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SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
Unidad
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Diálisis
Manual de procedimientos de
Diálisis Peritoneal
Fecha: Febrero 2010
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H EM O P ER IT O N E O
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Código: DOC – DIA 3
APD 1.3
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H E R N IA S
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L ÍQ U ID O T U R B IO
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P ER F O R A C IO N IN T ES T IN A L
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS
El óptimo manejo a largo plazo del paciente con diálisis peritoneal está
estrechamente relacionado con la prevención de las peritonitis. Esta incluye la colocación
adecuada del catéter, el uso de sistemas de desconexión avanzados y lo más importante, que el
paciente siga rigurosamente la técnica aséptica durante el procedimiento de recambio, además
del protocolo de cuidados del orificio de salida. La identificación temprana de los signos y
síntomas de la peritonitis y su adecuada y pronta intervención deberán enfatizarse siempre en los
programas de capacitación del paciente.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PERITONITIS ASOCIADA A DP
Consideraciones:
•
Tomar la muestra de la primera bolsa con líquido turbio, ya que aumenta rendimiento de
cultivo, independientemente del tiempo de permanencia.
En casos equívocos, o pacientes en APD con tiempos de permanencia muy cortos, con
síntomas sistémicos o dolor abdominal y líquido claro, realizar baño con permanencia de 2
horas (para 1 litro de solución) o 4 horas (para 2 litros de solución) y reanalizar la apariencia
del líquido.
Un cultivo negativo no descarta el diagnóstico de peritonitis, en niños hasta un 20% de los
episodios son con cultivo negativo.
•
•
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• La peritonitis eosinofílica (más del 10% de eosinófilos en el recuento diferencial del líquido
peritoneal) se asocia a líquido turbio en paciente asintomático que ha iniciado la PD
recientemente, y se debe a reacción alérgica a los componentes del líquido de diálisis o a
sustancias liberadas desde el equipo de diálisis. Es autolimitada.
Educación al paciente
1. Reporte inmediatamente a su unidad de diálisis la presencia de líquido turbio, dolor
abdominal y/o fiebre.
2. Obtenga una muestra del líquido de diálisis.
3. En caso de dolor, inicie dos o tres recambios rápidos.
4. Agregue antibióticos intraperitoneales durante el período de tratamiento requerido (según lo
haya indicado el enfermero de PD).
5. Agregue heparina 500 – 1000 U/L a cada bolsa hasta que el líquido salga claro.
6. Si el líquido continúa estando turbio, repórtelo a su unidad de diálisis.
7. Se le programará una sesión de capacitación adicional para revisar la técnica.
PROCESAMIENTO DEL LÍQUIDO PERITONEAL
Transporte inmediato al laboratorio a T° ambiente. Si se demora más de 1 hora,
mantener refrigerado a + 4 ° C hasta su entrega al laboratorio.
Laboratorio:
1. Mezclar.
2. Desinfectar puerto medicamentos con alcohol por 60 seg.
3. Eliminar los primeros 20 ml.
4. Realizar examen directo:
i.
Tinción de Gram provisorio
ii.
Recuento leucocitos y diferencial
5. Centrifugar en forma estéril 10 ml a 3500 rpm por 30 minutos
6. La muestra se sembrará en frasco de hemocultivo adulto automatizado, placa de agar sangre,
chocolate, MacConkey y agar Saboureaud.
7. Resiembra solo en caso de positividad del matraz de hemocultivo. En este caso se realizará
según la tinción de gram
8. El frasco de hemocultivo automatizado se incubará por 5 días.
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
LÍQUIDO PERITONEAL
TURBIO
1.
2.
3.
4.
EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO PERITONEAL.
RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL.
TINCIÓN DE GRAM
CULTIVO
INICIAR TERAPIA ANTIBIÓTICA
EMPÍRICA
VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA
Dosis Vancomicina:
Dosis Carga
1,5 a 2,0 gr IP.
Dosis Mantención: 1 gr al tercer día.
Dosis Ceftazidima:
1 gr al día por 7 días.
1 gr cada 5 días (3 dosis).
Modificación de la terapia:
•
Pacientes en DPNI con tiempos de permanencia cortos (2 horas o menos): cambio a DPCA con
tiempos de permanencia de 3-6 horas las primeras 24-48 horas, hasta que el líquido sea claro.
No modificar esquema de DPA si paciente está asintomático o requiere de permanencias
cortas por necesidad de mayor UF.
Pacientes en DPCA no necesitan modificación de su terapia.
El baño diurno con antibióticos debe ser completo (aprox. 1100 ml/m2) durante todo el
tiempo que dure el tratamiento.
Si se reduce transitoriamente el volumen de los baños por dolor abdominal (por ejemplo en
un 25%), se debe aumentar la concentración de antibióticos para administrar la cantidad total
que recibiría si el baño fuera completo.
•
•
•
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M AN E J O D E L A P E R IT O N IT IS P O R G É R M N E S G R AM P O S IT IV O
2 4 - 4 8 H o ra s
O rg a n is m o G ra m
p o s itiv o e n e l c u ltiv o
S u s p e n de r C e fta z id im a
E n te ro c o c c u s
S tre p to c o c c u s
Am pic ilina c /s am ikac ina
Vanc om ic ina en res is tentes
S . a u re u s
C ontinuar c on Va nc om ic ina
agregar rifam pic ina 600 m g/
día ( 10 - 20 m g/kg/d)*
O tro s G ra m +
C ontinuar c on Va nc om ic ina
o c am biar a C efaz olina 1gr
IP /d ía por 14 d ías
* S i n o h a y b u e n a resp u es ta a los 7 d ías
96 hrs
•
•
Duración de la terapia
•
S i no ha y m e jo r ía , re p e tir c u lti vo y e va lua ció n .
D e sca rta r in fe cció n o c u lta d e l tú ne l.
E n ca so d e p e rito nitis a so cia d a co n i nfe cció n d e l o rificio d e sa lid a o d e l tú ne l, co nsid e ra r re tiro d e
ca té te r.
1 4 d ía s
2 1 d ía s
Se evaluará junto con Infectología
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MANEJO DE LA PERITONITIS POR GÉR MENES GRAM N EGATIV O
24-48 horas
Organismo G ram negativo
en el cultivo
Suspender
Vancomicina
Gram ne gativ o
(No - xantomonas)
Pseudom ona /
xantom onas sensible
Ajus tar a ntibióticos a
patrones de se nsibilidad:
Ceftazidima / cefa losporina 1ª.
Mantene r cefta zidima. Agregar
2°agente co n acti vidad contra
Pseudomona / xa nto mo nas. **
Organismos múltiple s
y/o an ae robios
C onsiderar interve nción quirúrgica y agregar me tro nidazo l 15
mg/k (má x. 500 mg) c/ 8 horas
96 hrs
** Vea tabla siguiente
•
•
•
Duración de la terapia***
•
Si
Si
Si
Si
hay me joría clínica , co nti nuar co n la terapia descrita a rriba.
no ha y mejoría c línica, repetir e l rec ue nto , c ulti vo y tinció n de Gram .
cultivo se ma ntie ne positi vo, retirar el ca téter.
no ha y mejoría c línica y ha y infecció n persiste nte del sitio de salida, retirar el catéte r.
14 d ías
21 d ías
21 d ías
*** S u d uració n p uede necesitar a justarse co n base e n la respues ta c línica,
pero nunca me nos de lo q ue se recomie nda.
Se evaluará junto con Infectología
ANTIMICROBIANOS ANTI PSEUDOMONICOS
ANTIMICROBIANO
Ceftazidima
Ciprofloxacino
Imipenem
Aminoglicósidos
RWPC
DOSIS
125 mg/l IP
500 mg c/12 h EV o VO
Carga 500 mg/l. Mantención 250 mg/l
Aumentar dosis a 6.8 mg/l en cada cambio
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C u lt iv o N e g a t iv o
C o n ti n u a r c o n A n ti b i o ti c o te r a p i a i n i c i a l
¿ M e jo r ía C l ín i c a ?
D i s c o n ti n u a r la
C e fta z i d i m a ,
M a n te n e r V a n c o m i c i n a
R e p e ti r r e c u e n to
c e lu la r , ti n c i ó n g r a m y
c u l ti v o .
¿ C u lti v o
p o s i ti v o ?
2 1 d ía s
RWPC
A ju s ta r a p r o p i a d a m e n te la te r a p ia
C o n s i d e r a r p a tó g e n o s n o
c o m u n e s , o t ra s c a u s a s
c l ín i c a s y /o r e m o c i ó n d e l
c a té te r
1 4 d ía s
1 4 d ía s
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Se evaluará junto con Infectología
Antifúngicos
Anfotericina B
Carga 1 mg/kg. Mant. 1 mg/kg/d, EV (no usar IP)
Fluconazol
3-6 mg/kg/d (máx 200 mg) VO.
Fluocytosina
Carga 50 mg/kg (máx 2 gr). Mant. 30 mg/kg (máx 1 gr)
Caspofungina
Carga 70 mg/d. Mant 50 mg EV (adultos)
Voriconazol
<40 kg (y >2 años): Carga 6 mg/kg (máx 200 mg) c/ 12 h x 2 veces. Mant
4 mg/kg (máx 100 mg) c/12 h.
