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ClubCorp USA, Inc.: Plan C HDHP 5000
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2015 - 31/12/2015
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: EPO
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.bcbstx.com/clubcorp o llame al 1-800-521-2227. Preguntas
importantes ¿Cuál es el deducible
general? ¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos? ¿Hay un límite de
gastos propios? ¿Cuáles son los gastos
que no cuentan para el
límite de gastos
propios? ¿Tiene este plan una
red de proveedores? ¿Necesito un referido
para ver a un
especialista? ¿Hay algún servicio
que el plan no cubra? Respuestas ¿Por qué es importante? Proveedores dentro de la red
Debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes que este plan de seguro
$5,000 Individual/$10,000 Familiar
de salud comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Verifique su póliza o
documento del plan para ver cuándo el deducible comienza nuevamente (por lo
El cuidado preventivo dentro de la
general, pero no siempre, el 1.° de enero). Vea el cuadro que comienza en la página 2
red no se aplica al deducible
para ver cuánto paga por los servicios cubiertos luego de cumplir con el deducible. general. No necesita cumplir con los deducibles para servicios específicos, pero observe el
No. No hay otros deducibles
cuadro que comienza en la página 2 para los otros costos por servicios que cubre este
específicos. plan. El límite de gastos propios es lo máximo que podría pagar durante un período de
Sí. Proveedores dentro de la red
cobertura (generalmente un año) por la parte que le corresponde pagar por los servicios
$6,450 Individual/$12,900 Familiar cubiertos. Este límite ayuda a planificar sus gastos de atención médica. Primas, cargos facturados a saldo,
multas por no obtener la
Aunque usted pague estos gastos, no se los contabilizan para el límite de gastos
autorización previa y atención de la propios. salud que este plan no cubre. Si usa un médico u otro proveedor de atención médica dentro de la red, este plan pagará
parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es
Sí. Para obtener un listado de los
posible que su médico u hospital de la red utilice proveedores que no pertenecen a la
proveedores participantes visite
red
para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o
www.bcbstx.com/clubcorp o llame
al 1-800-810-BLUE (2583). participante para proveedores de su red. Consulte el cuadro que comienza en la
página 2 para ver la forma en que este plan les paga a los distintos tipos de proveedores. No. No necesita un referido para
ver a un especialista. Puede ver al especialista que elija sin pedir permiso al plan. Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 4. Consulte su
póliza o documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios
excluidos. Preguntas: Llame al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com/clubcorp.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el glosario visitando
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2015 - 31/12/2015
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: EPO
 Copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, por lo general, cuando recibe
el servicio.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje de la cantidad aprobada
para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su pago de coseguro de
20% será $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran $1,500 por pasar la noche
internado y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como facturación de saldos).
 El plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos. Evento médico
común Si visita el
consultorio de un
proveedor de salud o
una clínica Si tiene que hacerse
un examen Su costo si usa
un proveedor
dentro de la red
Su costo si usa
un proveedor Limitaciones y excepciones fuera de la red
Consulta con su médico de atención
primaria para tratar una enfermedad o herida
Consulta con un especialista
30% de coseguro No cubierto 30% de coseguro No cubierto Consulta con otro proveedor de la salud
30% de coseguro No cubierto Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
Imágenes (tomografía
computarizada/tomografía por emisión de
positrones, resonancias magnéticas)
Sin cargo No cubierto 30% de coseguro No cubierto 30% de coseguro No cubierto Los servicios que podría necesitar ---ninguna--- Los servicios de quiropráctica se
