principal era la hemorragia cerebral, que ocurrió en 6.4% de los
pacientes tratados con rtPA contra 0.6% de los tratados con placebo. Sin embargo, la tasa de mortalidad fue similar entre los dos grupos a los tres meses.
Además, los pacientes con infartos leves a moderados (NIHSS < 20) y las personas menores de 75 años de edad presentan mejores respuestas al tratamiento.
Si el tratamiento se inicia dentro de los primeros 90 min de inicio de los síntomas,
se presenta una razón de momios de 2.11 de respuesta favorable a los tres meses,
comparada con una razón de 1.69 si se inicia entre los 90 y los 180 min. Por lo
anterior se puede concluir que, cuanto más temprano se inicie el manejo trombolítico, mejor es el resultado.
Existen algunos factores que influyen en la decisión de administrar trombólisis en un paciente con EVC (cuadro 1–5). Además de las complicaciones hemorrágicas, se debe tener en cuenta el riesgo potencial de angioedema, que puede
causar obstrucción de la vía aérea (Clase I. Evidencia C). Asimismo, un paciente
con convulsiones al inicio del cuadro puede aún ser candidato a tratamiento si el
médico está convencido de que los déficit residuales son secundarios al EVC y
no un fenómeno posictal. La administración de estreptocinasa para el tratamiento
del EVC no se recomienda por la alta incidencia de hemorragia intracraneal que
se presenta (Clase III. Evidencia A). El resto de trombolíticos no se debe utilizar
fuera de un ensayo clínico controlado, pues no se ha demostrado su eficacia o
seguridad (Clase III. Evidencia C).
TROMBÓLISIS INTRAARTERIAL
Las guías del año 2003 concluyeron que la trombólisis intraarterial con prourocinasa podía ser de beneficio para pacientes seleccionados con EVC secundario a
oclusión de la arteria cerebral media (ACM) de menos de 6 h de duración. En un
análisis con intención de tratar, 66% de los pacientes tratados con prourocinasa
recombinante presentaron recanalización de la ACM contra 18% del grupo control (p < 0.001). La hemorragia intracraneal con deterioro neurológico en las primeras 24 h del tratamiento se presentó en 10% de los tratados con prourocinasa,
contra 2% del grupo control (p = 0.06). La FDA no ha aprobado el uso de este
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Cuadro 1–5. Características de los pacientes con EVC isquémico
que pueden ser tratados con rtPA
Diagnóstico de EVC isquémico que produce déficit neurológico medible
Los signos neurológicos no deben estar desapareciendo espontáneamente
Los signos neurológicos no deben ser menores o aislados
Se debe tener precaución en tratar a pacientes con déficit mayores
Los síntomas de EVC no deben ser sugestivos de hemorragia subaracnoidea
Inicio de los síntomas menos de 3 h antes de iniciar tratamiento
No historia de trauma craneal o EVC en los tres meses previos
No infarto del miocardio en los tres meses previos
No hemorragia de los tractos urinario o digestivo en los 21 días previos
No cirugía mayor en los 14 días previos
No punción arterial en un sitio no compresible en los 7 días previos
No historia de hemorragia intracraneal previa
Tensión arterial no elevada (sistólica < 185 mmHg y diastólica < 110 mmHg)
No evidencia de hemorragia activa o fractura aguda en el examen
No estar tomando anticoagulantes orales, o si los está tomando, INR < 1.5
Si recibió heparina en las 48 h previas, el TTPa debe estar en rango normal
Plaquetas > 100 000 mm3
Concentración sérica de glucosa > 50 mg/dL
No convulsiones o déficit neurológico residual posictal
La TAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad > 1/3 hemisferio cerebral)
El paciente y sus familiares entienden los riesgos y beneficios del tratamiento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De las Guías de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isquémico, 2007.
medicamento y no está disponible para uso clínico. Se han extrapolado los datos
encontrados al rtPA basados en consensos y series de casos clínicos.
Se ha promovido el abordaje intraarterial de forma inicial debido a las altas
concentraciones de agentes trombolíticos que pueden depositarse directamente
hacia el trombo. A pesar de la observación —no controlada— de que las tasas de
recanalización podrían ser más altas con la trombólisis intraarterial que con la
intravenosa, el beneficio clínico podría ser contrarrestado por la tardanza en iniciar el tratamiento con el abordaje intraarterial. Así pues, la trombólisis intraarterial ha ganado popularidad en casos en los que se prevé una respuesta limitada
a la terapia intravenosa. Razones potenciales incluyen déficit neurológicos severos (NIHSS > 10), presentación entre 3 y 6 h del inicio de los síntomas, historia
reciente de procedimientos quirúrgicos mayores y oclusión de los vasos grandes
cervicales o intracraneales. Sin embargo, se posee información clínica limitada
para validar el uso de la terapia intraarterial en estas situaciones.
Las recomendaciones actuales de las guías de infarto cerebral indican lo siguiente:
1. La trombólisis intraarterial es una opción para el tratamiento de los pacientes seleccionados que han tenido un evento vascular isquémico de < 6 h
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
debido a oclusiones de la ACM y que no son candidatos para el rtPA intravenoso (Clase I. Evidencia B).
2. El tratamiento requiere que el paciente esté en un centro experimentado
para tratamiento de EVC con acceso inmediato para angiografía cerebral
e intervencionistas calificados (Clase I. Evidencia C).
3. La trombólisis intraarterial es razonable en pacientes que tienen contraindicaciones para la trombólisis intravenosa, como cirugía reciente (Clase IIa.
Evidencia C).
4. La disponibilidad de trombólisis intraarterial no debe desplazar la administración de trombólisis intravenosa en pacientes por lo demás elegibles para
este tratamiento (Clase III. Evidencia C).
ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes se prescriben con frecuencia a pacientes con infarto cerebral
reciente, con el objeto de prevenir el embolismo recurrente. Se ha estimado que
éste es de alrededor de 12% en pacientes no tratados, aunque existen muchas diferencias de las tasas de recurrencias entre los distintos estudios.
Los resultados de estudios recientes muestran que la utilización temprana de
heparina, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y danaparoide se asocia con
un incremento del riesgo de complicaciones hemorrágicas, como la trasformación hemorrágica de los infartos cerebrales (Clase III. Evidencia A). Este aumento del riesgo no parece verse afectado por el uso o no de un bolo inicial de anticoagulante o de la ruta de administración empleada.
Asimismo, la administración de heparina o de heparinas de bajo peso molecular/danaparoide no disminuye el riesgo de infarto cerebral recurrente incluso en
pacientes con eventos cardioembólicos, ni siquiera disminuye el riesgo de deterioro neurológico temprano (Clase III. Evidencia A). No se ha demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo, como los que tienen trombos intracardiacos o
intraarteriales, así como en enfermedad vertebrobasilar o disección arterial.
Por último, no se ha definido el rol de los anticoagulantes como terapia adyuvante a la trombólisis farmacológica o mecánica, y por el momento está contraindicada su utilización antes de las primeras 24 h de la administración de rtPA
(Clase III. Evidencia B).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Los datos actuales apuntan hacia una leve pero estadísticamente significativa disminución de la mortalidad y morbilidad con el uso de AspirinaR dentro de las
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15
primeras 48 h del inicio del EVC (Clase I. Evidencia A). Parece ser que los efectos de la AspirinaR se deben más bien a la reducción de evento vascular recurrente que a limitar las consecuencias neurológicas del infarto. Sin embargo, la
AspirinaR no deberá sustituir al tratamiento trombolítico cuando éste esté indicado, y tampoco se puede administrar en las primeras 24 h de haberse dado trombólisis (Clase III. Evidencia A). No se encuentran datos que avalen el uso de otros
antiagregantes, como el clopidogrel, solos o en combinación con AspirinaR, para
el tratamiento del evento vascular agudo (Clase III. Evidencia C).
En la actualidad se están evaluando otros antiagregantes administrados de forma intravenosa (bloqueadores de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa). Los
datos preliminares sugieren un perfil de seguridad adecuado, pero se requieren más
datos para determinar su papel en el tratamiento de EVC (Clase III. Evidencia B).
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EXPANSIÓN DE VOLUMEN, VASODILATADORES
E HIPERTENSIÓN INDUCIDA
Se han utilizado diversas técnicas de hemodilución con el objetivo de mejorar el
flujo sanguíneo cerebral e hiperperfundir el área isquémica y en penumbra. Se
ha demostrado a nivel experimental que efectivamente el flujo sanguíneo puede
mejorar, pero existe una disminución del hematócrito con la reanimación vigorosa con volumen; con niveles de Hto < 30%, la capacidad de transporte de oxígeno disminuye considerablemente. Tampoco se ha demostrado en los ensayos clínicos que la hemodilución reduzca la mortalidad o mejore la respuesta funcional
en los sobrevivientes, por lo que en la actualidad es un tratamiento no recomendado (Clase III. Evidencia A).
Con la misma finalidad se han realizado protocolos que evalúan el uso de hipertensión farmacoinducida para mejorar la presión de perfusión cerebral. Los
estudios parecen demostrar cierta utilidad a nivel clínico y por resonancia magnética; sin embargo, no existen datos de grandes estudios clínicos que avalen estos
hallazgos. Además, existen riesgos potenciales con el uso de simpaticomiméticos, como la trasformación hemorrágica del infarto y precipitación de isquemia
miocárdica, no habiéndose establecido el riesgo que se conlleva con este tratamiento en estudios controlados (Clase III. Evidencia B).
INTERVENCIONES ENDOVASCULARES
Angioplastia y stent
Esta técnica se ha utilizado para tratar a pacientes con EVC agudo secundario a
disección carotídea. Se realizó angioplastia de emergencia y colocación de stent
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
junto con administración de trombólisis intraarterial en 25 pacientes con oclusión
carotídea aguda con embolismo arterioarterial secundario hacia la ACM. Los resultados se compararon con otros 25 pacientes tratados médicamente. Los resultados fueron favorables (56 vs. 26%) para el tratamiento endovascular. Otros estudios han mostrado hallazgos similares.
Destrucción mecánica y extracción del coágulo
Ambas técnicas se muestran prometedoras en el tratamiento de pacientes, ya sea
con oclusión carotídea aguda en caso de la destrucción mecánica del coágulo o
con oclusión de arterias intracraneales en el caso de la extracción del mismo. Esta
última técnica incluso se encuentra aprobada por la FDA, y las demás técnicas
serán aprobadas en un futuro próximo. Ambas técnicas, al igual que la angioplastia con stent, utilizan en la mayoría de los casos un agente trombolítico intraarterial; están consideradas como Clase II. Evidencia B.
TERAPIA DE REPERFUSIÓN COMBINADA
EN INFARTO CEREBRAL AGUDO
Se están llevando a cabo estudios que evalúan la combinación de trombólisis endovenosa en las tres primeras horas junto con trombólisis intraarterial posterior,
para así aumentar las tasas de recanalización. En la fase I del estudio Intervention
Management of Stroke (IMS) se demostró que no existió diferencia en la mortalidad entre el grupo tratado con doble trombólisis (arterial e intravenosa) y el grupo
tratado con rtPA intravenoso y placebo. Asimismo, aunque el primer grupo tuvo
mayor incidencia de hemorragia intracerebral, también tuvo mejores resultados
a los tres meses del tratamiento.
También se hallan en fase I estudios que evalúan el tratamiento de combinación de trombólisis y antiagregación plaquetaria con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, mostrando ser hasta el momento una alternativa segura y con gran
potencial para mejorar los resultados neurológicos. Sin embargo, todas estas terapias de combinación no han sido recomendadas fuera de estudios clínicos controlados (Clase III. Evidencia B).
ADMISIÓN HOSPITALARIA Y
TRATAMIENTO AGUDO GENERAL
Alrededor de 25% de los pacientes tendrán deterioro neurológico durante las primeras 24 a 48 h después del infarto. Aparte de esto, la potencial prevención de
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complicaciones médicas y neurológicas implica que la mayoría de los pacientes
con EVC agudo deberán ingresar al hospital. A este respecto, muchos estudios,
especialmente europeos, han demostrado el efecto que las unidades especializadas en infarto cerebral tienen en la disminución de la morbimortalidad después
de un EVC, siendo sus beneficios comparables a los logrados con la trombólisis
intravenosa (Clase I. Evidencia A).
Cuidados generales
En general, se recomienda el reposo en cama con movilización del paciente una
vez que esté en condición estable. Se recomienda observar a los pacientes mientras cambian de la posición sedente a la de bipedestación, pues algunos podrían
presentar deterioro. La movilización temprana disminuye complicaciones como
neumonía, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y úlceras por presión (Clase I. Evidencia C). Se debe promover la movilización continua y las medidas para prevenir caídas.
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Hidratación y nutrición
La deshidratación y la desnutrición pueden retrasar la recuperación. La deshidratación puede aumentar el riesgo de trombosis venosa profunda. La alteración
para deglutir está asociada con mayor riesgo de neumonía. Los pacientes con infartos del tallo cerebral, infartos múltiples, lesiones hemisféricas grandes y depresión del estado de conciencia son los que tienen el mayor riesgo de broncoaspiración. Los trastornos de la deglución se asocian con mayor riesgo de muerte.
Un reflejo nauseoso anormal, tos voluntaria alterada, disfonía, cierre orolabial
incompleto, un puntaje alto de la NIHSS o parálisis craneal: todos ellos deben
alertar al médico. Se debe comprobar la habilidad de deglutir antes de indicar la
dieta al paciente. Se puede utilizar una prueba de deglución de agua a la cabecera
del paciente (Clase I. Evidencia B). Una voz húmeda posterior a la deglución es
predictora de alto riesgo de aspiración. Se puede realizar un trago de bario con
videofluoroscopia si está indicado.
Cuando esté indicado, se puede colocar una sonda nasogástrica para alimentación y para administrar medicamentos. Algunos pacientes pueden no tolerarla y
también tienen riesgo de neumonía por broncoaspiración. Los pacientes que necesitarán alimentación enteral prolongada podrían beneficiarse más con una gastrostomía endoscópica percutánea (Clase IIa. Evidencia B); requiere menos cuidados, pero existen complicaciones aun con ella, como remoción involuntaria del
tubo o peritonitis. Incluso existe riesgo de neumonía por broncoaspiración.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
Infecciones
El desarrollo de neumonía en pacientes con EVC aumenta el riesgo de muerte o
de resultados desfavorables. Se debe buscar neumonía en pacientes que desarrollen fiebre. La protección de la vía aérea, la succión de secreciones y medidas antieméticas pueden disminuir el riesgo de aspiración. La inspirometría puede reducir el riesgo de atelectasias.
La administración profiláctica de levofloxacino no es útil para reducir el riesgo de neumonía (Clase III. Evidencia B).
Las infecciones urinarias son frecuentes en pacientes con EVC. Se pueden
complicar con bacteremia y sepsis. Se debe tomar examen de orina a todo paciente que desarrolle fiebre después de un EVC. Los pacientes que tienen déficit mayores tienen mayor riesgo de presentar incontinencia urinaria. Algunos de ellos
requerirán sondeo urinario para tratar incontinencia o retención urinaria. Se debe
evitar el uso de sondeo prolongado debido al mayor riesgo de infecciones urinarias (Clase III. Evidencia C).
Los condones no son satisfactorios. La acidificación de la orina puede disminuir el riesgo de infección. No se ha demostrado que el uso de antibióticos profilácticos sea útil (Clase III. Evidencia B).
Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar
El embolismo pulmonar contribuye con alrededor de 10% de las muertes después
de un EVC y puede ser detectado en aproximadamente 1% de los pacientes que
han tenido un EVC. Los émbolos pulmonares generalmente surgen de trombos
venosos que se desarrollan en una extremidad pélvica paralizada.
Las opciones para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda incluyen
movilización temprana, agentes antitrombóticos y el uso de dispositivos de compresión externa. Ambos tipos de heparina han demostrado igual eficacia en la disminución del riesgo de trombosis venosa profunda; están indicadas en pacientes
muy enfermos. El riesgo de complicaciones hemorrágicas parece ser relativamente bajo. El tratamiento a largo plazo incluye el uso de anticoagulación oral.
La AspirinaR también puede ser útil en pacientes con contraindicaciones para
anticoagulación, aunque no existen estudios comparativos disponibles (Clase
IIa. Evidencia A). Asimismo, el uso de dispositivos de compresión externa también es una alternativa para pacientes que no puedan usar anticoagulación profiláctica (Clase IIa. Evidencia B).
Para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar con contraindicaciones
para la anticoagulación formal podría ser necesaria la colocación de un dispositivo para ocluir la vena cava.
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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS AGUDAS
Un estudio reciente (que define el empeoramiento como una disminución en la
escala NIHSS > 1 punto) encontró que más de un tercio de los pacientes se deterioran por una isquemia progresiva, otro tercio por edema cerebral, 11% por
isquemia cerebral recurrente y 10% por hemorragia parenquimatosa.
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Edema cerebral isquémico
El edema cerebral isquémico se debe a una reacción citotóxica mediada por múltiples factores, incluidos los radicales libres. El deterioro clínico progresivo debido a edema por oclusión de la ACM se ve con más frecuencia en mujeres y en
pacientes con territorios vasculares adicionales infartados en la TAC inicial. El
edema cerebral se ve típicamente en pacientes con oclusión de la ACM y aparece
alrededor de cuatro días después del inicio del cuadro. Se ha descrito un edema
temprano y se ha atribuido a un estado de reperfusión y posiblemente por efectos
del rtPA. Se ha dado el término de EVC maligno a un grupo de pacientes con un
gran territorio de infarto que aparece a las 24 h y que causa signos de herniación
cerebral. El deterioro rápido de los infartos cerebelosos con edema es más común
y se asocia a apnea súbita por compresión del tallo cerebral y arritmias cardiacas.
La hipodensidad temprana vista por TAC, definida como < 12 h después del
comienzo, una afección > 50% del territorio de la ACM y la presencia de signos
de hiperdensidad de la ACM son predictores independientes de deterioro neurológico. Además, los pacientes con infarto de la ACM que desarrollan un efecto
de masa en la TAC definido por compresión del asta frontal, desviación del septum pellucidum y, posteriormente, desviación de la glándula pineal, están en riesgo de deterioro clínico y desarrollo de signos clínicos de herniación cerebral. La
TAC de perfusión cerebral realizada dentro de las primeras 6 h del inicio de los
síntomas puede determinar qué pacientes se deteriorarán debido al edema. Las
grandes hipoatenuaciones (definidas como mayores de 2/3 del territorio de la
ACM) en la TAC de contraste y las grandes hipoperfusiones vistas por TAC de
perfusión predicen el desarrollo de un “infarto maligno” con una sensibilidad de
91% y una especificidad de 94%.
Entre los signos clínicos que predicen deterioro clínico están la ptosis bilateral
y el involucro del hemisferio no dominante. Los análisis multivariados han mostrado que la historia de hipertensión, falla cardiaca, leucocitosis, > 50% de hipodensidad de la ACM incrementan el desarrollo de edema cerebral fatal.
En pacientes con infarto cerebral de la ACM que desarrollan edema cerebral,
el incremento de la presión intracraneal probablemente ocurre de forma tardía en
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
la evolución, si es que ocurre. Por lo tanto, se requiere tratamiento preventivo
para esta complicación. De forma similar, el manejo del edema cerebeloso incluye una craneotomía de descompresión suboccipital para eliminar el tejido necrótico (Clase I. Evidencia B). El manejo inicial del edema cerebral debe incluir restricción de agua libre, evitar la hipoxemia, la hipercarbia y la hipertermia. La
cabecera debe estar elevada 20 a 30_ y los agentes antihipertensivos que causen
vasodilatación cerebral deberán evitarse. En caso de empeoramiento y refractariedad a estas medidas se recomienda la cirugía. Los corticosteroides no están
indicados en casos de edema cerebral o hipertensión intracraneana posterior a un
infarto cerebral (Clase III. Evidencia A).
Transformación hemorrágica
Con el uso de la TAC, un estudio prospectivo mostró que alrededor de 5% de los
infartos cerebrales desarrollan espontáneamente trasformación hemorrágica. El
manejo de los hematomas depende de la cantidad de sangre y de los síntomas causantes, y puede incluir evacuación quirúrgica en pacientes que se deterioran.
Crisis convulsivas
La frecuencia de convulsiones en los primeros días del EVC varía entre 2 y 23%.
Lo más frecuente es que ocurran en las primeras 24 h y usualmente son parciales,
con o sin generalización secundaria. Las convulsiones recurrentes ocurren en 20
a 80% de los pacientes; las convulsiones ocurren en 3 a 67%. Los pacientes con
demencia preexistente tienen mayor riesgo de esta complicación. No existen
datos que avalen el uso de anticonvulsivos profilácticos después de un EVC (Clase III. Evidencia A), ni de la eficacia de los distintos anticonvulsivos en los pacientes que han sufrido una convulsión posterior a un EVC.
APÉNDICE
Definición de clases y niveles de evidencia usados en las recomendaciones de la
American Heart Association (AHA).
Clasificación de los estudios
S Clase I. Existe evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.
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Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
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S Clase II. Existe evidencia en conflicto o divergencia de opiniones acerca
de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.
S Clase IIa. El peso de la evidencia u opinión está a favor del procedimiento
o tratamiento.
S Clase IIb. La eficacia o utilidad está poco establecida por la evidencia o la
opinión.
S Clase III. Existe evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o
tratamiento no es útil ni efectivo, y que en ocasiones puede ser dañino.
Niveles de evidencia para tratamientos y diagnósticos
Nivel A:
S Datos derivados de ensayos clínicos aleatorizados.
S Cohortes prospectivas con evaluador ciego.
Nivel B:
S Datos derivados de un solo ensayo clínico aleatorizado o estudios no
aleatorizados.
S Estudio único grado A, o varios estudios de casos y controles, o estudios
no cegados.
Nivel C:
S Opinión de los expertos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Adams H, Del Zoppo G et al.: Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke. Stroke 2007;38:1655–1711.
2. Hjort N, Butcher K: Magnetic resonance imaging criteria for thrombolisis in acute stroke.
Stroke 2005;36:388–397.
3. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt–PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–1587.
4. Furlan A, Higashida R: Intraarterial prourokinasa for acute ischemic stroke: the PROACT
II STUDY: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:2003–2011.
5. Equipo de trabajo Intercolegial para el EVC, Colegio Real de Médicos, Inglaterra: Guías
clínicas nacionales para el EVC. 2ª ed.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 1)
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2
Abordaje del paciente con hematuria
Marco Antonio Serrano Traconis, Carlos Cano
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
La hematuria es muy común; en un análisis de casos se mostró que 5.4% de hombres sanos presentaron hematuria. Estudios prospectivos demostraron que en 100
pacientes de más de 16 años de edad, en 37% fue secundaria a cáncer del tracto
genitourinario, seguido en frecuencia por la infección urinaria y la nefrolitiasis.
Se define como la presencia de dos o más eritrocitos por campo a la exploración microscópica en una muestra de orina. La tira reactiva para encontrar grupo
heme es sensible para detectar hemoglobina contenida en 1 a 2 eritrocitos por
campo. Esos análisis pueden dar falsos positivos por la presencia de mioglobina,
hemoglobina libre, cantidades grandes de vitamina C, después de la eyaculación
y con orina alcalina con pH mayor de 9.
De esta forma, si la tira es positiva, se debe buscar la presencia de eritrocitos
en el microscopio. El sedimento urinario es el estándar de oro para la detección
de hematuria microscópica.
Al microscopio, los eritrocitos dismórficos (caracterizados por una membrana
celular irregular) y los cilindros eritrocitarios ayudan a diferenciar la hematuria
glomerular del resto de las causas de hematuria. Los acantocitos, que son eritrocitos en forma de anillo con una o más protrusiones en la membrana de tamaño y
forma variables, representan una forma temprana de eritrocitos dismórficos.
Los eritrocitos uniformes son clasificados como isomórficos y sugieren hematuria que se origina en el tracto urinario bajo, de la misma manera que lo indica
la presencia de coágulos en la orina.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 2)
Definiciones
Hematuria microscópica: la presencia de un número anormal de eritrocitos
en una muestra de orina de aspecto normal (amarillo ámbar).
Hematuria macroscópica: coloración de la orina secundaria a la presencia
de eritrocitos; el color puede ir desde rojo brillante hasta marrón chocolate,
dependiendo del sitio de sangrado, pH, densidad y concentración de las proteínas en la orina.
Hematuria transitoria: presencia de eritrocituria en forma aislada y en un
corto tiempo.
Hematuria persistente: la presencia de hematíes en todas las muestras analizadas, durante más de 2 a 4 semanas.
Hematuria recurrente o intermitente: se presenta en ocasiones, sin un patrón continuo.
Hematuria asintomática: la única alteración es la presencia de hematíes en
la orina.
Hematuria sintomática: la presencia de eritrocitos en orina se acompaña de
alteraciones clínicas.
Evaluación inicial
La evaluación primaria de un paciente debe realizarse a través de una historia clínica completa, incluyendo la medicación concomitante y el consumo de determinados alimentos, los cuales se muestran en el cuadro 2–1.
Algunos medicamentos que causan hematuria por diferentes mecanismos se
muestran en el cuadro 2–2.
Una causa común de hematuria no glomerular es la necrosis papilar. Esta patología debe ser considerada en pacientes con diabetes mellitus o que abusen de analgésicos.
Otras causas de hematuria no glomerular son los tumores, la urolitiasis, la hiperplasia prostática benigna y las infecciones urinarias.
Etiologías
Se debe clasificar la hematuria de acuerdo con su origen, ya sea glomerular o extraglomerular; de acuerdo con su duración, si es transitoria o persistente; de
acuerdo con datos concomitantes, como pueden ser piuria y disuria, posterior a
una infección de vías respiratorias altas, trauma o si se acompaña de datos de obstrucción.
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Abordaje del paciente con hematuria
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Cuadro 2–1. Medicamentos y alimentos que cambian la coloración de la orina
Colorantes artificiales
Berros
Clorocina
Hidroxiclorocina
Furazolidona
Nitrofurantoína
Fenazopiridina
Rifampicina
Glomerular
La identificación de hematuria de origen glomerular es importante para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Entre los datos de sangrado glomerular están
los cilindros de células rojas (dato patognomónico), proteinuria mayor de 500
mg/día, eritrocitos dismórficos, orina de coloración tipo refresco de cola, hipertensión arterial sistémica e insuficiencia renal. La presencia de coágulos descarta
la posibilidad de sangrado glomerular (cuadro 2–3).
Nefropatía por IgA
Causa común de hematuria macroscópica recurrente, acompañada de infección
de vías respiratorias altas, puede presentarse con o sin proteinuria. Puede involucrar a uno o más de los miembros de la familia. El cuadro clínico y la histología
son similares, ya sea de origen familiar o esporádico. El pronóstico es peor a 20
años en pacientes con historia familiar.
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Síndrome de Alport
Nefritis hereditaria asociada con historia familiar de insuficiencia renal y sordera.
Se transmite ligado al cromosoma X, con una prevalencia de 1 en cada 50 000 nacimientos.
Está causado por una mutación específica en el gen que codifica para el colágeno tipo IV.
Cuadro 2–2. Mecanismos de hematuria producida por medicamentos
Mecanismo
Medicamento
Nefritis intersticial
Captopril, cefalosporinas, clorotiazidas, ciprofloxacino, furosemida,
AINEs, omeprazol, penicilina, rifampicina, trimetoprim/sulfametoxazol
Necrosis papilar
Cistitis hemorrágica
Urolitiasis
Ácido acetilsalicílico, AINEs
Ciclofosfamida, ifosfamida
Inhibidores de anhidrasa carbónica, diclorfenamina, indinavir, mirtazapina, ritonavir, triamtereno
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 2)
Cuadro 2–3. Causas de hematuria de origen glomerular
Causas no glomerulares (tracto urinario superior)
Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger)
Síndrome de Alport
Hematuria benigna familiar (enfermedad de membranas delgadas)
Glomerulonefritis posinfecciosa
Enfermedad de Wegener
Poliangeítis microscópica
Enfermedad de Goodpasture
Nefropatía lúpica
Crioglobulinemia
Causas no glomerulares (tracto urinario superior)
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Enfermedad poliquística
Cáncer renal
Hipercalciuria o hiperuricosuria sin litos documentados
Cáncer de pelvis renal o cáncer de células transicionales
Trauma renal
Necrosis papilar
Tuberculosis renal
Infarto renal o malformación arteriovenosa
Riñón espongiforme
Estenosis ureteral e hidronefrosis
La manifestación renal inicial del síndrome de Alport es una microhematuria
asintomática, junto con cuadros de episodios recurrentes de hematuria macroscópica, especialmente en la niñez. Los niveles de creatinina sérica y presión arterial
permanecen normales en el curso de la enfermedad, pero conforme progresa desarrollan insuficiencia renal, hipertensión e incremento en la proteinuria. La insuficiencia renal terminal ocurre usualmente en hombres entre 16 y 35 años de
edad, aunque puede ser más indolente en algunas familias, presentándose hasta
los 45 a 60 años de edad.
Entre las manifestaciones extrarrenales está la pérdida de la audición, la cual
se presenta inicialmente con tonos altos y progresa hasta llegar a frecuencias en
el rango de una conversación. También se presentan cambios oculares y leiomiomas. La megatrombocitopenia ha sido descrita en algunas familias con nefritis
hereditaria y sordera sensorineural.
Enfermedad de membrana basal delgada
Se produce por adelgazamiento difuso de la membrana basal (MB) glomerular.
Es una enfermedad hereditaria y la causa más frecuente de hematuria familiar benigna. Su pronóstico es benigno, con rara evolución a falla renal progresiva.
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Abordaje del paciente con hematuria
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Púrpura de Henoch–Schönlein
Depósitos mesangiales de IgA, asociados con púrpura palpable (97% de los casos),
proteinuria (99%), hematuria (93%), artritis (61%), angina intestinal (48%) o dolor
abdominal. Tiene una remisión clínica en cerca de 20% de los casos.
Hematuria no glomerular de tracto urinario superior
En el cuadro 2–3 se muestran los diagnósticos diferenciales para una hematuria
de origen no glomerular en la parte superior del tracto urinario.
Nefrolitiasis
Casi 80% de los litos renales son de calcio, específicamente oxalato cálcico,
seguidos por los de fosfato cálcico. Los otros tipos incluyen los de ácido úrico,
los de estruvita y los de cistina.
Hay un tipo de cálculo en los pacientes VIH–positivos que son los inducidos
por el indinavir. Casi 90% de los pacientes con nefrolitiasis presentan hematuria
macroscópica.
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Pielonefritis
La piuria está presente casi siempre en mujeres con pielonefritis aguda; su ausencia
sugiere fuertemente un diagnóstico alternativo. La hematuria es común en mujeres
que presentan cistitis, no así en casos de uretritis o vaginitis, y es por lo tanto de
gran valor diferencial en mujeres con síntomas de infección del tracto urinario.
La presencia de hematuria no es un predictor de infección complicada y no sugiere una terapia mayor.
Hematuria no glomerular del tracto urinario inferior
Gran parte de los pacientes que presentan hematuria tienen malignidad de las vías
urinarias y se debe descartar siempre esta posibilidad en pacientes con factores
de riesgo como edad mayor de 40 años, fumador, expuesto a químicos, síntomas
irritativos, historia de hematuria previa y patologías urológicas (cuadro 2–4).
Abordaje
Los autores recomiendan seguir el esquema de la figura 2–1.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 2)
Cuadro 2–4. Causas de hematuria no glomerular (tracto urinario inferior)
Cistitis, prostatitis y uretritis
Tumor vesical o pólipos uretrales
Cáncer de vejiga
Estenosis de la uretra y del meato
Schistosoma haematobium
Cáncer de próstata
Métodos diagnósticos
Hay una variedad de métodos diagnósticos; en cada caso su uso dependerá de la
causa probable de la hematuria, basada en una historia clínica completa y exámenes de laboratorio.
Historia clínica
La información obtenida se usa para distinguir entre la hematuria de origen glomerular y la de origen no glomerular.
Hay varios puntos que pueden ayudar a ver las posibles causas de la hematuria
en estudio:
S Si presenta piuria y disuria, sugiere infección urinaria, aunque también se
puede presentar en tumoración vesical.
S Una infección respiratoria alta sugiere una glomerulonefritis posinfecciosa
o una nefropatía por IgA.
S Historia familiar de enfermedad renal da probables indicios de nefritis hereditaria, enfermedad renal poliquística y talasemias.
S Dolor en flanco unilateral, que puede radiar al testículo, es común en obstrucciones del uréter, ya sea debido a un cálculo o a un coágulo, pero también se puede presentar en tumoraciones. Un dolor en flanco que es persistente o recurrente puede también presentarse en el síndrome raro de loin
pain hematuria syndrome.
Cuadro 2–5. Otros tipos de hematuria
Hematuria por ejercicio
Hematuria benigna
Anticoagulación
Hematuria facticia
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Abordaje del paciente con hematuria
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Tira positiva para hematuria
No
Negativo
Se repite
días después
Con factores de riesgo para cáncer
de vejiga, envío al urólogo para
seguimiento (6, 12, 24 y 36 meses)
Sin factores de riesgo
para cáncer de vejiga, se da de alta
Positivo
Negativo
Examen general de orina,
con microscopia
Evaluar
medicamentos,
comidas o
mioglobina
Acantocitos, cilindros hemáticos
y/o proteinuria
Eritrocitos isomórficos
o coágulos
Piuria presente
Hematuria glomerular
Hematuria no
glomerular
Urocultivo y
tratamiento
Hematuria aislada
Proteinuria o
insuficiencia renal
+
TAC helicoidal
Interconsulta
según lesión
––
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Seguimiento
periódico
(proteinuria o
influencia renal)
Envío al nefrólogo
+
Uroanálisis
(la primera
orina de la
mañana por
3 días)
Cistoscopia
Negativo
Negativo
Ver causas según edad,
antecedentes familiares
y personales
> de 50 años, con
factores de riesgo
para cáncer de
vejiga
< de 50 años, sin
factores de riesgo
para cáncer de
vejiga
Cistoscopia
Se da de alta y se
da seguimiento con
uroanálisis,
presiones arteriales
y proteinuria (a los
6, 12, 24 y
36 meses)
Figura 2–1. Algoritmo para el tratamiento de la hematuria.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 2)
S Historia de ejercicio extremo o algún traumatismo.
S Síntomas de obstrucción prostática en hombres de edad avanzada, como dificultad al inicio de la micción y disminución del calibre del chorro. La hiperplasia prostática benigna se asocia con un incremento en la vascularidad,
siendo ésta muy frágil. Aun en este tipo de pacientes se deben descartar
siempre neoplasias malignas de vejiga y próstata. El fármaco finasterida
usualmente disminuye la hematuria en pacientes con hiperplasia prostática
benigna.
S Historia de enfermedad hematológica o de sangrado de múltiples sitios debido a una terapia de anticoagulación poco vigilada. En un reporte se mostró
que en 243 pacientes seguidos prospectivamente por dos años, la incidencia
de hematuria fue similar en quienes no recibieron anticoagulación. En ese
estudio, 81% de los pacientes que mostraron hematuria presentaron una
causa urológica, siendo las infecciosas las más comunes, aunque también
se encontraron necrosis papilar, quistes renales y neoplasias de la vejiga.
Esto indica que todos los pacientes con anticoagulación que muestren hematuria deben ser evaluados de la misma manera que los pacientes sin anticoagulación.
S Hematuria cíclica en una mujer más prominente durante y después del periodo menstrual sugiere endometriosis del tracto urinario. Siempre se debe
descartar contaminación de la muestra repitiendo el examen de orina cuando haya pasado la menstruación.
S Medicamentos que causen nefritis (arriba mencionados).
S Haber viajado o vivir en lugares endémicos para Schistosoma haematobium
o tuberculosis.
Examen general de orina
Un pH arriba de 7 acompañado de cristales de fosfato ayuda a pensar en urolitiasis de fosfato de calcio o de estruvita; asimismo, la existencia de cristales hexagonales de cistina sugiere la presencia de cistinuria.
Prueba de los tres vasos de Guyon
Se utiliza para localizar el origen de la hematuria macroscópica. Se le pide al paciente que distribuya una micción en tres recipientes, obteniéndose tres posibles
resultados:
a. Todos los recipientes con hematuria. Esto se debe a una hematuria total y
el sangrado proviene del riñón o de la parte inicial del uréter.
b. Sólo el primer recipiente tiene hematuria. En este caso la hematuria es inicial y se origina probablemente en la parte inferior de la vejiga o en la uretra
en sus regiones membranosa o prostática.
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Abordaje del paciente con hematuria
31
c. Sólo el tercero o último recipiente tiene hematuria. Finalmente, esto se debe
a una hematuria terminal localizada con toda seguridad en la parte posterior
o trasfondo de la vejiga.
Biopsia renal
Aunque cualquier enfermedad glomerular puede cursar con hematuria, la mayoría de los pacientes también tienen proteinuria, cilindruria hemática o insuficiencia renal. Cuando la persistencia de hematuria es la única alteración glomerular
se debe pensar en nefropatía por IgA, síndrome de Alport o nefropatía de la membrana basal delgada.
La biopsia no se realiza usualmente en la evaluación de hematuria glomerular
aislada, ya que no hay terapia específica para estas tres condiciones ya comentadas; sólo se realiza en caso de que el paciente sea un receptor potencial de trasplante o bien tenga una insuficiencia renal progresiva (elevación de creatinina
plasmática, aumento de la proteinuria o elevación de la presión arterial sistémica).
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Pielografía intravenosa
Es el método tradicional de elección para evaluar el tracto urinario. Da información detallada de estenosis, es barata y su técnica es estandarizada. Sin embargo,
tiene baja sensibilidad para detectar masas menores de 3 cm y es limitada para
evaluar vejiga y uretra (cuadro 2–6). Otra desventaja potencial es el uso de medio
de contraste, el cual es nefrotóxico y causa reacciones idiosincráticas en 1/100 000
pacientes.
En caso de encontrar una masa, se deberá continuar con evaluación periódica
a través de ultrasonido o tomografía.
Si la pielografía es negativa se debe continuar el estudio del paciente mediante
una cistoscopia.
Ultrasonido
Es excelente para evaluar quistes renales, definir el urotelio y mostrar datos asociados a nefropatía crónica. Sin embargo, no detecta lesiones sólidas menores de
3 cm y posee menos sensibilidad que la pielografía intravenosa para evaluar uréter y vejiga.
Pielografía retrógrada
Es la mejor forma de evaluar uréteres, aumentando su sensibilidad al asociarse
a cistoscopia. Sus desventajas son que es un método invasivo y no es útil para visualizar los sistemas colectores.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 2)
Cuadro 2–6. Tipos de masas renales
Vascular
Malformaciones arteriovenosas
Hemangiomas
Hematoma (postraumático)
Aneurisma de arteria renal
Trombosis de vena renal
Neoplásico benigno
Angiomiolipoma
Quistes
Fibromas, leiomioma, lipoma, neurofibroma
Neoplásico maligno
Linfoma/leucemia
Metástasis
Mieloma
Nefroblastoma
Carcinoma de células renales/sarcoma
Congénito
Enfermedad renal poliquística
Tomografía
La tomografía con contraste es el método de elección para detectar masas renales,
urolitiasis y abscesos. Es costoso y requiere medio de contraste.
Marcadores tumorales
Los marcadores disponibles para detectar cáncer urotelial son BTA stat, BTA trak,
NMP22 y telomerasa. Se han hecho estudios para seguimiento de pacientes portadores de neoplasia.
Angiografía
Útil en hematuria macroscópica y en caso de no encontrar el origen del sitio de
sangrado. Es el único examen útil para el diagnóstico de malformaciones arteriovenosas.
Citología urinaria
Sensible en 67% de los casos y específico en 96% para cáncer uroepitelial, principalmente vesical.
Cistoscopia
Es la mejor forma de evaluar la vejiga, que no se puede evaluar 100% en ultrasonido y en la pielografía intravenosa. Sus inconvenientes son que es un método
invasivo, costoso y doloroso.
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Abordaje del paciente con hematuria
33
La indicación principal para la realización de una cistoscopia es cuando el
resto de las pruebas han salido negativas.
En general, la cistoscopia es recomendada en pacientes con riesgo de cáncer
de vejiga: hombres mayores de 50 años de edad y aquellos con factores de riesgo
específicos, como el uso prolongado de fenacetina, índice tabáquico alto, la exposición a ciertos colorantes y la administración de ciclofosfamida. Los pacientes a quienes se les realice la cistoscopia y se les encuentre una tumoración en
vejiga deberán ser evaluados por probable lesión en pelvis renal y uréteres.
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REFERENCIAS
1. Brigden ML, Edgell D, McPherson M et al.: High incidence of significant ascorbic acid
concentration in a West Coast population – implications for routine urinalysis. Clin Chem
1992;38:426.
2. Schena FP, Cerullo G, Rossini M, Lanzilotta SG, D’Altri C et al.: Increased risk of end–
stage renal disease in familial IGA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002;13:453–460.
3. Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P et al.: Henoch–Schönlein purpura
in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002;13:1271–1278.
4. Levy M, Feingold J: Estimating prevalence in single–gene kidney diseases progressing to
renal failure. Kidney Int 2000;58:925.
5. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330–2338. Clinical Practice.
6. Kimmel PL, Yepes M, Murad L, von Albertini B: Recurrent hematuria in a patient with
a history of anaphylactic reaction to radiographic contrast. Military Med 1994;159:347–
350.
7. Ritchie CD, Bevan EA, Collier SJ: Importance of occult haematuria found at screening.
BMJ 1986;292:681–683.
8. Froom P, Gross M, Froom J, Caine Y, Margaliot S et al.: Factors associated with microhematuria in asymptomatic young men. Clin Chem 1986;32:2013–2015.
9. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS et al.: Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: The American Urological Association best practice policy – Part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57:599–603.
10. Gillat DA, O’Reilly PH: Hematuria analyzed: a prospective study. J R Soc Med 1987;80:
559–562.
11. Carter WC, Rous SN: Gross hematuria in 110 adult urologic hospital patients. Urology
1981;18:342–344.
12. Abarbanel J, Benet AE, Lask D, Kimche D: Sports hematuria. J Urol 1990;143:887–890.
13. Culclasure TF, Bray VJ, Hasbargen JA: The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med 1994;154:649.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 2)
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Abordaje de un paciente con
fiebre de origen desconocido
Irma Hoyo Ulloa, Hugo Zulaica Richard
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Con frecuencia, el término “fiebre de origen desconocido” (FOD) se emplea de
manera incorrecta, de ahí que sea importante entender que el término hace referencia a una enfermedad febril de curso prolongado y sin etiología clara a pesar
de estudios diagnósticos extensos. Es conveniente enfatizarlo, pues representa
una diferencia importante con la mayoría de las enfermedades febriles en el adulto, las cuales se diagnostican de manera más oportuna debido a los síntomas
acompañantes y a que la exploración física demuestra alteraciones claras.
La definición de fiebre de origen desconocido que prevaleció por mucho tiempo fue la descrita desde la década de 1960 por Petersdorf y Beeson, en donde el
proceso febril debía cumplir con las siguientes características para convertirse en
FOD:
1. Fiebre mayor de 38.3 _C en múltiples ocasiones.
2. Duración de la fiebre de por lo menos tres semanas.
3. Ausencia de diagnóstico a pesar de estudios intrahospitalarios realizados
a lo largo de una semana.
En la actualidad, debido a la emergencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y al desarrollo de herramientas de diagnóstico más sofisticadas y de acceso más fácil, se establece una nueva clasificación en donde no sólo se acorta
el periodo de estudio intrahospitalario, sino que también se toma en cuenta el estudio al paciente ambulatorio y, de manera más importante, se agrupa al enfermo
febril en diferentes categorías, que en cada caso traducirán distintas posibilidades
etiológicas:
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El ABC de la medicina interna
1.
2.
3.
4.
(Capítulo 3)
Fiebre de origen desconocido clásica.
Fiebre de origen desconocido nosocomial.
Fiebre de origen desconocido asociada a neutropenia.
Fiebre de origen desconocido asociada a VIH.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLÁSICA
Hace referencia a la definición original, sólo que establece como criterio revisado
la ausencia de diagnóstico tras tres días de estudio dentro del nosocomio, tres visitas a la consulta externa o una semana de estudios ambulatorios. Causas frecuentes: infección, neoplasias y enfermedades de la colágena.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NOSOCOMIAL
Fiebre en un paciente que ha estado hospitalizado por lo menos 24 horas y que
no presentaba ningún dato de infección al ingreso, ni de incubación de un proceso
infeccioso. De igual forma, después de tres días de estudios no se tiene una causa
clara del proceso febril. En este caso debe pensarse en infecciones asociadas a
catéter, embolismo pulmonar, colitis por Clostridium difficile y fiebre inducida
por medicamentos. En presencia de sondas nasogástricas o nasotraqueales también debe considerarse como posible causa una infección de senos paranasales.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO
Fiebre recurrente en un paciente con neutrófilos por debajo de 500 por mm3 que
ha sido valorado durante tres días sin llegar a una etiología clara. En este caso,
la mayoría de las veces se debe a infecciones bacterianas oportunistas. Los pacientes deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro para atacar a los
patógenos que con más probabilidad sean los causantes. De igual forma, se debe
considerar la presencia de micosis, especialmente por Candida y Aspergillus.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
EN EL PACIENTE CON VIH
Se define como fiebre recurrente la presencia de este síntoma durante un periodo
de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o mayor de tres días de manera in-
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Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
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trahospitalaria en un sujeto previamente diagnosticado con VIH. El síndrome retroviral agudo es una causa importante; sin embargo, debe tenerse presente que
su estado de inmunocompromiso lo predispone a infecciones oportunistas: Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus, afección por micobacterias (especialmente el
complejo Mycobacterium avium) y tuberculosis. En estos casos, las causas no infecciosas son menos frecuentes, e incluyen linfoma, sarcoma de Kaposi y fiebre
medicamentosa.
Diferentes series de pacientes con VIH en Europa y EUA han demostrado que
es más común que aquellos enfermos con cuentas de CD4+ menores de 100 presenten un cuadro febril sin causa aparente. Una vez más, las diferentes zonas geográficas muestran prevalencias distintas; en EUA la causa más frecuente de FOD
y VIH es la enfermedad diseminada por el complejo de Mycobacterium avium,
mientras que en Europa este sitio lo ocupa la tuberculosis.
El abordaje para llegar al diagnóstico en este grupo de estudio debe incluir inicialmente estudios no invasivos, al igual que en cualquier otro grupo de pacientes. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que en un mismo sujeto pueden coincidir simultáneamente varias causas posibles de fiebre. Por ello, algunos expertos
sugieren realizar también un análisis en busca de ciertos organismos infecciosos
como parte de la evaluación primaria; dentro de este apartado se incluyen: Mycobacterium avium complex, Hystoplasma capsulatum, Pneumocystis jiroveci,
Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus y criptococo.
El diagnóstico diferencial de FOD incluye cuatro grandes grupos:
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a. Infecciones.
b. Neoplasias.
c. Colagenopatías y vasculitis.
d. Miscelánea.
Antes de intentar correlacionar los casos con la prevalencia descrita por ciertos
estudios respecto a las causas principales de FOD, hay que considerar el contexto
en el que los análisis fueron realizados y su aplicabilidad a la comunidad mexicana. En este caso es importante determinar, p. ej., la localización geográfica de los
casos expuestos, el tipo de institución que reporta los resultados (hospital rural, clínica ambulatoria), así como el grupo étnico y la edad de la población estudiada. Por
otro lado, no puede olvidarse que, a pesar de todas estas diferencias, la etiología
infecciosa se mantiene como la causa más importante.
Para el abordaje inicial del paciente febril hay que:
S Contar con una historia clínica detallada (con especial énfasis en viajes recientes, exposición a animales, ámbito laboral, uso de medicamentos [cuadro 3–1], contacto con enfermos), historia familiar por causas hereditarias
de fiebre, p. ej. fiebre familiar del Mediterráneo.
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38
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 3)
Cuadro 3–1. Etiologías comúnmente asociadas con FOD
A. Infecciosas
Tuberculosis (especialmente extrapulmonar)
Absceso abdominal, pélvico u odontogénico
Endocarditis
Osteomielitis
Sinusitis
VIH
Enfermedad de Lyme
Prostatitis
C. Enfermedades autoinmunitarias
Enfermedad de Still
Polimialgia reumática
Arteritis de la temporal
Artritis reumatoide
Fiebre reumática
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome de Reiter
Lupus eritematoso generalizado
Otras vasculitis
B. Neoplásicas
Leucemia crónica
Linfoma
Metástasis
Cáncer renal
Hepatocarcinoma
Síndrome mielodisplásico
Sarcoma
Cáncer de colon
Cáncer de páncreas
D. Miscelánea
Fiebre medicamentosa
Complicaciones de cirrosis
Fiebre facticia
Hepatitis alcohólica
Hepatitis granulomatosa
Trombosis venosa profunda
Sarcoidosis
Tomado de: Roth AR, Basello GM: Approach to the adult patient with fever of unknown origin. American Family Physician 2003;68;2223–2228.
S Realizar al paciente un examen físico completo, el cual deberá repetirse
mientras continúe desarrollándose el proceso febril, con especial atención
en piel, mucosas, ganglios linfáticos, organomegalias y ruidos cardiacos.
S Confirmar la historia de fiebre y valorar el patrón febril.
S Tomar en cuenta antecedentes personales patológicos, en especial de linfoma o de enfermedad crónica intestinal, pues la reactivación de cualquier
proceso previo puede condicionar el cuadro actual.
Cuadro 3–2. Medicamentos comúnmente
asociados con fiebre medicamentosa
Antimicrobianos:
Cefalosporinas, carbapenémicos, eritromicina, minociclina, nitrofurantoína, penicilinas, rifampicina, isoniazida, sulfas
Anticonvulsivantes:
Barbitúricos, carbamazepina y fenitoína
Antihistamínicos
Bloqueadores H2:
Agentes cardiovasculares:
AINEs:
Otros:
Cimetidina, ranitidina
Hidralazina, procainamida, hidroclorotiazida, nifedipina, captopril,
metildopa, quinidina
Ibuprofeno y sulindaco
Alopurinol, heparina, derivados del yodo
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Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
39
De manera inicial, deben realizarse los siguientes estudios:
S
S
S
S
S
S
Biometría hemática.
Química sanguínea.
Pruebas de función hepática.
Examen general de orina.
Urocultivo.
Radiografía de tórax.
Si las pruebas de funcionamiento hepático resultan anormales debe realizarse
serología para hepatitis. Lo más importante es llevar a cabo un abordaje individualizado, costo–efectivo, guiado por la historia clínica y el examen físico. Si hay
algún dato que apunte hacia una patología en cierto órgano se deberán realizar
pruebas o estudios de imagen más específicos y orientados en ese sentido; p. ej.,
ante datos neurológicos sutiles se realizará una punción lumbar, así como estudios de imagen de cráneo o columna.
Como estudios complementarios se sugieren:
S
S
S
S
S
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S
S
S
S
Velocidad de sedimentación globular (VSG).
Deshidrogenasa láctica.
PPD (por las siglas en inglés de purified protein derivative).
Serología para VIH y carga viral en caso de factores de riesgo.
Tres hemocultivos de diferentes sitios y de manera óptima antes de iniciar
tratamiento antibiótico.
Factor reumatoide.
TORCH.
Anticuerpos antinucleares.
TAC de tórax y abdomen.
Se ha evaluado la máxima utilidad de la medición de VSG para determinar la presencia de una causa subyacente seria como origen de la FOD. En ausencia de infección o malignidad, este valor se eleva de manera significativa en casos de reacciones de hipersensibilidad medicamentosa, tromboflebitis y enfermedad renal
(en especial en casos de síndrome nefrótico).
Por lo general, un nivel de VSG normal sugiere que está ausente un proceso
inflamatorio significativo de cualquier etiología.
El PPD es un análisis barato de escrutinio que debe usarse en todos los pacientes con FOD que no tengan una prueba previa positiva; sin embargo, debe entenderse que un resultado positivo no define la presencia de enfermedad activa y que
debe correlacionarse con un estudio de imagen de tórax.
La tomografía abdominal ha reemplazado prácticamente a la laparoscopia exploradora. Debe realizarse de manera temprana para descartar causas comunes
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40
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 3)
de FOD, como abscesos intraabdominales. Diversos hallazgos pueden orientar
a distintas patologías, p. ej. linfadenopatía abdominal hacia linfoma o algún proceso granulomatoso. De la misma manera, el estudio tomográfico del tórax permite identificar nódulos o la presencia de adenopatía mediastinal que revele la
necesidad de realizar una biopsia.
La resonancia magnética se reserva para esclarecer hallazgos encontrados por
otros estudios de imagen.
Los estudios de medicina nuclear utilizados son: leucocitos marcados con galio 67 e indio 111. Ambos carecen de especificidad y no darán un diagnóstico
exacto; sin embargo, sirven para localizar la zona afectada y tomarla como punto
de partida para realizar otra evaluación más específica. Una gran ventaja de ambos estudios es que tienen la capacidad de hacer un análisis que abarque al cuerpo
en su totalidad. Es importante enfatizar que dichas pruebas se reservan para aquellos casos en donde los estudios de rutina hayan sido negativos.
La técnica diagnóstica más innovadora en el abordaje del paciente con fiebre
es el PET (por las siglas en inglés de positron emission tomography), del cual se
hablará más adelante.
La biopsia es otro método para evaluar a los pacientes con FOD; con frecuencia se realiza la de médula ósea, ganglios linfáticos e hígado. Esta última es útil
en hepatitis granulomatosa o sarcoidosis. La biopsia de ganglios linfáticos se reserva para la búsqueda de linfoma o patología infecciosa, como enfermedad por
arañazo de gato.
El estudio histológico de la arteria temporal es el método diagnóstico de la arteritis de células gigantes.
Finalmente, también como parte de la evaluación de la tuberculosis extrapulmonar, y en especial en los casos en que se sospeche de afección pleural o pericárdica, la biopsia es de gran utilidad.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: EL USO DEL PET
La realización del PET con fluorodesoxiglucosa está bien establecida como un
marcador de actividad neoplásica, debido a que las células malignas presentan
un incremento de la actividad glucolítica. Gracias a que los procesos inflamatorios también confieren una mayor utilización de glucosa, se ha considerado que
este estudio podría ser útil para demostrar inflamación o infección en los pacientes con FOD. No hay que olvidar que un porcentaje significativo de los pacientes
con fiebre de origen desconocido tienen una causa inflamatoria–infecciosa o neoplásica subyacente.
Algunos estudios se han propuesto evaluar la eficacia de esta nueva herramienta en el abordaje de FOD y los resultados han sido controversiales. Por un
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Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
41
lado, análisis europeos realizados en Dinamarca han hecho una comparación entre el PET y los leucocitos marcados con indio 111, demostrando que este último
tiene una mayor sensibilidad y especificidad ya que el PET, al tener un alto porcentaje de falsos positivos, presenta una especificidad baja (de 46% para el PET
vs. 92% para los leucocitos marcados con indio), por lo que no se recomienda su
uso rutinario. Sin embargo, una limitante de esta publicación es que se realizó con
un grupo muy limitado de pacientes, menos de 20, por lo que se requieren estudios similares con mayor número de pacientes para poder emitir una conclusión
razonable. Por otro lado, otro grupo, también europeo, publicó en la misma revista de medicina nuclear europea que el PET es una herramienta útil para el abordaje de pacientes con FOD porque posee un valor predictivo negativo muy alto,
de 95%. De igual forma, otras de las ventajas del PET son la obtención de imágenes rápidas (en una hora) en comparación con otros estudios de medicina nuclear,
mayor resolución y sensibilidad para las infecciones crónicas, adecuada precisión para valorar el esqueleto axial, así como gran utilidad en los pacientes con
vasculitis por la elevada concentración vascular de la fluorodesoxiglucosa.
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
A TRAVÉS DE LOS AÑOS
En la década de 1930 hasta 75% de las FOD se quedaban sin diagnóstico, mientras que en la de 1990 este porcentaje disminuyó a 30%.
Hay que tomar en cuenta que el desarrollo tecnológico aplicado a la medicina
ha traído más y mejores opciones de imagenología, así como pruebas más sofisticadas de inmunología y serología. Sin embargo, no todos los avances han sido
para mejorar; el uso indiscriminado de antibióticos debido a su fácil acceso puede
entorpecer el diagnóstico de algunas infecciones, aumentar los casos de fiebre
medicamentosa y, por otro lado, el empleo de tratamientos inmunosupresores
más agresivos ha incrementado las estancias hospitalarias y la presencia de infecciones nosocomiales por organismos multirresistentes.
Los factores geográficos y epidemiológicos siguen siendo un factor determinante para poder llegar al diagnóstico correcto. Sin embargo, no debe perderse
de vista que las infecciones más prevalentes en las grandes series de FOD incluyen con más frecuencia presentaciones atípicas de enfermedades comunes: tuberculosis, fiebre tifoidea, absceso hepático y malaria, más que trastornos raros.
La incapacidad de llegar a un diagnóstico en los pacientes con FOD no es poco
común, y entre 20 y 30% de ellos se quedan sin haber podido determinar la existencia de una patología clara a pesar de investigación extensa. Se ha visto que en
estos casos de FOD en los que no se llegó a la confirmación de ninguna patología
el pronóstico por lo general es favorable.3
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42
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 3)
A continuación se revisarán las etiologías que con más frecuencia se asocian
a FOD.
CAUSAS INFECCIOSAS
Según datos obtenidos en varias series en las últimas cinco décadas, los procesos
infecciosos siguen siendo la causa más común de FOD, representando alrededor
de un tercio de los casos.
En este apartado las causas más comunes son tuberculosis extrapulmonar, abscesos abdominales o pélvicos y endocarditis. Los abscesos intraabdominales se
asocian a la presencia de una víscera hueca perforada, diverticulitis, malignidad
o trauma. Los abscesos han ido disminuyendo en importancia debido a que en la
actualidad su diagnóstico se realiza de manera oportuna, antes de que se cumpla
con los criterios de FOD, gracias al advenimiento de la tomografía. En cuanto a
las endocarditis, con frecuencia son de cultivos negativos debido al uso inapropiado de antibióticos o a gérmenes de difícil cultivo.
Varias infecciones virales pueden producir fiebres prolongadas y presentarse
como FOD; el citomegalovirus es común, aunque también debe pensarse en el
virus de Epstein–Barr y el VIH.
Hay que tomar en cuenta que, a medida que la duración de la fiebre se incrementa, la posibilidad de la etiología infecciosa disminuye.
La fiebre facticia y las neoplasias son los diagnósticos más comunes en casos
de fiebre de origen desconocido prolongado.
Tuberculosis
Es la infección más común causante de FOD, principalmente en sus formas extrapulmonar, miliar o en pacientes con neumopatía con mucho daño preexistente.
La prueba de PPD es positiva en menos de 50% de los pacientes con tuberculosis que se presentan con FOD, normalmente debido a alergia cutánea. Por otro
lado, sólo 25% de los análisis de BAAR en expectoración son positivos, por lo
que en muchas ocasiones el diagnóstico se logra mediante biopsia del tejido afectado (ganglios, hígado o médula ósea).
Abscesos ocultos
Normalmente están localizados en el abdomen y la pelvis. Existen ciertas condiciones que predisponen a su formación: cirrosis, uso de inmunosupresores, cirugía reciente y diabetes.
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Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
43
Hay dos tipos de abscesos hepáticos: piógenos y amibianos. Los primeros normalmente son consecuencia de enfermedad biliar o abdominal (apendicitis o diverticulitis).
En cuanto a los abscesos esplénicos, se ha visto que en su mayoría están dados
por diseminación hematógena y son causados por endocarditis bacteriana.
Los abscesos perirrenales se dan debido a infecciones urinarias preexistentes,
y es útil saber que los cultivos de orina pueden ser positivos sólo de manera intermitente.
Osteomielitis
Debe ser tomada en cuenta, ya que en muchas ocasiones los síntomas locales son
sutiles; p. ej., osteomielitis vertebral y de la mandíbula.
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Endocarditis bacteriana
En la actualidad, los hemocultivos se mantienen negativos hasta en 5% de los pacientes con endocarditis, a pesar de la toma cuidadosa para obtener el número y
la cantidad necesaria de muestras. Hay que observar que esta frecuencia es más
alta en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo. La endocarditis
con cultivos negativos es comúnmente causada por microorganismos difíciles de
aislar y para su crecimiento se deben usar medios especiales: Coxiella burnetti,
Brucella, Mycoplasma, Legionella y Bartonella. De igual forma, el grupo HACEK: Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella
no será detectado a menos que los cultivos se incuben de 7 a 21 días.
Las manifestaciones periféricas rara vez se detectan en los pacientes con FOD
que tienen endocarditis subaguda. El ecocardiograma transtorácico es menos
sensible (65 a 70%) en comparación con el transesofágico, cuya sensibilidad alcanza hasta 90%, por lo que en la actualidad se le ha considerado una herramienta
muy útil ante la sospecha de este cuadro. Al tener estudios tan específicos para
EI, su frecuencia como causa de FOD ha descendido, pues se llega a un diagnóstico oportuno.
CAUSAS NEOPLÁSICAS
Los tumores que se presentan más comúnmente como fiebre de origen desconocido son neoplasias hematológicas, especialmente la enfermedad de Hodgkin y
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 3)
otros linfomas. Otras causas menos habituales son mieloma múltiple y leucemias.
Entre las lesiones sólidas la más característica es el carcinoma renal, y con mucha menos frecuencia el hepatocarcinoma, el cáncer de colon, el cáncer gastrointestinal y el de mama.
CAUSAS AUTOINMUNITARIAS
Revisiones recientes de FOD han agrupado de manera conjunta las enfermedades
de la colágena y las granulomatosas, demostrando que esta categoría puede llegar
a ser más común que las causas neoplásicas. Dicha situación se debe a que algunos tumores son diagnosticados de manera más temprana con estudios no invasivos, como la tomografía computarizada.
Se ha visto que la enfermedad de Still es la causa más común en pacientes adultos menores de 50 años de edad, mientras que la arteritis de la temporal se presenta como la patología más importante en mayores de 65 años de edad. La arteritis de la temporal no tiene un marcador serológico específico; sin embargo, se
caracteriza porque la mayoría de los pacientes tienen una velocidad de sedimentación globular marcadamente elevada, usualmente arriba de 50 e incluso con
frecuencia arriba de 100. De la misma manera, muchos de estos pacientes tienen
sintomatología sugestiva de polimialgia reumática, sin cefalea o complicaciones
visuales. Su diagnóstico requiere una biopsia de la arteria temporal, por lo que
para su abordaje se sugiere una valoración por reumatología.
Otras entidades nosológicas que también pueden presentarse son: poliarteritis
nodosa, crioglobulinemia, polimiositis, granulomatosis de Wegener y sarcoidosis.
En resumen, la fiebre de origen desconocido continuará siendo una entidad
que plantea un reto para el médico, ya que su diagnóstico diferencial está representado por la lista más larga de posibilidades etiológicas, alrededor de 200. A
pesar de la importante evolución en su abordaje gracias a la introducción de herramientas, tanto de laboratorio como de gabinete, más sofisticadas, se requiere
agudeza diagnóstica y en muchas ocasiones un manejo multidisciplinario.
REFERENCIAS
1. Petersdorf RG, Beeson PB: Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine
(Baltimore) 1961;40:1.
2. Durack DT, Street AC: Fever of unknown origin – reexamined and redefined. Curr Clin
Top Infect Dis 1991;11;35–51.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
45
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Armstrong WS, Katz JT: Human immunodeficiency virus –associated fever of unknown
origin: a study of 70 patients in the United States and review. Clin Infect Dis 1999;28:
341–345
4. Roth AR, Basello GM: Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Am
Family Phys 2003;68;2223–2228.
5. Kjaer A, Lebech AM et al.: Fever of unknown origin: prospective comparison of diagnostic value of 18F–FDG PET and 111In–granulocyte scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:622–626.
6. Bleeker–Rovers CP, Kleijn EM et al.: Clinical value of FDG PET in patients with fever
of unknown origin and patients suspected of focal infection or inflammation. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2004;31:29–37.
7. Arnow PM, Flaherty JP: Fever of unknown origin. Lancet 1997;350;575–580.
8. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB et al.: Fever of unknown origin in the 1980s:
an update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992;152(1):51–55.
9. Hirschmann JV: Fever of unknown origin in adults. Clin Infect Dis 1997;24(3):291–302.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 3)
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4
Aplicaciones de PET–CT
en medicina interna
Adriana C. Ron, Rafael García Ortiz
INTRODUCCIÓN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La tomografía por emisión de positrones (PET–CT) es la modalidad de imagen
con crecimiento más rápido en la actualidad en todo el mundo.
El primer PET–CT surgió de la idea de obtener imágenes anatómicas con imágenes metabólicas, por lo que se unieron la tomografía axial computarizada y la
tomografía por emisión de positrones. PET es una centelleografía tomográfica
en la que se logran imágenes por computadora de la distribución tisular de trazadores radiactivos. Los radiofármacos son diversas biomoléculas que incorporan
los isótopos emisores con sustratos, neurotransmisores y fármacos, se administran vía intravenosa y se distribuyen como lo harían las biomoléculas corporales.
GENERALIDADES
Las imágenes se producen cuando se liberan fotones producto de la aniquilación
entre positrones y electrones, resultando en dos rayos gamma que viajan en direcciones exactamente opuestas y que son detectados y analizados para la generación de la imagen. El valor de captación estándar se basa en la radiactividad medida de las lesiones, normalizada por la dosis de trazador, peso seco del paciente,
peso corporal total y área corporal, lo que permite cuantificar cuánta glucosa se
concentra en el área de estudio. La estimación semicuantitativa del metabolismo
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 4)
fisiopatológico puede basarse en el índice semicuantitativo de captación del trazador (SUV) de la lesión. La evaluación cualitativa se puede realizar comparando
la captación de la zona en cuestión con otras áreas, como hígado, mediastino, cerebelo o sangre. La dosis de radiación será diferente dependiendo del radiofármaco que se utilice (existen tablas con valores estandarizados).
TAC es una técnica de imagen en la que se utilizan rayos X para reproducir
imágenes anatómicas. Actualmente, en los equipos PET–CT los tomógrafos se
encuentran alineados uno detrás del otro. El que se encuentren en un solo aparato
resuelve problemas como alineación diferente de camillas y consecuentemente
de órganos vitales, y cambio de posición de órganos internos por movimiento involuntario entre el cambio de aparatos. Por eso, con esta combinación los estudios se adquieren de modo secuencial, con diferencia mínima entre ambos.
El primer paso en la adquisición de imágenes es la realización de un topograma, el cual se obtiene con un tubo de rayos X fijo, y se realiza con un movimiento
continuo de la camilla en un rango determinado. Una vez obtenido se inicia la
toma de la TAC, que se realiza de la forma estándar. La duración de la adquisición
de la TAC dependerá de varios factores, como extensión del estudio, número de
cortes y velocidad del equipo (todo esto generalmente se realiza en menos de 1
min). La fase PET se inicia una vez finalizada la TAC y, al igual que ésta, el tiempo de duración del estudio depende de los mismos factores.
Para la adquisición de las imágenes y su reconstrucción se necesita que los programas de cómputo de ambos equipos se encuentren integrados y contar con personal capacitado para visualizarlas y analizarlas.
RADIOFÁRMACOS
Los radiofármacos deben verse tanto en términos de su comportamiento biológico como de su carga radiactiva. El comportamiento biológico de un radiofármaco
en particular es definido por sus propiedades fisicoquímicas, lo que determinará
su localización en un órgano específico o en algún compartimiento corporal. Las
consideraciones prácticas que conciernen a la disponibilidad y al almacenamiento de los isótopos también deben tenerse en cuenta para determinar su uso
como trazadores.
Los radiotrazadores son diversas biomoléculas que incorporan los isótopos
emisores con sustratos orgánicos; p. ej.: 18F (con vida media de 110 min), 11C (vida
media de 20 min), 15O (2 min), 13N (10 min) y otros más. Ellos forman compuestos
con otros elementos como 18F–FDG y 18F–dopa.
La 18F–dopa mide la captación de L–dopa y se usa para estudiar la síntesis dopaminérgica en el cerebro. 15O H2O se utiliza para medir el flujo sanguíneo y tie-
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Aplicaciones de PET CT en medicina interna
49
Cuadro 4–1.
F
N
15O
18F
18F
82Rb
11C
11C
11C
11C
11C
11C
11C
11C
11C
18F
18F
18F
18F
18F
15O
68Ga
62Cu
76Br
124I
18
13
2–deoxi–2–flúor–D–glucosa
Amonia
Agua
Flúor iónico
6–flúor–dopa
Iónico
Monóxido de carbono
Racloprida
N–metilpiroperidol
Hidroefedrina
Acetato
L–deprenil
WIN 35,428
L–metionina
Timidina
Fluormetano
N–metilpiroperidol
Fluoronoreprinefrina
14–flúor–6–tiaheptadecanotato
16–flúor–17b–estradiol
Butanol
EDTA
PTSM
Bromolisurido
Anticuerpos monoclonales
Metabolismo de glucosa
Perfusión miocárdica
Perfusión miocárdica/cerebral
Rastreo óseo
Degeneración nigroestriada
Perfusión miocárdica
Volumen sanguíneo
Receptores dopamina D2
Receptores dopamina D2
Terminales nerviosas
Ciclo de Krebs
Concentración enzimas
Transportador dopa
Metabolismo proteico
Replicación DNA tumoral
Flujo cerebral
Receptores dopamina D2
Terminales nerviosas
Oxidación beta
Receptores estrógenos tumores mamarios
Flujo cerebral
Barrera hematoencefálica
Perfusión
Receptores dopamina D2
Receptores Ag tumorales
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Existen más de 1 000 compuestos marcados con emisores de positrones, algunos de los cuales
tienen varias aplicaciones, y muchos otros se encuentran en desarrollo.
ne aplicaciones en cardiología y oncología, entre otros. 11C acetato se usa para
medir el metabolismo oxidativo, cuya aplicación fundamental es en cardiología,
y en la síntesis de membranas en el campo de la oncología.
A medida que es más corta la vida media de los isótopos, éstos pueden ser administrados en mayores cantidades con seguridad (cuadro 4–2).
Cuadro 4–2.
Procedimiento
F–FDG
Rb–cloruro
99mTc–HDP
201Ti–cloruro
111In–octreótide
67Ga–citrato
TAC tórax
TAC abdomen
18
82
Exposición total
Dosis utilizada
0.6 rad
0.24 rad
0.14 rad
0.85 rad
1.3 rad
1.3 rad
1.4 rad
1.67 rad
15 mCi
120 mCi
20 mCi
4 mCi
3 mCi
5 mCi
Fundamentals of nuclear pharmacy. Saha, 4 ed.; JEC Towson positron emision tomography. Valk
y col. 274;2003.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 4)
El 18F–FDG (flúor 18 fluorodeoxiglucosa) es el radiotrazador más frecuentemente utilizado. Tiene estructura similar a la glucosa, penetra en la célula y mediante procesos enzimáticos (a través de la hexocinasa) es fosforilado; posterior a
esto queda retenido dentro de la célula porque ya no puede seguir la ruta metabólica
de la glucosa en forma normal. El trazador sale luego de la célula al ser desfosforilado por otra enzima: la glucosa–6–fosfatasa. La captación de 18F–FDG depende
de la concentración de ambas enzimas en un tejido dado; p. ej., la concentración de
hexocinasa es mayor en el cerebro, lo que condiciona la mayor permanencia del
marcador dentro de la célula; algunas lesiones no tienen glucosa–6–fosfatasa o
la tienen en poca concentración
El 18F puede ser incorporado dentro de una molécula con efectos relativamente
pequeños en la capacidad del radiofármaco para ligarse a receptores, ser metabolizado por enzimas o penetrar en las células vía transportadores. Otros radionúclidos con capacidad de emitir positrones, como 11C, pueden ser incorporados a las
células por sus características moleculares. Dado que tienen vidas medias muy
cortas, los compuestos que contienen 11C, 15O y 13N como marcadores tienen que
ser producidos y administrados rápidamente; en contraste, el 18F tiene una vida
media más larga, por lo que no necesariamente requiere la producción del isótopo
in situ para su administración.
Usos clínicos
Son ejemplos de uso clínico de 18F–FDG PET–CT: diferenciación de lesiones benignas y malignas, búsqueda de tumor primario desconocido, estadiaje de procesos malignos conocidos, monitoreo de respuesta terapéutica, detección de recurrencia tumoral, selección de lugar anatómico más apropiado para biopsias,
infecciones, aterosclerosis, metabolismo cerebral, cardiología, etc. Este trazador
no es igualmente efectivo en todas las neoplasias, pero podrían utilizarse otros
trazadores.
Se puede observar captura fisiológica de 18F–FDG en muchos y extensos tejidos, como cerebro, miocardio, mamas, hígado, bazo, estómago, riñón, músculo,
tejido linfático, médula ósea, glándulas salivares, útero, ovarios, testículos, intestino, etc.
Algunos estudios han encontrado que este trazador es relativamente insensible
para la detección de metástasis cerebrales, por la gran captura del fármaco que
se lleva a cabo en forma fisiológica en la materia gris. También puede verse incrementada la recaptura en tejido de granulación, así como otros procesos inflamatorios, neoplasias benignas, tejido displásico o hiperplásico.
La utilidad del 18F–FDG radica en el aprovechamiento de la actividad metabólica dependiente de glucosa presente en muchos tejidos, la cual se intensifica en
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Aplicaciones de PET CT en medicina interna
51
algunos procesos fisiopatológicos. La 18F–FDG se administra de 45 a 60 min
antes de la realización del estudio.
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Oncología
La principal aplicación de PET–CT en la actualidad es en oncología, donde ha
probado ser el método de estadiaje tumoral más sensible y específico por su naturaleza complementaria, donde PET es el elemento que aporta sensibilidad para
la localización de las lesiones, mientras que CT es el elemento que aporta localización de esa lesión.
Los tumores poseen características celulares propias, diferentes a las del tejido
sano, y pueden utilizarse como ventaja para su marcaje con radiofármacos. Algunas de estas características son comunes en diferentes tipos tumorales, como p.
ej.: flujo sanguíneo local incrementado, que se puede aprovechar marcando con
15O agua o 13N amonio; proliferación celular o síntesis de DNA (colina marcada
con 11C, timidina 11C o timidina 18F), síntesis de proteínas incrementada (11C metionina o 11C tirosina), hipoxia (18F fluoromisonidazol), angiogénesis (ácido galacto–arginina marcado con 18F) y apoptosis (anexina V marcada con 18F). También se aprovechan ciertas características únicas de algunos tumores, como p. ej.
el precursor 11C hidroxitriptófano, que es tomado por los carcinoides, decarboxilado y después almacenado en vesículas como 11C serotonina. Otra de las bases
para la visualización de tumores a través de PET es la unión de marcadores y sus
ligandos a receptores específicos como la 18G somatostatina en la visualización
de tumores hipofisarios.
La indicación más frecuente de PET–CT es carcinoma pulmonar de células no
pequeñas, aunque también ha probado ser de utilidad en el de células pequeñas
y en el mesotelioma; en este último puede indicar al cirujano, sólo por el patrón
de captación, cuáles de las placas visibles en la tomografía son malignas y cuáles
son fibrosas.
La segunda indicación más frecuente es el linfoma. El estadiaje inicial de esta
enfermedad puede ser suficiente sólo con CT, pero el PET muestra ser de gran
utilidad en el seguimiento, ya que algunas masas pueden permanecer, aunque
ahora sin actividad.
La tercera indicación más frecuente para PET–CT es la sospecha de recurrencia de cáncer colorrectal.
APLICACIÓN DE PET–CT DE USO MENOS FRECUENTE
PARA CIERTAS ESTIRPES TUMORALES
Los tumores provenientes de tejidos endocrinos, p. ej., difieren de la mayoría de
los demás, ya que a pesar de su pequeño tamaño sus características funcionales
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 4)
producen importantes manifestaciones clínicas. Esta particularidad es aprovechada por nuevos radiofármacos que han sido desarrollados hacia blancos celulares específicos como receptores, transportadores, etc., lo que provee una excelente especificidad diagnóstica.
Los tomógrafos actuales tienen una resolución espacial teórica de 3 a 4 mm.
En la práctica, este valor es probablemente menor, ya que se sabe que lesiones
menores de 5 a 10 mm no pueden ser captadas confiablemente, de forma que tumores de tamaño muy reducido pueden pasar inadvertidos.
Tumores tiroideos
El hecho de encontrar un incidentaloma tiroideo hipercaptante en PET hace necesaria la biopsia con aspiración con aguja fina. El PET–CT es especialmente útil
en la localización de tumores tiroideos bien diferenciados en pacientes a quienes
ya se les efectuó resección quirúrgica y ablación con 131I y que no son visibles al
resonador o a la tomografía, pero que tienen tiroglobulina mayor de 2 ng/mL.
También se puede usar PET–CT para valorar la gravedad de la lesión, dado que
se ha observado que el grado de captación de la 18F–FDG es directamente proporcional a la malignidad tumoral.
Tumores adrenales
La mayoría de estos tumores son incidentalomas —tumores encontrados durante
una tomografía abdominal realizada por otro motivo— que resultan ser benignos.
Además, las suprarrenales son lugar frecuente de asentamiento de metástasis de
muchos otros cánceres. Hay ciertos agentes marcados con radioisótopos que pueden hacer blanco específico en lesiones adrenales utilizando las enzimas expresadas por las células tumorales. Así, p. ej., el 11C metomidato se une específicamente a la 11–b–hidroxilasa, o bien el 111In octreótide, que tiene alta sensibilidad para
la detección de adenomas productores de ACTH o de sitios de producción ectópica de la misma.
El PET–CT con 18F– FDG es muy efectivo para diferenciar las lesiones benignas de las malignas, por lo que podría ser apropiado para la detección de lesiones
adrenales, especialmente cuando la tomografía, la resonancia magnética o las
pruebas bioquímicas no proveen información suficiente y la sospecha diagnóstica es muy grande.
Carcinoide y otros tumores pancreáticos
Estos tumores frecuentemente son un reto diagnóstico por su pequeño tamaño.
Para la localización de los tumores pancreáticos, tanto el ultrasonido como la re-
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Aplicaciones de PET CT en medicina interna
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sonancia magnética, la tomografía y el ultrasonido endoscópico no tienen la
exactitud suficiente. Más de 70% de los tumores endocrinos del páncreas expresan receptores para somatostatina, la cual puede ser marcada, y otros como el carcinoide característicamente sintetizan serotonina. Para éstos, el 11C 5–hidroxitriptófano (precursor de serotonina) puede ser excelente para su identificación,
con una sensibilidad que excede a la tomografía y a la resonancia; sin embargo,
un tercio de estos tumores no son funcionantes.
Tumores hipofisarios
Los ligandos usados por PET–CT para detectar adenomas hipofisarios incluyen
18F–FDG para obtener imágenes basadas en metabolismo de la glucosa; 11C metionina y 11C tirosina para imágenes basadas en la síntesis de proteínas y 11C deprenil, 11C racloprida, 11C metilpiperona y 18F fluoroetilpiperona para imágenes
cuyos blancos son receptores hormonales.
Hay algunas situaciones en las cuales el rastreo con PET tiene el potencial de
proveer información clínica invaluable en el estudio de los tumores hipofisarios,
como p. ej. el monitoreo de la eficacia de los tratamientos para adenomas. Los
ligandos usados por PET para los blancos celulares son específicos para receptores hormonales, lo cual también puede ser útil en la diferenciación de tumores
funcionantes y no funcionantes.
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PET–CT E INFLAMACIÓN
La medicina nuclear tiene un papel importante en la evaluación de infección e
inflamación. Esto tiene especial importancia en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), donde FDG PET puede localizar acertadamente
focos de infección, y es particularmente útil para diferenciar toxoplasmosis del
linfoma primario del SNC.
También FDG PET ayuda a localizar el foco en fiebre de origen desconocido
(FOD) y a partir de ese foco continuar la investigación del proceso causal. También se ha usado esta tecnología como herramienta diagnóstica y de seguimiento
para procesos inflamatorios o infecciosos del sistema musculosquelético, vasculitis y otros.
El grado de captura celular de FDG está relacionado con la tasa metabólica del
tejido en cuestión, así como con el número de receptores para glucosa que existen
en el mismo. Los procesos que condicionan inflamación aumentan la afinidad de
los transportadores de glucosa por la desoxiglucosa, aparentemente por efecto
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 4)
directo de las citocinas y diversos factores de crecimiento, fenómeno que no se
observa en los tumores.
Las áreas de distribución normal de FDG incluyen el cerebro, el miocardio y
el tracto genitourinario, entre otros. La actividad en la medula ósea, el estómago
y el intestino es variable. La captura en el hígado y el bazo es generalmente baja y
difusa; sin embargo, en presencia de infección la captura esplénica puede ser intensa, dado el papel tan importante que tiene el bazo en el sistema inmunitario,
con un incremento en el metabolismo basal de glucosa.
Uso de 18F–FDG PET–CT en el SIDA
El FDG PET puede ayudar tanto a localizar focos infecciosos como tumores, situaciones muy frecuentes en esta población; sin embargo, en muchos casos no es
posible diferenciar entre infección y tumor. El 18F–FDG es especialmente útil en
procesos mórbidos del sistema nervioso central; ejemplo de ello son la toxoplasmosis y el linfoma. Ambos son complicaciones frecuentes y pueden ser indistinguibles anatómicamente; no obstante, el linfoma tiene una alta tasa metabólica,
mientras que una infección por toxoplasma no, motivo por el cual estas imágenes
son opuestas a la luz del PET.
Uso de 18F–FDG PET–CT en FOD
Existen distintas causas de fiebre de origen desconocido (FOD); aproximadamente 30% son infecciosas, 25% neoplásicas y el resto pueden deberse a otros
trastornos, como vasculitis. En todas estas patologías el PET–CT podría tener un
importante lugar en la identificación, la estadificación y el pronóstico, así como
en la implementación del tratamiento. Sin embargo, este lugar aún no se encuentra bien definido ni estandarizado. Existe un futuro prometedor respecto a estos
temas.
En este momento no se ha definido cuál es la aproximación óptima con radionúclidos para atacar a la FOD. Los leucocitos marcados son más sensibles tempranamente en el curso de la enfermedad, mientras que la imagen con galio lo es
en una etapa tardía. Si de inicio se utiliza galio será necesario esperar de 7 a 10
días antes de usar los leucocitos; si se usan primero los leucocitos, se podrá realizar
inmediatamente el estudio con galio de ser necesario. El 18F–FDG PET, al igual
que el galio, no es específico pero sí muy sensible y, dada la corta vida media del
radiotrazador, se podría usar otro método casi al instante. Es por estas razones que
algunos autores concluyen en diversos estudios que PET–CT y centelleografía
con galio son comparables, y que en un futuro no lejano podrá reemplazarla como
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Aplicaciones de PET CT en medicina interna
55
protocolo de estudio de FOD. Otros estudios concluyen que PET–CT es más sensible (84%) y específico (86%) que galio (67% y 78%) para identificar la fuente
de la fiebre. Un PET negativo hace que sea muy improbable el poder encontrar
un lugar preciso como origen de la fiebre.
Uso de FDG PET–CT en infección local
A diferencia del estudio de la FOD, donde es muy importante la sensibilidad, una
vez localizado el foco la especificidad adquiere gran importancia. Es obvia la dificultad de PET–CT para diferenciar infección y tumor, dado que en ambos procesos está aumentado el metabolismo. También es difícil identificar infección sobrepuesta o posterior a cirugías, lo que puede originar falsos positivos.
Uso de FDG PET–CT en osteomielitis
Es difícil la identificación de procesos infecciosos en el contexto de cirugía ortopédica, instrumentación ósea, por los motivos antes expuestos. La captura en
condiciones normales de la cortical ósea es generalmente baja y de la médula ósea
variable, generalmente un poco más intensa que la del hueso; en osteomielitis,
la presencia de células inflamatorias con aumento evidente de su actividad metabólica resulta en captación incrementada de 18F–FDG. Sin embargo, la actividad
metabólica se ve aumentada en procesos como artritis, fracturas agudas y en hueso en proceso de curación hasta cuatro meses después de cirugía. Todavía no se
define adecuadamente el papel de PET–CT en osteomielitis.
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Uso de FDG PET–CT en osteomielitis vertebral
Este tipo de patología representa 10% de todas las osteomielitis y tiene predilección por la población de la tercera edad. A pesar de que la osteomielitis puede
estar confinada al cuerpo vertebral y al disco, pueden estar involucrados elementos de la columna posterior hasta en 20% de los casos. Generalmente estos pacientes presentan manifestaciones clínicas mucho antes del diagnóstico. El procedimiento diagnóstico de elección es la resonancia magnética (RM), pero
existen casos en los que no es posible realizarla; es aquí donde adquiere real
importancia el PET–CT, y algunos estudios concuerdan en que tiene especificidad y sensibilidad comparada con RM y centelleografía con galio.
Uso de FDG PET–CT en otras patologías inflamatorias
Es posible utilizar PET–CT en el seguimiento de extensión de sarcoidosis, mas
no es recomendable su uso en el diagnóstico, porque podría confundirse inicial-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 4)
mente con malignidad. El 18F–FDG es capturado ávidamente por vasos inflamados, y esto es cierto en especial en las vasculitis de grandes vasos, e incluso hay
estudios que proponen al PET–CT con 18F–FDG como un estudio que permite
la identificación de mayor número de áreas afectadas por vasculitis en comparación con la RM; además, es un estudio adecuado para el seguimiento de la aortitis.
PET–CT Y CORAZÓN
La tomografía de cortes finos se ha ido acercando con gran velocidad a la meta
de casi permitir angiografías de coronarias de forma no invasiva.
La correlación cercana entre la morfología de la placa y las mediciones funcionales, como la perfusión miocárdica, es de gran valor en este momento.
La detección temprana de cardiopatía isquémica se incrementa de forma muy
importante gracias al detalle estructural y molecular que provee el PET–CT; p.
ej., la delimitación de las calcificaciones coronarias combinada con la sensibilidad para detectar procesos inflamatorios podría en el futuro ayudar a identificar
a aquellos pacientes que pudieran estar en riesgo de presentar un evento isquémico agudo.
Los trazadores que ya se encuentran en uso para observar viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria y falla cardiaca también pueden ser
aplicados en nuevas tecnologías que permitan estrategias terapéuticas con monitoreo metabólico.
Aún no se estandarizan los potenciales usos de esta tecnología y se vislumbra
que tiene mucho que ofrecer, tanto que probablemente no se alcance a imaginar
la magnitud de su uso en el futuro.
Dada la renovada comprensión de los procesos fisiopatológicos que intervienen en la cardiopatía isquémica, cada vez es más complicado definir el estándar
de oro para la detección de la enfermedad. Convencionalmente, la detección de
una oclusión de 50 a 75% de la luz está considerada como enfermedad arterial
coronaria. Sin embargo, aunque la evidencia de que la sintomatología tiene que
ver proporcionalmente con el grado de estenosis, el pronóstico de los pacientes
no puede predecirse basándose en criterios angiográficos.
Las nuevas tendencias dictan que tanto en los pacientes sintomáticos como en
los asintomáticos el pronóstico depende de la extensión y severidad de las anormalidades en la perfusión durante intervenciones de estrés. Por lo tanto, las estrategias de revascularización deberán estar enfocadas en disminuir el riesgo individual de los pacientes con miocardio viable pero en peligro. Por esto, el manejo
de los pacientes con enfermedad coronaria conocida se debe basar en las características funcionales del proceso, aunado a la combinación del detalle morfológico
que posee la CT.
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PREPARACIÓN DEL PACIENTE
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La preparación del paciente depende del radiofármaco por utilizar y sobre todo
del tipo de estudio por realizar (para el mismo trazador, tiene diferente preparación en estudios cardiológicos, oncológicos o neurológicos), teniendo como fin
preparar al paciente en las mejores condiciones que permitan la obtención de
imágenes de óptima calidad, maximizando la captación del radiofármaco en los
tejidos sujeto de estudio y reduciendo al mínimo la actividad del resto del organismo; por ello se deberá poner especial atención en el estado de ayuno, los niveles
de glucosa sérica, la hidratación tisular y el uso de relajantes musculares en caso
necesario. El protocolo común utilizado para este fin incluye los siguientes puntos:
S Ayuno total (excepto agua) 4 a 6 h antes de la administración del radiofármaco, para reducir los niveles de glucosa tisular y reducir los niveles de
insulina cercanos a lo basal. Durante el ayuno, el miocardio cambia su combustible metabólico de glucosa a ácidos grasos libres y por este motivo disminuye su captación del radiotrazador.
S Los niveles de glucosa sérica deberán ser medidos antes de la administración y se evitará la misma si éstos son superiores a 200 mg/dL reprogramando el estudio.
S Se sopesará la necesidad de administración de insulina y se retrasará el estudio de ser necesario, y este tiempo dependerá del tipo de insulina y de la vía
de administración; para insulina rápida, la última aplicación podrá ser hasta
6 h antes del estudio.
S Incentivar la hidratación oral con agua.
S Retiro de líquidos intravenosos que contengan glucosa por el mismo periodo de tiempo.
S Si se piensa utilizar contraste intravenoso, se tomarán las precauciones
usuales para su administración.
S Para la obtención de imágenes cerebrales, el paciente deberá encontrarse en
un ambiente silencioso y poco iluminado antes de la administración del trazador.
S Para la obtención de imágenes de cuerpo entero se administrará el trazador
con el paciente sentado o en decúbito, para disminuir la captura muscular
del trazador.
S Para la evaluación de extremidades inferiores es útil mantener al paciente
en reposo en cama por lo menos 1 h antes del estudio.
S La administración de benzodiazepinas 30 a 60 min antes de la administración de FDG también puede disminuir la actividad del músculo estriado.
S Para la obtención de imágenes abdominopélvicas puede administrarse medio de contraste oral para proveer visualización adecuada del tracto gastro-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 4)
intestinal, a menos que exista contraindicación médica o que no sea necesario para la indicación clínica.
S Éste podrá ser un contraste positivo, como el bario o el yodo, o negativo,
como el agua.
S Los medios de contraste deberán ser diluidos para no afectar la calidad de
la imagen PET.
LIMITANTES
Las limitantes de esta técnica son variadas, entre ellas su alto costo, disponibilidad limitada de la tecnología, necesidad de cercanía de un lugar donde se puedan
producir los radioisótopos, etc.
Los implantes metálicos en el paciente producen efecto nulo o despreciable,
pero si éstos se encuentran en forma de material de osteosíntesis, implantes dentales o prótesis auriculares, producen atenuación significativa para el tubo de rayos X, introduciendo artefactos importantes que pudieran resultar en imágenes
no diagnósticas. Algunos tomógrafos disponen de algoritmos correctores de estos defectos. Los marcapasos cardiacos tienen un aumento focal de la captación
del radiofármaco (FDG) en las imágenes corregidas por atenuación. La comparación de imágenes no corregidas con las corregidas permite evitar falsos diagnósticos en caso de que el artefacto en cuestión no se encuentre en la fase no corregida.
Algunas fuentes de falsos negativos para neoplasias pueden ser: tejido necrótico, masas de pequeño tamaño, dosis altas de esteroides recientes, hiperglucemia
e hiperinsulinemia, algunos tumores de bajo grado como linfomas, sarcomas o
cerebrales, algunos tumores bien diferenciados, algunos osteosarcomas, metástasis musculosqueléticas, especialmente osteoblásticas
PET–CT no es capaz de diferenciar entre tumor e infección localizada; en ambas situaciones está aumentado el metabolismo. Por esto es también difícil identificar infección sobrepuesta o posterior a cirugías, lo que podría originar falsos
positivos.
Hay que ver los radiofármacos tanto en términos de su comportamiento biológico como de su carga radiactiva.
El comportamiento biológico de un radiofármaco en particular es definido por
sus propiedades fisicoquímicas y determina su localización en un órgano específico o en algún compartimiento corporal.
Las consideraciones prácticas que conciernen a la disponibilidad y almacenamiento de los isótopos también deben tenerse en cuenta para determinar su uso
como radiofármacos.
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Aplicaciones de PET CT en medicina interna
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Reacciones adversas
La administración del radiofármaco puede desencadenar síncope, hipotensión y
diaforesis. Reacciones alérgicas significativas como urticaria, broncoespasmo y
anafilaxia son extremadamente raras. En un estudio reciente de cinco años de duración en el que se incluyeron 750 000 dosis de radiofármacos administrados no
hubo reacciones adversas que requirieran hospitalización de pacientes. Comparando los agentes de contraste iónicos para rayos X contra los radiofármacos se
presentaron reacciones adversas en 13% de los casos contra 4%, y comparando
a los radiofármacos con todos los fármacos administrados en el hospital, el resultado fue 0.7% contra 15%, siendo rash la más frecuente de estas manifestaciones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Eisenhofer PK, Goldstein D: Functional imaging of endocrine tumors: role of positron
emission tomography. Endocrine Reviews 2004;25(4):68–580.
2. Martí–Climent MJ, García Velloso P et al.: Tomografía por emisión de positrones con
equipo PET/TAC J.M. Rev Esp Med Nucl 2005;24(1):60–79.
3. Delbeke D, Coleman R, Guiberteau M et al.: Procedure guideline for tumor imaging with
F–FDG PET/CT. J Nuclear Med 2006;5:(47) 885–894.
4. Von Schulthess GK: PET–CT: Principles and practices.
5. www.mdconsult.com 2001.
6. Elsevier INC: Grainger & Allison’s diagnostic radiology: a textbook of medical imaging.
4ª ed. Churchill Livingstone.
7. Valk et al.: Fundamentals of nuclear pharmacy. Saha. 4ª ed. JEC Towson, positron emission
tomography. 2003;274.
8. Love CH, Tomas M, Tronco G et al.: FDG PET of infection and inflammation. 2005;
(25)5:1357–1369.
9. Schwaiger M, Ziegler S, Nekolla SG: PET/CT: Challenge for nuclear cardiology. J Nuc
Med 2005;(46)10:1664–1678.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 4)
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5
Enfermedades desmielinizantes
Gilberto Ángel Maldonado Torres, Paul Skurovich
Las enfermedades desmielinizantes son desórdenes causados por inflamación y
destrucción selectiva de la mielina en el sistema nervioso central, sin afección del
sistema nervioso periférico y sin evidencia de un trastorno asociado. Cuando la
patogenia es una formación inadecuada de la mielina se habla de enfermedades
desmielinizantes.
Entre los trastornos desmielinizantes están varias enfermedades; la más frecuente es la esclerosis múltiple.
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ESCLEROSIS MÚLTIPLE
La esclerosis múltiple se caracteriza por múltiples áreas de cicatrización (esclerosis) que afectan a diversas áreas del sistema nervioso central. Descrita por primera
Cuadro 5–1. Enfermedades desmielinizantes
S
S
S
S
S
S
S
Esclerosis múltiple
Síndrome de Devic
Enfermedad de Baló (esclerosis concéntrica)
Enfermedad de Marchiafava–Bignami
Mielinólisis central pontina
Encefalomielitis aguda diseminada
Encefalomielitis hemorrágica necrosante aguda
61
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62
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
vez en forma completa en el siglo XIX por Charcot, es una enfermedad progresiva que cursa con aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, con preservación de los axones, aunque éstos pueden encontrarse comprometidos en las fases finales.
Epidemiología
La prevalencia depende de la latitud geográfica, encontrándose como zonas de
alto riesgo, entre otras, Escocia (203 a 219/100 000 habitantes), Cerdeña (143/
100 000 habitantes) e Irlanda (168/100 000 habitantes). Hasta hace 20 años México se consideraba una zona de baja prevalencia, pero su incidencia ha ido incrementando, de tal manera que en 1976 Alter y Olivares reportaron una prevalencia
de 1.6/100 000 habitantes y actualmente, aunque la tasa no se ha podido definir,
se encuentra en cifras cercanas a 100/100 000 habitantes.
Hay varios factores que modifican la incidencia de la esclerosis múltiple, entre
ellos:
1. Migración: los migrantes tienden a adquirir el riesgo de su nuevo lugar de
residencia; sin embargo, ello no ocurre inmediatamente. P. ej., los judíos sefarditas mantienen la prevalencia de su lugar de origen si emigran después
de los 15 años de edad y adquieren el riesgo de su nuevo hogar si emigran
antes de dicha edad, por lo que se piensa que el periodo susceptible con relación a la migración es entre los 10 y los 15 años de edad, con un periodo
mínimo de exposición de dos años.
2. Factores genéticos: Kurtzke propuso que en las ciudades originalmente
pobladas por vikingos y aquellas a donde llegaron sus descendientes (EUA,
Canadá, Australia y Nueva Zelanda) hay una prevalencia mayor de la enfermedad. Se ha observado que los genes que se relacionan con la enfermedad
son diferentes dependiendo de la población en donde se busquen. En México se ha descrito una relación con el gen DRw16 y el DRw13. Otro dato interesante es que el riesgo de contraer esclerosis múltiple es de 10 a 50 veces
mayor si se tiene un familiar con la enfermedad, y se ha visto que cuando
existe mayor carga genética la enfermedad se inicia a edades más tempranas.
3. Raza: se ha observado una alta prevalencia en la raza caucásica.
4. Agrupamientos: se han identificado algunas zonas de alta frecuencia de
enfermedad como Cayo Hueso (Key West) y Los Álamos, en EUA, que sugieren un factor ambiental posiblemente involucrado.
5. Virus: los pacientes con esclerosis múltiple tienen una mayor incidencia de
infección por herpes de varicela zoster y mayor incidencia de anticuerpos
IgG contra virus Epstein–Barr.
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Enfermedades desmielinizantes
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Fisiopatología
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La mielina está formada por capas de membranas celulares de oligodendrocitos
y su destrucción es la clave de la esclerosis múltiple. La mielina está distribuida
en los axones separados por pequeños espacios llamados nodos de Ranvier, que
es en donde se encuentran los canales de sodio. El resultado de esta disposición
anatómica es la conducción saltatoria que aumenta la velocidad de conducción
de la fibra nerviosa; cuando la mielina se destruye, esta conducción saltatoria es
interrumpida y así la velocidad de conducción nerviosa disminuye. Además,
mientras que al principio se pensó que los axones se respetaban en la esclerosis
múltiple, ahora se sabe que también pueden estar dañados desde una etapa temprana.
Hasta el momento se desconocen los acontecimientos que conducen al daño
de la sustancia blanca; sin embargo, se sabe que es una enfermedad autoinmunitaria en la que las células T anómalas reconocen anormalmente ciertas moléculas
propias como antígenos extraños; estos autoantígenos son la mielina y podrían
ser los oligodendrocitos mismos. Esto desencadena un proceso inflamatorio que
perpetúa la autoinmunidad creando una cascada de eventos en la cual se crean
numerosos autoantígenos, por lo que el autoantígeno original se vuelve irreconocible. En las primeras fases se produce una disminución de la densidad y apertura
de los canales de Na internodales, que conduce a que se liberen productos inmunitarios de la célula y aminoren la conducción nerviosa a través de los axones, lo
que da lugar a la desmielinización y síntomas.
Existen tres hipótesis etiológicas de esclerosis múltiple:
1. Presencia de infección viral,
2. Un proceso autoinmunitario con pérdida de la tolerancia hacia antígenos de
la mielina.
3. Mímica molecular entre antígenos virales y proteínas de la mielina.
Ante la imposibilidad de corroborar cualquiera de estas teorías en la totalidad de
los casos de esclerosis múltiple, algunos investigadores han propuesto que la esclerosis múltiple no es una enfermedad, sino un conjunto de enfermedades.
Se acepta hoy en día que en un individuo genéticamente susceptible, un factor
ambiental, que se desconoce, inicia el proceso de la desmielinización. También
se desconoce el autoantígeno inicial hacia el cual está dirigido el inicio de la enfermedad; se han propuesto varios, como la proteína básica de mielina, la glucoproteína del oligodendrocito y la proteína proteolipoide, siendo la primera con
la que más fácilmente se ha podido reproducir la enfermedad en modelos animales de la enfermedad (modelo de la encefalitis alérgica experimental). Sin embargo, este antígeno se encuentra en el interior de la mielina y no está normalmente
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
expuesto hacia las células inmunitarias, por lo que debe haber algún mecanismo
anterior que lo exponga o lo libere.
La evidencia actual apoya la posibilidad de que el antígeno desencadenante
sea una infección; para esto se han propuesto varios virus en los cuales se ha demostrado que células T clonadas que reconocen fragmentos de proteína básica
de mielina (MBP) también reconocen antígenos de herpes, influenza, reovirus y
Pseudomonas aeruginosa, y los antígenos de éstos mimetizan la proteína básica
de mielina. En la actualidad los agentes infecciosos sospechosos de causar esclerosis múltiple son: herpesvirus tipo 6, Chlamydia pneumoniae y virus Epstein–Barr.
El cuerpo humano, después de las lesiones producidas por la esclerosis múltiple, tiene algunas maneras de responder:
1. Incremento en la densidad de canales de sodio; de esta manera las neuronas
aumentan su conducción, aunque no de manera normal.
2. Capacidad de remielinizarse. Éstos son los probables mecanismos responsables de la remisión de la enfermedad.
Síntomas y signos
Existen cuatro patrones clínicos de EM:
1. Brote–remisión: cuando hay síntomas que aparecen durante una o dos semanas (brote) y se resuelven en cuatro a ocho semanas con o sin tratamiento. La recuperación funcional (remisión) regresa a la basal previa al brote.
Representa 85% de los casos (figura 5–1).
