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Cuidados de Enfermería
al niño con IRA en
tratamiento de
Diálisis Peritoneal
GENERALIDADES
Marzo 2016
Prof. Enfermera Susana Claudia Marcos
Miembro del Consejo de Enfermería ANBA
Buenos Aires - Argentina
Prof. Enf. Susana Claudia Marcos
1
Contenidos
PARTE I
• Generalidades sobre injuria renal aguda
(IRA) en el niño desde un enfoque
enfermero. Su prevenciòn.
PARTE II
• Características del tratamiento de diálisis
peritoneal en pediatría.
PARTE III
• Cuidados de enfermería al niño con IRA en
tratamiento de diálisis peritoneal.
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PARTE I
• Generalidades sobre Injuria
Renal Aguda (IRA) en pediatría
• La prevención de la IRA como
prioridad del cuidado
enfermero
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“Primero la prevención”
• El aumento de la Enfermedad Renal
Crónica y la necesidad de diálisis y
trasplante crecen en todo el mundo.
• Estos costosos tratamientos no
siempre están disponibles para todas
las personas que lo requieren.
• La posibilidad de realizar programas
y estrategias de prevención , son
factibles, efectivos y de bajo costo.
• Enfermería debe tener un rol activo
en las estrategias de prevención.
Existen numerosos factores
durante la vida intrauterina y en
la infancia temprana que pueden
tener influencia en la salud a lo
largo de la vida.
Durante los últimos años se ha
acentuado la preocupación por
prevenir desde la gestación, las
enfermedades crónicas de la
adultez, como son: la enfermedad
renal, diabetes, hipertensión
arterial y otras…
Dra. Marta Adragna . Nefropediatra del Servicio de Nefrología. Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
2º JORNADAS DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA AÑO 2010. CONGRESO DE NEFROPEDIATRIA (SAP) .
 La enfermera Nola Pender, identifica a la
“promoción de la salud” como el
objetivo del siglo XXI,
 del mismo modo que
“la prevención de la enfermedad”
lo fue del siglo XX.
“Health promotion model”. Teoría del Modelo de Promoción de la Salud
Autora del libro. Enfermera Nola J. Pender
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Enfermedad Renal en Pediatría. Generalidades.
• La Injuria Renal Aguda (IRA)
en los niños se define, al igual
que en el adulto, como …
• “disminución brusca del
filtrado glomerular con
incapacidad para mantener la
homeostasia de líquidos y
electrolitos”.
• La Enfermedad Renal Crónica
Avanzada (ERCA) es un complejo de
alteraciones clínicas, químicas y
metabólicas producidas por una
reducción crónica en la función renal,
caracterizada por la disminución del
filtrado glomerular.
• En un gran porcentaje este deterioro
es lento, progresivo e irreversible.
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Enfermedad Renal en Pediatría. Generalidades.
• En la infancia, el mayor porcentaje de agua corporal, con una
mayor proporción en el espacio intra-vascular y la situación
anabólica del organismo , hace a los niños especialmente
susceptibles a la deshidratación y al catabolismo, en
situación de ayuno.
• Estas características aumentan el riesgo
de IRA y todo el equipo de salud debería
reconocer los cuidados preventivos
requeridos.
Dres. Velasco Jabalquino Ma; Espino
Hernandez M; Perez Novero J.L... España.
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IRA. Formas de presentación. Generalidades.
• La IRA en período neonatal es
• Siendo la etiología pre-renal o de
común en el medio
hipo-perfusión, la más frecuente.
hospitalario; con una alta
prevalencia del 8 % al 26% de
los pacientes ingresados en las • Los factores de riesgo con los que se
UCI Neonatales.
asocia son: prematurez, complicaciones
obstétricas, trastornos respiratorios,
asfixia neonatal, cirugía cardiovascular,
malformaciones congénitas cardíacas y
del aparato urinario, y trombosis venosa
y arterial.
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IRA. Formas de presentación
• En el medio extra-hospitalario
prevalecen los cuadros sépticos
y las deshidrataciones.
• La IRA, puede ser pre-renal
(por hipo-perfusión renal
durante la redistribución del
• El rol de enfermería de atención
flujo sanguíneo), o de origen
primaria de la salud es
intrínsecamente renal, bien por
fundamental para la prevención.
disfunción tubular o por
necrosis cortico-tubular.
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IRA. Bajo peso de nacimiento
 El desarrollo del glomérulo se completa a las 36
semanas de gestación y no se producen nuevas
nefronas luego del nacimiento. A menor edad de la
IRA y mayor extensión de pérdida de masa renal, la
incidencia de esclerosis focal y segmentaria aumenta
en el riñón remanente en la edad adulta.
 El buen desarrollo del nefrón está íntimamente
relacionado con las condiciones de vida intrauterina
donde influyen: la nutrición, déficit vitamínicos y de
hierro, infecciones, exposición a antibióticos, nicotina,
drogas y alcohol.
El bajo peso del RN debería ser considerado
por el equipo de salud como factor de
riesgo para la ERC y educar a la familia
del niño para mantener un seguimiento a
través de los años para prevenir
complicaciones.
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Causas de presentación mas
frecuentes en pediatría.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agenesia renal unilateral / hipodisplasia /riñón multiquístico.
Reflujo vesico - ureteral.
Bajo peso al nacimiento / prematurez.
Nefrectomia (post tumor, uropatía, trauma).
Uropatía obstructiva.
Síndrome Urémico Hemolítico (SUH).
Glomerulonefritis aguda.
Trasplante renal.
La agenesia renal unilateral tiene una incidencia de 1 entre 500-1000 niños recién nacidos.
La displasia multiquística (no funcionante) tiene una incidencia de 1 en 4300 recién nacidos vivos.
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Nueva Epidemiología de la IRA
IRA - Hipóxica isquémica + Nefrotoxicidad
• Cuidados neonatales - Prematurez
• Falla multi-orgánica – Sepsis
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía oncológica
• Trasplante de médula ósea y órganos sólidos
Askenazi y cols. Kidney Int. 2006
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IRA. Diagnóstico médico. Escalas pRifle y AKI
• La evaluación de la IRA mediante
las escalas RIFLE y su modificación
AKI (Acute Kidney Injury) ayudan
a esclarecer aspectos clínicos y
permiten unificar criterios, lo que
es un gran avance en esta área de
la medicina intensiva.