limitan a 35 visitas por año calendario. ---ninguna--- ---ninguna--- $20 farmacia/$40
La farmacia cubre un suministro de
copago/receta
No cubierto 30 días y el envío por correo, un
orden por correo suministro de 90 días.
Pedido por correo obligatorio para los
Coseguro de 30%
Medicamentos de marca preferidos No cubierto medicamentos de mantenimiento. Los
por medicamento
miembros tendrán 2 entregas
50% de coseguro/
aprobadas en farmacia.
Medicamentos de marca no preferidos por medicamento
No cubierto Los pedidos por correo no
recetado participantes no están cubiertos.
$20/30%/50%
de coseguro
Necesitan obtenerlos a través de Prime
Medicamentos especializados No cubierto por medicamento
Specialty Pharmacy. recetado
Preguntas: Llame al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com/clubcorp.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el glosario visitando
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Si requiere
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
Más información
acerca de la cobertura
de medicamentos
recetados está
disponible en
www.bcbstx.com/club
corp. Medicamentos genéricos ClubCorp USA, Inc.: Plan C HDHP 5000
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Si requiere una
cirugía ambulatoria Si requiere atención
médica inmediata Si tiene una estadía
en un hospital Si tiene necesidades
de atención de salud
mental, conductual o
por abuso de
sustancias Si está embarazada Si necesita ayuda
para recuperarse o
tiene otras
necesidades de
atención médica
especiales Honorarios del centro (p. ej.: centro
quirúrgico ambulatorio)
Honorarios del médico/cirujano Duración de la póliza: 01/01/2015 - 31/12/2015
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: EPO
30% de coseguro No cubierto 30% de coseguro $250 de copago
por visita más 30%
de coseguro
30 % de coseguro 30% de coseguro No cubierto $250 de copago
por visita más 30%
de coseguro
25% de coseguro No cubierto 30% de coseguro No cubierto Se requiere autorización previa. 30% de coseguro No cubierto Servicios ambulatorios de salud mental y de
la conducta 30% de coseguro No cubierto Servicios de salud mental y de la conducta
para pacientes internados
30% de coseguro No cubierto Servicios para trastornos por abuso de
sustancias para pacientes ambulatorios 30% de coseguro No cubierto Servicios de trastornos por abuso de
sustancias para pacientes internados
Cuidados prenatales y posparto Parto y todos los servicios de internación 30% de coseguro No cubierto 30% de coseguro 30% de coseguro No cubierto No cubierto Cuidado de la salud en el hogar 30% de coseguro No cubierto ---ninguna--- Ciertos servicios requieren
autorización previa; consulte el folleto
de beneficios para más detalles.
Todos los servicios requieren
autorización previa.
Ciertos servicios requieren
autorización previa; consulte el folleto
de beneficios para más detalles.
Todos los servicios requieren
autorización previa.
---ninguna--- Se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa.
Limitado a 90 visitas de por vida.
Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades 30% de coseguro 30% de coseguro No cubierto No cubierto Cuidado de enfermería especializado 30% de coseguro No cubierto Equipo médico duradero 30% de coseguro No cubierto Servicios de hospicio Sin cargo No cubierto Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Atención de urgencia Honorarios del centro (p. ej.: habitación del
hospital) Honorarios del médico/cirujano ---ninguna--- Se elimina el copago de la sala de
emergencia si es internado. Cobertura terrestre y aérea ---ninguna--- ---ninguna--- Se requiere autorización previa.
Limitado a 25 días o visitas por año
calendario.
---ninguna--- Se requiere autorización previa.
Limitado a 30 visitas de por vida.
Preguntas: Llame al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com/clubcorp.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el glosario visitando
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Si su hijo necesita
atención
odontológica u
oftalmológica Duración de la póliza: 01/01/2015 - 31/12/2015
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: EPO
Examen de la vista No cubierto No cubierto Anteojos No cubierto No cubierto Revisión odontológica No cubierto No cubierto ---ninguna--- Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o los documentos del plan para obtener
información sobre otros servicios excluidos).  Programas de pérdida de peso  Acupuntura.
 Cirugía cosmética