2. Progresiva secundaria: se inicia en forma de brote–remisión y años más
tarde evoluciona a un deterioro continuo sin periodos de estabilidad (figura
5–2).
3. Progresiva primaria: es un deterioro progresivo desde el inicio de la enfermedad, sin periodos de estabilidad ni recuperación parcial. Representa
de 10 a 15% de los casos (figura 5–3).
Figura 5–1. Representación esquemática de la esclerosis múltiple tipo brote–remisión,
en donde en el eje de las “X” se grafica el tiempo y en el eje de las “Y” se grafica la discapacidad neurológica.
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Enfermedades desmielinizantes
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Figura 5–2. Representación esquemática de la esclerosis múltiple progresiva secundaria, en donde en el eje de las “X” se grafica el tiempo y en el eje de las “Y” se grafica la
discapacidad neurológica.
4. Recurrente progresiva: hay síntomas en forma de brote con recuperación
incompleta que ocasionan incapacidad progresiva. Representa menos de
5% de los casos (figura 5–4).
Los síntomas se caracterizan por episodios de alteración local del nervio óptico,
médula espinal y cerebro que remiten y dejan una secuela o recurren. La aparición de los síntomas ocurre de la siguiente manera: 20% en minutos, 20% en horas, 30% en uno o varios días y 20% en semanas o meses; en el restante 10% su
inicio es insidioso y lento, con progresión intermitente en meses o años. Este último es más frecuente en pacientes mayores de 45 años de edad.
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Conceptos de la esclerosis múltiple
S Brote: aparición de síntomas de disfunción neurológica de más de 24 h de
duración. Este dato puede ser referido por algún familiar o acompañante del
enfermo.
S Remisión: mejoría de los síntomas hasta la desaparición. Los síntomas debieron haberse presentado durante al menos 24 h, permaneciendo el paciente cuando menos un mes libre de síntomas.
S Lesiones separadas: aquellas que aparecen en distintas localizaciones del
neuroeje, con un periodo mínimo de 15 días entre ellas.
Figura 5–3. Representación esquemática de la esclerosis múltiple progresiva primaria,
en donde en el eje de las “X” se grafica el tiempo y en el eje de las “Y” se grafica la discapacidad neurológica.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
Figura 5–4. Representación esquemática de la esclerosis múltiple recurrente progresiva, donde en el eje de las “X” se grafica el tiempo y en el eje de las “Y” se grafica la
discapacidad neurológica.
S Exclusión: síntomas secundarios a la alteración del sistema nervioso periférico que no se aceptan como componentes de un brote, así como cefaleas
tipo migraña o mixtas, depresiones o alteraciones de la conciencia.
S Evidencia clínica: presencia de algún signo clínico anormal en la exploración neurológica, aunque sea registrado por la historia clínica. Se debe demostrar cómo una lesión del SNC ha producido síntomas por medio de una
correcta valoración neurológica, técnicas de neuroimagen y pruebas neurofisiológicas.
S Diagnóstico de apoyo de laboratorio: IgG y bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo, anticuerpos contra proteína básica de mielina.
S Ataque de síntomas: se le llama síndrome clínico aislado si ocurre típicamente entre los 20 y los 40 años de edad; cuando el paciente presenta un segundo ataque se considera que tiene esclerosis múltiple tipo brote–remisión.
Síntomas tempranos
S Neuritis óptica: afecta a la mitad de los pacientes con esclerosis múltiple y
es el síntoma inicial en 16 a 25% de los casos. Las manifestaciones son: visión borrosa, diplopía (usualmente monoocular), nistagmo. En raras ocasiones puede haber manifestaciones binoculares.
S Fatiga: típicamente empeora por las tardes y con incremento de la temperatura; es el síntoma inicial en 20% de los casos; sin embargo, mientras la enfermedad avanza, se presenta en prácticamente todos los casos.
S Alteraciones en la sensibilidad: puede ir desde parestesias en manos y piernas hasta pesadez, torpeza, sensación de hormigueo y pérdida de la sensibilidad que generalmente se extienden proximales y pueden involucrar la otra
extremidad y ascender al tronco.
S Debilidad en piernas y pobre coordinación.
S Signo de Lhermitte: se produce cuando hay una flexión pasiva del cuello
que causa hormigueo o sensación de toque eléctrico hacia la región sacra,
y menos común en la cara anterior de los muslos.
S Espasticidad (en estados avanzados de la enfermedad).
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Enfermedades desmielinizantes
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Síntomas que ocurren durante la enfermedad
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Las alteraciones motoras se presentan en 90 a 95% de los casos. Las otras manifestaciones clínicas son sensitivas en 77% y cerebelosas en 75% de aquéllos.
S Alteraciones de los esfínteres: pueden abarcar desde incontinencia hasta
constipación o retención urinaria que predisponga a infecciones.
S Dolor: dos terceras partes de los pacientes tienen dolor en algún punto durante la enfermedad y 40% de ellos no logran librarse de él; algunos empeoran con la edad y la progresión de la enfermedad. El dolor está relacionado
con neuralgia del trigémino, espasmos, neuritis óptica, dolor de presión, articulaciones rígidas y sensaciones variadas.
S Mareo.
S Temblor: más comúnmente de intención.
S Síntomas relacionados con espasmos: prurito, dolor o sensación quemante.
S Lenguaje: afasia, disartria y otros.
S Problemas para toser normalmente: por esta razón los pacientes tienen un
riesgo aumentado de padecer neumonía u otras complicaciones.
S Disfagia.
S Trastornos emocionales: los pacientes pueden pasar de la risa al llanto en
cuestión de minutos.
S Problemas en la concentración y la memoria: son la causa número uno por
la cual los pacientes con EM dejan el trabajo.
S Depresión: la incidencia en pacientes con EM está entre 40 y 60%, y la tasa
de suicidios entre 3 y 15% de los casos. No solamente corresponde al impacto social y psicológico que tiene la enfermedad; de hecho, se ha observado que la enfermedad en sí misma tiene relación con la depresión. La depresión a su vez tiene efectos sobre la EM, porque aumenta la producción de
citocinas proinflamatorias que exacerban la EM.
S El fenómeno de Uthoff merece mención especial: es una consistente aparición de síntomas clínicos, hasta entonces inaparentes, al introducirse en
agua caliente o con cualquier alza en la temperatura, ya sea interna o externa. Esto sugiere una enfermedad desmielinizante inflamatoria.
S La combinación de nistagmo, lenguaje escandido y temblor de intención se
conoce como tríada de Charcot y son manifestaciones habituales en etapas
avanzadas, aunque con una presentación poco común.
Los factores desencadenantes son aquellas situaciones que generen estrés (en un
estudio del año 2002 se observó que hasta 85% de las exacerbaciones se asociaban con eventos estresantes que habían ocurrido en un promedio hasta dos semanas antes), infecciones virales (en un estudio en 2003, el riesgo de una exacerbación se triplicó después de una infección viral en el último mes), aumento de
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
temperatura, trauma, empleo de anticonceptivos orales, trabajo de parto y puerperio, intervenciones quirúrgicas. En cambio, el embarazo es un factor protector.
Escalas de severidad
1. Escala de disfunción neurológica EDSS (Expanded Disability Status Scale):
creada por Kurtzke, permite el seguimiento y control de la enfermedad, así
como la posibilidad de valorar en qué momento pasa a la forma progresiva.
Sirve también para calcular el índice de progresión, que se obtiene dividiendo la puntuación obtenida entre la duración en años de la enfermedad en el
paciente, obteniéndose un índice cuya media está en torno a 0.4 a 0.5 puntos/año. Es la más usada.
Cuadro 5–2. Escala del estado de discapacidad de Kurtzke (EDDS)
CF
Descripción
1
Síntomas neurológicos mínimos sin disfunción
2
Mínima discapacidad en una o dos áreas funcionales
Discapacidad moderada en un área funcional o
discapacidad leve en más de un área funcional
Discapacidad relativamente grave pero el paciente puede caminar sin ayuda. Puede ser
activo por 12 h y realizar actividades normales. Puede caminar sin ayuda o descansa
después de 300 a 500 m
Discapacidad suficientemente grave para empeorar las actividades diarias. Puede caminar
sin descansar por 100 a 200 m
Necesidad de apoyo unilateral de forma constante o intermitente para caminar 100 m
3
4
5
6
7
8
9
10
Paciente restringido a una silla de ruedas aunque puede manejarla por sí mismo y dejarla
sin asistencia. Puede caminar sin asistencia
por 5 m
Paciente restringido a una silla de ruedas o cama, pero puede usar efectivamente las manos y realizar acciones de autocuidado
Encamado. Se puede comunicar o comer
Fallecimiento debido a EM
TP en tipo
brote–remisión
TP en tipo primario progresivo
11.4 años de clase funcional 1
a4
0 años de clase
funcional 1 a 4
23.1 años de clase funcional 1
a6
33.1 años de clase funcional 1 a
7
No hay datos disponibles
7.1 años de clase
funcional 1 a 6
CF: clase funcional; TP: tiempo promedio. N Engl J Med 2000;343:20.
13.4 años de clase funcional 1
a7
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Enfermedades desmielinizantes
69
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Cuadro 5–3. Criterios de EDDS
1. Función piramidal
1.0. Normal
1.1. Signos anormales, sin discapacidad
1.2. Discapacidad mínima
1.3. Paraparesia leve o moderada, hemiparesia o monoparesia grave
1.4. Paraparesia o hemiparesia marcadas, cuadriparesia moderada o monoplejía
1.5. Paraplejía, hemiplejía o cuadriparesia marcada
1.6. Cuadriplejía
2. Función cerebelosa
2.0. Normal
2.1. Signos anormales, sin discapacidad
2.2. Ataxia leve
2.3. Ataxia moderada de tronco o miembros
2.4. Ataxia grave en todos los miembros
2.5. Incapaz de realizar movimientos coordinados debido a la ataxia
3. Función troncocerebral
3.0. Normal
3.1. Sólo signos
3.2. Nistagmo moderado u otra discapacidad leve
3.3. Nistagmo grave, debilidad extraocular marcada o discapacidad moderada de otros pares craneales
3.4. Disartria marcada
3.5. Incapacidad para deglutir o hablar
4. Función sensitiva
4.0. Normal
4.1. Disminución de sensibilidad vibratoria o grafestésica en uno o dos miembros
4.2. Disminución leve de sensibilidad táctil o dolorosa o posicional y disminución moderada
de sensibilidad vibratoria en uno o dos miembros o disminución de sensibilidad vibratoria (o grafestesia) aisladas en tres o cuatro miembros
4.3. Disminución moderada de sensibilidad táctil o dolorosa o posicional y disminución moderada de sensibilidad vibratoria en uno o dos miembros, o disminución en tres o cuatro
miembros, o disminución leve de sensibilidad táctil o dolorosa y disminución moderada
de todas las sensibilidades propioceptivas en tres o cuatro miembros
4.4. Disminución marcada de sensibilidad táctil o dolorosa o propioceptiva, aislada o combinada en uno o dos miembros o disminución moderada de sensibilidad táctil o dolorosa y
disminución grave de la sensibilidad propioceptiva en uno o más de dos miembros
4.5. Pérdida (esencialmente) de sensibilidad en uno o dos miembros o disminución moderada de la sensibilidad táctil y dolorosa y pérdida de la sensibilidad propioceptiva en la
mayor parte del cuerpo por debajo de la cabeza
4.6. Esencialmente pérdida de la sensibilidad por debajo de la cabeza
5. Función intestino–vejiga
5.0. Normal
5.1. Leves dudas urinarias, urgencia o retención
5.2. Dudas urinarias moderadas, urgencia, retención de heces u orina, incontinencia urinaria
rara (autosondaje intermitente, compresión manual para evacuar la vejiga, evacuación
digital de las heces)
5.3. Incontinencia urinaria frecuente
5.4. Necesidad de sondaje vesical prácticamente constante (y medidas constantes para
evacuar las heces)
5.5. Pérdida de la función vesical
5.6. Pérdida de la función vesical e intestinal
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
Cuadro 5–3. Criterios de EDDS (continuación)
6. Función visual
6.0. Normal
6.1. Escotoma con agudeza visual (corregida) mejor de 20/30
6.2. El ojo peor con escotoma con agudeza visual máxima (corregida) entre 20/30 y 20/59
6.3. El ojo peor con un escotoma grande, o disminución moderada del campo visual, pero
con agudeza visual máxima (corregida) entre 20/60 y 20/99
6.4. El peor ojo con reducción marcada del campo visual y agudeza visual máxima (corregida) entre 20/100 y 20/200; grado 3 más agudeza visual máxima del mejor ojo de 20/60
o menor
6.5. Grado 5 más agudeza visual máxima del mejor ojo de 20/60 o menor
7. Función mental
7.0. Normal
7.1. Alteración del estado de ánimo aislado (no afecta a la puntuación EDSS)
7.2. Deterioro mental leve
7.3. Deterioro mental moderado
7.4. Deterioro mental marcado
7.5. Demencia o síndrome cerebral crónico
Diagnóstico
El diagnóstico se debe realizar tan pronto como sea posible, ya que estudios recientes señalan que el inicio temprano del tratamiento reduce tanto las complicaciones como los costos por discapacidad y rehabilitación.
No hay una prueba que individualmente pueda diagnosticar esclerosis múltiple y hay múltiples condiciones que pueden semejar la enfermedad. Por ello se
debe usar una combinación de factores propuestos por Poser, que incluyen la presencia de síntomas específicos, evaluación del líquido cefalorraquídeo, potenciales evocados y resonancia magnética. Poser define esclerosis múltiple definitiva
a la ocurrencia de dos ataques clínicos con evidencia de dos lesiones separadas,
o bien la presencia de dos ataques clínicos y evidencia de una lesión paraclínica
y una lesión aislada; los criterios para esclerosis múltiple probable se definieron
como la ocurrencia de dos ataques clínicos y evidencia de una lesión, un ataque
clínico y evidencia de dos lesiones separadas, o bien un ataque clínico y evidencia
de una lesión paraclínica y otra lesión separada.
Las alteraciones en las pruebas son las siguientes:
Líquido cefalorraquídeo
Elevación relativa de las inmunoglobulinas, sobre todo la IgG, índice de IgG mayor de 0.66, bandas oligoclonales hasta en 95% de los casos y elevación mode–
rada de las células y proteínas tubulares en 40%. Una elevación de proteínas arriba de 100 mg/dL es muy atípica y debe hacer sospechar otra patología. También
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71
Cuadro 5–4. Diagnósticos posibles
Definitiva
esclerosis
múltiple
Probable
esclerosis
múltiple
Posible
esclerosis
múltiple
S Curso de la enfermedad consistente con esclerosis múltiple tipo brote–remisión,
con cuando menos dos brotes, separados por cuando menos un mes, o un curso
lentamente progresivo durante cuando menos seis meses
S Signos o lesiones neurológicas documentadas en más de un área de la sustancia
blanca del encéfalo o médula espinal
S Inicio de los síntomas entre los 10 y los 50 años de edad
S Ausencia de otra explicación neurológica
S Historia de síntomas en forma de brote–remisión
S Signos no documentados o sólo un signo actual, comúnmente relacionado con
esclerosis múltiple
S Brote único documentado con signos y síntomas, con más de una lesión en la
sustancia blanca del sistema nervioso central
S Buena recuperación con signos y síntomas variables
S Ausencia de otra explicación neurológica
S Historia de síntomas en forma de brote–remisión
S Signos neurológicos no documentados con más de una lesión en la sustancia
blanca
S Ausencia de otra explicación neurológica
Tomado de: Poser CM, Paty DW, Scheinber L et al.: New diagnostic criteria for multiple sclerosis;
guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13(3):227–231.
se puede encontrar una elevación de la proteína básica de mielina y los anticuerpos contra ésta en el periodo activo; sin embargo, no es específico ni sensible.
Índice de IgG :
IgG LCRńalbúmina LCR
IgG suerońalbúmina suero
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Potenciales evocados multimodales
Usados para demostrar lesiones subclínicas en las vías examinadas, hay ocasiones en que se pueden encontrar lesiones en estos estudios y no en la resonancia
magnética; son cuatro:
S Potenciales evocados visuales: estudio muy útil con una sensibilidad hasta
de 95%; la anormalidad más común es la prolongación de la latencia del
componente P100, decremento en su amplitud y diferencias interoculares.
Sin embargo, puede encontrarse en otras enfermedades que involucren el
nervio óptico; la ausencia de respuestas en la fase aguda es de mal pronóstico para la recuperación del paciente.
S Potenciales auditivos de tallo cerebral: son los menos sensibles, aunque
son útiles para corroborar lesiones en el tallo; las anormalidades varían de
32 a 83%. Las alteraciones más frecuentes son: pérdida de la relación de
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
amplitudes I/V en 55%, prolongación de las latencias interpico o ambas en
33%; en la mitad de los casos las alteraciones sólo son vistas de un lado.
S Potenciales somatosensoriales: tienen una sensibilidad de 75%, valoran
la vía propioceptiva y la alteración más común es la propagación de la latencia del componente talámico (N20).
S Potenciales evocados motores: pueden ser registrados de la médula espinal,
nervio periférico y músculo; los de las extremidades proveen información
acerca de la conducción motora por el tracto corticoespinal en el encéfalo y
médula espinal. Parecen tener una sensibilidad similar a los potenciales
evocados visuales.
Imagen por resonancia magnética
Es el mejor método paraclínico, más sensible incluso que los exámenes clínicos
para demostrar actividad de la enfermedad. Siempre se debe combinar el estudio
cerebral con columna cervicodorsal, ya que detectar lesiones en la médula podría
incrementar la sensibilidad hasta en 100%, de acuerdo con Thorpe.
Las anormalidades se encuentran como zonas de alta intensidad de señal en
T2 y de baja intensidad en T1, y en tamaño pueden ser desde pocos milímetros
hasta algunos centímetros, tanto corticales como subcorticales siguiendo el eje
o trayecto de las fibras de la corona radiada; suelen ser de forma oval y pueden
seguir el trayecto de las venas medulares, por lo que también se les ha conocido
como dedos de Dawson. La ubicación común de estas lesiones es en tallo o periventriculares. También se puede encontrar atrofia.
Los criterios propuestos por Paty se basan en cuatro o más lesiones (criterio
A de Paty) o cuando menos tres lesiones, con una de ellas adyacente a los ventrículos laterales (criterio B de Paty).
Estas lesiones en fases activas refuerzan con gadolinio, que indica que hay destrucción de la barrera hematoencefálica. La esclerosis múltiple que afecta la médula espinal tiende a ser regional, a no involucrar completamente al cordón medular; principalmente en áreas periféricas, no respeta uniones entre sustancia gris
y blanca y tiene un tamaño de 2 a 60 mm.
Una vez que se diagnostica esclerosis múltiple, la resonancia es el método utilizado para el seguimiento y para identificar la efectividad del tratamiento.
Un estudio que promete ser un buen marcador es el autoanticuerpo contra la
glucoproteína de mielina de oligodendrocito; sin embargo, se necesitan más estudios para evaluarlo.
Las pruebas autonómicas cardiovasculares deberían aplicarse a todos los pacientes, ya que pueden aportar datos de disfunción autonómica.
Dos o más pruebas positivas son indicativas de disfunción autónoma cardiovascular; incluyen:
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Enfermedades desmielinizantes
73
a. Hipotensión ortostática: se toma la presión en decúbito y de pie; si el descenso de la presión es mayor de 20/10, es positivo.
b. Cambio en la frecuencia cardiaca al ortostatismo: se toma la frecuencia cardiaca en decúbito y de pie, y se observa la relación correspondiente a la frecuencia cardiaca al latido 15 y 30; es anormal si es menor de 1.04.
c. Cambio en la frecuencia cardiaca durante la inspiración y expiración forzada: se debe observar una variación de más de 15 latidos por minuto con
estas dos maniobras; si la diferencia es menor de 10 latidos es anormal.
d. Intervalo R–R durante Valsalva: la proporción entre el alargamiento del
R–R posterior a la maniobra y el acortamiento durante ésta es de 1.45; si es
menor se considera anormal.
Tratamiento
El tratamiento se puede dividir en el que se indica durante la fase aguda y el que
se administra para tratar de disminuir el número, la severidad y la duración de las
exacerbaciones o de mantenimiento. Como ya se señaló, retrasar el tratamiento
incrementa el riesgo de discapacidad.
Es recomendable evitar la exposición a enfermedades virales.
Tratamiento de fase aguda
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1 g de metilprednisolona durante 3 a 5 días que puede o no ser seguido de un descenso oral de esteroides, oscilando entre 15 y 30 días de prednisolona a razón de
1 mg/kg/día. Para los pacientes que no responden a los esteroides se pueden utilizar inmunoglobulina IV y plasmaféresis, aunque la eficacia de éstas no ha sido
claramente demostrada.
Tratamiento de mantenimiento
para pacientes con tipo brote–remisión
Se utilizan los interferones alfa de dos marcas comerciales (interferón beta 1–a),
interferón beta (interferón b–1 b) y glatiramer (CopaxoneR, anteriormente conocido como copolímero 1).
Interferones
Suprimen factores inflamatorios y tienen propiedades antivirales, además de bloquear moléculas MHC clase II que se asocian con el ataque hacia la mielina. El
interferón beta es un producto no glucosilado de E. coli que contiene un sustituto
de serina por cisteína en la posición 17. El interferón alfa es un producto glucosilado con una secuencia de aminoácidos igual al interferón natural. Reducen los
brotes en 30% y disminuyen la intensidad de éstos; la actividad de la enfermedad
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
medida por resonancia disminuye en 80%. Solamente AvonexR (interferón beta
1–a) ha demostrado disminuir la progresión en las alteraciones mentales, además
de ser el mejor tolerado de los tres, aunque quizá sea el menos efectivo.
El interferón beta 1–b se debe administrar en inyecciones subcutáneas cada
dos días, AvonexR (interferón beta 1–a) intramuscularmente cada semana y RebifR (interferón beta 1–a) subcutáneamente tres veces por semana.
Efectos adversos
S Dolor en el sitio de la inyección: se recomienda tomar acetaminofén antes
de la inyección y posteriormente cada 6 h durante 24 h durante los primeros
seis meses de tratamiento.
S Lesión en el lugar de la inyección: se puede formar tejido necrótico alrededor del sitio de la inyección y algunos pacientes que utilizan interferón
beta 1–b adquieren un rash. Este efecto es menor en pacientes que reciben
interferón beta 1–a.
S Otros: síntomas de gripe, náusea, vómito, cefalea y mareos que disminuyen generalmente a los dos o tres meses de tomar el medicamento.
S Anormalidades tiroideas: se asocian con riesgo aumentado de tiroiditis,
por esta razón se debe monitorear la función tiroidea durante el primer año;
si durante este periodo no hay ninguna anormalidad, el riesgo de padecerlo
es bajo.
Se han encontrado anticuerpos neutralizantes contra los interferones (en menor
proporción contra interferón beta 1–a).
Glatiramer
Es un polipéptido sintético, antes llamado copolímero 1, creado para parecerse
a la proteína básica de mielina; se usa para tratar de que la respuesta inmunitaria
sea dirigida en contra de él en vez de que ataque a la mielina, es superior a los
interferones en cuanto a la disminución del número de brotes. Los mejores resultados se obtienen en estadios tempranos y, cuanto más largo sea el tiempo que se
tiene con el medicamento, mayor es la mejoría.
Efectos adversos
15% se presentan después de la inyección y son: dolor en el sitio de la inyección,
dolor precordial, palpitaciones, ansiedad, enrojecimiento y disnea.
Tratamiento para esclerosis múltiple crónica progresiva
Los interferones y otros tratamientos pueden ser de ayuda para los pacientes con
esclerosis múltiple secundariamente progresiva que todavía tienen brotes.
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Enfermedades desmielinizantes
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La mitoxantrona es el primer agente que ha sido aprobado para el tratamiento
de esclerosis múltiple secundariamente progresiva.
No hay ningún tratamiento aprobado para esclerosis múltiple primariamente
progresiva.
Otros tratamientos experimentales
Canabinoides
Pueden tener algunos efectos neuroprotectores, han demostrado mejorar el dolor,
movilidad, temblor, apetito, fatiga, alteraciones en la función sexual y urinaria
y la memoria. No todos los pacientes responden; puede empeorarse el balance y
la postura en pacientes que presentan espasticidad.
Aminopiridinas
Son compuestos bloqueadores de potasio y mejoran la conducción en áreas desmielinizadas; mejoran la visión, fuerza y coordinación además de ser bien toleradas. Los efectos adversos son mareo y confusión. La diaminopiridina puede causar
dolor abdominal y parestesias. Pueden causar convulsiones y la sobredosis ocurre con dosis relativamente bajas.
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Natalizumab y otros anticuerpos monoclonales
Atacan a los factores inmunitarios que se piensa que son responsables de la esclerosis múltiple. El natalizumab bloquea las acciones que permiten que los leucocitos pasen la barrera hematoencefálica. Hay estudios que muestran mejoría en los
brotes y lesiones nuevas, así como mejoría en la sensación de bienestar del paciente. Otros anticuerpos monoclonales que están bajo investigación son daclizumab y alemtuzumab.
Trasplante de médula ósea
Aminora la progresión de la enfermedad, aunque no la cura.
Implantes de oligodendrocitos
Pueden estimular las neuronas y el crecimiento de los axones; se deben implantar
directamente en el sistema nervioso central.
Plasmaféresis
Se han hecho pequeños estudios que sugieren grandes beneficios para pacientes
con esclerosis múltiple grave, particularmente si son jóvenes y tienen una respuesta temprana a este tratamiento. Los efectos adversos incluyen infección y
coagulopatías.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
Estatinas
Tienen efectos neuroprotectores y antiinflamatorios. Se han hecho estudios con
atorvastatina, pero falta corroborar datos.
Estrógenos
La observación de que la esclerosis múltiple mejora durante el embarazo, en donde hay un alto nivel de estrógenos, ha despertado el interés en éstos como uso terapéutico. En un pequeño estudio, el tratamiento con estriol se asoció con menos
lesiones y menos actividad de la enfermedad.
Tratamiento sintomático
Fatiga
Se presenta en la mayoría. Se debe tratar cualquier enfermedad concomitante que
pueda causar fatiga (hipotiroidismo asociado con interferón o depresión). Se
debe diferenciar entre las dos formas de fatiga; la primera es una fatiga muscular
focal que aparece después de la actividad física persistente, más frecuentemente
en los miembros inferiores y que mejora con pequeños descansos. La segunda es
una sensación continua de cansancio que se asocia con un sueño no reparador y
que se presenta en otros trastornos crónicos. El tratamiento es con modafinil, un
fármaco que se usa también en narcolepsia. También se puede usar la amantadina.
Espasticidad
Se presenta en todos aquellos con afección motora y puede ser de leve a grave.
Para su tratamiento puede ayudar el ejercicio y los siguientes fármacos: baclofén
(fármaco de primera elección para la espasticidad grave), anticonvulsivos, tizanidina, diazepam, toxina botulínica y dantrolene. En algunos casos graves se ha utilizado la cirugía y se seccionan los tendones de los músculos espásticos.
Disfunción vesical
Se puede presentar de tres formas:
1. Incontinencia de urgencia: se debe sugerir al paciente que evite líquidos antes de ir a lugares en donde no se disponga de excusados, pues tiene que orinar cada 3 o 4 h. Como tratamiento farmacológico se utilizan anticolinérgicos como propantelina, tolterodina, oxibutinina e imipramina.
2. Retención urinaria: algunas veces la micción puede ser estimulada tan sólo
presionando la vejiga con la mano. Algunos fármacos usados con éxito li-
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Enfermedades desmielinizantes
77
mitado son la desmopresina y la maprotilina. Si no son efectivas se debe
usar el sondeo, que puede ser de intermitente a continuo dependiendo de la
gravedad.
3. Infecciones urinarias: ante la mínima sospecha de infección se debe tomar
un examen general de orina y un urocultivo, y tratar con antibióticos que
vayan de acuerdo con el antibiograma. Como prevención se puede utilizar
el jugo de arándano.
Temblor
Se presenta con mayor frecuencia en acción, aunque también en reposo. Se han
intentado varios tratamientos que no han tenido gran éxito, entre ellos carbamazepina, primidona, clonazepam, propranolol y glutetimida. También se puede
aplicar peso a la extremidad afectada.
Disfunción de colon
Se deben utilizar dietas altas en fibra y líquidos, y agentes como el psyllium. Hay
que tratar de ir al baño todos los días a la misma hora aunque no se sientan deseos
de evacuar, preferiblemente después de la comida, para aprovechar el reflejo gastrocólico, y después de hacer ejercicio. Si esto falla se pueden usar laxantes, enemas o irrigación colónica.
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Nistagmo
El nistagmo pendular puede mejorar con gabapentina; el nistagmo alternante
puede tratarse con baclofén, y los nistagmos verticales con diazepam o baclofén.
El nistagmo horizontal generalmente es resistente a fármacos.
Dolor facial
Si no mejora con AINEs se deben utilizar medicamentos anticonvulsivos como
la carbamazepina (tratamiento de elección) o la gabapentina, fenitoína, diazepam, pimozide y la amitriptilina.
Si el dolor no mejora con estos fármacos se puede utilizar un bloqueo del trigémino o la electrocoagulación.
Disfunción sexual
Se utiliza el sildenafil; los corticosteroides también mejoran la condición sexual.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
Cuadro 5–5. Variables pronósticas
Variables pronósticas favorables
Género femenino
Edad temprana de diagnóstico
Síntomas de comienzo visuales
Síntomas de comienzo sensitivos
Variables pronósticas adversas
Género masculino
Edad mayor a 40 años al diagnóstico
Síntomas de inicio motores
Síntomas de inicio cerebelosos
Recurrencia precoz tras el primer brote
Curso progresivo de la enfermedad
Pronóstico
Una vez diagnosticado, el pronóstico vital es de 25 a 35 años. Las causas más frecuentes de muerte son las infecciones, las enfermedades no relacionadas con la
esclerosis múltiple y el suicidio.
REFERENCIAS
1. Farrall M: Mapping genetic susceptibility to multiple sclerosis. The Lancet 1996;348:
1674–1675.
2. Weinshenbaker BG, Santrach P, Bissonet AS, McDonell SK, Schaid D et al.: Major histocompatibility complex class II alleles and the course and outcome of MS; a population–
based study. Neurology 1998;51:742–747.
3. Cook SD, Rohowsky–Kochan C, Bansil S, Dowling PC: Evidence for multiple sclerosis
as an infectious disease. Acta Neurol Scand 1995;161:42–43.
4. Kurtzke JF: MS epidemiology worldwide. One view of current status. Acta Neurol Scand
1995;161:23–33.
5. Sadovnick AD, Ebers GC: Epidemiology of multiple sclerosis: a critical overview. Can
J Neurol Sci 1993;20:17–29.
6. Sadovnick AD, Armstrong H, Rice GP: A population–based study of multiple sclerosis
in twins: update. Ann Neurol 1993;33:281–285.
7. González O, Sotelo J: Is the frequency of MS increasing? J Neurol Neurosurg Psych, 1995.
8. Poser CM, Paty DW, Scheiberg L: New diagnostic criteria for multiple sclerosis; guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13:227–231.
9. Riise T, Groming M, Fernández, Midgaurd R, Minderloud JM et al.: Early prognostic
factors for disability in multiple sclerosis. A European multicenter study. Acta Neurol Scand
1992;85:212–218.
10. Kurtzke JF: Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability
status scale (EDDS). Neurology 1983;33:1444–1452.
11. Andersson M, Álvarez–Cermeño J, Bernardi G, Cogato I, Fredman P et al.: Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1994;57:897–902.
12. Gronseth GS, Ashman EJ: Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis: report of the
http://librosmedicina18.blogspot.com/
Enfermedades desmielinizantes
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
24.
25.
79
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology
2000;54:1720–1725.
Paty DW, Li DK, UBC MS/MRI Study Group: Interferon beta–1b is effective in relapsing–remitting multiple sclerosis. MRI analysis results of a multicenter, randomized double–
blind, placebo controlled trial. Neurology 1993;43:662–667.
Minden SL, Orav J, Reich P: Depression in multiple sclerosis. Gen Hosp Psychiatry
1987;9:426–434.
Paty DW, Asbyry MC, Herndon RM: Use of magnetic resonance imaging in the diagnosis
of multiple sclerosis: policy statement. Neurology 1989;39:1S1–153.
Confavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleine P: Relapses and progression of disability
in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:1430–1438.
Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodríguez M, Weinshenker BG: Multiple sclerosis. N
Engl J Med 2000;343:938–952.
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr: A randomized, controlled trial corticosteroids
in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med 1992;326:581–588.
Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA: Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing–remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double
blind placebo–controlled trial. Neurology 1995;45:1268–1276.
Rudick RA, Goodkin DE, Jacobs LD: Impact of interferon beta 1a on neurologic disability in relapsing multiple sclerosis. Neurology 1997;49:358–369.
Forbes RB, Lees A, Waugh N, Swingler RJ: Population–based cost–utility study of interferon 1b in secondary progressive multiple sclerosis. BMJ 1999;319:1529–1533.
Van der Noort S, Eidelman B, Rammohan K: National Multiple Sclerosis Society
(NMSS): disease management consensus statement. Nueva York, National MS Society,
1998.
Noseworthy JH, Gold R, Hartung HP: Treatment of multiple sclerosis: recent trials and
future perspectives. Curr Opin Neurol 1999;12:279–293.
www.nmss.org – National Multiple Sclerosis Society.
www.msaa.com – Multiple Sclerosis Association of America.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
80
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 5)
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6
Neumopatías intersticiales
Xóchitl Padua García, Jorge Pedroza Granados
DEFINICIÓN
Grupo de enfermedades heterogéneas, de etiología desconocida, caracterizadas
por tos, disnea y afección del parénquima pulmonar, incluyendo vías aéreas periféricas y vasculatura, con diversos grados de inflamación y fibrosis.
CLASIFICACIÓN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En 1969 Liebow y Carrington describieron, basándose en características histológicas, cinco diferentes tipos de neumopatías intersticiales:
1.
2.
3.
4.
5.
Neumonía intersticial usual.
Neumonía intersticial con daño alveolar difuso y bronquiolitis obliterante.
Neumonía intersticial descamativa.
Neumonía intersticial de células gigantes.
Neumonía intersticial linfocítica.
Actualmente la clasificación según la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Europea Respiratoria, mediante un consenso multidisciplinario internacional, se basa en siete entidades clinicorradiopatológicas, con la finalidad de evitar
confusiones en la terminología, debido a que cada neumopatía intersticial tiene
un pronóstico y una respuesta al tratamiento diferentes:
81
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82
El ABC de la medicina interna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(Capítulo 6)
Fibrosis pulmonar idiopática.
Neumonía intersticial no específica.
Neumonía organizada criptogénica.
Neumonía intersticial aguda.
Bronquiolitis asociada a neumopatía intersticial.
Neumonía intersticial descamativa.
Neumonía intersticial linfocítica.
En esta clasificación no se incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, bronquiolitis, neumopatías asociadas a factores medioambientales, ocupacionales, enfermedades de la colágena, neumopatías granulomatosas, linfangioleiomiomatosis, histiocitosis pulmonar y neumonía eosinofílica.
EPIDEMIOLOGÍA
Existen pocos estudios sobre la epidemiología de las neumopatías intersticiales
idiopáticas en la población general; sin embargo, probablemente este grupo de
padecimientos sean más comunes de lo que se piensa debido a que muchos casos
no son diagnosticados o reportados.
En un estudio realizado en Nuevo México en octubre de 1988 se concluyó que
este grupo de enfermedades tenían una prevalencia 20% mayor en hombres que
en mujeres (80.9 vs. 67.2%), siendo la fibrosis pulmonar idiopática el tipo más
común en ambos sexos.
ABORDAJE DEL PACIENTE ADULTO CON SOSPECHA
DE NEUMOPATÍA INTERSTICIAL IDIOPÁTICA
El abordaje del paciente se inicia con una historia clínica y exploración física detalladas, imagenología (radiografía de tórax y TAC) y pruebas de función respiratoria.
Evaluación clínica
Los pacientes generalmente se presentan a consulta por:
a. Presencia de tos no productiva o disnea progresiva.
b. Radiografía de tórax anormal.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Neumopatías intersticiales
83
c. Síntomas pulmonares asociados a otras enfermedades crónicas, como enfermedades de la colágena.
d. Pruebas de función respiratoria anormales.
S Edad: la mayoría de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen
una edad media de 50 años.
S Género: la neumonía intersticial linfocítica y la neumopatía intersticial
asociada a enfermedades de la colágena predominan en los hombres.
S Duración de la enfermedad: los procesos agudos o subagudos, como las
neumopatías intersticiales asociadas a enfermedades de la colágena,
pueden confundirse inicialmente con neumonías atípicas.
S Dentro de la semiología deben tomarse en consideración puntos importantes, como la naturaleza, progresión y curso de los primeros síntomas.
a. Disnea.
b. Hemoptisis y sibilancias: se presentan frecuentemente en otros tipos de
neumopatías intersticiales, como vasculitis granulomatosas, síndrome de
Churg–Strauss, esclerosis tuberosa, neumonía eosinofílica, etc.
Son poco comunes en las neumopatías intersticiales idiopáticas
c. Dolor torácico: dato clínico común en pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo.
d. Síntomas asociados, como debilidad, dolor muscular, fiebre, artralgias,
xerostomía, xeroftalmía, presentes en enfermedades de la colágena.
S Presencia de comorbilidades (p. ej.: infecciones por VIH o enfermedades de la colágena).
S Exposiciones ambientales u ocupacionales.
S Uso de fármacos, drogas o tabaquismo: algunos fármacos asociados a la
generación de neumopatías intersticiales son: etambutol, sulfasalazina,
minociclina, oro, cocaína, penicilamina, agentes antiinflamatorios no
esteroideos, amiodarona, metadona, talco, heroína, etc.
S Historia familiar de neumopatías: este punto permite el diagnóstico de
neumopatías asociadas con síndromes hereditarios con patrón autonómico dominante como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa, así como de
patrón autonómico recesivo como enfermedades de Niemann–Pick y
Gaucher y síndrome de Hermansky–Pudlak.
S Antecedentes personales de neoplasias, tratamientos empleados y duración de los mismos. P. ej.: sulfato de bleomicina, mitomicina C, busulfano, agentes alquilantes, ciclofosfamida, azatioprina, arabinósido de citocina, metotrexate, etopósido, paclitaxel, carmustine, talidomida, etc.
En la exploración física se debe valorar la presencia de:
S Acropaquias.
S Cianosis: manifestación tardía poco común. Indica enfermedad avanzada.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
S Estertores en velcro: pueden estar presentes en ausencia de alteraciones
radiográficas.
S Manifestaciones extraarticulares: artritis, úlceras orales, eritema malar,
etc.
Evaluación radiológica
Las indicaciones de una tomografía son:
1. Elección entre abordaje broncoscópico vs. abordaje quirúrgico: obtención
de muestras para cultivos y biopsia.
2. Diferenciar entre neumopatía intersticial usual y otras neumopatías intersticiales, ya que hasta 50% de los pacientes con neumonía intersticial usual
son diagnosticados mediante los hallazgos clínicos y tomográficos sin necesidad de biopsia pulmonar.
Biopsia pulmonar
Está indicada como método diagnóstico necesario para establecer la etiología y
el estadio de las neumopatías intersticiales.
Su utilidad clínica es menor si se obtiene de forma tardía en el transcurso de
la enfermedad o después de iniciar el tratamiento.
INDICACIONES
1. Obtención de diagnósticos específicos en pacientes con características atípicas como:
S Edad: menor de 50 años.
S Fiebre.
S Pérdida de peso.
S Hemoptisis.
S Signos de vasculitis.
S Curso rápidamente progresivo.
S Cambios rápidos en los estudios de imagen.
2. Identificación de enfermedad activa.
3. Exclusión de neoplasias y procesos infecciosos.
4. Establecer pronóstico.
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Neumopatías intersticiales
85
Todos los procedimientos en la obtención de biopsias pulmonares están sujetos
a error, debido principalmente a que el proceso patológico es por lo general de
distribución en parches, lo cual hace posible que de forma errónea se tomen
muestras de pulmón no afectado.
a. Broncoscopia fibroóptica con biopsia transbronquial: las neumopatías intersticiales idiopáticas generalmente tienen distribución en parches, por lo
cual es difícil realizar el diagnóstico con este tipo de procedimiento, principalmente debido al tamaño tan pequeño de la muestra obtenida.
Su utilidad clínica es mayor en padecimientos que pueden presentarse
como procesos intersticiales: sarcoidosis, carcinomatosis linfangítica, neumonía eosinofílica, etc.
b. Toracotomía abierta: procedimiento con mortalidad menor de 6% y capacidad diagnóstica superior a 92%, tanto en la forma abierta como en la asistida
por video. Ocasionalmente es requerida en presencia de enfermedad pleural
severa o necesidad de control definitivo de sangrado. Es un procedimiento
de elección en pacientes con hipoxemia.
Las contraindicaciones son relativas e incluyen:
1. Enfermedad severa en estadio final.
2. Enfermedad cardiopulmonar severa u otros padecimientos considerados como factores de riesgo para uso de anestesia general.
3. La ventilación mecánica y la terapia inmunosupresora parecen incrementar el riesgo de muerte.
c. Toracoscopia asistida por video
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Características de la muestra pulmonar
La muestra debe obtenerse de más de un lóbulo pulmonar, de áreas con imagen
radiográfica de inflamación leve o moderada y de áreas de parénquima pulmonar
normal; debe medir más de 30 mm.
Los beneficios de obtener una biopsia pulmonar son:
1. Obtención de diagnóstico clínico–patológico definitivo, útil en la decisión
terapéutica.
2. Detección de procesos pulmonares fibrosos relacionados con exposiciones
ambientales específicas como asbestosis (implicaciones en salud pública).
3. Exclusión de otros tipos de neumopatías intersticiales: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, carcinoma linfangítico, etc.
4. Exclusión de procesos infecciosos mediante toma de muestras para cultivos.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Es una neumopatía intersticial crónica de etiología desconocida, diagnosticada
por medio del patrón histológico de fibrosis pulmonar basado en:
1. Exclusión de otras causas, como drogas, exposiciones ambientales, enfermedades de la colágena, etc.
2. Anormalidades características en radiografía o tomografía torácica de alta
resolución.
3. Pruebas de función respiratoria con patrón restrictivo o alteraciones en
DLCO.
El diagnóstico definitivo requiere biopsia pulmonar; sin embargo, en ocasiones
ésta puede no ser concluyente debido a la presencia de datos histológicos heterogéneos en diferentes lóbulos pulmonares.
Manifestaciones clínicas
La fibrosis pulmonar idiopática por lo general afecta a pacientes mayores de 50
años de edad y predomina en hombres; el inicio de síntomas es gradual, principalmente existe disnea y tos no productiva refractaria a agentes antitusígenos; los
síntomas constitucionales no son comunes; las acropaquias se desarrollan en 25
a 50% de los pacientes; al inicio se auscultan estertores finos inspiratorios confinados a las regiones basales, que posteriormente involucran el área pulmonar en
su totalidad; en los estadios finales pueden presentarse datos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha.
En la mayoría de los pacientes, las pruebas de función respiratoria muestran
un patrón restrictivo con una disminución en DLCO y en la PaO2 en reposo, disminuyendo aún más durante el ejercicio.
En la fase inicial, tanto las PFR como la radiografía de tórax pueden ser normales. En los fumadores puede coexistir EPOC, presentándose volúmenes pulmonares elevados.
El curso clínico es hacia el deterioro, con una supervivencia media desde el
diagnóstico de 2.5 a 3.5 años.
Ocasionalmente pueden existir periodos de deterioro rápido, generados por:
1. Fase acelerada de la enfermedad.
2. Infecciones virales con el desarrollo de neumonía organizada.
3. Daño alveolar difuso.
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Neumopatías intersticiales
87
Características del lavado broncoalveolar
Se caracteriza por contener un exceso de neutrófilos, con incremento leve o moderado en el porcentaje de eosinófilos. La cuenta celular se correlaciona con la
severidad de la enfermedad, pero no con el pronóstico.
Cuando los eosinófilos corresponden a más de 20% debe considerarse el diagnóstico diferencial con neumonía eosinofílica.
La linfocitosis no es una característica de esta enfermedad y las cuentas superiores a 15% deben orientar hacia el diagnóstico de neumonía intersticial no específica, neumonía organizada criptogénica, neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis u otras enfermedades granulomatosas pulmonares.
Características radiológicas
La anormalidad radiológica más común es la presencia de opacificaciones reticulares principalmente en las bases pulmonares, con imagen en panal de abejas y
pérdida de volúmenes pulmonares, excepto en pacientes con EPOC, en quienes
se puede observar volúmenes pulmonares normales o incrementados.
Diagnóstico radiológico diferencial
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1.
2.
3.
4.
Neumonía intersticial por asbestosis.
Neumonía intersticial por enfermedades de la colágena.
Neumonitis crónica por hipersensibilidad.
Estadio final de sarcoidosis.
La existencia de imágenes nodulares finas hace necesario considerar como diagnóstico neumonitis por hipersensibilidad.
Las características tomográficas de la neumonía intersticial usual son: presencia de opacificaciones reticulares de predominio basal y periférico, generalmente
en parches, asociadas a bronquiectasias por tracción. Las imágenes en panal de
abejas son frecuentes. La atenuación en vidrio despulido es común, pero menos
extensa que las opacificaciones reticulares.
La distorsión de la arquitectura refleja la existencia de fibrosis pulmonar.
Las áreas con imagen en vidrio despulido después del tratamiento pueden
mostrar regresión, pero es más común que progresen a fibrosis.
Características histológicas
La principal característica histológica es la destrucción de la arquitectura, fibrosis, distribución en parche consistente en infiltración por linfocitos, células plas-
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88
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
máticas e histiocitos asociados a hiperplasia de neumocitos tipo II e involucro de
las zonas periféricas en los lóbulos pulmonares.
La apariencia es heterogénea, con áreas de parénquima pulmonar normal alternando con fibrosis e inflamación intersticial.
Existen áreas en panal de abejas compuestas por quistes llenos de mucina y
delimitados por epitelio bronquiolar. Es común ver áreas de hiperplasia de músculo liso en las zonas de fibrosis.
En algunos pacientes pueden coexistir datos histológicos de neumonía intersticial usual y neumonía intersticial inespecífica, en cuyo caso el diagnóstico histopatológico es neumonía intersticial usual.
Diagnóstico diferencial histológico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Enfermedades de la colágena.
Toxicidad farmacológica.
Neumonitis crónica por hipersensibilidad.
Asbestosis.
Fibrosis pulmonar familiar idiopática.
Síndrome de Hermansky–Pudlak.
NEUMONÍA INTERSTICIAL INESPECÍFICA
Características clínicas
Generalmente se presenta entre los 40 a 50 años de edad y, a diferencia de la fibrosis pulmonar idiopática, puede presentarse en niños. Afecta por igual a ambos
sexos y no tiene relación con el tabaquismo.
El inicio de los síntomas es gradual; sin embargo, puede presentarse de forma
subaguda; los principales síntomas son disnea, tos, fatiga y en la mitad de los pacientes puede existir pérdida ponderal. Están presentes síntomas constitucionales
como fiebre y en 10 a 35% de los casos pueden existir acropaquias; a la auscultación aparecen de forma inicial estertores basales que posteriormente afectan toda
el área pulmonar.
En las pruebas de función respiratoria se observa un patrón restrictivo en más
de 90% con disminución en DLCO.
El curso clínico es variable y depende de la extensión de la fibrosis. Algunos
pacientes se recuperan casi por completo después del tratamiento y una minoría
presentan enfermedad progresiva.
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Neumopatías intersticiales
89
Lavado broncoalveolar
Se observa un incremento en el porcentaje de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos.
Características radiológicas
En 94% de los pacientes existen anormalidades radiológicas caracterizadas por
opacificaciones bilaterales de predominio basal.
En la TAC el principal hallazgo es la atenuación en vidrio despulido, generalmente bilateral y simétrica con predominio subpleural. Las imágenes en panal de
abejas o consolidaciones son raras.
La presencia de fibrosis es indistinguible de neumonía intersticial usual y sólo
el patólogo puede diferenciar entre estas dos entidades.
Generalmente la imagen tomográfica mejora después del tratamiento
Diagnóstico diferencial radiológico
1.
2.
3.
4.
Neumonía intersticial usual.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Neumonía organizada.
Neumonía intersticial descamativa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Características histológicas
La biopsia pulmonar muestra inflamación o fibrosis intersticial de leve a moderada, con infiltración linfocitaria, células plasmáticas e hiperplasia de neumocitos tipo II.
La arquitectura pulmonar con tinción de H&E parece estar perdida, pero con
otras tinciones se encuentra relativamente preservada. La distribución de las lesiones es en parche.
Diagnóstico histológico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Neumonía organizada.
Neumonía intersticial linfocítica.
Daño alveolar difuso.
Neumonía eosinofílica.
Neumonía intersticial usual.
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90
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
7. Histiocitosis de células de Langerhans.
8. Sarcoidosis.
NEUMONÍA CRIPTOGÉNICA ORGANIZADA
Características clínicas
Afecta a ambos géneros por igual; sin embargo, predomina en fumadores 2:1. La
edad media de inicio es a los 55 años de edad; generalmente se presentan con disnea, tos productiva, fiebre intermitente, pérdida ponderal, escalofríos, diaforesis
y mialgias.
A diferencia de otras neumopatías intersticiales, las acropaquias están ausentes; existe elevación de VSG y PCR con neutrofilia periférica.
En cuanto al curso clínico, la mayoría de los pacientes se recuperan completamente con el tratamiento, pero un número significativo recae dentro de uno a tres
meses de reducir o suspender el tratamiento con esteroides.
Un pequeño porcentaje de pacientes se recuperan espontáneamente.
Características del lavado broncoalveolar
Se observa un incremento en el número y porcentaje de linfocitos (más de 40%
de la diferencial). La relación CD4+/CD8+ está disminuida y la proporción de
neutrófilos (sobre todo en fases iniciales) y eosinófilos frecuentemente está incrementada. Sin embargo, una elevación importante de eosinófilos hace sospechar de neumonía eosinofílica.
Características radiológicas
El hallazgo más común son áreas bilaterales o unilaterales de consolidación con
distribución en parches. En 10 a 50% de los casos pueden observarse pequeñas
opacificaciones nodulares y una minoría de pacientes pueden presentar un patrón
reticulonodular. En 15% de los casos pueden verse opacificaciones nodulares
mayores de 1 cm.
El tamaño o volumen pulmonar es normal en más de 75% de los pacientes.
En la TAC se observan áreas de consolidación en más de 90% de los pacientes,
con distribución peribronquial o subpleural en más de 50%. Generalmente el área
más afectada son los lóbulos inferiores.
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Neumopatías intersticiales
91
En las zonas de consolidación puede existir broncograma aéreo con bronquiectasias cilíndricas. El derrame pleural es raro.
Algunos hallazgos incluyen: espículas (35%), engrosamiento pleural (33%),
etc.
La mayoría de los pacientes muestran mejoría radiográfica con el tratamiento;
sin embargo, la presencia de opacificaciones reticulares hace menos probable la
respuesta a éste, progresando generalmente a fibrosis.
Diagnóstico radiológico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma broncoalveolar.
Linfoma.
Vasculitis.
Sarcoidosis.
Infecciones (tuberculosis).
En consolidaciones subpleurales debe considerarse el diagnóstico de neumonía
eosinofílica crónica.
La combinación de imagen en vidrio despulido y quistes sugiere neumonía intersticial descamativa o neumonía intersticial linfocítica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Características histológicas
Es un proceso caracterizado por neumonía organizada, en parches, con involucro
de alveolos y conductos alveolares con o sin pólipos bronquiolares intraluminales. La mayoría de los cambios se producen en las pequeñas vías aéreas. Puede
observarse metaplasia de neumocitos tipo II con incremento en macrófagos alveolares. La arquitectura pulmonar está relativamente preservada.
Diagnóstico diferencial
1.
2.
3.
4.
Daño alveolar difuso.
Neumonía intersticial inespecífica.
Neumonía intersticial descamativa.
Neumonía intersticial usual.
NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA
Es una neumopatía intersticial de etiología desconocida, rápidamente progresiva
y diferente de las demás desde el punto de vista histológico.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
Se describe como una forma organizada de daño alveolar difuso, indistinguible del patrón histológico del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA);
además, la mayoría de los pacientes cumplen los criterios de SDRA.
Características clínicas
Se presenta en rangos de edad variable, con una edad media de 50 años, sin predominio en sexos; no se asocia al tabaquismo.
Generalmente los pacientes se presentan con un cuadro sugestivo de infección
respiratoria alta con síntomas constitucionales como mialgias, artralgias, fiebre,
escalofríos, astenia y adinamia; poco tiempo después aparece disnea, asociada
con síndrome de consolidación con estertores prominentes difusos.
Las pruebas de función respiratoria muestran un patrón restrictivo con disminución en la capacidad de difusión. De forma temprana desarrollan hipoxemia
progresando rápidamente a insuficiencia respiratoria aguda refractaria a oxígeno
suplementario y requiriendo asistencia mecánica ventilatoria.
Diagnóstico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Daño alveolar difuso sobreimpuesto a neumonía usual intersticial.
Daño alveolar difuso en pacientes con enfermedades de la colágena.
SDRA.
Infecciones (sobre todo por Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus).
Neumonitis inducida por fármacos.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Neumonía eosinofílica aguda.
No existe tratamiento específico y la tasa de mortalidad es mayor de 50%; la mayoría de las muertes ocurren uno o dos meses después de haberse iniciado la enfermedad y los sobrevivientes pueden experimentar recurrencias y enfermedad
pulmonar intersticial progresiva.
Lavado broncoalveolar
Se observa un incremento en la celularidad, hemorragia, neutrófilos y ocasionalmente una elevación de los linfocitos. Pueden existir neumocitos reactivos atípicos y fragmentos de membranas hialinas.
Características radiológicas
En la radiografía de tórax pueden observarse opacificaciones bilaterales con
broncograma aéreo y distribución en parches, respetando los ángulos costofrénicos.
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Neumopatías intersticiales
93
La silueta cardiaca y el pedículo vascular son normales.
El derrame pleural es poco común. Los volúmenes pulmonares generalmente
están disminuidos, pero pueden ser normales. Conforme la enfermedad progresa
se produce una consolidación pulmonar difusa y posteriormente, al cambiar del estado exudativo al estado de organización, se presenta imagen en vidrio despulido.
El hallazgo más común en la TAC es la presencia de áreas con imagen en vidrio
despulido, dilataciones bronquiales y distorsión de la arquitectura pulmonar,
generalmente en parches con distribución bilateral. La extensión de las áreas en
vidrio despulido se correlaciona con la duración de la enfermedad.
En estadios más avanzados pueden observarse imágenes quísticas.
Los pocos pacientes que sobreviven muestran una disminución progresiva de
las zonas de consolidación y de las imágenes en vidrio despulido. Los hallazgos
residuales más comunes son áreas de hipodensidad, quistes, opacificaciones reticulares y distorsión del parénquima pulmonar.
Diagnóstico radiológico diferencial
Se establece de acuerdo al estadio de la enfermedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SDRA.
Neumonía por P. jiroveci.
Edema hidrostático.
Hemorragia pulmonar.
Proteinosis alveolar.
Carcinoma broncoalveolar.
Neumonía intersticial descamativa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Características histológicas
La biopsia de pulmón generalmente muestra alteraciones difusas. La fase exudativa muestra edema, membranas hialinas e inflamación intersticial aguda. La fase
organizada muestra fibrosis e hiperplasia de neumocitos tipo II. Frecuentemente
se pueden ver trombos en arteriolas de mediano y pequeño calibre.
Si el paciente sobrevive, los cambios histológicos pueden revertir o progresar
a fibrosis.
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA ASOCIADA A
ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES
Es la lesión histológica pulmonar encontrada en fumadores, caracterizada por la
presencia de pigmentos dentro de los macrófagos en los bronquiolos respiratorios
de primero y segundo orden.
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94
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
Rara vez es sintomática y se presenta con leve disfunción respiratoria, pero
puede presentarse con síntomas pulmonares significativos, anormalidades en las
pruebas de función respiratoria y en estudios de imagenología.
La asociación con el tabaquismo hace que frecuentemente coexistan enfisema
centrilobulillar y otras formas de neumopatía. La neumonía intersticial descamativa se considera la forma más extensa de esta enfermedad, en la cual los macrófagos pigmentados llenan los espacios alveolares de forma difusa en grandes áreas
pulmonares
Características clínicas
La mayoría de los pacientes tienen síntomas leves no incapacitantes; sin embargo, en algunos pueden existir disnea e hipoxemia significativas.
Casi todos los pacientes se presentan con disnea gradual y aparición o cambios
en las características de la tos. Generalmente afecta a fumadores en la cuarta a
quinta décadas de la vida, con exposición a más de 30 paquetes/año de cigarros.
En jóvenes puede verse cuando existe una historia de dos a tres paquetes de cigarros por año, por lo menos durante 10 años. Los hombres presentan mayor afección en relación 2:1. Las acropaquias están generalmente ausentes.
El curso clínico es hacia la mejoría al suspenderse el tabaquismo. No se ha reportado la progresión hacia fibrosis.
En pacientes con síntomas mínimos, las pruebas de función respiratoria revelan una reducción de leve a moderada, con patrón mixto: restrictivo y obstructivo,
y ocasionalmente se puede encontrar un incremento aislado en el volumen residual.
Lavado broncoalveloar
Se caracteriza por contener macrófagos con inclusiones pigmentadas amarillas,
doradas, cafés o negras. La ausencia de estos pigmentos debe orientar a diagnósticos alternos. Puede observarse un incremento leve de neutrófilos
Características radiológicas
El engrosamiento en las paredes de los bronquios centrales o periféricos es el hallazgo más común en la radiografía de tórax; 60% de los pacientes presentan opacificaciones en vidrio despulido y en 14% de ellos la radiografía de tórax es normal.
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Neumopatías intersticiales
95
En la TAC se pueden observar nódulos centrilobulillares, atenuación en vidrio
despulido en parches y engrosamiento de las paredes en vías aéreas centrales y
periféricas.
Es común el enfisema centrilobulillar en lóbulos superiores, con áreas hipodensas debido a atrapamiento aéreo. Hay hallazgos similares presentes en fumadores asintomáticos.
Los datos tomográficos pueden ser reversibles con el tratamiento a base de esteroides y la suspensión del tabaquismo.
Diagnóstico radiológico diferencial
1. Neumonitis por hipersensibilidad.
2. Neumonía intersticial descamativa.
3. Neumonía intersticial no específica.
Características histológicas
Se caracteriza por la presencia de parches de distribución bronquial central, con
inclusiones pigmentadas en macrófagos de bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y espacios alveolares peribronquiales.
Infiltrados submucosos y peribronquiales de linfocitos e histiocitos, fibrosis
peribronquiolar, septos alveolares delimitados por hiperplasia de neumocitos
tipo II y epitelio cuboidal bronquiolar, con enfisema centrilobular.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Diagnóstico histológico diferencial
1. Neumonía intersticial descamativa.
2. Neumonía intersticial no específica.
3. Bronquiolitis.
La neumonía intersticial descamativa y la bronquiolitis respiratoria asociada a
neumopatías intersticiales representan diferentes espectros de una misma enfermedad y es común ver ambas formas en un mismo espécimen.
NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA
Actualmente se sigue utilizando este término, aunque esta denominación se debió a la creencia de que la característica histológica dominante era la descama-
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96
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
ción de las células epiteliales. Ahora se reconoce que existe acumulación de
macrófagos intraalveolares más que descamación de células epiteliales, además
de que esta entidad se considera ahora como parte de la bronquiolitis respiratoria
asociada a neumopatías intersticiales, debido a su asociación con el tabaquismo
activo y el pasivo.
Por estos puntos se consideró cambiar el nombre de este padecimiento a neumonía alveolar–macrófago; sin embargo, hasta el momento se sigue usando el
término neumonía intersticial descamativa.
Características clínicas
Afecta principalmente a fumadores en la cuarta a quinta décadas de la vida y es
más común en hombres en relación 2:1. Generalmente se inicia con disnea y tos
seca en el transcurso de semanas a meses, pudiendo progresar a insuficiencia respiratoria. En la mitad de los pacientes se desarrollan acropaquias. El volumen
pulmonar es normal y puede existir restricción pulmonar con disminución moderada de DLCO.
El pronóstico es bueno y la mayoría de los pacientes mejoran con esteroides
y suspensión del tabaquismo. La supervivencia 10 años después es superior a
70%.
Lavado broncoalveolar
Contiene un incremento de macrófagos alveolares con inclusiones pigmentadas
y puede observarse también aumento de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos
Características radiológicas
La radiografía de tórax tiene baja sensibilidad en la detección de la neumonía intersticial descamativa y puede ser normal en 3 a 22% de los casos probados con
biopsia.
Los hallazgos comprenden opacificaciones en vidrio despulido, predominantemente en lóbulos inferiores en general en áreas periféricas.
Diagnóstico radiológico diferencial
1. Bronquiolitis respiratoria asociada a neumopatías intersticiales.
2. Neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda.
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Neumopatías intersticiales
97
3. Sarcoidosis.
4. Infección por Pneumocystis jiroveci.
Características histológicas
Se observa afección difusa con acumulación de numerosos macrófagos en espacios aéreos distales, con engrosamiento septal e infiltrado intersticial por células
plasmáticas, eosinófilos y neumocitos cuboidales. Pueden verse agregados linfocíticos y existir enfisema.
La principal característica que distingue esta entidad de la bronquiolitis respiratoria asociada a neumopatías intersticiales es que en la neumonía intersticial
descamativa se afecta el área pulmonar de forma difusa y uniforme, sin la característica distribución bronquiolocéntrica de la bronquiolitis respiratoria.
NEUMONÍA INTERSTICIAL LINFOIDE
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Características clínicas
Más común en mujeres, puede presentarse a cualquier edad, aunque suele diagnosticarse en la quinta década de la vida.
El inicio es progresivo, con tos, disnea y ocasionalmente artralgias, fiebre, pérdida ponderal, dolor torácico, anemia, disproteinemia en forma de incremento
policlonal de gammaglobulinas o monoclonal de IgG o IgM en más de 75% de
los casos, y linfadenopatía más comúnmente en presencia de síndrome de Sjögren.
Los casos de neumonía intersticial linfoide rara vez son idiopáticos, por lo que
debe investigarse la presencia de enfermedades de la colágena e inmunodeficiencias.
La presencia de gammapatía monoclonal o hipogammaglobulinemia incrementa la posibilidad de neoplasia linfoproliferativa.
Algunas enfermedades asociadas con esta entidad son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Artritis reumatoide.
Síndrome de Sjögren.
Enfermedad de Hashimoto.
Anemia perniciosa.
Hepatitis crónica activa.
LES.
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98
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
7. Anemia hemolítica autoinmunitaria.
8. Cirrosis biliar primaria.
9. Miastenia gravis.
10. Inmunodeficiencias combinadas.
11. Infección por VIH.
La forma idiopática rara vez progresa a fibrosis, por lo cual es poco común encontrar acropaquias y estertores. El tratamiento con esteroides mejora la sintomatología y un tercio progresa a fibrosis.
Lavado broncoalveolar
Se pueden observar linfocitos y el inmunofenotipo no revela monoclonalidad o
policlonalidad.
Características radiológicas
Existen dos patrones:
S Basilar: presencia de componente alveolar.
S Difuso: imagen en panal de abejas.
La TAC presenta opacificaciones en vidrio despulido con imágenes quísticas o
en panal de abejas perivasculares y ocasionalmente nódulos pulmonares o consolidación difusa. Presentan anormalidades reticulares 50% de los pacientes.
En la forma asociada a enfermedad de Castleman existe engrosamiento del
paquete broncovascular, quistes de pared delgada y engrosamiento septal interlobular.
Características histológicas
Infiltrado intersticial linfoide (linfocitos, células plasmáticas e histiocitos) con
hiperplasia de neumocitos tipo II e incremento leve de macrófagos alveolares.
Los septos alveolares presentan infiltrado extenso por folículos linfoides y folículos con centros germinales en la distribución de los linfáticos pulmonares.
Pueden verse alteraciones en la arquitectura con granulomas no necrosantes.
Diagnóstico histológico diferencial
1. Hiperplasia linfoide difusa (MALT).
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Neumopatías intersticiales
2.
3.
4.
5.
6.
99
Hiperplasia linfoide nodular.
Linfoma asociado a mucosas o de linfocitos pequeños.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Neumonía intersticial no específica.
Neumonía intersticial usual.
Una vez establecido el diagnóstico de neumonía intersticial linfoide, el clínico
necesita realizar una evaluación para buscar las enfermedades asociadas a esta
entidad.
IMAGENOLOGÍA EN NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES
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Neumonía intersticial usual
El diagnóstico puede establecerse en ausencia de biopsia pulmonar, en presencia
de un cuadro clínico y estudios de imagenología característicos.
La exactitud en el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática por clínicos
experimentados realizada por TAC es de 90%.
Los pacientes con hallazgos atípicos o no específicos por TAC deben ser sometidos a biopsia pulmonar.
En el curso temprano pueden observarse opacificaciones en vidrio despulido
que sugieren alveolitis activa. Con el tiempo se observan opacificaciones reticulares que posteriormente progresan a imágenes en panal de abejas, asociadas a
disminución de volúmenes pulmonares.
La forma asociada a enfermedades de la colágena como artritis reumatoide,
esclerosis sistémica progresiva o polimiositis tiene la misma distribución y por
lo tanto es indistinguible por TAC. La imagen en panal de abejas es poco común
y las opacificaciones reticulares son más confluentes.
En la forma asociada a asbestosis, las imágenes en vidrio despulido son poco
comunes y la fibrosis progresa lentamente durante años; además pueden observarse placas o engrosamientos pleurales.
En la forma asociada a sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad o histiocitosis de células de Langerhans, las alteraciones se concentran en lóbulos pulmonares medios y superiores y están ausentes en zonas periféricas, característica
predominante de la fibrosis pulmonar idiopática.
Neumonía intersticial no específica
Se caracteriza por imágenes tomográficas en vidrio despulido o consolidaciones;
cuando existe fibrosis se presentan opacificaciones reticulares con o sin panal de
abejas, bronquiectasias y nódulos.
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100
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
Neumonía organizada criptogénica
Se caracteriza por consolidaciones peribronquiales y subpleurales, de distribución asimétrica y en parches. Pueden observarse nódulos y opacificaciones lineales.
En pacientes inmunocomprometidos es más común la presencia de nódulos y
vidrio despulido.
Neumonía intersticial descamativa
Las características radiológicas consisten en opacificaciones en vidrio despulido
de distribución basal y periférica, con involucro menos frecuente de porciones
centrales, superiores y medias. Los hallazgos en radiografía de tórax son menos
específicos que la TAC. Una característica sugestiva de esta enfermedad es la presencia de quistes pequeños, aunque es poco frecuente.
Bronquiolitis respiratoria
asociada a neumopatías intersticiales
Los hallazgos tomográficos consisten en nódulos centrilobulares, opacificaciones en vidrio despulido, atrapamiento aéreo y rara vez opacificaciones reticulares. Estos hallazgos en pacientes fumadores distinguen esta entidad de otras neumopatías intersticiales. Puede observarse también enfisema centrilobular.
Neumonía intersticial aguda
Las imágenes radiológicas son similares al SDRA; consolidación difusa y opacificaciones en vidrio despulido, generalmente de predominio basal. Las bronquiectasias por tracción pueden observarse en estadios tardíos (fase proliferativa
o de fibrosis).
Neumonía intersticial linfoide
El dato tomográfico más común es la presencia de vidrio despulido con grandes
o pequeños nódulos. Las consolidaciones o el derrame pleural son poco comunes
y en algunas ocasiones se han descrito quistes perivasculares e imagen en panal
de abejas.
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Neumopatías intersticiales
101
En conclusión, el diagnóstico de las neumopatías intersticiales debe realizarse
con un equipo conformado por neumólogos, radiólogos, patólogos y cirujanos
de tórax.
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Godwin JD: Imaging of the chest: idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2002;165(2):277–304.
2. Hubbard R, Lewis S et al.: Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Am
J Respir Crit Care Med 1994;150(4,10):967–972.
3. Evaluation of diffuse lung disease by plain chest radiography. UpToDate. 2006.
4. Role of lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. UpToDate. 2007.
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102
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 6)
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7
Infecciones por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Sánchez
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemia del VIH ha presentado un incremento importante desde que éste fue
descrito por primera vez en 1981, no sólo en grupos de alto riesgo, sino también
en la población general. Para el año 2006 se reportó un total de 39.5 millones de
personas vivas con VIH (2.6 millones más que en 2004). El número de nuevas
infecciones fue de 4.3 millones (400 000 más que en 2004) (cuadro 7–1).
África subsahariana sigue siendo la región más afectada a nivel mundial. Dos
tercios de las personas con VIH viven en esa región, reportándose 2.4 millones
de personas infectadas en 2006. En el último año se observó, por primera vez desde que se inició la epidemia en esta zona del mundo, una disminución en el número total de pacientes con SIDA; desafortunadamente, esto se debe a que la mortalidad ya superó a la incidencia, de modo que el número de muertes es mayor al
número de nuevos casos.
El número de personas vivas con VIH se incrementó en todas las regiones a
nivel mundial en los pasados dos años (cuadro 7–2). El incremento más importante ocurrió en Asia del Este, Asia Central y Europa del Este, donde el número
de personas vivas con VIH en 2006 fue 21% mayor en comparación con el año
2004. Esta zona del mundo será clave para determinar la evolución de la pandemia en los próximos años. En el continente asiático se encuentran dos terceras
partes de la población mundial, de tal forma que si ocurre lo mismo que en la década de 1990 en África, el número de personas que viven con VIH/SIDA podría
incrementarse en forma logarítmica.
103
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104
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
Cuadro 7–1. Cifras en el año 2006
Número de personas vivas con VIH en 2006
Total
Adultos
Mujeres
39.5 millones (34.1 a 47.1 millones)
37.2 millones (32.1 a 44.5 millones)
17.7 millones (15.1 a 20.9 millones)
Personas recién infectadas por VIH en 2006
Total
Adultos
4.3 millones (3.6 a 6.6 millones)
3.8 millones (3.2 a 5.7 millones)
Muerte por SIDA en 2006
Total
Adultos
2.9 millones (2.5 a 3.5 millones)
2.6 millones (2.2 a 3.0 millones)
Globalmente y en cada región se ha reportado un incremento importante nunca
antes visto en mujeres adultas (15 años de edad o mayores) vivas con VIH. En
2006 se reportó 17.7 millones de mujeres con VIH, lo que representó un aumento
de más de un millón comparado con el año 2004 (figura 7–1). Al revisar lo que
ha sucedido en el crecimiento poblacional de esta enfermedad es claro que el incremento de casos en mujeres se acompaña del cambio en la población de riesgo,
volviéndose entonces una enfermedad de transmisión heterosexual y, por ende,
el número de casos aumenta en forma importante. En ciertas poblaciones del sur
de África hay dos mujeres infectadas por cada hombre.
A nivel mundial, menos de 1 de cada 5 personas en riesgo de ser infectadas por
VIH tienen acceso a servicios de prevención. Sólo 1 de cada 8 personas que quieren hacerse la prueba diagnóstica pueden hacerlo.
Cuadro 7–2. Incidencia de VIH a nivel mundial
África subsahariana
Asia del Sur y del Sureste
Asia del Este
Personas que
viven con VIH
Nuevos infectados en 2006
Muerte por
SIDA en 2006
24.7 millones
2.8 millones
2.1 millones
860 000
590 000
0.6%
100 000
43 000
0.1%
7.8 millones
750 000
Prevalencia
adulta (%)
5.9%
Latinoamérica
1.7 millones
140 000
65 000
0.5%
Norteamérica
1.4 millones
43 000
18 000
0.8%
22 000
12 000
0.3%
270 000
84 000
0.9%
Europa Central y del Norte
Europa del Este y Asia Central
740 000
1.7 millones
África del Este y del Norte
460 000
68 000
36 000
0.2%
Caribe
250 000
27 000
19 000
1.2%
4 000
0.4%
Oceanía
Total
81 000
39.5 millones
7 100
4.3 millones
2.9 millones
1.0%
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Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
105
África subsahariana
Caribe
Global
%
Latinoamérica
Asia
Europa del Este
y Asia Central
Figura 7–1. Porcentaje de mujeres con VIH de 1990 a 2006.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De acuerdo con el último informe del UNAIDS, en 2006 más de 1.6 millones
de personas vivas con VIH recibían tratamiento en países tercermundistas. Esto
representa 4% de incremento desde diciembre de 2003. En países con bajo y mediano ingreso, la cobertura terapéutica antirretroviral se incrementó desde 7% al
final de 2003 hasta 24% en junio de 2006. Afortunadamente, en México se cuenta
con todos los antirretrovirales y las instituciones de salud otorgan a sus derechohabientes los esquemas recomendados en países desarrollados. Sin embargo, el
crecimiento en el número de pacientes podría afectar esta cobertura, por lo que
prevención y educación son básicas para el control.
Europa Central y
del Norte
740 000
Norteamérica
1.4 millones
(880 000–2.2millones)
Europa del Este y
Asia Central
1.7 millones
(1.2–2.6 millones)
(580 000–970 000)
Caribe
250 000
África del Este y
del Norte
460 000
(190 000–320 000)
(270 000–760 000)
Latinoamérica
1.7 millones
(1.3–2.5 millones)
Asia del Este
750 000
(460 000–1.2 millones)
Asia del Sur y
del Sureste
7.8 millones
(5.2–12.0 millones)
África subsahariana
24.7 millones
(21.8–27.7 millones)
Oceanía
81 000
(50 000–170 000)
Total: 39.5 (34.1–47.1) millones
Figura 7–2. Estimado de adultos y niños con VIH en 2006.
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106
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
En cuanto a los países latinoamericanos, la epidemia de VIH ha permanecido
relativamente estable, con un total de alrededor de 140 000 nuevas infecciones
y 65 000 muertes por SIDA en el año 2006. Dos tercios de los 1.7 millones de
personas vivas con VIH en Latinoamérica residen en los siguientes cuatro países:
Brasil, México, Colombia y Argentina. La transmisión del VIH ocurre en un contexto de factores comunes, como pobreza, migración, información insuficiente
sobre tendencias epidémicas y homofobia.
En México existe una prevalencia estimada de 0.3%, alrededor de 180 000
personas vivas con VIH en 2005. La epidemia en México está concentrada primariamente en hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales y sus
clientes, y personas que usan drogas intravenosas. Se cree que el sexo entre hombres representa más de la mitad (57%) de los pacientes con VIH en este país.
Transmisión
Transmisión sexual
La transmisión de VIH por sexo a personas del sexo opuesto es la causa más frecuente de contagio a nivel mundial. Al parecer, el virus se concentra en el líquido
seminal, tanto en su forma libre como dentro de las células mononucleares infectadas, sobre todo cuando existe infección.
La probabilidad de transmisión asociada con relaciones sexuales vaginales sin
protección no es constante de un contacto a otro; se calcula por episodio un riesgo
de 0.0005 a 0.02.
La presencia de enfermedades de transmisión sexual aumenta el riesgo de infección por VIH debido a que el modo de transmisión entre ambas es similar y
la presencia de úlceras genitales asociadas a enfermedades sexuales facilita la infección por VIH.
Estudios recientes han demostrado la eficacia de la circuncisión del hombre
como un factor independiente para disminuir la transmisión heterosexual.
Transmisión por el canal de parto
El grado de transmisión de VIH tipo 1 maternofetal varía de 13 a 48%. El VIH
2 muy rara vez se transmite de forma perinatal. En zonas del sur de África, donde
la frecuencia de la enfermedad es alta en mujeres, se ha intentado utilizar tratamiento profiláctico de una sola toma en el momento del parto. Los estudios iniciales en Uganda demostraron que la transmisión del virus disminuía de 30 a 7%
con la administración de una sola dosis de nevirapina. Desafortunadamente, estudios recientes han demostrado que la frecuencia de mutaciones generadoras de
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Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
107
resistencia aumenta con este tipo de medidas y se ha optado por tratamiento combinado y de mayor duración.
El virus también puede adquirirse en la lactancia. Una vez más, la pobreza se
hace evidente en estudios que demuestran que la mortalidad infantil es mayor en
zonas donde se prohíbe la lactancia por el riesgo de transmisión del virus del VIH,
ya que los recién nacidos fallecen entonces por infecciones gastrointestinales con
mayor frecuencia.
Transmisión por productos sanguíneos
A la fecha, se calcula que el riesgo de transmisión de VIH mediante una transfusión sanguínea es menor de 1/100 000 unidades de sangre. La prueba de ELISA
se utiliza como norma para identificación de portadores del VIH; sin embargo,
la historia natural de la enfermedad ha enseñado que la seroconversión (el periodo que va desde la infección hasta el momento en que el individuo es capaz
de producir un número detectable de anticuerpos, o periodo de ventana) es de dos
semanas hasta seis meses. Más de 90% de los individuos infectados tendrán anticuerpos detectables por ELISA para la semana 6 después del contagio; sin embargo, 10% podrían tardar hasta seis meses. Por esta razón, todos aquellos posibles
donantes que hayan tenido un contacto de riesgo en los últimos seis meses deberán abstenerse de donar sangre o sus productos.
Niños y mujeres tienen un riesgo mayor debido a la mayor incidencia de anemia.
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Transmisión por agujas contaminadas
El riesgo de infección por un único evento de uso de drogas intravenosas o de
equipo contaminado con VIH es de 0.003 a 0.007%.
Virología e inmunología
El VIH es un virus RNA, de la familia de los retrovirus, del género Lentiviridae.
Existen dos subtipos: VIH1 y VIH2. Se han descrito tres clases mayores del
VIH1: M (mayoritario), N (nuevo) y O (del inglés outliner, lejano). El grupo M
constituye 90% de las infecciones por VIH a nivel mundial y se han descrito 10
subtipos (de la A a la J), siendo el A el más frecuente en el mundo y el B el más
frecuente en Europa y América. El grupo O, identificado en África, tiene cinco
subtipos (de la A a la E). La mayor diversidad de subtipos se encuentra en el sur
de África y la mayoría de los estudios farmacológicos se han realizado con serotipo B, lo cual podría contribuir a la variación en la respuesta terapéutica, patrones
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108
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
de mutación viral y cambios de resistencia. Deberán tenerse en cuenta los diferentes subtipos para el desarrollo de la vacuna contra el VIH.
Estructura viral
Es un virión con estructura icosaédrica, entre 70 y 130 nm de diámetro, con tres
componentes estructurales fundamentales: la envoltura (cubierta de contenido lipídico proveniente de las células en las cuales el virus realiza su ciclo replicativo),
una matriz proteica esférica y una cápside icosaédrica que contiene el genoma
(dos copias idénticas de RNA monocatenario). Además, dentro de la cápside se
encuentran las proteínas del virus Vpr, Nef y Vif, las enzimas transcriptasa reversa, integrasa y proteasa.
El genoma del VIH1 contiene nueve genes; el gen Gag codifica para las proteínas estructurales de la cápside (p24), de la nucleocápside (p6) y de la matriz
(p17). El gen Pol codifica para las enzimas proteasa, transcriptasa reversa e integrasa, mientras que el gen Env codifica para las moléculas de la superficie viral
pg41 y gp20. Los seis genes restantes codifican para las proteínas no estructurales: los genes Tat y Rev codifican para las proteínas reguladoras, y los genes Vpu,
Vpr, Vif y Nef codifican para las proteínas denominadas accesorias.
Ciclo de replicación
La infección del VIH inicia con la unión de la partícula viral a sus células diana,
que son aquellas que tienen en su superficie estructuras proteicas a las que se une
la proteína gp120 de la membrana externa del virus. Hay dos tipos de células con
estas proteínas en su superficie: linfocitos T ayudadores (CD4) y las células del
sistema monocítico–macrofágico (monocitos, macrófagos, células dendríticas,
células de Langerhans, células de Kupffer del hígado o de la microglía del SNA).
Las estructuras proteicas que se encuentran en la superficie de estas células se
denominan receptor y correceptor. El receptor es la proteína CD4, común a linfocitos y monocitos macrófagos. El correceptor en el caso de linfocitos CD4 es la
proteína CXCR4 y, en las células monocíticas y macrófagos, la proteína CCR5.
La unión de la partícula del VIH con su célula diana permite la fusión de la
membrana viral con la celular y la entrada del contenido genético viral, así como
la proteína Pol (transcriptasa reversa) al citoplasma de la célula. A partir del RNA
viral la transcriptasa reversa sintetiza una versión de DNA bicatenario. La forma
de DNA del genoma retrovírico se conoce como provirus, el cual puede durar latente horas e incluso años antes de volverse activo mediante transcripción.
El DNA viral se transfiere al núcleo, en el cual se integra en los cromosomas
de la célula hospedadora por acción de otra enzima codificada por el virus, la inte-
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Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
109
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
grasa. Posterior a esto, las propias enzimas de la célula huésped producen la transcripción del material genético, entre éste el genoma incorporado viral. Tras la
transcripción, el RNA mensajero del VIH es traducido a proteínas que sufren modificaciones mediante glucosilación, miristilación, fosforilación y escisión. La
partícula vírica se forma al ensamblar las proteínas, las enzimas y el RNA genómico del VIH en la membrana de la célula. Se produce salida de las partículas
virales a través de la membrana celular del huésped conocida como bolsa lipídica,
donde adquiere su cubierta externa. La proteasa codificada por el virus cataliza
la escisión del precursor gap–pol para dar lugar al virión maduro.
En resumen, el ciclo de replicación del virus VIH1 incluye las siguientes etapas:
1. Unión del virión a la célula, mediada por la interacción de la glucoproteína
viral pg120 con un receptor (CD40) y un correceptor (CCR5 o CXCR4)
presentes en la célula blanco.
2. Fusión y entrada del virus mediada por la molécula pg41.
3. Liberación del genoma viral (RNA) y síntesis del DNA complementario
por transcripción reversa, realizada por la transcriptasa reversa.
4. Transporte al núcleo del DNA viral e integración de éste en el genoma de
la célula hospedera, paso en el que participan Vpr y la integrasa.
5. Transcripción de DNA proviral y procesamiento del RNA mensajero, con
participación de la proteína viral Tat y factores de transcripción de la célula
hospedera.
6. Exportación al citoplasma del RNA viral, mediada por la proteína Rev.
7. Producción de las proteínas en los ribosomas y procesamiento de ellas por
la enzima viral proteasa.
8. Ensamblaje de los viriones y salida de ellos de la célula, paso en el cual adquieren la envoltura.
Cada punto del ciclo de replicación del virus es un blanco real o potencial para
la intervención terapéutica.
Inmunología
Respuesta inmunitaria innata
El sistema inmunitario innato es la primera línea de defensa contra virus de VIH.
Es actualmente un área de mucho interés, ya que varios componentes del sistema
inmunitario innato tienen efecto antiVIH1 directo y, al mismo tiempo, son blanco
de la infección viral (cuadro 7–3).
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110
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
Cuadro 7–3. Alteraciones en la respuesta inmunitaria
presentes durante la infección por VIH
Respuesta inmunitaria innata
Baja producción de IFN–a
Hiperactivación de células de inmunidad
innata
Respuesta inmunitaria adaptativa
Eliminación crónica de los linfocitos TCD4
Disminución en el número y función anormal de las
células TCD8 citotóxicas
Respuesta anormal de las células NK:
aumento de receptores inhibidores,
disminución de receptores activadores
Defectos en la presentación antigénica
Disminución en la respuesta proliferativa ante antígenos
Alteraciones funcionales en los neutrófilos; alteración en la respuesta quimiotáctica
Descenso de interleucina 2
Aumento de citocinas proinflamatorias
Respuesta Th1 disminuida
Aumento en la respuesta Th2
Hipergammaglobulinemia
IgE sérica aumentada
Disminución de la reacción cutánea a antígenos de
recuerdo
Descenso del cociente linfocitario T4/T8
Factores solubles
S Lectina unida a manosa (mannose–binding lectin, MBL). Se une directamente al VIH, estimulando la fagocitosis mediada por neutrófilos y macrófagos, e induciendo lisis viral. Se ha observado que los individuos con una
concentración sérica baja de MBL tienen mayor riesgo de infección por
VIH1 y la progresión a SIDA es más rápida.
S Sistema de complemento: destruye el virus en presencia de anticuerpos antivirales específicos, integrando la inmunidad innata y la adaptativa.
S Quimiocinas b (RANTES, MIP–1a y MIP–1b): dirigen el reclutamiento y
activan las funciones de células inmunomoduladoras. La producción de éstas y, en particular, la presencia o ausencia de sus receptores puede influir
también en la capacidad del VIH1 para infectar las células blanco.
S Citocinas: interleucinas 12, 4, 6 y 16 e interferón gamma, FNT–alfainterferones.
Células NK
Pueden eliminar directamente las células infectadas por VIH1 por medio de la
activación de uno de los receptores naturales de citotoxicidad o mediante la citotoxicidad celular mediada por anticuerpo. Esta última es clínicamente importante
durante la infección por VIH1, pues se ha observado una mayor duración del estado clínico asintomático y una mejor evolución clínica. Además, estas células son
una fuente importante de citocinas inmunorreguladoras, como IFN–g, FNT–a,
GM, CSF y quimiocinas. Recientemente se demostró un aumento significativo
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de la actividad de las células NK en individuos expuestos a VIH1 que no se infectaron (expuestos con serología negativa); en particular, las células NK de estos
individuos presentaban un aumento en la secreción de IFN–g.
El IFN–α puede tener un efecto antiVIH1 directo en la fase aguda de esta infección, bloqueando la replicación viral; además, esta citocina modula una variedad de acciones antivirales y antitumorales que activan a otras células de la respuesta inmunitaria, como las células dendríticas mieloides, los monocitos, las
células NK y los linfocitos T CD4+ y CD8+. P. ej., el IFN–α puede incrementar
el reconocimiento del VIH1 por el sistema inmunitario adaptativo al incrementar
la expresión de las moléculas del CMH clase I y de la familia B7 (CD80 y CD86)
en las células presentadoras de antígeno. Los IFN tipo 1 también incrementan la
producción de IFN–α por los linfocitos T CD4+, prolongan la supervivencia de
los linfocitos T y promueven el desarrollo de respuestas inmunitarias tipo Th1.
Sin embargo, la actividad del IFN–α durante la infección crónica por el VIH1 es
más compleja e impredecible, y aún es potencialmente nociva para el sistema inmunitario; en los individuos crónicamente infectados por el VIH1, el IFN–α puede favorecer la apoptosis de los linfocitos T CD4+ al inducir la expresión de las
moléculas TRAIL y DR5, proteínas de superficie celular que al interactuar activan la transducción de señales inductoras de apoptosis.
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Células dendríticas
Son un blanco importante de la infección por VIH1, ya que expresan CD4, CCR5
y CXCR4. Sin embargo, pueden ayudar a controlar la infección al producir IFN
tipo 1 (a y b) y protegen a individuos infectados para que no desarrollen neoplasias ni infecciones oportunistas.
Actividad antiVIH1 no citotóxica de las células T CD8
Los linfocitos T CD8 son un ejemplo de elementos del sistema inmunitario que
pueden tener acciones contra el VIH1 tanto en la respuesta innata como en la
adaptativa. Estas células pueden controlar la replicación del VIH1 en las células
infectadas por medio de dos mecanismos: la actividad citotóxica clásica (adaptativa) y una respuesta antiviral no citotóxica (CD8 cell noncytotoxic antiviral response, CNAR). La actividad CNAR es clínicamente importante, ya que se ha asociado con la presencia de un estado asintomático prolongado en algunos
individuos infectados. Además, también se ha encontrado actividad CNAR en individuos expuestos con serología negativa, lo que indica que puede constituir
otro de los elementos involucrados en la resistencia natural contra este virus.
Respuesta inmunitaria adaptativa
S Actividad citotóxica de las células TCD8: los linfocitos TCD8 se encargan
del control inicial de la infección durante la primoinfección; su respuesta
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
citotóxica específica se correlaciona con la disminución de la viremia
observada en los primeros meses después de la infección con VIH1.
S Respuesta de los linfocitos T ayudadores CD4: desde la fase aguda de la infección por VIH1 se activa una respuesta específica de estas células contra
el virus: sin embargo, esta respuesta no es efectiva para controlar la infección y se va perdiendo gradualmente a medida que se va dando la eliminación de estas células. No obstante, algunos individuos positivos para VIH1,
clasificados como progresores lentos, exhiben una fuerte respuesta proliferativa de células CD4 específica para Gag, la cual se correlaciona inversamente con la carga viral.
S Inmunidad humoral específica: durante la infección por VIH1 se induce la
producción de anticuerpos neutralizantes, los cuales se unen a proteínas virales que interactúan con los receptores y correceptores, previniendo la entrada del VIH1 a las células blanco. Sin embargo, durante la replicación del
VIH1, debido a la gran capacidad de mutación que presenta este virus, empiezan a aparecer mutantes virales o cepas de escape que van siendo resistentes a la acción de los anticuerpos.
Historia natural
Viremia: posterior a la infección por VIH se produce un descenso inicial del
número de linfocitos CD4 que coincide con la clínica de la primoinfección; después se produce una recuperación parcial, que desciende lentamente durante la fase
asintomática (duración media de 10 años) y de modo más rápido en la fase final,
con una situación de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos T
CD4/mL y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200/mL.
Se ha documentado la viremia entre los días 5 y 30 posteriores a la exposición
experimental intravaginal a VIH. Los niveles de RNA de VIH aumentan rápidamente hasta un pico de carga viral que usualmente coincide con la seroconversión
y la clínica de la primoinfección. En este momento se produce la activación del
sistema inmunitario del sujeto infectado que actúa sobre todo reteniendo al virus
en los ganglios linfáticos, de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase
asintomática, la carga viral se mantiene más o menos estable, para volver a aumentar de forma logarítmica en la fase avanzada de la enfermedad. Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus en los ganglios linfáticos, éste
comienza a replicarse a mayor velocidad y pasa de nuevo a la sangre.
Existe un cambio importante en la curva de la carga viral, que es el denominado set point. Este punto es la carga viral con la cual se inicia en el individuo
la fase asintomática, después del gran pico inicial de viremia. La importancia radica en que se ha demostrado que la carga viral es el parámetro que mejor define
el pronóstico del paciente (mejor que el número de linfocitos TCD4), de tal mane-
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ra que se conoce que cuanto más bajo es el set point, es decir, hay menor carga
viral, más tiempo se tardará en llegar a la fase final de infección avanzada.
Respuesta inmunitaria
En el momento en que se produce la infección inicial por VIH, los pacientes presentan un gran número de células TCD4 susceptibles y ninguna repuesta inmunitaria específica contra VIH. Esto produce un descenso inicial del número de linfocitos CD4 que coincide con la clínica de la primoinfección. Después se produce
una recuperación parcial, con disminución de los niveles de RNA viral en plasma
y resolución de los síntomas del síndrome retroviral agudo.
Algunos individuos VIH positivos son clasificados como no progresores a
largo plazo debido a que, en ausencia de terapia antirretroviral, tienen cuentas
normales de linfocitos CD4 y viremia en plasma indetectable o muy baja. Un nuevo término de estos individuos es “controlados”, que implica su habilidad para
controlar la replicación viral sin terapia antirretroviral. No existe definición oficial para los progresores lentos a largo plazo, pero algunos los han definido según
los siguientes criterios: infección por VIH mayor de 8 años, cuenta de CD4 > 500/
mm3, y no intervención de terapia antirretroviral. Estos individuos se distinguen
de los progresores regulares o rápidos por la persistencia de respuesta proliferativa celular de linfocitos TCD4 específicos para VIH.
Clasificación
Existe una clasificación tanto clínica como inmunitaria de la infección por VIH.
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Clasificación clínica
Categoría A
Incluye la primoinfección clínica, la fase asintomática y la linfadenopatía generalizada persistente.
Categoría B
Incluye las patologías no incluidas en las categorías A y C, es decir, aquellas que
se manifiestan al principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmunitario
todavía no es muy severo, como angiomatosis basilar, candidiasis vaginal u orofaríngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zoster, displasia cervical o carcinoma
in situ y trombocitopenia asociada a infección por VIH.
Categoría C
Incluye las enfermedades oportunistas típicas de las fases avanzadas de la enfermedad (cuadro 7–4).
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
Cuadro 7–4. Enfermedades oportunistas en categoría C
Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Carcinoma cervical invasivo
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes)
Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios linfáticos
Encefalopatía por VIH
Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, bronquitis o neumonía
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar
Isosporiasis crónica (más de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfomas no hodgkinianos: Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario
Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por Pneumocystis carinii
Neumonía recurrente (dos o más episodios al año)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Bacteremia recurrente por Salmonella
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de emaciación por VIH
Clasificación inmunitaria
Categoría 1: paciente con 500 o más linfocitos TCD4/mL.
Categoría 2: entre 200 y 499 linfocitos TCD4/mL.
Categoría 3: menos de 200 linfocitos TCD4/mL.
Evolución clínica
Primoinfección clínica
Se manifiesta entre la tercera y la sexta semana después de la infección, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y descenso de los linfocitos CD4. Se ha
observado que entre 25 y 65% de las personas en esta etapa tienen síntomas; sin
embargo, en un estudio que se llevó a cabo en poblaciones de alto riesgo para infección de VIH, se calculó que hasta 87% de los individuos pueden tener algún
síntoma durante la primoinfección.
Los síntomas son variables. El cuadro más característico es el que remeda un
síndrome mononucleósido que cursa con fiebre, malestar general, cefalea, exan-
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tema (maculopapular), artralgias, faringitis, úlceras en mucosas y adenopatías.
En raras ocasiones se pueden presentar síntomas graves como neuropatía, meningitis, mielopatía y encefalopatía.
Linfadenopatía generalizada persistente
Se define como la presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en dos o más
localizaciones extrainguinales, durante más de tres meses, sin causa aparente. Es
la expresión clínica de esa hiperactivación del sistema inmunitario que intenta
contener al VIH en los ganglios linfáticos. La disminución del tamaño de las adenopatías es un signo de mal pronóstico, ya que implica que el sistema inmunitario
del paciente no es capaz de contener al virus en los ganglios linfáticos, que el virus se está replicando más activamente y que, por lo tanto, se está acercando a la
fase avanzada de la enfermedad.
Fase asintomática
Esta etapa puede persistir por 10 años o más. La tasa de progresión varía considerablemente en cada individuo; en adultos es raro que progrese en los primeros dos
años y la mayoría progresan en los siguientes 10 años.
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SIDA
Se define cuando se diagnostica algún evento definitorio o cuando la cuenta de
linfocitos CD4 es < 200. El tiempo de vida después del diagnóstico de SIDA depende de la enfermedad definitoria.
Sin tratamiento, la supervivencia en EUA varía de 10 a 12 meses (cuadro 7–5).
INFECCIONES OPORTUNISTAS
La cuenta de linfocitos CD4 es el mejor marcador del estatus inmunitario del paciente; así, el número absoluto de aquéllos se correlaciona de forma estrecha con
el riesgo de desarrollar distintos tipos de infecciones oportunistas (cuadro 7–6).
Herpes zoster y tuberculosis son infecciones que se presentan independientemente del conteo de linfocitos CD4.
Se ha reportado una disminución de infecciones oportunistas en los últimos
años en pacientes con VIH; sin embargo, la tuberculosis ha presentado mayor
prevalencia en dichos pacientes.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
Cuadro 7–5. Factores asociados a progresión de la enfermedad por VIH
Factores del huésped
Edad avanzada
Factores genéticos
Variaciones en la molécula correceptora CCR5
Diferencias en HLA
Factores psicológicos y de comportamiento
Relaciones anales sin protección
Tabaquismo
Desnutrición
Depresión
Uso de drogas
Factores virales
Mutaciones
Acondicionamiento viral o defectos genéticos (gen Nef defectuoso)
Coinfecciones
Oportunistas
Hepatitis C
Tuberculosis
La tuberculosis es la infección oportunista por excelencia, por ello no es difícil
explicar el aumento de casos mundiales a partir de la epidemia del VIH. Actualmente la tuberculosis es la infección más comúnmente asociada al VIH y la principal causa de mortalidad relacionada con esta enfermedad.
Se ha establecido que el riesgo de una persona con VIH de presentar tuberculosis activa es de 7 a 9% por año, lo cual contrasta con el riesgo en un paciente sin
infección por VIH, en quien se calcula que es de 8% de por vida.
Cuadro 7–6. Infecciones que se presentan con cuenta
de linfocitos CD4 entre 200 y 100 células/mm3
Cuentas de CD4 > 500
Cuentas de CD4 entre 200 y 350
Cuentas de CD4 entre 200 y 100
Cuentas de CD4 menores de 100
Riesgo similar o igual a pacientes inmunocompetentes
Infecciones respiratorias con bacterias encapsuladas
Neumonía y bacteremia por neumococo
Infecciones gastrointestinales por enterobacterias
Bacteremia por Salmonella
Tuberculosis
Herpes zoster
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Candidiasis oral y esofágica
Herpes simple
Toxoplasmosis cerebral
Coccidioidomicosis (zonas endémicas)
Retinitis por citomegalovirus
Bacteremia por Mycobacterium avium complex
Criptococosis meníngea
Diarrea por Criptosporidium
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Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
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La afección extrapulmonar (meníngea, pericárdica, ósea, intestinal y ganglionar) es más frecuente y la presentación clínica varía de acuerdo con el estado de
deterioro inmunitario en que se encuentre el paciente.
Cuanto más avanzada esté la infección por VIH, menor será la respuesta inflamatoria del individuo y, por lo tanto, las manifestaciones serán más atípicas. Por
el contrario, aquellos pacientes que desarrollan tuberculosis con cuentas de CD4
mayores de 300 presentarán habitualmente un cuadro similar al que se observa
en pacientes con reactivación de tuberculosis latente con daño apical pulmonar
y formación de cavernas.
El diagnóstico depende del aislamiento del bacilo, ya sea por tinción de BAAR
en esputo o en tejido; sin embargo, el cultivo es de suma importancia, ya que es
frecuente la presencia de cepas resistentes a los diferentes antifímicos y, por lo
tanto, las pruebas de sensibilidad son prácticamente indispensables.
La prueba de la tuberculina o PPD debe realizarse en todo paciente con VIH,
ya que puede indicar a aquellos individuos con riesgo de desarrollar tuberculosis
en el futuro e incluso permite iniciarles profilaxis. Sin embargo, con el deterioro
de la respuesta inmunitaria, la prueba cutánea se vuelve menos confiable, ya que
muchos pacientes serán anérgicos.
El tratamiento es similar al del paciente sin infección con VIH y deberá iniciarse en pacientes en quienes se tenga una alta sospecha aunque no se tengan los
cultivos, ya que éstos podrían tardar varias semanas. Todos los pacientes deberán
iniciarse en un esquema de cuatro medicamentos mientras no se tengan los resultados de sensibilidad. La isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambutol deberán continuarse por dos meses y complementarse con isoniazida más
rifampicina por cuatro meses más.
El tratamiento deberá prolongarse en aquellos casos en donde la respuesta inicial haya sido lenta, es decir, donde los síntomas hayan persistido por más de dos
meses después de iniciado el tratamiento. En aquellos casos donde los síntomas
continúen después de tres meses se deberá sospechar de falta de apego o resistencia al tratamiento.
Con el tratamiento antirretroviral se ha observado una recuperación inmunitaria que puede asociarse con inflamación, lo que se ha denominado “síndrome de
reconstitución inmunitaria inflamatoria”; en estos casos el paciente suele presentar fiebre, crecimiento ganglionar o datos inflamatorios según el sitio donde ocurrió la tuberculosis. Esto puede confundirse con una falla al tratamiento cuando
en realidad es lo contrario. En ocasiones la respuesta inflamatoria es tan severa
que puede requerirse el uso de esteroides (p. ej., inflamación de un tuberculoma
cerebral).
El inicio simultáneo de terapia antirretroviral y antifímicos no se recomienda
más que en casos muy especiales; lo ideal es iniciar con los antituberculosos y
de cuatro a ocho semanas después con los antirretrovirales.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii)
La taxonomía es incierta: para algunos es un protozoo y para otros es un hongo.
La última revisión taxonómica lo ha clasificado como micosis e incluso modificó
su nombre de Pneumocystis carinii a Pneumocystis jiroveci.
La mayoría de las personas se infectan por Pneumocystis (PC) antes de los cuatro años de edad, pero la infección es asintomática y el microorganismo permanece latente (desarrollo de formas quísticas), activándose cuando existe una disminución de la inmunidad celular.
Experimentos en modelos animales han demostrado que el PC es transmisible
y que la vía aérea parece constituir el principal mecanismo de transmisión.
Los síntomas de presentación de la neumonía por PC incluyen fiebre, fatiga,
tos, pérdida de peso y disnea.
La radiografía de tórax muestra clásicamente infiltrados difusos en ambos pulmones que se extienden desde la región prehiliar. Sin embargo, puede ser normal
o presentar hallazgos atípicos como cavitación, nódulos, neumatocele y derrame
pleural.
El diagnóstico se establece con la visualización microscópica mediante tinción de metenamina de plata, ya que el microorganismo no se cultiva en medios
ordinarios. La detección de anticuerpos monoclonales o reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) en muestras de expectoración inducida con solución salina,
lavado bronquioalveolar o tejido pulmonar puede utilizarse como herramienta de
diagnóstico.
El tratamiento de primera elección lo constituye trimetoprim–sulfametoxazol.