• En la edad pediátrica se utilizan las
escalas con modificaciones (pRIFLE)
• Enfermería tiene que
conocer estas escalas y las
Guías de Manejo de la IRA
utilizadas en su lugar de
trabajo.
Escala RIFLE. Fundamentos y su impacto en el diagnóstico, pronóstico y manejo de la lesión renal aguda en
el enfermo grave. Dres. Raúl Carrillo Esper ; Jesús Fernando Castro Padilla . Revista Asociaciòn Mx.
De Medicina Crìtica. Vol.XXIII nùmero 4 /Oct. –Dic. 2009. pp 241-244
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Escala Rifle
Las variables RIFLE :
• Risk,
• Injury,
• Failure,
• Loss y
• End Stage Kidney
Disease
• Risk (riesgo): Incremento Cr sérica de 1.5 veces o una disminución en
el índice de l FG < 25% con un gasto urinario menor a 0.5 ml/kg/h en
6 horas.
• Injury (lesión): Incremento Cr sérica de 2 veces o una disminución
en el índice del FG < 50% con un gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/h
en 12 horas.
• Failure (falla): Incremento de 3 veces el valor basal de la Cr o
disminución de <75% en FG con gasto urinario menor de
0. 3 ml/kg/h en 24 h o anuria por 12 h. La definición de IRA crónica
agudizada cae en esta clasificación.
• Loss (pérdida) se considera falla renal aguda persistente por más
de 4 semanas.
• End stage kidney disease ( enfermedad renal avanzada) es la falla
renal sostenida por + de 3 meses.
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GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en
Niños. Guías de Actualización Pediátrica. Hospital J.P. Garrahan de
Buenos Aires. Ultima actualización 29 de julio 2014
•
Autora: Dra. Marta Monteverde (Servicio
Nefrología Hosp. Garrahan)
•
Revisora: Dra. Liliana Briones
(Jefa Servicio de Nefrología Hosp. Garrahan)
Revisora: Dra. Roxana Martinitto
(Servicio de Clínica Pediátrica)
•
• Coordinación de evaluación de tecnología sanitaria 2015.
www.garrahan.gov.ar
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GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en Niños. Guías de
Actualización Pediátrica. Hospital J.P. Garrahan de Buenos Aires.
Ultima actualización 29 de julio 2014
SODIO / POTASIO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) / ACIDOSIS
•
•
Hipertensión Arterial (HTA)
Se define como una elevación de la tensión
arterial sistólica (TAS) y/o diastólica (TAD) > Pc 95
para sexo, edad y talla en 3 ó más registros.
Generalmente secundaria a sobrecarga de
volumen. El grado de hipertensión, la clínica
acompañante y la respuesta a diuréticos
determinarán la elección del tratamiento.
•
•
•
Se recomienda diálisis en el paciente con
hipervolemia sin respuesta a furosemida.
•
•
ACIDOSIS
Resulta de una inadecuada excreción de iones
hidrógeno y amonio, y también de aumento de su
producción debido a co-morbilidades como el
shock y la sepsis.
•
La acidosis metabólica con hipervolemia y/o
hipernatremia son indicaciones de diálisis.
•
•
La hiponatremia (Na < 135 mEq/l) es frecuente
en pacientes con AKI, de causa dilucional en las
formas oligúricas, o real por pérdidas
concurrentes por tubo digestivo, orina y/o piel.
En pacientes con AKI la hiponatremia
sintomática es indicación de diálisis.
En condiciones de normalidad el riñón excreta el
90% del potasio (K) proveniente de la dieta.
La hiperkalemia (K sérico > 5.5 mEq/l) es un
hallazgo frecuente en el paciente con AKI y
potencialmente fatal. En presencia de
hiperkalemia y fallo renal , resultando en signos
clínicos de debilidad muscular y arritmias
cardíacas.
Considerar la indicación de diálisis con K sérico
> 7 mEq/l.
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GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en Niños.
D4. INTERVENCIONES DIALÍTICAS. Guías Hospital J.P. Garrahan. Bs.As.
La elección de la terapia dialítica de reemplazo (tabla) depende de diferentes circunstancias clínicas: localización del
paciente y disponibilidad y/o experiencia dialítica. La diálisis peritoneal (DP) es la terapia más utilizada en el tratamiento
del fallo renal “aislado” como el SUH. Ésta puede ser realizada en forma manual intermitente o en forma automatizada
(con cicladora). La hemodiálisis (HD) y las terapias de reemplazo continuo (hemodiafiltración-HDF) son cada vez son más
indicadas en las UCI. Se sugiere la HD como el tratamiento de elección en el paciente hemodinámicamente estable, con
acceso vascular adecuado, tratado en un centro con personal de enfermería capacitado y médico nefrólogo pediatra.
MODALIDAD DIALÍTICA
HEMODIÁLISIS INTERMITENTE
DIÁLISIS PERITONEAL
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Rápida remoción de toxinas (envenenamiento) y
toxinas de bajo peso molecular (urea).
Control de ultrafiltración intermitente.
Exposición reducida a anticoagulación.
Menor costo que TRRC.
Necesidad de acceso vascular.
Inestabilidad hemodinámica.
Infección potencial.
Requiere anticoagulación con heparina.
Menos eficiente que TRRC.
No necesita acceso vascular.
Ultrafiltración variable.
Equipamiento mínimo, bajo costo.
Entrenamiento mínimo.
No requiere sedación.
Se puede utilizar en niños pequeños.
T ERAPIAS DE REEMPLAZO CONTINUO
(TRC)
Ultrafiltración precisa y continua, que puede ser
modificada según necesidad.
Circuito externo de bajo volumen.
Poco efectiva en paciente hipercatabólico.
Pérdida de proteínas.
Pobre control de la remoción de fluidos.
Riesgo de peritonitis.
No en abdomen quirúrgico.