Atención dental (adulto)

Cuidado a largo plazo

Servicio de enfermería privado

Atención no urgente para viajes fuera de
los Estados Unidos
Audífonos 
Cuidado de rutina de los pies (salvo
personas con diagnóstico de diabetes)

Tratamiento de infertilidad

Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus
precios).  Cuidado de rutina de los ojos (adulto)  Atención quiropráctica  Cirugía bariátrica (diagnóstico de obesidad
mórbida únicamente) Su derecho para continuar con la cobertura:
En el caso de que pierda la cobertura que le brinda este plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales proporcionan protecciones que le
permiten conservar la cobertura médica. Estos derechos pueden tener límite de duración y es probable que deba pagar una prima, que puede ser
sustancialmente más alta que la prima que paga durante la cobertura que le brinda el plan. Su derecho a continuar con la cobertura puede estar sujeto a
otras limitaciones.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, contacte al plan al 1-800-521-2227. Puede comunicarse con el departamento
de seguros de su estado, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-4443272 o visitar www.dol.gov/ebsa, o comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323 x61565 o
visitar www.cciio.cms.gov.
Preguntas: Llame al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com/clubcorp.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el glosario visitando
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 01/01/2015 - 31/12/2015
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: EPO
Sus derechos para presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura para reclamaciones de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si
tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita ayuda, puede comunicarse con BlueCross BlueShield de Texas al 1-800-521-2227 o visitar
www.bcbstx.com, o comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos
al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el programa de asistencia al consumidor
del Departamento de Seguros de Texas al (855) 839-2427 o visite www.texashealthoptions.com.
¿Provee esta cobertura una cobertura mínima esencial?
La Ley de Cuidado de la Salud Asequible exige que la mayoría de las personas cuente con una cobertura de atención médica que califique como “cobertura
mínima esencial”. Este plan o póliza provee una cobertura mínima esencial.
¿Satisface esta cobertura el estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de la Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del
60% (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
Servicios de asistencia en otros idiomas:
Spanish (español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-521-2227.
Tagalog (tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-521-2227.
Chino (倥栬): 屐檀鯈蹝倥栬穟悔咱
请拨打这个号码 1-800-521-2227.
Navajo (Diné): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-521-2227.
––––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. –––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com/clubcorp.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el glosario visitando
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Duración de la póliza: 01/01/2015 - 31/12/2015
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: EPO
Ejemplos de cobertura
Sobre estos ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo al estar cubierto bajo distintos planes.
Esta no es una
herramienta de
cálculo de
costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. Los servicios médicos
que usted reciba y los precios
pueden ser distintos de los
mencionados en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos, consulte
la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina para una enfermedad
bien controlada)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $1,690
 El paciente paga $5,850
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $220
 El paciente paga $5,180
Ejemplos de los costos:
Costos del hospital (madre) Atención de rutina del obstetra Costos del hospital (bebé) Anestesia Análisis de laboratorio Medicamentos recetados Radiología Vacunas y otros servicios
preventivos Total Ejemplos de los costos:
Medicamentos recetados Equipo y suministros médicos Visitas a consultorios y
procedimientos médicos Educación Análisis de laboratorio Vacunas y otros servicios
preventivos Total $5,400
El paciente paga:
Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $5,000
$60
$40
$80
$5,180
El paciente paga:
Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$5,000
$20
$680
$150
$5,850
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
Nota: Estos ejemplos solo se basan en
coberturas individuales. Preguntas: Llame al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com/clubcorp.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el glosario visitando
6 de 7 http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/sbc-uniform-glossary-spanish.pdf o llamando al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.
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Ejemplos de cobertura
Duración de la póliza: 01/01/2015 - 31/12/2015
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: EPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos de
cobertura?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica o un
plan de salud.
La afección del paciente no era una
enfermedad excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos propios están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura lo ayuda a ver cómo los
deducibles, copagos y coseguros pueden
sumarse. También lo ayudan a ver cuáles son
los gastos que tendrá que pagar usted porque
el servicio o tratamiento no está cubierto o
porque el pago es limitado.
¿Predice el ejemplo de
cobertura mis propias
necesidades de atención?
 No. Los tratamientos que mencionamos son
solo ejemplos. El tratamiento que usted
podría recibir para esta enfermedad tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su caso y
otros factores.
¿Puede el ejemplo de cobertura
predecir mis gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo del cuidado de su enfermedad.
El ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales
dependerán de los servicios que reciba, del
precio del proveedor y del reembolso que
autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar los
planes?
Sí. Cuando usted analice el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “El paciente
paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo
sea el número, mayor será la cobertura
ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima, mayores serán los gastos propios,
como los copagos, deducibles y
coseguros. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que lo ayudan con los gastos propios.
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