Como alternativas en caso de intolerancia o resistencia se da trimetoprim más
dapsona, clindamicina con primaquina o atrovaquona. Los esteroides se recomiendan en pacientes con PaO2 menor de 65 mmHg, con esquema de reducción
por 21 días.
Mycobacterium avium
Es considerado como una micobacteria atípica que infecta predominantemente
a pollos, palomas y otras aves. La infección en el humano ocurre casi exclusivamente en pacientes con SIDA con cuentas de linfocitos CD4 por debajo de 100,
y generalmente es un problema ya en casos muy avanzados.
La infección se presenta como fiebre, pérdida de peso, desgaste físico, síntomas por demás inespecíficos y que pueden confundirse con otros oportunistas.
La elevación de la fosfatasa alcalina puede ser un dato que oriente al diagnóstico
y este aumento se debe al parecer a un proceso similar a la hepatitis granulomatosa.
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El diagnóstico depende del aislamiento del agente ya sea por hemocultivos especiales para micobacterias o bien por cultivo de tejido (médula ósea, hígado,
ganglios linfáticos, etc.).
El tratamiento es complejo, ya que estos microorganismos son resistentes a los
antifímicos comunes. La combinación de macrólidos como azitromicina y claritromicina con rifabutina y etambutol ha dado los mejores resultados.
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Citomegalovirus
La infección viral por citomegalovirus (CMV) ocurre en forma tardía en los pacientes con VIH, habitualmente en aquellos con cuentas de linfocitos CD4 menores de 50, constituyendo la reactivación de una infección latente. La primoinfección por citomegalovirus es común en la población general (hasta 75% de los
jóvenes poseen anticuerpos para CMV). Sin embargo, la reactivación en pacientes con SIDA tiene ciertos aspectos particulares. La afección pulmonar es poco
común, contrario a lo que ocurre con pacientes trasplantados. La forma habitual
en pacientes con SIDA es una coriorretinitis rápidamente progresiva con riesgo
elevado de ceguera. Algunas otras manifestaciones pueden ser esofagitis, colitis,
encefalitis y polirradiculoneuropatía.
El diagnóstico depende del aislamiento del virus o de la presencia de antígenos
en sangre. La coriorretinitis es una entidad clínica tan característica que aquel paciente que presente datos en el estudio retiniano sugestivos de infección por CMV
deberá iniciar tratamiento aunque estén pendientes los resultados de cultivos y
antigenemia.
El tratamiento consiste en el uso de ganciclovir o foscarnet por vía intravenosa
o de vanganciclovir por vía oral. El uso de antirretrovirales de alta eficacia ha logrado disminuir en forma importante la aparición de retinitis por CMV; sin embargo, el inicio del tratamiento antiviral puede asociarse a un síndrome de reconstitución inmunitaria con datos clínicos similares a los de una infección activa.
Toxoplasmosis
La infección por el protozoario Toxoplasma gondii es común en adultos sanos y
su frecuencia varía de 3 a 75% en diferentes poblaciones. La presencia de toxoplasmosis en pacientes con SIDA ocurre habitualmente en individuos con menos
de 200 linfocitos CD4 y con una característica predilección por afectar el sistema
nervioso central, principalmente a nivel de los ganglios basales, donde suele producir múltiples abscesos.
Las manifestaciones pueden variar desde crisis convulsivas hasta alteración
del estado de alerta por aumento de la presión intracraneana. El diagnóstico habi-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 7)
tualmente se establece por imagen, ya que el riesgo de biopsia a nivel del SNC
es alto. Se ha recomendado que los pacientes con múltiples lesiones a nivel cerebral reciban tratamiento para toxoplasmosis y se restrinja la biopsia para casos
en donde sólo exista una lesión, lo cual apoyaría la posibilidad de linfoma primario del SNC.
El tratamiento consiste en el uso de pirimetamina más sulfadiazina; desafortunadamente esta última no está disponible en México, por lo que se utiliza la combinación de pirimetamina con clindamicina.
Criptococosis
La criptococosis meníngea es una de las infecciones oportunistas más frecuentes
del paciente con SIDA, constituyendo la segunda micosis más frecuente en estos
pacientes, sólo después de la candidiasis, y la principal causa de meningitis.
La infección se adquiere por vía respiratoria y en la mayoría de los casos se
origina por la exposición a aves que eliminan en las heces al hongo que posteriormente es inhalado por el humano.
La infección se presenta como meningitis aséptica con presencia de los microorganismos que suelen observarse al teñirse el líquido cefalorraquídeo con tinta
china. Debido a la pared del hongo, el frotis resulta altamente característico y el
diagnóstico puede establecerse rápidamente. En algunos casos se requieren pruebas complementarias, como la presencia del antígeno por método de látex o bien
el cultivo.
El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, ya que el paciente puede evolucionar rápidamente a deterioro del estado de alerta y coma. Se recomienda iniciar
con anfotericina B por dos semanas, seguidas del uso de fluconazol en altas dosis
por seis semanas más. El uso de nuevos tratamientos antirretrovirales ha disminuido la frecuencia de la enfermedad y ha permitido que pacientes con historia
de esta infección puedan, una vez mejorado su estado inmunitario, suspender los
antifúngicos que antes estaban indicados para toda la vida.
Cryptosporidium
El Cryptosporidium es un parásito habitualmente inocuo que puede afectar a vacas, ovejas y humanos, provocando daño del epitelio columnar del intestino delgado y causando diarrea y malabsorción. Es un patógeno muy común en países
subdesarrollados, seguramente por los problemas de higiene de estos sitios.
Los pacientes sufren malabsorción y diarrea, lo cual agrava el desgaste habitual del SIDA. El diagnóstico se establece al identificar a los parásitos con tincio-
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Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
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nes ácido–alcohol resistentes en materia fecal. Desafortunadamente, no existe un
tratamiento efectivo y los pacientes mejoran sólo cuando logra recuperarse su inmunidad.
Micosis endémicas
Una característica del SIDA es la presentación de infecciones oportunistas que
dependen incluso del área geográfica; tal es el caso de las micosis endémicas.
Estos hongos varían de acuerdo con las condiciones climáticas y geográficas, de
tal forma que en zonas desérticas como Sonora, California y Arizona la frecuencia de coccidioidomicosis es muy alta. En otras áreas, como el sur de México, la
frecuencia de histoplasmosis supera en mucho a la de otros hongos. Por esta razón,
será importante conocer la prevalencia de diferentes agentes que en condiciones
habituales podrían no producir infección, aunque cuando son expuestos a individuos con inmunocompromiso desarrollan formas serias y no pocas veces fatales
de la enfermedad. La histoplasmosis se presenta como un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica que puede incluso llevar a estado de choque. La presencia
de levaduras en los leucocitos puede brindar un diagnóstico temprano. El uso del
antígeno en orina ha sido documentado como una prueba de alta sensibilidad y
especificidad.
La infección por Coccidioides immitis puede ser más atípica y manifestarse
como problema pulmonar, óseo y meníngeo. En este último caso la enfermedad
es grave y las alternativas terapéuticas son pocas. Incluso se ha recomendado el
uso de anfotericina B en forma intratecal.
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Tratamiento antirretroviral
La terapia antirretroviral ha modificado la historia natural de la enfermedad, de
tal forma que la sobrevida y la calidad de vida se han visto mejoradas en forma
notable. Este cambio no ha sido inocuo; la necesidad de contar con medicamentos
eficaces ha dado lugar a la aprobación de medicamentos en forma más temprana,
lo que en muchas ocasiones ha provocado el conocimiento de efectos colaterales
ya en el proceso del uso clínico de estos medicamentos.
El tratamiento actual es complicado y, a pesar de que se cuenta con guías internacionales y nacionales, se recomienda que lo indique un especialista familiarizado con los medicamentos. A continuación se resumirán las diferentes clases de
antirretrovirales y se darán algunas sugerencias en cuanto a su uso (cuadro 7–7).
Nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NITR)
Éste fue el primer grupo de medicamentos que se utilizó y es el más extenso. En
1986 se aprobó el uso de zidovudina (AZT) para el tratamiento de la infección
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(Capítulo 7)
Cuadro 7–7. Diferentes clases de antirretrovirales
NRTI
AZT (zidovudina)
DDI (didanosina)
ddC (zalcitabina)
3TC (lamivudina)
d4T (stavudina)
Abacavir
FTC (emtricitavina)
Tenofovir
NNRT
Nevirapina
Efavirenz
Inhibidores de fusión
T20 (enfuvertide)
Inhibidores de CCR4
Inhibidores de proteasa
Indinavir
Saquinavir
Lopinavir
Atazanavir
Fosamprenavir
Tipranavir
Darunavir
Inhibidores de integrasa
por VIH. Actualmente existen ocho diferentes medicamentos y constituyen los
cimientos del diseño de la combinación del esquema. En la mayoría de los casos
se recomienda iniciar con dos medicamentos de este grupo asociados con un tercero de los no nucleósidos o de los inhibidores de proteasa.
No nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NNITR)
Junto con la aparición de los inhibidores de proteasa, este grupo de medicamentos
revolucionó el tratamiento de pacientes infectados con VIH. Actualmente se
cuenta con dos medicamentos: nevirapina y efavirenz, ambos con un espectro similar. Este grupo de medicamentos se ha caracterizado por la sencillez en su administración (una o dos tabletas al día), lo que ha facilitado el apego al tratamiento
por parte del paciente, con lo que la durabilidad del esquema se mantiene por un
tiempo prolongado. La desventaja de este grupo es su baja barrera genética, ya que
una sola mutación puede provocar la resistencia a todo el grupo de medicamentos.
Inhibidores de proteasa
Este grupo de medicamentos ha tenido las dos caras de la moneda: por un lado
revolucionaron el tratamiento para el VIH mejorando la sobrevida desde 1996
hasta la fecha, pero por otro lado, conforme ha pasado el tiempo, se han asociado
con diversas alteraciones metabólicas, desde el aumento del colesterol hasta el
desarrollo de anormalidades morfológicas como la lipoatrofia y la lipodistrofia.
A pesar de esto, siguen siendo un grupo de medicamentos con una barrera genética alta, por lo que se requieren varias mutaciones para generar resistencia; son
un arma fundamental para el rescate de pacientes en quienes han fallado otros esquemas.
Inhibidores de fusión
Por el momento sólo se dispone de un medicamento, el enfuvertide. Este fármaco
evita que el virus se una a la membrana del huésped y por lo tanto evita que la
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célula resulte infectada. Desafortunadamente, la vía de administración es parenteral (subcutánea), lo que complica el apego a largo plazo. Sin embargo, ha dado
paso a una nueva área de investigación donde seguramente se desarrollarán nuevos medicamentos.
Medicamentos para un futuro cercano
Dos nuevos sitios de acción farmacológica se han desarrollado y están en una fase
avanzada, con la próxima aprobación para su uso clínico: los inhibidores de integrasa y los que actúan en los correceptores CCR4 y CXCR5. Es muy probable
que para finales de 2007 o principios de 2008 estén disponibles.
Principios generales de tratamiento
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El tratamiento del paciente con infección por VIH es complejo y deberá ser indicado por un médico familiarizado con las interacciones, los efectos colaterales
y las mutaciones virales que provocan los medicamentos. Las siguientes son recomendaciones básicas en el uso de estos medicamentos:
1. El tratamiento debe consistir en la combinación de tres o más medicamentos.
2. El primer tratamiento es de suma importancia, ya que la respuesta a tratamientos subsecuentes no es tan buena como en el primer esquema.
3. El aumento en la resistencia primaria (transmisión de cepas virales que ya
tienen mutaciones) ha motivado el uso de pruebas de resistencia antes de
iniciar el primer esquema.
4. Por lo general, los cambios de esquema deberán incluir la modificación de
varios medicamentos y no solamente de uno.
5. Se deberá monitorear la respuesta con conteos de linfocitos CD4 y medición de la carga viral.
6. La meta de todo tratamiento es mantener al paciente con mediciones de carga viral en las que no se detecte el virus.
7. Se debe insistir en la necesidad de que el paciente mantenga un estricto apego al tratamiento.
REFERENCIAS
Debido a los cambios continuos en el tratamiento, a continuación se indican diferentes páginas de Internet en donde se mantiene una actualización constante.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
124
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
El ABC de la medicina interna
www.cdcnpin.org.
www.unaids.com.
www.pedaids.org.
www.care.org/HIV–AIDS.
www.AidsResearch.org.
www.clinicalcareoptions.com.
www.salud.gob.mx/conasida.
www.cdc.gov/hiv.
www.aidsallaince.org.
www.news–medical.net.
(Capítulo 7)
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8
Conceptos recientes de las
hepatitis virales
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Raquel Mendoza Aguilar, David Kersenobich
Las hepatitis virales son infecciones sistémicas que afectan predominantemente
el hígado. La mayoría de los casos son producidos por cinco agentes: virus de la
hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC), hepatitis D (VHD) y
hepatitis E (VHE). Existen otros virus capaces de producir hepatitis, como el citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein–Barr (VEB), el virus del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), entre otros que se
discutirán más adelante. La patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de las hepatitis virales siguen siendo motivo de investigación. Existen ya pruebas con alta
sensibilidad y especificidad para los cinco tipos de hepatitis virales (A–E); sin
embargo, aún existe de 5 a 20% de casos de hepatitis virales que son criptogénicas, es decir, que no se logra identificar al agente causal y tampoco parecen ser
secundarias a algún tóxico, autoinmunidad, causa metabólica o genética.
En general, las hepatitis virales, sin tomar en cuenta el agente, producen enfermedades clínicas similares; el rango va desde asintomática hasta fulminante, común en todos los tipos virales. Por otro lado, en los tipos que se adquieren vía
sanguínea (VHB, VHC, VHD) producen enfermedades desde subclínicas autolimitadas hasta crónicas con desarrollo de cirrosis y riesgo de carcinoma hepatocelular.
CONSIDERACIONES GENERALES
Los síntomas de una hepatitis viral aguda son muy inespecíficos e incluyen malestar, fatiga, náusea, anorexia y artralgias; la fiebre por lo general es de bajo gra125
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
do. Conforme progresa la enfermedad aparecen la ictericia, el prurito, la coluria
y la acolia. En cualquier hepatitis viral aguda, las transaminasas están por arriba
de 500 U/L y con frecuencia > 1 000 U/L, con un aumento mayor de la TGP en
relación a la TGO. Esta elevación por lo general se inicia en la fase prodrómica
y precede al aumento de la bilirrubina. La fosfatasa alcalina (FA) puede ser normal o estar discretamente elevada, y la albúmina y el tiempo de protrombina (TP)
por lo general son normales, a menos que se altere la función hepática en forma
secundaria. En la mayoría de los casos, el aumento de las bilirrubinas es a expensas tanto de la directa como de la indirecta, y cuando los valores de las bilirrubinas
permanecen elevados en forma tardía durante la evolución de la enfermedad
(> 20 mg/dL) se traduce en una enfermedad severa. La neutropenia y la linfopenia por lo general son transitorias y anteceden a una linfocitosis relativa. La hipoglucemia puede ocurrir en presencia de una hepatitis severa y tiene valor pronóstico. La elevación leve y transitoria de las globulinas séricas es un hallazgo
común. La biopsia hepática por lo general no se requiere en una hepatitis aguda,
a menos que exista duda diagnóstica o se tenga sospecha de una hepatitis crónica.
No suelen requerirse estudios de imagen, a menos que exista sospecha de enfermedad del tracto biliar u otros diagnósticos diferenciales, como un absceso hepático.
En cuanto a las hepatitis virales crónicas, por lo general son asintomáticas, por
lo que es frecuente hacer el diagnóstico en forma incidental o cuando se estudia
a un paciente por síntomas de insuficiencia hepática avanzada. Las pruebas de
funcionamiento hepático suelen ser normales y en ocasiones hay elevaciones discretas y fluctuantes, especialmente de TGP. Por esta razón las pruebas de función
hepática (PFH) no son de utilidad para estadificar la extensión de la enfermedad.
El ultrasonido (USG) hepático y la tomografía axial computarizada (TAC) pueden ser de utilidad para valorar el parénquima hepático, la presencia o no de ascitis, el tamaño del bazo, la presencia de varices por hipertensión portal y posibles
lesiones tumorales.
HEPATITIS A
El VHA se describió por primera vez en 1973 y varios años más tarde se logró
el desarrollo de vacunas eficaces para prevenir su infección; lo anterior ha disminuido la prevalencia de esta infección a nivel mundial. Si bien la hepatitis A es
considerada una enfermedad benigna, ya que la mayoría de los pacientes que se
infectan se recuperan en forma absoluta, la evolución de la infección depende de
ciertas condiciones del huésped, como la edad y el estado funcional del hígado,
así como de otras comorbilidades, de manera que la hepatitis fulminante es más
frecuente en adultos y ancianos, así como en personas con alguna otra hepatopatía.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Conceptos recientes de las hepatitis virales
127
El VHA es un RNA virus que pertenece a la familia de los picornavirus. Existen cuatro genotipos distintos de VHA; sin embargo, hay un solo serotipo suficiente para que la inmunidad adquirida evite la infección por cualquier genotipo
del VHA. La principal forma de transmisión es por vía fecal–oral a través de la
ingesta de alimentos contaminados (p. ej. mariscos) o agua.
El periodo de incubación va de dos a seis semanas; se ha descrito la transmisión parenteral, pero es muy rara. La infección se asocia a condiciones socioeconómicas pobres, por lo que llega a ser endémica en países tercermundistas como
el nuestro.
En México, la seroprevalencia de anticuerpos contra el VHA según el grupo
etario es la siguiente: de 1 a 5 años de edad, 40%; de 6 a 10 años, 69%; de 11 a
15 años, 88%; de 16 a 20 años, 93%; de 21 a 30 años, 97%, y de 31 a 40 años,
100%. En cuanto a lo anterior, es importante mencionar que la seroprevalencia
del VHA es distinta en las clases socioeconómicas media y alta, lo que refleja una
relación directa entre la transmisión de la enfermedad y las condiciones sanitarias. La presencia de anticuerpos a nivel sérico protege contra nuevas infecciones
por VHA.
El daño hepático se da por una respuesta celular citotóxica del huésped; los
cambios necroinflamatorios son prominentes en el área periportal y se acompañan de abundantes células plasmáticas. En los adultos predominantemente, la colestasis centrilobulillar puede ser muy severa.
La mayoría de las hepatitis A agudas son asintomáticas (particularmente en
niños) o cursan con síntomas muy inespecíficos. Cuando clínicamente son aparentes, el paciente se presenta ictérico, con malestar general y fatiga. Aunque es
un caso raro, una hepatitis aguda por VHA puede presentarse con un patrón colestásico.
El diagnóstico de infección por VHA aguda se hace a través de la medición
de anticuerpos IgM, y la exposición previa al virus se demuestra a través de anticuerpos del tipo IgG. Los anticuerpos IgM pueden persistir a nivel sérico por 6
a 12 meses, por lo que su presencia más alteración de transaminasas no siempre
indica infección por VHA aguda, ya que puede reflejar una hepatitis A previa
(hasta un año antes).
La hepatitis colestásica puede ocurrir como una variante de la hepatitis A aguda. Se ha sugerido que en personas genéticamente predispuestas, el VHA puede
funcionar como un desencadenante de hepatitis autoinmunitaria.
En ocasiones se ha reportado un curso recurrente de hepatitis A, de manera que
los individuos permanecen sintomáticos durante seis meses o más; este curso por
lo general es benigno y remite completamente después de algún tiempo. En forma
rara (< 1% de los casos), el curso de una hepatitis aguda por VHA puede ser fulminante con la presencia de encefalopatía y coagulopatía, por lo que en este grupo
en particular siempre debe plantearse el trasplante. En los ancianos, este curso
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128
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
con encefalopatía conlleva una mortalidad de hasta 80% de los casos, cosa contraria a lo que ocurre en gente joven, en quienes el pronóstico es mejor. La mortalidad en general de una infección por VHA es baja (0.1%), aunque en pacientes
con hepatopatía crónica la superinfección con VHA aumenta la mortalidad. El
VHA nunca produce una hepatitis crónica.
El tratamiento es meramente de soporte y consiste en reposo. La mayoría de
los casos no requieren hospitalización, la cual se indica en pacientes de edad
avanzada, comorbilidades de base que aumenten la morbimortalidad o la presencia de hepatopatía crónica, malnutrición, embarazo, tratamiento inmunosupresor, medicamentos hepatotóxicos, intolerancia a la VO por vómito, y cuando por
clínica y laboratorio haya datos sugestivos de hepatitis fulminante.
Como medidas de prevención, en primer lugar está la mejora de condiciones
higiénicas, y hoy en día existe una vacuna para el VHA que proporciona inmunidad permanente. En uno de los primeros estudios en los que se evaluó la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna, Keeffe y col. informaron que la seroconversión después de dos dosis de vacuna (cero y seis meses) fue de 98% en sujetos
sanos, de 95% en pacientes con hepatitis crónica por VHB o VHC y de 94% en
enfermos con hepatopatías crónicas no virales. La única diferencia entre los sujetos sanos y los que tenían hepatopatía fue una menor concentración de anticuerpos en los segundos. Estudios más detallados han establecido que la inmunogenicidad de la vacuna se relaciona con el grado de deterioro funcional del hígado,
de manera que, cuanto más avanzada sea la hepatopatía, menor será la respuesta
inmunitaria de la vacuna y, por ende, la utilidad para prevenir la infección.
Lo anterior lo demostraron Argueda y col., quienes observaron la seroconversión posterior a la aplicación de la vacuna contra el VHA después de un esquema
convencional en dos grupos de pacientes: un grupo con hepatopatía temprana
(hepatitis crónica o cirrosis Child A) y otro grupo con hepatopatía avanzada (cirrosis en estadio Child B o C). Después de la primera dosis de vacuna, en 71%
de los pacientes con hepatopatía temprana hubo seroconversión, en tanto que en
los pacientes con hepatopatía avanzada sólo 37% desarrollaron inmunidad; esta
diferencia se mantuvo luego de terminar el esquema de vacunación, ya que en los
pacientes del primer grupo hubo seroconversión en 98% y en el segundo grupo
sólo en 66% (p < 0.05). Es claro entonces, que para obtener títulos de protección
contra el VHA, la vacuna debe aplicarse en estadios tempranos de la enfermedad
hepática.
Las indicaciones para la aplicación de la vacuna son las siguientes:
S Personas que viven o viajan a lugares con una alta incidencia de infección
por VHA (países del Tercer Mundo).
S Homosexuales.
S Drogadictos.
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
129
S Personas cuya ocupación les aumenta el riesgo de infección (personal de
salud, laboratoristas).
S Personas que tienen algún trastorno con los factores de la coagulación y por
lo tanto están en constante recepción de los factores alterados.
S Personas con hepatopatía crónica.
S Personas con trasplante hepático o en espera de él.
En años recientes se introdujo una vacuna combinada contra VHA y VHB, la cual
ha dado buenos resultados. La vacuna es inmunogénica y segura en pacientes con
hepatitis C compensada.
El uso de inmunoglobulina también es seguro y efectivo para prevenir la infección por VHA en situaciones preexposición y posexposición. Si se requiere una
protección inmediata, el paciente debe recibir inmunización pasiva con globulina
sérica 0.02 a 0.06 mL/kg, así como recibir la vacuna para protección. En situaciones posexposición, la aplicación de inmunoglobulina sérica en los próximos 10
a 14 días ofrece una protección hasta de 85% para abortar la infección o reducir
su severidad. La protección que ofrece la inmunoglobulina dura sólo algunos
meses.
HEPATITIS B
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El virus de la hepatitis B (VHB) es un DNA virus que se transmite por vía sanguínea, vía sexual o vía materno–fetal (transmisión vertical). Existen cuatro regiones en el DNA del VHB que son importantes para la síntesis de cuatro proteínas:
1. Antígeno de superficie del VHB (AgsVHB).
2. Antígeno core del VHB (AgcVHB).
3. DNA polimerasa, que cataliza varios pasos en la replicación viral y el ensamblaje.
4. Proteína X, que parece intervenir en el aumento de la replicación de otros
virus, como el VIH.
Cuando el AgsVHB está en el suero indica infección; el AgcVHB no se excreta
hacia el suero, sino que se expresa en la superficie del hepatocito y funciona como
blanco de la respuesta inmunitaria que monta el huésped, desempeñando un papel
importante en la patogénesis del daño hepático producido por el VHB. El antígeno e (AgeVHB) es la forma secretora del AgcVHB cuya presencia indica replicación viral activa y por lo tanto mayor infectividad. Dentro del DNA del VHB
existe una región C que tiene dos genes de transcripción importantes (precore y
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130
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
core) que dan lugar a dos productos proteicos (AgcVHB y AgeVHB). Estos péptidos son estructuralmente parecidos. Los antiAgcVHB aparecen al inicio cuando la hepatitis se manifiesta clínicamente y puede ser el único marcador detectable entre la desaparición del AgsVHB y la aparición de antiAgsVHB. El
AgeVHB por lo general aparece en el momento pico de los síntomas y en combinación con el AgsVHB implica replicación viral.
Los mecanismos inmunitarios del huésped incluyen la producción de anticuerpos como los antiAgsVHB; sin embargo, estos anticuerpos sólo neutralizan los
virus extracelulares. Una vez que el VHB ha entrado en la célula, estos anticuerpos no dan protección. El daño producido por la infección del VHB se debe en
su mayoría a la respuesta inmunitaria del huésped. La respuesta celular (linfocitos T citotóxicos) montada contra el AgcVHB que está en el hepatocito es la causa
primaria de daño celular, produciendo la lisis del hepatocito infectado y por lo
tanto hepatitis.
Las consecuencias clínicas de la infección por VHB dependen entonces de un
balance entre el comportamiento viral y el sistema inmunitario del huésped; en
el caso de una infección aguda por VHB, si la respuesta inmunitaria empieza
cuando sólo hay algunos hepatocitos infectados, entonces la infección se resolverá sin dejar síntomas; si la respuesta inmunitaria empieza a ser efectiva una vez
que un gran número de hepatocitos han sido infectados, la infección llevará a una
hepatitis sintomática. Cuando la infección es adquirida en forma vertical, el neonato tiene un sistema inmunitario inmaduro y por lo tanto es incapaz de montar
una respuesta adecuada, lo que lleva a un estado de tolerancia viral caracterizado
por portadores asintomáticos. En el caso de una infección crónica por VHB, la
respuesta humoral es insuficiente para controlar la infección, como ocurre en 3
a 8% de los adultos.
Las variantes virales que no tienen el AgeVHB son el resultado de una mutación en la región precore con falla en la síntesis de AgeVHB aunque tienen replicación viral activa. Estas mutantes han sido asociadas con hepatitis fulminantes
e infecciones crónicas más agresivas.
La infección crónica del VHB está asociada fuertemente con el desarrollo de
hepatocarcinoma (HCC). Para lo anterior se requiere la integración viral al genoma del huésped. Contribuyen a la patogénesis del HCC el recambio celular
asociado con la inflamación crónica, así como otros cofactores ambientales como
aflatoxinas y alcohol.
Prevalencia y epidemiología
Se estima que 350 millones de personas a nivel mundial padecen una infección
crónica por VHB. La prevalencia global de personas con AgsVHB varía de país
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
131
a país, de manera que puede hablarse de una incidencia alta (> 8%), intermedia
(2 a 7%) o baja (< 2%).
Existen ocho genotipos del VHB, etiquetados de la A a la H; en EUA, el genotipo de mayor prevalencia es el A, con 35% de casos, y le siguen el C (31%), el
B (22%), el D (10%) y los tipos E y G (2%). Datos recientes sugieren que el genotipo puede tener un papel importante en la progresión de la enfermedad y en la
respuesta al tratamiento con interferón.
Estudios en Asia encontraron que el genotipo B se asocia con una seroconversión del AgeVHB más temprana, necroinflamación hepática menos activa, progresión hacia cirrosis más lenta y una menor incidencia de HCC en relación al
genotipo C.
Otros estudios que usaron el tratamiento IFN–a y otro estudio con IFN–a pegilado mostraron que pacientes con genotipo A y B tuvieron mayor rango de seroconversión para AgeVHB, comparado con los genotipos C y D. No se ha observado ninguna diferencia en la respuesta cuando se usan los análogos de nucleótidos
en los diferentes genotipos; por lo tanto, se necesita mayor investigación para
observar la relación que existe entre los diferentes genotipos y la respuesta al tratamiento actual para la hepatitis B crónica.
Existe la coinfección del VHB con otros virus, entre los cuales destacan el
VHC, el VHD y el VIH. La coinfección con el VHC se estima entre 10 y 15%
en los pacientes con hepatitis B crónica y es más común entre los usuarios de drogas IV. La coinfección entre estos dos virus puede acortar la duración de antigenemia y disminuir la concentración de aminotransferasas en relación a una sola
infección por VHB aguda. Sin embargo, aumenta el riesgo de desarrollar una hepatitis fulminante, cirrosis y HCC, comparado con pacientes infectados con un
solo virus.
El VHD es un virus satélite que depende del VHB para producir sus proteínas;
de éste se hablará más adelante.1
Por último, se ha observado que hasta 6 a 13% de pacientes con VIH están coinfectados con VHB; estos pacientes tienden a tener niveles más altos de DNA
del VHB, menor incidencia de seroconversión espontánea de AgeVHB, mayor
lesión hepática y mayor rango de mortalidad por hepatopatía. Además, episodios
más severos de hepatitis pueden ocurrir en la coinfección de VIH y VHB con niveles de CD4 bajos, que experimentan una reconstitución inmunitaria después
de haberse iniciado el tratamiento con terapia retroviral efectiva (HAART). La
elevación de transaminasas en pacientes coinfectados puede producirse por otros
factores diferentes al VHB, como HAART, u otras infecciones oportunistas,
como CMV y MAC, entre otros. Algunos pacientes con VIH tienen anticuerpos
anticore VHB sin tener AgsVHB; sin embargo, en estos pacientes están presentes
los niveles de DNA y la inflamación por biopsia, por lo que el escrutinio deberá
ser con ambos marcadores (anticore y AgsVHB). Los pacientes con marcadores
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132
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
serológicos negativos deben recibir la vacuna para VHB cuando el conteo de
CD4 > 200.
Clínica
El periodo de incubación va de seis semanas a seis meses. En la fase prodrómica,
hasta 5 a 10% de los que adquieren el virus presentan un síndrome parecido a la
enfermedad del suero con artralgias, rash, angioedema y a veces proteinuria y
hematuria. En los niños la hepatitis B es rara, pero puede presentarse como una
hepatitis anictérica asociada con rash papular en cara, nalgas y extremidades. La
presencia de antiAgcVHB suele asociarse con fatiga, ictericia y elevación de
transaminasas.
En la historia natural del VHB, 90% de los adultos con infección aguda por
el VHB tienen un curso favorable y se recuperan por completo. El rango de mortalidad es bajo (0.1% de los casos), pero aumenta con la edad y otras comorbilidades. El riesgo de cronicidad se asocia con la edad de adquisición: > 90% de los
recién nacidos, 50% en la infancia temprana, 5% en los adultos inmunocompetentes y > 50% en los inmunocomprometidos, como trasplantados, los que tienen
VIH, neoplasias hematológicas, etc.
En la historia natural de la hepatitis la falla hepática fulminante ocurre en 0.1
a 0.5%; sin embargo, de los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante de origen viral, el VHB es la causa de 50% de los casos, y esta condición se asocia con
una alta mortalidad. Los portadores crónicos parecen ser inmunitariamente tolerantes al virus y se ha observado en ellos un buen pronóstico.
En aquellos que desarrollan hepatitis crónica, la incidencia anual de HCC es
de 0.5 a 0.8% y en los cirróticos de 1.5 a 6.6%.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por VHB se hace demostrando la presencia de
AgsVHB; una infección aguda o crónica se distingue por la presencia de anticuerpos IgM o IgG que van contra el AgcVHB. Una infección aguda del VHB en ausencia de AgsVHB, pero con antiAgcVHB IgM, es teóricamente posible, aunque
rara, y se le llama “periodo de ventana”. El AgeVHB (como ya se ha mencionado)
indica replicación viral. Los antiAgeVHB se presentan entonces cuando la infección está inactiva o no es replicativa. Las mutantes en la región precore son altamente replicativas y se detectan con PCR para DNA del VHB, pero sin AgeVHB.
Si se encuentra sólo antiAgsVHB, indican vacunación con adquisición de inmunidad. Cuando hay antiAgsVHB y antiAgcVHB IgG, indican historia de infec-
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
133
ción por VHB que se resolvió. La presencia de solamente antiAgcVHB puede representar lo siguiente: infección activa, infección previa por VHB o un falso
positivo. La presencia de antiAgcVHB IgM indica infección aguda y a veces se
asocia con exacerbación de una infección crónica.
Tratamiento
Los criterios actuales para decidir el tratamiento en un paciente con infección por
VHB son los siguientes:
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1. AgsVHB + > 6 meses.
2. DNA VHB > 20 000 UI/mi (105 copias/mL) o valores entre 2 000 y 20 000
UI/mL en pacientes con AgeVHB negativo.
3. Elevación persistente o intermitente de ALT/AST.
4. Biopsia hepática que muestre hepatitis crónica con actividad necroinflamatoria de moderada a severa.
Entonces, una vez establecido el diagnóstico de hepatitis crónica por VHB, debe
realizarse una historia clínica completa, con énfasis en historia familiar de HCC,
ingesta de alcohol y factores de riesgo para coinfecciones con otros virus. Los
laboratorios deben incluir una BH completa, PFH, panel viral y coagulograma,
pruebas para la replicación de VHB: AgeVHB, antiAge, DNA para VHB, serología para otros virus (coinfecciones) en pacientes de alto riesgo; respecto a esto,
si un paciente no tiene inmunidad para VHA, debe recibir dos dosis de la vacuna.
Otros exámenes pertinentes son alfafetoproteína de base y ultrasonido. Por último, debe considerarse en algunos casos la biopsia hepática, cuyo objetivo es saber el grado de lesión hepática y descartar otras causas de hepatopatía.
Las recomendaciones para el escrutinio de HCC son para aquellos portadores
de VHB de alto riesgo para HCC: hombres asiáticos > 40 años de edad, mujeres
asiáticas > 50 años de edad, historia familiar de HCC, cirróticos, africanos > 20
años de edad y cualquier portador > 40 años de edad con ALT elevada en forma
persistente o intermitente y DNA > 2 000 UI/mL. Estos pacientes deberán monitorearse con USG cada 6 a 12 meses y deben considerarse los niveles de AFP.
El objetivo del tratamiento es suprimir la replicación del VHB y mantener en
remisión la enfermedad hepática, lo anterior para prevenir cirrosis, falla hepática
y HCC. Los parámetros que se usan para valorar la respuesta al tratamiento son
normalización de los niveles de ALT, disminución del número de copias de DNA,
pérdida del AgeVHB con o sin seroconversión (aparición del anticuerpo correspondiente) y mejoría en la histología hepática. Actualmente hay en EUA seis medicamentos aprobados para el tratamiento de la hepatitis B crónica (cuadro 8–1).
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134
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
Cuadro 8–1. Respuesta al tratamiento antiviral
para hepatitis B crónica con AgeVHB positivo
Pérdida del
DNA
Pérdida del
AgeVHB
Seroconversión AgeVHB
Pérdida del
AgsVHB
Normalización
ALT
Mejoría histológica
Duración de
respuesta
IFN–
a (1)
Lamivudina (2)
Adefovir (3)
Entecavir (4)
Telbivudina (5)
IFNPeg–
a (6)
IFNPeg–a +
lamivudina (7)
37%
40 a 44%
21%
67%
60%
25%
69%
33%
17 a 32%
24%
22%
26%
30/34%*
27/28%*
18%
16 a 21%
12%
21%
22%
27/32%*
24/27%*
7.8%
< 1%
0
2%
0
3%
3%
23%
41 a 75%
48%
68%
77%
39%
46%
–
49 a 56%
53%
72%
65%
38% $
41% $
80 a
90%
50 a 80%
90%
69%
80%
–
–
(1) 5 MU/día o 10 MU tres veces por semana durante 12 a 24 semanas; (2) 100 mg/día por 48 a
52 semanas; (3) 10 mg/día por 48 semanas; (4) 0.5 mg/día por 48 semanas; (5) 600 mg/día por
52 semanas; (6) 180 mg/semana por 48 semanas; (7) 180 mg/semana + 100 mg/día por 48 semanas; * Respuestas en la semana 48/semana 72 (24 semanas después de haber interrumpido el
tratamiento); $ Biopsias postratamiento obtenidas en la semana 72.
Mientras que los interferones se administran por tiempos predeterminados, los
análogos de los nucleótidos (AN) se administran hasta que se logren las metas
establecidas. El problema con el uso de los AN a largo plazo es la selección de
mutaciones que producen resistencia al tratamiento.
La primera manifestación de resistencia antiviral es el aumento en el número
de copias del DNA del VHB, en por lo menos 10 veces del nadir en un paciente
que había tenido una buena respuesta virológica inicial. Lo anterior va seguido
de recaída bioquímica que se define por un aumento de ALT en un paciente que
había respondido previamente. Puede detectarse la presencia de mutaciones que
proveen resistencia antiviral desde meses y años antes de observase la resistencia
bioquímica. Estas mutaciones a veces confieren resistencia cruzada para otros
AN y por lo tanto limitan futuras opciones de tratamiento.
En el cuadro 8–2 se resumen las indicaciones de cada uno de los tratamientos
aprobados para hepatitis B crónica.
En el cuadro 8–3 se resumen las indicaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B crónica.
EL IFN–a estándar y el PegIFN–a tienen efectos adversos similares. El más común, al inicio del tratamiento, es un síndrome gripal (fiebre, cefalea, malestar y
mialgias); otros efectos adversos son fatiga, anorexia, pérdida de peso y caída del
cabello. El IFN–a produce toxicidad medular con pancitopenia. Hasta 40% de los
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
135
Cuadro 8–2. Tratamiento de la hepatitis B crónica
Indicaciones:
S AgeVHB +,
ALT normal
S AgeVHB +, hepatitis crónica
S AgeVHB –, hepatitis crónica
Duración del
tratamiento:
S AgeVHB+, hepatitis crónica
S AgeVHB–, hepatitis crónica
Vía de administración
Efectos adversos
Resistencia
farmacológica
Costo****
IFN–a
Lamivudina
Adefovir
Entecavir
Telbivudina
No indicado
No indicado
No indicado
No indicado
No indicado
Indicado
Indicado*
Indicado
Indicado
Indicado*
Indicado
Indicado*
Indicado
Indicado
Indicado*
4 a 12
meses
1 año
1 o > años**
1 o > años**
1 o > años**
1 o > años**
> 1 año
> 1 año
> 1 año
> 1 año
Subcutánea
Muchos
Oral
Oral
Oral
Oral
Bastante
tolerable
Potencialmente
nefrotóxico
Ninguna el
primer año
29% al
quinto año
Intermedio
Bastante
tolerable
Bastante
tolerable
< 1% al
segundo
año***
25% por
más de
dos años
Alto
Intermedio
–
20% primer año
70% al quinto
año
Alto
Bajo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
* No es el fármaco de elección por la alta resistencia.
** Tratamiento por al menos 12 meses y continuar por al menos 6 meses después de la seroconversión con el AgeVHB.
*** La resistencia al entecavir se reportó en el primer año de tratamiento en pacientes con resistencia previa a lamivudina.
**** Se basa en el tratamiento durante un año.
pacientes con IFN–a tienen aumento de la ALT durante el tratamiento, lo que se
considera un marcador de buena respuesta; sin embargo, podría producirles descompensación hepática. Otro efecto adverso importante del IFN–a es labilidad
emocional. Se han reportado casos de hipotiroidismo o hipertiroidismo y se han
reportado raros cambios en la retina y alteraciones en la visión.
Para lamivudina la dosis recomendada para pacientes con función renal normal y sin coinfección con VIH es de 100 mg/día. El perfil hepático debe monitorearse cada tres meses y los niveles de DNA cada tres a seis meses mientras el
paciente se encuentre con tratamiento, y el AgeVHB y el antiAgeVHB monitorearse al año del tratamiento y después cada tres a seis meses. El tratamiento debe
suspenderse una vez que se haya logrado la seroconversión (verificado en dos
ocasiones con tres meses de diferencia) y se hayan dado al menos seis meses de
consolidación después de confirmarse lo anterior. A los pacientes que no hayan
mostrado seroconversión se les debe continuar con el tratamiento hasta lograr esta
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136
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
Cuadro 8–3. Recomendaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B
AgeVHB
+
+
VHB DNA
(PCR)
> 20 000 UI/
mL
L
> 20 000 UI/mL
ALT
2 veces o
< sobre
b ell
valor normal
> 2 veces
sobre el
valor
l normal
Estrategia de tratamiento
El tratamiento actual es poco eficaz
Observa, considera tratamiento cuando la ALT comienza a elevarse
Considera biopsia en personas > 40 años de edad,
ALT persistentemente alta hasta dos veces el valor
o con historia familiar de HCC
Considera tratamiento si HVB DNA > 20 000 UI/mL y
si la biopsia muestra inflamación moderada/severa
o fibrosis significativa
Observa por tres a seis meses y da tratamiento si no se
pierde en forma espontánea el AgeVHB
Considera biopsia previa al tratamiento si la hepatopatía está compensada
Da tratamiento inmediato si aparece ictericia o descompensación clínica
IFN–a/PegIFN–a, LAM, ADV, ETV o LdT pueden usarse como tratamiento inicial
LAM y LdT no se prefieren por el alto grado de resistencia
La meta del tratamiento – seroconversión de AgeVHB
a antiAgeVHB
Duración del tratamiento:
* IFN–a: 16 semanas
* PEGIFN–a: 48 semanas
* LAM/ADV/ETV/LdT: mínimo un año y se continúan por al menos seis meses después de la seroconversión
Los no respondedores a IFN–a o los que tienen contraindicación para su uso: usar ADV/ETV
–
> 20 000 UI/mL
–
> 2 000
UI/mL
–
2 000 o
< UI/mL
> 2 veces
sobre el
valor
l normal
> 2 veces
sobre el
valor normal
Normal
IFN–a/PEFIFN–a/LAM/ADV/ETV/ LdT pueden usarse
como tratamiento inicial
LAM/LdT no se prefieren por el alto grado de resistencia
La meta del tratamiento: no definida
Duración del tratamiento:
* IFN–a/PegIFN–a: 1 año
* LAM/ADV/ETV/LdT: > 1 año
Los que no responden a IFN–a o si está contraindicado:
ADV/ETV
Considera biopsia y da tratamiento si la biopsia muestra necroinflamación moderada/severa o fibrosis significativa
Observa y trata si VHB DNA o ALT se elevan
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
137
Cuadro 8–3. Recomendaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B
(continuación)
AgeVHB
VHB DNA
(PCR)
ALT
"
Detectable
Cirrosis
"
Indetectable
Cirrosis
Estrategia de tratamiento
Compensada:
* DNA > 2 000 UI/mL: se trata con LAM/ADV/ETC/
LdT como terapia inicial. LAM y LdT no se prefieren por el alto grado de resistencia
* DNA < 2 000 UI/mL: considera tratamiento si ALT
es elevada
Descompensada: coordina el tratamiento con un centro
de trasplante, LAM (o LdT) + ADV o ETV se prefieren. Refiere a un centro de trasplante
Compensado: observa
Descompensado: refiere a un centro de trasplante
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Abreviaturas: ALT: alanino aminotransferasa; IFN–a: interferón a; PEGIFN–a: interferón pegilado
a; LAM: lamivudina; ADV: adefovir, ETV: entecavir; LdT: telbivudina.
meta si antes no hay evidencia de resistencia; si no se ha logrado lo anterior en
dos años se puede cambiar a otro antiviral. En cuanto a efectos adversos, la lamivudina es bastante bien tolerada.
El adefovir es otro AN; inhibe la retrotranscriptasa y la DNA polimerasa y por
lo tanto suprime la replicación viral. La dosis estándar recomendada para adultos
con función renal normal es de 10 mg/día; su uso aún no ha sido probado en niños
y esta dosis de adefovir no es óptima para suprimir la replicación de VIH. En
cuanto a los efectos adversos, el adefovir es bien tolerado. Se ha reportado nefrotoxicidad en 3% de los pacientes con cirrosis compensada después de cuatro a
cinco años con adefovir, en 12% de los pacientes trasplantados y en 28% de los
pacientes postrasplantados durante el primer año. Por lo anterior, se debe monitorear la creatinina cada tres meses en pacientes que reciban adefovir y tengan otros
factores de riesgo para insuficiencia renal, y después de un año de tratamiento en
pacientes sin factores de riesgo
Entecavir disminuye la replicación del VHB al inhibir la DNA polimerasa, la
transcripción reversa de DNA a RNA y la síntesis de DNA. La dosis aprobada
de entecavir es de 0.5 mg/día VO y para pacientes resistentes a lamivudina debe
ser de 1 mg/día; la dosis debe ajustarse para pacientes con < 50 cc/mL de depuración renal.
En cuanto a efectos adversos, el perfil de seguridad es muy similar al de la lamivudina.
La telbivudina es otro AN. La dosis aprobada de telbivudina es de 600 mg/día
y la dosis igualmente debe ajustarse a una función renal < 50 mL/min. Los efectos
adversos son similares a los de la lamivudina.
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138
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
La emtricitabina inhibe tanto al VIH como al VHB; sin embargo, sólo ha sido
aprobada como tratamiento para VIH, aunque se ha observado que en aquellos
pacientes con AgeVHB positivo hay mejoría histológica, virológica y bioquímica
con este último en comparación con el grupo placebo, no así en seroconversión.
El tenofovir es estructuralmente similar al adefovir y está aprobado para el tratamiento del VIH. Hay estudios en pacientes con VIH coinfectados con HVB en
quienes se ha visto mayor supresión virológica cuando se comparó con adefovir.
Resultados similares se han observado en pacientes VIH negativo resistentes a
lamivudina.
Por último, la clevudina ha demostrado también que inhibe la replicación del
VHB en estudios in vitro y en modelos animales. Estudios clínicos han mostrado
que la clevudina en dosis de 30 mg/día por más de 24 semanas fue bien tolerada.
Una característica importante de la clevudina es una respuesta virológica sostenida por más de 24 semanas en algunos pacientes al suspender el tratamiento; sin
embargo, la clevudina no ha mostrado aumentar el rango de seroconversión en
relación con el grupo placebo.
Poblaciones especiales
Coinfección con VHB y VIH
S Los pacientes que cumplen con los criterios para tratamiento de una hepatitis B crónica deben ser tratados. Se debe considerar biopsia en pacientes con
elevación de ALT una o dos veces por encima del valor normal.
S Los pacientes que no reciben HAART y no la requerirán en un futuro cercano deben tratarse con un tratamiento antiviral que no sea activo contra
VIH, como PegIFN–a, adefovir o entecavir.
S Los pacientes en quienes se planee tratamiento para ambos virus (VHB y
VIH) deben recibir tratamiento que sea activo para los dos virus: lamivudina
más tenofovir o emtricitabina más tenofovir son los esquemas de elección.
S Los pacientes que ya tienen HAART y no incluyen ningún antiviral activo
para VHB deben ser tratados con PegIFN–a, adefovir o entecavir.
S Pacientes con resistencia a lamivudina debe agregarse tenofovir o adefovir.
S Cuando se decida cambiar el régimen de HAART, los fármacos que son
efectivos para HVB no deben descontinuarse sin sustituir otro fármaco que
tenga actividad contra el VHB, a menos que el paciente haya logrado la seroconversión y completado un curso adecuado de consolidación.
Coinfección con VHB y VHD
La meta primaria del tratamiento es la supresión de la replicación del VHD, que
por lo general se acompaña de normalización en los niveles de ALT y disminu-
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
139
ción en la actividad necroinflamatoria en la biopsia hepática. El único tratamiento aprobado para la hepatitis D crónica es IFN–a; en cuanto a la dosis, parece que
la óptima es una dosis alta de IFN–a (9 MU tres veces por semana). La mejoría
se mantuvo hasta por 10 años postratamiento con esta dosis. Hay dos estudios recientes que recomiendan el uso de PegIFN–a en el tratamiento de la hepatitis D
crónica. Ambos interferones se dan por un año para obtener efectos benéficos.
Coinfección con VHB y VHC
Hay muy poca información sobre la infección con estos dos virus, por lo que por
ahora no se pueden hacer recomendaciones acerca de su tratamiento.
Recomendaciones para el tratamiento de portadores de hepatitis
B que requieren tratamiento inmunosupresor o citotóxico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S A los pacientes de alto riesgo para adquisición de VHB se les debe hacer
la prueba para AgsVHB antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.
S El tratamiento profiláctico antiviral se recomienda para los portadores de
HVB al inicio de la quimioterapia o del tratamiento inmunosupresor. Los
pacientes con DNA del VHB < 2 000 UI/mL deben continuar tratamiento
por seis meses después de completar la quimioterapia o el tratamiento inmunosupresor. Los pacientes con valores de DNA > 2 000 UI/mL deben
continuar tratamiento hasta que se alcancen las metas de tratamiento como
en los pacientes inmunocompetentes. Puede usarse lamivudina o telbivudina si el tiempo de duración anticipado es corto (< 1 año). Se prefiere adefovir o entecavir si se anticipa un tratamiento > 1 año. El entecavir tiene un
inicio de acción más rápido que el adefovir y puede ser más apropiado en
esta situación. Debe evitarse IFN–a por el efecto tóxico medular.
Recomendaciones para el tratamiento
de pacientes con hepatitis B aguda sintomática
S Sólo está indicado el tratamiento para pacientes con hepatitis B fulminante
y en aquellos con hepatitis B severa (III).
S Se prefieren lamivudina, telbivudina y entecavir (II–3).
S El tratamiento debe continuarse hasta que el AgsVHB se depure, o indefinidamente en quienes se sometan a un trasplante hepático.
S Está contraindicado IFN–a.
HEPATITIS C
La infección por VHC es un problema de salud importante y la causa más frecuente de hepatopatía crónica a nivel mundial. En EUA, los Centros para el Con-
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140
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
trol de Enfermedad y Prevención (CDC) estiman que hay más de 2.7 millones de
personas infectadas con VHC.
La fuente primaria de infección por VHC es la vía sanguínea, sobre todo en
aquellos que fueron transfundidos o trasplantados antes de 1992, cuando apenas
se introdujo la prueba de escrutinio para esta infección. Otras posibles fuentes de
infección son el contacto sexual con una o varias personas infectadas, el contacto
frecuente con sangre contaminada en el personal de salud y la vía perinatal. En
cuanto a la vía sexual, es mucho más frecuente el contagio en aquellas personas
que tienen sexo con diferentes parejas (infectadas) que en aquellos que tienen
contacto con una sola persona (monógamos), en quienes es más raro; por ello algunas autoridades incluso aconsejan no usar métodos de protección de barrera
(condón), pero sí debe evitarse el uso de objetos personales (rasuradoras o cepillo
de dientes). Otras actividades que se han sugerido como factores de riesgo para
la transmisión del VHC son: acupuntura, tatuajes, aretes en diferentes partes del
cuerpo (piercing) y hasta rasurarse en lugares comerciales.
Existen seis genotipos y numerosos subtipos del VHC; no es necesario saber
de qué genotipo se trata para hacer el diagnóstico de la infección, aunque es útil
para guiar la duración del tratamiento y predecir la probabilidad de respuesta.
Cuando se adquiere la infección por VHC, ésta se detecta por PCR, el cual es
positivo de 20 días a dos meses después del contacto. La mayoría de los pacientes
desarrollan una hepatitis aguda silenciosa, de manera que sólo 25% de ellos desarrollan ictericia entre otros síntomas inespecíficos (malestar general, anorexia,
fatiga), y en estos pacientes los síntomas duran de 2 a 12 semanas. Es muy raro
ver la hepatitis fulminante con VHC, a menos que haya otra hepatopatía de base
como VHB.
De 60 a 80% de los pacientes que adquieren hepatitis C desarrollan hepatitis
crónica. La hepatitis crónica por VHC por lo general tiene un desarrollo lento, de
manera que de 20 a 30% de los pacientes con hepatitis crónica desarrollan cirrosis
en 20 a 30 años. El riesgo de HCC se desarrolla en 2 a 5% de los cirróticos por año.
Existen manifestaciones extrahepáticas de hepatitis C crónica que parecen estar directamente relacionadas con la infección, y entre ellas se mencionan manifestaciones hematológicas como crioglobulinemia mixta y linfoma, enfermedad
renal, particularmente glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedades
autoinmunitarias como tiroiditis, condiciones dermatológicas como porfiria cutanea tarda y liquen plano y, por último, condiciones metabólicas como diabetes
mellitus.
Diagnóstico
S A los pacientes de alto riesgo para adquirir la infección por el VHC se les
deben medir anticuerpos para el mismo.
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
141
S Se debe pedir PCR para RNA del VHC a los siguientes pacientes:
a. Los que tienen anticuerpos positivos para VHC.
b. A los que se consideran candidatos para tratamiento antiviral se les debe
pedir PCR cuantitativo.
c. Los que tienen hepatopatía inexplicable, cuyo test de anticuerpos para
VHC fue negativo, y quienes están inmunocomprometidos o se sospecha
que tienen infección aguda por VHC.
S Se debe determinar el genotipo del VHC en todo paciente infectado antes
de iniciar tratamiento, para determinar la duración del mismo y la probabilidad de respuesta.
S Sin importar los niveles de ALT, se debe realizar una biopsia hepática cuando se espera que el resultado influirá en el inicio o no del tratamiento; sin
embargo, ésta no es obligatoria para iniciar el tratamiento.
S Debe obtenerse una biopsia hepática con fines pronósticos.
Pruebas serológicas y virológicas
Los anticuerpos para VHC por ELISA se detectan hasta seis semanas después de
la primoinfección y pueden negativizarse después de la infección. Si salen positivos y el PCR para VHC es negativo, se solicita entonces anticuerpos por RIBA
para confirmar la infección. El PCR para VHC (RNA), como ya se mencionó,
indica infección activa, de manera que:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S AntiVHC " con PCR positiva: infección activa.
S AntiVHC " con PCR negativo: infección resuelta.
S AntiVHC con PCR positivo: infección crónica.
Tratamiento
Para decidir a quiénes se les va a dar tratamiento y a quiénes no son de utilidad
las siguientes características:
Características de las personas en quienes
el tratamiento está ampliamente aceptado
S Mayores de 18 años de edad.
S Niveles alterados de ALT.
S Biopsia hepática con hepatitis crónica con fibrosis significativa (más que
fibrosis portal: puntaje metavir igual o > 2; puntaje Isaac w 3).
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142
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
S Enfermedad hepática compensada (bilirrubina total < 1.5 g/dL; INR < 1.5;
albúmina > 3.4 g/dL, cuenta plaquetaria > 75 000 y sin evidencia de encefalopatía hepática o ascitis).
S Índices bioquímicos aceptables (HB > 13 h/dL para hombre y > 12 para mujeres; neutrófilos > 1 500; creatinina < 1.5 mg/dL.
S Previamente tratado para la infección por VHC.
S Historia de depresión pero actualmente bajo control.
S El paciente debe estar de acuerdo en tratarse y absorber todos los requerimientos necesarios.
Características de personas en quienes
el tratamiento está contraindicado actualmente
S Depresión mayor no controlada.
S Receptores de trasplante renal, cardiaco o pulmonar.
S Hepatitis autoinmunitaria u otra condición que se exacerbe con el uso de
IFN y rivabirina.
S Hipertiroidismo no controlado.
S Embarazo o mujer fértil que no pueda o no quiera usar métodos de planificación familiar.
S Enfermedad actual severa, como hipertensión severa, falla cardiaca, coronariopatía significativa, diabetes descontrolada, EPOC.
S Paciente menor de tres años de edad.
S Hipersensibilidad conocida a fármacos usados para el tratamiento de VHC.
Características de personas en quienes
debe individualizarse el tratamiento
S Valor de ALT persistentemente normal.
S Falla a tratamiento previo (no respondieron o recayeron) que consistió en
interferón solo o en combinación con rivabirina o interferón pegilado como
monoterapia.
S Drogadictos o alcohólicos, pero que deseen participar en un programa de
rehabilitación.
S Biopsia hepática con evidencia de fibrosis o ausencia de la misma (puntaje
metavir < 2 o puntaje Isaac < 3).
S Hepatitis C aguda.
S Coinfección con VIH.
S Pacientes menores de 18 años de edad.
S Insuficiencia renal crónica (con o sin hemodiálisis).
S Cirrosis descompensada.
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
143
S Receptor de trasplante hepático.
En cuanto al tratamiento de la infección por VHC:
S El tratamiento de elección es interferón pegilado más rivabirina.
S Para aquellos pacientes cuya histología hepática se tenga, el tratamiento
está indicado cuando en la histología exista más que fibrosis periportal.
S La decisión de dar tratamiento siempre debe individualizarse según la severidad de la hepatopatía, el potencial de efectos adversos, la probabilidad de
respuesta al tratamiento y la presencia de otras comorbilidades.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuando la infección es producida por genotipo tipo 1:
S El tratamiento con interferón pegilado más rivabirina debe planearse por 48
semanas, usando una dosis de rivabirina de 1 000 mg para los que pesen 75
kg o menos y 1 200 mg para los que pesen > 75 kg.
S Se debe solicitar PCR cuantitativo del RNA viral al inicio del tratamiento
o poco antes de su inicio y 12 semanas después, para valorar la respuesta
al tratamiento.
S Se debe suspender el tratamiento en aquellos pacientes que en la semana 12
no hayan alcanzado una respuesta virológica temprana, que se define como
la disminución de al menos dos logaritmos en relación a los niveles basales.
La decisión debe individualizarse de acuerdo con la tolerancia al tratamiento, la severidad de la hepatopatía y al demostrar algún grado de respuesta
virológica o bioquímica.
S A los pacientes cuyo tratamiento continúa las 48 semanas y cuyo PCR cualitativo para este tiempo es negativo se les debe medir nuevamente a la semana 24 y documentar una respuesta virológica sostenida, que es lo mismo que
la erradicación de la infección. Una respuesta viral sostenida se refiere a la
ausencia de RNA del VHC, medida por PCR cualitativo, al final del tratamiento y seis meses después.
Infección producida por genotipos 2 y 3:
S El tratamiento con interferón pegilado más rivabirina debe administrarse
por 24 semanas usando una dosis de rivabirina de 800 mg.
S A aquellos cuyo tratamiento continúe por 24 semanas y cuyo PCR cualitativo sea negativo en ese momento se les debe medir nuevamente PCR a las
24 semanas y documentar la respuesta viral sostenida.
En el caso de aquellos pacientes que recayeron o no respondieron al tratamiento
inicial, y en el de quienes tienen fibrosis significativa o cirrosis y cuyo tratamien-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
to anterior no incluía interferón pegilado, debe considerarse darles nuevamente
tratamiento con interferón pegilado y rivabirina. El tratar por segunda ocasión
con interferón pegilado más rivabirina con el objetivo de erradicar la infección
no está indicado en aquellos pacientes en quienes falló el tratamiento previo con
interferón pegilado más rivabirina aunque se haya administrado previamente
otro tipo de interferón pegilado.
Sin importar el nivel de aminotransferasas séricas, la decisión de iniciar tratamiento con interferón y rivabirina debe individualizarse basándose en la severidad de la hepatopatía por biopsia, el potencial de daño por efectos adversos de
la terapéutica, la probabilidad de respuesta y la presencia de otras condiciones
comórbidas.
Diagnóstico y tratamiento de niños infectados con VHC
La forma por la que los niños adquieren el VHC es la vía vertical y por transfusión, sobre todo antes de 1992. Dado que el riesgo de transmisión al momento
del parto en una mujer infectada es apenas de 1 a 5%, actualmente no se recomienda cesárea. Del mismo modo, la alimentación por seno materno no está contraindicada dado el bajo riesgo de transmisión por esta vía.
S El diagnóstico en los niños en quienes se sospeche de infección por VHC
debe ser igual que en el caso de los adultos.
S Dado el alto porcentaje de aclaración del VHC en el primer año de vida y
el nivel de ansiedad que puede producir una prueba positiva para VHC temprana, no se recomiendan las pruebas de rutina con PCR en niños nacidos
de madres infectadas por VHC. Se les deben medir anticuerpos antiVHC
a los 18 meses de edad o después. Si se quiere un diagnóstico temprano, entonces se puede medir PCR en la primera visita al pediatra (primero o segundo mes de nacidos).
S Los niños entre los 3 y los 17 años de edad que están infectados con VHC
y se consideran candidatos para tratamiento pueden recibirlo con interferón–a2b y rivabirina administrados por quienes tienen experiencia en niños. El tratamiento para niños menores de tres años de edad está contraindicado.
Diagnóstico, tratamiento e historia natural
de pacientes coinfectados con VIH
S Se deben pedir anticuerpos antiVHC a todos los pacientes con VIH.
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
145
S Si los pacientes tienen anticuerpos para VHC, el siguiente estudio deberá
ser PCR para VHC, así como en aquellos que no tengan anticuerpos, pero
que sí tengan un perfil hepático alterado sin una explicación clara.
S Se debe dar tratamiento a aquellos coinfectados con VHC y VIH en quienes
la probabilidad de daño hepático y la respuesta al tratamiento sobrepasen
el riesgo de comorbilidad producida por el tratamiento.
S El tratamiento inicial en los pacientes coinfectados con VHC y VIH debe
iniciarse con PegIFN–a y rivabirina por 48 semanas.
S Dada la alta probabilidad de efectos adversos cuando se da tratamiento a
estos pacientes, se debe mantener un monitoreo estrecho.
S La rivabirina debe usarse con precaución en quienes tienen poca reserva
mieloide y en quienes toman zidovudina y estavudina. Siempre que sea posible, a los pacientes que reciben didanosina se les debe cambiar ésta por
otro antirretroviral equivalente antes de iniciar con rivabirina.
S Los pacientes infectados con VIH con hepatopatía descompensada pueden
ser candidatos a trasplante hepático ortotópico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento en personas con insuficiencia renal
S La decisión de tomar una biopsia hepática en un paciente con insuficiencia
renal debe individualizarse, basándose en la necesidad de tratamiento y valorando la afección hepática.
S Los pacientes con insuficiencia renal, incluyendo aquellos con insuficiencia renal crónica terminal con infección por VHC, deben recibir interferón.
S PegIFN–a2a como monoterapia en una dosis de 135 mg SC/semana para pacientes en hemodiálisis es la indicada, junto con un monitoreo cercano y
vigilando la toxicidad por interferón. Sin embargo, los resultados obtenidos
con esta terapia aún deberán seguir estudiándose.
S Los pacientes con insuficiencia renal no deben recibir rivabirina.
Tratamiento de pacientes con cirrosis descompensada
S Los pacientes con hepatopatía descompensada clínicamente deben ser referidos a un centro de trasplante hepático.
S El tratamiento antiviral debe iniciarse en dosis bajas en pacientes con grado
leve de compromiso hepático y el tratamiento debe ser administrado por
médicos expertos, vigilando en forma estrecha los efectos adversos, sobre
todo en los pacientes que ya han sido aceptados para recibir trasplante hepático.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
S Se pueden usar factores estimulantes de crecimiento para anemia (eritropoyetina) y leucopenia (FSC–GM), y la dosis usada en pacientes con cirrosis
hepática debe ser baja.
Tratamiento en pacientes con trasplante de órgano sólido
Es importante mencionar que hasta 40 a 50% de los receptores de trasplante hepático ortotópico están infectados con VHC, y es que los pacientes que ya tenían
la infección previa al trasplante siguen teniéndola después de éste. También está
relacionada con hepatopatía con progresión a cirrosis de manera temprana por el
inmunocompromiso, y por ello la sobrevida del injerto es menor comparada con
aquellos pacientes no infectados con VHC. Por lo tanto, se hacen las siguientes
recomendaciones al respecto:
S El tratamiento de la infección por VHC después de un trasplante hepático
debe hacerse con mucho cuidado, porque hay un riesgo mayor de efectos
adversos, y por lo tanto deberá ser instituido por médicos expertos en la materia.
S El tratamiento antiviral por lo general está contraindicado en receptores de
trasplante cardiaco, pulmonar y renal.
Tratamiento en pacientes con hepatitis C aguda
S Para hacer el diagnóstico de una hepatitis aguda por VHC es necesario confirmar la infección con PCR.
S Aunque se han demostrado excelentes resultados en estudios no controlados, es apropiado considerar el uso de interferón pegilado, que además es
muy fácil de administrar.
S Hasta ahora no se recomienda adicionar rivabirina, y entonces la decisión
de agregarlo deberá hacerse analizando el caso específicamente.
S En ausencia de estudios controlados, no hay recomendaciones bien definidas en cuando al tiempo de inicio del tratamiento; sin embargo, parece razonable esperar de dos a cuatro meses después del inicio, ya que muchas veces
la infección se autolimita en forma espontánea.
S Tampoco se puede hasta ahora hacer recomendaciones en cuanto al tiempo
del tratamiento que se necesita para tratar una hepatitis C aguda; sin embargo, parece razonable continuar el tratamiento por al menos seis meses.
HEPATITIS DELTA O VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD)
El agente delta fue descrito en 1977 por Rizzetto y col. mediante inmunofluorescencia al examinar muestras de tejido hepático de pacientes infectados por el
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Conceptos recientes de las hepatitis virales
147
virus de la hepatitis B. La infección por el VHD es un problema, ya que los
pacientes con hepatitis B + VHD tienen mayor incidencia de falla hepática fulminante y riesgo elevado de hepatitis crónica rápidamente progresiva, HCC y alta
mortalidad. La asociación clínica con el VHB sí resulta, ya que el VHD es un
virus defectuoso que para su ensamblaje y transmisión requiere la ayuda provista
por el VHB y otros hepadnavirus.
Al VHD se le clasificó en el género deltavirus. Es una partícula esférica, contiene en su interior RNA y una sola proteína estructural, el antígeno delta
(AgVHD), que se presenta en dos formas: el corto y el largo. El AgVHD corto
es esencial para la replicación viral, en tanto que el largo actúa como inhibidor
de la replicación, aunque es necesario para el ensamblaje viral. La envoltura la
provee el AgsVHB. El AgsVHB es el único elemento del VHB del que depende
el agente delta y es necesario para el ensamblaje y la transmisión del VHD.
Entonces, el VHD se une mediante el AgsVHB al mismo receptor celular que
el VHB; la replicación ocurre por síntesis de RNA utilizando una enzima del
huésped, la RNA polimerasa II.
Se han identificado tres genotipos principales del VHD designados como I (IA
e IB), II y III, que difieren en su distribución global y en el curso clínico de la
hepatitis. El genotipo I es el más común y predomina en EUA, Europa y Medio
Oriente; el genotipo II se ha identificado en Japón y Taiwán y se asocia con hepatitis leve, y el genotipo III se ha encontrado en el norte de Sudamérica y se le ha
relacionado con formas graves de hepatitis e incluso con falla hepática fulminante.
De los portadores del AgsVHB, 5% están infectados también con el VHD, por
lo que en todo el mundo hay aproximadamente 15 millones de personas infectadas por el virus. Los factores de riesgo para la transmisión de la infección son:
transfusión de sangre contaminada, punción con objetos contaminados, uso de
drogas IV y contacto sexual.
En cuanto a las manifestaciones clínicas, las formas de infección por VHD son
coinfección simultánea con el VHB y superinfección en una persona portadora
del AgsVHB. En el caso de la hepatitis D adquirida por coinfección, la expresión
clínica puede ir desde hepatitis leve hasta hepatitis fulminante; la forma más
común es una hepatitis leve aguda autolimitada que sólo en 2% de los casos evoluciona a la forma crónica. La superinfección por VHD resulta en una hepatitis
grave que puede evolucionar a fulminante, debido a que el estado del portador
del VHB permite la replicación constante del VHD; más de 90% de los pacientes
evolucionan a la forma crónica. Otra forma clínica de hepatitis D menos frecuente es la infección latente que ocurre en los trasplantados de hígado; después
del trasplante se establece la infección por VHD a pesar de una tasa de replicación
baja del VHB; la replicación permanece latente hasta que la replicación del VHB
aumente, lo que favorece el desarrollo de hepatitis D del injerto.
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148
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
Como ya se ha mencionado, la coinfección por el VHD aumenta de manera
significativa el riesgo de HCC en pacientes con cirrosis por VHB; la incidencia
informada es hasta de 42%. La coinfección con otros virus puede modificar la
historia natural de la hepatitis D. En la infección triple, el VHD inhibe la replicación del VHB y del VHC. El curso de la hepatitis D no se afecta por la coinfección
con el VIH.
La detección del VHD mediante PCR es el método más confiable para el diagnóstico; es útil en la fase temprana de la infección, antes de la seroconversión y
para vigilar el efecto del tratamiento antiviral. También pueden medirse anticuerpos contra el VHD. En forma característica, la hepatitis D crónica se asocia con
títulos elevados de antiVHD IgG e IgM. La disminución y desaparición del antiVHD IgM predice la resolución de la enfermedad, ya sea de manera espontánea
o inducida por interferón.
El tratamiento ya ha sido tratado en la sección de coinfección con VHB y
VHD.
HEPATITIS E
La hepatitis E fue identificada por primera vez en 1980 en la India. El genoma
del VHE fue clonado en 1990. La infección por el virus de la hepatitis E es una
causa importante de hepatitis viral en brotes epidémicos y en casos esporádicos
en países tropicales y subtropicales. Los adultos jóvenes son los principalmente
afectados y la manifestación clínica es hepatitis leve autolimitada en la mayoría
de los casos; sin embargo, en mujeres embarazadas el curso clínico es grave, con
riesgo elevado de parto pretérmino y alta mortalidad.
El VHE es una partícula icosaédrica no encapsulada; el genoma del VHE consiste en una molécula de RNA. Hasta ahora existen cuatro genotipos reconocidos
del VHE: el genotipo mexicano, el genotipo asiático y otros dos identificados en
EUA, el genotipo US–1 y el genotipo US–2.
La infección por el VHE es endémica en México, la India, Asia Central, el sureste de Asia y África. En esos lugares, la hepatitis E aguda tiene predominio en
adultos jóvenes (de 15 a 40 años de edad). Los varones son afectados con mayor
frecuencia; no obstante, los brotes epidémicos se caracterizan por afectar a mujeres embarazadas, población en la que la tasa de mortalidad es muy elevada (de
15 a 25% de los casos), en particular en quienes cursan el segundo o el tercer trimestre del embarazo.
El contagio ocurre por la vía fecal–oral, principalmente al ingerir agua contaminada. Los brotes epidémicos ocurren después de la época de lluvias, cuando
es posible que los depósitos de agua se contaminen, durante veranos muy cálidos
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Conceptos recientes de las hepatitis virales
149
cuando el flujo de los ríos y otras corrientes disminuye o bien cuando existen condiciones que permiten la contaminación fecal del agua aumentando el riesgo de
infección.
Recientemente se informó de transmisión del VHE por transfusión de sangre
en una zona no endémica; el análisis molecular entre el receptor y el donador
mostró que el virus aislado era idéntico.
Los estudios disponibles para el diagnóstico de la hepatitis E son pruebas serológicas para identificación de anticuerpos antiVHE IgG o IgM, y la detección del
virus en suero o heces mediante PCR. El antiVHE IgM aparece durante la fase
temprana de la enfermedad y desaparece en el curso de cuatro a cinco meses. Los
antiVHE IgG pueden detectarse en el suero desde pocos días después de los anticuerpos IgM hasta cuatro a cinco años después.
El periodo de incubación del VHE es de 2 a 10 días y posteriormente puede
manifestarse de la siguiente manera:
S Infección asintomática.
S Hepatitis anictérica.
S Hepatitis ictérica, que es la forma más común de las manifestaciones asociadas con el VHE; la enfermedad se autolimita con duración de una a cuatro semanas. Algunos pacientes desarrollan la forma colestásica con un curso
más prolongado, de dos a seis meses, y que se resuelve de manera espontánea.
S Falla hepática fulminante, que es más común en las mujeres embarazadas
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Actualmente no existe un tratamiento específico contra el VHE, ya que sólo se
da tratamiento de soporte.
VIRUS TT
Hacia finales de 1990 se aisló un virus DNA de cadena simple no encapsulado
del suero de un paciente con hepatitis no A–E al que se le dio el nombre de virus
TT (VTT). Inicialmente se consideró como agente causal de hepatitis aguda y
crónica; sin embargo, en diferentes estudios no se encontró una asociación entre
la infección por VTT y el daño hepático. Se descubrió que la prevalencia de infección por el VTT es similar en la población general, en pacientes con hepatitis no
A–E y en individuos con hepatitis aguda de etiología definida; en este último caso
la infección por VTT no modificó la historia natural de la hepatitis. En la actualidad no existe evidencia del efecto patogénico del VTT como causa de hepatitis
aguda o crónica.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 8)
REFERENCIAS
1. Lok A, McMahon B: AASLD practice guidelines. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;
45(2):507–539.
2. Strader D, Wright T, Thomas D et al.: AASLD practice guidelines. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C. Hepatology 2005;39(4):1147–1171.
3. Hollinger F, Lau D: Hepatitis B: the pathway to recovery through treatment. Gastroenterol
Clin North Am 2006;35:425–461.
4. 2007 UpToDate. www.uptodate.com.
5. Friedman L, McQuaid R, Grendell H: Diagnosis and treatment in gastroenterology. 2ª
ed. New York, McGraw–Hill, 2003:548–560.
6. Uribe M, Vargas F: Problemas clínicos en hepatología. México, Masson Doyma, 2005:1–
33.
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9
Pancreatitis
Javier García Guerrero, Jorge Castañón González
DEFINICIÓN
Es un proceso inflamatorio agudo y difuso del páncreas producido por la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afectación variable de otros
tejidos regionales, órganos y sistemas.
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EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia varía según criterios diagnósticos y geográficos, 25 a 50 x 100 000
habitantes/año, y el registro médico.
No guarda relación con raza ni sexo y su incidencia aumenta con la edad. En
la primera década: trastornos hereditarios, infección, trauma. En hombres predomina la etiología alcohólica y en mujeres la litiasis biliar.
CLASIFICACIÓN
En 1992 se realizó en Atlanta el consenso mundial de pancreatitis en el que se
acordó clasificar la pancreatitis aguda:
151
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 9)
a. Según el tipo de lesión y daño estructural:
S Pancreatitis intersticial edematosa: se caracteriza por edema intersticial.
S Pancreatitis necrosante: áreas necróticas de parénquima pancreático de
forma focal o difusa.
b. Según la severidad del cuadro:
S Pancreatitis leve: cuadro caracterizado por disfunción orgánica mínima
y recuperación sin eventualidades.
S Pancreatitis severa: asociada a disfunción, falla multiorgánica y complicaciones locales como necrosis, abscesos o seudoquistes.
ETIOLOGÍA
Sus causas son múltiples, pero 75% de los casos de pancreatitis aguda en el adulto
se deben al consumo de alcohol y coledocolitiasis. Existen otras causas menos
frecuentes, como las enlistadas en el cuadro 9–1.
PATOGÉNESIS
El páncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas (tripsinógeno, fosfolipasa A2, quimiotripsina) que se sintetizan en el retículo endoplásmico y son
trasladadas al aparato de Golgi, y desde allí se secretan (en forma separada y sin
permitir el contacto entre ellas) las hidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas
(entre ellas la catepsina B).
Las vacuolas de condensación contienen las enzimas digestivas en forma de
gránulos de zimógeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la
membrana celular. Estos zimógenos normalmente se activan en la luz duodenal,
Cuadro 9–1. Otras causas de pancreatitis aguda
Fármacos
Metabólicas
Infecciosas
Otras
Diuréticos
Hipertrigliceridemia
Parotiditis
Poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Sulfas
Azatioprina
Ácido valproico
Tetraciclinas
Hipercalcemia
Hepatitis viral
Epstein–Barr
Coxsackie–B
Mycoplasma
Trauma
Hereditaria
Posquirúrgica
Picadura de escorpión
Campylobacter
Páncreas divisum
Idiopática
Metronidazol
Pentamidina
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Pancreatitis
153
donde una enteropeptidasa produce el clivaje del tripsinógeno convirtiéndolo en
tripsina; ésta a su vez activa a las demás proenzimas.
En el páncreas existen varios mecanismos de defensa que impiden la activación enzimática in situ:
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1. Inhibidores de la tripsina, que bloquean su actividad en 20%.
2. Mesotripsina, que inactiva a la tripsina.
3. Antiproteasas (a1– antitripsina y a2–macrogobulina), que impiden la activación de las proenzimas.
Cuando se presenta el agente desencadenante se produce una cadena de eventos
que conduce a la autodigestión del páncreas.
La pancreatitis se inicia con la fusión intrapancreática entre los lisosomas (catepsina B) y las vacuolas que contienen zimógenos (crinofagia), y por acción de
la catepsina B, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsinógeno, que
se transforma en tripsina, la cual una vez activada no puede ser inhibida (todo o
nada). Los niveles de tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola
hasta producir su ruptura, liberándose al intersticio pancreático.
La tripsina liberada activa más tripsina y otras enzimas: fosfolipasa A2 (necrosis por coagulación); lipasa (necrosis grasa); quimiotripsina (edema vascular);
elastasa, que destruye la elastina de los vasos sanguíneos (lesión vascular hemorrágica), y mediadores implicados en la cascada inflamatoria, como: complemento, sistema cinina–kalicreína y de coagulación.
Estos mediadores producen vasoconstricción a nivel arteriolar y de la microcirculación pancreática, lo cual disminuye el flujo sanguíneo, aumenta la permeabilidad vascular, produciendo estasis capilar, extravasación de líquido y edema, así como hipoxia tisular e isquemia del órgano.
Actualmente el rol de la lesión secundaria por isquemia–reperfusión en la
necrosis pancreática consiste en la liberación de radicales libres (peróxido) que
destruyen los lípidos mitocondriales y de la membrana celular, lesionan también
el endotelio y aumentan la permeabilidad capilar.
La activación de la respuesta inflamatoria desencadena la migración y activación de células inflamatorias (polimorfonucleares, macrófagos), adhesión leucocitaria al endotelio microvascular, liberación de citocinas (factor de necrosis,
TNF, interleucinas 1b, 6 y 8), aumento de la producción de derivados del ácido
araquidónico (prostaglandinas, factor activador plaquetario y leucotrienos), enzimas lipolíticas y proteolíticas y radicales libres del oxígeno, conducentes a la
trombosis, hemorragia y necrosis del páncreas.
La caspasa–1 (también llamada enzima convertidora de IL–1b) desempeña un
papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteolítico del precursor de la IL–1b y de la IL–18 (factor inductor de interferón gam-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 9)
ma), que tiene un papel primordial en la respuesta inflamatoria Th1 debido a su
capacidad de inducir la producción de interferón–g en los linfocitos T y en las
natural killers, e induce la expresión de genes y la síntesis de FNT–a, IL–1 y otras
citocinas.
Cuando los mediadores de inflamación (cinina–kalicreína) alcanzan el torrente sanguíneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sistémica: vasodilatación
sistémica, aumento de la permeabilidad vascular, adhesión leucocitaria, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal, CID, choque y falla multiorgánica.
Cuando se infecta la necrosis, se produce hiperactivación de los macrófagos
que se encuentran en la zona y liberan grandes cantidades de citocinas (hipercitocinemia), que activan más neutrófilos en órganos distantes, llevando a disfunción
multiorgánica.
El calcio en la patogénesis de la pancreatitis aguda
El calcio es liberado desde el retículo endoplásmico rugoso; el aumento de su
concentración activa el tripsinógeno y modula la actividad de otras enzimas y
hormonas. En un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompaña de hipocalcemia por diversos mecanismos:
1. Reducción del grado de fijación a las proteínas por hipoalbuminemia, que
conduce a disminución de los niveles de calcio sérico total.
2. Secuestro del calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificación), que
produce reducción del calcio iónico.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
Se establece por la presencia de dos o más de los siguientes criterios:
S
S
S
S
Temperatura corporal: > 38 _C o < 36 _C.
Frecuencia cardiaca: > 90 x min.
Frecuencia respiratoria: > 20 x min, PCO2: < 32 mmHg.
Leucocitos: > 12 000, < 4 000 cel o presencia de > 10% bandas.
La pancreatitis aguda severa cursa con alteraciones importantes en la esfera metabólica debido a que el paciente presenta intolerancia oral, alteración en la absorción de nutrientes y estrés hipermetabólico, además de que hay pérdida de proteínas en el tercer espacio: peritoneal y retroperitoneal.
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Pancreatitis
155
La consecuencia de estas alteraciones se refleja en el aumento de las demandas
energéticas, que sumado a una disminución del ingreso de nutrientes en el organismo conduce a un balance nitrogenado negativo.
La pancreatitis leve generalmente es edematosa y corresponde a 80 a 90% de
los casos; la severa es causada por necrosis pancreática y se presenta en el 20 a
10% restante, y es la principal causante de la respuesta inflamatoria sistémica,
que puede conducir a disfunción multiorgánica.
La disfunción multiorgánica se caracteriza por:
S
S
S
S
Choque: presión sistólica < 90 mmHg.
PaO2 < 60 mmHg.
Creatinina > 2.0 mg/L posrehidratación.
Sangrado gastrointestinal > 500 cc/24 h.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
S Dolor abdominal: en barra, irradiado a espalda, intenso, que disminuye a
la descompresión del tracto gastrointestinal a través de la aplicación de sonda nasogástrica (SNG).
S Náusea y vómito: presentes hasta en 90% de los casos y que persisten por
varias horas.
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EXAMEN FÍSICO
Puede haber fiebre, deshidratación, taquicardia, hipoventilación, taquipnea, abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos o abolidos, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrios, signo de Grey–Turner, signo de Cullen (1% de
casos, mal pronóstico), ictericia (coledocolitiasis), hepatomegalia (alcoholismo), choque y coma.
LABORATORIO
Se observa una leucocitosis, elevación de la amilasa, que es una enzima inespecífica, ya que existen otras muchas patologías en donde también se eleva. Para efectos de diagnóstico en pancreatitis aguda se acepta una elevación de amilasa mayor de tres veces el valor del límite superior de la normalidad.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 9)
El valor diagnóstico de la amilasa se incrementa si se mide la isoenzima pancreática, cuya sensibilidad es de 92% y su especificidad de 90%. La elevación de
la lipasa tiene una sensibilidad alta (80 a 100%). Existen algunos índices, como
el de lipasa/amilasa, que cuando es mayor de 2 tiene sensibilidad y especificidad
altas en el diagnóstico. Asimismo, otros laboratorios importantes incluyen pruebas de función hepática, calcio y triglicéridos.
EXÁMENES PREDICTIVOS DE SEVERIDAD
Los marcadores enlistados a continuación tienen carácter predictivo de severidad
en la pancreatitis aguda:
S PCR (generalmente se eleva a partir del segundo día, alcanzando su máximo entre el tercero y el cuarto día).
S Tripsinógeno–2 (posERCP) y péptido activador del tripsinógeno.
S Receptor del FNT–α, IL–1.
S Elastasa de neutrófilos.
IMAGENOLOGÍA
Radiografía simple de abdomen
Se caracteriza por presencia de signo del asa centinela, que consiste en la distensión por aire de varias asas de intestino delgado proximal (íleo intestinal focal);
signo del colon amputado; borramiento de la línea del psoas izquierdo, íleo generalizado.
Radiografía de tórax
Se observa elevación del hemidiafragma, derrame pleural izquierdo, atelectasias
basales e infiltrados.
Ultrasonido
Se puede visualizar un páncreas hipoecoico, aumentado de volumen, litiasis biliar, dilatación de la vía biliar. El gas intestinal obstaculiza su visión. No delimita
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Pancreatitis
157
bien el páncreas ni identifica necrosis. Se debe realizar en el momento del ingreso, más bien para ayudar a determinar la etiología que para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda.
Tomografía axial computarizada abdominal contrastada
Indicada en ausencia de mejoría del cuadro con tratamiento conservador o en presencia de complicaciones, así como un cuadro sugestivo de pancreatitis en ausencia de elevación de enzimas pancreáticas. Es de gran ayuda en la identificación
de necrosis, gas (infección) y colecciones, así como la severidad de la misma, al
igual que excluye otras condiciones que simulan una pancreatitis aguda (cuadro
9–2). Permite toma de biopsia por punción dirigida de tejido necrótico para cultivo.
Los siguientes puntos al ingreso ayudan a predecir la evolución de la pancreatitis severa:
S
S
S
S
Edad > 55 años.
Índice de masa corporal > 30.
Derrame pleural en la radiografía de tórax.
Proteína C reactiva > 150 mg/L (esta última debe medirse a las 48 h y posteriormente dos veces por semana).
S Disfunción orgánica.
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Cuadro 9–2. Hallazgos en la tomografía axial computarizada
(A) Páncreas normal
(B) Páncreas edematoso
(C) B más cambios extrapancreáticos
(D) Cambios extrapancreáticos severos más colección de líquido
(E) Múltiples colecciones
Necrosis
Sin necrosis
Menos de un tercio
Más de un tercio y menos de la mitad
Más de de la mitad
Complicaciones (suma de los dos hallazgos anteriores)
0a3
4a6
7 a 10
Mortalidad (suma de los dos hallazgos anteriores)
0a3
4a6
7 a 10
0
1
2
3
4
0
2
4
6
8%
35%
95%
3%
6%
17%
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 9)
Características clínicas de la pancreatitis aguda severa
S
S
S
S
S
S
Choque (TAS < 90 mmHg).
Insuficiencia pulmonar (PaO2 < 60 mmHg).
Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dL).
Hemorragia digestiva (> 500 mL/24 h).
Complicaciones locales: necrosis, absceso, seudoquiste.
Puntuación alta en un sistema multifactorial: > tres criterios de Ranson > 8
puntos de APACHE–II.
Diagnóstico
Se requieren la presencia de dos de los siguientes criterios para establecer el diagnóstico:
a. Dolor abdominal característico.
b. Aumento de la amilasa o la lipasa (o de ambas) > 3 veces su límite superior
normal.
c. Hallazgos radiológicos característicos en la TAC abdominal.
Por lo tanto, estos criterios permiten la elevación de las enzimas pancreáticas de
más de tres veces su valor normal. Así, en un paciente con dolor abdominal característico y elevación de las enzimas pancreáticas de menos de tres veces su valor
en el límite superior normal se debe realizar una TAC de abdomen para confirmar
el diagnóstico de pancreatitis aguda. Asimismo, estos criterios permiten el diagnóstico de pancreatitis en ausencia de dolor abdominal, como p. ej. en los pacientes con alteración del estado mental. La severidad de la pancreatitis aguda no se
relaciona con los niveles de las enzimas pancreáticas (cuadro 9–3).
No es necesario medir ambas enzimas pancreáticas; la lipasa es preferible, ya
que no se eleva en condiciones de origen extrapancreático, y se encuentra elevada
más tiempo que la amilasa, lo cual la hace más sensible y específica para el diagnóstico.
Las mediciones diarias de las enzimas pancreáticas después de haber realizado
el diagnóstico de pancreatitis aguda tienen un valor limitado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Intraabdominales
S Úlcera péptica perforada.
S Enfermedad del tracto biliar.
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Pancreatitis
159
Cuadro 9–3. Otras causas de elevación de amilasa pancreática
Pancreatitis crónica
Seudoquiste pancreático
Fístula pancreatopleural
Cáncer de páncreas
Infarto mesentérico
Obstrucción del colédoco
Colecistitis aguda
S
S
S
S
S
S
Hepatitis aguda y crónica
Infección por VIH
Anorexia, bulimia
Salpingitis
Tumores de ovario
Ruptura de embarazo ectópico
Insuficiencia renal crónica terminal
Quemaduras
Alcoholismo agudo
Estados posquirúrgicos
Adenitis salival
Isquemia mesentérica.
Obstrucción intestinal.
Apendicitis.
Diverticulitis.
Ruptura de quiste ovárico.
Embarazo ectópico.
Extraabdominales
S
S
S
S
Neumonía con derrame.
Intoxicación por plomo.
Infarto del miocardio.
Púrpura de Henoch–Schönlein
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PRONÓSTICO
Se dispone de criterios clínicos, radiológicos y bioquímicos para establecer el
pronóstico de la pancreatitis.
A mayor número de criterios de Ranson (cuadros 9–4 y 9–5) aumenta la probabilidad de complicaciones y de mortalidad, de forma que los pacientes que presentan seis o más criterios cursan con una mortalidad de entre 55 y 60%.
Cuadro 9–4. Criterios de gravedad
Clínicos
Ranson
Glasgow
APACHE
Imagenología
Balthazar
Resonancia magnética nuclear
Laboratorio
Fosfolipasa A2
PCR
Elastasa
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 9)
Cuadro 9–5. Criterios de Ranson
Al ingreso
Edad > 55 años
Leucocitosis > 16 000
Glucemia > 200 mg/dL
DHL > 350 U/L
TGO > 250 U/L
A las 48 h
Disminución del hematócrito > 10%
Aumento del BUN > 5 mg/dL
Calcio sérico < 8 mg/dL
Déficit de base > 4 mEq/L
Secuestro estimado de líquido de 6 L
COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes tienen una pancreatitis leve y requieren menos de una
semana de hospitalización. Sin embargo, pueden aparecer múltiples complicaciones, tempranas y tardías.
El seudoquiste es la complicación más frecuente de la pancreatitis aguda y se
define como una colección líquida sin cápsula; aparece hasta en 15% de los pacientes con pancreatitis aguda entre la primera y la cuarta semana después del comienzo de la enfermedad. De ellos, 90% son por pancreatitis y 10% por traumas;
85% se localizan en el cuerpo y cola del páncreas y 15% en la cabeza. La forma
habitual de presentación es como dolor abdominal. En 75% de los casos aparece
hiperamilasemia. La tomografía es necesaria para su diagnóstico y la ecografía
se utiliza para su seguimiento, aunque podría utilizarse la tomografía.
Las principales complicaciones de los seudoquistes incluyen compresión por
la masa, dolor, ruptura, hemorragia y absceso. La ruptura de un seudoquiste tiene
una mortalidad de 14% si no hay hemorragia y de 60% si la hay.
Complicaciones locales
S
S
S
S
S
Flemón pancreático.
Absceso pancreático.
Seudoquiste pancreático.
Ictericia obstructiva.
Ascitis pancreática.
Complicaciones sistémicas
S Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, absceso mediastínico, neumonitis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
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Pancreatitis
161
S Cardiovasculares: hipotensión, alteraciones inespecíficas de ST y onda T,
derrame pericárdico, coagulación intravascular diseminada.
S Hemorragia gastrointestinal: úlcera gástrica, gastritis erosiva, pancreatitis
hemorrágica, trombosis de la vena porta con varices.
S Renales: oliguria, trombosis arterial y de la vena renal.
S Metabólicas: hiperglucemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia, encefalopatía, retinopatía de Purtscher.
S Sistema nervioso central: psicosis, embolismo graso.
S Necrosis grasa: subcutánea, hueso.
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MANEJO INICIAL Y PREVENCIÓN
DE LAS COMPLICACIONES
a. El diagnóstico correcto de pancreatitis aguda debe realizarse en las primeras 48 h desde el ingreso.
b. La etiología se debe determinar en 80% de los casos y no más de 20% se
debe considerar como idiopática.
c. Sólo se recomienda la realización de tomografía abdominal el primer día,
cuando se consideren otras posibilidades diagnósticas.
d. Existen estudios experimentales que afirman que la utilización de medio
de contraste puede empeorar la pancreatitis, aunque esta asociación no es
significativa, pues la información que proporciona la tomografía justifica
este riesgo.
e. Los pacientes que presenten sepsis, deterioro de su estado clínico y persistencia de falla orgánica posterior de 6 a 10 días del ingreso requieren la realización de TAC.
f. Los pacientes con pancreatitis leve o aquellos con índice de severidad de
0 a 2 requerirán una segunda tomografía sólo cuando exista un cambio en
su evolución clínica que sugiera una complicación.
g. En pacientes con un índice de severidad de 3 a 10 se recomienda una segunda tomografía sólo si su estado se deteriora o si no muestran una tendencia a la mejoría.
h. Algunos autores sugieren realizar una tomografía antes del alta hospitalaria en un paciente asintomático y sin complicaciones en su recuperación,
para detectar la presencia de complicaciones como los seudoquistes.
i. Es apropiado administrar oxígeno a todos los pacientes, para mantener una
saturación arterial de O2 mayor de 95%.
j. Se deben administrar líquidos IV (cristaloides y coloides) para mantener
una uresis > 0.5 mL/kg de peso.
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162
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 9)
k. No es útil administrar antiinflamatorios, antisecretores (octreótide) ni antiproteasas.
l. El manejo del dolor debe ser con opiáceos IV. Se considera la meperidina
mejor que la morfina, ya que esta última aumenta la presión del esfínter
de Oddi. A pesar de esto, no hay evidencia clínica que sugiera que la morfina puede agravar o causar pancreatitis o colecistitis. La meperidina produce un metabolito tóxico (la normeperidina) que en ocasiones se asocia con
crisis convulsivas. Por lo tanto, una alternativa es la utilización de fentanil
en pacientes que requieran altas dosis de meperidina.
m. La profilaxis antimicrobiana, cuando decide utilizarse, no debe ser mayor
de 14 días, y algunos autores la recomiendan cuando existe más de 30% de
necrosis del parénquima pancreático. El proceso infeccioso es la primera
causa de morbimortalidad en pancreatitis aguda; la mayoría de las infecciones son monomicrobianas. Las infecciones por hongos y bacterias
grampositivas no son comunes y más frecuentemente se asocian con el uso
de antibióticos profilácticos, especialmente si son utilizados por mas de 14
días. No se recomienda el tratamiento profiláctico con fluconazol.
n. El tratamiento profiláctico antimicrobiano es difícil de interpretar, ya que
algunos estudios muestran algún beneficio y otros no.
ñ. En el momento actual no hay un consenso establecido; en caso de que se
utilicen, los medicamentos de elección son los carbapenémicos como monoterapia y las quinolonas junto al metronidazol como tratamiento combinado, por su adecuada penetración en el tejido pancreático.
o. La descontaminación del tubo digestivo no se recomienda actualmente, ya
que no existe evidencia de su beneficio.
p. En el consenso de Santorini se demostró la seguridad de utilizar la nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda.
S En la pancreatitis aguda leve no se recomienda ninguna restricción en
la dieta.
S Se recomiendan los suplementos alimenticios tanto para proveer soporte nutricional a largo plazo a los pacientes que así lo requieran como
para prevenir complicaciones.
S El uso de la vía enteral puede estar limitado por la náusea, así como por
la presencia de íleo.
S La mayoría de los estudios recomiendan nutrición enteral por sonda nasoyeyunal. Algunos otros recomiendan también el uso de sonda nasogástrica, aunque hay que tener precauciones con esta última en pacientes con
alteración del estado de conciencia, por el riesgo de broncoaspiración.
S No existe evidencia que apoye el uso de nutrición enteral en todos los
pacientes con pancreatitis aguda severa. Pero si se requiere apoyo nutricional, puede utilizarse esta última si el paciente la tolera.
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Pancreatitis
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q. Inicio de la VO: ausencia de dolor, amilasa dentro de límites normales,
presencia de ruidos intestinales.
r. Se debe realizar una colangiografía endoscópica retrógrada terapéutica
urgente a todos los pacientes con pancreatitis aguda en quienes se sospeche
o se confirme que la etiología de la pancreatitis es secundaria a litiasis biliar. Estos pacientes deben pertenecer al siguiente grupo de pacientes: con
pancreatitis severa, colangitis, ictericia, dilatación de la vía biliar. Se debe
realizar en las primeras 72 h después de haberse iniciado el dolor.
s. A todos los pacientes a quienes se les realice una CPRE por pancreatitis
severa secundaria a litiasis biliar se les debe realizar una esfinterotomía
aunque no se encuentren litos en la vía biliar.
t. A todos los pacientes con pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar se
les debe tratar este problema durante su estancia hospitalaria y a más tardar
dos semanas después de su alta.
u. Todos los pacientes con pancreatitis severa deben ser manejados en la unidad de cuidados intensivos.
v. A todos los pacientes con necrosis pancreática > 30% y síntomas persistentes, al igual que a aquellos pacientes con áreas menores de necrosis y
datos de sepsis, se les debe realizar un aspirado con aguja fina y mandar
el material a cultivo.
w. Los pacientes con necrosis infectada requieren tratamiento antibiótico de
amplio espectro y debridación quirúrgica del tejido necrótico, ya que su
mortalidad es mayor de 90%.
x. La técnica quirúrgica para la realización de necrosectomía y su subsecuente manejo posquirúrgico dependen de la experiencia individual y de la preferencia por el equipo quirúrgico.
y. La mortalidad no debe ser mayor de 10% en los casos de pancreatitis aguda
leve y no mayor de 30% en los casos de pancreatitis aguda severa.
z. En el manejo de seudoquiste se recomienda lo siguiente:
S Se debe intervenir a todos los pacientes sintomáticos o que presenten
infección del seudoquiste.
S Actualmente no se recomienda el enfoque tradicional para intervenir un
seudoquiste de más de 6 cm y que haya durado más de seis semanas.
REFERENCIAS
1. Johnson C, Charnely R, Rowlands B et al.: UK guidelines for the management of acute
pancreatitis. Gut 2005;17:51.
2. Fortson MR, Freedin SN, Webster PD: Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.
3. International Symposium on Acute Pancreatitis. Atlanta, 11 a 13 de sept. de 1992. Arch Surg
1993;128:586.
4. Sánchez M: Pancreatitis aguda. Medicrit 2004;1:1–16.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
164
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 9)
5. Tenner S: Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours.
Am J Gastroenterol 2004;99:2489.
6. Helm JF, Venu RP, Geenen JE et al.: Effects of morphine on human sphincter of Oddi. Gut
1988;29:1402.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
10
Manejo de la cardiopatía
isquémica en el año 2007
Pamela Mérigo Torres, Víctor Ángel Juárez
La enfermedad cardiovascular es en la actualidad una de las primeras causas tanto
de morbilidad como de mortalidad en hombres y mujeres; se estima que 70% de
los casos se deben a infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST
(NSTEMI, por las siglas en inglés de non–ST–segment elevation myocardial infarction) y 30% se atribuyen a infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, por las siglas en inglés de ST–segment elevation myocardial
infarction), y entre ellos se incluyen los bloqueos de rama izquierda, recientemente diagnosticados.
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FISIOPATOLOGÍA
El infarto del miocardio suele producirse cuando el flujo coronario disminuye por
un trombo intracoronario, que puede ser total, como en el caso de STEMI, o parcial, como en NSTEMI; ambas posibilidades ocasionan isquemia que, de no resolverse, llevará finalmente a necrosis.
CLASIFICACIÓN
Los síndromes coronarios agudos (SICA) pueden clasificarse en infarto agudo
del miocardio con o sin elevación del segmento ST y angina (estable o inestable).
165
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166
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 10)
Cuadro 10–1. Clasificación de posibilidad
de presentar un síndrome coronario agudo
Alta
Intermedia
Baja
HC
Angor previo
Antecedente de SICA tipo IAM o
angina con cambios ECG durante el dolor
Dolor precordial no característico en diabéticos o con > 2
factores de riesgo (dislipidemia, HAS y tabaquismo)
Dolor en brazo izquierdo
Hombres > 70 años de edad
Mujeres > 60 años de edad
Dolor precordial no característico
Uso reciente de cocaína
Algún factor de riesgo
No diabéticos
EF
Hipotensión
Diaforesis
Edema pulmonar
Insuficiencia valvular aguda
Depresión > 1 mm
segmento ST
T invertidas y simétricas en múltiples derivaciones
Elevación de troponinas y CPK–MB
Enfermedad vascular no cardiaca
Aumento de dolor precordial a la palpación
Ondas QS
Depresión < 0.5 mm segmento
ST
Inversión ondas T > 1 mm en
derivaciones con R dominante
Normal
Aplanamiento de ondas
T o inversión < 1 mm
en derivaciones con
R dominante
Normal
> 85%
15 a 85%
< 15%
ECG
Marcadores
séricos
Probabilidad
de SICA
Normal
DIAGNÓSTICO
Como primer punto, hay que establecer adecuadamente el diagnóstico de un síndrome coronario agudo; para esto se necesita una buena historia clínica, exploración física, toma de electrocardiograma y medición de enzimas cardiacas. De
acuerdo con esto se podrá clasificar el caso clínico como de probabilidad alta, intermedia o baja (cuadro 10–1), lo cual permitirá establecer de forma más definida
la posibilidad de estar ante un SICA.
Presentación clínica
El síntoma clásico es dolor precordial, intenso, que generalmente alcanza su máxima intensidad en cuestión de minutos, es persistente, se puede irradiar al cuello,
espalda o brazos, frecuentemente asociado con diaforesis, náusea, deseos de evacuar, debilidad o bien sensación inminente de muerte; por otro lado, en 20% de los
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Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007
167
casos es asintomático (más frecuente en ancianos, mujeres, diabéticos y en el
periodo posoperatorio).
Historia clínica (HC)
Hay que poner particular énfasis en episodios de cardiopatía isquémica previa,
así como también en sus tratamientos, además de conocer otras comorbilidades
que podrían influir en la presentación o manejo del episodio actual, como la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus. Al hacer un interrogatorio dirigido por aparatos y sistemas, deben excluirse diagnósticos diferenciales (probable disección aórtica) o bien detectar el riesgo de sangrado o datos de focalización
(sugestivos de evento vascular cerebral), pues ambos tienen contraindicaciones
para tratamiento trombolítico.
