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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 181
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Ana Díaz, Formato-Marlon Cerna
RETROVIRUS HUMANO
(Introducción de que es un retrovirus antes de entrar a VIH)
Generalmente estos tipos de virus infectan a los vertebrados. Su modo de replicación
es exclusivo y dependen del ARN, y no del ADN, para esta. Tienen una polimerasa de
ADN dependiente de ARN (transcriptasa inversa) que dirige la síntesis del virus
después de haber infectado. El nombre retrovirus significa que la información en ARN
se transcribe a ADN; lo cual va en contra del dogma central de la biología molecular,
donde se dice que el ADN se debe transcribir a ARN.
Su extensa gama de interacciones con el hospedador va desde sucesos totalmente
benignos (portadores asintomáticos) hasta infecciones totalmente letales. La
capacidad de este virus de adquirir y alterar la estructura y función de las secuencias
de la célula hospedadora, además, de insertarse en el genoma de la misma y
comportarse como elemento genético transponsible o móvil, ha hecho revolución en
la carcinogenia molecular. Cuando son sometidas a estimulación ambiental selectiva,
pueden modificar rápidamente su propio genoma por recombinación y mutación.
Tienen un diámetro de entre 70 y 130nm, posen una cubierta que contiene lípido
rodeando una cápside icosaédrica con un núcleo denso interno (conteniendo 2 copias
idénticas del genoma ARN). Algo muy importante, es que el ARN no es traducido se
transcribe a ADN, como se ha dicho anteriormente; y esta forma transcrita se conoce
como PROVIRUS.
Su replicación se da de la siguiente forma:
 Penetra en citoplasma después de unirse por proteínas a la membrana.
 El ARN y la trascriptasa inversa sintetizan una versión en ADN.
 Se traslada al núcleo el provirus y se integra al genoma de la célula (al azar).
 Se utiliza la maquinaria de la célula para la síntesis y procesamiento del
genoma vírico y proteínas; bajo la influencia de productos génicos del virus.
 Los virones se ensamblan y se produce la gemación para que este salga;
frecuentemente se integran proteínas de la membrana de la célula.
Generalmente, la integración de los provirus se da en la fase S del ciclo celular por lo
tanto las células que no están en división suelen ser resistentes; exceptuando VIH que
afectan a las células en cualquier fase del ciclo celular.
Las regiones codificadoras comprenden los genes:
 gag: codifican una poliproteína precursora que se escinde en 3-5 proteínas de
la cápside.
 pol: codifica 3 proteínas – A. Transcriptasa Inversa B. Integrasa C. Proteasa.
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env: codifica las glicoproteínas de la cubierta.
tat: incrementa la expresión del virus a partir de LTR.
rev: regula el corte y empalme del ARN y transporte del mismo.
nef: regulación negativa sobre CD4+, alteración de vías de activación de la
célula y potencia la infecciosidad.
vif: ensamblaje adecuado del núcleo; sin él el ADN del provirus no se produce
de forma eficiente. También, actúa sobre APOBEC para la degradación del
proteosoma.
Vpr (HIV – 1): facilita la infección en célula no en ciclo celular
Vpu (HIV – 1): promueve degradación de distintas formas de lectura CD4 en
retículo endosplasmático y estimula la liberación de virones.
Vpx (HIV – 2)
Estos últimos tres hacen una traducción del mismo mensaje en distintas formas de
lectura.
Los virus que solo contengan gag, pol y env no son patógenos o tardan mucho tiempo
en producir enfermedad. Todos los retrovirus humanos son hasta la fecha exógenos y
no poseen un oncogén transformador, para la trasformación aguda.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 182
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Ana Díaz, Revisión-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna
ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA: SIDA Y PROCESOS RELACIONADOS.
Clase magistral Dra. Palou
EPIDEMIOLOGÍA
Honduras es uno de los países con más VIH en la región centroamericana. Hay más de
40 millones de casos de SIDA en el mundo y tenemos más de 3 millones de muertes al
año en todo el mundo.
En Honduras hay más de 28,600 casos reportados hasta diciembre del 2010,
actualmente esta cifra ha aumentado. Más de 20,000 pacientes ya tienen SIDA, los
demás solamente están infectados con el VIH. La muerte por SIDA en Honduras antes
de la llegada de los ARV era del 43%, actualmente esta cifra ha disminuido al 11%. La
prevalencia del SIDA es del 0.73% de la población de la población general; antes era
del 1.76%, lo que indica que la prevalencia ha disminuido. En poblaciones de alto
riesgo puede estar entre el 12%-18%. El 95% de los casos de VIH en Honduras es en
heterosexuales.
GENOMA DEL VIH
Anteriormente el virus del VIH se tenía entre los virus HPLD parte de la familia de los
retrovirus. EL HPLD-1 y HPLD-2 son capaces de producir hemiparesia y paraparesia
tropical, y este virus se creía y se llegó a llamar HPLD-3 hasta que se encontró que
habías suficientes diferencias genéticas y antigénicas como para ponerlo en un grupo
aparte para llamarlo VIH que tiene dos tipos:
 VIH-1-Produce la mayor parte de los casos.
 VIH-2-Se ha reportado solamente en África subsahariana, algunos lugares del
sudeste asiático y en américa latina solamente en Brasil y Estados Unidos.
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Existen varios genes que están implicados en la expresión de las proteínas víricas del
VIH, entre ellos tenemos el gen Pol y el Env, este último codifica las proteínas que
cubren el virus. Y tenemos las gp160, gp120, gp41 otras proteínas importantes como
p32. Tienen áreas genéticas para avisarle al virus que tiene que comenzar a
reproducirse y tiene otra área para decirle cuando terminar. En la imagen del virus
vemos que en su periferia tenemos la gp120 y gp41, les sirve para adherirse al Linf
CD4 cuando el virus entre al organismo. Tenemos una doble capa lipídica en la
periferia y en su interior tenemos la cápside en donde está la proteína P24 que nos va
ayudar a identificarlo, también dentro de las proteínas más importantes la
trascriptasa reversa, la proteasa, la integrasa. También apreciamos el material
genético que está dentro de la cápside que es de una sola tira porque es un virus RNA
que pertenece a la familia de los retrovirus.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Cuando el virus del VIH entra al organismo tiene cierta predilección por algunas
células del sistema inmunitario como los linfocitos sobre todo los CD4, estas células
son como los directores del sistema inmunológico ya que estimulan a las células B
para que produzcan anticuerpos, además estimulan la inmunidad celular. La vía más
eficiente por donde puede entrar el virus VIH al organismo es la vía sexual, y de estás
la más eficiente es el coito anal porque se producen lesiones en la mucosa que facilitan
la entrada del virus; pero puede entrar también por la placenta, transfusiones
sanguíneas, entre otros. Independientemente de cómo entró el virus, una vez que
entra, el virus del VIH tiene su gp41 y gp120, cuando entre y se ponga en contacto con
los Linfocitos, especialmente los CD4, estos linfocitos tienes receptores y
correceptores en su periferia. Hay una proteína conocida como CD4 y hay 2
correceptores muy importantes. La gp120 entra en contacto con la proteína CD4 de la
periferia de los linfocitos esto permite que haya un cambio configuracional en la
gp120 para que entre en contacto con los 2 correceptores, una vez que la gp120 lo
hace, la gp41 es capaz de fusionarse con la célula y pasar el material genético de
adentro del virus hacia el linfocitos T CD4.
Los 2 correceptores mencionados anteriormente son el CCR5 y el CXCR4, hay
personas que genéticamente no tienen estos correceptores (2-4% de la población
caucásica, a estos se les denomina delta-32) si no tienen estos correceptores, aunque
entre en contacto con el virus no se infecta, porque estos correceptores son
fundamentales para el cambio configuracional de la gp120 y que más adelante la gp41
se acople a esos correceptores y permita la fusión del virus con la célula y entre el
material genético a la célula.
Cuando el material genético ha entrado a la célula
Para que el virus se pueda reproducir necesita convertirse de RNA a DNA para poder
entrar al núcleo, este trabajo lo hace la Transcriptasa Reversa, esta le va colocando a
cada nucleótido lo que le corresponde, es decir, a cada Guanina una Citosina, a cada
citosina una guanina, etc. De esta manera va formando la doble tira. Teniendo el DNA
viral ya puede entrar al núcleo de la célula CD4, dicho trabajo lo hace la Integrasa
(integra el material genético del virus dentro del material genético de la célula). En
este estado se le conoce como Provirión, todavía no es un virus nuevo, no infecta, no
da problema. Está tan bien acoplado al material de la célula que esta célula es incapaz
de reconocer cuál es su material genético y cuál es el material genético del virus,
entonces hace lo que hacen todas las células, leer la información codificada en el DNA
y convertirlo en proteína. Esta Poliproteína viral es también conocida como
Provirión, todavía no es virus, no es capaz de infectar ni producir enfermedad. Para
que pueda convertirse en un nuevo virus y poder infectar otras células necesitamos
cribar esa poliproteína en los segmentos específicos de las proteínas del virus. Este
trabajo lo hace la Proteasa Viral. Después de esto si tenemos un virus que es capaz de
salir de esa célula, se repone toda la gp120 y la p24 que en su mayoría ha quedado en
la superficie celular de cuando entró el virus; ahora si ya tenemos un nuevo virus
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capaz de producir infección, de ir a otra célula, y destruirlas. Esto ocurre con una
frecuencia de 10 mil millones de veces en un día, o sea 10 billones de copias del virus
se pueden producir en un día. Los linfocitos CD4 se pueden multiplicar a una
velocidad de 2 a 3 millones de veces al día. Por tanto el virus es mucho más rápido y
destruye al sistema inmune, al hacerlo la persona se infecta de múltiples cosas y
puede fallecer.
No todos los virus que están adentro de una persona con VIH son exactamente iguales
porque la transcriptasa reversa tiene muchos errores al producir el DNA viral, a la
hora de leer su patrón, por ejemplo la secuencia de un virus salvaje en el 2 codón era
CCG sin embargo la transcriptasa reversa se equivoca al transcribir la segunda
secuencia y cambia a CGG, sustituyendo la C por la G, esto hace que este virus no sea
igual al anterior, esta es una cuaciespecie viral. Adentro de un paciente con VIH hay
miles de cuaciespecies virales. Si en el siguiente ciclo replicativo se equivoca en otra
área, se crea otra cuaciespecie y así sucesivamente. Algunas de estas codificaciones,
codifican por resistencia, esto significa que aun antes de iniciar el Tratameinto
algunos Pacientes con VIH pueden tener algunos virus sean resistentes aunque
todavía no les hayamos dado ningún medicamento.
Eventos de los linfocitos CD4
Normalmente todos tenemos entre 800 y 1200 linfocitos CD4/ml, fluctúan
dependiendo si es en la mañana o en la noche, si tenemos infecciones virales, el tipo
de medicamentos que tomemos. Suponemos que cuando el virus entra al organismo
de una persona tiene su cantidad de virus normal, ya vimos a la velocidad que el virus
se replica, entonces destruye bastantes linfocitos CD4 y se produce un bajón de estas
células durante la etapa aguda de la infección, pero como usualmente un paciente
joven y sano lo que sucede es que el proceso inmunológico es capaz de recuperarse al
menos por un tiempo, pueden ser de 3, 4 a 5, 10 años, varía en cada persona. Mientras
tenemos un número importante de linfocitos CD4 estos destruyen a los virus y los
tienen más o menos detenidos, estos virus se van a lo que se conoce como los sitios
santuario: las neuronas en SNC, linfocitos a nivel de GL, sistema retículo endotelial y
allí se mantienen dividiéndose lentamente. En la medida que caen los CD4 con los
años, el virus comienza a elevarse, se supone que hay también señales bioquímicas
con algunas citoquinas y empiezan otra vez a multiplicarse rápidamente, a medida
que los virus se multiplican los CD4 caen, cuanto más abajo lo hagan, más se enferma
el paciente. Mientras haya alrededor de 500 células CD4 el paciente se mantiene
asintomático. Por debajo de 350 comienza a tener fiebres y diarreas inespecíficas. Por
debajo de 200 comienzan las infecciones severas: criptococosis, toxoplasmosis, etc.
Menos de 100 es un estadio terminal. Importante recordar que en esta Etapa Aguda
puede no haber síntomas (50% de los casos) y si los hay pueden parecerse mucho al
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dengue (fiebre, rash, mialgias, artralgias, cefalea) a esto es lo que se le conoce como
Síndrome Retroviral Agudo.
¿Qué pasa si hacemos una prueba de VIH común y corriente a un paciente, de las
que miden Ac en ese momento?
Sale negativa porque el organismo no ha tenido tiempo de hacer los Ac, el organismo
necesita entre 3 semanas a 3 meses para hacer esos Ac, y lo que hemos hablado esta
entre la 1ra y 2da semana. Entonces las pruebas que miden Ac como el ELISA,
Western Blood, van a estar negativas. Van a estar positivas solamente las que nos
miden el material genético del virus como PCR o la Detección de p24 (proteína que
está en la cápside) esta puede salir positiva a la semana de la infección. A esta periodo
se le conoce como Periodo de Ventana Inmunológica por que el virus se puede
transmitir pero no lo detectamos a través de los exámenes que miden Ac, solo con los
que miden Ag o material genético.
Esto es lo que sucede con la Carga Viral, al inicio vamos a tener bastantes virus por la
velocidad en que se multiplica. Luego como el Sistema Inmune se recupera, mientras
esté más o menos bien, el virus disminuye y va a los Sitios Santuario pero cuando ya
tenemos un menor número de linfocitos CD4 el virus vuelve a levantarse y al final si
no detenemos ese virus con tratamiento ARV llegamos a tener un paciente con
muchos virus por ml, con una carga viral muy alta, con CD4 muy bajo y muchas
enfermedades oportunistas y se muere, esta es la Historia Natural. Hay 2 momentos
en la evolución de esta historia natural que es cuando el paciente tiene más virus en su
organismo, estos momentos son: durante el Síndrome Retroviral Agudo y al final
cuando el Paciente está en etapa terminal.
Clasificación de la enfermedad
Existen 2:
 Clasificación CDC
 Clasificación OMS: es sobre todo una clasificación clínica, es para países que no
pueden realizar conteo de CD4. Ejm, África Subsahariana, sudeste Asiático.
Estadio I
Pacientes con: Linfadenopatías generalizada persistente o Asintomático con actividad
normal.
Estadio II
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Paciente con: Pérdida de peso de menos del 10%, manifestaciones mucocutáneas
menores, seborrea, prurigo, onicomicosis, aftas recurrentes, herpes zoster en los
últimos años, infecciones bacterianas comunes como sinusitis.
Paciente sintomático pero con una actividad normal.
Estadio III
Paciente pierde más peso, diarrea crónica no explicada más de 1 mes de evolución,
fiebre prolongada, candidiasis oral, infecciones bacterianas severas, TB pulmonar.
Estadio 4
Ya no es solo un paciente con VIH, ya tiene SIDA, porque ya tiene algunas infecciones
marcadoras de SIDA como: criptococosis cerebral, toxoplasmosis cerebral,
histoplasmosis diseminada, TB diseminada, sarcoma de Kaposi, etc.
Cuando una persona con VIH ya tiene una de estas enfermedades pasa a ser un
paciente con SIDA completo.
Clasificación CDC
Esta toma en cuenta el conteo de CD4 y el estadio clínico del paciente.
Grupo A: es el que tiene una enfermedad inespecífica (como el grupo I o II de
clasificación de la OMS).
Grupo B: ya tiene enfermedad moderada (TB pulmonar, herpes zoster, neumonía a
repetición, sinusitis a repetición)
Grupo C: es aquel que ya tiene enfermedad marcadora de SIDA. La persona no va a
tener más de 500 células, o entre 500 y 200 células o menos de 200 células.
Si tiene más de 500 células más síntomas leves = A1
Entre 500 a 200 células = A2
Menos de 200 células= A3
Lo mismo para B y C
Los que ya tienen SIDA aquí son todos los que tienen menos de 200 células CD4 y
todos aquellos que tienen una enfermedad definitoria del virus.
¿Por qué los que tienen menos de 200 células? Porque en los estudios que se han
hecho se ve que en muy poco tiempo estas personas con menos de 200 van a
desarrollas una enfermedad marcadora del SIDA.
A medida que disminuyen las células CD4 y aumenta la carga viral (Carga Viral:
cantidad del material genético que tiene el virus por ml de sangre) se van presentando
las infecciones oportunistas. Mientras menos CD4 tiene la persona, más severa la
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infección que presente y mayor el riesgo de muerte. Sin tratamiento con ARV el
paciente fallece.
Infecciones oportunistas más frecuentes en Honduras
Tenemos sobre todo:
 TB pulmonar y extrapulmonar
 Toxoplasmosis del SNC
 Criptococosis Meníngea
 Histoplasmosis Diseminada
 Candidiasis Oral y Esofágica
 Infecciones Bacterianas Severas (neumonía y sinusitis a repetición)
 Herpes Zoster
TB y SIDA
Es una de las infecciones más comunes en Honduras. Es interesante que la
presentación clínica de TB y SIDA si el paciente tiene todavía un conteo de CD4
aceptable (por ejm arriba de 350 células) se presenta igual que cualquier caso de TB
(tos, fiebre, hemoptisis, pérdida de peso, infiltrados apicales en placa de tórax). Pero
si el paciente con VIH tiene menos de 200 células CD4 la TB puede presentarse SOLO
con pérdida de peso, o SOLO con tos o SOLO con fiebre, es decir, tiene una
presentación atípica. Por debajo de 200 células CD4 es muy común que tenga TB
fuera de pulmón y los sitios más comunes son: GL, cerebro, riñones, piel. Si puede ser
posible no tener nada en pulmón, solamente en GL o cerebro, por lo tanto la TB
extrapulmonar es difícil de diagnosticar.
Métodos Diagnósticos pueden ser:
 Una placa de tórax: Importante decir que normalmente estamos acostumbrado
a pensar en TB con cavernas en los ápex y con infiltrados apicales, en los pacientes
muy deteriorados los infiltrados son basales, o puede haber solo ganglios
mediastinales, o solo derrame pleural,
 Prueba de PPD: mientras tenga un buen número de CD4 el paciente podrá tener
un PPD + (arriba de 5mm, no de 10mm como en las demás personas) el que tiene
más de 5mm tiene mucho chance de desarrollar TB.
 Bk: Muy importante por lo menos hacer 3 Bk en pacientes con TB, en los que
sospechamos TB. Se recomiendan 3 (y no 5 por ejm) porque se ha visto que con 3
diagnosticamos más del 97% de los pacientes con TB. Pero OJO, en los pacientes
con SIDA especialmente los muy inmunosupresos, hasta el 70% de las veces el
BAAR es negativo aunque tenga TB, pero sabemos que tiene TB porque el cultivo
es positivo. Por tanto tener un BAAR negativo en un paciente con VIH NO
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descarta TB. En pacientes comunes y corrientes con BAAR negativo podemos
descartar con cierta confianza TB.
Por tanto en pacientes VIH + si la sospecha es muy fuerte le vamos a hacer cultivo de
sangre, de orina, de esputo por TB. Estamos acostumbrados a pensar en cultivo por
bacteria pero en estos pacientes vamos a hacer cultivo por TB.
 Hallazgos Rayos X: pueden ser una radiografía clásica con infiltrados apicales, o
no tan clásica como miliar, cambios mínimos, o aún normal (hasta un 10% puede
ser normal en pacientes con TB y SIDA).
Cuando tiene más de 300 células CD4 entonces hay una presentación pulmonar típica,
con infiltrados apicales.
Con menos de 200 células CD4 se parece mucho a la TB primaria de los niños, con
ganglios mediastinales, derrame pleural, etc.
En una placa al ver cavernas e infiltrados pensamos en una TB pulmonar clásica, en
cambio cuando lo único que vemos es un ensanchamiento del mediastino que puede
ser dado por cambios mediastinales que puede ser común en pacientes con VIH. AQUÍ
vemos ganglios mediastinales y un infiltrado de tipo reticular, o puede presentarse
también como una neumonía, ojo no solo por neumococo hay neumonía o por
estafilococo o por haemophilus influenza, también hay neumonía por TB y por hongos,
entonces pueden tener este tipo de presentación de un infiltrado neumónico de tipo
LOBAR, no es típico pero en VIH se ve.
Criterios radiológicos de derrame pleural:
 Curva parabólica o de Damoisseau
 No se logra ver el parénquima pulmonar en el lado del derrame
 Mediastino desplazado al lado contrario
 Angulo costofrénico borrado
 Casquete pleural apical.
Podemos ver un derrame pleural en pacientes con TB y VIH, es muy común.
TB Miliar
Infiltrado miliar (se ve como miles de puntitos adentro del pulmón) al ver un
infiltrado de estos, el 90 a 95% de las veces nos india TB, habrá un 5% q puede
ser hongo y 2% que puede ser tumoral, pero generalmente es TB. Al encontrar
esto significa que la TB llegó allí por vía hematógena y que probablemente tiene otros
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órganos afectados además del pulmón, por lo tanto buscar en orina, en heces, en GL
etc.
Toxoplasmosis Cerebral (TC)
Causa más común de hemiparesia en pacientes con VIH + que tienen menos de 200
células CD4, no es la única causa de hemiparesia, hay muchas otras causas como:
tumor cerebral, meningitis tuberculosa, trombosis de seno cavernoso y muchas otras
pero TC es la más común.
Triada Diagnóstica: Hemiparesia o hemiplejía, imagen tomográfica en anillo de sello.
Si sospechamos TC por el cuadro clínico le damos el tratamiento y en menos de 15
días el paciente tiene una mejoría gramática. Entonces ya tendríamos la triada
diagnóstica. Si no responde tendríamos que hacer una biopsia de cerebro para
descartar que no se trate de un linfoma de SNC que también se puede presentar igual.
Tratamiento: Sulfadiazina + pirimetamina a dosis terapéutica por 21 días, luego
pasamos a profilaxis secundaria el resto de la vida del paciente o hasta que sus
CD4 estén arriba de 200 por más de 6 meses consecutivos durante tratamiento
ARV.
Profilaxis Primaria:
cuando le damos a un paciente un medicamento para que
no se le desarrolle una enfermedad (ejm Isoniazida a los PPD+ para que no les dé TB)
Profilaxis Secundaria: ya le dio la enfermedad al paciente pero le damos
medicamento para que no le repita (ejm ya le dio Toxoplasmosis Cerebral y le vamos a
dar ahora sulfadiazina y pirimetamina a dosis bajas para q no le repita.
 Radiografía
Imagen con anillo de sello. En acercamiento vemos material de contraste periférico
con un edema perilesional. Usualmente cuando es TC se ven múltiples estas
lesiones, pero cuando esta lesión es única y no nos responde al tratamiento
sospechar Linfoma de SNC que generalmente se presenta en forma simple y
generalmente en Ganglios basales.
Criptococosis Cerebral (CC)
Causa más común de cefalea intensa, es muy común por debajo de 200 células CD4.
Existen otras causas como: HTA, sinusitis, meningitis bacteriana, toxoplasmosis
cerebral, pero la que produce CC es muy intensa en donde hemos descartado otras
causas. Y la vemos sobre todo en pacientes con menos de 200 CD4. Puede o no
asociarse a rigidez de nuca. Estamos acostumbrados a pensar que meningitis es la
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triada de fiebre, cefalea y rigidez de nuca, aquí puede o no haber rigidez de nuca,
puede o no haber complicación neurológica, simplemente cefalea. Por eso todo
paciente con VIH y cefalea intensa estamos obligados a hacer punción lumbar.
Lo ideal es que antes hagamos una tomografía pero si estamos en un lugar donde no
hay tomógrafo hacemos fondo de ojo, si no hay edema de papila podemos hacer PL. En
el LCR encontraremos el diagnóstico, vamos a ver proteínas altas, glucosa baja, células
aumentadas a expensas de Linfocitos y podremos tener una tinta china +, Ag para
criptococo + o un cultivo +.
Tratamiento: Anfotericina B durante 2 semanas, luego fluconazol por 4 a 6 semanas
más a dosis de SNC, posteriormente bajamos las dosis de fluconazol, lo mantenemos
así de por vida o hasta que las CD4 estén por arriba de 20 células.
Imagen de tinta china +: Se ve como un cielo
estrellado, la parte oscura es la tinta china, las que
parecen estrellas es el criptococo y lo q se ve grande es
la capsula porque esta no toma la tinta y el hongo en
realidad es el puntito que está en el centro.
La mortalidad antes de usar ARV era de 50% después de haber hecho el diagnóstico y
el manejo consistía en simplemente tratar las infecciones oportunistas, pero al solo
tratar dichas enfermedades el virus seguía trabajando destruyendo CD4 hasta llegar a
un momento que el paciente no tenía linfocitos CD4 y le daban 2, 3 o 4 enfermedades
oportunistas y moría. Por eso ahora tratamos de detener al virus para que no destruya
el sistema inmune y la persona no muera. Ahora con ARV la sobrevida es mayor de 15
años, debido a esta sobrevivencia alta al VIH no se le conoce como una enfermedad
mortal, sino una enfermedad crónica igual que diabetes, HTA, Insuficiencia Renal etc.
¿Que pretendemos con el Tratamiento?
 Una supresión máxima de la carga viral
 Restaurar y preservar el sistema inmune
 Mejorar la calidad de vida
 Reducir la morbimortalidad
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¿Cómo podemos detener el virus?
Puede ser en varios sitios:
Cuando está entrando, algunos impiden la interacción entre gp120 y los
correceptores, se les llama Inhibidores de Entrada o de fusión.
Los que bloquean la transcriptasa reversa, se les llama Inhibidores de la
transcriptasa reversa. De estos últimos hay 2 tipos:
 Inhibidores Nucleótidos
 Inhibidores no Nucleótidos
Inhibidores de Proteasa
Inhibidores de Integrasa
Bloquear dos sitios a la vez es mejor que solo uno. La excepción a esto es en los
inhibidores de la transcriptasa reversa, porque como actúan con mecanismos
distintos es como si estuviéramos actuando en dos sitios diferentes.
Actúan de la siguiente forma:
La transcriptasa reversa coloca los nucleótidos para hacer la doble tira, los
Inhibidores Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa “engañan” a esta porque se
parecen mucho a los nucleótidos de verdad, entonces al dar este tipo de medicamento
la Transcriptasa Reversa agarra estos nucleótidos que no es de verdad el nucleótido
sino el medicamento, pero se parecen mucho a él. Cuando la TR coloca este nucleótido
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falso allí se para la cadena, ya no se forma más DNA viral, este no entra al núcleo, no
hay poliproteína etc.
Los Inhibidores no Nucleótidos no es que engañan a la TR, actual uniéndose al sitio
activo de la TR y de esta forma no la dejan funcionar, por lo tanto se detiene la
formación de la doble tira bloqueando la formación de DNA viral etc.
El otro principio básico en cuanto al uso de ARV es ¿Por qué damos 3 drogas y no solo
una?
En el 1987 aparece el primer medicamento ARV, la Zidobudina o Azidotimidina o AZT,
al principio la carga viral bajaba a un logaritmo pero luego comenzó a subir de nuevo,
significa que los pacientes se volvían resistentes al medicamento. En el año 1994
cuando aparecieron otros fármacos como D4t, PDI sucedió que al dar dos
medicamentos a un tiempo la carga viral bajo hasta casi dos logaritmos y volvíamos a
tener un rebote pero no era tan importante como el anterior. Hasta que en el año 1997
ya habían más medicamentos ARV como los inhibidores de proteasa, de TR, etc. Al dar
3 medicamentos a un tiempo la baja de la carga viral era de más de 2 log y no había
rebote, más bien continuaba descendiendo hasta hacerse indetectable (no sig 0) nos
referimos a menos de lo que detecta el laboratorio ( lo menos que detecta son 50
copias/ml) pero en la sangre de este paciente pueden quedar 10, 20 o 30 copias y
además quedan los proviriones que están en el núcleo de algunas células del Sistema
linfático, y estos son los virus que van a encargarse de rebotar si le quitamos el Tx al
paciente, por esta razón es que los ARV son de por vida.
Para iniciar un tratamiento pedimos al paciente:
 Carga viral
 Conteo CD4
 Evaluación clínica (para saber si ya hay una enfermedad definitoria de SIDA)
 Agregar una charla de adherencia al tratamiento de este paciente, porque si el
paciente incumple el tratamiento se vuelve resistente.
Para diagnóstico en infección Aguda
Sirve la carga viral (porque pruebas de Ac da -) porque mide el RNA viral no el DNA
viral, esta si da +.
También sirve para:
 Evaluación inicial de un paciente nuevo, no es lo mismo que una persona tenga una
cara viral de 100mil copias por ml a q tenga más. 100mil copias es el límite
aceptable en cuanto a carga viral, los que tienen más tienen que tomar tratamiento
ARV y los que tienen menos de eso pueden estar SIN tratamiento ARV, por
supuesto que tienen que tomar otras cosas también.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 El seguimiento del paciente que no están en tratamiento, no a todo VIH le vamos a
dar tratamiento, vamos a ver que a los que tienen una carga viral por debajo
de 100mil, a los que no tienen enfermedad definitoria o a los que tienen más
de 350 CD4 podemos no darle tratamiento.
 Medir el impacto del tratamiento
Si tratamos a un paciente con 100mil copias de carga viral, al iniciar tratamiento ARV,
a las 8 semanas tiene que tener por lo menos 1 log menos (es decir 10mil copias), y a
los 6 meses tiene que estar indetectable. Si no lo está significa que el paciente no se
está tomando el mx, o si se lo toma no lo absorbe, o el virus que tiene era resistente.
 Seguimiento crónico de un paciente que está en tratamiento.
Por ejm podemos tener un paciente que tiene 7 años de estar en tratamiento ARV y de
repente llega con una carga viral elevada, esa es la primera señal de que ese paciente
está comenzando a hacerse resistente. Por eso se mide carga viral cada 6 meses.
Conteo de células CD4
Sirve para:
 Evaluar que tan bien o mal está el Sistema Inmune.
¿Cuál es la implicación clínica de un conteo menor de 500 o menor de 350 CD4?
El que tiene menos de 500 comienza a perder peso de forma inexplicada o a tener
fiebre de forma inexplicada o ganglios sin explicación.
El que tiene menos de 350 ya le da herpes zoster, sinusitis y neumonías repetidas.
Menos de 200 ya les da criptococo, TC o histoplasmosis diseminada etc.
 Evaluar al paciente que aún no tenemos en tratamiento (se le miden c/6 meses)
 Indicarnos quien debe iniciar el tratamiento
A todo paciente que tenga menos de 350 células CD4 se le debe iniciar el tratamiento.
El que tiene menos de 200 ya es SIDA pero el que tiene menos de 350 hay que
empezarle el tratamiento no esperar a que llegue debajo de 200.
 Medir respuesta
Igual que la carga viral tiene que estar indetectable a los 6 meses, las células CD4
tienen que haber subido de 25 a 50 en 6 meses, sino algo anda mal.
 Seguimiento de nuestro paciente
¿A quién vamos a tratar?
Al que ya tiene un SIDA completo con cuadro clínico o que ya tiene una enfermedad
definitoria, aquel paciente que aunque no tenga síntomas, tiene un conteo de CD4
menor de 350. El paciente que no tiene síntomas y tiene CD4 aceptable mayor de 350
células, si tiene una carga viral mayor de 100mil también hay que iniciarle el
tratamiento.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
¿Qué hacemos con un paciente que no tiene síntomas, CD4 aceptable y carga viral
baja?
Lo observamos y cada 6 meses le evaluamos sus CD4, su carga viral y su cuadro
clínico. En el momento que llena los criterios de peligro iniciamos el tratamiento.
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Identificado en USA en el verano de 1981, se inició con la aparición de neumonía
inexplicada por Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii) y sarcoma de Kaposi con o sin
neumonía de P. jiroveci. Pocos meses después paso de solo enfermedad en varones
homosexuales a adictos a drogas por vía parenteral (hombres y mujeres),
inmediatamente después apareció en receptores de transfusiones sanguíneas y
hemofílicos. En 1983 se aisló el VIH en un paciente con adenopatía linfática y en 1984
se demostró que era el agenta causal del SIDA. Ya para 1985, se crea la prueba de
inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA) que permitió percatarse del alcance y la
evolución de la epidemia de infección por el VIH, al principio en USA y otros países
desarrollados y después en las naciones en desarrollo de todo el mundo.
DEFINICION
La CDC hizo una categoría para clasificar a los infectados con VIH en 3 categorías
diagnosticas tomando en cuenta el recuento de linfocitos CD4+. La causa más
frecuente de enfermedad por VIH es el VIH – 1; tanto el VIH – 1 como el VIH – 2 son
infecciones zoonóticas; es decir, provienen de un animal que infecto al ser humano
(ver cuadro 182-1 y 182-2, pag. 1138).
AGENTE ETIOLOGICO
Morfológicamente el VIH se mira como una estructura icosaédrica con numerosas
proyecciones externas formadas por proteínas principales de cubierta: A. gp120 B.
gp41.
Su replicación tiene la característica de transcripción inversa del ARN a ADN. Gp120
se una al receptor de membrana del linfocito CD4+ llamado CD4. Uniéndose y
fijándose a uno de los correceptores (CCR5 o CXCR4, receptores acoplados con
proteína G) el virus sufre un cambio conformacional; cabe decir, que cuando VIH
utiliza uno de estos receptores se le puede llamar VIRUS R5 y VIRUS X4,
respectivamente, pero si tiene un doble tropismo estos se unen pudiéndose llamar
VIRUS R5X4, explicado más adelante. Tras estos cambios, viene la unión o fusión de
membranas por exposición a la molécula gp41; la cual penetra la membrana
plasmática y se enrolla sobre sí misma. Una vez que entra la núcleo cápside, se
transcribe el ARN en ADN y, evitando su degradación citoplasmática, se abre su
camino hasta el núcleo; entrando por los poros nucleares e integrándose al ADN de la
célula, en forma preferencial en los cinturones de los genes activos y en puntos
regionales. El virus puede mantenerse inactivo desde el punto de vista de
transcripción (latencia) o bien manifestarse con grados de variabilidad de expresión
genética hasta la producción activa. Para que esta activación suceda la célula debe de
estar activada. Siguiendo con el proceso de replicación, en mARN, del VIH, es
traducido a proteínas; y la particula vírica se forma de el ensamblaje de las proteínas,
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
enzimas y ARN genómico del VIH en la membrana plasmática. Entonces se produce la
BALSA LIPIDICA para la salida de la progenie de virion.
En cuanto al genoma ver resumen de RETROVIRUS HUMANO. Dentro del VIH – 1 se
encuentran 3 grupos importantes:
 M (mayor): proveniente de la subespecie de chimpancé Pan troglodytes
troglodytes, causante de la mayor parte de las infecciones en el mundo. Tiene 9
subtipos: A, B, C, D, F, G, H, J y K.
 O (atípico): proveniente de gorilas en Camerún, es la forma rara encontrada en
Camerún, Gabán y Francia.
 N (mujeres de Camerún): proveniente de Pan troglodytes troglodytes,
generalmente encontrado en mujeres que manifestaban SIDA.
TRANSMISION
Se transmite, SOBRETODO, por VÍA SEXUAL; siendo la HETEROSEXUAL la más
común. Es más PROBABLE la transmisión de hombres a mujeres que viceversa;
debido al contacto prolongado del semen en la vagina, en comparación al contacto
corto del pene con las secreciones vaginales. La circuncisión masculina representa
menor riesgo de infección por el bajo riesgo de adquirir ITS´s. La transfusión
sanguínea de sangre total es más riesgosa que la transfusión de gammaglobulina
hiperinmunitaria, inmunoglobulina de la hepatitis B, vacuna de la hepatitis B obtenida
dl plasma y la inmunoglobulina Rho.Se han descrito parámetros de exclusión para la
gente que qiera donar sangre:
 Búsqueda de ac. nucleico de VIH, antígeno (Ag.) p24 y anticuerpos (Ab.) para
VIH.
 Donantes en función de sus condutas de riesgo, como la drogadicción.
 Sujetos VIH negativos con parámetros de laboratorio positivos a sustancia de
infección como hepatitis B y C.
 Realización de pruebas serológicas para sífilis.
La exposición para el personal sanitario consiste en lesiones percutáneas y/o contacto
con mucosas o piel no intacta con sangre, tejido u otros líquidos corporales
potencialmente infecciosos (LCR, sinovial, pleural, peritoneal, pericardio y amniótico).
Los líquidos corporales que no poseen riesgo para la infección son: heces, secreciones
nasales, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina y vomito; pero si estas contienen sangre
visible cambian a líquidos potencialmente dañinos. La transmisión materno-fetal y del
lactante es la más importante; donde, la materno-fetal alcanza su máximo en el
periodo perinatal. Además, se ha asociado con la mayor transmisión el numero alto de
viremia plasmático, recuento de CD4+ bajo, intervalo prolongado de entre rotura de
membranas y el parto, etc. Un estudio con Zidovudina arrojo resultados de menos de
5% de transmisión de madres infectadas con VIH a sus hijos; además, el tratamiento
ARV (antiretrovirico) debe de llevar a cabo como se le daría a una mujer no
embarazada. En naciones en vías de desarrollo, la administración de Nevirapina a la
madre al inicio del trabajo de parto y una dosis única al recién nacido en las primeras
72hrs. son particularmente relevantes ya que en muchas ocasiones el personal médico
atiende a la embarazada al momento del parto. En la lactancia lo que incremente la
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
probabilidad de infección son concentración perceptibles del virus en la leche
materna, recuentos bajos de CD4+en sangre de la madre y deficiencia de vitamina A.
EPIDEMIOLOGIA
Más de 95% de las personas que viven con VIH/SIDA residen en países con ingresos
bajos o medios; casi 50% son mujeres y 2.5 millones son niños menores de 15 años de
edad. El UNAIDS estima que la prevalencia global de infección por VIH ha permanecido
estable desde el año 2001. Al parecer la incidencia de infección por VIH alcanzó su
máximo a finales del decenio de 1990, con más de tres millones de nuevas infecciones
por año. Reducciones recientes en la incidencia global de la infección por VIH tal vez
refleje en la tendencia natural de la pandemia, así como los resultados de los
programas de prevención que incluyen cambios conductuales. Más de 66% de las
personas con infección por VIH viven en dicha región subsahariana, aunque la
población representa sólo 10 a 11% de la población del mundo. Casi 1.8 millones de
personas viven con VIH/SIDA en Latinoamérica y el Caribe. Brasil es el país con el
mayor número de personas infectadas con VIH en la región. Sin embargo, la epidemia
se ha reducido en dicho país por el tratamiento y prevención exitosos.
FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA
El sello de la enfermedad es la profunda inmunodeficiencia causada por el déficit
progresivo, cuantitativo y cualitativo de células T colaboradoras. Definidas estas
células fenotípicamente porque tiene en su superficie la molécula CD4; también, debe
de haber correceptores fundamentales para la fusión y entrada del virus; siendo estos
CCR5 y CXCR4. Este déficit se da por efectos directos del VIH en la célula y eliminación
de células infectadas, e indirectos como el agotamiento inmunitario para la activación
celular aberrante y muerte inducida. Los fenómenos que se asocian con la infección
primaria probablemente son esenciales para la evolución ulterior de la enfermedad y
su diseminación temprana en órganos linfoides; en particular, tejido linfoide
relacionado con el intestino (GALT) el cual es un factor importante en el
establecimiento de la infección crónica y persistente. La infección inicial puede variar
con la vía de infección:
 La inoculación directa puede ocasionar que el virus quede en bazo y se
produzca un brote de viremia.
 Mientras que, en el contacto local, como pasa en la relación sexual o sexo anal
con rompimiento de paredes, puede quedar el virus atrapado en las células
dendríticas y mediar la transinfección de células CD4+ por medio de la unión
de DC-SIGN (receptor de lectina tipo C en células dendríticas) con gp120. La
viremia, por la replicación excesiva, del virus causa intensificación en la
preparación e inicio de la respuesta inmunitaria especifica.
Tras el cuerpo tratar de eliminar el virus y que esta eliminación no es exitosa salvo
raras excepciones, se desarrolla una infección crónica que se mantiene con diversos
grados de replicación del virus con una mediana de aproximadamente 10 años antes
de que el sujeto manifieste una enfermedad clínica. Durante toda la evolución se
puede identificar la replicación vírica en los pacientes no tratados. El virus puede
evadir el sistema inmune con el establecimiento de un nivel sostenido de replicación
asociada a generación de diversidad vírica por medio de mutaciones; escapando así a
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
la eliminación por linfocitos citolíticos CD8+. Estas mutaciones producen
cuasiespecies del virus inicial infeccioso. Otra evasión se produce por la disminución
de las moléculas de Ag. Leucocítico Humano (HLA) de la clase I sobre la superficie de
la célula infectada, provocado por la proteína nef vírica; resultando en la incapacidad
del CD8+ para reconocer y eliminar la célula infectada. Aunque podrían ser eliminados
por los NK debido a esta disminución, aparentemente no tiene resultado alguno este
mecanismo. Otra forma de eliminación del virus son los Ab. Neutralizantes cuyo
objetivo son la gp120 y gp41, proteínas de envoltura; pero el VIH utiliza 3
mecanismos para evadirlos:
 Hipervariabilidad en la secuencia primaria de la envoltura.
 Glucosilación de la envoltura.
 Ocultamiento conformacional de los epitopos de neutralización.
Seguido de este, se encuentra el método de secuestro de células infectadas en sitios
privilegiados de inmunización como el SNC. Por último, por su estado de viremia
elevado producido en etapas tempranas, queda una gran numero del virus en latencia
que no puede ser eliminado por los CD8+. Hay 2 tipos de latencia:
 LATENCIA POSINTEGRACION: el virus se integra al genoma de la célula hasta que
la señal de activación impulse la expresión de los VIH transcritos y el último
termino los virus con poder de replicación.
 LATENCIA PREINTEGRACION: antes de la integración, el VIH penetra en célula y
esta está en reposo. Hay ausencia de una señal de activación y la transcripción
inversa es limitada.
Entonces, aunque la carga vírica sea indetectable siempre hay brotes pequeños o
mayores que pueden activar las células latentes o crear más células latentes cuando el
organismo, por medio de CD4+’s, combata el virus; permitiéndole a este extenderse
más. La semivida del virión circulante es de 30 a 60 min y la de las células infectadas
de manera productiva es de 1 día. Como ya se dijo antes, la replicación vírica y los
tejidos linfoides guardan una extensa relación; además, la viremia estable o NIVEL
BASAL juega un papel importante en la progresión a SIDA, donde sujetos con un nivel
basal vírico bajo en los 6 meses – 1año tienen una progresión lenta a SIDA en
comparación con los que tengan niveles basales víricos elevados. Hay 2 términos que
no deben de confundirse:
 LATENCIA CLINICA
 LATENCIA MICROBIOLOGICA
Ya que en la latencia clínica indica que no hay síntomas (sx) detectables mientras que
los CD4+ van bajando (declinación progresiva), pero no hay latencia microbiológica
porque en este caso el virus sigue replicándose excesivamente para que disminuyan
los CD4+. Cuando los recuentos de CD4+ están por debajo de 350 células, se considera
SIDA, estando el sujeto en cualquiera de las fases en la que se encuentre de la
enfermedad, según la CDC. También, hay 2 tipos de pacientes infectados:
 SOBREVIVIENTES A LARGO PLAZO: Siguen vivos 20años o más después de
haberse infectado pero sus recuentos celulares de CD4+ son < a 350 células y
se han mantenido estables allí; además, han experimentado infecciones
oportunistas.
 PACIENTES QUE NO PROGRESAN A LARGO PLAZO: son los que no presentan
sx, su nivel de viremia es de recuento bajo (< de 50 copias por 20 años sin
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
tratamiento (tx) ARV), no han tenido tx y sus recuentos de CD4+ son normales.
Se ha dilucidado que estos pacientes tienen el virus pero hay un defecto en el
gen nef. Ellos manifiestan reacciones inmunológicas robustas (ej. Ab
neutralizantes).
Con este último se han encontrado relaciones muy firmes con los alelos HLA B*5701 o
HLA B*2705. Algo muy importante que se tiene que tener en cuenta sobre la
replicación es que se da más que todo en órganos linfoides más que en sangre y que la
magnitud de la concentración ([ ]) plasmática del virus refleja directamente su
producción en el tejido linfoide. Entonces se producen adenopatías, pero para que
esto suceda el virus primero ataca el GALT disminuyendo los CD4+en este sitio y se
disemina a los ganglios linfáticos donde el virus (virones) queda atrapado por las
Células Dendríticas Foliculares (FDC) de los centros germinales. Al quedar atrapados,
los virones cambian y forman nuevos virones activando CD4+ favoreciendo la
replicación vírica por la presentación del virus por las FDC a los CD4+. A medida pasa
el tiempo la estructura de los centros comienzan a desmoronarse junto con el ganglio
linfático, destruyendo las FDC que tenían atrapado al virus y que está siendo atacado
por el sistema inmune. Al empeorar las situaciones antes descritas, se va produciendo
la destrucción del sistema inmune (ver figura 182-2, pag. 1154). La apoptosis ocurre
cuando hay una gran activación del sistema inmune y esta se produce en CD8+, células
B y CD4+. El virus que se transmite es casi invariablemente R5 (infectan más
monocitos, macrófagos y células de la micróglia, que funcionan como reservorio de la
infección por su escaso efecto citopático) pero en cerca del 40% de la personas
infectadas existe una transición a virus X4, asociado a progresión de la enfermedad
(progresión normal -60%- mantiene relación con virus R5). Generalmente las células
CD4+ y monocitos son las principales células diana pero prácticamente cualquier
célula que exprese la molécula CD4 puede infectarse. Las diferencias de las cepas para
destruir la célula dependen de la secuencia de gp120.
Defectos homocigotos del gen que codifica CCR5 propician cierta protección hacia el
virus R5; dando respuestas alentadoras a que el VIH – 1 tiene tendencia fuerte a la
cepa R5 (para genes ver tabla 182-4, pag. 1160).
EL VIH se ha aislado en cerebro y LCR, independientemente de que padecieran o no
alteraciones neuropsiquiatricas; ya que, estas pueden ser causada por infecciones
oportunistas. Las células infectadas son macrófagos perivasculares, células de la
microglia y monocitos, que pudieran emigrar hacia cerebro y que están o no
infectados. Los virus aislados en cerebro tienen un tropismo por R5. El sarcoma de
Kaposi es una enfermedad oportunista no ligada al descenso de CD4+ con asociación
del herpes virus Humano 8 (HHV -8) a esta enfermedad y siendo la mayoría de los VIH
seropositivos a HHV-8.
RESPUESTA INMUNITARIA AL VIH
En la respuesta inmunitaria humoral, la muerte de los componentes inmunes se
puede dar por los Ab. Neutralizantes y la destrucción del espectador donde CD4+ son
destruidos por el sistema inmune solo por fijar la proteína de envoltura gp120;
además, se puede activar la cascada del complemento y morir la célula hospedadora
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
por tener residuos de proteínas provenientes del virion, durante el proceso de
gemación.
DIAGNOSTICO Y VIGILANCIA ANALITICA DE LA INFECCION
Para diagnóstico del VIH se ha emprendido una larga carrera donde:
 En 1985 apareció la búsqueda de Ab. Anti-VIH en donantes de sangre
(tardando 22dias)
 1996 se creó el análisis de captación del p24, durante ventana temporal; hasta
3 meses (tarda 16dias)
 2002 aprobación de prueba de amplificación del ac. nucleico (tarda 12dias)
Se ha utilizado la prueba de ELISA que combina varias pruebas pero esta no tiene una
especificidad optima dejando como prueba de confirmación la inmunotransferencia
donde se ven o determinan múltiples Ag. De VIH tomando en cuenta el peso molecular
de los productos génicos del VIH. Si hay una inmunotransferencia que demuestre la
existencia de Ab. Contra los productos de los 3 genes principales (gag, pol y env) es
una prueba concluyente de infección por VIH. La ausencia de banda 31 debe indicar
sospecha de falso positivo y se debe hacer inmunotransferencia de ARN. En cuanto al
recuento de células T CD4+, este a partir del diagnóstico de VIH se debe hacer c/a 36meses aproximadamente; deben de realizarse con más frecuencia cuando se advierte
una tendencia a la merma. El tx ARV se debe considerar cuando el recuento está por
debajo de 350celulas y un descenso de CD4+ >a 25% es indicador de cambio de tx.
Cuando se debe identificar resistencia se debe de hacer un análisis genotípico
(comparan análisis de secuencia del genoma con las secuencias de los virus que tienen
perfiles de resistencia) y el fenotípico (comparar crecimiento in vivo de la cepa del
paciente (px) con crecimiento de cepas de referencia de los virus en presencia o
ausencia de diferentes fármacos ARV).
MANIFESTACIONES CLINICAS
La clínica del VIH pasa por un síndrome (Sd.) agudo en la infección primaria, seguido
de un periodo asintomático prolongado finalizando en la fase de enfermedad
avanzada:
 SD. AGUDO: generalmente manifestándose, en el 50-70% de los individuos, 36semanas aproximadamente después de la infección con el virus. Sus
manifestaciones clínicas están en cuadro 182-7, pag. 1169. Se ha visto que algunos
sx no aparecen en personas infectadas por inyecciones de sustancias ilícitas en
comparación a las infectadas por contacto sexual. Al principio CD4+/CD8+ bajan,
después CD8+ incrementan y se normalizan con CD4+ algo disminuido o con leve
rebote a normalidad. Aparecen adenopatías con disminución de CD4+ que se
mantiene estable por un periodo de tiempo variable antes de que comiencen a
disminuir. Seguido de latencia clínica.
 LATENCIA CLINICA: la mediana de este período es de 10 años para px no tratados.
La enfermedad con replicación activa suele progresar durante este período,
guardando relación con los niveles de ARN del VIH. En algunos individuos sus
CD4+ se mantienen normales con copias < 50 (INDIVIDUOS DE ELITE SIN
PROGRESION, también llamados individuos sin progresión a largo plazo) y en
otros sus CD4+ disminuyen extremadamente; además, la infección oportunista es
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la primera manifestación del VIH (su rapidez de disminución es de 50 células por
año).
 ENFERMEDAD SINTOMATICA: Pueden aparecer en cualquier momento de la
infección. Criterios que se toman para SIDA son: recuentos de CD4+ <350 células y
aparición de enfermedad oportunista más comunes, asociadas a VIH. Además,
tienen un incremento en enfermedad no relacionada con SIDA como
cardiovasculares, renales y hepáticas (ver cuadro 182-2 y cuadro 182-8 pag.
1170).
1. Aparato Respiratorio
Bronquitis aguda y sinusitis prevalecen durante todas las fases de la infección. La
sinusitis, siempre va acompañada de fiebre, congestión nasal y cefalea;
generalmente afectando senos maxilares además de etmoidales, esfenoidales y
frontales. La neumonía es la enfermedad pulmonar, como complicación, más
frecuente, más que todo bacteriana (H. influenzae y S. pneumoniae) y por hongo
(P. jiroveci). Por hongo el tx consiste en Trimetropim Sulfametoxasol (TMP/SMX)
pero sino la tolera se administra, en leves a moderadas, Dapsona con TMP/SMX,
Clindamicina con primaquina y la pentamidina en casos graves. También se
parecía la aparición de TB donde px con CD4+ más o menos altos producen una
típica Tb y los que tienen un bajo recuento producen una TB diseminada. La
infección por Mycobacterias atípicas, como la avium e intracellulare, son una
complicación de la enfermedad tardía y aparece en pacientes cuyos recuentos son
<50 células. Su tx es macrolidos como claritromicina con etambutol y en pacientes
con enfermedad diseminada se agrega un tercer fármaco entre rifabutina,
ciprofloxacina y amikacina. Se presenta también Criptocosis, Cocciodiodosis,
Aspergillosis, Histoplasmosis.
2. Aparato Cardiovascular
Se encuentra generalmente la miocardiopatía relacionada con el VIH
(miocardiopatía
dilatada
acompañada
de
insuficiencia
cardiaca
congestiva).Pueden darse enfermedades por los ARV’s, por Sarcoma de Kaposi,
Chagas, Crpticocosis y toxoplasmosis. Generalmente toxoplasmosis es la causa
principal produciendo también en el px toxoplasmosis cerebral y en enfermedades
avanzadas se encuentra derrame pericardio.
3. Bucofaringe y Aparato Digestivo
La afección de estos es común y característica de infección por VI; además suele
obedecer a infección secundaria, Sarcoma de Kaposi o Linfoma. La candidiasis
suele predecir deterioro moderadamente avanzado con recuento de células CD4+
<300. Puede presentarse esofagitis por CMV y HSV (virus del herpes simple). En
cuanto a la afección estomacal e intestinal suele manifestarse por diarreas, dolor
abdominal y en ocasiones fiebre; el tx de infecciones por bacterias es
ciprofloxacina. Dentro de los protozoos, el Criptosporidium, la Isospora belli y
Microsporidios son los más frecuentes y su tx es nitozoxanida pero Isospora solo
responde con TMP/SMX. Px también pueden sufrir una enteropatía del SIDA
donde no se encuentra agente etiológico.
4. Hepatobiliar
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Constituyen un problema importante en pacientes con VIH. Generalmente mueren
por hepatopatías debido a coinfección con Virus de la Hepatitis B o C (HBV o HCV)
y la esteatosis producida por los ARV como análogos de los nucleosidos. Se ha
observado q cuando hay una coinfección con HBV tiene menos indicios de una
hepatopatía inflamatoria y que el tx cono Lamivudina, Emtricitabina o
adenovir/tenovir y entacavir solos o en combinación con útiles. Cuando hay
coinfeccion con HCV es más mortal y peligrosa y su tx consiste en IFN-alpha
pegilado y ribavirina donde se espera una disminución de 2 Log en el ARN del
Virus en un plazo de 12 semanas; si esto no se cumple es probable que el tx no se
de utilidad. Hay otras hepatopatías como la granulomatosa, producida por
infecciones bacterianas o micóticas específicas por MAC y masas hepáticas por TB;
purpura hepática y micosis, entre estas C. immitis e H. capsulatum; estenosis
papilar y colangitis esclerosante por Cripstosporidium. El TxARV también puede
ocasionar cambios en el hígado.
5. Riñon y Aparato Genitourinario
Estas pueden estar causadas por consecuencia directa del VIH, infección
oportunista, neoplasia, toxicidad farmacológica. La nefropatía asociada a VIH, que
puede ser la manifestación inicial del VIH y también puede observarse en niños y
generalmente latinos y negros. Se encuentra proteinuria, en la ecografía se
observan riñones agrandados e hiperecógenos y el diagnostico se da por biopsia;
en esta se encuentra glomeruloesclerosis segmentaria focal (80%) y proliferación
mesangial ( 10-15%), en este caso se debe de comenzar tx ARV sin importar
recuento de CD4+. Dentro de los fármacos q pueden ocasionar problemas
tenemos: pentamidina, anfotericina, adefovir, cidovir, tenovir, foscarnet y
TMP/SMX (compitiendo por la creatinina en la secreción). Generalemente estas
infecciones manifiestan disuria, hematuria, piuria, o combinación de todas y se
trata de la misma forma que se trataría en un paciente sin VIH. La sífilis,
condilomas y HSV son importantes en la epidemia del VIH; además, las candidiosis
vulvovaginal es un problema frecuente en mujeres con VIH. Estas mujeres
presentan los siguientes sx: prurito, molestias vaginales y piuria, presentándose
como exantema morbiliforme que puede extenderse a muslos. Su tx en
enfermedad leve es tópico y fluconazol en grave.
6. Sistema Endocrino y Trastornos Metabolicos
Entre el 33% y 37% de los px con VIH con HAART (Tx ARV de alta actividad)
padecen del sd. Denominado LIPODISTROFIA (incremento de triglicéridos
plasmáticos, colesterol total, apolipoproteina B, HLP, hiperinsulinemis y
hiperglucemia), donde hay una redistribución de la grasa con obesidad central y
emaciación periférica. Tienen un abdomen incrementado al igual que grasa
mesentérica y se presenta una almohadilla de grasa cervicodorsal (cuello de
bisonte); y la emaciación ocurre en cara y nalgas. De estos casi el 20% satisfacen
los criterios de Sd. Metabolico. Es particularmente grave en aquellos que reciben
analagos de la timidina y los más utilizados son gemifibrozil y atorvastatina. El
manejo de estas anomalías consiste en seguir las normas del National Cholesterol
Education (NCEP). Los pacientes con VIH avanzado pueden presentar
hiponatremia por un Sd. De inadecuada secreción de hormona antidiurética o
insuficiencia suprarrenal (<Na+, >K+). La función tiroidea puede estar alterada
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
presentándose hipotiroidismo; además, puede aparecer una hipogonadismo en
varones generalmente inducida por ganciclavir.
7. Enfermedades Reumatológicas
Van desde reacciones de hipersensibilidad exagerada, aumento de incidencia de
artritis reactiva y linfocitosis difusa e infiltrativa. Las alergias a medicamentos es
muy importante donde el uso de TMP/SMX constituye el 65%, pero el 33% de los
enfermos continúan tolerando el tx causante y no constituye indicación de
interrupción. La única excepción es abacavir (reacciones de hipersensibilidad
letal). Esto se ha dicho por la observación de que en VIH al disminuir CD4+
incrementan IgE. La única enfermedad autoinmunitaria que suele aparecer, es un
Sd. parecido al de Sjörgen (variante) caracterizado por hipertrofia de la glándula
parótida, sequedad ocular y bucal e infiltrados de linfocitos en glándulas salivales
y en pulmón. Este infiltrado es por CD8+ y no CD4+; además, se da más que todo
en varones africanos con ausencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La. Cuando hay
artralgias (33%) se asocian generalmente a una forma de artritis reactiva,
incrementándose cuando hay más inmunosupresión. El tx es convencional pero
debe cuidarse el uso de metrotexate ya que se ha acompañado de aumento en la
incidencia de infecciones oportunistas. Puede aparecer un Sd. doloroso articular,
dolor agudo, intenso y punzante en codos, rodillas, y hombros con duración de 24hrs; puede ser tan intenso que se necesite administración de analgésicos
narcóticos. Las fibromialgias fueron más importantes en los pacientes que eran
adisctos a drogas IV. La osteonecrosis (4.4%) aparecen más que todo en aquellos
pacientes con tx de HAART.
8. Sd. Inflamatorio de reconstitución inmunitaria
Después del inicio del tx ARV eficaz puede notarse un empeoramiento paradójico
de una infección oportunista preexistente no tratada o que recibió tx parcial
(micobacterias), más comunes en pacientes con recuentos <50celulas de CD4+ y
reducción rápida en [ ] de ARN VIH después de inicio de HAART. Su mecanismo
responsable está relacionado con un fenómeno similar a las reacciones de
hipersensibilidad-IV.
9. Sistema Hematopoyético
Pueden presentar una linfadenopatía generalizada persistente como manifestación
precoz de la infección (ganglios >1cm) en 2 o más localizaciones extrainguinales
durante más de 3 meses y sin causa aparente; debido a la hiperplasia folicular, si
estos desaparecen puede ser indicativo de progresión. La anemia es la anomalía
más frecuente y con mal pronóstico. La zidovudina puede bloquear la serie
eritroide en su maduración, dando elevación de MCV; otro fármaco es la Dapsona
(anemia funcional: metahemoglobina y anemia hemolítica grave por déficit de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). La anemia hemolítica autoinmunitaria es rara.
La infección por parvovirus puede provocar anemia y responde a inmunoglobulina
IV. La vitamina B12 generalmente esta disminuida en px con VIH y la
eritropoyetina esta baja. Puede producirse neutropenia en la mitad de los px y la
trombocitopenia puede ser una consecuencia temprana. La esplenectomía es una
opción rara y solo debe de realizarse en casos de resistencia a medicamentos y
esto puede incrementar tanto plaquetas como linfocitos dando datos no fidedignos
en exámenes.
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10. Trastornos Dermatológicos
Aparecen en más de 90% de los casos. La dermatitis seborreica (50%) incrementa
cuando recuento CD4+ disminuye y se agrava por infecciones concomitantes de
Pityrosporum. La foliculitis (20%) aparece con recuentos < de 200 células CD4+, la
foliculitis pustulosa eosinofilica es poco común, aparecen pápulas perfoliculares de
aspecto urticariforme y generalmente IgE incrementan. La Sarna Noruega son
lesiones cutáneas hiperqueratosicas y psoriasiformes. La reactivación de Herpes
Zoster (10-20%) indica deterioro moderado y suele ser la primera manifestación
subclínica; su tx es aciclovir y famciclovir y foscarnet cuando hay resistencia a
aciclovir. Las erupciones cutáneas difusas del molusco contagioso se da en sujetos
con infecciones avanzadas además de los condilomas acuminados. Puede también
producirse una reacción a medicamentos como el Sd. de Stevens-Johnson.
11. Sistema Neurológico
Los problemas suelen ser secundarios a infecciones oportunistas o neoplasias; ya
sea toxoplasmosis, criptococosis, leucoencefalopatia multifocal progresiva y
linfomas primarios de SNC. Se utiliza el término trastorno neurocognitivo
relacionado con VIH para definir la formas más grave de encefalopatía por VIH. Se
considera como enfermedad que define SIDA prácticamente todos los infectados
con VIH que tienen una afección del SNC, ya que en 90% de los casos LCR es
anormal, incluso durante periodo asintomático. La meningitis aséptica no puede
diferenciarse de la viral y puede presentarse en cualquier fase de la enfermedad
menos en la muy avanzada. Sus manifestaciones son cefalea, fotofobia, y
meningismo; se incrementan proteínas y glucosa y suele desparecer
espontáneamente en 2-4semanas. C. neoformanses la etiología infecciosa más
importante de meningitis en px con SIDA y definidora de SIDA con recuentos
menores de 200 células. Su cuadro es meningitis subaguda con fiebre nauseas,
vomito, trastornos mentales, cefalea y signos meníngeos; donde las cifras de
proteínas y leucocitos incrementan y la glucosa baja en LCR. Se identifican
microorganismos con tinta china o detectando Ag. Criptocococico y su tx es de
anfotericina B, con flucitosina, siguiendo fluconazol hasta que CD4+ > 200 células
durante 6 meses como reacción a HAART + punción lumbar como tx de presión
endocraneana. La encefalopatía por VIH (ver cuadro 182-12, pag 1182) recuerda a
la demencia pero sin signos corticales, puede haber pérdida de memoria,
disminución de capacidad de concentración, dificultad a la lectura e incremento
de dificultades para realizar tareas complejas. Se puede crear un cuadro
convulsivo donde la causa más frecuente es una lesión ocupante del espacio
cerebral. La toxoplasmosis cerebral es más frecuente en px que proceden del
Caribe y Francia. Suele ser una complicación tardía de la infección, habitualmente
se presenta en px con recuentos <de 200 células CD4+ y se cree que es un Sd. de
reactivación aconsejando a los px que no le ha dado que:
 NO coman carne poco cocida
 Que se laven las manos concienzudamente cada vez que manipulen tierra o
cambien el cajón de desechos de los gatos.
Se presenta con fiebre, cefalea y defectos neurológicos focales (convulsiones,
hemiparesia o afasia) y su tx convencional es sulfadiazina y pirimetamina + ac. Fólico
según necesidades por, mínimo, 4-6semanas. Los alternativos son: clindamicina o
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atovacuona o azitromicina + pirimetamina y rifabutina. Son frecuentes las recaídas y
se recomienda tx de sostén con sulfadiazina, pirimetamina y leucovorin cuando el
recuento es < 200 células y <100 células se utiliza el primario. El virus Jc puede
producir una leocoencefalopatía multifocal progresiva donde comienza como
pequeños focos en la sustancia blanca subcortical que acaban confluyendo. Puede
haber reactivación de Tripanosiomiasis americana presentándose con
meningoencefalitis aguda cono signos neurológicos focales, fiebre, cefalea, vómito y
convulsiones. Su tx consiste en benzimidazol o nifurtimox durante al menos 60 días,
seguidos de tx de mantenimiento de por vida. Hay también afección de medula espinal
a menudo como parte de la encefalopatía por VIH y suele no responder a tx ARV.
12. Problemas Oftálmicos
Ocurren en 50% de los casos donde los exudados son algodonosos, más
frecuentemente. La consecuencia más devastadora es la retinitis por CMV donde el px
debe someterse a un examen oftalmológicos c/a 3-6meses y cuando su recuento de
CD4+ suele ser de <50 células se presenta una pérdida progresiva e indolora de la
visión. Su tx es valganciclovir oral, ganciclovir IV o foscarnet IV, con cidofovir como
alternativa.
13. Infecciones diseminadas y Sd. de Emaciación
Se detecta c/a vez con mayor frecuencia la infección por Bartonella (gramm negativo)
aunque la CDC no la vea como definidora de SIDA, pero consideran que se da en las
fases tardías del VIH y muchas veces es la primera enfermedad definidora de SIDA. Su
recuento de CD4+ es de 33 presentándose como una infección pulmonar primaria
pero la diseminada se da por reactivación y es la más frecuente en VIH; sus
manifestaciones son fiebre y adelgazamiento de 4-8semanas. Su tx es con anfotericina
B (a llegar a 1g) seguida de una dosis de mantenimiento con itraconazol y si es leve
solo con Itraconazol. En el sudeste asiático la infección por penicillium marneffei es la
3ra causa de enfermedad definidora de SIDA (tx igual que histoplasmosis). La
Leischmaniasis visceral se observa c/a vez más frecuentemente en px que viajan a
zonas endémicas, sin embargo es difícil erradicar microorganismos y las recaídas son
frecuentes pero responde bien a tx convencional con anfotericina B o compuestos
pentavalentes de antimonio. Alto riesgo de paludismo en viajeros a áreas endémicas y
CD4+ <300celulas pero teniendo un bajo riesgo con tx profiláctico de TMP/SMX. La
emaciación es una pérdida de peso > a 10% asociada con la aparición intermitente o
constante de fiebre y diarrea crónica o cansancio durante un periodo de > 30dias
(definidora de SIDA).
14. Neoplasias (más que todo Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin)
El sarcoma de Kaposi se manifiesta de diferentes formas y puede ocurrir en cualquier
etapa de la infección por VIH inclusive con CD4+ normales. La lesión inicial puede ser
un nódulo pequeño, elevado de color rojo purpureo en la piel, un cambio de
coloración en mucosa bucal o incremento de tamaño de ganglio linfático (no
determina mal pronóstico). Ver cuadro 182-14, pag 1187 para su clasificación y
cuadro 182-15 pag 1187 para su tx. Este tratamiento debe evitarse si se suprimirá aún
más la función inmune y solo debe de utilizarse en 2 casos: ya sea por estética o
molestias considerables; aunque, puede tomarse pastillas como doxirrubicina
encapsulada en liposoma, daunorrubicina (fármaco de primera elección) encapsulada
en liposoma y paclitaxel. Los linfomas representan una manifestación tardía del VIH
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en general con CD4+ <200celulas y amedida que avanza la enfermedad y se prolonga
el tiempo de vida aumenta el reisgo. Las 3 categorías de linfomas son: linfoma
inmunoblastico grado III o IV (contiene virus del Epstein- Barr), linfoma de Burkitt
(50% contiene virus del Epstein- Barr) y linfoma primario del SNC (contiene virus del
Epstein- Barr).
TRATAMIENTO
Se debe primero que todo tomar a cada px la prueba de VIH y se le debe informar al
px de la misma y tratar de dar cierto grado de asesoramiento y ser sensible en la
medida de lo posible por si la pruebe llegase a ser positiva; además, de explicarle que
si es “+” el virus jamás desaparecerá y aunque le digan indetectable esto solo significa
que las pruebas, según su sensibilidad, no lo detectan. Después de diagnostico inicial
se deben de hacer diversas exploración y estudio de lab. (Ver cuadro 182-16 pag.
1190).
El tratamiento en si son los ARV y el HAART. Para ver que tx es el mejor para el
paciente, se debe de hacer esquema en base a la información que se tenga de la
enfermedad en el mismo; para esto USA ha hecho unas normas sobre cómo utilizar los
ARV’s y se actualizan frecuentemente. Los medicamentos disponibles se clasifican en
las 4 categorías siguientes (ver cuadro 182-18, pág. 1191-1193):
 Inhiben enzima de la transcriptasa inversa
 Inhiben proteasa vírica
 Inhiben integrasa vírica
 Interfieren en la penetración del virus
Los inhibidores de la transcriptasa inversa aprobados por la FDA son:
 Análogos de los nucleósidos (zidovudina, zalcitabina, estavudina, lamivudina,
abacavir y emtricitabina)
 Análogo de nucleótido (tenovir)
 Inhibidores de transcripatasa inversa no nucleósidos ( nevirapina, delavridina
y efavirenz) (VIH – 1)
Se debe de utilizar combinación de fármacos y no solo 1. Los últimos son los mejores
porque no causan tanto daño, dejándole los efectos adversos graves a los análogos de
los nucleósidos. Uno de los problemas generalizados de los HAART es el Sd. de
hiperlipidemia, intolerancia a glucosa-resistencia a insulina y Sd. lipodistrofia.
 ZIDOVUDINA
Primer medicamento autorizado para tx, siendo un análogo de los nucleótidos, cuya
afinidad pertenece a la polimerasa de ADN dependiente de ARN del VIH no del px.
También hay afinidad con la polimerasa gamma del VIH de las mitocondrias humanas
contribuyendo a la esteatosis hepática y la miopatía que ocasiona este medicamento.
Al principio de la administración se puede presentar fatiga, malestar general, náuseas
y cefalea; que con el tiempo desaparecen. Hay preparados combinados como el
COMBIVIR (zidovudina + lamivudina) y el TRIZIVIR (zidovudina + lamivudina +
abacavir).
 DIDANOSINA
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Segundo medicamento aprobado, se absorbe mejor en ayunas. El principal efecto
toxico es la neuropatía periférica sensitiva y dolorosa en 30% son dosis > 400 mg/día.
Con dosis alta la pancreatitis (10%) puede aparecer y se debe descontinuar el tx si
aparece dolor abdominal en cinturón. Se ha observado elevada toxicidad cuando es
utilizada con estavudina, hidroxiurea, ribovirina o tenovir
 ZALCITABINA
Rara vez utilizada por ser probablemente el más débil de los análogos nucleosidos y se
interrumpió uso en USA en 2006 por su principal efecto toxico, pancreatitis.
 ESTAVUDINA
Se interrumpió su uso en 2006 no se debe utilizar con zidovudina por efectos de
neuropatía, lipoatrofia, acidosis láctica y esteatosis hepática.
 LAMIVUDINA
5to análogo y tiene relación con emitricitabina y elemento frecuente de mucho
regímenes. Este fármaco + emitricitabina y tenovir tiene actividad contra HBV (ver
cuadro 182- 19 para combinaciones pag. 1198). Generalmente las cepas resistentes a
este medicamento son susceptibles a otros nucleosidos; es el mejor tolerado y con
menor toxicidad.
 EMITRICITABINA
Se ha autorizado para utilizarlo en combinación con para tx de VIH – 1. Se encuentra
en combinación con tenovir, tenovir y efavirenz y con lamivudina.
 ABACAVIR
Probado para utlizarlo con otro ARV para VIH – 1. Se han comunicado reacciones de
hipersensibilidad 4% y se debe de interrumpir cuando haya signos o sx de
hipersensibilidad (fiebre, erupción cutánea, fatiga y sx digestivos). Se debe hacer
pruebas para detección de HLA – B57. Cepas resistentes a este medicamento también
lo serán para: lamivudina, didanosina, y zalcitabina. Se encuentra combinado con
lamivudina o zidovudina + lamivudina
 FUMARATO DE DISOPROXIL TENOVIR
Primer nucleótido análogo autorizado. Indicado en combinación para tx de VIH – 1. Se
excreta por riñón y puede producir trastornos reales similares al de Fanconi. Junto
con didanosina puede disminuir CD4+ e incrementar la [ ] (60%) del fármaco; se debe
de ajustar dosis. Ahora, con atazanavir disminuye la [ ] del mismo y es necesario
añadir dosis bajas de ritonavir. Se utiliza en combinación con emitricitabina y
emitricitabina + efavirenz.
 NEVIRAPINA, DELAVIRDINA, EFAVIRENZ y ETRAVIRINA
Son inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa de VIH – 1. Se encuentras
preparado de efavirenz y nevirapina. Efavirenz se administra 1 vez por día, nevirapina
y etravirina c/12hrs y delavirdina 3 veces por día. Los 4 se asocian con exantema
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
maculopapilar; se debe de asegurar q estas no forman parte de una erupción más
grande (sd. de Stevens-Johnson). Nevirapina es hepatotoxico, efavirenz da sensación
de ligero mareo o vértigo y sueños vividos que desaparecen con el tiempo. Puede
causar daño fetal en primer trimestre d embarazo. Generalmente utilizado con 2
analogos nucleosidos. Etravirina se utiliza en combinación y es utilizado cuando VIH
es resistente a otros inhibidores no nucleosidos pero puede ocasionar exantema,
cefalea y diarrea.
Los inhibidores de la proteasa inversa constituyen, mayoría de los fármacos para
VIH. Utilizadas en régimen inicial con inhibidores de transcriptasa inversa menos para
menor replicación de virus, <50 copias.
 SAQUINAVIR
Primer autorizado para VIH – 1 generalmente administrado con dosis bajas de
ritonavir ya que neutraliza acción de citocromo p450 incrementando [ ] de saquinovir
para alcanzar [ ] terapéuticas y es muy bien tolerado.
 RITONAVIR
Primero que demostró eficacia clínica. Tolerancia escasa en dosis completas con
efectos secundarios de nauseas, diarrea, dolor abdominal y parestesias peribucuales.
Puede causar incremento de saquinovir, indinavir, macrolidos, R-warfarina,
ondansetrón, rifabutina, mayoría de antagonistas de Ca++ y algunos citoestáticos del
Sarcoma de Kaposiy linfomas. Hay que actuar con cautela si se administra otro
fármaco.
 INDINAVIR
Primero en utilizarse en asociación con nucleosidos, siendo zidovudina + lamivudina +
indinavir (primera combinación triple). Sus principales efectos adversos son la
nfreolitiasis y la hiperbilirubinemia indirecta asintomática. [ ] disminuyen con
rifabutina, efavirenz, nevirapina e incrementa con cetoconazol, ritonavir y delavirdina.
 NELFINAVIR y AMPREVANIR
Solo se da en casos de adultos y pediátricos justificados. Se debe de evitar nelfinavir
en mujeres embarazadas por la presencia de etilmetanosulfanato. Ambos tienen perfil
de resistencia exclusivo entonces estudios clínico de 48 semanas demuestran mejor
eficacia con lopinavir/ritonavir, fosamprenavir o efavirenz. Ambos se asocian con
efectos gastrointestinales. El amprevanir ha sido sustituido en gran medida por
fosamprenavir.
 LOPINAVIR/RITONAVIR (katetra)
La principal ventaja es q combina el efecto farmacológico de ritonavir (incremento de
[ ] plasmáticas de otros fármacos) a dosis bajas con un segundo inhibidor en una
capsula. En un estudio se encontró superioridad a nelfanivir y sus complicaciones son
más gastrointestinales u la hiperlipidemia.
 ATAZANAVIR
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
No produce incremento de colesterol total y triglicéridos como los otros fármacos. Se
asocia cono incremento de bilirrubina sérica y prolongada y del intervalo PR en el
ECG. Su esquema de dosis única diaria, requiere de pH gástrico ac. y está
contraindicado junto con inhibidores de la bomba de protones por precauciones de
absorción. [ ] son menores con tenovir o efavirenz, entonces debe reforzarse con
ritonavir.
 TIPRANAVIR
Se autorizó uso en combinación de 200 mg de ritonavir en px adultos con tx previo o
cepas resistentes de VIH – 1 a inhibidores de la proteasa. Es inferior a
lopinavir/ritonavir y su principal efecto es la intolerancia gastrointestinal y exantema
cutáneo; además, a > [ ] > hepatotoxicidad.
 DARUNAVIR
Administración simultánea con 100 mg de ritonavir y otros, para aquellos que ya
habían recibido tx ARV. Puede producirse exantema y más frecuentemente
intolerancia gastrointestinal y cefalea.
De los inhibidores de la entrada del virus, el primer fármaco autorizado fue
enfuvirtida seguido de maraviroc e interfieren con la unión de VIH con su receptor o
correceptor del proceso de fusión.
 ENFUVIRTIDA
Reacciona entorpeciendo unión de gp41. Entre sus inconveniente esta la necesidad de
inyección cada 12hrs. La aparición de reacción en sitio de inyección es del 100% e
incremento de neumonía bacteriana.
 MARAVIROC
Antagonista de CCR5, para px con tx previo infectados con virus de tropismo R5. Se ha
reportado hepatotoxicidad con reacción alérgica. Sus efectos secundarios más
comunes son: mareo por hipotensión postural, tos, fiebre, escalofríos, exantema,
mialgias, artralgia y dolor abdominal.
Los más nuevos son los inhibidores de la integrasa.
 RALTEGRAVIR
Amplia gama de actividad contra VIH – 1 y VIH – 2, incluyendo virus de mutaciones de
resistencia múltiple a fármacos de otra clase.
Los principios de tx se resumen en cuadro 182-20, pag. 1200 y sus indicaciones
están resumidas en cuadro 182-21 pag. 1200. Las 2 opciones para tx inicial son:
 2 análogos de nucleosidos + 1 inhibidor de proteasa.
 2 análogos de nucleosidos + 1 análogo no nucleosido.
Después de intaurado tx debe de bajar carga viral 1 Log en 1-2 meses y finalmente una
reducción de <50 copias; además, CD4+ debe de subir en 100 a 150 células,
especialmente en un mes de tx. En un intento para encontrar régimen terapéutico
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
optimo se puede tratar de identificar el fenotipo y genotipo de la cuasiespecie;
además, de pruebas de resistencia.
VIH Y PROFESIONAL DE LA SALUD
En el profesional sanitario la PEP (profilaxis ARV después de exposición) se da
siguientes las siguientes normas:
 Combinación de 2 análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa
inversa por 4 semanas, para exposiciones habituales.
 La misma combinación + 1 inhibidor de la proteasa por 4 semanas, para
exposiciones de alto riesgo o complicados.
Por el alto riesgo de contraer HBV todo personal de salud debe de vacunarse contra la
Hepatitis B.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Clase Magistral Dra. Palou
DENGUE
El virus del dengue es un ARN, de la familia flavivirus, arbovirus (virus de la fiebre
amarilla también es de esta familia), tiene varias proteínas, una de envoltura o
proteína E, la proteína N es la de membrada, de la cápside o proteína C, por las
variaciones de la proteína E, se conocen cuatro tipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica que dura toda la vida y una
cruzada que da inmunidad cruzada parcial. Todos los serotipos pueden dar
enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de cada serotipo.
La untadita funciona en el huevo, el abate funciona contra la larva y en parte contra la
pupa, la fumigación contra el adulto. Este vector no puede volar más de 500 metros
hacia arriba ni más de 150 metros hacia los lados. Pica durante el día; casi todo
Latinoamérica ha reportado casos, excepto Chile.
¿Qué sucede cuando entra el virus del dengue?
Entra casi siempre a través de la picadura de una hembra que es hematófaga, se
replica en órganos blancos, tiene predilección por las células de Langerhans, en el
hígado por las de Kupffer y os hepatocitos, se replica en los órganos blancos luego a
través de los ganglios linfáticos a la linfa, circula también por la sangre, tiene
predilección por algunos linfocitos como los T 32, T 35. El zancudo cuando pica a una
persona viremica tiene un periodo de incubación extrínseca en las glándulas salivales
del mosquito de 7 a 14 días.
Del 1-3 día
Cuando uno tiene un contacto con un serotipo la temperatura puede llegar hasta 40 ºC
y los niños pueden convulsionar. Generalmente las plaquetas están altas en esta etapa
y hematocrito normal, la etapa de bacteremia se puede detectar una viremia.
Del 4-6 o 7 días: Etapa crítica
Sangrado, shock hipovolémico y falla multiorgánica, en esta etapa la fiebre cae.
Generalmente el hematocrito se eleva porque el paciente se deshidrata, sale líquido al
espacio capilar y sucede una hemoconcentración. Las plaquetas bajan, no hay virus
circulando pero la IgM o IgG está actuando contra el virus, la mayoría de los tipos de
dengue no evolucionan hasta la etapa crítica.
Del 7-10 día: Etapa de recuperación
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Reabsorción de los líquidos, si se ha dado mucho puede haber una sobrecarga de
líquidos, las plaquetas suben y el hematocrito se normaliza.
Diferencia entre el dengue clásico y el grave es que en el grave hay
extravasación de plasma.
Clasificación de los tipos de Dengue:
 Grupo A: Dengue Clásico sin Signos de Alarma
 Tiene fiebre y dos o más de los siguientes signos:
Nauseas, vomito, rash, mialgias, artralgia, torniquete positivo, leucopenia
 Grupo B: Dengue con signos de alarma
 Dolor espontaneo durante la palpación del abdomen, vómitos persistentes,
acumulación critica de fluidos (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico)
sangrado de mucosa, letargia, irritabilidad, hepatomegalia dolorosa, aumento
rápido del hematocrito asociado a una caída de las plaquetas.
 Grupo C: Dengue Grave
 Síndrome de shock con hipotensión, taquicardia, inestabilidad hemodinámica,
acumulación de fluidos, distres respiratorio, edema pulmonar no cardiogénico,
hemorragia severa, daño severo a órganos (transaminasas de hasta 1000)
En todos los dengues vamos haber elevación de las transaminasas porque tiene
predilección por los hepatocitos pero en el GRAVE van a estar por arriba de 1000
Problemas clínicos más importantes:
ETAPA FEBRIL: Deshidratación, convulsiones alteraciones neurológicas
ETAPA CRITICA: Fuga plasmática importante, puede llegar a tener shock
hipovolémico, hemorragia severa, falla de órganos.
ETAPA DE RECUPERACION: hirpervolemia
¿Cuáles son las manifestaciones hemorrágicas cuando se dan?
Petequias, purpura, equimosis, sangrado gingival, nasal, hematemesis, melena,
hematoquecia, hematuria, aumento del flujo menstrual.
Pruebas de laboratorio:
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Inespecíficas: examen de sangre (GB disminuye, menos de 5000 la mayoría linfocitos
y unos cuantos neutrofilos, trombocitopenia, hematocrito sube) albumina disminuye,
transaminasas sube, prueba de coagulación aumentada,
Especificas: Cultivo, PCR (prueba de polimerasa en cadena) durante los primeros 5
días. Más de 5 días de fiebre no sirve el cultivo ni el PCR porque ya paso la fase
viremica, y si llega en los primeros 5 días no tiene sentido pedir una IgM porque el
organismo todavía no ha hecho anticuerpos, hasta después del 6 o 7 día.
Diagnostico diferencial:
 Dengue Clásico (fiebre, mialgias, artralgias, dolor de globo ocular): Influenza,
rubeola, sarampión, enterovirus, leptospira, hepatitis, malaria (vespertina seguida
de escalofríos y el px está con síntomas mientras esta con la fiebre sino esta
asintomático), dengue fiebre todo el día y sintomático.
 Dengue grave: Abdomen agudo de causa quirúrgica, cetoacidosis diabética,
hepatitis viral, shock séptico.
Tratamiento de px
Grupo A: Ambulatorio, buen estado de hidratación y acetaminofén, reposo, no se
recomienda uso de antibióticos ni esteroides. Grupo de riesgo que aunque tengan
dengue clásico se deberían de hospitalizar: Desnutridos, cardiópatas, neumopatas,
diabéticos, obesos, inmunocomprometidos, aquellos que viven en sitio muy alejados,
menores de un año, mayores de 60, epiléptico
Grupo B: Con un signo de alarma se hospitaliza
En el hospital px con signo de alarma: Administrar liquido directo (solución salina al
punto
9,
lactato
de
Lingers o Hartman) 5 a 7 ml/ k /hora por la primera hora si se estabiliza la presión
arterial se baja a 3-5 ml/kg/hora por unas 4 horas; por uno o dos días
PAM= PP/3 + P diastólica, (valor normal de 70-100) menos de 70 se aumenta la
infusión IV de líquidos, si es mayor se quita la IV, en niños no se usan al punto 9 sino al
punto 45 las solución salina
PP= PSistólica – Pdiastólica, si es igual o menor a 20 es indicio de shock
Para saber la cantidad de líquido necesaria que se le tiene que dar al px:
1500 + 20 *(peso en kilo – 20), cuando el paciente pesa + de 40 kilos; se tiene que dar
el doble del resultado en 24 horas si pesa más de 40 kilos
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Grupo C: Tratamiento de emergencia y trasladarlo de urgencia. Es un paciente
chocado, que tiene gran fuga plasmática, que tiene liquido acumulado con síndrome
distres respiratorio, está asfixiándose, hemorragias graves, fallas de órganos,
transaminasas arribas de mil, alteraciones en el grado de conciencia, con un Glasgow
menos de 15. Si tiene una PAM menor de 70 dar de 5-7 ml/kg/hr, si esta chocado.
Signos de Shock Hipovolémico: hipotensión arterial, PAM menor de 60, PP menor de
20, taquicardia, llenado capilar lento, pulsos débiles no perceptibles, frialdad distal,
oliguria, cambios de conciencia, cianosis, diaforesis profusa palidez extrema; Tx: 20
ml/kg/ en 15 min, es a chorro para que salga de shock. Se recupera o se muere en 824 horas. La mortalidad en el dengue con este shock es del 40%, tomarle la PAM casa
15 min, si se recupera se baja a 10 x hr, 5 x hr, 3 x hr, para no encharcarlo, y llevarlo a
un edema agudo de pulmón.
Sangrado interno: Sangrado dentro del peritoneo o parénquima pulmonar, nos
damos cuenta porque hay una disminución importante del hematocrito después de
haberle dado líquidos y el hematocrito sigue cayendo, presión que sigue bajando, si
tiene una acidosis metabólica persistente esto nos indica un sangrado interno.
Tx: 5-10 ml/kg/ de GR empacados, o 10-20 ml/kg/ de sangre fresca
El dengue grave no se maneja con sangre solo se coloca aquellos px que tengan un
sangrado externo o interno importante.
La severidad de trombocitopenia no es signo de sangrado.
Criterios de alta:
 Cuando halla ausencia de fiebre por 24 hrs – 48 hrs
 Cuando hay mejor estado clínico, presión arterial se mantiene, las plaquetas
están normales, sin dificultad respiratoria, hematocrito estable, estabilidad
hemodinámica.
Resumen-Daniela Puerto, Formato-Marlon Cerna
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral transmitida por vectores y se constituye en la
enfermedad emergente por arbovirus más importante en el mundo dada su extensión
en casi la totalidad de las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Sus formas
más complicadas son el Dengue Hemorrágico y el Síndrome de Shock por Dengue que
a pesar de ser desde hace más de 20 años una importante causa de morbilidad en las
Américas, es conocida desde hace más de medio siglo en los países del sudeste de Asia
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
35
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
por su enorme mortalidad, que le convierten en la primera causa de internamiento
hospitalario y lamentablemente en la primera causa de muerte en el nivel
hospitalario.
Hay cuatro tipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4), cuyo vector
principal es el Aedes aegyptii, y todos ellos producen un síndrome parecido. En casos
excepcionales una segunda infección debida a un virus distinto del que causó la
primera infección produce una fiebre hemorrágica del dengue que se acompaña de
choque grave. En circunstancias endémicas y de transmisión endémica se observan
casos esporádicos.
Dada la creciente difusión del mosquito vector por zonas tropicales y subtropicales,
hay muchas zonas del mundo que se han vuelto vulnerables a la introducción de los
virus del dengue, especialmente a través de personas infectadas que viajan en avión, y
cada vez abundan más los casos de dengue y de fiebre hemorrágica relacionada con el
dengue.
El mosquito A. aegypti, que también es un vector eficiente de los virus de la fiebre
amarilla y del chikunguña, por lo general se reproduce cerca de los asentamientos
humanos aprovechando el agua relativamente reciente que se deposita en botes,
jarras, envases desechados, cáscaras de coco/huevo y neumáticos viejos. El A. aegypti
suele habitar en las casa y pica durante el día.
Después de una incubación de 2-7 días, la persona suele experimentar fiebre de
comienzo brusco (de hasta 7 días), cefalea, dolor retroorbitario, artralgias, mialgias
intensas que explican la denominación de “fiebre quebrantahuesos”; también
adenopatías, vesículas en el paladar, inyección conjuntival. La enfermedad puede
durar una semana y suele acompañarse de anorexia, náusea o vómito, intensa
hipersensibilidad cutánea y, cerca de la defervescencia, un exantema maculopapuloso
que comienza en el tronco y se extiende a los miembros y a la cara. En el dengue no
complicado a menudo se ven epistaxis y petequias dispersas, y durante la fase aguda
de la enfermedad, las lesiones gastrointestinales previas pueden sangrar.
FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE
La protección transitoria heterotípica que sigue a la infección por el virus del
denguees sustituida al cabo de unas semanas por l posibilidad de desarrollar una
infección heterotípica que da lugar a la fiebre del dengue típica, o con escasa
frecuencia, a una enfermedad más intensa (Fiebre Hemorrágica del Dengue/Síndrome
de Shock del Dengue secundaria). En casos poco frecuentes, las infecciones primarias
por el virus del dengue producen un síndrome de fiebre hemorrágica, pero se sabe
mucho menos sobre la patogenia de estos casos. En los últimos 20 años, A. aegypti ha
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
36
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
vuelto a invadir Latinoamérica y otras regiones, y los frecuentes viajes de los sujetos
infectados han provocado que se introduzcan en EUA muchas cepas del virus del
dengue procedentes de numerosas zonas geográficas. De ahí que el patrón de
transmisión hiperendémica de muchos serotipos del dengue se haya establecido en el
continente americano y en caribe y haya provocado también ahí la reaparición de la
fiebre hemorrágica por dengue/Síndrome de Shock del Dengue como un problema
importante. Cada año aparecen millones de infecciones de dengue y muchos millares
de casos de Fiebre Hemorrágica del Dengue/Síndrome de Shock del Dengue.
La infección de los macrófagos/monocitos es esencial en la patogenia de la fiebre del
dengue y en la génesis de la fiebre hemorrágica por dengue/Síndrome de Shock del
Dengue. La infección previa por un serotipo heterólogo del virus del dengue puede
inducir la formación de anticuerpos antivirícos desprovistos de un papel protector
que, a pesar de todo, se unen a la superficie del virión y tras su interacción con el
receptor Fc dirigen a los virus del dengue secundarios hacia las células blanco,
originando una infección potenciada. El hospedador también está sensibilizado ante
una respuesta secundaria de anticuerpos cuando se liberan los antígenos víricos y la
formación de inmunocomplejos induce la activación de la vía clásica del complemento,
con los consiguientes efectos inflamatorios. Las reacciones cruzadas en las células T
inducen la liberación de citosinas con actividad fisiológica, como el IFN-ɣ y el TNF-α.
La inducción de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores,
como los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aparición de Anticuerpos potenciadores no neutralizantes.
Edad
Sexo
Raza
Estado de Nutrición
Serotipo infectante
La fiebre hemorrágica del dengue se diagnostica detectando la tendencia hemorrágica
(prueba del torniquete, petequias) o la existencia de hemorragias manifiestas sin que
haya procesos subyacentes, como lesiones gastrointestinales previas. El síndrome del
choque del dengue, que suele asociarse con signos hemorrágicos, es mucho más grave
y es el resultado del aumento de la permeabilidad vascular que provoca el choque. En
la fiebre hemorrágica del dengue/síndrome de shock del dengue aparecen agitación,
letargo, trombocitopenia (‹100,000/µL) y hemoconcentración de 2-5 días después del
comienzo de la fiebre típica del dengue, a menudo en el momento de la
defervescencia. El exantema maculopapuloso que muchas veces aparece en el dengue
también puede verse en la fiebre hemorrágica por dengue/síndrome de shock del
dengue. En los casos más graves es evidente un choque manifiesto con baja presión
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37
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
diferencial, cianosis, hepatomegalia, derrames pleurales, ascitis, y en algunos casos
más graves, equimosis y hemorragias digestivas. El período de choque dura solo uno o
dos días, y la mayoría de los pacientes responden enseguida a una vigilancia estrecha
con oxigenoterapia y administración de soluciones cristaloides o, en casos más graves,
de coloides.
El diagnóstico virológico puede establecerse mediante los métodos habituales, aunque
las infecciones repetidas por flavivirus despiertan una respuesta inmunitaria amplia
frente a varios miembros del grupo y esta situación puede favorecer la ausencia de
especificidad de la respuesta inmunitaria manifestada por la IgM y la IgG frente al
virus.
La clave para combatir el dengue y la fiebre hemorrágica del dengue/síndrome de
shock del dengue, es la lucha contra el A. aegypti, lo que también disminuye el riesgo
de circulación de los virus de la fiebre amarilla y de chikunguña.
DENGUE GRUPO A
Criterio clínico: Enfermedad febril de inicio brusco, con una duración de 7 días, con 2
o más de las siguientes manifestaciones: cefaleas, mialgias, artralgias, dolor
retroocular, erupción cutánea, leucopenia, sin sangrado.
Unidad de Atención: Ambulatoria
Manejo:
 Sales de Rehidratación Oral y líquidos abundantes
 Acetaminofén (10-15 mg/kg c/4-6 h en niños)(500-1000 mg VO c/4-6 h en
adultos)
 Medios físicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC)
 Prueba de torniquete negativa
 Si PAM es normal y no hay signos de alarma (vómitos persistentes, dolor
abdominal intenso y sostenido, distensión abdominal, sangrados de piel o
mucosas, cansancio, respiración rápido o dolor en el pecho, caída brusca de la
temperatura, frialdad distal, somnolencia, agitación), ni criterios de ingreso, el
manejo es ambulatorio.
 Si PAM es menor de 70 en adultos y menor de la mínima esperada en niños por
edad y sexo, se ingresa y se maneja como Dengue grupo D.
 Hemograma completo cada día para valorar la tendencia de las plaquetas y la
presencia de hemoconcentración.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
DENGUE GRUPO B
Criterio clínico: Todo paciente con cuadro clínico de dengue, con cualquiera de las
siguientes manifestaciones: Petequias u otra manifestación hemorrágica espontánea,
prueba de torniquete positiva, trombocitopenia menor o igual a 100,000, no hay
signos de alarma.
Unidad de Atención: Unidad de Dengue
Manejo:














Sales de Rehidratación Oral y muchos líquidos
Canalizar una vía periférica
Dieta hipolipídica
Acetaminofén (10-15 mg/kg c/4-6 h en niños)(500-1000 mg VO c/4-6 h en
adultos)
Medios físicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC)
Prueba de torniquete positiva
Tomar PAM cada 6 h: Si PAM es normal y no hay signos de alarma, continuar el
monitoreo cada 6 h.
Si PAM es menor de 70 en adultos y menor de la mínima esperada en niños por
edad y sexo, se ingresa y se maneja como Dengue grupo D.
Hemograma completo cada día para valorar la tendencia de las plaquetas y la
presencia de hemoconcentración.
Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente
Tratamiento local compresivo si hay sangrado de mucosas.
Buscar signos de fuga capilar
Vigilancia estricta de signos de alarma
Vigilancia estricta de signos de choque: Taquicardia, frialdad distal, llenado capilar
lento (mayor de 2 s), pulsos débiles o imperceptibles, hipotensión arterial,
cianosis, sudoración en ausencia de fiebre, oliguria, PAM es menor de 70 en
adultos y menor de la mínima esperada en niños por edad y sexo, palidez intensa,
cambios en el estado de conciencia.
DENGUE GRUPO C
Criterio clínico: Paciente con cuadro clínico de dengue clásico más signos de alarma.
Nivel de Atención: Unidad de Dengue
Manejo:
 Vigilancia estricta
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 Sales de Rehidratación Oral y muchos líquidos, siempre que sea posible.
 Canalizar una vía periférica. En caso de intolerancia o rechazo a la vía oral, utilizar
soluciones endovenosas de acuerdo a la evolución clínica del paciente.
En niños calcular líquidos de mantenimiento según esquema de Holiday Seagar, e
iniciar con suero mixto al 0.3% en menores de 2 años y 0.45% en mayores de 2 años.
En adultos utilizar Hartman o solución salina al 0.9%. El cálculo es de 1200-1800
cc/m2 de superficie corporal.
 Dieta que el paciente tolere
 Acetaminofén (10-15 mg/kg c/4-6 h en niños)(500-1000 mg VO c/4-6 h en
adultos)
 Medios físicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC)
 Prueba de torniquete positiva
 Tomar PAM y signos vitales cada hora: Si PAM es normal, continuar la vigilancia
cada hora. Si PAM es menor de 70 en adultos y menor de la mínima esperada en
niños por edad y sexo, se ingresa y se maneja como Dengue grupo D.
 Control Diario
 Hemograma completo cada día para observar la tendencia de las plaquetas y la
presencia de hemoconcentración.
 Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente. Si los hubiere,
Transfundir plaquetas a 0.1 unidades/Kg una sola vez (si el sangrado pone en
peligro la vida del paciente y NO por trombocitopenia.
 Buscar signos de extravasación de plasma
 RX PA de tórax
 Vigilancia estricta de signos de choque
DENGUE GRUPO D
Criterio Clínico: Paciente con cuadro clínico de dengue clásico más cualquiera de los
signos de choque.
Nivel de Atención: Unidad de Dengue
Manejo:
 Hospitalización bajo vigilancia estricta, con monitoreo de los signos vitales y la
PAM cada 15 min, o con la frecuencia requerida de acuerdo a la gravedad del
paciente.
 Canalizar vía periférica
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 En niños, iniciar con infusión Hartman o solución salina a 20 cc/Kg en bolos (máx.
3 cargas), hasta que la PAM se mantenga sobre el mínimo esperado de acuerdo a la
edad y sexo del paciente.
 En adultos, iniciar infusión Hartman a chorro, hasta que la PAM se mantenga sobre
la mínima esperada para la edad y sexo, evitando la aparición de signos de
sobrecarga de volumen.
 Vigilar por dificultad respiratoria
 Evitar al máximo técnicas invasivas o transfusiones de sangre o hemoderivados,
albúmina, aminas vasoactivas o plaquetas.
 Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente, si los hubiere
transfundir plaquetas a 0.1 unidades/Kg una sola vez si el sangrado pone en
peligro la vida del paciente y NO por trombocitopenia.
 Tratamiento local compresivo si hay sangrados en mucosas.
 Buscar signos de extravasación de plasma
 RX PA de Tórax
 Acetaminofén (10-15 mg/kg c/4-6 h en niños)(500-1000 mg VO c/4-6 h en
adultos)
 Medios físicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC)
 PAM y signos vitales cada 15 min. Si la PAM se mantiene sobre la mínima esperada,
omitir Hartman y continuar con hidratación oral.
 Vigilar por recaída de choque.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 146
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Mariela Sauceda, Revisión-Raúl Argüelles, Formato-Marlon Cerna
FIEBRE TIFOIDEA
Es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal, producido por
la diseminación de Salmonella Typhi o Salmonella Paratyphi.
Desde el punto de vista anatomopatológico se distingue por la hipertrofia de las placas
de Peyer y de los ganglios linfáticos mesentéricos. Debido a la localización de la
infección, en 1869 se propuso el término FIEBRE ENTERICA para distinguirla del tifus.
Epidemiologia
Microorganismos causales
 S. Typhi y S. Paratyphi serotipos A, B y C (Existen 7 subespecies de Salmonella y
2400 serotipos); el género Salmonella es una bacteria gram negativa, anaerobia
facultativa, que posee 3 antígenos:
1. Antígeno Somático “O”
2. Antígeno Flagelar “H” (especifico)
3. Antígeno de superficie “Vi” (restringido a S. Typhi y S. Paratyphi C )
 Periodo de incubación de S. Typhi es de 10-14 días, pero varía de 3-21 días.
 Único hospedero conocido: el ser humano
 Transmisión: Con mayor frecuencia agua o alimentos contaminados por vía fecal
por individuos enfermos o portadores asintomáticos crónicos (los más comunes
son el pollo y el huevo); transmisión sexual entre varones y por contacto con
pacientes infectados o con muestras clínicas y cultivos.
 Dosis infectante al ingerir agua o alimentos contaminados: 103 - 106 bacterias
INCIDENCIA
 Poco frecuente en países desarrollados, por sus técnicas de manejo de los
alimentos y del tratamiento del agua y del drenaje.
 Es más alta en la región sur central y sureste de Asia (>100 casos por 100,000
habitantes).
 Es Moderada (10 -100 casos por cada 100,000 habitantes) en el resto de Asia,
África, América Latina y Oceanía (con excepción de Australia y Nueva Zelanda).
 Es más baja en las otras partes del mundo, y la alta incidencia se correlaciona con
malos sistemas de salud y la falta de acceso a agua potable.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 Entre estadounidense que viajan su incidencia es de 30/100,000 hab, 74% se
asocia a viajeros recientes a India (30%), Pakistán (13%), México (12%),
Bnagladesh (8%), Filipinas (8%) y Haití (5%).
Factores de riesgo







Agua o alimentos contaminados
Inundaciones
Bebidas y alimentos adquiridos en la vía pública
Frutas y verduras crudas cultivadas en campos fertilizados con aguas negras
Contactos caseros enfermos
Manos sucias y falta de acceso a retretes
Infección anterior por Helicobacter Pylori (por reducción crónica de la acidez
gástrica)
Hay 1 caso de de fiebre paratifoidea por cada 4 casos de fiebre tifoidea, pero la
infección asociada a S. Paratyphi A se incrementa en la India.
Resistencia a medicamentos
 Las cepas de S. typhi resistentes a múltiples fármacos (MDR) surgieron en 1989 en
China y el sureste asiático, estas cepas contienen plásmidos que codifican la
resistencia a cloranfenicol, ampicilina y trimetropin.
 Con el mayor uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de fiebre tifoidea MDR,
han surgido cepas de S. Typhi y S. Paratyphi con menor susceptibilidad a
ciprofloxacina en India y Vietnam y se han asociado a fracaso terapéutico.
Manifestaciones Clínicas
Sus características principales que son la fiebre y el dolor abdominal son variables, la
fiebre es un signo inicial en del 75% de los casos y el dolor sólo aparece en un 30-40%
de los pacientes. Si se ha viajado a un lugar endémico y se tiene estos síntomas se debe
sospechar de fiebre tifoidea.
 El síntoma más prominente es Fiebre prolongada de 38.8 – 40.5oC que puede
continuar hasta cuatro semanas si no se administra tratamiento.
 S. Paratyphi A causa una enfermedad más leve que S. Typhi y tiene predominio de
síntomas gastrointestinales.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Otros síntomas:
Cefalea (80%)
Escalofríos (35 – 45%)
Tos (30%)
Diaforesis (20 – 25%)
Mialgias (20%)
Malestar (10%)
Artralgias (2 – 4%)
Síntomas gastrointestinales: anorexia (55%), dolor abdominal (30-40%), nausea
(18 – 24%), vomito (18%) y diarrea (22 – 28%) con mayor frecuencia que el
estreñimiento (13 -16%)
 A la exploración física: lengua saburral (51 – 56%), esplenomegalia (5 – 6%), dolor
abdominal a la palpación (4 – 5%)
 Manifestaciones físicas iniciales de la fiebre tifoidea: lesión cutánea (roséola:
lesiones cutáneas maculopapulares, leves de color asalmonado que desaparecen
con la presión, ubicados sobre todo en el tronco y tórax; aparecen en el 30% de los
pacientes al final de la primera semana y se resuelve sin dejar huellas después de 2
-5 días), hepatoesplenomegalia (3 – 6%), epistaxis y bradicardia relativa en el
nivel de fiebre más alto.