>40 kg: Carga 400 mg c/12 h x 2 veces. Mant 200 mg c/12 h.
Prevención
Con el fin de disminuir la incidencia de la peritonitis por hongos se debería considerar la administración
simultánea de nistatina oral (500.000 U 4v/día) cuando se administren antibióticos a los pacientes en DP,
especialmente frente a tratamientos antibióticos prolongados o frecuentes
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C U L T IV O N E G A T IV O
– D e s c a rta r c a u s a s n o i n fe c c i o s a s d e l íq u i d o
tu rb i o .
– A la s 2 4 -4 8 H s s i m e jo ra m a n te n e r p a u ta
a n ti b i ó ti c a e m p íri c a .
– A la s 9 6 H s s i n o h a y m e jo r ía , re e v a l u a c ió n
(T i n c i ó n G ra m , re c u e n to c e lu la r y c u lti v o ).
– D e s c a rta r m i c o b a c te ri a s u h o n g o s .
C a m b i a r a R i fa m p i c i n a + Im i p e n e m .
P E R IT O N IT IS T B C
– C o n s id e r a r c u a n d o n o h a y r e s p u e s ta a l a a n ti b io te r a p ia y
e n p o b la c ió n d e r ie s g o ( e n g e n e r a l r e a c tiv a c ió n d e u n fo c o
la te n te ) .
– D ifíc il d ia g n ó s tic o d e b id o a q u e e l c u ltiv o d e s e r p o s itiv o
lle v a r ía 6 s e m a n a s d e e s p e r a .
– E n g e n e r a l p r e d o m in io li n fo c ita r io e n e l e fl u e n te .
– L a m a y o r ía d e l o s p a c ie n te s s e p r e s e n ta n c o n fie b r e y
d o lo r a b d o m in a l a s o c ia d o a l íq u i d o tu r b i o .
– C o n s id e r a r la p a r o to m ía o la p a r o s c o p ia e x p lo r a d o r a c o n
b io p s ia p e r ito n e a l d ia g n ó s tic a . P C R D N A d e l M ic o b a c te r iu m
d e l e flu e n te p e r it o n e a l ( d ia g n ó s tic o te m p r a n o )
– T r a ta m ie n to c o n 3 fá r m a c o s ( Is o n ia z id a 3 0 0 m g V O q d +
R if a m p ic in a 6 0 0 m g V O q d + P ir a z in a m id a 1 ,5 g V O q d )
+ P ir id o x in a ( 1 0 0 m g V O q d ) d u r a n te 1 2 m e s e s .
– E v ita r E s tr e p to m ic in a ( o to to x ic id a d ) y E ta m b u to l ( n e u r it is
ó p tic a ) .
– R e tir a d a d e l c a té te r : fr e c u e n te m e n te n e c e s a r io p e r o n o
o b lig a to r io , d e p e n d e d e r e s p u e s ta a n tib ió t ic a .
P E R IT O N IT IS R E C U R R E N T E
E p i s o d io d e p e r i to n i ti s c o n e l m i s m o g e rm e n e n u n p e r i o d o m e n o r a 4 s e m a n a s t ra s h a b e r c o m p le ta d o
e l t ra ta m i e n to .
P a u ta a n ti b i ó ti c a s e g ú n e l g e rm e n a i s la d o a s e g u i r d u r a n te 4 s e m a n a s :
– S ta p h y lo c o c c u s (C o a g u la s a + /- m S : C e fa lo s p o ri n a + R i fa m p i c i n a
– S ta p h y lo c o c c u s (C o a g u la s a + /-) m R : V a n c o m i c i n a o C li n d a m i c i n a + R i fa m p i c i n a
– E n te ro c o c c u s : A m p i c i li n a + A m i n o g li c ó s i d o
– G ra m N e g a ti v o s : C e fta z i d i m a + A m i n o g li c ó s i d o
– S i P s e u d o m o n a s o S te n o t r o p h o m o n a s : r e ti ra r c a té te r t r a s i n te n to c u ra c i ó n e p i s o d i o
– S i a la s 9 6 H s i n m e jo r ía , re ti ra r c a té te r .
– S i re s p o n d e c l ín i c a m e n te p e r o s e o b s e r v a n c o n ti n u a s re c a íd a s e n e l ti e m p o , re ti ra r c a té te r.
– In v e s ti g a r i n fe c c i ó n o c u l ta d e l t ú n e l s i e l g e rm e n i m p li c a d o e s e l S ta p h y lo c o c o , a b s c e s o i n tra a b d o m i n a l e n c a s o d e G r a m ( -) o a n a e ro b i o s .
•
S i s e tra ta d e l te rc e r e p i s o d i o d e p e ri to n i ti s s e c u n d a r i a a l m i s m o g e r m e n , c a m b i a r e l c a té te r d e s p u é s d e la c u ra .
B IO F IL M S p u e d e n c o n tri b u i r a la a p a r i c i ó n d e p e ri to n i ti s re c u r re n te s y a la a p a ri c i ó n d e r e s i s te n c i a
fre n te a a n ti b i ó ti c o s .
• E s tr a te g i a p a ra re d u c i r la fo rm a c i ó n :
– C u i d a d o s ó p ti m o s d e l O S
– R a s t re o d e p o r ta d o re s d e S . A u re u s
– U s o d e la té c n i c a d e i m p la n ta c i ó n d e M o n c ri e f-P o p o v i c h
• F á rm a c o s q u e p e n e tr a n e n e l b i o fi lm
– R i fa m p i c i n a a s o c i a d a a o tro A T B (C e fa z o li n a o V a n c o m i c i n a ) d u ra n te 2 1 d ía s
• A g e n te s fi b ri n o l íti c o s : U ro k i n a s a - 7 .5 0 0 U I e n 5 m l d e s a li n o IP , tP A - 1 m g /m l e n 6 m l IP .
MANEJO DE LAS PERITONITIS RECURRENTES Y REFRACTARIAS
Recaída de peritonitis:
Recurrencia de la peritonitis al mismo germen que el episodio previo (mismo antibiograma),
dentro de las 4 semanas de término del tratamiento antibiótico.
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Fecha: Febrero 2010
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Código: DOC – DIA 3
APD 1.3
Edición:2
Página 110 de 191
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Tratamiento: según esquema inicial (tratamiento empírico) hasta la confirmación de la recaída,
luego adecuar terapia según germen, con duración de 3 semanas (excepto para Pseudomonas/
Stenotrophomonas)
Peritonitis refractaria:
Persistencia de la peritonitis más de una semana tras seguir un tratamiento antibiótico apropiado.
Persistencia de leucocitos en el líquido peritoneal como respuesta inflamatoria
Recaída de la peritonitis después de una mejoría clínica en los primeros días.
Microrganismo
Duración
(semanas)
Tratamiento
S. aureus o epidermidis meticilinosensible
S. aureus o epidermidis meticilinoresistente
Enterococo
Gram
(-)
no
Pseudomonas/
Stenotrophomonas
Pseudomonas/ Stenotrophomonas
Cefalosporina 1ª + rifampicina
3
Glucopéptido + rifampicina
3
Ampicilina + aminoglicósido
3
Ceftazidima
3
Remover catéter y
Ceftazidima + 2° antibiótico
≥2-3
En recaída por S. aureus se debe descartar infección oculta del túnel o absceso
intraabdominal. Buscar portadores nasales de S. aureus (niño y cuidadores).
En recaída de peritonitis por gérmenes gram (-), descartar absceso intraabdominal. Pueden
requerir exploración quirúrgica y remoción del catéter.
En recaída por Pseudomonas/ Stenotrophomonas se debe remover el catéter y no reinstalar otro
hasta 2-3 semanas de tratamiento antibiótico.
2ª recaída secundaria a cualquier microorganismo sin otra causa identificada requiere remoción
del catéter.
