Download ECTOR COUNTY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
ECTOR COUNTY ISD Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3 Éste es solo un resumen de sus beneficios. Consulte el documento del plan de seguros para información detallada. Puede encontrar el plan en la oficina de beneficios ó en la red. PREGUNTAS RESPUESTAS POR QUE ES IMPORTANTE IMPORTANTES ¿Cuanto es el deducible Usted debe pagar todo el costo del deducible antes de que el plan de cobertura haga el $1,500 individual dentro de la red? primer pago. El deducible de familia es una cantidad cumulativa que se aplica $3,000 por familia colectivamente a cada miembro de la familia. Una vez que el deducible de familia es completo, no se require deducibles adicionales. El deducible se renueva cada primero de enero. Todos los gastos aplicados al deducible dentro de la red son aplicados al deducible fuera de la red. ¿otros deducibles? Usted debe pagar todo el costo hasta la cantidad del deducible para ser elegible de los Si: $3,000 individual beneficios obtenidos del proveedor fuera de la red. Este deducible sera aplicado al y $6,000 por familia fuera deducible dentro de la red. de la red ¿hay más deducibles? No ¿hay copago para las No hay copago para las visitas médicas. No visitas médicas? ¿Hay limite de mi Una vez que el deducible dentro de la red y los desembolsos sean pagados por cada Si desembolso? individuo, el plan paga 100% de los gastos elegibles dentro de la red. El máximo de los $6,350/individual desembolsos se renueva cada primero de enero. Los desembolsos dentro y fuera de la red $12,700/familia se acumulan. Cualquier cantidad del deducible se incluye en el total de los desembolsos. ¿Qué no es inclulido en El total de desembolso incluye todos los costos pagados por el participante, el cual el limite desembolso? incluye los deducibles y coaseguros. ¿hay un limite anual? El limite anual se renueva cada primero de enero. no ¿el plan de cobertura usa proveedores de una red? ¿Necesito una referencia para un especialista? ¿hay servicios que este plan no cubre? Si El plan usa la red del BC/BS. No Usted tiene la opción de escoger el proveedor. Recuerde que hay proveedores dentro y fuera de la red. Por favor consulte la lista de exclusiones en el documento del plan de seguros. Si El uso de un proveedor fuera de la red resultará en un deducible alto, un coaseguro alto, y es posible que tenga otros desembolsos. ECTOR COUNTY ISD Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3 Los coaseguros son cantidades fijas (for ejemplo, $15) usted paga por el cuidado de salud, usualmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es su parte del costo del servicio cubierto, calculado como un porcentaje de la cantidad permitida por los servicios. Por ejemplo, si el plan permite una cantidad de $1,000 por la estancia durante la noche en el hospital, su parte es el 15%, $150. Esto cambia si usted no ha satisfecho su deducible. La cantidad que el plan paga por servicios cubiertos es basada en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad permitida, usted pagará la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia por la noche y la cantidad permitida es de $1,000, usted pagará la diferencia de $500. Ésto se llama una factura balanceada. Este plan le recomienda que use la red del BC/BS y los proveedores para que pague menos deducibles, y menos coaseguros; y, tener un minimo de desembolso EVENTO MÉDICO SERVICIO QUE NECESITE SU COSTO LIMITES Y EXCEPCIONES Proveedor Proveedor Usted debe satisfacer el deducible anual en la red fuera de la de $1,500 si no se indica lo contrario red Visita de emergencia para el tratamiento de un 20% 40% Si visita a un accidente ó enfermedad proveedor de salud Visita a un especialista para el tratamiento de 20% 40% médica ó una clinica un accidente ó enfermedad para recibir atención Visitas a otros practicantes 20% 40% médica Examenes preventivos, procedimientos de 0% 100% El deducible no es requerido. Por favor diagnostico, vacunas; papanicolao, consulte el plan de cobertura para los No son mamografía, y el examen PSA; exámen del detalles de las vacunas y examenes cubiertos cancer colorectal fuera de la cubiertos por el plan. red Si tiene un Servicios de laboratorio (análisis de sangre, 20% 40% procedimiento de orina) diagnostico Rayos X 20% 40% tomografía ( escaner de CT/PET , MRI) 20% 40% Mantenimiento El gasto máximo por una medicina es Tipo Marca Venta Correo de venta al por Si necesita medicinas parte del máximo anual de desembolso menor para el tratamiento de por todos los servicios médicos y de Copago ó costo mínimo una enfermedad medicamentos. 