Exploración física (EF)
Habitualmente es normal; en caso de disfunción ventricular izquierda puede encontrarse taquicardia, estertores, taquipnea y S3, o bien choque cardiogénico. Por
otro lado, de existir disfunción ventricular derecha podría encontrarse incremento de la presión venosa yugular o signo de Kussmaul (aumento de la misma con
la inspiración).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Electrocardiograma
Es el estudio auxiliar más útil para el diagnóstico y la distinción entre STEMI y
NSTEMI. Debe realizarse un trazo de 12 derivaciones y analizarse en el servicio
de urgencias dentro de los primeros 10 min del ingreso del paciente. En caso de
no presentarse cambios electrocardiográficos y con un cuadro sugestivo de angor, deben tomarse estudios seriados, para lo cual incluso se han establecido protocolos de estudio del dolor torácico sospechoso de isquemia (unidades de dolor
torácico), donde se le da prioridad a la determinación enzimática (troponinas) seriada conjuntamente con trazos electrocardiográficos repetidos, para así poder
detectar el potencial desarrollo de cambios. Hablando del STEMI, el primer cambio es la presencia de ondas T acuminadas, seguida de alteración del segmento
ST (si presenta supradesnivel significa lesión subepicárdica, mientras que si lo
que presenta es infradesnivel, esto sugiere lesión subendocárdica); en caso de reperfusión temprana existe regresión de las alteraciones del segmento ST, por lo
que en general se considera un marcador de falla de reperfusión el hecho de que
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El ABC de la medicina interna
Figura 10–1. IAM anterior extenso.
Figura 10–2. IAM sin elevación del segmento ST.
Figura 10–3. Isquemia subepicárdica de la cara inferior.
(Capítulo 10)
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Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007
169
Figura 10–4. Primeras horas de evolución: isquemia subepicárdica IAM anteroseptal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
permanezca alterado. El siguiente cambio en presentarse es la inversión de ondas
T simétricas, lo que significa la presencia de isquemia; finalmente, cuando ésta
es irreversible, el electrocardiograma muestra ondas Q patológicas (significado
de necrosis). De acuerdo con la localización de los cambios electrocardiográficos
se puede inferir el área miocárdica afectada. La presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) recientemente diagnosticado puede enmascarar
el diagnóstico de IAM; sin embargo, de presentarse inversión de ondas T en V1
y V2, debe sospecharse del diagnóstico. Por otro lado, los cambios electrocardiográficos del NSTEMI son más variados; puede presentarse con infradesnivel o
supradesnivel del segmento ST, inversión de ondas T o bien ser completamente
normal. En las figuras 10–1 a 10–7 se presentan algunos ejemplos significativos
de cambios electrocardiográficos.
Figura 10–5. IAM con BRIHH.
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170
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 10)
Figura 10–6. IAM de cara inferior: lesión subepicárdica.
Marcadores séricos
El daño en las células miocárdicas produce la liberación de proteínas, entre las
cuales se encuentran CPK (creatincinasa), CPK–MB, mioglobina, TGO (aspartato aminotransferasa), DHL (deshidrogenasa láctica) y troponinas (subtipos I y
T). Se recomienda su medición al ingreso al servicio de urgencias y cada 2 h hasta
completar 6 h si el resultado sigue siendo negativo. En caso de sospecha de reinfarto es posible el uso de la CPK–MB, o bien de la misma troponina, para lo que
se requiere un buen conocimiento de las curvas de sus niveles séricos.
Vale la pena mencionar los marcadores más importantes:
1. CPK–MB: presente en más de 90% en miocardio y de 1 a 2% en músculo,
lengua, intestino delgado y diafragma; aparece a las 3 h de iniciado el IAM,
Figura 10–7. Necrosis de cara inferior
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Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007
171
alcanza su pico máximo entre las 12 y las 24 h y dura activa de uno a tres
días. Puede elevarse posterior a cardioversión, cirugía cardiaca, miopericarditis o angioplastia coronaria; además, puede presentarse en hipotiroidismo o con traumatismo muscular extenso o rabdomiólisis. Sus niveles
disminuyen posterior a la reperfusión.
2. Troponinas: marcadores más específicos de IAM, existen dos isoformas
o subtipos: T e I; se presentan de 3 a 12 h posterior al inicio de IAM, alcanzan su pico máximo entre las 12 y las 24 h y pueden permanecer elevadas de
8 a 21 días en el caso de la troponina T y de 7 a 14 días con la troponina I.
Son muy útiles para el diagnóstico y el seguimiento de la evolución del IAM, y hoy
por hoy son el marcador de necrosis miocárdica más recomendado y utilizado.
Estudios de imagen
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A todos los pacientes con IAM se les debe realizar una radiografía portátil de
tórax sin que este estudio retrase el inicio del tratamiento. En caso de sospecha
diagnóstica de disección de aneurisma aórtico deberá realizarse tomografía computarizada o resonancia magnética, o bien ecocardiograma (transtorácico o transesofágico), para confirmarlo o descartarlo. No se recomiendan los estudios de
medicina nuclear (MIBI) en aquellos pacientes con diagnóstico claro de IAM.
Una vez diagnosticado el IAM, se debe diferenciar entre aquellos con elevación del segmento ST y los que no lo presentan, ya que de esto dependerá el tratamiento.
Estratificación del riesgo
Se clasifica clínicamente para estandarizar criterios y correlacionar la mortalidad
intrahospitalaria.
Trombólisis en infarto del miocardio
Conocido como TIMI por sus siglas en inglés (thrombolysis in myocardial infarction), las variables que se consideran predictoras de riesgo son:
1. Edad > 65 años.
2. > 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria (AHF de enfermedad coronaria y APP de HAS, dislipidemia, diabetes y tabaquismo activo).
3. Estenosis coronaria previa > 50%.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 10)
Diagnóstico
Sospecha clínica de SICA
+ angor
+ factores de riesgo
+ EF sugestiva
Electrocardiograma
Elevación del
segmento ST
Sin elevación del
segmento ST
IAM STEMI
Elevación de
enzimas cardiacas
Sin elevación de
enzimas cardiacas
IAM NSTEMI
Angina
inestable
Valorar
riesgo
Figura 10–8. Algoritmo para diagnóstico de SICA.
4.
5.
6.
7.
Cambios en el segmento ST del EKG de ingreso.
> 2 eventos de angor en las últimas 24 h.
Uso de AspirinaR en la última semana.
Elevación de marcadores séricos.
La suma de estos siete factores de riesgo predice el riesgo de pronóstico adverso
y muerte. De acuerdo con los resultados (suma de puntos del score) se determina:
de bajo riesgo, de 0 a 2 (5% de los casos); moderado, de 3 a 4 (13 a 20%) y de
alto riesgo, de 5 a 7 (41%).
Clasificación de Killip
Inicialmente se utilizaba sólo para STEMI; hoy en día también se considera válida para NSTEMI, que considera la presencia o no de insuficiencia ventricular izquierda.
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Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007
173
Cuadro 10–2. Mortalidad (%)
I.
II.
III.
IV.
Sin insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
Leve ICC + estertores + S3 + radiografía de tórax congestiva
Edema pulmonar
Choque cardiogénico
6
17
38
81
Tratamiento
El tratamiento se decide dependiendo del tipo de SICA; en este caso sólo se mencionará el correspondiente a IAM con y sin elevación del segmento ST.
Elevación del segmento ST: STEMI
Se divide en cuatro estrategias:
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Manejo inicial
a. Oxígeno suplementario: por puntas nasales con FiO2 de 29 a 33% durante
varios días.
b. AspirinaR: su uso ha demostrado disminución de la mortalidad; la dosis
inicial recomendada es de 160 a 325 mg masticados, posteriormente 75 a
325 mg al día. En caso de alergia o intolerancia se recomienda el uso de clopidogrel 300 mg/día.
c. Betabloqueadores: al igual que la AspirinaR, su uso ha demostrado disminución de la mortalidad; sin embargo, se asocia el mayor beneficio si se utiliza en las primeras 48 h, siendo el medicamento de elección el metoprolol.
No se recomienda su uso con clasificación Killip III o mayor.
d. Analgesia: se recomienda el uso de sulfato de morfina en bolos de 2 a 4 mg
IV, con incremento de 2 a 8 mg IV, a intervalos de 5 a 15 min, siempre teniendo como precaución el estado hemodinámico.
e. Nitratos: ocasionan vasodilatación coronaria y sistémica, con lo que disminuye la precarga y aumenta la perfusión miocárdica. No se ha demostrado que disminuya la mortalidad. La recomendación inicial es nitroglicerina
SL (0.4 mg) cada 5 min por un total de tres dosis; en caso de persistir con
dolor precordial, descontrol hipertensivo o congestión pulmonar, se inicia
nitroglicerina IV en dosis bajas (5 a 10), siendo su objetivo disminuir entre
10 y 30% la TA sistólica y el manejo del dolor. Están contraindicados con
TA sistólica < 90 mmHg o bien > 30 mmHg por debajo de valores basales,
bradicardia severa (FC < 50 lpm), taquicardia (FC > 100 lpm), sospecha de
IAM de ventrículo derecho y en caso de usarse inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil o similares).
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 10)
f. Anticoagulación: heparina no fraccionada: se recomienda su uso en angioplastia o trombólisis; como bolo inicial 60 U/kg (máx. 4 000 U) e infusión
de 12 U/kg/h (máx. 1 000 U/h). Su meta es prolongar el TTPa 1.5 a 2 veces
su valor normal; heparina de bajo peso molecular: únicamente se recomienda su uso en trombólisis; como bolo inicial se recomiendan 30 mg IV,
seguidos de 1 mg/kg SC cada 12 h, o bien cada 24 h en caso de depuración
de creatinina menor de 30 mL/min. Se asocia con mayor riesgo de sangrado.
Se utilizan niveles de factor Xa para control.
Reperfusión
Se cuenta con dos opciones, ambas efectivas, y la cuestión es cómo elegir una de
ellas. Hay que tomar en cuenta cuatro variables antes de decidir:
a. Tiempo de evolución de los síntomas.
b. Riesgo del STEMI.
c. En caso de trombólisis, riesgo de sangrado.
d. Tiempo real para realizarse angioplastia primaria.
La angioplastia primaria es el tratamiento de elección; sin embargo, en más de
50% de los centros hospitalarios no se cuenta con las instalaciones para realizarla,
y cada retraso de 30 min desde el inicio de los síntomas hasta el empleo del balón
se asocia con un incremento de la mortalidad anual de cerca de 7.5% (después
de 60 min se pierde la ventaja de mortalidad sobre trombólisis). Por ello, en caso
de que se presente un paciente con IAM en un hospital en donde no se cuente con
la infraestructura para llevar a cabo la angioplastia primaria, la decisión de traslado a otro centro hospitalario donde se pueda realizar dependerá del estado clínico del paciente, de si es candidato a trombólisis y de la distancia entre los hospitales, los que idealmente deberían estar a menos de 30 min (con el objetivo de lograr
tener al paciente en la sala de hemodinamia en tiempos óptimos). De no ser ésta
una opción viable, se recomienda administrar trombólisis en el primer hospital,
ya que la mortalidad sería la misma. A continuación se tratará con más detalle
cada una de estas opciones terapéuticas.
Trombólisis
Debe realizarse en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones (cuadro
10–3) y presenten en el electrocardiograma elevación del segmento ST mayor de
0.1 mV en al menos dos derivaciones precordiales contiguas, o bien que corresponda a un territorio específico, excepto un IAM posterior verdadero. Entre sus
ventajas están el hecho de que es efectiva, de fácil administración, tiene bajo costo y alta disponibilidad; es más útil en las primeras 3 h de haberse iniciado el
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Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007
175
Cuadro 10–3. Contraindicaciones para la terapia trombolítica
Contraindicaciones absolutas
Hemorragia intracraneal previa
Lesión conocida de estructura vascular cerebral
Neoplasia intracraneana conocida
IAM en los últimos tres meses
Sospecha de disección aórtica
Diátesis hemorrágica o sangrado activo
Traumatismo craneoencefálico severo o trauma facial en los últimos tres meses
Contraindicaciones relativas
HAS crónica, severa y con mal control
TA sistólica > 180 mmHg o diastólica > 110 mmHg
Antecedente de EVC en los últimos tres meses, demencia o patología intracraneal
Hemorragia interna reciente (entre 2 y 4 h)
Punciones vasculares no compresibles
Embarazo
Úlcera péptica activa
Uso concomitante de anticoagulantes (cuanto mayor sea el INR, mayor será la posibilidad
de sangrado)
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En caso de uso de estreptocinasa o anistreplasa (más de cinco días previos) o reacción
alérgica a ellos
evento, siendo su meta que se realice en los primeros 30 min (objetivo conocido
como tiempo puerta–aguja). Únicamente 50% de los pacientes son elegibles para
el tratamiento; entre 50 y 60% logran reperfundir, y de éstos aproximadamente
de 10 a 20% se reocluyen. Una vez realizado el procedimiento se les debe trasladar a un centro hospitalario donde se pueda realizar angioplastia, por dos razones:
en caso de que no reperfunda y para coronariografía de rutina, esto último todavía
sigue estando controvertido en las últimas guías de la American Heart Association (2004).
Entre las complicaciones de la terapia trombolítica están aquellas de origen
neurológico y las demás. En caso de presentarse deterioro en el estado neurológico dentro de las primeras 24 h del tratamiento, deberá atribuirse a hemorragia intracraneana hasta no demostrarse lo contrario mediante tomografía computarizada. En caso de confirmarse la sospecha diagnóstica se sugiere interconsulta a
hematología, para que determine el uso de crioprecipitados, plasma fresco congelado, aféresis plaquetaria o protamina; o bien interconsulta a neurocirugía
(evacuación quirúrgica).
Angioplastia coronaria primaria
Está indicada en todos aquellos pacientes con IAM tipo STEMI que lleguen a un
centro donde se pueda realizar el procedimiento (aquel donde se efectúan como
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 10)
mínimo 200 procedimientos al año) y que estén a cargo de un médico capacitado
(que realice más de 75 angioplastias al año) dentro de los primeros 90 min de iniciada la sintomatología; también está indicada para aquellos pacientes con inicio
de sintomatología en las 12 a 24 h previas, pero que además presenten insuficiencia cardiaca severa, inestabilidad hemodinámica o eléctrica o bien persistan con
síntomas de isquemia. Para que el hospital esté capacitado para la realización de
angioplastias debe tener la capacidad de poderse llevar a cabo en él cirugía cardiotorácica (en caso necesario), o bien contar con algún plan bien establecido de
traslado urgente de aquellos pacientes que pudieran complicarse durante el procedimiento. Aproximadamente 95% de los pacientes tratados mediante este enfoque logran reperfusión completa, que debe llevarse a cabo dentro de los primeros 90 min después de que el paciente llega a urgencias a que se le realice la
angioplastia (objetivo conocido como tiempo puerta–balón), además de que tiene
un riesgo menor de sangrado o embolismo. Existen varios tipos:
S Facilitada con trombólisis: es aquella en la que el paciente recibe trombólisis
inmediatamente antes de la angioplastia, ya sea con dosis completa, media
dosis, inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa o bien una combinación de éstos.
Actualmente no se recomienda porque incrementa el riesgo de sangrado,
especialmente en mayores de 75 años de edad, y es admisible sólo en casos
en que se presume a priori un tiempo puerta–balón mayor de 90 min.
S Rescate: es aquella angioplastia que se realiza a pacientes < 75 años de edad
con IAM tipo STEMI o bloqueo de rama izquierda del haz de His, que desarrollan choque cardiogénico dentro de las 36 h posIAM y que son candidatos a revascularización (dentro de las 18 h del choque); posterior a trombólisis no efectiva (misma que se define como persistencia de dolor precordial
o < 70% de resolución de supradesniveles del segmento ST después de 90
min de trombólisis); en caso de insuficiencia cardiaca severa o edema pulmonar (Killip 3) e inicio de síntomas en las 12 h previas. Se ha demostrado
que tiene mejores resultados comparada con una nueva dosis de trombólisis.
Manejo quirúrgico
Se debe considerar el realizar revascularización de urgencia en las siguientes
condiciones:
S Falla en angioplastia debido a persistencia de dolor o inestabilidad hemodinámica en aquellos pacientes con anatomía coronaria óptima para cirugía.
S Persistencia o recurrencia de isquemia refractaria a manejo médico en pacientes con tejido miocárdico en riesgo y que no son candidatos para angioplastia o trombólisis.
S Ruptura ventricular septal o insuficiencia mitral severa posinfarto.
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Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007
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S Choque cardiogénico en pacientes menores de 75 años de edad con elevación del segmento ST, BRIHH o infarto posterior que desarrollan choque
a las 36 h, con enfermedad multivascular y que son candidatos para revascularización dentro de las 18 h posteriores al choque.
S Arritmias ventriculares potencialmente fatales en presencia de enfermedad
trivascular o estenosis mayor o igual a 50% de la arteria coronaria izquierda.
Terapia antiplaquetaria
Vale la pena mencionar:
a. Clopidogrel: su mecanismo de acción es inhibir la activación plaquetaria
mediante ADP. Se ha visto mayor beneficio en prevención de reoclusión al
asociarlo con trombólisis; en pacientes menores de 75 años de edad se deben administrar 300 mg como dosis inicial y posteriormente 75 mg al día.
Por otro lado, no se recomienda su uso en caso de angioplastia primaria (a
menos que se implante un stent, medicado o no).
b. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: su mecanismo de acción es inhibir
la agregación plaquetaria (abciximab, eptifibatide y tirofiban); no se recomienda su uso en combinación con trombólisis; debe administrarse de manera temprana (antes de llegar a hemodinamia) en caso de que el paciente
sea candidato a angioplastia primaria, siendo actualmente abciximab el medicamento de elección.
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Manejo en la unidad de cuidados coronarios
Una vez que el paciente fue reperfundido por trombólisis o angioplastia primaria
se debe dar inicio a las medidas de prevención secundaria, entre las que se encuentran:
a. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs): se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas dentro de las primeras 24 h,
siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y no existan
contraindicaciones; también se recomienda en caso de disfunción del ventrículo izquierdo, representado por fracción de eyección del mismo menor
de 40%. El captopril sigue siendo la primera elección debido a su vida media corta. También pueden utilizarse los antagonistas de receptores de angiotensina, aunque no deben combinarse. Generalmente el tratamiento es
por tiempo indefinido.
b. Estatinas: se recomienda iniciar su uso durante la hospitalización del IAM
porque tienen efectos antiplaquetarios, reducen la inflamación, mejoran la
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 10)
función endotelial y disminuyen las LDL (lipoproteínas de baja densidad),
siendo la meta de éstas < 70 mg/dL.
c. Antagonista de aldosterona: se recomienda su uso en caso de disfunción del
ventrículo izquierdo, en conjunto con IECAs y betabloqueadores.
d. Betabloqueadores: ya se mencionaron.
Valoración de reperfusión
Se debe monitorear el patrón de elevación del segmento ST, ritmo cardiaco y sintomatología durante los siguientes 60 a 180 min posteriores al tratamiento. Los
hallazgos no invasivos sugestivos de reperfusión incluyen la mejoría de síntomas, la capacidad de lograr o permanecer hemodinámica y eléctricamente estable, la disminución de al menos 50% de la elevación del segmento ST en un electrocardiograma tomado entre los 60 y los 90 min del tratamiento.
Sin elevación del segmento ST: N–STEMI
1. Manejo inicial: las mismas recomendaciones que para STEMI en cuanto
a uso de oxígeno suplementario, AspirinaR, betabloqueadores, analgesia,
nitratos y anticoagulación con heparina; ésta se prefiere no fraccionada, ya
que su vida media es menor, en caso de que los pacientes sean candidatos
para la estrategia invasiva.
2. Terapia con glicoproteína IIb/IIIa: se recomienda para aquellos pacientes con TIMI de riesgo moderado o alto; el abciximab no debe utilizarse en
aquellos pacientes que serán sometidos a angioplastia primaria temprana.
3. Clopidogrel: únicamente se recomienda para aquellos pacientes que no
vayan a ser sometidos a angioplastia primaria temprana, o bien puede iniciarse posterior a la misma.
4. Estrategia invasiva temprana: es útil en pacientes de riesgo alto o moderado; por otro lado, en caso de que sean de bajo riesgo, se recomienda manejo médico seguido de estudios funcionales de imagen y, de ser necesario,
angioplastia.
5. Manejo intrahospitalario: una vez estable el paciente, se da inicio a las
medidas de prevención secundaria: uso de betabloqueadores, IECAs, estatinas, y finalmente a las medidas generales (dejar de fumar, pérdida de peso,
control de glucosa y actividad física de manera regular).
REFERENCIAS
1. Ramanath VS et al.: Evidence–based medical therapy of patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7(2):95–116.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
Manejo de la cardiopatía isquémica en el año 2007
179
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Antman EM et al.: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of
Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:e1–e211.
3. Yang H et al.: Modern management of acute myocardial infarction. Curr Probl Cardiol
2006;31:796–817.
4. Boden W: Acute coronary syndromes without ST–segment elevation – What is the role of
early intervention? N Engl J Med 2005;353;11:1159–1161.
5. De Winter R et al.: Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353;11:1095–1104.
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180
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 10)
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Enfermedades virales emergentes
Héctor Valenzuela Suárez, Laura Jáuregui Camargo,
Francisco Moreno Sánchez
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de nuevas técnicas de cultivo viral y el avance de la biología molecular han permitido la identificación de nuevos agentes infecciosos. Al mismo
tiempo se han presentado en la población cambios sociales y económicos que han
propiciado la aparición de epidemias por microorganismos que no se conocían.
Un ejemplo es la fiebre hemorrágica del Ébola, que ha provocado epidemias
en poblaciones limitadas y que debido a su alta y rápida mortalidad se autolimita;
sin embargo, la exposición de algún individuo que viajara a zonas altamente pobladas podría provocar una epidemia de graves proporciones.
En este capítulo se describen infecciones virales que tienen en común cuatro
características: reciente identificación del agente, su asociación con epidemias
recientes, su alta patogenicidad y en muchos casos su alta mortalidad.
FIEBRE VIRAL HEMORRÁGICA
Este término se refiere a un grupo de enfermedades infecciosas de etiología viral
que se caracterizan por producir daño sistémico, principalmente a nivel capilar,
con lo que la manifestación clínica habitual es la hemorragia. Algunos de estos
agentes producen infecciones que ponen en peligro la vida con una alta transmisibilidad, lo que los convierte incluso en posibles armas biológicas.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
Las fiebres hemorrágicas virales incluyen a cuatro diferentes familias de virus
RNA: arenavirus, flavivirus, bunyavirus y filovirus. Todos estos agentes están limitados a ciertas áreas geográficas, ya que dependen de la presencia de algún vector, el cual suele ser un mamífero o un insecto, siendo el humano un huésped accidental. Una vez afectado el ser humano, puede transmitir el virus a otros
individuos con una alta contagiosidad. Sólo en el caso de la fiebre hemorrágica
del Ébola y del Marburg no se ha identificado a los vectores. La infección ocurre
sólo cuando el individuo se expone al vector infectado y por lo tanto las epidemias ocurren en zonas restringidas; sin embargo, siempre existe el riesgo de que
algún individuo recientemente infectado viaje a otra zona, como ocurrió con el
Ébola en 1996, cuando una enfermera que había cuidado a un paciente con la fiebre hemorrágica viajó a Sudáfrica, donde provocó la exposición de una zona geográficamente vulnerable.
Las manifestaciones clínicas dependerán de los órganos que resulten afectados; sin embargo, los casos asociados con alta mortalidad se caracterizan por el
daño pulmonar y por consiguiente la presencia de disnea, tos y datos de insuficiencia respiratoria. En otras ocasiones el daño capilar puede provocar insuficiencia renal o manifestaciones dermatológicas de hemorragia, como las petequias.
Salvo en el caso de la fiebre hemorrágica de Lassa, en donde se ha utilizado
la ribavirina con ciertos resultados, la mayor parte de estos cuadros no tienen tratamiento específico y se requieren medidas de soporte. Por esta razón es necesaria su identificación oportuna, ya que la prevención es fundamental para el control de la enfermedad.
ENTEROVIRUS 71
Generalidades
Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae. Se subdividen en los subgéneros poliovirus, coxsackievirus (A y B), echovirus y enterovirus, de reciente
identificación (serotipos 68 a 71). Son de forma icosaédrica, sin envoltura, de
aproximadamente 30 nm de diámetro. Su genoma se compone de una molécula
lineal de una sola cadena de RNA. Toleran un amplio rango de pH y temperatura
(inactivados a temperatura mayor de 50 _C).
Epidemiología
El enterovirus 71 fue aislado por primera vez en 1974 por Schmidt y col. en California, en un grupo de 20 pacientes con afección de sistema nervioso central de
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Enfermedades virales emergentes
183
1969 a 1974. Desde 1974 hasta 2001 hubo 13 brotes en todo el mundo. El espectro
clínico durante los brotes ha variado, presentándose como síndrome de mano–pie–
boca, herpangina, meningitis aséptica, encefalitis, parálisis flácida, edema
pulmonar, hemorragia pulmonar o miocarditis. Los brotes más importantes mundialmente comprenden grupos separados de enterovirus 71 y ocurrieron en Australia, Malasia, Singapur y Taiwán durante la década pasada. La forma más común de transmisión es mediante la ruta fecal–oral. Algunos factores que
aumentan el riesgo de transmisión son mala higiene, estado socioeconómico bajo
y el hacinamiento.
Fisiopatología
Los enterovirus se transmiten principalmente por vía fecal–oral, aunque también
pueden transmitirse por vía respiratoria y mediante fomites. Su periodo de incubación es de 3 a 10 días, durante los cuales los virus migran a los ganglios linfáticos regionales y se replican; posteriormente ocurre una viremia menor durante
la cual se inician los síntomas y se disemina la infección hacia los órganos del
sistema reticuloendotelial (bazo, hígado, médula ósea); después ocurre una viremia mayor, durante la cual hay diseminación a los “órganos blanco” (SNC, piel,
corazón). La neuropatía ocasionada por los enterovirus se debe a destrucción celular directa. Las lesiones neuronales ocurren principalmente en células del asta
anterior de la médula espinal.
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Presentación clínica y diagnóstico diferencial
Como ya se ha comentado, en los brotes más importantes de infección por enterovirus 71 la presentación clínica ha sido variable. Las presentaciones clínicas más
importantes son:
S Síndrome febril inespecífico: es la presentación más común y comprende
síntomas generales como fiebre, mialgias, cefalea, odinofagia, náusea, vómito, molestias abdominales generalizadas y diarrea.
S Enfermedad mano–pie–boca (EMPB): se presenta principalmente en niños menores de 10 años de edad, con un periodo de incubación de tres a seis
días seguido de un cuadro prodrómico caracterizado por fiebre, tos seca,
odinofagia, mal estado general y anorexia. Este pródromo dura alrededor
de 12 a 36 h. Posteriormente se presentan erupciones vesiculares en manos,
pies y cavidad oral (estas últimas pueden ocasionar baja ingesta); las lesiones se autolimitan en cinco a siete días. Puede presentarse en conjunto con
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
Figura 11–1. Enfermedad de mano–pie–boca.
encefalitis, meningitis y un síndrome de parálisis similar a la polio. Debe
diferenciarse de la infección por virus herpes simple o de una presentación
atípica de varicela (figura 11–1).
S Meningitis aséptica: el enterovirus 71 causa una infección del SNC particularmente agresiva. Los síntomas prodrómicos incluyen fiebre, escalofríos, cefalea, fotofobia y rigidez de nuca; son frecuentes los síntomas respiratorios acompañados de rash. Entre el segundo y el séptimo día suele
agregarse fiebre y signos meníngeos. Es importante descartar otras causas
de meningitis aséptica, como infección por arbovirus, enfermedad de
Lyme, fiebre de las montañas Rocallosas, ehrlichia o meningitis bacteriana
parcialmente tratada.
S Herpangina: se presenta con inicio súbito de fiebre, odinofagia y un día
después dificultad para deglutir secundaria a la aparición de vesículas en la
mucosa oral, así como en la faringe posterior y las amígdalas; los síntomas
se resuelven en tres a cuatro días. Debe diferenciarse de amigdalitis viral
o bacteriana, así como de estomatitis aftosa (figura 11–2).
S Miopericarditis: generalmente afectan miocardio y pericardio simultáneamente; la presentación típica es con respiración superficial, dolor torácico una o dos semanas después de una infección de vías respiratorias. El dolor torácico se agrava con la inspiración y puede mejorar al sentarse e
inclinarse el paciente hacia delante; a diferencia de la angina por isquemia
miocárdica, no hay mejoría con el uso de nitroglicerina. Puede auscultarse
un frote pericárdico.
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Enfermedades virales emergentes
185
Figura 11–2. Herpangina.
S Otras formas de presentación clínica: encefalitis, síndrome de parálisis
flácida similar a la polio, pleurodinia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar.
Diagnóstico
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Estudios de laboratorio
S Serología: puede revelar un incremento de hasta cuatro veces en la concentración de anticuerpos contra enterovirus entre la fase aguda y la convalecencia. Esta modalidad diagnóstica no se usa con frecuencia, ya que no
identifica el serotipo específico de enterovirus.
S Aislamiento del virus: es el método estándar para el diagnóstico de las infecciones por enterovirus. El virus puede ser aislado en LCR, sangre o heces, dependiendo del sitio afectado. El serotipo de enterovirus puede identificarse mediante ensayos neutralizantes usando antisuero específico. La
sensibilidad de los cultivos virales es de 60 a 75%.
S Reacción en cadena de la polimerasa: esta prueba es altamente sensible
y específica para la detección de ARN enteroviral en muestras de LCR, con
una sensibilidad de 100% y especificidad de 97%. Sus principales desventajas son la baja disponibilidad y el costo.
S Pueden encontrarse elevadas las enzimas cardiacas en caso de afección
miocárdica.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
S Análisis de LCR: el patrón característico de los pacientes con meningitis
aséptica revela una ligera elevación del número de leucocitos; los niveles
de glucosa generalmente son normales o con una disminución leve, y la
concentración de proteínas suele ser normal o levemente elevada.
Estudios de imagen
S Radiografía de tórax: en pacientes con miopericarditis puede revelar cardiomegalia secundaria a derrame pericárdico o dilatación cardiaca.
S Ecocardiografía: puede revelar alteraciones transitorias en la movilidad
de la pared en pacientes con miocarditis. Los casos severos pueden presentarse con dilatación ventricular y reducción de la fracción de eyección.
Histopatología
Los hallazgos histopatológicos en la mayoría de las infecciones por enterovirus
usualmente son inespecíficos y consisten principalmente en infiltrados linfocíticos y destrucción celular.
Tratamiento
El tratamiento es de soporte en la mayoría de los casos. En caso de parálisis similar a la polio se requiere hospitalización y reposo; el calor local puede ayudar a
controlar el dolor. El paciente debe mantener una alineación adecuada del cuerpo
para evitar deformidades; una vez que se controle el dolor es importante iniciar
fisioterapia con ejercicios activos y pasivos, y en caso de afección de los músculos respiratorios puede necesitarse asistencia mecánica ventilatoria. En el caso
de meningitis aséptica el tratamiento es de soporte; por lo general es necesario
el uso de analgésicos para la cefalea. Los pacientes con miopericarditis deben
mantenerse en reposo para evitar la isquemia miocárdica; debe evitarse la sobrecarga de líquidos, no está indicado el uso de esteroides en la fase aguda de miopericarditis, ya que se ha observado que pueden deteriorar el curso clínico. En el
caso de herpangina y EMPB el tratamiento es sintomático, incluyendo analgésicos, anestésicos tópicos y lavados orales.
Pleconaril es un antiviral que interfiere con la adhesión del enterovirus al unirse a las proteínas de su cápside. Es el medicamento más prometedor en el tratamiento de la infección por enterovirus debido a su buena biodisponibilidad al
usarse por vía oral, así como su buena penetración a SNC. Se han usado inmunoglobulinas en forma terapéutica con algunos buenos resultados en caso de infección severa por enterovirus en neonatos y pacientes inmunosuprimidos.
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Enfermedades virales emergentes
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Prevención
Las medidas higiénicas como el lavado de manos y un adecuado manejo de las
secreciones infectadas previenen la diseminación de las infecciones por enterovirus. Durante la epidemia en Bulgaria se usó en forma diseminada la vacuna contra
la polio, administrada por vía oral, mas no se ha comprobado su utilidad.
HANTAVIRUS (SÍNDROME CARDIOPULMONAR)
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Generalidades
La familia Bunyaviridae comprende más de 200 virus clasificados en cuatro géneros mayores: Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus y Hantavirus. Hantavirus
son la excepción a la regla de los miembros de la familia Bunyaviridae, que son
arbovirus.
En los últimos 12 años Hantavirus se ha convertido en una preocupación importante para los países de Norteamérica. Esta enfermedad se identificó por primera vez durante la guerra de Corea al inicio de 1950, cuando cerca de 3 000 soldados de EUA y las Naciones Unidas se infectaron de una misteriosa enfermedad
viral. El virus se llamó Hantaan en honor del río coreano del mismo nombre, y
la infección por este virus se asociaba con fiebre, hipotensión, insuficiencia renal,
trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada. Este síndrome clínico
es ahora conocido como fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS). Hantavirus ha sido responsable de brotes de fiebre hemorrágica en Rusia (1913), Escandinavia (1932 a 1935) y Finlandia (1945).
El síndrome cardiopulmonar por Hantavirus (HCPS) es otra entidad más virulenta que fue reconocida inicialmente el 14 de mayo de 1993, cuando el Departamento de Salud de Nuevo México fue alertado de tres casos de muertes inexplicadas en la zona de Four Corners (unión de las fronteras entre Utah, Nuevo México,
Arizona y Colorado); los casos se presentaban con fiebre, escalofríos y mialgias
seguidos de tos, disnea progresando a colapso cardiovascular, falla respiratoria
y muerte.
En la actualidad se han reconocido 13 Hantavirus en el Nuevo Mundo: cuatro
de ellos causan HCPS en Norteamérica. El virus Sin Nombre (SNV) es el prototipo de Hantavirus del Nuevo Mundo y causa la mayoría de los casos de HCPS en
EUA (figura 11–3). En el Sureste de EUA los casos de HCPS se han relacionado
con el virus Black Creek Canal y el virus Bayou; estos casos difieren de los HCPS
causados por SNV en que se asocian con insuficiencia renal. Los virus Shelter
Island y Rhode Island son similares en estructura y efectos clínicos al SNV. En
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
Figura 11–3. Virus Sin Nombre (CDC).
Sudamérica se han descrito por lo menos cuatro virus patológicos; los más importantes son los virus Andes y Chile, y se ha reportado que tienen alta mortalidad
en pacientes pediátricos y pueden acompañarse de insuficiencia renal, como el
virus Black Creek Canal y el virus Bayou.
Epidemiología
En EUA se habían identificado 277 casos de HCPS hasta diciembre de 2000; se
cree que la mayoría de los casos fueron causados por SNV y han ocurrido al oeste
del río Mississippi, lo que corresponde con la distribución geográfica del ratón
ciervo. La mayoría de los casos se presentan en zonas rurales. Los brotes ocurren
por lo general durante la primavera o el otoño, y se cree que esto es secundario
a la exposición de los agricultores al contacto con roedores durante los periodos
de siembra y cosecha, respectivamente. En Sudamérica se han reconocido al menos cuatro especies de Hantavirus que causan HCPS; el virus Andes es el único
que se ha reportado con transmisión de persona a persona y tiene alta mortalidad
en pacientes pediátricos. La mortalidad durante el brote de 1993 en el suroeste
de EUA fue aproximadamente de 80%; en la actualidad, debido a un mejor reconocimiento de la enfermedad y a una intervención más agresiva (membrana de
oxigenación extracorpórea, ventilación mecánica temprana), la tasa ha disminuido a 38%. Se ha observado que no tiene predilección por ningún tipo de raza;
el sexo masculino ha sido el más afectado por HCPS (60%), esto debido a mayor
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Enfermedades virales emergentes
189
exposición laboral al contacto con el ratón ciervo. El HCPS afecta más frecuentemente a adultos jóvenes sanos con un promedio de edad de 38 años. El virus Andes y el virus Chile tienen alta mortalidad en niños menores de 10 meses de edad.
El principal factor de riesgo es vivir en un domicilio infestado de roedores, así
como algunas ocupaciones (agricultores, empleados de graneros, biólogos de
campo).
Fisiopatología
La infección ocurre por inhalación de virus en aerosol de heces, orina o saliva de
roedores infectados; el ratón ciervo (Peromyscus maniculatus) se ha identificado
como el reservorio y vector de esta enfermedad (figura 11–4). Los Hantavirus
infectan de preferencia las células endoteliales. En el caso de HFRS, las células
blanco son las células endoteliales del riñón, y en el caso de HCPS, la microvasculatura pulmonar y las células dendríticas del bazo y los ganglios linfáticos. Esto
incrementa la permeabilidad vascular y lleva a un edema pulmonar fulminante;
además hay depresión miocárdica, probablemente mediada por citocinas. La depresión cardiogénica en sinergismo con la hipovolemia secundaria a la fuga capilar resulta en un colapso cardiopulmonar.
Manifestaciones clínicas
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El curso clínico del HCPS puede dividirse en varias fases. El periodo de incubación comprende dos a tres semanas, luego el paciente presenta un síndrome prodrómico caracterizado por fiebre, escalofríos y mialgias; esta fase dura de 3 a 10
Figura 11–4. Ratón ciervo.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
días. Posteriormente llega la fase cardiopulmonar, que se presenta con edema
pulmonar no cardiogénico de inicio súbito con la resultante hipoxemia, disnea y
taquicardia; durante esta fase hay un deterioro clínico progresivo que lleva a un
colapso cardiopulmonar en un promedio de cinco días. En los sobrevivientes la
recuperación puede ser rápida y acompañarse de un periodo de diuresis aumentada. Durante el periodo de convalecencia el paciente se recupera con leves efectos
residuales o sin efectos. A menudo la única secuela son varios meses de fatiga
y disminución de la tolerancia al ejercicio.
Diagnóstico temprano
Debe considerarse el diagnóstico en pacientes que se presenten con fiebre, mialgias severas y el antecedente de exposición a ratones o sus productos de desecho.
Otros síntomas pueden incluir tos, mal estado general y síntomas gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. Se debe interrogar acerca
de factores de riesgo como infestación peridoméstica por roedores, haber estado
en bodegas que hayan permanecido cerradas por tiempo prolongado y exposición
ocupacional a roedores. Tómese en cuenta que la intensidad de la exposición a
roedores está determinada por factores como región geográfica (especialmente
el suroeste de EUA), estación del año (primavera y otoño), patrones climáticos
(posterior a fenómenos climáticos que favorezcan la humedad, como sucedió con
el fenómeno “El Niño”).
Exploración física
Lo más frecuente es encontrar taquipnea, fiebre y taquicardia; en la mayoría de
los pacientes se auscultan estertores, en 10% de ellos hay hipersensibilidad a la
palpación abdominal. Los datos más importantes en la fase cardiopulmonar son
hipotensión y datos de dificultad respiratoria.
Diagnóstico diferencial
Deben descartarse otras posibles causas de SIRPA, así como insuficiencia cardiaca congestiva con edema pulmonar, choque cardiogénico o séptico, infarto del
miocardio silente, neumonía de origen bacteriano, viral u otros gérmenes atípicos, SIDA con afección pulmonar agregada. Algunas otras infecciones, como tularemia y ántrax, pueden confundirse en su presentación clínica. También es importante descartar otras entidades clínicas especiales, como la intoxicación por
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Enfermedades virales emergentes
191
fosgenos (gases utilizados en la fabricación de pesticidas, isocianatos, fármacos,
también utilizados por bomberos y pintores).
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Estudios de laboratorio
S La biometría hemática con frotis de sangre periférica es el estudio de laboratorio más útil. El único dato de laboratorio que precede a la fase cardiopulmonar es una disminución en la cifra de plaquetas; 98% de los pacientes con
HCPS se presentan con un recuento plaquetario menor de 150 000. A menudo se encuentra elevado el recuento leucocitario, pero es un marcador
poco sensible para HCPS y un pobre indicador de severidad; lo más importante es una desviación a la izquierda de la línea mieloide (mielocitos y promielocitos). La hemoconcentración puede reflejarse en un hematócrito elevado, > 50% en hombres y > 48% en mujeres; esto ocurre durante la fase
cardiopulmonar y es un indicador de gravedad, que sin embargo sólo sucede
en 50% de los casos.
S El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada
usualmente se encuentran en rangos normales, aunque pueden alterarse en
aquellos casos de HCPS asociado con coagulación intravascular diseminada (CID).
S Los gases arteriales muestran un patrón de acidosis metabólica progresiva
e hipoxemia severa durante la fase de HCPS.
S La creatinina puede encontrarse elevada, sobre todo en aquellos casos asociados con virus que comprometen la función renal (Black Creek Canal,
Bayou, Andes). Es infrecuente que el SNV afecte la función renal.
S Un nivel de lactato mayor de 4 mg/dL se ha asociado con una mortalidad
muy alta.
S El diagnóstico definitivo de HCPS se hace basándose en una de tres pruebas:
S ELISA: detecta anticuerpos IgM e IgG circulantes contra SNV.
S Western Blot: es el método más comúnmente usado y utiliza un antígeno
de la nucleocápside para la detección de anticuerpos contra Hantavirus.
S RIBA (rapid immunoblot strip assay): es una prueba con tira reactiva
que detecta anticuerpos contra SNV en la fase clínica de la enfermedad
con una sensibilidad de 100%.
Estudios de imagen
S Aproximadamente una tercera parte de los pacientes muestran edema pulmonar en la radiografía de tórax inicial, en 48 h. Virtualmente todos los
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
Figura 11–5. Edema pulmonar agudo por Hantavirus (Universidad de la Frontera. Servicio de Salud Araucaria Sur).
pacientes presentan datos de edema intersticial y dos terceras partes han desarrollado afección severa del espacio aéreo en forma bilateral (figura
11–5); el tamaño del corazón es habitualmente normal.
S El ecocardiograma puede ser útil para diferenciar IAM silente de SIRPA,
dos entidades que pueden presentarse con síntomas similares. En el caso de
SIRPA se espera encontrar una función cardiaca conservada.
Otros estudios y procedimientos diagnósticos
S En la fase temprana de la fase cardiopulmonar generalmente se observa una
taquicardia sinusal en el EKG, la cual puede progresar a fibrilación ventricular, taquicardia ventricular o, como sucede con la mayoría de los pacientes que fallecen, puede presentarse actividad eléctrica sin pulso (AESP).
S Es de vital importancia la colocación de un catéter de Swan–Ganz para
guiar la reanimación hídrica en pacientes con HCPS severo. Este dispositivo aporta información importante que determina el diagnóstico y el pronóstico de la entidad. El HCPS se presenta con un perfil hemodinámico característico (presión de oclusión de la arteria pulmonar baja, secundaria a fuga
de líquidos y bajo gasto cardiaco). A medida que avanza el HCPS hay una
disminución progresiva del gasto cardiaco y un incremento en el índice de
resistencias vasculares sistémicas. Antes de usar la membrana de oxigenación extracorpórea como una terapia de rescate debe evaluarse el índice cardiaco; un índice cardiaco menor de 2.5 L/min/m2 SC predice 100% de mortalidad.
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Enfermedades virales emergentes
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Tratamiento
S Departamento de urgencias: depende del estadio clínico de la enfermedad.
En caso de que se presente en el periodo prodrómico, el principal reto del
clínico es sospechar de la entidad y realizar un diagnóstico temprano, así
como admitir al paciente para observación. En caso de que se presente como
HCPS avanzado, el tratamiento deberá consistir en una reanimación agresiva, recordando el familiar método ABC. Inicialmente debe asegurarse una
vía aérea en forma permanente mediante intubación orotraqueal de preferencia; ante cualquier signo de compromiso circulatorio se deberá iniciar
la reanimación agresiva con soluciones cristaloides. Si existe la posibilidad
de usar una membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) debe evitarse utilizar la subclavia o yugular interna del lado derecho para acceso venoso, ya que estos accesos son los que se utilizan para la ECMO. Es importante
el uso de vasoactivos en forma temprana; si esto fuera necesario, la dobutamina es el inotrópico preferido en combinación con dopamina en la dosis
necesaria para mantener una adecuada presión arterial; pueden necesitarse
altas dosis de vasopresores. Ante cualquier caso de SIRPA deberá iniciarse
cobertura antimicrobiana de amplio espectro. La FDA no ha aprobado el
uso de ningún antiviral, vacuna o agente inmunoterapéutico en el tratamiento de HCPS; la ribavirina podría tener un efecto benéfico en la tasa de supervivencia y recuperación de HCPS cuando se administra en forma temprana.
Los pacientes con HCPS confirmado o con alta sospecha deben ser ingresados a la unidad de cuidados intensivos lo más pronto posible.
S Unidad de cuidados intensivos: debe intubarse a los pacientes con datos de
dificultad respiratoria. Los pacientes con HCPS a menudo requieren presión positiva al final de la espiración (PEEP) y una fracción alta de FIO2.
La presión arterial media (TAM) debe mantenerse por arriba de 70 mmHg,
esto mediante el empleo de vasoactivos en las dosis necesarias. El manejo
de líquidos debe ser a través de un catéter de arteria pulmonar; debe evitarse
la sobrecarga de líquidos manteniendo una presión de oclusión de la arteria
pulmonar por debajo de 12 mmHg. En algunos hospitales de EUA existe
el recurso de la membrana de oxigenación extracorpórea, la cual tiene la
función de suplir la función cardiaca y pulmonar mientras permite que exista una recuperación de estos órganos.
Pronóstico
El HCPS tiene en la actualidad una mortalidad de 38% en EUA. Los preadolescentes al parecer presentan una forma más leve de la enfermedad y no se han documentado muertes en este grupo de edad en este país.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
Prevención
La principal medida preventiva es evitar la exposición a roedores y sus excretas.
Nunca se deben aspirar los lugares donde haya roedores, ya que esto permite que
el virus se vuelva una partícula en aerosol. Primero debe humedecerse el área con
un desinfectante y siempre deben usarse guantes. Existen recomendaciones especiales para la limpieza de los hogares de personas con HCPS confirmado y para
aquellas personas con riesgo laboral: pueden encontrarse en la página web de la
CDC. En la actualidad no hay vacunas autorizadas para la prevención de HCPS.
Una vacuna coreana llamada Hantavax ha demostrado ser útil en la protección
de humanos y roedores contra HCPS.
VIRUS DEL OESTE DEL NILO (WEST NILE VIRUS)
Aspectos epidemiológicos y características del virus
El virus del Oeste del Nilo (WNV) es un virus RNA perteneciente a la familia de
los Flavivirus, género Flavivirus, que incluye al virus de la encefalitis de San
Luis, de la encefalitis japonesa, de la encefalitis del valle de Murray y a los virus
Kunjin. La proteína inmunitariamente más importante de su estructura es la glucoproteína E, la cual estimula la producción de la mayoría de los anticuerpos neutralizantes del virus. Sus reservorios típicos son especies de aves salvajes, domésticas y peridomésticas, así como el mosquito de la especie Culex; su periodo de
incubación es de 2 a 14 días. La principal forma de infección humana es a través
de la picadura de un mosquito infectado, el cual se infecta al picar a aves infectadas. Otras formas de transmisión incluyen transplante de órganos, transfusiones
sanguíneas, lactancia, vía transplacentaria y exposición laboral (figura 11–6). La
tasa de letalidad durante los brotes de meningoencefalitis por WNV ha variado
de 4 a 13%, no existe predisposición por sexo o raza y afecta más severamente
a los ancianos. Es endémico del Medio Oeste, Asia y África, y se identificó por
primera vez en la ciudad de Nueva York en 1999, cuando causó un brote de meningoencefalitis (figura 11–7).
Presentación clínica
La mayoría de los casos son asintomáticos o pueden presentar un cuadro gripal
inespecífico. Se puede presentar como fiebre del Oeste del Nilo, un cuadro caracterizado por fiebre, cefalea, fatiga, rash cutáneo en el tronco, linfadenopatía,
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Enfermedades virales emergentes
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Figura 11–6. WNV en tejido cerebral de un cuervo. (Fuente: CDC.)
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dolor ocular (los últimos tres se presentan en forma ocasional) o como enfermedad severa (meningitis del Oeste del Nilo, encefalitis del Oeste del Nilo y poliomielitis del Oeste del Nilo).
La meningitis del Oeste del Nilo usualmente se presenta con fiebre, cefalea y
rigidez de cuello acompañadas de pleocitosis; usualmente no se observan cambios en el estado de alerta.
Figura 11–7. Distribución de la incidencia de enfermedad neuroinvasiva humana (encefalitis o meningitis) durante el año 2006. Número de casos por millón de habitantes.
(Fuente: CDC.)
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
La encefalitis del Oeste del Nilo es la forma más severa de la enfermedad viral
neuroinvasiva; se presenta con fiebre y cefalea, pero además usualmente hay una
alteración en el estado de alerta que puede progresar a confusión o coma. Puede
observarse déficit neurológico focal, incluyendo parálisis de alguna extremidad,
parálisis de pares craneales, y también pueden presentarse temblores y trastornos
del movimiento.
La poliomielitis del Oeste del Nilo es la menos común de las formas neuroinvasivas; se caracteriza por debilidad o parálisis asimétrica de las extremidades,
de inicio súbito, con ausencia de alteraciones sensoriales. Algunas veces la parálisis es precedida de dolor y puede ocurrir en ausencia de fiebre, cefalea y otros
síntomas comunes en la infección por WNV; en ocasiones puede comprometer
los músculos de la respiración llevando a insuficiencia respiratoria aguda.
Datos generales de laboratorio
La cuenta total de leucocitos generalmente es normal o elevada, con linfocitopenia y anemia en algunos casos. Puede presentarse hiponatremia, sobre todo en pacientes con encefalitis. El examen del líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis, usualmente con una predominancia de linfocitos; las proteínas se encuentran
universalmente elevadas y la glucosa es normal.
Pruebas diagnósticas
Es necesario realizar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico. El método diagnóstico más eficiente es la detección de anticuerpos IgM para WNV en
una muestra de suero tomada entre los días 8 y 14 después del inicio de la enfermedad, o en líquido cefalorraquídeo recolectado en los primeros ocho días de la
enfermedad usando la técnica MAC–ELISA (IgM antibody–capture, enzyme–
linked immunosorbent assay). Debido a que los anticuerpos IgM no cruzan normalmente la barrera hematoencefálica, la presencia de IgM en LCR sugiere fuertemente la posibilidad de infección del sistema nervioso central. Es importante
tomar en cuenta dos cosas:
1. Los pacientes que han sido recientemente vacunados o infectados con flavivirus relacionados con WNV pueden tener positivo el WNV MAC–ELISA.
2. Debido a que la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas y el
anticuerpo IgM puede continuar presente por seis meses o más, los residentes de áreas endémicas pueden tener positivo el anticuerpo IgM en forma
permanente sin que esto se relacione con el estado clínico de la enfermedad.
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Enfermedades virales emergentes
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Los ensayos de neutralización o PRNT (plaque–reduction neutralization test)
son las pruebas más específicas para los flavivirus relacionados con artrópodos
y pueden usarse para distinguir resultados falsos positivos en una prueba con
MAC–ELISA; también pueden ayudar a distinguir reacciones serológicas cruzadas entre los flavivirus, aunque en algunos casos aun así puede haber resultados
ambiguos, sobre todo cuando la infección reciente no es igual al flavivirus que
previamente había infectado al paciente. También se usa PCR para el diagnóstico
de infecciones por WNV en humanos, pero su utilidad es limitada porque durante
la infección rara vez se presentan viremias; además, cuando llegan a presentarse
son transitorias. Se puede detectar material genético viral con PCR en 50% de los
pacientes con meningoencefalitis por WNV. Por lo tanto, como no es una prueba
con una alta sensibilidad, una prueba negativa no descarta infección por WNV.
El cultivo de virus es el estándar de oro, pero rara vez es positivo, excepto cuando
se usa material de autopsia, generalmente cerebro u otros órganos sólidos.
Estudios de imagen
La TAC no ha mostrado efectividad en la identificación de signos consistentes
o únicos para encefalitis por WNV en particular o para encefalitis por flavivirus
en general. La IRM es más efectiva, pero sólo se encontrarán resultados anormales en 25 a 35% de los casos; estas anormalidades no son específicas (reforzamiento meníngeo o cambios en la intensidad del parénquima).
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Sospecha clínica
WNV y otras enfermedades arbovirales como la encefalitis de San Luis deberían
considerarse en adultos mayores de 50 años de edad que presenten un cuadro de
meningitis o encefalitis inexplicable al final del verano o al principio del otoño,
sobre todo cuando existe actividad enzoótica para WNV o el antecedente de otros
casos de infección por WNV en la región.
Definición de caso para encefalitis por WNV
S Posible caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con síndrome neurológico (desde cefalea hasta enfermedad neurológica grave [meningitis aséptica, mielitis, encefalitis]).
S Las muestras sugeridas para estudios de diagnóstico:
1. Muestra de suero en fase aguda (recolectar en los primeros 7 días de
la enfermedad).
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198
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
2. Muestra de LCR en fase aguda (recolectar en los primeros 7 días de
la enfermedad).
3. Muestra de suero en fase de convalecencia (recolectar entre los días
14 y 21 de la enfermedad)
S Probable caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con síndrome neurológico y al menos uno de los siguientes:
1. Demostración de anticuerpo IgM contra WNV en la muestra de suero
en fase aguda usando MAC–ELISA.
2. Demostración de títulos elevados de IgG específica para WNV (ELISA) o anticuerpo inhibidor de hemoaglutinación en una muestra de
suero en fase de convalecencia comparándolo con los títulos en una
muestra de suero en fase aguda (confirmado por PRNT).
S Caso confirmado de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con manifestaciones neurológicas y al menos uno de
los siguientes:
1. Aislamiento de WNV en tejidos, sangre, LCR u otro fluido corporal.
2. Demostración del antígeno viral de WNV o secuencias genómicas en
tejidos, sangre, LCR u otro fluido corporal.
3. Demostración de anticuerpo IgM contra WNV en una muestra de
LCR aguda usando MAC–ELISA.
4. Demostración de una elevación de cuatro veces en los títulos de anticuerpos por PRNT para WNV en forma comparativa, tomando las
muestras en una forma apropiada tanto en la fase aguda como en la
convaleciente.
5. Demostración de IgM (MAC–ELISA) e IgG (mediante ELISA con
IgG, anticuerpo inhibidor de la hemoaglutinación específica para
WNV) en una muestra sérica simple.
S Exclusión de caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con manifestaciones neurológicas que pueden variar
desde cefalea hasta meningitis aséptica o encefalitis que no cumple ninguno de los criterios de laboratorio antes mencionados. Debe haber un
resultado negativo para alguna de las siguientes pruebas:
1. Anticuerpo IgM para WNV (MAC–ELISA) en suero o LCR recolectado entre los días 8 y 21 de la enfermedad.
2. Anticuerpo IgG (IgG por ELISA o anticuerpo inhibidor de hemoaglutinación o PRNT) en suero recolectado 22 días después del inicio de
la enfermedad.
La identificación a tiempo de una persona infectada con WNV u otra infección
por arbovirus puede tener implicaciones sustanciales en materia de salud pública.
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Enfermedades virales emergentes
199
Tratamiento y pronóstico
Las tasas de mortalidad en los pacientes hospitalizados en los brotes recientes ha
variado desde 4% en Rumania, 12% en Nueva York y 14% en Israel. La edad
avanzada es el factor de riesgo más importante para la muerte; los pacientes mayores de 70 años de edad están particularmente en alto riesgo. La encefalitis con
debilidad muscular severa y cambios en el nivel de conciencia fue también un
factor de riesgo clínico importante como predictor de muerte. En el caso de los
pacientes hospitalizados en Nueva York, el seguimiento un año después de su
egreso mostró una frecuencia elevada de síntomas persistentes (fatiga, 67%; pérdida de memoria, 50%; dificultad para la marcha, 49%; debilidad muscular, 44%;
depresión, 38%).
El tratamiento es de soporte. Ribavirina e interferón α2b son eficaces contra
WNV in vitro, mas no se ha demostrado su eficacia in vivo. No se han realizado
estudios controlados que evalúen el uso de esteroides, anticonvulsivantes o agentes osmóticos en el tratamiento de encefalitis por WNV.
Prevención
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La prevención se enfoca en dos grandes estrategias:
1. Reducción del número de mosquitos vectores mediante acciones realizadas
por el público en general o las autoridades municipales, como el uso de larvicidas y la fumigación.
2. Prevención de la picadura de mosquitos en humanos mediante el uso de repelentes, protegiendo los lugares que el mosquito habitualmente ataca y
usando métodos de barrera, como protectores para ventanas y puertas y
usando ropa de manga larga.
INFLUENZA AVIAR
En el último siglo han ocurrido tres pandemias, causadas cada una de ellas por
la emergencia de un nuevo virus. El virus que causó la epidemia de 1918 a 1919,
la influenza española, se identificó como una mutación entre un virus aviar y uno
humano; esta pandemia causó 100 millones de muertes y su mortalidad por caso
fue tan sólo de 3 a 5%. La mortalidad del virus de la influenza aviar H5N1 tiene
una mortalidad por caso de 30%. En las ocurridas en 1957 y 1968 estos virus presentaban componentes del virus de la influenza aviar y del virus de la influenza
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
humana. La transmisión esporádica del virus de la influenza aviar H5N1 a por lo
menos 196 humanos durante los años 2004 a 2006 en Asia ha despertado la preocupación por una probable próxima pandemia cuyas características principales
serían la predilección por atacar a niños y jóvenes y un alto grado de mortalidad.
Existen en Europa y Asia virus de influenza aviar H5N1 altamente patogénicos,
endémicos entre pájaros y pollos, que podrían mutar y combinar sus características, nuevamente dando lugar a la transmisión hacia los humanos y confiriendo
características de transmisión entre éstos, lo que podría desencadenar una nueva
pandemia. La Organización Mundial de la Salud ha declarado que éste es el momento en que la humanidad ha estado más cerca de la nueva pandemia.
El virus de la influenza aviar es un RNA virus con un genoma segmentado y
expresa una gran variedad antigénica. Los virus de influenza A y B tienen dos
glucoproteínas de superficie en su membrana, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que inducen la formación de anticuerpos en el humano. Las especies de virus de influenza se clasifican según las proteínas core (A, B y C), las
especies animales de donde emergen (aviar, porcina), el lugar geográfico donde
fueron aisladas, el número seriado y para el virus de la influenza A, según los subtipos HA y NA. La influenza A es responsable de los brotes anuales o epidemias
de intensidad variable y de algunas pandemias, mientras que el virus de la influenza B causa brotes epidémicos cada dos a cuatro años. Sólo tres subtipos (H1,
H2 y H3) han causado enfermedad respiratoria en humanos.
Los virus de la influenza humana H1 y H3 tienen mutaciones antigénicas continuas, lo que les permite evadir la inmunidad humoral preexistente y causar brotes interpandémicos. La coinfección de una célula por dos variedades de virus de
influenza permite la recombinación de segmentos de RNA, lo que resulta en virus
con proteínas de superficie nuevas para las que no existen anticuerpos; este proceso puede ocurrir tanto en especies animales infectadas y reservorios (p. ej. los
cerdos) como en la infección de humanos, aunque las circunstancias que lo permiten son desconocidas.
Estos cambios antigénicos han conferido al virus, desde su caracterización en
1997, diferentes capacidades: infectar otras especies animales, evadir inmunidad
preexistente, mayor virulencia o capacidad de transmisión de persona a persona.
Son estas características las que permitirán el surgimiento de una nueva pandemia.
Transmisión
La influenza humana se transmite por inhalación de gotas infecciosas, por contacto directo y posiblemente por fomites (contacto indirecto). La influenza por
el virus H5N1 en humanos se transmite del pájaro al humano según las evidencias
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Enfermedades virales emergentes
201
actuales, probablemente del ambiente al humano y posiblemente de humano a
humano. Debido a que los cerdos tienen receptores para ambos virus, el humano
y el aviar, se consideran vectores con potencial para crear especies antigénicas
nuevas de virus mutados. Algunos estudios epidemiológicos han sugerido transmisión entre humanos con contacto cercano con un paciente infectado como única vía de contagio. Se han detectado virus infecciosos y se ha aislado RNA viral
en sangre, líquido cefalorraquídeo y heces, pero se desconoce si éstos puedan
transmitir la infección.
Las posibles vías de transmisión ambiental incluyen la oral a través de la ingesta de agua contaminada al nadar, del contacto de la mucosa nasal o conjuntival
con agua contaminada, de la contaminación de manos con fomites o al utilizar
heces contaminadas de pájaro como fertilizante para jardín.
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Patogénesis
Los determinantes patogénicos de virulencia son características poligénicas. En
aves, el mayor factor parece ser la molécula de hemaglutinina. Algunas observaciones durante la epidemia del año 2003 sugieren que la severidad de la infección
por las cepas H5N1 en humanos pudo haber sido causada por una respuesta proinflamatoria exacerbada que aumentó el daño tisular. Los virus de influenza humana tienen predilección por unirse a células epiteliales que contienen moléculas
de ácido siálico con receptores alfa 2.6 galactosa que se encuentran en las vías
aéreas superiores del tracto respiratorio del humano. Los virus de la influenza
aviar, incluyendo al H5N1, prefieren las moléculas de ácido siálico con receptores alfa 2.3 galactosa que son comunes en aves, pero que se han encontrado en
el epitelio respiratorio de las vías aéreas inferiores del humano, lo que explica la
escasa recuperación del virus H5N1 en secreciones del tracto respiratorio superior y la baja transmisión entre humanos.
Se ha recuperado al virus en tejido linfático, nervioso, urinario y gastrointestinal tanto en modelos de experimentación animal (gatos, ratones) como en humanos infectados, lo que permite suponer una posible vía de transmisión fecal–oral.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la influenza aviar son variables y están determinadas en parte por la cepa del virus. La infección por el virus H5N1 puede ser
moderada o severa, y las manifestaciones respiratorias son las que se describen
con más frecuencia, aunque se ha reportado involucro gastrointestinal y del sistema nervioso central.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
Durante el brote de 1997 en Hong Kong, los pacientes menores de 12 años de
edad tuvieron una enfermedad moderada, y los mayores padecieron un cuadro
más severo caracterizado por fiebre y síntomas de infección de vías aéreas superiores en más de 60%, neumonía en 60% y síntomas gastrointestinales en 50%
de los casos. En los brotes en Asia durante 2004 a 2006, la mayoría de los afectados tenían menos de 25 años de edad y todos cursaron con fiebre, neumonía,
SIRPA y muerte dentro de los primeros 30 días del inicio de los síntomas. Hubo
reportes de casos sin síntomas respiratorios con afección gastrointestinal (diarrea) y nerviosa (encefalopatía) que también resultaron ser fatales.
Los síntomas respiratorios pueden estar acompañados de síntomas gastrointestinales, cefalea, mialgias, odinofagia, rinorrea, conjuntivitis y gingivorragia.
Los factores de riesgo asociados con enfermedad severa que hasta ahora han
sido claramente relacionados son el retraso en la admisión a un hospital y la presencia de neumonía bilateral. Las complicaciones descritas incluyen la falla multiorgánica con insuficiencia renal y cardiaca; sin embargo, la causa de muerte más
común es la insuficiencia respiratoria. Se han descrito casos de hemorragia pulmonar y neumotórax. Algunas de las alteraciones de las pruebas de laboratorio
incluyen: leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y elevación de aminotransferasas, deshidrogenada láctica y creatincinasa, así como hipoalbuminemia.
El periodo de incubación de la cepa H5N1 suele ser mayor que los otros virus
de influenza humana, de cuatro a siete días, según informes del brote más reciente
en Asia.
Los hallazgos histopatológicos incluyen lesión pulmonar severa con daño alveolar difuso, hemorragia alveolar, formación de membranas hialinas, infiltrados
intersticiales por linfocitos y fibroblastos reactivos. En la médula ósea se han descrito histiocitosis reactiva y hemofagocitosis.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por el virus de la influenza aviar se puede realizar
por cultivos virales, determinación del RNA con un ensayo de reacción en cadena
de polimerasa (PCR) específico para la cepa H5N1 del virus de influenza A aviar,
por inmunofluorescencia para detectar antígenos virales utilizando anticuerpos
monoclonales contra la molécula H5, o bien con un aumento de cuatro veces en
los títulos de los anticuerpos específicos contra H5. Se recomienda utilizar secreciones del tracto respiratorio superior, de preferencia del exudado orofaríngeo y
durante los primeros tres días del inicio de los síntomas. Las pruebas rápidas de
detección antigénica han demostrado tener menor sensibilidad y especificidad
que la detección por PCR del RNA; se sugiere que esta prueba sea solicitada en
heces y LCR de pacientes con diarrea y encefalopatía y con alta sospecha de esta
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Enfermedades virales emergentes
203
infección. Las muestras deberán ser tomadas con cotonetes con punta de dacrón
y no de algodón, inoculadas en viales de transporte viral y conservadas en hielo
o refrigeración.
Las pruebas serológicas (ELISA, Western Blot y los métodos de neutralización viral) tienen utilidad en estudios epidemiológicos.
La mayoría de los pacientes tienen el antecedente de exposición reciente a aves
enfermas o muertas, por lo que una adecuada historia de antecedentes de viajes
o exposiciones de riesgo es de crucial importancia cuando se sospeche de esta infección.
El diagnóstico diferencial debe incluir la neumonía atípica, infecciones por virus respiratorios típicos (influenza humana, virus sincicial respiratorio), SARS
e infecciones de vías aéreas superiores asociadas con conjuntivitis (adenovirus).
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Tratamiento
Existen en la actualidad dos clases de medicamentos efectivos contra los virus
de influenza: los bloqueadores de canales iónicos M2 (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Los virus de
influenza aviar H5N1 aislados en Tailandia y Vietnam tienen algunas sustituciones de aminoácidos en la proteína M2 que le confieren resistencia a la amantadina
y la rimantadina; sin embargo, por estudios realizados en animales de experimentación, aquellas cepas eran sensibles a los inhibidores de neuraminidasa. Las
recomendaciones de tratamiento dictadas por la Organización Mundial de la Salud en marzo de 2006 para pacientes con alta sospecha o confirmación de infección por el virus de influenza aviar indican que aquél debe ser con oseltamivir
75 mg cada 12 h durante cinco días, ya que ha demostrado también su beneficio
en el tratamiento de la influenza humana y puede disminuir el tiempo de contagio;
sin embargo, el tiempo y la dosis óptima no han sido determinados. Zanamivir
puede ser utilizado como alternativa. Los adamantanes (amantadina y rimantadina) no deben usarse como primera opción. El tratamiento combinado se ha sugerido en casos con sensibilidad comprobada; sin embargo, se requieren más estudios para confirmar su utilidad.
Existen en la actualidad pruebas que permiten determinar la resistencia viral
a ambos grupos de medicamentos.
Se sabe que más de 95% de las cepas aisladas de Vietnam, Tailandia y Camboya tienen una mutación dual que les confiere resistencia a amantadina; sin embargo, las cepas resistentes fueron menos frecuentes en los aislados de Indonesia y
China.
Se han descrito dos mecanismos de resistencia contra oseltamivir y zanamivir
que involucran mutaciones en los genes de hemaglutininas y neuraminidasa.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
Prevención
Cuando se detecta un brote de influenza aviar en aves se debe hacer un cerco epidemiológico de cuarentena y disminución de la población avícola infectada. Los
trabajadores deben utilizar equipo de protección (trajes y guantes de aislamiento)
y mascarillas de alta eficiencia, deben lavarse las manos a menudo con agua y
jabón y utilizar desinfectantes con base etílica, así como tomar profilácticamente
oseltamivir y recibir la vacuna contra la influenza humana de ese año, para evitar
la posibilidad de coinfección y con eso el riesgo de generar cepas mutantes. Se
deberán implementar las medidas establecidas para el control de la importación
y exportación de aves, así como respetar las medidas de higiene sanitaria implementadas para los pasajeros de las aerolíneas de vuelos provenientes de la zona
afectada.
La profilaxis posexposición está indicada en la categoría de alto riesgo, es
decir, para los familiares o contactos de casa de los pacientes con influenza aviar,
y se recomienda una dosis diaria de 75 mg de oseltamivir durante 7 a 10 días. Los
pacientes deberán registrar su temperatura corporal a diario durante la primera
semana y, aunque el riesgo de transmisión entre humanos es bajo, se recomienda
tener en cuarentena a estos individuos. En personas con riesgo moderado (personas involucradas en la descontaminación de áreas infectadas, en el manejo de
aves enfermas, personal médico durante la intubación de un paciente infectado
o trabajadores de un laboratorio con exposición sin protección a una muestra contaminada), la profilaxis puede considerarse como antes y zanamivir es una alternativa adecuada. En pacientes de riesgo bajo no está indicada la profilaxis.
Los viajeros a zonas endémicas deberán evitar acudir a mercados donde se
vendan aves vivas y comer carne de ave mal cocida o cruda.
Vacunas
No existe en la actualidad ninguna vacuna aprobada para su uso clínico contra
el virus de la influenza aviar. La producción de vacunas se ha visto obstaculizada
por diversas dificultades técnicas y de seguridad; además, el virus de la influenza
aviar es letal para los embriones de huevo de gallina y la dificultad para hacerlos
crecer en cantidades suficientes, aunado a lo costoso de la infraestructura necesaria para el manejo seguro de dichas cepas. Se ha intentado desarrollar técnicas de
ingeniería genética reversa para desarrollar cepas de virus H5N1 no patogénicos
con una alta capacidad para crecer en huevos de gallina; sin embargo, esto no ha
bastado para generar la cantidad de antígenos necesaria para producir suficientes
vacunas.
En modelos animales se han intentado con buenos resultados estrategias de vacunas que incluyen virus vivos atenuados y virus inactivos: respuestas adecuadas
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Enfermedades virales emergentes
205
de anticuerpos protectores, inhibición de la replicación viral en el tracto respiratorio superior después de la exposición.
El principal problema en humanos en el desarrollo de una vacuna efectiva contra el virus de la influenza aviar es la pobre inmunogenicidad que ésta desarrolla
en humanos. Se han intentado modelos con el uso de adyuvantes que permitan
aumentar la respuesta inmunitaria y así disminuir la dosis requerida de antígenos.
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/ (Centers for Disease Control and Prevention. Emerging Infectious Diseases).
2. Lin TY, Twu SJ, Ho MS, Chang LY, Lee CY: Enterovirus 71 outbreaks, Taiwan: occurrence and recognition. Emerg Infect Dis 2003;9:3.
3. Gea–Banacloche J, Johnson RT, Bagic A, Butman JA, Murray PR et al.: West Nile virus: pathogenesis and therapeutic options. Ann Intern Med 2004;140:545–553.
4. Petersen LR, Marfin AA: West Nile virus: a primer for the clinician. Ann Intern Med 2002;
137:173–179.
5. Monto AS: The threat of an avian influenza pandemic. N Engl J Med 2005;352:323.
6. Kaye D, Pringle CR: Avian influenza viruses and their implications for human health. Clin
Infect Dis 2005;40:108.
7. Webster RG, Govorkova EA: H5N1 influenza: continuing evolution and spread. N Engl
J Med 2006;355:2174.
8. Stephenson I, Gust I, Pervikov Y, Kieny MP: Development of vaccines against influenza
H5N1. Lancet Infect Dis 2006;6:458.
9. Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM et al.: Safety and immunogenicity of an inactivated subvirion influenza A (H5N1) vaccine. N Engl J Med 2006;354:1343.
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206
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 11)
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12
Espondiloartropatías
María Gabriela Altamirano Vergara, Arnoldo Kraus Weisman
Las espondiloartropatías son un conjunto de alteraciones que comparten ciertas
características clínicas y la asociación con el alelo HLA–B27. Entre estos padecimientos se incluyen: espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis y espondilitis psoriática, artritis y espondilitis enteropática, espondiloartritis de inicio juvenil y espondiloartritis indiferenciada. La predisposición genética y la similitud
de su cuadro clínico sugieren que estos padecimientos tienen mecanismos patogénicos en común.
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Factores de riesgo y etiopatogenia
Los factores genéticos y ambientales desempeñan un papel importante en la patogenia de las espondiloartropatías. Aproximadamente 90% del riesgo de padecer
esta enfermedad está relacionado con alteraciones genéticas, lo cual es mayor que
con muchas otras enfermedades autoinmunitarias. El alelo HLA–B27 es el único
con asociación demostrada a las espondiloartropatías y se presenta en cerca de
95% de los pacientes con espondilitis anquilosante en EUA.
La principal hipótesis consiste en que existen varios péptidos antigénicos que
son compartidos por distintos agentes patógenos que tienen capacidad de reaccionar con autoantígenos en individuos HLA–B27.
La presencia del HLA–B27 puede afectar la respuesta del huésped a los componentes bacterianos haciendo que las bacterias puedan sobrevivir mayor tiempo
que en los individuos que carecen de este alelo.
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208
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
Diagnóstico
En el diagnóstico de espondiloartritis se utilizan los criterios del Grupo Europeo
del Estudio de Espondiloartropatía.
De acuerdo con estos criterios, un paciente presenta espondiloartritis si cumple uno de los dos criterios mayores: dolor espinal tipo inflamatorio o sinovitis
asimétrica y de predominio en extremidades inferiores.
El dolor de espalda se considera inflamatorio si cumple con cuatro de los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
Inicio antes de los 40 años de edad.
Carácter insidioso.
Persistencia de por lo menos tres meses.
Presencia de rigidez matutina.
Mejoría con el ejercicio.
La presencia de cuatro de estas cinco características presenta una sensibilidad y
especificidad de 75%.
Si el paciente cumple con uno de los dos criterios mayores mencionados, deberá ser evaluado para buscar la presencia de una o más de las siguientes características (criterios menores):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Historia familiar positiva.
Psoriasis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Uretritis.
Cervicitis.
Diarrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis.
Dolor glúteo alternante.
Enteropatía.
Evidencia radiológica de sacroileítis.
Un paciente presenta espondiloartritis si tiene uno o dos de los criterios mayores
más uno de los menores. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene una
espondiloartropatía entonces se deberá evaluar qué subtipo de espondiloartritis
está presente.
La espondiloartritis asociada con psoriasis, colitis ulcerativa o enfermedad de
Crohn es diagnosticada por las enfermedades asociadas correspondientes; sin
embargo, en algunos pacientes el desarrollo de la artritis puede preceder al desarrollo de las enfermedades asociadas, de manera que la clasificación adecuada
puede realizarse sólo con el paso del tiempo.
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Espondiloartropatías
209
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que
afecta característicamente al esqueleto axial. Usualmente se inicia entre los 20
y los 30 años de edad y los hombres se afectan en una relación 3:1 en comparación
con las mujeres. Esta enfermedad muestra una fuerte asociación con la presencia
del antígeno de histocompatibilidad HLA–B27. La prevalencia de EA varía entre
0 y 1.4% dependiendo del grupo étnico y de la presencia del HLA–B27 en cada
grupo poblacional. De 1 a 6% de los adultos con HLA–B27 desarrollan EA.
La entesis (sitio de la inserción de los ligamentos al hueso) es el sitio primario
de afectación en la EA. La sacroileítis es una de las manifestaciones más tempranas de la EA. Las lesiones iniciales consisten en la formación de tejido de granulación subcondral e infiltrados de linfocitos y macrófagos en los ligamentos y zonas periostiales. El proceso evoluciona a la formación del pannus con islas de
nueva formación de hueso. En la columna hay tejido inflamatorio de granulación
en la unión del disco cartilaginoso y el margen de la vértebra, lo cual finalmente
se va a reemplazar por hueso dando inicio a la formación de sindesmofitos (crecimientos óseos inducidos por una entesopatía a nivel de la columna), que al unirse
entre sí enlazan los cuerpos vertebrales adyacentes y dan lugar a la columna de
bambú que se observa radiográficamente. La artritis de las articulaciones apofisarias es común, con erosión del cartílago por el pannus, y con frecuencia seguido
de anquilosis.
En la patogenia de la EA intervienen mecanismos inmunitarios. La respuesta
dramática al bloqueo terapéutico del factor de necrosis tumoral indica que esta
citocina tiene una función importante en la enfermedad.
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Manifestaciones clínicas
Los síntomas generalmente se presentan al inicio de la edad adulta. El dolor de
espalda baja es el primer síntoma en 75% de los casos y es de carácter inflamatorio. El dolor glúteo puede ser indicativo del compromiso sacroiliaco. En las fases
tempranas el dolor puede ser asimétrico o alternante, pero a medida que la enfermedad progresa el dolor se vuelve continuo y bilateral.
La artritis de la cadera es común en la EA, manifestándose a través de dolor
referido en la ingle. La artritis de articulaciones periféricas es usualmente asimétrica y ocurre en 30% de los casos. La entesitis extraespinal puede afectar al tendón de Aquiles, la fascia plantar, las uniones costocondrales, manubrioesternales
y esternoclaviculares. Puede haber superposición entre el dolor de los sitios de
entesis y los puntos de fibromialgia, trastorno común en mujeres que afecta a
3.4% de la población general y que está caracterizado por dolor musculosquelético diseminado, rigidez, trastornos del sueño y fatiga.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
Después de una larga evolución pueden observarse anomalías posturales,
como aumento de la flexión del cuello, aumento de la xifosis torácica y pérdida
de la lordosis normal de la columna lumbar.
La uveítis anterior no granulomatosa es la complicación extraarticular más común de la EA, ocurriendo en 25 a 40% de los pacientes. Se presenta con dolor,
inyección circuncorneal, fotofobia, visión borrosa y disminución de la agudeza
visual; esto aparece en forma de ataques recurrentes y típicamente unilaterales.
Puede haber subluxación atlantoaxoidea espontánea y síndrome de cola de caballo. Este último es una alteración producida por daño a nivel de las raíces lumbosacras en pacientes con anquilosis y manifestado por anomalías sensitivas,
motoras, alteraciones en el control de esfínteres e impotencia.
Hay enfermedad cardiovascular asintomática, como la insuficiencia aórtica,
el derrame pericárdico y el prolapso de válvula mitral en hasta 30% de los pacientes. Muchos tienen restricción a la expansión torácica debido a la rigidez costovertebral. La fibrosis pulmonar se presenta entre 1 y 15% de los casos y frecuentemente es asintomática. Puede haber compromiso renal manifestado por nefropatía
por abuso de analgésicos o amiloidosis secundaria. Se detectan ulceraciones en
la mucosa colónica o en íleon en 40% de los pacientes. Por último, la densidad
ósea disminuye en asociación con enfermedad activa persistente y uso de esteroides, predisponiendo a fracturas vertebrales.
El término espondiloartritis juvenil se refiere al inicio del trastorno antes de
los 16 años de edad. Entre 60 y 80% de los pacientes son de sexo masculino. En
ellos predominan la oligoartritis asimétrica y la entesitis de extremidades inferiores. Son infrecuentes las manifestaciones extraarticulares. En muchos niños el
diagnóstico permanece “indiferenciado”, denominándose síndrome de entesopatía–artropatía seronegativa. Con el tiempo, algunos de estos pacientes desarrollan sacroileítis, que lleva al diagnóstico de espondilitis anquilosante juvenil.
Diagnóstico
Los criterios de Nueva York son los más frecuentemente utilizados.
CRITERIOS DE NUEVA YORK MODIFICADOS
PARA LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Diagnóstico
1. Criterios clínicos:
a. Dolor bajo de espalda y rigidez durante más de tres meses que mejora con
el ejercicio, pero que no es aliviado con el reposo.
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Espondiloartropatías
211
b. Limitación de movimientos de la columna lumbar en ambos planos: sagital y frontal.
c. Limitación de la expansión torácica respecto de valores normales corregidos para edad y sexo (menor de 2.5 cm).
2. Criterios radiológicos:
Sacroileítis > de grado 2 o sacroileítis unilateral de grado 3 o 4.
Grados radiológicos.
Grado 0 = normal.
Grado 1 = sospechoso.
Grado 2 = anormal con erosiones o esclerosis.
Grado 3 = inequívocamente anormal, sacroileítis moderada o avanzada que muestra uno o más de los siguientes: erosiones, esclerosis,
ensanchamiento, estrechamiento, anquilosis parcial.
Grado 4 = anquilosis total.
Clasificación
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1. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiológico se asocia con al
menos un criterio clínico.
2. Espondilitis anquilosante probable si:
a. Están presentes los tres criterios clínicos.
b. El criterio radiológico está presente sin ningún signo o síntoma que satisfaga los criterios clínicos. En este caso se deberán considerar otras causas
de sacroileítis, como artritis reactiva, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, psoriasis, brucelosis y tuberculosis.
La reducción del movimiento en la espalda baja es una característica de la EA y
se evalúa por medio de la prueba de Schober modificada: con el paciente de pie,
se hace una marca a nivel de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar;
se hacen marcas adicionales 10 cm por arriba y 5 cm por debajo de esta marca.
Se le pide al paciente que se incline hacia delante y se mide la distancia entre las
marcas superior e inferior. En personas con movilidad normal debe haber un aumento de 5 cm en la distancia medida.
Otra maniobra es la medición de la distancia entre la protuberancia occipital
externa y la pared estando el paciente recargado sobre ésta. El aumento de esta
distancia refleja una pérdida de la lordosis lumbar y cervical y un aumento de la
xifosis torácica. También se debe valorar la sensibilidad sobre la articulación
sacroiliaca y el compromiso articular periférico.
A nivel de laboratorio, son útiles la determinación de la proteína C reactiva,
la velocidad de eritrosedimentación y el alelo HLA–B27. Un individuo que tiene
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212
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
dolor inflamatorio crónico y es positivo para HLA–B27 tiene de 50 a 60% de probabilidades de tener EA.
Los hallazgos radiográficos más específicos ocurren a nivel de la articulación
sacroiliaca; sin embargo, las radiografías pueden ser normales en los primeros
años de la enfermedad. La entesopatía puede causar erosiones y osteítis en la cresta iliaca, sínfisis del pubis y trocánter del fémur. En estadios tardíos se observan
sindesmofitos, anquilosis de las facetas articulares, calcificación del ligamento
longitudinal anterior y subluxación anterior atlantoaxial. Está indicada la resonancia magnética de la articulación sacroiliaca en pacientes con sospecha clínica
elevada a pesar de radiografías normales, ya que es el método de imágenes más
sensible y específico.
En ausencia de cambios radiográficos característicos se puede mantener el
diagnóstico de espondiloartropatía indiferenciada con compromiso espinal.
Pronóstico
La actividad de la enfermedad es fluctuante. Los siguientes son indicadores pronósticos correlacionados con enfermedad más severa: artritis de cadera, dedos en
salchicha, pobre eficacia de los AINEs, velocidad de eritrosedimentación elevada (> 30 mm/h), limitación del movimiento de la columna lumbar, oligoartritis
e inicio antes de los 16 años de edad. Si ninguno de estos factores se presenta en
el momento del diagnóstico se considera enfermedad leve; si la cadera está involucrada o si hay la presencia de tres factores o más se trata de una enfermedad
severa.
No hay correlación entre la severidad de la uveítis y la enfermedad articular,
aunque se ha sugerido que los pacientes con artritis periférica desarrollan con más
frecuencia afección ocular. Es raro observar secuelas graves como cataratas,
glaucoma y ceguera.
Las principales causas de mortalidad en la EA son complicaciones cardiovasculares y amiloidosis secundaria.
Tratamiento
Comprende fisioterapia, ejercicio y farmacoterapia. Los AINEs constituyen el
tratamiento inicial. La mayoría de pacientes los requieren para el control del dolor y la rigidez.
Los inhibidores COX–2 son igualmente efectivos. El uso continuo de AINEs
en lugar de dosis según requerimientos puede disminuir la progresión radiográfica. La sulfasalazina tiene eficacia documentada para la artritis; sin embargo, su
efecto es modesto en la espondilitis, por lo que su uso se recomienda sólo en pa-
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Espondiloartropatías
213
cientes con EA con artritis periférica: en dosis de 500 mg al día la primera semana, con aumento progresivo de la dosis hasta alcanzar los 2 000 a 3 000 mg
divididos en dos o tres veces por día.
Si después de cuatro meses de tratamiento no se observa mejoría, se debe suspender o asociar con otro medicamento. El metotrexate también es eficaz en pacientes con EA y artritis periférica. No es útil en pacientes con afección axial única. Se utiliza en dosis de entre 10 y 25 mg por semana y se suspende si el paciente
no ha tenido mejoría en tres meses.
Entre los pacientes que no han respondido a AINEs, aproximadamente 80%
lo harán al tratamiento con metotrexate, azatioprina o alguno de los agentes antifactor de necrosis tumoral alfa disponibles (infliximab, etanercept y adalimumab).
Las guías recomiendan su uso en pacientes con enfermedad definitiva, aunque
algunos autores también aconsejan su uso en la enfermedad probable con enfermedad espinal de moderada a severa, o en artritis periférica severa sin respuesta
a otros fármacos. Antes de iniciar el tratamiento deberá excluirse infección activa.
Existen parámetros predictores de respuesta a los antiTNF alfa, entre los cuales están: paciente joven, menor duración de la enfermedad, capacidad funcional
preservada y aumento de los reactantes de fase aguda.
Cuando se utilizan estos agentes tienen que considerarse los efectos adversos
potenciales, como aumento del riesgo de reactivación de una tuberculosis latente,
el desarrollo de enfermedad desmielinizante o de enfermedades autoinmunitarias.
El infliximab se utiliza en infusión intravenosa en dosis de 5 mg/kg y posteriormente a las dos y seis semanas, y luego a intervalos de ocho semanas. La mejoría máxima se presenta alrededor de la sexta semana de tratamiento.
Otros antiTNF efectivos son el etanercept, utilizado en dosis de 25 mg vía subcutánea (SC) dos veces por semana o 50 mg SC dosis única a la semana y el adalimumab, en dosis de 40 mg SC en semanas alternas.
La inyección de corticoides intraarticulares es efectiva en pacientes que no
hayan respondido a tratamiento sistémico. Otros agentes utilizados en casos refractarios son el pamidronato en infusión mensual (60 mg) y la talidomida vía
oral (200 mg/día). Los ataques de uveítis son manejados efectivamente con la administración tópica de corticoides y agentes midriáticos, aunque en casos refractarios se requiere el uso de corticoides sistémicos e incluso de fármacos inmunosupresores. La respuesta de la uveítis a los antiTNF no es predecible.
Por último, la cirugía está indicada en los siguientes casos: pacientes con limitación de la movilidad debido al compromiso de la articulación de la cadera
(reemplazo total de cadera); subluxación atlantoaxial con alteraciones neurológicas (fusión cervical) y deformidades en flexión que impidan al paciente mirar hacia el frente (osteotomía).
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
ARTRITIS REACTIVA
El término artritis reactiva (AR) se refiere a la artritis aguda no purulenta que
complica la infección que ocurre en otro lugar del organismo. Pertenece al grupo
de las espondiloartropatías. El antígeno de histocompatibilidad HLA–B27 se encuentra en 85% de los casos.
La AR es más común entre los 18 y los 40 años de edad. La enfermedad posentérica afecta a hombres y mujeres por igual, mientras que la enfermedad posvenérea afecta predominantemente a hombres. La AR complica la sinovitis que sigue
a infecciones por Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella y Campylobacter.
La triada de uveítis, artritis y uretritis fue descrita con precisión en 1916 por
el médico alemán Hans Reiter, a quien debe su nombre el síndrome; en la actualidad se considera una forma clínica de AR. Además, los pacientes que presentan
cuadro clínico de AR pero sin evidencia de un antecedente infeccioso presentan
una espondiloartritis indiferenciada.
No se ha determinado si la AR ocurre a través del mismo mecanismo patogénico después de la infección con cada uno de los microorganismos asociados. No
se ha logrado recuperar organismos en los cultivos de las articulaciones involucradas. Se cree que el HLA–B27 desempeña un papel importante al favorecer la
supervivencia bacteriana en la articulación donde una respuesta de las células T
a los antígenos bacterianos persistentes podría promover la artritis.
Manifestaciones clínicas
Varían desde una monoartritis transitoria hasta una enfermedad multisistémica
severa. La AR puede existir como forma aguda o crónica; en la forma crónica
transcurren de 6 a 12 meses de haberse presentado la artritis.
Usualmente el intervalo entre los síntomas que preceden a la infección y el inicio de artritis no es mayor de seis semanas. La disentería y la uretritis son relevantes para el diagnóstico de artritis reactiva entérica o por Chlamydia, respectivamente. Son comunes fatiga, debilidad, fiebre y pérdida de peso.
La oligoartritis asimétrica que ocurre predominantemente en las extremidades
inferiores es característica. La oligoartritis de las extremidades superiores ocurre
en 50% de los casos; también se ha descrito una poliartritis leve. La artritis es aditiva, con compromiso de una nueva articulación en un periodo de pocos días a
una o dos semanas, y es muy dolorosa.
La dactilitis (dedos en salchicha) es una característica distintiva de la AR y
otras espondiloartropatías periféricas, y también puede encontrarse en la gota poliarticular y en la sarcoidosis. La entesitis produce dolor a nivel de las inserción
del tendón de Aquiles, la fascia plantar y el esqueleto axial.
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Espondiloartropatías
215
Las lesiones urogenitales pueden ocurrir a lo largo del curso de la enfermedad.
La uretritis puede ser asintomática o manifestarse como disuria o descarga uretral. La enfermedad ocular varía entre conjuntivitis leve y uveítis anterior severa
y en ocasiones es refractaria al tratamiento. Hasta dos tercios de los pacientes presentan lesiones de la mucosa intestinal, silentes en su mayoría. Las lesiones mucocutáneas son frecuentes y entre ellas destacan úlceras orales asintomáticas, keratoderma blenorrágico (vesículas en palmas y plantas que finalmente forman
una costra antes de desaparecer), balanitis circinada (vesículas que se rompen
dando lugar a lesiones superficiales indoloras en el glande) y onicólisis, entre
otras. Como manifestaciones raras de la AR están los infiltrados pleuropulmonares, lesiones del sistema nervioso central o periférico e insuficiencia aórtica.
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Laboratorio y radiología
Puede haber anemia leve y aumento de los reactantes de fase aguda. El líquido
sinovial muestra inflamación no específica. Hasta 85% de los pacientes son
HLA–B27 positivos. Para la AR que sigue a la diarrea es útil la confirmación de
la infección por medio de un coprocultivo. Sin embargo, en muchos pacientes los
cultivos son negativos para el tiempo en que aparece la artritis. Para la AR inducida por Chlamydia, la confirmación de este agente etiológico en el tracto genital
constituye un parámetro diagnóstico definitivo.
En estadio temprano, los cambios radiográficos pueden estar ausentes o solamente confinados a osteoporosis yuxtaarticular. A medida que la enfermedad
avanza se observan erosiones marginales, pérdida del espacio articular y nueva
formación de hueso. La sacroileítis puede detectarse de forma temprana utilizando tomografía o resonancia magnética. La sacroileítis se caracteriza por ser
asimétrica y la espondilitis se inicia a cualquier nivel de la columna lumbar, a
diferencia de la espondilitis anquilosante, en donde la sacroileítis es simétrica y
la columna se afecta en forma ascendente a partir de los segmentos lumbares inferiores. Los sindesmofitos se originan en la parte media del cuerpo vertebral, lo
cual sucede rara vez en la EA. Son asimétricos y se deben buscar en las tres últimas vértebras torácicas y en las primeras tres vértebras lumbares. Es rara la progresión a anquilosis espinal.
Diagnóstico
El diagnóstico de AR es clínico. Debe sospecharse en un paciente con artritis inflamatoria, asimétrica y aditiva o tendinitis. Se debe interrogar acerca de episodios desencadenantes, como diarrea o disuria. Se deben buscar manifestaciones
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
extraarticulares en mucosas, piel, ojos, uñas y genitales. El análisis del líquido
articular ayuda a diferenciar entre artritis infecciosa y por cristales. El antígeno
HLA–B27 no es necesario para confirmar el diagnóstico de AR, pero tiene un significado pronóstico importante en cuanto a severidad, cronicidad y propensión
a uveítis y espondilitis.
Es importante diferenciar la AR de la enfermedad gonocócica diseminada.
Ambas son adquiridas por transmisión venérea y cursan con uretritis. Sin embargo, en esta última la artritis y la sinovitis afectan extremidades superiores e inferiores por igual, cursan sin dolor de espalda y presentan lesiones cutáneas características. Un cultivo positivo de gonococo en la uretra o en el cérvix no excluye
el diagnóstico de AR, si bien su aislamiento en sangre o en el líquido sinovial
establece el diagnóstico de enfermedad gonocócica diseminada. En pacientes
con dactilitis debe considerarse el diagnóstico alternativo de artritis psoriática,
mientras que en los pacientes con poliartritis se debe excluir artritis reumatoide.
Curso y pronóstico
Después del ataque agudo inicial, la AR puede seguir uno de los siguientes cursos:
S El ataque se autolimita y nunca recurre en 35% de los casos.
S La enfermedad remite, pero recurre intermitentemente (35%). La recurrencia
puede manifestarse como artritis, entesopatía o localización extraarticular.
S El ataque nunca remite por completo y continúa con un curso intermitente
(25%).
S La enfermedad persiste por años y desarrolla características de artritis destructiva en múltiples articulaciones o cambios de espondilitis anquilosante
(5%).
Entre los factores que indican mayor probabilidad de cronicidad están: presencia
de HLA–B27, sexo masculino y lesiones extraarticulares. Sin embargo, el principal determinante de la evolución es el microorganismo involucrado. Se ha observado que los pacientes con artritis inducida por Salmonella y Chlamydia tienden
a una evolución más crónica que aquellos con artritis asociada a Yersinia. Existen
siete factores predictivos que deben considerarse durante los dos primeros años
de la enfermedad. A cada uno de estos factores se le asigna una puntuación:
1.
2.
3.
4.
Artritis de cadera (4 puntos).
Velocidad de eritrosedimentación > 30 mm/h (3 puntos).
Pobre eficacia de los AINEs (3 puntos).
Limitación del movimiento de la columna lumbar (3 puntos).
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Espondiloartropatías
217
5. Dedos en salchicha (2 puntos).
6. Oligoartritis (1 punto).
7. Inicio antes de los 16 años de edad (1 punto).
Una suma de 3 puntos o menos indica un buen pronóstico, mientras que una suma
de 7 puntos o más predice un mal pronóstico.
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Tratamiento
La molestia usual de los pacientes con AR es el dolor por la artritis aguda o entesopatía. Estos síntomas son tratados con AINEs. No se ha demostrado que haya
un antiinflamatorio superior a otro. Es poco probable que su uso continuo prevenga las recurrencias. Es benéfico el uso intraarticular de esteroides y, en pacientes
con sinovitis severa, la realización de sinovectomía artroscópica.
La fisioterapia también es un elemento importante en el tratamiento. Los antibióticos son administrados si se documenta una infección aguda, aunque por lo
general las infecciones por Salmonella, Shigella y Campylobacter son autolimitadas. El tratamiento rápido de las infecciones por Chlamydia puede disminuir
la probabilidad de desarrollar artritis reactiva subsecuente. No se ha documentado la utilidad del uso prolongado de antibióticos en pacientes con AR. La sulfasalazina es útil en pacientes con AR crónica. Se inicia con dosis de 500 mg hasta
un máximo de 3 g al día. Su uso se suspende si no ha habido mejoría después de
cuatro meses de tratamiento.
Hoy en día, tres agentes antiTNF están disponibles con buenos resultados en
el tratamiento de la artritis crónica en pacientes con AR y con espondiloartropatía
indiferenciada. Estos agentes son: el infliximab (anticuerpo antiTNF quimérico
monoclonal), el etanercept (proteína de fusión del receptor del TNF) y el adalimumab (anticuerpo monoclonal humano recombinante IgG1 que se une al TNF).
Se ha reconocido como un efecto adverso serio del uso de estos agentes el desarrollo de tuberculosis activa, enfermedades autoinmunitarias y enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Si no hay mejoría después de tres meses de su uso se recomienda suspender el tratamiento.
Los pacientes que no han respondido a la sulfasalazina y que no son candidatos
al uso de agentes antiTNF pueden responder a azatioprina 1 a 2 mg/kg/día, o a metotrexate 7.5 a 15 mg por semana con administración concurrente de ácido fólico.
ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD
GASTROINTESTINAL
Tanto la colitis ulcerativa (CU) como la enfermedad de Crohn (EC) han sido asociadas a espondilitis anquilosante y a artritis periférica. La frecuencia total de la
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
espondiloartritis en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es de 19%. Hombres y mujeres se afectan por igual. La prevalencia de EII en pacientes con EA
es de 5 a 10%.
La artritis es más frecuente en pacientes con afección colónica y en aquellos
con complicaciones como abscesos, enfermedad perianal, uveítis y pioderma
gangrenoso. El alelo HLA–B27 se encuentra en cerca de 70% de los pacientes
con EII y EA, pero en menos de 15% de los pacientes con EII y artritis periférica
o EII sola. Se cree que tanto la EII como las espondiloartropatías están mediadas
por mecanismos inmunitarios.
A nivel histológico se observa una sinovitis inflamatoria no específica. Las lesiones intestinales subclínicas pueden ser agudas o crónicas; las primeras semejan una entesitis bacteriana aguda (infiltración de neutrófilos) y las segundas la
enfermedad de Crohn (distorsión de las vellosidades, úlceras e infiltrados mononucleares en la lámina propia).
Manifestaciones clínicas
La principal molestia es la rigidez prolongada en la espalda baja después del
reposo. El curso de la espondilitis no está asociado a la evolución de la enfermedad gastrointestinal. La espondilitis puede ser la única manifestación articular o
puede estar asociada con artropatía periférica tipo I (vide infra). La sacroileítis
asintomática, detectada por radiografía, ocurre entre 4 y 18% de los pacientes con
EII.
A nivel de las articulaciones periféricas hay dos tipos de artropatías. En la artropatía tipo I, la artritis es aguda, pauciarticular (menos de seis articulaciones),
frecuentemente se asocia con exacerbaciones de la enfermedad intestinal, es autolimitada (90% de los pacientes remiten en menos de seis meses) y no produce
deformidades articulares. La rodilla es la que más comúnmente se afecta. De los
pacientes con EII, 5% presentan este tipo de artropatía. Los síntomas articulares
pueden ocurrir previo al inicio de los síntomas de la enfermedad intestinal. En
la artropatía tipo II, los pacientes tienen enfermedad poliarticular, con frecuente
afección de las articulaciones metacarpofalángicas. La sinovitis puede tener un
curso con remisiones y exacerbaciones durante años y los síntomas articulares
típicamente no se relacionan con la actividad de la enfermedad intestinal. Afecta
a 4% de los pacientes con EII.
Laboratorio y radiología
Los reactantes de fase aguda usualmente reflejan la actividad de la enfermedad
intestinal. El HLA–B27 se encuentra en 50 a 75% de los pacientes con artritis
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Espondiloartropatías
219
axial. En un paciente HLA–B27 negativo con EA definitiva o probable, en ausencia de psoriasis se debe buscar EII. El líquido sinovial contiene entre 5 000 y
12 000 leucocitos predominantemente polimorfonucleares (valor normal: < 200
leucocitos por milímetro cúbico con menos de 25% de polimorfonucleares).
Los hallazgos radiográficos del esqueleto axial son los mismos que para EA
(vide supra). En las articulaciones periféricas se observa edema de tejidos blandos, osteoporosis yuxtaarticular y derrame articular, usualmente sin erosiones.
Diagnóstico
No hay un hallazgo patognomónico que permita confirmar la sospecha clínica de
artritis debida a EII. El diagnóstico dependerá de la investigación de la enfermedad intestinal. Si se trata de monoartritis o de oligoartritis es importante realizar
una aspiración de la articulación para excluir artritis séptica. Debe diferenciarse
también de la necrosis avascular del hueso si el paciente ha recibido corticoides,
pues aquélla comúnmente afecta cadera, rodilla y hombro, y se manifiesta como
dolor fuera de proporción al grado de limitación de movimientos pasivos de la
articulación afectada. Además de las alteraciones mencionadas, hay otras enfermedades que tienen manifestaciones intestinales y están asociadas con artritis,
entre las cuales se incluyen artritis reactiva, enfermedad de Whipple, síndrome
de Behçet y enteropatía sensible al gluten.
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Tratamiento
El tratamiento efectivo de la EII subyacente es con frecuencia útil para controlar
la artritis periférica. Los AINEs mejoran las artralgias, pero pueden exacerbar las
manifestaciones intestinales de la enfermedad. La sulfasalazina debe considerarse como la primera opción en el tratamiento de la artritis periférica si no han
podido utilizarse AINEs. Si ésta no es efectiva, se recomienda el uso de azatioprina, metotrexate y corticoides, útiles tanto para la inflamación intestinal como
articular. Se ha observado que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
han dado resultados favorables en la artritis asociada a EII y están indicados en
sinovitis que persista a pesar del tratamiento ya mencionado. Es de interés saber
que la artritis responde tanto a infliximab como a etanercept, mientras que sólo
el infliximab tiene eficacia en EC y ningún agente es efectivo en CU.
La enfermedad axial debe recibir el tratamiento convencional descrito para la
espondilitis anquilosante. Se usan AINEs o los inhibidores selectivos COX–2
para tratar el dolor y la rigidez espinal y entre los antiTNF, como ya se mencionó,
el infliximab resulta el fármaco de elección. Por último, la fisioterapia siempre
constituye una parte importante del tratamiento adyuvante.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
ARTRITIS PSORIÁTICA
La artritis psoriática (AP) es la artritis inflamatoria que ocurre en individuos con
psoriasis. En el pasado, la seronegatividad del factor reumatoide era un requisito
para el diagnóstico; sin embargo, hasta 10% de los pacientes con psoriasis tienen
factor reumatoide positivo.