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Código: DOC – DIA 3
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Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 111 de 191
Vigencia: Febrero
2014
Guía de dosificación de Antibióticos para el Tratamiento de la
Peritonitis en PD
Dosis
de Carga
Dosis Intermitentes
Dosis de Mantención
Amikacina
Gentamicina
Netilmicina
1 bolsa/día a menos
mg/L a menos que
que se especifique
se especifique otra
otra cosa
forma
AMINOGLUCÓSIDOS
25
2 mg/kg
8
0,6 mg/kg
8
0,6 mg/kg
12
4
4
Tobramicina
8
4
Cefazolina
Cefalotina
Cefradina
Cefalexina
Cefamandola
Cefmenoxima
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefixima
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefsulodina
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Azlocilina
Mezclocilina
Piperacilina
Ticarcilina
CEFALOSPORINAS 1ª Generación
15 mg/kg
15 mg/kg
15 mg/kg
500 mg VO qid
CEFALOSPORINAS 2ª Generación
500
1000 mg
100
1000 mg
200
SD
200
400 mg VO/IV qd
CEFALOSPORINAS 3ª Generación
NA
400 mg VO qd
500
SD
500
2000 mg
50
500 mg
250
1000 mg
250
1000 mg
250
1000 mg
PENICILINA
500
SD
3000 mg IV
3000 mg IV bid
4000 mg IV
4000 mg IV bid
1000-2000 mg IV
2000 mg IV bid
500
500
500
NA
Ampicilina
SD
Dicloxacilina
Oxacilina
Nafcilina
Ciprofloxacina
Fleroxacina
Ofloxacina
800 mg VO
400 mg VO
Vancomicina
Teicoplanina
1000
400
RWPC
0,6 mg/kg
SD
SD
SD
QUINOLONAS
500 mg VO bid
400 mg VO qd
200 mg VO qd
VANCOMICINA/OTROS
15-30 mg/kg 5-7 ds
400 mg IP bid
mg/L a menos que se
especifique otra forma
125
125
125
NA
250
50
100
100-200
NA
250
250
25
125
125
125
250
250
250
125
125
o
250500 mg VO bid 250-500
mg VO qid
125
125
250-500 mg VO c/12
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
25
40**
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Manual de procedimientos de
Diálisis Peritoneal
Unidad
de
Diálisis
Fecha: Febrero 2010
Página 112 de 191
Vigencia: Febrero
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Aztreonam
Clindamicina
Eritromicina
Metronidazol
Minocilina
1000
300
ND
ND
NA
Rifampicina
NA
Amfotericina B
1000 mg
250
SD
150
500 mg VO qid
150
500 mg VO/IV tid
SD
100 mg VO bid
NA
450-600 mg VO qd o
150 mg IP en 4 NA
recambios
AGENTES ANTIMICÓTICOS
NA
1,5
100 mg VO qd o 100
mg/L IP cada recambio x
50 c/24 hrs
3 ds, luego 50 mg/L
cada 200-800 mg VO qd
Flucitosina
Fluconazol
Ketoconazol
Miconazol
Código: DOC – DIA 3
APD 1.3
Edición:2
SD
NA
200
SD
SD
SD
100-200
** Esto es en cada bolsa por 7 días, luego en 2 bolsas por 7 días y posteriormente en 1 bolsa por 7
días
NOMENCLATURA
NA
AD
IV
VO
IP
RWPC
=
=
=
=
=
No aplica
Sin datos
Intravenoso
Vía oral
Intraperitoneal
qd
bid
tid
qid
=
=
=
=
1 vez al día
2 veces al día
3 veces al día
4 veces al día
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Manual de procedimientos de
Diálisis Peritoneal
Unidad
de
Diálisis
Código: DOC – DIA 3
APD 1.3
Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 113 de 191
Vigencia: Febrero
2014
PROTOCOLO MANEJO DE LA ANEMIA EN
PERITONEODIÁLISIS
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
Adultos:
concentración de Hb < 13.5 g/dl en el hombre y < 12.0 g/dl en la mujer.
EVALUACIÓN INICIAL
Hemograma completo con recuento absoluto de reticulocitos.
Estado del hierro:
• Porcentaje de saturación de transferrína (TSAT) (hierro sérico x 100 dividido por la capacidad
total de unión de hierro)
• Ferritina sérica.
OBJETIVO DE HB Y HTO
Hb 11-12 gr/dl y HTO 33 - 36%
ESTADO DEL HIERRO
Tabla 1. Tipos de déficit de hierro
Forma
Indicador
Causa
Déficit absoluto TSAT <20% y ferritina sérica ↑ de pérdida
de hierro
< 100 ng/mL
↓ absorción
Respuesta al tratamiento
con hierro
↑ TSAT y ferritina sérica
↑ hemoglobina
Estimulación
intensa
de
producción
GR
por
↑ hemoglobina
Déficit funcional TSAT <20% y ferritina sérica tratamiento
con
EPO
↓ requerimientos EPO
de hierro
superando la oferta de hierro
100-800 ng/mL
Depósitos de hierro normal o
↑
Bloqueo
inflamatorio
Inflamación aguda o crónica
Dramático ↑ de ferritina
Bloqueo de entrega de Sin respuesta
sérica junto con ↓ TSAT
depósitos de Fe del SER
MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DE HIERRO
•
•
•
•
Mensual durante el tratamiento inicial con EPO.
Cada 3 meses durante la etapa de tratamiento estable con EPO
Cada 3 a 6 meses en pacientes en PD que no están en tratamiento con EPO.
No es necesario interrumpir el tratamiento con hierro EV para obtener las mediciones de los
parámetros de hierro si la dosis recibida es menor o igual a 100 – 125 mg a la semana.
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Página 114 de 191
Vigencia: Febrero
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EVALUACIÓN DEL ESTADO DEL HIERRO SEGÚN EVOLUCIÓN DE EXÁMENES
Ferritina
Diagnóstico
Conducta
Pérdida externa de hierro
(ej: GI o asociado HD)
Reemplazar el déficit de hierro
↓ ferritina y ↑ Hb
Traspaso de hierro desde los
depósitos a Hb
(ej respuesta uso EPO)
Aporte adicional de hierro si ferritina y/o
TSAT↓ bajo nivel target
↑
ferritina
al
↓
requerimiento de EPO
Traspaso hierro desde Hb a los
depósitos
No requiere aporte hierro
↑ ferritina y ↓TSAT con
↓ Hb y/o ↑ dosis EPO
Bloqueo inflamatorio
Evaluar causas. No esta indicado aporte
hierro
↓ ferritina con
estable o ↓ leve
Hb
Se debe interpretar en conjunto los resultados de los exámenes del estado del hierro, Hb y dosis
de EPO para orientar la terapia con hierro.
FRECUENCIA DE MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DEL HIERRO
•
•
•
•
•
•
•
Cada 1- 3 meses dependiendo del nivel de Hb y uso de EPO
Algunas situaciones en las cuales puede ser necesario un control más frecuente son:
iniciación de EPO
sangramiento reciente
después de una cirugía o de una hospitalización
monitorización de la respuesta a tratamiento de carga de hierro EV
hipo-respondedores de EPO.
OBJETIVO DE PERFIL DE HIERRO
Ferritina sérica > 100 ng/ml y TSAT > 20%
DOSIS RECOMENDADA DE HIERRO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
A) ORAL:
Dosis de 100 a 120 mg/día de hierro elemental (2 comprimidos de sulfato ferroso equivalen a
unos 80 mg de hierro elemental), administrado 2 horas antes o 1 hora después de la alimentación
y de los quelantes que contienen calcio.
Se debe utilizar sales de hierro iónico (sulfato, fumarato o gluconato). El hierro polisacárido es de
mayor costo y no se ha demostrado que realmente sea mejor tolerados que las sales de hierro.
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.
Porcentaje de Hierro Elemental
Fumarato Ferroso
33 %
Sulfato Ferroso
20 %
Gluconato Ferroso
12%
.
Aquellos pacientes con mala tolerancia pueden beneficiarse con dosis más pequeñas
y fraccionadas, iniciado con dosis bajas e incremento paulatinamente hasta llegar a la dosis
esperada, probando diferentes formas o productos o tomándolo antes de acostarse.
B) ENDOVENOSO:
La dosis total acumulada de fierro ev, equivalente al déficit total de hierro (mg), queda
determinada por la concentración de hemoglobina y por el peso del paciente.
Debe determinarse de manera individual la dosis de fierro ev de cada paciente, según el cálculo
del déficit total de hierro, por medio de la siguiente fórmula:
* Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000 (Contenido de hierro de la hemoglobina ≈ 0,34%;
Déficit total de hierro [mg] = peso corporal [kg] x(Hb objetivo - Hb real) [g/l] x 0,24*
+ depósito de hierro [mg]
Volumen de sangre ≈ 7% del peso corporal; Factor 1000 = conversión de g a mg)
• Menos de 35 kg de peso corporal:
Hb objetivo = 130 g/l y
depósito de hierro = 15 mg/kg peso corporal
• 35 kg de peso corporal o más:
Hb objetivo = 150 g/l y
depósito de hierro = 500 mg
La dosis total única no debe superar 200 mg de hierro que se administrarán como máximo tres
veces por semana. Si la dosis necesaria total supera la dosis máxima única permitida, entonces
habrá que dividir la administración.
Perfusión intravenosa por goteo: el fierro deberá diluirse únicamente en
una solución estéril de cloruro de sodio al 0,9% m/V:
• 5 ml de fierro ev (100 mg de hierro) en un máximo de 100 ml de solución estéril de cloruro de
sodio al 0,9% m/V.
• 10 ml fierro ev (200 mg de hierro) en un máximo de 200 ml de solución estéril de cloruro de
sodio al 0,9% m/V.
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Diálisis Peritoneal
Código: DOC – DIA 3
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Por motivos de estabilidad, no se permiten diluciones de concentraciones menores de fierro ev.
La dilución debe efectuarse inmediatamente antes de la infusión y la solución deberá
administrarse de la siguiente manera:
• 100 mg de hierro en 15 minutos como mínimo.
• 200 mg de hierro en 30 minutos como mínimo.