Necesidad de acceso vascular.
Requiere anticoagulación prolongada con
heparina o citrato.
Alto costo.
Infección potencial.
En niños requiere sedación (no movilización).
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Hemodiálisis en Lactantes
Si el lactante o niño de primera infancia es tratado con Hemodiálisis o TRC;
el servicio de nefropediatría y/ o UCI deberá contar el con el personal
capacitado y equipamiento , dializadores, tubuladuras y catéteres
adecuados para el neonato, lactante o niños de primera infancia.
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IRA. Diagnóstico médico
• El diagnóstico médico etiológico es
fundamental, para actuar sobre la
causa desencadenante y para un
manejo terapéutico del paciente.
• Es importante para el diagnóstico
médico obtener una muestra de
orina.
• Enfermería es responsable de
• Es necesario valorar bioquímica
obtener una muestra de orina
plasmática y urinaria, así como el
sedimento urinario.
confiable; a pesar de las
dificultades técnicas que
presentan sobre todo las niñas
• La presencia de cilindros hemáticos,
lactantes.
granulosos y hematíes, junto a células
tubulares, irá a favor de una injuria
renal aguda intrínseca; por el
contrario, los cilindros granulosos y
leucocitos a favor de una injuria prerenal .
• Se tratará de evitar en lo posible
la realización de punciones y los
cateterismos vesicales.
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Recolección de muestra de orina
Existen diferentes técnicas para la
recogida de muestras de orina:
• La mayoría de las muestras de
orina para análisis se obtienen en
los niños mayores utilizando los
procedimientos de la edad adulta.
• En caso de niños pequeños,
lactantes y neonatos, los
procedimientos son distintos porque
aún no controlan los esfínteres y son
incapaces de seguir nuestras
instrucciones para la recogida de la
muestra.
• Por micción espontánea
( porción media del chorro).
• Bolsa adhesiva perineal.
• Sondaje vesical.
(evitar siempre que sea posible)
• Punción supra-púbica.
(evitar siempre que sea posible)
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Recolección de muestra de orina
Material sondaje vesical
•
La orina es el producto final de la filtración renal
de la sangre, su análisis es uno de los
procedimientos más útiles como indicador de
salud o enfermedad en cualquier etapa de la vida.
Obtener una muestra de orina para:
•Estudio macroscópico
• Estudio microscópico
•Análisis físico-químico
•Estudio bacteriológico
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Eliminación urinaria en el niño.
Su valoración.
• Volumen urinario esperado de acuerdo a la edad
del niño:
- dos primeros días 15 a 60 ml.
- hasta los 6 meses de 200 a 500 ml.
- hasta los 2 años de 400 a 600 ml.
- hasta los 5 años de 600 a 1000ml.
- a los 14 años 1500 ml.
• El volumen de orina excretado varía de acuerdo
con el aporte hídrico y la eliminación por las
diferentes vías.
• La densidad urinaria es alta los primeros días
(1012), en lactancia exclusiva baja a 1002-1006,
con alimentación mixta a los 5 años es similar al
adulto.
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Eliminación urinaria en el niño.
Su valoración.
• Al igual que en el adulto, la IRA puede
tener tres formas según la diuresis:
• Oligoanúrica, con diuresis menor de
1 cc/kg/h en período neonatal,
acompañada siempre de creatinina
superior a 1.5 mg/dl y menor de 0.8
cc/kg/h o 500 cc/1.73 m2 en el niño
mayor.
• No oligúrica, con diuresis conservada.
La etiología puede ser prerenal, intrínseca o renal y postrenal u obstructiva, siendo las
causas similares a la de los
adultos.
• Poliúrica, con diuresis mayor de un 1
litro/m2/SC, que aparece en un tercio
de la IRA en la infancia y en mayor
proporción, en el período neonatal.
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Enfermedad Renal: Control de la Tensión Arterial
Edad
Sistólica (Máxima)
Diastólica
Más menos 20 mmHg
para la máxima y mínima
hasta los 2 años de edad
(Mínima)
RN
80
45
1 año
95
65
2 años
100
65
4 años
100
65
7 años
105
60
11 años
115
60
14 años
118
60
Más menos 20 mmHg
para la máxima y más
menos10 mmHg para la
Mínima en mayores de
2 años de edad
Hipertensión Arterial: es todo aumento de la Tensión Arterial (TA) superior a los
valores considerados normales para la edad. La medición
de TA debe realizarse con método protocolizado, utilizando el manguito adecuado y
preferentemente técnica auscultatoria. Enfermería debe conocer el protocolo de
edición de TA y aplicarlo siempre.
Ancho del manguito :
2.5 cm para menores de 1 año
5 a 6 cm para niños de 1 a 4 años
8 a 9 cm para niños de 5 a 8 años
12 cm para mayores de 8 años
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Técnica medición de tensión arterial
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PARTE II
– La diálisis peritoneal
intermitente como terapia de
reemplazo renal en IRA
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Diálisis Peritoneal Intermitente
Generalidades
• La diálisis peritoneal aguda es en general la técnica urgente de
elección para neonatos, lactantes e incluso niños mayores.
• Supone una vía de acceso rápida, no es necesario un acceso
vascular que puede resultar muy complicado en niños pequeños,
ni aparataje específico y, en la actualidad, gracias a los nuevos
catéteres que se introducen por el método Seldinger, está casi
exenta de complicaciones, al evitar el riesgo potencial de perforar
vísceras o vasos que existía con los catéteres rígidos.
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Diálisis Peritoneal Intermitente. Generalidades
El peritoneo es una delicada capa porosa irrigada por
vasos sanguíneos. Reviste la cavidad abdominal y recubre
la mayoría de los órganos internos (hígado, intestinos,
estómago, otros)
Actúa como una membrana dializadora, permitiendo que
los desechos tóxicos del metabolismo proteico,
electrolitos y agua en exceso, pasen a través suyo, al
líquido de diálisis infundido.