La AP afecta a hombres y mujeres por igual, con una prevalencia de 1 o 2 por
cada 1 000 personas. La enfermedad típicamente se inicia entre los 40 y los 50
años de edad. En pacientes con psoriasis, la artritis varía entre 5 y 10% hasta llegar a 30%. El alelo HLA–B27 está asociado con la espondilitis psoriática. HLA–
DR7, HLA–DR4, HLA–DQ3 y HLA–B57 están asociados con AP.
El tejido sinovial inflamado en la AP presenta menos hiperplasia y celularidad
y mayor vascularidad que en la artritis reumatoide. Una característica importante
es la presencia de entesitis, al igual que en las demás espondiloartropatías.
En su patogenia intervienen factores genéticos, inmunitarios y ambientales.
De los pacientes con psoriasis o AP, 40% tienen historia de estas alteraciones en
familiares de primer grado. Se ha sugerido un posible papel inmunitario por la
respuesta inflamatoria en las lesiones cutáneas y en las lesiones sinoviales. Como
ejemplos de factores ambientales se ha propuesto una asociación con la infección
por estreptococo y se ha visto que tanto psoriasis como AP ocurren con mayor
frecuencia en los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana. La psoriasis puede desarrollarse en los sitios de trauma (fenómeno de Koebner).
Manifestaciones clínicas
Entre 60 y 70% de los casos la psoriasis precede a la enfermedad articular. Entre
15 y 20% ambas manifestaciones aparecen en el primer año del diagnóstico, y
entre 15 y 20% de los casos la artritis precede al inicio de la psoriasis.
Los pacientes con AP se presentan con dolor y rigidez articular. Las articulaciones interfalángicas distales y la columna están afectadas en 40 a 50% de los
casos. Los pacientes con AP tienen menos dolor articular que aquellos con otras
artritis inflamatorias, por lo que muchas veces pueden presentarse cuando ya tienen deformidades articulares. Según Moll y Wright, existen cinco patrones de
compromiso articular en la AP:
S
S
S
S
S
Artritis distal (articulaciones interfalángicas distales) (15%).
Oligoartritis asimétrica (menos de cinco articulaciones) (30%).
Poliartritis simétrica indistinguible de la artritis reumatoide (40%).
Artritis mutilante caracterizada por artritis destructiva y deformante (5%).
Espondiloartropatía incluyendo espondilitis y sacroileítis (10%).
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Espondiloartropatías
221
La artritis distal y la artritis mutilante son las formas más específicas de AP, aunque no son los patrones más comunes. La forma de presentación más frecuente
es poliartritis seguida de oligoartritis. La artritis distal aislada ocurre en menos
de 20% de los casos y puede estar asociada con espondiloartropatía. La artritis
mutilante puede ocurrir con cualquiera de los patrones.
Entre otras características de la AP están la entesitis del tendón de Aquiles, de
la fascia plantar y sacroiliaca, tenosinovitis de los tendones flexores de las manos
o en otros sitios. La dactilitis se caracteriza por el edema difuso de un dedo (dedo
en salchicha). Ocurre en la mitad de los pacientes con AP y está asociada con un
aumento del riesgo de progresión radiográfica del daño articular. Se produce
como resultado de la inflamación de los tejidos blandos, de las vainas tendinosas
y de las articulaciones adyacentes, y sugiere AP. Las lesiones ungueales son indistinguibles de la psoriasis no complicada. Ocurren lesiones a manera de puntilleo y onicólisis (separación de la uña de su lecho). A pesar de que la extensión
de la enfermedad cutánea no está correlacionada con el grado de afección articular, la severidad de las alteraciones ungueales se correlaciona con la extensión y
la severidad del compromiso cutáneo y articular, y es más común en los pacientes
que cursan con artritis interfalángica distal.
La uveítis muestra tendencia a ser bilateral y crónica, a diferencia de la EA.
Se ha encontrado insuficiencia aórtica en menos de 4% de los casos, usualmente
en pacientes con enfermedad de larga evolución.
El paciente con artritis pero sin lesiones cutáneas plantea un reto diagnóstico.
En estos casos, ciertas características clínicas sugieren la presencia de AP sin
psoriasis: afección articular distal, distribución asimétrica, presencia de lesiones
ungueales (onicólisis) o placas psoriáticas ocultas, dactilitis e historia familiar de
psoriasis. Las lesiones ungueales ocurren en 80 a 90% de los pacientes con AP,
comparado con 46% en aquellos con psoriasis no complicada. Algunos estudios
sugieren que la AP ocurre más comúnmente en pacientes con psoriasis severa;
sin embargo, en una minoría existe una relación entre la actividad de la piel y las
manifestaciones articulares.
Laboratorio y radiología
No hay pruebas de laboratorio diagnósticas en la AP. Se observan datos de respuesta inflamatoria no específica como leucocitosis, anemia y aumento de la
velocidad de eritrosedimentación. El factor reumatoide es positivo en 2 a 10% de
los casos. Los anticuerpos antinucleares se encuentran a títulos bajos (> 1/40) en
la mitad de los pacientes y a títulos elevados (> 1/80) en 14% de ellos. Estos anticuerpos pueden reflejar la respuesta inmunitaria en esta enfermedad.
La presencia de cambios radiológicos de forma temprana sugiere enfermedad
agresiva o artritis de duración mayor que la reportada por el paciente. El cambio
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
característico es la coexistencia de erosiones y nueva formación de hueso en las
articulaciones distales. Otros cambios son la destrucción de las falanges terminales, periostitis y nueva formación de hueso a nivel de las entesis, articulaciones
en copa de lápiz y coexistencia de destrucción articular y anquilosis. La resonancia magnética puede ser más sensible que la radiografía, evidenciando sacroileítis en más de un tercio de los pacientes, misma que se correlaciona con disminución de la movilidad espinal y mayor duración de la enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico de AP es básicamente clínico. Se han propuesto los criterios del
estudio CASPAR (The Classification of Psoriatic Arthritis):
S Presencia de inflamación musculosquelética (artritis, entesitis o dolor de
espalda) más tres de los siguientes:
S Psoriasis cutánea (presente como parte de la historia, o historia familiar de
psoriasis si el paciente no está afectado).
S Lesiones ungueales.
S Dactilitis.
S Factor reumatoide negativo.
S Formación yuxtaarticular de hueso en las radiografías.
La AP puede simular los hallazgos de otras espondiloartropatías; p. ej., también
pueden presentarse en la AR oligoartritis asimétrica, entesitis, dactilitis y dolor
de espalda baja. Sin embargo, las lesiones genitourinarias y cutáneas son diferentes de la psoriasis. El paciente con poliartritis puede simular artritis reumatoide,
pero el compromiso articular distal con distribución asimétrica, la espondiloartropatía, dactilitis y lesiones cutáneas ayudan a diferenciar ambos procesos. La
sacroileítis de la AP es asimétrica, a diferencia de la espondilitis anquilosante, y
se asocia con sindesmofitos asimétricos y no marginales, mayor compromiso de
la columna cervical y menor de la columna lumbar.
Pronóstico
Existen ciertas características que permiten diferenciar a los pacientes con AP
que estén en mayor riesgo de progresión de la enfermedad, y entre ellas se encuentran compromiso de más de cinco articulaciones, presencia de derrame articular y que no haya respondido previamente a varios fármacos. Los pacientes con
HLA–B27, B–39 o DQw3 tienen mayor riesgo de progresión; estos antígenos son
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Espondiloartropatías
223
marcadores pronósticos más sensibles que las variables clínicas. La presencia del
HLA–DR7 parece ser protectora. Una velocidad de eritrosedimentación normal
indica que el paciente tiene bajo riesgo de progresión.
La mayoría de pacientes con AP experimentan remisiones temporales, desarrollan enfermedad erosiva y progresiva con deformidades. El curso que sigue
la artritis mutilante es usualmente muy grave.
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Tratamiento
Se debe ofrecer un tratamiento conjunto a las lesiones cutáneas y articulares. Se
da tratamiento tópico para las lesiones cutáneas a base de pasta de alquitrán, cremas de corticoides de larga acción o derivados del ácido retinoico (tazaroteno).
La radiación ultravioleta es eficaz en el control de las lesiones cutáneas. Si a pesar
de esto la psoriasis persiste, el paciente deberá recibir tratamiento sistémico. La
administración de psoralenos orales y luz ultravioleta (PUVA) es efectiva. Otros
fármacos de utilidad son el metotrexate, la ciclosporina y derivados del ácido retinoico. Los antiTNF y el alefacept (antiCD11) también son eficaces en el manejo
de la psoriasis resistente.
En la artritis leve se prefiere el uso de AINEs o COX–2. Si la artritis permanece
activa o si el paciente presenta cinco o más articulaciones con edema en el momento del diagnóstico, se inicia un fármaco modificador de la enfermedad, como
sulfasalazina o metotrexate de acuerdo con la tolerancia hasta la dosis máxima
recomendada (4 g para la sulfasalazina y 25 mg para el metotrexate). Si se requieren dosis de metotrexate mayores de 17.5 mg semanales se puede utilizar la vía
subcutánea. En caso de no observar mejoría con estos agentes está indicado utilizar leflunamida (100 mg por tres días, seguido de 20 mg/día) o antiTNF. La dosis
de etanercept es de 25 mg subcutáneos dos veces por semana o de 50 mg subcutáneos una vez por semana. El adalimumab se indica en dosis de 40 mg subcutáneos
en semanas alternas. El infliximab se utiliza en infusión intravenosa en dosis de
5 mg/kg cada ocho semanas. Los agentes antiTNF pueden ser utilizados junto con
el metotrexate. Aún está por confirmarse si los antiTNF podrían utilizarse como
tratamiento de primera línea en pacientes con artritis psoriática moderada o severa.
Los antiTNF están recomendados en enfermedad con compromiso axial que
no responde a AINEs y en aquellos pacientes con dactilitis o entesitis sin respuesta a AINEs o a infiltración local con corticoides. Se debe evitar el uso de corticoides orales en los pacientes con artritis psoriática, ya que existe riesgo de desarrollar psoriasis pustular.
REFERENCIAS
1. Healy PJ, Helliwell PS: Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol
2005;17:395–399.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
224
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 12)
2. Wanders A, van der Heidje D et al.: Non steroidal anti–inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52(6):1756–1765.
3. Braun J, Davis J et al.: First update of the international ASAS consensus statement for the
use of anti–TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:
316.
4. Van der Heidje D, Dijkmans B, Geusens P et al.: Efficacy and safety of infliximab in
patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, placebo–controlled trial
(ASSERT). Arthritis Rheum 2005;52:582–591.
5. Turkiewicz A, Moreland L: Psoriasic arthritis: current concepts on pathogenesis oriented
therapeutic options. Arthritis Rheum 2007;56: 1051–1060.
6. Gladman D, Mease Philip et al.: Adalimumab for long–term treatment of psoriatic arthritis: forty–eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial.
Arthritis Rheum 2007;56(2):476–488.
7. Flagg S, Meador R et al.: Decreased pain and synovial inflammation after etanercept in
patients with reactive and undifferentiated arthritis: an open–label trial. Arthritis Rheum
2005;53(4):613–617.
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13
Cuándo y cómo tratar al paciente
con Helicobacter pylori
Arturo Carrillo Muñoz, Edgar Vázquez Ballesteros
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es la infección bacteriana crónica más común en los humanos. Se ha demostrado en todo el mundo y en individuos de todas las edades. Se estima que 50% de toda la población mundial está
afectada. La infección se adquiere con mayor frecuencia en edades tempranas en
los países en vías de desarrollo, comparada con los países industrializados. Una
vez adquirida la infección, ésta puede o no producir enfermedad gastroduodenal.
En los países en vías de desarrollo la mayoría de los niños se infectan antes de
cumplir los 10 años, y la prevalencia en adultos es mayor de 80% antes de los 50
años de edad. En los países industrializados la evidencia de infecciones en niños
es poco usual y se vuelve más común durante la edad adulta. La evidencia serológica del H. pylori aumenta 10% entre los 18 y los 30 años de edad y 50% en los
pacientes de 60 años. La infección por H. pylori es más común en población de
raza negra y de hispanos en comparación con la población blanca; esta diferencia
probablemente se deba en parte a factores culturales y socioeconómicos.
El riesgo de adquirir la infección por H. pylori está relacionada con el estatus
socioeconómico y las condiciones de vida en edades tempranas. Se ha asociado
con la infección factores como hacinamiento, falta de agua intubada y de drenaje.
La ruta de infección sigue siendo desconocida. La transmisión de persona a
persona por medio de la vía fecal/oral u oral/oral parece ser la más aceptada.
Los humanos son el mayor reservorio para la infección, aunque la bacteria se
ha aislado en primates en cautiverio y en gatos domésticos. Un reporte describió
225
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
la identificación del H. pylori en leche y tejido gástrico de borregos y sugirió que
sería un huésped natural del organismo. Esto podría explicar la alta incidencia de
infección que se ha observado en los pastores.
La vía de transmisión fecal/oral también es posible. El agua contaminada en
los países en vías de desarrollo puede servir como reservorio para la bacteria. El
organismo puede conservarse viable en agua por varios días. Los niños que regularmente nadan en ríos, arroyos y albercas y que toman agua de los mismos o comen vegetales no cocidos tienen más posibilidades de infección.
La teoría del contagio de persona a persona está fundamentada en que hubo
correlación entre pacientes infectados por H. pylori y sus familiares, cónyuges
e hijos. Se han aislado cepas genéticamente idénticas de H. pylori en múltiples
miembros de la misma familia, así como en pacientes que han estado en una misma institución.
La vía de transmisión oral/oral todavía no está confirmada. Se han identificado
organismos en la placa dental y no se ha mostrado un aumento en la prevalencia
de infección entre dentistas y gente dedicada al cuidado de los dientes.
Se ha documentado la infección iatrogénica tras el uso de accesorios como endoscopios mal desinfectados.
La reinfección por H. pylori después de una cura exitosa es inusual. La recurrencia en la infección representa más comúnmente la reactivación de la cepa
bacteriana original.
Existen hipótesis de que hay mayores tasas de reinfección en niños, países subdesarrollados y personas de nivel socioeconómico bajo.
BACTERIOLOGÍA
Hace más de 100 años que se identificaron por primera vez organismos dentro
del estómago, y su asociación con la gastritis se conoce desde la década de 1970.
Las verdaderas implicaciones de estos microorganismos fueron aclaradas cuando en 1982 Marshall y Warren identificaron y cultivaron bacterias gástricas,
Campylobacter pyloridis, más tarde reclasificadas como H. pylori. Este organismo es actualmente reconocido como el causante de la gastritis crónica y de la mayoría de las úlceras pépticas, adenocarcinoma y linfoma gástrico.
H. pylori es un bacilo gramnegativo, en forma de espiral, microaerofílico, que
mide aproximadamente 3.5 micras de largo y 0.5 micras de ancho. In vitro, es un
organismo de crecimiento lento que puede ser cultivado en agar o en medios como
Skirrows, incubado a 37 _C y 5% de oxígeno atmosférico, en tres a siete días. Las
colonias bacterianas son pequeñas, uniformes en tamaño y translúcidas, y muestran su apariencia de bastón en espiral por medio de la tinción de Gram. Bajo el
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Cuándo y cómo tratar al paciente con Helicobacter pylori
227
microscopio de alta resolución se puede ver que contienen de dos a siete flagelos
unipolares que les dan movilidad.
En medios de crecimiento poco ideales, el H. pylori puede formar en cultivo
colonias cocáceas que representan una adaptación a un medio hostil. Aparentemente, estas formas son más resistentes dentro del huésped que fuera de él.
El microorganismo se caracteriza bioquímicamente por ser ureasa, oxidasa y
catalasa positivo. La ureasa al parecer es vital para su supervivencia y colonización; representa más de 5% del peso proteico total del organismo. La actividad
bacteriana por medio de la reacción de ureasa representa la base para el diagnóstico tanto invasivo como no invasivo.
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ADAPTACIÓN GÁSTRICA DEL H. PYLORI
La ureasa, la motilidad y la habilidad del organismo para adherirse al epitelio gástrico son los factores que permiten la supervivencia y proliferación de éste en el
ambiente gástrico. La interrupción de la actividad de la ureasa, la inmovilidad
bacteriana y su fijación previenen la colonización del H. pylori.
La ureasa bacteriana hidroliza la urea gástrica luminal para formar amonio,
que ayuda a neutralizar el ácido gástrico y proporciona un ambiente de protección
alrededor del organismo permitiéndole penetrar en la mucosa gástrica. Al mismo
tiempo que disminuye el pH fuera del organismo, el canal de urea permite el ingreso de ésta para mantener un pH intracelular favorable, lo que deja a la bacteria
sobrevivir en un medio ácido. Al mismo tiempo su forma en espiral, flagelos y
enzimas mucolíticas facilita su paso a través de la membrana mucosa al epitelio
gástrico. Por otro lado, al parecer la mucina gástrica sirve como un antibiótico
natural protegiendo al huésped en contra de la infección por H. pylori.
PATOGENIA
Se considera que el H. pylori es el responsable de los procesos patológicos para
el desarrollo de una gastritis activa crónica, enfermedad gastroduodenal severa,
incluyendo úlcera péptica, cáncer gástrico y linfoma MALT gástrico. Se ha observado que todos los individuos que tienen H. pylori desarrollan gastritis aunque
no presenten síntomas.
Existen factores genéticos del huésped, ambientales y de la cepa de H. pylori
que intervienen en el desarrollo de una gastritis crónica activa. En las cepas estudiadas se ha encontrado una isla de patogenicidad (llamada Cag) que se conforma
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
por una secuencia de genes que se cree que participan en la capacidad infecciosa
de la bacteria. Se ha observado que los pacientes asintomáticos con H. pylori no
presentan estas islas de patogenicidad. Estos genes codifican la proteína CagA,
la cual tiene la capacidad de penetrar en las células y producir cambios en el citoesqueleto. Existen estudios en donde se ha determinado que las cepas CagA tienen mejor capacidad para sobrevivir y mayor riesgo para desarrollar enfermedad
ulcerosa y cáncer gástrico. El mecanismo de los cambios patológicos inducidos
por H. pylori está relacionado con la activación de interleucinas, de citocinas proinflamatorias, sobreexpresión de factores de crecimiento, moléculas de adhesión
y del factor nuclear kB.1
La desaparición espontánea de la enfermedad es poco frecuente; entre 15 y
20% de los pacientes desarrollan úlcera péptica y menos de 1% presentan cáncer
gástrico. Las personas infectadas tienen de dos a seis veces más riesgo de desarrollar cáncer gástrico y linfoma MALT que los pacientes que no presentan la infección. El cáncer gástrico se considera un problema de salud importante y su incidencia está en aumento, principalmente en los países en desarrollo. La infección
por H. pylori es la principal causa de gastritis crónica, una condición que inicia
la secuencia patogénica de eventos para desarrollar gastritis atrófica, metaplasia,
displasia y cáncer. Se ha establecido que los dos tipos de cáncer gástrico, el intestinal y el difuso, se asocian significativamente con la infección por H. pylori.
La Organización Mundial de la Salud ha clasificado al H. pylori en el grupo
1 (asociación definitiva) como agente oncogénico.2
Existen diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cáncer gástrico en
diferentes países. En China y Japón el riesgo es mayor que en otros países de Occidente. En África la incidencia de cáncer es muy baja, lo que tal vez se explica por
la baja expectativa de vida y no directamente por algún factor protector adquirido.
La incidencia de la enfermedad asociada con antiinflamatorios no esteroideos
es más alta en los países desarrollados, pero la incidencia de la asociación de úlcera con H. Pylori es baja.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
El Grupo Europeo para el Estudio de Helicobacter pylori de Maastritcht III ha
propuesto las siguientes indicaciones para indicar un tratamiento de erradicación:3
S Úlcera duodenal.
S Úlcera gástrica.
S Enfermedad ulcerosa péptica complicada.
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S
S
S
S
S
S
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MALToma o linfoma MALT gástrico.
Gastritis atrófica.
Posresección de cáncer gástrico.
Pacientes con parientes de primer grado con cáncer gástrico.
Dispepsia.
Voluntad del paciente, previa valoración médica.
Los pacientes con úlcera gástrica o duodenal activa o con antecedentes documentados de úlcera deben ser sometidos a pruebas para detectar infección por H.
pylori, y recibir tratamiento en caso de presentar infección.
Los parientes de primer grado de los pacientes con antecedentes de cáncer gástrico también deben ser examinados y tratados si resultaran positivos.
En pacientes con dispepsia no ulcerosa investigada o no investigada, el tratamiento de erradicación es una estrategia apropiada, a pesar de que evidencias recientes muestran un beneficio de 8% luego del tratamiento de la infección con
H. pylori en este grupo de pacientes.
Diagnosticar y tratar la infección por H. pylori está recomendado para los linfomas MALT gástricos de bajo grado y luego de la resección de un cáncer gástrico temprano.
Puede ser prudente repetir los exámenes después del tratamiento en aquellos
pacientes que presenten sangrado o enfermedad ulcerosa péptica complicada de
otra manera, para confirmar la erradicación.
No es seguro en qué etapa de la historia natural de la infección la erradicación
de H. pylori evita el cáncer gástrico. Una vez que las lesiones precursoras han
aparecido, tal vez la erradicación del H. pylori ya no tenga efecto en la prevención
del cáncer gástrico.
En el último consenso de Maastricht III se concluyó que la erradicación de H.
pylori tiene el potencial de reducir el riesgo de desarrollar cáncer gástrico, y que
el tiempo óptimo para proporcionar el tratamiento es antes de que las lesiones
preneoplásicas (atrofia y metaplasia intestinal) estén presentes.3
El manejo de la infección por H. pylori en las áreas de alta prevalencia debería
ser similar al de las áreas de baja prevalencia. Sin embargo, en las áreas de alta
prevalencia con recursos limitados se puede utilizar una prueba de intento de
erradicación de H. pylori en una situación clínica apropiada.
Recomendaciones especiales
S Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): en las guías previas se había sugerido que el H. pylori tenía un efecto protector para el desarrollo de
ERGE y, por lo tanto, que el tratamiento de erradicación podía favorecer o
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
exacerbar la esofagitis. En el último consenso se determinó que el tratamiento de erradicación no favorece ni exacerba los síntomas por ERGE.3
S Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): el tratamiento de erradicación
ha comprobado ser útil en pacientes con uso crónico de AINEs, pero es insuficiente para prevenir completamente el desarrollo de enfermedad ulcerosa.
A los pacientes que van a empezar a tomar AINEs se les recomienda que
se realicen una prueba de búsqueda de H. pylori y, en caso de que ésta sea
positiva, reciban tratamiento de erradicación, para prevenir el desarrollo de
úlcera péptica o sangrado de tubo digestivo.
Todos los pacientes con uso prolongado de AspirinaR que presenten
sangrado deberán ser evaluados para la presencia de H. pylori y recibir tratamiento de erradicación.
En pacientes con uso crónico de AINEs y úlcera péptica o sangrante, el
uso de IBP ha demostrado ser superior al tratamiento de erradicación de H.
pylori para prevenir la recurrencia de la úlcera o sangrado.3
S Trombocitopenia idiopática (TI) y anemia por deficiencia de hierro: se ha
observado que los pacientes con TI presentan mejoría de 58% en la cuenta
de plaquetas posterior al tratamiento de erradicación para H. pylori, lo cual
probablemente se explica por una reacción cruzada de antigenicidad de la
superficie de la plaqueta y H. pylori. También se ha sugerido que la gastritis
por H. pylori desempeña cierto papel en los pacientes que presentan anemia
por deficiencia de hierro sin lograr identificar una causa específica y en ausencia de enfermedad ulcerosa.3 El mecanismo propuesto es secundario al
desarrollo de gastritis atrófica o al empleo del hierro disponible por parte
de la bacteria.1
El último consenso recomienda investigar y tratar la infección por H. pylori en
pacientes con TI y con deficiencia de hierro sin causa específica.
DIAGNÓSTICO INICIAL
Se recomienda que las pruebas para el diagnóstico de infección por H. pylori se
realicen sólo cuando exista intención de dar tratamiento de erradicación.4
Las pruebas para realizar el diagnóstico de infección por H. pylori se dividen
en dos: invasiva, en la cual se obtienen muestras de tejido por medio de endoscopia, y no invasiva, que incluye estudios serológicos en sangre y heces, y la prueba
de aliento.
La medición serológica (ELISA, IgG) como procedimiento para documentar
la infección por H. pylori en pacientes sintomáticos o en pacientes asintomáticos
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Cuándo y cómo tratar al paciente con Helicobacter pylori
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con riesgo alto (pacientes con enfermedad ulcerosa péptica o con historia de úlcera péptica) no es una buena prueba de detección, ya que tiene una sensibilidad
de 92% y una especificidad de 83%, siendo éstas menores que las obtenidas con
los otros tipos de pruebas. Sí puede ser útil en pacientes con sangrado de tubo digestivo, gastritis atrófica, MALToma, uso actual de IBP o antibióticos.2 La principal desventaja de estas pruebas es que no son útiles para detectar infección activa, ya que la presencia de anticuerpos puede derivar de una infección presente
o pasada. Por otra parte, esta prueba tiene poco valor para corroborar la respuesta
al tratamiento de erradicación, ya que posteriormente al tratamiento es posible detectar títulos elevados de anticuerpos anti H. pylori. Los resultados negativos llegan a ser útiles en regiones de baja prevalencia. Se recomienda que en las regiones
de alta prevalencia los resultados positivos se corroboren con una segunda prueba.5
La determinación del antígeno en heces ha demostrado una sensibilidad de
95% con especificidad de 94%, y puede ser una prueba alternativa en pacientes
que no estén tomando inhibidores de la bomba de protones (IBP) o bismuto, y que
no tengan un sangrado gastrointestinal agudo, o en niños.
La prueba de aliento de la urea tiene una sensibilidad de 95% y especificidad
de 96%. En esta prueba el paciente bebe una solución de urea marcada con el isótopo no radiactivo 13C o el isótopo radioactivo 14C, para posteriormente exhalar
en un tubo. Si existe ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y se detecta el dióxido de carbono marcado en las pruebas de aliento. Estas pruebas son más económicas que la endoscopia y son de gran utilidad para el seguimiento posterior al
tratamiento de erradicación.6
La biopsia por endoscopia debe reservarse para pacientes a los cuales se les
esté realizando el procedimiento y se les haya encontrado una úlcera, o para aquellos que requieran una endoscopia como seguimiento a una úlcera gástrica o para
el diagnóstico o seguimiento de un linfoma (MALT). La prueba de ureasa por
biopsia o CLOtest emplea una muestra de antro gástrico que es introducida en un
gel que contiene urea y un indicador de pH. La presencia de la ureasa hace virar
el color, indicando la presencia de la bacteria. Esta rápida prueba puede dar resultados falsos negativos en pacientes con úlcera sangrante, o contaminación de la
biopsia con sangre, uso reciente de IBP, bloqueadores H2, antibióticos o medicamentos con bismuto. Se recomienda que el paciente no haya empleado estos medicamentos por lo menos dos semanas antes de la prueba y, en caso de no ser posible, se debe mandar la muestra de biopsia a estudio histopatológico para descartar
o corroborar la infección.7
El estudio histopatológico se recomienda cuando no es posible realizar una
prueba de ureasa rápida o cuando se requiere realizar cultivo. Las tinciones que
se emplean son hematoxilina–eosina, Warthin–Starry, Genta o Giemsa.8
El cultivo de H. pylori es laborioso, caro y poco práctico para realizar el diagnóstico, además de que no todos los laboratorios cuentan con el equipo necesario.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
Se recomienda realizarlo sólo en ensayos clínicos o para determinar el patrón de
resistencia y sensibilidad a antibióticos en pacientes con dos o más intentos no
exitosos de erradicación.2
La determinación de antígenos en orina y saliva no ha demostrado ser útil en
el manejo de la infección por H. pylori.
Se recomienda que todo paciente que vaya a ser sometido a una prueba de detección de H. pylori con prueba de aliento, antígenos fecales o endoscopia, suspenda el tratamiento con IBP y con inhibidores H2 por lo menos dos semanas antes del examen, a fin de mejorar la sensibilidad y la especificidad de la prueba.
El consenso de Maastricht III para el diagnóstico y tratamiento del H. pylori
recomienda el siguiente orden de estudios para el diagnóstico de infección activa:2
1.
2.
3.
4.
5.
Endoscopia con prueba de ureasa rápida o cultivo.
Prueba de aliento con 13C.
Prueba de aliento con 14C.
Prueba de antígenos fecales.
Serología.
TRATAMIENTO INICIAL
Se han utilizado múltiples regímenes para el tratamiento del H. pylori en numerosos estudios controlados y aleatorizados. A pesar de este vasto número de estudios, el tratamiento óptimo todavía no ha sido bien definido. El régimen seleccionado tiene que ser efectivo, debiendo alcanzar una tasa de erradicación de por lo
menos 90%, considerando tanto costos como efectos adversos y facilidades en
la posología (cuadro 13–1).
Cuadro 13–1. Tratamiento de erradicación para H. pylori
Primera línea (terapia triple)
IBP + claritromicina + amoxicilina o metronidazol*
Alternativo
Bismuto + amoxicilina + claritromicina
Segunda línea (terapia cuádruple)
IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol
Falla a tratamiento**
Terapia de rescate según susceptibilidad a antibióticos
* En áreas con resistencia a metronidazol < 40%.
**Posterior a dos esquemas de erradicación no exitosos.
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Cuándo y cómo tratar al paciente con Helicobacter pylori
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Ciertos factores pueden afectar la eficacia del tratamiento y deben ser identificados. La elección de una terapia de primera línea se basa en la disponibilidad
de bismuto y la resistencia a metronidazol y claritromicina.
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S El tratamiento convencional recomendado como primera línea es la terapia
triple con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (lansoprazol 30 mg dos
veces al día, omeprazol 20 mg dos veces al día, pantoprazol 40 mg dos veces
al día, rabeprazol 20 mg dos veces al día o esomeprazol 40 mg dos veces al
día), amoxicilina (1 g dos veces al día) y claritromicina (500 mg dos veces
al día) por 7 a 14 días. La duración más larga del tratamiento (14 vs. 7 días)
ha demostrado en diversos estudios una mayor tasa de erradicación, por lo
que se sugiere dar tratamiento extendido por 14 días. La tasa de erradicación
con este esquema es de 90%.
S Metronidazol (500 mg dos veces al día) puede sustituirse por amoxicilina,
pero únicamente si hay alergia o intolerancia a la penicilina, ya que la resistencia al metronidazol es común y puede reducir la eficacia del tratamiento.
Se recomienda emplearla en áreas con resistencia menor a 40%.
S El tratamiento cuádruple tradicional incluye un inhibidor de la bomba de
protones que puede ser combinado con bismuto (525 mg cuatro veces al
día) y dos antibióticos (metronidazol 500 mg cuatro veces al día y tetraciclina 500 mg cuatro veces al día) por dos semanas. Una semana de bismuto
puede ser suficiente si se da junto con un IBP. Este esquema ha demostrado
una tasa de erradicación de 80% y actualmente se considera también como
un esquema de primera línea alternativo.
La terapia dual usando un IBP más un antibiótico (amoxicilina o claritromicina)
es citada con frecuencia en la literatura. Sin embargo, no se recomienda como tratamiento inicial o de primera línea, ya que las tasas de erradicación son significativamente menores que con los tratamientos estándar (60 a 80%). Sin embargo,
la terapia dual por dos semanas con un IBP (omeprazol 40 mg al día o lansoprazol
30 mg tres veces al día) más claritromicina 500 mg tres veces al día o amoxicilina
1 g dos veces al día y posteriormente dos semanas más con IBP, son aprobados
por la Food and Drug Administration (FDA) de EUA como terapia alternativa
en el paciente que no tolera el metronidazol ni la claritromicina. El éxito de la
terapia dual IBP–amoxicilina tiene mejores resultados si se utilizan dosis de IBP
más altas o más frecuentes. Las guías para el tratamiento propuestas por el European Helicobacter Pylori Study Group recomiendan como tratamiento de primera línea un IBP o la ranitidina, citrato de bismuto combinado con claritromicina
y amoxicilina o metronidazol. La terapia cuádruple fue recomendada como tratamiento de segunda línea y consiste en un IBP, bismuto, metronidazol y tetraciclina, siendo la opción más económica.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
El primer intento de erradicación del H. pylori fracasa en 20% de los pacientes.
Una revisión sistemática que incluyó 16 estudios y 24 resúmenes estimó tasas de
erradicación de 46, 70, 80 y 76% para IBP–terapia dual, IBP–terapia triple, ranitidina citrato de bismuto–terapia triple y terapia cuádruple, respectivamente. Las
tasas de erradicación en los estudios en donde se añadieron dos nuevos agentes
microbianos durante el tratamiento fueron significativamente mayores que en los
estudios en donde se añadió un solo nuevo antimicrobiano.
Para los pacientes con falla al tratamiento en el primer curso de antibioticoterapia se recomienda un régimen alternativo, o de segunda línea, utilizando diferentes combinaciones de medicamentos o terapia cuádruple, que consiste en un IBP
dos veces al día, y el esquema bismuto–terapia triple (PeptobismolR 3 tabletas,
tetraciclina 500 mg cuatro veces al día y dosis altas de metronidazol 500 mg cuatro veces al día), preferentemente por 14 días. Un estudio prospectivo sugirió que
el tratamiento cuádruple por una semana era suficiente como terapia primaria.
Sin embargo, mientras no existan datos similares para aquellos pacientes en quienes ha fracasado la terapia inicial, los tratamientos subsecuentes deberán tener
una duración de dos semanas.
S Un estudio controlado con 100 pacientes que presentaron falla al tratamiento inicial comparó tasas de erradicación con regímenes que contenían amoxicilina, omeprazol y bismuto más metronidazol en cada uno de ellos o tetraciclina. Las tasas de erradicación fueron significativamente mayores en
el grupo que recibió tetraciclina (78 vs. 58%).
ESQUEMAS DE RESCATE
Como ya se mencionó, estos esquemas de rescate deben emplearse en caso de falla del tratamiento con dos esquemas de erradicación diferentes y basarse en pruebas de susceptibilidad a antibióticos.2 Se han propuesto esquemas que incluyen
el uso de fluoroquinolonas y rifampicina.
S En caso de resistencia a metronidazol y claritromicina se han empleado esquemas con IBP más amoxicilina y rifabutina, o IBP más amoxicilina y levofloxacino, o IBP más bismuto y tetraciclina.
S Otro esquema propuesto es a base de furazolidona 200 mg dos veces al día,
más subcitrato de bismuto 525 mg cuatro veces al día, más amoxicilina 1
g dos veces al día, más un IBP dos veces al día. Este esquema ha demostrado
una tasa de erradicación mayor de 92%.
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Cuándo y cómo tratar al paciente con Helicobacter pylori
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SEGUIMIENTO
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La confirmación de la erradicación es razonable, ya que no implica pruebas invasivas ni costosas (heces y prueba de aliento), y ha sido recomendada por el panel
del Consejo Europeo. Se recomienda realizar estas pruebas en pacientes con historia de complicaciones por úlcera, linfoma MALT gástrico o cáncer gástrico
temprano, o recidiva de sintomatología posterior al tratamiento para H. pylori.2
La prueba del aliento como método de elección para la confirmación de erradicación se realiza cuatro semanas después del tratamiento con antibióticos. La
prueba del antígeno en heces con anticuerpos monoclonales es una alternativa
más amplia aunque menos efectiva; no se debe realizar antes de las cuatro a seis
semanas de haberse completado el tratamiento, por la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos durante este periodo.
Antibióticos utilizados recientemente por otras razones que no sean la erradicación del H. pylori o el uso reciente de bismuto o IBP pueden afectar el resultado
de las pruebas. Tanto los antibióticos como el bismuto deben suspenderse por lo
menos cuatro semanas y los IBP al menos una semana previa a la prueba de confirmación de curación, para así reducir la posibilidad de resultados falsos negativos.
La endoscopia con biopsia para cultivo se puede realizar cuando haya sospecha de resistencia a antibióticos. Una biopsia obtenida por histopatología sólo es
apropiada si no son factibles la prueba de aliento o el antígeno en heces, o durante
el seguimiento de la enfermedad ulcerosa complicada. Las pruebas serológicas
no son útiles en el seguimiento, ya que muchos pacientes siguen teniendo anticuerpos por meses e incluso años después de la terapia de erradicación.
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
El H. pylori es naturalmente resistente a varios antibióticos de uso común, incluyendo vancomicina, trimetoprim y sulfonamidas. También sucede resistencia
primaria a antibióticos en los regímenes de erradicación utilizados. Al menos dos
estudios han estimado tasas de resistencia en EUA, ambos con conclusiones similares:
S Un estudio incluyó unos 3 400 aislamientos de H. pylori de 17 estudios de
tratamiento con antibióticos, llevados a cabo entre 1993 y 1999 en EUA.
La resistencia a metronidazol se observó en 22 a 39% (dependiendo del método utilizado para probar la resistencia), mientras que la resistencia a la claritromicina se observó en 11 a 12% de las cepas aisladas. La resistencia a
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
amoxicilina y tetraciclina fue rara. La resistencia a metronidazol y claritromicina fue significativamente más común en mujeres que en hombres (35
vs. 23%). La resistencia a antibióticos aumentó gradualmente hasta los 70
años de edad, para después disminuir significativamente. No se observaron
diferencias regionales en la resistencia antimicrobiana.
S Otro estudio incluyo a 3 624 pacientes que participaron en 20 estudios multinacionales para la erradicación del H. pylori en EUA. La resistencia acumulada a claritromicina, metronidazol y amoxicilina fue de 10.1, 36.9 y
1.4%, respectivamente. Un análisis multivariado aportó varios predictores
específicos para la resistencia antimicrobiana. La resistencia a claritromicina se relacionó significativamente con regiones geográficas (regiones medias y noreste del Atlántico, en donde se observaron tasas de resistencia de
alrededor de 13%), mayor edad, sexo femenino y presencia de enfermedad
ulcerosa inactiva. La resistencia a metronidazol se asoció significativamente con el sexo femenino, la raza asiática, el uso de la prueba por epsilometría
(un método para medir la resistencia) y el estudio específico. La resistencia
a amoxicilina fue menor y no se asoció significativamente con ningún factor de riesgo.
S En México se han realizado estudios de resistencia a antibióticos, encontrándose una tasa de resistencia a metronidazol de 58 a 80%, a claritromicina de 3 a 24%, y de 18% de resistencia transitoria a amoxicilina.9–11
Cuando un tratamiento de erradicación falla puede concluirse que existe resistencia secundaria al antibiótico. P. ej., se sospecha que la resistencia a macrólidos
se ha desarrollado cuando el tratamiento con claritromicina falla en eliminar la
infección, y debe escogerse un segundo régimen. El uso previo de macrólidos o
metronidazol aparentemente aumenta el riesgo de resistencia del H. pylori en
contra de claritromicina y metronidazol, respectivamente.
El resultado clínico al tratamiento en pacientes con resistencia a antibióticos
no es predecible, pero la tasa de curación es generalmente menor. Es probable que
la resistencia al metronidazol tenga cierta importancia en el esquema triple que
usa IBP, y la resistencia puede ser menos importante en los esquemas a base de
bismuto. La resistencia a metronidazol aparece como un fenómeno “relativo”
que se puede superar en la mayoría de las instancias usando una dosis mayor de
500 mg, o usando el metronidazol en combinación con una preparación de bismuto. La resistencia a claritromicina, al contrario del metronidazol, parece ser una
condición “absoluta” que no se puede superar aumentando la dosis del macrólido,
y la resistencia a claritromicina predice con mayor claridad la falla del tratamiento.
Las mutaciones específicas que conllevan a la resistencia parecen estar asociadas con la probabilidad de erradicación. Tres tipos de mutaciones parecen estar
asociadas con la resistencia a claritromicina (A2143G, A2142G y A2142C). Las
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Cuándo y cómo tratar al paciente con Helicobacter pylori
237
mutaciones en A2143G parecen estar asociadas con menores tasas de erradicación en los esquemas que contienen claritromicina. No se dispone clínicamente
de las pruebas específicas para estas mutaciones.
El cultivo rutinario para H. pylori no está recomendado hoy en día. Sin embargo, los pacientes con enfermedad refractaria sí requieren el cultivo y un estudio
de sensibilidad, ya que la incidencia de resistencia ha aumentado dramáticamente
en estos subgrupos. Deben obtenerse los cultivos de biopsias y pruebas de resistencia antes de que las pinzas sean contaminadas con formalina. El tejido debe
disponerse dentro de un contendor humedecido con una sola gota de solución salina; si se añade mucha solución a la biopsia, el H. pylori se diluye. Este tipo de
preparación permitirá el cultivo y las pruebas de sensibilidad en el sitio donde se
tomaron, o para su proceso si es necesario transportarlos a otro lugar. Puede obtenerse un cultivo en la muestra de biopsia usando un CLOtest si el espécimen es
removido del gel durante la primera hora y enviado inmediatamente al laboratorio.
EFECTOS ADVERSOS
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Se han reportado alrededor de 50% de efectos adversos en pacientes que han tomado uno de los esquemas triples. Afortunadamente, los efectos adversos suelen
ser leves y menos de 10% de los pacientes suspenden el tratamiento secundario
a estos eventos.
S El efecto adverso más común es el sabor metálico secundario a metronidazol o claritromicina.
S El metronidazol puede causar neuropatía periférica, convulsiones y efecto
disulfiram cuando se toma junto con alcohol.
S La claritromicina puede causar alteraciones en el gusto, náusea, vómitos,
dolor abdominal y raramente prolongación del intervalo Qt.
S La tetraciclina puede inducir fotosensibilidad en algunos casos. No se debe
administrar a mujeres embarazadas ni a niños pequeños.
S La amoxicilina puede causar diarrea o una reacción alérgica.
TRATAMIENTO EMPÍRICO VS. PRUEBAS ESPECÍFICAS
En localidades donde la prevalencia del H. pylori en la úlcera duodenal (UD) es
mayor de 90%, la terapia empírica para la infección es apropiada en casos no
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238
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
complicados. Sin embargo, hay localidades donde la prevalencia del H. pylori en
UD es menor de 90%, como en EUA.
Los pacientes con úlceras negativas para H. pylori en apariencia tienen peores
resultados, sobre todo si la infección se trata empíricamente. Por lo tanto, el documentar la infección incluso en pacientes con UD previamente conocida es una
obligación para iniciar el tratamiento antimicrobiano. Este punto es controversial
hoy en día dado el debate sobre las tasas de prevalencia de H. pylori en UD en
diferentes regiones y poblaciones. La presencia del H. pylori también debe ser
confirmada en casos no complicados de úlcera gástrica antes de iniciar la terapia
con antibióticos, ya que cerca de 30% de los pacientes no están infectados.
La prevalencia de H. pylori en pacientes con UD complicada (sangrado y perforación) es menor que en aquellos con enfermedad no complicada. En un estudio, la prevalencia de H. pylori en 80 pacientes con UD perforada fue examinada
y comparada con la edad y el sexo de los pacientes controles. El H. pylori se detectó en números similares en pacientes y controles (47 y 50%, respectivamente).
Por lo tanto, al igual que en los casos de úlcera gástrica, se considera apropiada
la búsqueda del H. pylori en pacientes con UD complicada antes de considerar
tratamiento con antibiótico.
FACTORES QUE INFLUYEN EN
EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
El apego del paciente al tratamiento es crítico para la erradicación exitosa del H.
pylori. En un estudio se evaluó la eficacia de la terapia triple, en donde por medio
de un análisis regresivo se demostró que el apego era el factor más importante de
predicción de éxito. La erradicación exitosa ocurrió en 96% de los pacientes que
tomaron más de 60% de la medicación prescrita vs. 69% de los pacientes que tomaron menos.
Otros factores, como el tabaco, disminuyen la tasa de cicatrización de UD; sin
embargo, una vez que el H. pylori es erradicado, la úlcera cicatriza de forma satisfactoria.
Se ha sugerido que el pretratamiento con un IBP podría disminuir la eficacia
en la erradicación del H. pylori. Sin embargo, algunos datos muestran claramente
que no existen cambios en las tasas de erradicación o en la recurrencia de úlceras
un año después en pacientes que han sido tratados con IBP antes de la terapia de
erradicación del H. pylori.
Prevención de la infección por H. pylori
El conocimiento de la respuesta inmunitaria a la infección por H. pylori y sus mecanismos de patogenicidad ha promovido el estudio del desarrollo de vacunas,
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Cuándo y cómo tratar al paciente con Helicobacter pylori
239
y se han realizado ensayos con vectores, inmunoglobulinas y probióticos obteniéndose respuestas parciales, por lo que a la fecha no existe aún una vacuna disponible para la infección por H. pylori. La única medida de prevención que se
recomienda es promover medidas de higiene adecuadas para el manejo y la preparación de los alimentos, a fin de evitar contagios o reinfecciones.
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REFERENCIAS
1. Hatakeyama M, Brzozowsi T: Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2006;11(suppl. 1):14–20.
2. International Agency for Cancer Research: Schistosomas, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon, IARC,
1994:61.
3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C et al.: Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007;56(6):772–
781.
4. Howeden CW, Hunt RH: Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection.
Ad hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology.
Am J Gastroenterol 1998;93(12):2330–2338.
5. Meijer BC, Thijs JC, Kleibeuker JH et al.: Evaluation of eight enzyme immunoassays
for detection of immunoglobulin G against Helicobacter pylori. J Clinic Microbiol
1997;35: 292–294.
6. Atherton JC: Non–endoscopic tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1997;11(suppl. 1):11–20.
7. Kalantar J, Xia HHX, Wyatt JM et al.: Determination of optimal biopsy sites for detection of H. pylori in patients treated or not treated with antibiotics and anti–secretory drugs.
Gastroenterology 1997;112:A165.
8. Laine L, Lewin DN, Naritoku W et al.: Prospective comparison of H&E, Giemsa, and
Genta stains for the diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1997;45:463–
467.
9. Silva–Sánchez J, Pais–Morales J et al.: Sensibilidad a antibióticos cepas de Helicobacter
pylori aisladas de población mestiza e indígena mexicana. Rev Latinoam Microbiol 2006;
48(2):105–112.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 13)
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14
Meningoencefalitis
Nicole Stephanie Kresch Tronik, Laura Jáuregui Camargo
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DEFINICIÓN
Meningitis es la inflamación de las leptomeninges: pía, aracnoides y duramadre;
éstas conforman el tejido que rodea al cerebro y la médula espinal. La meningitis
infecciosa refleja la infección de la aracnoides y del líquido cefalorraquídeo
(LCR) tanto en el espacio subaracnoideo como en los ventrículos cerebrales.
La infección viral del sistema nervioso central (SNC) resulta en meningitis
aséptica y en encefalitis (inflamación propia del encéfalo). Debido a que la inflamación meníngea ocasionalmente acompaña a este proceso inflamatorio, se utiliza el término meningoencefalitis.
Tienen meningitis aséptica los pacientes con evidencia clínica y bioquímica
de meningitis, pero con cultivos bacterianos negativos. La causa más común son
los enterovirus (coxsackie, echovirus), el virus del herpes simple (VHS), el virus
de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el virus del Oeste del Nilo, el virus de
la varicela zoster, el virus de la parotiditis y el virus de la coriomeningitis. También puede ser causada por micobacterias, hongos, espiroquetas, infecciones parameníngeas, medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno,
rofecoxib, antibióticos como trimetoprim–sulfametoxazol, globulina inmunitaria) y enfermedades neoplásicas malignas (carcinomatosis meníngea).
La presencia o ausencia de la función cerebral normal es lo que distingue principalmente entre meningitis y encefalitis. Un paciente con meningitis puede tener
ataque al estado general, letargia con cefalea intensa, pero su función cerebral permanece intacta. Sin embargo, en la encefalitis son comunes las anormalidades de
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
la función cerebral, incluyendo alteración del estado de conciencia, déficit motor
y sensitivo, alteración del comportamiento y la personalidad y desórdenes verbales o de movimiento; también puede haber hemiparesia, parálisis flácida y parestesias. Las convulsiones y estados posictales se pueden ver en ambas entidades.
La distinción entre estas dos entidades es difícil, ya que en algunos pacientes
la afección parenquimatosa y la meníngea coinciden con manifestaciones de ambos. Cuando el paciente presenta características de ambos procesos se utiliza el
término meningoencefalitis.
ETIOLOGÍA
Los virus pueden producir meningitis y encefalitis, aunque más comúnmente
predomina uno de los dos procesos. Algunas bacterias, micobacterias y hongos
también pueden causar meningoencefalitis (cuadro 14–1).
La encefalitis viral puede ser primaria, cuando existe una invasión viral al
SNC que puede identificarse en el examen histológico, o posinfecciosa, en la que
Cuadro 14–1. Etiología de la meningoencefalitis
Encefalitis posinfecciosa
Meningitis aséptica
Meningitis bacteriana
Encefalitis primaria
Sarampión
Rubéola
Varicela zoster
Virus de la influenza
Poxviridae
Epstein–Barr
Enterovirus (coxsackie, echovirus)
Herpes simple
VIH
Virus del Oeste del Nilo
Varicela zoster
Virus de la parotiditis
Coriomeningitis
Micobacterias, hongos, espiroquetas, infecciones parameníngeas,
medicación y malignidad
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenes,
Streptococcus del grupo B
Togaviridae, Alphaviridae, equina del este, del oeste, equina venezolana, Flaviviridae, San Luis, Valle de Murria, del Oeste del Nilo,
japonesa, dengue, complejo transmitido por garrapatas, Bunyaviridae, La Cross, Paramixoviridae, paramixovirus, parotiditis, enterovirus, poliovirus, Nipah, Hendra, arenavirus, coriomeningitis
linfocítica, Machupo, Lassa, Junin, coxsackievirus, Echovirus,
fiebre de Colorado, VIH, CMV, herpes virus 6 y 7, adenovirus, L.
monocytogenes, TB
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Meningoencefalitis
243
no se puede aislar un virus; sin embargo, se encuentra inflamación perivascular
y desmielinización, que sugieren proceso mediado inmunitariamente. Esta última puede ocurrir ya sea cuando la infección inicial se está resolviendo o siguiendo a una enfermedad subclínica. Por lo general, el tiempo que transcurre entre las
manifestaciones de la infección primaria y el inicio de los síntomas que sugieren
afección a SNC es entre 2 y 12 días, y suele ser abrupto con pérdida de la conciencia o crisis convulsivas.
EPIDEMIOLOGÍA
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En algunas ocasiones la etiología es evidente; de no ser así, es importante tener
información epidemiológica que oriente hacia un diagnóstico etiológico probable. La zona geográfica es de gran importancia y puede orientar sobre todo a las
encefalitis transmitidas por vectores; p. ej., la encefalitis de San Luis es común
en Norteamérica, la encefalitis japonesa en Asia y la del virus del Oeste del Nilo
es común en continentes como Asia, África, Europa y el norte de América. Siempre es necesario indagar acerca de antecedentes de exposición a animales infectados, como en el caso de encefalitis por rabia si hay antecedente de mordedura de
perro, o encefalitis por herpes B, que puede transmitirse por mordedura de mono.
La encefalitis por virus Nipah, que aparece en Malasia, Singapur y hoy en día en
Bangladesh, se ha asociado con exposición a cerdos y a murciélagos.
En ciertas ocasiones la edad es un factor de riesgo importante; la meningoencefalitis es más común en niños y en adultos mayores de 65 años de edad. La encefalitis equina del Este y la encefalitis equina venezolana se pueden presentar a
cualquier edad. Los virus de California y La Cross se presentan predominantemente en niños.
FISIOPATOLOGÍA
La vía más común en infecciones virales es la hematógena, que también lo puede
ser para bacterias, hongos y rickettsias. La vía respiratoria es un sitio inicial de
entrada y de replicación de los patógenos, sobre todo en el caso de varicela zoster,
el virus Nipah, micobacterias, infección por el virus de la parotiditis, sarampión
y Cryptococcus neoformans. En el caso de poliovirus, echovirus y Lysteria monocytogenes, su vía principal de entrada es la gastrointestinal, y la vía genital para
el herpes virus. Otro sitio importante de entrada es el tejido subcutáneo, como en
el caso de virus transmitidos por garrapatas, Rickettsia rickettsi, Rickettsia typhi
y Tripanosoma.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
En algunas infecciones virales, la entrada al SNC ocurre por medio de nervios
periféricos, ya sea por los axones motores o nerviosos, como transporte anterógrado (del cuerpo celular a la periferia) o retrógrado (de la periferia al cuerpo celular). La ruta neural es importante para la rabia y la poliomielitis. El transporte
retrógrado es el que utilizan el virus del herpes simple y el de la varicela zoster,
desde piel y mucosas hasta los ganglios sensitivos en la primoinfección, y el anterógrado transporta virus desde los ganglios durante la reactivación.
Cuando el agente infeccioso se encuentra en el SNC, sólo algunas células se
infectan, por esto existe una amplia variación de manifestaciones clínicas; p. ej.
las infecciones neuronales dan lugar a crisis convulsivas, de la dendroglía a desmielinización, de la infección cortical a pérdida de la conciencia y del tallo a
coma o paro respiratorio.
En las encefalitis virales, la reacción inflamatoria generalmente involucra a las
meninges y las zonas perivasculares del encéfalo. Aunque la reacción inflamatoria se compone predominantemente de monocitos, también se pueden encontrar
polimorfonucleares. Las células neurales pueden presentar cambios degenerativos y fagocitosis de las neuronas por macrófagos o células de la microglía. Estos
hallazgos histológicos pueden orientar al diagnóstico etiológico (cuadro 14–2).
HISTOPATOLOGÍA
Ciertos agentes infecciosos pueden causar signos y síntomas sugerentes de encefalitis sin invadir el parénquima del SNC. Dos de los mecanismos por los cuales
sucede esto son la meningitis adhesiva y la vasculitis en una infección leptomeníngea subaguda o crónica. P. ej., en meningitis crónica por hongos, tuberculosis,
sífilis parcialmente tratada, la reacción crónica meníngea puede obstruir el flujo
del LCR, resultando en hidrocefalia y parálisis de nervios craneales.
Cuadro 14–2. Hallazgos histológicos que orientan al diagnóstico
Virus
Característica histopatológica
VIH
Células gigantes multinucleadas con antígenos virales, palidez de la mielina, mielopatía vacuolar y degeneración del tracto gracilis
Herpes virus
Adenovirus
Sarampión
Citomegalovirus
Rabia
Rickettsia
Cuerpos de inclusión intranuclear
Células citomegálicas (cuerpos de inclusión)
Cuerpos de Negri
Vasculitis de capilares, arteriolas y arterias de pequeño calibre
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Meningoencefalitis
245
Algunas neurotoxinas producidas por bacterias que colonizan el aparato gastrointestinal y respiratorio pueden afectar el SNC, como se ha visto en shigelosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con meningoencefalitis presentan signos y síntomas de irritación
meníngea, como rigidez de nuca, cefalea, náusea, vómito, fotofobia, aunque también alteraciones de la conciencia, letargia que puede evolucionar a confusión,
estupor y coma. Generalmente se desarrollan signos neurológicos de focalización. Se puede manifestar con debilidad motora, reflejos osteotendinosos profundos aumentados y respuesta plantar extensora, movimientos anormales y tremor;
las crisis convulsivas son comunes. En ocasiones el eje hipotálamo–hipofisario
puede estar alterado y causar poikilotermia, hipertermia, diabetes insípida y
secreción inapropiada de hormona antidiurética. Si llega a haber involucro de la
médula oblonga puede observarse parálisis, hiporreflexia, parálisis intestinal o
vesical. El aumento de la presión intracraneana se manifiesta con papiledema y
ausencia del pulso venoso. La mayoría de los pacientes presentan un periodo prodrómico con mialgias, fiebre y anorexia, causado por la viremia sistémica
Las manifestaciones clínicas reflejan la localización y varían según las distintas
etiologías. Aunque no hay datos patognomónicos, ciertos hallazgos en la exploración física nos pueden orientar hacia el diagnóstico etiológico (cuadro 14–3).
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DIAGNÓSTICO
Para establecer el diagnóstico es importante una historia clínica muy específica,
investigar factores epidemiológicos y realizar una evolución sistémica buscando
posibles enfermedades tratables. En la mayoría de los pacientes se realiza una
punción lumbar para observar las características del líquido cefalorraquídeo
(LCR); aunque la pleocitosis se observa generalmente en meningoencefalitis, no
es necesaria para el diagnóstico. Tumores supratentoriales y cerebelares pueden
producir aumento en la presión intracraneal y simular una meningoencefalitis. Se
debe explorar el fondo de ojo para descartar papiledema o cualquier otra evidencia de hipertensión intracraneal antes de realizar la punción lumbar.
Históricamente, el estándar de oro ha sido la biopsia cerebral y el cultivo viral.
Recientemente se ha utilizado con más frecuencia la reacción en cadena de polimerasa (PCR) de LCR en pacientes con síntomas y hallazgos radiológicos consistentes con meningoencefalitis. La resonancia magnética (RM) y la tomografía
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
Cuadro 14–3. Manifestaciones clínicas
Virus
Parotiditis
Oeste del Nilo
San Luis
Rabia
Varicela zoster
Herpes simple
Características clínicas
Cuando se presenta inflamación de las
glándulas parótidas y elevación de
amilasa
Parálisis flácida
Temblor en párpados, lengua, labios
y extremidades
Hidrofobia, aerofobia y espasmos
faríngeos
Cambios de personalidad
Vesículas en ciertos dermatomas
Cambios de personalidad, alucinaciones, afasia
Virus de la encefalitis
japonesa
Síndrome parkinsoniano
Enfermedad de Lyme,
fiebre de las montañas
Rocallosas, varicela,
Treponema whippelii
Rash
(Lyme, parálisis facial bilateral)
Rickettsia
Legionella
Chlamydia
Mycoplasma
Virus de coriomeningitis
linfocítica
En pacientes no vacunados
También lo puede causar el virus del Oeste
del Nilo
Afecta ganglios basales
y el sistema límbico
Refleja afección al lóbulo temporal
Malabsorción, demencia, oftalmoplejía
supranuclear, mioclonus, parálisis
espástica, ataxia y papiledema
Inicio agudo, fiebre, cefalea y mialgias
Infiltrados pulmonares
axial computarizada (TAC) son útiles en el diagnóstico; la RM detecta los cambios parenquimatosos antes que la TAC y define mejor la extensión de la lesión.
La RM puede distinguir entre una encefalitis aguda y una posinfecciosa basándose en la localización de las lesiones y la evidencia de efecto de masa. El electroencefalograma (EEG) es otro método sensible para detectar disfunción del SNC.
En el cuadro 14–4 se resumen algunas de las características de los diferentes métodos diagnósticos.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
La citología de sangre periférica rara vez es útil, ya que puede observarse tanto
leucocitosis como leucopenia. El frotis periférico puede ser de más utilidad, p. ej.,
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Meningoencefalitis
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Cuadro 14–4. Métodos diagnósticos
Etiología
Diagnóstico
VHS–1
VIH
VHS–6 y 7
TB
Lysteria
PCR en LCR
Serología y Western Blot
PCR. Identificación de antígenos por inmunohistoquímica
Tinción y cultivo de BAAR en LCR y PCR
La tinción de Gram tiene baja sensibilidad, siendo positiva en un tercio de
los pacientes. Difteroides reportados en cultivo de LCR
Enterovirus
Cryptococcus
CMV
Lyme
Parotiditis
PCR y cultivo en LCR
Tinta china, cultivo, detección del antígeno en LCR
PCR y serología de LCR
Serología, Western Blot y PCR en LCR
Leucopenia, linfocitosis sérica y amilasa elevada
Serología, cultivo y PCR
para ver leucocitos atípicos en caso del virus Epstein–Barr, gametocitos en caso
de Plasmodium falciparum, mórulas en Ehrlichia y Anaplasma y tripanosomas
en tripanosomiasis.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
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El examen del LCR, aunque no es diagnóstico, generalmente confirma la presencia de una enfermedad inflamatoria del SNC. Los hallazgos de meningoencefalitis y meningitis aséptica generalmente son indistinguibles, y en encefalitis puede
no haber alteraciones. Las diferentes características del LCR pueden orientar la
identificación del microorganismo infectante (cuadro 14–5).
Características del LCR
S Pleocitosis o elevación de leucocitos, generalmente de no más de 250/mm3
(puede ser de 10 a 2 000 células/mm3). La diferencia demuestra predominio
por linfocitos. En las fases tempranas de la infección se observan polimorfonucleares, por lo que al repetir la toma de LCR de 8 a 12 h después se observará la transición de neutrófilos a linfocitos.
S Las proteínas se encuentran elevadas a no más de 150 mg/dL y en los procesos crónicos se observa un aumento de IgG. En infecciones crónicas, la presencia de IgG específica puede ser diagnóstico de sífilis, enfermedad de
Lyme, encefalitis por rubéola y panencefalitis subaguda esclerosante, entre
otras.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
Cuadro 14–5. Hallazgos de LCR
Etiología
Hallazgos en LCR
VHS–1
Pleocitosis linfocítica, aumento de eritrocitos y proteínas elevadas, con glucosa normal
VIH
VHS–6 y 7
TB
Pleocitosis linfocítica, proteínas elevadas y glucosa normal
Pleocitosis linfocítica
Elevación de proteínas (100 a 500 mg/dL), hipoglucorraquia (45 mg/dL), pleocitosis mononuclear (100 a 500 células/mL)
Pleocitosis neutrofílica en 100% o mononuclear en 100%; > 25% de linfocitos
se pueden llegar a ver en la diferencial. Elevación de proteínas, hipoglucorraquia, aunque puede estar normal
Leucocitos menores de 250 células/mL, en un inicio predominio de PMN y 12 a
14 h después, mononucleares. Modesta elevación de proteínas (< 150 mg/
dL), glucosa normal
Leucocitos < 50/mL con predominio de mononucleares; glucosa y proteínas
están ligeramente alteradas
Pleocitosis linfocítica
Pleocitosis linfocítica
10 a 2 000 leucocitos/mL con predominio de linfocitos; proteínas normales o
elevadas y glucosa disminuida por debajo de 30 a 40 mg/dL (1.7 a 2.2
mmol/L)
Lysteria
Enterovirus
Cryptococcus
CMV
Lyme
Parotiditis
S La concentración de glucosa es generalmente normal (más de 50% del valor
sérico), aunque puede bajar ligeramente, como se observa en la parotiditis
o por el VHS.
S Los eritrocitos están ausentes si no se trata de una punción traumática; en
caso de estar presentes hacen pensar en VHS, en encefalitis necrosante o
encefalitis por Naegleria.
S La presencia de predominio de polimorfonucleares puede sugerir meningoencefalitis bacteriana o la causada por Naegleria, Nocardia, Actinomyces,
Candida o Aspergillus.
S La presencia de eosinófilos es característica de helmintos y coccidioidomicosis.
Estos hallazgos son generalmente diferentes de los asociados con meningitis bacteriana, que incluye:
S Leucocitos elevados a más de 2 000/mm3 con predominio de neutrófilos.
S Concentración elevada de proteínas (más de 200 mg/dL).
S Hipoglucorraquia (niveles de glucosa menores de dos terceras partes del nivel sérico).
Al realizar la punción lumbar se debe observar la presión de apertura y analizar
para citología, glucosa, proteínas, tinción de Gram y tinta china en caso de sospe-
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Meningoencefalitis
249
char de Cryptococcus. También se deben obtener cultivos virales, bacterianos,
hongos y micobacterias. Siempre hay que analizar ácidos nucleicos y reacción
en cadena de polimerasa (PCR). La preparación húmeda de LCR puede revelar
amibas y la tinción de Giemsa identifica tripanosomas.
La etiología viral más importante a descartar en un paciente con encefalitis es
el VHS, debido a que el curso de dicha infección puede ser mortal o dejar severas
secuelas neurológicas si el paciente no recibe tratamiento oportuno; el diagnóstico se puede hacer con PCR y, mientras se espera la confirmación, deberá iniciarse el tratamiento con aciclovir.
CULTIVO
El cultivo viral siempre se solicita después de la obtención de LCR, aunque solamente en 6% de los casos se logra identificar al virus. Son importantes cuando
se sospecha de una etiología poco común, p. ej. por los virus de influenza, parainfluenza, sarampión y parotiditis, y muy útiles para las demás etiologías no virales.
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REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)
En pacientes que presentan meningitis o meningoencefalitis viral aguda es una
importante consideración diagnóstica. La rápida identificación del enterovirus
por PCR ha permitido establecer el diagnóstico en forma oportuna.
Se debe realizar PCR para herpes virus y enterovirus. La identificación de estos virus mediante PCR ofrece un diagnóstico rápido, sensible y específico para
encefalitis por herpesvirus. La realización de PCR para otros virus dependerá de
la sospecha clínica según la información epidemiológica del caso.
La sensibilidad de PCR para el VHS en LCR es de 95% y la especificidad de
100%.
SEROLOGÍA
Se realiza serología en pacientes que no responden a tratamiento y que no tienen
diagnóstico establecido con el análisis de LCR por cultivo o PCR. La serología
puede ser útil para diagnosticar infección primaria por virus Epstein–Barr, p. ej.
Si se sospecha de arbovirus, el diagnóstico se puede realizar demostrando IgM
contra el virus en LCR por inmunoensayo, una elevación de cuatro veces los títu-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
los de anticuerpos séricos contra el virus, aislando el virus o demostrando su secuencia genómica en tejidos, sangre o LCR. (La presencia de anticuerpos IgM
únicamente en suero requiere que se confirme la infección aguda mediante otros
estudios serológicos.)
BIOPSIA CEREBRAL
Se utiliza como último recurso si la etiología de la meningoencefalitis sigue siendo desconocida. En ella se buscan las características histológicas mencionadas
y puede realizarse cultivo y PCR para algunos patógenos.
En los pacientes con LCR característico de infecciones bacterianas, en donde
la tinción de Gram y otros cultivos son negativos, se pueden realizar otras pruebas
que ayudan a identificar la etiología:
1. Determinación de lactato en LCR: en un estudio de 78 pacientes con meningitis aguda la concentración de lactato > 4.2 mmol/L se consideró como un
factor discriminativo de un proceso ocasionado por bacterias, con sensibilidad de 96% y especificidad de 100%. Sin embargo, existen múltiples condiciones que pueden elevar el lactato en LCR, entre ellas hipoxia cerebral,
glucólisis anaerobia y compromiso vascular.
2. Determinación de proteína C reactiva: es un reactante de fase aguda que no
es útil en el diagnóstico de una infección de SNC de etiología bacteriana.
Es importante saber que una proteína C reactiva normal tiene un alto valor
predictivo negativo en el diagnóstico de un proceso bacteriano.
3. Determinación de procalcitonina: el aumento de este polipéptido se observa
en pacientes con infección bacteriana y ha demostrado ser útil en la diferenciación entre la meningitis bacteriana y la viral.
IMAGENOLOGÍA
Los resultados de imagen en pacientes con encefalitis pueden no demostrar hallazgos anormales en TAC o RM. La TAC es útil para descartar lesiones ocupativas o abscesos cerebrales.
La RM es sensible para detectar desmielinización, que se observa en otras patologías que también se presentan con alteraciones de la conciencia (leucoencefalopatía multifocal progresiva). Las características por imagen pueden orientar
hacia ciertas etiologías.
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Meningoencefalitis
251
Cuadro 14–6. Imagenología
Etiología
Imagen
VHS–1
Lesiones unilaterales que pueden tener efecto de masa en el lóbulo temporal
VHS–6 y 7
TB
Lysteria
Anormalidades en múltiples focos bilaterales en la RM
Afección de la fosa posterior, vasculitis, hidrocefalia
Anormalidades en tallo cerebral, corteza y cerebelo en RM. Imagen con alta señal en T2 que se refuerza con contraste IV en
T1, en parénquima
Hidrocefalia; en 10% de los pacientes se observan masas quísticas
Cryptococcus neoformans
El involucro del lóbulo temporal sugiere de manera importante encefalitis por
VHS, aunque otros tipos de herpes virus producen la misma anomalía (virus varicela zoster, EBV, herpes virus 6). Si los ganglios y el tálamo son los involucrados,
puede pensarse en encefalitis equina del este. La hidrocefalia sugiere etiología
bacteriana, fúngica o parasitaria.
En la RM de un paciente con encefalitis del Oeste del Nilo se observa una variedad de anormalidades en los ganglios basales, tálamo, en región temporal, médula oblonga y cerebelo (cuadro 14–6).
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ELECTROENCEFALOGRAMA
El EEG suele ser anormal en pacientes con meningoencefalitis aguda y crónica.
Se pueden observar descargas epileptiformes focales o difusas, con basal lento.
Estos cambios electrocardiográficos anteceden la evidencia tomográfica de encefalitis y proveen un estudio diagnóstico más sensible que la TAC, aunque menos específico.
Los cambios electrocardiográficos en el área del lóbulo temporal apoyan el
diagnóstico de infección por el VHS, pero su ausencia no lo descarta.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay etiologías no infecciosas que pueden imitar las infecciones del SNC.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con efectos adversos medicamentosos
como los causados por sulfas, antiinflamatorios no esteroideos, inmunoglobulina,
carbamazepina, arabinósido–C, azatioprina y penicilina; con enfermedades reu-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
matológicas como lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, vasculitis, enfermedad de Behçet; con procesos malignos como tumores de SNC (gliomas, meningiomas, meduloblastoma), procesos carcinoides y linfoma; tóxicos como el mercurio
o el arsénico, y también con síndrome de Reye; enfermedades desmielinizantes
como esclerosis múltiple y leucodistrofia adrenal. Por último, se deben descartar
enfermedades vasculares o procesos hemorrágicos.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Los pacientes con encefalitis, dependiendo de la etiología y de la extensión de la
lesión, requieren manejo específico (cuadro 14–7).
No hay tratamiento específico para la mayoría de las infecciones virales del
SNC; sin embargo, existen algunas excepciones importantes. Hay en la actualidad un tratamiento antiviral específico para la infección por el VHS, el virus de
varicela zoster (VZV) y CMV.
Se debe dar tratamiento empírico para VHS con aciclovir 10 mg/kg IV cada
8 h. Siempre deberá iniciarse lo antes posible, aunque el paciente tenga encefalitis sin explicación aparente. El inicio temprano del tratamiento ha demostrado
disminuir la morbimortalidad. El aciclovir debe considerarse también en el caso
de infección sospechada o confirmada por el VZV.
La meningoencefalitis por CMV puede ser tratada con ganciclovir y foscarnet.
Los pacientes con HIV pueden mejorar con tratamiento antirretroviral. Es importante saber que ninguno de estos tratamientos elimina el estado latente de los virus en el SNC.
También se deben prevenir y tratar las complicaciones. Las convulsiones secundarias a infección viral del SNC necesitan tratamiento anticonvulsivante con
Cuadro 14–7. Tratamiento
Etiología
VHS
VIH
VHS–6 y 7
TB
Lysteria
Enterovirus
Cryptococcus
CMV
Lyme
Parotiditis
Tratamiento
Aciclovir
Tratamiento antirretroviral
Ganciclovir y foscarnet
Isoniacida, pirazinamida y rifampicina
Ampicilina, penicilina G y gentamicina
Tratamiento de soporte
Anfotericina B, flucitosina. Posteriormente se sustituye por fluconazol
Ganciclovir o foscarnet, cidofovir
Doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima
Tratamiento de soporte con acetaminofén
Tratamiento preventivo con vacunación
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Meningoencefalitis
253
benzodiacepinas, barbitúricos y fenitoína. Los pacientes con edema cerebral
necesitan monitorización de la presión intracraneal e hiperventilación, terapia
osmótica y remoción de LCR para mantener la presión por debajo de 15 torr. El
riesgo de aumento de la presión intracraneal consecuente con la restitución agresiva de líquidos o el síndrome de secreción inapropiada de ADH necesita un manejo
estricto de líquidos y monitoreo frecuente de electrólitos. También se pueden presentar arritmias cardiacas en pacientes con meningoencefalitis secundarias tanto
a cambios hidroelectrolíticos como a lesión del tallo cerebral. Puede ocurrir un
paro cardiorrespiratorio en etapas tempranas de la enfermedad, por lo que hay
que tener un fácil acceso al equipo de intubación y cardioversión.
Además del daño al SNC, el virus también puede producir daño sistémico que
complica el manejo de la enfermedad, p. ej. hepatitis, neumonitis, coagulación
intravascular diseminada y estado de choque.
El abordaje inicial de un paciente con infección del SNC depende de la severidad del involucro de SNC (figura 14–1). Más importante que distinguir entre meningitis o encefalitis es establecer el estado hemodinámico del paciente y si se
encuentra en coma o con dificultad respiratoria: de ser así hay que intervenir de
inmediato; por el contrario, si el paciente se presenta con rigidez de nuca, fotofobia y estable, hay que investigar más acerca de la etiología de este cuadro antes
de iniciar el tratamiento. Después de establecer el grado de afección al SNC mediante historia clínica y exploración, se debe estabilizar al paciente e ir en busca
de un diagnóstico etiológico. Las causas tratables de disfunción del SNC requieren una rápida evaluación e intervención antes de que el daño sea irreversible. Se
debe hacer un estudio diagnóstico amplio, solicitar pruebas de laboratorio, realizar cultivos: esto es importante para descartar otros diagnósticos diferenciales.
Un apartado importante en el diagnóstico es realizar inmediatamente una punción lumbar. En ocasiones se retrasa porque, a pesar de considerar el diagnóstico
de meningoencefalitis, se debe descartar mediante TAC otra lesión que esté ocasionando aumento de la presión intracraneana.
PRONÓSTICO
El riesgo de mortalidad de meningoencefalitis no tratada se acerca a 100% de los
casos y, aunque se utilice el tratamiento adecuado, la morbilidad y mortalidad
continúa siendo elevada. Ciertos factores, como el agente etiológico, convulsiones prolongadas complicadas, baja concentración de glucosa en LCR y retardo
en la esterilización del LCR, están estrechamente relacionados con el pronóstico.
En el caso de las infecciones bacterianas, las convulsiones que duran más de
72 h después de iniciado el tratamiento adecuado se han relacionado con aumento
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
Historia clínica y datos que
sugieren infección del SNC
Paciente estable:
rigidez de nuca,
fotofobia, fiebre
Paciente inestable:
coma y dificultad
respiratoria
Historia clínica y
exploración física
(cuadro 14–2)
Dependiendo de la sospecha,
iniciar tratamiento empírico
TAC/RM
Buscar lesiones
características
(cuadro 14–6)
Descartar diagnósticos diferenciales como
tumores o abscesos, que pudieran estar
elevando la presión intracraneal
Punción lumbar
Citoquímico
citológico
(cuadro 14–5)
Cultivo
Tratamiento
empírico y de
complicaciones
Serología
PCR
Tratamiento
específico
(cuadro 14–7)
Figura 14–1. Abordaje de paciente con meningoencefalitis.
de secuelas neurológicas. Las bajas concentraciones de glucosa (< 20 mg/dL) al
momento del diagnóstico se han relacionado con pérdida de la audición. La persistencia de cultivos positivos por 16 a 18 h después del inicio terapéutico se ha
relacionado con pérdida de la audición, convulsiones y hemiparesia.
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Meningoencefalitis
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REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Armstrong, Cohen: Infectious diseases. Vol. 1, sección 2. Mosby, 2003:16.1–16.8.
2. Mandell, Bennett, Dolin: Principles and practice of infectious diseases. 6ª ed. Cap. 83: Encephalitis, myelitis and neuritis. Churchill Livingstone.
3. Johnson, Gluckman: Viral encephalitis in adults. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
4. Whitley RJ: Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323(4):242–250.
5. Klein: Herpes simplex virus type 1 encephalitis. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
6. Johnson: Aseptic meningitis in adults. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
7. Petersen: Arthropod–borne encephalitides. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
8. Polage CR, Petti CA: Assessment of the utility of viral culture of cerebrospinal fluid. Clin
Infect Dis 2006;43:1578.
9. Tunkel, Hartman, Kaplan et al.: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. IDSA Guidelines, 2004. Clin Infect Dis 2004;39:1267–1284.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 14)
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15
Vasculitis
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Eugenia Campos Barrera, José Halabe Cherem
Las vasculitis comprenden un grupo heterogéneo de entidades cuya etiología y
clínica son diversas. Se caracterizan por inflamación con infiltración celular y necrosis de los vasos sanguíneos que llegan a obstruir el flujo normal, comprometiendo la función del órgano afectado.
Su clasificación ha sido difícil y constituye un gran reto. La primera clasificación la hizo Zeek en 1952, quien propuso la división según el tamaño de los vasos
y usó el término “vasculitis necrosante”.
Otra clasificación la hizo el Dr. Donato Alarcón, quien las agrupó en tres categorías según su patogenia y el tamaño de los vasos.
Otras clasificaciones incluyen la del Colegio Americano de Reumatología en
1990: arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, síndrome de Churg–Strauss, vasculitis por hipersensibilidad, púrpura de Henoch–Schönlein, y la de Chapel Hill en 1994.
Acerca de la etiología se mencionan los factores genéticos (HLA) y ambientales.
La patogénesis es compleja y tiene varios mecanismos:
1. Formación y depósito de complejos inmunitarios en la pared de los vasos.
2. Autoanticuerpos contra citoplasma (ANCA) y contra células endoteliales.
3. Respuesta inmunitaria celular y molecular que involucra a citocinas y
moléculas de adhesión celular.
4. Formación de granulomas.
5. Daño o disfunción endotelial por agentes infecciosos, tumores o toxinas.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
Cuadro 15–1. Clasificación de las vasculitis según el tamaño de los vasos
Grandes vasos
Arteritis de células gigantes
Medianos vasos
Poliarteritis nodosa
PAN clásica
PAN localizada
Kawasaki
Pequeños vasos
Asociadas a enfermedad autoinmunitaria
Wegener
Churg–Strauss
Granulomatosis linfomatoide
Los complejos inmunitarios parecen iniciar la inflamación en la vasculitis leucocitoclástica por infección y medicamentos, en la púrpura de Henoch–Schönlein
y la crioglobulinemia.
Los ANCA tienen un papel patogénico importante en las vasculitis pauciinmunitarias, la poliangeítis microscópica, la granulomatosis de Wegener y el síndrome de Churg–Strauss, entre otras.
En relación al tratamiento de las vasculitis, los esteroides son parte fundamental, junto con inmunosupresores en casos de vasculitis sistémicas necrosantes.
En granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg–Strauss, poliarteritis nodosa, poliangeítis microscópica y arteritis de Takayasu, el tratamiento de elección consiste en esteroides más ciclofosfamida.
En vasculitis por hipersensibilidad o púrpura de Henoch–Schönlein los esteroides pueden ser suficientes.
En vasculitis secundarias a infección se requiere antibiótico, y en específico
por hepatitis C está indicado interferón más rivabirina.
En las vasculitis sistémicas los glucocorticoides mejoran la sobrevida. Posteriormente se demostró progresión de la enfermedad si se daba monoterapia con
esteroide, por lo que se agregó el uso de ciclofosfamida. Una limitante es la toxicidad por vía oral, y se dan pulsos mensuales para granulomatosis de Wegener
y poliangeítis microscópica, obteniendo eficacia similar en cuanto a remisión de
la enfermedad, con menos efectos adversos aunque mayor índice de recaídas.
Entre otras opciones terapéuticas se estudia el mofetil micofenolato, con buena respuesta en vasculitis asociadas con ANCA, así como la terapia biológica con
bloqueador del TNF–a, como infliximab en vasculitis ANCA+ y enfermedad de
Behçet. Se ha utilizado el etanercept, pero con menor eficacia y un mayor número
de recaídas. Otras terapias útiles incluyen gammaglobulina IV y plasmaféresis.
Los anticuerpos antiCD20 (rituximab) se han empleado en vasculitis ANCA+
y algunos en granulomatosis de Wegener con éxito.
CLASIFICACIÓN
Las vasculitis se pueden clasificar en primarias y secundarias, dependiendo de
si se identifica o no una causa desencadenante.
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Vasculitis
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Cuadro 15–2. Vasculitis
Lesión
Clínica relacionada
Calibre del vaso
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad del suero, sulfonamidas
Arteriolas, vénulas, capilares y arterias pequeñas
Alérgica granulomatosa
Asma, alergias con fiebre y eosinofilia
Cualquier tamaño, arterias y venas
pequeñas
Arteritis
Fiebre reumática fulminante
Arterias pequeñas y en ocasiones
venas
Poliarteritis nodosa
Polineuritis, fiebre, enfermedad
multisistémica, hipertensión
arterial
Dolor en vasos afectados, fiebre,
anorexia
Arterias musculares pequeñas, cerca de hilios viscerales, músculo
estriado, nervios
Arteria temporal y otros vasos craneales
A. temporal
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Las primarias se dividen en las que afectan a pequeños, medianos y grandes
vasos (arteritis de células gigantes y de Takayasu). Dentro de los medianos vasos
están poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki.
Las de pequeños vasos se subdividen en las mediadas por complejos inmunitarios, como la leucocitoclástica, púrpura de Henoch–Schönlein, urticariana y crioglobulinemia. También están las relacionadas con anticuerpos contra citoplasma
de neutrófilos como Wegener (c–ANCA), poliangeítis microscópica, síndrome de
Churg–Strauss, y las inducidas por medicamentos. Y por último están las misceláneas, como Behçet, eritema elevatum diutinum, síndrome de Cogan y la de SNC.
Entre las secundarias están las relacionadas con infecciones (bacterias, hongos
o virus), asociadas con neoplasias, por drogas y las que tienen una enfermedad
autoinmunitaria de base (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren).
ETIOPATOGENIA
Se proponen cuatro mecanismos por los que las infecciones desencadenan vasculitis:
1. Daño endotelial directo por el microorganismo.
2. Lesión por radicales libres y enzimas celulares.
3. Respuesta inmunitaria a variación inmunogénica de células endoteliales.
4. Depósito de complejos inmunitarios.
Estos mismos mecanismos se presentan en las vasculitis con patología de base
autoinmunitaria; sólo se agregaría la formación de anticuerpos contra estructuras
vasculares.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
Cuadro 15–3. Tipo de vaso afectado por cada vasculitis
Aorta
A. med.
y gde.
A. pequeñas
Arteriolas
X
Leucocitoclástica
Henoch–Schönlein
Crioglobulina
Poliangeítis microscópica
Wegener
Churg–Strauss
Poliarteritis nodosa
Kawasaki
Células gigantes
Takayasu
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Capilar
Vénulas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Venas
X
X
Las neoplasias causan vasculitis por depósito inmunitario, por presencia de
gammaglobulinas monoclonales producidas por las células neoplásicas y por
expresión de antígenos malignos en la membrana de células endoteliales.
Los pasos que llevan al daño del vaso sin importar su etiología son:
S Activación de células endoteliales: las citocinas activan al endotelio promoviendo la expresión de moléculas de adhesión (selectinas, sialomucinas,
integrinas, proteoglicanos). Los radicales libres, complejos inmunitarios,
complemento (C5a) y anticuerpos activan también a la célula endotelial.
S Activación y extravasación de células inflamatorias: la célula expresa
moléculas de adhesión y los leucocitos polimorfonucleares (LPMN) pueCuadro 15–4. Etiopatogenia de las vasculitis
Citocina
Célula productora
Acción
IFN gamma
IL–1
T y asesinas
LPMN, macrófagos, linfocitos, endoteliales fibroblastos, músculo liso
IL–2
IL–6
Linfocitos T
Linfocitos T, endoteliales, macrófagos,
fibroblastos
Macrófagos, LPMN, endoteliales, fibroblastos
Macrófagos, LPMN, endoteliales, linfocitos
Plaquetas, macrófagos, fibroblastos, endoteliales
Activa macrófagos, antiviral
Coestimula linfocitos, activa células
endoteliales, aumenta adhesión y
RFA
Diferenciación linfocitaria aumenta NK
Activa linfocitos y aumenta RFA
IL–8
TNF–a
FCP
LPMN: leucocitos polimorfonucleares.
Quimiotaxis de LPMN, aumenta su
adherencia
Central en inflamación, como IL–1
Proliferación de fibroblastos, músculo
liso, quimiotaxis, degranulación celular
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Vasculitis
261
den actuar. Hay entonces rodamiento y activación leucocitaria. Los LPMN
activados salen ahora al espacio perivascular ayudados por el CD44 y los
proteoglicanos, así como por las enzimas proteolíticas.
S Amplificación de la respuesta inflamatoria: los LPMN activados secretan citocinas que amplifican la inflamación por activación de más células
endoteliales y reclutamiento celular. En las vasculitis granulomatosas, si se
activan linfocitos Th2 se harán granulomas con eosinófilos, y los que se caracterizan por respuesta Th1 carecen de estas células.
S Destrucción celular: es causada por pérdida de la homeostasis por todos
los procesos mencionados, ya que éstos culminan en liberación de enzimas
líticas y daño por estrés oxidativo.
CLÍNICA
S Producto del proceso inflamatorio sistémico: síntomas constitucionales,
fiebre, baja de peso, anorexia, fatiga y artralgias. La presencia de púrpura
palpable evidencia daño al vaso más que alteración plaquetaria.
S Producto del daño en el territorio anatómico del vaso dañado: glomerulonefritis, hipertensión, neuropatía generalmente asimétrica, asincrónica
con déficit mixto, que suele presentarse como mononeuritis múltiple.
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DIAGNÓSTICO
La biometría hemática puede mostrar anemia normocítica normocrómica, leucocitosis y trombocitosis. La sedimentación globular está elevada, así como la proteína C reactiva. Los niveles de complemento C3 y C4 pueden estar normales,
aunque lo común es que se estén consumiendo. Es importante determinar la función renal a través de la medición de creatinina, urea y nitrógeno de la urea. En
el examen de orina es importante detectar proteínas, leucocituria o eritrocituria,
ya que obligan a determinar la depuración renal así como el grado de proteinuria.
Estudios inmunitarios como anticuerpos antinucleares contra DNA ayudan a
determinar si la vasculitis es secundaria a enfermedad del tejido conectivo.
En los últimos años los ANCA han sido de vital importancia en el estudio de
las vasculitis, ya que han servido para su clasificación y estudio.
Se debe determinar la presencia de virus de hepatitis B o C por su relación con
poliarteritis nodosa y crioglobulinemia. El VIH es causa de glomerulonefritis y
vasculitis cutánea. La radiografía de tórax busca nódulos o infiltrados como parte
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
del síndrome pulmón–riñón (granulomatosis de Wegener y síndrome de Churg–
Strauss). En caso de neuropatía es útil determinar la velocidad de conducción nerviosa; en caso de salir alterada sería el sitio ideal para biopsiar. Los estudios angiográficos son útiles cuando no es posible obtener biopsia. Para la biopsia renal
en sospecha de poliarteritis nodosa es importante recordar la presencia de aneurismas que complican el procedimiento. Toda biopsia debe mandarse a inmunohistoquímica en busca de fibrinógeno, complemento e inmunoglobulinas.
PATOGENIA
No asociadas a ANCA: el principal daño es en la lámina elástica tanto externa
como interna. La externa se infiltra por macrófagos y células T, CD4. Se apoya
la teoría de un antígeno en esta zona, que es presentado y causa proliferación de
linfocitos T. Éstos secretan IFN–g amplificando la respuesta inmunitaria y promoviendo formación de macrófagos IL–1 e IL–6 y células gigantes.
En las vasculitis por ANCA interactúan diferentes factores para desencadenar
el reconocimiento por parte de linfocitos T. Esto favorece la selección de células
B que al madurar a células plasmáticas produzcan ANCA. Los ANCA perpetúan
los mecanismos de daño interactuando con células sanguíneas y endoteliales.
Esto activa el daño vascular que lleva a necrosis. Sigue sin respuesta qué lleva
a la formación de los ANCA.
ABORDAJE
¿Cuándo debe pensarse en vasculitis?, ¿cómo hacer el diagnóstico de vasculitis?,
¿qué tipo de vasculitis es?
Debe definirse si es una afección sistémica o limitada, primaria o secundaria,
sus causas probables y los tratamientos posibles.
Se sospecha en presencia de púrpura palpable, nódulos subcutáneos, petequias, equimosis, máculas eritematosas, livedo reticularis, necrosis, úlceras, vesículas, pústulas, eritema elevatum diutinum y vasculitis livedoide.
En ausencia de lesiones dérmicas se sospecha en paciente con manifestaciones
sistémicas, fiebre, hipertensión de inicio reciente y súbito, alteración del sedimento urinario, infiltrado pulmonar bilateral, nódulos, sinusitis, lesiones isquémicas en individuos jóvenes (enfermedad vascular cerebral o isquemia medular),
cefalea, pérdida de visión súbita, neuropatía sensitiva, mononeuritis múltiple, enfermedad vascular retiniana y hemorragias en astillas.
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Vasculitis
Daño
PAN
Kawasaki
263
Complejos inmunitarios
Complemento
Anticuerpos contra
célula endotelial
Ph Ag
Macrófagos
Células
gigantes
Takayasu
ERO
ON
CD4
Depósito
PDFG
FGF
FEGF
Colagenasa
Metaloproteínas
IL–1
IL–6
IFN-g
Asociadas a ANCA
Genético
Ambiente
Linfocitos T
reconocen
antígenos
Estimula
linfocitos B
Neutrófilos
ERO, integrinas
Mononucleares
MCP, IL–8, quimiotaxis, ERO
ANCA
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Lisis y
ANCA
activa:
apoptosis
Endotelio
VCAM, ICAM, E–selectina, IL–1 y 8
Células T
Proliferan
del endotelio
vascular
Figura 15–1.
En cuanto a la historia clínica, es importante conocer edad y sexo, medicamentos recientes, historia de hepatitis, diagnósticos de enfermedades relacionadas
con la vasculitis.
En la exploración física se determinará la extensión de las lesiones vasculares,
la distribución y los órganos afectados. La púrpura palpable es el resultado de eri-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
trocitos extravasados a la dermis y por eso no desaparece a la digitopresión. Por
la elevada presión hidrostática las lesiones son más comunes en piernas y glúteos.
En cuanto al laboratorio, se puede empezar con creatinina, enzimas musculares, función hepática, sedimentación globular, serología de hepatitis, examen general de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma.
Otros, dependiendo a qué tipo de vasculitis se oriente, serán análisis de LCR,
imagen del SNC, PFR y cultivos.
Y otros más específicos son:
S ANA: sugiere enfermedad de tejido conectivo de fondo (LES).
S Complemento: está disminuido en crioglobulinemia y lupus, pero por lo
general no en otras vasculitis.
S ANCA: no son específicos, pero Wegener sugiere los anticuerpos contra
proteasa 3 y contra mieloperoxidasa sugiere poliangeítis microscópica.
Otras que se relacionan con ANCA son las inducidas por fármacos y síndrome de Churg–Strauss.
S Electromiografía: es útil si se piensa en mononeuritis múltiple.
S Arteriografía: es útil en las de medianos y grandes vasos. No se da información patognomónica, pero junto con la clínica se puede hacer diagnóstico. Se usa para ver aorta, vasos mesentéricos y renales. Muestra aneurismas, irregularidades de la pared y oclusiones.
S Biopsia: se prefiere en vasculitis de pequeños vasos con lesiones en piel y
que lleven de preferencia de 18 a 24 h.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LAS VASCULITIS (CAR) 1990
1. Arteritis de células gigantes: paciente mayor de 50 años de edad, cefalea
de inicio reciente, dolor y disminución del pulso de arteria temporal, VSG
más de 50 mm/h, biopsia con arteritis necrosante e infiltración por mononucleares o células gigantes multinucleadas. Necesita 3 de 5.
2. Arteritis de Takayasu: paciente menor de 40 años de edad, claudicación
de extremidades, asimetría de pulsos braquiales, diferencia mayor de 10
mmHg en TA sistólica en ambos brazos, soplo en subclavias o aorta abdominal, datos característicos en angiografía de aorta. Necesita 3 de 6.
3. Poliarteritis nodosa: pérdida de 4 kg de peso sin explicación, livedo reticularis, dolor testicular, mialgias o debilidad, mononeuropatía o polineuropatía, TA diastólica nueva mayor de 90 mmHg, BUN o creatinina elevada (40
mg/dL y 1.5 mg/dL), aerología positiva de hepatitis B, alteraciones características en angiografía, biopsia con arteritis e infiltración polimorfonuclear.
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Vasculitis
265
4. Enfermedad de Kawasaki: requiere fiebre de cuatro días más cuatro de los
siguientes: conjuntivitis bilateral, cambios en mucosa oral (labios, faringe
y lengua, cambios en extremidades, eritema o edema de manos y pies, descamación periungueal), rash polimorfo, linfadenopatía cervical 1.5 cm.
5. Vasculitis del SNC: es rara y no tiene criterios.
6. Granulomatosis de Wegener: presencia de cANCA más: inflamación
oral o nasal, anormalidades en la radiografía, en el sedimento urinario e
inflamación granulomatosa en biopsia.
7. Síndrome de Churg–Strauss: asma, eosinofilia más de 10%, mononeuropatía o polineuropatía, opacidades pulmonares transitorias en radiografía, alteración de senos paranasales, biopsia con infiltración de eosinófilos.
8. Vasculitis por hipersensibilidad: paciente mayor de 16 años de edad, uso
reciente de medicamentos, púrpura palpable, rash maculopapular y biopsia con neutrófilos, periarteriolar o venular.
9. Púrpura de Henoch–Schönlein: púrpura palpable, dolor abdominal, STD,
hematuria, pacientes menores de 20 años de edad y sin medicamentos nuevos de uso reciente más depósitos de IgA en piel o riñón. Necesita 3 de 6.
10. Poliarteritis microscópica: se considera similar a granulomatosis de Wegener, pero al principio no muestra afección en tracto respiratorio.
11. Crioglobulinemia: no tiene criterios. Se diagnostica con la historia, púrpura, complemento bajo, crioglobulinas e inflamación de pequeños vasos
con depósitos inmunitarios.
12. Vasculitis secundaria a infección.
13. Vasculitis secundaria a enfermedades del tejido conectivo.
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ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
Y POLIMIALGIA REUMÁTICA
La arteritis de células gigantes es la más común de las vasculitis en Europa y
América del Norte.
Hay relación entre la arteritis de células gigantes y la polimialgia reumática,
ya que ocurren de manera concurrente en un individuo sin conocerse la causa.
La polimialgia reumática puede ser el único hallazgo clínico que haga pensar
en arteritis de células gigantes, o bien se puede diagnosticar por biopsia de arteria
temporal. La arteritis de células gigantes es una enfermedad multiorgánica, más
frecuente en pacientes mayores de 50 años de edad, con pico en la octava década.
Predomina en mujeres y afecta vasos de mediano y gran calibre, principalmente
arterias extracraneales del arco aórtico, como la carótida externa.
Se desconoce su etiología, pero se asocia con Mycoplasma pneumoniae, parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae. También se describe que con la reinfec-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
ción del virus de parainfluenza tipo I se asocia el comienzo de la arteritis de células gigantes. La polimialgia reumática se asocia con alelos HLA–DRB1, *13/14,
*01, y la arteritis de células gigantes HLA–DRB1 *04b y *0401 se asocia con polimorfismos del TNF–a.
Las manifestaciones clínicas pueden iniciar con astenia adinamia y pérdida de
peso. El síntoma principal es cefalea (87%), bitemporal o parietotemporal, continua o pulsátil. En 50% de los casos hay polimialgia reumática. Puede haber hipersensibilidad al tacto del cuero cabelludo en 34% de los pacientes y claudicación
mandibular en 41%. Las arterias temporales se encuentran tortuosas y dolorosas
a la palpación (75%). Más raramente hay disfagia, artralgias y artritis. En un pequeño porcentaje hay claudicación e isquemia de las extremidades por afección
de estos vasos. Se ha presentado necrosis lingual por oclusión de la arteria lingual. La ceguera se debe a vasculitis de las arterias ciliares posteriores o de la oftálmica, que producen infarto del nervio óptico y atrofia del disco.
El pronóstico de la arteritis de células gigantes es dado por la clínica visual y
neurológica. La ceguera oscila entre 5 y 15% de los pacientes, unilateral o bilateral, por neuritis óptica isquémica, precedida por amaurosis. La afección neurológica más típica es por evento vascular cerebral, y en este caso la afección a territorio vertebrobasilar (mayor causa de mortalidad) es mayor o igual al carotídeo.
Más raramente se presenta con enfermedad multiinfarto.
Entre los estudios de laboratorio la sedimentación globular se encuentra elevada en más de 95% de los casos, y ha disminuido quizá modificada por uso de esteroides como tratamiento sintomático antes del diagnóstico. En 20% de los casos
hay afección de función hepática, así como anemia y trombocitosis.
El diagnóstico es dado por la biopsia de arteria temporal. Se recomienda al
menos un fragmento de 3 cm del lado más afectado clínicamente, ya que la afección puede ser segmentaria. Si resultara normal con alta sospecha clínica se deberá tomar de la arteria contralateral. La RMN ayuda a distinguir entre las causas
de neuritis óptica y en este caso la hiperintensidad mejora después del tratamiento. El pronóstico es dado por las complicaciones vasculares y la rapidez de
inicio del tratamiento (antes de 24 a 48 h).
El tratamiento es con esteroides y disminuye la frecuencia de ceguera. Se inicia con 40 a 60 mg de prednisona, o 1 g de metilprednisolona por tres días. Después de dos a tres semanas se comienza a disminuir la dosis. Inmunosupresores
como azatioprina y metotrexate no han demostrado ser útiles. Se describe utilidad del ácido acetilsalicílico de forma complementaria al esteroide.
La polimialgia reumática afecta a mujeres mayores de 50 años de edad y se
caracteriza por dolor y rigidez de cintura escapular, región cervical y cintura pelviana. Algunos han considerado la presencia de sinovitis y bursitis.
Clínicamente hay dolor nocturno y rigidez matutina que mejoran en el día.
Puede haber fiebre y pérdida de peso. A la exploración hay limitación y dolor,
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Vasculitis
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e incapacidad para elevar los hombros de forma activa, aunque en la forma pasiva
es normal.
CRITERIOS DE CHUANG PARA DIAGNÓSTICO
DE POLIMIALGIA REUMÁTICA
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1. Paciente mayor de 50 años de edad.
2. VSG mayor de 40 mm/h.
3. Al menos un mes afectando dos de tres regiones: cervical, cintura escapular,
cintura pélvica.
4. Respuesta a dosis de 20 mg/día de prednisona en siete días o menos.
5. Exclusión de otros procesos: infecciosos, tumorales o metabólicos.
Se debe descartar infecciones (virales, Brucella, tuberculosis, endocarditis, artritis reumatoide del anciano, lupus, polimiositis, neoplasias hematológicas, mieloma múltiple y amiloidosis).
Se describe utilizar la biopsia temporal sólo en pacientes que sugieran arteritis
de células gigantes, o si la respuesta clínica al tratamiento no es adecuada, ya que
la afección de esta arteria en pacientes sin datos de arteritis de células gigantes
es de 1.3%, y en pacientes con datos clínicos de arteritis de células gigantes es
de 9%.
El tratamiento con AINEs mejora los síntomas sólo en 10 a 20% de los casos;
en cambio, con esteroides la respuesta es muy importante y en menos de 72 h. Se
usan de 10 a 20 mg/día de prednisona por tres a cuatro semanas y se disminuye
hasta suspender. Son frecuentes las recaídas, se tratan con AINEs o con dosis de
7.5 mg/día de prednisona por más tiempo, y se ha utilizado metotrexate o infliximab con buenos resultados. Un parámetro de seguimiento importante es la VSG,
que en las recaídas se eleva.
ARTERITIS DE TAKAYASU
Enfermedad rara, se presenta en mujeres jóvenes orientales de piel no blanca;
afecta grandes arterias en corazón y cerebro de forma abrupta en un inicio, para
seguir con manifestaciones crónico–degenerativas cardiovasculares y morbimortalidad cardiovascular.
Se inicia en la infancia y se asocia con enfermedades inflamatorias, reumáticas, posinfecciosas e intestinales crónicas.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
Se ha estudiado autoinmunidad, con anticuerpos antiaorta y antiendotelio, y
hay asociación entre arteritis de Takayasu y el CMH HLA clase I y los alelos B
52 y 39. En niños inicia con síntomas generales, fiebre, mioartralgias, hipertensión arterial, retinopatía hipertensiva, soplos, falla cardiaca, cefalea y convulsiones. Se ha mencionado artritis y lesiones cutáneas nodulares que semejan fiebre
reumática. Se ha encontrado asociación con PPD+ en 93% de los casos.
En adultos aparece en mujeres jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular,
y se presenta con hipertensión arterial, falla cardiaca, manifestaciones oculares
y neurológicas; principalmente hay diferencia de pulsos periféricos, sobre todo
en brazos. Hay diferencia de TA en extremidades, disminución o ausencia de pulsos radiales, cubitales y humerales con thrill y soplos en vasos cervicales y subclavias. Se describe la circulación ruidosa con soplos periféricos, abdominales,
en flancos y subclaviculares. Puede haber disnea, tos, dolor precordial, palpitaciones, así como cefalea, mareo y síncope con cambios de posición de la cabeza
y extensión del cuello. Ocurre claudicación de brazos y mandibular. Otras manifestaciones menos comunes son: angiodinia, dolor sobre un vaso que si es accesible se hace evidente a la exploración y si no lo es se manifiesta como dolor dorsolumbar. Hay lesiones cutáneas nodulares en 10 a 20% de los casos, adenomegalias,
artralgias, cataratas de rápida progresión y uveítis.