1 Genérico Debe satisfacer el deducible, después el plan pagará el 80% del costo de las medicinas 2 Preferido hasta el máximo del costo anual del 3 Formulario desembolso de los servicios médicos y de Medicinas de Formulario medicinas. especialidad Si se hace cirugía y no es internado Si usted necesita atención médica inmediata Si es admitido en el hospital Cargos de institución Cargo de cirujano Cargos de la institución de emergencia Cargos de transporte de emergencia Cargos de la sala de emergencia Cargos de la institución (habitación, laboratorio, Rayos X, sala de operación, ICU, etc.) Cargo del médico/cirujano Servicios de salud mental/comportamiento, Si tiene una paciente externo enfermedad metal, de Servicios de salud mental/comportamiento, comportamiento, paciente interno dependencia de Dependencia de sustancias químicas/ paciente sustancias químicas interno Dependencia de sustancias químicas/ paciente externo Tratamiento de salud mental grave/nervios es pagado como todos los otros gastos médicos Si esta embarazada Tratamiento prenatal y postnatal Nacimiento y todos los servicios de paciente interno Terapia domiciliaria Servicios de rehabilitación Si necesita ayuda para Servicios de habilitación recuperarse o tiene Terapia de enfermera otra necesidad Aparato médico durable especial de salud Servicios de hospicio Servicios de quiropráctico Si su hijo necesita Examen de visión tratamiento dental ó de Lentes visión Examen dental Otros servicios Organos humanos y transplantes de piel cubiertos. Esta no es una lista completa, Tratamiento para el insomnio consulte con el plan Educación sobre el diabetes médico para la lista de Otros gastos medicos elegibles todos los servicios. 20% 20% 20% 20% 20% 20% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 20% 20% 40% 40% 20% 40% 20% 40% 20% 40% 20% 40% 20% 20% 40% 40% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% n/a n/a n/a 20% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% n/a n/a n/a No Cubre 20% 20% 20% 40% No Cubre 40% La sala de emergencia no debe ser usada para visitas médicas de rutina. Vaya a consultar con su médico ó a una clinica. Todas las estancias de paciente interno deben estar preautorizadas. Por favor lea el documento del plan de cobertura. Límite de 45 visitas por año Límite de 30 visitas por año paciente interno Límite de 45 visitas por año Límite de 30 visitas por año paciente interno El embarazo debe estar preautorizado Estancia mínima es de 48 horas por nacimiento vaginal y 72 horas por cesarea Límite de 100 visitas por año Límite de 60 dias por año Puede estar en el hospicio ó en casa Límite de 24 visitas por año No es cubierto por este plan No es cubierto por este plan No es cubierto por este plan Requiere un centro de excelencia y debe estar preautorizado Límite de 1 serie de tratamientos por vida Límite de 2 series de educación por vida ECTOR COUNTY ISD Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: 1-1-14 to 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3 SERVICIOS EXCLUIDOS Y OTROS SERVICIOS CUBIERTOS: Servicios que su plan no cubre: Cosmético, reconstructivo ó cirugía plástica Servicio de atención Examen de visión Examen dental medica prolongada Tratamiento que no sea de emergencia fuera de los Servicio de podiatría Servicio de enfermería privado Terapia de Chelation Estados Unidos Tratamiento de infertilidad incluyendo Esterilización reversa Cirugía transexual Disfunción sexual fertilización en vitro Enfermedad ó herida de ocupación Acupuntura Aborto electivo Servicio y tratamiento de TMJ Servicio experimental y de investigación Debe consultar el documento del plan de seguros para información detallada de los limites y exclusiones. Otros servicios cubiertos (ésta no es una lista completa. Consulte el documento del plan de seguros por la lista complete de los servicios cubiertos.) Cirugía Bariatrica (bajo condiciones especificas) Pelucas Servicios quiroprácticos SUS DERECHOS PARA CONTINUAR CON LA COBERTURA: El nombre común de esta cobertura es COBRA (siglas en inglés). Si usted pierde la cobertura de este plan, depende de las circunstancias, la ley federal y estatal provee protecciones que le permite seguir con el plan de salud. Estos derechos son limitados en duración y requieren el pago de su prima. El costo puede ser más que la prima que used pagaba mientras tenía esta cobertura. Otros limites de sus derechos durante la continuación de la cobertura serán aplicados. Las instrucciones completas estan en el plan de cobertura. Usted puede llamar a la oficina de beneficios del ECISD; el U.S. Department of Labor; el U.S. Department of Health and Human Services; ó el Departamento de seguros de Texas. SU DERECHO DE QUEJARSE Y DE APELAR: Si usted tiene una queja ó no esta satisfecho con el rechazo de su reclamo bajo esta cobertura, usted puede apelar la decisión del administrador de los reclamos. El proceso de apelación esta explicado con detalle en el plan de seguros. Si tiene preguntas ó necesita asistencia, favor de llamar a la oficina de beneficios del ECISD. Preguntas: Llame a la oficina de beneficios del ECISD ó entre en la red en la página del distrito escolar. Si no tiene claro lo de los terminos de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD ECTOR COUNTY ISD Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta TUVO UN BEBÉ (nacimiento normal) CANTIDAD QUE SE DEBE AL PROVEEDOR $7,540 EL PLAN DE ECISD PAGA EL PACIENTE PAGA EJEMPLO DEL COSTO DEL SERVICIO (dentro de la red) Cargos del hospital por la madre $2,700 Tratamiento Obstétrico de rutina $2,100 Cargos del hospital por el bebé $ 900 Anestesia $ 900 Estudios de laboratorio $ 500 Recetas $ 200 Radiología $ 200 Vacunas, otros servicios preventivos $ 40 COSTO TOTAL $7,540 PAGOS DEL PACIENTE Deducible $1,500 Copago $ 0 Coaseguro $1,208 Limites ó exclusiones $ 0 PAGO TOTAL DEL PACIENTE $2,708 Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3 CONTROL DEL DIABETES TIPO 2 (mantenimiento de rutina de la condición controlada) CANTIDAD QUE SE DEBE AL PROVEEDOR $4,100 EL PLAN DE ECISD PAGA EL PACIENTE PAGA EJEMPLO DEL COSTO DEL SERVICIO (dentro de la red) Recetas $1,500 Equipo medico y accesorios $1,300 Honorarios medicos y procedimientos $ 730 Educación del diabetes $ 290 Estudios de laboratorio $ 140 Vacunas, otros servicios preventivos $ 140 COSTO TOTAL $4,100 PAGOS DEL PACIENTE Deducible Copago Coaseguro Limites ó exclusiones PAGO TOTAL DEL PACIENTE $1,500 $ 0 $ 520 $ 0 $2,020 Estos ejemplos muestran como este plan puede cubrir el tratamiento médico en ciertos casos. Use estos ejemplos en general para ver la protección financiera que un paciente puede recibir si tiene cobertura en otro plan. Esto no es una estimación de costo. No use estos ejemplos para estimar sus costos actuales bajo este plan. El tratamiento actual que usted reciba será diferente de estos ejemplos y también el costo. Preguntas: Llame al departamento de beneficios del ECISD ó entre en la red del distrito escolar. Si no tiene claro lo de los terminos de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD. ECTOR COUNTY ISD Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: 1-1-14 a 1-1-15 Plan: OPCIÓN 3 Preguntas y respuestas sobre la cobertura y ejemplos: ¿Cuales son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplo de la cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de los costos son basados en un promedio proporcionado por el U.S. Department of Health and Human Services, y no son especificos de una area geografica ó de un plan de salud. La condición del paciente no ha sido excluida ó su condición pre-existente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el periodo cubierto. No nay otros gastos médicos por ningún miembro cubierto bajo este plan. Los desembolsos son basados en el tratamiento de la condición del ejemplo. El paciente recibió el tratamiento de un proveedor dentro de la red. Si el paciente ha recibido tratamiento de un proveedor fuera de la red, los costos serían altos. ¿Que muestra el ejemplo de la cobertura? Por cada tratamiento, la cobertura del ejemplo le ayuda a ver como los deducibles, copagos, y coaseguros se pueden sumar. También le ayuda a ver que gastos tiene que pagar porque el servicio ó tratamiento no es cubierto ó el pago es limitado. ¿El ejemplo de cobertura predice mi necesidad de salud? No. Los tratamientos mostrados son solamente ejemplos. El tratamiento recibido por esta condición puede ser diferente basado por el consejo del médico, su edad, la seriedad de su enfermedad y otros factores. ¿ El ejemplo de cobertura predice mis gastos en el futuro? ¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Si. Cuando usted ve el resumen de beneficios de cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos. Cuando usted compare los planes, revise los ”desembolsos del paciente” por cada ejemplo. Si la cantidad es menos, más es la cobertura del plan. ¿Hay otros costos que deba considerer cuando compare los planes? Si. Un costo importante es lo que pague por la prima del seguro. Generalmente, lo más bajo el costo de la prima del seguro, lo más que pagará de desembolso por copagos, deducible, y de coaseguro. Usted debe considerer la contribución de cuentas de ahorros de salud (HSAs), cuentas flexibles (FSAs) ó reembolso de cuentas de salud (HRAs) que le ayudarán con sus gastos de desembolso. No. Los ejemplos de cobertura no son una estimación de costo. No pude usar los ejemplos para hacer una estimación por una condición médica. Son solo ejemplos para hacer una comparación. Sus costos serán diferentes dependiendo en el tratamiento recibido, los precios de su proveedory el reembolso de su plan de seguro de salud. Preguntas: Llame a la oficina del departamento de beneficios del ECISD. Si no tiene claro lo de los terminos impresos en color de esta forma, por favor consulte el glosario en la red en la página del departamento de beneficios del ECISD.