Los primeros 25 mg de hierro (es decir, 25 ml de la solución) deberán perfundirse como dosis de
prueba, durante un período de 15 minutos. De no producirse ninguna reacción adversa durante
dicho período, deberá administrarse el resto de la perfusión a un ritmo no superior a 50 ml en 15
minutos.
Inyección intravenosa: La administración de fierro ev mediante inyección intravenosa lenta podrá
llevarse a cabo a un ritmo de 1 ml de solución no diluida por minuto (es decir, 5 minutos por
ampolla), sin exceder 2 ampollas de fierro ev (200 mg de hierro) por inyección. Antes de
administrar una inyección intravenosa lenta, deberá inyectarse con lentitud y durante un período
de 1 a 2 minutos una dosis de prueba de 1 ml (20 mg de hierro). De no producirse ningún
acontecimiento adverso durante los 15 minutos siguientes a la administración de la dosis de
prueba, podrá seguir administrándose el resto de la inyección.
El aporte de hierro se deberá suspender con ferritinas mayores a 800 µgr/lt.
Los pacientes que reciben hierro EV de mantención no está indicado el aporte de hierro oral. Sin
embargo, podrán utilizar hierro oral como mantención de la terapia ferropénica.
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Edición:2
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Vigencia: Febrero
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T R A T A M IE N T O D E L C O M P O N E N T E F E R R O P É N IC O
L A A N E M I A E N P E R IT O N E O D IÁ L IS IS A D U L T O S
C A R G A
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a d m in is tr a d o
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M A N T E N C IÓ N :
C O N T R O L
RWPC
D E
1 a m p a l m e s , o
F E R R IT IN A
t r a t a m i e n t o c o n f i e r r o o r a l.
: c a d a 3
m e s e s .
D E
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Código: DOC – DIA 3
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Edición:2
Página 118 de 191
Vigencia: Febrero
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SIGNIFICADO DE LOS NIVELES DE FERRITINA EN RELACIÓN CON LAS RESERVAS
TISULARES DE HIERRO.
Ferritina µgr/lt
Estado de Hierro
> 800
400 - 800
Sobrecarga.
Reserva adecuada.
Reserva probablemente inadecuada si Hb es menor
de 8 gr/dl.
Reserva límite en paciente tratado con
Eritropoyetina.
Reservas bajas en paciente tratado con
Eritropoyetina.
150 - 400
100 - 150
<100
PREPARADOS DE HIERRO PARA USO ENDOVENOSO
Fe dextran
Sacarato de hierro
(Venofer)
(Infed)
Gluconato férrico
(Ferrilecit)
Peso molecular kD
73 – 103
34 – 60
289 – 440
Vida media
40-60 hr
6 horas
1 hora
Vol distribución
6 lt
3.2-7.3 lt
6 lt
Eliminación renal
no
<5%
insignificante
100 mg/2ml
100 mg/5ml
62.5 mg/5 ml
sí
No
no
100 mg en 2 min
100 mg en 5 min
125 mg 10 min
no
100 mg/100 cc SF pasar al
125 mg/100 cc SF pasar
menos en 15 min
en 1 h
(6,5 mg/min)
(2 mg/min)
Presentación
Test primera dosis
EV directo
Infusión EV
(RECOMENDADA)
Dosis habitual máxima por
100-1000mg
vez
100 mg
125 mg
Reacción anafiláctica grave sí
No
no
Todos los tratamientos con hierro EV pueden producir reacciones vasoactivas e hipotensión,
especialmente cuando se administran grandes dosis en forma rápida.
La forma de hierro dextran en general no es recomendada debido a su asociación con reacciones
agudas serias y riesgo de vida.
El gluconato férrico tiene menor riesgo de reacciones anafilácticas, no se han reportado muertes
por su uso, pero es más inestable, se disocia rápidamente por lo que tiene mayor riesgo de
toxicidad aguda por sobresaturación de la transferrina.
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Fecha: Febrero 2010
Página 119 de 191
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Con el hierro sacarato no se han descrito reacciones anafilácticas ni reacciones severas y no hay
reporte de muerte.
Hay diferentes publicaciones en pediatría que demuestran seguridad en el uso de gluconato
férrico y hierro sacarato.
DOSIS DE EPO
La dosis recomendadas en individuos adultos son 75 a 120 ui/kg por semana administradas de 1 a
3 dosis, por vía subcutánea preferentemente.
Se estima, como aumento mensual aceptable, el incremento de un 3% mensual, en caso contrario
la dosis de eritropoyetina deberá aumentarse entre un 30% y 50%.
Una vez alcanzado el hematocrito diana (33-36 %), la dosis de mantención se ajustará por
“tanteo” según la evolución de la anemia.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
No existe un grado de anemia definido y general que señale la necesidad de transfusión, cada
paciente es un caso particular que fija sus propios requerimientos y es el médico el que debe ser
capaz de reconocerlos.
Generalmente está indicada bajo 7 grs/dl de hemoglobina o 21 % de hematocrito. Raras veces
está indicada sobre 10 grs. de Hb o 30% de hematocrito. Entre 21 y 30% de hematocrito la
indicación se hará con criterio clínico de acuerdo a síntomas y signos de hipoxia tisular
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Código: DOC – DIA 3
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Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 120 de 191
Vigencia: Febrero
2014
PROCEDIMIENTO DE VIGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS
Con el objetivo de brindar una atención de calidad al usuario, se mantendrá un control riguroso
de los efectos adversos, entendiendo como tales aquellos que crean un desequilibrio en el diario
vivir del usuario, como lo son: Infecciones (orificio de salida, túnel, peritoneo), problemas con el
catéter peritoneal, hernias, hidrotórax, deshidratación, sobrehidratación, hiperglicemia,
hipoalbuminemia, desnutrición, mortalidad, entre otros, logrando así intervenir
satisfactoriamente en el paciente y su entorno, y mejorar su calidad de vida.
La información recopilada será reportada, para fines estadísticos, mensualmente a la Unidad de
Calidad y Seguridad del Paciente, realizando una evaluación semestral de la misma, en pro de
generar cambios en la unidad en relación a técnicas o procedimientos.
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Manual de procedimientos de
Diálisis Peritoneal
Código: DOC – DIA 3
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Fecha: Febrero 2010
Página 121 de 191
Vigencia: Febrero
2014
PROTOCOLOS MÉDICOS PEDIÁTRICOS
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Diálisis Peritoneal
Código: DOC – DIA 3
APD 1.3
Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 122 de 191
Vigencia: Febrero
2014
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE PD EN
PEDIATRÍA
La peritoneodiálisis (PD) es la terapia de sustitución renal de elección en pacientes pediátricos con
ERC etapas 4-5.
Otros factores a considerar:
• Preferencia del paciente o su familia
• Dificultad para obtener y/o mantener un acceso vascular adecuado
• Pacientes con función renal residual (FRR)
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
•
•
•
•
•
•
•
Oposición del paciente y/o familia a la PD.
Imposibilidad para realizar la PD (falta de apoyo familiar, espacio físico inadecuado).
Defectos de la pared abdominal: onfalocele, gastrosquisis.
Hernia diafragmática, extrofia vesical, cirugía abdominal reciente.
Adherencias peritoneales extensas.
Falla severa de la membrana peritoneal.
Derivaciones ventrículo-peritoneales.
RELATIVAS:
•
•
RWPC
Cirugía abdominal inminente.
Incumplimiento terapéutico.
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Código: DOC – DIA 3
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Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 123 de 191
Vigencia: Febrero
2014
FRECUENCIA EVALUACIONES EN DP
Índice
Adecuación
Nutrición
ODR
Anemia
Crecimiento
Prevención
peritonitis
Parámetro
Kt/V urea
CCr semanal
TEP
Albuminemia
Ingesta proteica
Ingesta energía
nPNA
Calcemia
Fosfemia
Paratohormona
HTO
Hb
Ferritina
TSAT
Puntaje Z talla/edad
Delta Z talla/edad
Portación nasal
Orificio de salida
Líquido peritoneal
Valor
Periodicidad
>1.8 (ideal >2.1)
>50 L/sem (ideal >60)
Cada 6 meses
>3.5 mg/dl
100% K-DOQI
100% RDA
>2.1
8.4-10.5 mg/dl
3.5-6.5 mg/dl
150-500 ng/ml
32-36%
11-12 gr/dl
100-800 ng/ml
>22%
Entre -2 y 2
Entre -2 y 2
Cultivo
Cultivo
Cultivo
Mensual
Mensual
Cada 3 meses
Cada 3 meses
Mensual
Mensual
Mensual/trimestral
Mensual
Mensual
Trimestral
Trimestral
Mensual
Semestral
Trimestral
PRN
PRN
Mantención
sistema conexión
Línea de transferencia
Cambio
Semestral
Seguimiento
Control médico y
enfermera
Citación a exámenes
Mensual
Adherencia al
programa
Visita domiciliaria
Organización
Procedimiento
Anual, y
En caso de peritonitis
Evaluación:
• Mensual: peso, talla, circunferencia craneana (lactantes), presión arterial (PA), estado ácidobase, creatinina sérica, NU, HTO/Hb, albuminemia, diuresis residual y UF.
• Cada 3 meses: ferritina, ferremia, fosfatasas alcalinas, PTH.