La valvulopatía más frecuente es la insuficiencia aórtica (40%). Hay hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en 25% de los casos. Entre las complicaciones están el IAM por arteritis coronaria, aterosclerosis acelerada e hipertensión.
Es excepcional encontrar glomerulonefritis asociada con arteritis de Takayasu, pero sí se presenta daño hipertensivo. En el laboratorio hay leucocitosis (10
a 15 000), neutrofilia, trombocitosis (400 a 600 000) y anemia, VSG, PCR y fibrinógeno elevado. La radiología es importante: hay cardiomegalia, calcificaciones cardiacas, vasculares y signo de Roessler. La panaortografía es el estándar de
oro. La estenosis segmental domina a veces con dilatación posestenótica. La TAC
helicoidal tiene utilidad si hay probabilidad de intervención quirúrgica. La RMN
evita el medio de contraste, da imágenes excelentes pero no reemplaza a la angiografía. También se utilizan ecocardiograma, Doppler y gammagrafía renal, cerebral y cardiopulmonar, pero no se cuenta con estudios controlados que avalen su
utilidad. La biopsia es poco accesible, y en lesiones de piel sólo se encuentra paniculitis. La trombosis no es hallazgo común y la íntima es respetada.
CRITERIOS DE ACTIVIDAD
No hay un método confiable, pero se utiliza una puntuación que incluye datos clínicos y de laboratorio. Si hay 5 o más puntos se considera activo y es indicación
de manejo antiinflamatorio/inmunosupresor.
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Vasculitis
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En el tratamiento en casos activos se prescriben esteroides orales en dosis de
1 mg/kg/día. Se agrega metotrexate semanal 7.5 a 15 mg con folatos, pentoxifilina 400 a 1 200 mg/día por su efecto sobre macrófagos. Se ha propuesto mofetil
micofenolato. Si hay actividad importante se puede agregar ciclofosfamida.
Respecto al tratamiento invasivo, la cardiología intervencionista no ha dado
buenos resultados, ya que tanto la angioplastia como el stent suelen reestenosarse. Tal vez el autotrasplante renal sea la técnica quirúrgica con mayores éxitos.
La sobrevida descrita a cinco años es de 80 a 95% de los pacientes y la muerte
es de origen cardiovascular o infeccioso.
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POLIARTERITIS NODOSA
Se trata de una vasculitis letal y de difícil diagnóstico que afecta a medianos y
pequeños vasos, principalmente en SNC, piel, músculos, tracto digestivo y riñones en ausencia de glomerulonefritis.
Tiene evolución subaguda con fiebre y síntomas generales. Los pacientes presentan alteraciones cutáneas como livedo reticularis que no desaparece a la presión, nódulos y úlceras en miembros pélvicos, isquemia digital con hemorragias
en astilla y púrpura palpable. Puede haber neuropatía mononeuritis múltiple con
dolor súbito, parestesia y debilidad. La mitad de los pacientes cursan con síntomas
gastrointestinales, como dolor por isquemia, tanto en intestino como vesícula y
apéndice. Puede haber hematemesis o melena por vasculitis o aneurismas. Hay
afección renal en 50% de los casos con inflamación parenquimatosa de arterias
renales e interlobares, pero respeta el glomérulo. Se manifiesta con aneurismas,
infartos o hipertensión arterial. Puede haber proteinuria y hematuria, pero sin cilindros. Puede haber estenosis uretral con necrosis de la pared, aunque es raro. Se describe lesión histológica testicular hasta en 86% de los pacientes, pero clínica de
orquitis sólo en 18%. Por autopsia se detecta que hay alteraciones cardiacas como
necrosis en parches. La afección a SNC puede semejar meningoencefalitis.
En el laboratorio hay anemia, elevación de VSG, leucocitosis con neutrofilia
y trombocitosis e hipergammaglobulinemia. El complemento generalmente es
normal. Los anticuerpos y el FR son negativos, aunque hay títulos bajos de
pANCA en 20% y cANCA en menos de 10% de los casos. Se asocia con hepatitis
B en 6 a 30% de los pacientes y estos casos tienen peor pronóstico que los seronegativos. Hay reporte de casos relacionados con vacunación para hepatitis B. También se reporta serología positiva para hepatitis A y C. Se han descrito pacientes
con SIDA y poliarteritis nodosa, aunque no es claro si la asociación es por el virus, por medicamentos o por coinfección con hepatitis B o C. Se han estudiado
casos relacionados con estreptococo, parvovirus B19, citomegalovirus y ehrli-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
chiosis. La PCR y la VSG se usan para seguimiento, aunque no siempre se correlacionan con actividad de la enfermedad.
El tratamiento de poliarteritis nodosa aislada es con esteroides y ciclofosfamida, y 50% de los casos alcanzan remisión. Son factores de mal pronóstico:
creatinina mayor de 1.58 mg/dL, proteinuria mayor de 1 g/día, afección gastrointestinal, SNC y cardiomiopatía. Dependiendo del puntaje es el tratamiento recomendado. Para puntajes bajos se usa esteroide y para los mayores se agrega ciclofosfamida. En los casos asociados con hepatitis B se recomienda iniciar
prednisona 1 mg kg/día por dos semanas y posteriormente antivirales (lamivudina, vidarabina e interferón alfa) y minimizar la inmunosupresión. La plasmaféresis todavía no se recomienda de forma rutinaria.
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
Es una vasculitis necrosante de pequeños vasos, pauciinmunitaria, asociada con
ANCA, que puede involucrar a arterias de mediano calibre, principalmente en
hombres de la cuarta y quinta década. Es causa del síndrome pulmón–riñón e incluso es su principal etiología.
Sus principales manifestaciones son: nefropatía (80%), síntomas generales y
pérdida de peso (70%), lesiones cutáneas (60%), neuropatía (60%), fiebre (55%)
y afección pulmonar hemorrágica (50%).
El curso de la nefropatía es variable; en 38% de los casos es agudo (seis semanas), pero puede ser crónico (más de un año antes del diagnóstico). Predomina
la glomerulonefritis rápidamente progresiva, con elevación de azoados, proteinuria, hematuria, leucocituria y síndrome nefrótico; histológicamente, con necrosis fibrinoide segmentaria, ruptura de capilares y semilunas. La inmunofluorescencia es negativa y es indistinguible de Wegener. La afección renal y
respiratoria no ocurre en forma secuencial.
Los pacientes con poliangeítis microscópica y SPR tienen proporción similar
de cANCA y pANCA.
Se ha encontrado asociación entre malignidad y vasculitis renal.
En cuanto a síntomas generales, hay fiebre en 55 a 70% de los pacientes, mialgias, pérdida de peso, cuadro gripal los días o semanas previos. Se divide en dos
cuadros clínicos: agudo y crónico (corte de 90 días). Hay artritis transitoria asimétrica de grandes articulaciones.
La elevación de creatinina, ANCA y hematuria son indicaciones de biopsia renal. En lo cutáneo hay eritema en 50% de los casos y púrpura palpable en miembros pélvicos en 41%. Puede haber pápulas o vesículas, hemorragias en astilla y
livedo reticularis. En cuanto a la neuropatía, se presenta como mononeuritis múl-
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Vasculitis
271
tiple en 57% de los pacientes, afectando peroneo superficial, profundo, cubital
y radial de forma bilateral. Se utiliza biopsia del nervio sural.
Hay hemorragia alveolar difusa en 12 a 29% de los casos con disnea, anemia,
hemoptisis, hipoxia severa. También se manifiesta como fibrosis intersticial por
hemorragia repetitiva, neumonitis o pleuritis. La función respiratoria mejora en
69% con tratamiento. Otras manifestaciones son hipertensión arterial, falla cardiaca, IAM, dolor abdominal, STD, alteración hepática, pancreatitis y apendicitis.
Hay anemia, leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda, azoados
y sedimento urinario activo. En 80% de los pacientes hay ANCA y de éstos, 60%
tienen antimieloperoxidasa, y los demás antiproteinasa 3. El complemento es
normal. La radiografía de tórax muestra infiltrados bibasales en caso de hemorragia y puede haber cavidades. La TAC muestra principalmente imagen de vidrio
despulido, nódulos, septos interlobares y bandas parenquimatosas.
Factores de mal pronóstico: los indica una puntuación mayor de 2, creatinina
mayor de 1.58 mg/dL, proteinuria mayor de 1 g/día, afección gastrointestinal,
SNC y cardiomiopatía.
El tratamiento incluye fase agresiva de inmunosupresión seguida de dosis de
mantenimiento y recambio plasmático. Se inicia con metilprednisolona 15 mg/
kg/día en pulsos seguido de prednisona 1 mg/kg/día por uno a dos meses. Hay
varios esquemas de ciclofosfamida, en pulsos o de forma oral. El mantenimiento
se ha hecho con mofetil micofenolato y dosis bajas de esteroides. La plasmaféresis consiste en tres sesiones por semana por tres semanas. Se ha utilizado etopósido con éxito y el rituximab está en estudio. Con tratamiento oportuno, 90% de
los enfermos mejoran y 75% tienen remisión, con recaídas de 30% en dos años.
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GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Es una vasculitis necrosante y granulomatosa que afecta tracto respiratorio, riñón, piel y ojos, principalmente en sus vasos de mediano y pequeño calibre. Sin
predominio de sexo, es más común en los países de las latitudes boreales. Algunos casos se asocian con colonización nasal por Staphylococcus aureus.
Se inicia con síntomas generales y fiebre en 50% de los casos, con artritis simétrica de pequeñas articulaciones.
Las vías aéreas altas y los oídos son un sitio clásico de afección. Se debe sospechar en sinusitis de repetición, erosivas y que no respondan a tratamiento convencional. También la pérdida súbita de audición amerita búsqueda de esta enfermedad. En 50% de los casos tiene infiltrados intersticiales o nódulos que pueden
necrosarse y hacer cavernas; clínicamente dan disnea, tos y hemoptisis, y 15%
tienen pleuritis con derrame.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
Tres cuartas partes de los pacientes tendrán afección renal, con glomerulonefritis rápidamente progresiva.
La afección cardiaca es rara y aún no se define si es una alteración primaria
o una consecuencia de comorbilidades. Otros sistemas afectados más raramente
son el digestivo (sangrado, dolor, diarrea), SNC (hemorragia, trombosis) y SNP
(mononeuritis múltiple, polineuropatía y hematologicocitopenias). La afección
ocular es típica de granulomatosis de Wegener, siendo clásica la proptosis. También cursa con queratitis ulcerativa periférica, que aunque rara es específica de
granulomatosis de Wegener. Hay uveítis y escleritis, y la retina rara vez se afecta.
En cuanto a la piel, se afecta en 15% al inicio, pero hasta 50% durante la evolución, y se presenta con vesículas, pápulas, úlceras y púrpura palpable.
El diagnóstico es difícil y entre las alteraciones de laboratorio están anemia,
leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda, sedimento urinario activo,
elevación de azoados y ANCA contra proteinasa (3 en 80%). Es importante mencionar que éstos pueden desaparecer en fases de control de la enfermedad. Aunque la radiología no da datos específicos, puede encontrarse ocupación alveolar
en tomografía y datos de sinusitis erosiva. En la histología pulmonar hay vasculitis con o sin células gigantes multinucleadas. En el riñón se encuentra glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con proliferación extracapilar, sin depósitos inmunitarios.
El tratamiento se basa en esteroides (prednisona 1 mg/kg/día) por cuatro semanas, junto con un inmunosupresor como ahorrador de esteroide. El inmunosupresor se elige dependiendo de la extensión de la enfermedad. Para la generalizada que
afecta al riñón, el de elección es la ciclofosfamida, cuidando de no prolongar su uso
más de 12 meses por sus efectos adversos (malignidad linfática y de vejiga, infertilidad). Con este esquema, en seis meses se logra remisión de 70 a 93% de los casos.
Se estudian plasmaféresis, etanercept e infliximab. En los casos de afección limitada a vías aéreas y ojos se usa metotrexate. Para el mantenimiento se utiliza actualmente azatioprina, y también es adecuado el uso de mofetil micofenolato.
SÍNDROME DE CHURG–STRAUSS
Es una vasculitis de pequeños y medianos vasos con inflamación granulomatosa
que afecta tracto respiratorio y está asociada con asma y eosinofilia. No tiene predilección de sexo y se da en todas las edades, quizá más entre la tercera y la quinta
década de la vida.
Clínicamente tiene tres fases: rinitis alérgica y asma, infiltración tisular por
eosinófilos y por último vasculitis granulomatosa. No son secuenciales y no todos los pacientes cursan las tres.
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Vasculitis
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La primera se presenta en 70% de los pacientes, es severa con tos, disnea y
hemoptisis, se asocia con pólipos nasales, obstrucción y sinusitis recurrente. No
son lesiones destructivas ni dolorosas. Es raro ver epistaxis profusa como en granulomatosis de Wegener. La segunda es común, en forma de neumonía de Loffler, más rara en forma de neumonía eosinofílica crónica o gastroenteritis (dolor,
diarrea, sangrado y ascitis). En la histología hay eosinofilia difusa. Radiológicamente es raro ver cavernas. La tercera se manifiesta por pérdida de peso, anemia
y fiebre. Hay eritema en 70% de los casos, maculopapular, púrpura palpable en
50%, nódulos, vesículas necróticas, isquemia digital, urticaria y úlceras. Hay leves mialgias y poliartritis no erosiva migratoria.
Puede haber pericarditis con o sin derrame de forma tardía. La miocarditis
puede dejar fibrosis e insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquémica es consecuencia de vasculitis coronaria. Las manifestaciones oculares son raras. Ésta es
la vasculitis que más frecuentemente se asocia con mononeuritis múltiple.
Las manifestaciones renales se presentan en 38% de los pacientes, histológicamente con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y necrosante difusa.
En el diagnóstico es sugerente encontrar eosinofilia (mayor de 1 500 cél/mL),
IgE, FR y ANAs elevados aunque poco específicos. Los ANCAs son positivos
en 3 a 35% (cANCA) y en 2 a 50% (pANCA).
En la radiografía de tórax lo más común son nódulos múltiples y consolidaciones de forma triangular y base hacia la pleura. Las biopsias de piel, nervio y músculo son las más accesibles para realizar diagnóstico. El tratamiento se inicia con
prednisona 1 mg/kg/día por un mes y se disminuye hasta suspender al cuarto mes.
Los datos de mal pronóstico que se han mencionado en otras vasculitis también
se aplican en síndrome de Churg–Strauss y basándose en ello se decide el tratamiento. Si hay mal pronóstico se agrega ciclofosfamida y se puede iniciar con
esteroide intravenoso. La remisión se mantiene con ciclofosfamida oral o azatioprina con igual éxito. La plasmaféresis es de utilidad en la hemorragia pulmonar.
Se usa la inmunoglobulina intravenosa como complemento a esteroides y citotóxicos en enfermedad resistente. En casos refractarios el IFN–a ha sido útil en dosis semanales por 25 meses. Con tratamiento, la supervivencia a cinco años es de
80 a 90% de los casos y remisión de 91%. Las recaídas son precedidas por elevación de eosinófilos. Este síndrome tiene peor pronóstico cuando el intervalo entre
el asma y la enfermedad sistémica es corto.
ENFERMEDAD DE BEHÇET
Es una vasculitis multisistémica inflamatoria, crónica y recurrente caracterizada
por aftas orales, genitales, alteraciones oculares, neurológicas y dermatológicas.
Predomina en hombres de 20 a 40 años de edad y es más común en Turquía.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
En la histología hay vasculitis, infiltración linfocítica, y leucocitoclasia, y es
común encontrar trombosis. Es raro el daño renal, pero se puede encontrar glomerulonefritis proliferativa con semilunas y depósitos inmunitarios. Se presenta
con úlceras mucocutáneas recurrentes y dolorosas, que son múltiples y se diferencian en menores y mayores por su tamaño (1 cm), las cuales se resuelven en
una a tres semanas. Las genitales aparecen en escroto y vulva y tienen una menor
recurrencia. Hay epididimitis y salpingitis. Hay afección ocular en 65%, uveítis,
hipopión, vasculitis retiniana y neuritis óptica, y SN trombosis en 15% de los casos. El LCR se caracteriza por la presencia de proteínas y pleocitosis, que han
mostrado ser predictores de enfermedad neurológica, incapacidad y muerte en
los siguientes tres años. Raramente se afecta el sistema nervioso periférico. La
piel se afecta en 75% y va desde lesiones acneiformes, nódulos eritematonodosos, tromboflebitis superficial y tipo pioderma. Hay fenómeno de patergia y dermografismo. Existe afección vascular de pequeños y grandes vasos, con trombosis de predominio venoso. La inflamación perivascular y endovascular lleva a
hemorragias, estenosis y formación de aneurismas. La afección a la arteria pulmonar es característica; con el síndrome de Hughes–Stovin, trombosis y aneurisma pulmonar con tromboflebitis periférica. Se observa artritis de tipo asimétrico,
no erosiva, no deformante en 50%, y afecta a medianas y grandes articulaciones.
La afección renal es rara y la más común es secundaria a amiloidosis, en promedio ocho años después del diagnóstico de Behçet. En tracto gastrointestinal puede
haber úlceras indistinguibles de enfermedad inflamatoria intestinal, la cual se
deberá descartar. El diagnóstico es clínico. Hay elevación de RFA y de ICAM1
que se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Los criterios de 1990 son:
úlceras orales recurrentes (tres veces en un año) más dos de los siguientes sin otra
enfermedad sistémica: úlceras genitales recurrentes, lesión ocular, dérmica y patergia positivo. Acerca del tratamiento se ha puesto en duda la eficacia de esteroides, colchicina y ciclofosfamida para artritis, pero sí se ha demostrado utilidad
de la ciclosporina y la azatioprina para afección ocular. Para la enfermedad leve
con artritis y úlceras se inicia con colchicina (1 a 2 mg), AINEs y agregar esteroides si el paciente no mejora y hay eritema nodoso o pioderma. Se puede intentar
triamcinolona tópica en úlceras. Se ha usado infliximab, etanercept, azatioprina y
ciclosporina con buen resultado en casos refractarios Para enfermedad severa ocular, neurológica y arteritis se usa esteroide (prednisona 1 mg/kg/día) más infliximab (a elección) o ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina por 18 a 24 meses.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Es una vasculitis de grandes, medianos y pequeños vasos, particularmente vasos
coronarios. Se inicia en la infancia y se le ha llamado síndrome ganglionar muco-
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Vasculitis
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cutáneo. Se autolimita en 12 días; sin embargo, sus complicaciones causan una
importante morbilidad. Entre ellas destacan aneurismas coronarios, depresión
miocárdica, IAM, IC, arritmias, derrame pericárdico, insuficiencia valvular mitral y enfermedad vascular periférica. Se inicia con fiebre resistente a antipiréticos, conjuntivitis no exudativa bilateral, uveítis, eritema labial y de cavidad oral,
lengua en fresa, rash y linfadenopatía. En cuanto a piel, el rash se inicia en perineo, se descama y hay lesiones en diana en tronco y extremidades. Puede dar rash
psoriasiforme. Hay edema del dorso de manos y pies, así como eritema palmoplantar que descama por completo. En 7 a 25% de los casos hay artritis de grandes
articulaciones. La linfadenopatía es inconstante, ausente hasta en 75% de ellos.
En el laboratorio hay elevación de RFA, leucocitosis y neutrofilia; las plaquetas
se elevan hasta 1 millón/mm3, anemia y células blancas (monocitos) en el sedimento urinario. Se elevan transaminasas y puede haber patrón obstructivo. Se altera el perfil de lípidos elevando triglicéridos y lipoproteínas, excepto las de alta
densidad. Puede haber hiponatremia y se asocia con riesgo de aneurismas coronarios. El diagnóstico es con fiebre de más de cinco días más cuatro de los siguientes: conjuntivitis bulbar bilateral, cambios en mucosa oral, cambios en extremidades, rash polimorfo y linfadenopatía cervical (más de 1.5 cm). El tratamiento
es importante para disminuir las complicaciones. Se inicia con inmunoglobulina
en infusión de 12 h y AspirinaR 100 mg/kg/día en cuatro dosis. Sólo en casos
refractarios (fiebre persistente) se agrega esteroide y dipiridamol.
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PÚRPURA DE HENOCH–SCHÖNLEIN
Es una vasculitis sistémica de pequeños vasos y es la más común en niños; se autolimita y tiene una tétrada: púrpura palpable sin trombocitopenia ni coagulopatía (100%), artritis/artralgias (75%), dolor abdominal (25%) y falla renal (20 a
50%). Se supone una causa infecciosa como disparador de la enfermedad. La histología característica es vasculitis leucocitoclástica con depósitos de IgA1. Los
síntomas se presentan en un lapso de semanas y se inician con púrpura y artralgias. El rash es eritematoso o urticarial, coalescente, y evoluciona a petequias y
púrpura palpable. Es simétrico, en racimos y en zonas de declive. Puede haber
edema subcutáneo. La artritis es migratoria, oligoarticular, no deformante y de
predominio en miembros pélvicos, aunque también pueden presentarse sólo artralgias. Puede haber desde dolor y náusea hasta sangrado o isquemia y puede retrasarse hasta meses después del rash. La complicación más común es la intususcepción. Se presenta con hematuria o proteinuria aislada hasta insuficiencia renal
aguda o hipertensión. Los adultos tienen mayor riesgo de tener daño renal persistente. Puede haber orquitis, queratitis, cefalea o déficit focal neurológico. El
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
diagnóstico es clínico. Cuando queda duda, está indicada una biopsia renal o de
piel. Del laboratorio se menciona elevación sérica de IgA en 60% de los casos,
y se encontrará leucocitosis más por la infección gatillo que por la propia enfermedad. La cuenta plaquetaria y el coagulograma deben ser normales. En el examen de orina puede haber eritrocitos, cilindros y se debe monitorear la creatinina
sérica. Las radiografías de abdomen pueden mostrar íleo y si se piensa en intususcepción se deberá hacer un ultrasonido. El principal tratamiento es de soporte;
los pacientes se hospitalizarán en caso de intolerancia a vía oral, dolor abdominal
o sangrado y por datos de insuficiencia renal. Lo sintomático se trata con AINEs
(excepto en sangrado activo o glomerulonefritis) o acetaminofén. El uso de esteroides es controversial, pero para disminuir síntomas se sugiere prednisona 1 a
2 mg/kg/día en caso de dolor abdominal severo, aunque no se acorta el tiempo
de duración. En adultos se han usado varios esquemas inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina, plasmaféresis) para disminuir el daño renal crónico, aunque prácticamente sin éxito.
VASCULITIS PRIMARIA DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Afecta de forma difusa los vasos en parénquima de SNC y meninges sin afectar
los vasos extracraneales. Se sabe poco de la patogenia de esta enfermedad, que
puede confundirse con vasculitis secundarias a enfermedades de la colágena. En
la histología es una vasculitis granulomatosa de predominio en parénquima y leptomeninges en áreas subcorticales. Clínicamente afecta más a hombres en la
quinta década de la vida y se inicia con síntomas generales más cefalea, encefalopatía, cambios de personalidad, debilidad, neuropatía craneal o pérdida de conciencia. Se presentan convulsiones en 25% e isquemia en 15% de los pacientes.
En el laboratorio no hay nada específico. Puede haber elevación de sedimentación globular. En el LCR hay presión de apertura elevada, elevación de proteínas,
pleocitosis, predominio linfocítico, con glucosa normal. Se debe descartar sífilis.
Se han encontrado ANA y ANCA en algunos pacientes, pero no tienen valor
diagnóstico. En la imagen lo más útil es la angiografía, aunque la TAC y RMN
(sólo en vasos grandes) pueden servir. El SPECT se muestra promisorio. Las arterias de grande, mediano y pequeño calibre muestran aneurismas, irregularidades,
oclusiones y cortes abruptos. El paciente mejora después del tratamiento, que no
es 100% sensible ni específico y tiene riesgos en pacientes con inflamación vascular como de isquemia o hemorragia. Para el diagnóstico se deben excluir otras
causas (vasculitis sistémicas, colágena, trombóticas, embólicas, infecciosas).
Para el diagnóstico se usan dos técnicas: la angiografía y la biopsia de meninges;
ambas son invasivas y habrá que valorar el riesgo–beneficio. Se ha visto que si
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Vasculitis
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la TAC, la RMN y el LCR son normales, la angiografía tiene pocas probabilidades de ser anormal. El tratamiento recomendado es esteroides en dosis altas o ciclofosfamida (o ambos) con duración de 6 a 12 meses posteriores a la mejoría clínica.
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VASCULITIS ASOCIADA CON MEDICAMENTOS
Una de las reacciones a fármacos de especial importancia es la vasculitis. Afecta
a pequeños vasos y es un subtipo de hipersensibilidad. Hay fármacos que tienen
bien establecido este fenómeno, como propiltiouracilo e hidralazina, pero son
muchos más los que se han relacionado más de una vez. El mecanismo de esta
reacción en los medicamentos de bajo peso molecular (menor de 1 000 Da) es que
son capaces de inducir respuestas inmunitarias cuando se fijan a macromoléculas
ya dentro del organismo (proteínas). Las células dendríticas inician estas respuestas inmunitarias captando inmunógenos y estimulando a las células T contra
el complejo hapteno–fármaco. Estas células T a su vez pueden activar a CMHI
o CMHII. Sólo cuando el receptor de la célula T reconoce a su Ag–CMH se produce activación. La resultante activación de más células T conduce a la producción de linfocinas y también a la muerte de células presentadoras de Ag.
Un mecanismo fundamental para producir vasculitis es el depósito de complejos inmunitarios circulantes. Esto facilita liberación de aminas vasoactivas, activación del complemento, liberación de radicales libres y daño al endotelio. Se
postula también que los metabolitos reactivos de los medicamentos son citotóxicos, estimulan la producción de citocinas y aumentan la expresión de moléculas
de adhesión.
Se puede presentar de varias formas: vasculitis cutánea de pequeños vasos,
vasculitis urticariana, púrpura de Henoch–Schönlein, vasculitis ANCA positiva,
vasculitis pulmonar y del sistema nervioso central.
En la de pequeños vasos existe el antecedente de ingestión de medicamento
los 7 a 21 días previos (pero pueden ser meses), y en la biopsia hay vasculitis leucocitoclástica de vénulas poscapilares e infiltrados linfocitarios y por eosinófilos,
así como depósitos inmunitarios. Hay extravasación de eritrocitos. Se caracteriza
por lesiones tipo púrpura palpable y pápulas que remiten espontáneamente en semanas o meses. Tienen predominio por miembros pélvicos, aunque hay en otras
localizaciones y con otras lesiones dérmicas. Se puede acompañar de fiebre, malestar general, artralgias, náusea y vómito. Entre los estudios que deben obtenerse: BH, creatinina, AST, ALT, complemento, EGO, ES, ANA, FR, ANCA, VSG,
serología de hepatitis y radiografía de tórax. El tratamiento es la suspensión del
medicamento, AINEs y antihistamínicos (H1 y H2 como primera línea, antimalá-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
rico, colchicina, dapsona y esteroides de segunda línea, azatioprina, inmunoglobulina IV, ciclosporina, metotrexate y ciclofosfamida de tercera línea).
La vasculitis urticariana es rara, no es mediada por complemento y los fármacos ocupan sólo menos de 2% en su etiología. Se presenta con pápulas dolorosas
que mejoran en 96 h y dejan hiperpigmentación residual. No da angioedema. En
la biopsia es una vasculitis leucocitoclástica, con depósitos de IG y complemento. No hay terapia estándar y se inicia con antihistamínicos, AINEs (indometacina, prednisona, dapsona y citotóxicos).
Ya se han mencionado las características de la púrpura de Henoch–Schönlein,
pero hay varios medicamentos que se han relacionado como factores condicionantes: ampicilina, penicilina, eritromicina, quinina, cloropromazina, vancomicina, enalapril, claritromicina, losartán y vacuna meningocócica. El cuadro es súbito con fiebre, púrpura palpable en miembros pélvicos, y remite al décimo día.
Puede haber síntomas generales. Hay afección renal en 5% de los casos. En los
estudios de laboratorio algo específico es la elevación de IgA1, así como su depósito en el tejido. El tratamiento es controversial, mostrando utilidad de los esteroides, sobre todo en afección gastrointestinal, hemorrágica o renal. Se utiliza también el factor XIII (para dolor abdominal y sangrado gastrointestinal), ranitidina
(disminuye la duración y severidad de la enfermedad) e Ig IV (mejoría dermatológica, gastrointestinal y renal).
Acerca de la vasculitis ANCA positiva inducida por medicamentos, se han relacionado claramente el propiltiouracilo y la hidralazina, aunque hay muchos
otros. La mayoría inducen pANCA, aunque el mecanismo no se conoce. Se especula el potencial del medicamento para inducir respuestas autoinmunitarias tipo
lupus con la capacidad para servir como sustrato para mieloperoxidasa. Clínicamente hay daño al endotelio en diferentes órganos: piel, pulmón y riñón. El tratamiento incluye suspensión del medicamento, esteroides, inmunosupresores, plasmaféresis e Ig IV.
La prevalencia de vasculitis pulmonar por medicamentos se desconoce. El medicamento induce varios cambios que llevan a esta hemorragia: capilaritis pulmonar, común después de DFH, ácido transretinoico, quimioterápicos, enfermedad pulmonar vasooclusiva por bleomicina y carmustina, hipersensibilidad
pulmonar (tipo Churg–Strauss) por fármacos antagonistas de leucotrienos y síndrome urémico hemolítico por mitomicina. La presentación clínica es súbita, con
insuficiencia respiratoria y hemoptisis. La vasculitis de SNC asociada con medicamentos se ha relacionado con anfetaminas, cocaína, seudoefedrina, metilfenidato y heroína. Se manifiesta por cefalea, encefalopatía y EVC. Por RMN se documentan lesiones hiperintensas en T2 que corresponden a isquemia o infarto. El
tratamiento es suspensión del fármaco, esteroide y citotóxico.
El pronóstico en general es bueno, aunque con mortalidad de 10% de los pacientes en casos de afección sistémica.
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Vasculitis
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VASCULITIS ASOCIADA CON INFECCIÓN
El papel de las infecciones en pacientes con vasculitis se puede ver desde dos
perspectivas: los agentes infecciosos como parte de su patogenia y la susceptibilidad del paciente con vasculitis a desarrollar infecciones. Las infecciones asociadas con vasculitis son: Streptococcus, Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae y Rickettsia; virales como hepatitis B y C, HIV, herpes, HTLV–1, parvovirus
B19, en los hongos Aspergillus, Mucor, Coccidioides immitis y Nocardia; en
cuanto a los parásitos, cisticercos, Toxocara canis, Loa loa y Angiostrongylus.
Los microorganismos desencadenan vasculitis por tres mecanismos:
1. Invasión directa a la célula endotelial.
2. Participación de complejos inmunitarios que producen daño vascular.
3. Estimulación de linfocitos B y T.
Aunque no está claro, las vasculitis primarias se han relacionado con ciertos organismos:
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S Arteritis de células gigantes: parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae.
S Enfermedad de Kawasaki: Streptococcus, Staphylococcus, VEB, retrovirus y parvovirus B19.
S Poliarteritis nodosa: hepatitis B y C, VIH, CMV, y en niños Streptococcus
pyogenes.
S Granulomatosis de Wegener: parvovirus B19 ( en niños), Staphylococcus
aureus (en adultos).
S Síndrome de Churg–Strauss: Ascaris, Aspergillus fumigatus y VIH.
S Púrpura de Henoch–Schönlein: Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, CMV, VIH, VHB, VHC y parvovirus B19.
Entre las vasculitis secundarias a infecciones por invasión directa a vasos están
Pseudomonas y Legionella, que causan vasculitis necrosante pulmonar; Fusobacterium necrophorum, que produce tromboflebitis de vena yugular interna seguida de faringitis, y Aspergillus, Mucor o micobacterias que dan vasculitis
granulomatosa necrosante. Otro mecanismo es la diseminación hematógena por
émbolos sépticos o invasión de vasos dañados previamente en una bacteremia.
La lesión resultante es un aneurisma micótico. Son sitios frecuentes la aorta, arterias intracraneales, la mesentérica superior y las femorales. En la endocarditis
bacteriana, los agentes asociados son Staphylococcus aureus y Salmonella. Antes de la penicilina había aortitis por Treponema pallidum. Otros organismos que
dan vasculitis son las rickettsias.
En cuanto a virus, el VHB se asocia con dos síndromes vasculíticos: el de pequeños vasos mediado por complejos inmunitarios que afecta piel y la poliarteri-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
tis nodosa. El primero se presenta incluso antes de la ictericia de la hepatitis y la
segunda después del primer año de infección. El VHC se asocia con crioglobulinemia, el VIH se asocia con poliarteritis nodosa y la vasculitis del SNC, principalmente. El virus herpes 3 se asocia con vasculitis de grandes vasos, oftálmica
y diseminada en SNC. Rara vez se presenta después de las seis semanas de infección cutánea de cabeza y cuello.
Una de las vasculitis más asociadas con infección es por hipersensibilidad leucocitoclástica entre 10 y 36% de los casos de vasculitis por hipersensibilidad. El
depósito de complejos inicia la inflamación, activa complemento y libera citocinas. Clínicamente hay petequias, púrpura palpable color rojo violáceo de 3 a 10
mm, que cambian de color hasta café y, más raro, puede haber otras lesiones elementales. Puede haber afección sistémica. El diagnóstico de certeza se establece
con estudios bacteriológicos, aunque también ayudan una biopsia y otros estudios de gabinete. Para el estudio bacteriológico y según la historia clínica se obtendrá cultivo de expectoración, líquido cefalorraquídeo para conteo celular,
aglutinación, Gram, tinta china, PCR y otras tinciones, coprocultivo con tinciones, urocultivo y biopsia del tejido involucrado. El tratamiento es con antibióticos y se debe evitar el uso de esteroides e inmunosupresores. Debe iniciarse intravenoso y el tiempo dependerá del organismo aislado. En cuanto a infecciones
virales, ya se ha hablado del tratamiento.
VASCULITIS ASOCIADA CON NEOPLASIA
Este tipo de vasculitis es poco frecuente y se da principalmente con procesos linfoproliferativos y mieloproliferativos, y generalmente precede a la identificación
de la neoplasia. Afecta a pequeños vasos y generalmente sólo a piel. Las neoplasias más relacionadas son leucemia de células peludas, no Hodgkin, mieloma
múltiple, enfermedad de Hodgkin, cáncer de pulmón, de colon, de mama, de
próstata, renal y melanoma.
Los síndromes mielodisplásicos se han asociado con enfermedad de Behçet.
En el cáncer, las células malignas producen moléculas con acción biológica paraneoplásica y sus mecanismos incluyen:
S
S
S
S
S
Proteínas de origen tumoral.
Formación de complejos inmunitarios.
Autoinmunidad.
Producción de receptores ectópicos o de hormonas tumorales.
Liberación de enzimas.
Histológicamente hay infiltración linfocítica, granulomatosa o leucocitoclástica.
Clínicamente es más común en la quinta y sexta décadas, hay afección de piel y
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Vasculitis
281
raras veces visceral, con púrpura palpable, erupción maculopapular, petequias,
urticaria y úlceras. Los estudios de laboratorio de tipo inmunitario son negativos.
El tratamiento es a base de esteroides, aunque también está encaminado a la
neoplasia base. El pronóstico es variable y depende de factores como edad, tipo
de neoplasia y extensión.
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS
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El síndrome antifosfolípidos (SAF) se caracteriza por una vasculopatía donde
hay infiltrado inflamatorio alrededor de los vasos, pero con una pared intacta, una
perivasculitis. De forma confusa también puede ocurrir en pacientes con SAF
una verdadera vasculitis que por lo general es secundaria a otra enfermedad subyacente (lupus eritematoso sistémico).
La vasculopatía de SAF puede afectar a grandes y pequeños vasos, histológicamente con trombos, proliferación vascular y endarteritis obliterante. Acerca de
la patogénesis se sabe que las células endoteliales producen IL–1 y éstas a su vez
son estimuladas por los anticuerpos antifosfolípidos con la consiguiente proliferación de fibroblastos. Otra molécula involucrada podría ser el PDGF liberado
por plaquetas. A diferencia de las vasculitis sistémicas, la vasculopatía por SAF
no presenta depósito de inmunoglobulina ni complemento. El hallazgo inicial es
la trombosis oclusiva parcial o total formada por fibrina y componentes plasmáticos y celulares. La consecuencia es la disminución del flujo sanguíneo; si éste es
súbito producirá necrosis tisular. Dependiendo del sitio de oclusión ocasionará
un infarto blanco o hemorrágico.
Los lechos vasculares más comprometidos son:
S Piel: livedo reticularis, principalmente úlceras; también necrosis, gangrena, anetoderma y seudovasculitis. Se manifiestan como púrpura, eritema
palmar, nódulos o pústulas.
S Cardiovascular: trombosis coronaria temprana, hipertensión pulmonar y
enfermedad endocárdica.
S Patología vascular pulmonar: se asocia con enfermedad tromboembólica
principalmente; sin embargo, se ha descrito SIRPA, hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica y capilaritis con hemorragia pulmonar.
S Vascular cerebral: los hallazgos en autopsias muestran arterias leptomeníngeas con trombos de fibrina y proliferación de íntima, con infartos en la
sustancia gris subyacente. No se ha demostrado vasculitis. La hipótesis indica que estos cambios derivan de una microangiopatía trombótica crónica.
S Vascular renal: están comprometidos los vasos de gran calibre, así como
las arterias intraparenquimatosas y la microvasculatura. Los pacientes cur-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
san con hipertensión arterial e infartos renales. Se ha identificado MAT y
clínicamente se ve como HAS, proteinuria e insuficiencia renal.
Hoy en día el tratamiento del SAF es la anticoagulación con INR entre 2 y 3 con
o sin ácido acetilsalicílico (81 a 100 mg/día). No hay recomendaciones específicas para la vasculopatía; sin embargo, podrían funcionar medicamentos útiles
para el endotelio, como las estatinas.
CRIOGLOBULINEMIA
Es una vasculitis caracterizada por la presencia de proteínas que precipitan en frío
y se disuelven al recalentarse. Las crioglobulinas están formadas por inmunoglobulinas y complemento. Generalmente es secundaria a infección por hepatitis C.
Hay tres tipos:
S Tipo 1: es una Ig monoclonal generalmente secundaria a mieloma o Waldenstrom.
S Tipo 2: la crioglobulina contiene tanto una IgG policlonal como una IgM
monoclonal que va contra la IgG (factor reumatoide), y aunque existe en
infección por EBV y hepatitis B, su causa más común es la hepatitis C.
S Tipo 3: también es una crioglobulina mixta, con IgG e IgM, aunque ambas
son policlonales. Están presentes en inflamación crónica, malignidad y hepatitis C. Se encuentran en 50% de las hepatitis crónicas por virus C. Se han
encontrado también en 27% de pacientes con VIH.
La crioglobulinemia sintomática es por producción aumentada, así como por eliminación hepática disminuida de estas proteínas y su depósito en vasos de pequeño y mediano calibre. Clínicamente hay púrpura palpable, artralgias, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, neuropatía e hipocomplementemia. Se asocia
con linfomas no Hodgkin de bajo grado. Hay alteración renal en 20% de los casos
al diagnóstico y en la histología hay trombos, depósito de IgM en capilares y subendoteliales. Clínicamente hay hematuria o proteinuria, raras veces IRA o síndrome nefrótico. El diagnóstico es clínico y por demostración de las crioglobulinas. Por biopsia de lesiones dérmicas se puede confirmar la presencia de
crioglobulinas. Es importante obtener serología para hepatitis C. En cuanto al tratamiento, se puede dividir en etiológico, patogenético y sintomático. Para el primero se intenta erradicación del VHC con IFN–a más rivabirina. Si no se logra
erradicar, su utilidad es transitoria y puede haber importantes complicaciones
como neuropatía, poliartritis y alteraciones endocrinas. En el segundo grupo se
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Vasculitis
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usa ciclofosfamida en ciclos cortos, 1 a 2 mg/kg/día por dos o tres meses para prevenir nueva formación de anticuerpos con esteroides en dosis altas: metilprednisolona 1 g/8 h y después prednisona o plasmaféresis, un volumen circulante tres
veces por semana por tres semanas para tratar las complicaciones que ponen en
peligro la vida, como glomerulonefritis, vasculitis diseminada y neuropatías de
reciente inicio. Los citotóxicos no han mostrado afectar la progresión del VHC
ni el daño hepático. El ácido monoclonal rituximab se ha usado con éxito y tiene
pocos efectos adversos, aunque aumenta al doble la viremia. Se piensa usar esto
en combinación con antivirales. Las dietas bajas en antígenos mejoran el aclaramiento de complejos inmunitarios por medio de la restauración del sistema reticuloendotelial. En lo sintomático, la poliartritis mejora con hidroxiclorocina o ciclosporina A.
Se usa IFN–a (pegilado en función renal normal y rivabirina). La rivabirina
se ajustará en caso de insuficiencia renal moderada y se vigilará cifra de Hb.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Vera OL, Halabe J: Vasculitis. México, Alfil, 2006.
2. González–Gay M, García–Porrúa C et al.: Clinical approach to cutaneous vasculitis.
Curr Opin Rheumatol 2005;17:56–61.
3. Weyand CM, Goronzy J: Medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 2003;349:
160–169.
4. Jenette JC, Falk RJ: Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997:331:1512–1523.
5. Jenette JC, Falk RJ: Nosology of primary vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:10–
16.
6. Kallenberg CGM: Antineutrophil cytoplasmic autoantibody–associated small–vessel
vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:17–24.
7. Falk RJ, Hoffman GS: Controversies in small vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol
2007;19:1–9.
8. Carlson JA, Chen KR: Cutaneous vasculitis update. Am J Dermatopathol 2007;29:32–43.
9. Ferri C, Mascia MT: Cryoglobulinemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2006;18:54–63.
10. Carlson JA, Chen KR: Cutaneous vasculitis update. Am J Dermopathol 2006;28:486–
506.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 15)
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Vacunación en el adulto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Julia Rábago Arredondo, José Halabe Cherem
Cuando se habla de vacunación casi siempre se piensa en los niños; la segunda
mitad del siglo XX fue testigo del surgimiento de una cultura de vacunación infantil, no sólo como política de salud pública implementada por las autoridades
gubernamentales, sino como parte de una conciencia ciudadana que asumía la tarea de prevenir las enfermedades de sus hijos a través de la acción consciente y
el convencimiento incuestionable de los beneficios de la vacunación. El esfuerzo
a nivel nacional e internacional de las instituciones sanitarias mundiales y de cada
país llevó a alcanzar una meta que parecía increíble: la erradicación de enfermedades como la poliomielitis y la viruela. En la década de 1980, los avances científicos y su aplicación en el ámbito de la medicina podían vanagloriarse de haber
mejorado la calidad de vida de los habitantes del planeta, así como la expectativa
de vida de éstos. Ciertamente, la incidencia epidemiológica de la inmunización
ha sido uno de los grandes logros de la ciencia.
A pesar de que las vacunas han demostrado su eficacia, no han logrado prevenir una gran cantidad de enfermedades que aún diezman la salud de los seres humanos. Los desafíos son muchos y variados, incluso han surgido padecimientos
relativamente nuevos para los cuales no hay cura y que tienen el potencial de convertirse en verdaderas epidemias con alcances de morbilidad y mortalidad inimaginables, como p. ej. la gripe aviar y el SARS. Gran parte de los esfuerzos de la
medicina actual están dirigidos al tratamiento de enfermedades que padecen los
adultos; no obstante, el enfoque que privilegia la prevención a la curación o reparación del daño se considera cada vez más como el de mayor eficacia, por lo que las
vacunas han llegado a constituir un recurso privilegiado de intervención sanitaria.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 16)
Los esquemas de vacunación en el adulto han dejado de ser vistos como complemento de los esquemas de inmunización infantil para constituir un área de rápido desarrollo denominada inmunoterapia. No obstante, la generalización de la
vacunación en el adulto ha enfrentado serias dificultades, entre ellas la insuficiente cultura preventiva de la sociedad mayor de 18 años de edad incluyendo al personal de salud, los costos de establecer esquemas poblacionales y la falta de programas sanitarios al respecto. Sin embargo, hay aspectos que ya han sido
superados gracias a la experiencia que en vacunación infantil tienen las instituciones de salud, como la distribución, la logística de la aplicación, el almacenamiento y las reacciones diversas, así como la conceptualización de la acción de
las vacunas en la preservación de la salud.
Desde un punto de vista biológico, la vacunación del adulto resulta incluso
más sencilla que la del niño, pues el adulto cuenta con un sistema inmunitario maduro que garantiza una mejor respuesta que la que ocurre en muchos sujetos pediátricos; no existe el inconveniente de la transmisión transplacentaria de anticuerpos que pudiera interferir o modular la respuesta a la inmunización. Además,
el adulto entiende mejor que el niño la necesidad de que se le aplique una vacuna.
Los adultos están expuestos a ciertos riesgos, como los laborales o los relacionados con la actividad sexual, que pueden propiciar enfermedades prevenibles a través de la vacunación.
Habría que mencionar que en el ámbito de la investigación inmunitaria, a pesar
de los importantes avances que ha tenido, aún hay muchos retos por enfrentar,
incluso en lo que se refiere a la vacunación infantil. P. ej., se ha descubierto que
algunas vacunas aplicadas en la niñez deben ser reforzadas en la edad adulta, pues
la inmunidad no es permanente en todos los casos y la vacunación sólo pospone
la enfermedad. También es importante hacer notar que los criterios para la vacunación en los adultos aún se están estableciendo y es comprensible que las indicaciones varíen conforme se acumule información relacionada con ellas. Mientras
la efectividad contundente de las vacunas no se haya demostrado plenamente, las
controversias médicas en torno a la conveniencia de la vacunación en los adultos
seguirán siendo un freno a la aplicación de esquemas precisos en la inmunización
en la edad adulta. No obstante, se considera que deben darse pasos certeros hacia
la sistematización de la vacunación en el adulto, por lo que se propone el diseño
de una cartilla de vacunación del adulto, similar a la de los niños, que incluya el
cumplimiento del esquema recomendado para el adulto sano, así como el confeccionado de acuerdo con el perfil de riesgo de cada persona.
La diversidad de las vacunas aplicables en la edad adulta puede prevenir padecimientos en distintos grupos de edad (cuadro 16–1); p. ej., en adultos de 18 a 24
años de edad es recomendable la aplicación de las vacunas contra el tétanos y la
difteria, contra la hepatitis B, contra el sarampión y contra la rubéola, esta última
en mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa. Para
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Vacunación en el adulto
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Cuadro 16–1. Vacunación en el adulto sano por grupos de edad
Grupo de edad
18 a 24 años
25 a 64 años
65 años en adelante
Vacuna
Tétanos y difteria
Sarampión
Rubéola*
Hepatitis B
Tétanos, difteria y rubéola*
Tétanos y difteria
Neumococo
Influenza
* Mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa.
personas entre 25 y 64 años de edad se recomienda también la vacuna contra el
tétanos y la difteria y contra la rubéola, y para los adultos sanos de 65 años en
adelante la del tétanos, la difteria, el neumococo y la influenza. La mayoría de
las vacunas mencionadas tienen una eficacia alta, por lo que todas las personas
deben recibirlas.
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VACUNA CONTRA TÉTANOS,
DIFTERIA Y PERTUSSIS ACELULAR
El toxoide combinado Td/Tdap (tetánico–diftérica) es la preparación preferida de
la vacuna, cuya serie primaria consiste en dos dosis de 0.5 mL por vía intramuscular a la semana 0, al mes y a los 6 meses. Aquellos adultos que no recibieron al
menos tres dosis de toxoide deben completar un esquema primario con el toxoide
combinado Tdap o Td; las dosis de refuerzo, administradas a intervalos tan prolongados como 25 a 30 años, producen un incremento significativo en los valores
de antitoxinas de la difteria y el tétanos. El refuerzo con Td o T se aplica tradicionalmente cada 10 años. En pacientes embarazadas que hayan recibido la vacuna
hace más de 10 años se deberá administrar la vacuna Td durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Si la mujer recibió la vacuna de Td hace menos de
10 años se le podrá administrar la vacuna Tdap en el puerperio inmediato.
VACUNA DE RUBÉOLA Y SARAMPIÓN
La rubéola es una enfermedad de origen viral, de curso agudo, normalmente benigna, exantemática, con morbilidad y mortalidad bajas. Por lo general se consi-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 16)
dera una enfermedad de la infancia, que puede tener efecto teratógeno si la infección se presenta durante el embarazo. La vacuna para prevenir la rubéola se
implementa en programas de vacunación con diferentes estrategias, ya que en general está dirigida a proteger al feto más que a la madre. Las dos estrategias propuestas han sido: vacunación universal en la niñez y vacunación selectiva de niñas y mujeres en edad fértil, aunque también puede considerarse como estrategia
no aplicar el producto biológico. La experiencia después de casi tres décadas de
autorizado el uso de la vacuna contra la rubéola sería la aplicación de programas
conjuntos para abarcar ambas poblaciones, ya que se ha demostrado que la vacunación universal no modifica la frecuencia de seropositividad en las mujeres
adultas; se ha observado un aumento en los casos de rubéola en mayores de 15
años de edad, así como un incremento en los casos de rubéola congénita y posnatal. La dosis es de 0.5 mL por vía subcutánea. Aunque se considera que la aplicación de una sola dosis brinda protección hasta por 18 años y a veces hasta de por
vida, la revacunación de la rubéola está recomendada a los seis años de edad. En
adultos no se recomienda la revacunación, aunque sí la aplicación de la vacuna
por primera vez.
La vacuna del sarampión está indicada para la inmunización activa de niños
y adultos. La edad óptima del niño para la vacunación es entre los 12 y los 15 meses de edad. Debido a que el sarampión en adultos puede ser grave, se recomienda
la vacunación de adultos no vacunados, sin antecedentes de haber padecido la
enfermedad y haber nacido después de 1957. Los adultos nacidos antes de 1957
se consideran inmunes al sarampión. Para los adultos nacidos después de 1957 se
recomienda una dosis de MMR a menos que exista alguna contraindicación médica, tengan documentos que demuestren que ya fueron vacunados o evidencia
clínica y serológica documentada de haber contraído sarampión. Se deberá administrar una segunda dosis a adultos que:
1. Hayan estado recientemente expuestos a un brote de sarampión.
2. Hayan sido vacunados con una vacuna de origen o tipo desconocido durante
1963 a 1967.
3. Trabajen en instituciones de salud.
Puede administrarse la vacuna contra sarampión sola o combinada en forma de
vacuna triple (sarampión, rubéola y parotiditis), conocida con el nombre de
MMR, en una sola administración, con lo que se produce seroconversión prolongada en 95% de los vacunados. Aunque la inmunidad lograda con la vacuna perdura toda la vida, algunas personas recomiendan una segunda dosis en los niños
de 4 a 6 años u 11 y 12 años de edad. Hoy en día se sabe que los brotes de sarampión en adultos que en algún momento se atribuyeron a la falta de permanencia
de los anticuerpos inducidos se debieron a la aplicación demasiado temprana de
la vacuna en los niños, en la época en que los anticuerpos maternos circulantes
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Vacunación en el adulto
289
impedían una respuesta inmunitaria. No se deberá aplicar la vacuna a personas
inmunocomprometidas ni a pacientes con VIH/SIDA.
VACUNA CONTRA HEPATITIS B
Las vacunas contra la hepatitis B están disponibles desde 1982 y desde 1986 se fabrican con ingeniería genética. Para las generaciones actuales de adultos no vacunados, la vacuna se recomienda en la preexposición de subgrupos con alto riesgo
de contraer la infección por virus B y en combinación con inmunoprofilaxia pasiva
(gammaglobulina hiperinmune) para la posexposición. El esquema de vacunación
de la hepatitis B en adultos es de 20 ug administrados a los 0, 1 y 6 meses (seroconversión de 97%); en neonatos y niños menores de 15 años de edad 10 ug a los 0,
1 y 6 meses (seroconversión de 97%); cuando se requiere protección rápida, se recomienda aplicar los esquemas anteriores a los 0, 1 y 2 meses.1 La duración exacta
de la protección se desconoce, por lo que la necesidad de refuerzos de la vacuna
aún no está determinada. Dado que el virus de la hepatitis B es muy contagioso y
se puede transmitir por medio de todos los líquidos corporales, en el adulto hay algunos grupos con mayor riesgo debido a hábitos sexuales, riesgos laborales, drogadicción y viajes a zonas endémicas, entre otros (cuadro 16–2).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE
La medida de prevención más importante de la influenza es la vacuna derivada
de los virus A y B. Esta vacuna se elabora a partir de virus inactivados y su composición se modifica anualmente de acuerdo con las características de los virus
que circulan en la siguiente temporada; por esto no deben usarse vacunas de años
previos. Las indicaciones de vacunación están actualmente en proceso de modificación, dado que hay un creciente cúmulo de información que demuestra beneficios no sólo para los grupos de alto riesgo (mayores de 65 años de edad, residentes
en asilos o en cuidado médico a largo plazo, pacientes con enfermedades pulmonares o cardiovasculares, sujetos en cuidado médico permanente como diabéticos, con insuficiencia renal, anemia de células falciformes, hemoglobinopatías
o inmunodeficiencia), sino para la población en general. Los grupos de alto riesgo deberían ser vacunados de manera obligatoria cada año por vía intramuscular
en el área deltoidea en dosis de 0.5 mL entre septiembre y noviembre.
VACUNA CONTRA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
(NEUMOCOCO)
La vacuna del neumococo debe ser aplicada a los mismos grupos de alto riesgo
mencionados en el párrafo anterior y se puede aplicar simultáneamente a la de la
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 16)
Cuadro 16–2. Vacunación en grupos especiales de población
Vacuna
Influenza
Neumococo
Hepatitis B
Meningococo
Fiebre Q
Haemophilus influenzae tipo b
Grupo de riesgo
Pacientes con trastornos renales crónicos
Diabéticos
Pacientes con neoplasias hematológicas
Neumópatas
Personal de salud
Residentes en asilos
Diabéticos
Alcohólicos
Pacientes con neoplasias
Neumópatas
Asplénicos
Pacientes con trastornos renales crónicos
Personal de salud
Personal en contacto con sangre o derivados
Prisioneros
Enfermos mentales
Drogadictos
Sujetos en promiscuidad sexual
Contacto con individuos con meningococo
Veterinarios
Personas en contacto con ganado
Anemia de células falciformes
Pacientes con neoplasias hematológicas
Asplénicos
influenza, aunque en una región corporal distinta. La vacuna ha sido usada de forma amplia aunque aún no masiva y todavía se cuestiona su utilidad,2 pues la eficacia ha variado en diferentes estudios controlados y al azar en distintas poblaciones.
No obstante, se recomienda comenzar la vacunación a la edad de 50 años en pacientes en riesgo. Se recomienda, p. ej., aplicarla a sujetos que egresan de estancias
hospitalarias, especialmente ancianos o quienes son ingresados por neumonía,
pues se ha visto que en este tipo de pacientes es posible prevenir un nuevo episodio
neumónico hasta en 15 a 30% de los casos. Se considera conveniente revacunar
seis años después de la vacunación a pacientes con muy alto riesgo de infección
neumocócica fatal. Se ha sugerido también revacunar a los mayores de 65 años de
edad que tengan por lo menos seis años de haber sido inmunizados.
VACUNA PARA NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCOCO)
La vacuna contra el meningoco se debe aplicar en adultos con asplenia anatómica
o funcional, pacientes con deficiencia del complemento y personal de salud ex-
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Vacunación en el adulto
291
puesto frecuentemente al agente (microbiólogos). La vacuna conjugada suele
aplicarse en la población adulta menor de 55 años de edad con cualquiera de las
características ya mencionadas, aunque la vacuna de polisacáridos (MPSV4)
puede utilizarse alternativamente con la indicación de colocar un refuerzo a los
cinco años en pacientes a los que se les haya aplicado esta última y que permanezcan en situaciones de alto riesgo.
En el cuadro 16–3 se describen las reacciones secundarias y las contraindicaciones de las vacunas en los adultos que deben ser tomadas en cuenta por el personal de salud que aplica la inmunización3 y por los médicos que atienden a los pacientes y la población en general.
Además de las vacunas mencionadas, existen otras que deben ser aplicadas a
grupos especiales de población, como la vacuna para la fiebre Q a personas que
estén en contacto con ganado y a los veterinarios.
Existen vacunas que los viajeros deben aplicarse al trasladarse a distintas regiones del mundo (cuadro 16–4); p. ej., se recomienda aplicar la vacuna contra
la fiebre amarilla a personas que viajen a África, sudeste asiático y América del
Sur; la vacuna contra la encefalitis japonesa a quienes viajen al Lejano Oriente
(China, Japón, Tailandia); la vacuna contra la hepatitis A a quienes visiten México, Centroamérica y Sudamérica; la vacuna contra el meningococo a quienes vayan al Subsahara y la vacuna contra el cólera a quienes viajen a Asia, África,
América Latina y la India.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ASPECTOS GENERALES DEL
MANTENIMIENTO DE LOS VIALES
S Equipar el refrigerador con un termómetro en el cuarto del compartimiento
de almacenaje.
S Mantener una temperatura constante entre 2 y 8 _C.
S Trabajar con un contacto de seguridad para evitar que el frigorífico se desconecte accidentalmente.
S Verificar diariamente la temperatura del interior.
S Preferentemente contar con un sistema de alarma en caso de falta de energía
eléctrica.
S Descongelar el refrigerador periódicamente, porque el cúmulo de escarcha
limita la capacidad de enfriamiento del aparato.
S Colocar próximos al recipiente de vacunas varios recipientes acumuladores
de frío con suero, para los casos de falla de energía.
S Almacenar las vacunas en las bandejas del frigorífico y no en las puertas.
S Evitar abrir con frecuencia el refrigerador.
S No almacenar en el frigorífico productos diferentes a las vacunas.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 16)
Cuadro 16–3. Vacunación en el adulto:
reacciones secundarias y contraindicaciones
Vacuna
Reacciones secundarias
Contraindicaciones
BCG
Eritema local, úlcera y linfadenitis regional
Cólera
Diarrea leve
Difteria
Encefalitis japonesa
Eritema y dolor local
Reacción local, fiebre, mialgias y síntomas
gastrointestinales
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad
Fiebre amarilla
Haemophilus influenzae tipo b
Fiebre, cefalea, debilidad muscular
Fiebre, eritema, tumefacción
Inmunosupresión grave
Hipersensibilidad, embarazo
Hepatitis A
Dolor en el sitio de la inyección, fiebre, encefalitis, fatiga, náusea e hiporexia
Hipersensibilidad
Hepatitis B
Náusea, fiebre, malestar general, artralgias,
mareo, prurito, ictericia, síntomas gripales,
dolor abdominal
Dolor en el sitio de la aplicación, febrícula,
malestar general, mialgias
Hipersensibilidad
Meningococo
Dolor local, eritema, tumefacción, fiebre, convulsiones febriles
Hipersensibilidad, embarazo
Neumococo
Eritema, dolor leve, induración en el sitio de
la aplicación, exantema, mialgias
Hipersensibilidad
Parotiditis
Fiebre, inflamación leve de las parótidas,
erupción, prurito, púrpura y, de forma muy
ocasional, sordera y encefalitis
Cefalea, vómito y diarrea
Hipersensibilidad, embarazo
e inmunosupresión grave
Influenza
Polio
Rabia
Rubéola
Cefalea, mialgia, náusea, edema y fiebre
Artritis aguda y crónica, neuropatía, trombocitopenia
Sarampión
Fiebre entre los días 5 y 12, exantema mínimo, malestar general, tos, coriza y cefalea.
Dolor y eritema en el sitio de la inyección
Eritema y dolor local
Exantema y fiebre
Tétanos
Varicela
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, leucemia, embarazo
Inmunosupresión grave,
embarazo
Hipersensibilidad, embarazo
Inmunosupresión grave,
embarazo, diarrea
Inmunosupresión grave,
embarazo
Hipersensibilidad, embarazo
e inmunosupresión grave
Hipersensibilidad
Inmunosupresión grave,
embarazo
Recomendaciones para el almacenamiento de vacunas
S Ubicar cerca del congelador las vacunas de virus vivos, ya que son más sensibles al aumento de temperatura.
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Vacunación en el adulto
293
Cuadro 16–4. Vacunación en viajeros
Vacuna
Viajeros
Fiebre amarilla
Encefalitis japonesa
Hepatitis A
Meningococo
Cólera
África, sudeste asiático y América del Sur
Asia (China, Japón, Tailandia)
México, Centroamérica, América del Sur
Subsahara
Asia, África, América Latina, la India
Cuadro 16–5. Vía de administración de las vacunas, tipo de vacuna y dosis
Vacuna
VA
BCG
ID
IM
Profunda o SC
Bacteria viva
Toxoide
Diftérico
Fiebre amarilla
Haemophilus
influenzae
IM
IM
Hepatitis A
IM (región deltoidea)
IM
Virus atenuados
Conjugación del polisacárido con una proteína transportadora
Virus inactivados
Hepatitis B
Región deltoidea IM
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Tipo de vacuna
Meningococo
SC
Neumococo
SC o IM (m.
deltoides)
SC
Oral
SC
SC
SC
IM profunda o
SC
Parotiditis
Poliomielitis
Rabia
Rubéola
Sarampión
Tétanos
Varicela
SC
Ingeniería genética
Virus completos inactivados, subviriones y
antígeno de superficie purificado
Antígenos
Capsulares
Virus atenuados
Virus vivos atenuados
Riñón de mono (VERO)
Virus atenuados
Virus vivos atenuados
Toxoide tetánico
Virus atenuados
Dosis
0.5 mL
0.5 mL cada 10 años a personas
con esquema de inmunización
previa completa. En caso de inmunización incompleta, proporcionar 0.5 mL a los 0, 1 y 6 meses
1 000 LD 90
0.5 mL
1.0 mL en los meses 0 y 1
0.5 mL
0, 1 y 6 meses
0.5 mL
0.5 mL
0.5 mL
Una dosis
0.5 mL días 0, 3, 7, 14, 30 y 90
0.5 mL
0.5 mL
0.5 mL cada 10 años en personas
con esquema de inmunización
completa previa. En caso de inmunización incompleta, administrar 0.5 mL a los 0, 1 y 6 meses
0.5 mL
VA: vía de administración; ID: intradérmica; IM: intramuscular; SC: subcutánea.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 16)
Cuadro 16–6. Almacenamiento, transporte y conservación de las vacunas
Vacuna
Temperatura de almacenamiento
Estabilidad
Antiparotiditis
Antipoliomielítica
Antirrubéola
Antisarampionosa
BCG
2 a 8 _C
0 a 8 _C
2 a 8 _C
2 a 8 _C, protección contra la luz
2 a 8 _C para la presentación liofilizada, protección contra la luz
DPT
2 a 4 _C, a menos de 2 _C o más de 25 _C,
durante 24 h se produce precipitación
Fiebre amarilla
Haemophilus influenzae tipo b
conjugada
Ambiente
2 a 8 _C
2 años
2 años
Hepatitis A inactivada
Hepatitis B
2 a 8 _C, no congelar
2 a 8 _C, no congelar, estable a temperatura
de 40 _C por un mes
1 año
2 años
Meningococo
Neumocócica polivalente
Toxoide tetánico
2 a 8 _C
2 a 8 _C
0 a 8 _C
1 a 2 años
1 año
1 a 2 años
1 a 2 años
1 año
7 años
S Respetar las recomendaciones que proporciona el fabricante para el almacenamiento de las vacunas. Desechar las vacunas inmediatamente al llegar
su fecha de caducidad. De preferencia, etiquetar cada remesa con notas visibles con las fechas de caducidad.
S Vigilar que las vacunas en frascos ámpula multidosis no se contaminen; si
ya están contaminados se deben desechar inmediatamente
S Los frascos ámpula que no tengan incluidos productos bacteriostáticos se
deben desechar 24 h después de abrirlos.
Medidas para el transporte de vacunas
S Deben estar el menor tiempo posible fuera del refrigerador.
S Su transporte se hará en contenedores isotérmicos o en hieleras.
S Los contenedores utilizados para transporte deberán tener en su interior
varias bolsas acumuladoras de frío, o suero congelado.
S Las vacunas deben cubrirse con cartón para evitar su contacto directo con
las bolsas acumuladoras de frío.
S Los contenedores se abrirán un mínimo de ocasiones.
Manejo de los materiales de vacunas para su aplicación
S Tanto los envases de las vacunas como sus residuos se deberán desechar siguiendo los lineamientos para desecho de material biológico.
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Vacunación en el adulto
295
S Los materiales utilizados para la aplicación de vacunas deberán desecharse
como se hace con todo material de curación, es decir, en biocontenedores
de seguridad.
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Krugman S, Cladd E: Hepatitis B vaccine. En: Plotnik, Mortimer: Vaccines. 4ª ed. EUA,
W. B. Saunders, 2004:419–438.
2. Dear KH, Andrews R, Tatham D: Vaccines for preventing pneumococcal disease in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000422.
3. Vaccine preventable diseases: improving vaccination coverage in children, adolescents and
adults. A report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services.
MMWR 1999:48;RR–8.
4. Bencomo V, Fernández–Santana V, Hardy E et al.: A synthetic conjugate polysaccharide
vaccine against Haemophilus influenzae type b. Science 2004;305:522–525.
5. CDC Recommendations for use of Haemophilus type b conjugate vaccines and a combined
diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007.
6. Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis
among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. MMWR 2006;55:1–37.
7. Footnotes: Recommended Adult Immunization Schedule, October 2006– September 2007,
CDC www.cdc.gov/mmwr/preview.htm.
8. Delore V, Salamand C, Marsh G et al.: Long–term clinical trial safety experience with
inactivated split influenza vaccine, VaxigripR. Vaccine 2006;24:1586–1592.
9. Horwood F, Macfarlane J: Pneumococcal and influenza vaccination: current situation and
future prospects. Thorax 2002;57(Suppl II):ii24–ii30.
10. Marshall H, Ryan P, Roberton D: Uptake of varicella vaccine – a cross sectional survey
of parental attitudes to nationally recommended but unfunded varicella immunization. Vaccine 2005;23:5389–5397.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 16)
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17
Aspectos sociológicos
de las pruebas genéticas
Javier Macías Amaya, Alicia Hamui Sutton
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
Una de las disciplinas que prometen mayores desarrollos en el área biomédica es
la disciplina genómica. El conocimiento nanoscópico del cuerpo humano sería
prácticamente imposible sin los recursos actuales de la ingeniería genética. La
genómica no empezó de la nada en el año 2000 con el descubrimiento del primer
borrador del genoma humano, sino que tiene raíces que se extienden a siglos pasados. Gregor Mendel es considerado como el padre de la genética; en el siglo
XIX trabajó en las matemáticas que subyacen a la herencia de los genes singulares. El modelo de la herencia del gen singular puede utilizarse para comprender
una gran variedad de padecimientos genéticos. Según la manera en que los genes
interactúan, hay en promedio dos portadores por cada hijo normal o enfermo. El
patrón de la herencia utilizando un solo gen recesivo se denomina apropiadamente “herencia mendeliana”. Muchas enfermedades (como la dislexia) siguen
un patrón oligogénico de herencia, pues se refieren a un número pequeño de genes. De la misma manera, muchas características y algunos padecimientos son
poligénicos, pues involucran a un gran número de genes, cada uno de los cuales
tiene un mayor o menor efecto. La estatura y el color de la piel son líneas de herencia poligénicas. Las matemáticas de la herencia de un solo gen son la clave para
el entendimiento de las enfermedades genéticas en la modernidad, por lo que
Mendel y su trabajo constituyen la base de los conocimientos en el área.
Por la misma época en que Mendel descubría la herencia genética, en el frente
de la microbiología Frederich Miescher logró aislar el DNA del esperma. El des297
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 17)
cubrimiento del DNA, así como el descubrimiento de las proteínas cuatro décadas antes, fue un paso fundamental hacia la comprensión de que los genes son
simples recetas para las proteínas. A finales del siglo XIX ya se había observado
que el núcleo de las células contenía una sustancia fácilmente coloreable con colorantes químicos de carácter básico, por eso se le denominó cromatina (del griego cromos, color). Asimismo, se observó que en el momento de la división celular, la cromatina se condensaba formando unas estructuras alargadas visibles al
microscopio que se denominaron cromosomas. Entre 1901 y 1904 diversos biólogos coincidieron en que existía una correspondencia entre la transmisión de los
factores mendelianos de padres a hijos y el comportamiento de los cromosomas
durante la producción de los gametos (espermatozoides y óvulos) y su fecundación. Basándose en estos descubrimientos y en los estudios realizados con la
mosca del vinagre, la Drosophila melanogaster, la gran escuela americana de genética, dirigida por Thomas Hunt Morgan, pudo confirmar en 1910 la teoría cromosómica de la herencia, que propone que los cromosomas son portadores de genes y que cada cromosoma puede llevar los genes de muchos caracteres.
Durante el siglo XX, los descubrimientos de las interacciones de virus y bacterias fueron clave en el desarrollo y entendimiento de la genética. Enmarcaron el
paso a una nueva etapa en el desarrollo del DNA recombinante, el cual, p. ej., utiliza virus para infectar intencionalmente bacterias y que éstas produzcan artificialmente proteínas, como la insulina. Los biólogos norteamericanos George
Beadle y Eduard Tatum se plantearon analizar los efectos bioquímicos de los genes. En 1941 concluyeron que existía una correspondencia entre genes y enzimas
y propusieron la hipótesis de “un gen, una enzima”, según la cual un gen contenía
información para producir una determinada enzima, la cual intervenía en un paso
metabólico que transformaba una sustancia precursora (un sustrato) en un producto, p. ej. una vitamina, un aminoácido, etc. Si la información para fabricar la
enzima fuera incorrecta, no se produciría una enzima funcional y, en consecuencia, no podría formarse el producto. Descubrieron que las células poseían la información para producir todas las proteínas que necesitaban, y que esa información era la que se transmitía hereditariamente de célula a célula y de generación
en generación a través de los cromosomas. Beadle y Tatum fueron los pioneros en
el campo de la genética bioquímica. A raíz de sus trabajos se identificaron y localizaron en los cromosomas un gran número de genes responsables de la síntesis
de otras tantas proteínas. No obstante, faltaba concretar la manera en que esta información se incluía en el material hereditario. Los resultados de los ensayos del
microbiólogo y bioquímico norteamericano Oswald Avery en 1944 constituyeron la primera prueba experimental de que el DNA era la molécula química portadora de la información hereditaria.
Los primeros 40 años del siglo XX constituyeron la era de la citogenética clásica; los nuevos conocimientos genéticos aplicados al estudio de las poblaciones
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas
299
permitieron reinterpretar los mecanismos evolutivos propuestos por Darwin. De
la unión de las nuevas teorías genéticas y la teoría darwinista surgió el paradigma
de la biología molecular moderna: la teoría sintética de la evolución o neodarwinismo.
Uno de los movimientos asociados a la genética es la eugenesia. Ésta se entiende como la procreación selectiva o el apareamiento de humanos para maximizar las posibilidades de lograr una inteligencia superior, un desempeño físico
sobresaliente o algún otro atributo positivo. Aunque también habría que decir que
la eugenesia puede entenderse como la posibilidad de reducir el riego de las enfermedades, dependiendo del grado de manipulación del proceso natural reproductivo. Las definiciones y percepciones de la eugenesia en el imaginario colectivo están influidas por relatos, mitos e historias, aunque también por experiencias
previas en el ámbito de la realidad.
Una de las causas que motivan a rechazar la eugenesia o la procreación selectiva, por lo menos en parte, surge de la percepción de que podría proveerse a un
grupo de personas ciertas ventajas innatas sobre otros, lo que se considera políticamente incorrecto, como una especie de “sociología aplicada”. A fines del siglo
XIX y principios del XX, el gobierno de EUA promovió programas eugenésicos,
en parte por los beneficios económicos que se vislumbraban y en parte porque
se creía que el manejo científico de la sociedad podría llevar a mejores condiciones de vida para todos. Incluso había la creencia de que el ambiente político que
estimulaba la idea de la eugenesia podría acabar con los padecimientos sociales.
Para 1944, 30 países tenían leyes de esterilización, que resultaron en más de
40 000 casos entre los débiles mentales y los que presentaban algún trastorno psiquiátrico. Muchas de estas leyes de esterilización forzosa se mantuvieron en los
libros científicos hasta entrada la década de 1970 y este asunto controversial sigue discutiéndose con frecuencia.
Las políticas mundiales y el nacionalismo también desempeñaron un papel en
la popularización de la eugenesia, p. ej. en la competencia entre científicos británicos y alemanes por ubicarse a la vanguardia de los descubrimientos. De manera
similar, filósofos como Wagner y Nietzsche cargaron el imaginario colectivo del
romanticismo alemán con conceptos ligados favorablemente a la eugenesia. En
la Alemania nazi encabezada por Hitler, el concepto de la eugenesia fue acogido
y se adoctrinó a la profesión médica. Los médicos desempleados y otros que
creían en la ideología racista del régimen encontraron el entorno propicio para
cultivar su estatus político, económico y social a cambio de la lealtad partidista.
Para 1935, a los estudiantes de medicina se les ordenó usar el uniforme nazi y el
estudio de la eugenesia se volvió obligatorio. La eugenesia fue abordada desde
la perspectiva negativa que buscaba eliminar a los indeseables. Al final de la Segunda Guerra Mundial, los efectos de horror provocados por el Holocausto nazi,
que buscaba la “solución final” para lograr la supremacía de la raza aria, origina-
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300
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 17)
ron el descrédito del estudio de la eugenesia, así como el deslinde de los científicos de esta área científica.
Las preocupaciones expresadas ante la eugenesia y el alarde negativo de la
diferenciación racial y clasista del movimiento en sus etapas tempranas, así como
la asociación recurrente con el nazismo, desacreditaron a la genética. Para mediados del siglo XX, la genética humana no era ya una disciplina atractiva, y tampoco se la veía como particularmente útil en el ámbito de lo médico y lo social. No
obstante, en las siguientes décadas se vieron importantes adelantos que fortalecieron a la biología molecular y la ciencia médica. Desde entonces, la genética
se alineó con la medicina clínica para estudiar rasgos bien definidos que pudieran
ser medidos con exactitud. Sus ligas con la eugenesia han sido reconfiguradas y
hoy en día se habla de una “eugenesia reformada” que se enfoca en la medicina
preventiva y terapéutica.
En la segunda mitad del siglo XX, los trabajos de los investigadores interesados en la biología molecular se centraron en elucidar cuál debía ser la estructura
del DNA para explicar sus funciones, como contener la información para construir todas las proteínas celulares, y tener la capacidad de replicación, es decir,
la capacidad de dejarse copiar y de esta manera hacer réplicas idénticas para su
transmisión hereditaria.
A finales de la primavera de 1952, la cristalógrafa británica Rosalind Franklin
obtuvo una serie de fotografías del DNA por difracción de rayos X. En una de
ellas, la famosa fotografía 51, se observa una estructura muy simétrica y repetitiva. A partir de la interpretación de esta foto y de los datos conocidos de la composición del DNA, el investigador estadounidense James Watson y el británico
Francis Crick establecieron en 1953 la célebre hipótesis de la “doble hélice” para
explicar la estructura molecular del DNA. Según este modelo, el DNA está constituido por una doble cadena polinucleótida. Ambas cadenas están emparejadas
de forma complementaria y enrolladas la una alrededor de la otra formando una
doble hélice.
Esta estructura simple revela el secreto de la herencia: primero, la información
hereditaria está contenida en la secuencia de nucleótidos o, lo que es lo mismo,
en la secuencia de bases nitrogenadas; es decir, de alguna manera, a una determinada secuencia de bases de una cadena polinucleótida le corresponde una determinada secuencia de aminoácidos de una proteína; y segundo, la capacidad de
replicación se explica gracias a la complementariedad de las cadenas: cuando la
célula inicia su reproducción duplica su contenido genético. El descubrimiento
de Watson y Crick ha sido considerado como el más importante del siglo XX y
por él recibieron el premio Nobel de Medicina en 1962. El modelo de la doble
hélice del DNA abrió un inmenso campo de investigación en una nueva rama de
la biología, la genética molecular, a la que está dedicada una buena parte de los
esfuerzos de los investigadores en la actualidad.
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Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas
301
En la siguiente década se esclarecieron los mecanismos de replicación del
DNA, así como la clave mediante la cual la información genética está codificada
en la molécula y los procesos por los cuales se traduce la información. Los demás
componentes importantes de la maquinaria de la síntesis de las proteínas, como
el ácido ribonucleico de transferencia (tRNA) y el ácido ribonucleico mensajero
(mRNA), fueron descubiertos poco tiempo después, lo que desembocó en la descomposición del código genético a mediados de la década de 1960. Antes de que
finalizara dicha década ya se estaba produciendo la primera enzima sintética ribonucleica, una de las herramientas más relevantes en la investigación en microbiología.
Durante la década de 1970 se logró sintetizar el primer gen y así nació la ingeniería genética, convirtiéndose la secuencia automatizada de DNA en una realidad práctica. Como explica el Dr. Ruy Pérez Tamayo, el desarrollo histórico de
la genética moderna puede dividirse en dos etapas: la primera o “teórica”, en la
que se fueron acumulando los conocimientos sobre la herencia, los cromosomas,
los genes, las proteínas, las enzimas, el DNA con sus estructuras, su replicación
y la forma de codificar las instrucciones contenidas en él, así como los mecanismos de su expresión; y la segunda o “tecnológica”, que se inicia en la década de
1970 con el descubrimiento de las enzimas llamadas “nucleasas de restricción”
y “ligasas”, que junto con los plásmidos y los fagos permitieron la manipulación
experimental del DNA y los genes.
El proceso tecnológico que utiliza DNA recombinante se da cuando el segmento genético insertado en el fago representa un gen que codifica a una proteína
y las nuevas proteínas codificadas por el fago son reintroducidas en el citoplasma
bacteriano. Con esta tecnología se ha hecho posible clonar miles de genomas parciales o completos de otros seres vivos y aplicarlos con fines preventivos y terapéuticos en vacunas y medicamentos diseñados con ingeniería genética.
Las huellas del DNA y la variedad de otras técnicas basadas en el análisis del
DNA se hicieron posibles gracias al desarrollo de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) por el químico norteamericano Kary Mullis, quien recibió el premio Nobel de Química en 1993. La RCP es un amplificador molecular que permite tomar una sola célula y clonarla miles de veces de tal manera que la molécula
pueda ser fácilmente detectada en el tejido común. De forma simplificada, la técnica consiste en hacer múltiples copias artificiales de un DNA original en forma
controlada mediante la enzima “polimerasa del DNA”; este proceso se conoce
como amplificación del DNA. Con instrumentos accesibles como la RCP y las
computadoras personales en manos de los investigadores fluyó una gran cantidad
de datos genómicos. Las tecnologías que lograron conjuntar a numerosas bases de
datos posibilitaron a los investigadores de EUA, Europa y Japón el establecimiento de una base de datos fundamentada en la colaboración internacional de
secuencias de nucleótidos en 1982 (Internacional Nucleotides Sequence Data-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 17)
base Collaboration). Esta colaboración resultó en la formación de tres bancos de
datos de DNA: el GenBank de Los Alamos National Laboratory, el EMBL Database de European Molecular Biology Laboratory y el Banco de datos de DNA
de Japón. En la década de 1980 también se descubrieron los priones, agentes causantes de enfermedades como la encefalopatía espongiforme bovina o “mal de
las vacas locas”, la enfermedad de Creutzfeldt–Jakob y el virus del VIH.
A causa de la amenaza del SIDA y gracias a la comprensión de lo mucho que
se podía aprender de la anatomía humana a nivel molecular, en el decenio de 1980
se intensificaron las negociaciones para financiar la investigación en genética.
Como resultado, el Proyecto del Genoma Humano se dio a conocer en 1988 con
el objetivo de identificar a todos y cada uno de los genes que componen el genoma
humano, la localización cromosómica de cada gen y su estructura química, es decir, la secuencia de bases del DNA, a fin de determinar su función y, sobre todo,
su relación con la salud y la enfermedad. El año 1988 fue también testigo del desarrollo del primer ratón transgénico con genes humanos. La aparición del ratón
transgénico elevó la perspectiva de nuevos descubrimientos médicos en áreas
como la regeneración de órganos, las pruebas de nuevos medicamentos y las ganancias potenciales en los proyectos públicos de las agencias de financiamiento
y de los investigadores en medicina. En ese mismo año también se dio a conocer
la primera cosecha comercial modificada con ingeniería genética, plantas de tabaco resistentes a ciertos virus, desarrollada en China.
En 1994 fue descubierto un gen relacionado con el cáncer de mama, dándole
al Proyecto del Genoma Humano otro impulso tanto en su perfil público como
en el incremento de los fondos gubernamentales. Poco tiempo después el gen de
la enfermedad de Parkinson fue identificado y secuenciado. En 1997 el mundo
presenció el nacimiento de la oveja Dolly, producto de la clonación. El nacimiento de Dolly generó una gran expectativa en los ámbitos científicos, políticos y
públicos relacionados con temas éticos y eugénicos.
En esta época muchas de las investigaciones académicas, incluyendo las médicas y las genómicas, se realizaban a través de Internet, utilizando sobre todo el
correo electrónico. El desarrollo del primer buscador en la Red en 1993 no sólo
estimuló la economía “punto com”, sino que posibilitó a los laboratorios del mundo la colaboración para secuenciar el genoma humano y proyectos similares. Las
bases de datos internacionales de secuencias de genes y proteínas fueron las primeras bases de datos amplias accesibles en la Red. P. ej., la base de datos denominada Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM), como parte del portal Entrez, provee a los clínicos y pacientes un acceso abierto a detalles de información
con bases genéticas de muchos padecimientos.
El Proyecto del Genoma Humano (PGH) partió de la necesidad de describir
el polimorfismo genético, es decir, la secuencia de las bases púricas y pirimídicas
de un gen determinado que varía de un individuo a otro, lo que vino a cambiar
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Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas
303
por completo la comprensión de la genética, sobre todo con el conocimiento de
las proteínas denominadas “enzimas de restricción”, que separan las moléculas
de DNA en sitios con ciertas secuencias de base. Se estudiaron los polimorfismos
en varias generaciones de familias específicas donde se había detectado que había formaciones genéticas similares en los mismos cromosomas. Esto fue el principio de los descubrimientos genéticos más precisos, independientemente de las
fórmulas mendelianas. Se consideró que lo óptimo era conocer la secuencia completa de la molécula humana normal de DNA, y a partir de ahí buscar y comparar
las secuencias anormales de bases púricas y pirimídicas de DNA. Los avances
técnicos computacionales y los métodos de análisis electrónicos permitieron que
este objetivo fuera viable. El proyecto denominado Proyecto del Genoma Humano (PGH) tardaría 15 años en implementarse y se llevaría a cabo en dos etapas:
en la primera se coleccionaría el mayor número de marcadores de polimorfismos
de DNA, y en la segunda se procedería al arreglo secuencial de los segmentos clonados de DNA en grupos grandes con traslape. El PGH se convirtió en uno de
los planes multimillonarios más notables en la historia de la ciencia. Para este
proyecto se establecieron alianzas entre diversos organismos estadounidenses,
como el Departamento de Energía de EUA, interesado originalmente en las mutaciones genéticas causadas por las radiaciones, y los Institutos Nacionales de
Salud (NIH, National Institutes of Health), que tradicionalmente financiaban los
proyectos federales relacionados con las ciencias de la vida.
El PGH fue posible por la asociación entre la genética y el entendimiento de
las enfermedades. Esto lo volvió una exploración aceptable y valiosa a la vez que
imperativa, pues la salud y la prevención de los padecimientos son valores sociales incuestionables. Los protagonistas promovieron activamente el PGH destacando su utilidad en el área del cuidado a la salud, de la prevención de las enfermedades, el diagnóstico y los tratamientos. Los científicos utilizaron los medios
de comunicación para promocionar el proyecto y lograr financiamientos, elevando las expectativas del público y las políticas de gobierno. Sin embargo, hubo
cuestionamientos en cuanto a la posibilidad de crear ghetos genéticos y posibilitar el diseño humano al manipular los genes. En 1989 se creó en EUA el Centro
Nacional para la Investigación del Genoma. Al año siguiente se puso en marcha
el proyecto de investigación del genoma humano con la participación de un consorcio internacional de laboratorios subvencionados con dinero público. Inicialmente, la finalización del proyecto se había previsto para el año 2010; no obstante, hacia 1994 los avances técnicos y la automatización de los diferentes procesos
del laboratorio genómico, entre ellos la secuenciación del DNA, ya habían permitido adelantar el plazo previsto. Una frenética carrera por desentrañar el genoma
se había desatado entre el sector público y el privado en una dura competencia.
En 1999, la empresa Craig Venter comenzó la secuenciación del genoma humano e inyectó recursos al PGH con la perspectiva de lucrar al patentar millones
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 17)
de secuencias genéticas. Utilizando una nueva estrategia basada en la secuenciación completa del genoma y gracias a la ayuda de fórmulas matemáticas y computadoras más potentes, pudo concluir la fase de obtención de datos en el año
2000, antes de lo previsto. Ante el riesgo o temor de que Celera culminara su proyecto primero y patentara el descubrimiento, lo cual la habría convertido en
dueña del genoma humano, el consorcio público internacional se vio obligado a
trabajar a marchas forzadas. El 26 de junio de 2000, el entonces presidente de
EUA, Bill Clinton, y el entonces primer ministro británico, Tony Blair, anunciaron públicamente la cumplimentación del borrador del genoma humano. El 15
de febrero de 2001 se hizo la presentación simultánea de los dos borradores del
genoma humano, obtenidos respectivamente por el consorcio público del PGH
y Celera Genomics.
Una de las conclusiones más sorprendentes de la investigación sobre el genoma humano se refiere al número de genes. Antes de empezar la investigación se
especulaba que el número de genes humanos oscilaba entre 100 000 y 150 000.
Ahora se estima que en realidad son aproximadamente 35 000, cantidad similar
a la que poseen, p. ej., los ratones, y sólo el doble de los que tienen las lombrices.
La investigación ha confirmado también que 95% del DNA del genoma no es codificante, es decir, no contiene información y por lo tanto no forma parte de los
genes. Este DNA “basura” son fragmentos de DNA inactivo desde hace millones
de años que venimos arrastrando de generación en generación. Otra de las conclusiones interesantes es que no existen argumentos genéticos que justifiquen el
concepto de raza humana, pues las coincidencias entre los distintos grupos étnicos son de 99.9% de sus pares de bases; el restante 0.01% marca las diferencias
entre unos y otros. Incluso personas de grupos étnicos diferentes tienen más genes en común que individuos del mismo grupo. Con el descubrimiento del mapa
del genoma humano se han encontrado asociaciones entre genes y enfermedades,
entre ellas el cáncer de mama, el cáncer de próstata, la hemocromatosis, la enfermedad maniacodepresiva, la obesidad, la diabetes mellitus y muchas otras. Se
calcula que más de 6 000 enfermedades tienen un origen hereditario, aunque no
se han identificado aún todos los genes responsables.
Alcances médicos y sociales de las pruebas genéticas
El conocimiento genético puede ser utilizado con una variedad de objetivos. El
más recurrente es en el área médica, para diagnosticar y tratar enfermedades. El
número de padecimientos que pueden ser diagnosticados a través de las pruebas
genéticas es cada vez mayor, y muchos de ellos se derivan de los resultados del
PGH, aunque hay que aclarar que las pruebas genéticas se utilizan con frecuencia
no para tratar una enfermedad, sino por la probabilidad de la enfermedad. Es im-
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Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas
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portante recordar que los trastornos genéticos pueden manifestarse en grados distintos de severidad, lo que no se expresa en la información genética; sin embargo,
es innegable que la genómica ha contribuido significativamente a elevar las capacidades diagnósticas de la medicina.
En ocasiones, un diagnóstico genético puede ir acompañado de una intervención terapéutica a fin de limitar los efectos de la enfermedad, aunque ésta no se
pueda curar. P. ej., la fenilcetonuria, un padecimiento metabólico con bases genéticas, puede ser detectada en los recién nacidos por una simple prueba, y si es
diagnosticada se puede controlar con una dieta especial, previniendo los serios
daños al cerebro que de otra manera sucederían con seguridad. En EUA, la prueba
de la fenilcetonuria por ley se practica de rutina con un examen a todos los recién
nacidos. Un segundo ejemplo es el descubrimiento de una prueba genética para
la hemocromatosis, un trastorno común de la sangre que provoca que el cuerpo
absorba mucho hierro, lo que a su vez puede causar daño a los órganos vitales.
El tratamiento en este caso es, irónicamente, el antiguo método de las sangrías.
La propuesta de hacer exámenes obligatorios ha enfrentado algunos cuestionamientos: ¿las personas que resulten positivas pueden estar en riesgo de que se les
niegue el seguro médico?, ¿pueden estar en desventaja cuando busquen trabajo?,
¿el diagnóstico genético es realmente mejor que las pruebas de sangre que ya
existen para el padecimiento?, ¿cuál es más barato?
El diagnóstico genético, sobre todo en los programas generales de exámenes,
se vincula con temas ligados al consentimiento y la confidencialidad. Las pruebas
tradicionales de laboratorio han sido complementadas con pruebas genéticas de
proteínas y enzimas específicas ligadas con la actividad genética y con el análisis
de los cromosomas. Estas pruebas genéticas personales se promocionan para encontrar portadores de enfermedades, diagnósticos prenatales, exámenes a los recién nacidos, exámenes presintomáticos para trastornos en la edad adulta (como
la enfermedad de Huntington, la de Alzheimer y ciertos tipos de cáncer) o para
verificar la identidad o la paternidad de alguien. Uno de los problemas de estas
pruebas genéticas comerciales es que tienen la capacidad de identificar a los portadores de enfermedades que podrían no desarrollarse nunca por la interacción
con otros genes o con factores ambientales. En este sentido, una de las limitaciones más serias de las pruebas genéticas de laboratorio es la dificultad que los
usuarios tienen para interpretar los resultados positivos sin la guía de los conocimientos médicos.
A medida que más pruebas se vuelven accesibles, lo que podría llegar a culminar en la secuenciación genómica personal, se cuestiona la utilidad de las habilidades expertas de los médicos y surgen preguntas como éstas: ¿serán los médicos,
u otros trabajadores de salud especialmente entrenados para interpretar los datos
genómicos, quienes darán consejos personales?, ¿la preocupación por la privacidad llevará a los individuos a mantener sus datos genómicos protegidos con mé-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 17)
todos de seguridad en su computadora personal y a usar programas de búsqueda
de secuenciación para detectar enfermedades que puedan ser obtenidos de Internet?, ¿las personas tienen derecho a la información genética de su pareja? Más
allá de eso, como resulta con frecuencia, si un diagnóstico genético no viene
acompañado de una opción terapéutica para manejar o tratar la enfermedad, podría incrementar la ansiedad en lugar de aliviarla y, peor aún, podría estigmatizar
a la gente. Así, el uso del conocimiento genético y las intervenciones pueden resultar moralmente apropiados o inapropiados.
Redefinición de los conceptos de salud–enfermedad
a partir de la medicina genómica
Las pruebas genéticas, una de las herramientas de la nueva medicina molecular,
prometen beneficios reales en la lucha de la humanidad contra la enfermedad y
la muerte prematura. Parece factible que las tecnologías genómicas puedan revolucionar la medicina clínica. Las pruebas genéticas han hecho posible que los médicos manejen aspectos prenatales, den diagnósticos más precisos, predigan condiciones antes de que aparezcan los síntomas, identifiquen predisposiciones a
una variedad de enfermedades, modelen medicamentos a la medida y traten a los
pacientes desde el útero. Sin duda, se trata de desarrollos útiles; sin embargo, habría que reflexionar un poco más si verdaderamente se trata de una revolución.
La conjunción frecuente de los términos “genética” y “revolución” no es accidental. Hay quienes argumentan que las investigaciones genéticas también tienen su
lado oscuro, ya que están aliadas con otros agentes sociales y pueden convertirse
en un instrumento por medio del cual quienes confeccionan la sociedad detenten
el poder.
Para distinguir lo positivo de las pruebas genéticas de sus aspectos negativos,
habría que analizar cuatro dimensiones supuestas en la imagen benevolente que
se presenta. Para evaluar las pruebas genéticas en torno a sus efectos sociales habría que analizar la manera en que pueden servir como medios para detentar el
poder, la manera en que contribuyen a gobernar a los individuos y la forma en que
afectan el orden social. Las dinámicas entre ciencia y poder son claras cuando se
analizan a posteriori; p. ej., al revisar la historia de la genética, ésta aparece ligada con la historia de la eugenesia.
Las prácticas contemporáneas de la genómica no pueden comprenderse del
todo sin considerar la historia de la eugenesia, que ha moldeado la disciplina de
la biología molecular. La eugenesia no es sólo un asunto del pasado; algunas de
sus suposiciones básicas siguen vigentes, como la de asociar la inteligencia y la
salud con los valores morales. Es difícil identificar aquéllas, pues están inmersas
en el discurso de la tecnología genética y la biomedicina de manera sutil, mucho
menos evidente de lo que se había mostrado en el movimiento eugenésico.
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Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas
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¿De qué manera las nuevas tecnologías genéticas le dan a la medicina, y a la
sociedad a través de la medicina, el poder sobre las vidas de los individuos? Lysaught distingue por lo menos cuatro aspectos en este sentido.
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La tecnología genética redefine la salud y la enfermedad
Con las transformaciones en la biología molecular la ciencia médica dejó de creer
que la enfermedad es esencialmente causada por un agente externo, p. ej. un patógeno o un carcinógeno, y en su lugar empezó a buscar agentes internos. En consecuencia, se están redefiniendo los defectos genéticos como nuevos sitios de intervención médica.
Hoy en día la medicina ve a los genes como una fuente de enfermedad y trastornos, ya sea porque los padecimientos se perciban como causados por un gen
único (porque reducen la inmunidad a ciertos patógenos) o como parte del camino oncológico. Esta relocalización de las causas de las enfermedades cambia el
significado esencial de la enfermedad en al menos tres maneras. Primero, por lo
menos en teoría, el individuo puede tener una enfermedad pero no tener síntomas.
Segundo, ahora puede ser identificado como portador de una enfermedad incluso
antes de haber nacido. Tercero, en cierta manera, puede portar una enfermedad
en el cuerpo, nunca sufrir los síntomas y ser su transmisor potencial. Éstas son,
desde luego, las presuposiciones detrás de las pruebas genéticas presintomáticas,
prenatales y de los portadores. Las enfermedades han dejado de ser eventos episódicos que surgen, se tratan y se curan, para convertirse en partes esenciales de
lo que son las personas.
No sólo se pueden tener enfermedades sin síntomas, también es posible ser
diagnosticado como poseedor de un padecimiento todavía asintomático para el
que no exista tratamiento. En efecto, no hay terapias accesibles para la mayoría
de las enfermedades que pueden ser identificadas a través de pruebas genéticas.
Esto no es nuevo en la medicina, pues aún hoy se carece de tratamientos para muchas enfermedades descubiertas hace mucho tiempo. Sin embargo, el diagnóstico les daba tanto al paciente sintomático como al médico las respuestas para abordar un problema inminente de salud. Ahora, con las pruebas genéticas, las
funciones diagnósticas y la identificación del estado de las enfermedades se han
vuelto más ambiguas. La definición genética de las enfermedades incrementa exponencialmente el rango de los padecimientos posibles. Con el mapa del genoma
humano, los 35 000 genes identificados se han convertido en sitios para la identificación de enfermedades.
Las tecnologías genéticas redefinen la normalidad
Con la identificación de las localizaciones de las enfermedades en los genes pueden surgir nuevos síntomas. En cuanto se conocen los sitios en los que la ciencia
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(Capítulo 17)
médica puede intervenir se incrementa la tentación de dicha intervención. Los
rasgos que eran considerados normales tienden a ser reclasificados como apropiados para el tratamiento. Todo lo que pueda ser tratado acaba siendo “patológico”. El proceso dinámico de lo que se considera normal y anormal deja de ser
definido por la comunidad en su conjunto, medido por el impacto de las características en la vida comunal, para ser definido por la industria biotecnológica, que
decide qué enfermedades y discapacidades pueden ser localizadas y remediadas,
y cuáles serán un estigma al no ser tratadas.
En este mismo sentido, la presión del reduccionismo genético sugiere que los
remedios para las anormalidades no deben ser necesariamente desordenados,
complicados u onerosos para ajustar las conductas y las prácticas sociales. Ahora,
los remedios son genéticamente tecnológicos por naturaleza, más eficientes,
efectivos y racionales. P. ej., ¿por qué un alcohólico problemático deberá someterse a disciplinas que cambien su estilo de vida si una terapia genética puede resolver el problema?
La estandarización de las pruebas genéticas puede cambiar sutilmente el paisaje de la normalidad de otra manera: la búsqueda de nuevos acercamientos eficientes de los exámenes genéticos ha llevado al desarrollo de pruebas múltiples
para la identificación de más de una variante genética a través de un dispositivo
particular, el chip genético o biochip de DNA. Se trata de un silicón análogo a un
chip que es activado en las computadoras personales y lee el DNA dando a los
biólogos información de miles de genes al mismo tiempo. Ahora los médicos
pueden encontrar anormalidades que nadie sospecharía, y medir tal o cual variación personal en contraste con la norma en un número sin precedentes de cifras,
y la prueba también podrá revelar una gran cantidad de trozos de información.
Ante esta avalancha de datos el paciente se siente desubicado, pues no sabe si son
anormalidades o no lo son, si son significativas médicamente o no lo son, o si
debe actuar al respecto o no hacerlo.
La tecnología genética disminuye la autonomía individual
Una vez que se ha definido el sitio de la enfermedad genética, y una vez que han
sido identificadas un gran número de localizaciones asociadas con los padecimientos, será casi un proceso natural el desarrollo de medicamentos y tratamientos diseñados por las industrias biotecnológicas y farmacéuticas para tratarlos.
La lógica interna de la tecnología biológica promete un incremento en la medicalización de la vida humana.
Esta tendencia amenaza seriamente con disminuir la libertad y la autonomía
de los individuos. Se sabe que el mal uso de la información genómica en el ámbito
del empleo, la educación y los seguros es un peligro para asegurar la igualdad de
oportunidades. Pero no sólo eso: las pruebas genéticas y el conocimiento de la
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Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas
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estructura molecular de las personas aumentarán la dependencia de los individuos hacia la profesión médica. La sola disponibilidad de pruebas para miles de
genes estimulará un aumento en la vigilancia médica del cuerpo. A medida que
sean accesibles más pruebas y se perfeccione la tecnología genética de los chips
de DNA, los especialistas médicos tendrán acceso a información con un rango
infinitamente mayor al actual. El examen para una enfermedad será el examen
para todas. La pregunta es entonces: ¿qué significa el consentimiento informado
en estos casos? El descubrimiento de muchas enfermedades se ha logrado gracias
al Proyecto del Genoma Humano y las investigaciones en marcha buscan tratamientos para ellas. La vida de los individuos la mapea cada vez más la medicina.
La lógica de la medicina genómica y la tecnología que la sustenta tienden a pertenecer al dominio médico, tanto en sus aspectos médicos como no médicos.
¿Y los pacientes querrán ese tipo de pruebas? Muchos estarán muy dispuestos,
otros querrán información relevante para sus preocupaciones médicas inmediatas, otros más estarán tentados por la promesa del autoconocimiento, pero aun en
los casos en que las pruebas genéticas se practiquen a petición de los pacientes,
se puede cuestionar la autonomía de dicha acción. En una sociedad tecnológicamente medicada, los valores, los intereses y los deseos son cultivados por aquellos que controlan la tecnología y éstos están motivados por el lucro. Una vez que
los investigadores logran romper las barreras tecnológicas, el enfoque de sus posibles aplicaciones tiende a cambiar, las tecnologías no se restringen a los fines
terapéuticos, incluso muchas veces las aplicaciones originales tienden a no realizarse. En su lugar, las tecnologías descubiertas pueden ser accesibles y utilizadas
por el mercado según sus intereses.
En cuanto las tecnologías son accesibles, las industrias biotecnológicas deben
encontrarles una aplicación y crear en la sociedad la necesidad y el deseo por el
producto que se ofrece. Con el tiempo, ciertos inventos tecnológicos, como p. ej.
el ultrasonido y la amniocentesis, se convierten en componentes estandarizados
del cuidado médico aunque no provean beneficios médicos significativos. De
esta manera, los individuos pueden encontrarse a sí mismos sometidos a prácticas
tecnológicas que no necesariamente sean de su interés. La realización de pruebas
genéticas prenatales es un punto en cuestión; la mayoría de los exámenes genéticos están dirigidos a obtener un consejo para tomar decisiones reproductivas o
prenatales, no a diseñar terapias para el feto. Las parejas que encuentran alguna
anormalidad en el feto deben decidir qué hacer al respecto. Esa libertad tiene
implicaciones amplias, pues la práctica generalizada de terminar con fetos genéticamente defectuosos podría derivar en movimientos eugenésicos con un significativo impacto social.
En cuanto a la autonomía del paciente, ¿hasta qué punto el conocimiento genético informado por el médico puede incidir en las decisiones personales y familiares?