La efectividad de la DP en el niño está principalmente dada por
la superficie de su membrana peritoneal, comparativamente
superior en extensión a la del adulto:
Superficie peritoneal en el adulto: 180 – 280 cm2/kg peso
Superficie peritoneal en el niño:
380 – 450 cm2/kg peso
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Diálisis Peritoneal. Generalidades
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• La membrana peritoneal se
comporta como una membrana
semipermeable (pasan solutos
hasta un determinado tamaño).
Diálisis Peritoneal.
Generalidades
• Difusión para los solutos
• El transporte se realiza
fundamentalmente en el
peritoneo visceral.
• La barrera fundamental es la
pared del capilar, el intersticio
solo ofrece alguna resistencia a
los grandes solutos y el
mesotelio no es realmente un
obstáculo.
• Ultrafiltración para el agua.
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La Ultrafiltración esta influida por:
1.
La presión oncótica de las proteínas
del plasma.
2.
La presión negativa del sistema
linfático.
3.
La presión hidrostática intraabdominal.
4.
Las características del peritoneo.
5.
El flujo transcapilar, concentración y
el tipo de agente osmótico.
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Diálisis Peritoneal Intermitente
Implante del acceso peritoneal
•
•
•
•
La Técnica de implante es sencilla; pero requiere
de un profesional médico o cirujano entrenado.
Consiste en implantar un catéter flexible a través
de la pared abdominal del paciente.
Actualmente la tendencia es utilizar catéteres
flexibles rectos de silastic (con un cuff o manguito,
tipo Tenckhoff).
Catéter de silastic recto tipo Tenckhoff
El catéter posee un extremo distal con múltiples
perforaciones o cribado que se dispone en la
cavidad peritoneal ( fondo de saco de Douglas).
• La preparación pre-implante y el mismo
implante de catéter debe estar protocolizado
se incluye el consentimiento informado (de
Set para implante del
los padres o tutores) y los registros
requeridos.
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catéter peritoneal
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Catéteres de silastic
para diálisis peritoneal
• tratamiento crónico
• tratamiento agudo
(recto con un cuff o manguito)
El cuff o manguito en
DPI aguda puede
quedar sobre la pared
abdominal.
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Enfermería realizará curación plana
sobre orificio de salida del catéter con
técnica de fijación segura y aséptica
Enfermería administrará ATB y otros
medicamentos de acuerdo indicación
medica, pre- implante del catéter.
Especial cuidado de fijación si
se trata es un RN de bajo peso
y se utiliza un catéter tipo Cook
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Diálisis Peritoneal.
Implante del catéter peritoneal por técnica percutánea
Enfermería prepara insumos
e instrumental necesarios
para el implante y de
acuerdo a la técnica a utilizar
por el operador médico.
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• Tras vaciar la vejiga, se coloca en flanco izquierdo externo
a la línea de la arteria epigástrica inferior, en neonatos y
en línea media a 2 cm por debajo del ombligo en
lactantes y niños mayores.
•
Se inicia la DPI después del implante del
catéter , con volúmenes de 20 a 30 cc por kg de
peso y se va aumentando progresivamente
hasta un máximo de 50 cc/kg de peso y de
acuerdo a indicación médica.
• Se utilizarán los líquidos de diálisis de acuerdo a
prescripción médica, en cuanto a concentraciòn
de glucosa y volùmenes.
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Técnica de implante quirúrgica
Incisión
Apertura del peritoneo
Ubicación del catéter
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Prevención de complicaciones infecciosas
Protocolización de las técnicas
y procedimientos
Higiene del niños y de
la unidad del paciente
antes de iniciar diálisis
•
Lavado de manos
Uso de Gel Alcohólico
Cuidado del orificio
de salida del catéter
Utilizar sistemas cerrados
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Soluciones de diálisis peritoneal
Bolsas de DPAC (manual) de 1000 ml; 2000 ml ; 2500 ml.
Bolsas de DPA (automatizada) de 2000ml, 5000 ml y 6000 ml.
Concentración de glucosa y osmolaridad:
Etiquetadas:
1,5 %
Contenido real: 1,36 %
Osmolaridad: 345 mOsm
2,3 / 2,5 %
2,27 %
4,25 %
3,86 %
395 mOsm
484 mOsm
(en mOsm/l)
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Sistema con bureta para DPI, para utilizar
pequeños volúmenes de infusión
Balanza electrónica para pesar los volúmenes
drenados e infundidos
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Recomendaciones para calentar las
soluciones de diálisis
• Mantener las soluciones a
temperatura corporal, sólo con
calor seco.
• Nunca utilizar métodos
húmedos (agua caliente),
hay alto riesgo de
contaminación.
• La temperatura adecuada de la
solución de diálisis se debe
mantener durante toda la
terapia.
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Diálisis Peritoneal Automatizada (APD)
•Las cicladoras tienen que poder programarse para utilizar
volúmenes pequeños.
•Los pacientes tienen que tener implantado un catéter con
buena dinámica para la infusión y drenaje de la solución
dialítica.
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Considerar para la programación de APD el Peso
del paciente. Muy Importante
El ciclador , tiene en cuenta
el peso ideal del paciente y
verifica que los volúmenes
de infusión sean los
adecuados para su tamaño.
Considerar siempre una buena dinámica del
catéter peritoneal. Muy importante para poder
realizar sin riesgos ni complicaciones diálisis
peritoneal en IRA con niños pequeños.
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PARTE III
• La Metodologìa Enfermero como
herramienta de calidad.
• Cuidados de enfermería al niño con
la Injuria Renal Aguda IRA en
tratamiento de Diálisis Peritoneal
Intermitente (DPI).
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Modelo de Cuidados Enfermeros en Nefropediatría
• El objetivo del Modelo Clásico de Enfermería
Pediátrica, estaba dirigido a los cuidados para la
curación de enfermedades renales ; el Nuevo
Modelo debe orientarse principalmente a la
Promoción de la Salud Renal ; Prevención de la
IRA y la ERC ; Prevención de complicaciones y
Cuidado Integral del niño y su familia.
• En el cuidado de los niños con IRA o con ERCA ; es fundamental considerar
a la familia como parte del equipo de salud.
• Enfermería realizará intervenciones educativas adecuadas a las
necesidades sentidas por los mismos ( el niño y sus cuidadores); en todos
los niveles de atención.