• Cada 6 meses: recolección de 24 horas del dializado y orina para cálculo del clearence de
creatinina semanal (CCr) y Kt/Vurea
• Cada 12 meses: monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) si PA es límite, Rx mano y
muñeca (especialmente si PTH está sobre el rango).
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Manual de procedimientos de
Diálisis Peritoneal
Código: DOC – DIA 3
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Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 124 de 191
Vigencia: Febrero
2014
IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER DE PD EN NIÑOS
• El éxito de la diálisis peritoneal depende del buen funcionamiento del catéter, por lo que la
técnica de implantación y los cuidados postquirúrgicos son esenciales.
• La implantación del catéter de DP en niños debe ser realizada por un cirujano con experiencia
en un pabellón quirúrgico y con anestesia general.
• Se prefiere catéter de silicona en cuello de cisne y en espiral, con 2 cuff. En lactantes pequeños
se recomiendan catéteres con un solo cuff, ya que por el escaso panículo adiposo se produce
con facilidad extrusión del cuff subcutáneo.
• En lo posible, la DP no debe comenzar hasta al menos 2 semanas después de la inserción del
catéter, para permitir la correcta epitelización y formación de tejido de granulación, de manera
de evitar complicaciones relativas al catéter (fugas tempranas, erosiones) y peritonitis.
PRE-INTERVENCIÓN
• Realizar un cuidadoso examen del sitio donde quedará el orificio de salida el catéter, la
presencia de hernias, cicatrices, a fin de obtener la mejor elección del sitio de colocación y
asegurar el éxito.
• Identificar a los portadores nasales de S. aureus e iniciar tratamiento con mupirocina.
• Las hernias deben ser corregidas antes o durante la inserción del catéter.
• Realizar enema evacuante con suero fisiológico para asegurarse que la pelvis menor está
desocupada y prevenir migración del catéter.
• Asegurar vaciamiento vesical (sonda folley si es necesario).
• Profilaxis antibiótica con cefazolina 1-2 hrs. previo a la inserción del catéter peritoneal para
reducir la incidencia de infecciones tempranas y/o peritonitis. En pacientes hospitalizados o
portadores de SAMR, usar vancomicina 15-20 mg/kg 6 hrs. previo a la implantación.
DURANTE LA INTERVENCIÓN
• Las hernias inguinales son muy frecuentes en niños con DP (especialmente neonatos), por lo
que se recomienda la exploración, y cierre si es necesario, del conducto peritoneo-escrotal en
el mismo acto quirúrgico de la colocación del catéter.
• Se debe realizar además omentectomía parcial amplia para evitar atrapamiento del catéter por
epiplón.
• La entrada del catéter debe ser lateral (el cuff interno por debajo del músculo recto abdominal)
o paramedial (el cuff interno en el borde medial del músculo recto abdominal); esto permite
una mejor fijación del cuff interno y minimiza las hernias y fugas.
• El extremo interno del catéter debe quedar situado entre el peritoneo parietal y el visceral en
las proximidades del saco de Douglas, evitando dejarlo adosado al epiplón. El cuff superficial
debe quedar colocado cerca de la superficie cutánea, a unos 2 cm del orificio de salida, y el cuff
interno del catéter en el interior del músculo recto del abdomen o en la fascia posterior del
músculo, nunca debe quedar colocado en el espacio peritoneal.
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Diálisis Peritoneal
Código: DOC – DIA 3
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Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 125 de 191
Vigencia: Febrero
2014
• Antes de proceder al cierre, se debe comprobar que el catéter está bien posicionado y con
buena permeabilidad del mismo a la infusión y drenaje mediante la infusión de 15-20 ml/kg de
líquido de diálisis, con entrada y salida rápida del líquido.
• El orificio de salida debe estar posicionado lateral y caudalmente a la zona de implantación,
aunque lo más alto posible y alejado del pañal y las ostomías. Idealmente al lado izquierdo.
CUIDADOS POST-IMPLANTACIÓN
• Reposo en cama mínimo 24 horas.
• Evitar constipación: uso de laxantes si es necesario.
• Inmovilización adecuada del catéter a la piel con tela, evitando tracciones que impiden
adecuada cicatrización del seno y aumentan riesgo de infección.
• Realizar curación diaria. Se debe dejar puesta una gasa pequeña en el orificio de salida del
catéter.
• El sitio de salida debe estar seco y los pacientes deben bañarse sin mojar el apósito del orificio
de salida del catéter hasta que cicatrice, lo que habitualmente demora 2 semanas.
• Realizar lavados del catéter 1-2 veces por semana con 10 ml/kg de solución de diálisis, dejando
cebado el catéter con heparina y cerrado, de manera de evitar la formación de adherencias o
fibrina que puedan provocar una obstrucción del mismo. Si hay hemoperitoneo los lavados
deben ser diarios.
• Si se requiere inicio inmediato de diálisis, ésta debe ser idealmente con cicladora, con
pequeños volúmenes de infusión (10-15 ml/kg) y siempre con el paciente en decúbito supino
para reducir la presión intraabdominal.
• Una vez cicatrizado el orificio se debe lavar el sitio de salida diariamente con jabón
antibacteriano o un antiséptico (povidona yodada o clorhexidina)
• No deben quitarse las costras, éstas deben desprenderse espontáneamente.
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Diálisis Peritoneal
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Código: DOC – DIA 3
APD 1.3
Edición:2
Fecha: Febrero 2010
Página 126 de 191
Vigencia: Febrero
2014
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL
ORIFICIO DE SALIDA Y DEL TÚNEL SUBCUTÁNEO
El manejo óptimo a largo plazo del orificio de salida (OS) y del túnel subcutáneo
requiere de una evaluación continua de la piel y del tejido que los rodea, la pesquisa precoz de
infección y el uso de tratamiento empírico hasta confirmar el organismo causante. Las
infecciones que no responden a tratamiento médico, pueden requerir revisión o retiro de catéter.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DEL OS
• Secreción purulenta en el OS, ya sea en forma espontánea o al “exprimir” el túnel.
• Edema, sensibilidad y/o eritema importante o persistente sin secreción
• Score ≥ 4 en la tabla de score del OS
Score del orificio de salida
0 puntos
Edema
No
Costra
Enrojecimiento
Dolor a la presión
Secreción
No
No
No
No
1 punto
Sólo en la salida (<0.5
cm)
<0.5 cm
<0.5 cm
Leve
Serosa
2 puntos
Incluye parte o todo el
túnel
>0.5 cm
>0.5 cm
Severo
Purulenta
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DEL TÚNEL
•
•
•
Generalmente ocurre en presencia de infección del OS
Eritema, dolor o edema sobre el trayecto del túnel
Se confirma con ecografía.
Bacteriología
Los gérmenes más frecuentemente involucrados S. aureus, seguido por Enterococcus
spp. y bacterias Gram (-). Un cultivo negativo no la descarta; por otro lado, un cultivo positivo en
ausencia de signos inflamatorios indica colonización, no infección.
TRATAMIENTO
Debe iniciarse después de haber tomado tinción de gram y cultivo del OS. Se
recomienda esperar el resultado de éste a menos que la infección se considere grave, en cuyo
caso se inicia tratamiento empírico. Debe evitarse el uso empírico de Vancomicina o Teicoplanina
en infecciones por Staphylococcus debido a la emergente resistencia bacteriana.
TERAPIA ANTIBIÓTICA:
a)
•
•
RWPC
Terapia empírica (en espera de cultivo o cultivo negativo):
Cefalosporina de 1ª generación VO
Ciprofloxacino VO.
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Manual de procedimientos de
Diálisis Peritoneal
Código: DOC – DIA 3
APD 1.3
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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Esquema empírico en Bacterias Gram (+); ajustar con resultado de cultivos:
Cloxacilina
Cefalosporina de 1ª generación VO
b)
•
•
c)
Esquema empírico en Bacterias Gram (-); ajustar con resultado de cultivos:
•
Ciprofloxacino VO
Ceftazidima IP en caso que no haya mejoría en 48-72 hrs. o en sospecha de Pseudomons spp
Reevaluar clínicamente a las dos semanas:
a) Infección resuelta: suspender tratamiento
b) Infección mejor: continuar tratamiento por dos semanas más y reevaluar
c) Sin mejoría: considerar revisión o remoción del catéter
TERAPIA COADYUVANTE
•
•
•
•
•
•
Curación frecuente del sitio de salida (1 o 2 veces al día) mientras exista secreción
importante. El sitio debe mantenerse seco.
Desinfección con agentes no- alcohólicos, ej. Clorhexidina. Evitar povidona yodada o agua
oxigenada porque producen irritación de la piel.
Remover costras grandes con suero fisiológico.
Remover tejido granulomatoso con nitrato de plata.
Mantener catéter fijo (evitar exceso de movilización) y proteger del trauma.
Pesquisar y tratar portadores de S. aureus nasal en paciente y familiares.
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LOS PORTADORES NASALES DE S.AUREUS
Se recomienda realizar cultivos de secreción nasal al paciente y su cuidador tanto al
ingreso al programa de DP crónica como cada tres meses. Si resulta (+) se aplica Mupirocina
intranasal 2 veces al día por 5 días, una vez por mes, hasta tener cultivo negativo.