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Las tecnologías genéticas promueven una visión de utopía
Detrás de las pruebas genéticas hay una “bioutopía”; con cada nuevo descubrimiento y desarrollo se refrenda la promesa del fin de las enfermedades. Un ejemplo conocido es la retórica que envuelve la terapia génica y las células embrionarias humanas conocidas como células estaminales. Estas visiones utópicas
realzan la ausencia de límites para el conocimiento humano. Las pruebas genéticas se ven como un primer paso fundamental hacia una nueva dimensión sagrada.
La medicina, a través de la genética y sus tecnologías aliadas, promete la perfección de la vida humana. Se trata de una visión escatológica, una visión de lo que
será el mundo cuando la medicina logre salvar a la humanidad. Y es aquí donde
se pasa del ámbito de la medicina al de la teología.
Aunque son muchos los factores que orientan la investigación genética, el
ímpetu fundamental rebasa a la medicina en sí misma, es decir, el deber moral,
la obligación y la convicción de aliviar el sufrimiento, de curar las enfermedades
humanas, cuando se tiene la capacidad y la libertad ética para hacerlo. Junto a este
ímpetu hay una segunda convicción menos convencional en la medicina, la
creencia que ubica a la enfermedad en una estructura genética. Un acercamiento
al enfoque genético de la medicina no sólo redefine lo que significan la enfermedad y la salud; se traslada a los escenarios clínicos, cambia el ámbito tradicional
de la medicina, de un modelo de administración de la crisis en el cuidado agudo
que atiende problemas manifiestos a un modelo que predice y maneja, que se anticipa y busca detener el padecimiento y la enfermedad a través de los estilos de
vida, el control del entorno y la intervención genética.
En la medida en que estas transformaciones continúen, los individuos se encontrarán a sí mismos inmersos con más frecuencia en un sistema de salud que
utiliza el lenguaje de la genómica y tendrán que hacer algo con esa información.
Las interpretaciones serán variadas según los esquemas ideológicos que cada
persona maneje y a partir de éstos podrán comprenderse y evaluarse las implicaciones de los posibles cursos de acción.
Conclusiones
Los reportes triunfales sobre los descubrimientos genéticos han identificado varias locaciones en distintos cromosomas, pero hasta ahora no se sabe bien a bien
cómo actúan. Los mismos científicos se han vuelto cada vez más suspicaces ante
la falta de certeza de los anuncios espectaculares de los fundamentos genéticos
de los padecimientos complejos o de los rasgos que han sido descubiertos. Aunque ya se conoce la estructura genética completa del DNA, no se sabe aún cómo
leer todos esos códigos, cómo distinguir las proteínas codificadas por los genes
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de otras, cómo identificar los diversos marcadores polimórficos generados por
los cerca de 35 000 genes que el ser humano posee, cómo establecer la función
o funciones que cada una de esas proteínas desempeña, cómo comprender los mecanismos de coordinación de las múltiples funciones del organismo. Sin duda,
los genes influyen en la manera en que los organismos responden ante el medio
ambiente y otros agentes externos a la enfermedad, como infecciones e intoxicaciones; en la medida en que los mecanismos responsables de tal intervención se
vayan descifrando podrá verse la posibilidad de utilizarlos positivamente.
La investigación sobre el genoma humano y la aplicación de sus resultados
abren grandes perspectivas de mejora para la salud de los individuos y de toda
la humanidad.
No obstante, también debe respetar la dignidad, la libertad y los derechos de
las personas, para evitar toda forma de discriminación basada en las características
genéticas. Por ello, la Conferencia General de la UNESCO en su 290ª reunión,
celebrada el 11 de noviembre de 1997, aprobó por unanimidad la “Declaración
Universal sobre el Genoma Humano”. Un valor relevante de esta Declaración
reside en el equilibrio que pretende establecer entre la garantía del respeto de los
derechos y las libertades fundamentales de las personas y la necesidad de garantizar la libertad de la investigación. Para concluir, se presentan los principios más
importantes de dicha Declaración, con la esperanza de que los Estados nacionales
adopten las medidas que crean convenientes para salvaguardar los derechos
humanos.
S El genoma humano es la base de la unidad fundamental de todos los miembros de la familia humana y del reconocimiento de su dignidad intrínseca
y su diversidad. En sentido simbólico, el genoma humano es patrimonio de
la humanidad (art. 1).
S Cada individuo tiene derecho al respeto a la dignidad y derechos, cualesquiera que sean sus características (art. 2).
S El genoma humano en su estado natural no puede dar lugar a beneficios pecuniarios (art. 4).
S Una investigación, un tratamiento o un diagnóstico en relación con el genoma de un individuo sólo podrá efectuarse previa evaluación rigurosa de los
riesgos y las ventajas que entrañe. En todos los casos se recabará el consentimiento previo, libre e informado de la persona interesada (art. 5).
S Nadie podrá ser objeto de discriminaciones fundadas en sus características
genéticas (art. 6).
S Ninguna investigación relativa al genoma humano podrá prevalecer sobre
el respeto de los derechos humanos, de las libertades fundamentales y de
la dignidad humana de los individuos o, si procede, de grupos de individuos
(art. 10).
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 17)
S No deben permitirse las prácticas que sean contrarias a la dignidad humana,
como la clonación con fines de reproducción de seres humanos (art. 11).
S La libertad de investigación, que es necesaria para el progreso del saber,
procede de la libertad de pensamiento. Toda persona debe tener acceso a los
progresos de la biología, la genética y la medicina en materia de genoma
humano, respetándose su dignidad y derechos (art. 12).
S Los Estados tomarán las medidas apropiadas para favorecer las condiciones
intelectuales y materiales propicias para el libre ejercicio de las actividades
de investigación sobre el genoma humano basándose en los principios establecidos en la presente Declaración (art. 14).
S Los Estados deberán hacer todo lo posible para seguir fomentando la difusión internacional de los conocimientos científicos sobre el genoma humano, la diversidad humana y la investigación genética, y a este respecto favorecerán la cooperación científica y cultural, en particular entre países
industrializados y países en desarrollo (art. 18).
S Ninguna disposición de las actuales investigaciones podrá interpretarse
como si confiriera a un Estado, un grupo o un individuo, un derecho cualquiera a ejercer una actividad o a realizar un acto que vaya en contra de los
derechos humanos y las libertades fundamentales, y en particular los principios establecidos en la presente Declaración (art. 25).
REFERENCIAS
1. Finkelstein JL: Biomedics and technocratic power. Hastings Center Report, julio–agosto
de 1990:16.
2. Gould SJ: La hija de Carrie Buck. En: Hansberg O, Platts M (eds.): Responsabilidad y libertad. México, Fondo de Cultura Económica, 2002:35–48.
3. Black E: War against the weak. Eugenic’s and America’s campaign to create a master race.
Nueva York, Four Walls Eight Windows, 200:261–372.
4. Kevles DJ: Out of eugenics: the historical politics of the human genome. En: Kevles DJ,
Hood L (eds.): Scientific and social issues. I The Human Genome Project. Cambridge, Harvard University Press, 1992:3–36.
5. Cunningham–Burley S, Boulton M: The social context of the new genetics. En: Albrecht
GL, Fitzpatrick R, Scrimshaw SC (eds.): The handbook of social studies in health and medicine. California, Sage, 2003:173–187.
6. Pérez Tamayo R: Ética médica laica. México, Fondo de Cultura Económica, 2002:219,
276. 282–283.
7. Carrión Yague F: ¿Qué es eso del genoma? Del gen al genoma. En: De la biotecnología
a la clonación, ¿esperanza o amenaza? Valencia, Diálogo, 2003:31.
8. Baird P: Genes, health, and science policy: genetic technologies and achieving health for
populations. Int J Health Serv 2000;30:407–424.
9. Bergerson B: Case studies in genes and disease. Filadelfia, ACP, 2004:217–218.
10. Lysaught MT: Genetic testing’s “soft underbelly”. Health Progress 2001;82(2):54–60.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
Aspectos sociológicos de las pruebas genéticas
313
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
11. Weikart R: From Darwin to Hitler: evolutionary ethics, eugenics and racism in Germany.
Nueva York, Palgrave MacMillan, 2004:26–53.
12. Graver KL, Graver B: The Human Genome Project and eugenic concerns. American J
Human Genetics 1994;54:148–158.
13. Stock G: Redesigning humans: our inevitable genetic future. EUA, Houghton Mifflined,
2002:231–249.
14. Lysaught MT: From clinic to congregation: religious communities and genetic medicine.
En: Lammers SE, Verhey A (eds.): On moral medicine. Michigan, William B. Eerdmans
Publishing Company, 1998:547–561.
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314
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Alteraciones tiroideas subclínicas
Paola Arias Rodríguez, Moisés Mercado Atri
La disfunción tiroidea subclínica es el problema médico reconocido con mayor
frecuencia e involucra controversias en cuanto a su escrutinio, evaluación y manejo.
Por naturaleza es un diagnóstico de laboratorio, ya que los pacientes no presentan signos ni síntomas clínicos definitivos.
Se define como un nivel anormal en la hormona estimulante de tiroides (TSH),
cuyo rango de referencia es de 0.45 a 4.5 mU/mL con niveles de tiroxina libre
(T4L) y triyodotironina libre (T3L) en sus rangos normales.
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ESCRUTINIO DE DISFUNCIÓN TIROIDEA
No existe suficiente evidencia para recomendar o no el escrutinio rutinario de disfunción tiroidea en adultos. La Academia de Médicos Familiares no recomienda
el escrutinio en pacientes menores de 60 años de edad debido a la insuficiente información disponible para valorar el riesgo–beneficio. Sin embargo, algunos expertos recomiendan la medición rutinaria de TSH; p. ej., la Asociación Americana de Tiroides (ATA) indica el escrutinio en hombres y mujeres a partir de los 35
años de edad y posteriormente cada 5 años; la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) recomienda el escrutinio en adultos mayores, y el Colegio Americano de Médicos lo hace para las mujeres mayores de 50 años de edad
que tengan uno o más síntomas causados probablemente por enfermedad tiroi315
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316
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
dea. El panel de expertos del año 2002 recomienda el escrutinio en grupos de alto
riesgo: mujeres con historia familiar de enfermedad tiroidea, disfunción tiroidea
previa, síntomas sugestivos de hipertiroidismo o hipotiroidismo, examen tiroideo anormal, diabetes mellitus tipo 1 e historia personal de alguna enfermedad
autoinmunitaria.
Un tópico relacionado con el escrutinio periódico de alteración tiroidea subclínica es la medición o no de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) en pacientes
con este padecimiento. Se puede argumentar que el valor de estos anticuerpos es
una valiosa herramienta para la valoración del hipertiroidismo subclínico porque
predicen un mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo franco, de 4.3% anual
a 2.1% anual en pacientes con anticuerpos negativos. A pesar de esto, no existe
información suficiente para que varias asociaciones recomienden su medición,
aunque es una realidad que el endocrinólogo los usa como elemento diagnóstico
para tomar la decisión de tratamiento en hipertiroidismo subclínico.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
El hipotiroidismo subclínico se define como un nivel sérico elevado de hormona
estimulante de tiroides (TSH) con un nivel sérico de tiroxina libre (T4L) en su rango de referencia. La prevalencia de esta condición es de 4 a 10% en la población
general y arriba de 20% en mujeres mayores de 60 años de edad. Se deben excluir
otras causas de TSH elevada, p. ej.: ajustes recientes de la dosis de levotiroxina,
aumento transitorio de TSH durante la recuperación de un paciente crítico o posterior a tiroiditis e insuficiencia adrenal primaria no tratada, entre otras causas.
La evidencia sugiere que el hipotiroidismo subclínico se asocia con progresión
a hipotiroidismo franco y que pudiera tener consecuencias adversas como enfermedad aterosclerosa y mortalidad por causas cardiacas, elevación en el nivel sérico de lipoproteínas de baja densidad y colesterol total, síntomas neuropsiquiátricos o síntomas sistémicos de hipotiroidismo. Se recomienda que los pacientes
que presenten un nivel sérico elevado de hormona estimulante de tiroides repitan
la medición junto con un nivel sérico de tiroxina libre en un plazo de dos semanas
pero no máximo de tres meses posterior a la evaluación inicial.
Si se confirma un hipotiroidismo subclínico, el paciente deberá ser revalorado;
se deben buscar intencionadamente signos y síntomas de hipotiroidismo, tratamiento de hipertiroidismo previo (como radioterapia o cirugía), crecimiento tiroideo e historia familiar de enfermedad tiroidea. Se debe obtener el perfil de lípidos de estos pacientes. La determinación de los valores de los anticuerpos
antiperoxidasa no ha sido recomendada, pues su presencia o ausencia no cambia
el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico, así como tampoco la eficacia esperada del tratamiento.
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Alteraciones tiroideas subclínicas
317
En los pacientes con hipotiroidismo subclínico no existe un valor de TSH en
el cual se indique o contraindique el tratamiento con levotiroxina. Sin embargo,
cuando existen niveles de TSH mayores de 10 mU/mL, se piensa que el tratamiento es más forzoso. Los potenciales riesgos en el tratamiento sustitutivo pueden incluir el desarrollo de hipertiroidismo subclínico, que puede presentarse en
14 a 21% de los pacientes a quienes se les administra levotiroxina.
No existen estudios en grupos de pacientes con niveles de TSH entre 4.5 y 10
mU/mL para determinar las posibles consecuencias de la historia natural de la enfermedad, así como el impacto que puede tener la sustitución temprana con hormona tiroidea. Los datos disponibles no confirman claramente el beneficio en pacientes con estos niveles de TSH, por lo que la única recomendación es repetir
las pruebas de función tiroidea cada 6 a 12 meses para monitorear el nivel sérico
de TSH.
La intervención terapéutica en pacientes con síntomas de hipotiroidismo cuya
concentración sérica de TSH está entre 4.5 y 10 mU/mL no está clara, pero se puede sugerir que los pacientes intenten el tratamiento con levotiroxina por un tiempo y valorar si mejoran los síntomas; en estas circunstancias, el panel de expertos
aconseja continuar el tratamiento sólo si existe un beneficio sintomático real.
Se recomienda el tratamiento con levotiroxina para pacientes con un nivel de
TSH sérico mayor de 10 mU/mL. La evidencia no es concluyente respecto a que
el tratamiento en estos pacientes pueda mejorar condiciones clínicas como la elevación de LDL; sin embargo, y debido a que la tasa de progresión a hipotiroidismo es de 5%, el tratamiento puede prevenir el desarrollo de síntomas en pacientes
cuya fracción libre de tiroxina sea baja.
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Hipotiroidismo subclínico durante el embarazo
El escrutinio de los niveles séricos de TSH se debe realizar en toda mujer embarazada o que planee el embarazo y que además tenga historia personal o familiar
de enfermedad tiroidea, signos o síntomas sugestivos de bocio o hipotiroidismo,
diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias.
Las mujeres embarazadas o que planeen el embarazo y tengan un nivel elevado
de TSH deben recibir tratamiento sustitutivo con levotiroxina para restaurar el
nivel de TSH dentro de los límites normales. La principal razón de esta recomendación es por las posibles consecuencias neuropsicológicas de la falta de hormona tiroidea en el feto, y aunque no existen estudios controlados respecto a esto,
la relación beneficio–riesgo es mayor y justifica la sustitución. Durante el embarazo aumentan los requerimientos de levotiroxina, por lo tanto se debe medir el
nivel de TSH cada seis a ocho semanas a fin de monitorear y mantener un nivel
adecuado de la hormona tiroidea.
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318
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
Hipotiroidismo subclínico en pacientes hipotiroideos
Cuando se detecta hipotiroidismo subclínico en pacientes con hipotiroidismo que
ya estén recibiendo tratamiento con levotiroxina se debe realizar el ajuste de la
dosis que permita que la TSH se sitúe dentro de los rangos de normalidad. Cuando
los pacientes en tratamiento continúan notando signos y síntomas sugestivos de
hipotiroidismo, es razonable tratar de llevar el nivel sérico de TSH al límite bajo
del rango de referencia.
La rapidez en el ajuste de la dosis depende de la edad y comorbilidades del paciente en cuestión. Las elevaciones pequeñas del nivel sérico de TSH pueden no
requerir ajuste de la dosis en pacientes sin signos ni síntomas, particularmente si
presentan arritmias u otras alteraciones cardiacas.
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
El hipertiroidismo subclínico se define como un nivel sérico de TSH por debajo
del límite inferior de normalidad, con niveles de tiroxina libre y de triyodotironina libre dentro de sus rangos de referencia. Tienen hipertiroidismo subclínico
aproximadamente 2% de la población general. Se deben excluir otras causas de
TSH baja con concentración de tiroxina normal, como embarazo, síndrome eutiroideo enfermo, recuperación tardía de las células hipofisarias posterior a tratamiento de hipertiroidismo y administración de medicamentos como dopamina,
glucocorticoides y dobutamina. Los niveles indetectables de TSH (menores de
0.01 mU/mL) son raros a menos que el paciente esté recibiendo dopamina o esteroides en altas dosis. Aunque los pacientes con falla hipotalámica o hipofisaria
frecuentemente presentan dosis bajas de TSH, la fracción libre de tiroxina también es subnormal.
En muchos pacientes con hipertiroidismo subclínico la evaluación clínica detallada puede sugerir un diagnóstico. La enfermedad de Graves en estadios tempranos es la causa predominante, siendo las siguientes causas el bocio multinodular tóxico, los nódulos autónomos y la administración exógena de levotiroxina.
El hipertiroidismo subclínico parece estar relacionado con fibrilación auricular, disminución de la densidad ósea mineral, disfunción cardiaca y progresión
a hipertiroidismo clínico en pacientes con enfermedad tiroidea conocida. En el
estudio de Framingham, las personas con hipertiroidismo subclínico tienen un
riesgo relativo de 3 a 1 para desarrollar fibrilación auricular, en comparación con
pacientes control a 10 años.
Se ha clasificado a los pacientes con hipertiroidismo subclínico en dos categorías:
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Alteraciones tiroideas subclínicas
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1. Aquellos con niveles bajos pero detectables de TSH (0.1 a 0.45 mU/mL).
2. Los que tienen niveles suprimidos de TSH (menores de 0.1 mU/mL).
A los pacientes que no están recibiendo levotiroxina y que tienen un nivel sérico
de TSH entre 0.10 y 0.45 mU/mL se les debe repetir la medición de TSH para confirmar los niveles bajos; si se confirma, se debe medir tiroxina libre o triyodotironina total y libre en dos semanas a los pacientes con fibrilación auricular, enfermedad cardiaca conocida u otras condiciones clínicas críticas. Los pacientes
sanos pueden esperar hasta tres meses para repetir la medición. Cuando el hipertiroidismo subclínico prevalezca se deberá realizar un gammagrama con yodo radiactivo, a fin de excluir causas de hipertiroidismo endógeno, como enfermedad
de Graves u otras.
Posterior a la exclusión de estas causas se debe hacer seguimiento de los niveles séricos de TSH cada 3 a 12 meses.
No se ha recomendado el tratamiento con levotiroxina a los pacientes con niveles de TSH entre 0.1 y 0.45 mU/mL, ya que no existe información suficiente
que establezca una clara asociación entre este grado de hipertiroidismo y alguna
consecuencia clínica adversa; sin embargo, debido a que pudiera existir algún incremento en la mortalidad cardiovascular, debe considerarse el tratamiento en los
adultos mayores.
Si la concentración sérica de TSH es menor de 0.1 mU/mL se recomienda repetir la medición junto con tiroxina libre o triyodotironina libre o total dentro de las
cuatro semanas de la prueba inicial. Si el paciente presenta cualquier condición
médica que requiera diagnóstico y tratamiento urgente, la medición podrá realizarse antes.
Existen riesgos del tratamiento del hipertiroidismo subclínico con los fármacos antitiroideos y pueden incluir desde reacciones alérgicas leves hasta agranulocitosis. Si el hipertiroidismo subclínico es secundario a tiroiditis, probablemente
se resolverá de forma espontánea y sólo será necesario tratamiento sintomático,
lo que no sucederá si el hipertiroidismo es secundario a enfermedad de Graves
o nódulo tiroideo.
Se debe considerar el tratamiento en pacientes mayores de 60 años de edad y
con riesgo de enfermedad cardiaca, osteopenia u osteoporosis o con síntomas que
sugieran hipertiroidismo. A los pacientes jóvenes con niveles persistentemente
bajos de TSH (menor de 0.1 mU/mL) se les puede ofrecer tratamiento de acuerdo
con sus características individuales.
En resumen, la disfunción tiroidea subclínica es una de las controversias dentro de la endocrinología en donde no existe evidencia suficiente para apoyar el
escrutinio y el tratamiento. Muchas de las recomendaciones aquí expuestas están
basadas en la experiencia clínica de los expertos, así como en la limitada información disponible, en espera de algo más definitivo.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
ALTERACIONES TIROIDEAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS
Existe gran cantidad de sustancias que pueden afectar la función de la glándula
tiroidea, así como la acción y el metabolismo de la hormona tiroidea. La cifra aumenta conforme se introducen nuevas sustancias a la práctica clínica. Algunos
fármacos afectan el transporte, metabolismo, acción y excreción de la tiroxina
(T4), así como su regulación a nivel central. Otros involucran mecanismos autoinmunitarios que conllevan a hipotiroidismo o tirotoxicosis; sin embargo, y
como dato importante, no siempre el suspender el fármaco restaura el eutiroidismo y esto conlleva implicaciones clínicas que hay que tomar en cuenta al hacer
uso de los medicamentos.
FÁRMACOS QUE AFECTAN LA SÍNTESIS Y LA SECRECIÓN
Los fármacos que afectan la síntesis y la secreción de la hormona tiroidea pero
que tienen un efecto terapéutico son los medicamentos antitiroideos, específicamente el propiltiouracilo, el metamizol y el carbimazol. Estos fármacos se usan
en el tratamiento de la tirotoxicosis. El propiltiouracilo y el metamizol inhiben
la síntesis de la hormona tiroidea al bloquear a la tioperoxidasa; el propiltiouracilo también tiene acción sobre la conversión periférica de T4 a T3. Otros fármacos con efecto sobre la hormona tiroidea de esta manera, aunque no presentan beneficio clínico son la amiodarona, el litio y las citocinas. Se requiere monitoreo
continuo de los niveles de TSH en los pacientes que toman estos medicamentos.
La dopamina inhibe la liberación de la hormona estimulante de tiroides de la adenohipófisis, al igual que los glucocorticoides y la fenitoína. No se conoce el significado clínico de estos efectos.
FÁRMACOS QUE AFECTAN EL TRANSPORTE
Algunos fármacos afectan el transporte sérico de la hormona tiroidea alterando
la concentración de las proteínas transportadoras, o por competencia de la unión
de la hormona tiroidea con sus transportadores. En general, cuando se aumenta
la unión de la hormona con su proteína acarreadora existe un incremento en los
niveles séricos totales de tiroxina, y ocurrirá lo inverso al disminuir la unión con
el transportador. Los niveles de T3 se afectan menos. No existe efecto clínico en
la concentración absoluta de T3 libre o de T4 libre, y la cantidad de hormona biológicamente activa permanecerá sin alteraciones.
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Alteraciones tiroideas subclínicas
321
Los salicilatos, los analgésicos no esteroideos, la furosemida, la heparina y la
enoxaparina compiten por los sitios de unión de la hormona tiroidea con sus
transportadores. En una situación de tirotoxicosis aguda, el uso de estos medicamentos puede conllevar a la exacerbación de la sintomatología por liberación de
la hormona libre a la circulación. Es por esto que a los pacientes que usan estos
fármacos de forma habitual y que además tienen alteraciones tiroideas se les monitorea con niveles de T4 libre, T3 libre y hormona estimulante de tiroides.
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FÁRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO
Existen agentes que pueden alterar el metabolismo extratiroideo de las hormonas
tiroideas. La fenitoína, el fenobarbital, la carbamazepina y la rifampicina estimulan el metabolismo hepático, lo que conlleva a un aumento en la degradación de
la hormona, así como a un incremento en la conversión de T4 a T3.
El hidróxido de aluminio, el hierro, los productos de soya, la colestiramina, el
sucralfato y el carbonato cálcico inhiben la absorción en el intestino cuando se
administra levotiroxina de forma exógena. Los pacientes hipotiroideos que requieren estos fármacos deben recibir altas dosis de hormona tiroidea para mantener un estado de eutiroidismo. Hay otros medicamentos que afectan el metabolismo al inhibir la conversión de T4 a T3 en la circulación periférica. Estas sustancias
pueden ser compuestos no yodados, como propiltiouracilo, dexametasona y propranolol, o compuestos yodados, como amiodarona y materiales de contraste liposolubles. El efecto más importante en estos casos es una disminución en la producción de T3 libre, con la consecuente elevación en los niveles de T3 reversa.
Pueden existir elevaciones en las concentraciones de T4 total y T4 libre con el
uso de insulina o durante la anestesia con halotano, que pueden atribuirse a la liberación de la hormona depositada en el tejido hepático.
FÁRMACOS QUE AFECTAN LA ACCIÓN
La hormona tiroidea puede ser bloqueada por diversas sustancias que interfieren
con su captación en el tejido o por bloqueo en los receptores. Se ha observado que
la amiodarona puede inhibir la captación celular y la unión con los receptores nucleares en los hepatocitos y las células hipofisarias. Los agentes b bloqueadores
suprimen el efecto de la hormona tiroidea y sus efectos a nivel celular.
Las benzodiazepinas y los bloqueadores de los canales de calcio impiden la
captación a nivel de células hepáticas y musculares. La furosemida y los fármacos antiinflamatorios disminuyen la unión de T3 con los receptores en el citosol.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
AGENTES ESPECÍFICOS QUE
CAUSAN DISFUNCIÓN TIROIDEA
Litio
Las sales de litio inhiben la secreción de la hormona tiroidea, lo cual puede conducir a hipotiroidismo subclínico hasta en 34% de los individuos que toman este
fármaco por cualquier condición y conlleva a 15% de pacientes con terapia crónica a hipotiroidismo clínico. Por lo tanto, se debe realizar una revisión rutinaria
de los niveles de hormona estimulante de tiroides al iniciar la terapia médica con
litio y posteriormente cada año o cada dos años durante el tratamiento.
Si un paciente presenta historia de tiroiditis autoinmunitaria, el riesgo de inducir hipotiroidismo mientras se están usando las sales de litio es mayor. Ocasionalmente el litio puede inducir hipertiroidismo y debe considerarse en los pacientes
que durante el tratamiento presentan un episodio de manía. Un porcentaje pequeño de pacientes en terapia crónica desarrollan bocio.
Estrógenos
El hiperestrogenismo de cualquier causa conduce a un incremento en la proteína
transportadora de globulinas (TBG) y a una disminución en los niveles de transtiretina (TTR). Los estrógenos son la causa más común de elevación de la proteína
transportadora de globulinas, y en parte ello se debe a la magnitud de la dosis. Las
consecuencias de este aumento son niveles séricos más elevados de T4, T3 y T3
reversa; en contraste, la concentración de T4 y T3 libres y la cantidad absoluta de
hormona permanecen intactas.
Andrógenos
Estas sustancias disminuyen la concentración sérica de TBG y por lo tanto los
niveles de T4 y T3; sin embargo, como ya se discutió previamente con los estrógenos, las concentraciones libres de las hormonas tiroideas no se afectan.
Salicilatos
El ácido acetilsalicílico es el medicamento que más comúnmente causa alteraciones tiroideas. Los salicilatos compiten por los sitios de unión de las proteínas
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Alteraciones tiroideas subclínicas
323
transportadoras de la hormona tiroidea. Por lo tanto, las concentraciones séricas
de T4 y T3 totales disminuyen, al mismo tiempo que aumentan las concentraciones libres. El ácido acetilsalicílico se asemeja a algunas acciones de la hormona
tiroidea, pero no revierte las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo.
Heparina
Los pacientes con uso crónico de heparina tienen elevadas las concentraciones
séricas libres de T4 y T3. Este efecto se logra a través de la activación de la enzima
lipoproteína lipasa, que incrementa los niveles séricos de ácidos grasos libres, los
cuales desplazan a la tiroxina de sus sitios de unión en las proteínas transportadoras. Aparentemente este mecanismo es más significativo cuando el paciente tiene
niveles bajos de albúmina y niveles altos de triglicéridos que durante la nutrición
parenteral total con soluciones lipídicas.
Glucocorticoides
Estos medicamentos causan múltiples efectos en la economía tiroidea que
depende de la dosis y el estado endocrinológico del paciente. Entre las acciones
conocidas están:
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1.
2.
3.
4.
5.
Disminución de la concentración sérica de TBG y aumento de TTR.
Inhibición de la desionización de T4.
Supresión de la secreción de TSH.
Alteración de la unión de T4 en el hígado.
Aumento en la excreción renal de yodo.
La disminución en la concentración sérica de T3 no solamente se debe a los efectos sobre TBG, sino también a la disminución en la conversión periférica de T4
a T3 en los tejidos periféricos. Los glucocorticoides reducen el radio T3/T4 y aumentan T3 reversa/T4 en pacientes hipotiroideos en tratamiento con levotiroxina.
Este efecto esteroideo es rápido y se puede observar en las primeras 24 h.
Las dosis farmacológicas de esteroides disminuyen el nivel basal de TSH en
los pacientes eutiroideos e hipotiroideos; en los pacientes con insuficiencia adrenal se observa una elevación sérica significativa de TSH.
Difenilhidantoína
Este fármaco compite por los sitios de unión en las proteínas transportadoras, así
como lo hace el diazepam, que es un compuesto relacionado. También acelera la
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
conjugación y degradación de T4 y T3 por el hígado y posiblemente tenga un
efecto en el aumento de la conversión de T4 a T3. El resultado neto es la disminución en la concentración sérica de T4 y T3 reversa y T3 debido a que la degradación
acelerada de esta última compensa el aumento en la degradación de T4. La importancia clínica de estos fenómenos radica en que los pacientes tienen niveles de
hormona tiroidea disminuidos cuando existen niveles terapéuticos de difenilhidantoína, lo que no es indicativo de disfunción tiroidea a menos que exista de
forma consistente un nivel sérico elevado de TSH. Este medicamento puede incrementar el requerimiento de levotiroxina en los pacientes que llevan una terapia de sustitución.
Fenobarbital
El fenobarbital puede aumentar la excreción fecal de tiroxina cerca de 100%; sin
embargo, debido al aumento en la secreción de T4, existe una compensación y los
niveles séricos de T4 total y T4 libre permanecen normales. Los barbitúricos no
parecen tener efectos significativos en la acción de las hormonas tiroideas.
Medios de contraste yodados
El principal efecto de estos contrastes radiológicos es la inhibición en la conversión de T4 a T3 por inhibición en la desionización. Son los agentes más potentes
que se conocen que interfieren en este paso del metabolismo tiroideo, lo que causa un aumento en los niveles de T4 y T3 reversa, así como la disminución en los
niveles de T3. Puede haber un incremento en la concentración sérica de TSH. Estos cambios persisten hasta dos a cuatro semanas posteriores a la administración
de estos contrastes. También se ha observado una disminución en la captación
hepática de T4 y la inhibición de T3 en sus receptores nucleares; estos efectos reducen los síntomas y los niveles de hormona tiroidea en estado de tirotoxicosis,
incluso cuando la síntesis de hormona tiroidea es mínima.
Agentes dopaminérgicos
La dopamina suprime la secreción de TSH y es antagónica a la acción de TRH
en el tejido hipofisario. Algunos autores han sugerido que la infusión prolongada
de dopamina puede inducir a un hipotiroidismo secundario y que puede empeorar
el pronóstico de los pacientes críticamente enfermos; sin embargo, no existe evidencia de que el tratamiento de forma crónica con los agentes dopaminérgicos
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Alteraciones tiroideas subclínicas
325
induzca hipotiroidismo en pacientes estables. Por lo tanto, se debe tener cuidado
al medir los niveles de TSH e interpretar los resultados como diagnóstico de hipotiroidismo primario o secundario en pacientes a quienes se les esté administrando
dopamina.
Mención especial merecen la amiodarona y las citocinas como agentes causantes de disfunción tiroidea, ya que estos medicamentos han revolucionado la
endocrinología.
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Amiodarona
Es un antiarrítmico tipo III cuyo mecanismo de acción es el bloqueo cardiaco de
los canales de potasio. Es un derivado yodado que estructuralmente se asemeja
a las hormonas tiroideas T3 y T4; cada molécula de amiodarona contiene dos átomos de yodo, lo que constituye 37.5% de la masa molecular, con una vida media
larga por el depósito en tejido adiposo. Los efectos de la amiodarona en otros órganos se deben al depósito del fármaco, mientras que en la glándula tiroidea los
efectos del medicamento se deben a las propiedades de la molécula que contiene
yodo.
La mayoría de los pacientes que reciben amiodarona permanecen eutiroideos;
sin embargo, debido a la carga de yodo tan importante, suceden cambios en el
metabolismo a fin de mantener el balance tiroideo. Se producen alteraciones agudas y crónicas. La administración de amiodarona a sujetos eutiroideos resulta en
una fase aguda (menos de tres meses) de alteraciones en las pruebas de función
tiroidea. El primer cambio observado es en los niveles de TSH y posteriormente
en las concentraciones de T4 total y T4 libre, con un incremento paralelo en los
niveles de T3 reversa, en contraste con los niveles de T3, que se encuentran significativamente disminuidos.
Luego de tres meses de tratamiento, los pacientes llegan a un nuevo estado hormonal, en donde los niveles séricos de T4 libre y total y de T3 reversa están en el
límite superior del rango de referencia o ligeramente elevados, y los niveles de
T3 permanecen en el límite bajo del rango de normalidad, a diferencia de los niveles de TSH, que regresan a los niveles normales después de 12 semanas de tratamiento. A pesar de estos cambios, el paciente se considera eutiroideo porque la
concentración sérica de T3, que es la hormona clínicamente activa, permanece
dentro de los rangos normales.
HIPOTIROIDISMO INDUCIDO POR AMIODARONA
El hipotiroidismo inducido por amiodarona es más prevalente en las regiones no
deficientes de yodo. Las mujeres están más predispuestas a desarrollarlo, con una
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
relación M:H de 1.5 a 1. El factor de riesgo más común para el desarrollo y la
persistencia del hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto, lo que podría explicar la predominancia femenina. La presencia de anticuerpos antiperoxidasa o el
sexo femenino conllevan un riesgo relativo de 7.3 y 7.9, respectivamente. Si ambos factores están presentes, el riesgo aumenta a 13.5. Un nivel elevado de TSH
previo a la administración de amiodarona puede considerarse un factor de riesgo
para el desarrollo de hipotiroidismo, pues podría reflejar una enfermedad autoinmunitaria de base. No se ha encontrado relación aparente entre la dosis y la duración del tratamiento con amiodarona para inducir hipotiroidismo.
Existen múltiples teorías que explican el desarrollo del hipotiroidismo y la
más aceptada es la incapacidad para escapar del efecto Wolffchaikoff inducido
por la carga de yodo contenida en el fármaco.
Se ha visto que el hipotiroidismo inducido por la amiodarona ocurre típicamente entre los 6 y los 12 meses de haberse iniciado el tratamiento. Las manifestaciones clínicas son iguales al hipotiroidismo por otras causas. El diagnóstico
incluye un nivel sérico elevado de TSH con una concentración sérica normal o
baja de T4 libre. Hay que recordar que la medición de los niveles séricos de TSH
en los primeros meses de tratamiento no es útil.
Se debe iniciar sustitución con levotiroxina como tratamiento del hipotiroidismo. Si no es posible suspender la amiodarona, la sustitución hormonal restaura el eutiroidismo; la dosis de levotiroxina necesaria podría ser mayor en estos
pacientes, a diferencia de los hipotiroideos convencionales. Si se puede descontinuar la amiodarona, se observa eutiroidismo hasta dos a cuatro meses después de
haberse suspendido el tratamiento en pacientes sin enfermedad de Hashimoto. Se
debe recordar que los pacientes con anticuerpos antitiroideos tienden a desarrollar hipotiroidismo incluso al suspenderse el medicamento.
TIROTOXICOSIS INDUCIDA POR AMIODARONA
Se ha relacionado la tirotoxicosis inducida por amiodarona con áreas deficientes
en yodo; probablemente esto se deba a la tendencia de los individuos que viven
en estas áreas a desarrollar hipertiroidismo cuando se exponen a altas cantidades
de yodo suplementario nutricional o por medicamentos.
Bartalena y col. han clasificado la tirotoxicosis inducida por amiodarona en
dos tipos:
Tipo 1
Se define como el hipertiroidismo inducido por yodo que se desarrolla en individuos que tienen una enfermedad tiroidea de base, y se debe al incremento en la
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Alteraciones tiroideas subclínicas
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síntesis y liberación de hormona tiroidea. Ocurre de forma frecuente en pacientes
con bocio multinodular tóxico preexistente o en enfermedad de Graves latente.
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Tipo 2
Es una forma destructiva de tiroiditis inducida por el fármaco que ocurre en individuos en quienes no existe una enfermedad tiroidea de base. En este caso, el hipertiroidismo se debe a la liberación de la hormona ya sintetizada desde el epitelio folicular tiroideo dañado. Como ocurre con otras formas de tiroiditis, puede
existir una fase hipotiroidea posterior y luego recuperarse la función; sin embargo, pacientes con autoinmunidad de base pueden permanecer hipotiroideos.
La tirotoxicosis inducida por amiodarona es más común en los hombres, probablemente como resultado de la mayor frecuencia de arritmias en esta población. Por lo general, el inicio de la tirotoxicosis es agudo y puede no existir taquicardia debido al bloqueo b adrenérgico de la amiodarona. En ocasiones, puede
sugerir el diagnóstico la recurrencia de la fibrilación auricular en pacientes previamente estables que estén tomando el medicamento. En el examen físico, la
glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño y nodular en el tipo 1 y normal en el tipo 2.
Se diagnostica hipertiroidismo cuando exista un nivel suprimido de TSH y niveles elevados de T4 total y T4 libre. No existe ningún estudio de laboratorio que
ayude a diferenciar la tirotoxicosis tipo 1 de la 2. Los anticuerpos antitiroideos
positivos son más frecuentes en el tipo 1, pero no son sensibles ni específicos
como diagnóstico clínico. Bogazzi y col. reportan el uso de ultrasonido Doppler
para la discriminación de esta patología; la premisa es que el tipo 1 está asociado
con un aumento en el flujo sanguíneo tiroideo, a diferencia del tipo 2, en donde
por tratase de una tiroiditis destructiva el flujo sanguíneo es mínimo.
En cuanto al tratamiento, se ha recomendado que los pacientes con tipo 1 suspendan el uso de amiodarona lo más posible, pero si el riesgo de arritmias recurrentes que amenacen la vida es mayor, se deberá continuar con el medicamento.
Tradicionalmente se han usado dosis muy altas de antitiroideos para el tratamiento de la tirotoxicosis tipo 1, esto debido a la reserva de yodo intratiroideo que antagoniza los efectos de estos fármacos; si el paciente no responde a estos medicamentos en dos a tres meses, se puede usar de forma adjunta perclorato de potasio,
el cual reduce las reservas de yodo por ser un inhibidor competitivo del atrapamiento de yodo tiroideo.
Para los pacientes con tirotoxicosis tipo 2, los esteroides se han considerado
el tratamiento de elección, aunque no existan estudios aleatorizados al respecto.
La suspensión de la amiodarona puede no ser necesaria. Las dosis altas de prednisona se deben mantener de uno a dos meses, ya que si se disminuyeran rápida-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
mente podría exacerbarse el hipertiroidismo. La tiroidectomía se recomienda
para pacientes con tirotoxicosis severa que pudiera poner en peligro la vida, así
como para pacientes a quienes no sea posible suspenderles el medicamento.
En conclusión, se recomienda la exploración física tiroidea meticulosa así
como la medición de los niveles séricos de TSH, T4L, T3L y anticuerpos antiperoxidasa antes de iniciar el tratamiento con amiodarona. Si clínicamente está indicado, se deben repetir estas mediciones a los tres meses de haberse iniciado el tratamiento, luego de los cambios inducidos por la amiodarona. Si las pruebas son
normales, se recomienda la evaluación de TSH y T4 libre cada tres a seis meses.
Interferón a
Son moléculas proteicas pequeñas con propiedades antivirales y además reducen
el crecimiento tumoral y modulan las respuestas inmunitarias; por esto se usan
en el tratamiento de enfermedades neoplásicas, virales y autoinmunitarias.
En pacientes tratados con interferón, la activación del sistema inmunitario es
importante para el desarrollo de las alteraciones tiroideas. También se observan
efectos inhibitorios en la síntesis, la liberación y el metabolismo de las hormonas
tiroideas. Se ha visto que para el desarrollo de la disfunción de esta glándula es
necesaria la predisposición genética a las enfermedades autoinmunitarias tiroideas.
La prevalencia de las alteraciones tiroideas en pacientes tratados con interferón es variable, entre 1 y 35%. Las mujeres son más susceptibles a las alteraciones
inducidas por este fármaco, con un riesgo relativo 3 a 7 veces mayor. Al parecer,
no existe relación con la dosis del medicamento, no siendo así con la duración
del tratamiento. El riesgo relativo de desarrollar disfunción tiroidea, predominantemente hipertiroidismo, parece ser 2 a 14 veces mayor en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa preexistentes, en comparación con pacientes que tienen
anticuerpos negativos.
Puede observarse tirotoxicosis destructiva, enfermedad de Graves o hipotiroidismo, los cuales pueden ocurrir en un mismo paciente como resultado de los diferentes efectos inmunitarios de la terapia con interferón sobre la glándula tiroidea.
La tirotoxicosis destructiva ocurre usualmente en las primeras semanas del
tratamiento con interferón y existe una relación temporal con la aparición de
autoanticuerpos tiroideos, especialmente anticuerpos antitiroglobulina. La duración de este proceso es variable, de semanas a meses. La progresión a hipertiroidismo se acompaña de un cambio característico en la producción de autoanticuerpos. En pacientes tratados con interferón, la positividad de los anticuerpos
antitiroglobulina en títulos bajos es un marcador específico de destrucción folicular de la glándula tiroidea.
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Alteraciones tiroideas subclínicas
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El interferón puede inducir enfermedad de Graves en sólo 20 a 25% de todos
los pacientes en tratamiento; esto es causado por la existencia de anticuerpos contra el receptor de TSH, por lo que la positividad de los mismos ayuda a confirmar
el diagnóstico. Suele ocurrir hipotiroidismo de 2.4 a 19% de los pacientes tratados con interferón, especialmente en aquellos con autoinmunidad tiroidea previa.
Usualmente se encuentran positivos los anticuerpos antiperoxidasa, aunque pueden estar asociados con anticuerpos antitiroglobulina. La severidad del hipotiroidismo inducido por el interferón puede abarcar desde una presentación subclínica
hasta un franco hipotiroidismo con niveles muy bajos de T4 libre.
Se sugiere que a los pacientes que vayan a recibir tratamiento con interferón
se les midan las concentraciones de TSH, T4 libre, anticuerpos antitiroglobulina
y anticuerpos antiperoxidasa, y que se realice un ultrasonido tiroideo, con el fin
de identificar alguna alteración. Se debe iniciar el tratamiento con interferón una
vez que se haya corregido ésta. Durante el tratamiento se deberán realizar mediciones de TSH cada 8 a 12 semanas; si la TSH está disminuida se deben obtener
niveles de T4 libre y T3 libre.
En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo secundario al tratamiento con
interferón se debe iniciar la terapia sustitutiva con levotiroxina sin necesidad de
suspender éste. Al término del tratamiento con interferón hay que descontinuar
la levotiroxina, ya que el hipotiroidismo tiende a ser irreversible, excepto en
casos en donde existen en forma previa anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa, pues el riesgo de hipotiroidismo permanente es más probable. En los pacientes con tiroiditis destructiva, el tratamiento es a base de la administración de
b bloqueadores, y se debe continuar mientras el paciente esté recibiendo interferón; sin embargo, si la sintomatología no se controla con estas medidas, se sugiere
suspender el tratamiento con la citocina. Se debe reevaluar al paciente a las cuatro
a seis semanas posteriores a la suspensión del interferón; si la función tiroidea se
ha restaurado o el paciente desarrolló hipotiroidismo y se inicia tratamiento con
levotiroxina, entonces es posible reiniciar el medicamento.
En los pacientes con enfermedad de Graves leve se puede continuar el tratamiento con interferón al mismo tiempo que se administran bajas dosis de fármacos antitiroideos para controlar la producción excesiva de hormona tiroidea. En
los pacientes con enfermedad severa se prefiere la suspensión del tratamiento
porque es poco probable la remisión de la enfermedad de Graves, y es necesario
el uso de dosis altas de fármacos antitiroideos para el control del hipertiroidismo;
por ello la tirotoxicosis se puede tratar de forma definitiva con yodo radiactivo
o con tiroidectomía seguido de reemplazo hormonal con levotiroxina, especialmente si el paciente requiere continuar con el tratamiento con interferón.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 18)
REFERENCIAS
1. Morocco M et al.: Subclinical hypothyroidism in women: who to treat. Disease a Month
2002;48:659–670.
2. Hubert G et al.: Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221–3226.
3. Wing May K et al.: A 6 month randomized trial of thyroxine treatment in women with mild
subclinical hypothyroidism. Am J Med 2002;112:348–354.
4. Rolt Jorde et al.: Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical
hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metabol 2006;91:
145–153.
5. Caraccio N et al.: Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism: response to levothyroxine replacement, a randomized placebo controlled study. J Clin Endocrinol Metabol
2002;87:1533–1538.
6. Monzani F et al.: Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical
hypothyroidism: a double blind, placebo controlled study. J Clin Endocrinol Metabol 2001;
86:1110–1115.
7. Wilsonmo GR et al.: Subclinical thyroid disease. Am Fam Physician 2005;72:1517–1524.
8. Hossein Gharib et al.: Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management
from the American Association of Clinical Endocrinologist, the American Thyroid Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metabol 2005;90:581–586.
9. Chu JW et al.: Should mild subclinical hypothyroidism be treated? Am J Med 2002;112:
422–423.
10. Surks MI: Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and
management. JAMA 2004;291:228–238.
11. Interferon alfa related thyroid disease: pathophysiological, epidemiological and clinical
aspects. J Clin Endocrinol Metabol 2004;89:3657–3660.
12. Shehzad Basana et al.: Amiodarone and the thyroid. Am J Med 2005;118:706–714.
13. Meneily GS et al.: Should subclinical hypothyroidism in elderly patients be treated? Can
Med Assoc J 2005;172:24–31.
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Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas
Karla Adriana Espinosa Bautista, Gabriela Olivia Regalado Porras,
Enrique Gómez Morales
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La terapia basada en el uso de células progenitoras es un área prometedora de investigación para múltiples enfermedades. Su aplicación potencial más importante es la generación de células y tejidos que puedan ser utilizados para reparar o
reemplazar los órganos dañados. Actualmente se utilizan células pluripotenciales
para restaurar la proliferación de células hematopoyéticas y la función del sistema inmunitario.
Las células progenitoras son las que tienen la capacidad intrínseca de dividirse
indefinidamente y diferenciarse en distintos tipos de células especializadas, no
sólo morfológicamente sino también de forma funcional.
Según su potencial de diferenciación se pueden clasificar en:
S Células progenitoras totipotenciales. Son capaces de producir tejido embrionario y extraembrionario. Se identifican en la masa celular durante la
etapa de blastocito (cinco días después de la fertilización).
S Células progenitoras pluripotenciales. Tienen la capacidad de diferenciarse en tejidos procedentes de cualquiera de las tres capas embrionarias
y están en etapas tempranas de formación de la gástrula.
S Células progenitoras multipotenciales. Pueden diferenciarse en distintos
tipos celulares procedentes de la misma capa embrionaria.
Las células progenitoras cuentan con tres características importantes:
1. Potencial de clonarse a través de divisiones simétricas ilimitadas.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 19)
2. Deben tener la capacidad de dividirse, dando la oportunidad de que una célula se multiplique en diversas células diferenciadas, y representan las tres
capas embrionarias primitivas (ectodermo, mesodermo y endodermo).
3. Pueden regular su propia vasculatura y tienen la capacidad de migrar a otros
órganos.
Se ha demostrado in vitro que las células progenitoras embrionarias pueden desarrollar las tres capas germinales:
S Ectodérmica (células de piel y neuronas).
S Mesodérmica (células rojas, cardiacas, cartílago y músculo).
S Endodérmica (células pancreáticas).
Además, pueden formar somas de células de las tres capas y, en cultivos in vivo,
pueden desarrollarse teratomas.
Cuando estas células se utilizan en busca de opciones terapéuticas, el tejido del
donador es disociado en células individuales y éstas posteriormente son implantadas directamente en el huésped. También se han realizado estudios donde se induce su expansión en cultivos, se agregan a una matriz de soporte y se reimplantan en el receptor. La fuente del tejido donador puede ser heteróloga (bovina),
alogénica (de la misma especie pero de diferentes individuos) o autóloga.
CÉLULAS PROGENITORAS
En la médula ósea se encuentran poblaciones heterogéneas de células progenitoras con capacidad de plasticidad o transdiferenciación. Esta característica se refiere a la condición inerte que tienen las células totipotenciales para generar células maduras de tejidos derivados de diferentes capas embrionarias.
Además de las células hematopoyéticas (HSC), la médula ósea contiene células endoteliales (ESC), células mesenquimatosas (MSC), células progenitoras
multipotenciales del adulto (MAPC) y células pluripotenciales (PCS).
Se han hecho progresos considerables en la identificación de factores de transcripción que dirigen la diferenciación de líneas específicas en la sangre. Sin embargo, aún no está claro cómo es que estos factores dirigen la expresión de genes
y estimulan la diferenciación de las diversas estirpes celulares. Paradójicamente,
cada factor puede actuar como inhibidor en ciertas condiciones, mientras que en
otras células promueve la transcripción.
Células progenitoras hematopoyéticas
Las HSC representan la población más numerosa en la médula ósea. Han sido
identificadas tanto in vitro como in vivo y se utilizan clínicamente desde hace más
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Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
333
de 50 años. El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos ha demostrado que existen células multipotenciales tanto en médula ósea como en sangre
periférica.
Recientemente se ha descrito que las células progenitoras en médula ósea contribuyen a la angiogénesis y vasculogénesis in vivo, de tal forma que no sólo contienen progenitores hematopoyéticos, sino también células progenitoras endoteliales.
Hoy en día se acepta que existe un progenitor común endotelial y hematopoyético llamado hemangioblasto.
El desarrollo y la expansión de los tejidos hematopoyéticos se lleva a cabo al
final del segundo trimestre de gestación y se inicia cuando los fibroblastos y los
osteoblastos de los huesos secretan un factor derivado del estroma alfa quimocina
(SDF–1), el cual atrae a células hematopoyéticas del hígado fetal a la médula
ósea, expresando su receptor CXCR4.
Diversos estudios en ratones en donde se ha suprimido el eje SDF–1–CXCR4
demuestran que este complejo tiene un papel principal en la colonización de la
médula ósea por HSC y en el establecimiento de hematopoyesis en el adulto.
Existe gran evidencia de que el receptor CXCR4 no sólo se expresa en HSC,
sino en otras poblaciones de células pluripotenciales.
También se le ha dado un papel importante en las metástasis de cáncer de
mama, pulmón y próstata, así como en tumores pediátricos.
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Células progenitoras mesenquimatosas
En los últimos años se han descrito distintos marcadores de superficie que han
permitido identificar y aislar células MSC, tales como SH2, SH3, CD29, CD44,
CD71 y CD90. Experimentos recientes han demostrado in vitro que son capaces
de diferenciarse a tejidos mesodérmicos funcionales, tales como osteoblastos,
condroblastos, adipocitos y mioblastos. Varios grupos afirman haber conseguido
diferenciar MSC a células derivadas del neuroectodermo basándose en la adquisición de ciertos marcadores de origen neuronal; sin embargo, no han demostrado
que adquieran características funcionales similares a neuronas o células de la
glía.
Células endoteliales
Se ha demostrado que las ESC se originan de la médula ósea, circulan en sangre
periférica y contribuyen a la regeneración de la vasculatura de corazón, páncreas
y pulmón. Estas células expresan CD34, VEGFR2, TIE2, y son CD45 negativas.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 19)
Células multipotenciales
Estas células fueron descritas inicialmente como células progenitoras mesodérmicas; sin embargo, se ha demostrado su capacidad para diferenciarse no sólo en
células musculares, de cartílago y hueso, sino también en hepatocitos (endodermo) y células neuronales (ectodermo). Además son capaces de proliferar in vitro
en más de 120 divisiones celulares sin aparente envejecimiento, ya que mantienen niveles altos de telomerasa durante el tiempo de cultivo. Al igual que las células progenitoras embrionarias, en las MAPC se detecta la activación de los factores de transcripción Oct–4 nanog y Rex–1, necesarios para mantener a la célula
en un estado proliferativo e indiferenciado. Éstas son negativas para CD34,
CD44, MHCI, MHCII, CD45 y c–kit, y expresan niveles altos de CD13 y
SSEA–4 humano.
TERAPIAS ACTUALES DE CÉLULAS PROGENITORAS
Cardiología
La insuficiencia cardiaca congestiva, secundaria al deterioro en la función sistólica del ventrículo izquierdo, sigue siendo un problema importante a pesar de los
avances terapéuticos.
Tradicionalmente se ha considerado al corazón como un tejido incapaz de regenerarse tras una lesión; sin embargo, en los últimos años, al realizarse estudios
para evaluar el papel de las células progenitoras, se ha considerado la cardiomioplastia celular o trasplante de células miogénicas como una terapia prometedora
para limitar las consecuencias de la pérdida de la función contráctil del ventrículo
dañado. Aún existe controversia acerca de la presencia de regeneración cardiaca.
Se ha demostrado que algunas células adyacentes a sitios de infarto presentan expresión de Ki–67 (marcador de replicación), lo cual sugiere división y regeneración, aunque de manera limitada. En otros estudios se han observado, en análisis
histológicos, células en fases de mitosis, lo que apoyaría esta teoría.
No ha sido bien esclarecido cuáles son las células que intervienen en dicha replicación, aunque evidencia reciente ha comprobado que los receptores de trasplantes de médula ósea presentan cardiomiocitos del donador en el corazón. Esto
indica que la regeneración podría estar vinculada con células precursoras circulantes, originadas en la médula ósea.
Otro aspecto importante en esta nueva terapia es definir qué tipo de células
progenitoras son las más útiles. La primera diferenciación a cardiomiocitos in
vitro se realizó a partir de células embrionarias en 1985. Desde esa fecha se han
empleado diferentes estirpes celulares, todas de diversa complejidad inherente.
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Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
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Los mioblastos, precursores de células musculares, han sido una de las terapias
celulares utilizadas. Cuentan con dos características importantes: habilidad de
contracción y resistencia a isquemia; sin embargo, no forman puentes de unión
in vivo con los cardiomiocitos y no presentan transdiferenciación. Además, su
uso se ha asociado a un aumento en la incidencia de arritmias. A pesar de estas
desventajas, algunos estudios clínicos han demostrado mejoría en la fracción de
eyección.
El uso de células progenitoras embrionarias es una alternativa interesante. Se
han estudiado en animales, demostrando mejoría en la fracción de eyección. Presentan tres desventajas importantes: potencialidad de tumorogenicidad, dificultad para la purificación y respuesta inmunitaria del huésped. La mayoría de los
estudios en IAM han utilizado células progenitoras mesenquimatosas, factores
estimulantes de colonias de granulocitos o la combinación de los dos. Los métodos de elección para el trasplante de las células son por vía transvascular o por
medio de cateterización cardiaca.
Se han realizado múltiples estudios con resultados mixtos. Parece existir mayor beneficio en subpoblaciones como aquellas con mayor afección en la función
del ventrículo izquierdo; sin embargo, aún quedan muchas interrogantes antes de
considerar el trasplante celular como una alternativa definitiva en el manejo de
pacientes posinfartados.
Endocrinología
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Diabetes mellitus tipo 1
La DM tipo 1 es causada por la destrucción autoinmunitaria de las células secretoras de insulina (células beta), dentro de los islotes de Langerhans.
Existe un largo periodo prodrómico antes de la presentación de DM1 en el cual
se puede intervenir con diferentes tratamientos; entre ellos está el trasplante celular.
Se están realizando estudios para desarrollar células pancreáticas a partir de
células embrionarias progenitoras. Se desconocen aún los estímulos para que se
diferencien hacia células tipo beta y aun así se debería continuar utilizando terapia inmunosupresora, para evitar recurrencia de la enfermedad.
Neumología
Fibrosis quística
La fibrosis quística (FQ) es una de las primeras enfermedades pulmonares en las
que se ha estudiado la terapia genética y celular. Es una enfermedad autosómica
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 19)
recesiva, causada por mutaciones en el gen que codifica para el regulador de conductancia de transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). En 1989 el gen fue
localizado en el cromosoma 7 y se han identificado más de 1 000 mutaciones,
resultando en transcripciones aberrantes y translocaciones diferentes. Las células
mesenquimatosas, cultivadas con células epiteliales de la vía aérea, expresan diversos marcadores, incluyendo citoqueratina, ocludina y el CFTR.
Las MSC obtenidas de la médula ósea de pacientes con FQ y estimuladas ex
vivo para expresar CFTR nativo corrigen parcialmente el CFTR afectado. Aunado a esto, estudios in vivo en modelos con ratones sugieren que las células progenitoras de la medula ósea pueden migrar al pulmón y adquirir marcadores fenotípicos de la vía aérea, así como del epitelio alveolar, del endotelio vascular y de
las células intersticiales. En humanos, tejidos de pulmón de los receptores de trasplantes de médula ósea demuestran quimerismos de las células epiteliales y endoteliales; sin embargo, el reclutamiento es muy bajo y los mecanismos por los cuales ocurren son poco conocidos, lo que hace que actualmente la terapia celular
sea poco efectiva.
Neurología
En la última década se ha acumulado evidencia de que las neuronas y los astrocitos pueden regenerare a partir de células de adultos del sistema nervioso central
(SNC). Con base en este fenómeno de plasticidad o neurogénesis se ha considerado al trasplante celular como tratamiento para diversas enfermedades, incluyendo enfermedad vascular cerebral, lesión por trauma y enfermedades neurodegenerativas (como la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer). Existen dos
líneas de investigación principales, una de ellas enfocada en el trasplante de células progenitoras exógenas y la otra en la amplificación endógena a través de neurogénesis.
Enfermedad vascular cerebral
Se ha propuesto el trasplante con células progenitoras embrionarias por su capacidad para diferenciarse in vitro e in vivo en neuronas, astrocitos y oligodendrocitos. Por estas características se ha considerado su uso en enfermedades o lesiones
del SNC, entre las cuales se incluye la enfermedad vascular cerebral (EVC), en
donde está afectada más de una línea celular.
La amplificación de células endógenas es una terapia alternativa más segura,
ya que evita el trauma quirúrgico y la posibilidad de rechazo de trasplante, así
como la proliferación celular no controlada. Entre los agentes de movilización
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Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
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celular más estudiados está el factor estimulante de colonias de granulocitos
(G–CSF). Su administración moviliza a las células progenitoras desde la médula
ósea hasta la sangre periférica, desde donde migran hacia el SNC proporcionando
un efecto protector. Además de sus propiedades antiinflamatorias y angiogénicas, el G–CSF tiene un efecto neuroprotector que disminuye la apoptosis a través
de sus receptores.
El tiempo en el que se recibe el factor estimulante parece influir en el beneficio. Los pacientes a quienes se les administró durante el primer día presentan mejores respuestas que en quienes se realiza después de las primeras 24 h. La dosis
óptima aún debe ser evaluada.
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Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es una de las principales enfermedades neurodegenerativas, afectando a 1 a 2% de los individuos mayores de 60 años de edad.
Los síntomas cardinales incluyen temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural, asociados a la presencia de degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia negra.
La terapia farmacológica utilizada actualmente se basa en el reemplazo de dopamina con levodopa, o con agonistas sintéticos dopaminérgicos; sin embargo,
tiene diversas limitaciones en el control de la sintomatología. Además, no tiene
influencia en la progresión de la enfermedad, por lo que la terapia genética y celular podría ofrecer ventajas potenciales sobre el tratamiento convencional.
Las células embrionarias han sido las más estudiadas y se considera que pueden ofrecer la mejor posibilidad para clonar neuronas dopaminérgicas. Al implantarse estas células en el núcleo estriado lesionado de ratas se ha observado
mejoría en la sintomatología motora de la EP, probablemente asociado a una mayor captación de biomarcadores de la función de dopamina en la sustancia negra.
Sin embargo, sólo un pequeño número de neuronas dopaminérgicas sobrevivieron al trasplante y algunos de los animales desarrollaron teratomas.
Una de las principales preocupaciones por el uso de las células embrionarias
progenitoras en el SNC es su crecimiento no controlado, con predisposición a la
formación de tumores.
Se han estudiado diferentes estrategias para incrementar la diferenciación hacia neuronas dopaminérgicas, entre las que se incluye el uso de antioxidantes (ascorbato), Nurr1 (receptor nuclear), factores tróficos (FGF8 y SHH) y el aislamiento de células TH (+) antes del trasplante. Existen diversos factores que
pueden aumentar la susceptibilidad de las células para diferenciarse en neuronas
dopaminérgicas, como la exposición a la proteína antiapoptósica bcl–x o a citocinas hematopoyéticas, factores neurotróficos (NT4) y estrógenos.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 19)
HEMATOLOGÍA/ONCOLOGÍA
Actualmente, las enfermedades hematológicas malignas siguen siendo la principal indicación para el trasplante de células hematopoyéticas.
Tipos de trasplante
Una de las decisiones más importantes es evaluar qué tipo de trasplante se requiere: autólogo o alogénico.
Trasplante autólogo
El trasplante autólogo se utiliza con fines curativos en enfermedades como linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin en segunda remisión y mieloma múltiple (consolidación de la remisión).
Las células progenitoras son recolectadas previa administración de quimioterapia, y una vez que ésta ha sido metabolizada, se reinfunden en el huésped, con
lo que se restituye progresivamente el sistema inmunitario, previniendo así efectos aloinmunitarios. Existen dos formas de obtener células progenitoras para el
trasplante autólogo: a través de la médula ósea y movilizando células de sangre
periférica. La primera se realiza con la aspiración directa de médula ósea en cresta iliaca; en la segunda, el donador es pretratado con colonias estimulantes de granulocitos, con la subsecuente liberación de células del estroma a la circulación,
de donde son colectadas por máquinas especializadas de aféresis.
Trasplante alogénico
Principales indicaciones:
S Recaída o refractariedad de la leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia
linfoblástica aguda (LLA).
S LMA o LLA de alto riesgo en primera remisión.
S Desórdenes mieloblásticos.
S Síndromes mieloproliferativos, incluyendo a la leucemia mieloide crónica.
Los linfomas pueden ser tratados con trasplante alogénico posterior al fracaso
con el procedimiento autólogo.
El trasplante alogénico tiene algunas ventajas sobre el autólogo: el receptor se
asegura de recibir células progenitoras libres de tumor; además, existe un efecto
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Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
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protector “huésped contra tumor” que no se observa en el tratamiento autólogo.
Una de sus principales desventajas es que predispone a enfermedad de injerto
contra huésped (EICH), que es un ataque contra los tejidos del receptor, mediado
por células T. Se puede presentar hasta en 50% de los trasplantes de donador vivo
no relacionado y los órganos con mayor afección son piel, tracto digestivo e hígado.
La tasa de supervivencia posterior al trasplante de células hematopoyéticas aumenta cuando el donador y el receptor son genéticamente compatibles.
Se ha demostrado la correlación entre enfermedad de injerto contra huésped
y el nivel de disparidad en los antígenos de histocompatibilidad.
El gen del HLA se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6 y se compone
de tres grupos de genes: clase I (HLA–A, HLA–B, HLA–C), clase II (HLA–DR,
HLA–DQ, HLA–DP) y clase III (complemento y beta–2 microglobulina). Las
pruebas de compatibilidad se realizan para seis loci: HLA–A, HLA–B y HLA–
DRB1. Los genes de clase I y II son pleomórficos, con cientos de variaciones alélicas, por lo que es difícil encontrar un mapeo 100% compatible.
Diferencias entre células progenitoras
Existen diferencias importantes entre las células obtenidas del cordón umbilical,
la médula ósea y la sangre periférica. En comparación con las células obtenidas
de la médula ósea, las células de sangre periférica tienen una proporción mayor de
CD34 (marcador conocido en células pluripotenciales). Esto se traduce en menor
tiempo para que se lleve a cabo un trasplante exitoso; sin embargo, también poseen mayor cantidad de células T, lo que predispone a un mayor riesgo de EICH.
Con las células obtenidas del cordón umbilical ocurre lo contrario: tienen un
número menor de células CD34 (+) y células T, resultando en mayor tiempo para
que el trasplante “pegue” en el huésped, por lo que hay que utilizar varios cordones para garantizar un trasplante efectivo.
Para un trasplante exitoso se requiere un acondicionamiento quimioterapéutico previo. Los agentes utilizados tienen actividad contra el tumor y proveen inmunosupresión para prevenir el rechazo del trasplante por parte del sistema inmunitario del huésped. La terapia de acondicionamiento puede ser con un solo
agente o varios combinados, y puede incluir radioterapia. Se administran altas
dosis por periodos cortos, lo contrario que con la quimioterapia convencional. No
existe evidencia convincente que sugiera que un tipo de quimioterapia es mejor
que otro.
Actualmente se están utilizando regímenes menos tóxicos (trasplante no mieloablativo), que consisten en el uso de análogos de purinas como la fludarabina
con otros agentes quimioterapéuticos, bajas dosis de radiación o globulinas antitimocíticas. Este medio terapéutico no suprime la hematopoyesis del huésped y
su objetivo es inmunosuprimir al receptor para permitir el injerto, esperando que
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 19)
la respuesta del trasplante sea suficiente para combatir las células malignas. Ya
que tiene menor toxicidad, podría ser la elección en pacientes mayores o con comorbilidades.
Mecanismos de lesión
El daño a las células trasplantadas puede deberse a una gran variedad de mecanismos. Las altas dosis de quimioterapia utilizadas son directamente tóxicas para las
células en división, incluyendo líneas no hematopoyéticas, mientras que la “tormenta de citocinas”, que ocurre como respuesta al acondicionamiento, es la responsable de la patogénesis de enfermedades como lesión pulmonar aguda y enfermedad de injerto contra huésped.
El rechazo agudo de trasplante ocurre cuando hay suficiente función en el sistema inmunitario para dar una respuesta celular contra las moléculas de histocompatibilidad. Se previene mediante mieloablación con radiación o quimioterapia para destruir a las células inmunocompetentes, y mediante el mapeo de
histocompatibilidad entre el donador y el receptor.
Enfermedad de injerto contra huésped
La enfermedad de injerto contra huésped se origina como resultado de la actividad de células T del donador, que activan diferencias dentro del sistema de histocompatibilidad y montan una respuesta celular contra el huésped. Ocurre dentro
de los primeros 100 días posteriores al trasplante y se caracteriza por la triada de
rash, anormalidades en función hepática y diarrea.
Los glucocorticoides son la terapia de primera línea. El mecanismo por el cual
actúan no se conoce por completo. Se asume que su actividad linfolítica es de primera importancia; sin embargo, también se ha visto que disminuye la liberación
de citocinas como IL–1, IL–2, IL–6, INF–g y FNT–a. Otras terapias utilizadas
son globulinas antitimocito (con pobre respuesta en tracto gastrointestinal e hígado), tacrolimus, anticuerpos monoclonales, OKT3, anticuerpos antiCD3, daclizumab, fotoquimioterapia extracorpórea con infusión de linfocitos periféricos
autólogos; sin embargo, aún se necesitan más estudios.
Los estudios realizados en este campo han avanzado rápidamente y ofrecen
grandes esperanzas para la nueva terapéutica con trasplante celular; sin embargo,
aún queda mucho por investigar antes de considerar seriamente esta nueva terapéutica.
REFERENCIAS
1. Cutler C, Antón J: An overview of hematopoietic stem cell transplantation. Clin Chest
Med 2005;26:517–527.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
341
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Csete M: Cellular transplantation. Anesthesiol Clin North Am 2004;22:887– 901.
3. Soubani A: Critical care considerations of hematopoietic stem cell transplantation. Crit
Care Med 2006;34:251–265.
4. Ratajezak M, Kucia M, Majka R, Ratajezak J: Heterogeneous populations of bone marrow stem cells. Histochemica et Cytobiologica 2004;42:139–146.
5. Allan R, Kass M, Glover C, Haddad H: Cellular transplantation: future therapeutic options. Cardiology 2007;22:104–110.
6. Sueblinvong V, Suratt B, Weiss D: Novel therapies for the treatment of cystic fibrosis: new
developments in gene and stem cell therapy. Clin Chest Med 2007;28:361–379.
7. Casu A, Trucco M, Pietropaolo M: A look to the future: prediction, prevention and cure
including islet transplantation and stem cell therapy. Pediatric Clinics N Am 2005;52:1779–
1804.
8. Koh C, Atala A: Tissue engineering, stem cells and cloning: opportunities for regenerative
medicine. J Am Soc Nephrol 2004;15:1113–1125.
9. Dass B, Olanow W, Kordower J: Gene transfer of trophic factors and stem cell grafting
as treatments for Parkinson disease. Neurology 2006;66:89–103.
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342
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 19)
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Esplenomegalia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Manuel Solano Genesta, Yvette Neme Yunes
El bazo es una estructura que aparece en la quinta semana de gestación como un
engrosamiento del mesénquima del mesenterio dorsal del estómago. Durante la
gestación tiene funciones hematopoyéticas que en circunstancias normales desaparecen poco después del nacimiento.
El bazo se localiza en la región intraperitoneal, junto al fondo gástrico, por debajo del diafragma y cubierto por la parrilla costal. Es irrigado por la arteria esplénica, rama del tronco celiaco que drena a la vena esplénica y a su vez a la vena
porta.
Anteriormente, basándose en los estudios de Galeno, se pensaba que el bazo
formaba parte del aparato digestivo. Fue hasta 1686 cuando Malpighi describió
la estructura trabecular y folicular del bazo, así como la circulación arterial y venosa propias de él.
Anatómicamente consta de una cápsula, formada principalmente de tejido conectivo, algunas fibras musculares lisas y las pulpas esplénicas, que a su vez se
dividen en pulpa blanca, pulpa roja y zona marginal.
La pulpa blanca es una vaina periarterial de linfocitos que se presentan como
tejido linfático difuso (vaina periarterial) y nodular (nódulos linfáticos típicos),
ricos en linfocitos T y B, respectivamente. La pulpa roja ocupa todo el lugar no
utilizado por las trabéculas y la pulpa blanca, está infiltrada por todos los elementos sanguíneos además de macrófagos; en condiciones normales esta pulpa roja
no tiene facultades mielopoyéticas en el adulto. La zona marginal es el espacio
mal delineado entre la pulpa blanca y la pulpa roja que contiene principalmente
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344
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 20)
macrófagos, y en esta zona se atrapan los antígenos circulantes, como se comentará más adelante.
Al entrar en el hilio esplénico, la arteria esplénica se divide en arterias progresivamente más pequeñas; cada una de éstas se llama arteria central y está rodeada
por la pulpa blanca. Los vasos del interior del bazo no tienen una continuidad de
arteriolas–capilares–vénulas como en el resto de la economía, sino que las primeras terminan generalmente de forma abrupta en la pulpa roja o en la zona marginal
y a su vez drenan en senos venosos.
A finales del siglo XVIII Ehrlich y Vulpius sugirieron la función de resistencia
del bazo. En 1919 Morris y Bullock mostraron la influencia del bazo en la resistencia a la infección en experimentos animales. Posteriormente se demostró la
susceptibilidad a la infección en pacientes esplenectomizados.
Las funciones del bazo son la evaluación y la destrucción de eritrocitos deficientes y la presentación de antígenos. En la zona marginal y la pulpa roja, que
son ricas en macrófagos y células interdigitantes, se lleva a cabo la función de
fagocitar eritrocitos deficientes, agentes infecciosos o plaquetas, así como la presentación de antígenos a las células T. Debido a la anatomía de la pulpa roja, que
tiene fenestraciones de 0.5 mm, se pueden secuestrar o atrapar eritrocitos con inclusiones grandes y rígidas, así como eritrocitos unidos a anticuerpos. La función
inmunitaria que se presenta en el bazo se inicia con la captación de antígenos en
la pulpa roja y en la zona marginal por parte de los macrófagos y las células interdigitantes, que presentan antígenos a los linfocitos que están en la pulpa blanca
alrededor de la arteria central; esto promueve la producción de anticuerpos y el
desarrollo de células plasmáticas. En circunstancias patológicas en las que la médula ósea no puede cumplir con los requerimientos de hematopoyesis, como en
la etapa embrionaria del desarrollo, el bazo puede adquirir nuevamente esta capacidad. En condiciones normales, el bazo en un adulto debe ser menor de 250 g;
su incremento en volumen más allá de este valor se denomina esplenomegalia.
Clínicamente, el incremento en el tamaño del bazo puede transcurrir asintomático o presentarse como sensación de pesantez en el cuadrante superior izquierdo, saciedad gástrica o dolor en el cuadrante superior izquierdo; este último
generalmente corresponde a un incremento agudo en el tamaño del bazo con distensión de la cápsula, infarto esplénico o inflamación de la cápsula, y en algunos
casos hay irradiación del dolor a hombro izquierdo que puede presentar características de dolor pleurítico. El infarto esplénico puede acompañarse además de
un dolor pleurítico sin frote pleural.
La esplenomegalia se detecta al palparse el polo inferior del bazo más allá del
borde costal y se expresa de acuerdo con los centímetros que protruye más allá
del borde costal. En la literatura se han descrito diversas maniobras para la detección de la esplenomegalia, y la más aceptada es la maniobra de palpación: inicialmente, el explorador se debe cerciorar de que la pared abdominal se encuentre
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Esplenomegalia
345
relajada antes de proceder a realizar la palpación; en ésta se coloca la mano izquierda del examinador en la porción baja de la caja torácica izquierda ejerciendo
tracción hacia el examinador, y con la mano derecha se ejerce una presión suave.
Se solicita al paciente que inspire y se inicia la palpación desde el cuadrante inferior izquierdo, ascendiendo con cada inspiración hasta deprimir la piel por debajo
del borde costal. Esto permite identificar el polo inferior del bazo y cuando esto
sucede se debe registrar en centímetros la distancia de éste por debajo del borde
costal izquierdo. Otras maniobras son el peloteo y la palpación desde arriba (maniobra de Middleton).
Las técnicas de percusión para matidez esplénica son el método de Nixon, Castell y la percusión del espacio semilunar de Traube, que es el área timpánica sobre
el estómago que representa la burbuja gástrica, cuyo límite superior es la sexta
costilla; lateralmente está delimitada por la línea medio–axilar izquierda e inferiormente por el borde costal izquierdo, y se encontrará desplazada en presencia
de esplenomegalia. Esta maniobra tiene una sensibilidad de 67% y una especificidad de 75%. La sensibilidad y la especificidad de estos métodos han sido evaluadas recientemente con resultados que varían con cada examinador, careciendo
generalmente de sensibilidad aunque con buenos resultados en cuanto a especificidad. Se ha mencionado un rango de 50 a 60% y hasta 100% en algunos estudios.
Aun con estos resultados la combinación de un método de palpación y uno de percusión incrementa la acuciosidad diagnóstica. Estos resultados han sido cotejados con la medición ultrasonográfica del bazo para obtener un parámetro objetivo
de esplenomegalia. Actualmente los estudios de gabinete más ampliamente aceptados para valorar el tamaño del bazo y la presencia de esplenomegalia son el ultrasonido, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la gammagrafía hepaticoesplénica.
En estudios comparativos de individuos a los que se les practicó autopsia y a
quienes tres semanas antes se les había realizado ultrasonido con medición del
volumen del bazo se obtuvo una correlación significativa entre el peso del bazo
en la autopsia y el peso calculado con el ultrasonido, utilizando la siguiente fórmula: largo x diámetro transverso x diámetro vertical x 0.6. Hoy en día el estudio
de gabinete más ampliamente utilizado con esta finalidad es el ultrasonido, debido
a su accesibilidad, alta sensibilidad, especificidad y seguridad. Se denomina esplenomegalia la presencia de un diámetro cefalocaudal del bazo mayor de 13 cm.
Una vez demostrada la esplenomegalia se deberá realizar un análisis con la
historia clínica del paciente y una exploración física en busca de signos y síntomas, además de la esplenomegalia, que puedan orientar al mecanismo fisiopatológico que llevó a la esplenomegalia, y de esta forma dirigir los estudios complementarios para llegar a un diagnóstico definitivo. En forma general se buscarán
datos de aumento en la presión o flujo del sistema porta, como telangiectasias cutáneas y trombocitopenia; signos de autoinmunidad como caída de cabello, flo-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 20)
gosis, eritema malar, eritrosedimentación elevada, hipocomplementemia; datos
de hemólisis como ictericia, anemia, hiperbilirrubinemia indirecta, deshidrogenasa láctica elevada, haptoglobinas bajas; datos de infección como fiebre, leucocitosis e inclusiones intracitoplasmáticas; signos y síntomas sugestivos de malignidad como síndrome de desgaste, diaforesis y adenopatías periférica. Como se
ve, el abordaje de la esplenomegalia es muy amplio. En la figura 20–1 se mencionan las causas de esplenomegalia por grupos.
Presión de
sistema portal
Infiltrativas
Esplenomegalia masiva
Amiloidosis
Gaucher
Niemann–Pick
Tangier
Hurler
Hiperlipidemias
Anemia hemolítica autoinmunitaria
Leucemias crónicas
Leucemia de células pilosas
Mielofibrosis con metaplasma mieloide
Policitemia vera
Sarcoidosis
Enfermedad de Gaucher
Hemangiomatosis esplénica difusa
Malaria
Kala–Azar
Otras
Causas de
esplenomegalia
Neoplásicas
Hematopoyesis extramedular
Idiopática
Beriliosis
FEC–GM
Tratamiento con IL–2
Benignas
Fibroma
Granuloma
eosinofílico
Histiocitosis X
Hamartoma
Hemangioma
Linfangioma
Quiste esplénico
Malignas
Angiosarcoma
Leucemia
Linfoma
Tumor metastático
Sx. mieloproliferativo
Autoinmunitarias
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
Anemias hemolíticas
Trombocitopenia
Neutropenia
Sarcoidosis
Tirotoxicosis
en la infección
Infecciosas
Anemia células
falciformes
Esferocitosis
Hemoglobinuria
paroxística nocturna
Hemoglobinopatías
Reticuloendotelial
Talasemias
CMV
Mononucleosis
Hepatitis
Tuberculosis
Malaria
Leishmania
Toxoplasma
Endocarditis
Absceso esplénico
Esquistosoma
Figura 20–1. Causas de esplenomegalia.
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Esplenomegalia
347
BIOPSIA DE BAZO
Es un procedimiento poco difundido para el estudio de la esplenomegalia o alteraciones morfológicas del bazo, debido a que se ha relacionado con un alto riesgo
de sangrado y complicaciones mayores. Se han llevado a cabo varios estudios
para analizar la seguridad y la eficacia de la biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido de bazo, y en ellos se ha encontrado que en efecto este procedimiento
está relacionado con un riesgo de sangrado, aunque en general la información que
se puede obtener del procedimiento es mayor que el riesgo. El porcentaje de complicaciones mayores en estudios es variable (6 a 11%) y el de complicaciones menores es de 10%. En un estudio con 49 pacientes el procedimiento fue útil para
el diagnóstico en 90% de los casos, detectándose padecimientos neoplásicos en
25% de ellos. Los pacientes que presentan alteraciones en el parénquima por ultrasonido son los que con mayor frecuencia tienen biopsias patológicas. En un
estudio de 32 pacientes sometidos a biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido
se encontraron alteraciones en el parénquima esplénico en 25% de ellos, y en
87% se documentó una patología por este método.
La biopsia guiada por ultrasonido con aguja fina es un método diagnóstico
adecuado sobre todo para pacientes con alteraciones del parénquima por ultrasonido u otro método de imagen. La biopsia de bazo por minilaparoscopia también
se ha empleado con resultados similares, y tiene la ventaja de poder evaluar el
sangrado y corregirlo en caso de presentarse en el mismo tiempo quirúrgico.
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ESPLENECTOMÍA
El primer reporte que se tiene de esplenectomía data del siglo XVI; fue realizada
por Zaccarello de Palo, y desde entonces hasta mediados del siglo XX los casos
reportados son anecdóticos y por diversas causas. Actualmente las técnicas quirúrgicas para la esplenectomía han evolucionado gracias a la llegada de la cirugía
laparoscópica.
Existe una variedad de indicaciones para realizar la esplenectomía y pueden
dividirse en relación con la finalidad: diagnóstica, terapéutica, para estadiaje e
incidental. En una revisión de 1 280 pacientes esplenectomizados, la principal indicación fue terapéutica secundaria a diversas patologías, incluyendo trauma en
44% de los casos; 9% con intención diagnóstica, 20% para estadiaje de enfermedad de Hodgkin y 26% incidental por otro procedimiento quirúrgico. En relación
con la esplenectomía diagnóstica, está indicada cuando se han agotado las opciones diagnósticas no invasivas, ya que en un alto porcentaje de pacientes (40%)
se han encontrado neoplasias malignas primarias, principalmente linfoproliferati–
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 20)
Cuadro 20–1. Indicaciones de esplenectomía
Anemias hemolíticas
Esferocitosis
Eliptocitosis
Talasemia
Anemia hemolítica autoinmunitaria
Idiopática
Neoplásicas
Linfoma
Enfermedades mieloproliferativas
y lilinfoproliferativas
f
lif
i
Metástasis
Quiste esplénico (excepto parasitario)
Hamartomas
Fibromas
Otras citopenias
Purpura trombocitopénica idiopática
Purpura trombocitopénica trombótica
Hiperesplenismo
Pancitopenia en síndrome de Felty
Otras
Absceso esplénico
Sarcoidosis
Enfermedad de Gaucher
Infarto esplénico
Lesión esplénica (trauma/iatrógena)
Diagnóstica
Estadiaje de enfermedad de Hodgkin
vas y metastásicas; por esto es de suma utilidad en estos casos de esplenomegalia
idiopática. La esplenectomía laparoscópica está indicada cuando el bazo es de tamaño normal o su eje largo sonográficamente no rebasa los 20 cm, aunque se han
reportado con éxito esplenectomías en bazos de hasta 4 800 g de peso. En el cuadro 20–1 se mencionan las principales indicaciones de esplenectomía. Todos los
pacientes programados para este procedimiento deberán vacunarse contra neumococo y meningococo.
REFERENCIAS
1. Dubey S, Swaroop A et al.: Percussion of Traube’s space: a useful index of splenic enlargement. J Assoc Physicians India 2000;48(3):326–328.
2. Tamayo SG, Rickman LS et al.: Examiner dependence on physical diagnostic tests for the
detection of splenomegaly: a prospective study with multiple observers. J Gen Intern Med
1993;8(2):69–75.
3. Kluhs L et al.: Accuracy of the sonographic determination of the splenic weight in comparison with the weight at autopsy. Rofo 2003;175(4):532–535.
4. Lindgren PG et al.: Excision biopsy of the spleen by ultrasonic guidance. Br J Radiol 58:
853–857.
5. López JI et al.: Role of ultrasound–guided core biopsy in the evaluation of spleen pathology. Acta Cytol 2003;47(6):951–959.
6. Kraus MD, Fleming MD, Vondeerheiden RH: The spleen as a diagnostic specimen. Cancer 2001;91:2001–2009.
7. Carr JA, Shurafa M, Velanovich V: Surgical indications in idiopathic splenomegaly. Arch
Surg 2002;137:64–68.
8. Choy C, Cacchione R et al.: Experience with seven cases of massive splenomegaly. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004;14(4):197–200.
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21
Actualidades en el tratamiento
de la diabetes mellitus
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Marco Arturo Montell García, Oded Stempa Blumenfeld
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia
en el mundo y México no es la excepción, ya que la diabetes mellitus es una de
las primeras causas de muerte en el país. Según las estadísticas, la incidencia de
diabetes a nivel mundial va en aumento, muy probablemente debido a los cambios actuales en el estilo de vida, los cuales implican un mayor sedentarismo, y
el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, lo cual favorece la obesidad
y la resistencia a la insulina.
Los pacientes con diabetes experimentan una importante morbilidad y mortalidad derivadas principalmente de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (enfermedad cardiovascular,
eventos vasculares cerebrales y enfermedad vascular periférica). Asimismo, la
diabetes es la causa principal de insuficiencia renal terminal, ya que 1 de cada 3
pacientes que entran a programa de diálisis o trasplante renal es diabético; es la
primera causa de ceguera a nivel mundial en la población adulta de 20 a 74 años
de edad. Durante las primeras dos décadas de evolución de la enfermedad, casi
100% de los diabéticos tipo 1 y más de 60% de los diabéticos tipo 2 tienen algún
grado de retinopatía.
Se ha comprobado que un control glucémico estricto disminuye la incidencia
y retrasa la aparición de complicaciones crónicas tanto en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 como tipo 2, según resultados de los dos estudios más grandes
efectuados al respecto: el DCCT (Diabetes Control & Complications Trial) y el
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), respectivamente.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 21)
Cuadro 21–1. Metas de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus
Parámetro
Hemoglobina glucosilada (HbA1C)
Glucosa capilar preprandial
Glucosa capilar posprandial
Meta
< 7%
90 a 130 mg/dL
< 180 mg/dL
En este capítulo se hará mención de los métodos de tratamiento disponibles
para el adecuado control glucémico de los pacientes con diabetes mellitus, así
como de los avances más recientes que han permitido el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas.
METAS DE TRATAMIENTO
La American Diabetes Association (ADA) ha propuesto recientemente las metas
de tratamiento que se ilustran en el cuadro 21–1, basándose en ensayos clínicos
en los que se demuestra una importante disminución en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes a partir de estos puntos de corte.
La ventaja que muestra la medición de la hemoglobina glucosilada sobre la
glucemia es que la primera refleja el estado de la glucemia en los últimos dos a
tres meses, siendo éste un reflejo más confiable del control glucémico del paciente.
DIETA Y EJERCICIO
La terapia nutricional en el paciente con diabetes es la piedra angular del éxito
del tratamiento. Dicha terapia está compuesta por elementos sumamente complejos, por lo que es imperativo apoyarse en personal experto en el área de la nutrición. Sin embargo, todos los integrantes del equipo multidisciplinario deben
conocer las guías de alimentación para este grupo de pacientes.
Todos los pacientes diabéticos deben contar con un aporte de azúcares en su
régimen alimenticio. Se ha comprobado que es la cantidad de hidratos de carbono
la que determina la respuesta glucémica de los pacientes, no la fuente ni el tipo.
Por ello, es trascendental que exista constancia de la cantidad de azúcares ingeridos diariamente.
Se recomienda que los azúcares simples no rebasen 10% del aporte calórico
diario y que los azúcares complejos contribuyan con 40 a 50% de las calorías diarias.
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Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
351
El aporte de fibra para el paciente con diabetes debe ser igual que para cualquier otra persona. Por otra parte, la FDA ha aprobado para los pacientes con diabetes el uso de edulcorantes artificiales como sacarina, sucralosa, aspartame y
acesulfame potásico.
Las proteínas deben contribuir con 15 a 20% de la carga calórica diaria y en
pacientes con daño renal debe considerarse su restricción a 0.8 g/kg/día.
En cuanto a las grasas, la meta principal es reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol a menos de 7% del aporte calórico total y menos de 200 mg diarios,
respectivamente. Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 se recomiendan para
pacientes diabéticos debido a los efectos cardioprotectores observados y a la reducción conocida en las concentraciones de triglicéridos en plasma.
El alcance de un peso lo más cercano posible al ideal y la conservación del mismo deben ser la prioridad en todo paciente, ya que con ello se mejorará la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos y será más sencillo alcanzar el control
glucémico. El implemento de un programa de actividad física moderada es esencial como adyuvante para lograr dicho objetivo. El ejercicio que debe recomendarse a pacientes con diabetes mellitus es aeróbico, al menos cuatro veces por semana y de 40 a 60 min de duración. Además de ser un elemento muy útil en la
búsqueda de pérdida ponderal, se ha demostrado que favorece la expresión de
transportadores de glucosa tipo GLUT 4 en la membrana plasmática de fibras
musculares, mejorando así la acción periférica de la insulina.
Debido a que la diabetes mellitus es considerada un factor de riesgo mayor
para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, debe irse en busca de complicaciones microvasculares y macrovasculares, así como realizar una historia clínica
minuciosa antes de iniciar un programa de ejercicio. De ser necesario, el paciente
deberá ser evaluado por especialistas del área cardiovascular a fin de implementar un programa individualizado y acorde a las necesidades y riesgos de cada paciente en particular.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Actualmente existen en México seis diferentes tipos de hipoglucemiantes orales,
los cuales pueden ser utilizados como monoterapia o en ciertas combinaciones
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Los hipoglucemiantes orales están indicados en todo paciente con diabetes
mellitus tipo 2 a quien la terapia con dieta y ejercicio no le baste para alcanzar
las metas de glucemia y hemoglobina glucosilada establecidas.
A continuación se revisan brevemente los principales grupos de estos agentes,
haciendo énfasis en el mecanismo de acción, eficacia, dosis y efectos adversos
de cada uno de ellos.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 21)
Cuadro 21–2. Sulfonilureas disponibles en México
Nombre genérico
Clorpropramida
Tolbutamida
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida
Glimepirida
Nombre comercial
Dosis diaria
Primera generación
100 a 500 mg
InsogenR
500 a 2 500 mg
DiavalR
Segunda generación
5 a 20 mg
EuglucónR
5 a 20 mg
MinodiabR
40 a 320 mg
DiamicronR
1 a 8 mg
DiaprideR
Duración de la acción*
24 a 30 h
6 a 12 h
12 a 24 h
12 a 24 h
12 a 24 h
16 a 24 h
* En el caso de las sulfonilureas de segunda generación existe una discrepancia importante entre
el tiempo de vida media del fármaco y la duración de su acción, siendo generalmente la segunda
mucho más prolongada.
Sulfonilureas
Éste es uno de los grupos de hipoglucemiantes orales más utilizados y con el que
se tiene más experiencia, ya que fue el primer grupo en ser utilizado para mejorar
la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Las sulfonilureas se pueden dividir en dos grandes grupos: de primera y de segunda generación; la diferencia fundamental entre ellos es que las de segunda generación tienen una potencia cerca de 100 veces mayor que las de primera, por
lo que la dosis necesaria es menor (cuadro 21–2).
Las sulfonilureas ejercen su efecto al unirse al receptor de sulfonilureas (SUR)
en la membrana de la célula b, lo cual provoca el cierre de un canal de K+ dependiente de ATP despolarizando la membrana plasmática, lo que favorece la entrada de Ca2+ y con ello un cambio en la conformación del citoesqueleto celular, y
causando la translocación de los gránulos secretorios que contienen insulina a la
superficie celular. Esto tiene como efecto neto un aumento en la cantidad de insulina circulante.
Se ha reportado una disminución promedio de la glucemia de 60 a 70 mg/dL
y una disminución de la HbA1C de 1.5 a 2 puntos porcentuales.
Aproximadamente de 50 a 60% de los pacientes tendrán una buena respuesta
inicial, en tanto que de 10 a 20% tendrán una respuesta pobre o subóptima (disminución < 20 mg/dL en la glucosa de ayuno).
De los pacientes que presentan una adecuada respuesta terapéutica inicial,
entre 5 y 10% presentarán falla terapéutica secundaria por año, de modo que después de 10 años la mayoría de los pacientes en tratamiento con sulfonilureas requerirán un segundo fármaco.
Entre los efectos secundarios más frecuentes de este grupo de fármacos está la
ganancia ponderal, debido al efecto orexigénico de la insulina, lo que posterior-
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Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
353
mente puede ser causa de falla secundaria de dicha terapia, por aumento de la
resistencia a la insulina con la obesidad. La frecuencia de efectos adversos es
baja, de 2 a 5%, siendo el efecto adverso más grave la hipoglucemia, que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes ancianos. Esto puede evitarse iniciando el tratamiento con dosis bajas y recomendando al paciente que tome alimento antes de 30 min de haber ingerido el medicamento.
Aproximadamente de 10 a 15% de los pacientes, en especial los que están en
tratamiento con clorpropramida, pueden desarrollar un cuadro de cefalea intensa
y rubor facial, parecido al causado por el disulfiram, en caso de ingerir etanol. El
uso de este tipo de fármacos está contraindicado en pacientes con falla renal (depuración de creatinina menor de 10 a 15 mL/min) o hepática.
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Biguanidas
Actualmente la metformina es el único fármaco de este grupo de hipoglucemiantes que está disponible en el mercado.
A pesar de que la metformina se ha utilizado por varios años con buenos resultados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se desconoce con exactitud su mecanismo de acción preciso. Sin embargo, se sabe que el principal beneficio de este
fármaco se obtiene gracias a que mejora la sensibilidad a la insulina, principalmente en el hígado y en menor grado en tejidos periféricos como músculo y tejido
adiposo. Al permitir a la insulina ejercer su acción, el proceso de gluconeogénesis
hepática es inhibido. El resultado de lo anterior es la reducción de la tasa de producción endógena de glucosa, lo que se refleja en mejorías sensibles tanto en las
concentraciones de glucosa plasmática de ayunas como en las de glucohemoglobina. Varios ensayos clínicos demuestran que la terapia con metformina disminuye la glucosa de ayuno en un promedio de 60 a 70 mg/dL y la HbA1C en 1.5 a
2.0 puntos porcentuales, presentando una eficacia idéntica a las sulfonilureas
cuando es utilizada como monoterapia. Considerada como efecto pleiotrófico, la
terapia con metformina ha demostrado disminuir los niveles de triglicéridos y colesterol LDL en 10 a 15% de los casos. La mayoría de los estudios reportan una
ligera pérdida de peso de 2 a 3 kg en los primeros seis meses de tratamiento, muy
probablemente en relación con la pérdida del apetito que los pacientes experimentan debido a los efectos secundarios gastrointestinales.
La dosis inicial de metformina es de 500 mg dos veces al día con las comidas
principales para minimizar los efectos adversos; la dosis puede irse incrementando cada dos semanas para alcanzar la meta adecuada de glucemia, sin sobrepasar
la dosis máxima, que es de 2.5 g/día.
Debido al mecanismo de acción de la metformina, ésta no causa hipoglucemia.
Los principales efectos adversos se presentan a nivel gastrointestinal, hasta en 20
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 21)
a 30% de los pacientes, e incluyen molestia abdominal inespecífica, distensión,
diarrea, náusea, sabor metálico y anorexia.
La incidencia de acidosis láctica se ha reportado en 3 de 100 000 pacientes/año
y se ve incrementada en enfermos con falla renal (creatinina > 1.4 mg/dL en mujeres y > 1.5 mg/dL en hombres) o falla hepática terminal, así como con enfermedades concomitantes graves, como choque cardiogénico o séptico.
Tiazolidinedionas
Actualmente existen en México dos fármacos en este grupo: rosiglitazona y pioglitazona (cuadro 21–3). Las tiazolidinedionas actúan a través del receptor nuclear PPAR gamma, lo cual tiene como resultado un aumento de la sensibilidad
a la insulina, principalmente en tejido muscular estriado y en tejido adiposo. En
menor medida, este efecto puede ser aparente también a nivel hepático. Por ello,
al igual que las biguanidas, los fármacos de este grupo son conocidos como sensibilizadores a la acción de la insulina.
En dosis máximas, tanto la pioglitazona como la rosiglitazona han demostrado
disminuir los concentraciones de hemoglobina A1C en aproximadamente 1 a 1.5
puntos porcentuales. Se ha observado también disminución en la concentración
de triglicéridos, así como incrementos en el colesterol HDL, en cerca de 10% de
los pacientes con ambos fármacos; se ha reportado incremento en las concentraciones de LDL de 8 a 16% con el uso de rosiglitazona. Asimismo, se ha observado
un incremento de peso promedio de 2 a 3 kg con ambos fármacos a consecuencia
de su efecto lipogénico, ya que los receptores PPAR gamma son esenciales para
la diferenciación y proliferación de adipocitos, así como para la captación y almacenamiento de ácidos grasos. Entre los efectos adversos conocidos se ha descrito
desarrollo de edema en 4 a 6% de los pacientes tratados, al grado de que puede
asociarse con un incremento en la incidencia de insuficiencia cardiaca al utilizar
tiazolidinedionas en combinación con insulina, por lo cual se recomienda utilizar
con precaución esta combinación.
A diferencia de la toxicidad hepática observada con la troglitazona, motivo por
el que fue retirada del mercado, la incidencia de daño hepatocelular reflejada en
la elevación de transaminasas en plasma ha sido mínima con rosiglitazona y pio-
Cuadro 21–3. Tiazolidinedionas disponibles en México
Nombre genérico
Pioglitazona
Rosiglitazona
Nombre comercial
Dosis diaria
ZactosR
AvandiaR
15 a 45 mg
4 a 8 mg
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Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
355
Cuadro 21–4. Inhibidores de la a–glucosidasa disponibles en México
Nombre genérico
Acarbosa
Miglitol
Nombre comercial
Dosis diaria
GlucobayR
DiastabolR
25 a 300 mg
50 a 300 mg
glitazona. El uso de tiazolidinedionas está contraindicado en los casos de insuficiencia cardiaca congestiva.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inhibidores de las glucosidasas intestinales
Actualmente están disponibles en México dos fármacos de este grupo: acarbosa y
miglitol (cuadro 21–4). Estos fármacos actúan mediante la inhibición de la a-glucosidasa, enzima que se encuentra en las microvellosidades intestinales y cuya
función es escindir los oligosacáridos y disacáridos en monosacáridos para su
adecuada absorción.
Estos fármacos no causan malabsorción de carbohidratos, simplemente la retrasan, retardando la entrada de glucosa en la circulación sistémica y dando suficiente tiempo a las células b para aumentar la secreción de insulina, teniendo esto
como efecto final una disminución importante en el pico de glucemia posprandial. Estos fármacos no bloquean ninguno de los procesos fisiopatológicos conocidos de la diabetes mellitus tipo 2.
Para la evaluación de su eficacia, varios ensayos clínicos han demostrado que
la potencia hipoglucemiante de los inhibidores de la a–glucosidasa es inferior a
la de la metformina y las sulfonilureas, demostrando como monoterapia una disminución promedio de la glucosa en ayuno de 25 a 30 mg/dL, y de la hemoglobina A1C de 0.7 a 1 punto porcentual.
Estos fármacos están indicados principalmente en pacientes con DM2 de reciente inicio con hiperglucemia en ayuno leve, y también como adyuvantes en
el tratamiento con metformina o sulfonilureas en pacientes que requieren una disminución adicional de 25 a 30 mg/dL en la glucemia de ayuno para alcanzar las
metas terapéuticas. Están indicados también en aquellos pacientes diabéticos que
presentan hiperglucemias predominantemente posprandiales, los cuales se reconocen por presentar adecuadas cifras de glucemia en ayuna con una HbA1C desproporcionadamente elevada.
En la búsqueda de efectos pleiotróficos de los inhibidores de las glucosidasas
intestinales, algunos estudios han demostrado un decremento moderado en las
concentraciones plasmáticas de triglicéridos; no se han reportado cambios significativos en el peso. Los efectos adversos más frecuentes se presentan principalmente en el aparato digestivo, incluyendo distensión abdominal, diarrea o flatu-
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356
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 21)
lencia, lo cual ocurre hasta en 30% de los pacientes; sin embargo, estos efectos
tienden a disminuir con el uso continuo del fármaco. Iniciar con dosis bajas y aumentarlas lentamente ayuda a disminuir estos efectos indeseables. No se han reportado episodios de hipoglucemia ocasionada por estos agentes cuando se utilizan como monoterapia; en caso de ocurrir al utilizarse como terapia combinada,
se recomienda la administración de glucosa pura para revertir adecuadamente el
episodio de hipoglucemia. La administración de este tipo de hipoglucemiantes
está contraindicada en casos de falla renal o hepática terminal y en aquellos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Secretagogos de insulina no sulfonilureas
Entre este grupo es posible englobar a dos fármacos, ambos disponibles en México: repaglinida y nateglinida.
Repaglinida
Este fármaco representa actualmente el único agente del grupo de las meglitinidas, derivados del ácido benzoico. Para ejercer sus efectos, la molécula de repaglinida se une al receptor de sulfonilureas (SUR) en un sitio distinto de unión al
de dichos medicamentos. Con ello aumenta la secreción de insulina a través de
la inhibición de un canal de K+ dependiente de ATP en la membrana de la célula
b. Su acción es más breve y de inicio más rápido que el de las sulfonilureas. Al
usarla como monoterapia se obtiene una disminución en la glucemia de ayuno y
las concentraciones de HbA1C muy similares a las logradas con sulfonilureas.
Para estos fármacos no se han observado modificaciones en las concentraciones de
lípidos.
En los pacientes que inician tratamiento con este fármaco se ha observado discreto incremento del peso corporal, en promedio 2 a 3 kg.
La hipoglucemia es el principal efecto adverso que se ha observado, al igual
que con el uso de sulfonilureas. En un estudio realizado se encontró que la incidencia de ésta es ligeramente menor que la encontrada con el tratamiento con sulfonilureas. La recomendación para evitar este problema es siempre ingerir alimentos unos 15 min después de haber tomado la pastilla.