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Gestión del Cuidado de Enfermería Pediátrica
• PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA  Previene la variabilidad de la
VENTAJAS DE UTILIZAR PLANES DE
asistencia, mediante la
CUIDADO …. como herramienta de
estandarización del cuidado
calidad del cuidado de la enfermería
enfermero .
pediátrica.
 Establece un lenguaje común.
•
 Se aplica una metodología
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE),
homogénea que facilita la
es un método sistematizado de identificación
identificación de las intervenciones.
y resolución de problemas de salud, dirigido a
cubrir necesidades del niño, sistema familiar y  Permite la evaluación de los
comunidad.
resultados mediante la
incorporación de indicadores con
• Es una herramienta de trabajo, que permite a
escala de medición.
Enfermería prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática.
•
El PAE define el campo del ejercicio
profesional ; el usuario es beneficiado ya que
se le garantiza la calidad de los cuidados
enfermeros.
 Se mejora la práctica enfermero
asumiendo recomendaciones
basadas en evidencia sobre la base
del conocimiento científico.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
• ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Aplicar preferentemente planes de cuidados estandarizados.
• DETERMINACIÓN DE RESULTADOS s/ Taxonomía NOC
• Los resultados son los esperados por el niño, familia y/o comunidad.
• Determinación de Indicadores de Resultados para el seguimiento
• DETERMINACIÓN DE INTERVENCIONES s/ Taxonomía NIC
• Identificación de Actividades para alcanzar los criterios de Resultado
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Proceso Atención de Enfermería (PAE)
Diagnósticos de Enfermería Predictivos
2. Diagnóstico enfermero
1.
Diagnóstico Enfermero:
004- RIESGO DE INFECCIÓN.
Intervenciones de enfermería:
• Protección de infecciones (6550).
• Control de infecciones (6540).
• Vigilancia (6550).
• Cuidados del catéter. (1876).
026 – EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS
Intervenciones de enfermería:
• Manejo de líquidos (4110).
• Balance hídrico
3. Diagnóstico enfermero
002 –DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR
DEFECTO.
Intervenciones de enfermería:
• Manejo de la nutrición (1100).
Taxonomía NANDA Internacional Ed. Año 2012 -2014. Taxonomia NOC ( Nurse Outcome Clasification) o CRE (Clasificación de Resultados
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Enfermero). Taxonomía NIC NIC (Nurse Intervention Clasification)
o CIE Claudia
(Clasificación
de Intervenciones Enfermero)
MEDIO INTERNO
Problema: HTA, taquicardia, oliguria, edema
DIAGNOSTICO ENFERMERO
(NANDA)
OBJETIVO o RESULTADOS
ESPERADOS (CRE)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA (NIC)
•EXCESO
DISMINUCION DEL VOLUMEN
INTRA-VASCULAR
VALORAR
DE VOLUMEN
DE LIQUIDOS
PARAMETROS
HEMODINAMICOS
VALORAR PESO META
 BALANCE DE LIQUIDOS POR
VIA PARENTERAL Y ENTERAL
VALORAR INGESTA DE
LIQUIDOS
EVALUAR FACTORES DE
RIESGO
Prof. Enfermera Mónica Grosman. Mòdulo VII
Diplomatura de enfermerìa en diàlisis peritoneal. Instituto Investigaciones Mèdicas A.Lanari
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50
Universidad de Buenos Aires
NUTRICION
Problema: desnutrición calórico-proteica
DIAGNOSTICO ENFERMERO
(NANDA)
OBJETIVO o RESULTADOS
ESPERADOS (CRE)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA (NIC)
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL: POR
DEFECTO
MEJORAR EL ESTADO
NUTRICIONAL

REALIZAR ENTREVISTA
FAMILIAR
 BRINDAR ASESORAMIENTO
NUTRICIONAL
FOMENTAR EL
CUMPLIMIENTO DE LA DIETA
 ADMINISTRAR
ALIMENTACION POR SNG
 ENTRENAR A LA MADRE EN
LA ADMINISTRACION DE
ALIMENTACION
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Diplomatura de enfermerìa en diàlisis peritoneal. Instituto Investigaciones Mèdicas A.Lanari
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51
Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
Diagnósticos de Enfermería Predictivos
• ANSIEDAD ( de los padres y del niño)
(00146)
Criterios de resultados:
• Autocontrol de la ansiedad (1402).
Indicadores:
• Controla la respuesta de ansiedad
(140217).
Intervenciones de enfermería:
• Disminución de la ansiedad (5820).
• Apoyo emocional (5270).
• TEMOR (00148)
Criterios de resultados:
• Adaptación del niño a la
hospitalización (1301).
Indicadores:
• Cooperación en los procedimientos
(130118).
• Miedo (130105).
Intervenciones de enfermería:
• Potenciación de la seguridad (5380)
• Presencia (5340).
Taxonomía NANDA Internacional Ed. Año 2012 -2014. Taxonomia NOC ( Nurse Outcome Clasification) o CRE (Clasificación de Resultados
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Marcos
52
Enfermero). Taxonomía NIC NIC (Nurse Intervention Clasification)
o CIE Claudia
(Clasificación
de Intervenciones Enfermero)
PSICO-SOCIALES
Problema: irritabilidad, llanto, enojo, ira y desinterés
DIAGNOSTICO ENFERMERO
(NANDA)
OBJETIVO o RESULTADOS
ESPERADOS (CRE)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA (NIC)
ANSIEDAD
DISMINUIR LA
REALIZAR
TEMOR
Y TEMOR
LOGRAR LA
ADAPTACION AL
TRATAMIENTO
ANSIEDAD
VISITA
DOMICILIARIA
ESTABLECER PLAN DE
TAREAS CON SALUD MENTAL
BRINDAR APOYO Y
CONTENCION A LA FLIA
FACILITAR EL AUTOCUIDADO
FOMENTAR LA INSERCION
EN ACTIVIDADES ADECUADAS
A LA EDAD
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Diplomatura de enfermerìa en diàlisis peritoneal. Instituto Investigaciones Mèdicas A.Lanari
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PLAN DE CUIDADOS PERSONALIZADO
Caso clínico; Sra. Delia, madre de Hugo de 12 meses, se presenta en la guardia del hospital, su niño
presento una convulsión, està temerosa y angustiada, su hijo no mejora, presentó diarreas desde hace
5 días, su pediatra lo atendió en dos oportunidad diagnosticó una diarrea , indicó continuar con
amamantamiento y control. El niño esta somnoliento, presenta edema parpebral y en miembros
superiores..HTA 135/95., aparentemente no presentò diuresis desde hace varias horas…
DIAGNÓSTICO
ENFERMERO
INTERVENCIÓN
CRITERIO DE
RESULTADO
INDICADOR
DÍA
INGRESO
DÍA
ALTA
00148 Temor
5380
Potenciación de la
seguridad y
1301
130118
Cooperación de
la madre en los
procedimientos
12345
12345
12345
12345
r/c
percepción de
la madre
respecto al
peligro de salud
que presenta su
hijo.