Estrategias de prevención
•
•
•
•
•
•
•
•
RWPC
Pesquisar y tratar a los portadores de S.aureus
Evitar la manipulación innecesaria del catéter.
Mantener el OS seco y limpio.
Utilizar técnica estéril para su curación
Frecuencia de curación 1 vez al día, después de la ducha.
Desinfección con agente no irritante (clorhexidina)
Cubrir con apósitos no oclusivos y absorbentes.
Evitar baños por sumersión.
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ADECUACIÓN DE LA DIÁLISIS DOSIS DE DIÁLISIS EN
PEDIATRÍA
COMPONENTES DE LA DP ADECUADA
•
•
•
•
•
•
•
•
Buen control de la PA y balance de líquidos
Homeostasis ácido-base
Buen estado nutritivo
Buen control del metabolismo calcio / fósforo
Control de los lípidos y riesgos cardiovasculares
Sin evidencias de inflamación
Aclaramiento de moléculas de peso mediano
Aclaramiento de solutos pequeños.
DOSIS DE DIÁLISIS
La medición de la dosis de diálisis y clearence total de solutos se realiza mediante el
Clearence de creatinina semanal (CCr) normalizado a 1.73 m2 de superficie corporal y Kt/V urea
(opinión).
En los pacientes con FRR se debe considerar la velocidad de filtración glomerular
(VFG) o CCr residual
VFG (ml/min)
= Cl de urea renal (ml/min) + Cl de creatinina renal (ml/min)
2
CCr semanal total
= VFG + CCr peritoneal
Kt/V
= Volumen dializado 24 h * BUN dializado/BUN plasma
ACT
Cálculo de Agua corporal total (ACT o V):
Hombres:
ACT
=
0.01 x (peso x talla) 0.68 – 0.37 x peso
Mujeres:
ACT
=
0.14 x (peso x talla) 0.64 – 0.35 x peso
FRECUENCIA DE MEDICIÓN DE KT/V Y CCR
En pediatría, por la dificultad en la recolección de orina, se realiza el PET, Kt/V y CCr
total simultáneamente:
• Al inicio de la terapia (entre las 4 y 8 semanas de iniciada) para determinar las características
basales de la membrana y guiar la prescripción.
• De rutina cada 6 meses
La determinación del Kt/V, CCr total y FRR debe repetirse:
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•
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Ante evidencia clínica o bioquímica de empeoramiento de la uremia.
El TEP debe repetirse:
• Ante cualquier evidencia clínica de cambio en las características de transporte de la membrana
peritoneal
• Un mes post-peritonitis
CRITERIOS DE ADECUACIÓN
Los objetivos de adecuación no están tan bien definidos en niños como en adultos. En
niños, existe disparidad entre Kt/V de urea y clearence de creatinina, ya que el Kt/V tiene relación
con el porcentaje de agua corporal (por lo tanto es mayor cuanto menor es el niño y
generalmente es > a 2) y el CCr es independiente de la edad, ya que guarda relación con la
superficie peritoneal, que se correlaciona bien con la superficie corporal.
La ingesta proteica expresada en g/kg/día es de 2 a 3 veces mayor en el niño que en el
adulto. La estimación del equivalente proteico normalizado (nPNA) a partir del nitrógeno
aparecido en el dializado y en la orina, es inferior al de la dieta, ya que parte de la proteína
ingerida se utiliza en el crecimiento y otra parte se pierde en el dializado en mayor cuantía cuanto
más pequeño es el paciente.
A los conocidos objetivos de la adecuación, en pediatría hay que añadir además, el
alcanzar una adecuada velocidad de crecimiento, así como la integración escolar y social del niño.
Objetivos:
Se mantienen los mismos objetivos para DPCA y DPA (evidencia C)
Kt/V urea
>1.8 mínimo, ideal >2.1
CCr semanal
mínimo 50 L/sem, ideal > 60
OPTIMIZACIÓN DE LA VOLEMIA
Factores determinantes de la volemia en pacientes en DP:
1. ingesta de sal y agua
2. FRR
3. UF peritoneal neta.
Acciones:
1. Restricción de sodio y agua
• En pacientes con FRR, preferir los diuréticos a aumentar la concentración de dextrosa del
líquido peritoneal para conseguir la euvolemia.
• Optimizar la UF: acortar las permanencias y aumentar la tonicidad del líquido de diálisis cuando
sea necesario. Usar la menor concentración posible de dextrosa para lograr la UF deseada (en
lo posible al 1,5%), evitando soluciones hipertónicas. Soluciones al 4.25% sólo en emergencias.
• Modificación de la indicación de DP: en DPCA introducir baño nocturno o cambio a DPA. En
DPA, introducir intercambio diurno. En ambas técnicas, uso de icodextrina en el baño de
permanencia prolongada (evidencia A)
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• En pacientes hipertensos o con evidencias de hipervolemia, la UF debería ser positiva en todos
los intercambios diurnos o nocturnos.
2. Preservación de la FRR:
Existe una fuerte asociación entre la presencia de FRR, sobrevida y reducción de la
mortalidad en los pacientes en DP, lo que probablemente estaría en relación con la diuresis
residual más que con la depuración residual. Por esto es importante preservar la FRR (Evidencia
A).
Evitar todos aquellos factores nefrotóxicos que afectan a pacientes con función renal
normal o alterada:
• Aminoglicósidos
• Antiinflamatorios no esteroidales
• Medio de contraste iodado endovenoso o intra-arterial
• Causas pre y post-renales de enfermedad renal.
• Diagnóstico y tratamiento oportuno de las infecciones urinarias
• Suspensión de inmunosupresión a un riñón trasplantado
• Utilizar diuréticos para maximizar la excreción de sal y agua
• Considerar los IECA y/o ARA2 en caso de hipertensión en paciente con FRR.
Manifestaciones clínicas y bioquímicas de diálisis inadecuada:
•
•
•
•
•
•
•
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hiperfosfemia / producto calcio x fósforo elevado
HTA incontrolable / hipervolemia
Uremia manifiesta (pericarditis urémica, pleuritis)
Episodios de hiperkalemia repetidos
Signos clínicos o bioquímicos de malnutrición o emaciación
Mal rendimiento escolar
Factores que contribuyen a una PD inadecuada:
• Pérdida de la FRR
• Prescripción inadecuada de acuerdo a las características de transporte de la membrana
peritoneal
• Reducción del área de superficie peritoneal por adherencias intraabdominales extensas
• Pérdida de la capacidad de transporte de solutos / UF de la membrana secundaria a peritonitis
• No cumplimiento de la prescripción de DP
• Mal funcionamiento del catéter de DP
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TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) EN NIÑOS
CUÁNDO REALIZARLO
• Aproximadamente 1 mes después del inicio de la DP
• De rutina cada 6 meses
• Ante cualquier evidencia clínica de un cambio en las características del transporte de la MP
(disminución de la UF, sobrecarga de volumen u otras)
• Un mes post-peritonitis
TÉCNICA
1. En pacientes >2 años ó > 10 kg se programará la noche anterior a la realización del examen 5
baños de 1 hora con dianeal 2.5%, y se indicará una última infusión de 40 ml/kg, de 4 horas de
duración. En pacientes < 2 años ó < 10 Kg se mantendrá la terapia dialítica igual.
2. Drenar el intercambio nocturno en 20 minutos con el paciente idealmente en posición
sentada.
3. Infundir en 10 minutos 1100 ml/m2 (máximo 2000 ml) de la solución de diálisis preparada. La
hora en que finaliza la infusión es el tiempo 0. No desconectar el sistema y proceder al agitado
peritoneal: paciente en posición de decúbito supino, realizar giros hacia la derecha e izquierda
por 6 veces, seguido por levantamiento del tórax alternando con elevación de las piernas por
otras 6 veces.
4. Drenar a la bolsa un 20% del volumen infundido, agitar bien y extraer 5 a 10 ml para
determinación de glucosa, urea y creatinina (exámenes hora 0), re- infundiendo el resto. De
esta misma muestra se calcula el factor de corrección*.
5. A las 2 horas drenar a la bolsa un 20% del volumen infundido, agitar bien y extraer 5-10 ml
para determinación de glucosa, urea y creatinina (exámenes hora 2), re- infundiendo el resto.
Tomar muestra única de sangre para medir creatinina y glucosa.
6. A las 4 horas de iniciado el test drenar el líquido en 20 min. con el paciente idealmente en
posición sentada. Agitar bien, y tomar una muestra de 10 ml del dializado para urea, glucosa y
creatinina hora 4. Pesar y medir la bolsa anotando su volumen.
7. La clasificación del tipo de transporte peritoneal es equiparable a la del adulto.
8. El TEP se puede realizar con dextrosa al 4.25% para obtener información más segura de la
ultrafiltración y tamizaje de sodio.
*Debido a que la alta concentración de glucosa de las soluciones de diálisis peritoneal interfieren con la
determinación de la creatinina, el laboratorio debe determinar el factor de corrección midiendo la glucosa y
la concentración aparente de creatinina de la solución de una bolsa de DP 2.5%.