Cuadro 21–5. Secretagogos de insulina no sulfonilureas
Nombre genérico
Repaglinida
Nateglinida
Nombre comercial
Dosis
NovonormR
StarlixR
0.5 a 16 mg
60 a 180 mg
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Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
357
Está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática, ya que 90% del
fármaco se excreta a través del intestino. Es posible utilizarlo en dosis bajas en
pacientes con insuficiencia renal, puesto que este órgano no es el responsable de
su metabolismo y eliminación.
Nateglinida
La nateglinida es un derivado de la D–fenilalanina que, al igual que las sulfonilureas y la repaglinida, actúa mediante la inhibición de un canal de K+ dependiente
de ATP en la membrana de la célula b posterior a su unión con el receptor SUR,
incrementando con esto la producción y secreción de insulina. Tanto su inicio de
acción como su vida media son aún menores que los de la repaglinida, por lo que
su mayor eficacia se ha identificado en términos de glucosa posprandial. Por ello
no se ha comprobado que sea un buen fármaco si se utiliza solo. Las principales
desventajas de este fármaco son la necesidad de múltiples dosis al día, así como
su alto costo.
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Incretinas
Los fármacos de este grupo, junto con los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP IV), son los hipoglucemiantes orales de más reciente lanzamiento
al mercado.
Las incretinas fueron identificadas como hormonas producidas y segregadas
en el intestino delgado; su función es transmitir el mensaje desde el intestino hasta el páncreas una vez que se ha ingerido alimento, para que se produzca insulina
y se libere a la circulación. Se describió este fenómeno al observar que la respuesta insulínica luego de la administración intravenosa de glucosa era mucho menor
comparada con la administración de glucosa por vía oral. Dichas hormonas se
conocen como GLP–1 (glucagon–like peptide 1) y GIP (gastrointestinal insulinotrophic peptide). Ejercen sus efectos hipoglucemiantes mediante diferentes
mecanismos de acción:
1. Aumentan la secreción de insulina dependiente de glucosa.
2. Suprimen la secreción de glucagón disminuyendo la liberación de glucosa.
3. Retrasan el vaciamiento gástrico, disminuyendo la tasa de absorción de glucosa desde el intestino.
4. Disminuyen el apetito.
Usualmente el GLP–1 se libera rápidamente en respuesta a la ingesta de alimentos; sin embargo, se ha visto que en pacientes diabéticos esta respuesta se encuentra alterada.
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358
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 21)
La exendina 4, análogo del GLP–1, se logró extraer de la saliva del reptil Heloderma suspectum, conocido como “monstruo de Gila”, y ya está disponible en
el mercado. Ha demostrado lograr reducciones de 0.8 a 1.0 punto porcentual en
las concentraciones de glucohemoglobina. Asimismo, se ha demostrado que el
tratamiento con exendina 4 se acompaña de una disminución del peso corporal
de 1.8 a 2.6 kg.
Datos de fases preclínicas han mostrado la posibilidad de que los análogos de
GLP–1 tengan un efecto antiapoptósico y neogénico en las células b; de demostrarse en fases clínicas, ello abriría nuevos horizontes en el tratamiento de la diabetes.
Representa una buena opción de tratamiento en pacientes con diabetes de diagnóstico reciente, quienes se sabe que cuentan con una buena reserva pancreática.
En cuanto a la posología, la exendina 4 se aplica por vía subcutánea y la dosis
usual es de 5 a 10 ug dos veces al día,
El principal efecto adverso de estos medicamentos es náusea, de leve a moderada, que ha demostrado disminuir con el uso prolongado y con una titulación
oportuna del fármaco. Con este agente no se ha observado hipoglucemia clínicamente significativa. Este tipo de fármacos están contraindicados en pacientes con
insuficiencia renal, con una depuración de creatinina < 30 mL/min.
Inhibidores de la DPP IV
Actualmente en México existe un solo fármaco de este grupo, la sitagliptina.
La dipeptidil peptidasa IV (DPP–IV) es una enzima que degrada a diferentes
péptidos bioactivos en el organismo, entre ellos al GLP–1. Se ha demostrado que
la actividad de DPP IV se encuentra incrementada en los pacientes diabéticos, por
lo que los inhibidores de la DPP IV bloquean la actividad de esta enzima, aumentando el tiempo de acción del GLP–1.
Se ha demostrado una reducción de aproximadamente 0.6 de punto porcentual
en la HbA1C con el uso de estos fármacos. No se han observado modificaciones
respecto al peso corporal. La dosis usual de sitagliptina es de 50 mg/12 h y, al igual
que los análogos de GLP–1, puede ser una buena opción terapéutica en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico. Los preparados con mezcla
de sitagliptina y metformina han empezado ya a salir al mercado. En cuanto al
estudio de los efectos adversos, aún es escasa la experiencia con estos fármacos.
Los episodios de hipoglucemia descritos han sido escasos y leves; se han reportado también diarrea, náusea y mareo, pero en general tienen una buena tolerancia.
Existe preocupación respecto al efecto que pueda tener a largo plazo la inhibición
de la DPP IV dada su amplia distribución en el organismo, además de que es una
enzima que degrada aproximadamente 20 péptidos diferentes; las consecuencias
de esta particularidad sólo podrán saberse al realizar estudios prospectivos.
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Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
359
INSULINA
Desde 1922 se ha utilizado la insulina como modalidad de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y aquellos con DM2 que han agotado ya su reserva
insulínica del páncreas. Las primeras insulinas utilizadas se obtuvieron del cerdo.
Posteriormente, por técnicas de DNA recombinante, fue posible sintetizar la molécula de insulina humana, que vino a sustituir a la porcina.
El uso de insulinas humanas es muy amplio hoy en día. Sin embargo, se ha querido dedicar el capítulo de insulinas a un grupo selecto que recibe el nombre de
análogos de insulina.
Debe entenderse como análogo de insulina una molécula generada a partir de
la modificación estructural de la insulina humana mediante técnicas de biología
molecular y que adquiere nuevas propiedades biológicas, fisicoquímicas y farmacodinámicas.
La necesidad de desarrollar estas nuevas moléculas surgió de la observación
de que las insulinas humanas no lograban reproducir el comportamiento normal de
la secreción de insulina de pacientes sanos, impidiendo así un control glucémico
óptimo. El ejemplo más claro es que el pico de acción de la insulina regular es
más lento y su vida media es más prolongada cuando se compara con el comportamiento fisiológico de la insulina nativa.
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Análogos de acción rápida
Fueron diseñados para imitar el pico fisiológico de insulina posprandial en respuesta al aporte de glucosa. Las insulinas humanas rápidas tienden a asociarse
en dímeros o hexámeros, lo cual retrasa su absorción desde el sitio de aplicación,
fenómeno que no se observa con los análogos. La principal ventaja de esto es que
puede evitarse la hiperglucemia del posprandio temprano.
Insulina lispro
Esta insulina tiene una inversión de los aminoácidos 29 y 28 de la cadena B de
la molécula de insulina, de modo que la lisina de la posición 29 se invierte con
la prolina, que usualmente ocupa el lugar 28 en la cadena de aminoácidos. Este
cambio morfológico provoca que la insulina lispro se disocie en monómeros en
el tejido subcutáneo y de esta manera se absorba más rápidamente. Del mismo
modo, su eliminación de la circulación es más rápida, lo que puede ayudar a evitar
en el posprandio tardío una hipoglucemia que muchas veces se experimenta con
las insulinas humanas.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 21)
Cuadro 21–6. Análogos de insulina
Tipo de insulina
Lispro
Aspart
Glargina
Inicio de acción
Pico de acción
Duración efectiva
5 a 15 min
5 a 15 min
2a4h
30 a 90 min
30 a 90 min
No hay
4a6h
4a6h
20 a 24 h
Insulina aspart
En este análogo de insulina la prolina de la posición B28 se sustituye por ácido
aspártico, lo cual le confiere propiedades farmacocinéticas muy similares a las
de la insulina lispro, evitando su asociación en polímeros en el sitio de aplicación.
Uso
Como ya se mencionó, el principal uso de estas insulinas es en el periodo preprandial para evitar los picos de glucemia posprandial, para lo cual han demostrado
ser definitivamente superiores a la insulina regular.
Análogos de acción larga
Las alteraciones estructurales de esos análogos buscan retrasar su absorción desde el sitio de aplicación y estabilizar su farmacocinética. Una forma de lograrlo
es elevando el pH de la insulina humana (5.4) hacia la neutralidad provocando
cierto grado de cristalización, lo que retrasa su absorción.
Insulina glargina
Se produce sustituyendo glicina por asparagina en la posición A21 de la molécula de
insulina y añadiendo dos moléculas de arginina en la posición B30. Estos cambios
provocan que la molécula de insulina sea menos soluble y que se precipite en el tejido
subcutáneo formando un depósito del cual la insulina es lentamente liberada.
Al no existir pico de acción, la insulina glargina es útil como insulina basal. Esta
insulina no debe mezclarse en la misma jeringa con otras, puesto que las alteraciones mencionadas en el pH afectarían las propiedades de la insulina añadida.
Insulina inhalada
Es un producto de reciente lanzamiento en el mercado, bastante atractivo porque
la vía de administración puede resolver, al menos en parte, la dificultad que mu-
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Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
361
chos pacientes experimentan con múltiples aplicaciones subcutáneas durante el
día.
La insulina inhalada es de acción rápida, se presenta en forma de aerosol y se
administra de manera similar a las preparaciones utilizadas en el manejo del
asma; el sitio de absorción es el lecho alveolar.
Varios ensayos clínicos han demostrado una eficacia muy similar al tratamiento
con insulina inhalada e insulina subcutánea. Asimismo, este tipo de prerrogativa
puede favorecer que el paciente tenga un apego más firme al tratamiento.
Al igual que con las demás insulinas, uno de los principales efectos adversos
de la insulina inhalada es la posibilidad de que se cause hipoglucemia. En varios
estudios clínicos se ha demostrado que la incidencia de hipoglucemias causadas
por insulina inhalada es muy similar a las causadas por insulina subcutánea.
Otro de los principales efectos adversos es la tos no productiva ocasionada inmediatamente después de la aplicación; usualmente se presenta al inicio del tratamiento y con el tiempo suele disminuir en intensidad y frecuencia.
También se ha demostrado que se presentan alteraciones en las pruebas de función respiratoria con el uso de la insulina inhalada, principalmente disminución
de la FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo).
Debido a sus aparentes efectos adversos a nivel pulmonar, existe preocupación
por los efectos a largo plazo sobre la función de dicho órgano y la potencial acción
mitogénica que la insulina inhalada pudiera ejercer en el epitelio pulmonar.
La insulina inhalada está contraindicada en el caso de personas con el hábito
del tabaquismo, ya que la inhalación de tabaco altera la farmacocinética de la insulina inhalada, aumentando la tasa de absorción e incrementando el riesgo de
hipoglucemia; esta contraindicación se extiende a aquellas personas que han dejado de fumar recientemente. De la misma forma, no debe prescribirse esta preparación a pacientes asmáticos o que padezcan cualquier tipo de patología pulmonar, como procesos infecciosos, tumores o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
CONCLUSIÓN
La diabetes mellitus representa un reto y un problema de salud pública no sólo
en México sino en el resto del mundo. Los grandes estudios multicéntricos no han
dejado lugar a duda en cuanto a que un control glucémico estricto retrasa la aparición de complicaciones crónicas de la enfermedad. Por ello es menester que todo
médico conozca los procedimientos necesarios para lograr dicho objetivo. La terapia nutricional y la implementación de un programa de ejercicio aeróbico moderado son un pilar fundamental en el manejo de todo paciente con diabetes. Si
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 21)
con estas intervenciones no se ha logrado alcanzar las metas propuestas por los
comités expertos, se puede echar mano de una amplia gama de herramientas farmacológicas que resultan benéficas cuando se indican con los fundamentos necesarios. Tanto el área de los fármacos hipoglucemiantes orales como el de las insulinas han ido sufriendo modificaciones influidas por descubrimientos y el
desarrollo de técnicas más complejas, ofreciendo así al paciente y al profesional
de la medicina más y mejores instrumentos para el manejo de la enfermedad.
REFERENCIAS
1. ADA: Standards of medical care in diabetes–2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl. I):S4–
S41.
2. ADA: Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care 2007:30
(Suppl. 1):S48–S65.
3. Ceglia L, Lau J, Pittas A: Meta–analysis: efficacy and safety of inhaled insulin therapy
in adults with diabetes mellitus. Ann Intern Med 2006;145:665–675.
4. De Fronzo R: Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999;
131:281–301.
5. Hinnen D, Nielsen L, Waninger A, Kushner P: Incretin mimetics and dpp–iv inhibitors:
new paradigms for the treatment of type 2 diabetes. JABFM 2006;19:612–619.
6. Hirsch I: Insulin analogues. N Engl J Med 2005;352:174–183.
7. Uwaifo G, Ratner R: Novel pharmacologic agents for type 2 diabetes. Endocrinol Metab
Clin N Am 2005;34:155–197.
8. Yki–Jarvinen H: Thiazolidinedions. N Engl J Med 2004;351:1106–1118.
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22
Tuberculosis.
Actualidades en el diagnóstico
María Elena Hernández Bribiesca, Laura Jáuregui Camargo,
Francisco Moreno Sánchez
It is profoundly disturbing that means of combating tuberculosis
—a disease that kills someone every 16 seconds— are a 100 year–old diagnostic test,
a vaccine that was developed 80 year ago, and drugs that have remained
fundamentally unchanged for the past 40 years.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La tuberculosis (TB) es causada por Mycobacterium tuberculosis, que forma parte de un complejo de bacterias cercanamente relacionadas y que incluye Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum y Mycobacterium microti. Entre estos organismos, M. tuberculosis es el patógeno humano; sin embargo, M. bovis
puede causar una enfermedad similar. Otras especies de Mycobacterium también
son patógenas, aunque poco transmisibles entre humanos, y por lo tanto conllevan una significancia diferente en salud pública.
EPIDEMIOLOGÍA
La TB es un problema de salud pública de tal magnitud y trascendencia que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que la meta de erradicarla en
el año 2000 tendría que aplazarse varios años y la ha declarado una emergencia
mundial.
1
Gagneoux S, Small PM: Global phylogeography of Mycobacterium tuberculosis and
implications of tuberculosis product development. Lancet Infect Dis 2007;7:328–337.
363
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364
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
En la actualidad se estima que 2 000 millones de personas, un tercio de la población mundial, están infectadas por M. tuberculosis; 8 millones desarrollan TB
activa y 2 millones mueren cada año en el mundo a causa de la TB, la mayoría
en Asia, África y América Latina. En general, los países occidentales industrializados han experimentado disminución en la prevalencia de TB a través del siglo
XX. El movimiento sanitario ha contribuido a esta disminución mediante el aislamiento de los casos.
Los factores que tradicionalmente se han asociado con la adquisición de la infección, el desarrollo del padecimiento y la mortalidad son complejos, ya que
para su presentación influyen aspectos sociales, económicos, culturales, biológicos, médicos, etc. Los factores que con mayor frecuencia se mencionan se refieren a tópicos tales como pobreza, desnutrición, hacinamiento, ventilación e iluminación de la vivienda deficientes, abuso de alcohol, tabaco y otras drogas, el
embarazo, el tratamiento prolongado con corticosteroides, la falta de acceso a los
servicios de salud y la presencia de otros padecimientos asociados, como la diabetes mellitus.
Desafortunadamente, los beneficios del moderno control de TB se han difundido lentamente por todo el mundo. Más aún, poblaciones con poca exposición
previa han experimentado las consecuencias de la industrialización, incluyendo
tasas elevadas de TB. A finales del siglo XX, la nueva epidemia de VIH aceleró
de manera importante las tasas de enfermedad y muerte por TB. La infección por
TB y VIH parece magnificar las consecuencias de cada una de ellas. La TB es una
de las infecciones oportunistas a las que son más vulnerables los pacientes infectados por VIH, y esto ha resultado en una mayor proporción de muertes por VIH
directamente relacionadas con TB.
En EUA, de 1953 a 1984 el número anual de casos declinó a una tasa de 5%
por año. En 1985 se detuvo esta disminución en el número de casos. El resurgimiento resultó en un aumento de 20% entre 1985 y 1992. Este resurgimiento se
atribuyó convincentemente a varios factores: una falla en las políticas de salud
pública durante la década anterior, el desarrollo de la epidemia de VIH y la continua inmigración desde países donde la TB nunca ha podido ser controlada. El reconocimiento del desarrollo y la transmisión de nuevos casos multirresistentes,
aunado a la infección por VIH, hizo que se valorara este resurgimiento como una
emergencia nacional.
En México, la pobreza y la falta de acceso a los servicios de salud son algunas
de las causas por las que la TB sigue siendo un problema de salud pública. En
2004 se registraron 13 526 casos de TB y 2 600 muertes. Tan sólo de enero a julio
de 2005 se identificaron 7 597 casos nuevos de TB pulmonar. De acuerdo con las
cifras notificadas, ha ocurrido un exceso en el número de casos esperados en los
últimos años, principalmente en adultos jóvenes de ambos sexos; se estima una
tasa de 51.7 casos por cada 100 000 habitantes.
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Tuberculosis. Actulidades en el diagnóstico
365
Recientemente, la infección por VIH se ha sumado a la larga lista de factores
de riesgo, y en la actualidad constituye el de mayor asociación con el desarrollo
de TB. En el año 2000, la OMS reportó 11.4 millones de adultos coinfectados en
el mundo con M. tuberculosis y VIH; de éstos, 70% están en el África Subsahariana y en estas áreas la prevalencia estimada de VIH en pacientes con TB es cercana a 20 y 50% en diferentes regiones. A la epidemia de VIH/SIDA se le adjudica la proliferación de casos en el número y la alta letalidad de los últimos años
en muchas regiones del mundo.
En México, la TB en los pacientes con SIDA ocupa el tercer lugar como entidad infecciosa, después de la candidiasis y la neumonía por Pneumocystis jiroveci. De 19 352 casos de SIDA notificados hasta julio de 1994 en 17 entidades de
México, 8.3% de los pacientes presentaron TB como manifestación inicial. De
acuerdo con encuestas realizadas entre 1990 y 1994, la prevalencia de infección
por VIH en pacientes con TB fue de 3% en hombres y de 1% en mujeres.
Entre las personas infectadas con TB, aproximadamente 10% progresan a tuberculosis activa, que es la forma clínicamente importante (e infecciosa); el resto
de los pacientes permanecen en estado latente. La mayoría de los casos activos
provienen de pacientes con infección latente; por este motivo se debe tratar a los
pacientes con TB latente (TBL), en especial a aquellos con alto riesgo de progresar a enfermedad activa. El riesgo de progresar a TB activa es mayor en personas
con VIH concomitante (> 20%), evidencia de antecedente de TB en la radiografía
de tórax (> 20%) o infección reciente por M. tuberculosis (10 a 20%). En la mayoría de las personas infectadas, la respuesta inmunitaria del huésped contiene la
replicación de M. tuberculosis y previene el desarrollo de la enfermedad. Entre
las personas infectadas que desarrollan la enfermedad activa, la progresión ocurre poco después de la infección inicial (enfermedad progresiva primaria) o subsecuentemente cuando existe una falla en la respuesta inmunitaria del huésped.
El mayor riesgo de progresar a enfermedad activa se presenta durante los dos primeros años después de la infección por M. tuberculosis. Otros factores de riesgo
para la progresión a enfermedad activa son: silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, desnutrición, pérdida de peso, leucemia, linfoma, cáncer de
cabeza, cuello y pulmón, antecedente de gastrectomía y derivación yeyunoileal.
En EUA, el número estimado de pacientes con TBL que recibieron tratamiento
en el año 2002 fue de 291 000 a 433 000 casos; si se asume un riesgo de 5% de
adquirir TB sin tratamiento y una efectividad del tratamiento para TBL de 20 a
60%, se podría decir que se previnieron cerca de 4 000 a 11 000 casos de TB. Por
lo tanto, en la actualidad el tratamiento y la detección de casos de TBL es una de
las estrategias centrales para erradicar la TB. Se ha demostrado que por cada 83
personas a las que se les realizan estudios para detección temprana de TB hay un
caso de TB activa; sin embargo, en el caso de la TBL se detecta un caso por cada
cinco examinados.
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366
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de TBL se ha basado tradicionalmente en una prueba de tuberculina positiva; esta prueba conlleva una pobre sensibilidad y especificidad. Sin embargo, actualmente se han desarrollado nuevas pruebas diagnósticas que permiten realizar el diagnóstico de forma más confiable.
Las herramientas empleadas para realizar el diagnóstico de TB activa incluyen
sospecha clínica, respuesta al tratamiento, radiografía de tórax, tinción para bacilos ácido–alcohol resistentes (BAAR) o baciloscopia, cultivo para micobacterias
y recientemente ensayos de amplificación de ácidos nucleicos (EAAN). La tinción de BAAR carece de una adecuada sensibilidad y especificidad, y el cultivo
proporciona resultados lentamente, lo que limita la capacidad de diagnosticar
rápidamente la enfermedad activa. Los EAAN y muchas otras pruebas experimentales se pueden sumar de manera significativa al armamento diagnóstico de la
enfermedad activa. Sin embargo, la posibilidad de realizar estas nuevas pruebas
diagnósticas varía con cada población de acuerdo con sus recursos económicos.
En países de pobres recursos, donde las opciones son limitadas, el diagnóstico
de la enfermedad activa recae casi exclusivamente en la baciloscopia, lo que deja
un número significativo de pacientes sin detectar. Aunque los casos con baciloscopia positiva son los más infecciosos, los falsos negativos (aproximadamente
50% de los casos) aumentan la morbilidad y mortalidad de la enfermedad en estos
pacientes, sin tomar en cuenta la alta tasa de transmisión que se les atribuye
(17%).
El aumento en la probabilidad de obtener una baciloscopia negativa en pacientes con VIH, particularmente en aquellos con inmunosupresión severa, hace que
el diagnóstico en esta población sea especialmente problemático. Por otro lado,
en los países ricos el problema fundamental es el costo alto que conlleva el sobrediagnóstico.
Una prueba diagnóstica ideal para TB activa sería aquella que arrojara resultados rápidamente (un día), con alta sensibilidad y especificidad, de bajo costo, reproducible en todos los ámbitos, automatizada o de fácil elaboración, y además
debería proveer susceptibilidad a fármacos. Idealmente este estudio debería distinguir entre la TBL y la activa. En el caso de la TBL sería ideal que distinguiera
entre enfermedad verdadera y vacunación con el bacilo de Calmette–Guerin
(BCG) e infección por otras micobacterias no tuberculosas (MNT). En casos de
enfermedad activa, sería útil poder determinar la virulencia y la respuesta al tratamiento y distinguir entre M. tuberculosis y MNT. Desgraciadamente, ninguna
prueba diagnóstica reúne todas estas características, aunque en la actualidad existen algunas que están bajo investigación que han incorporado varias de las características mencionadas con la posibilidad de mejorar el diagnóstico de TBL y
enfermedad activa.
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Tuberculosis. Actulidades en el diagnóstico
367
PRUEBAS PARA TB LATENTE
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Tuberculina
Esta prueba, descrita por primera vez en 1891 por Robert Koch con un propósito
curativo y perfeccionada en 1934 con la introducción del PPD (purified protein
derivative), ha sido utilizada durante un siglo y es la única prueba diagnóstica
para TBL aceptada universalmente. Sin embargo, padece de muchas limitantes
significativas; para entender estas limitantes es útil revisar su mecanismo. La infección por M. tuberculosis produce una respuesta inmunitaria de tipo celular
mediada por linfocitos T sensibilizados (CD4+ y CD8+) dirigidos contra antígenos
de M. tuberculosis. La estimulación por los antígenos propios de M. tuberculosis
origina liberación de interferón gamma (IFN–g) por parte de los linfocitos T. La
tuberculina funciona al producir esta respuesta en individuos previamente sensibilizados. En estos individuos, una inyección intradérmica de PPD evoca la respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por células T sensibilizadas que
resulta en induración cutánea. Sin embargo, el PPD es un precipitado del sobrenadante del cultivo de M. tuberculosis que contiene casi 200 antígenos; muchos de
ellos se comparten con otras micobacterias, incluyendo varias MNT y BCG. Por
lo tanto, una respuesta al PPD puede significar infección por M. tuberculosis, así
como infección por otras MNT o vacunación con BCG. Esta reacción cruzada es
lo que limita seriamente la sensibilidad de la tuberculina en varias poblaciones.
La prueba de la tuberculina es menos confiable en aquellos que más necesitan
ser sometidos a pruebas de escrutinio, dado que entre 25 y 50% de los casos nuevos de TB se presentan en países desarrollados entre inmigrantes de países con
alta prevalencia, y ésta es exactamente la población que probablemente fue vacunada con BCG y que ha estado expuesta a MNT. Además, su sensibilidad es también pobre en los pacientes con alto riesgo de desarrollar TB; los pacientes inmunocomprometidos tienden a desarrollar anergia ante la prueba dando resultados
falsos negativos (especialmente los pacientes con VIH o inmunosupresión inducida por medicamentos). Los falsos negativos también pueden ocurrir durante las
primeras 10 semanas después de la infección por M. tuberculosis.
La sensibilidad y especificidad exactas de la prueba para TBL son imposibles
de calcularse con certeza, dado que no existe una prueba de referencia con la cual
compararla.
Otras limitantes que hacen de la tuberculina una prueba bastante imperfecta
son que su interpretación es subjetiva con varias diferencias entre lector y lector,
la existencia del fenómeno booster, la falta de estandarización de las preparaciones de PPD, la necesidad de que el paciente regrese a que la prueba sea leída y
que no distingue entre TB activa y latente. Además, existe controversia acerca
de si la induración y su extensión pueden predecir el desarrollo de la enfermedad.
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368
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
Cuadro 22–1. Interpretación de la prueba de tuberculina positiva (PPD)
Induración
5 mm
Contacto reciente con un caso
Diagnóstico o sospecha de VIH
Radiografía de tórax sugestiva de TB
inactiva (no incluye calcificaciones
aisladas ni engrosamiento pleural
mínimo)
Pacientes con inmunosupresión
severa (p. ej., postrasplante)
10 mm
15 mm
Inmunosupresión no severa:
diabetes, insuficiencia
renal, gastrectomía y corticoterapia
PPD previo negativo o un
aumento en la induración
de 10 mm en dos años
Combe positivo
Sin factores de riesgo
Sin embargo, a pesar de sus limitantes, la tuberculina sigue siendo el método
más utilizado en la detección temprana de TBL. En el año 2000 el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la Sociedad Americana de Tórax
(ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) publicaron
en conjunto las guías para el uso de la tuberculina en la detección de casos de
TBL. El punto más importante que establecen las guías es que la prueba no debe
realizarse a menos que exista la posibilidad de dar tratamiento si resultara positiva. Los puntos de corte de induración (5, 10 y 15 mm) para determinar una prueba
positiva a las 48 a 72 h varían según la categoría de riesgo en que se encuentre
el paciente antes de realizarla (cuadro 22–1).
Pruebas alternativas a la tuberculina
El desarrollo de nuevas pruebas diagnósticas para TBL está obstaculizado por el
hecho de que no existe una prueba estándar real de referencia. Sin esta prueba, el
mejor método podría ser aplicar una prueba nueva en una población controlada,
observar a todos los pacientes positivos con la nueva prueba y la de referencia,
y determinar cuál prueba es más precisa para predecir el desarrollo de enfermedad activa. Este método está limitado por consideraciones éticas y prácticas.
Recientemente se ha desarrollado una nueva generación de pruebas para el
diagnóstico de TBL: QuantiFERON–TBR y QuantiFERON–TB GoldR (QFN–
Gold) y la prueba T SPOT–TB. La base de estos estudios es la detección en suero
de IFN–g o la estimulación de células T sensibilizadas por antígenos de M. tuberculosis in vitro (QuantiFERONR) o la detección de las células T (T SPOT–TB).
Similar a la tuberculina, el QuantiFERON–TBR detecta inmunidad celular
contra M. tuberculosis. En este caso la sangre es incubada con PPD de M. tuberculosis y posteriormente se cuantifica IFN–g por ELISA, que es liberado por los
linfocitos sensibilizados. Como ya se discutió, los antígenos de PPD son compar-
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Tuberculosis. Actulidades en el diagnóstico
369
tidos por varias especies de micobacterias, por lo tanto una respuesta positiva al
ensayo completo de IFN–g carece de sensibilidad.
Se han descrito varios antígenos específicos de M. tuberculosis, entre ellos el
antígeno MPT–64, el ESAT–6 (early secreted antigenic target 6) y la proteína
filtrada de cultivo (CPF–10); todos estos antígenos son altamente inmunogénicos.
MPT–64 ha sido ampliamente estudiado, pero como está presente en algunas cepas
de BCG y es un blanco menos potente para la respuesta inmunitaria, tiene una utilidad limitada. Por otra parte, ESAT–6 y CFP–10 han demostrado gran potencial.
La secuencia completa del genoma de M. tuberculosis fue determinada en 1998,
identificando también así una región genómica conocida como RD1. Los productos de este gen se encuentran únicamente en M. tuberculosis, en cepas patógenas
de Mycobacterium bovis y en cuatro MNT (M. kansasii, M. szulgai, M. flavescens
y M. marinum). De éstas, únicamente M. kansasii se sobrepone clínicamente con
M. tuberculosis; sin embargo, se presenta en raras ocasiones. Por tanto, los antígenos codificados en la región RD1 se consideran específicos para M. tuberculosis.
Entre estos antígenos se encuentran ESAT–6 y CFP–10, así como MPT–64.
La prueba por ELISA que utiliza el QuantiFERON–TBR y los antígenos de
RD1 (ESAT–6 y CFP–10) es aún más específica y se conoce como QFN–Gold.
De forma similar, la prueba T SPOT–TB utiliza los antígenos de RD1 y los une
a un ensayo de ELISPOT que identifica ESAT–6 o CFP–10, IFN–g específico y
linfocitos CD4+ secretores. Estos estudios son prometedores y han demostrado
ser más específicos para enfermedad activa y TBL que la prueba de tuberculina.
Se han realizado estudios controlados que demuestran que el ensayo completo
para IFN–g podría ser útil en el seguimiento de pacientes con TBL al detectar
conversiones y también para valorar la respuesta al tratamiento. En varios estudios se ha reportado una pérdida significativa en la sensibilidad de estas pruebas,
que se ha asociado con el uso de la tuberculina como prueba de referencia.
Actualmente existe una prueba que detecta IFN–g in vitro, conocida como
IFNGRA; esta prueba utiliza antígenos de la región RD1 (ESAT–6 y CFP–10–
CyaA). En esta prueba CFP–10 fue perfeccionada al agregarle adenilciclasa de
Bordetella pertussis detoxificada, que sirve como una proteína de fusión. Estudios que comparan esta prueba con la tuberculina han demostrado que no todas
las cepas de M. tuberculosis inducen la producción de citocinas asociadas con el
desarrollo de la hipersensibilidad tardía. Por lo tanto, la tuberculina puede detectar muy pocos casos de TBL; en un estudio su resultado fue de 2.7%, comparado
con 21.3% con IFNGRA.
Diagnóstico de enfermedad activa
El estándar de referencia en el diagnóstico de enfermedad activa sigue siendo un
aspecto clínico y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, siempre será preferible
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370
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
el diagnóstico microbiológico. La baciloscopia, el cultivo para micobacterias y
los EAAN pueden utilizarse en conjunto para confirmar el diagnóstico de enfermedad activa (pulmonar y extrapulmonar). Después de identificar M. tuberculosis, lo más importante es determinar la sensibilidad a fármacos.
Tuberculina
La sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico TB activa varía considerablemente (65 a 94%). Como se ha mencionado, cuenta también con una pobre sensibilidad y especificidad. Por este motivo, se considera que su utilidad en el diagnóstico de enfermedad activa es poca.
Diagnóstico en pruebas de esputo
Para establecer el diagnóstico de TB pulmonar, las muestras de esputo deben ser
sometidas a una tinción para BAAR o baciloscopia y a un cultivo para micobacterias. Los EAAN pueden utilizarse también en el algoritmo diagnóstico.
La técnica por la que se obtiene una muestra respiratoria influye mucho en la
habilidad para detectar M. tuberculosis. Se deben obtener tres muestras en tres
días diferentes y posteriormente se tiñen para BAAR. La utilidad de colectar tres
muestras es controversial y finalmente la efectividad de la tinción aunada al cultivo es superior al obtener varias muestras. Las muestras se envían generalmente
de forma simultánea a tinción y cultivo, ya que el cultivo es esencial para confirmar el diagnóstico. En países de pocos recursos el costo del cultivo es muy alto,
por esto en ocasiones el diagnóstico recae exclusivamente en la baciloscopia.
La sensibilidad de la baciloscopia es muy variable (entre 34 y 80%) y gran
parte de este déficit está determinado por la dificultad de detectar los bacilos en
un frotis de esputo, ya que se requieren entre 5 000 y 10 000 bacilos por milímetro
para que puedan ser detectados. La sensibilidad tiende a ser alta en pacientes con
lesiones cavitadas y menor en pacientes con dificultad para toser o enfermedad
más avanzada. De ninguna forma una muestra de esputo BAAR negativa excluye
el diagnóstico, particularmente en pacientes en quienes exista una sospecha clínica alta. En este caso los pacientes deben recibir tratamiento mientras se espera
el resultado del cultivo.
Se ha descrito que hasta 30% de los pacientes en quienes se sospeche de TB
pulmonar son incapaces de expectorar o, si lo hacen, la muestra es negativa; en
estos casos existen varias técnicas para obtener una muestra: la inducción de esputo (IE), la broncoscopia fibroóptica (BFO) y el lavado gástrico (LG). De estas
tres técnicas, la IE parece ser la más efectiva y la que genera menos costos; además, realizar más de tres aumenta significativamente la tasa de cultivos positivos
(96.3%). El LG ha quedado en desuso en adultos. En cuanto a la BFO, se la ha
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Tuberculosis. Actulidades en el diagnóstico
371
comparado ampliamente con la IE y ha demostrado tener menor sensibilidad y
un costo mucho más alto.
En la actualidad se recomienda realizar la IE seguida de la BFO únicamente
en pacientes con cultivos negativos y datos de TB pulmonar en la radiografía de
tórax; esta estrategia no pierde casos positivos, pero tiene un costo 2.5 veces mayor que la IE como única técnica.
Broncoscopia
La mayor utilidad de la BFO en el diagnóstico de TB pulmonar es en pacientes
que no producen esputo o que tienen baciloscopias negativas, así como en casos
en los que existe duda diagnóstica y la biopsia podría producir una alternativa en
el diagnóstico. Como parte de la BFO se puede realizar lavado broncoalveolar
(LBA), lavado bronquial (LB), cepillado bronquial (CB), biopsia transbronquial
(BTB) y colección de esputo posbroncoscopia (CEPB). Los resultados con cada
una de estas técnicas son bastante similares; sin embargo, el CB es el que ha arrojado mejores resultados, sobre todo si se hace el cepillado en un área de aspecto
caseoso. La mayor ventaja de estos métodos es que proveen rápidamente una
muestra diagnóstica en 30 a 70% de los casos.
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Cultivos
Los cultivos para M. tuberculosis requieren únicamente entre 10 y 100 organismos para que éstos puedan ser detectados. Su sensibilidad varía entre 80 y 93%,
con una especificidad alta de 98%. Los cultivos aportan gran sensibilidad en el
diagnóstico de M. tuberculosis y además permiten determinar la sensibilidad a
fármacos y si se necesita el genotipo. Por estos motivos, idealmente todas las
muestras deberían ser enviadas a cultivo.
Existen tres tipos de medios de cultivo: medios sólidos, que incluyen medios
a base de huevo (Lowenstein–Jensen, LJ), medios de agar (Middlebrook 7H10
y 7H11) y medios líquidos (Middlebrook 7H12 y otros). Los medios sólidos, que
por mucho tiempo fueron el estándar para cultivar micobacterias, son más lentos
que los medios líquidos. Actualmente los medios líquidos son utilizados aunados
a los medios sólidos; este tipo de medios aumentan la sensibilidad y disminuyen
el tiempo de recuperación de microorganismos. De hecho, los medios LJ, 7H10
y 7H11 pueden detectar micobacterias por lo menos en cuatro semanas, pero requieren ser incubados hasta por seis a ocho semanas antes de ser clasificados
como negativos. En contraste, los medios combinados con pruebas de DNA proveen rápidamente la identificación de especies; típicamente proveen resultados
en menos de dos semanas cuando las muestras son BAAR positivas, y de alguna
forma en mayor tiempo cuando son BAAR negativas. Las fórmulas de estos me-
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
dios incluyen sistemas manuales y automatizados que utilizan métodos radiométricos o por calorimetría para detectar micobacterias. Ejemplos de ellos son el
BACTEC 460TB y el BACTEC MB900, que son métodos radiométricos; el tubo
indicador de crecimiento de micobacterias (MGIT), que es un método no radiométrico; el sistema manual Septi–Chek AFB; el MB/Bac T; el sistema Myco–
ESPculture II, y el kit de susceptibilidad BacT/ALERT MB.
Algunos medios permiten también la determinación rápida de la sensibilidad
a antifímicos, particularmente si se utilizan pruebas directas con este fin. Las
pruebas directas se pueden realizar en muestras con baciloscopia positiva que simultáneamente son inoculadas en botellas que contienen o no antibióticos. Con
esta técnica puede conocerse la sensibilidad al mismo tiempo que se tiene el resultado del cultivo. Actualmente está en desarrollo una nueva tecnología en cultivos.
P. ej., el medio TK utiliza tinciones de múltiples colores para identificar rápidamente M. tuberculosis, y también puede determinar susceptibilidad y diferenciar
especímenes contaminados.
Ensayos de amplificación de ácidos nucleicos
Estos ensayos amplifican las secuencias específicas de M. tuberculosis utilizando
sondas de ácidos nucleicos. Permiten detectar de forma directa M. tuberculosis
en muestras clínicas y complementan las pruebas convencionales de diagnóstico
de TB activa.
Como ya se ha comentado, la baciloscopia es un método rápido pero con pobre
sensibilidad y especificidad, y el cultivo es un método sensible y específico, aunque puede tardar entre dos y ocho semanas en dar resultados. Los EAAN proveen
resultados rápidamente y son sensibles y específicos para M. tuberculosis. La
sensibilidad de los EAAN comerciales actuales varía entre 80 y 90% y se requieren únicamente 10 bacilos por muestra para detectar ácidos nucleicos. Sin embargo, su sensibilidad puede ser menor en muestras con baciloscopia negativa, entre
70 y 80%. Este aspecto ha podido ser mejorado en los ensayos más nuevos que
han aumentado la sensibilidad en muestras BAAR negativas, así como la sensibilidad en general. La especificidad de estos ensayos para M. tuberculosis varía entre 98 y 99%, y el valor predictivo negativo de tres muestras consecutivas es de
100%.
Actualmente la FDA aprobó los siguientes ensayos comerciales: el AMPLICOR M. tuberculosis y la prueba Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct
(MTD). Estos ensayos han sido comparados directamente y se ha visto una pequeña ventaja con MTD, más aún con el nuevo ensayo E–MTD, que es el único
aprobado en la actualidad para muestras con baciloscopia negativa.
Existen otros nuevos ensayos que se encuentran en estudio, pero ninguno ha
sido aprobado en EUA; son más rápidos (1 h) y utilizan PCR de tiempo real.
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Tuberculosis. Actulidades en el diagnóstico
373
En el año 2000, la CDC actualizó sus recomendaciones para el empleo de
EAAN; en resumen, las guías sugieren:
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1. Realizar baciloscopia y un EAAN en la primera muestra de esputo.
2. Si ambas son positivas, el diagnóstico se establece con certeza.
3. Si la baciloscopia es positiva y el EAAN es negativo, se recomienda buscar
inhibidores en el esputo.
4. Si no se encuentran inhibidores, se repite el proceso con nuevas muestras.
5. Si el esputo persiste positivo para BAAR, sin inhibidores y negativo por
EAAN, hay que sospechar de infección por otras MNT.
6. Si una muestra BAAR negativa es positiva por E–MTD, la CDC recomienda examinar nuevas muestras por este método, y si éstas resultan positivas
se deberá establecer el diagnóstico de TB pulmonar.
7. Si las nuevas muestras resultan negativas por E–MTD, deberá descartarse
el diagnóstico de TB pulmonar.
Las recomendaciones concluyen resaltando que el diagnóstico de TB pulmonar
deberá basarse siempre en el juicio clínico y que, finalmente, el diagnóstico definitivo recaerá en la respuesta al tratamiento.
En conclusión, estos estudios deben utilizarse como pruebas confirmatorias.
Cuando una baciloscopia es positiva, los EAAN confirman la presencia de M. tuberculosis y establecen el diagnóstico de TB pulmonar con certeza. Por otra parte, en casos en que exista una sospecha clínica intermedia o alta y la baciloscopia
sea negativa, se recomienda realizar un EAAN que de ser positivo confirmaría
el diagnóstico.
Estas pruebas no deben realizarse en casos en que la sospecha clínica sea baja
y la baciloscopia sea negativa, así como en pacientes que recientemente hayan
recibido tratamiento para enfermedad activa.
La desventaja principal de estas pruebas es su alto costo, que limita su uso en
países en vías de desarrollo. De hecho, se ha demostrado que la baciloscopia es
1.8 veces más costo–efectiva que los EAAN.
Otras limitantes de estas pruebas son que no proveen información acerca de
la sensibilidad a fármacos y son incapaces de distinguir entre organismos vivos
y muertos, por lo que pueden dar resultados falsos positivos en pacientes con historia de enfermedad activa reciente que hayan recibido tratamiento adecuado. En
este aspecto, los estudios que utilizan PCR en tiempo real y detectan RNA mensajero (que tiene una vida media de pocos minutos) son buenos indicadores de viabilidad para M. tuberculosis y, por lo tanto, permanecen positivos únicamente
ante la presencia de micobacterias viables.
Esta característica particular se encuentra en estudio, y probablemente en el
futuro se pueda utilizar como indicadores de respuesta al tratamiento y de sensibilidad a fármacos.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
Tuberculosis extrapulmonar
El diagnóstico de la TB extrapulmonar (TBE) representa un gran reto, ya que en
estos pacientes la mayoría de las muestras son paucibacilares, lo que disminuye
la sensibilidad de las pruebas diagnósticas. Los principios para su diagnóstico son
los mismos que para la TB pulmonar; sin embargo, la certeza diagnóstica de estas
pruebas es menor, por lo que es necesario basarse más en el juicio clínico y en
la respuesta al tratamiento.
En la actualidad existe un aumento importante en la incidencia de TBEP en
pacientes con VIH y se ve en más de 50% de los pacientes con VIH y TB. El riesgo
de TBEP aumenta cuando la inmunosupresión es mayor.
Las tinciones para BAAR y el cultivo para micobacterias pueden utilizarse en
el diagnóstico de TBEP, pero en general las muestras no respiratorias tienen una
menor sensibilidad. Las muestras respiratorias pueden ser efectivas en el diagnóstico de ciertos tipos de TBEP; p. ej., en el caso de TB pleural, el diagnóstico
puede establecerse ante el hallazgo de M. tuberculosis en el esputo de un paciente
con derrame pleural; sin embargo, estos pacientes no pueden expectorar con facilidad. En estos casos, la IE ha mostrado tener una sensibilidad de 52% para M.
tuberculosis comparada con la biopsia pleural, que tiene una sensibilidad de 60
a 80% pero es un método invasivo.
En pacientes con sospecha de TB miliar el diagnóstico se puede establecer a
través de una muestra de esputo; cuando la baciloscopia es negativa, la BFO puede llegar a desempeñar un papel importante. La BFO es rápida y establece el diagnóstico en 73 a 83% de los casos con baciloscopias negativas. La mejor técnica
para obtener muestras durante una BFO es la BTB, más aún si se toman varias
muestras; este método ha demostrado ser efectivo en 73% de los casos, comparado con 57% si se realiza CB.
El papel de los EAAN en el diagnóstico de TBEP no está bien definido. La sensibilidad del MTD y el AMPLICOR en muestras no respiratorias en general varía
entre 67 y 100%, con una especificidad que permanece alta. En muestras BAAR
negativas la sensibilidad se encuentra entre 52 y 100%. Sin embargo, estos ensayos no son igualmente efectivos en todo tipo de muestras, y hoy en día se ha demostrado que son más sensibles en líquido cefalorraquídeo (LCR) que en líquido
pleural. En el caso de la meningitis tuberculosa, la baciloscopia aunada a MTD
en LCR ha mostrado una sensibilidad de 64%, que llega a ser de 83% en la tercera
muestra examinada.
La determinación de los niveles de adenosín deaminasa (ADA) en el diagnóstico de TBEP es prometedora, especialmente en muestras de líquido pleural. Tiene sensibilidad y especificidad similares, que varían entre 55 y 92%. Algunos autores recomiendan utilizar los niveles de ADA en combinación con un análisis
con PCR para TB (juntos tienen sensibilidad de 87.5%), aunque se ha demostrado
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Tuberculosis. Actulidades en el diagnóstico
375
que la determinación de ADA por sí sola es suficientemente efectiva. En el caso de
la pleuritis por TB se han detectado niveles mayores de 47U/L en 99% de los casos;
sin embargo, en países con baja prevalencia de TB los niveles normales o bajos en
líquido pleural tienen un alto valor predictivo negativo. Fuera de la cavidad pleural
el uso de ADA ha demostrado ciertas limitaciones, especialmente en meningitis.
En el caso de la pericarditis por TB también ha demostrado ser sensible.
Otra prueba que ha recibido atención es la determinación de IFN–g en líquido
pericárdico o pleural. En algunos estudios ha demostrado resultados comparables
o aún mejores que ADA. Finalmente, los ensayos de IFN–g en sangre continúan
en estudio.
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Multirresistencia a fármacos
En 1994, la OMS y la Unión Internacional de Lucha contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) se unieron para llevar a cabo una vigilancia
global de resistencias a fármacos de primera línea. Al principio se encontró resistencia a múltiples fármacos (definida como resistencia simultánea a isoniacida
y rifampicina, TBRMF) en 35 países. En el año 2000 la vigilancia se extendió a
72 países y se documentaron prevalencias alarmantes de RMF, hasta 35%, en países del Este de Europa.
Existe una preocupación mundial por tratar a los pacientes con TBRMF, ya
que, a pesar de establecerse un estricto control en el tratamiento, pueden presentarse fracasos en éste y el costo de este fracaso es altísimo (hasta 100 000 dólares
en Inglaterra). Por esta razón, en 1997 la OMS desarrolló el programa Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) o DOTS, por sus siglas en inglés
(Directly Observed Treatment Strategy). Esta estrategia ha demostrado ser muy
efectiva; sin embargo, sigue siendo muy costosa, y en muchos países su implementación requiere grandes recursos.
En México se registran anualmente entre 15 000 y 16 000 casos nuevos de TB
con una prevalencia de TBRMF de 2.9%. En este país la TBRMF es un problema
regional; en algunos estados, como Oaxaca, Veracruz, Baja California y Sinaloa,
se reportan tasas globales de hasta 10.8 y 21%. La estrategia TAES por sí sola
tiene una tasa de éxito terapéutico de hasta 85%; sin embargo, en casos TBRMF
la tasa es de 60% con fármacos de primera línea. En un estudio multinacional realizado en el año 2000 se reportó que hasta 21% de los pacientes nunca antes tratados presentaban ya resistencia a algunos de los fármacos (resistencia primaria)
y 16% de ellos eran RMF; el riesgo relativo de fracaso terapéutico en los casos
nuevos RMF fue 15.4 veces mayor, y aun con TAES el riesgo de fracaso de los
casos RMF fue 16.9 veces mayor. Por este motivo, en el año 2004 la Secretaría
de Salud instituyó la Guía TAES–plus para la atención de pacientes con TBRMF.
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El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
Detección rápida de resistencia a fármacos
La habilidad para detectar rápidamente la resistencia a fármacos es de vital importancia en los esfuerzos para el control de la TB, ya que facilita la administración de un tratamiento apropiado y disminuye la transmisión de cepas RMF. Los
métodos tradicionales para detectar la sensibilidad a fármacos se basan en cultivos inoculados con M. tuberculosis a los que se les agregan antibióticos; estos
métodos pueden tardar semanas en brindar resultados. La detección de resistencia a rifampicina (RIF) se utiliza como una señal de TBRMF, ya que la mayoría
también son resistentes a isoniacida (INH), y esta resistencia obliga a utilizar fármacos de segunda línea.
Actualmente es posible detectar con rapidez la resistencia a RIF. Una posibilidad es detectar anormalidades en el genotipo de la micobacteria, y esto se logra
al identificar mutaciones primarias en una región del gen rpoB de M. tuberculosis, región asociada con la mayoría de las cepas resistentes a RIF. Utilizar varios
estudios que identifican mutaciones (ensayos con sondas lineales y faros moleculares) aunadas a PCR o tecnologías relacionadas permite una rápida detección de
la resistencia a fármacos en muestras respiratorias con baciloscopia positiva o especímenes de cultivo. Otros métodos detectan resistencia fenotípica, y esto se logra al notar que un organismo persiste en un medio que contiene RIF (p. ej., los
ensayos con fago reportador de luciferasa).
Ensayos que utilizan sondas lineales
Estos estudios utilizan PCR e hibridación reversa con sondas de oligonucleótidos
específicos que se fijan a tiras de nitrocelulosa en líneas paralelas. Pueden utilizarse para detectar e identificar especies de micobacterias o para identificar rápidamente mutaciones en el gen rpoB. El ensayo comercial INNO–LiPA MYCOBACTERIA v2R y el GenoType MycobacteriumR utilizan sondas para la
detección e identificación de micobacterias, y los dos son muy sensibles. El ensayo INNO–LiPA Rif.TBR detecta M. tuberculosis y es muy sensible para determinar resistencia a RIF.
Faros moleculares
Estas pruebas utilizan sondas de hibridación de ácidos nucleicos diseñadas para
unirse a blancos de secuencias de DNA donde se sabe que ocurren las mutaciones
que confieren resistencia, como rpoB. Los faros moleculares fluorescen únicamente cuando se unen al blanco, por lo tanto una mutación (aun la sustitución de
un nucleótido) produce fluorescencia. Estas pruebas pueden identificar resistencias a fármacos en muestras de esputo en menos de 3 h y son sensibles y específi-
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Tuberculosis. Actulidades en el diagnóstico
377
cas. La sensibilidad y especificidad para detectar resistencia a INH es de 82.7%
y 100%, respectivamente, y en el caso RIF es de 97.5 y 100%, respectivamente.
Amplificación con fagos
La amplificación con fagos utiliza bacteriófagos para detectar M. tuberculosis en
una muestra en 48 h. El ensayo comercial FASTPlaque TBR utiliza una tecnología de amplificación de fagos que detecta M. tuberculosis viable en muestras de
esputo; este ensayo posee una excelente especificidad (96 a 99%) pero una menor
sensibilidad (70 a 87%). FASTPlaque TB–MDRiR o FASTPlaque TB–RIFR
determinan resistencia a RIF en cultivos o esputo; estas pruebas han demostrado
una sensibilidad y especificidad de 100% al determinar resistencia a RIF directamente en muestras de esputo BAAR positivas, con resultados disponibles en 48 h.
Fago reportador de luciferasa
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La libélula luciferasa cataliza la reacción de luciferasa en presencia de ATP generando fotones y así emitiendo luz. Los micobacteriófagos que expresan el gen de
la luciferasa pueden ser introducidos en micobacterias viables. La presencia de
ATP celular en micobacterias viables causa una luz visible cuando se agrega luciferina exógena; posteriormente la luz emitida es medida por un luminómetro o
una película. En presencia de un tratamiento adecuado la luz se extingue; en cambio, las cepas de M. tuberculosis resistentes continúan produciendo luz en presencia de antifímicos, revelando de esta forma su resistencia. Este método puede determinar la sensibilidad a fármacos en uno a cuatro días, y es también un medio
sensible y específico para identificar micobacterias.
El costo y la necesidad de tecnologías avanzadas y habilidades en el laboratorio limitan la aplicabilidad de la mayoría de estas tecnologías.
REFERENCIAS
1. Wing Wai Y, Chi Chiu L: Update in tuberculosis 2006. Am J Respir Crit Care 2007;175:
541–546.
2. Gagneoux S, Small PM: Global phylogeography of Mycobacterium tuberculosis and implications of tuberculosis product development. Lancet Infect Dis 2007;7:328–337.
3. Daniel TM: The impact of tuberculosis on civilization. Infect Dis Clin N Am 2004;18:
157–165.
4. Maher D, Raviglione M: Global epidemiology of tuberculosis. Clin Chest Med 2005;26:
167–182.
5. Brodie D, Schluger N: The diagnosis of tuberculosis. Clin Chest Med 2005;26:247–271.
6. Goldberg S: Tuberculosis. Emerg Med Clin North Am 2006;6:175–196.
7. Hopewell P, Pai M et al.: International Standards for Tuberculosis Care. Lancet Infect Dis
2006;6:710–725.
http://librosmedicina18.blogspot.com/
378
El ABC de la medicina interna
(Capítulo 22)
8. García García ML, Valdespino Gómez JL et al.: Tuberculosis y SIDA en México. Rev
Sal Pub Mex 1995;37:539–548.
9. Salazar Lezama MA, Torres Cruz A et al.: Resultados de tratamiento de tuberculosis resistente en 91 pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias 2001–2003.
Rev INER 2004;17:15–21.
10. García García ML, Ponce de León A et al.: Clinical consequences and transmissibility
of drug–resistant tuberculosis in Southern Mexico. Arch Intern Med 2000;160:630–636.
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Índice alfabético
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A
benzoico, 356
fólico, 217
gástrico, 227
retinoico, 223
siálico, 201
transretinoico, 278
úrico, 27
valproico, 152
acidosis
láctica, 11, 354
metabólica, 191
tisular, 11
acolia, 126
Actinobacillus, 43
Actinomyces, 248
actividad convulsiva, 2
adalimumab, 213, 217, 223
adefovir, 134, 135, 137, 138, 139
adenitis salival, 159
adenocarcinoma, 226
adenoma, 52
hipofisario, 53
adenopatía, 115
abacavir, 122
abciximab, 177, 178
absceso, 152, 158
abdominal, 38, 42
esplénico, 43, 348
hepático, 41, 126
amibiano, 43
piógeno, 43
intraabdominal, 40
mediastínico, 160
odontogénico, 38
pancreático, 160
pélvico, 38, 42
perirrenal, 43
acarbosa, 355
acesulfame potásico, 351
acetaminofén, 74, 252, 276
aciclovir, 249, 252
ácido
acetilsalicílico, 25, 266, 282,
322, 323
379
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380
El ABC de la medicina interna
mediastinal, 40
adinamia, 92
aerofobia, 246
afasia, 4, 67
afección
miocárdica, 185
pulmonar, 119
hemorrágica, 270
agranulocitosis, 319
alcoholismo, 155
agudo, 159
alefacept, 223
alemtuzumab, 75
alergia cutánea, 42
alimento contaminado, 127
alopurinol, 38
alteración
cardiaca, 318
endocrina, 282
genética, 207
tiroidea, 315, 316
alveolitis activa, 99
amantadina, 76, 203
amaurosis, 266
amigdalitis
bacteriana, 184
viral, 184
amiloidosis, 210, 212, 267, 274,
346
amiodarona, 83, 320, 321, 325, 326
amitriptilina, 77
amonia, 49
amoxicilina, 232, 233, 234, 236
ampicilina, 252, 278
anafilaxia, 59
Anaplasma, 247
anemia, 107, 146, 215, 266, 346
de células falciformes, 289
hemolítica, 346, 348
autoinmunitaria, 98, 346, 348
normocítica normocrómica, 261
(Índice alfabético)
perniciosa, 97
por deficiencia de hierro, 230
aneurisma, 262
aórtico, 171
coronario, 275
de arteria renal, 32
micótico, 279
anfetamina, 278
anfotericina B, 252
angina
estable, 165
inestable, 165
intestinal, 27
por isquemia miocárdica, 184
angioedema, 12, 132
angiomatosis basilar, 113
angiomiolipoma, 32
angiosarcoma, 346
Angiostrongylus, 279
anistreplasa, 175
anorexia, 125, 140, 159, 183
anormalidad tiroidea, 74
anquilosis, 209, 211, 222
espinal, 215
ántrax, 190
aortitis, 56, 279
apendicitis, 43, 159
apoptosis, 51
arenavirus, 182
arma biológica, 181
arritmia, 318
cardiaca, 3, 9, 11
ventricular, 177
arsénico, 252
arteritis
coronaria, 268
de células gigantes, 40, 257, 259,
264, 265, 266, 279
de la temporal, 38, 44
de Takayasu, 257, 258, 259, 264,
267, 268
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
necrosante, 264
artralgia, 92, 115, 125, 132, 219,
266
artritis, 27, 55, 84, 207, 208, 212,
266, 268
aguda, 217
no purulenta, 214
crónica, 217
de la cadera, 209, 212
deformante, 220
destructiva, 216, 220
distal, 220
infecciosa, 216
inflamatoria, 220
interfalángica, 221
mutilante, 220, 221, 223
periférica, 212, 213, 217
por cristales, 216
psoriática, 216, 220, 223
reactiva, 207, 211, 214, 217,
219
reumatoide, 38, 83, 97, 99, 216,
259, 346
del anciano, 267
séptica, 219
artropatía periférica, 218
asbestosis, 85, 88, 99
Ascaris, 279
ascitis, 126, 142, 273
pancreática, 160
asma, 259, 265, 272, 361
aspartame, 351
Aspergillus, 36, 248, 279
fumigatus, 279
AspirinaR, 14, 15, 173, 230,
275
astenia, 92
atazanavir, 122
atelectasia, 8, 18, 160
aterosclerosis, 2, 50
acelerada, 268
381
atorvastatina, 76
atrovaquona, 118
autoinmunidad tiroidea, 329
azatioprina, 83, 152, 213, 217, 219,
251, 266, 272, 274, 276
azitromicina, 119
B
baclofén, 76, 77
bacteremia, 18
por Mycobacterium avium complex, 116
por neumococo, 116
por Salmonella, 116
recurrente, 114
balanitis circinada, 215
Bartonella, 43
benzodiazepina, 321
beriliosis, 346
bilirrubina, 126
bismuto, 231, 232, 233, 234
bleomicina, 83, 278
bocio, 317, 322
multinodular tóxico, 318, 327
Bordetella pertussis, 369
broncoaspiración, 17
broncoespasmo, 59
bronquiolitis
asociada a neumopatía intersticial, 82
obliterante, 81
respiratoria, 96, 97
bronquitis, 114
Brucella, 43, 267
brucelosis, 211
bulimia, 159
bunyavirus, 182
bursitis, 266
busulfano, 83
butanol, 49
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382
El ABC de la medicina interna
C
calcificación coronaria, 56
calcio, 27
cálculos, 28
Campylobacter, 152, 214, 217
pyloridis, 226
cáncer, 228, 280
colorrectal, 51
de cabeza, 365
de células transicionales, 26
de colon, 38, 44
de cuello, 365
de mama, 44, 280, 302, 304, 333
de páncreas, 38, 159
de pelvis renal, 26
de próstata, 28, 280, 304, 333
de pulmón, 280, 333, 365
de vejiga, 28, 29, 33
del tracto genitourinario, 23
gástrico, 227, 228, 229
temprano, 235
gastrointestinal, 44
renal, 26, 38, 280
uroepitelial, 32
urotelial, 32
Candida, 36, 248
candidiasis, 120, 365
bronquial, 114
esofágica, 114, 116
oral, 116
orofaríngea, 113
traqueal, 114
vaginal, 113
capilaritis pulmonar, 278
captopril, 25, 38, 177
carbamazepina, 38, 77, 251, 321
carbimazol, 320
carcinoma, 113
broncoalveolar, 91, 93
cervical invasivo, 114
(Índice alfabético)
de células renales, 32
hepatocelular, 125
linfangítico, 85
pulmonar, 51
renal, 44
carcinomatosis
linfangítica, 85
meníngea, 241
Cardiobacterium, 43
cardiomegalia, 186
cardiopatía isquémica, 56, 165
carmustina, 83, 278
cataratas, 212, 268
cefalea, 3, 66, 74, 114, 183, 184,
353
cefuroxima, 252
ceguera, 119, 212, 266, 349
célula progenitora, 332
cervicitis, 208
Chlamydia, 214, 215, 216, 217, 246
pneumoniae, 64, 265, 279
choque, 155
cardiogénico, 167, 173, 190, 354
séptico, 190, 354
ciclofosfamida, 25, 33, 83, 258,
269, 270, 271, 272, 273, 274,
276, 277, 283
ciclosporina, 223, 274, 283
cidofovir, 252
cilindruria hemática, 31
cimetidina, 38
ciprofloxacino, 25
cirrosis, 38, 42, 125, 128, 131, 140
biliar primaria, 98
hepática, 146
cistina, 27
cistinuria, 30
cistitis, 27, 28
hemorrágica, 25
citomegalovirus, 37, 92, 119, 125,
244
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
claritromicina, 119, 232, 233, 236,
278
resistencia a, 235
claustrofobia, 8
clevudina, 138
clindamicina, 118, 120
clonación, 302
clonazepam, 77
clopidogrel, 15, 173, 177, 178
cloropromazina, 278, 352
clorpropramida, 353
Clostridium difficile, 36
coagulación intravascular diseminada, 161, 187, 191, 253
coágulo, 28
coagulopatía, 3, 127
cocaína, 83, 166, 278
Coccidioides immitis, 121, 279
coccidioidomicosis, 116, 121, 248
extrapulmonar, 114
colagenopatía, 37
colangitis, 163
colapso
cardiopulmonar, 190
cardiovascular, 187, 189
colchicina, 274
colecistitis, 162
aguda, 159
coledocolitiasis, 152, 155
colestasis centrolobulillar, 127
colesterol, 122
colestiramina, 321
colitis, 36, 119
ulcerativa, 208, 211, 217
coluria, 126
coma, 120, 155
complicación
cardiaca, 9
hemorrágica, 14, 18
neurológica, 19
compromiso respiratorio, 8
383
congestión pulmonar, 173
conjuntivitis, 202, 203, 215, 275
bilateral, 265
bulbar, 275
constipación, 67
control glucémico, 350
contusión, 2
convulsión, 2, 5
coriomeningitis, 242
linfocítica, 242, 246
coriorretinitis, 119
coronariopatía, 142
Coxiella burnetti, 43
coxsaquievirus, 182
crecimiento
ganglionar, 117
tiroideo, 316
crinofagia, 153
crioglobulinemia, 26, 44, 258, 261,
265, 282
criptococosis
extrapulmonar, 114
meníngea, 116, 120
criptosporidiosis intestinal crónica,
114
crisis convulsiva, 119, 162
Cryptococcus, 247, 248, 249
neoformans, 243, 251
Cryptosporidium, 120
D
daclizumab, 75, 340
dactilitis, 214, 221, 222
danaparoide, 14
daño
alveolar difuso, 81, 86
capilar, 182
celular, 130
hepático, 127, 129, 145, 283
pulmonar, 182
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384
El ABC de la medicina interna
renal, 274
tisular, 201
vascular, 10
dantrolene, 76
dapsona, 118, 278
darunavir, 122
debilidad muscular, 199
déficit neurológico, 3, 13
deformidad articular, 218
delirium, 3
demencia, 70
dengue, 242
depresión, 116
cardiogénica, 189
dermografismo, 274
derrame
articular, 219
pericárdico, 161, 186, 210, 275
pleural, 93, 100, 118, 156, 157,
160
descompensación hepática, 135
descontrol hipertensivo, 173
desmielinización, 63
desmopresina, 77
desnutrición, 116, 365
destrucción
articular, 222
celular, 183, 186, 261
deterioro
inmunitario, 117
neurológico, 9, 10, 16, 19
dexametasona, 321
dextrosa, 1
diabetes, 3, 42, 171, 368
descontrolada, 142
insípida, 245
mellitus, 2, 11, 24, 140, 167,
304, 316, 317, 349, 364, 365
diaforesis, 59
diaminopiridina, 75
diarrea por Cryptosporidium, 116
(Índice alfabético)
diazepam, 76, 77
diclorfenamina, 25
didanosina, 122, 145
difenilhidantoína, 323, 324
dificultad respiratoria, 193
dilatación cardiaca, 186
dipiridamol, 275
diplopía, 66
disartria, 4, 67
disección aórtica, 10, 167, 175
disfagia, 67, 266
disfonía, 17
disfunción
autonómica, 72
cardiaca, 318
del tallo encefálico, 8
hepática, 3
multiorgánica, 154, 155
orgánica, 152
tiroidea, 315, 316, 319, 324, 325,
328
dislipidemia, 166, 171
dispepsia no ulcerosa, 229
displasia, 228
cervical, 113
distensión venosa yugular, 2
disulfiram, 353
disuria, 24
diverticulitis, 42, 43, 159
dobutamina, 193, 318
dolor
abdominal, 27, 155, 158, 237
articular, 220
de espalda, 208, 209
espinal, 208
glúteo, 208, 209
inflamatorio crónico, 212
ocular, 195
pleurítico, 344
precordial, 166
testicular, 264
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Índice alfabético
torácico, 83, 167, 184
dopamina, 320, 324, 325, 337
doxiciclina, 252
drogas, abuso de, 2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
echovirus, 182
edema, 19, 354
agudo de pulmón, 10
cerebeloso, 20
cerebral, 3, 6, 9, 11, 19, 20
fatal, 19
isquémico, 19
hidrostático, 93
intersticial, 152, 192
pulmonar, 166, 173, 176, 183,
185, 190
fulminante, 189
no cardiogénico, 190
vascular, 153
efavirenz, 122
Ehrlichia, 184, 247
Eikenella, 43
embarazo ectópico, 159
embolismo
arterioarterial, 16
graso, 161
pulmonar, 17, 18, 36
recurrente, 14
émbolo pulmonar, 18
emtricitabina, 138
enalapril, 278
encefalitis, 119, 183, 184, 185, 197,
198, 199, 241, 242, 244
alérgica experimental, 63
de San Luis, 194, 197, 243
del Oeste del Nilo, 195, 196, 251
del valle de Murray, 194
equina, 251
385
del Este, 243
venezolana, 243
japonesa, 194, 243
necrosante, 248
por flavivirus, 197
por herpes B, 243
por herpesvirus, 249
por Naegleria, 248
por rubéola, 247
por virus Nipah, 243
posinfecciosa, 242
primaria, 242
viral, 242, 244
encefalomielitis
aguda diseminada, 61
hemorrágica necrosante aguda,
61
encefalopatía, 115, 127, 161, 202
espongiforme bovina, 302
hepática, 142
hipertensiva, 3, 10
por VIH, 114
endarteritis obliterante, 281
endocarditis, 38, 42, 267
bacteriana, 43, 279
infecciosa, 9
endometriosis del tracto urinario, 30
enfermedad
abdominal, 43
arterial coronaria, 56
articular, 212
aterosclerosa, 316
autoinmunitaria, 140, 316, 326
biliar, 43
cardiaca, 2
cardiopulmonar, 85
cardiovascular, 165, 210, 349,
351
coronaria, 56, 171
de Alzheimer, 305, 336
de Baló, 61
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386
El ABC de la medicina interna
de Behçet, 252, 258, 273, 280
de Berger, 26
de Castleman, 98
de Creutzfeldt–Jakob, 302
de Crohn, 208, 211, 217, 218
de Gaucher, 83, 346, 348
de Goodpasture, 26
de Graves, 318, 319, 327, 328,
329
de Hashimoto, 97, 326
de Hodgkin, 43, 280, 338, 347,
348
de Huntington, 305
de injerto contra huésped, 340
de Kawasaki, 259, 265, 274, 279
de la colágena, 36, 44, 82, 83
de Lyme, 38, 184, 246, 247
de Marchiafava–Bignami, 61
de membrana basal delgada, 26
de membranas delgadas, 26
de Niemann–Pick, 83
de Parkinson, 302, 336, 337
de Still, 38, 44
de transmisión sexual, 106
de Wegener, 26
de Whipple, 219
del suero, 132
del tejido conectivo, 261
del tracto biliar, 126, 158
desmielinizante, 61, 213, 217
inflamatoria, 67
endocárdica, 281
febril, 198
gastroduodenal, 225, 227
genética, 297
glomerular, 31
gonocócica diseminada, 216
granulomatosa, 44
pulmonar, 87
hematológica, 30
maligna, 338
(Índice alfabético)
hepática, 128, 133
infecciosa, 181
inflamatoria intestinal, 38, 208,
218, 274, 356
intestinal, 218
maniacodepresiva, 304
mano–pie–boca, 183
multiinfarto, 266
multivascular, 177
neurodegenerativa, 336
perianal, 218
poliquística, 26
por arañazo de gato, 40
por reflujo gastroesofágico, 229
pulmonar, 5
intersticial progresiva, 92
obstructiva crónica, 82, 361
renal, 28, 39, 140
poliquística, 28, 32
respiratoria, 200
sexual, 106
tiroidea, 315, 316, 317
trivascular, 177
ulcerosa, 228, 230, 235
péptica, 228, 229, 231
vascular
cerebral, 1, 262, 336
de tipo isquémico, 1
no cardiaca, 166
periférica, 275, 349
retiniana, 262
viral, 73
emergente, 181
neuroinvasiva, 196
enfisema, 97
centrilobulillar, 94, 95
enfuvertide, 122
enoxaparina, 321
entecavir, 134, 135, 138, 139
enteropatía, 208
enterovirus, 182
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
entesitis, 214
bacteriana aguda, 218
extraespinal, 209
entesopatía, 209, 212, 217
epidemia por microorganismos, 181
epididimitis, 274
eptifibatide, 177
equimosis, 262
eritema
labial, 275
malar, 84, 346
nodoso, 274
eritromicina, 38, 278
eritropoyetina, 146
erupción vesicular, 183
Escherichia coli, 73, 279
escleritis, 272
esclerosis, 61, 211
concéntrica, 61
múltiple, 61, 62, 63, 64, 70, 72,
252
crónica progresiva, 74
sistémica progresiva, 99
tuberosa, 83
esferocitosis, 346, 348
esofagitis, 119, 230
esomeprazol, 233
esplenomegalia, 343
espondilitis, 212, 215, 216, 218,
220
anquilosante, 207, 209, 211, 215,
216, 217
juvenil, 210
enteropática, 207
psoriática, 207
espondiloartritis, 208, 218
de inicio juvenil, 207
indiferenciada, 207
juvenil, 210
espondiloartropatía, 207, 208, 212,
220
387
estavudina, 145
estenosis, 56
coronaria, 171
intracraneal, 8
ureteral, 26
estomatitis aftosa, 184
estreptocinasa, 12, 175
estrés
hipermetabólico, 154
oxidativo, 261
estriol, 76
estruvita, 27
etambutol, 83, 117, 119
etanercept, 213, 217, 219, 223, 258,
272, 274
etopósido, 83, 271
eugenesia, 299
evento
cardioembólico, 14
isquémico, 6
agudo, 56
vascular
cerebral, 2, 167, 266, 349
isquémico, 13
recurrente, 15
exantema, 114
F
falla
cardiaca, 2, 19, 56, 142, 268
hepática, 133, 353
fulminante, 132, 147
terminal, 354, 356
hipofisaria, 318
hipotalámica, 318
multiorgánica, 152, 154, 202
renal, 11, 353
aguda, 10
progresiva, 26
terminal, 356
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388
El ABC de la medicina interna
respiratoria, 187
faringitis, 115
fenacetina, 33
fenilcetonuria, 305
fenitoína, 38, 77, 253, 320, 321
fenobarbital, 321, 324
fentanilo, 162
fibrilación
atrial, 9
auricular, 3, 11, 318
fibroma, 32, 346, 348
fibromialgia, 209
fibrosis, 81, 87, 89, 141
intersticial, 271
pulmonar, 86, 87, 210
familiar idiopática, 88
idiopática, 82, 88
quística, 335
fiebre, 8
de las montañas Rocallosas, 184,
246
de origen desconocido, 35, 43,
44
del Oeste del Nilo, 194
facticia, 38
familiar del Mediterráneo, 37
hemorrágica, 187
con síndrome renal, 187
de Lassa, 182
del Ébola, 181, 182
viral, 182
inducida por medicamentos, 36
medicamentosa, 37, 38, 41
reumática, 38, 268
fulminante, 259
tifoidea, 41
viral hemorrágica, 181
filovirus, 182
finasterida, 30
fístula pancreatopleural, 159
flavivirus, 182
(Índice alfabético)
flemón pancreático, 160
flucitosina, 252
fluconazol, 120, 162, 252
fludarabina, 339
fluormetano, 49
fosamprenavir, 122
foscarnet, 119, 252
fosfatasa alcalina, 126
fosfato cálcico, 27
fotofobia, 184, 210, 245
fotosensibilidad, 237
fractura
aguda, 55
vertebral, 210
furazolidona, 234
furosemida, 25, 321
Fusobacterium necrophorum, 279
G
gabapentina, 77
ganciclovir, 119, 252
gangrena, 281
gastritis, 226
activa crónica, 227
atrófica, 228, 229, 230, 231
crónica, 226, 228
erosiva, 161
por H. pylori, 230
gastroenteritis, 273
genómica, 297
gentamicina, 252
gingivorragia, 202
glatiramer, 73, 74
glaucoma, 212
glibenclamida, 352
gliclazida, 352
glimepirida, 352
glioma, 252
glipizida, 352
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Índice alfabético
glomerulonefritis, 261, 268, 276,
283
membranoproliferativa, 140
posinfecciosa, 26, 28
proliferativa, 274
glutetimida, 77
gota poliarticular, 214
granuloma eosinofílico, 346
granulomatosis de Wegener, 44,
257, 258, 262, 265, 271, 272,
279
gripe, 74
aviar, 285
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
H
Haemophilus
influenzae, 289
spp., 43
halotano, 321
hamartoma, 346, 348
Helicobacter pylori, 230
hemangioma, 32, 346
hemangiomatosis esplénica difusa,
346
hematoma, 32
hematuria, 23, 132
asintomática, 24
benigna, 28
familiar, 26
facticia, 28
familiar benigna, 26
glomerular, 23
intermitente, 24
macroscópica, 24
microscópica, 24
no glomerular, 24
persistente, 24
por ejercicio, 28
recurrente, 24
389
sintomática, 24
transitoria, 24
hemiparesia, 242
hemiplejía, 69
hemocromatosis, 304, 305
hemofagocitosis, 202
hemoglobinopatía, 289
hemoptisis, 84
hemorragia
alveolar, 202
cerebral, 12
digestiva, 158
en astillas, 262
gastrointestinal, 161
interna, 175
intracerebral, 16
intracraneal, 12, 175
intraparenquimatosa hiperaguda,
7
parenquimatosa, 19
pulmonar, 93, 183, 185
subaracnoidea, 5, 7
heparina, 13, 14, 18, 38, 178, 321,
323
hepatitis, 39, 125, 130, 131, 147,
253, 280
A, 126, 127, 269
aguda, 126, 159
alcohólica, 38
anictérica, 132, 149
autoinmunitaria, 127, 142
B, 129, 269, 270, 279, 282
crónica, 131
C, 116, 139, 269, 279, 282
colestásica, 127
crónica, 126, 128, 133, 140, 159
activa, 97
E, 148
fulminante, 126, 128, 131, 140
granulomatosa, 38, 40, 118
ictérica, 149
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390
El ABC de la medicina interna
sintomática, 130
viral, 125, 152
aguda, 125, 126
hepatocarcinoma, 38, 44, 130
hepatomegalia, 155
hepatopatía, 133
crónica, 128, 129, 139
no viral, 128
herencia mendeliana, 297
herniación cerebral, 19
heroína, 83, 278
herpangina, 183, 184, 186
herpes, 64
de varicela zoster, 62
simple, 116, 242
zoster, 113, 115, 116
hidralazina, 38, 277, 278
hidrocefalia, 244
hidroclorotiazida, 38
hidroefedrina, 49
hidrofobia, 246
hidronefrosis, 26
hiperamilasemia, 160
hiperbilirrubinemia, 346
hipercalcemia, 152
hipercalciuria, 26
hipercarbia, 20
hipercitocinemia, 154
hiperesplenismo, 348
hiperestrogenismo, 322
hiperglucemia, 11, 58, 161
hiperinsulinemia, 58
hiperplasia
linfoide
difusa, 98
nodular, 99
prostática benigna, 24, 30
hipertensión, 2, 19, 26
arterial, 9, 25
sistémica, 167
intracraneal, 8, 10, 245
(Índice alfabético)
pulmonar, 82
hipertermia, 20
hipertiroidismo, 135, 142, 316
inducido por yodo, 326
subclínico, 317, 318
hipertrigliceridemia, 152, 161
hiperuricosuria, 26
hipoalbuminemia, 154
hipocalcemia, 154, 161
hipocomplementemia, 346
hipoglucemia, 1, 3, 11, 126
hipotensión, 59
arterial, 10
hipotermia, 9
hipotiroidismo, 76, 135, 316, 326
inducido por amiodarona, 325
hipoxemia, 5, 20
hipoxia, 8, 51
tisular, 153
histiocitosis
de células de Langerhans, 99
pulmonar, 82
histoplasmosis, 121
diseminada extrapulmonar, 114
Hystoplasma capsulatum, 37
I
ibuprofeno, 38, 241
ictericia, 3, 126, 132, 140, 155,
163, 280, 346
obstructiva, 160
ifosfamida, 25
imipramina, 76
incidentaloma tiroideo, 52
incontinencia urinaria, 18
incretina, 357
indinavir, 25, 27, 122
indometacina, 278
infarto
agudo del miocardio, 3, 10, 165
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
cerebeloso, 19
cerebral, 11, 14, 17, 19, 20
agudo, 16
cortical, 6
crónico, 7
del miocardio, 2, 13, 159, 171
silente, 190
del nervio óptico, 266
del tallo cerebral, 17
esplénico, 344, 348
maligno, 19
mesentérico, 159
multilobar, 13
múltiple, 17
recurrente, 10
renal, 26
subcortical, 6
infección, 2, 36, 50, 55, 151
asociada a catéter, 36
bacteriana, 250, 253
crónica, 225
oportunista, 36
de la aracnoides, 241
de senos paranasales, 36
de vías respiratorias, 184
altas, 25
del tracto urinario, 27
gastrointestinal, 107, 116
nosocomial, 41
por arbovirus, 184
por citomegalovirus, 114
por enterovirus, 186
por Helicobacter pylori, 225, 227
por VIH, 98, 106, 123, 159
por virus herpes simple, 184
respiratoria, 28, 116
sistémica, 125
urinaria, 18, 23, 24, 28, 43
viral, 67
del sistema nervioso central,
241
391
inflamación, 81
intersticial, 88
aguda, 93
meníngea, 241
infliximab, 213, 217, 219, 223, 258,
267, 272, 274
influenza, 64, 249
aviar, 199, 201, 202, 204
española, 199
humana, 200, 201, 203
ingeniería genética, 297
inmunidad celular, 118
inmunización, 285
infantil, 286
inmunodeficiencia, 289
insuficiencia
adrenal, 316, 323
aórtica, 210, 215, 221, 268
cardiaca, 176, 202, 354
congestiva, 190, 334, 355
derecha, 86
hepática, 126
mitral, 176
pulmonar, 158
renal, 25, 26, 31, 137, 145, 154,
182, 187, 202, 276, 289, 368
crónica, 142, 365
terminal, 159
progresiva, 31
terminal, 349
respiratoria, 96, 182, 202
aguda, 92, 196
valvular aguda, 166
insulina, 2, 11, 57, 321, 352, 354
aspart, 360
glargina, 360
inhalada, 360, 361
lispro, 359, 360
resistencia a la, 349, 353
interferón, 131, 142, 143, 144, 145,
199, 258, 270, 328, 329
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392
El ABC de la medicina interna
intoxicación por plomo, 159
isoniacida, 38, 117, 252, 375, 376
isosporiasis crónica, 114
isquemia, 165, 169, 176
aguda, 5, 7
cardiaca, 3, 11
cerebral, 7
recurrente, 19
medular, 262
mesentérica, 159
miocárdica, 5, 15, 186
progresiva, 19
K
keratoderma blenorrágico, 215
Kingella, 43
L
labetalol, 10
lamivudina, 122, 134, 135, 137,
138, 139, 270
lansoprazol, 233
leflunamida, 223
Legionella, 43, 246, 279
leiomioma, 26, 32
lesión
adrenal, 52
benigna, 50
cerebral, 8, 9
cortical, 7
cutánea, 220
nodular, 268
del cerebelo, 7
del tallo cerebral, 7, 253
dérmica, 262, 274
en la médula, 72
en pelvis renal, 33
(Índice alfabético)
esplénica, 348
hemisférica, 17
hepática, 131, 133
histológica pulmonar, 93
inflamatoria focal, 62
maligna, 50
neuronal, 183
ocular, 274
por trauma, 336
pulmonar, 202
aguda, 340
sinovial, 220
subcortical, 7
subendocárdica, 167
subepicárdica, 167
tumoral, 126
ungueal, 222
urogenital, 215
vascular hemorrágica, 153
leucemia, 32, 44, 346, 365
crónica, 38, 346
de células pilosas, 346
mieloide
aguda, 338
crónica, 338
leucocitosis, 19, 155, 261
leucodistrofia adrenal, 252
leucoencefalopatía multifocal progresiva, 114, 250
leucopenia, 146
leucoplasia oral vellosa, 113
levodopa, 337
levofloxacino, 18, 234
levotiroxina, 316, 317, 318, 321,
323, 324
linfadenopatía
abdominal, 40
generalizada persistente, 113,
115
linfangioleiomiomatosis, 82
linfangioma, 346
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Índice alfabético
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
linfocitosis, 87, 126
linfoma, 32, 37, 38, 40, 44, 51, 54,
58, 91, 99, 140, 252, 338, 346,
348, 365
cerebral primario, 114
de Burkitt, 114
gástrico, 226
inmunoblástico, 114
MALT, 228
gástrico, 227, 229, 235
no Hodgkin, 282, 338
linfopenia, 126
lipoatrofia, 122
lipodistrofia, 122
lipoma, 32
lisis viral, 110
litiasis biliar, 151, 156, 163
litio, 320, 322
lito, 163
renal, 27
lopinavir, 122
losartán, 278
lupus, 267
eritematoso, 346
generalizado, 38
sistémico, 83, 252, 259
Lysteria, 247, 248, 251
monocytogenes, 243
M
mácula eritematosa, 262
mal de las vacas locas, 302
malaria, 41, 346
malformación arteriovenosa, 26, 32
malignidad, 42
malnutrición, 128
MALToma, 231
maprotilina, 77
masa renal, 32
393
meduloblastoma, 252
megatrombocitopenia, 26
melanoma, 280
meningioma, 252
meningitis, 115, 120, 184, 197,
241, 242, 249, 375
adhesiva, 244
aséptica, 120, 183, 184, 186,
197, 198, 241, 242, 247
bacteriana, 184, 242, 248, 250
crónica por hongos, 244
del Oeste del Nilo, 195
infecciosa, 241
tuberculosa, 374
viral, 250
meningoencefalitis, 194, 197, 241,
242, 247, 269
bacteriana, 248
viral, 249
mercurio, 252
mesotelioma, 51
mesotripsina, 153
metabolismo cerebral, 50
metadona, 83
metamizol, 320
metaplasia, 228
intestinal, 229
metástasis, 32, 38
cerebral, 50
musculosquelética, 58
osteoblástica, 58
metformina, 353, 355, 358
metildopa, 38
metilfenidato, 278
metilprednisolona, 73, 271, 283
metilprednisona, 266
metoprolol, 173
metotrexate, 83, 213, 217, 219,
223, 266, 267, 269, 272
metronidazol, 152, 162, 232, 233,
234, 236
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394
El ABC de la medicina interna
resistencia a, 235
mialgia, 92, 183
miastenia gravis, 98
micobacteria, 37
micosis, 36, 118
endémica, 121
microangiopatía trombótica crónica,
281
mielina, 61, 63
mielinólisis central pontina, 61
mielitis, 197
mielofibrosis con metaplasma mieloide, 346
mieloma, 32
múltiple, 44, 267, 338
mielopatía, 115
miglitol, 355
migraña, 2, 66
complicada, 3
minociclina, 38, 83
miocarditis, 183, 273
miopericarditis, 171, 184, 186
mirtazapina, 25
mitomicina, 83, 278
mitoxantrona, 75
modafinil, 76
mofetil micofenolato, 258, 269,
271, 272
monoartritis, 219
transitoria, 214
mononeuritis múltiple, 261, 262,
264
monóxido de carbono, 49
mordedura de lengua, 2
morfina, 162
sulfato de, 173
mortalidad
infantil, 107
por hepatopatía, 131
Mucor, 279
Mycobacterium
(Índice alfabético)
africanum, 363
avium, 37, 114, 118
complex, 37
bovis, 363, 369
flavescens, 369
kansasii, 114, 369
marinum, 369
microti, 363
szulgai, 369
tuberculosis, 37, 363, 369
Mycoplasma, 43, 152, 246
pneumoniae, 265, 279
N
Naegleria, 248
natalizumab, 75
nateglinida, 356
necrosis, 152, 165, 169
avascular, 219
fibrinoide segmentaria, 270
grasa, 153, 161
infectada, 163
lingual, 266
miocárdica, 171
pancreática, 153, 155, 163
papilar, 24, 25, 26, 30
por coagulación, 153
tisular, 281
nefritis, 25, 30
hereditaria, 26, 28
intersticial, 25
nefroblastoma, 32
nefrolitiasis, 23, 26, 27
nefropatía, 349
crónica, 31
de la membrana basal delgada,
31
lúpica, 26
por IgA, 28, 31
Neisseria, 279
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
meningitidis, 290
neoplasia, 36, 37, 84
benigna, 50
de la vejiga, 30
hematológica, 43, 267
linfoproliferativa, 97
maligna
de próstata, 30
de vejiga, 30
neumatocele, 118
neumonía, 8, 9, 17, 18, 67, 114,
116, 118
atípica, 83, 203
bilateral, 202
con derrame, 159
criptogénica organizada, 90
de células gigantes, 81
de Loffler, 273
de origen
bacteriano, 190
viral, 190
descamativa, 81
eosinofílica, 82, 83, 85, 87, 90
aguda, 92
crónica, 273
intersticial
aguda, 82
crónica, 86
descamativa, 82, 91, 93
linfocítica, 82, 83, 91
no específica, 82, 87
por asbestosis, 87
usual, 81
linfocítica, 81
organizada criptogénica, 82, 87
por broncoaspiración, 17
por Pneumocystis jiroveci, 365
recurrente, 114
neumonitis, 160, 253, 271
inducida por fármacos, 92
por hipersensibilidad, 87
por insensibilidad, 92
neumopatía, 94
granulomatosa, 82
intersticial, 81, 96
neuralgia del trigémino, 67
neuritis óptica, 67, 274
isquémica, 266
neurofibroma, 32
neurofibromatosis, 83
neuropatía, 115, 183, 349
periférica, 237
sensitiva, 262
neutropenia, 126, 346
nevirapina, 106, 122
nicardipina, 10
nifedipina, 38
nistagmo, 66
alternante, 77
horizontal, 77
nitrofurantoína, 38
nitroglicerina, 173, 184
nitroprusiato, 10
Nocardia, 248, 279
nódulo
subcutáneo, 262
tiroideo, 319
normeperidina, 162
O
obesidad, 304, 349, 353
obstrucción
del colédoco, 159
del uréter, 28
intestinal, 159
prostática, 30
oclusión
carotídea aguda, 16
de arteria intracraneal, 16
octreótide, 162
odinofagia, 183
395
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396
El ABC de la medicina interna
oligoartritis, 210, 212, 217, 219,
221
asimétrica, 214, 220
omeprazol, 25, 233, 234
onicólisis, 215, 221
oro, 83
orquitis, 275
oseltamivir, 203, 204
osteítis, 212
osteomielitis, 38, 43, 55
de la mandíbula, 43
vertebral, 43, 55
osteopenia, 319
osteoporosis, 319
yuxtaarticular, 215, 219
osteosarcoma, 58
oxalato cálcico, 27
oxibutinina, 76
P
paciente
afásico, 1
asmático, 361
con anquilosis, 210
con cirrosis, 148
con dactilitis, 216
con daño renal, 351
con diabetes, 349
mellitus, 24, 350
con edema cerebral, 253
con encefalitis, 196, 252
con endocarditis, 43
con enfermedad coronaria, 56
con esclerosis múltiple, 62, 66
con Helicobacter pylori, 225
con hematuria, 23
con hipoxemia, 85
con infarto
cerebral, 14, 19
(Índice alfabético)
del tallo cerebral, 17
con insuficiencia
hepática, 357
renal, 357
con meningitis, 241
aséptica, 186
con meningoencefalitis, 245
con miocarditis, 186
con miopericarditis, 186
con nefrolitiasis, 27
con SIDA, 118, 119, 120, 269,
365
con tuberculosis, 42
con VIH, 36, 37, 115, 138
febril, 37
inmunocomprometido, 100
trasplantado, 119
paclitaxel, 83
padecimiento genético, 297
pamidronato, 213
pancitopenia, 134, 348
pancreatitis, 151, 153, 159, 162
aguda, 157, 158, 160
crónica, 159
hemorrágica, 161
intersticial edematosa, 152
leve, 152
necrosante, 152
severa, 152
panencefalitis subaguda esclerosante, 247
paniculitis, 268
pantoprazol, 233
papiledema, 245
parainfluenza, 249
parálisis, 245
craneal, 17
flácida, 183, 242, 246
intestinal, 245
vesical, 245
paraplejía, 69
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
paro cardiorrespiratorio, 9, 253
parotiditis, 152, 246, 247, 248, 249
penicilamina, 83
penicilina, 25, 38, 233, 251, 278
G, 252
pentamidina, 152
pentoxifilina, 269
pericarditis, 273, 375
periostitis, 222
peritonitis, 17
petequia, 3, 182, 262
picadura de escorpión, 152
pielonefritis, 26, 27
aguda, 27
pimozide, 77
pioderma, 274
gangrenoso, 218
pioglitazona, 354
pirazinamida, 117, 252
pirimetamina, 120
piuria, 24, 27
Plasmodium falciparum, 247
pleconaril, 186
pleuritis, 271, 375
pleurodinia, 185
Pneumocystis
carinii, 114, 118
jiroveci, 37, 92, 97, 116, 118
poliangeítis microscópica, 26, 258,
259, 270
poliarteritis
microscópica, 265
nodosa, 44, 257, 258, 259, 261,
262, 264, 269, 270, 279
poliartritis, 214, 221, 282, 283
no erosiva migratoria, 273
simétrica, 220
policitemia vera, 346
polimialgia reumática, 38, 44, 265,
267
polimiositis, 44, 99, 267
397
polimorfismo genético, 302
polineuritis, 259
poliomielitis, 244, 285
del Oeste del Nilo, 195, 196
pólipo nasal, 273
pólipos uretrales, 28
polirradiculoneuropatía, 119
polivirus, 182
prednisolona, 73
prednisona, 266, 267, 270, 271,
272, 273, 276, 278, 283, 327
primaquina, 118
primidona, 77
procainamida, 38
prolapso de válvula mitral, 210
propantelina, 76
propiltiouracilo, 277, 278, 320, 321
propranolol, 77, 321
prostatitis, 28, 38
protamina, 175
proteinosis alveolar, 93
proteinuria, 25, 31, 132
prourocinasa, 12
Proyecto del Genoma Humano,
302, 303, 309
prueba genética, 297
prurito, 126
Pseudomonas, 279
aeruginosa, 64
psicosis, 161
psoriasis, 208, 211, 219, 220
cutánea, 222
pustular, 223
púrpura, 3
de Henoch–Schönlein, 27, 159,
257, 258, 259, 265, 275, 277,
278, 279
palpable, 262
trombocitopénica
idiopática, 348
trombótica, 348
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398
El ABC de la medicina interna
Q
quemadura, 159
queratitis, 275
ulcerativa periférica, 272
quinidina, 38
quinina, 278
quiste, 32
esplénico, 346, 348
renal, 30, 31
R
rabdomiólisis, 171
rabeprazol, 233
rabia, 244, 246
racloprida, 49
radiación ultravioleta, 223
ranitidina, 38, 233, 278
reacción alérgica, 59
recurrencia tumoral, 50
regeneración cardiaca, 334
reinfarto, 170
repaglinida, 356, 357
replicación viral, 129, 132
retención urinaria, 18, 67
retinitis, 119
por citomegalovirus, 116
retinopatía, 349
de Purtscher, 161
hipertensiva, 268
ribavirina, 142, 143, 144, 145, 182,
193, 199
Rickettsia, 244, 246, 279
rickettsi, 243
typhi, 243
riesgo
de hemorragia, 6
de infarto cerebral, 14
de sangrado, 167
(Índice alfabético)
rifabutina, 119, 234
rifampicina, 25, 38, 117, 234, 252,
321, 375, 376
rimantadina, 203
rinitis alérgica, 272
ritonavir, 25
rituximab, 258, 271, 283
rivabirina, 258, 282, 283
rofrecoxib, 241
rosiglitazona, 354
rubéola, 242
congénita, 288
posnatal, 288
ruptura de quiste ovárico, 159
S
sacarina, 351
sacroileítis, 208, 209, 210, 211,
215, 220, 222
asintomática, 218
Salmonella, 114, 214, 216, 217,
279
salpingitis, 159, 274
sangrado, 2
de tubo digestivo, 230, 231
glomerular, 25
saquinavir, 122
sarampión, 242, 243, 244, 249
sarcoidosis, 38, 40, 44, 55, 85, 87,
90, 91, 97, 99, 214, 252, 346,
348
sarcoma, 32, 38, 58
de Kaposi, 37, 114
Schistosoma haematobium, 28, 30
seroconversión, 107
seudoefedrina, 278
seudoquiste, 152, 158, 160, 161
pancreático, 159, 160
seudovasculitis, 281
Shigella, 214, 217
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
shigelosis, 245
SIDA, 53, 54, 115, 302
sífilis, 244, 247, 276
sildenafil, 77, 173
silicosis, 365
síncope, 59
sindesmofito, 209, 212, 215
síndrome
antifosfolípidos, 281
cardiopulmonar, 187
cerebral crónico, 70
clínico aislado, 66
coronario agudo, 165, 166
de Alport, 25, 26, 31
de Behçet, 219
de Churg–Strauss, 83, 257, 258,
259, 262, 264, 265, 272, 279
de Cogan, 259
de cola de caballo, 210
de desgaste, 346
de Devic, 61
de dificultad respiratoria
aguda, 92
del adulto, 160
de emaciación por VIH, 114
de entesopatía–artropatía seronegativa, 210
de Felty, 348
de Hermansky–Pudlak, 83, 88
de Hughes–Stovin, 274
de inmunodeficiencia adquirida,
53
de parálisis
flácida similar a la polio, 185
similar a la polio, 184
de reconstitución inmunitaria,
119
inflamatoria, 117
de Reiter, 38, 214
de respuesta inflamatoria sistémica, 121, 154
de Reye, 252
de Sjögren, 97, 259
eutiroideo enfermo, 318
febril inespecífico, 183
ganglionar mucocutáneo, 274
gripal, 134
mielodisplásico, 38, 280
mieloproliferativo, 338, 346
mononucleósido, 114
nefrótico, 39, 270, 282
neurológico, 198
parkinsoniano, 246
pulmón–riñón, 262, 270
retroviral agudo, 37, 113
urémico hemolítico, 278
sinovitis, 214, 266
asimétrica, 208
inflamatoria, 218
sinusitis, 38, 262
de repetición, 271
erosiva, 272
sitagliptina, 358
soplo carotídeo, 2
sordera, 25
sensorineural, 26
Staphylococcus, 279
aureus, 271, 279
stavudina, 122
Streptococcus, 242, 279
pneumoniae, 289
pyogenes, 279
sucralfato, 321
sulfa, 38
sulfadiazina, 120
sulfasalazina, 83, 212, 217, 219,
223
sulindaco, 38
T
tabaquismo, 88, 116, 166, 171
399
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400
El ABC de la medicina interna
talasemia, 28, 348
talidomida, 83, 213
tazaroteno, 223
telbivudina, 134, 135, 137, 139
tendinitis, 215
tenofovir, 122, 138
tenosinovitis, 221
teratoma, 332, 337
tetraciclina, 152, 232, 234
tiazolidinediona, 354
timidina, 49
tipranavir, 122
tirofiban, 177
tiroiditis, 74, 140, 316
autoinmunitaria, 322
de Hashimoto, 326
destructiva, 327
tirotoxicosis, 320, 346
destructiva, 328
inducida por amiodarona, 326,
327
tizanidina, 76
tolbutamida, 352
tolterodina, 76
toxicidad
farmacológica, 88
hepática, 354
medular, 134
por interferón, 145
toxina botulínica, 76
Toxocara canis, 279
Toxoplasma gondii, 119
toxoplasmosis, 53, 54, 119
cerebral, 114, 116
transformación hemorrágica, 20
transfusión sanguínea, 194
trasplante
cardiaco, 142, 146
celular, 335, 336
de médula ósea, 75
de órganos, 194
(Índice alfabético)
hepático, 129, 139, 143
ortotópico, 145
pulmonar, 142, 146
rechazo de, 336
renal, 142, 146, 349
trastorno
de la deglución, 17
desmielinizante, 61
hereditario, 151
plaquetario, 3
trauma, 2, 42, 151
craneal, 13
facial, 175
quirúrgico, 336
renal, 26
traumatismo
craneoencefálico, 175
muscular, 171
Treponema
pallidum, 279
whippelii, 246
triamcinolona, 274
triamtereno, 25
trimetoprim, 235
trimetoprim/sulfametoxazol, 25,
118, 241
Tripanosoma, 243
tripanosomiasis, 247
tripsina, 153
trombo, 93
intraarterial, 14
intracardiaco, 14
intracoronario, 165
venoso, 18
trombocitopenia, 187, 346
asociada a infección por VIH,
113
idiopática, 230
trombocitosis, 261, 266
tromboembolia pulmonar, 18
tromboflebitis, 39, 274
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice alfabético
trombólisis, 171
farmacológica, 14
intraarterial, 12
mecánica, 14
trombosis
arterial, 161
coronaria, 281
de la vena
porta, 161
renal, 32
venosa profunda, 17, 18, 38
tuberculina, 366, 367, 368
tuberculoma cerebral, 117
tuberculosis, 30, 37, 38, 41, 42, 91,
115, 116, 117, 211, 217, 244,
267, 363, 365
extrapulmonar, 40, 42, 114, 374
latente, 213
pulmonar, 114, 364
renal, 26
tularemia, 190
tumor, 24, 43, 51, 54, 55
cerebelar, 245
cerebral, 6
de ovario, 159
endocrino del páncreas, 53
hipofisario, 51, 53
mamario, 49
metastásico, 346
pancreático, 52
primario, 50
supratentorial, 245
tiroideo, 52
vesical, 28
tumoración, 28
vesical, 28
U
úlcera, 235, 262
401
duodenal, 228, 229, 237
en mucosas, 115
gástrica, 161, 228, 229, 231, 238
genital, 106, 274
mucocutánea, 114
oral, 84, 215
péptica, 175, 226, 227, 228, 230,
231
perforada, 158
por presión, 17
sangrante, 231
uretritis, 27, 28, 208, 215, 216
urolitiasis, 24, 25, 30, 32
urticaria, 59
uveítis, 212, 215, 216, 218, 221,
268, 272, 274, 275
anterior no granulomatosa, 210
ataques de, 213
V
vacuna
contra el sarampión, 286
contra el tétanos y la difteria, 286
contra la hepatitis B, 286
contra la rubéola, 286
meningocócica, 278
triple, 288
vacunación, 285
en el adulto, 285
infantil, 285, 286
vaginitis, 27
vancomicina, 235, 278
vanganciclovir, 119
varicela, 184, 246
zoster, 242
varices, 161
por hipertensión portal, 126
vasculitis, 37, 41, 53, 54, 84, 91,
244, 252, 257
asociada con medicamentos, 277
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402
El ABC de la medicina interna
coronaria, 273
cutánea, 261
de arteria
ciliar, 266
oftálmica, 266
de grandes vasos, 56
del SNC, 265
diseminada, 283
granulomatosa, 83, 261, 272
leucocitoclástica, 275
livedoide, 262
necrosante, 257
pulmonar, 279
por hipersensibilidad, 257, 265
pulmonar, 277, 278
renal, 270
retiniana, 274
sistémica necrosante, 258
urticariana, 277
vidarabina, 270
VIH, 35, 36, 37, 38, 39, 42, 103,
129, 131, 138, 241, 242, 244,
247, 248, 261, 279, 302
epidemia de, 106
viremia sistémica, 245
viruela, 285
virus
de hepatitis
B, 261
C, 261
de inmunodeficiencia
adquirida, 125, 241
humana, 35, 103, 220
de la coriomeningitis, 241
(Índice alfabético)
de la encefalitis japonesa, 246
de la hepatitis
A, 125
B, 125
C, 125
D, 125
E, 125
de la influenza, 242
de la parotiditis, 241, 242
de la varicela zoster, 241
del herpes simple, 241
del Oeste del Nilo, 194, 241,
242, 243
Epstein–Barr, 42, 62, 64, 125
herpes simple, 125
sincicial respiratorio, 203
vitamina C, 23
X
xeroftalmía, 83
xerostomía, 83
Y
Yersinia, 214, 216
yodo, 38
Z
zalcitabina, 122
zanamivir, 203, 204
zidovudina, 121, 122, 145
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