Adaptación del
niño a la
hospitalización
5340 Presencia
Miedo (130105).
Escala de medida tipo LIKERT - 1. Nunca manifestado. 2. Raramente manifestado. 3. A veces manifestado.
4. Frecuentemente manifestado. 5. Siempre demostrado.
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54
Cuidados Holísticos de Enfermería
MEDIO
INTERNO
PSICOSOCIAL
PREVENCION
NIÑO Y
FAMILIA
CRECIMIENTO
Y
DESARROLLO
NUTRICION
ADECUACION
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55
Modelo de Cuidados Enfermero.
Niño con diagnóstico médico de SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
Observaciones de Enfermería
• La iniciación de la enfermedad puede ser brusca, apirética o
subfebril; con síntomas gastrointestinales y neurológicos.
• Antecedentes y presencia de diarrea, que puede ser acuosa
y/o muco-sanguinolenta.
• Signos de enfermedad renal; oligo-anuria, anuria.
• Compromiso hematológico (anemia hemolítica); palidez,
petequias, hematomas.
• Compromiso neurológico; somnolencia, irritación, coma,
convulsiones.
• Pulso taquicárdico y pequeño.
• Hipertensión Arterial.
• Edemas, en general poco acentuado..
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56
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57
PRINCIPALES SISTEMAS COMPROMETIDOS
en el Sindrome Urèmico Hemolìtico (SUH)
NEUROLÓGICO
CARDIOVASCULAR
HEMATOPOYÉTICO
TEGUMENTARIO
GASTROINTESTINAL
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58
FISIOLOGIA
SUH
Alteraciones
Del Ca. - P
Alteraciones
Hidroelectrolíticas
Acidosis
metabólica
Alteraciones en
La coagulación
Alteraciones
Inmunitarias
Anemia
Alteraciones
neurológicas
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59
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SUH
Cardiomegalia
Ritmo de galope
Taquicardia.
Depresión del sensorio
convulsiones
Sobre-hidratación
Taquipnea
Hipertensión
arterial
Infecciones
Edemas
Oliguria, anuria
Anorexia, náuseas y
Vómitos.
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60
Cuidados de Enfermería al Niño con SUH:
Valoración al ingreso y seguimiento
Valorar el estado general y la presencia de signos y síntomas:
• Al ingreso, verificar si el niño tuvo o no micciones. Si es un lactante colocar
colector de orina y pañal (pesado y rotulado).
• Verificar presencia de deposiciones diarreicas pesar pañal y registrar
características de la materia fecal, señalar si hay presencia de sangre.
• Medir y registra peso y talla, determinar superficie corporal del niño.
• Medir y registra TA, FC y FR, de acuerdo a indicación médica.
• Observar características de la piel, palidez, petequias, hematomas.
• Observar presencia de edemas, clasificarlos (+ )
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61
Valoración de Enfermería
Hipovolemia
(Deshidratación)
Hipervolemia
(Sobrecarga hídrica)
• 1. Hinchazón en el rostro, las
manos o los pies
• 2. Presión arterial alta
• 3. Aumento de peso
• 4. Dolor de cabeza
• 5. Visión borrosa
• 6. Falta de aire
• 7. Fontanela (región blanda)
abultada en la cabeza del bebé
•
•
•
•
•
•
•
1. Ojos y mejillas hundidos
2. Presión arterial baja
3. Pérdida de peso
4. Debilidad
5. Mareos
6. Sequedad en la boca
7. Fontanela (región blanda)
hundida en la cabeza del bebé.
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62
Cuidados de Enfermería al Niño con SUH:
Valoración al ingreso y seguimiento
Valorar el estado general y la presencia de signos y síntomas:
• Observar estado de conciencia del niño, irritación, somnolencia, coma.
• Durante el seguimiento, mantener disponible medicación y oxígeno por
aparición de convulsiones, conocer la prescripción médica.
• Colocar al niño en balance estricto de ingresos y egresos.
• Prestar especial cuidado a las necesidades nutricionales.
• Atender a las necesidades emocionales del niño y su familia.
• Procurar la colaboración en el cuidado del niño de la madre o familiar a
cargo, brindar la educación requerida.
• Controlar niveles de temor y ansiedad en los padres.
• Atender estrictamente las necesidades de higiene y confort.
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63
Cuidados de Enfermería al Niño en Diálisis Peritoneal
Intermitente (DPI) . Consideraciones importantes.
Antes de iniciar cada procedimiento dialítico:
• Monitoreo de parámetros vitales. Medir y registrar FC, FR, TA y Peso.
• Valorar patrón respiratorio.
• Valorar estado de conciencia
• Realizar higiene y confort del niño con la colaboración de la madre
entrenada. Controlar la higiene de la unidad del paciente.
• Después de la higiene, realizar la curación del sitio de salida del catéter
y de la herida operatoria sólo si es necesario. Utilizar técnica de
curación aséptica.
• Constatar las indicaciones médicas para el tratamiento
y los resultados del ionograma plasmático pre-dialítico
( Sodio y Potasio) , especialmente potasio.
• Preparar los elementos para el tratamiento de DPI.