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Fecha: Febrero 2010
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Interpretación de resultados:
Transporte
Alto
Medio-alto
Medio-bajo
Bajo
RWPC
D/P creatinina (4h)
>0.81
0.65-0.81
0.50-0.64
<0.50
Volumen drenado
Bajo (1580-2084)
Medio-bajo (2085-2368)
Medio-alto (2369-2650)
Alto (2651-3326)
Aclaramiento
de solutos
Ideal
Elevado
Adecuado
Limitado
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Fecha: Febrero 2010
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2014
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PD EN NIÑOS
Evaluación del estado nutricional proteico-calórico de los pacientes en PD:
MENSUAL
•
•
•
•
•
Peso (DS), talla (DS), índice peso/talla, Z talla/edad
Circunferencia craneana (<3 años)
Peso seco estimado
Pliegues y circunferencia brazo
Albúmina sérica
TRIMESTRAL
•
•
Encuesta dietaria
nPNA
RECOMENDACIONES:
1. Calorías: 100% RDA (Recommended Dietary Allowances) para la edad cronológica (tabla 1)
Deben considerarse las calorías derivadas de la absorción de glucosa del líquido peritoneal (710 cal/kg)
Calorías proteicas (P%) 10-14%; 75% de alto valor biológico.
Hidratos de carbono: 45-50%
Grasas: 30-35 %. Grasas saturadas < 7%, poli-insaturadas 10%, monoinsaturadas 10-15%.
Relación poliinsat/satur 1:1 o 1,5:1.
Colesterol < 170 mg/d
Aumentar consumo de alimentos que ↓ colesterol: fibra, pescado 2 v/ sem.
2. Proteínas: 100% RDA para su edad cronológica + suplemento por pérdidas peritoneales
anticipadas por DP. (tabla 2)
3. Vitaminas y minerales: 100% DRI (Dietary Reference Intakes) de tiamina (B1), riboflavina (B2),
piridoxina (B6), vitamina B12 y ácido fólico. 100% DRI de vitaminas A, C, E, K, cobre y zinc.
(tablas 3 y 4)
En general: Tiamina (B1) 4 mg/día, Piridoxina (B6) 5 a 10 mg/día, vitamina B12 (cobalamina) 3
mg/día, Acido fólico 3-5 mg/día, Sulfato de zinc 5-10 mg/día. No debe indicarse suplementos
de vitaminas A, E, K y C
4. Acidosis metabólica: Mantener bicarbonato sérico >22 mEq/L. La acidemia es deletérea para
el crecimiento y el estado nutricional.
5. Soporte nutricional suplementario: si el niño no crece normalmente (no tiene su velocidad de
crecimiento en talla normal) o si no logra ingerir las recomendaciones proteico-calóricas.
Preferir la vía oral y en segundo lugar la alimentación enteral (SNG, SNY o gastrostomía)
RWPC
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2014
Tabla 1
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (RDA)-CALORÍAS
Edad (años)
0-0.5
0.5-1
1-3
4-6
7-10
11-14
15-18
18-21
11-14
15-18
18-21
Lactantes
Niños
Hombres
Mujeres
Kcal/kg/día
108
98
102
90
70
55
45
40*
47
40
38*
*Basado en RDA e incrementos por actividad física.
Tabla 2
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (RDA)- PROTEÍNAS
Lactantes
Niños
Hombres
Mujeres
Edad (años)
RDA(gr/kg/día)
Ingesta proteica* para DP
0-0.5
0.5-1
1-3
4-6
7-10
11-14
15-18
18-21
11-14
15-18
18-21
2.2
1.6
1.2
1.2
1.0
1.0
0.9
0.8
1.0
0.8
0.8
2.9 - 3.0
2.3 - 2.4
1.9 - 2.0
1.9 - 2.0
1.7 - 1.8
1.7 - 1.8
1.4 - 1.5†
1.3†
1.7 - 1.8
1.4 - 1.5†
1.3†
* gr De proteínas por kilogramo por día. † Basado en crecimiento potencial
RWPC
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2014
Tabla 3
Tabla 4
RWPC
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Edición:2
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Fecha: Febrero 2010
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2014
PNA (Protein equivalent of total Nitrogen Appearance): método indirecto para
estimar ingesta proteica en la dieta. Útil para la evaluación del estado nutricional en adultos, aún
no hay evidencias clara en niños. Se basa en la relación existente entre excreción de urea,
catabolismo proteico e ingesta de proteínas por la dieta.
NPNA: PNA normalizado para el peso standard (V*/0.58)
nPNA (g/24h)
=
[6.49* NU excretado en dializado y orina (g/d)] + [0.294*V] + pérdidas
proteicas en líquido peritoneal y orina (g/d)
(Ecuación de Borah modificada)
V= agua corporal total
PCR (Protein Catabolic Rate): en pacientes en balance nitrogenado, que no tienen
pérdidas de proteínas en orina, dializado o heces, la excreción de nitrógeno como metabolitos de
bajo peso molecular (urea, creatinina, uratos, aminoácidos, amonio y péptidos * 6.25 ≈ cantidad
de nitrógeno ingerido como proteínas. La PCR representa la cantidad neta de catabolismo
proteico que excede la síntesis proteica requerida para generar una cantidad de nitrógeno igual al
excretado.
PCR (g/24h)
= [6.49* NU excretado en dializado y orina (g/d)] +
corporal total]
[0.294* agua
HORMONA DE CRECIMIENTO (HGH RECOMBINANTE)
Indicaciones:
•
•
•
•
Talla para la edad cronológica < -2DS
Velocidad de crecimiento para la edad cronológica < -2DS
Potencial de crecimiento documentado (epífisis abiertas)
Sin contraindicaciones para el uso de hGH
Requisitos previos: corregir malnutrición, acidosis, hiperfosfemia (fosfemia < 1.5 x el
límite superior para la edad) e hiperparatiroidismo secundario (PTH <500 pg/ml)
Dosis: 0.05 mg/kg/día – 30U m2/sem sc
• Monitorizar PTH cada 3 meses los primeros 6 meses de terapia
• Suspender tratamiento a los 12 meses si no hay respuesta, pero previamente descartar
nuevamente otras causas de retardo de crecimiento secundario.
• Si el paciente alcanza el p50 de la talla para la edad suspender hGH y monitorizar. Reanudar si Z
score disminuye en 0.25 durante el periodo de observación.
Z score= [talla actual del paciente]- [talla p50 de sujeto control*]/ desviación estándar para la
talla de sujetos control.
*Sujeto control: mismo género y edad cronológica
RWPC
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014
PROTOCOLO MANEJO DE LA ANEMIA EN
PERITONEODIÁLISIS EN PEDIATRÍA
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
Niños: concentración de Hb observada es < p5 del valor promedio normal en población sana
ajustado por edad y sexo (tabla 1 y 2)
Adultos: concentración de Hb < 13.5 g/dl en el hombre y < 12.0 g/dl en la mujer.
Tabla 1.- Valores normales de hemoglobina (g/dl) en niños entre 1 y 19 años
para la iniciación de estudio de anemiaa
hombres
1 año y más
1-2 años
3-5 años
6-8 años
9-11 años
12-14 años
15-19 años
mujeres
1 año y más
1-2 años
3-5 años
6-8 años
9-11 años
12-14 añosb
15-19 añosb
Hemoglobina
promedio
Desviación
estándar
Definición
anemia <p5
14.7
12.0
12.4
12.9
13.3
14.1
15.1
1.4
0.8
0.8
0.8
0.8
1.1
1.0
12.1
10.7
11.2
11.5
12.0
12.4
13.5
13.2
12.0
12.4
12.8
13.1
13.3
13.2
1.1
0.8
0.8
0.8
0.8
1.0
1.0
11.4
10.8
11.1
11.5
11.9
11.7
11.5
A basados en NHAMES III; Estados Unidos (26)
Pérdidas menstruales contribuyen a promedios y p5 menores
RWPC
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Código: DOC – DIA 3
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Edición:2
Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014
Tabla 2.- Valor hemoglobina (g/dl) en niños entre RN y 24 meses para
iniciación del estudio de anemiaa
Hemoglobina promedio
-2DSb
Término (cordón)
16.5
13.5
1-3 d
18.5
14.5
1 semana
17.5
13.5
2 semana
16.5
12.5
1 mes
14.0
10.0
2 meses
11.5
9.0
3-6 meses
11.5
9.5
6-24 meses
12.0
10.5
Edad
A Datos tomados de valores de referencia normal (27)
B Valores 2 DS bajo el promedio son equivalente a <2.5p
EVALUACIÓN INICIAL
•
•
Hemograma completo con recuento absoluto de reticulocitos.
Estado del hierro:
o Porcentaje de saturación de transferrína (TSAT) (hierro sérico x 100 dividido por la
capacidad total de unión de hierro)
o Ferritina sérica.