La enfermedad grave ocurre (en 10–15% de los pacientes) depende de factores del
hospedador (inmunodepresión, tratamiento antiácido, exposición anterior y
vacunación), virulencia de las cepas y tamaño del inóculo, así como la elección del
tratamiento antibiótico.
Como consecuencia de la hiperplasia, ulceración y necrosis de las placas de Peyer
ileocecales; que pueden aparecer durante la tercera o cuarta semana:
 Hemorragia gastrointestinal (10 – 20%)
 Perforación intestinal (1 – 3%)
Estas complicaciones se deben tratar inmediatamente con
 Líquidos parenterales y la Intervención quirúrgica
 Antibióticos de amplio espectro para prevenir una peritonitis polimicrobiana.
 El tratamiento de la hemorragia es la resección intestinal.
 Manifestaciones Neurológicas (2 – 40% de los pacientes)
 Meningitis
 Síndrome de Guillain – Barré
 Neuritis
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 Síntomas neuropsquiatricos (conocidos como coma con vigilia), tirar de la ropa
de cama u objetos imaginarios
Complicaciones poco frecuentes














Coagulación Intravascular Diseminada
Síndrome hematofagocítico
Pancreatitis
Abscesos y granulomas hepáticos y esplénicos
Endocarditis, pericarditis o miocarditis
Orquitis
Hepatitis
Glomerulonefritis
Pielonefritis
Síndrome hemolítico – urémico
Neumonía grave
Artritis
Parotiditis
Osteomielitis
El 10 % de los pacientes que no recibieron Tratamiento, eliminan S. Typhi en heces
hasta por 3 meses y de 1- 4% desarrolla estado de portador crónico asintomático, con
diseminación de S. Typhi en heces y orina durante más de un año. Estado de portador
crónico es más frecuente en mujeres, lactantes y en personas con enfermedades de la
vía biliar o infección vesical concomitante con Schistosoma haematobium.
DIAGNÓSTICO
Deben considerarse en el diagnóstico de personas que han viajado paludismo,
hepatitis, enteritis bacteriana, dengue, rikettsiosis, leptospirosis, absceso hepático
amebiano e infección aguda por VIH.
 Aparte del cultivo positivo, no existe una prueba específica para el Dx de fiebre
entérica. El Dx definitivo requiere el aislamiento de S. Typhi o S. Paratyphi en
sangre, médula ósea u otros sitios estériles, roséola/“Manchas rosas”, heces o
secreciones intestinales.
 La sensibilidad es de hasta 90% en la primera semana de infección y se reduce al
50% en la tercera semana.
 Resultados bajos en pacientes infectados se relacionan con números bajos de
salmonellas (<15 microorganismo/ml) o Tx reciente con antibióticos.
 A diferencia del hemocultivo, el de Medula ósea tiene alta sensibilidad (90%) aun
cuando hayan pasado cinco días o menos de Tx con antibióticos
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 Cultivos de Heces son negativos en el 60–70% en la primera semana, pero puede
ser positivo durante la tercera semana en enfermos sin tratamiento.
 Cultivo de Secreciones intestinales puede salir positivo aun cuando el de medula
ósea salga negativo.
Otros datos diagnósticos (Inespecíficos)
 Entre 15 – 25 % de los casos hay leucopenia y neutropenia, la leucocitosis es más
frecuente en niños durante los primeros 10 días de la enfermedad y en casos
complicados con perforación intestinal e infección secundaria.
 Alteración moderada de las Pruebas de función hepática y de las concentraciones
de enzimas musculares.
 Se dispone de varias pruebas serológicas: Prueba clásica de Widal para
“aglutininas febriles” (los títulos de anticuerpos contra el antígeno “O” y el
antígeno “H” de S. Typhi deben estar cuadriplicados entre la primera y cuarta
semana)
TRATAMIENTO
 Los medicamentos más eficaces en pacientes susceptibles a fármacos son las
fluoroquinolonas en especial ciprofloxacina. Curación del 98% y Estado de
portador <2%. Se observa éxito similar con ofloxacina, en cepas susceptibles al
ácido nalidíxico
 Enfermos por cepas resientes a ácido nalidíxico Tx con ceftriaxona, azitromicina
y ciprofloxacina en dosis altas.
 Fiebre tifoidea resistente a múltiples fármacos incluidas las resistentes a ácido
nalidíxico y fluoroquinolonas: TX ceftriaxona, cefotaxima y cefixima (la última
por Vía oral). Azitromicina oral
 Pacientes con vomito persistente, diarrea o distención abdominal, deben ser
hospitalizados y dar cefalosporinas parenterales de tercera generación o
fluoroquinolonas; Debe ser durante 10 días o durante 5 días después de que la
fiebre haya desaparecido.
 Fiebre tifoidea grave (con estado de choque y obnubilación mental):
dexametasona (3 mg de dosis inicial seguida por 8 dosis de 1 mg/kg cada 6 horas,
con cloranfenicol. La fiebre tifoidea sigue siendo una de las pocas
indicaciones para el tratamiento con glucocorticoides en caso de infección
bacteriana aguda.
 Estado de Portador crónico (se desarrolla en 1 al 5%): 4 – 6 semanas con
tratamiento por vía oral de amoxicilina, trimetropin – sulfametoxazol (TMP –
SMX), ciprofloxacina o norfloxacina (eficacia del 80%).
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Tratamiento antibiótico para fiebre tifoidea en adultos
Indicación
1. Tx Empírico
Fármaco
Ceftriaxona
Azitromicina
Dosis
1 – 2 g/día IV
1 g/día VO
2. Susceptible
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Azitromicina
500 mg c/12 h VO
o 400 mg c/12 h IV
1 g c/8 h VO o 2 g
c/6 h IV
25 mg/kg c/8 h VO
o IV
160/800 mg c/12 h
VO
500 mg c/12 h VO
o 400 mg c/12 h IV
2 – 3 g/día IV
1 g/día VO
Ceftriaxona
1 – 2 g/día IV
7 – 14
Azitromicina
Ciprofloxacina
1 g/día VO
750 mg c/12 h VO
o 400 mg c/8 h IV
5
10 -14
Amoxicilina
Cloranfenicol
TMP – SMX
3. Resistente a
múltiples fármacos
4. Resistente a acido
nalidíxico
Ciprofloxacina
Duración (días)
7 - 14
5
5–7
14
14 – 21
14
5–7
7 – 14
5
PREVENCIÓN
Se dispone de 2 vacunas comerciales para fiebre tifoidea, no hay para paratifoidea
 Ty21a (una vacuna oral de S. Typhi atenuado que se administra en los días 1, 3, 5 y
7 con refuerzos cada 5 años; la edad mínima para la vacunación es de 6 años).
Eficaz por 4 años
 Vi CPS (una vacuna parenteral constituida por polisacárido Vi purificado de la
capsula bacteriana que se administra en una dosis con un refuerzo cada 2 años; la
edad mínima para la vacunación es de 2 años. Eficazpor 2 años.
 Antes se disponía de una vacuna parenteral elaborada de bacterias enteras de
tifoidea/paratifoidea A y B, pero se descontinuó por sus efectos adversos (fiebre).
Conserva eficacia por 5 años.
 El ejército estadounidense cuenta con una vacuna de células enteras destruidas
con acetona. Las Vacunas tienen eficacias similares para el primer año con una
eficacia acumulada a los tres años la de células enteras, Ty21a y Vi CPS (73%, 51%,
55% respectivamente).
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 158
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Fredy Gonzales, Revisión-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna
TUBERCULOSIS
Es la principal causa de muerte en todo el mundo.
DEFINICIÓN:
Enfermedad sistémica, causada por Mycobacterium tuberculosis que afecta
principalmente los pulmones y en un 33% otros órganos.
Si se trata correctamente, la TB debida a cepas farmacosensibles cura prácticamente
en todos los casos, pero sin tratamiento 50-65% de los enfermos pueden morir en un
plazo de 5 años.
El contagio suele ocurrir por vía aérea, a través de las gotitas que expulsan los
pacientes con TB pulmonar contagiosa.
AGENTE CAUSAL
El agente más importante y frecuente en humanos es Mycobacterium tuberculosis,
bacteria aerobia, fina, cilíndrica, no esporogena, es un bacilo alcohol-acido
resistente (BAAR), en su capsula contiene gran cantidad de ácidos micólicos, ácidos
grasos, arabinogalactanos y peptidoglucanos. Esta estructura produce: escasa
permeabilidad de la pared celular lo que explica la ineficacia de la mayor parte de los
antibióticos.
Epidemiología
 En 2005 se reportaron 5 millones de casos nuevos de tuberculosis,
 90% de los casos se reportaron en países pobres
 Los casos reportados son solo el 60% de los casos estimados. La OMS calcula que
en el 2005 fueron:
 8.8 millones de casos nuevos
 95% de los casos ocurrieron en países pobres
 1.6 millones de muertes por tuberculosis
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49
Compendio Medicina Interna
Continente
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Asia
África
Número de casos
estimados por la OMS
para el 2005 (millones)
4.9
2.6
Medio Oriente
América Latina
0.6
0.4
Incidencia por cada 100 000 personas en
2005
100 – 299
 Subsahariana 300 o mas
 Sahariana 100 - 299
25 – 49
 Canadá, EUA, Panamá, Costa Rica y Chile
0 – 24
 México, Colombia, Venezuela y Argentina
25 – 49
 Guatemala, Honduras, Nicaragua,
Paraguay y Brasil 50 – 99
 Ecuador, Perú y Bolivia 100 – 299
La incidencia de la tuberculosis es mayor al final de la adolescencia y principios de la
vida adulta.
De la Exposición a la Infección
Se transmite por vía aérea a través de gotitas de aire expulsadas por la tos, un
estornudo o la fonación, de un paciente con tuberculosis pulmonar a otra persona.
Estas gotas diminutas se secan pronto; las menores < 5-10 micrómetros de diámetro
pueden permanecer suspendidas en el aire durante horas y alcanzar las vías
respiratorias terminales al ser inhaladas. Con cada golpe de tos se pueden expulsar
nada menos que 3,000 gotitas contagiosas.
La transmisión depende de:
 Contacto con un caso
 Contagiosidad del caso
 Duración del contacto
 Hacinamiento
 Intimidad del contacto
 Espacios mal ventilados
Grado de contagiosidad:
 BAAR de esputo(+), Cultivo(+)… mayor grado de contagiosidad
 BAAR de esputo(-), Cultivo(+)… menor grado de contagiosidad
 BAAR de esputo(-), Cultivo(-)… carecen prácticamente de contagiosidad
Las personas con infección por VIH y tuberculosis tienen menor probabilidad de
formar cavidades por tanto son menos infecciosos que las personas sin infección
simultánea con VIH. Uno de los factores más importantes para la transmisión de los
bacilos tuberculosos es el apiñamiento en espacios mal ventilados; porque intensifica
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
50
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
el contacto con el enfermo. En resumen, el riesgo de adquirir la infección tuberculosa
depende principalmente de factores exógenos.
De la Infección a la Enfermedad
A diferencia de lo que ocurre con el riesgo de adquirir la infección por M. tuberculosis,
el riesgo de enfermarse después de infectarse depende ante todo de:
1. Predisposición natural a la enfermedad.
2. Eficacia funcional de la inmunidad celular.
La enfermedad clínica que aparece poco después de la infección se clasifica como
tuberculosis primaria y es común en niños e inmunocomprometidos, esta puede
llegar a ser grave y diseminada aunque no se asocia con alta contagiosidad. Cuando la
infección se adquiere en etapas avanzadas de la vida, es mayor la probabilidad de que
el sistema inmunitario maduro contenga la infección, al menos en forma temporal. La
mayoría de los individuos infectados que desarrolla la enfermedad lo hace 1 o 2 años
después de adquirir la infección. Sin embargo, el bacilo inactivo puede por años en ese
estado y reactivarse para producir tuberculosis secundaria (posprimaria, del
adulto), que a causa de la formación de cavidades es más infecciosa que la enfermedad
primaria. Un factor importante que influye en el riesgo de enfermar después de la
infección es la edad. Entre las personas infectadas, la incidencia de la TB es máxima al
final de la adolescencia y comienzos de la edad adulta. En las mujeres se observa una
incidencia máxima entre los 25-34 años. En este grupo de edad, la incidencia es mayor
en las mujeres que en los varones, pero a edades más avanzadas ocurre lo contario. El
riesgo de enfermar puede ser mayor en los ancianos debido posiblemente al deterioro
de la inmunidad y a la coexistencia de otras enfermedades.
Hay varias enfermedades y condiciones que favorecen el desarrollo de una
enfermedad activa:
1. Infección reciente (< 1 año)
2. Lesiones fibróticas (que curaron espontáneamente)
3. Otros trastornos coexistentes:
 Infección por VIH
 Silicosis
 Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis
 Diabetes
 Consumo de drogas IV
 Gastrectomía
 Tx inmunosupresor
 Derivación yeyunoileal
4. Malnutrición y gran reducción de peso
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51
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
El factor de riesgo más importante para el desarrollo de una tuberculosis activa es la
infección simultánea por VIH, que suprime la inmunidad celular.
El riesgo de que una infección latente por M. Tuberculosis se convierta en un proceso
activo depende directamente del grado de inmunosupresión del paciente.
Evolución Natural de la Enfermedad
La tuberculosis no tratada puede ser letal, los pacientes con BAAR de esputo positivo
tienen una mortalidad a los 5 años de 65%. 60% de los pacientes que sobreviven
tienen una remisión espontanea.
Patogenia e Inmunidad
Infección e invasión de Macrófagos
El proceso inicia con la inhalación de las gotitas infecciosas, la mayor parte de los
bacilos quedan contenidos en las vías respiratorias superiores y son expulsados por el
barrido ciliar de las células de la mucosa, pero una parte de ellos por los general,
menos del 10% llegan a los alveolos, donde son fagocitados por los macrófagos
alveolares. Después de la formación del fagosoma la supervivencia del bacilo depende
de la reducción de la acidificación del fagosoma.
Los glucolípidos de lipoarabinomanano (LAM) de la pared bacteriana inhiben la unión
del fagosoma con los lisosomas, favoreciendo la maduración del fagosoma y un lugar
de replicación bacilífera, finalmente el macrófago se rompe y se liberan los bacilos.
Virulencia del Bacilo Tuberculoso
Esta dada por varios genes.
 katG: codifica la catalasa (protege contra agresiones oxidativas)
 rpoV: principal factor de transcripción para otros genes
 erp: codifica una proteína necesaria para la replicación del microorganismo
Los defectos de katG y rpoV provocan perdida de la virulencia.
Resistencia innata a la infección
Los factores genéticos participan en la resistencia no inmunitaria innata a la infección
por M. tuberculosis y al desarrollo de la enfermedad. El polimorfismo en múltiples
genes, como aquellos que codifican el antígeno leucocítico de la histocompatibilidad
(HLA), INF-gamma, factor de crecimiento de la célula T beta, IL-10, proteína
transportadora de manosa, receptor de IFN-gamma, receptor tipo peaje, se han
asociado con susceptibilidad a la TB.
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52
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Respuesta del Hospedador
Con la destrucción del macrófago se liberan diversas sustancias quimiotácticas
(complemento, citocinas, componentes bacterianos), se reclutan monocitos
inmaduros y células dendríticas que migran a los ganglios linfáticos y presentan los
antígenos microbianos al linfocito T, iniciando así la inmunidad celular y humoral.
Después de 2 a 4 semanas después inician dos respuestas del hospedador
 Respuesta celular con activación de macrófagos, mediada por linfocitos T, crea
macrófagos capaces de destruir y digerir los bacilos
 Respuesta con lesión a los tejidos, consecuencia a la sensibilidad tardía a varios
antígenos bacilares (destruye macrófagos inactivos que contienen múltiples
bacilos, pero causa necrosis)
Formación del Granuloma
El desarrollo de inmunidad específica y la acumulación de macrófagos activados da
lugar a la formación del granuloma, consisten de acumulaciones de linfocitos y
macrófagos activados que evolucionan a células epiteliales y gigantes. Este proceso
destruye los macrófagos inactivos pero produce necrosis caseosa central del
granuloma. Mycobacterium tuberculosis puede sobrevivir pero su crecimiento se ve
inhibido por el entorno necrótico (baja presión de O2 y pH acido), algunas de estas
lesiones se pueden inflamar y necrosar otras cicatrizan fibrosan y se calcifican.
Hipersensibilidad Tardía
Cuando la respuesta de activación de los macrófagos es débil, la replicación
microbiana solo puede ser inhibida si se intensifica la respuesta de hipersensibilidad
tardía.
En este caso la lesión aumenta de tamaño, en el centro el material caseoso se licua, se
produce entonces una invasión y destrucción de las paredes bronquiales y vasos
sanguíneos, con la consecuente formación de cavidades donde los bacilos se replican,
posteriormente los bacilos son transportados por los macrófagos a los ganglios
linfáticos regionales, donde tienen acceso al torrente sanguíneo para su posterior
diseminación sistémica.
En niños pequeños que tienen escasa inmunidad natural la diseminación hematógena
puede terminar en tuberculosis miliar o tuberculosis meníngea.
Participación de los Linfocitos T
Consecuente con la presentación de antígenos se da una proliferación de T CD4+ los
cuales son de vital importancia en la defensa contra M. tuberculosis, estos se
diferencian en TH1 (INF-γ, activador de macrófagos y monocitos, IL-2) y TH2 (IL-4, IL5, IL-10, IL-13 y favorecen la inmunidad humoral).
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53
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Prueba de Reactividad Cutánea
La hipersensibilidad tardía es la base para esta prueba que se utiliza para la infección
por M. tuberculosis en pacientes asintomáticos. Los linfocitos T CD4+ sensibilizados
son atraídos al sitio de la piel donde se realiza la prueba. Allí proliferan y producen
citocinas, las personas (+) en la prueba son menos susceptibles a nuevas infecciones
por M. tuberculosis, esto no quiere decir protección contra la reactivación,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Suele dividirse en tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Tuberculosis Pulmonar
Se divide en Tuberculosis Primaria y Posprimaria (secundaria, del adulto)
 Tuberculosis Primaria
Aparece consecutivamente a la infección inicial, se observa a menudo en niños.
Las bases pulmonares suelen afectarse en este tipo de tuberculosis debido a la
distribución del aire inspirado. Se puede observar también afectación de los
ganglios paratraqueales, las cuales curan espontáneamente y se calcifican
(lesión de Ghon).
En niños e inmunodeprimidos la tuberculosis pulmonar primaria puede
agravarse rápidamente y la lesión se agranda, evolucionando de diferentes
maneras:
 Derrame pleural
 Formación de cavidades (tuberculosis primaria progresiva)
 Obstrucción bronquial / enfisema obstructivo
 Colapso segmentario o lobular pulmonar
La diseminación hematógena, muchas veces asintomática, puede ser la
manifestación más grave de la infección primaria por M. tuberculosis; se
disemina a varios órganos donde produce lesiones granulomatosas, la curación
es algo frecuente pero las personas inmunodeprimidas suelen desarrollar una
tuberculosis miliar y/o una meningitis tuberculosa.
 Tuberculosis Secundaria(posprimaria, del adulto)
Se debe a la reactivación endógena de la infección tuberculosa latente, y suele
localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores (la
elevada concentración de O2 favorece el crecimiento bacteriano).
El grado de afección parenquimatoso varía desde pequeños infiltrados hasta un
proceso cavitario extenso, el contenido necrótico y licuado de estas cavidades
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54
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
pasa a las vías respiratorias dando lugar a lesiones parenquimatosas satélites,
que igualmente pueden cavitarse.
La confluencia de varias lesiones da como resultado una Neumonía
Tuberculosa.
En cuanto a la evolución hay unos que pueden presentar una remisión
espontánea y otros cronifican a un estado cada vez más debilitante
(“consunción”)
En las primeras fases de la enfermedad las manifestaciones son inespecíficas:
 Fiebre
 Malestar General
 Sudoración Nocturna
 Debilidad
 Tos (seca/purulenta/con
 Hemoptisis
estrías de sangre)
 Disnea
 Pérdida de Peso
 Dolor Precordial
 Anorexia
Los signos físicos son poco útiles, encontramos estertores inspiratorios, roncus, soplo
anfórico en las grandes cavidades, anemia ligera y leucocitosis.
La ausencia de Fiebre NO excluye tuberculosis
Tuberculosis Extrapulmonar
Los sitios donde mayor se encuentra la tuberculosis fuera de los pulmones por orden
de frecuencia son:
 Ganglios Linfáticos
 Pleura
 Aparato Genitourinario
 Huesos y Articulaciones
 Meninges
 Peritoneo
 Pericardio
Tuberculosis Miliar
Consiste en la siembra hematógena de bacilos tuberculosos. En niños suele deberse a
infección primaria, en adultos se puede deber tanto a una infección reciente como a la
reactivación de focos diseminados antiguos.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y variadas dependiendo de la
localización predominante:
 Fiebre
 Sudores Nocturnos
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Compendio Medicina Interna









[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Anorexia
Debilidad
Pérdida de Peso
Tos
Molestias Abdominales
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenopatías
Tubérculos en la coroides (son patognomónicos de tuberculosis miliar)
Muy rara vez se observa una septicemia aguda (tuberculosis miliar arreactiva), que se
debe a diseminación hematógena masiva. Lleva pronto a la muerte. Se caracteriza por
la formación de múltiples lesiones necróticas pero sin la formación de granulomas.
Tuberculosis y VIH
Cuando solo hay un deterioro parcial de la inmunidad la tuberculosis se presenta con
sus características típicas.
En los pacientes infectados por el VIH quizá no se encuentre ninguna alteración
radiográfica precoz. Pueden darse infiltración intersticial y derrames pleurales. La
tuberculosis extrapulmonar es frecuente en estos casos, las formas más frecuentes
son; linfática, diseminada, pleural y pericárdica. El frotis de esputo es negativo en un
80% de los casos
DIAGNOSTICO
Lo esencial es mantener la sospecha. El diagnostico no es difícil en pacientes de alto
riesgo (alcohólico, sin hogar, con síntomas habituales y una placa de tórax “típica” con
infiltrados y cavernas apicales). En cambio en ancianos, adolecentes e
inmunosupresos el diagnostico se vuelve un reto.
Muchas veces el diagnostico se plantea ante el dato de bacilos alcohol-acido
resistentes, en una muestra de esputo o tejido. Esto tiene una sensibilidad del 40-60%.
El paciente debe recoger tres muestras de esputo (preferentemente temprano por la
mañana).
El diagnóstico definitivo depende del aislamiento e identificación de M. tuberculosis
(cultivo) o de la identificación de secuencias específicas de ADN en las pruebas d
amplificación de ácidos nucleicos (permite el diagnostico en unas cuantas horas). M.
tuberculosis tiene un crecimiento lento se ocupan de 4 a 8 semanas para detectar su
crecimiento.
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
56
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Otras técnicas de diagnostico
 Nebulización Ultrasónica
 Broncoscopia con cepillado bronquial
 Broncoscopia con biopsia transbronquial
 Lavado broncoalveolar
 Lavado gástrico (niños)
 Muestras de LCR, líquido pleural, biopsia.
 Hemocultivo
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
 Interrumpir la transmisión de la tuberculosis
 Evitar las complicaciones y la muerte
Axiomas del tratamiento contra tuberculosis
 No se debe utilizar un solo medicamento
 El tratamiento debe ser por un periodo de tiempo prolongado ( un mínimo de 6
meses)
Fármacos se consideran de primera línea. (dosis diarias)
 Isoniazida
5mg/kg
max 300mg
 Rifampicina
10mg/kg
max 600mg
 Pirazinamida
20-25mg/kg max 2g
 Etambutol
15-20mg/kg -----------------
Fármacos de segunda línea (se utilizan en pacientes resistentes a los fármacos de
primera línea)
 Estreptomicina
 Kanamicina
 Amikacina
 Etionamida
 Levofloxacina
 Gatifloxacina...
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57
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Regímenes
1. Régimen estándar
 Primera fase (2 meses)
Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol
 Segunda fase (4 meses, excepto formas diseminadas, meningitis y
enfermedad de Pott se extienden por 7 meses)
Isoniazida y Rifampicina
2. Régimen Ampliado (recaídas o abandonos)
 Primera fase (2 meses)
Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina
 Segunda fase (1mes)
Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol
 Segunda fase (5 meses)
Isoniazida, Rifampicina y Etambutol
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58
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 164
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Javier Franco, Revisión-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna
LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa. Es producida por leptospiras
patógenas, que se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que
oscilan desde una infección inaparente hasta una enfermedad fulminante y fatal. La
leptospirosis leve se puede presentar como un proceso seudogripal, es decir, con
cefalalgias y mialgias. La leptospirosis grave se conoce también como síndrome de
Weil y se caracteriza por ictericia, alteraciones de la función renal y diátesis
hemorrágica.
AGENTES CAUSALES
Las leptospiras son espiroquetas que pertenecen al orden Spirochaetales y a la familia
Leptospiraceae. Tradicionalmente, el género Leptospira constaba de dos especies: la L.
interrogans patógena y la L. biflexa que habita libremente en el medio.Las leptospiras
son microorganismos espirales, finos y dotados de gran movilidadcon extremos en
forma de gancho y dos flagelos periplasmáticos. Con los cuales hora dan los tejidos.
Las leptospiras requieren medios y condiciones especiales para su proliferación; los
cultivos tardan a veces semanas en hacerse positivos.
EPIDEMIOLOGÍA
La leptospirosis es una importante zoonosis de distribución universal, que afecta por
lo menos a 160 especies de mamíferos. El reservorio más importante son los roedores,
ante todo las ratas, pero otros mamíferos silvestres así como animales domésticos y
de granja también albergan estos microorganismos. Las leptospiras establecen una
relación de simbiosis con el hospedador y a veces persisten durante años en el túbulo
renal. Las leptospiras se pueden transmitir por contacto directo con la orina, la sangre
o los tejidos de animales infectados, o por la exposición a un entorno contaminado; es
rara la transmisión entre personas. Las leptospiras se eliminan en la orina y pueden
sobrevivir durante muchos meses en el agua; por eso, ésta constituye un vehículo
importante para su transmisión. Los brotes epidémicos de leptospirosis pueden
deberse a la exposición a agua de lluvia contaminada por la orina de animales
infectados, como se ha observado en Nicaragua. La leptospirosis ocurre por lo general
en el trópico, ya que el clima y las condiciones desfavorables de trabajo e higiene
favorecen la supervivencia del agente patógeno. Las leptospirosis infectan en pocas
ocasiones al ser humano. El riesgo es especialmente alto entre algunos profesionales
como los veterinarios, los agricultores, los trabajadores de las estaciones depuradoras
de aguas residuales, los empleados de los mataderos y los trabajadores de las
piscifactorías. Estas personas pueden contagiarse de la leptospirosis tras la exposición
directa o el contacto con el agua y suelo contaminados. Entre las causas más notables
de leptospirosis están la exposición al microorganismo durante actividades
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
59
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
recreativas, y el contacto con animales domésticos. El primer tipo de actividades,
particularmente acuáticas, como el
canotaje, el surfing a vela, la natación y el
esquí acuático, implican riesgo de leptospirosis para estos deportistas.
Otras veces, la leptospirosis sobreviene tras la inmersión imprevista en aguas
contaminadas (p. ej., a causa de un accidente de tráfico). La mayor parte de los casos
ocurre en varones; la incidencia alcanza su nivel máximo en el verano y otoño en los
países occidentales, y en la estación de lluvias en el trópico.
PATOGENIA
La patogenia de la leptospirosis no se conoce bien. Las leptospiras pueden
introducirse en el organismo a través de las heridas cutáneas o incluso a través de la
mucosa intacta, ante todo la conjuntiva y la que tapiza la bucofaringe y nasofaringe. El
consumo de agua contaminada puede facilitar el paso de las leptospiras a través de la
boca, la faringe o el esófago. Una vez que penetran los microorganismos se produce
una leptospiremia y el patógeno se extiende por todos los órganos. La leptospira se
multiplica en la sangre y en los tejidos, y puede aislarse tanto en la sangre como en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) en los primeros 4-10 días de la enfermedad. El estudio
de LCR en ese lapso corrobora la presencia de Pleocitosis en la mayor parte de los
casos, pero solo una pequeña proporción de enfermos termina por mostrar síntomas y
signos de meningitis en ese período. Todos los tipos de leptospiras pueden lesionar la
pared de los vasos sanguíneos de pequeño calibre; esta lesión da lugar a vasculitis con
salida de elementos celulares y otros elementos intravasculares, incluyendo los
eritrocitos. Las propiedades patógenas más importantes de las leptospiras son la
adhesión a las superficies celulares y la toxicidad celular. La vasculitis es la
responsable de las manifestaciones más importantes de la enfermedad. Las
leptospiras infectan fundamentalmente a los riñones y al hígado, pero pueden causar
una lesión en cualquier órgano. En el riñón, los microorganismos emigran al
intersticio, a los túbulos renales y a la luz tubular, y originan una nefritis intersticial y
una necrosis tubular. La hipovolemia debida a la deshidratación y a los trastornos de
la permeabilidad capilar contribuye a la insuficiencia renal. En el hígado se observa
necrosis centrolobulillar con proliferación de las células de Kupffer. Sin embargo, la
necrosis hepatocelular grave no representa un rasgo característico de la leptospirosis.
La lesión pulmonar es consecuencia de la hemorragia y no de la inflamación. Cuando
las leptospiras invaden el músculo estriado provocan tumefacción, degeneración
vacuolar de las miofibrillas y necrosis focal. En los casos graves, la vasculitis altera
finalmente la microcirculación y aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente
pérdida de líquidos e hipovolemia. Cuando se forman anticuerpos, las leptospiras se
eliminan de todos los lugares del hospedador, excepto del ojo, los túbulos renales,
proximales y probablemente el cerebro, donde pueden persistir durante semanas o
meses. La respuesta inmunitaria generalizada ayuda a eliminar el microorganismo,
pero también puede ocasionar una reacción inflamatoria sintomática. Cuando se inicia
el tratamiento antimicrobiano de la leptospirosis puede ocurrir una reacción de
Jarish-Herxheimer, parecida a la que se observa en otras enfermedades por
espiroquetas.
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Muchas personas infectadas por leptospira permanecen asintomáticas. En los casos
sintomáticos, las manifestaciones clínicas de la leptospirosis varían desde leves hasta
graves o incluso letales. Más de 90% de los enfermos con síntomas sufren la variante
leve y por lo general anictérica de la leptospirosis, con o sin meningitis asociada. La
leptospirosis grave con ictericia profunda (síndrome de Weil) aparece en un 5 a 10%
de las personas infectadas. Se ha refutado la idea de que diferentes síndromes clínicos
dependen de serogrupos específicos. En general, el período de incubación dura de una
a dos semanas, pero oscila de 2-20 días. En los casos típicos, la fase de leptospiremia
aguda, va seguida de una fase de leptospiremia inmunitaria.
LEPTOSPIROSIS ANICTÉRICA
La leptospirosis puede presentarse como un proceso seudogripal agudo con fiebre,
escalofríos, cefalalgia intensa, náusea, vómito y mialgias. El dolor muscular, ante todo
en las pantorrillas, el dorso y el abdomen, constituye un rasgo muy importante de esta
infección. Otras manifestaciones menos frecuentes son el dolor de garganta y la
erupción cutánea. En general, el enfermo refiere una cefalalgia intensa (frontal o
retroorbitaria) y a veces sufre fotofobia. En ocasiones se observa una evidente
confusión mental. No es rara la afección pulmonar, que suele manifestarse por tos y
dolor precordial y, en algunos casos, por hemoptisis. El dato más común en la
exploración física es la fiebre, junto con la conjuntivitis. Otros signos menos frecuentes
comprenden el dolor muscular con la palpación, linfadenopatías, inyección faríngea,
erupción cutánea, hepatomegalia y esplenomegalia. La erupción puede ser maculosa,
maculopapulosa, eritematosa, urticarial o hemorrágica. A veces se detecta una
ictericia leve. Los síntomas remiten en la mayoría de los enfermos en una semana. La
enfermedad recidiva en algunas ocasiones tras un plazo de uno a tres días. El
comienzo de esta segunda fase (inmunitaria) coincide con la aparición de los
anticuerpos. Los síntomas varían más que en la primera fase (leptospiremia). En
general, los síntomas duran sólo unos días pero a veces persisten durante semanas. En
el período inmunitario aparece una complicación importante, la meningitis aséptica.
Los síntomas y signos de meningitis se observan en menos de 15% de los enfermos,
aunque muchos Pleocitosis de LCR. Los síntomas meníngeos desaparecen por lo
general al cabo de unos días, pero a veces persisten varias semanas. La meningitis
aséptica es más común en niños que en adultos.
LEPTOSPIROSIS GRAVE (SÍNDROME DE WEIL)
Este síndrome, que es la forma más grave de leptospirosis, se caracteriza por ictericia,
disfunción renal, diátesis hemorrágica y una mortalidad de 5 a 15%. En Europa, el
síndrome suele acompañar a la infección (aunque no exclusivamente) por la
serovariedad icterohaemorrhagiae/copenhageni. La enfermedad comienza del mismo
modo que la leptospirosis leve, pero a los cuatro o nueve días suele aparecer ictericia,
así como alteraciones de la función renal y vascular. Después de la primera semana
disminuyen ligeramente los síntomas, pero no se aprecia el patrón bifásico de la
leptospirosis anictérica. La ictericia del síndrome de Weil, que puede ser intensa con
un aspecto anaranjado de la piel, no suele acompañarse de necrosis hepática grave. La
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
61
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
muerte rara vez se debe a insuficiencia hepática. En general se observa hepatomegalia
y dolor con la palpación en el hipocondrio derecho. La insuficiencia renal aparece casi
siempre en la segunda semana de la enfermedad. La necrosis tubular aguda, con
oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de la perfusión renal. La
lesión pulmonar es frecuente y concurre con tos, disnea, dolor de pecho y
expectoración teñida de sangre o incluso hemoptisis e insuficiencia respiratoria. El
síndrome de Weil conlleva manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias,
púrpura y equimosis, si bien la hemorragia digestiva grave y la hemorragia
suprarrenal o subaracnoidea son raras. En la leptospirosis grave se han descrito
rabdomiólisis, hemólisis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva,
choque cardiógeno, síndrome apneico del adulto y fracaso multiorgánico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico probado de leptospirosis se basa en la identificación del
microorganismo en cultivo o en la seroconversión, o el incremento en el título de
anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica La prueba de aglutinación
microscópica (MAT), que emplea una batería de cepas de leptospiras vivas y la prueba
de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzymelinked immunosorbent assay, ELISA),
que utiliza muy diversos antígenos reactivos, son los métodos serológicos por
excelencia. Se han creado procedimientos de reacción en cadena de la polimerasa
(polymerase chain reaction, PCR), Las leptospiras se pueden aislar en la sangre, en el
LCR, o en ambos, en los primeros 10 días de la enfermedad, y en la orina durante
varias semanas a partir de la primera. Los cultivos con mayor frecuencia se hacen
positivos al cabo de dos a cuatro semanas, con un intervalo entre la primera semana y
el cuarto mes.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL……………………………………………………………
La leptospirosis se debe distinguir de otras enfermedades febriles que conllevan
cefalalgia y mialgias, como el paludismo, la fiebre entérica, la hepatitis vírica, el
dengue, las infecciones por Hantavirus y las enfermedades causadas por rickettsias.
Dada la gran similitud en la presentación epidemiológica y clínica de la leptospirosis y
las enfermedades por Hantavirus, así como la aparición concomitante de ambas, se
recomienda efectuar pruebas serológicas para detectar Hantavirus siempre que se
sospeche leptospirosis. Ante un enfermo con un cuadro seudogripal aunado a mialgias
desproporcionadas e intensas o con meningitis aséptica, se debe considerar el
diagnóstico de leptospirosis.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 58
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Yasmín García, Revisión-Raúl Arguelles, Formato-Marlon Cerna
ANEMIA ESTUDIO INCIAL
HEMATOPOYESIS
Proceso a través del cual se producen los elementos formes de la sangre. Este proceso
está regulado por una serie de etapas que se inician con la célula progenitora
hematopoyética pluripotente. Las células progenitoras dan lugar a los eritrocitos, a
todas las clases de granulocitos, monocitos y plaquetas, y a las células del sistema
inmunitario.
Después del compromiso o diferenciación con una línea celular, la célula
hemopoyética progenitora y la precursora están cada vez más bajo la influencia
reguladora de factores de crecimiento y hormonas. En cuanto a la producción de
eritrocitos, la hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO). Es necesaria para
conservar comprometidas a las células eritroides progenitoras, las cuales, en ausencia
de dicha hormona, entrarían en apoptosis.
ERITROPOYESIS
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Regulación fisiológica de la eritropoyesis, con arreglo a la tensión de oxígeno hístico.
Hb, hemoglobina.
Pronormoblasto, el primer precursor eritroide morfológicamente reconocible en la
médula ósea. Esta célula puede presentar cuatro a cinco divisiones celulares que dan
lugar a la producción de 16 a 32 eritrocitos maduros. Con el incremento en la
producción de EPO, o tras su administración exógena como fármaco, se amplifica el
número de células progenitoras y, a su vez, aumenta el número de eritrocitos. La
regulación de la producción de la propia EPO se relaciona con el transporte de
oxígeno.
El O2 se transporta a los tejidos unidos a la hemoglobina contenida en los eritrocitos
circulantes. El eritrocito maduro tiene un diámetro de 8 um, es anucleado, tiene forma
de disco y presenta una gran capacidad de plegamiento para poder atravesar con éxito
la microcirculación. La producción normal de eritrocitos permite la sustitución diaria
de 0.8 a 1% de todos los eritrocitos circulantes en el eritrocito promedio tiene una
vida de 100 a 120 días. El dispositivo responsable de la producción de eritrocitos se
denomina eritrón. El eritrón es un órgano dinámico constituido por una reserva
rápidamente proliferante de precursores celulares eritroides de la médula ósea y una
gran masa de eritrocitos maduros circulantes. El tamaño de la masa constituida por
los eritrocitos refleja el equilibrio entre la producción y la destrucción de éstos.
La EPO se sintetiza y libera por las células del revestimiento capilar peritubular en el
riñón. Una pequeña cantidad de EPO la producen los hepatocitos. El estímulo
fundamental para la producción de EPO es la disponibilidad de O2 para las
necesidades metabólicas hísticas. La disminución del aporte de O2 al riñón puede dar
lugar a una disminución de la masa de eritrocitos (anemia).
Cuando la concentración de hemoglobina disminuye por debajo de 100 a 120 g/L (10
a 12 g/100 ml) la concentración plasmática de EPO aumenta de manera logarítmica en
proporción inversa a la gravedad de la anemia. En la circulación, la EPO presenta una
vida media de 6 a 9 h.
Bajo el estímulo de la EPO, la producción de eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco
veces durante un período de una a dos semanas, pero sólo en presencia de los
nutrimentos apropiados, en particular el hierro.
La capacidad funcional del eritrón requiere una producción renal normal de:
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 EPO, una médula eritroidefuncionante
 Un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis de hemoglobina.
 Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede dar lugar a anemia.
La probabilidad y gravedad de la anemia se definen según la desviación que presentan
la hemoglobina/ hematócrito del paciente respecto a los valores esperados en las
personas normales con edad y sexo similares. El valor hematócrito medio en el varón
adulto es de 47% (± desviación estándar [standard deviation, SD] 7) y en la mujer
adulta de
42% (± 5). Cualquier valor individual del hematócrito o de la hemoglobina conlleva la
posibilidad de una anemia asociada. Así, un hematócrito 39% en un hombre adulto o
<35% en una mujer adulta presenta una probabilidad de sólo 25% de ser normal. Los
valores de hemoglobina o hematócrito con sospecha de ser bajos se pueden
interpretar más fácilmente cuando existen valores anteriores del mismo paciente con
los que se pueden establecer comparaciones.
La OMS define a la anemia como el nivel de hemoglobina menor de 130g/L
(13g/100ml) en varones y menor de 120g/ L (12og/100ml) en mujeres.
Los elementos críticos de la eritropoyesis son:




Producción de EPO
Disponibilidad de hierro.
Capacidad proliferativa de la medula ósea
Maduración eficaz de los precursores eritrocíticos.
PRESENTACION CLINICA DE LA ANEMIA.
La anemia se suele diagnosticar mediante pruebas de detección sistemática de
laboratorio con valores patológicos.
La anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o a hemólisis, y el cuadro clínico
es dominado por la hipovolemia y el valor hematócrito y los niveles de hemoglobina
no reflejan el volumen sanguíneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vascular si
la pérdida aguda es de 10 a 15% del volumen sanguíneo total.
En los pacientes en cuestión, el problema no es la anemia sino la hipotensión y el
menor riego a órganos. Cuando se pierde repentinamente más de 30% del volumen
hemático, la persona no podrá compensar esa situación con los mecanismos usuales
de contracción vascular y cambios en el flujo sanguíneo regional. El individuo prefiere
estar en decúbito y mostrará hipotensión postural y taquicardia si se pone de pie. Si la
pérdida volumétrica de sangre excede de 40% (como serían más de 2 L en el adulto de
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
talla promedio), surgirán signos de choque hipovolémico que incluyen confusión,
disnea, diaforesis, hipotensión y taquicardia. En este caso el individuo mostrará déficit
notable en el riego a órganos vitales y necesitará reposición de volumen inmediata.
En la enfermedad hemolítica aguda, los signos y síntomas dependen del mecanismo
que da lugar a la destrucción de los eritrocitos. La hemólisis intravascular con
liberación de hemoglobina libre se puede acompañar de dolor agudo en la espalda,
presencia de hemoglobina libre en el plasma y la orina, e insuficiencia renal.
Los síntomas que acompañan a la anemia de carácter más crónico o progresivo
dependen de la edad del paciente y de la suficiencia del aporte de sangre a los órganos
más importantes. Los síntomas vinculados a la anemia de grado moderado son fatiga,
sensación de debilidad, disnea y taquicardia (en particular al realizar ejercicio). La
instauración gradual de la anemia, particularmente en los pacientes jóvenes, puede no
acompañarse de signos o síntomas hasta que la propia anemia es grave [hemoglobina
<70 a 80 g/L (7 a 8 g/100 ml)].
Cuando la anemia se instaura en un período de días o semanas, el volumen total de sangre
es normal o está ligeramente aumentado, y los cambios que se producen en el gasto
cardíaco y en el flujo sanguíneo regional facilitan la compensación de la pérdida global y la
capacidad de transporte de O2.
En los casos de anemia crónica, aumenta la concentración intracelular de 2,3
bisfosfoglicerato desplazando a la derecha la curva de disociación y facilitando la
descarga de O2. Este mecanismo de compensación permite mantener el aporte hístico
de O2 en valores normales sólo cuando el déficit de la concentración de hemoglobina
es de 20 a 30 g/L (2 a 3 g/100 ml). Por último, otro mecanismo de protección del
aporte de O2 a los órganos vitales consiste en el cortocircuito de la sangre desde los
órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, en particular el
riñón, el intestino y la piel.
Ciertos trastornos se acompañan con frecuencia de anemia. Los cuadros de
inflamación crónica (p. ej., infección, artritis reumatoide) se vinculan con una anemia
de grado leve a moderado, mientras que los procesos linfoproliferativos como la
leucemia linfocítica crónica y algunas otras neoplasias de células B se pueden asociar
a una hemólisis autoinmunitaria.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Se deben tener en cuenta los antecedentes nutricionales relacionados con la ingestión
de fármacos o alcohol, así como los antecedentes familiares de anemia. Algunos
orígenes étnicos o geográficos se relacionan con una mayor probabilidad de
trastornos hereditarios de la molécula de hemoglobinao del metabolismo
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
intermediario. El déficit de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y ciertas
hemoglobinopatías se observan con mayor frecuencia en las personas procedentes de
Oriente Medio o de origen africano.
Otra informacion que puede resultar util es la exposición a determinados agentes o
fármacos tóxicos y los síntomas relacionados con otras enfermedades que se
acompañan por lo común de anemia. Entre ellos se incluyen los síntomas y signos de
hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de peso, sudación nocturna y otros
síntomas de carácter sistémico.
Los datos más útiles relativos a los mecanismos de la anemia puede aportarlos la
exploración física mediante la detección de infección, sangre en heces, linfadenopatía,
esplenomegalia o petequias. La esplenomegalia y la linfadenopatía sugieren la
presencia de una enfermedad linfoproliferativa subyacente, mientras que las
petequias sugieren una disfunción plaquetaria. Para establecer el momento de inicio
suelen resultar útiles estudios de laboratorio atrasados.
En el paciente anémico, la exploración física puede permitir la detección de latido
cardíaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo sistólico "de flujo". La piel y
las mucosas pueden presentar palidez cuando la hemoglobina es menor de 80 a 100
g/L (8 a 10 g/100 ml). Esta parte de la exploración física se debe centrar en aquellas
zonas en las que los vasos están cerca de la superficie, como las mucosas, los lechos
ungueales y los surcos palmares. Si los surcos palmares tienen una coloración más
clara que la piel adyacente cuando la mano está en hiperextensión, por lo general la
concentración de hemoglobina es menor de 80 g/ L (8 g/100 ml).
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
METODOS EN EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA
I. Biometria Hemática completa (CBC)
Estudios de aporte de hierro
II.
A. Recuento eritrocitario
A. Estudio de hierro sérico
1. Hemoglobina
B. Capacidad total de unión con hierro.
2 Valor hematócrito
C. Ferritina sérica.
3. Recuento de reticulocitos
B. Índices eritrocitarios
1. Volumen corpuscular medio (MCV)
Examen Medular
III
2. Hemoglobina corpuscular media (MCH)
A. Material Aspirado
3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC)
Proporción M/E
4. Amplitud de la distribución eritrocitaria (RDW)
Morfología Celular
C. Índices leucocitarios
Tinción de Hierro
1. Recuento diferencial
B. Biopsia
2. Segmentación nuclear de neutrófilos
Celularidad
D. Recuento plaquetario
Morfología
E. Morfología celular
1. Tamaño de las células
2. Contenido de hemoglobina
3. Anisocitosis
ALUACION
ANALATICA:
4. Poiquilocitosis
5. Policromacia
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Factores fisiológicos que influyen en los valores del CBC:
 Edad
Sexo Embarazo
Consumo de cigarrillos
Altitud.
En los varones y las mujeres que viven en altitudes altas o que fuman intensamente se
pueden observar valores de hemoglobina en el límite alto de la normalidad. Las
elevaciones que presentan los fumadores reflejan la compensación normal debida al
desplazamiento del O2 por el CO2 en su unión a la hemoglobina.
Las alteraciones importantes en los índices eritrocitarios reflejan trastornos de la
maduración o déficit de hierro.
En los pacientes con anemia grave y alteraciones de la morfología de los eritrocitos, el
aspirado o la biopsia de la médula ósea pueden ser importantes para establecer el
diagnóstico.
INDICES ERITROCITARIOS
Índice
Valor normal
Volumen corpuscular medio (MCV) = (valor hematócrito
x 10)/(recuento eritrocitario x 106)
corpuscular media (MCH) = (hemoglobina x 10)/
90 ± 8 fl
Hemoglobina
30 ± 3 pg
(recuento eritrocitario x 106)
Concentración de hemoglobina corpuscular media =
33 ± 2%
(hemoglobina x 10)/valor hematócrito o MCH/MCV
Los componentes del CBC también son útiles para la clasificación de la anemia.
 La microcitosis se refleja por un MCV menor del normal (<80)
 valores altos (>100) indican macrocitosis.
 La MCH y la MCHC pueden reflejar defectos de la síntesis de hemoglobina
(hipocromía).
Los contadores celulares automáticos ofrecen la amplitud de la distribución del
volumen eritrocitario (red cell volume distribution width, RDW). El MCV (que
representa el nivel máximo de la curva de distribución) no es sensible a la aparición
de poblaciones pequeñas de elementos macrocíticos o microcíticos.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Cambios en los valores de hemoglobina y
hematócrito normal con la edad y el embarazo
Edad y sexo
Hemoglobina,
En g/100 ml
Valor
hematocrito, %
Neonato
17
52
Niño
12
36
Adolescente
13
40
Varón adulto
16 (±2)
47 (±6)
Mujer adulta (que menstrúa)
13 (±2)
40 (±6)
Mujer adulta (posmenopáusica)
14 (±2)
42 (±6)
Edad y sexo
Hemoglobina, eng/100 ml
Valor hematócrito,%
Neonato
17
52
Niño
12
36
Adolescente
13
40
Varón adulto
16 (±2)
47 (±6)
13 (±2)
40 (±6)
(posmenopáusica)
14 (±2)
42 (±6)
Durante el embarazo
12 (±2)
Mujer adulta (que
menstrúa)
Mujer adulta
Durante el embarazo
12 (±2)
37 (±6
37 (±6
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
FROTIS DE SANGRE PERIFERICA: Aporta información importante relativa a los defectos
de la producción de eritrocitos. Como complemento a los índices eritrocitarios,
también revela variaciones de tamaño (anisocitosis) y de forma (poiquilocitosis)
celulares. Por lo común, el grado de anisocitosis se correlaciona con los aumentos de
la RDW o en el intervalo de tamaños celulares. La poiquilocitosis sugiere un defecto de
la maduración de los precursores eritrocitarios en la médula ósea o una
fragmentación de los eritrocitos circulantes. El frotis de sangre también puede
descubrir una policromasia, es decir, la presencia de eritrocitos que son ligeramente
mayores de lo normal y que presentan unacoloración azul grisácea en la tinción de
Wright-Giemsa.
RECUENTO DE RETICULOCITOS: Son eritrocitos que se han liberado recientemente de
la médula ósea. En condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 1
y2%, y refleja la sustitución diaria de 0.8 a 1.0% de la población eritrocitaria
circulante. Un recuento de reticulocitos proporciona una medida fiable de la
producción de eritrocitos. En la clasificación inicial de la anemia, el recuento de
reticulocitos del paciente se equipara a la respuesta reticulocitaria esperada. En
general, si las respuestas de la EPO y de la médula ósea eritroide frente a la anemia
moderada [hemoglobina<100 g/L (10 g/100 ml)] son normales, el índice de
producción de eritrocitos aumenta hasta dos o tres veces su nivel normal durante los
10 días siguientes desde el inicio de la anemia. En un contexto de anemia establecida,
la respuesta de los reticulocitos menor de dos o tres veces su valor normal indica una
respuesta medular insuficiente.
En la anemia puede estar aumentado el porcentaje de reticulocitos sin que se hayan
producido modificaciones de su número absoluto. Para corregir este efecto, se
multiplica el porcentaje de reticulocitos por el cociente entre la hemoglobina o el
hematócrito del paciente y la hemoglobina/hematócrito esperados según la edad y el
sexo del paciente.
Índices erocitrarios: Los pacientes con anemia hemolítica crónica grave pueden
aumentar su producción de eritrocitos hasta seis o siete veces.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
CORRECCION DEL NUMERO DE RETICULOCITOS
Corrección #1 en anemia:
Esta corrección nos da el recuento absoluto de reticulocitos
En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 ml,
valor hematócrito de 23%, el recuento absoluto es = 9 x (7.5/15)[o x (23/45)] = 4.5%
Corrección #2, correspondiente a la vida más larga de los reticulocitos liberados
prematuramente en la sangre:
Esta corrección nos da el índice de producción de reticulocitos
En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 ml
y valor hematócrito de 23%, el índice de producción de reticulocitos será =
Corrección en el recuento de reticulocitos con base en el nivel de anemia y la duración
de la vida de los reticulocitos liberados prematuramente en la circulación. Se
necesitan unos 4.5 días para que las células eritroides maduren. Con niveles normales
del valor hematócrito, pasan a la circulación con una edad aproximada de un día, en la
forma de reticulocitos. Sin embargo, en la anemia de diversos grados se liberan
prematuramente
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
células eritroides de la médula ósea. Casi todos los pacientes acuden al médico cuando
su nivel hematócrito es cercano a 25, y es por eso que suele utilizarse el factor de
corrección de dos, porque los reticulocitos observados vivirán dos días en la
circulación antes de perder su ácido ribonucleico.
DETERMINACIONES DEL APORTE Y LA RESERVA DE HIERRO
La disponibilidad de hierro para la síntesis de hemoglobina son la concentración
sérica de hierro, la TIBC y el porcentaje de saturación de la transferrina. El porcentaje
de saturación de la transferrina se obtiene al dividir la concentración sérica de hierro
(x 100) por la
TIBC. La concentración sérica de hierro normal oscila entre 9 y 27 mol/L (50 a 150
g/100 ml), mientras que la TIBC normal es de 54 a 64 mol/L (300 a 360 g/100 ml); la
saturación de la transferrina varía entre 25 y 50% y se utiliza para evaluar la reserva
corporal total de hierro. El varón adulto presenta una concentración sérica de ferritina
promedio cercana a 100 g/L, correspondiente a una reserva de hierro cercana a 1 g.
La mujer adulta presenta una concentración sérica de ferritina promedio de sólo 30
g/L, en correspondencia con una reserva de hierro menor. Un nivel sérico de ferritina
de 10 a 15 g/L indica el agotamiento de la reserva corporal de hierro. No obstante, la
ferritina es también un reactivo de fase aguda y, en situaciones de inflamación aguda o
crónica puede aumentar varias veces por encima de su concentración basal. Como
norma, una concentración sérica de ferritina >200 g/L indica que existe por lo menos
algo de hierro en la reserva hística.
ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA
En individuos con anemia hipoproliferativa y nivel de hierro normal, conviene
estudiar la medula ósea.
Permite diagnosticar mielopatías primarias como la mielofibrosis algún defecto en la
maduración de eritrocitos o una enfermedad infiltrante.
El aumento o la disminución de alguna de las líneas celulares (mieloide frente a
eritroide) en comparación con las otras se puede detectar mediante el recuento
diferencial de células nucleadas en un frotis de médula ósea [el cociente
mieloide/eritroide (M/E)]. Un paciente con anemia hipoproliferativa (véase más
adelante en el presente capítulo) y un índice de producción de reticulocitos menor de
2 debe presentar un cociente M/E de 2 o 3:1.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Por lo contrario, los pacientes con enfermedad hemolítica y un índice de producción
mayor de 3 tendrán un cociente M/E de por lo menos 1:1.
La biopsia y el frotis de médula ósea se pueden teñir para estudiar la presencia de la
reserva de hierro o del propio hierro en los eritrocitos en desarrollo. El hierro de
reserva está en forma de ferritina o hemosiderina. En los frotis de médula ósea
preparados de manera cuidadosa, normalmente se pueden observar pequeños
gránulos de ferritina en 20 a 40% de los eritroblastos en desarrollo. Estas células se
denominan sideroblastos.
Clasificación de las anemias.
Anemia hipoproliferativa. (Defectos en la producción medular)
Anemia por eritropoyesis ineficaz.
Anemia por hemolisis/hemorragia.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 98
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Nilsa Valladares, Revisión-Raúl Arguelles, Formato-Marlon Cerna
ANEMIA FERROPÉNICA
Metabolismo del Hierro
La principal función del hierro en los mamíferos es el trasporte de O2 formando parte
de la hemoglobina. El O2 también se une a la mioglobina del músculo. El hierro es
asimismo, un elemento clave en de las enzimas que contienen hierro, entre las cuales
se encuentra el sistema de los citocromos mitocondriales. Sin él, las células pierden su
capacidad de transporte electrónico y su metabolismo energético; en las células
eritroides está perturbada la síntesis de hemoglobina, con las consecuencias de
anemia y disminución del aporte de O2 los tejidos.
Como cada milímetro de sangre contiene 1mg de hierro elemental, la cantidad
necesaria para sustituir los eritrocitos perdidos por envejecimiento asciende a 16 a 20
mg/día (suponiendo una masa eritrocitaria de 2 L en el adulto). Normalmente un
adulto varón debe absorber por lo menos 1 mg de hierro elemental diario para
satisfacer sus necesidades, mientras que las mujeres en edad fértil necesitan 1.4
mg/día.
Balance nutricional de Hierro
No existe una vía excretora del hierro y los únicos mecanismos de pérdida de hierro
del cuerpo son la pérdida de sangre (hemorragia digestiva, menstruación u otras
formas de hemorragia) y la descamación de las células epidérmicas de la piel, el
intestino y las vías genitourinarias. El margen entre el hierro disponible y las
necesidades de hierro de los lactantes en crecimiento y las mujeres, es estrecho, ello
explica la alta prevalencia de ferropenia en el mundo, que actualmente se estima en
500 millones de personas.
Los lactantes, los niños y los adolescentes en crecimiento pueden ser incapaces de
mantener un balance de hierro normal por las demandas del crecimiento y el menor
aporte alimentario. Durante los dos últimos trimestres del embarazo las necesidades
diarias de hierro aumentan a 5 o 6 mg.
Etapas de la deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro (ferropenia) es de las formas más prevalentes de
desnutrición. LA anemia ferropénica es un cuadro en que surge deficiencia hemática y
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76
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
hay signos netos de falta de hierro. La evolución hasta llegar a ella se divide en tres
fases:
 La primera es de equilibrio (balance) negativo de hierro en el cual, las
necesidades (o pérdidas) del mineral rebasan la capacidad del organismo para
absorber hierro de los alimentos. Esta primera etapa es consecuencia de
diversos mecanismos fisiológicos que incluyen pérdida hemática, embarazo
(en el cual la necesidad de hierro para producir eritrocitos fetales rebasa la
capacidad de la madre para suministrarlo); los lapsos de crecimiento rápido de
la adolescencia y la ingesta inadecuada de hierro en los alimentos. La pérdida
hemática mayor de 10 a 20 ml de eritrocitos al día es superior a la cantidad de
hierro que absorbe el intestino en una dieta normal.
Mientras existan depósitos de hierro y puedan movilizarse, el hierro sérico, la
capacidad total de fijación de hierro y la concentración de protoporfirina
eritrocitaria se mantienen dentro de los límites normales.
 Cuando se agotan los depósitos de hierro, el hierro sérico empieza a caer. Por
definición, existe ausencia de depósito de hierro cuando la concentración
sérica de ferritina es <15 µg/L. Una vez que la transferrina (proteína
transportadora de hierro) cae 15 a 20%, se altera la síntesis de hemoglobina.
Se trata de un periodo de eritropoyesis ferropénica.
 Gradualmente empiezan a disminuir la hemoglobina y el hematócrito, lo cual
refleja anemia ferropénica.
Cuando la anemia es moderada (hemoglobina 10 a 13g/100ml), la médula ósea
permanece hipoproliferativa. Si la anemia es intensa (hemoglobina 7 a 8 g/100ml). La
hipocromía y la microcitosis se hacen más acentuadas, aparecen en el frotis sanguíneo
eritrocitos en forma anormal, de puro o de lápiz (poiquilocitos) y dianocitos, y la
médula eritroide se vuelve progresivamente más ineficaz. En consecuencia, con una
anemia ferropénica grave prolongada en lugar de hipoproliferación en la médula ósea
se ve hiperplasia eritroide.
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Compendio Medicina Interna
Aumento de la
demanda de hierro y/o
hematopoyesis
Crecimiento rápido en
lactancia o adolescencia
Embarazo
Tratamiento con
eritropoyetina
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Causas de la ferropenia
Aumento de las
pérdidas de hierro
Hemorragia crónica
Menstruación
Hemorragia aguda
Donación aguda
Sangría con tratamiento
de policitemia vera
Disminución de la
absorción o la ingestión
de hierro
Alimentación deficiente
Malabsorción por
patología (esprue,
enfermedad de Crohn)
Malabsorción por cirugía
(posgastrectomía)
Inflamación aguda o
crónica
Presentación clínica de la ferropenia
Ciertas situaciones aumentan la probabilidad de ferropenia. El embarazo, la
adolescencia, los periodos de crecimiento rápido y los antecedentes de perdida
sanguínea intermitente de cualquier tipo deben alertar al clínico respecto a una
posible ferropenia. Una regla fundamental es que la aparición de ferropenia en
un varón adulto indica una hemorragia digestiva mientras no se demuestre lo
contrario. Los signos relacionados con la ferropenia dependen de la gravedad y
cronicidad de la anemia, aparte de los signos habituales de la anemia (fatiga, palidez,
disminución de la capacidad de ejercicio). La queilosis (fisuras en las comisuras de
los labios) y la coiloniquia (uñas en cuchara) son signos de ferropenia hística
avanzada. El diagnóstico de la ferropenia se suele basar en datos analíticos.
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78
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Estudios analíticos del hierro
 Sideremia y capacidad total de fijación del hierro: la sideremia
(concentración sérica de hierro) representa la cantidad de hierro circulante
unido a la transferrina. Los límites normales de hierro sérico oscilan entre 50 y
150 µg/ml. Al evaluar la sideremia, el médico debe tener presente que existe
variación circadiana de su valor.
 Ferritina sérica: en el interior de las células, el hierro se almacena formando
complejos con proteínas en forma de ferritina o hemosiderina. En condiciones
de estado estacionario, las concentraciones séricas de ferritina guardan
relación con los depósitos totales de hierro corporales; por lo tanto, la
concentración sérica de ferritina es la prueba analítica más cómoda para
evaluar los depósitos de hierro. Los varones adultos tienen valores séricos
de ferritina cercana a 100 µg/L, mientras que las concentraciones de las
mujeres adultas son en promedio de 30 µg/L. A medida que se agotan los
depósitos de hierro, la ferritina sérica cae a menos de 15 µg/L. Estas
concentraciones son prácticamente siempre diagnósticas de ausencia de
depósitos de hierro corporal.
 Evaluación de los depósitos de hierro de la médula ósea: la concentración
sérica de ferritina es un indicador más eficaz de la sobrecarga de hierro que la
tinción de la médula ósea para el hierro. Sin embargo, aparte del hierro de los
depósitos, la tinción de médula ósea proporciona información valiosa sobre el
suministro efectivo de hierro a los eritroblastos en desarrollo. Normalmente,
cuando el frotis de médula ósea se tiñe para detección de hierro, entre 20 y
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
40% de los eritroblastos en desarrollo, denominados sideroblastos, tendrán
granos de ferritina visible en su citoplasma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial de una anemia microcítica hipocrómica sólo es necesario
considerar tres trastornos aparte de la ferropenia.
1. Defectos hereditarios de la síntesis de las cadenas de globina: las talasemias.
2. La enfermedad inflamatoria crónica con suministro deficiente de hierro a la
médula eritroide. Por lo común, la anemia de los trastornos crónicos es
normocítica normocrómica.
3. El síndrome mielodisplásico
TRATAMIENTO
Los ancianos sintomáticos con ferropenia intensa e inestabilidad cardiovascular
requerirán transfusiones de eritrocitos. Las personas jóvenes con una anemia
compensada pueden tratarse de forma más conservadora con reposición de hierro.
En la mayor parte de los casos de ferropenia (embarazadas), niños y adolescentes en
crecimiento, pacientes con episodios infrecuentes de sangrado y quienes tienen una
ingestión deficiente de hierro) bastará con el tratamiento con hierro oral.
Una vez realizado el diagnóstico de anemia ferropénica y su causa, trazado un método
terapéutico, existen tres modalidades fundamentales:
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 Transfusión de eritrocitos: esta se reserva para las personas con anemia
sintomática, inestabilidad cardiovascular, pérdida de sangre continua y excesiva,
cualquiera que sea su origen, y aquéllos que requieren una cirugía inmediata. Las
transfusiones no solo corrigen la anemia de forma aguda, sino que los eritrocitos
transfundidos proporcionan una fuente de hierro para su reutilización, asumiendo
que no se pierden por una hemorragia continúa.
 Tratamiento con hierro por vía oral: por lo común en el tratamiento de
reposición de hierro, se administran hasta 300 mg de hierro elemental al día,
normalmente como tres o cuatro comprimidos de hierro (cada uno con contenido
de 50 a 65 mg de hierro elemental) administrados a lo largo del día. El objetivo del
tratamiento en personas con una anemia ferropénica no es solo resolver la anemia
sino proporcionar depósitos de por lo menos 0.5 a 1 g de hierro. Para lograrlo será
necesario mantener el tratamiento durante un periodo de seis a 12 meses después
de la corrección de la anemia.
 Tratamiento parenteral con hierro: se puede administrar hierro por vía
intramuscular o intravenosa a los pacientes incapaces de tolerar el hierro vía oral,
cuyas necesidades son relativamente agudas o que necesitan hierro de forma
continua, en general por una hemorragia digestiva persistente.
Existen dos métodos de empleo de hierro parenteral: uno es administrar la dosis
total de hierro necesaria para corregir el déficit de hemoglobina y proporcionar al
paciente depósitos por lo menos de 500mg; el segundo es repetir dosis pequeñas
de hierro parenteral a lo largo de un periodo prolongado.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 100
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Nilsa Valladares, Revisión-Raúl Arguelles, Formato-Marlon Cerna
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Constituyen un grupo de trastornos caracterizados por aspectos morfológicos distintivos de
los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en la médula ósea. La causa suele ser
una deficiencia de cobalamina (vitamina B12) o folato, pero en ocasiones es producida por
anormalidades genéticas o adquiridas que alteran el metabolismo de estas vitaminas o causan
defectos en la síntesis del DNA que son independientes de la cobalamina o el folato.
Cobalamina
Es sintetizada únicamente por microorganismos. Los rumiantes obtienen la cobalamina del
intestino anterior, pero la única fuente del ser humano son los alimentos de origen animal
como carne, pescado y productos lácteos.
Absorción
Existen dos mecanismos de absorción de la cobalamina, uno es pasivo y el otro activo. El
mecanismo fisiológico habitual es el activo, se lleva a cabo a través del íleon, es gobernado por
el factor intrínseco gástrico (FI). La cobalamina de los alimentos es liberada a partir de
complejos proteínicos por enzimas dispuestas en el estómago, duodeno y yeyuno; se
combinan rápidamente con una glucoproteína salival que pertenece a la familia de las
proteínas fijadoras de cobalamina que se conocen como haptocorrinas (HC). En el intestino la
HC es digerida por la tripsina pancreática y la cobalamina es transferida al factor intrínseco. El
FI es producido por las células parietales del fondo y cuerpo gástricos y su secreción es
paralela a la del ácido clorhídrico. El complejo cobalamina-FI penetra en la célula íleal donde
se destruye el FI. Después de un retardo de unas 6 h, la cobalamina aparece en la sangre de la
vena porta unida a la transcobalamina (TC) II.
Diariamente ingresan a la bilis entre 0.5 y 5 µg de cobalamina. Su molécula se une a FI y
normalmente una parte importante de la cobalamina biliar se reabsorbe al mismo tiempo que
la porción derivada de las células intestinales esfaceladas.
Trasporte
El plasma humano contiene dos proteínas principales que transportan cobalamina; ambas se
unen a esta vitamina molécula a molécula. La TC I se deriva principalmente de los gránulos
específicos de los neutrófilos. En situaciones normales, casi dos terceras partes se saturan con
cobalamina, a la cual se une de manera muy íntima. La otra proteína plasmática importante de
cobalamina es la TC II, la cual es sintetizada por el hígado y otros tejidos y las células como
macrófagos, íleon y endotelio. Normalmente transporta solo 20 a 60 ng de cobalamina por
litro de plasma y fácilmente cede la cobalamina a la médula, placenta y otros tejidos.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Folato
El ácido fólico es una sustancia amarillenta, cristalina e hidrosoluble. La mayor parte de los
alimentos contienen algo de folato. Sin embargo, los que contienen mayores cantidades son el
hígado, las setas, la espinaca, otros vegetales verdes y granos (> 100µg/100g). El folato se
destruye con facilidad por el calentamiento, especialmente con agua abundante. El folato total
del organismo en el adulto es de alrededor de 10 mg y el hígado es el órgano que contiene la
reserva más abundante. Los requerimientos diarios de folato en el adulto son
aproximadamente 100 µg, de manera que las reservas bastan para solo tres o cuatro meses en
los adultos sanos antes que ocurra una deficiencia rápida y grave.
Absorción
Los folatos se absorben con rapidez en la parte alta del intestino delgado. Los poliglutamatos
son hidrolizados hasta formar derivados de monoglutamato, ya sea en la luz intestinal o en la
mucosa. Diariamente entran a la bilis alrededor de 60 a 90 µg de folato, que son excretados
hacia el intestino grueso.
Trasporte
El folato se transporta en el plasma; alrededor de un tercio se une débilmente a la albúmina y
dos tercios se encuentran libres.
Los folatos hacen las veces de coenzimas en el transporte de unidades de un solo carbón. Dos
de estas reacciones participan en síntesis de purinas y una síntesis de pirimidinas necesarias
para la multiplicación del DNA y RNA.
Bases bioquímicas de la anemia megaloblástica
EL rasgo común de todas las anemias Megaloblásticas es un defecto en la síntesis de DNA que
altera con rapidez a las células de la médula ósea. Los trastornos que originan cambios
megaloblásticos comparten una disparidad entre el índice de síntesis o en la disponibilidad de
los cuatro precursores inmediatos de DNA: los trifosfatos de desoxirribonucleosido: adenina,
guanina (purinas), timina y citosina (pirimidinas). El folato es necesario para muchas
reacciones que ocurren en los tejidos de los mamíferos. Sólo se conocen dos reacciones en el
organismo que requieren cobalamina.
Manifestaciones clínicas
Muchos pacientes asintomáticos se detectan al encontrar un volumen corpuscular medio
(VCM) elevado en la hematimetría sistémica. Las principales manifestaciones clínicas en los
casos más graves son las de la anemia. La anorexia suele ser notable y puede haber
adelgazamiento, diarrea o estreñimiento. La deficiencia de folato o de cobalamina se
acompaña de glositis, queilosis comisural, febrícula en los pacientes con anemia más
pronunciada, ictericia (a expensas de la bilirrubina no conjugada) e hiperpigmentación de la
piel con la melanina. La trombocitopenia a veces origina equimosis que se agrava con la
deficiencia de Vitamina C o el consumo de alcohol en los pacientes desnutridos. La anemia y la
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
leucopenia predisponen a las infecciones principalmente de los aparatos respiratorio y
urinario. La deficiencia de cobalamina se ha vinculado con alteraciones en la función
bactericida de los fagocitos.
Efectos generales de las deficiencias de cobalamina y folato en los tejidos
 Superficies epiteliales: después de la médula ósea, los tejidos más dañados son las
superficies con células epiteliales de la boca, el estómago, el intestino delgado y los
sistemas respiratorio, urinario y genital femenino. Las células se encuentran
macrocíticas, con un incremento de en el número de células multinucleadas y
moribundas. Las deficiencias ocasionan anormalidades en el frotis cervical.
 Complicaciones en el embarazo: también se dañan las gónadas y es común la
infertilidad tanto en varones como mujeres con deficiencias de folato y cobalamina. La
deficiencia de folato en la madre es una causa de premadurez y la deficiencia de folato
y cobalamina provoca abortos recidivantes y defectos en el tubo neural.
 Defectos del tubo neural: la administración de complementos de ácido fólico al
momento de la concepción y en las primeras semanas del embarazo reduce casi 70%
la frecuencia de defectos en el tubo neural (anencefalia, mielomeningocele,
encefalocele y espina bífida) en el feto. La mayor parte de este efecto protector se
obtiene tomando 0.4 mg/día de ácido fólico desde el momento de la fecundación.
 Enfermedades cardiovasculares: los niños con homocistinuria grave (concentración
sanguínea ≥ 100 µmol/L) por deficiencia de una de tres enzimas, padecen
vasculopatías como cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral o embolia
pulmonar durante la adolescencia o el principio de la madurez.
 Neoplasias malignas: se ha observado que el ácido fólico profiláctico en el embarazo
reduce la frecuencia de leucemia linfoblástica aguda.
 Manifestaciones neurológicas: la deficiencia de cobalamina origina una neuropatía
periférica bilateral o degeneración (desmielinación) de las vías posterior y piramidal
de la médula espinal y, con menos frecuencia, atrofia óptica o síntomas cerebrales.
Los trastornos psiquiátricos son comunes en la deficiencia tanto de folato como de
cobalamina. Al igual que la neuropatía, estos trastornos se han atribuido a una
deficiencia en la síntesis de SAM, necesaria para la metilación de aminas biológicas,
proteínas, fosfolípidos y neurotransmisores cerebrales.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Datos hematológicos
Sangre periférica
La característica principal es la presencia de macrocitos ovalados, por lo general con
anisocitosis considerable y poiquilocitosis. EL VCM por lo general es mayor de 100 fl, a
menos que exista alguna causa de microcitosis. Algunos neutrófilos hipersegmentados (más
de cinco lóbulos nucleares). En ocasiones existe leucopenia por reducción de los granulocitos
y linfocito. La gravedad de estos cambios es paralela al grado de la anemia. En el paciente sin
anemia, el único signo del trastorno de fondo es la presencia de algunos macrocitos y
neutrófilos hipersegmentados en la sangre periférica.
Médula ósea
En el paciente con anemia grave, la médula es hipercelular con acumulación de células
primitivas a causa de la muerte selectiva por apoptosis de las formas más maduras. Las
células son más grandes que los normoblastos y en ocasiones aparecen un mayor número de
células con núcleos lobulados excéntricos o fragmentos nucleares. Son característicos los
metamiolocitos gigantes y de formas anormales y los megacariocitos hiperpoliploides
gigantes.
Hematopoyesis ineficaz
Se acompaña de acumulación de bilirrubina no conjugada en el plasma por la muerte de los
eritrocitos nucleados en la médula (eritropoyesis ineficaz).
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Causas de deficiencia de cobalamina
La deficiencia de cobalamina suele ser producida por absorción deficiente. La única otra causa
es el aporte insuficiente en la alimentación. La deficiencia de cobalamina es característica de
los vegetarianos que evitan el consumo de carne, pescado, huevos, quesos y otros productos
animales. También existe deficiencia alimenticia de la misma en individuos que no son
vegetarianos pero que se alimentan de manera inadecuada a causa de la pobreza o algún
trastorno psiquiátrico.
Lactantes
Se ha descrito deficiencia de cobalamina en lactantes nacidos de madres con carencia grave de
cobalamina. Estos lactantes manifiestan una anemia megaloblástica alrededor de los tres a
seis meses de edad puesto que nacen con una reserva reducida de cobalamina y son
alimentados con la leche materna que contiene poca cobalamina.
Anemia perniciosa
La anemia perniciosa se define como la ausencia de factor intrínseco a consecuencia de atrofia
gástrica. La edad máxima a la que inicia es de 60 años y sólo 10% de los pacientes tienen
menos de 40 años de edad. Sin embargo, algunos grupos étnicos, especialmente los de raza
negra y latinoamericanos, la edad de inicio es menor. La enfermedad es más frecuente en
familiares cercanos y personas con otras alteraciones autoinmunitarias de órganos
específicos, por ejemplo, enfermedades de la tiroides, vitíligo, hipoparatiroidismo y
enfermedad de Addison.
Biopsia gástrica
Ésta suele mostrar atrofia de todas las capas del cuerpo y el fondo del estómago, con pérdida de
los elementos glandulares, ausencia de células parietales y principales y reemplazo por células
de la mucosa, un infiltrado de células inflamatorias mixtas y en ocasiones metaplasia intestinal.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Anticuerpos séricos
El suero de los pacientes con anemia perniciosa contienen dos tipos de inmunoglobulinas G
contra el factor intrínseco. Un anticuerpo, "el bloqueador" o tipo I, impide la combinación de
factor intrínseco con cobalamina, en tanto que el anticuerpo "fijador" o tipo II impide la unión
del factor intrínseco con la mucosa ileal.
Anemia perniciosa juvenil
Suele ocurrir en niños de mayor edad y simula una anemia perniciosa en los adultos. Se
acompaña de atrofia gástrica, aclorhidria y anticuerpos contra factor intrínseco en el suero,
aunque no suelen aparecer anticuerpos contra células parietales. Alrededor de la mitad de los
casos de estos pacientes padece alguna endocrinopatía endocrina concomitante como
tiroiditis autoinmunitaria, enfermedad de Addison o hipotiroidismo; en algunos se
acompañaba de candidosis mucocutánea.
Deficiencia congénita de factor intrínseco o anormalidades funcionales
El niño enfermo por lo general manifiesta anemia megaloblástica durante el primer año de
vida; carece de factor intrínseco demostrable pero tanto su mucosa como su secreción son
normales. La herencia es autosómica dominante.
Gastrectomía
Después de una gastrectomía total, la deficiencia de cobalamina es inevitable, por lo que el
tratamiento profiláctico con esta vitamina se inicia inmediatamente después de la cirugía.
Absorción deficiente de la cobalamina alimenticia
Se cree que la causa de este trastorno es la falta de liberación de cobalamina de las proteínas
fijadoras en los alimentos, lo que es más común en los ancianos.
Causas intestinales de absorción deficiente de cobalamina
 Asa intestinal con estancamiento: la adsorción deficiente de cobalamina acompaña a
diversas lesiones intestinales en las que los microorganismos fecales colonizan la
parte superior del intestino delgado. Esto ocurre en pacientes con diverticulosis
yeyunal, enteroanastomosis, estenosis, fístula intestinal o con un asa intestinal
anatómica por enfermedad de Crohn, tuberculosis o una cirugía.
 Resección ileal: la resección ≥ 1.2 m de íleon terminal suele ocasionar absorción
deficiente de cobalamina. En algunos pacientes sometidos a una resección ileal,
especialmente en caso de insuficiencia de la válvula ileocecal, las bacterias del colon
contribuyen aún más a la insaturación de la deficiencia de cobalamina.
 Absorción deficiente selectiva de cobalamina con proteinuria (Síndrome de
Imersulund).
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 Esprue tropical: casi todos los pacientes con esprue tropical agudo y subagudo sufren
absorción deficiente de cobalamina; ésta persiste como la principal alteración en la
variedad crónica de la enfermedad, en la que el paciente manifiesta anemia
megaloblástica o neuropatía a consecuencia de la deficiencia de cobalamina. La
absorción de cobalamina por lo general mejora tras la antibioticoterapia y, en las
primeras etapas, con tratamiento a base de ácido fólico.
 Infestación por tenia de pescado: la tenia del pescado habita en el intestino delgado
del ser humano y acumula cobalamina proveniente de los alimentos, impidiendo su
absorción. Los pacientes adquieren el parásito al comer pescado crudo o parcialmente
cocinado. Sólo las personas con una infestación grave padecen de anemia
megaloblástica.
 Enteropatía por gluten: alrededor de 30% de los pacientes que no reciben tratamiento
sufren absorción deficiente de cobalamina (probablemente aquellos en quienes la
enfermedad se extiende hasta el íleon). La deficiencia de cobalamina no suele ser
grave y se corrige por medio de una alimentación sin gluten.
 Pancreatitis aguda: en este trastorno se considera que la falta de tripsina obstaculiza
la disponibilidad de la cobalamina adherida al fijador gástrico que no es factor
intrínseco (R) para su absorción.
 Infección por VIH: en los pacientes con VIH la concentración sérica de cobalamina
tiene a descender y es subnormal en 10 a 35% de los individuos con SIDA. Rara vez la
deficiencia de cobalamina es tan grave como para originar anemia megaloblástica o
neuropatía.
 Síndrome de Zollinger-Ellison: se cree que no se libera cobalamina de la proteína
fijadora de R a consecuencia de la inactivación de la tripsina pancreática por la gran
acidez y por la interferencia con la fijación de cobalamina al factor intrínseco.
Causas de deficiencia de folato
La deficiencia de alimenticia de folato es bastante frecuente. Ocurre en el síndrome de
Kwashiorkor y el escorbuto, lo mismo en los lactantes con infecciones repetidas o que son
alimentados únicamente con leche de cabra, la cual contiene poco folato.
Absorción deficiente
El esprue tropical y la enteropatía por gluten se acompañan de absorción deficiente de folato
alimenticio. El síndrome congénito de absorción deficiente de folato existe un defecto
simultáneo en el transporte de folato hacia el líquido cefalorraquídeo y estos pacientes
padecen anemia megaloblástica que responde a dosis fisiológicas de ácido fólico que se
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administran por vía parenteral pero no oral. También exhiben retraso mental, convulsiones y
otras anormalidades del sistema nervioso central. Después de la resección yeyunal o la
gastrectomía parcial, en la enfermedad de Crohn y en infecciones generales la absorción de
folato es ligeramente deficiente y, cuando es grave, por lo general se debe a una nutrición
incompleta. Se ha descrito absorción deficiente de folato en pacientes que reciben salazoprina,
colestiramina y triamtereno.
Consumo o pérdida excesiva
 Embarazo: los requerimientos de folato aumentan de 200 a 300 µg hasta cerca de 400
µg/día durante el embarazo normal, en parte por la transferencia de la vitamina al
feto, pero principalmente por el incremento del metabolismo de folato a causa del
desdoblamiento de coenzimas de folato en los tejidos que proliferan rápidamente. La
anemia megaloblástica por esta deficiencia se previene por medio del tratamiento
profiláctico con ácido fólico.
 Premadurez: se calcula que la demanda de folato en el recién nacido es hasta 10
veces mayor que la del adulto con base de peso, y la concentración de folato en los
neonatos desciende con rapidez a los valores mínimos alrededor de las seis semanas
de edad. Estos descensos son más pronunciados y tienden a alcanzar niveles más
subnormales en los prematuros, algunos de los cuales manifiestan anemia
megaloblástica que responde al ácido fólico más o menos a las cuatro o seis semanas
de edad.
 Trastornos hematológicos: la deficiencia de folato a menudo acompaña a la anemia
hemolítica crónica, principalmente a la anemia drepanocítica, la anemia hemolítica
autoinmunitaria y la esferocitosis congénita.
 Trastornos inflamatorios: las enfermedades inflamatorias crónicas, como
tuberculosis, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, dermatitis
exfoliativa, endocarditis bacteriana e infecciones bacterianas crónicas, ocasionan
deficiencia al reducir el apetito e incrementar la demanda de folato.
 Diálisis prolongada: puesto el folato que se une débilmente a las proteínas
plasmáticas es eliminado con facilidad del plasma por medio de diálisis. En los
pacientes con anorexia, vómito, infecciones o hemólisis, las reservas de folato tienden
a agotarse.
 Insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatías: algunos de estos pacientes
eliminan un exceso de folato mayor a 100 µ/día por vía urinaria. Al parecer la causa es
la liberación de folato por los hepatocitos.
Fármacos antifolato
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Muchos de los epilépticos que reciben tratamiento prolongado con difenilhedantoína o
primidona, con o sin barbitúricos, exhiben una concentración sérica eritrocitaria reducida de
folato. El alcohol es también un antagonista del folato. La Macrocitosis eritrocítica es
directamente proporcional al consumo prolongado de alcohol aun cuando las concentraciones
de folato sean normales.
El metrotexato tiene la acción más potente contra la enzima humana, en tanto que el
trimetoprim es muy activo contra la enzima bacteriana y probablemente causa anemia
megaloblástica cuando se administra con sulfametoxazol en pacientes con deficiencia
preexistente de folato o cobalamina. El antídoto de estos fármacos es el ácido folínico.
Diagnóstico de las deficiencias de cobalamina y folato
Cobalamina sérica
Se mide por medio de un análisis inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA). La
concentración sérica normal fluctúa desde 118 y 148 pmol/L (160 a 200ng/L) hasta cerca de
738 pmol/L (1000 ng/L). En los pacientes con anemia megaloblástica por deficiencia de
cobalamina, la concentración suele ser < 74 pmol (100ng/L).
Absorción de cobalamina
Es una prueba de excreción urinaria (Schilling) en la que, el paciente permanece en ayuno
durante toda la noche. Se administra cianocobalamina radioactiva por vía oral. Dos horas
después se aplica una inyección intramuscular de cianocobalamina o hidroxocobalamina
(1mg). Posteriormente se obtiene una muestra de orina de 24 horas para medir la
radioactividad; una excreción reducida traduce absorción deficiente, a continuación se repite
la dosis oral 48 horas después de administrar factor intrínseco. Los resultados distinguen
entre las causas gástricas y las intestinales de la absorción deficiente de cobalamina.
Prueba de Schilling
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Folato sérico
Se mide por medio de la técnica de ELISA. En la mayor parte de los laboratorios, la cifra
normal es de 11 nmol/L (2 µg/L) a cerca de 82 nmol/L (15 µg/L). La concentración sérica se
reducía en todos los pacientes con deficiencia de folato. También refleja la alimentación
reciente.
Folato eritrocítico
El análisis del folato eritrocítico es un estudio valioso para medir las reservas de folato en el
organismo. Varía menos que el análisis del suero con la alimentación reciente y los rastros de
hemólisis. En los adultos sanos, la concentración fluctúa entre 880 y 3 520 µmol/L (160 a 640
µg/L).
Anemia megaloblástica independiente de la deficiencia de cobalamina o de folato o de
alteraciones en su metabolismo
Este tipo de anemia aparece con muchos medicamentos antimetabólicos que inhiben la
multiplicación del DNA. Los antivíricos análogos de nucleósidos que se utilizan el tratamiento
de la infección por VIH también ocasionan macrocitosis y cambios en la médula ósea.
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Resumen CAPÍTULO 251
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Marilyn Cerritos, Revisión-Daniel Meza Formato-Marlon Cerna
NEUMONÍA
DEFINICIÓN
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos (MOO) a nivel
alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los MOO llegan
a las vías respiratorias bajas, en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde
la orofaringe.
Los factores mecánicos son de importancia decisiva en las defensas del hospedador.
Las vibrisas y los cornetes de las vías nasales capturan las grandes partículas
inhaladas antes de que alcancen la porción baja de las vías respiratorias y las
ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan las partículas en el epitelio de
revestimiento, en donde, por mecanismos de eliminación o limpieza mucociliar y por
factores antibacterianos locales, el patógeno es eliminado o destruido. El reflejo
nauseoso y el mecanismo de la tos brindan protección decisiva contra la
broncoaspiración.
Cuando estas barreras son sobrecargadas, o si los MOO alcanzan los alveolos, los
macrófagos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos.
Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales (A y D) que poseen
propiedades opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antivírica. Los
patógenos después de engullidos son eliminados por la capa mucociliar en dirección
ascendente o por los linfáticos y dejan de constituir un problema infectante.
Si estos mecanismos fracasan, los macrófagos desencadenan una respuesta
inflamatoria para reforzar las defensas de la zona baja de las vías respiratorias. Esta
respuesta inflamatoria del hospedador y no la proliferación de los MOO, es el factor
que desencadena el síndrome clínico de la neumonía. La liberación de mediadores de
inflamación como interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral ocasionan fiebre. Se
estimula la liberación de neutrofilos, que son atraídos al pulmón y así surge la
leucocitosis periférica, y aumentan las secreciones purulentas. Los mediadores de la
inflamación liberados por macrófagos y neutrofilos recién reclutados crean una fuga
alveolocapilar, que aunque está localizada, incluso los eritrocitos cruzan la membrana
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La fuga capilar se manifiesta en
radiografías por la imagen de un infiltrado y en la exploración por estertores que se
perciben en la auscultación.
La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la
hipoxemia, la intensificación del impulso respiratorio, el mayor volumen de
secreciones y a veces el broncoespasmo por la propia infección, culminan en disnea y
si es grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de
disminuciones en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la desviación
intrapulmonar de sangre podrán ocasionar la muerte del enfermo.
PATOLOGÍA
La fase inicial es el edema por la presencia del exudado proteináceo y a menudo
bacterias en los alveolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o en medios
clínicos, porque inmediatamente es seguido de la llamada fase de hepatización roja. La
presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular el que da a esta fase su
nombre.
En la tercera fase, la hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos
eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación.
La resolución, (la fase final) el macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar
y han sido eliminados los restos de neutrofilos, bacterias y fibrina y también ha cedido
la respuesta inflamatoria. Estas fases son válidas en particular en la neumonía
neumococica y quizá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen,
en particular neumonías por virus o Pneumocistis
NEUMONÍA DE ORIGEN COMUNITARIO
CAUSAS
El germen más común es el streptococcus pneumoniae, pero también hay que pensar
en otros MOO dentro de los factores de riesgo y la gravedad del trastorno en el
paciente. Entre los patógenos bacterianos típicos están S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae y en algunos cuantos pacientes S. aureus y bacilos gramnegativos como
Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. Entre los microorganismos atípicos
están Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae y especies de Legionella,
así como virus neumotrópicos como los de la influenza, adenovirus y VSR.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Los factores de riesgo de Neumonía adquirida en la comunidad comprenden:




Alcoholismo
Asma
Inmunosupresión
Hospitalización y tener 70 años o más.
Los factores de riesgo de que surja neumonía neumococica comprenden demencia
senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral,
alcoholismo, tabaquismo, neumopatía obstructiva crónica e infección por VIH.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología inicial puede ir de indolente a fulminante y de leve a fatal. El
individuo a menudo tiene fiebre como una respuesta a una taquicardia, escalofríos,
hiperhidrosis (o ambas manifestaciones) y tos que a veces es productiva o no y
que expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Si hay infección de la pleura
puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar
síntomas del aparato G.I como nauseas vomito diarrea o ambos problemas.
Otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
Los signos detectados en el examen físico dependerán del grado de consolidación
pulmonar de la presencia o no de derrame pleural, es frecuente observar
taquipnea y el empleo de músculos accesorios de la respiración. En la palpación se
pueden detectar un frémito táctil más intenso o disminuido y en la percusión
pueden variar de mates a destacables y traducen la consolidación subyacente y la
presencia de líquido pleural. En la auscultación se perciben a veces estertores
crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural. En el anciano quizá no se
manifieste de manera evidente y puede mostrar al inicio confusión psíquica.
DIAGNOSTICO CLÍNICO
En el diagnóstico diferencial hay que incluir enfermedades infecciosas y no
infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica,
insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y neumonitis por radiación. Debido a que
la sensibilidad y especificidad de los signos del examen físico no son óptimas y son
58 y 67% en promedio. Por esta razón suele ser necesaria la radiografía de tórax
para diferenciar neumonía de otras patologías.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Si el medico se atiene solo a la sintomatología inicial, no podrá identificar la causa
de neumonía; por esto, se depende de los datos de laboratorio.
 Tinción de gran y cultivo de esputo
Con la tinción de gram y del esputo se busca principalmente asegurar que una
muestra es idónea para ser cultivada. Sin embargo, a veces es útil para identificar
algunos patógenos (como S pneumoniae, S aureus y bacterias gramnegativas)
También son provechosos los cultivos de líquido pleural cuya altura en radiografía
de tórax con sujeto en decúbito lateral, tiene más de un centímetro de altura
 Hemocultivos: el índice de confirmación diagnóstica por medio de
hemocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia es
bajo. Solo de 5 a 14% de estos Hemocultivos serán positivos en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad, y el patógeno aislado con más frecuencia
es S. pneumoniae.
 Pruebas con antígeno: permite detectar antígenos de neumococo y Legionella
en orina, la sensibilidad y especificidad del método para detectar antígeno de
Legionella en orina, puede llegar a 90 y 99%. El método para detectar
neumococo es sensible y especifico en 80 y más de 90%
 Reacción en cadena de polimerasa: para detectar algunos patógenos como L.
pneumophila y micobaterias. El empleo de estas técnicas de PCR se
circunscribe más bien al ámbito experimental.
TRATAMIENTO
Sitio de atención
Criterios para atención intrahospitalaria
1. Índice de gravedad de la neumonía: es un modelo pronostico que permite
identificar individuos con riesgo de fallecer.
Se conceden puntuaciones de 20 variables como edad, enfermedades coexistentes,
datos anormales de la exploración física y estudios de laboratorio; con base a la
suma resultante se asigna al paciente a una de 5 categorías con los índices de
mortalidad siguientes:
 Clase 1: 0.1%
 Clase 2: 0.6%
 Clase 3: 2.8%
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 Clase 4: 8.2%
 Clase 5: 29.2%
Clase 1 y 2 origina índices de hospitalización más bajo, clase 4 y 5 deben ser
hospitalizados y clase 3 se internan en la unidad de observación.
2. CURB-65: evalúa la gravedad de la enfermedad e incluye 5 variables:
 Confusión.
 Urea > 7 mmol/L
 Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30/min
 Presión arterial, presión sistólica menor o igual a 90 mm/Hg o diastólica
menor o igual a 60 mm/Hg
 Edad mayor o igual a 65 años
Los pacientes con puntuación de 0 con índice de mortalidad a los 30 dias es de 1.5%
pueden ser tratados fuera del hospital; puntuación de 2, el índice es de 9.2% y habría
que hospitalizar a los enfermos; puntuaciones de 3 o mas, las cifras de mortalidad en
forma global son de 22% y en estos casos es indispensable internarlos en una unidad
de cuidados intensivos.
Resistencia
S. Pneumoniae.
La resistencia a neumococos se adquiere por:
1. Incorporación directa del ADN y remodelación que es consecuencia del contacto
con bacterias comensales orales muy similares
2. Transformación natural
3. Mutación de algunos genes
Las cepas de neumococos se clasifican:
 Sensibles a la penicilina: si su concentración inhibitoria mínima (MIC) es menor o
igual a 0.06 microgramos/ml
 Sensibilidad intermedia: si MIC es de 0.1 a 1.0 microgramos/ml
 Resistencia: si MIC es mayor o igual a 2 g/ml
 Resistencia a múltiples fármacos: cuando lo son a 3 o más clacs de antimicrobianos
con mecanismos diferentes de acción.
Se considera una cepa resistente a múltiples fármacos si lo es a tres o más clases
de antimicrobianos con mecanismo de acción diferente. Los neumococos son
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
resistentes a Lactamicos beta y a fluoroquinolonas, con menor sensibilidad a
macrolidos, tetraciclinas, TMP-SMX. En Estados Unidos, 58.9% de neumococos
resistentes a penicilina, también lo son a macrolidos.
Entre los factores de riesgo de que la infección sea causada por neumococo
farmacoresistente están:
 Uso reciente de antimicrobianos, tener el enfermo menos de dos años de edad
o mayor de 65, ser atendidos en guarderías, hospitalización reciente, infección
por VIH.
Infección por Staphylococcus Aureus resistente a meticilina, de origen
comunitario (CA-MRSA)
Esta infección puede venir de 2 cepas:
1. Cepas clásicas de origen nosocomial
2. Cepas de identificación reciente de origen comunitario
La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA, que codifica la
resistencia a todos los lactámicos beta.
Los gérmenes de CA-MRSA tienden a ser menos resistentes que las antiguas cepas de
origen nosocomial y suelen ser susceptibles a TMP-SMX, Clindamicina, tetraciclina,
vancomicina y linezolid.
Bacilos gram negativos: lo más frecuente es que sean resistentes a la fluoroquinolonas
en cepas de E. coli de origen comunitario; algunas especies de enterobacter son
resistentes a las céfalosporinas (los medicamentos mas indicados contra ellas suelen
ser las fluoroquinolonas o los carbapenemicos)
Antibioticoterapia inicial
Las primeras medidas son empíricas y con ellas se busca abarcar en su espectro a
todos los microorganismos causales más frecuentes. En todos los casos hay que iniciar
con la mayor brevedad posible la antibioticoterapia.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Antibioticoterapia empírica inicial en casos de
neumonía de origen comunitario
Sitio del tratamiento y estado
del enfermo
Tratamiento ambulatorio; la
persona no tiene enfermedad
cardiopulmonar ni factores de
riesgo de infección por DRSPb
Tratamiento ambulatorio; el
paciente tiene enfermedad
cardiopulmonar, 1) factores de
riesgo de infección por DRSP o
ambos factores, o 2) existe una
alta prevalencia de DRSP en la
comunidad.
Régimen
Macrólidos (como claritromicina, 500
mg bid PO x 10 días; o azitromicina, 500
mg PO una vez al día, para seguir con
250 mg/día x 4 días) o
Doxiciclina, 100 mg bid PO x 10 días.
Quinolonas con mayor actividad contra
Streptococcus pneumoniae:
levofloxacino, 500 mg/día PO (o con Ccr
<50 ml/min, 250 mg/día),
moxifloxacino, 400 mg/día PO, o
gatifloxacino, 400 mg/ día PO o
Betalactámicos (cefpodoxima, 200 mg
bid, cefuroxima acetilo, 750 mg tid, o
amoxicilina, 1 000 mg tid, PO;
amoxicilina-ácido clavulánico, 875/175
mg tid) y además un macrólido o
doxiciclina o
Pabellón hospitalario
Telitromicina, 800 mg q24h x 10 días.
Telitromicina, 800 mg q24h x 10 días
Cefuroxima, 750 mg q8h IV o
ceftriaxona, 1 g/día IV o cefotaxima, 2 g
q6h IV o ampicilina/sulbactam 1.5-3 g
q6h IV y además
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Azitromicina, 1 g/día IV, seguida de
500 mg/día IV o Una quinolona con
mayor actividad contra S.
pneumoniae.
Unidad de cuidados intensivos; no
existen factores de riesgo de infección
por Pseudomonas aeruginosa
Azitromicina, 1 g IV; comenzar con
500 mg IV 24 h después, y además
Ceftriaxona, 1 g q12h IV o
Cefotaxima, 2 g q6h IV o
Quinolona IV
Unidad de cuidados intensivos;
factores de riesgo de infección por P.
aeruginosab
Asilos de ancianos
Imipenem (o meropenem) 500 mg
q6h IV o
Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h
IV,y además
Ciprofloxacina, 750 mg q8h IV
Amoxicilina-ácido clavulánico,
875/126
mg tid PO, y además
Un macrólido PO (véanse párrafos
anteriores) o
Una quinolona PO con mayor actividad
contra S. pneumoniae.
Ceftriaxona, 500-1 000 mg/día IM o
cefotaxima, 500 mg IM q12h, y
además
Un macrólido
Neumonitis por broncoaspiración
(supuestamente proviene de los
efectos del ácido gástrico o de otros
irritantes)
Neumonitis por broncoaspiración;
falta de higiene dental o esputo
pútrido, alcoholismo (sospecha de
infección por anaerobios
Esperar 24 h; si persisten los
síntomas,
administrar antibióticos que
señalaremos más adelante contra la
neumonía por broncoaspiración.
Metronidazol, 500 mg q12h POe o
Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h
IV
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Imipenem, 500 mg q6h IV, y además
Uno de los siguientes: levofloxacino,
500 mg/día IV o PO, moxifloxacino,
400 mg/ día PO, gatifloxacino 400
mg/día IV o PO, ceftriaxona o
cefotaxima
Neumonía por broncoaspiración; de
origen comunitario
Levofloxacino, moxifloxacino,
gatifloxacino, ceftriaxona o
cefotaxima.
Meningitis concomitante (sospecha de
neumococos)
Vancomicina, 1 g q12h IV, y además
Ceftriaxona, 2 g q12h IV
En el tratamiento de la neumonía por neumococos no hay consenso. Los datos de
estudios realizados sugieren que el uso de combinaciones (por ej. macrolidos y
lactamico beta) genera cifras menores de mortalidad que el uso de un solo fármaco. Se
desconoce la explicación exacta y alguna de ellas podrían ser la infección coexistente
de microorganismos atípicos o los efectos inmunomoduladores de los macrolidos
Cuando ya se conoce el agente causal; se continúa el Tx para MOO atípicos por unos
días más y luego se completa el ciclo terapéutico con la sola penicilina.
Si se sospecha infección por CA-MRSA habrá que agregar el régimen empírico inicial
linezolid o vancomicina.
El Tx inicial en pacientes hospitalizados incluye la vía IV (las fluoroquinolonas se
absorben bien por VO); pero se puede cambiar a ingerible en el momento en que la
persona ingiera y absorba los medicamentos, muestre estabilidad hemodinámica y
mejoría clínica.
La duración del tratamiento por lo general es de 10 a 14 días; pero investigaciones
actuales dicen que si la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no tiene
complicaciones basta con un ciclo de 5 días.
El paciente puede ser dado de alta del hospital una vez que tiene estabilidad clínica y
no tiene problemas médicos activos que obliguen atención nosocomial concomitante.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Consideraciones generales
Cuando se necesitan la hidratación adecuada, oxigenoterapia para tratar la hipoxemia,
y la ventilación asistida, son medidas de importancia decisiva para obtener buenos
resultados. Las personas con NAC grave en quienes persiste la hipotensión a pesar del
tratamiento con líquidos, pueden tener insuficiencia suprarrenal, y mejorar con los
glucocorticoides
Ineficacia terapéutica
Las personas que reaccionan lentamente al tratamiento deben ser revaloradas en el
tercer día y hay q pensar en diversas situaciones que explicarían el problema:
1. Se trata de un trastorno infeccioso?
2. En caso de ser una infección, se combate el MOO exacto?
3. Se trata de una infección sobreañadida
COMPLICACIONES







Insuficiencia respiratoria
Choque e insuficiencia de múltiples órganos
Diátesis hemorrágicas
Exacerbación de enfermedades coexistentes
Infección metastásica (abscesos cerebrales y endocarditis)
Absceso de pulmón (por bronco aspiración o por infección)
Derrame pleural (debe ser evacuado por punción para Dx y TX)
La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolución en término de dos a
cuatro días, los signos físicos pueden persistir más tiempo.
PRONOSTICO
Depende de la edad del paciente, de trastornos coexistentes y del sitio del tratamiento
(ambulatorio u hospitalizado). Las personas jóvenes sin otras patologías evolucionan
satisfactoriamente y se restablecen totalmente en unas dos semanas.
La tasa de mortalidad global para el grupo ambulatorio es <1%. Entre quienes
necesitan hospitalización la cifra se ha calculado en 10%.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
PREVENCIÓN
La principal medida es la vacunación contra influenza y neumococos; y ante el mayor
peligro de una infección por neumococos, incluso en sujetos sin neumopatia
obstructiva, se alentara con firmeza a los fumadores a que abandonen su hábito.
Neumonía por microorganismos del entorno asistencial
Neumonía por microorganismos de respiradores (VAP)
 CAUSAS: Los microorganismos causales de este tipo de neumonía comprenden
microorganismos MDR y bacterias que no MDR.
No debe sorprender que predominen los organismos de ese tipo, si surge neumonía
por microorganismos de respiradores en los primeros 5 a 7 días de permanencia
hospitalaria. A pesar de ello, si los pacientes tienen otros factores de riesgo que
aparezca neumonía adquirida a nivel extra hospitalario, hay que pensar en los
organismos que muestran resistencia a múltiples fármacos, incluso a inicio de la
evolución hospitalaria.
 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: la neumonía es una complicación
frecuente en individuos que necesitan respiración mecánica. Las estimaciones de
la prevalencia señalan que surgen de 6 a 52 casos por cada 100 pacientes, según
la población estudiada. La frecuencia de aparición de esta enfermedad no es
estática, si no que cambia con la duración de la respiración mecánica, el máximo
riesgo se encuentra en los primeros cinco días.
Tres factores son decisivos para la patogenia de VAP: 1- colonización de la orofaringe
por MOO patógenos, aspiración de los mismos de la orofaringe a la porción baja de
vías respiratorias, deterioro de los mecanismos normales de defensa del hospedador.
El factor de riesgo más importante es la presencia de sonda endotraqueal, con lo cual
se evitan los factores mecánicos normales que evitan la broncoaspiración.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Por lo general son iguales a las otras formas de neumonía:





Fiebre.
Leucocitosis.
Mayor volumen de las vías respiratorias.
Consolidación pulmonar.
Infiltrado nuevos o cambiantes en la imagen radiográfica.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
La frecuencia de anormalidades de radiografía de tórax antes de que comience la
neumonía en sujetos intubados, y las limitaciones de las técnicas radiográficas en
pacientes que no estaban intubados. Otros signos clínicos pueden incluir: taquipnea,
taquicardia, empeoramiento de la oxigenación y una mayor ventilación por minuto.
 DIAGNOSTICO: La aplicación de los criterios clínicos siempre ocasiona un
diagnostico excesivo de neumonía por microorganismos de respiradores, es decir
un número de casos mayor del real, en gran medida porque los pacientes en
riesgo muestran 3 signos comunes:
1. Colonización de la tráquea por bacterias patógenas.
2. Infiltrados radiográficos en individuos conectados a un respirador mecánico.
3. La elevada frecuencia de otras causas de fiebre en personas en estado crítico.
El diagnostico diferencial debe incluirse otras identidades como:





Edema pulmonar atípico.
Concusión.
Hemorragia pulmonar.
Neumonía por hipersensibilidad.
Embolia pulmonar.
COMPLICACIONES: Salvo el fallecimiento, la principal complicación de la VAP es la
prolongación de la respiración mecánica y con ello la permanencia en UCI y en el
hospital. En raros casos se dan algunos tipos de neumonía necrosante (por ej. La
causada por P. aeruginosa)
PRONÓSTICO: la neumonía por empleo de respiradores (VAP) se acompaña de
mortalidad importante. Los índices brutos de mortalidad de 50 a 70% han aparecido
en publicaciones, pero el problema real es la mortalidad atribuible. Muchos sujetos
con VAP tienen enfermedades primarias ocultas que culminan en muerte incluso si no
existiera VAP
PREVENCIÓN: La intervención preventiva de mayor transcendencia es no realizar la
intubación o como mínimo, acortar al máximo la duración en que esta colocada la
cánula. El empleo satisfactorio de la respiración no penetrante por una mascaría nasal
o de toda la cara impide muchos de los problemas que surgen con las cánulas
endotraqueales.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA EN LA NEUMONIA SURGIDA CON METODOS ASISTENCIALES
Pacientes sin factores de riesgo en cuanto a microorganismos MDR.
Ceftriaxona (2 g I.V q 24 hrs) o
Moxifloxacina (400 mg I.V q24hrs); ciprofloxacina (400 mg I.V q8hrs), o
levofloxacina (750 mg I.V q24hrs) o
Ampicilina/sulbactam (3 g I.V q6hrs) o
Ertapenem (1 g I.V q24hrs)
Pacientes con factores de riesgo de tener microorganismos MDR
1- Un lactamico beta:
Ceftazidima(2 g I.V q8hrs) o cefepima (2 g I.V q8-12hrs) o
Piperazilina/tazobactam (4.5 g I.V q6hrs); imipenem (500 mg I.V q6hrs o 1 g I.V
q8hrs) o meropenem (1 g I.V q8hrs) y además
2- Un segundo fármaco que sea activo contra bacterias gramnegativas:
Gentamicina o trobamicina (7 mg/kg I.V q42hrs) o amikacina (20 mg/kg I.V
q24hrs) o ciprofloxacina (400 mg I.V q8hrs) o levofloxacina (750 mg I.V
q24hrs) y además
3- Un fármaco activo contra bacterias grampositivas:
Linezolid (600 mg I.V q 12hrs) o
Vancomicina (15 mg/kg hasta llegar a1 g I.V q12hrs)
Neumonía de origen nosocomial (HAP)
La HAP en personas no intubadas atendidas dentro y fuera de UCI tiene frecuencia
similar a la VAP. La diferencia principal reside en la mayor frecuencia con que surgen
microorganismos que no poseen resistencia a múltiples fármacos y una mejor
inmunidad primaria en el hospedador en personas intubadas. La menor frecuencia de
microorganismos MDR permite la utilización de un solo fármaco. La neumonía de
origen nosocomial origina índices de mortalidad menores comparado con VAP y
además es menos el peligro de ineficacia de antibióticos.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 257
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Juan Chacón, Revisión-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna
DERRAME PLEURAL
DEFINICIÓN
Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 ml de líquido. Se denomina
derrame pleural a la acumulación excesiva de líquido en ese espacio.
ETIOLOGÍA
El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción.
Normalmente el líquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura
parietal y sale por los linfáticos situados en ella. Los linfáticos son capaces de absorber
20 veces más líquido del formado normalmente. Por tanto, un derrame pleural puede
aparecer cuando existe un exceso de formación de líquido o cuando disminuye su
retirada por los linfáticos.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Ante un paciente con un derrame pleural es importante determinar la causa. El
primer paso es comprobar si el derrame es un trasudado o un exudado. Se produce un
derrame pleural trasudativo cuando se alteran los factores generales que influyen en la
formación y absorción del líquido pleural. Las causas principales de los derrames
pleurales trasudativos son la insuficiencia ventricular izquierda, la embolia pulmonar
y la cirrosis; entre otros. Un derrame pleural exudativo se produce cuando los factores
locales que influyen en la formación y absorción de líquido pleural están alterados. Las
causas principales del derrame pleural exudativo son la neumonía bacteriana, las
neoplasias, la infección vírica y la embolia pulmonar.
Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se miden la actividad
de la deshidrogenasa láctica y la concentración de proteínas en el líquido pleural. Los
derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios,
mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:
 Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5.
 LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6.
 LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior normal para el suero.
Cuando un paciente tiene un derrame pleural exudativo deben obtenerse las
siguientes pruebas del líquido pleural: descripción del líquido, concentración de
glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiológicos y citología.
DERRAME DEBIDO A INSUFICIENCIA CARDÍACA
La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda.
El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales
pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido. Los derrames pleurales
aislados del lado derecho son más comunes que los derrames del lado izquierdo en la
insuficiencia cardíaca. Debe realizarse una toracocentesis diagnóstica si los derrames
no son bilaterales y de tamaño comparable, o cuando el paciente tenga fiebre o dolor
torácico pleurítico, para comprobar si tiene un derrame trasudativo. De lo contrario,
el mejor tratamiento serán los diuréticos. Si el derrame persiste a pesar del
tratamiento con diuréticos se debe realizar una toracocentesis.
Una cifra de Péptido Natriurético Procerebral N-terminal (NT.proBNP) en el líquido
pleural > 1,500 pg/ml prácticamente es diagnóstico de un derrame secundario a
insuficiencia cardíaca congestiva.
HIDROTÓRAX HEPÁTICO
Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente el 5% de los pacientes con
cirrosis y ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido
pleural a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural. El
derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante grave
como para producir disnea grave. Si el tratamiento médico no controla la ascitis y el
derrame, el mejor tratamiento es un trasplante de hígado.
DERRAME PARANEUMÓNICO
Los derrames paraneumónicos se asocian a neumonía bacteriana, abscesos
pulmonares o bronquiectasias. El empiema es un derrame macroscópicamente
purulento. Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural
presentan un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis.
Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad subaguda,
pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor
predisponente a la aspiración. Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica
más de 10 mm en la radiografía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis
terapéutica. La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse siempre
que se evalué a un paciente con neumonía bacteriana.
Los criterios para realizar un procedimiento más invasor que la toracocentesis son los
siguientes:
1. Líquido pleural loculado
2. pH del líquido pleural por debajo de 7.20
3. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (60 mg/100 ml)
4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo
5. Presencia de pus en el espacio pleural
DERRAME SECUNDARIO A NEOPLASIA
Los derrames pleurales neoplásicos secundarios a un cáncer son el segundo tipo más
común de derrame pleural exudativo. Los tres tumores que causan aproximadamente
el 75% de los derrames pleurales neoplásicos son el carcinoma pulmonar, el
carcinoma de mama y el linfoma. La mayoría de los pacientes se quejan de disnea,
frecuentemente desproporcionada para el tamaño del derrame. El líquido pleural es
un exudado y su concentración de glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en
el espacio pleural es elevada.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
El diagnóstico suele establecerse mediante citología del líquido pleural. Cuando el
examen citológico inicial es negativo, la toracoscopia es la mejor opción si se sospecha
neoplasia. La mayoría de los pacientes con derrame pleural neoplásico se tratan
sintomáticamente, ya que la presencia del derrame indica una enfermedad
diseminada y gran parte de las neoplasias asociadas a los derrames pleurales no se
curan con quimioterapia. El único síntoma atribuible al propio derrame es la disnea.
MESOTELIOMA
Los mesoteliomas malignos son tumores primarios surgidos de las células
mesoteliales que recubren las cavidades pleurales. La mayoría se relaciona con la
exposición al amianto. Los pacientes con mesotelioma presentan dolor torácico y
disnea. La radiografía de tórax revela un derrame pleural, engrosamiento pleural
generalizado y retracción del hemitórax. Para establecer el diagnóstico suele ser
necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural abierta.
DERRAME SECUNDARIO A EMBOLIA PULMONAR
El trastorno que suele pasar más desapercibido en el diagnóstico diferencial de un
paciente con derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar. La disnea es el
síntoma más común. El líquido pleural suele ser exudativo, pero puede ser
trasudativo. El diagnóstico se establece mediante CT espiral o arteriografía pulmonar.
Si el derrame pleural aumenta de tamaño después de la anticoagulación, el paciente
probablemente tendrá otra complicación, como un hemotórax o una infección pleural.
PLEURITIS TUBERCULOSA
En muchas partes del mundo, la causa más común de derrame pleural exudativo es la
tuberculosis (TB. Se cree que los derrames pleurales tuberculosos se deben sobre
todo a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio
pleural. Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida de peso,
disnea y/o dolor torácico pleurítico o cualquier combinación de los anteriores. El
líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños. El
diagnóstico se establece demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en
el líquido pleural (ADA, adenosin de aminasa >40 UI/L, interferón gamma > 140
pg/ml o PCR positivo para ADN TB. Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la
biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia.
DERRAME SECUNDARIO A INFECCIÓN VÍRICA
Las infecciones víricas probablemente son responsables de un porcentaje apreciable
de derrames pleurales exudativos no diagnosticados. En muchas series, el diagnóstico
no se establece en alrededor del 20% de los derrames exudativos, que se resuelven
espontáneamente sin dejar secuelas a largo plazo.
SIDA
Los derrames pleurales son comunes en estos pacientes. La causa más común es el
sarcoma de Kaposi, seguido del derrame paraneumónico. Otras causas comunes son la
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
tuberculosis, la criptococosis y el linfoma (en caso de derrame primario). Los
derrames pleurales son muy raros en la infección por Pneumocystis jirovesi.
QUILOTÓRAX
Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en
el espacio pleural. La causa más frecuente es un traumatismo, pero también puede
deberse a tumores en el mediastino. Los pacientes con quilotórax presentan disnea y
en la radiografía de tórax se observa un amplio derrame pleural. La toracocentesis
revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos
que supera los 1.2 mmol/L. El tratamiento más adecuado para gran parte de los casos
de quilotórax es la implantación de una derivación pleuroperitoneal. A los pacientes
con quilotórax no debe realizárseles una toracostomía prolongada con drenaje de
tubo, ya que conduciría a desnutrición e incompetencia inmunológica.
HEMOTÓRAX
Cuando una toracocentesis descubre un líquido pleural sanguinolento, debe hacerse
un hematocrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax.
La mayoría se deben a traumatismos; otras causas son la rotura de un vaso sanguíneo
o un tumor. La mayoría de los pacientes con hemotórax debe tratarse con un tubo de
toracostomía, que permite cuantificar continuamente la hemorragia. Si ésta procede
de una laceración de la pleura, es probable que la aposición de las dos superficies
pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá
que pensar en una toracotomía.
OTRAS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
Hay otras muchas causas de derrame pleural. Los rasgos esenciales de algunas de
esas condiciones son los siguientes:
1. Si la actividad de amilasa del líquido pleural es elevada es probable el diagnóstico
de rotura esofágica o enfermedad pancreática.
2. Si el paciente está febril, tiene predominio de polimorfonucleares en el líquido
pleural y no tiene anomalías del parénquima pulmonar, debe considerarse un
absceso intraabdominal.
Los tumores benignos de ovarios pueden producir ascitis y un derrame pleural
(síndrome de Meigs), lo mismo que el síndrome de hiperestimulación ovárica. Varios
fármacos pueden producir un derrame pleural; el líquido asociado suele ser
eosinófilo. Después de la cirugía de derivación (bypass) coronaria es frecuente que se
produzca un derrame pleural. Los derrames en las primeras semanas son del lado
izquierdo y sanguinolentos, con gran número de eosinófilos y responden a una o dos
toracocentesis terapéuticas. Los derrames que se producen después de las primeras
semanas son del lado izquierdo y de color amarillo claro, con predominio de linfocitos
pequeños y tendencia a recurrir. Otras situaciones que inducen derrames pleurales
son la cirugía abdominal, la escleroterapia endoscópica de varices, la radioterapia, el
trasplante de hígado o pulmón o las inserciones intravasculares de vías centrales.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Disnea: es proporcional al tamaño del derrame
 Tos: es seca a irritativa se atribuye a la inflamación de a pleura o estimulación
bronquial por compresión.
 Dolor: es intenso y localizado (tipo puntada de costado),se inicia con la pleuritis
aguda y se instala cuando se instala el derrame. Dado
que
solo
existe
inervación en la pleura parietal, el dolor indica compromiso de esta. Empeora con
la tos, estornudo, la respiración profund o los movimientos brusos.
Examen Físico
Inspección: El hemitorax afectado presenta menos movimientos y la respiración es
superficial (taquipnea e hipopnea) cuando hay dolor asociado.
Palpación: hay frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño y abolición de las
vibraciones vocales si es de mayor magnitud.
Percusión: existe matidez en el hemitórax comprometido.
Auscultación: ha disminución y ausencia del murmullo vesicular, se ausculta soplo
pleurítico, pectoriloquia afona y egofonía.
Exámenes complementarios: La radiografía de tórax, la
ecopleura y la tomografía computarizada permiten confirmar
la presencia de derrame pleural.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 335
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Heydi Vásquez, Revisión-Marlen Cruz, Formato-Marlon Cerna
BOCIO
El bocio del aumento de la glándula tiroides, que puede deberse a:
a. Defectos de biosíntesis
b. Deficiencia de yodo
c. Enfermedad autoinmunitaria
d. Enfermedades nodulares
Los primeros dos se acompañan de reducción de la eficacia de la síntesis de hormonas
tiroideas, lo que provoca un aumento de la TSH, que estimula el incremento de
tamaño de la glándula tiroides, como mecanismo compensatorio para superar el
bloqueo de la síntesis hormonal, las enfermedades autoinmunes ya se ha mencionado
cual es el o los mecanismos de afectación a la glándula, por ultimo en la enfermedad
nodular se caracteriza por el crecimiento desordenado de los folículos tiroideos
acompañado algunas veces de fibrosis.
Tipos:
 BOCIO DIFUSO NO TÓXICO (SIMPLE)
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
Cuando se produce un aumento de tamaño difuso de la glándula tiroides en ausencia
de nódulos e hipertiroidismo, se denomina bocio difuso no tóxico.
El bocio difuso en todo el mundo se debe en mayor frecuencia a la deficiencia de yodo
y recibe el nombre bocio endémico, cuando afecta a más de 5% de la población, en
otras regiones aparece el bocio esporádico, cuya causa es desconocida y la aparición de
este en adolescentes se le denomina bocio juvenil.
El bocio es más frecuente en mujeres que en los varones, probablemente por la
prevalencia de enfermedad autoinmune y aumento de necesidades de yodo asociado a
la gestación.
El yoduro parece ejercer acciones directas sobre los vasos tiroideos y puede afectar de
manera indirecta al aumento de tamaño por medio de las sustancias vasoactivas.
El bocio endémico es también causado por bociógenos ambientales, como ser
mandioca, verduras, y leche de regiones que hay bociógenos en pasto, también los
defectos de la síntesis hormonal puede provocar bocio difuso.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Si la función tiroidea está conservada, la mayor parte de los bocios son asintomáticos.
 La hemorragia espontánea en un quiste o un nódulo puede causar dolor localizado
e inflamación de inicio súbito.
 Aumento de tamaño simétrico, no hipersensible, blanda, si nódulos.
 Si el agrandamiento de la glándula es notable puede causar compresión traqueal o
esofágica.
 Si el bocio es retroesternal puede comprimir el estrecho torácico superior.
DIAGNÓSTICO:
 El signo de Pemberton consiste en síntomas de desfallecimiento con signos de
congestión facial y obstrucción venosa yugular, cuando se elevan los brazos por
encima de la cabeza, maniobra que desplaza la tiroides al estrecho torácico
superior.
 Para evaluar este tipo de bocio en los pacientes con signos y síntomas obstructivos
deben medidas de flujo respiratorio y CT o RM.
 Deben realizarse pruebas de función tiroidea para excluir otras patologías
relacionadas
 Es frecuente encontrar en la deficiencia de yodo una T4 total baja, con T3 y TSH
normales.
 Una TSH baja en especial ancianos, sugiere posibilidad de autonomía tiroidea y o E.
Graves no diagnosticada.
TRATAMIENTO:
 El yodo o la sustitución con hormonas tiroideas induce una regresión variable del
bocio en el déficit de yodo.
 Debido a la posibilidad de que exista una autonomía tiroidea subyacente, se deben
tomar en cuenta ciertas precauciones al instaurar el TX supresor con tiroxina,
especialmente si la TSH basal se encuentra en el intervalo normal bajo.
 En los pacientes más jóvenes se inicia con una dosis de 100 µg/ día que suprime la
TSH hasta valores normales bajos pero detectables.
 El Tx en ancianos se debe iniciar con una dosis de 50µg/día.
 La cirugía no está indicada a menos que haya existencia documentada de
compresión de traqueal u obstrucción del estrecho torácico superior.
 La tiroidectomía subtotal o por motivos estéticos debe realizarse por cirujano
experimentado para reducir la tasa de complicación.
 El yodo radiactivo reduce el bocio en un aproximado del 50% en la mayoría de
pacientes.
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 BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
Según estudios el bocio multinodular (MNG), se produce en un 12% de los adultos, es
más frecuente en mujeres que en varones y la prevalencia aumenta con la edad, es
más común en regiones con déficit de yodo, pero también ocurre en regiones que no
lo hay.
La fibrosis a menudo es extensa y pueden observarse áreas de hemorragia o de
infiltración linfocítica. Las técnicas moleculares indican que la mayor parte de los
nódulos del MNG son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplásica
factores de crecimiento y citosinas producidas localmente, y cuando aparece lesiones
monoclonales reflejan la existencia de mutaciones genéticas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos (por definición son
eutiroideos)
 Si el bocio tiene el tamaño suficiente puede finalmente provocar síntomas
compresivos como:
 dificultad para tragar
 dificultad respiratoria
 plétora (congestión venosa)
 El dolor repentino de un MNG a menudo se debe a hemorragia en el interior de un
nódulo, pero de debe plantear la posibilidad de una neoplasia maligna, la ronquera
(afección de nervio laríngeo recurrente) sugiere existencia de un proceso maligno.
DIAGNÓSTICO:
 En la exploración se observa que la estructura tiroidea esta alterada y que existen
múltiples nódulos de diversos tamaños.
 Debe medirse la TSH para excluir híper o hipotiroidismo subclínico, pero la
función tiroidea suele ser normal.
 La desviación de la tráquea es frecuente pero debe, pero la compresión debe
superar 70% del diámetro traqueal para que se produzca una afección importante
de las vías respiratorias.
 Pruebas de función pulmonar para descartar traqueomalacia que causa estridor
inspiratorio
 Ecografía para identificar nódulos de los que extraerá fragmento para la biopsia.
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TRATAMIENTO:
La mayor parte de los MNG se trata de manera conservadora.
 Si se utiliza levotiroxina, esta debe iniciarse en dosis bajas (50µg) y aumentarse
gradualmente mientras se vigila la concentración de THS para evitar supresión
excesiva.
 Deben evitarse los medios de contraste y sustancias con yodo debido a riesgo de
inducir el fenómeno de Job Basedow, caracterizado por un aumento dela
producción de hormona tiroidea por nódulos autónomos.
 El yodo radiactivo se está utilizando cada vez más ya que logra reducir el bocio y
suprime selectivamente las regiones de autonomía, la dosis depende del tamaño
del bocio y de la captación pero suele ser de 3.7 MBq (0.1mCi) por gramo de tejido
corregida en función de la captación 370 a 1070 MBq (10 a 29 mCi)
 Cuando se produce comprensión aguda puede ser necesario el Tx con
glucocorticoides o cirugía.
 BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
La patogenia del MNG tóxico parece ser similar a la del MNG no tóxico; la principal
diferencia radica en la presencia de autonomía funcional en el primero, las anomalías
genéticas que se saben confieren esta autonomía funcional como las mutaciones
activadoras del TSH-R o de la Gsɑ no suelen encontrarse en las regiones autónomas
del MNG toxico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
 Consisten en hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve.
 El paciente suele ser anciano puede acudir a consulta por:
- fibrilación auricular
-palpitaciones
-nerviosismo
-temblores
- pérdida de peso
 El nivel de TSH es bajo, la concentración de T4 puede ser normal o estar
mínimamente aumentada
 A menudo T3 esta aumentada.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
TRATAMIENTO:
El Tx de MNG tóxico es un reto para el medico
 Los Antitiroideos, a menudo en combinación con bloqueantes beta, pueden
normalizar la función tiroidea y tratar características clínicas de tirotoxicosis, pero
este TX estimula el crecimiento del bocio.
 El yodo radiactivo se utiliza para tratar áreas de autonomía y reducir el bocio, pero
es común que persista cierto grado de autonomía
 Sin embargo se debe pensar en realizar pruebas con yodo radiactivo antes de
someter paciente a cirugía, que es el TX definitivo de la tirotoxicosis y el bocio.
 Los pacientes deben alcanzar un estado eutiroideo antes por medio de
Antitiroideos antes de la intervención.
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo congénito
PREVALENCIA:
Afecta aproximadamente uno de 4,000 recién nacidos puede ser transitorio pero en la
mayoría de los casos es permanente, el h. neonatal se debe a disgenesia de la glándula
tiroides en la mayoría de los casos luego a errores congénitos de la síntesis de
hormona tiroidea.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Ictericia prolongada
 Problemas de alimentación
 Hipotonía
 Aumento del tamaño de la lengua
 Retraso en de la maduración ósea
 Hernia umbilical
 Daño neurológico permanente (si, el tratamiento se retrasa)
 Malformaciones congénitas cardiacas frecuentes.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
 Determinación de los niveles de TSH o de T4 en muestras de sangre obtenidas
por punción de talón.
 Al confirmar el diagnóstico se administra T4 en dosis de 10 a 15 µ/kg/día
 Las necesidades de t4 son relativamente elevadas durante el primer año de vida
y se requiere una concentración circulante de T4.
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Hipotiroidismo autoinmunitario:
Dentro de este encontramos tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica, hipotiroidismo
sub clínico y clínico.
PREVALENCIA:
 La incidencia media anual media es de cuatro por 1,000 mujeres y uno por 1,000
varones
 Más frecuente en Japón
 Edad promedio de diagnóstico es de 60 años y la prevalencia del hipotiroidismo
manifiesto aumenta con la edad
 El hipotiroidismo subclínico en 6% a 8% de mujeres 3% de varones.
PATOGENIA:
En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica marcada en la glándula
tiroides con formación de centros germinales, atrofia de folículos tiroideos
acompañada de metaplasia oxífilica, ausencia de coloide fibrosis leve a moderada.
En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más extensa, la infiltración linfocítica es
más pronunciada, y los folículos faltan casi por completo.
La tiroiditis atrófica probablemente represente el estadio final de la tiroiditis de
Hashimoto en vez de un trastorno distinto.
La susceptibilidad a este tipo de hipotiroidismo depende de la combinación de
factores genéticos y ambientales. La ingestión elevada de yodo puede incrementar el
riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario a causa de sus efectos inmunológicos o de
toxicidad tiroidea directa.
El infiltrado linfocítico tiroideo del hipotiroidismo autoinmunitario está compuesto
por células T CD4+ y CD8+ activadas por células B, Se cree que la destrucción de la
célula tiroidea es mediada de manera primaria, por las células T CD8+ citotóxicas, que
destruyen sus blancos por medio de perforinas que causan necrosis celular o a través
de granzima B, que inducen apoptosis, además, la producción de citosinas como ser:
TNF, IL-1, IFN gamma pueden volver la células tiroideas más susceptibles a apoptosis.
Hasta un 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tienen
anticuerpos contra el receptor de TSH que, a diferencia de TSI, no estimulan al
receptor impiden la fijación a TSH. Por lo tanto, los anticuerpos de bloqueo del TSH-R
producen hipotiroidismo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
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 Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presenta bocio y son pocos los
síntomas, este suele ser de poco tamaño, irregular y de consistencia firme.
 Los pacientes con tiroiditis atrófica y los de la fase tardía de Hashimoto, presentan
signos y síntomas de hipotiroidismo.
 Piel seca, disminución de la sudoración, adelgazamiento de la epidermis e
hiperqueratosis del estrato córneo, mixedema.
 Cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea.
 Palidez con tinte amarillento.
 Retraso en el crecimiento de las uñas, pelo seco, quebradizo, se cae con facilidad.
 Estreñimiento y aumento de peso.
 Libido esta disminuida en ambos sexos, puede haber oligomenorrea o amenorrea,
fertilidad disminuye y casos de abortos espontáneos aumenta.
 La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminuidos.
 Bradicardia, frialdad de las extremidades.
 Frecuentes el síndrome del túnel carpiano.
Todas estas características se deben a una deficiencia de hormona tiroidea, no
obstante, el hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañarse de signos y síntomas
de otras enfermedades autoinmunitarias, particularmente anemia perniciosa,
enfermedad de Addison, alopecia areata, diabetes mellitus tipo 1.
DIAGNÓSTICO:
Dentro de la evaluación de laboratorio si encontramos un valor normal de TSH
excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario), si la TSH esta elevada es
necesario determinar el nivel de t4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo
clínico, los niveles circulantes de t3 son normales en alrededor de 25% de los
pacientes, hecho que demuestra las respuestas de adaptación al hipotiroidismo por lo
tanto no es indicado determinar los niveles de T3.
Una vez confirmada la presencia de hipotiroidismo, se establece la causa demostrando
la presencia de anticuerpos frente a la TPO que se encuentra en la mayoría de los
casos de hipotiroidismo autoinmunitario, otras que podemos encontrar suele ser
biopsia con FNA en el caso de hipotiroidismo acompañado de bocio.
Hacer diagnóstico diferencial de bocio multinodular tóxico, o carcinoma de tiroides.
OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOS
Hipotiroidismo yatrógeno:
Los primeros 3 a 4 meses de tratamiento con yodo radiactivo puede aparecer
hipotiroidismo transitorio debido a lesiones reversibles de la radiación, el tratamiento
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con tiroxina en bajas dosis puede retirarse cuando el paciente se recupera. El
hipotiroidismo tras una tiroidectomía subtotal también puede resolverse tras varios
meses a medida que el incremento de TSH estimula los restos de la glándula.
La falta de yodo provoca bocio endémico y cretinismo, pero es una causa poco
frecuente de hipotiroidismo en el adulto en adulto, a menos que el aporte de yodo sea
muy bajo o existan otros factores nocivos, el exceso de yodo también puede producir
bocio e hipotiroidismo.
Así como lo ciertos fármacos entre ellos tenemos los pacientes tratados con
amiodarona y otros en especial el litio también puede causar hipotiroidismo.
El hipotiroidismo secundario:
Suele diagnosticarse en el contexto de otras deficiencia de hormonas hipofisarias; los
niveles de TSH pueden ser bajos, normales y hasta ligeramente aumentados en el
hipotiroidismo secundario, esto último se debe a secreción de formas inmunoactivas
pero bioinactivas de TSH.
TRATAMIENTO:
En hipotiroidismo clínico:
Si no existe función tiroidea residual, la dosis de restitución diaria de levotiroxina
suele ser De 1.6 µg/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 µg)
en los pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de
enfermedad des Graves a menudo existe una función autónoma subyacente, que
requiere dosis de restitución menores (normalmente de 75 a 125 µg/kg).
Los pacientes adultos menores de 60 años sin signos de cardiopatía pueden comenzar
el tratamiento con 50 a 100µg de levotiroxina al día. La dosis se ajusta en función de
los niveles de TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia.
El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 µg si la
TSH es alta; si la TSH esta suprimida deben realizarse disminuciones de la misma
magnitud.
Una vez que se ha logrado una restitución total y los niveles de TSH, se encuentran
estables, se realizan determinaciones anuales de la TSH.
Deben excluirse otras causas de aumento de los requerimientos de levotiroxina, en
particular malabsorción, tratamientos con estrógenos y fármacos que interfieren en la
absorción o depuración de t4 como colestiramina, sulfato ferroso , complementos de
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
calcio, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina y
fenilhidantoína.
Hipotiroidismo subclínico:
Las directrices más recientes no recomiendan tratarlo si los niveles de TSH son
menores
de 10 mU/L.
Es importante confirmar que cualquier incremento de la concentración de TSH se
persista por más de 90 días, antes de iniciar el tratamiento.
El tratamiento se inicia con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50µg/día) con el
objetivo de normalizar la TSH.
Consideraciones terapéutica especiales
Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o con alto riesgo de padecerlo deben
de
asegurarse de que son eutiroideas antes de la concepción y durante las
primeras fases del embarazo, ya que el hipotiroidismo materno puede afectar
adversamente el desarrollo neurológico fetal.
Las personas ancianas pueden requerir hasta el 20% menos tiroxina que las más
jóvenes; En el anciano, especialmente con enfermedad coronaria, conocida la dosis
inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 µg/día, con incrementos similares cada dos a
tres meses hasta que se normalice la TSH.
El coma mixedematoso sigue teniendo una elevada mortalidad a pesar del tratamiento
intensivo; Las manifestaciones clínicas consisten en disminución del nivel de
conciencia en ocasiones acompañada de convulsiones así como las demás
características del hipotiroidismo, este ocurre casi siempre en el anciano y suele
desencadenarse por factores que alteran la respiración, como fármacos, neumonías,
insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o
accidentes vasculares cerebral, la levotiroxina puede administrarse inicialmente en
una inyección intravenosa rápida (bolo) única de 500µg, que sirve de dosis de carga.
Aunque no es estrictamente necesario administrar más levotiroxina en varios días,
suele continuarse el tratamiento con una dosis de 50µg/día, sino se dispone de un
preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede
administrarse por sonda nasogástrica, otra opción consiste en administrar liotironina
(t3) VI o sonda nasogástrica en dosis de 10 a 25µg cada 8 a 12 horas. Otra opción
terapéutica común es la combinación de levotiroxina (200µg) con liotironina (25µg)
en un bolo inicial único seguido de tratamiento diario con levotiroxina (50 a 100
µg/día) y liotironina (10 µg cada 8 hrs).
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Cuadro 335-4
Causas de Hipotiroidismo
Primario
Transitorio
Hipotiroidismo autoinmunitario:
tiroiditis Hashimoto
tiroiditis atrófica
Yatrógena:
Tx con I131
Tiroidectomía total o sub total
Irradiación externa de cuello para Tx de un linfoma o cáncer
Fármacos :
Exceso de yodo
Litio
Antitiroideos
Acido p-aminosalicílico
Interferón ɑ y otras citosina
Hipotiroidismo congénito Ausencia o ectopia de la glándula
tiroides, dishormonogénesis, mutación del gen del TSH-R.
Deficiencia de yodo
Trastornos infiltrativos:
Amiloidosis
Sarcoidosis
Hemocromatosis
Esclerodermia
Cistinosis
Tiroiditis de Riedel
Sobreexpresión de la desyodinasa tipo3 en el hemangioma
infantil
Tiroiditis silenciosa , incluida la tiroiditis puerperal
Tiroiditis subaguda
Interrupción del tratamiento con tiroxina en pacientes en
glándula tiroides intacta tras la administración del I131 de la
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tiroidectomía subtotal para la enfermedad de Graves.
Secundario
Hipopituitarismo:
Tumores
Cirugía o irradiación hipofisaria
Trastornos infiltrativos
Síndrome de Sheehan
Traumatismos
Formas genéticas de deficiencia de hormonas hipofisarias
combinadas
Déficit o inactividad aislada de TSH
Tratamiento con Bexaroteno
Enfermedades hipotalámicas:
Tumores
Traumatismos
Trastornos infiltrativos.
HIPERTIROIDISMO
ENFERMEDAD DE GRAVES
EPIDEMIOLOGIA:
La enfermedad de graves provoca 60 a 80% de la tirotoxicosis, afecta a 2% de las
mujeres, mientras que su frecuencia es 10 veces menor en los varones. Este trastorno
rara vez comienza antes de la adolescencia y ocurre normalmente entre los 20 y 50
años, aunque también se observa en los ancianos.
PATOGENIA:
Al igual al hipotiroidismo autoinmunitario Contribuyen a la susceptibilidad a que
surja enfermedad de Graves factores ambientales y genéticos, como polimorfismos de
HLA-DR, CTLA-4 y PTPN 22.
El tabaquismo es un factor de riesgo menor de enfermedad de Graves y un factor de
riesgo mayor para el desarrollo de oftalmopatía. Los incrementos repentinos de la
ingestión de yodo pueden precipitar la enfermedad de Graves y está en tres veces más
frecuente durante el posparto; el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe
a TSI, que se sintetizan en la glándula tiroides, en la medula ósea y en los ganglios
linfáticos.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Los pacientes con enfermedad de Graves sufren otras autoinmunitarias tiroideas
semejantes a las del hipotiroidismo autoinmunitario 80% de los casos se encuentran
anticuerpos anti-TIPO que son marcadores de autoinmunidad y fáciles de medir; Los
músculos extraoculares sufren infiltración por células T activadas; la liberación de
citosinas activa a los fibroblastos y aumenta la síntesis de glucosaminoglicanos que
atrapan agua, lo que provoca la tumefacción muscular característica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La presentación clínica depende de:
 La gravedad de la tirotoxicosis
 La duración de la enfermedad
 La predisposición individual
 Exceso de hormonas tiroideas
 La edad del paciente
La tirotoxicosis puede causar una perdida inexplicada de peso, otras
características destacadas son la hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad, que a la
larga provocan en algunos pacientes una sensación de fatiga fácil, el insomnio y la
alteración de la capacidad de concentración son frecuentes.
Un hallazgo muy frecuente es el temblor fino, dentro de las manifestaciones
neurológicas habituales de este trastorno consiste en hiperreflexia, atrofia muscular y
miopatía proximal sin fasciculaciones.
La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia sinusal, a menudo
acompañada de palpitaciones, el alto gasto cardiaco produce pulso saltón, aumento de
la presión diferencial y soplo sistólico aórtico y puede empeorar la insuficiencia
cardiaca en el anciano o en pacientes con cardiopatía preexistente.
La piel suele estar caliente y húmeda y el paciente se queja de sudoración e
intolerancia al calor, en especial durante épocas calurosas. También puede haber
eritema palmar, onicólisis y con menor frecuencia prurito, urticaria e
hiperpigmentación difusa.
La textura del pelo se vuelve fina y se logra apreciar alopecia difusa que persiste
meses después de restaurado el eutiroidismo. Aumenta la frecuencia de la defecación,
a menudo con diarreas y en ocasiones con esteatorrea leve, es frecuente que las
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
mujeres presenten oligomenorrea o amenorrea en los varones puede existir un
deterioro de la función sexual y rara vez ginecomastia.
En la enfermedad de Graves a menudo existe un aumento de tamaño difuso de la
glándula de dos a tres veces de su tamaño normal de consistencia firme pero menos
que en el bocio multinodular
La retracción palpebral, que causa “mirada de asombro”, puede aparecer en
cualquier forma de tirotoxicosis y en consecuencia de la hiperactividad simpática. No
obstante la enfermedad de Graves se acompaña de signos oculares específicos que
conforman la oftalmopatía de Graves.
Las primeras manifestaciones de oftalmopatía suelen ser sensación de arena en los
ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo, aproximadamente un tercio de los
pacientes tienen proptosis, y en los casos graves puede provocar exposición y lesiones
corneales, especialmente si los parpaos no se cierran durante el sueño, también es
frecuente el edema perierbitario, la inyección de la esclerótica y la quemosis.
La dermopatia tiroidea aparece en menos del 5% de los pacientes con la
enfermedad de Graves casi siempre en presencia de oftalmopatía moderada o grave.
Aunque es más frecuente en las caras anteriores y laterales de la pierna. Las
alteraciones cutáneas pueden tener otras localizaciones, en especial después de un
traumatismo. La lesión típica es una placa inflamada no indurada de color rosado o
violáceo y aspecto de piel de naranja; la acropaquia tiroidea es una forma de dedos en
palillos de tambor que se observa en menos del 1% de los pacientes con esta
enfermedad.
LABORATORIO:
En la E. G. El nivel de TSH, está suprimido y los niveles de hormonas tiroideas libres y
totales aumentados, el estado inverso de tirotoxicosis por T4, con T4 libre y total
elevada y T3 normal, se observa cuando el hipertiroidismo se debe al exceso de yodo,
por lo cual proporciona exceso de sustrato para la síntesis de la hormona tiroidea.
Para hacer diagnóstico diferencial es útil medir los anticuerpos anti- TPO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico de la enfermedad de Graves es sencillo en un paciente con tirotoxicosis
confirmada por los datos bioquímicos, bocio difuso palpable, oftalmopatía,
anticuerpos frente a la TPO o TSH – R y antecedentes personales o familiares de
trastornos autoinmunitarios.
Alumnos de V año de medicina UNAH | III-Rotación 2011
123
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Las características clínicas de la tirotoxicosis pueden imitar ciertos aspectos de otros
trastornos, como crisis de angustia, manía, feocromocitoma y pérdida de peso por
neoplasia maligna. El diagnóstico de tirotoxicosis puede excluirse fácilmente si los
valores de TSH Y T3 son normales, una concentración normal de TSH también
descarta la E. Graves como causa de bocio difuso
TRATAMIENTO:
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata:
 Disminuyendo la síntesis de hormona tiroidea
 Administrando fármacos Antitiroideos
 Reduciendo la cantidad de tejidos tiroideos por medio te TX. Con yodo radioactivo.
 Tiroidectomía subtotal
Los principales Antitiroideos son las tionaminas como el:
 Propiltiuracilo
 Carbimazol, y su metabolito activo
 Metimazol
Los tres inhiben la función de la TPO, reduciendo la oxidación y la organización del
yoduro, estos fármacos también reducen la concentración de los anticuerpos
Antitiroideos.
El propiltiuracilo:
Inhibe la desyodación del T4 EN T3. La dosis inicial de carbimazol o metimazol suele
ser de diez a veinte mg cada 12 a 8, horas, el prupiltiouracido de 100 a 200 mg cada
seis a doce horas y se suelen administrar dosis divididas durante todo el ciclo.
Las pruebas de función tiroideas:
Y las manifestaciones clínicas se revisan 3 a 4 semanas después de comenzar el TX y la
dosis se ajusta en función de los niveles de T4 libre.
Debe realizase un seguimiento estrecho de todos los pacientes para detectar una
posible recidiva durante el primer año tras el tratamiento y al menos una vez al año a
partir de entonces.
Los efectos secundarios de los Antitiroideos
Son: exantema, urticaria, fiebre y artralgias, algunos efectos secundarios poco
frecuentes pero graves son la hepatitis un sd similar al lupus eritematoso
generalizado y lo más importante agranulositosis.
El yodo radioactivo
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124
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Causa la destrucción progresiva de células tiroideas y puede utilizarse como
tratamiento inicial o para las recidivas tras un intento con Antitiroideos. Hay que
interrumpir la administración de carbimazol o metimazol, como mínimo 3 días antes
de administrar yodo radioactivo para que la captación del metaloide sea óptima.
Para el tratamiento del yodo radiactivo es preciso tener ciertas precauciones: los
pacientes deben evitar el contacto estrecho y prolongado con niños y con mujeres
embarazadas durante varios días, si el hipertiroidismo persistente puede tratarse con
una segunda dosis de yodo radiactivo habitualmente dos meses después de la primera
dosis.
La tiroidectomía subtotal
Es una opción en los pacientes que recidivan tras el Tx antitiroideo también se
recomienda cirugías en bocios muy voluminosos.
La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea:
Consiste en una exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en riesgo la vida
del paciente; se acompaña de fiebre, delirio, convulsiones, coma, vómito, diarrea e
ictericia, la tasa de mortalidad por ICC, arritmia o hipertermia es de 30%, esta crisis
suele estar desencadenada por enfermedades agudas, cirugías, y Tx con yodo
radiactivo en un paciente parcialmente tratado o no tratado.
El tratamiento requiere de un monitoreo y cuidado de sostén, identificación y
tratamiento de la causa desencadenante y medidas orientadas a reducir la síntesis de
hormona tiroidea. Deben administrarse dosis altas de propiltiuracilo, la acción
inhibidora de la conversión de T4 en T3 hace de este fármaco el Tx de elección.
La oftalmopatía:
Las medidas a tomar consisten en un control meticuloso de los niveles de hormonas
tiroideas, asesoramiento para abandonar el hábito de fumar , las molestias pueden
aliviarse con lágrimas artificiales y uso de gafas protectoras y el edema disminuye
cuando el paciente duerme en posición medio sentado o con el uso de diuréticos .
La dermopatía tiroidea:
El Tx consiste en pomada tópica de glucocorticoides de alta potencia bajo un apósito
oclusivo.
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125
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 236
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Kary Amaya, Revisión-Marlen Cruz, Formato-Marlon Cerna
SINDROME METABÓLICO
DEFINICIÓN
También denominado Síndrome X o De Resistencia a Insulina, incluye un cúmulo de
anormalidades metabólicas que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular
y de diabetes mellitus. Signos principales del Síndrome:





Obesidad Central
Hipertrigliceridemia
Disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
Hiperglucemia
Hipertensión
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de este síndrome aumenta con el envejecimiento. La mayor
prevalencia registrada es en indígenas estadounidenses y en ellos en promedio, 60%
de las mujeres de 45 a 49 años y 45% de los varones de la misma categoría de edad.
Factores de riesgo
1. Sobrepeso/ Obesidad: La adiposidad abdominal central es el signo
patognomónico del síndrome metabólico. Sin embargo a pesar de la importancia
de la obesidad, algunas personas con peso normal también pueden mostrar
resistencia a la insulina y tener el síndrome.
2. Vida Sedentaria
3. Envejecimiento: El Sd. Metabólico afecta el 44% de la población estadounidense
mayor de 50 años.
4. Diabetes mellitus: Se ha estimado que el 75% de los pacientes con diabetes tipo 2
o con intolerancia a la glucosa tienen dicho síndrome.
5. Cardiopatía Coronaria: La prevalencia aproximada del síndrome metabólico en
personas con cardiopatía coronaria es de 50% y la prevalencia de dicha
cardiopatía en su forma precoz es de 37%, particularmente en mujeres.
6. Lipodistrofia: Los trastornos lipodistróficos en su forma genética y adquirida
pueden originar enormes resistencias a la insulina y a muchos componentes del
síndrome metabólico.
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126
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Formas Genéticas
Formas Adquiridas
Lipodistrofia congénita de Berardinelli- Vinculada con el virus del VIH en
Seip
personas tratadas con antirretroviricos
de alta eficacia.
Lipodistrofia parcial familiar de Dunnigan
Fisiopatología del síndrome metabólico
Los ácidos grasos libres (FFA) son liberados abundantemente a partir de la masa total
de tejido adiposo. En el hígado, la presencia de dichos ácidos hace que aumente la
producción de glucosa, triglicéridos y se secreten lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL). Las anormalidades concomitantes en los lípidos/lipoproteínas incluyen
disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y un
incremento en el nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los FFA también
disminuyen la sensibilidad a la insulina en los músculos al inhibir la captación de
glucosa mediada por dicha hormona. Otros defectos coexistentes comprenden
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127
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
disminución en el fraccionamiento de glucosa para formar glucógeno y una mayor
acumulación de lípidos en triglicéridos (TG). Los incrementos en la glucosa circulante
y en cierta medida, de FFA, hacen que aumente la secreción de insulina por el
páncreas y con ello surge hiperinsulinemia; esta última puede hacer que se
intensifique la reabsorción de sodio y también aumente la actividad del sistema
nervioso simpático (SNS) y contribuya a la hipertensión y que aumenten los niveles de
FFA circulantes. El estado pro inflamatorio se sobreañade y contribuye a la resistencia
a la insulina generada por el exceso de los FFA. La mayor secreción de interleucina 6
(IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) generado por adipocitos y
macrófagos derivados de monocitos intensifican la resistencia a la insulina y a lipólisis
de los depósitos de triglicéridos en tejido adiposo, se transforma en FFA circulante. IL6 y otras citocinas también intensifican la producción de glucosa por el hígado, la
producción de VLDL por dicha glándula y la resistencia a la insulina en los músculos.
Las citocinas y los FFA también aumentan la producción de fibrinógeno por el hígado
y la producción de inhibidor del activador de plasminógeno 1 por adipocitos, todo lo
cual origina un estado protrombótico. Los niveles mayores de citocinas circulantes
también estimulan la producción de proteína C reactiva por el hígado (CRP). La menor
producción de la adiponectina, una citocina antiinflamatoria y sensibilizante a la
insulina, también es parte del síndrome metabólico.
CAUSAS DEL SÍNDROME METABÓLICO
Resistencia a la insulina. El comienzo de la resistencia a la insulina es antecedido de
hiperinsulinemia posprandial, seguido de hiperinsulinemia en el ayuno y por ultimo
de hiperglucemia. Un elemento temprano e importante que contribuye a la aparición
de la resistencia a la insulina es la abundancia de ácidos grasos circulantes. Los ácidos
grasos libres provienen predominantemente de las reservas de triglicéridos en el
tejido adiposo pero también son producidos por medio de lipólisis de lipoproteínas
con abundantes triglicéridos en tejidos, por acción de la lipasa de lipoproteína (LPL).
La insulina media la acción antilipolítica y la estimulación de LPL en tejido adiposo. La
inhibición de la lipólisis en el tejido adiposo constituye la vía más sensible de la acción
de la hormona. Al surgir la resistencia a la insulina, el incremento de la lipólisis genera
más ácidos grasos y ello a su vez disminuye el efecto antilipolítico de la insulina. El
exceso de ácidos grasos incrementa la disponibilidad del sustrato y genera resistencia
a la insulina al modificar las señales ulteriores.
Incremento de la circunferencia abdominal. La circunferencia abdominal es un
criterio diagnostico importante en el Sd. Metabólico. Al aumentar el tejido adiposo en
vísceras, los ácidos grasos libres provenientes de tal tejido se canalizan en al hígado.
El incremento de la grasa subcutánea abdominal hace que se liberen productos de
lipólisis a la circulación general y se eviten efectos más directos en el metabolismo del
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128
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
hígado. La grasa visceral constituye un marcador de ácidos grasos libres
posprandiales excesivos en la obesidad, aunque no el origen de tales ácidos grasos.
Dislipidemia. La llegada de ácidos grasos libres al hígado se acompaña de una mayor
producción de lipoproteínas de muy baja densidad con abundantes triglicéridos y que
contienen apoB. La participación de la insulina en tal proceso es compleja, pero la
hipertrigliceridemia es un marcador excelente del cuadro de resistencia a la insulina.
La otra perturbación de lipoproteínas importante en el síndrome metabólico es la
disminución del nivel de colesterol de las HDL; tal disminución es consecuencia de
cambios en la composición y el metabolismo de HDL. Tales cambios de HDL con la
resistencia a la insulina posiblemente sean indirectas, y surjan concertadamente con
las modificaciones en el metabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos.
Cuando el nivel de triglicéridos sérico en ayuno es mayor de 2.0 mMoles (en promedio
180 mg/100 ml) casi siempre predominan las lipoproteínas de baja densidad densas
pequeñas. Estas son mas aterógenas, toxicas para el endotelio, mayor susceptibilidad
a la oxidación.
Las personas que tienen un incremento en el nivel de las partículas de LDL densas
pequeñas e hipertrigliceridemia tienen mayor contenido de colesterol de las
subfracciones VLDL1 y VLDL2. El VLDL rica en colesterol también contribuye al riesgo
aterógeno en individuos con síndrome metabólico.
Intolerancia a la glucosa. Los defectos en la acción de la insulina hacen que
disminuya la supresión de la producción de glucosa por parte del hígado y del riñón y
haya una mejor captación y metabolismo de dicho carbohidrato en tejidos sensibles a
la insulina como el músculo y la grasa corporal. Para compensar los defectos en la
acción de la insulina, es necesario modificar la secreción, la eliminación de la
hormona, para lograr la euglicemia sostenida. Si es ineficaz dicho mecanismo
compensador por defecto en la secreción de insulina el resultado sería una progresión
hasta llegar a una diabetes.
Hipertensión. La insulina es un vasodilatador que ejerce los efectos secundarios en la
reabsorción de sodio por el riñón. En el marco de la resistencia a ella, se pierde su
efecto vasodilatador, pero se conserva el efecto renal en la reabsorción de sodio. La
insulina también intensifica la actividad del sistema nervioso simpático. Por último la
resistencia a la insulina se caracteriza por los trastornos y disminución específicos de
vías en las señales de 3-cinasa de fosfatidil inositol. En el endotelio ello puede originar
un desequilibrio entre la producción de óxido nítrico y la secreción de endotelina 1, de
tal forma que disminuya la corriente sanguínea. La resistencia a dicha hormona
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
contribuye en muy poca medida a la mayor prevalencia a la hipertensión en el
síndrome metabólico.
Citocinas Proinflamatorias. Los incrementos en las citocinas proinflamatorias que
incluyen IL1, IL6, IL18, resistina, TNF alfa y proteína C reactiva, reflejan su producción
excesiva en la mayor masa de tejido adiposo.
Adiponectinas. Es una citocina antiinflamatoria producida exclusivamente por
adipositos. Ella intensifica la sensibilidad a la insulina e inhibe muchas etapas del
proceso inflamatorio. En el hígado inhibe la expresión de las enzimas gluconeogénicas
y el índice de producción de glucosa. En los músculos intensifica el transporte de
glucosa y también la oxidación de los ácidos grasos. El nivel de adiponectina
disminuye en el Sd. Metabólico.
CUADRO CLÍNICO
En forma típica no tiene síntomas. Al examen físico podemos encontrar:




Mayor circunferencia abdominal
HTA
Lipoatrofia
Acantosis Nigricans
ENFERMEDADES Y TRASTORNOS COEXISTENTES






Enfermedades Cardiovasculares
Diabetes tipo 2
Esteatosis Hepática no alcohólica
Hiperuricemia
Síndrome de Ovario Poliquístico
Apnea obstructiva del sueño
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Según NCEP: ATPIII 2001.
Criterios
Obesidad Central (Abdomen)
Hipertrigliceridemia
Menor nivel de colesterol HDL
Hipertensión
Valores
Circunferencia abdominal >102 cm en
varones y 88cm en mujeres.
Más de 150mg/100ml.
Menor de 40mg/100ml en varones y
menor de 50mg/100ml en mujeres.
Mayor de 130/85
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130
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Glucosa Plasmática en ayuno
Mayor de 100mg/100ml o diabetes tipo 2
diagnosticada previamente.
Tres o más de estos criterios.
Criterios de IDF tomando en cuenta la adiposidad central.
Circunferencia abdominal
Varones
Mujeres
Mayor o igual a 94cm
Mayor o igual 80cm
Mayor o igual a 90cm
Mayor o igual a 80cm
Etnias
Europeas, africanas
y oriente
Sur este asiático,
chinos, centro y sur
América.
Japoneses
Mayor o igual a 85 cm
Mayor o igual a 90
Dos o más de los factores siguientes:
 Triglicéridos en Mayor de 150mg/100ml
ayuno
 Colesterol HDL
Menor de 40 mg/100ml y menor de 50mg/100ml hombres
y mujeres respectivamente.
 Presión arterial
Mayor de 130/85
 Glucosa
Mayor de 100mg/100ml o diabetes tipo 2 diagnosticada
Plasmática
en previamente.
ayuno
ESTUDIOS DE LABORATORIO








Lípidos y glucosa en ayuno
apoB
CRP de alta sensibilidad
Fibrinógeno
Ácido úrico
Microalbuminuria
Función Hepática
Estudio del sueño si existen síntomas de OSA.
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131
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULOS 286-287
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Nilsa Banegas, Revisión-Marlen Cruz, Formato-Marlon Cerna
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Es uno de los trastornos digestivos más prevalentes. Estudios demuestran que: 15%
presentan pirosis al menos una vez a la semana y 7% la sufren diariamente.
Los síntomas son producidos por el reflujo de ácido gástrico y otros contenidos del
estómago hacia el esófago por incompetencia de las barreras de la unión
gastroesofágica.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos antirreflujo normales son:
 Esfínter esofágico inferior (EEI)
 Diafragma crural
 Localización anatómica de la unión gastroesofágica por debajo del hiato
diafragmático.
El reflujo ocurre al perderse el gradiente de presión entre el EEI y el estómago por
descenso de presión del EEI debido a debilidad muscular frecuentemente sin causa
evidente. Al igual que la incompetencia del musculo crural diafragmático.
Las causas secundarias de incompetencia del
EEI:
 Tabaquismo
 Embarazo
 Fármacos anticolinérgicos, β – adrenérgicos,
antagonistas del calcio, inhibidores de la
fosfodiesterasa.
 Esclerodermia
 Miopatía asociada a seudoobstrucción
crónica intestinal
 Esofagitis
 Destrucción quirúrgica del EEI
 Esclerodermia
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132
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
El incremento de la relajación transitoria del EEI provocada por la distención
gástrica se asocia a reflujo gastroesofágico un reflejo similar es el eructo.
Además de las situaciones de incompetencia de las barreras existen otras
circunstancias:
1) Al aumentar el volumen gástrico (Después de las comidas u obstrucción pilórica).
2) Cuando el contenido gástrico está situado cerca de la unión gastroesofágica ( Por
decúbito, inclinación hacia adelante o hernia hiatal )
3) Cuando aumente la presión gástrica ( Por obesidad, embarazo, ascitis y
cinturones)
Los posibles daños a la mucosa dependen de:
 La cantidad y frecuencia del reflujo.
 La velocidad de limpieza del esófago por la gravedad y la contracción peristáltica
alteradas.
El ácido refluido en el esófago es neutralizado por la saliva; así que si hay alteración de
la secreción de ésta, entonces incrementa el tiempo de exposición del esófago al ácido.
Si el material refluido supera el EES, puede penetrar a la faringe, laringe y tráquea.
COMPLICACIONES
Esofagitis por reflujo
Es una complicación de reflujo que ocurre cuando las defensas de la mucosa son
incapaces de contrarrestar el daño producido por el ácido.
 La esofagitis leve o enfermedad por reflujo no erosivo: cambios microscópicos
de infiltración de eosinófilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las
crestas dérmicas.
 Esofagitis erosiva: Daño manifiesto de la mucosa, enrojecimiento, hemorragia,
úlceras y exudados, numerosos PMN. Puede causar sangrado y cicatrizar a Esófago
de Barrett, lo que constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma.
Y la no erosiva la imagen endoscópica puede ser normal o incluir eritema.
 Estenosis péptica: Consecuencia de la fibrosis y produce constricción de la luz
esofágica.
Se presentan alrededor de un 10% de pacientes con esofagitis por reflujo no tratada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Regurgitación de material amargo en la boca y pirosis. El reflujo en faringe,
laringe y árbol traqueobronquial puede originar tos crónica, faringitis, laringitis,
bronquitis o neumonía, disfonía matutina, sinusitis crónica y caries.
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133
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
La pirosis se produce cuando el material refluido entra en contacto con la mucosa
esofágica inflamada. Algunos pacientes sufren de dolor anginoso ó torácico atípico,
otros ni ardor ni dolor.
La disfagia persistente sugiere el desarrollo de una estenosis péptica. La mayoría de
estos pacientes con esta última tienen antecedentes de pirosis durante varios años
antes de la aparición de la disfagia y hay pequeñas debido a reflujo espontaneo y
miden de 1-3 cm las grandes y tubulares debido a vómitos persistentes ó intubaciones
nasogástricas prolongadas. Sin embargo en una tercera parte de los Pacientes la
disfagia es el síntoma de presentación.- Una disfagia rápidamente progresiva con
pérdida de peso puede indicar un adenocarcinoma sobre un Esófago de Barrett.
DIAGNÓSTICO
Se elabora fácilmente con base en los datos de la anamnesis. Una prueba terapéutica
con un Inhibidor de la bomba de protones durante una semana apoya el diagnostico.
En enfoque diagnóstico se divide en:
Documentación de la lesión de la mucosa: (Esofagoscopía que revela esofagitis
erosiva, estenosis péptica distal, úlceras o adenocarcinoma proximal, ésta no es
diagnostica de ERGE ya que es normal en el reflujo no erosivo. La prueba de Bernstein
consiste en infusión de soluciones de HCl en el esófago que producirá ardor en
pacientes con esofagitis. La biopsia de mucosa se realizará a 5cm por encima del EEI).
Las manifestaciones supraesofágicas son a partir de una exploración
otorrinolaringóloga y pulmonar cuidadosa.
Documentación y cuantificación del reflujo. Mediante un registro ambulatorio
continuo del pH esofágico (24 – 48 h).
Definición del mecanismo fisiopatológico. Del reflujo gastroesofágico es a veces
necesario para decisiones terapéuticas cómo realizar intervenciones quirúrgicas.
TRATAMIENTO
El objetivo es aliviar, curar y evitar complicaciones
 Perder peso, dormir con la cabeza de la cama elevada
 Evitar alimentos grasos, tabaco café, alcohol, chocolate, menta y jugo de naranja.
 No ingerir grandes cantidades de líquidos con la comida. En casos leves cambiar el
modo de vida y uso de anti secretorios sin receta.
Para el alivio sintomático: Los inhibidores de la bomba de protones son fármacos de
uso común: Omeprazol, Lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol durante 8 semanas
curan la esofagitis erosiva hasta un 90% 15 a 30 min antes del desayudo puede ser de
uso indefinido pero disminuye la absorción de vitamina B12. Los bloqueadores de
receptores de H2 (Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina. En Px. Con estenosis
péptica, dilatadores y en complicaciones como hemorragias, cáncer o estenosis la
gastrectomía.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
ÚLCERA PÉPTICA
Está caracterizada por dolor epigástrico quemante, exacerbado por el ayuno y que
mejora con la alimentación. Una úlcera es la pérdida de la integridad de la mucosa del
estómago o duodeno que produce un defecto local o excavación a causa de
inflamación activa. Las úlceras se producen en el estómago o duodeno y son de
naturaleza crónica.
Muy frecuente en EE.UU y afecta a unos 4 millones de individuos al año; 12% a
hombres y 10% a mujeres y unas 15 mil muertes al año por complicación.
Las úlceras son rupturas de la superficie mucosa >5 mm de tamaño y que en
profundidad alcanza la submucosa. Tanto la U. gástrica como duodenal comparten
muchas características en patogenia, diagnóstico y tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
ULCERAS DUODENALES
Se da en un 6 a 15% de la población occidental Las
tasas de mortalidad, la necesidad de cirugía y las visitas
al médico han disminuido más de 50% en los últimos
30 años. Probablemente por el descenso del H. Pylori.
ÚLCERAS GÁSTRICAS
Aparecen más tarde en la vida que las duodenales, con
un pico de incidencia durante el sexto decenio de la vida. Más de la mitad se da en
varones y son menos frecuentes que las duodenales, en su mayoría se manifiestan
cuando se desarrolla una complicación.
Anatomía patológica
Úlceras duodenales (U.D.) sobre todo en la primera porción del duodeno (>95%) y
90% en los primeros 3 cm siguientes al píloro. ≤1cm de diámetro y a veces 3-6 cm
(Ulcera gigante), son úlceras claramente delimitadas y con frecuencia alcanzan la
muscularis propia.
Úlceras gástricas (U.G.) pueden ser malignas. Las benignas se localizan distales entre
la unión del antro y la mucosa secretoria ácida y son raras en el fondo. Además las
originadas por H. Pylori se asocian a la gastritis antral. Las asociadas a los AINES no
se acompañan de gastritis crónica activa.
FISIOPATOLOGÍA
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
ÚLCERAS DUODENALES
H. pylori y los AINES explican la mayor parte de las UD. Hay aumento de la secreción
ácida medio basal y nocturna. En algunos hay aumento de la velocidad del
vaciamiento gástrico de líquidos. La secreción de bicarbonato esta significativamente
reducida en el bulbo duodenal de los pacientes con U.D.
ÚLCERAS GÁSTRICAS
Al igual que en las U.D, gran parte de las úlceras gástricas se atribuyen al H. Pylori ó a
una lesión inducida por AINES. Al aparecer en el área prepilórica ó asociadas con
úlcera duodenal, tienen patogenia similar a éstas. La secreción de ácido gástrico
tiende a ser normal ó disminuida. En algunos pacientes es por alteración de la presión
del esfínter pilórico y consiguiente incremento del reflujo gástrico duodenal y en otros
es porque hay retraso de vaciamiento gástrico de los contenidos sólidos.
El ácido gástrico se contribuye a la lesión de la mucosa aunque no tiene un efecto primordial
como el H. Pylori y los AINES.
H. Pylori y trastornos pépticos
Es la principal causa de úlcera péptica, es un microorganismo gramnegativo en forma
de bastón que se encuentra habitualmente en las porciones más profundas del
estómago y resistente al medio agresivo del mismo. Primero reside en el antro luego
migra a lo proximal del estómago.
EPIDEMIOLOGÍA
En países en desarrollo el 80% pueden estar infectados a los 20 años y en países
industrializados es de 20% a 50%. En EE.UU raras veces los niños tienen el
microorganismo. La prevalencia global en este país es de 30%.
Factores de riesgo
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Dos factores que predisponen a índices mayores de colonización:
Estatus socioeconómico bajo y menor nivel educativo. Son éstos los que predisponen a
infección y no la raza, (Es el doble de frecuente en raza nagra e hispanos)
Otros:





Nacer o vivir en un país en desarrollo
Hacinamiento en el hogar , Condiciones de vida antihigiénicas
Insalubridad en alimentos o agua
Exposición al contenido gástrico de una persona infectada
La transmisión se puede dar de una persona a persona vía oral-oral, fecal-oral.
FISIOPATOLOGÍA
La infección por H. Pylori se asocia casi siempre a una gastritis activa crónica, pero
solo un 10% a 15% manifiestan una úlcera péptica (Razón no se conoce).
En ulcera gástrica= 30 a 60%. En ulcera duodenal =50 a 70%
El resultado final concreto de la infección (gastritis, úlcera péptica, linfoma MALT,
cáncer de estómago) se da por la interacción entre los factores del hospedador y de la
bacteria.
Factores de la bacteria:
 Ureasa (genera NH3, capaz de lesionar la célula)
 Proteasas y fosfolipasas que rompen el complejo lípido – glicoproteína del gel
mucoso
 Adhesinas que facilitan la fijación de la bacteria a las células epiteliales del
estómago
Factores del hospedador:
 Reclutamiento de neutrófilos, linfocitos, macrófagos y plasmocitos
 Apoptosis de las células del epitelio del estómago
 Respuesta humoral de la mucosa
ENFERMEDAD INDUCIDA POR AINES
EPIDEMIOLOGÍA
Los AINES son los fármacos más utilizados en EE.UU,
anualmente en ese país, se venden más de 30,000
millones de comprimidos sin receta y 100 millones de
prescripciones. Alrededor de 20,000 fallecen cada año
por complicaciones gastrointestinales por AINES. Hasta el
10% de los pacientes con enfermedad de la mucosa
inducida por AINES pueden buscar consulta médica a
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137
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
causa de una complicación (hemorragia, perforación y obstrucción) sin síntomas
previos.
FISIOPATOLOGÍA
La interrupción de la síntesis de prostaglandinas puede alterar la defensa y reparación
de la mucosa.
La lesión de la mucosa también es consecuencia del contacto tópico con los AINES,
permitiendo la retro difusión de H+ y pepsina lo que incrementa la lesión de las
células epiteliales. Las presentaciones con capa entérica o amortiguada se vinculan
con el peligro de úlcera péptica.
Factores patógenos diversos de la enfermedad péptica
Mayor frecuencia de úlceras entre los fumadores, también disminuye la velocidad de
cicatrización, altera la respuesta al tratamiento e incrementa las complicaciones
relacionadas con las úlceras como la perforación. El mecanismo es desconocido.
Algunas teorías que se elaboran: alteraciones en el vaciamiento gástrico, descenso de
producción de bicarbonato, incremento el riesgo de infecciones por H. Pylori y
generación de daño por humo de tabaco (radicales libres). También la predisposición
genética, el estrés psicológico, las dietas contribuye a la producción de úlceras
ejemplo alcohol y cafeína. Algunas enfermedades crónicas como la enfermedad
pulmonar crónica, IRC, cirrosis, mastocitosis generalizada, nefrolitiasis,
hiperparatiroidismo, artropatía coronaria, policitemia verdadera y pancreatitis
crónica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El dolor abdominal es característico de trastornos digestivos hasta en las úlceras
duodenales (U.D) y gástricas (U.G) pero tienen poco valor predictivo. El dolor
quemante o lacerante se puede presentar en las dos. La molestia se describe como una
sensación dolorosa mal definida o como hambre dolorosa
El patrón de dolor de la U.D aparece 90 min a 3 horas antes de una comida y se
alivia con antiácidos o alimentos. El dolor que despierta al paciente por la noche
(entre la medianoche y las 3:00 horas) es el síntoma más discriminatorio ya que dos
tercios de pacientes con U.D. la presentan. Por desgracia está también presente en un
tercio de pacientes con dispepsia no ulcerosa.
El patrón de dolor de la U.G. Puede ser distinto de la duodenal ya que la molestia
puede desencadenarse con la ingestión de alimentos. Las náuseas y la pérdida de peso
son más frecuentes en las UG. El mecanismo por el que se desarrolla el dolor
abdominal en los pacientes con úlceras es desconocido. Posibles explicaciones por
alteración de la motilidad gastroduodenal, y de la sensibilidad duodenal por ácidos
biliares y la pepsina.
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138
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Exploración física.
La hiperestesia epigástrica es el dato más frecuente en pacientes con estas úlceras .El
dolor se sitúa a la derecha de la línea media en 20% de los casos.
La taquicardia y el ortostatismo sugieren deshidratación secundaria a vómito o
hemorragia digestiva activa. El abdomen tenso como una tabla sugiere perforación y
el chapoteo en una sucusión indica retención de líquido por obstrucción del orificio de
salida gástrico.
Complicaciones
La variación de la intensidad o distribución del dolor abdominal así como nauseas,
vómitos o ambos indican complicación de la úlcera. La dispepsia que se hace
constante deja de aliviarse con antiácidos y alimentos o irradiarse a la espalda puede
indicar una úlcera penetrante (a páncreas) y las complicaciones se resumen así:
 Hemorragia digestiva: Es la complicación más frecuente (15%). Con frecuencia
en mayores de 60 años.
 Perforación: Segunda complicación (6 – 7 %) al igual que la hemorragia se da en
pacientes de mayor edad quizá por empleo mayor de AINES. La penetración es una
forma de perforación en la que el lecho ulceroso tuneliza hasta un órgano
adyacente, (Páncreas – UD) (Lóbulo hepático izquierdo – UG).
 Obstrucción del orifico de salida gástrico: Menos frecuente (1 – 2%) por
inflamación y edema secundaria a úlcera situada en la región pre pilórica, o por
cicatrización a repetición.
El inicio súbito del dolor abdominal intenso y generalizado puede indicar perforación.
El empeoramiento del dolor con los alimentos, nauseas, vómito de alimento no
digerido sugiere una obstrucción del orifico de salida gástrico. Las heces negras ó
posos de café en vómitos sugieren una hemorragia.
Diagnóstico diferencial
La dispepsia no ulcerosa también conocida como dispepsia funcional o esencial es de
los diagnósticos más frecuentes en pacientes atendidos por molestias abdominales. Se
trata de dolor abdominal superior sin úlcera.
Otros que pueden presentarse como con síntomas “tipo úlcera” son tumores
digestivos proximales, reflujo gastroesofágico, pancreatitis crónica, cólico biliar y la
enfermedad de Crohn gastroduodenal.
Estudios diagnósticos
Estudio radiográfico (Con Bario) o una endoscopía para descartar una úlcera. Los
estudios con bario del tubo digestivo proximal siguen utilizándose con frecuencia
como primera prueba diagnóstica del estudio de una úlcera. Su sensibilidad disminuye
en ulceras <0.5 cm o en cicatrices previas o en los pacientes que están el
posoperatorio. Una úlcera duodenal se observa como un cráter bien delimitado y las
úlceras gástricas benignas se presentan como un cráter bien definido con pliegues
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139
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
mucosos radiantes. Las mayores de 3cm de tamaño o
asociadas con una masa habitualmente son malignas.
La endoscopia es el método más sensible y específico
de estudiar el tubo digestivo superior además de
permitir la visualización directa de la mucosa y
permite hacer biopsias de los tejidos para descartar
una malignidad. (Ulceras gástricas ó infección por H.
pylori).
Invasor
Ureasa rápida
Estudio histológico
Cultivo
Método para detectar el H. Pylori
No invasor
Serología
Detección de urea en aliento
Antígeno en heces
TRATAMIENTO
Erradicación del H. Pylori y en tratamiento ó prevención de la enfermedad inducida
por AINES
 Fármacos neutralizadores o inhibidores del ácido: antiácidos (hidróxido de
aluminio o hidróxido de magnesio)
 Antagonistas de los receptores de H2: ranitidina, cimetidina, famotidina
 Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol, Lansoprazol, pantoprazol, en
forma covalente se unen a la H, K, ATPasa y la inhiben de manera irreversible.
 Citoprotectores: Sucralfato, bismuto, análogos de las prostaglandinas
(misoprostol, que está contraindicado en las mujeres que pueden estar
embarazadas y las que están en edad de concebir deben conocer muy bien sus
efectos tóxicos)
 Tx de la H. pylori: Tx combinado durante 14 días con amoxicilina, metronidazol,
tetraciclina, claritromicina, y los compuestos de bismuto, ningún fármaco único es
eficaz.
 Tx para la lesión inducida por AINES: Evitar estos fármacos, la prevención
primaria de ulceración puede llevarse a cabo con misoprostol y los bloqueadores
H2 en dosis altas.
 Tratamiento operatorio
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 40
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Kary Amaya, Revisión-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna
DIARREA
Expulsión de heces no formadas o anormalmente liquidas, con una mayor frecuencia
de defecación.
En un adulto = Cantidad de heces superior a 200g/día.
Diarrea Aguda: Dura menos de dos semanas.
Diarrea Persistente: Dura de 2 a 4 semanas.
Diarrea Crónica: Dura más de 4 semanas.
Dos casos en los cuales se evacua una cantidad total de heces menor de 200g/día y es
necesario distinguir de diarrea:
 Seudodiarrea: Eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces, que suele
acompañarse de tenesmo rectal. Se observa en el Sd. De colon Irritable o en
algunos trastornos anorrectales como la proctitis.
 Incontinencia fecal: Evacuación involuntaria del contenido del recto, causada
predominantemente por trastornos neuromusculares o algún problema
estructural de la región anorrectal.
La seudodiarrea y la incontinencia fecal se observan con la misma frecuencia o mayor
aunque la diarrea crónica.
DIARREA AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
 Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos.
 El 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de sustancias toxicas, isquemia
y otros trastornos.
La mayor parte de diarreas infecciosas se trasmiten por vía fecal-oral.
 A través de contactos personales.
 Al ingerir alimentos o aguas contaminadas con los microorganismos patógenos.
(+frecuente)
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
En las personas inmunocompetentes, la flora fecal saprofita, rara vez produce diarrea
y en realidad puede desempeñar un papel protector importante impidiendo la
proliferación de agentes patógenos ingeridos.
Las perturbaciones de la flora por acción de antibióticos pueden ocasionar diarrea al
disminuir la función digestiva de las bacterias residentes o al permitir la proliferación
de patógenos.
La infección aguda aparece cuando el agente patógeno ingerido supera a las defensas
inmunitarias y no inmunitarias de las mucosas digestivas del hospedador.
Defensas No Inmunitarias de la mucosa digestiva:





Acido gástrico
Enzimas digestivas
Secreción de moco
Peristaltismo
Flora saprofita supresora
En Estados unidos se conocen los siguientes grupos de alto riesgo:





Los viajeros.
Los consumidores de ciertos alimentos.
Las personas con inmunodeficiencias.
El personal de las guarderías y sus familiares.
Personas que residen en centros de asilo.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología que explica la diarrea aguda debida a agentes infecciosos origina
manifestaciones clínicas específicas que pueden tener utilidad diagnostica:
Aspecto
Periodo de Vomito Dolor
biológico/Agentes incubación
abdominal
Sustancias Toxígenas
Toxina Preformada
Bacillus cereus, S.
1-8 hrs
3-4+
1-2+
aureus, Clostridium
perfringens.
Enterotoxina
Vibrio cholerae,
8-72 hrs
2-4+
1-2+
Escherichia coli
enterotoxigena,
Klebsiella
Fiebre
Diarrea
0-1+
3-4+,acuosa
0-1+
3-4+, acuosa,
babosa.
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142
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
neumoniae, especie
de aeromonas.
E. coli
enteropatogena y
enteroadherente,
miembros de
Giardia,
criptosporidiosis,
helmintos.
Clostridium
difficile
E. coli hemorragica
1-8 dias
Enteroadherentes
0-1+
1-3+
0-2+
1-2+, acuosa,
babosa
Productores de Citotoxinas
1-3 dias
0-1+
3-4+
1-2+
1-3+, por lo
común acuosa
y a veces
sanguinolenta.
12-72 hrs
1-2+
1-3+, al
principio
acuosa y
pronto
sanguinolenta.
0-1+
3-4+
Microorganismos invasores
Inflamación mínima
Rotavirus y agente
de Norwalk
Inflamación variable
Salmonella,
Campylobacter y
especies de
Aeromonas, Vibrio
parahaemolyticus,
Yersinia.
Inflamación intensa
Especies de
Shigella, E. coli
enteroinvasora y
Entamoeba
histolytica.
1-3 dias
1-3+
2-3+
3-4+
1-3+ acuosa
12h – 11
dias
0-3+
2-4+
3-4+
1-4+, acuosa o
sanguinolenta
12h – 8dias
0-1+
3-4+
3-4+
1-2+,
sanguinolento
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Causa NO infecciosa más frecuente de diarrea aguda:
Efectos adversos de los medicamentos, En orden de frecuencia son:









Antibióticos
Anti arrítmicos cardiacos
Antihipertensivos
Antiinflamatorios no esteroideos
Antidepresivos
Antineoplásicos
Broncodilatadores
Antiácidos
Laxantes
La Colitis Isquémica con oclusión o sin ella. Frecuente en mayores de 50 años, se
manifiesta por:
 Dolor agudo en la parte inferior del abdomen
 Diarrea originalmente liquida y abundante y después sanguinolenta.
 Suele ocasionar lesiones inflamatorias agudas del colon descendente y el sigmoide.
Pero NO AFECTA EL RECTO.
Después de la ingestión de productos tóxicos como: Insecticidas organofosforados,
Amanita y otras setas y Arsénico podemos observar diarrea aguda con compromiso
del estado general.
En la Enfermedad Inflamatoria Intestinal la diarrea puede tener un comienzo
repentino en vez de insidioso y presenta las mismas manifestaciones que una
infección.
LA EVALUACIÓN DE LA DIARREA ESTÁ INDICADA EN LOS SIGUIENTES CASOS:





Diarrea profusa con deshidratación
Si las heces contienen sangre macroscópica,
Fiebre mayor de 38.5 o persiste mayor de 48 horas sin mejorar.
Cuando existe dolor abdominal intenso en mayores de 50 años.
Si la diarrea afecta a los ancianos e inmunodeprimidos.
Podemos omitir la evaluación diagnostica y en su lugar dar tratamiento empírico con
antibióticos en casos de: 1. Diarrea febril de intensidad moderada 2. Con leucocitos
fecales y 3. Con presencia de sangre macroscópica.
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144
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Prueba diagnóstica esencial cuando se sospecha de DIARREA INFECCIOSA
AGUDA E INTENSA.
 Análisis Microbiológico de las heces:
 Cultivo de bacterias y virus patógenos.
 Examen directo en busca de parásitos o sus huevos.
 Inmunoanálisis para detectar las toxinas bacterianas.
 Sigmoidoscopia con instrumento flexible para tomar muestras de biopsia.
 Endoscopia de la zona alta de las vías gastrointestinales, con aspiración del
contenido duodenal y con toma de material para biopsia.
Diarrea Variedad de Brainerd
Consiste en un episodio de comienzo repentino que persiste como mínimo 4
semanas, pero a veces dura 1 – 3 años, y según expertos es origen infeccioso.
Las diarreas persistentes suelen ser causada por: Giardia, C. difficile, E. histolytica,
Cryptosporidium y Campylobacter.
TRATAMIENTO
 Diarreas Agudas Leves: Aporte exclusivo de líquidos.
 Diarrea Intensa: Para evitar la deshidratación administrar inmediatamente
soluciones con azúcar y electrolitos por vía oral.
 Pacientes con deshidratación intensa: Rehidratación por vía intravenosa.
 LOPERAMIDA
Inhibe la secreción y motilidad intestinal.
Indicado en: Diarrea de grado moderado, sin fiebre ni sangre en heces.
Contraindicado en: Pacientes con disentería febril, porque pueden agravar o
prolongar la duración de la diarrea.
 SUBSALICILATO DE BISMUTO
Puede aliviar el vómito y la diarrea.
No debe administrarse a los pacientes inmunodeprimidos, ante el riesgo de
encefalopatía por bismuto.
 ANTIBIOTICOS
Indicados en casos escogidos de diarrea aguda y pueden disminuir su intensidad y
duración.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Se descubra o no el agente causal, los antibióticos están indicados en los pacientes
inmunodeprimidos.
DIARREA CRÓNICA
Definición de diarrea
Expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia
de evacuación. Para un adulto una cantidad de heces superior a 200 g/día puede
considerarse, en general, como diarreica.
Diarrea Crónica:
La definición de diarrea pero con una duración de más de cuatro semanas con cuadro,
se estudia para descartar un trastorno subyacente grave. La mayoría de las causas NO
son infecciosas y para tratarlas racionalmente se clasifican según su mecanismo
fisiopatológico:
Cuadro 40-3
Causas Principales de diarrea crónica, con arreglo al mecanismo
fisiopatológico predomínate.
Causas secretoras
Laxantes estimulantes exógenos
Ingestión de etanol por largo tiempo
Otros fármacos y toxinas
Laxantes endógenos (ácidos biliares
dihidroxilados)
Diarrea secretoria idiopática
Algunas infecciones bacterianas
Ablación, enfermedad o fístula intestinales
(menor absorción)
Obstrucción parcial del intestino o impacción
fecal
Tumores hormonógenos (carcinoide, VIPoma,
cáncer de la médula tiroide, mastocitosis,
gastrinoma, adenoma velloso colorrectal)
Enfermedad de Addison
Defectos congénitos de la absorción de
electrólitos
Causas inflamatorias
Causas osmóticas
Laxantes osmóticos (Mg2+, PO43–, SO42–)
Deficiencias de lactasa y otros disacáridos
Carbohidratos no absorbibles (sorbitol,
Dismotilidad como causa
Síndrome de colon irritable( incluye Pos
infeccioso)
Neuromiopatias viscerales
Enteropatía inflamatoria idiopática (colitis
ulcerosa de Crohn crónica)
Colitis microscópica y colagenosa
Trastornos inmunitarios de la mucosa
(inmunodeficiencias primarias o secundarias,
alergia a alimentos, gastroenteritis
eosinofílica, rechazo inverso [enfermedad de
injerto contra hospedador])
Infecciones (bacterias, virus y parásitos
invasores)
Lesión por radiación
Cánceres de vías gastrointestinales
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
lactulosa, polietilenglicol)
Hipertiroidismo
Fármacos (agentes procineticos)
Estado ulterior de vagotomía
Causas por esteatorrea
Maldigestión intraluminal (insuficiencia
exocrina pancreática, proliferación bacteriana,
hepatopatía)
Malabsorción por mucosa (esprue celíaco,
enfermedad de Whipple, infecciones,
abetalipoproteinemia, isquemia)
Obstrucción posmucosa (obstrucción
linfática)
Causas Fingidas
Síndrome de Munchausen
Trastornos de la alimentación
Causas Yatrogenas
Colecistectomía
Cirugía Bariatrica
Ablación de Íleon
Vagotomía ,
fundoplicacion
1.-DIARREA SECRETORA
Clínicamente: Heces voluminosas, acuosas, por lo general indoloras y persistentes a
pesar del ayuno.
Causas:
1. A.-Medicamentos.
Como
Antibióticos,
Arrítmicos,
antineoplásicos, broncodilatadores, antiácidos y laxantes.
antihipertensivos,
También hay que tener en cuenta el consumo habitual o subrepticio de laxantes
estimulantes del peristaltismo, como el sen, la cáscara sagrada, el bisacodilo y el aceite
de ricino. El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea secretora al
lesionar el enterocito y disminuir por ese mecanismo la absorción de agua y sodio,
además de apresurar el tránsito y de provocar otras alteraciones. La ingestión
involuntaria de ciertos tóxicos ambientales, como el arsénico, puede causar formas
crónicas de diarrea. En ocasiones, algunas infecciones bacterianas pueden persistir y
producir además una diarrea de tipo secretor.
1. B.- Ablación Intestinal, Enfermedades de la mucosa o fistulas enterocólicas.
Las situaciones mencionadas pueden causar diarrea de tipo secretor al disminuir la
superficie necesaria para que se resorban los líquidos y electrólitos secretados. A
diferencia de otras diarreas secretoras, la debida a esos trastornos tiende a empeorar
con las comidas. En algunas enfermedades, como en la ileítis de Crohn o tras la
ablación de menos de 100 cm del íleon terminal, los dihidroxiácidos biliares pueden
dejar de absorberse y estimular la secreción en el colon (diarrea colorreica). Este
mecanismo puede facilitar la aparición de la llamada diarrea secretora idiopática, que
produce malabsorción funcional de los ácidos biliares, con íleon terminal de aspecto
normal. La obstrucción parcial del intestino, la estenosis de una enterostomía de
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
descarga o la impacción de las heces, paradójicamente pueden producir evacuación
voluminosa, a través de la hipersecreción.
1. C.- Hormonas
No son frecuentes pero es el ejemplo clásico de diarrea secretora.
Los tumores carcinoides metastásicos del tubo digestivo o, en ocasiones, los carcinoides
bronquiales primarios pueden producir diarrea acuosa aislada o acompañada de otras
manifestaciones del síndrome carcinoide, como episodios de hiperemia cutánea,
sibilancias, disnea y lesiones valvulares del hemicardio derecho. La diarrea se debe a
la entrada en la circulación de potentes secretagogos intestinales como la serotonina,
la histamina, las prostaglandinas y varias cininas.
Puede encontrarse Pelagra por sobreproducción de serotonina con pérdida de
niacina.
El gastrinoma, uno de los tumores neuroendocrinos más frecuentes, se manifiesta casi
siempre por úlceras pépticas refractarias, pero en un tercio de los casos produce
diarrea, y en un 10% este síntoma puede ser la única manifestación clínica. La mayor
parte de las veces la diarrea surge por digestión deficiente de las grasas porque el pH
intraduodenal bajo inactiva las enzimas pancreáticas, pero también hay varios
secretagogos que se liberan con la gastrina y que pueden influir.
El síndrome de la diarrea acuosa con hipocalemia y aclorhidria, llamado también
cólera pancreático, se debe a un adenoma pancreático de células no beta denominado
vipoma, que secreta el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y otras hormonas péptidas
como el polipéptido pancreático, la secretina, la gastrina, el polipéptido inhibidor de la
gastrina, la neurotensina, la calcitonina y las prostaglandinas. Con frecuencia la
diarrea secretora es masiva y el volumen de las heces excede de 3 L/día, y se han
descrito volúmenes incluso de 20 L/día. Los vipomas pueden producir deshidratación
con peligro para la vida, trastornos neuromusculares por la hipopotasiemia
concurrente, hipomagnesemia o hipocalcemia, rubefacción e hiperglucemia.
El carcinoma medular del tiroides puede manifestarse por diarrea acuosa debida a la
calcitonina, a otros péptidos secretores o a las prostaglandinas. Este tumor es
esporádico, pero en un 25 a 50% de los casos forma parte de la neoplasia endocrina
múltiple de tipo IIa, junto con los feocromocitomas y el hiperparatiroidismo. En la
enfermedad metastásica a menudo hay diarrea notable y el pronóstico es
insatisfactorio.
La mastocitosis sistémica, que puede acompañar a una lesión cutánea, que es la
urticaria pigmentosa, algunas veces produce diarrea secretora y en otras ocasiones,
diarrea inflamatoria debida a la infiltración del intestino por los mastocitos.
Los adenomas vellosos colorrectales de gran tamaño rara vez conllevan diarrea
secretora que puede causar hipocaliemia, se puede inhibir con los AINES y parece
estar mediada por las prostaglandinas.
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1. D.-Defectos congénitos de la absorción de iones
Estos defectos representan una causa rara de diarrea acuosa la cual se inicia al nacer,
y que consiste en un intercambio deficiente del Cl–/HCO3 con alcalosis y en un
intercambio deficiente de Na/H con acidosis.
2.-DIARREA OSMÓTICA
Aparece al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen
líquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de
resorción del colon.
Clínica: El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos.
Un hecho característico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al
interrumpir la ingestión del producto nocivo.
Causas:
2. A.- Laxantes osmóticos
Ingestión de antiácidos que contienen magnesio, productos naturistas o laxantes, es
caracterizada por diferencia osmótica en los excrementos (>50 mosmol/L):
osmolaridad sérica.
3. B.- Malabsorción de carbohidratos
La deficiencia de enzimas del borde en cepillo de los enterocitos, produce diarrea
osmótica con un pH bajo. Una de las causas más frecuentes de diarrea crónica en los
adultos es la deficiencia de lactasa, que afecta a 75% de la población no blanca de todo
el mundo y de 5 a 30% de los habitantes de Estados Unidos.
El tratamiento es a base de enzimas por sustitución.
Algunos caramelos endulzados contienen azucares, sorbitol, lactulosa o fructuosa
causan malabsorción y diarrea.
3.- DIARREA ESTEATORREICA
Clínica: expulsión de heces diarreicas grasientas, de difícil eliminación y fétidas que
suele acompañarse de pérdida de peso y carencias nutricionales originadas por la
malabsorción simultánea de aminoácidos y vitaminas.
Causas de diarrea esteatorreica:
4. A.- Maldigestión Intraluminal
Se debe a insuficiencia exocrina del páncreas, alteración que aparece cuando se pierde
más de 90% de la función secretora de esta glándula.
La pancreatitis crónica, que suele ser secuela del consumo excesivo de alcohol, causa
por lo común insuficiencia pancreática.
La fibrosis quística, la obstrucción de los conductos pancreáticos y, rara vez, un
somatostatinoma.
La proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado por estasis en el asa
ciega, algún divertículo en el intestino delgado o un trastorno motor y especialmente
en los ancianos.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
2. B.- Malabsorción por mucosa
Esprue celíaco. Esta enteropatía sensible al gluten se caracteriza por aparecer a
cualquier edad y producir atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas en la
parte proximal del intestino delgado; a menudo se manifiesta al principio por diarrea
con esteatorrea y por muchas carencias nutricionales de intensidad variable.
El esprue tropical puede producir un cuadro histológico y clínico parecido, pero afecta
a los habitantes de los climas tropicales.
La enfermedad de Whipple, debida al Bacilo Treponema whippleii y a una infiltración
histiocítica de la mucosa del intestino delgado, es otra causa menos frecuente de
esteatorrea que suele afectar a varones jóvenes o de mediana edad; se acompaña
frecuentemente de artralgias, fiebre, adenopatías y profundo cansancio, y puede
afectar al sistema nervioso central y al endocardio.
Un cuadro clínico e histológico parecido es el que se observa en las infecciones por
Mycobacterium avium-intracellulare en los pacientes de SIDA.
La abetalipoproteinemia es un defecto raro de la formación de los quilomicrones con
malabsorción de grasas; afecta a los niños y conlleva acantocitosis eritrocitaria, ataxia
y retinitis pigmentaria.
3. C.-Obstruccion Linfática Posmucosa
Linfangiectasia intestinal congénita o en la obstrucción adquirida de los linfáticos
secundaria a traumatismos, tumores o a infecciones, origina un conjunto
característico de manifestaciones: malabsorción de grasas acompañada de pérdida
intestinal de proteínas y de linfocitos que pasan a la circulación porta directamente.
La absorción de los carbohidratos y los aminoácidos se mantiene normal.
4.- DIARREA INFLAMATORIA
Clínica: suelen acompañarse de dolores, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones
de inflamación. En el análisis de las heces el dato más común en estos cuadros es la
presencia de leucocitos o de proteínas leucocitarias, como la calprotectina. En las
inflamaciones graves, la pérdida de proteínas por la exudación puede producir
anasarca.
Causas:
1. A.-Enfermedad Inflamatoria Intestinal Idiopática.
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica, estas entidades pueden
acompañarse de uveítis, poliartralgias, hepatopatías colestásicas y diversas lesiones
cutáneas (eritema nudoso, piodermia gangrenosa).
La colitis microscópica, incluida la colitis colagenosa, es un cuadro que se diagnostica
cada vez con mayor frecuencia; produce diarrea acuosa crónica y el diagnóstico
histológico exige la obtención de un fragmento de la mucosa colorrectal
aparentemente sana, para biopsia, identificada en mujeres en etapa media de la vida y
en personas que reciben AINES.
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2. B.- Inmunodeficiencias Primarias y Secundarias
La inmunodeficiencia puede causar diarreas infecciosas duraderas. En la
hipogammaglobulinemia común variable la diarrea es especialmente frecuente y suele
ser secundaria a giardiosis.
3. C.- Gastroenteritis Eosinofilica
La infiltración de eosinófilos en la mucosa, la muscular o la serosa de cualquier
segmento del tubo digestivo puede producir diarrea, dolores, vómito o ascitis. Los
pacientes suelen tener antecedentes de atopia, cristales de Charcot-Leyden, visibles en
el examen microscópico de las heces, y en un 50 a 75% de los casos, eosinofilia
periférica.
4. D.- Otras Causas
La diarrea inflamatoria crónica también puede ser secundaria a enterocolitis por
radiación, a la enfermedad del injerto contra el hospedador (rechazo inverso), al
síndrome de Behçet y al síndrome de Cronkite-Canada, entre otros.
5.- DIARREA POR TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD INTESTINAL.
Clínica: Las heces suelen tener los caracteres de la diarrea secretora, pero el tránsito
intestinal rápido puede generar esteatorrea leve con expulsión incluso de 14 g/día de
grasa fecal por maldigestión secundaria.
Causas:
El hipertiroidismo, el síndrome carcinoide y algunos fármacos pueden producir
hiperperistaltismo, seguido de diarrea. Las neuromiopatías viscerales primarias o la
seudoobstrucción intestinal adquirida idiopática pueden dar lugar a un estancamiento
del contenido intestinal acompañado de proliferación excesiva bacteriana y seguida
de diarrea.
La diarrea de origen diabético, a menudo acompañada de neuropatías periféricas y de
neuropatía autonómica generalizada, puede deberse en parte a dismotilidad
intestinal.
El síndrome del colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia puntual de
10%, incidencia anual de 1 a 2%). De modo típico, los síntomas y las evacuaciones
frecuentes cesan durante la noche y se alternan con períodos de estreñimiento, hay
también dolor abdominal que se alivia al defecar, y en ciertos casos existe pérdida de
peso o auténtica diarrea.
5.- DIARREA FINGIDA
Representa hasta 15% de los casos de diarrea que se reciben en los centros de
asistencia terciaria.
Causas:
Síndrome de Munchausen (simulación o autolesión con alguna finalidad) o de bulimia,
y en esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o
junto con otros medicamentos (p. ej., diuréticos). Tales pacientes, mujeres por lo
regular, a menudo tienen antecedentes psiquiátricos y con gran frecuencia tienen
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profesiones relacionadas con la asistencia sanitaria. También suelen presentar
hipotensión e hipocaliemia.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Diarrea crónica
La lógica aconseja iniciar la pesquisa diagnóstica mediante la anamnesis y la
exploración física minuciosas, además de pruebas sencillas de selección, antes de
emprender investigaciones más complejas. se buscará identificar el mecanismo de la
diarrea, descubrir los vínculos útiles para el diagnóstico, y valorar el estado
nutricional y de los líquidos y electrólitos.
Hay que interrogar al paciente sobre el comienzo, la duración, la evolución, y los
factores que empeoran o que alivian la diarrea, así como sobre las características de
las heces diarreicas. Debe tomarse nota de la presencia o ausencia de incontinencia
fecal, fiebre, pérdida de peso, dolores, ciertos factores de riesgo (viajes, consumo de
fármacos, contactos con otras personas con diarrea), y de las demás manifestaciones
extraintestinales habituales (lesiones cutáneas, artralgias, aftas bucales). Los datos de
la exploración física pueden proporcionar pistas, como una tumefacción tiroidea,
sibilancias, soplos cardíacos, edemas, hepatomegalia, masas abdominales,
adenopatías, lesiones mucocutáneas, fístulas perianales, y la posible relajación del
esfínter anal.
Por ejemplo, la diarrea acuosa crónica que cesa con el ayuno en una persona joven y
por lo demás sana puede justificar la prueba de una dieta pobre en lactosa.
Cuando se sospecha un síndrome de colon irritable, el paciente debe someterse en
primer lugar a una proctosigmoidoscopia con toma de material para biopsia de la
mucosa; si los datos son normales se debe tranquilizar al paciente y, si está indicado,
hay que tratarle con antiespasmódicos, antidiarreicos y agentes hidrófilos que
aumenten el volumen del contenido intestinal, y también con ansiolíticos o
antidepresivos. Todo paciente con diarrea crónica y hematoquezia debe ser estudiado
mediante colonoscopia y con análisis microbiológico de las heces.
Si las heces pesan más de 200 g/día, hay que realizar otros análisis, como la
concentración de electrólitos, el pH, la investigación de hemorragias ocultas, el
examen de los leucocitos, la evaluación cuantitativa de la grasa y un análisis para
detectar la presencia de laxantes en las heces.
En las diarreas secretoras (acuosas, con diferencia osmótica normal), hay que
reconsiderar los posibles efectos secundarios de algún fármaco o de ciertos laxantes
usados subrepticiamente. También hay que realizar estudios microbiológicos a base
de coprocultivos para identificar bacterias. Se puede descartar la proliferación
bacteriana excesiva en el intestino delgado al cultivar muestras del contenido
intestinal obtenido por aspiración y realizar recuentos de colonias, o por medio de
pruebas con glucosa o xilosa para medir el hidrógeno u otro metabolito (p. ej., 14CO2)
en el aire espirado (prueba del aliento).
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En los casos de esteatorrea confirmada debe realizarse una endoscopia con toma de
material para biopsia del intestino delgado.
Debe sospecharse la presencia de diarreas inflamatorias crónicas cuando las heces
contienen sangre o leucocitos. Esos datos deben inducir a realizar coprocultivos,
examen de las heces en busca de parásitos y sus huevos, análisis para detectar la
toxina de C. difficile, una colonoscopia con toma de material para biopsia y, si está
indicado, un examen del intestino delgado con medio de contraste.
Un pH fecal bajo apunta hacia la malabsorción de los carbohidratos; la malabsorción
de lactosa se puede confirmar con pruebas del aliento con uso de lactosa, al observar
los efectos de la dieta sin lactosa y de la administración de este disacárido (prueba
estimulante; p. ej., con 250 ml de leche). Pocas veces puede identificarse la lactasa en
las muestras de biopsia del intestino delgado. Si las heces contienen niveles altos de
Mg2+ o de laxantes hay que pensar en la ingestión inadvertida o subrepticia de estos
productos y conviene pedir ayuda al psiquiatra.
Debe sospecharse la presencia de diarreas inflamatorias crónicas cuando las heces
contienen sangre o leucocitos. Esos datos deben inducir a realizar coprocultivos,
examen de las heces en busca de parásitos y sus huevos, análisis para detectar la
toxina de C. difficile, una colonoscopia con toma de material para biopsia y, si está
indicado, un examen del intestino delgado con medio de contraste.
TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRÓNICA
El tratamiento de la diarrea crónica varía según la causa en cada caso concreto y
puede ser curativo, supresor o empírico. Si se puede erradicar la causa, el tratamiento
tiene efectos curativos, como ocurre al extirpar un cáncer colorrectal, al administrar
antibióticos en la enfermedad de Whipple o al interrumpir el consumo de un fármaco
nocivo. Así ocurre al eliminar la lactosa de la dieta cuando hay una deficiencia de
lactasa; o al suprimir los alimentos con gluten en el esprue celíaco; al utilizar los
glucocorticoides u otros antiinflamatorios en la enfermedad inflamatoria intestinal;
los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, en la hipersecreción
gástrica de los gastrinomas; los análogos de la somatostatina, como el octreótido, en
los carcinoides malignos; los inhibidores de las prostaglandinas, como la
indometacina, en el carcinoma medular del tiroides; y las enzimas pancreáticas
sustitutivas, en la insuficiencia exocrina del páncreas. Los opiáceos de acción leve,
como el difenoxilato o la loperamida, suelen resultar útiles en las diarreas acuosas de
poca o moderada intensidad, pero si su gravedad es mayor pueden ser más eficaces la
codeína o la tintura de opio. Ahora bien, estos agentes antiperistálticos deben evitarse
en la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que podrían desencadenar megacolon
tóxico. La clonidina, un agonista 2-adrenérgico, puede suprimir la diarrea de origen
diabético. La reposición de líquidos y electrólitos es una medida terapéutica
importante en todos los pacientes con diarrea crónica. Asimismo, en ocasiones es
necesario reponer las vitaminas liposolubles en los pacientes con esteatorrea crónica.
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Resumen CAPÍTULOS 273
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Jenifer Sarmiento, Revisión-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda se caracteriza por una reducción rápida de la tasa de
filtración glomerular en cuestión de horas o días. Algunos signos clínicos frecuentes de
esta enfermedad son retención de producto de desecho nitrogenados, oliguria
(diuresis menor de 400 ml/día que contribuye a la sobrecarga de líquido extracelular)
y anormalidades electrolíticas y acidobásicas.
Las causas de la IRA suelen dividirse en tres categorías con fines de diagnóstico y
tratamiento:
1) Enfermedades que generan deficiencia de perfusión del riñón con lo cual disminuye
la función de ese órgano sin daño franco del parénquima (IRA prerrenal o
hiperazoemia en promedio, 55%); 2) enfermedades que dañan directamente el
parénquima renal (IRA intrínseca aproximadamente 40%), y 3) enfermedades que se
acompañan de obstrucción urinaria (IRA posrenal 5% en promedio).
CAUSAS Y FISIOPATOLOGÍA
 IRA prerrenal
La forma más común de IRA, no hay daño del parénquima. Puede complicar cualquier
trastorno que induzca hipovolemia, disminución del gasto cardiaco, vasodilatación
generalizada o vasoconstricción intrarrenal selectiva. La hipovolemia provoca
descenso de la presión media general, lo que desencadena respuestas
neurohormonales orientadas a restaurar el volumen sanguíneo y la presión arterial,
activación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensinaaldosterona, así como liberación de vasopresina de arginina. Los lechos vasculares
relativamente ¨no esenciales¨ exhiben constricción con el fin conservar las presiones
de perfusión cardiaca y cerebral. Además se inhibe la perdida de sodio a través de las
glándulas sudoríparas y se estimulan la sed y la apetencia por el sodio. En reacción a
la menor presión de perfusión, los receptores de estiramiento de arteriolas aferentes
desencadenan la dilatación de tales vasos por medio de un reflejo miógeno local;
mediante la angiotensina II al intensificar la biosíntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras e induciendo la constricción preferente de arteriolas eferentes; como
consecuencia aumenta la fracción de plasma que pasa por los capilares glomerulares y
que es filtrado, se conserva la presión intraglomerular y la filtración glomerular. En la
deficiencia más grave de la perfusión las respuestas compensatorias quedan
rebasadas y disminuye la filtración glomerular, lo cual culmina en la insuficiencia
aguda prerrenal.
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Grados menores de hipotensión pueden desencadenar IRA prerrenal en personas con
riesgo como ancianos e individuos con enfermedades que afectan la integridad de
arteriolas aferentes (enfermedad renovascular oclusiva, nefroesclerosis hipertensiva).
Hay algunos medicamentos que interfieren en las respuestas adaptativas a la
deficiencia de perfusión, los AINES, los ECA y los bloqueadores de receptores de
angiotensina II.
Síndrome Hepatorrenal: en este sd. los riñones poseen estructura normal, pero entran
en insuficiencia por la vasodilatación visceral, con lo cual aparece una
vasoconstricción profunda renal. Se conocen 2 tipos, la tipo I es la forma más lesiva de
la enfermedad, conlleva una tasa de mortalidad mayor al 90%.
 IRA aguda intrínseca
Se dividen según el compartimiento renal principalmente afectado: 1. Lesión
isquémica o nefrotóxica tubular. 2. Enfermedades tubulointersticiales. 3.
Enfermedades de la microcirculación renal y los glomérulos. Y 4. Enfermedades de
vasos renales de mayor calibre.
Causas y fisiopatología de necrosis tubular aguda (NTA) isquémica: La IRA prerrenal y
la NTA isquémica son parte de un aspecto de manifestaciones de la deficiencia de
perfusión en riñones. La NTA aparece más a menudo en individuos sometidos a
grandes cirugías cardiovasculares o que experimentan traumatismos graves,
hemorragia, sepsis, depleción volumétrica.
La evolución de la NTA isquémica comprende cuatro fases: comienzo, extensión,
mantenimiento y recuperación. Durante la fase de comienzo (horas o días), disminuye
la filtración glomerular porque: 1. Aminora la presión de ultrafiltración glomerular
conforme aminora la irrigación por riñones. 2. El flujo de filtrado dentro de los túbulos
queda obstruido por cilindros compuestos de células epiteliales desprendidas y restos
necróticos. 3. Hay un flujo retrogrado del filtrado glomerular a través del epitelio
tubular lesionado. La lesión por isquemia es más notable en el segmento S3 del túbulo
proximal y la zona medular de la rama ascendente del asa de Henle.
La fase de extensión, se caracteriza por la lesión isquémica interrumpida y la
inflamación.
En la fase de mantenimiento, la filtración glomerular se estabiliza en su punto más
bajo (5 a 10 ml/min), alcanza su mínimo la diuresis y pueden surgir complicaciones
urémicas. La fase de recuperación se caracteriza por la recuperación y la regeneración
de células del epitelio tubular y también la vuelta gradual de la filtración glomerular.
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Causas y fisiopatología de la IRA nefrotóxica:
Mediada por nefrotoxinas, con mayor incidencia en ancianos o en individuos que
tenían ya alguna nefropatía crónica, en la hipovolemia verdadera o efectiva; y algunos
fármacos como ciclosporina y los medios de contraste radiográfico. La nefropatía por
medio de contraste tiene un comienzo agudo (en termino de 24 a 48 h), pero es
reversible (resolución de una semana), y aumento en la concentración sérica de urea y
creatinina. Más frecuente en individuos con alguna neuropatía crónica previa, DM,
ICC, hipovolemia o mieloma múltiple. Los antibióticos (aminoglucósidos), y
antineoplásicos (cisplatino) generan NTA por sus efectos tóxicos directos en las
células epiteliales tubulares, obstrucción intratubular. La anfotericina B causa IRA
vinculada con la dosis, por vasoconstricción intrarrenal y efectos tóxicos directos en el
epitelio tubular proximal. Otros: el aciclovir, el foscarnet, la pentamidina y la
ifosfamida que puede ocasionar cistitis hemorrágica que se manifiesta por hematuria,
así como IRA e IRC y acidosis tubular renal de tipo II (sd. De Fanconi).
Las nefrotoxinas endógenas incluyen calcio, mioglobina, Hb, uratos, oxalatos y
cadenas ligeras de mieloma. La hipercalcemia puede hacer puede hacer que
disminuya la FG predominantemente al inducir vasoconstricción intrarrenal y
también depleción volumétrica proveniente de la perdida obligada de agua. La
rabdomiolisis y hemolisis inducen IRA.
La IRA por hemolisis es relativamente rara y se observa después de reacciones
transfusionales de sangre.
Otras causas de IRA intrínseca: Los fármacos mas lesivos son los antibióticos (como,
penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, solfonamidas y rifampicina) y los AINES.
Enfermedades como ateroesclerosis, y los cristales de colesterol que suelen alojarse
en los vasos renales y desencadenar una reacción fibrótica en la pared del vaso, con
angostamiento u obstrucción de su interior.
 IRA posrenal
La causa más común es la obstrucción del cuello vesical y es causada por
enfermedades de próstata, vejiga neurógena, o administración de anticolinérgicos. La
obstrucción de uréteres puede ser consecuencia de bloqueo intraluminal, infiltración
de la pared del uréter (por neoplasia), o compresión externa. En las fases iniciales de
la obstrucción la filtración glomerular incesante hace que aumente la presión
intraluminal en zonas que están por arriba del sitio de la obstrucción, como
consecuencia se observa distensión gradual de la porción proximal del uréter, la pelvis
renal y los cálices y una disminución en la FG.
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SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Algunos signos que sugieren nefropatía crónica son anemia, signos de osteodistrofia
renal, y riñones pequeños y cicatrizales. Sin embargo, el volumen de los riñones puede
ser normal o incluso aumentar en algunas nefropatías crónicas (como la nefropatía
diabética, la amiloidosis y la enfermedad renal poliquística y la nefropatía que aparece
por VIH).
EVALUACIÓN CLINICA
Los síntomas de IRA prerrenal incluyen sed y mareo ortostático, signos físicos como
hipotensión ortostática, taquicardia, menor presión venosa yugular, disminución de la
turgencia cutánea y membranas mucosas secas.
La hipovolemia, el choque séptico y las cirugías mayores constituyen factores
importantes de riesgo para que surja NTA isquémica. La NTA isquémica y nefrotóxica
explican más del 90% de los casos de IRA intrínseca. La fiebre, las artralgias, y el
cuadro eritematoso pruriginoso después de la exposición a un nuevo fármaco
sugieren nefritis intersticial alérgica.
El dolor en el costado puede ser un síntoma notable después que se ocluye una arteria
o una vena renal y también en caso de otras enfermedades del parénquima que
distienden la capsula renal (como glomerulonefritis o pielonefritis grave). La
presencia de nódulos subcutáneos, lividez reticular, placas arteriolares de color
naranja vivo en retina e isquemia digital (dedos morados del pie) pese a la palpación
de los pulsos pedios sugiere arterioembolia. La IRA que se acompaña de oliguria,
edema e HTA con un sedimento urinario activo sugiere glomerulonefritis o vasculitis
aguda.
La IRA posrenal puede ocasionar inicialmente dolor suprapúbico y de costado por
distensión de la vejiga, el sistema colector y la capsula renal, respectivamente. El
cólico en el costado que irradia a la ingle sugiere obstrucción agudo de uréter. Es
posible que haya enfermedad de próstata si se obtiene el antecedente de nicturia,
poliaquiuria y dificultad para la emisión del chorro así como agrandamiento de la
próstata, en el tacto rectal.
CAUSAS MAYORES DE IRA:
 HIPERAZOEMIA PRERRENAL
1. Manifestaciones clínicas: sed, hipotensión postural o Absoluta. Taquicardia.
Descenso presión venosa Yugular. Sequedad de mucosas y axilas. Disminución
turgencia de la piel. Pérdida de peso. Ingestión de líquidos >eliminación. Estigmas de
hepatopatía crónica/ICC. Decremento "efectivo“ vol. Circulante:-Insuficiencia cardíaca
- Insuficiencia hepática/sepsis. Tratamiento
-NSAID o inhibidores de ACE
/bloqueadores del receptor de angiotensina II.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
2. Datos generales de orina: Sedimento acelular, Cilindros hialinos, FENa <1%, UNa
<10 mmol/L, SG >1.01
3. Pruebas confirmación: Monitorización hemodinámica Invasora de ser necesario,
IRA desaparece rápidamente tras restablecer la perfusión renal
 HIPERAZOEMIA
RENAL
INTRINSECA
ENFERMEDAD DE LOS GRANDES VASOS RENALES
A. Trombosis de la arteria renal:
1. Manifestaciones clínica: Antecedentes de Fibrilación auricular, Infarto de miocardio
reciente, Dolor en la fosa renal o abdomen.
2. Datos generales de orina: Proteinuria leve, Eritrocitos ocasionales
3. Pruebas confirmación: ↑ LDH, Transaminasas normales, Arteriografía renal
B. Ateroembolia:
1. Manifestaciones clínicas: 50 años, Manipulación reciente de aorta, Placas de color
naranja brillante en las arteriolas retinianas, Nódulos subcutáneas, Púrpura palpable,
Livedo reticularis, Vasculopatía, Hipertensión, Anticoagulación, isquemia digital,
existencia de pulsos pedios palpables
2. Datos generales de orina: Normal, Eosinofiluria, Raro cilindros
3. Pruebas confirmación: Eosinofilia, Hipocomplementemia, Biopsia cutánea y renal
C. Trombosis de la vena renal
1. Manifestaciones clínicas: Síndrome Nefrótico, Embolia de pulmón, Dolor en la fosa
renal
2. Datos generales de orina: proteinuria y hematuria
3. Pruebas confirmación: Cavografía inferior y flebografía renal selectiva
ENFERMEDAD DE LOS PEQUEÑOS VASOS Y GLOMÉRULOS
A. Glomerulonefritis / vasculitis
1. Manifestaciones clínicas: Infección reciente, Sinusitis, Hemorragia pulmonar,
Erupción o úlceras cutáneas, Artralgias, Soplo cardíaco reciente, Antecedentes de
hepatitis B o C
2. Datos generales de orina: Cilindros eritrocíticos o granulosos, Hematíes, Leucocitos,
Proteinuria leve
3. Prueba confirmación: ↓ C3, ANCA, Anticuerpos antiMBG , ANA, ASO, Anticuerpos
antiDNAsa , Crioglobulinas, Hemocultivo, Biopsia renal
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IRA MEDIADA POR ISQUEMIA O TOXINAS (NTA)
A. Isquemia
1. Manifestaciones clínicas: Hemorragia reciente, Hipotensión: -paro cardiaco cirugía - choque séptico
2. Datos generales de orina: Cilindros granulosos de color marrón sucio, Cilindros con
células del epitelio tubular, FE Na > 1%, Una > 20 mmol/L, SG < 1.015
3. Prueba confirmación: Evaluación clínica, Análisis de orina
B. Toxinas exógenas
1. Manifestaciones clínicas: Estudios recientes con medios de contraste radiológicos,
Antibióticos nefrotóxicos, Fármacos anticancerosos, -Asociados a disminución del
volumen, sepsis o IRC
2. Datos generales de orina: Cilindros granulosos de color marrón sucio, Cilindros con
Células del epitelio tubular, FE Na > 1%, Una > 20 mmol/L, SG < 1.015
3. Pruebas confirmación: evaluación clínica, análisis de orina.
C. Toxinas endógenas
1. Manifestaciones clínicas: Antecedentes sugerentes de: Rabdomiólisis - Crisis
convulsivas – Coma - Abuso de etanol – Traumatismo. Antecedentes sugerentes de
hemólisis -Transfusión de sangre. Antecedente sugerente - lisis tumoral:
Quimioterapia reciente -Mieloma: dolor óseo -Ingestión de etilenglicol
2. Datos generales de orina: Sobrenadante de la orina con positividad para hemo,
Sobrenadante de la orina rosado y con positividad para hemo, Cristales de urato,
Proteinuria negativa en la tira reactiva, Cristales de oxalato
3. Pruebas confirmación:
Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, ↑
mioglobina, CPK (MM), Ácido úrico Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia,
Hiperuricemia, Plasma rosado con positividad para la hemoglobina, Hiperuricemia,
Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia en lisis tumoral, Estudio de tóxicos, Acidosis, Brecha
osmolar en intoxicación por etilenglicol
ENFERMEDADES AGUDAS DEL INTERSTICIO Y TÚBULO
A. Nefritis intersticial alérgica
1. Manifestaciones clínicas: Antecedente -Ingestión reciente de medicamentos –Fiebre
-Exantema -erupción eritematosa –Pruriginosa -tras la exposición a un nuevo
medicamento, Artralgias, PUEDEN NO ESTAR PRESENTES
2. Datos generales de orina: Cilindros leucocíticos, Leucocitos generalmente
eosinofiluria, Hematíes, Raro cilindros eritrocíticos, Proteinuria a veces nefrótica
3. Pruebas confirmación: Eosinofilia sistémica, Biopsia cutánea del exantema:
vasculitis leucocitoclástica, Biopsia renal
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B. Pielonefritis bilateral aguda
1. Manifestaciones clínicas: Dolor y sensibilidad en la fosa renal, Malestar general,
fiebre
2. Datos generales de orina: Leucocitos, Proteinuria, Hematíes, bacterias
3. Datos confirmación: cultivos de orina y sangre.
 HIPERAZOEMIA RENAL POSRENAL
Manifestaciones clínicas: Dolor en Abdomen: lumbar, dolor suprapúbico -Fosa renal Vejiga palpable. Obstrucción ureteral aguda: -dolor cólico en la fosa renal -irradia a la
ingle. Enf prostatica: -Nicturia -poliaquiuria -micción intermitente -próstata
aumentada de tamaño o indurada en el tacto rectal
Datos generales de orina: A menudo normal. Hematuria en –cálculos –Hemorragia Enf maligna --Hipertrofia de la próstata.
Pruebas confirmación: Radiografía simple, PIV, Pielografía retrógrada o anterógrada,
Tomografía computarizada. Diagnóstico definitivo: estudios radiológicos, mejoría
rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción.
Examen General de orina
La anuria sugiere obstrucción completa de vías urinarias.
En la IRA prerrenal el sedimento es acelular y contiene cilindros hialinos trasparentes.
Los cilindros hialinos se forman en la orina concentrada, a partir de constituyentes
normales de la misma, en particular la proteína de Tamm-Horsfall, secretada por las
células epiteliales en el asa de Henle.
Los cilindros eritrocíticos denotan lesión glomerular, o con menor frecuencia, nefritis
tubulointersticial aguda. Los cilindros granulosos amplios son característicos de
alguna nefropatía crónica y quizás reflejan fibrosis intersticial y dilatación de os
túbulos. La eosinofiluria es un sg frecuente en la nefritis intersticial alérgica inducida
por antibióticos y se detecta con la tinción de Hansel. La presencia de cristales de
oxalato e hipurato plantean la posibilidad de ingestión de etilenglicol.
Índices de Insuficiencia Renal
La fracción de excreción de sodio tiende a ser elevada en la NTA isquémica, pero es
reducida en la NTA inducida por sepsis o pigmentos, relaciona la depuración
(aclaración) de sodio con la de creatinina. Los individuos con IRA prerrenal tienen
una fracción de excreción de sodio menor del 1%. En personas con alcalosis
metabólica en que por la orina se pueden producir perdidas obligadas de sodio para
conservar la electroneutralidad, la fracción de excreción de cloruro es más sensible
que la fracción de excreción de sodio para detectar la hiperazoemia prerrenal.
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Datos de estudio de Laboratorio
La creatinina sérica seriada permite conocer la causa de la IRA. LA IRA prerrenal se
caracteriza por fluctuación de las concentraciones séricas de creatinina que es
directamente proporcional a los cambios de la hemodinámica. Las concentraciones
séricas de creatinina alcanzan su máximo después de 7 a 10 días en la NTA y en la
enfermedad ateroembólica.
La hiperpotasemia, hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la elevación del ácido úrico y la
CK en el cuadro inicial sugieren rabdomiolisis. La anemia profunda en caso de no
haber hemorragia sugiere la posibilidad de hemolisis, mieloma múltiple y
microangiopatía trombótica.
Signos Radiográficos
Ecografía de vías urinarias para descartar IRA posrenal. Las pielografías retrograda y
anterógradas permiten ubicar con precisión el sitio de la obstrucción. Es útil como
técnica de tamizaje inicial en quienes se sospecha de nefrolitiasis una radiografía
simple de abdomen; y la angiografía por resonancia magnética en quienes se sospecha
obstrucción vascular.
Complicaciones
La IRA disminuye la excreción de sodio, potasio y agua por riñones y perturba la
homeostasia de cationes divalentes y los mecanismos acidificación de la orina. Como
consecuencia, dicha insuficiencia suele ser complicada por factores como la
sobrecarga volumétrica intravascular, la hiponatremia, la hiperpotasemia, la
hiperfosfatemia, la hipocalcemia, la hipermagnesemia y la acidosis metabólica.
Además, el paciente no puede excretar los productos de desecho nitrogenados y
fácilmente presenta el sd. Urémico.
La expansión del volumen extracelular es una consecuencia inevitable de la menor
excreción de sodio y agua en sujetos oliguricos o anúricos. Las formas más benignas se
caracterizan por incremento ponderal, estertores en las bases pulmonares, mayor
presión venosa yugular y edema de zonas declives, en tanto que la expansión
persistente puede desencadenar edema pulmonar fatal. La hiperpotasemia es una
complicación frecuente de IRA. La acidosis metabólica coexistente puede exacerbarla
al estimular la salida de potasio desde las células. La hiperpotasemia mas grave puede
desencadenar anormalidades electrocardiográficas, arritmias o ambos problemas. La
hiperfosfatemia puede ocasionar hipocalcemia, en particular con incremento de las
concentraciones de calcio y fosfato séricos. Otros factores que contribuyen a la
hipocalcemia son la resistencia histica a la acciones de la hormona paratiroidea y
menores niveles de 1,25-dihidroxivitamina D. Algunos de los factores que contribuyen
a la anemia son la hemolisis, hemorragia, hemodilución y acortamiento de la
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supervivencia de los eritrocitos. Las complicaciones cardiopulmonares de IRA
comprenden arritmias, pericarditis y derrame pericardico y edema pulmonar.
Prevencion: Se necesita cautela para utilizar diuréticos como AINES, inhibidores de la
ECA, del receptor de angiotensina, y vasodilatadores en individuos en quienes se
sospecha hipovolemia verdadera o efectiva o enfermedad renovascular, porque puede
desencadenar IRA prerrenal o transformarla en IRA isquémica. El alopurinol y la
diuresis alcalina forzada son medidas profilácticas útiles en individuos en gran riesgo
de mostrar nefropatía aguda por uratos para limitar la generación de ácido úrico e
impedir la precipitación de sus cristales en los túbulos renales.
TRATAMIENTO
 IRA prerrenal: La hipovolemia profunda por hemorragia debe corregirse con
concentrados eritrocíticos, en tanto que la solución salina isotónica suele ser
adecuada para reponer las perdidas por hemorragia o plasmáticas leves o
moderadas. Los individuos con un componente prerrenal reversible, en forma
típica tienen un incremento en la producción de orina y una disminución de la
creatinina sérica.
 IRA intrínseca: algunas estrategias para aplacar la lesión o acelerar la
recuperación: péptido natriurético auricular, dopamina, diuréticos con bloqueo
de asa de Henle, bloqueadores de conductos de calcio o de adrenorreceptores
alfa, análogos de PG. La IRA por otras enfermedades intrínsecas del riñon como
glomerulonefritis aguda mejora con inmunosupresores; los glucocorticoides
también aceleran la remisión de la nefritis intersticial alérgica.
 IRA posrenal: suele ser tratada por la colocación transuretral o suprapubica
de una sonda vesical o por cateterismo percutáneo de la pelvis renal o el uréter
dilatado.
La hipervolemia se puede tratar al restringir el ingreso de sodio y agua y por medio de
diuréticos, o la diálisis en casos graves. La hiponatremia y la hipoosmolalidad se
controlan por restricción del ingreso de agua libre. La hipernatremia se trata por
administración de agua o solución hipotónica intravenosa o soluciones isotónicas
glucosadas. La acidosis metabolica se trata solo en caso de que el bicarbonato
descienda a menos de 15mmol/L o el pH de sangre arterial lo haga por debajo de 7.2 y
en casos mas grave es corregida por la ingestión de soluciones de bicarbonato de
sodio o su administración intravenosa.
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Indicaciones y modalidades de la diálisis: Algunas de sus indicaciones absolutas
son los síntomas o signos de sd. urémico y el tratamiento de la hipervolemia
refractaria, la hiperpotasemia o la acidosis, y cuando la concentración sérica de urea
excede 100mg/dl. Se puede emprender la hemodiálisis en la forma intermitente,
durante 3 a 4 h al día/3 a 4 veces por semana; diálisis lenta de baja eficacia, durante 6
a 12 h al día/3 a 6 veces por semana; o la terapia renal de reposición continua, está en
sujetos en quienes no se puede controlar la hipervolemia, la uremia o la acidosis, o en
aquellos que no toleran la hemodiálisis intermitente, por inestabilidad hemodinámica.
El origen más frecuente de IRA es la hiperazoemia prerrenal. En países menos
desarrollados predominan las causas infecciosas. En países desarrollados las causas
posoperatorias e isquémicas/neurotóxicas de IRA son las más frecuentes.
Nefropatía Crónica
El termino insuficiencia renal crónica denota el proceso de disminución irreversible,
intensa e incesante en el número de nefronas y típicamente corresponde a los estadios
o etapas 3 a 5 de la IRC.
Clasificacion de la Nefropatía Crónica
Fase o estadio
Filtracion glomerular en ml/min por 1.73 m2.
0
˃90
1
≥90
2
60-89
3
30-59
4
15-29
5
˂15
Fisiopatologia de las nefropatías crónicas:
Las respuestas a la disminución del número de nefronas son mediadas por hormonas
vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento, Al final la hipertrofia y la
hiperfiltracion, adaptaciones a corto plazo, terminan por ser mecanismos de
inadaptación porque el incremento de la presión y del flujo predispones a la esclerosis
y desaparición de las nefronas restantes.
Etapas de la CKD e identificación de las poblaciones en riesgo:
Los factores de riesgo de IRC incluyen HTA, DM, enfermedades autoinmunitarias,
senectud, antepasados africanos, antecedentes familiares de nefropatía, un episodio
previo de IRA, la presencia de proteinuria, anormalidades del sedimento urinario o
anormalidades estructurales de las vías urinarias.
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La disminución anual media de la filtración glomerular con el paso del tiempo, que
parte de una cifra máxima (120 ml/min por 1.73 m2) y que se observa en el tercer
decenio de la vida, es de 1 ml/min por año por 1.73 m2, y alcanza una media 70
ml/min por 1.73 m2 a los 70 años. La filtración media es menor en mujeres que
hombres. La persistencia de mas de 70 mg de albumina por gramo de creatinina en la
orina de varones y de 25 mg de albumina por gramo de creatinina en mujeres adultas,
suele denotar daño renal crónico. En los estadios 1 y 2 puede haber edema en sujetos
con sd. Nefrótico o sg de hipertensión en individuos con enfermedad del parénquima
renal. Si la disminución de la filtración evoluciona y llega a los estadios 3 y 4,
prácticamente hay afección de todos los órganos y sistemas, pero las manifestaciones
mas manifiestas incluyen anemia y fatiga fácil, anorexia con malnutrición progresiva;
anormalidades en el calcio, fosforo, y hormonas que regulan minerales como la PTH y
anormalidades en la homeostasia de sodio, potasio, agua y acidobásica.
Ecuación de Cockcroft-Gault, depuración estimada de creatinina ml/min
(140 - edad x peso corporal en kg) / 72 x PCr (mg/100 ml)
Multiplicar por 0.85 en mujeres.
PCr concentración de creatinina sérica.
CAUSAS Y EPIDEMIOLOGIA
Las causas más frecuentes de la IRC es la nefropatía diabética. La nefropatía
hipertensiva, es una causa frecuente de IRC en anciano. Aun la etapa incipiente de IRC
que se manifiesta por albuminuria e incluso por una disminución leve de TFG,
constituye un factor importante de riesgo de que surjan enfermedades
cardiovasculares. Se ha observado que las mujeres en la etapa reproductiva tienen
una protección relativa contra la progresión de muchas nefropatías.
Aspectos fisiopatológicos y bioquímicos de la uremia:
Las concentraciones de urea y creatinina en suero se utilizan para evaluar la función
excretora renal.
El sd urémico y las manifestaciones clínicas que surgen en la disfunción renal
avanzada, abarcan algo más que la insuficiencia excretora renal. También hay
deficiencia de diversas funciones metabólicas y endocrinas, todo lo que culmina en
anemia, malnutrición y metabolismo de carbohidrato, grasas y proteínas. Además, con
la insuficiencia renal cambian las concentraciones plasmáticas de muchas hormonas,
como PTH, insulina, glucagón, hormonas sexuales y prolactina como consecuencia de
retención de orina, menor degradación o regulación anormal.
Los aspectos fisiopatológicos del Sd, urémico se pueden dividir en manifestaciones en
tres esferas:
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1.Las que son consecuencia de la acumulación de toxinas que son excretadas
normalmente por los riñones e incluyen productos del metabolismo de proteínas. 2.
Las que son consecuencias de la desaparición de otras funciones renales como la
homeostasia de líquidos electrolitos y la regulación hormonal, y 3. La inflamación
sistémica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales.
Trastornos de líquidos, electrolitos y acidobásicos
Homeostasia de sodio y agua: muchas formas de nefropatía alteran el equilibrio
glomérulotubular al grado que el sodio ingerido con los alimentos rebasa al que es
excretado por orina, de modo que este mineral que es retenido y con ello surge
expansión del volumen del líquido extracelular, misma que puede contribuir a la
hipertensión que en forma intrínseca acelera la lesión de las nefronas. Los diuréticos
tiazidicos tienen poco utilidad en la IRC de etapas 3 a 5 y quizás se necesite
administrar también diuréticos con la acción en el asa de Henle, como furosemida,
bumetamida o torsemida. La resistencia constante a los diuréticos, con la aparición de
edema e hipertensión en la fase avanzada de la IRC puede ser indicación para iniciar la
diálisis.
Homeostasia de potasio: Los mecanismos contra la retención de potasio en estos
pacientes son mediados por aldosterona y otros como la mayor excreción de este
mineral por el aparato GI.
Algunos factores pueden desencadenar hiperpotasemia, como una mayor ingestión en
los alimentos, mayor catabolia de proteínas, hemolisis hemorragia transfusión de
eritrocitos almacenados y acidosis metabólica; algunos fármacos inhiben la excreción
del mineral por riñones, como los ECA, la espironolactona y otros diuréticos que
ahorran potasio como amilorida y triamtireno . Algunas causas de IRC pueden
vincularse con la perturbación más temprana y grave de los mecanismos de secreción
de potasio como diabetes la uropatia obstructiva y la nefropatía drepanocitica.
Acidosis metabólica: La combinación de hiperpotasemia, acidosis metabólica y
hipercloremica conocida como hipoaldosteronismo hiporrenimemico suele
observarse en individuos con nefropatía diabética y se trata de una acidosis
metabólica sin diferencia anionica. Al empeorar la función renal, la excreción total
neta de ácidos por orina puede limitarse de 30 a 40 mmol y en estas situación de los
ácidos orgánicos retenidos pueden originar acidosis metabólica con diferencia
anionica.
Los ajustes en de cloruro de sodio en alimentos y el empleo de diuréticos con acción
en el asa de Henle, en combinación con metolazona son medidas que se necesitan para
conservar la euvolemia. La expansión persistente del volumen del liquido extracelular
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a pesar de la restricción de sal de mesa en alimentos y administración de diuréticos,
puede ser indicación para comenzar la terapia de trasplante renal.
Manifestaciones óseas de la IRC: los principales trastornos de las osteopatías se
clasifican en los que se acompañan de un gran recambio óseo con mayores
concentraciones de PTH y el recambio óseo reducido con concentraciones menores o
normales de PTH.
Los aspectos fisiopatológicos del hiperparatiroidismo secundario y la osteopatía con
recambio alto, que es su consecuencia, provienen de anormalidades del metabolismo
de minerales, por lo siguiente 1. Disminución de la FG, con lo que hay una menor
excreción de fosfato y como consecuencia del mismo; 2. El fosfato retenido estimula la
mayor síntesis de PTH y proliferación de la masa de las glándulas paratiroides, y 3.
Menores concentraciones de calcio ionizado consecuencia de disminución en la
producción de calcitriol renal así como retención de fosfato también estimula la
retención de PTH. El hiperparatiroidismo estimula el recambio óseo y origina osteítis
fibrosa quística, la cual se conoce como tumor pardo. Las manifestaciones clínicas del
hiperparatiroidismo grave influyen dolor y fragilidad ósea, tumores pardos así como
resistencia a la eritropoyetina que depende en parte de la fibrosis de la medula ósea.
Las concentraciones altas de PTH se acompañan de debilidad muscular, fibrosis del
miocardio y síntomas generales inespecíficos.
La osteopatía con bajos recambios puede agruparse en dos categorías: enfermedad
ósea adinámica y osteomalacia. En la osteomalacia se acumula matriz ósea no
mineralizada, que puede ser causada por deficiencia de la vitamina D. la osteopatía
adinámica se caracteriza por disminución en el volumen y en la mineralización ósea
con mayor incidencia de fracturas y una mayor calcificación de vasos y miocardio.
Calcio, fosforo y aparato cardiovascular: la hiperfosfatemia y la hipercalcemia se
acompañan de incremento en la calcificación vascular. Los estudios indican que las
personas con nefropatía crónica tienen calcificación de arterias coronarias e incluso
válvulas cardíacas. La magnitud de la calcificación es proporcional a la edad y la
hiperfosfatemia, también se acompaña de menores concentraciones de PTH y
disminución del recambio óseo. Es posible que en sujetos con nefropatía avanzada, el
calcio ingerido no se deposite en los huesos con bajo recambio y por ello sea
depositado en zonas extraóseas como el lecho vascular y partes blandas.
Otras complicaciones del metabolismo anormal de minerales: La calcifilaxia es
una enfermedad devastadora que surge casi exclusivamente en individuos con la fase
avanzada de la IRC. Es antecedida de lividez reticular y aparecen zonas de necrosis
isquémica, particularmente en piernas, muslos, abdomen y mamas. La warfarina se ha
considerado factor de riesgo debido a que suele utilizarse en individuos sometidos a
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diálisis y uno de los efectos de este anticoagulante es disminuir la regeneración de la
proteína GLA de la matriz, que depende de vitamina K; esta proteína es importante
para evitarla calcificación vascular.
El calcitriol genera un efecto supresor directo en la secreción de PTH y también de
manera indirecta al aumentar la concentración de calcio ionizado. Sin embargo, la
administración de este producto puede ocasionar hipercalcemia, hiperfosfatemia, o
ambas, al incrementar la absorción de estos minerales en el aparato GI.
Anormalidades cardiovasculares: La enfermedades cardiovasculares constituyen la
principal causa de morbilidad y mortalidad en sujetos en todas las etapas de
nefropatía crónica. Del 30 al 45% de los individuos que llegan a la etapa 5 de la IRC,
tienen ya complicaciones cardiovasculares avanzadas.
Enfermedad vascular isquémica: La presencia de IRC en cualquier etapa constituye
el factor principal de riesgo de enfermedad cardiovascular isquémica, incluidas las de
tipo coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular periférico.
Los factores tradicionales comprenden HTA, dislipidemia, hipervolemia,
hiperactividad simpática e hiperhomocisteinemia. Los factores propios de la
nefropatía comprenden anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, apnea hípnica
e inflamación generalizada. El estado inflamatorio al parecer acelera la enfermedad
oclusiva vascular y las concentraciones bajas de fetuina pudieran permitir una
calcificación vascular más rápida, en particular en casos de hiperfosfatemia. Además,
la hemodiálisis con sus episodios concomitantes de hipotensión e hipovolemia,
pueden agravar todavía más la isquemia coronaria.
Insuficiencia cardiaca: La función cardiaca anormal que es consecuencia de la
isquemia del miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo y miocardiopatía franca,
en combinación con la retención de sodio y agua que suele observarse en los casos de
IRC, suele culminar en insuficiencia cardiaca o incluso en episodios de edema
pulmonar. En la etapa avanzada de la nefropatía crónica aparece una forma de edema
pulmonar de baja presión que se manifiesta por falta de aire y una distribución de
líquido de edema alveolar en las radiografías de tórax, en forma de ala de murciélago.
Hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda: La hipertensión suele aparecer al
inicio de la nefropatía, y se vincula con resultados adversos, como la aparición de
hipertrofia ventricular y una pérdida más rápida de la función renal. Además, la
anemia y la creación de una fistula arteriovenosa para la hemodiálisis generan un
estado de alto gasto cardiaco, y como consecuencia, insuficiencia cardiaca. Es posible
que en la IRC de etapa tardía, la hipotensión arterial, el menor índice de masa corporal
y la hipolipidemia denoten presencia de un estado de malnutrición-inflamacion con
mal pronóstico.
El uso de productos eritropoyeticos exógenos puede aumentar la presión arterial y la
necesidad de fármacos antihipertensivos. Se han establecido dos objetivos globales en
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el tratamiento de la hipertensión: lentificar la evolución de la nefropatía, y evitar las
complicaciones extrarrenales de la hipertensión. En sujetos con nefropatía crónica
que tienen DM o proteinuria que rebase la perdida de 1g/24h hay que disminuir la
P/A a 125/75 mmHg. La nefropatía complicada por el sd. Nefrotico se acompaña de
una concentración de lípidos fuertemente aterogenos e hipercoagulabilidad que
agrava el riesgo de vasculopatías oclusivas. La DM y la HTA son las dos causas mas
frecuentes de IRC avanzada.
Enfermedad pericardica: El dolor pericárdico que se intensifica con la respiración y
se acompaña de un forte, es un signo diagnóstico de pericarditis urémica. La
pericarditis se observa en la fase avanzad de la uremia. La pericarditis urémica es
indicación absoluta para iniciar urgentemente la diálisis o para intensificarla en
pacientes que están sometidos a ellos. Ante la propensión a la hemorragia en el
líquido pericárdico, hay que realizar la hemodiálisis sin heparina.
Anormalidades Hematológicas:
Anemia: desde la etapa 3 se observa anemia normocitica normocromica. La causa
primaria en sujetos con IRC es la producción deficiente de eritropoyetina por los
riñones afectados. Algunos factores adicionales son deficiencia de hierro inflamación
aguda y crónica con menor utilización de este mineral, hiperparatiroidismo grave con
fibrosis de medula ósea y vida más corta de los eritrocitos en el entorno urémico.
Algunas causas menos frecuentes son la deficiencia de ácido fólico y vitamina B12 y
toxicidad por aluminio. La anemia de la IRC tiene consecuencia fisiopatológicas
adversas que incluyen aporte y menor utilización de oxígeno en los tejidos, mayor
gasto cardiaco, dilatación e hipertrofia ventricular. Las manifestaciones clínicas
incluyen angina, insuficiencia cardiaca, disminución de la agudeza psíquica y las
funciones cognitivas y deterioro de las defensas del hospedador. Además, la anemia
interviene en el retardo del crecimiento en los niños con nefropatía crónica.
Antes de emprender la administración de EPO es importante que haya suficientes
reservas de hierro en la medula ósea, porque en las personas con nefropatía crónica la
necesidad de hierro por parte de la medula suele rebasar la cantidad del mineral con
que se cuenta inmediatamente para eritripoyesis y también la cantidad en las reservas
de hierro. La anemia resistente a las dosis recomendadas de EPO en el caso de que las
reservas de hierro sean adecuadas, quizá sea causada por alguna combinación de los
factores siguientes: inflamación aguda o crónica; diálisis inadecuada; infección crónica
o canceres. Los individuos con alguna hemoglobinopatía como enfermedad
drepanocitica o talasemia, por lo general no reaccionan normalmente a la
administración de EPO. El objetivo del tratamiento se centra en alcanzar la
concentración de 110 a 120 g de Hb/litro.
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Hemostasia anormal: los individuos en las etapas ulteriores de IRC pueden tener
prolongación del tiempo de sangrado, menor actividad del factor plaquetario III,
anormalidades de las agregación y la adherencia plaquetarias y menor consumo de
protrombina. Algunas manifestaciones clínicas son una mayor tendencia a la aparición
de hemorragias y equimosis, perdida importante de sangre en incisiones quirúrgicas,
menorragia hemorragia espontanea del aparato GI. También hay una mayor
susceptibilidad a presentar tromboembolia, en particular si tienen alguna nefropatía
que incluya proteinuria en rango nefrotico; este trastorno origina hipoalbuminemia y
por el riñon se pierden factores anticoagulantes, lo cual pudiera culminar en un estado
trombofilico.
Anormalidades neuromusculares: la retención de metabolitos nitrogenados y
moléculas de tamaño medio, incluida la PTH contribuyen a la fisiopatología de las
anormalidades neuromusculares. Las manifestaciones tempranas de las
complicaciones en el SNC incluyen perturbaciones leves de la memoria, la
concentración y alteraciones del sueño. En etapas ulteriores se observa irritabilidad
neuromuscular, que incluye hipo, calambres y fasciculaciones o contracciones
musculares. En la insuficiencia renal avanzada y no tratada aparecen asterixis,
mioclono, convulsiones y coma.
La neuropatía nerviosa periférica afecta mas las extremidades pélvicas que las
escapulares y la afección es mas notable en las zonas distales de las extremidades que
en las proximales. El sd. de piernas inquietas se caracteriza por sensaciones
imprecisas de molestias a veces debilitantes de las piernas y los pies, que ceden con el
movimiento frecuente de las mismas. Los signos de neuropatía periférica sin otra
causa como DM, constituyen una indicación firme para buscar el trasplante renal.
Anormalidades nutricionales y del aparato GI: el hedor urémico, un olor a orina en
el aliento, proviene de la degradación de la urea en amoniaco en la saliva y a menudo
se acompaña se una sensación metálica desagradable. En individuos urémicos pueden
surgir complicaciones en cualquier parte del aparato GI, como gastritis, enfermedad
péptica y ulceraciones de la mucosa y culminan a veces en dolor abdominal, nausea
vomito y hemorragia GI. Algunos índices útiles en busca de desnutrición proteinocalorica son: peso corporal del sujeto sin edema, concentración de albumina sérica y
cuantificación del nitrógeno proteínico en orina. Algunos medios complementarios
son los signos clínicos como el espesor de pliegue cutáneo, la medición de la
circunferencia de los músculos en la zona media del brazo.
Perturbaciones endocrinas-metabólicas: en la nefropatía crónica se altera el
metabolismo de la glucosa y se manifiesta por ser mas lenta la disminución de la
glucemia después que el sujeto recibe una carga de este carbohidrato. El riñon
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contribuye a la eliminación de la insulina desde la circulación y por esta razón las
concentraciones plasmáticas de esta hormona muestran incremento leve o moderado
en muchos sujetos urémicos en estado de ayuno y en el pospandrial. Es importante
disminuir la dosis de muchos hipoglucemiantes en el caso de insuficiencia renal y
algunos como la metformina están contraindicados si la FG esta a un nivel menor de la
mitad de los normal. en mujeres con nefropatía crónica disminuyen las
concentraciones de estrógeno y es frecuente observar anormalidades menstruales e
incapacidad para llevar el embarazo a termino. Cuando la FG ha disminuido a
40ml/min aprox se advierte un elevado índice de aborto espontaneo y solamente el
20% de los embarazos, llegan al termino. Los varones con nefropatía crónica tienen
menores concentraciones de testosterona en plasma y a veces hay disfunción sexual y
oligospermia.
Anormalidades de la piel: el enfermo anémico puede estar palido y el que tiene
deficiencia de la hemostasia presenta múltiples equimosis. El prurito es muy
frecuente. En la nefropatía crónica avanzada hay mayor pigmentación cutánea que,
refleja el deposito de metabolitos pigmentados retenidos o urocromos. En pacientes
sometidos a diálisis se presenta muy a menudo la dermopatia fibrotica nefrogena que
consiste en una induración subcutánea progresiva, particularmente en brazos y
piernas.
Evaluación y tratamiento
Interrogatorio y exploración inicial: algunos aspectos propios del interrogatorio de la
nefroaptia son el antecedente de HTA, DM, anormalidades en los análisis de orina y
problemas con embarazo como preeclampsia o abortos de pocas semanas. Al valorar
el sd. Urémico hay que interrogar sobre el apetito , pérdida de peso, nausea, hipo,
edema periférico, calambres musculares, prurito y sd. De piernas inquietas. La
exploración física debe centrarse en la presión arterial y el daño por hipertensión en
órganos terminales. Por esta razón se realizaran exámenes de fondo de ojo y
exploración del área precordial, otras manifestaciones comprenden edema y
polineuropatía sensitiva; detectar asterixis o un frote pericardico no atribuibles a
otras causas suele denotar la presencia del sd. Urémico.
Estudios de laboratorio: en toda persona mayor de 35 años con nefropatía crónica se
realiza electroforesis de proteínas en orina y suero. En presencia de glomerulonefritis
habrá que investigar causas infecciosas como hepatitis B o C o infección por VIH.
También se medirán las concentraciones de calcio, fosforo y PTH en suero, en busca
de osteopatía metabólica. Hacer cuantificaciones de la concentración de Hb, hierro,
vitamina B12 y acido fólico; y el estudio de la orina en 24 h para evaluar excreción de
proteínas.
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Estudios imagenológicos: el estudio mas útil de esta categoría es la ecografía. La
detección de riñones pequeños refuerza el diagnostico de IRC, la excepciones son la
nefropatía diabética, la amiloidosis y nefropatía por VIH en que el tamaño renal
puede ser normal. La diferencia mayor de 1 cm en la longitud renal sugiere una
anormalidad unilateral del desarrollo, trastornos patológicos o enfermedad
renovascular con insuficiencia arterial que afecta un riñón en mayor grado que el otro.
Si se sospecha de nefropatía por reflujo se debe realizar un cistograma miccional.
Biopsia renal: si ambos riñones son pequeños no conviene obtener material de biopsia
porque. 1. Es un procedimiento técnicamente difícil y conlleva mayor posibilidad de
generar hemorragia y otras consecuencias adversas. 2. Por lo general hay tantas
cicatrices que puede que no se identifique el trastorno principal primario. 3. Ha
pasado el lapso de la oportunidad para emprender el tratamiento específico contra la
enfermedad. Otras contraindicaciones: hipertensión no controlada, infección activa de
vías urinarias, diátesis hemorrágica y obesidad patológica.
El elemento diagnóstico inicial más importante en la evaluación de un sujeto cuyo
trastorno es el incremento de la creatinina sérica, es diferenciar entre nefropatía
crónica de reciente aparición o insuficiencia renal aguda o subaguda. Los signos de
osteopatía metabólica, como hiperfosfatemia, hiperpotasemia y mayor concentración
de PTH y fosfatasa alcalina ósea, sugieren carácter crónica, al igual que la disminución
del tamaño de los riñones menos de 8.5 cm.
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Resumen CAPÍTULO 282
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Nesly Urrutia, Revisión-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna
INFECCIONES URINARIAS PIELONEFRITIS Y PROSTATITIS
Categorías:
 Infecciones de la porción inferior (uretritis y cisteitis)
 Infecciones de la porción superior (pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos
perirrenales y peri frénicos).
Las infecciones de la uretra y la vejiga se consideran superficiales (mucosa). Las
infecciones de la porción superior renal comprenden invasión de los tejidos.
La presencia de ≥105 microorganismos /ml de una muestra de orina obtenida en
forma correcta y tomada a mitad del chorro con total asepsia indica infección. En
individuos sintomáticos una cantidad reducida de bacterias (102 a 104/ml) indica
infección, cifras mayores a 105 obedecen a una contaminación de la muestra, sobre
todo si se encuentran varias especies. Las infecciones recidivantes por la misma cepa
que se manifiestan a las dos semanas de interrumpir el tratamiento suelen ser
consecuencia de una infección renal o prostática no curada (recidiva) o de una
colonización vaginal o intestinal persistente que ocasiona reinfección de la vejiga.
Los síntomas de disuria, poliaquiuria y tenesmo que no se acompañan de bacteremia
reciben el nombre se SINDROME URETRAL AGUDO. Pielonefritis crónica define a una
nefritis intersticial crónica bacteriana del riñón.
EPIDEMIOLOGIA:
Las ITU se subdividen en:
 Asociadas a la sonda (hospitalarias)
 No asociadas a la sonda (extrahospitalarias)
Ambas pueden ser sintomáticas o asintomáticas. Estas infecciones afectan al 1-3% de
las niñas en edad escolar, su incidencia aumenta en la adolescencia, con el comienzo
de las relacione sexuales. En los varones las infecciones aparecen en el primer año de
vida (por anomalías urológicas), son poco frecuentes en varones menores de 50 años.
La bacteriuria asintomática es rara en varones menores de 50 años pero frecuente en
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mujeres entre los 20 y 50. La bacteriuria sintomática es más común en hombres y
mujeres ancianos y las tasas alcanzan hasta 40- 50%.
ETILOGIA:
 Escherichia coli 80% de las infecciones agudas (cistitis como pielonefritis) de los
individuos que no portan sondas, y que carecen de anomalías urológicas y de
cálculos.
 Proteus.
 Klebsiella
 Enterobacter
 Serratia
 Pseudomonas
 Staphylococcus saprophyticus (coagulasa negativa, resistente a la noboviocina)
provoca del 10-15% de las infecciones sintomáticas en mujeres jóvenes.
 Staphylococcus aureus(causa infecciones en pacientes a paciente con nefrolitiasis,
o que se han sometido a instrumentación o cirugía con anterioridad)
 Staphylococcus epidermis(causa infecciones por sondas)
 Proteus por producción de urea y Klebsiella por formación de moco extracelular y
polisacáridos predisponen a la formación de cálculos y se aíslan frecuentemente
en los pacientes con litiasis.
Mujeres con piuria los grupos patógenos que mayormente causan infecciones con
cifras reducidas de 102 -104/ml son E. coli, S. saprophyticus, Proteus, Klebsiella (se
aíslan de aspirados supra púbicos); mujeres con síntomas agudos, piuria y orina
estéril (incluso por aspirado supra púbico) los microorganismos productores de
uretritis y transmitidos por contacto sexual: C. trachomatis, N. gonorreae y el virus del
Herpes Simple.
Los adenovirus causan cistitis hemorrágica aguda en niños y en algunos adultos
jóvenes. Es frecuente la colonización por Candida en paciente diabéticos o que portan
sonda esta puede avanzar a una infección invasora sintomática.
PATOGENIA Y FUENTES DE INFECCION:
Las bacterias llegan a vejiga por la uretra, estas pueden ascender de la vejiga. El
introito vaginal y uretra distal esta colonizada por difteroides, especies
estreptocócicas, lactobacilos y especies estafilocócicas aunque no por bacilos
intestinales gram- que provocan infecciones urinarias. La lesión vesical dependerá de
efectos en la patogenecidad de la cepa, tamaño del inoculo y mecanismos de defensa
local y general del paciente. La perdida de lactobacilos productor de H2O2 que
predomina en la flora vaginal facilita la colonización por E. Coli. La orina de muchas
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173
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
personas sanas inhibe o destruye las bacterias, debido a la gran concentración de urea
y la alta osmolaridad, las secreciones prostáticas también poseen propiedades
antibacterianas. Las células del epitelio vesical secretan citocinas y quimiocinas (IL-6
e IL-8) que intervienen en la eliminación de la bacteriuria.
La pielonefritis hematogena afecta con frecuencia a paciente con enfermedad crónica
o que reciben tratamiento inmunodepresor.
Circunstancias que repercuten en la patogenia:
 Sexo y actividad sexual: el coito propicia la introducción de bacterias a la vejiga se
asocia con inicio de cistitis, la micción después del coito disminuye el riesgo de
infección; el coito anal se asocia con mayor riesgo de cistitis en varones que
realizan la parte activa, compuestos espermicidas (tapón, diafragma) aumentan el
riesgo de ITU, mujeres menopáusica también tienen riesgo, infectados con VIH o
CD4 menor a 200/µl corren más riesgo de bacteriuria e infecciones.
 Embarazo: 20-30% de las embarazadas con bacteriuria sufren pielonefritis, la
susceptibilidad se debe al decremento del tono uretral, menor peristaltismo
ureteral e insuficiencia temporal de las válvulas vesicoureterales.
 Obstrucción (tumor, estenosis, cálculo o hipertrofia prostática).
 Disfunción vesical neurogena (por lesión en medula espinal, tabes dorsal,
esclerosis múltiple, diabetes) favorecida por el estancamiento de la orina en este
órgano. Otro factor que interviene es la desmineralización ósea causada por la
inmovilización, que se traduce en hipercalciuria, litiasis y uropatía obstructiva.
 Reflujo vesicoureteral (desde vejiga a uréteres hasta pelvis renal) se produce al
orinar cuando de incrementa la presión de la vejiga urinaria. El RVU es común en
niños con anomalías anatómicas de las vías urinarias y en aquellos de vías
urinarias normales pero infectadas.
 Factores no bacterianos de virulencia: la adherencia de las bacterias a las células
uroepiteliales es un primer paso crucial para desencadenar la infección. E. coli(O,
K, H) y Proteus poseen fimbrias que facilitan la unión a receptores específicos de
cel. Epiteliales. E. coli sintetiza hemolisina y erobactina (impide la oxidación del
hierro) y son resistentes a la acción bactericida del suero humano.
 Factores genéticos: el número y tipo de receptores de las células uroepiteliales a
las que se unen las bacterias son determinados por genética al menos en alguna
medida. Ejemplo: las E. coli se unen a receptores P de los eritrocitos, los individuos
con ausencia del tipo sanguíneo P, carecen de estos receptores por lo que tienen
menor posibilidad de sufrir pielonefritis.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
PRESENTACION CLINICA:
CISTITIS: disuria, polaquiuria, tenesmo y dolor supra púbico; la orina se opacifica y
se torna maloliente, es sanguinolenta en alrededor de 30% de los casos. En el examen
de la orina sin centrifugar casi siempre se detectan leucocitos y bacterias. La
exploración física: dolor a la palpación de la uretra o de la región supra púbica. Si
existen signos de lesión genital o de secreción vaginal, en particular junto con una
cifra inferior a 105 bacterias por mililitro en el urocultivo, se considerará la
posibilidad de que existan patógenos que causen la uretritis, vaginitis o cervicitis,
como C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida y el virus del herpes
simple. Las manifestaciones generales prominentes: fiebre superior a 38.3°C, náuseas
y vómitos, indican una infección renal concomitante, al igual que el dolor a la
palpación de la fosa lumbar. La ausencia de estos signos no garantiza que la infección
esté limitada a vejiga y uretra.
PIELONEFRITIS AGUDA
Los síntomas se desarrollan con rapidez, en horas o un día. Comprenden fiebre,
escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea, taquicardia y dolorimiento muscular
generalizado. A veces se detectan síntomas de cistitis. La exploración física revela
dolor notable a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación abdominal
profunda.
Hay leucocitosis notable y presentan bacterias que se detectan en la orina sin
centrifugar teñida con técnica de Gram. La orina contiene cilindros leucocíticos, cuya
detección es patognomónica. A veces se demuestra hematuria durante la fase aguda
de la enfermedad; si esta persiste cuando remiten las manifestaciones agudas de la
infección, se considerará la posibilidad de litiasis, un tumor o tuberculosis. Las
manifestaciones suelen responder al tratamiento en 48-72 h, salvo en los casos de
necrosis papilar, formación de abscesos u obstrucción urinaria.
URETRITIS
En alrededor de 30% de las mujeres con disuria aguda, polaquiuria y piuria los
urocultivos de la mitad del chorro el recuento bacteriano es insignificante o nulo. Se
debe diferenciar entre agentes patógenos transmitidos por contacto sexual, como
C.trachomatis, N. gonorrhoeae o el virus del herpes simple, y las que sufren una
infección de la uretra y la vejiga por estreptococos o por títulos bajos de E. coli. Se
sospechará una infección gonocócica o por clamidia en las mujeres con comienzo
gradual de la enfermedad, síntomas de más de siete días y ausencia de hematuria y de
dolor suprapúbico. La presencia de macrohematuria y dolor suprapúbico, una
enfermedad de comienzo brusco y de menos de tres días de duración, así como los
antecedentes de infección urinaria, respaldan el diagnóstico de UTI por E. coli.
INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A SONDAS
Entre 10 y 15% de los pacientes hospitalizados. E. coli, Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, Serratia, los estafilococos, los enterococos y Candida a menudo provocan
estas infecciones. Los factores asociados al mayor riesgo de infección: sexo femenino,
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175
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
sondaje prolongado, enfermedad subyacente grave, desconexión de la sonda del tubo
de drenaje, otros defectos de las sondas y ausencia de tratamiento antimicrobiano
general.
Vías: migración a través de la columna de orina en la luz de la sonda (vía intraluminal)
o ascenso desde la sonda a través de la mucosa (vía periuretral). Los microorganismos
ascienden a través de la luz hasta la vejiga en un plazo de 24 a 72 h. Otra alternativa es
que la microflora intestinal del propio paciente colonice la piel del periné y la región
periuretral y que acceda a la vejiga a través de la superficie externa de la sonda. Las
infecciones asociadas a sondas apenas inducen síntomas, no se acompañan de fiebre y
remiten al suspenderse el sondaje.
Medidas preventivas eficaces: administración de ciclos cortos de antimicrobianos
diseminados, la aplicación tópica de pomadas antimicrobianas periuretrales, el uso de
unidades sonda-tubo de drenaje conectadas previamente, el empleo de sondas
impregnadas con antimicrobianos y la adición de antibióticos a la bolsa de drenaje.
Las vías urinarias sondadas constituyen la fuente más frecuente de bacteriemia por
gramnegativos que afecta a los pacientes hospitalizados y representa 30% de los
casos.
Pruebas diagnósticas
 Examen bacteriológico de dos muestras consecutivas de orina en las que se
demuestre una cantidad mayor o igual a 105 bacterias/ml de una misma
especie antes de instaurar cualquier tratamiento.
 Urocultivos y pruebas de sensibilidad antimicrobiana a todos los pacientes con
posible infección urinaria.
Los resultados positivos de piuria o bacteriuria son un dato que indica la
presencia de infección y permiten omitir el urocultivo y el antibioticograma y
tratar a la paciente de manera empírica.
El estudio urológico se reservara para casos muy concretos: mujeres con infección
recidivante, antecedentes de infecciones infantiles, litiasis o hematuria indolora o bien
pielonefritis recidivante.
TRATAMIENTO
Los siguientes principios subyacen al tratamiento de las infecciones urinarias:
1. Se practica urocultivo cuantitativo, tinción con técnica de Gram u otra prueba de
diagnóstico rápido para confirmar la infección antes de instaurar el tratamiento, salvo
en las mujeres con cistitis aguda sin complicaciones. Cuando se disponga de los
resultados del cultivo, se efectuará un antibioticograma para elegir el tratamiento.
2. identificar y corregir los factores que predisponen a la infección, como obstrucción
y litiasis.
3. El alivio de los síntomas clínicos no siempre indica la curación bacteriológica.
4. Una vez finalizado cada ciclo de tratamiento, se le clasifica como fracaso
(persistencia de los síntomas o la bacteriuria durante el tratamiento y en el cultivo
inmediatamente posterior) o curación (resolución de los síntomas y eliminación de la
bacteriuria). Se clasificarán las infecciones recidivantes en función de la cepa causal
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
(una cepa o cepas distintas) y del momento de aparición (precoz —en las dos semanas
siguientes al final del tratamiento— o tardía).
5. Las infecciones no complicadas que se limitan a las vías urinarias bajas responden a
ciclos cortos de tratamiento, mientras que las de las vías altas precisan un régimen
más prolongado. Las recidivas que se producen más de dos semanas después de
interrumpir el tratamiento casi siempre representan reinfección por una nueva cepa o
por la misma cepa que ha persistido en la flora vaginal y rectal.
6. Las infecciones contraídas en la comunidad (en especial las primarias)
habitualmente son causadas por cepas más sensibles a los antibióticos.
7. Entre los pacientes con infecciones repetidas sometidos a instrumentación u
hospitalizados recientes debe sospecharse la presencia de cepas resistentes a los
antibióticos.
La ubicación anatómica de la infección urinaria repercute en gran medida en la
respuesta o el fracaso de un determinado régimen terapéutico.
Pacientes de alto riesgo con neutropenia, trasplante renal, obstrucción u otras
complicaciones con bacteriuria asintomática Tratamiento: fármaco VO al que el
microorganismo sea sensible por 7 días. Si la bacteriuria no cede recibir tratamiento a
largo plazo (cuatro a seis semanas).
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
REGIMENES TERAPEUTICOS PARA LAS INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS
ENFERMEDAD
MICROORGANISMO
CIRCUNSTANCIAS
TX EMPIRICO RECOMENDADO
PATOGENO CARACTERISTICO ATENUANTES
Cistitis aguda no E.
Coli,
Staphylococcus Ninguna
Regímenes de tres días: TMP-SMX, TMP,
complicada
en Saprophyticus,
Proteus
quinolona por VO; régimen de7 días:
mujeres
mirabilis,
Klebsiella
nitrofurantoína macrocristalinab
pneumoniae.
Diabetes, síntomas durante
Considerar un régimen de 7
>7 días, ITU reciente, uso de
días: TMP-SMX, TMP, quinolona por
diafragma, edad >65 años
VOb
Embarazo
Pielonefritis
aguda no
complicada en
mujeres
E. coli, P. mirabilis,
S. saprophyticus
Considerar un régimen de 7
días: amoxicilina, nitrofurantoína
macrocristalina, proxetilo de
cefpodoxima o TMPSMXb por vía oralb
Quinolona VOc de 7-14 días (si se desea,
dosis inicial IV) o una dosis IV de
ceftriaxona (1 g) o gentamicina (3-5
mg/ kg) IV seguida de TMP-SMXb oral
durante 14 días.
Enfermedad leve o
moderada, ausencia
de náuseas y vómitos; tx
ambulatorio
Enfermedad grave o posible
urosepsis: hospitalización
UTI complicadas
en varones y
E. coli, Proteus,
Klebsiella,
Enf. leve o moderada,
ausenciade náuseas y
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Quinolona, gentamicina (±
ampicilina), ceftriaxona o aztreonam
por vía parenterald hasta la
mejoría; después, quinolona,
cefalosporina o TMP-SMX VOc
durante 14 días
Quinolona por VOc durante 10-14
Días.
Compendio Medicina Interna
mujeres
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Pseudomonas,
Serratia,
enterococos,
estafilococos
vómitos: tratamiento
ambulatorio
Enf. Grave o posible
urosepsis: hospitalización
Ampicilina y gentamicina, quinolona,
ceftriaxona, aztreonam,
ticarcilina/ácido clavulánico o
imipenem-cilastatina vía parenterald
hasta la mejoría; después, quinolona o
TMP-SMX VOc durante 10-21
días
a. Los tratamientos enumerados se prescriben antes de conocer el agente etiológico; la tinción de Gram ayuda a seleccionar el
tratamiento empírico, que puede modificarse una vez identificado el microorganismo infeccioso. Se evitará el empleo de
fluoroquinolonas durante el embarazo. La gentamicina debe emplearse con cautela durante el embarazo, puede afectar al
desarrollo del octavo par craneal del feto.
b Los regímenes orales son los siguientes: TMP-SMX, 160/800 mg c/12 h; TMP, 100 mg c/12 h; norfloxacina, 400 mg c/12 h;
ciprofloxacina, 250 mg c/12 h; ofloxacina, 200 mg c/12 h; levofloxacina, 250 mg/ día; gatifloxacina, 200 o 400 mg/día;
moxifloxacina, 400 mg/día; lomefloxacina, 400 mg/ día; enoxacino, 400 mg c/12 h; nitrofurantoína macrocristalina, 100 mg
c/6 h;
amoxicilina, 250 mg c/8 h; proxetilo de cefpodoxima, 100 mg c/12 horas.
c Los regímenes orales para la pielonefritis y las infecciones de vías urinarias complicadas son: TMP-SMX, 160/800 mg c/12 h;
ciprofloxacina, 500 mg c/12 h; ofloxacina, 200 a 300 mg c/12 h; lomefloxacina, 400 mg/día; enoxacino, 400 mg c/12 h;
gatifloxacina, 400 mg/día; levofloxacina, 200 mg c/12 h; moxifloxacina, 400 mg/día; amoxicilina, 500 mg c/8 h; proxetilo de
cefpodoxima, 200 mg c/12 horas.
d Los regímenes parenterales son los siguientes: ciprofloxacina, 400 mg c/12 h; ofloxacina, 400 mg c/12 h; gatifloxacina, 400
mg/día; levofloxacina, 500 mg/día; gentamicina, 1 mg/kg c/8 h; ceftriaxona, 1-2 g/día; ampicilina, 1 g c/6 h; imipenem con
cilastatina, 250-500 mg c/6-8 h; ticarcilina con clavulanato, 3.2 g c/8 h; aztreonam, 1 g c/8-12 horas.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
PRONÓSTICO
El tratamiento de la cistitis o la pielonefritis no complicadas habitualmente consigue
la resolución total de los síntomas.
Episodios repetidos de cistitis, se trata de reinfecciones y no de recidivas.
La pielonefritis aguda no complicada de los adultos rara vez avanza hacia disfunción
renal o enfermedad renal crónica.
Las infecciones repetidas de las vías altas a menudo representan una recidiva y no una
reinfección.
Las infecciones urinarias sintomáticas repetidas de los niños y de los adultos con
uropatía obstructiva, vejiga neurógena, enfermedad renal estructural o diabetes
avanzan hacia enfermedad renal crónica con frecuencia inusitada.
PREVENCIÓN
 Las mujeres con promedio de ITU 3 veces por año evitar el uso de espermicidas se
recomienda orinar después del coito. Tx: administración diaria o tres veces a la
semana de una dosis única de TMP-SMX (80/400 mg), TMP solo (100 mg) o
nitrofurantoína (50 mg) ha resultado especialmente eficaz.
 Estos mismos regímenes profilácticos se pueden emplear tras el coito para
impedir los episodios sintomáticos cuando la infección urinaria guarde relación
temporal con éste.
 Se recomienda la profilaxis en varones con prostatitis crónica; los enfermos
sometidos a prostatectomía (en la intervención como posoperatorio), las
embarazadas con bacteriuria asintomática.
 realizar pruebas de detección de bacteriuria a todas las gestantes en el primer
trimestre y en resultados + aplicar tratamiento.
Necrosis papilar
Infección de las pirámides renales asociada a vasculopatía renal o a obstrucción de las
vías urinarias, es probable que ocurra necrosis papilar renal. Los enfermos con
diabetes, anemia drepanocítica, alcoholismo crónico y vasculopatía son especialmente
propensos a esta complicación.
Los síntomas iniciales: hematuria, dolor de la fosa renal o del abdomen y escalofríos y
fiebre. En ocasiones ocurre insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria.
Dx: excreción de tejido necrosado con la orina o se identifica como una "sombra
anular" en la pielografía. Suele afectar ambos riñones, cuando es unilateral, la
nefrectomía constituye un tratamiento de la infección masiva el cual puede salvar la
vida del enfermo.
Pielonefritis y cistitis enfisematosas:
Poco frecuentes, afectan casi siempre a personas diabéticas; acompañadas de
obstrucción urinaria e infección crónica. Normalmente se precisa la resección
quirúrgica del tejido afectado además de la administración generalizada de
antimicrobianos, para prevenir la mortalidad.
La pielonefritis enfisematosa: evolución clínica rápida, con fiebre alta, leucocitosis,
necrosis del parénquima renal y acumulamiento de gases de fermentación en el riñón
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
y en los tejidos perinéfricos, además piuria y glucosuria. E. coli principal causante y
algunas otras enterobacterias.
Radiografías simples: se detecta gas en los tejidos, cuya presencia se confirma y
localiza mediante tomografía computadorizada.
La cistitis enfisematosa también se detecta en pacientes diabéticos asociada a E. coli o
a bacilos gramnegativos facultativos, con obstrucción de la salida de la vejiga. La
gravedad es menor y la progresión más lenta que en caso de pielonefritis
enfisematosa. Los enfermos suelen referir dolor abdominal, disuria, polaquiuria y, en
algunos casos, neumaturia. La tomografía computadorizada muestra gas en la luz y en
la pared de la vejiga.
Tx: antimicrobianos por vía general y el alivio de la obstrucción, algunos pacientes no
responden a estas medidas y requieren una cistectomía.
PROSTATITIS
Enfermedades inflamatorias que afectan la próstata, incluidas infecciones agudas y
crónicas por bacterias.
Prostatitis bacteriana aguda: piuria y bacteriuria.
Prostatitis crónica: cultivar muestras de orina de la primera micción de la mañana y a
mitad del chorro, así como muestras en el momento del masaje prostático y después
contar el número de leucocitos.
Clasificación: prostatitis bacteriana crónica, síndrome de dolor pélvico crónico o
prostatitis inflamatoria asintomática.
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Ocurre de manera espontánea, afecta a varones jóvenes; puede asociarse a una sonda
uretral permanente en varones ancianos. Se caracteriza por fiebre, escalofríos, disuria
y una próstata tensa o voluminosa e hipersensible. El masaje de la próstata a menudo
produce secreciones purulentas y un gran número de bacterias en el cultivo, a veces
aparece bacteriemia debido a la manipulación de la glándula inflamada.
Casos no asociados a sonda: infección provocada por patógenos gramnegativos
comunes de las vías urinarias (E. coli o Klebsiella).
Tx: fluoroquinolona IV, una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido.
En los casos relacionados con sondas urinarias el espectro de agentes etiológicos es
más amplio. Deben emplearse imipenem, un aminoglucósido, una fluoroquinolona o
una cefalosporina de tercera generación para el tratamiento inicial hasta que se haya
aislado el microorganismo causante y se haya identificado su susceptibilidad a los
antimicrobianos.
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA
Poco común en la actualidad, se da en varones con antecedentes de bacteriuria
recidivante. Los síntomas remiten entre episodios y la próstata parece normal a la
palpación. Algunos presentan síntomas de obstrucción o dolor perineal. En ocasiones
la infección se propaga hasta la vejiga y provoca polaquiuria, tenesmo y disuria.
DX: cultivo de E. coli, Klebsiella, Proteus u otras bacterias uropatógenas en la muestra
prostática expresada con el masaje o en la orina evacuada después, cuando la cantidad
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
es mayor que la detectada en la primera orina de la mañana o la que se colecta a la
mitad del chorro. Los antibióticos alivian con rapidez los síntomas asociados a las
reagudizaciones. Las fluoroquinolonas son más eficaces que otros antimicrobianos, es
necesario administrarlos durante un mínimo de 12 semanas.
SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Px con síntomas de prostatitis (dolor perineal y dorsal bajo intermitente, síntomas de
micción obstructiva), pocos signos en la exploración, ausencia de proliferación
bacteriana en los cultivos y antecedentes negativos de crisis recurrentes de prostatitis
bacteriana se clasifican como casos de síndrome de dolor pélvico crónico (chronic
pelvic pain syndrome, CPPS
Clasificación: subgrupo inflamatorio y no inflamatorio con base en la presencia o
ausencia de inflamación prostática.
La mayor parte de los casos de CPPS ocurren en varones jóvenes sexualmente activos.
Tx: 4-6 semanas con eritromicina, doxiciclina, TMP-SMX o una fluoroquinolona. Los
pacientes que experimentan síntomas y signos de prostatitis pero sin pruebas de
inflamación prostática (recuentos de leucocitos normales) y urocultivos negativos se
clasifican como casos de CPPS no inflamatorio. A pesar de sus síntomas, lo más
probable es que estos pacientes no experimenten infección prostática, por lo que no
deberán administrárseles antibióticos.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 335
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Cesar Godoy, Revisión-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna
MENINGITIS
MENINGITIS BACTERIANA
DEFINICIÓN
La meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada dentro del
espacio subaracnoideo. Se acompaña de una reacción inflamatoria del Sistema
nervioso central (SNC) que puede producir disminución del nivel de Conciencia,
convulsiones, aumento de la presión intracraneal y accidentes cerebrovasculares.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual d meningitis bacteriana es de 2.5 casos por 1000 habitantes.
Actualmente los agentes patógenos que más a menudo causan meningitis bacterianas
de origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%); N.
meningitidis (casi 25%), estreptococos del grupo B (alrededor de 15%) y Listeria
monocytogenes (casi 10%). En la actualidad H. influenzae provoca menos de 10% de
los casos de meningitis bacteriana en casi todas las series.
ETIOLOGÍA
S. pneumoniae es el patógeno que más a menudo ocasiona meningitis en adultos
mayores de 20 años.
Existen varios trastornos predisponentes que agravan el peligro de meningitis
neumocócica, y el más importante es la neumonía por neumococos. Otros factores de
riesgo incluyen la coexistencia de sinusitis u otitis media aguda o crónica por
neumococos, alcoholismo, diabetes, esplenectomía, hipogammaglobulinemia,
deficiencia de complemento y traumatismo craneoencefálico con fractura de base de
cráneo y salida de líquido cefalorraquídeo por las vías nasales.
Neisseria meningitidis origina 25% de los casos de meningitis bacteriana, el 60% de
los casos se presentan en niños y adultos jóvenes de dos a 20 años de edad. La
aparición de petequias o zonas purpúricas en la piel puede ser un signo importante
que orienta hacia el diagnóstico de infección por meningococos.
Los bacilos entéricos gramnegativos constituyen una causa cada vez más frecuente de
meningitis en individuos con enfermedades crónicas y debilitantes como diabetes,
cirrosis o alcoholismo y en aquéllos con infecciones crónicas de vías urinarias.
Listeria monocytogenes ha sido una causa cada vez más importante de meningitis en
neonatos (menos de un mes de vida), embarazadas, personas mayores de 60 años y
sujetos inmunodeficientes de todas las edades.
H. influenzae produce meningitis en niños y adultos sin vacunar.
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulas negativos son los microorganismos
que con mayor frecuencia producen meningitis tras intervenciones neuroquirúrgicas.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
FISIOPATOLOGÍA
Las bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis, S. pneumoniae y N.
meningitidis, colonizan inicialmente la nasofaringe uniéndose a las células del epitelio
nasofaríngeo. A continuación, las bacterias son transportadas a través de vacuolas
hacia el espacio intravascular, Una vez que las bacterias acceden al torrente
sanguíneo son capaces, gracias a su cápsula de polisacáridos, de eludir la fagocitosis
de los neutrófilos y la actividad bactericida de la vía clásica del complemento. Ya en el
torrente sanguíneo, las bacterias llegan a los plexos coroideos intraventriculares, esto
permite a las bacterias el acceso directo al LCR, Una vez aquí, las bacterias pueden
multiplicarse rápidamente debido a la ausencia de defensas inmunitarias eficaces del
hospedador. El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidades relativamente
pequeñas de proteínas del complemento y de inmunoglobulinas. Esto impide la
opsonización eficaz de las bacterias, un prerrequisito imprescindible para que los
neutrónicos las fagociten.
Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la reacción
Inflamatoria que la invasión de las bacterias provoca. Muchas de las manifestaciones y
complicaciones neurológicas de las meningitis bacterianas son consecuencia de la
respuesta inmunitaria contra el patógeno invasor, más que de un daño directo
producido por las bacterias.
La lisis de las bacterias es el primer paso de la inducción de la respuesta inflamatoria y
de la formación de un exudado purulento en el espacio subaracnoideo. Los
componentes de la pared celular, inducen la inflamación meníngea estimulando la
producción de citocinas y de quimiocinas inflamatorias por la microglia, los astrocitos,
los monocitos, las células endoteliales de los microvasos y los leucocitos del LCR.
Esta respuesta de las citocinas va seguida rápidamente de aumento de la
concentración de proteínas y de leucocitos en el LCR.
Gran parte de la fisiopatología de la meningitis bacteriana es consecuencia directa del
aumento de los valores en el LCR de citocinas y quimiocinas. El TNF y la IL-1 actúan
sinérgicamente aumentando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que
induce la formación de edema vasogénico y la salida de proteínas del suero hacia el
espacio subaracnoideo.
El exudado subaracnoideo compuesto de material proteináceo y de leucocitos
obstruye el flujo del LCR a través del sistema ventricular, produciendo hidrocefalia
tanto obstructiva como comunicante y edema intersticial concomitante.
En las primeras fases de la meningitis se produce un incremento del flujo sanguíneo
cerebral, seguido de decremento de dicho flujo junto con la pérdida de la
Autorregulación cerebro vascular. También Ocurre angostamiento de las grandes
arterias de la base del encéfalo por la presión que ejerce el exudado purulento en el
espacio subaracnoideo y la infiltración de células inflamatorias en la pared arterial
con engrosamiento de la íntima (vasculitis), y puede ocasionar isquemia e infarto,
obstrucción de ramas de la arteria cerebral media por trombosis, trombosis de los
grandes senos venosos del cerebro y tromboflebitis de las venas de la corteza
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
cerebral. La combinación de edemas intersticiales, vasógeno y citotóxico hace que
aumente la presión intracraneal y causa coma.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La meningitis puede presentarse como una enfermedad aguda o como una infección
subaguda que progresa a lo largo de varios días. La tríada clínica clásica consta:
Fiebre, Cefalea, Rigidez de nuca. En más de 75% de los pacientes ocurre una
disminución del nivel de conciencia.
Síntomas comunes también incluye náusea, vómito y fotofobia.
Hasta en 20 a 40% de los pacientes las convulsiones forman parte del cuadro Clínico
inicial de una meningitis bacteriana.
La actividad convulsiva generalizada y el estado epiléptico pueden ser causados por
hiponatriemia, anoxia cerebral y, con menor frecuencia, los efectos tóxicos de
antimicrobianos como la penicilina en dosis altas.
El aumento de la presión intracraneana es una complicación esperada de las
meningitis bacterianas En más de 90% de los pacientes la presión de abertura del LCR
es > 180 mmH20 y en 20% es >400 mmH20. Los signos de aumento de la presión
intracraneana son disminución o deterioro del nivel de conciencia, edema de papila,
pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz, parálisis del sexto par craneal, posturas
de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiraciones
irregulares). La complicación más fatídica de la hipertensión intracraneal es la
herniación cerebral.
Algunos signos clínicos específicos pueden orientar el diagnóstico El más importante
de estos signos es la erupción de la meningococemia, que comienza en la forma de
maculopápulas eritematosas difusas que se asemejan al exantema vírico, Estas
aparecen en tronco y extremidades pélvicas, en las membranas mucosas y las
conjuntivas, y a veces en las palmas y las plantas.
DIAGNOSTICO
Obtener inmediatamente sangre para cultivo y emprender sin tardanza la
antibioticoterapia sobre bases empíricas, El diagnóstico de meningitis bacteriana se
hace por estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR)
En la persona inmunocompetente sin antecedentes recientes de traumatismo
craneoencefálico, que tiene un nivel normal de conciencia y ningún signo de
papiledema o de déficit neurológicos focales, una maniobra segura es la punción
lumbar sin practicar previamente estudios neuroimagenológicos.
Las alteraciones típicas del LCR en la meningitis bacteriana son:
1.
2.
3.
4.
Leucocitos Polimorfo nucleares
Decremento de la concentración de glucosa
Aumento de la concentración de proteínas
Aumento de la presión de abertura
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Página 185
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Una PCR de espectro amplio puede detectar números pequeños de microorganismos
viables y no viables en LCR y es de esperarse que se utilice para el diagnóstico de
meningitis bacteriana en pacientes quienes son negativos la tinción de Gram y el
cultivo del LCR.
La prueba de aglutinación con látex, para la detección de antígenos bacterianos han
sido de utilidad para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana, pero han sido
sustituidas por los análisis para bacterias en LCR. La prueba de aglutinación de látex
en LCR tiene especificidad de 95 a 100% para S. pneumoniae y N. meningitidis, por lo
que una prueba positiva para estos microorganismos es prácticamente diagnostica de
meningitis bacteriana.
La prueba del lisado de amebocitos de Limulus (cacerola de mar) es una prueba
diagnóstica rápida para la detección de endotoxinas de gramnegativos en el LCR para
S. pneumoniae y N. meningitidis, Esta prueba tiene especificidad de 85 a 100% y
sensibilidad cercana a 100%.
En casi todos los sujetos con meningitis bacteriana es necesario practicar estudios
neuroimagenológicos en el curso de su enfermedad. La Resonancia magnética es
preferible a la tomografía computarizada debido a su superioridad para demostrar la
presencia de áreas de edema y de isquemia cerebrales.
Anormalidades del líquido cefalorraquídeo en meningitis
bacteriana
Presión de
Superior a 180 mm H2O
apertura
Numero de
10-10 000/pl; predominio de
Leucocitos
neutrófilos
Ausente en punción no traumática
Número de
eritrocitos
<2.2 mmol/L (<40 mg/100 mi)
Concentración de
glucosa
LCR/glucosa sérica <0.4
Concentración de
>0.45g/L (>45 mg/100 mi)
proteína
Tinción de Gram
Cultivo
Aglutinación de
Positiva en >60%
Positivo en >80%
El estudio puede ser positivo en
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
látex
Lisado de Limulus
PCR
individuos con meningitis por 5.
pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae de tipo b, E coli, y
estreptococos del grupo B
Resultado positivo en caso de
meningitis por
Gramnegativos
Detecta DNA bacteriano
PCR:Reacción en cadena de polimerasa.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
La meningitis bacteriana es una urgencia médica. El objetivo es comenzar el
tratamiento antibiótico en los primeros 60 min. En aquellos pacientes en quienes se
sospeche una meningitis bacteriana debe comenzarse un tratamiento antimicrobiano
empírico antes de conocer los resultados de la tinción de Gram y de los cultivos del
LCR. Debe incluir una combinación de dexametasona, una cefalosporina de tercera
generación (ej., ceftriaxona o cefotaxima) y vancomicina más aciclovir, porque la
encefalitis por virus del herpes simple (HSV) es la principal enfermedad que debe
incluirse en el diagnóstico diferencial. La cefepima es una cefalosporina de cuarta
generación de amplio espectro con actividad in vitro similar a la de la cefotaxima o
ceftriaxona contra S. pneumoniae y N. meningitidis.
En las meningitis intrahospitalarias, sobre todo en las que se producen tras las
intervenciones neuroquirúrgicas, estafilococos y bacterias gramnegativas son los
agentes etiológicos más frecuentes, incluida P. aeruginosa. El tratamiento empírico
incluye una combinación de vancomicina y ceftazidima, cefepima o meropenem.
Antimicrobianos contra
infecciones del SNC por
Bacterias, según cada microorganismo patógeno.
Microorganismo
Neisseria meningitidis
Sensible a penicilina
Resistente a penicilina
Streptococcus pneumoniae
Sensible a penicilina
Sensibilidad
intermedia
penicilina
Antibióticos
Penicilina G o ampicilina
Ceftriaxona o cefotaxima
Penicilina G
a Ceftriaxona o cefotaxima
(Ceftriaxona o cefotaxima)
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resistente a penicilina
Bacilos gramnegativos (excepto
especies de Pseudomonas)
Pseudomonas aeruginosa
Especies de Staphylococcus
Sensibles a meticilina
Resistentes a meticilina
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
Streptococcus agalactiae
Bacteroides fragilis
Especies de Fusobacterium
+ vancomicina
Ceftriaxona o cefotaxima
Ceftazidima o cefepima o
meropenem
Nafcilina
Vancomicina
Ampicilina + gentamicina
Ceftriaxona o cefotaxima
Penicilina G o ampicilina
Metronidazol
Metronidazol
MENINGITIS VÍRICA AGUDA
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes con meningitis vírica por lo general presentan cefalea, fiebre y signos de
irritación meníngea asociados con un perfil inflamatorio del LCR. La cefalea de la
meningitis vírica suele ser frontal o retro orbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor
con el movimiento de los ojos. En la mayor parte de los casos se observa rigidez de
nuca pero ésta puede ser leve y presentarse sólo cerca del límite de la anteflexión del
cuello. Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias, anorexia, náusea,
vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de éstos, poco común la presencia
de alteraciones de la conciencia como estupor.
CAUSAS
Los agentes más importantes son los enterovirus, HSV tipo 2 (HSV-2) y arbovirus, Los
cultivos del LCR son positivos en 30 a 70% de los pacientes.
EPIDEMIOLOGÍA
La meningitis vírica no es una enfermedad de reporte obligado; sin embargo se calcula
que la incidencia es cercana a 75 000 casos por año.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
 Estudio del LCR
La prueba de laboratorio más importante para el diagnóstico de la meningitis es el
examen del LCR. El perfil típico de la meningitis vírica consiste en pleocitosis
linfocítica (25 a 500 células/pl), proteínas ligeramente elevadas [0.2 a 0.8 g/L (20 a 80
mg/100 mi)], concentración normal de glucosa y presión de abertura normal o
ligeramente elevada (100 a 350 mmH2O). En raras ocasiones predominan los
polimorfonucleares.
En las meningitis víricas, el recuento total de células por microlitro en el LCR
generalmente se sitúa entre 25 y 500.
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
En las infecciones víricas las cifras de glucosa en el LCR suelen ser normales, aunque
pueden estar disminuidas en 10 a 30% de los casos debidos al virus de las paperas, así
como en los casos de infección por el LCMV y, con menor frecuencia, en las infecciones
por echovirus, otros enterovirus, virus del herpes simple de tipo 2 (HSV-2) o virus de
la varicela-zoster (varicella-zoster virus, VZV). Como regla, una pleocitosis con
predominio de linfocitos y con bajas concentraciones de glucosa sugiere meningitis
micótica o tuberculosa.
 Amplificación del ácido nucleico vírico por la reacción en cadena de la
polimerasa.
La amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de DNA o RNA
específicos de virus obtenidos de LCR se ha vuelto el método más importante para
el diagnóstico de infecciones víricas en el SNC. En las infecciones de dicho sistema
por enterovirus y HSV, la PCR se ha tornado el método diagnóstico más indicado y es
sustancialmente más sensible que los cultivos en busca de virus.
La PCR de LCR se ha empleado de manera sistemática para el diagnóstico de
infecciones víricas del SNC causadas por citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr
y virus de herpes humano.
 Cultivo vírico
La sensibilidad de los cultivos de LCR para el diagnóstico de meningitis y encefalitis
víricas, a diferencia de su utilidad en las infecciones bacterianas, por lo general es
mala. Además del LCR pueden aislarse virus específicos de faringe, heces, sangre y
orina.
 Estudios serológicos
Para los arbovirus como virus del Nilo occidental (WNV), los estudios serológicos aún
son una herramienta diagnóstica fundamental.
La medición de anticuerpos séricos es de menos utilidad para virus con altas tasas de
seroprevalencia en la población general como los HSV, virus de la varicela zoster
(VZV), CMV y EBV.
 Otros estudios de laboratorio
A todos los pacientes con sospecha de meningitis Vírica se les realiza biometría
hemática completa con recuento diferencial, pruebas de función hepática y renal, tasa
de eritrosedimentación, proteína C reactiva, y mediciones en suero de electrólitos,
glucosa, cinasa de creatina, aldolasa, amilasa y lipasa. No son necesarios los estudios
de neuroimagen en pacientes con meningitis vírica no complicada, pero deben
realizarse en aquellos con alteración del estado de conciencia, convulsiones, signos o
síntomas neurológicos focales o perfiles atípicos en el análisis del LCR.
Causas Víricas Específicas
Los enterovirus son la causa más común de meningitis vírica, y representan más de
75% de los casos en los cuales puede identificarse una causa específica. La PCR de
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
transcriptasa inversa de líquido cefalorraquídeo es el procedimiento diagnóstico
preferido por su sensibilidad (>95%) y especificidad (>100%).
La meningitis fuera del periodo neonatal suele ser benigna. Los pacientes presentan
fiebre de inicio súbito, cefalea, rigidez de nuca y a menudo manifestaciones generales
como vómito, anorexia, diarrea, tos, faringitis y mialgias. La exploración física debe
incluir una búsqueda cuidadosa de estigmas de infección enterovírica, lo que incluye
exantema, herpangina, pleurodinia, miopericarditis y conjuntivitis hemorrágica.
El perfil del LCR por lo común muestra pleocitosis con predominio de linfocitos (100 a
1000 células/ul) con glucosa normal y concentración proteínica normal o ligeramente
elevada.
El tratamiento es de sostén y los pacientes por lo general se recuperan sin secuelas.
Pueden ocurrir infecciones crónicas y graves en recién nacidos y en individuos con
hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia.
La meningoencefalitis arbovírica por lo común se asocia con pleocitosis del líquido
cefalorraquídeo con predominio de linfocitos, concentraciones normales de glucosa y
concentraciones normales o ligeramente elevadas de proteínas en LCR.
La meningitis por HSV-2 ocurre en aproximadamente 25% de las mujeres y 11% de
los varones al momento del episodio inicial (primario) de herpes genital. De estos
pacientes, 20% sufren ataques recurrentes de meningitis.
El HSV-2 se ha identificado cada vez con mayor frecuencia como una causa importante
de meningitis vírica en adultos, y en general tal vez sea la segunda en importancia
entre los enterovirus como causa de meningitis vírica.
El diagnóstico de meningitis por HSV suele establecerse con PCR para HSV en líquido
cefalorraquídeo porque los cultivos pueden ser negativos, en Especial en pacientes
con meningitis recurrente.
La mayor parte de los casos de meningitis por HSV son ocasionados por HSV-2.
El antecedente de lesiones genitales de HSV o su presencia es un indicio diagnóstico
importante, pero muchos pacientes con meningitis por HSV no tienen antecedentes y
no hay evidencia de herpes genital activo al momento de la presentación.
La frecuencia del VZV como causa de meningitis es muy variable, oscilando entre
cifras tan bajas como 3% y tan altas como 20% en diferentes series. El diagnóstico
suele basarse en PCR en LCR, aunque la sensibilidad de esta prueba podría no ser tan
alta como para otros herpes virus.
Las infecciones por EBV también pueden producir meningitis aséptica con o sin
mononucleosis infecciosa asociada. La presencia de linfocitos atípicos en LCR o en
sangre periférica sugiere infección por EBV, pero en ocasiones se observan en otras
infecciones víricas. El EBV casi nunca se cultiva en LCR. Los estudios serológicos en
suero y líquido cefalorraquídeo pueden ayudar a establecer la presencia de infección
aguda, la cual se caracteriza por anticuerpos IgM.
La meningitis por VIH debe sospecharse en todo paciente que acude con meningitis
vírica sin factores de riesgo conocidos o sospechados para infección por VIH. La
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
meningitis puede ocurrir después de la infección primaria con VIH en 5 a 10% de los
casos y con menos frecuencia en etapas avanzadas de la enfermedad. En la meningitis
por VIH son más comunes las parálisis craneales, sobre todo las que afectan al V, VII u
VIII pares craneales en comparación con otras infecciones víricas.
El diagnóstico puede confirmarse con la detección de genoma del VIH en sangre o LCR.
Hasta 30% de los pacientes con parotiditis presentan meningitis clínica, y >50% de los
pacientes con meningitis presentan pleocitosis del LCR. La infección por el virus de las
paperas confiere inmunidad para toda la vida.
Los pacientes con meningitis tienen pleocitosis en LCR que rebasa 1 000 células/pl en
25% de los casos. Hay predominio de linfocitos en 75%, aunque ocurre neutrofilia en
25% de los casos. Ocurre hipoglucorraquia en 10 a 30% de los pacientes y puede ser
un indicio para el diagnóstico cuando está presente. El diagnóstico por lo común se
establece por el cultivo de virus en LCR o al detectar anticuerpos IgM o con la
seroconversión.
TRATAMIENTO
Casi todos los casos de meningitis vírica incluye el uso de analgésicos, antipiréticos y
antieméticos. Debe vigilarse el estado de líquidos y electrólitos.
Es necesario hospitalizar a los pacientes con inmunodepresión, aquellos con
alteración significativa del estado de conciencia, con convulsiones o con la presencia
de síntomas y signos focales que sugieran la posibilidad de encefalitis o de afección del
parénquima cerebral y en aquellos pacientes que tienen perfil atípico del LCR. El
aciclovir oral o intravenoso puede ser beneficioso en pacientes con meningitis
causada por HSV-1 o HSV-2 y en casos de infección grave por EBV o VZV.
Los pacientes con enfermedad grave deben recibir aciclovir intravenoso, lo cual puede
continuarse con el fármaco oral con aciclovir, famciclovir o valaciclovir.
MENINGITIS SUBAGUDA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los individuos con meningitis subaguda suelen presentar un cuadro persistente que
incluye cefalea, rigidez de cuello, febrícula y letargía. Puede haber anormalidades de
pares craneales y sudación nocturna.
ETIOLOGÍA
Entre los microorganismos causales frecuentes están M. Tuberculosis, C. neoformans,
H. capsulatum, C. immitis y T. pallidum.
La meningitis tuberculosa en adultos no tiene un cuadro de evolución agudo por
propagación hematógena de los bacilos hasta las meninges; más bien se forman
tubérculos pequeños en el parénquima del encéfalo durante la diseminación
hematógena de los bacilos en la infección primaria. Los tuberculos se agrandan y por
lo común presentan caseificación.
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Página 191
Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
La tendencia de una lesión caseosa a producir meningitis depende de su cercanía al
espacio subaracnoideo. Los antígenos micobacterianos originan una reacción
inflamatoria intensa que culmina en la producción de exudado espeso que llena las
cisternas de la base del cráneo y rodea los pares craneales y grandes vasos en la base
del encéfalo.
El patógeno que con mayor frecuencia origina meningitis micótica es C. neoformans.
La infección pulmonar inicial puede ser asintomática o incluir fiebre, tos, producción
de esputo y dolor retroesternal. Después de esa fase la micosis pulmonar localizada
puede permanecer inactiva en los pulmones hasta que surja una anormalidad en la
inmunidad mediada por células que permita la reactivación del hongo y su
diseminación al SNC.
T. pallidum invade tempranamente el SNC en la evolución de la enfermedad. Suele
haber ataque de los pares craneales VII y VIII.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Las clásicas anormalidades del líquido cefalorraquídeo en la meningitis tuberculosa
son:
1. Mayor presión de abertura
2. Pleocitosis a base de linfocitos (10 a 500 células/pl)
3. Mayor concentración de proteínas, en el intervalo de 1 a 5 g/L (10 a 500 mg/100
mi)
4. Menor concentración de glucosa, en el intervalo de 1.1 a 2.2 mmol/L (20 a 40
mg/100 ml).
La combinación de cefalea, rigidez de cuello, fatiga, sudación nocturna y fiebre, todos
ellos incesantes, con una pleocitosis a base de linfocitos en LCR y disminución leve de
la concentración de glucosa en dicho líquido, hace que sea considerable la posibilidad
de que exista meningitis tuberculosa.
Los frotis son positivos sólo en 10 a 40% de los casos de meningitis tuberculosa en
adultos. Se necesita el transcurso de cuatro a ocho semanas para identificar el
microorganismo en los cultivos de LCR, y éstos son positivos en alrededor de 50% de
los adultos. El cultivo sigue siendo el método normativo para hacer el diagnóstico de
meningitis tuberculosa. La PCR para detectar DNA de AL tuberculosis tiene
sensibilidad de 70 a 80%.
En el LCR las anormalidades características de la meningitis micótica son pleocitosis
de mononucleares o linfocitos, mayor concentración de proteínas y menor
concentración de glucosa.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
La identificación del antígeno polisacarídico de criptococo es un método muy sensible
y específico para detectar meningitis por dicho microorganismo.
El diagnóstico se confirma por la reactividad del antígeno criptocócico en LCR. La
detección del antígeno polisacarídico de Histoplasma en LCR corrobora el diagnóstico
de meningitis micótica.
TRATAMIENTO
La terapia inicial meningitis tuberculosa incluye una combinación de isoniazida,
rifampicina, pirazinamida, etambutol y piridoxina, Si la respuesta clínica es
satisfactoria habrá que interrumpir el uso de pirazinamida y etambutol después de
ocho semanas y continuar con isoniazida y rifampicina solas en los seis a 12 meses
siguientes.
Es aceptable un ciclo de seis meses de tratamiento, pero éste debe prolongarse nueve
a 12 meses en individuos que tienen resolución inadecuada de los síntomas de
meningitis o cuyos cultivos de LCR durante el tratamiento revelan la presencia de
micobacterias. La administración de dexametasona es recomendable en pacientes con
hidrocefalia.
La meningitis por C. neoformans se trata con anfotericina B, más flucitosina por dos
semanas hasta que los cultivos de LCR sean estériles. Este tratamiento se continúa con
un ciclo de tratamiento de ocho a 10 semanas con fluconazol, Los pacientes con
infección por VIH pueden necesitar tratamiento de mantenimiento indefinido.
MENINGITIS CRÓNICA Y RECURRENTE
Este trastorno se suele diagnosticar cuando un síndrome neurológico característico se
prolonga durante más de cuatro semanas y se acompaña de una reacción inflamatoria
persistente del líquido cefalorraquídeo, Las causas son diversas y el tratamiento
correcto depende de la causa. La mayor parte de los casos de meningitis crónica es
producida por cinco grupos de enfermedades:
1) infecciones meníngeas
2) cáncer
3) trastornos inflamatorios no infecciosos
4) meningitis químicas y
5) infecciones parameníngeas
FISIOPATOLOGÍA
Las manifestaciones principales son cefalalgia persistente, con o sin rigidez de nuca o
hidrocefalia, neuropatías de los pares craneales, radiculopatías y alteraciones
cognitivas o de la personalidad. Aparecen aisladas o combinadas. Cuando se combinan
significa que el proceso inflamatorio se ha diseminado por las rutas del LCR.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Signos y Síntomas de Meningitis Crónica
Síntomas
signos
Cefalalgia crónica
+/- papiledema
Dolor de cuello o espalda
Signos de irritación meníngea de Brudzinski o
Kernig
Cambios de personalidad
Alteraciones del estado psíquico: somnolencia,
falta de atención, desorientación, pérdida de
la memoria, signos de liberación frontal
(aprehensión,
chupeteo, hociqueo), perseverancia
Debilidad facial
Parálisis periférica del VII par
Diplopía
Parálisis de los pares III, IV y VI
Ceguera
Papiledema, atrofia óptica
Hipoacusia
Parálisis del VIII par
Debilidad de brazos y Mielopatía o radiculopatía
piernas
Adormecimiento de brazos
Mielopatía o radiculopatía
y piernas
Disfunción de esfínteres
Mielopatía o radiculopatía,
Disfunción del lóbulo frontal (hidrocefalia)
Torpeza de movimientos
Ataxia
Meningitis Intracraneal La obstrucción de las rutas del LCR a nivel de los agujeros
de comunicación o de las vellosidades aracnoideas genera hidrocefalia y síntomas de
hipertensión intracraneal como cefalalgia, vómito, apatía y somnolencia, inestabilidad
de la marcha, papiledema, pérdida de visión, alteración de la mirada vertical superior
o parálisis del VI par craneal.
Los depósitos inflamatorios sembrados por la circulación del LCR son más
pronunciados alrededor del tallo cerebral y de los pares craneales. Estos casos,
denominados meningitis básales, se manifiestan en forma de neuropatías craneales
múltiples con pérdida de visión, debilidad facial, hipoacusia, diplopía, anomalías
sensitivas o motoras de la bucofaringe, anosmia o pérdida de sensibilidad en la cara y
debilidad de los maseteros.
Meningitis Raquídea se manifiestan en forma de radiculopatías múltiples con una
combinación de dolor radicular, deficiencia sensitiva, debilidad motora y disfunción
de esfínteres.
Existen dos variedades clínicas de meningitis crónica. En la primera los síntomas son
crónicos y persistentes, mientras que la segunda se caracteriza por episodios leves
pero recurrentes de la enfermedad. En este último grupo, los síntomas, signos y
alteraciones inflamatorias del LCR desaparecen entre los episodios sin administrar
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
tratamiento específico. En estos pacientes la causa más probable es el virus de herpes
simple tipo 2.
TRATAMIENTO
Es fundamental diagnosticar el origen específico puesto que existen tratamientos
eficaces para muchas de las causas de la meningitis crónica, pero sin tratamiento lo
más probable es que se dañen gradualmente el SNC, los pares craneales y las raíces
nerviosas. Si los intentos diagnósticos fracasan, es necesario empezar con un
tratamiento empírico. En general, el tratamiento empírico consiste en la
administración de antimicobacterianos, anfotericina para las micosis o
glucocorticoides para las causas inflamatorias no infecciosas.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Resumen CAPÍTULO 85
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Sharon Bendeck, Revisión-Daniel Meza, Formato-Marlon Cerna
NEOPLASIAS DE PULMÓN
EPIDEMIOLOGÍA
 Es la principal causa de muerte por cáncer, tanto en hombre como en mujeres.
 El cáncer de pulmón causa más fallecimientos en EEUU cada año, que los Ca.
de mama, colon y próstata juntos.
 Cada año fallecen más mujeres por Ca. de pulmón que por Ca. Mama.
 El índice de fallecimientos en varones a disminuido pero el de las mujeres es
estable o va en aumento; esto debido a que en los hombre las campañas de
erradicación del tabaco comenzaron en los años 40, las mujeres comenzaron a
fumar 10-15 años más tarde, por lo que la influencia sobre ellas es diferente.
 La “international agency of research on cáncer “estima que en el año 2007
ocurrieron 1.18 millones de fallecimientos por ca. de pulmón y que para el
2030 la cifra aumentara a 10 millones. en consecuencia el carcinoma pulmonar
primario es un problema importante de salud, con un pronóstico general
desfavorable.
Anatomía patológica
El termino cáncer de pulmón se usa para tumores que surgen den el epitelio
respiratorio (bronquios bronquiolos y alveolos). Los mesiotelomas, linfomas
tumores del estroma (sarcomas) son diferentes de los de pulmón.
Según la OMS son 4 tipos:
Adenocarcioma
bronquioalveolar)
Carcinoma
epidermoide
de
(
incluido
cel.
escamosas
Frecuencia %
el 32
o 29
Carcinoma microcitico o de células de 18
avena
Carcinoma de células grandes
9
Ver cuadro 85-1 para más detalles.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
Para dar un tratamiento adecuado primero que todo se debe identificar el tipo
histológico correcto realizado por un anatomopatologo experto. El Adenocarcioma ha
sustituido al carcinoma escamoso, como el subtipo histológico más frecuente. Las
decisiones en cuanto a tratamiento se hacen en base a si clasifica con carcinoma
pulmonar microcitico (SCLC) o como variedades no microciticas (NSCLC) (escamosas,
adenocarcinoma, carcinoma macrocitico o bronquioalveolar y las variedades mixtas).
Diferencias histológicas entre
Carcinoma pulmonar microcitico SCLC
Carcinoma pulmonar no microcitico NSCLC
Escaso citoplasma, núcleos pequeños
Citoplasma abundante, núcleos
hipercromaticos con trama fina de
pleomorficos con trama gruesa de
cromatina
cromatina
Nucléolos indiferenciados y disposición
Nucléolos visibles e histología glandular o
laminar difusa
escamosa.
A nivel molecular
Posee propiedades neuroendocrinas:
No tiene
Produce ACTH, factor auricular natriuretico, péptido liberador de gastrina
Presenta mutaciones en gen RB en 90%
Mutaciones en RB en 20% de los casos y
de los casos y anormalidades de p16 en 50% en p16; en KRAS en 30% y en EGFR en
10%
10%.
Mutaciones en P53 en 70%
En 50%
Perdida del alelo 3p en 90% en ambos
Expresión de la telomerasa en 90% de los dos ca.
De respuesta a tratamiento
A quimioterapia respuesta completa
Radioterapia responde en 30-50% ,
30%,
a radioterapia 90%, a
a combinaciones de quimioterapéuticos
pesar de esto
muchos recidivan.
en 20-35%
Al diagnostico ya hay diseminaciones
Son localizados y la cirugía como la quimio,
por lo que la quimioterapia es el
pueden curarlos. ( hay paliación y
tratamiento de elección
supervivencia prolongada en ambos
procesos, pero es en pequeño grado.
 Es importante diferenciar entre un SCLC y un NSCLC, por razones terapéuticas,
pero no es tan importante diferenciar los NSCLC.
 Lo adenocarcinomas pulmonares (con frecuencia broncoalveolares) responden
a tratamiento dirigido al factor de crecimiento epidérmico.
 Los Escamosos no son adecuados para tratamiento antiangiogenicos, por
riesgo de hemorragia.
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Compendio Medicina Interna
[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]
 Todos los tipos histológicos provienen del tabaquismo, sin embargo hay casos
en personas que nunca fumaron.
 El adenocarcinoma es el tipo que aparece en mas frecuentemente en no
fumadores, mujeres y en menores de 45 años. Se debe sospechar siempre un
sitio de cáncer primario.
 El escamoso y microcitico generalmente surgen como tumoraciones centrales,
con proliferación endobronquial.
Los adenocarcinomas y macrocitico surgen como nódulos periféricos, a menudo con
afección de la pleura. El escamoso y el macrocitico, generan cavidades en 10-20%de
los casos.
El broncoalveolar (BAC) prolifera en alveolos sin invadir y en la radiografía su
aspecto es de una sola tumoración, pero puede aparecer en forma multinodular
difusa o aparecer como “infiltrado algodonoso”, y en tomografía computada en forma
de una opacidad “en vidrio esmerilado”.
Relación en BAC hombre/mujer es 1:1, se vincula a fumadores, pero puede aparecer
en no fumadores.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los cánceres de pulmón se debe a sustancias cancerígenas y
promotores tumorales inhalados al fumar cigarrillos. EPOC se relaciona con
tabaquismo y aumenta el riesgo de cáncer pulmonar. Existe relación dosis-respuesta
entre la mortalidad de cáncer y consumo de cigarrillos de manera que el riesgo
aumenta de 60 a 70 veces en personas que fuman dos paquetes diarios durante 20
años.
El aumento de cáncer en mujeres se vincula a aumento de consumo de tabaco. En
promedio 15% de cáncer pulmón afectan a no fumadores y la mayoría son mujeres. Se
desconoce la relación entre sexos y pudiera depender de factores hormonales. La
radiación es otra causa ambiental de cáncer, altos niveles de radón en radiografías de
tórax tienen una incidencia mayor de cáncer de pulmón, particularmente si fuman.
Aspectos de la biología y patogenia molecular
Estudios de genética han observado que las células de cáncer de pulmón tienen
lesiones genéticas que comprenden la activación de oncogenes dominantes e
inactivación de genes supresores tumorales u oncogenes recesivos, quizá 20 o más.
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Existe un 1% de células en el interior de un neoplasia que son las que expresan
comportamiento maligno se les conoce como blastos cancerígenos, la descendencia de
estos puede expresar pero no absolutamente el fenotipo maligno como enfermedad
metastásica o potencial de replica limitado. Estas células pueden ser resistentes a la
quimioterapia que la mayor parte de las demás en el tumor.
Activación de oncogenes dominantes:




Gen KRAS en el adenocarcinoma en no fumadores.
Mutaciones en el dominio de tirosincinasa de EGFR.
En cáncer no microciticos mutaciones en BRAF y PIK3CA.
Mayor expresión del gen telomerasa en más de 90% de los canceres
pulmonares.
Inactivación de los genes oncosupresores.
Gran número de oncogenes supresores (oncogenes recesivos) se inactivan durante la
patogenia del cáncer. Observado en p53 y en RB, perdida de la heterocigocidad. Genes
que intervienen en la patogenia del cáncer de pulmón: p53, RB, RASSF1A, SEMA3B,
SEMA3F, FUS1, P16, LKB1, RARβ Y FHIT.
Factores autocrinos de crecimiento
En el cáncer de pulmón posiblemente intervengan carcinógenos que originan
mutaciones y oncopromotores. Las células de cáncer de pulmón producen hormonas
peptidicas, y expresan receptores para ellas. Estas sustancias pueden estimular la
proliferación de células neoplasicas por mecanismo autocrino.
Predisposición hereditaria a presentar cáncer de pulmón
No es frecuente la predisposición a heredar cáncer de pulmón, pero hay una cierta
relación en lo familiar. Personas con mutaciones hereditarias en gen RB y p53, al final
pueden desarrollar cáncer de pulmón
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Hay síntomas y signos debido al crecimiento del tumor, la invasión u obstrucción
de estructuras adyacentes, crecimiento a ganglios regionales por diseminación
linfática, lugares distantes por diseminación hematógena, efectos distantes de
sustancias producidas por el tumor (S. paraneoplasico)
 Crecimiento central o endobronquial de tumor primario: hemoptisis, tos ,
sibilancias, estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva)
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 Crecimiento periférico: dolor por afección pleural o de la pared torácica, tos,
disnea de origen restrictivo, síntomas de absceso por cavitación tumoral.
 Diseminación tumoral por metástasis o g. linfáticos regionales: obstrucción
traqueal, compresión del esófago con disfagia, parálisis del laríngeo recurrente con
ronquera, parálisis del frénico con elevación del hemidiafragma y disnea, de la n.
simpática con síndrome de Horner (enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis
homolateral. Síndrome Pancoast en epidermoide (afección de las ramas 8C, T1, T2
por compresión, dolor en el hombro con irradiación a cubital y destrucción de la 1
y 2da costilla visible en RX).
 Síndrome de obstrucción de la cava superior, diseminación regional.
 Síndrome de Horner y Pancoast.
 BAC: se disemina vía transbronquial, crece sobre alveolos con transferencia de O2,
insuficiencia respiratoria, disnea, hipoxia, producción de esputo.
 Pueden haber metástasis a cualquier órgano, a las metástasis cerebrales se asocia
cefalea, nausea y deficiencia neurológica; óseas: dolor y fracturas patológicas;
medula ósea: leucoeritroblastosis, citopenias; obstrucción biliar: anorexia y dolor;
ganglios: supraclavicular, en ocasiones en axila e ingle, compresión medular por
metástasis epidurales óseas.
 Síndromes paraneoplasicos puede ser primer signo de presentación o de
recidiva. Pueden simular una metástasis, sino se detectan inducen a un
tratamiento paliativo, en lugar de curativo.
 Anorexia, caquexia y pérdida de peso se observan en 30% de los pacientes, fiebre
supresión de la inmunidad son síndromes paraneoplasicos de causa desconocida.
 Síndromes endocrinos en 12% de los px: hipercalcemia, hipofosfatemia a causa
de producción ectópica de PTH o péptidos relacionados con PTH por los tumores
epidermoides; hiponatremia con secreción anormal de antidiuretico, secreción de
factor natriuretico auricular y ACTH por el microcitico.
 Síndromes esqueléticos y de tejido conectivo: acropaquias en macrocitico,
osteoartropatía pulmonar hipertrófica en adenocarcinomas.
 Síndrome Neurológico-miopatico: comprenden síndrome miastenico de Eatonlambert
 Ceguera retiniana en el carcinoma microcitico pulmonar.
 En todos los cánceres de pulmón se encuentra neuropatías periféricas,
degeneración cerebelosa subaguda, degeneración cortical y polimiositis, muchos
producen respuestas autoinmunes (Sd. De Eaaton-Lamber).
 Hay alteraciones de la coagulación, trombosis, u otras manifestaciones
hematológicas como síndrome de trousseau (trombosis venosa Migratoria)
endocarditis trombotica no bacteriana con leucocitos y leuco eritroblastosis.
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DIAGNOSTICO Y ESTATIFICACIÓN
Detección inicial (Tamizaje>)
Muchos sujetos con cáncer de pulmón tienen la enfermedad en etapas avanzadas, no
se sabe bien si el tamizaje hubiera detectado el tumor en etapa más temprana.
Otra herramienta seria la CT espiral/helicoidal de cortes finos sin medio de contraste
y en dosis pequeñas. La CT espiral es una técnica en que se explora parénquima
pulmonar, no se usa contraste por vía IV, ni es necesario que un medico este
presente en la realización; el método dura una espiración y usa dosis pequeñas de
radiación. La CT espiral parece que diagnostica un número mayor de cáncer de
pulmón, pero no mejora la mortalidad, entre los aspectos importantes están los
sesgos como los de anticipación diagnostica, duración del lapso y diagnostico
extensivo (los canceres crecen más lento que es posible que no maten al enfermo).
Los adenocarcinomas pequeños identificados como opacidades en vidrio esmerilado
parece que tiene tiempos de duplicación largos (más de 400 días) por lo que quizá
no causen daño al enfermo. El tamizaje CT detecta ca. En 1-4% de los px revisados en
un lapso de 5años, pero también detecta un número sustancial de lesiones
pulmonares positivas falsas (25-75% en series diferentes) que obligan a la vigilancia
y evaluación. No se ha defino el tratamiento para las lesiones pequeñas, medidas
innecesarias son toracotomía y extirpación del pulmón. En caso de pacientes que
desean someterse a métodos de detección inicial , el médico debe comentar con ellos
los beneficios y riesgo de posibles de tal estrategia ,incluidos los estudios positivos
falsos que pudieran culminar en la práctica de múltiples CT de vigilancia y quizá
extracción de fragmentos para biopsias en busca de un cáncer que posible no sea
mortal.
Diagnóstico de cáncer pulmonar: con los signos síntomas y estudios de detección es
necesario establecer el diagnostico histológico, mediante un biopsia bronquial o
transbronquial en una fibrobroncoscopia, o biopsia ganglionar a través de una
mediastinoscopia, una muestra percutánea de una adenopatía, una puncionaspiracion con aguja fina dirigida por CT de tumoraciones torácicas o extratoracicas;
o a partir de un bloque celular apropiado obtenido de un derrame pleural maligno.
Lo más importante es establecer la diferencia entre un microcitico y un no
microcitico.
Estadificacion de los pacientes con cáncer pulmonar
Consta de dos partes:
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A) Verificar la ubicación (estadio anatómico)
B) Valorar la capacidad del px para
soportar los
diversos tratamientos
antineoplásicos (estadio fisiológico).En un px con cáncer de pulmón no microcitico,
es crucial conocer si el tumor puede ser resecado ya sea lobectomía o neumonectomia
(extirpabilidad) depende de localización anatómica y si el paciente tolerar el
procedimiento (valoración de la operabilidad) lo cual depende de la función
cardiopulmonar.
Cáncer pulmonar no microcitico
Aquí se usa el sistema TNF (ver tabla adjuntada 85-2), es útil para ver si se puede
realizar cirugía o radioterapia.
Ver Cuadro 85-2 Harrison, pág. 555.
Cáncer pulmonar Microcítico
Se clasifica en dos estadios
A) Carcinoma microcítico limitado (30% de los casos) confinado a un hemitórax,
ganglios linfáticos regionales, mediastínicos, hiliares contralaterales y
supraclaviculares ipsilaterales.
B) Carcinoma microcítico avanzado (70% de los casos).
En esta clasificación se usa la exploración física, radiografías, TC, gammagrafías óseas
y examen de medula ósea; La definición de tumor limitado se refiere a la posibilidad
de radiación tolerable, por lo tanto los g. linfáticos supraclaviculares, la afección de la
n. laríngea recurrente y la obstrucción de la cava, pueden formar parte de la
enfermedad limitada. El derrame pleural maligno, el taponamiento cardiaco la
afección parenquimatosa pulmonar bilateral, se valoran como tumor avanzado
porque los órganos incluidos no toleran la dosis curativa de radioterapia.
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Procedimientos generales de estadificación
Realizar una anamnesis y exploración física correcta con el fin de determinar la
situación funcional, pérdida de peso del paciente.
La PET tiene sensibilidad para detectar enfermedad intratorácica o metastásica.
No se usa solo PET para diagnosticar cáncer de pulmón, debe orientar a la biopsia en
la
toma
de
material
mediastinico,
nada
más.
La broncoscopia con fibra óptica permite obtener material histopatológico, ubicación
del tumor, tamaño, grado de obstrucción bronquial, y la recurrencia.
Radiografía y CT se usan para evaluar tamaño tumoral y afección ganglionar y resulta
muy útil compararlas con radiografías antiguas.
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La TC es útil para detectar adenopatías mediastinales y extensión pleural con
afección abdominal, preoperatoria, del cáncer pulmonar no microcitico. Es de máxima
importancia la obtención de fragmentos de ganglios linfáticos a través de
mediastinoscopia o toracotomía para corroborar la presencia o ausencia de ataque
ganglionar N2-N3, al considerar estrategia curativa en NSCLC etapa I , II o III,
independiente de los resultados de PET.
Si en CT se detecto alteraciones
abdominales, por BAAF se debe ver si el
paciente es apto para tratamiento
curativo. En microcítico la TC es útil para
planificar radioterapia torácica y evaluar
respuesta a radio o quimioterapia,
seguimiento después de cirugías se
puede hacer por CT.
Si se sospecha afección de órganos se
hace diagnostico
con CT craneal o
gammagrafía ósea, así como RX de
cualquier lesión ósea sospechosa. Se debe
realizar biopsia de cualquier lesión
sospechosa de ca. Si las decisiones
terapéuticas van a estar influidas por el
diagnostico histológico.
Estadificación del cáncer pulmonar
microcítico
Valorar el cáncer inicialmente con CT
torácica y abdominal debido a la alta
frecuencia de
afección hepática y
suprarrenal,
fibrobroncoscopia
con
lavados y muestras de biopsias sirven
para medir la extensión del tumor antes
del tratamiento, Una TC craneal para
metástasis y una gammagrafía ósea si los
síntomas sugieren invasión ósea.TC de
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tórax para planificación de campos de radiación en tórax.
TC o IRM en caso de que existan síntomas meníngeos o de compresión medular y una
citología de LCR para definir el tratamiento local en lugar de compresión,
generalmente radioterapia y de quimioterapia intratecal (por lo regular metotrexato)
si se detectan células malignas. TC Y IRM se realizan en busca de metástasis
cerebrales, en las cuales se puede encontrar metástasis medulares o leptomeningeas.
Extirpabilidad y operabilidad
En pacientes con cáncer no microcitico son contraindicaciones mayores para cirugía
curativa o administración de
radioterapia sola en los siguientes casos:
Metástasis extratoracicas, Sd. de la vena cava superior, parálisis de la cuerda vocal y
del frénico, derrame pleural maligno, taponamiento cardiaco, tumor a menos de 2cm
de la carina (no curable con cirugía, potencialmente con radioterapia), metástasis en
pulmón contralateral, tumor endobronquial bilateral (curable por radioterapia),
metástasis en los supraclaviculares, mediastinales, afección del tronco principal de la
art pulmonar. Ca pulmonar microcítico no es extirpable casi siempre, pero si se
sugiere la posibilidad de ablación (lesiones periféricas) se hace.
Valoración del estado fisiológico
Los px con cáncer pulmón con frecuencia tienen problemas cardiopulmonares y de
otro tipo de relación con una enfermedad pulmonar obstructiva, así como otras
enfermedades. Es importante abordad los problemas corregibles (Anemia, trastornos
hidroelectrolíticos, infecciones, arritmias), abandono del tabaco e instaurar terapia
respiratoria adecuada. Contraindicado cirugía si el px sufrió infarto de miocardio o
imposibilidad para caminar tres meses antes.
Si desean investigar más sobre radiologías de tórax:
http://www.neumologica.org/Glosario%20Radilogico.
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Prevención del Ca de pulmón
Es posible que la mejor medida para prevenir
el cáncer de pulmón es que los niños no
fumen y ayudar a los adultos jóvenes a
dejarlo.
La quimio prevención es una estrategia
experimental para disminuir el riesgo de
cáncer, aunque no se ha demostrado beneficio
neto con ella. Dos supuestos fármacos quimio
preventivos son la vit. E y el caroteno beta, en
realidad agravan el riesgo de cáncer de
pulmón en fumadores empedernidos.
Neoplasias pulmonares benignas
Representan menos de 5%, destacan los
adenomas bronquiales y hamartomas (90%
de las lesiones), las raras son papilomas
bronquiales ,pólipos fibroepiteliales, tumores
mesenquimatosos
como
condromas ,
fibromas, lipomas, hemangiomas, leiomiomas,
seudolinfomas; tumores de origen mixto como
teratomas
y
otras
enfermedades
endometriales. El diagnostico y tratamiento
primario (cirugía) es básicamente el mimo en
todas las neoplasias. Se presentan como
tumoraciones centrales que provocan obstrucción de la vía aérea, tos, hemoptisis,
neumonitis. Pueden presentarse como nódulos solitarios en la cual la amplitud de la
cirugía se ve en la realización de la misma, generalmente se hace un procedimiento
conservador y reconstructivo.
Adenomas bronquiales
80% son centrales, son endobronquiales de crecimiento lento, son el 50% de todas las
neoplasias benignas. Entre 80-90 % son carcinoides, 10-15% adenoquisticos, 2-3%
mucoepidermoides; aparecen entre 15-60 años (promedio 45 años) los pacientes
pueden tener: tos crónica, hemoptisis recurrente u obstrucción con atelectasia,
colapso lobar y formación de abscesos.
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Son visibles por fibrobroncoscopia y son muy vascularizados por lo que pueden
sangrar en la toma de biopsia por lo que se debe estar preparado para
complicaciones. Es necesario tratarlos como malignos por que pueden invadir
estructuras, dar metástasis y producir síndrome paraneoplasico. Su tratamiento es
cirugía, generalmente conservadora. Es necesario evaluar el ritmo de crecimiento y
la histología de la enfermedad en cada paciente para establecer si son necesarias y
cuando la quimioterapia o la radioterapia.
Carcinoides y otros tumores pulmonares neuroendocrinos
Incluye el carcinoide típico y el atípico, el cáncer neuroendocrino el macrocelular y el
SCLC. Esta neoplasia microcítica y el cáncer neuroendocrino macrocítico son tumores
neuroendocrinos de más alta estadificación y se tratan como un SCLC. Los carcinoides
típicos y atípicos son de baja estadificación y son resistentes a quimioterapéuticos.
Los carcinoides a semejanza de los SCLC pueden secretar ACTH o AVP y originar
síndromes paraneoplasicos que seden con ablación. En pocos casos hay metástasis
hepáticas que provocan síndrome carcinoide, que incluye diarrea, hiperemia cutánea,
broncoconstriccion, lesiones en válvulas cardiacas. Los atípicos son agresivos y
envían metástasis en un 70% a ganglios regionales o hígado hueso, los típicos solo en
u 5%.EL neuroendocrino NSCLS, tiene peor pronóstico, actúa como un SCLC. La
supervivencia es a 5años de 21% en un macrocítico, 65% en un atípico y 90% en
típico.
Hamartomas Pulmonares
La incidencia máxima se produce a los 60 años, son más frecuentes en varones. Tienen
componentes normales del tejido pulmonar en forma desorganizada, son periféricos,
clínicamente silenciosos y benignos. Si en la radiografía aparecen calcificaciones “en
palomita de maíz” será necesaria su extirpación para el diagnostico
Metástasis Pulmonares
Las metástasis a pulmón de tumores primarios extrapulmonares son frecuentes e
incurables, se consideran situaciones especiales en las que una sombra pulmonar en
radiografía, puede indicar metástasis o un nuevo tumor primario en pulmón. Debido a
que las neoplasias de pulmón son de mal pronóstico es mejor considerar a la
metástasis como tumor primario y actuar debidamente hasta demostrar lo contrario,
buscar tumores en otras áreas y hacer resección quirúrgica; en casos se han retirado
varios nódulos, se recomienda esta táctica si el paciente tolera la resección que se
contempla, si el tumor primario ha sido tratado en forma definitiva y con éxito y si las
metástasis están todas incluidas en el área de resección. Tumores primarios en los que
se ha tenido éxito realizando resección de metástasis pulmonares son: de colon, recto,
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cuello y cuerpo uterino, cáncer de cabeza y cuello, de mama, de testículo, melanoma
de vejiga, riñón y glándula salival. Se han registrado supervivencia en 20-30% a 5
años y se ha obtenido resultados sorprendentes en sarcomas osteogénicos con varias
toracotomías, esto está siendo el tratamiento habitual.
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Resumen CAPÍTULO 87
(Libro de Medicina Interna de Harrison)
Resumen-Bryan Aguilar, Revisión-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna
CÁNCER GÁSTRICO
EPIDEMIOLOGIA:
La frecuencia y la tasa de mortalidad por cáncer gástrico han disminuido
notablemente
a
lo
largo
de
los
últimos
75
años.
La mortalidad en estados Unidos ha disminuido de 28 a 5.8 fallecimientos por 100,000
habitantes en los varones, mientras que en las mujeres ha descendido de 27 a 2.8 por
100,000………………………………………………………………………………………………………………..
El riesgo de padecer cáncer gástrico es mayor en los niveles socioeconómicos
inferiores.
ANATOMOPATOLOGIA
Cerca de 85% de los cánceres gástricos corresponden a adenocarcinoma, mientras
que el 15% restante constituye linfomas y tumores del estroma digestivo y
leiomiosarcomas.
Los
adenocarcinomas
se
dividen
en
dos
tipos:
1.
Tipo
difuso:
*No existe cohesión celular, de manera que las células aisladas infiltran y aumentan el
espesor de la pared gástrica sin formar un tumor bien delimitado.
2.
Tipo
intestinal:
*Existe cohesión celular que forman estructuras tubulares similares a glándulas.
DIFUSO:
1.
Son
más
frecuentes
en
los
pacientes
más
jóvenes.
2.
Se
forman
por
todo
el
estomago,
incluido
el
cardias.
3. Provocan perdida de la elasticidad de la pared gástrica (la denominada linitis
plástica
o
aspecto
de
"bota
de
cuero")
4.
Tienen
mal
pronóstico.
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INTESTINAL:
1. Suelen ser ulceradas.
2. Son más frecuentes en el antro y la curvatura menor del estómago.
3. A menudo son precedidas por cambios precancerosos prolongados.
*30% de los canceres gástricos se originan en la porción distal del estómago.
*20% surgen en la parte media.
*37% surgen el tercio proximal.
*13% restante abarcan el estómago completo.
ETIOLOGÍA
1. Consumo prolongado y abundante de nitratos en los alimentos desecados,
ahumados y salados.
* Se cree que las bacterias convierten a los nitratos en nitritos cancerígenos.
a. Fuentes exógenas de estas bacterias:
- Consumir alimentos descompuestos contaminados por bacterias: frecuente en las
clases socioeconómicas inferiores.
- Bacterias como Helicobacter pylori contribuyen a esto al causar gastritis crónica.
b. Fuentes Endógenas que contribuyen al crecimiento intragástrico de estas bacterias:
- Disminución de la acidez gástrica
- Cirugía gástrica previa
- Gastritis atrófica
- Anemia perniciosa.
El cáncer gástrico se ha vinculado con otros factores causales:
1. Ulceras gástricas y pólipos adenomatosos.
2. Hipertrofia extrema de los pliegues gástricos (enfermedad de menetrier)
3. Las personas con tipo sanguíneo A tienen una frecuencia mayor de cáncer que las
personas de tipo O.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Los canceres gástricos, cuando son superficiales y curables por medio de cirugía, no
suelen causar síntomas.
- Cuando el tumor crece algunos pacientes se quejan de:
 Dolor insidioso en la parte superior del abdomen.
 Se acompaña de anorexia, náuseas leve, aunque no constituyen un síntoma
habitual.
 Otros pacientes manifiestan pérdida de peso.
 En los tumores del píloro predominan las náuseas y el vómito.
 Las lesiones del cardias provocan disfagia como síntoma principal.
Los carcinomas gástricos se diseminan hacia los tejidos perigástricos por
extensión directa y en ocasiones se adhieren a los órganos vecinos como
páncreas, colon o hígado.
Los cánceres gástricos se diseminan también a través de los linfáticos o por
siembra de las superficies peritoneales.
Son frecuentes las metástasis intraabdominales y en los ganglios
supraclaviculares.
-En el ovario (tumor de Krukemberg)
-Región periumbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph).
- En el fondo de saco peritoneal (cresta de Blumer, palpable por medio de tacto
rectal o vaginal).
* El hígado es el lugar más frecuente de diseminación hematógena del tumor.
Otros datos clínicos poco frecuentes vinculados a los adenocarcinomas
gástricos son:
1. Tromboflebitis migratoria
2. Anemia hemolítica microangiopatica.
3. Acantosis nigricans.
DIAGNÓSTICO:
El procedimiento diagnóstico más simple para evaluar molestias epigástricas es un
examen radiográfico con doble contraste. Estas ayudan a detectar lesiones pequeñas
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al mejorar los detalles de la visión de la mucosa. Si bien es posible detectar con
bastante oportunidad las ulceras gástricas, a veces es imposible diferenciar las
lesiones benignas de las malignas. Los autores recomiendan una biopsia gastroscopia
y una citología por cepillado en todo paciente con ulceras gástricas con el fin de
excluir un tumor maligno.
Ver tabla 87-3 Sistema de Estadificación del carcinoma gástrico.
TRATAMIENTO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
La resección quirúrgica completa del tumor, con extirpación de los ganglios linfáticos
vecinos, ofrece la única oportunidad de curación. Sin embargo esto es posible solo en
33 por ciento de los pacientes. Tumores distales se debe realizar gastrectomía
subtotal y tumores proximales es necesaria una gastrectomía total.
El pronóstico después de la resección quirúrgica completa depende de:
 Grado de infiltración del tumor
 Extensión hasta los ganglios linfáticos regionales
 Invasión vascular
Como consecuencia el 25% a 30% de los pacientes que se someten a una resección
completa la probabilidad de supervivencia a 5 años a 20% en tumores distales y
menor de 10% los tumores proximales.
El adenocarcinoma gástrico es relativamente radioresistente y para contener de
manera adecuada el tumor primario se necesitan dosis de irradiación externa que
superan la tolerancia de estructuras circundantes, como la mucosa intestinal y la
medula espinal. Por lo tanto la aplicación de radioterapia se limita a atenuar el dolor.
La supervivencia se puede prolongar ligeramente cuando se administra 5fluorouracilo (5-FU) combinado con la radioterapia.
Las combinaciones de fármacos citotóxicos para estos pacientes se acompañan de
respuestas parciales de 30% a 50% de los casos. Estas combinaciones farmacológicas
por lo general comprenden cisplatino con epirrubicina y 5-fluoracilo en goteo
intravenoso. La quimioterapia postquirúrgica combinada con radioterapia ha dado
lugar a una menor tasa de recidiva y una supervivencia más prolongada.
LINFOMA GÁSTRICO PRIMARIO:
 Poco frecuente
 Supone menos del 15% de todos los tumores malignos gástricos y cerca de 2 % de
todos los linfomas.
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 El estómago es la localización extraganglionar más común de los linfomas.
 Es difícil diferenciar clínicamente este del adenocarcinoma y ambos se detectan en
la sexta década de la vida.
 Se acompañan de dolor epigástrico, saciedad precoz y fatiga generalizada.
 En la radiografía se caracterizan por presencia de ulceras con un patrón
deshilachado y engrosado.
 El diagnostico de este linfoma se establece por medio del cepillado citológico de la
mucosa gástrica pero por lo general requiere de una biopsia.
 Desde el punto de vista microscópico, la mayor parte de los tumores linfoides
gástricos corresponden a linfomas no Hodking de células B, estos pueden ser bien
diferenciados de tejido linfoide de la mucosa y linfomas muy malignos de células
grandes.
 La Helicobacter pylori aumenta el riesgo de padecer linfoma gástrico.
TRATAMIENTO:
 Es mucho más reparable que el adenocarcinoma gástrico
 El tratamiento para erradicar la infección por Helicobacter pylori ha provocado
una regresión cercana a 75% de los linfomas MALT.
SARCOMA GÁSTRICO:
 Los leiomiosarcomas y tumores de células del estroma gastrointestinal (GIST)
representan entre el 1 y 3% de las neoplasias gástricas.
 Se ubican principalmente en las paredes anterior y posterior del fondo gástrico y a
menudo se ulceran y sangran.
 Rara vez invaden las vísceras adyacentes y no envían metástasis hacia los ganglios
linfáticos, pero pueden diseminarse al hígado y los pulmones.
 El tratamiento más adecuado es la resección quirúrgica.
 La poliquimioterapia se reserva para los pacientes con metástasis.
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