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64
Cuidados de Enfermería al Niño en Diálisis Peritoneal
Intermitente. Consideraciones importantes.
• Durante la diálisis mantener
el balance estricto de
ingresos y egresos.
Durante el procedimiento
dialítico:
• Mantener permanentemente
las soluciones de diálisis a
temperatura corporal, siempre
con calor seco.
• Tratar de mantener un sistema
de diálisis de circuito cerrado.
• Realizar Registros completos
de enfermería.
• No suspender durante el
tratamiento de DPI los
aportes nutricionales
( lactancia materna,
biberón, alimento por SNG,
papillas) excepto ante
indicación médica.
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65
Dosis de diálisis peritoneal y Adecuación
La prescripción médica es más por superficie corporal que por peso:
•
30 – 50 ml/kg /peso (inicial 10 ml / kp)
•
1200 – 1500 ml /m2 (inicial 600 ml /m2)
Guía del ISPD
•
•
10 – 20 ml/kg /peso (inicial 10 ml / kp) (Inicial ) 30 - 40 ml /kg (continuar)
800 – 1100 ml /m2
Permanencias
•
Cada 60 a 90 minutos ( incluye Infusión / Permanencia / Drenaje)
•
•
Se puede calcular la superficie corporal de manera rápida con la fórmula de Mosteller , publicada en 1987 –
“ Raiz cuadrada de peso en Kg por altura en centímetros dividido 3600 “
Peso en kg x altura en cm
3600
•
•
Complicación por exceso de volumen: aumento de presión intra-abdominal, disnea, hidrotórax, dolor, hernia,
reflujo gastro-esofágico.
Enfermería mide la presión intra-abdominal (PIA) si es indicado por el médico.
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66
Medición de la Presión Intrabdominal (PIA)
•
•
•
En condiciones normales la PIA normal es similar a la atmosférica (PIA = 0). Puede sufrir aumentos transitorios
fisiológicos con la respiración, la tos, el estornudo y las maniobras de valsalva; o aumentar con el desarrollo de
la ascitis en la diálisis peritoneal.
La técnica de medición de la PIA en DP, sobre todo en Pediatría la PIA no debería ser mayor a 16 -20 cm H2O
La PIA se puede medir por el método descrito por P.Y. Durand en 1992 : “Estando el paciente en decúbito
supino y relajado. Con el abdomen lleno del volumen habitual, se conecta una nueva doble bolsa de DP,
colocando la bolsa de drenaje en un soporte elevado sobre una regla graduada, con el nivel cero enrasado a la
línea medio axilar. Se abre la conexión del catéter y una vez estabilizada la columna de liquido se realizan dos
medidas de PIA, una durante la inspiración y la otra con la espiración. La PIA final es la media de ambas y se
expresa en cm. d H2O.
Routine measurement of hydrostatic intraperitoneal pressure.
Durand PY, Chanliau J, Gamberoni J, Hestin D, Kessler M.
Adv Perit Dial. 1992;8:108-12.
Resultados de PIN – en pediatría
•Rusthoven et al., 2005 pac. 30 12.3±6.4 Children: 1200 mL/m2 IPV
• Fischbach et al., 1998 pac. 6 8.0±2.4 Children: 1000 mL/m2 IPV
•Fischbach et al., 2000 pac. 8 12.1±1.4 Children: 1400 mL/m2 IPV
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67
Modelo hoja registro DPI
HOJA DE DIALISIS PERITONEAL
Paciente:
edad:
Diagnóstico:
1
2
3
Indicación de diálisis:
HC N°
Tipo de solución:
Estándar
Modificada:
Fecha:
Diálisis:
Enfermero/a a cargo:
Medicamentos agregados:
potasio ( mEq/l)
ENTRADA
Frasco Hora Vol.
Osmología K
Sí
TOTAL INGRESADO.
TOTAL SALIDO:
BALANCE NETO:
NO
SALIDA
T.Peritoneal Hora vol
Cararterísticas
FC
Líquido
CONTROLES
FR
PA
T
OBSERVACIONES
PESO INICIAL:
PESO FINAL:
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68
NUTRICIÓN
• La nutrición debe ser iniciada
lo más precoz posible.
• Al ser frecuente el vómito, la
nutrición enteral a débito
continuo, mediante sonda
nasogástrica, es de elección y
puede ser suficiente en
pacientes no críticos.
• En los pacientes crìticos està
indicada la nutrición
parenteral .
• Los aportes calóricos basales son 100
calorías por kg de peso hasta los 10
kg, más 50 calorías por cada kg que
excede de los 10 a los 20 kg y más 20
calorías por los que excede de los 20.
• De esta forma un niño que pese 15 kg
necesitará 1250 calorías, no
pudiendo en ningún caso ser inferior
45-60 calorías por kg.
• Sólo un 8% de estas calorías deben
corresponder a proteínas, en forma
de aminoácidos esenciales.
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69
• Enfermería realizar un control estricto
de ingresos, egresos y peso corporal. Se
incluye Balance de la DPI infusión;
drenaje y ultrafiltración.
• El paciente con IRA es dinámico y puede
pasar de una etapa de anuria, a la
oligoanúria y de esta a la poliuria;
pudiendo presentar deshidratación por
falta de aporte y una necrosis tubular
aguda, que complique nuevamente el
cuadro clínico.
• El balance es una intervención de
enfermería de autonomía.
• Los diagnósticos enfermeros deben ser
preventivos para evitar complicaciones.
Injuria Renal Aguda:
Balance Hidro-electrolítico
• En las necesidades de aporte
de líquidos se tiene en cuenta
el siguiente esquema, medido
en mililitros.
• (Diuresis diaria + pérdidas
basales + otras pérdidas) – agua
endógena
• (Diuresis diaria + 50ml/kg/día +
otras pérdidas) – 5 a 10
ml/kg/día
• El aporte electrolítico estará de
acuerdo con el ionograma
plasmático y la indicación
médica.
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70
Cuidados de Enfermería . SUH
Seguimiento
• Durante el seguimiento, mantener
disponible medicación y oxígeno por
posible aparición de convulsiones,
conocer la prescripción médica.