OBJETIVO DE HB Y HTO
Hb 11-12 gr/dl y HTO 33 - 36%
Estado del hierro
RWPC
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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Tabla 3. Tipos de déficit de hierro
Forma
Indicador
Causa
Respuesta al tratamiento con
hierro
Déficit absoluto de TSAT <20% y ferritina
hierro
sérica < 100 ng/mL
↑ de pérdida
↓ absorción
TSAT <20% y ferritina
Déficit funcional de
sérica
hierro
100-800 ng/mL
Estimulación intensa de
producción GR por
tratamiento con EPO
↑ hemoglobina
superando la oferta de
↓ requerimientos EPO
hierro
Depósitos de hierro normal
o↑
Bloqueo
inflamatorio
↑ TSAT y ferritina sérica
↑ hemoglobina
Inflamación aguda o crónica
Dramático ↑ de ferritina
Bloqueo de entrega de
Sin respuesta
sérica junto con ↓ TSAT
depósitos de Fe del SRE
Monitorización del estado de hierro
•
•
•
•
Mensual durante el tratamiento inicial con EPO.
Cada 3 meses durante la etapa de tratamiento estable con EPO
Cada 3 a 6 meses en pacientes en PD que no están en tratamiento con EPO.
No es necesario interrumpir el tratamiento con hierro EV para obtener las mediciones de los
parámetros de hierro si la dosis recibida es menor o igual a 100 – 125 mg a la semana.
EVALUACIÓN DEL ESTADO DEL HIERRO SEGÚN
EVOLUCIÓN DE EXÁMENES
Ferritina
Diagnóstico
↓ ferritina con Hb Pérdida externa de hierro
estable o ↓ leve
(ej: GI o asociado HD)
↓ ferritina y ↑ Hb
Conducta
Reemplazar el déficit de hierro
Traspaso de hierro desde los Aporte adicional de hierro si ferritina y/o
depósitos a Hb
TSAT↓ bajo nivel target
(ej respuesta uso EPO)
↑ ferritina al ↓ Traspaso hierro desde Hb a los No requiere aporte hierro
requerimiento de EPO
depósitos
↑ ferritina y ↓TSAT Bloqueo inflamatorio
con ↓ Hb y/o ↑ dosis
EPO
RWPC
Evaluar causas. No esta indicado aporte
hierro
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Vigencia: Febrero
2014
Se debe interpretar en conjunto los resultados de los exámenes del estado del hierro,
Hb y dosis de EPO para orientar la terapia con hierro.
FRECUENCIA DE MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DEL HIERRO
• Cada 1- 3 meses dependiendo del nivel de Hb y uso de EPO
• Algunas situaciones en las cuales puede ser necesario un control más frecuente son:
o iniciación de EPO
o sangramiento reciente
o después de una cirugía o de una hospitalización
o monitorización de la respuesta a tratamiento de carga de hierro EV
o hipo-respondedores de EPO.
OBJETIVO DE PERFIL DE HIERRO
Ferritina sérica > 100 ng/ml y TSAT > 20%
DOSIS RECOMENDADA DE HIERRO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
a) Oral:
•
Dosis de 2 - 3 mg/kg/d hasta 6 mg/kg/d de hierro elemental, máximo 150 - 300 mg al día,
fraccionado en 2 a 3 dosis, administrado 2 horas antes o 1 hora después de la alimentación y
de los quelantes que contienen calcio.
•
Se debe utilizar sales de hierro iónico (sulfato, fumarato o gluconato). El hierro polisacárido es
de mayor costo y no se ha demostrado que realmente sea mejor tolerados que las sales de
hierro.
•
Aquellos pacientes con mala tolerancia pueden beneficiarse con dosis más pequeñas y
fraccionadas, iniciado con dosis bajas e incremento paulatino hasta llegar a la dosis esperada,
probando diferentes formas o productos o tomándolo antes de acostarse.
b) Endovenoso:
•
Dosis inicial de 1.5 - 3 mg/kg, sin exceder 100 - 125 mg por dosis cada 4 semanas.
Posteriormente, los pacientes en PD pueden requerir aportes variables (semanal, bimensual,
mensual, trimestral).
•
El aporte de hierro se deberá suspender al menos por 3 meses si el porcentaje de TSAT es
≥50% y/o la ferritina sérica es ≥ 500 ng/Dl
•
Reiniciar con un tercio o la mitad de la dosis cuando el porcentaje de TSAT y la ferritina sérica
caiga a ≤50% y < 500 ng/mL.
•
En los pacientes que reciben hierro EV de mantención no está indicado el aporte de hierro
oral.
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PREPARADOS DE HIERRO PARA USO ENDOVENOSO
Peso molecular kD
Fe dextran
(Infed)
73 – 103
Sacarato de hierro Gluconato
(Venofer)
(Ferrilecit)
34 – 60
289 – 440
Vida media
40-60 hr
6 horas
1 hora
Vol distribución
6 lt
3.2-7.3 lt
6 lt
Eliminación renal
no
<5%
insignificante
Presentación
100 mg/2ml
100 mg/5ml
62.5 mg/5 ml
Test primera dosis
sí
no
no
EV directo
100 mg en 2 min
100 mg en 5 min
125 mg 10 min
Infusión EV
no
100 mg/100 cc SF 125 mg/100 cc SF
pasar al menos en 15 pasar en 1 h
(2 mg/min)
min
(6,5 mg/min)
Dosis habitual máxima 100-1000mg
por vez
Reacción anafiláctica sí
grave
•
100 mg
125 mg
no
no
férrico
Todos los tratamientos con hierro EV pueden producir reacciones vasoactivas e hipotensión,
especialmente cuando se administran grandes dosis en forma rápida.
La forma de hierro dextran en general no es recomendada debido a su asociación con
reacciones agudas serias y riesgo de vida.
El gluconato férrico tiene menor riesgo de reacciones anafilácticas, no se han reportado
muertes por su uso, pero es más inestable, se disocia rápidamente por lo que tiene mayor
riesgo de toxicidad aguda por sobresaturación de la transferrina.
Con el hierro sacarato no se han descrito reacciones anafilácticas ni reacciones severas y no
hay reporte de muerte.
Hay diferentes publicaciones en pediatría que demuestran seguridad en el uso de gluconato
férrico y hierro sacarato.
•
•
•
•
DOSIS DE EPO
•
Las dosis pediátricas iniciales recomendadas son 100 -150 U/kg por semana divididas en 2 a 3
dosis.
En lactantes < de 2 años se pueden requerir dosis más elevadas, entre 275 - 350 U/kg
semanal.
Las dosis más frecuentemente usadas son 200 a 250 U/kg por semana, vía subcutánea.
Al alcanzar el valor deseado de hemoglobina la EPO puede ser usada en una dosis semanal, en
forma de mantención.
•
•
•
Para ajustar las dosis de EPO se aconsejan incrementos y / o decrementos en un 20%
aproximadamente.
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ALGORITMO MANEJO INICIAL DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CON ERC
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ADMINISTRACIÓN DE FIERRO
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MANEJO DE LA OSTEODISTROFIA RENAL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
Turnover óseo normal
Crecimiento normal
Control del hiperparatiroidismo
Prevención de calcificaciones vasculares y de tejidos blandos
Prevención de deformidades esqueléticas (raquitismo)
Metas:
•
•
•
•
Calcemia: 8,8-9,7 mg/dl
Fosfemia: < 4-6 mg/dl (1-12 años). 3.5- 5,5 mg/dl (>12 años).
Producto calcio * fósforo < 65 (1-12 años), < 55 (>12 años).
PTH intacta: 200-300 pg/ml
Manejo:
1. Evaluación mensual de Ca-P-HCO3 y PTH y FA al menos cada 3 meses
2. Aporte de bicarbonato para mantener HCO3 pl ≥ 22 meq/L
3. Restricción de fósforo al DRI por edad si PTH sobre rango target y fosfemia normal.
Restricción al 80% DRI si PTH sobre rango target y fosfemia sobre valor normal. (ver tabla).
4. Quelantes de fósforo: Carbonato o acetato de calcio, 1 gr/m2, junto con las comidas. Dosis
máxima de calcio elemental no debe exceder de 2 veces el DRI de calcio por edad y máximo
2500 mg diarios (incluido calcio dietario). Evitar los compuestos que contienen citrato ya que
favorecen la absorción intestinal de aluminio. Contenido de calcio elemental: carbonato de
calcio 40% (200 mg por cada 500 mg). Acetato de calcio 25% (167 mg por cada 667 mg).
5. Aporte de calcio para mejorar calcemia si Ca < 8,8 mg/dl.
6. Vitamina D: Calcitriol (1-25 OH2D3) o alfacalcidol (25 OHD3):
• Dosis inicial: <10 Kg: 0.05 ug día por medio; 10-20 Kg: 0,25 ug 3 veces a la semana; >20 Kg: 0.25
ug diarios
• Aumentar su aporte de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.
• Inicio calcitriol sólo si Ca < 10 y fosfemia normal.
• Suspender transitoriamente aporte si PTH cae a valores inferiores a lo esperado por etapa,
calcemia > 10,2 mg/dl o fosfemia sobre límite superior normal. Reiniciar tratamiento con la
mitad de la dosis previa cuando PTH sobrepase rango esperado o calcemia sea < 9,5 mg/dl.
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