• Atender a las necesidades
emocionales del niño y su familia.
• Colocar al niño en balance estricto
de ingresos y egresos.
• Mantener el vínculo del niño con
las personas afectivamente
relacionadas de forma
permanente.
• Prestar especial cuidado a las
necesidades nutricionales. Si el
cuidado se enfoca en realizar el
tratamiento de DPI y no se respetan
los horarios e indicaciones del
aporte nutricional, el niño puede
desnutrirse rápidamente.
• Procurar la colaboración en el
cuidado del niño de la madre o
familiar a cargo, brindar la
educación requerida.
• Atender estrictamente las
necesidades de higiene y confort.
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71
COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS
INFECCIÓN:
- peritoneal
- herida quirúrgica
- orificio de salida
FUGA DE LIQUIDO PERITONEAL POR:
- por el sitio de salida del catéter
- dentro de la cavidad abdominal
DINÁMICA INADECUADA POR:
- migración del catéter
- fibrina
- obstrucción por epiplón o vísceras
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72
Línea de crítica de la peritonitis
Huésped
• Preventivo y curativo.
• Las medidas deben integrarse en un
proceso consistente de atención.
• La educación del equipo de enfermería
es un fundamento del éxito y es un
proceso continuo.
• La evaluación de resultados es esencial
para la solución del problema.
Equipo de Salud
Sistema
Procedimientos
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73
Diagnosticar y Tratar vs.
Predecir, Prevenir y Gestionar
en los cuidados de enfermería.
• El abordaje Diagnosticar – Tratar (DT)
significa que esperamos que aparezcan
evidencias de un problema antes de iniciar
el tratamiento enfermero.
• Los enfermeros con experiencia
• El abordaje Predecir, Prevenir y Gestionar
en la atención del niño con
(PPG) se centra en la intervención temprana
injuria renal aguda en DPI
para controlar los problemas y prevenir o
conocen el curso típico de
gestionar sus potenciales complicaciones, en
muchas complicaciones.
el SUH:
* infecciones peritoneales
• Este enfoque con frecuencia se
* deshidratación / sobrecarga-hídrica
centra en la investigación o la
* desnutrición aguda
evidencia clínica.
* temor y angustia parental
* …. otras
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74
CONCLUSIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Implementar evaluación al ingreso de acuerdo a Patrones Funcionales de Salud
de M. Gordon o V. Henderson y aplicar planes de cuidados enfermero que
incluyan al niño y familia.
El plan de cuidados debe ser dinámico y aceptado por todos los enfermeros a
cuidado del niño en las 24 horas. Deben aplicarse cuidados preventivos.
Mantener permanentemente el vínculo madre/hijo ; o con el cuidador principal
del niño. Apoyo con educación terapéutica.
Mantener estricto balance de ingresos y egresos durante la diálisis.
Control frecuente de signos vitales y peso.
Observación continua del paciente.
No suspender el aporte nutricional del niño, excepto por indicación médica.
Realizar Registros de enfermería completos y pertinentes.
Mantener la higiene del niño, su unidad de internación y del medio ambiente.
Aplicar los protocolos de la unidad renal. Evaluar los procedimientos .
Realizar control de infecciones de manera permanente.
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75
CONCLUSIONES
ENFERMERIA- OBSERVA
•
•
•
•
•
ANALIZA DATOS
Aplica protocolos para la seguridad del paciente y la
calidad continua de sus cuidados.
Detecta y describe los factores de riesgo.
Aplicar el pensamiento crítico enfermero
Valora la efectividad de la prevención y medidas de control.
Evalúa costos de la prevención y sus beneficios
colaterales. Busca la eficiencia de los cuidados.
DIAGNOSTICA
Protocoliza
Capacita
Investiga
Comunica
PRIMERO LA PREVENCION
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76
CONCLUSIONES
Importante:
¡¡Cuidar a los niños y familia con buen humor !!
• Cuando el Dr. Hunter “Patcha” Adams
estuvo en el Hospital Garrahan nos
dijo….
• “Si tratas a una enfermedad puedes
ganar o perder…
Si tratas a una persona te garantizo
que ganarás no importa el
desenlace…..
• … y que la risa es una muy buena
terapia y muy eficiente por su costo.
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77
Bibliografía
•
•
•
•.
•
•
•
•
•
•
GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en Niños. Guías de Actualización Pediátrica.
Hospital J.P. Garrahan de Buenos Aires. Ultima actualización 29 de julio 2014
Guías SEN. Tema 12. Diálisis peritoneal pediátrica. A. Sánchez-Moreno y J. Martín-Govantes.
Revista NEFROLOGÍA. Volumen 26. Suplemento 4. 2006.
Plan de cuidados estandarizado para pacientes de nefrología pediátrica. Pedro Bernal Herrera Flora López González - María del Carmen Jerez Moreno - María del Carmen, Peinado Barraso. Servicio
de Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009;
12 (2): 157/160
El Paciente Infantil”. XIV Jornada de Enfermería de Diálisis Peritoneal. López González, F;
Fresenius Medical Care. Madrid. Junio 2008.
Diálisis Peritoneal Domiciliaria Pediátrica. Programa Docente.Tornay Muñoz, E;Sánchez Moreno, A;
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NANDA- (North American Nursing Diagnosis Association) . diagnosticos enfermeros. Definiciones y
Clasificación. 2012 – 2014
Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (NIC) Mc Closkey,J.; Bulecheck, G. Edición 4ta.
Ed Hartcourt Mosby. Madrid.
Clasificación de Resultados de Enfermería . (NOC) Moorhead, S.; Johnson, M.; Maas, M. Edisión 3ra.
Hartcourt Mosby. Madrid.
Interrrelaciones NANDA , NIC y NOC. (NNN) . Jhonson M. 2da. Ed. Año 2007
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www.aibarra.org
www.aibarra.org/enfermeria/profesional/planes/tema00.htm
www.nanda.org / www.nanda.es
Prof. Enf. Susana Claudia Marcos
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Muchas gracias por compartir esta actividad……
Susana
[email protected]
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