Download ¡Aquí tiene su Resumen de beneficios y cobertura!

¡Aquí tiene su Resumen de beneficios y cobertura!
El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) le presenta una síntesis de sus beneficios para atención
médica común. La ley federal estipula que su SBC le debe permitir hacer una fácil comparación de
beneficios entre planes. El SBC no contiene una descripción detallada de sus beneficios ni cómo estos
funcionan. De haber algún conflicto entre este SBC y los documentos de su Plan, los que rigen son los
documentos del Plan.
•
El SBC le muestra los beneficios disponibles para usted, aún cuando usted decida no inscribirse.
(Puede ser que se le permita o no se le permita renunciar a la cobertura).
•
El SBC refleja principalmente sus beneficios médicos. Puede ser que tenga beneficios adicionales
para la visión o dentales que no aparecen en su SBC. Además, es posible que tenga beneficios de
seguro de vida, muerte accidental o desmembramiento, o beneficios de discapacidad a corto
plazo.
•
El SBC incluye una sección que se llama Ejemplos de cobertura. Esta sección le muestra una
estimación del costo promedio y beneficios pagados por procedimientos médicos comunes.
— Los costos reflejan promedios nacionales, pero es posible que no reflejen los verdaderos
pagos del plan.
— Los ejemplos de cobertura solo muestran beneficios pagados a empleados. No muestran
beneficios pagados a ningún dependiente de empleado que tenga cobertura. Por
ejemplo, los costos de hospital para un recién nacido dependiente pueden estar
cubiertos, aunque en el ejemplo de cobertura aparezca que esos cargos están excluidos.
(Los cargos de recién nacidos se pagan como reclamo separado, sujetos a la separación
de deducibles o copagos, no bajo el reclamo de la madre).
¿Necesita más información?
Si tiene preguntas con respecto a su SBC, a sus beneficios según el Plan o a sus opciones para inscribirse,
comuníquese con UNITE HERE HEALTH al número telefónico que aparece en su SBC.
UNITE HERE HEALTH, P.O. Box 6020, Aurora, IL 60598-0020
SBC 457-M –January 2016
Hospitality Plan Silver Plus (185)
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: a partir del 1/1/2016
Cobertura de: Todos los niveles | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.uhh.org o llamando al 1-855-405-3863 (1-855-405-FUND).
Preguntas importantes
¿Qué es el deducible
general?
Respuestas
$1,500 por persona/$3,000 por familia.
No aplica a medicamentos con receta,
servicios de emergencia, y la siguiente
atención médica dentro de la red:
centros de urgencias, exámenes de
diagnóstico/exámenes por imágenes,
atención a la salud en el hogar, y la
mayoría de visitas a la clínica
¿Hay otros deducibles
No.
para servicios específicos?
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
¿Cuáles son los gastos
que no cuentan para el
límite de gastos del
bolsillo?
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí.
Límite médico: $5,000 por persona y
$10,000 por familia
Límite de medicamentos con receta
$1,600 por persona y $3,200 por familia
Las primas, los cargos por facturación
de saldo, los cuidados de salud que este
plan no cubre, la atención de
proveedores fuera de la red, o
penalizaciones por no utilizar atención
con autorización previa.
Para el límite básico solamente: los
deducibles y los copagos.
Sí. Para consultar una lista de
proveedores de la red, ingrese a
www.bcbsil.com o llame al 1-800810-2583.
¿Por qué es importante?
Consulte el cuadro que comienza en la página 2 sus costos de los servicios que
cubre este plan.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar
el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios
cubiertos por el plan.
El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará para
los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite
planificar sus gastos médicos.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite
de gastos del bolsillo.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o
todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red,
podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los
planes usan términos perteneciente a la red, preferido o participante para
referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en
la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
Preguntas: Llame al 1-855-405-3863 (1-855-405 FUND) o visite www.uhh.org para más información, incluyendo una copia de la Descripción Resumida
de su Plan. Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-405-3863 (1-855-405 FUND)
y pida una copia.
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Preguntas importantes
¿Necesito un referido
para ver un especialista?
¿Hay servicios que este
plan no cubre?




Respuestas
No. No necesita que lo refieran para
ver a un especialista.
Sí.
¿Por qué es importante?
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para
averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.
Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos..
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor médico
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores
participantes
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
–––––––––––ninguna–––––––––––
Consulta con su médico principal para
tratar una condición o herida
$25 copago/visita
50% coseguro
Consulta con un especialista
Copago de $50 por
visita
50% coseguro
Consulta con otro proveedor de la
salud
$25 copago/visita
No tiene cobertura
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Sin cargo
No cubierto
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
Si tiene que hacerse
un examen
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
$25 copago/visita
Paciente ambulatorio de
50% coseguro
hospital $100
copago/visita
Si no es en hospital $175
copago/visita; paciente
50% coseguro
ambulatorio de hospital
$300 copago/visita
Las consultas rutinarias con el
podólogo no tienen cobertura.
No cubre acupuntura. Servicios
quiroprácticos limitados a 12
visitas/año.
Para más información consulte su
Descripción Resumida del Plan.
–––––––––––ninguna–––––––––––
Los beneficios pueden ser denegados si
no sigue el programa de autorización
previa.
2 de 8
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Medicamentos genéricos
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.uhh.org.
Medicamentos de marca preferidos
Medicamentos de marca no preferidos
Medicamentos especiales
Arancel del centro (clínica)
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
Tarifa del médico/cirujano
Sus costos si usted usa
proveedores
participantes
$10 copago/
receta (venta minorista y
venta por correo)
$30 copago/receta
(minorista y pedidos por
correo)
$30 copago/
receta (venta minorista y
venta por correo)
25% de coseguro, $50
máximo/receta
Centro de cirugía
ambulatoria 20%
coseguro Hospital: 30%
coseguro
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
No cubierto
Usualmente no hay cobertura de
medicamentos de marca no preferida.
No hay cargos para ciertos
medicamentos de atención preventiva y
suministros. Límites en cantidades,
autorización previa y otros programas
de contención de costos pueden
aplicar. Para más información consulte
su Descripción Resumida del Plan.
No cubierto
No cubierto
No cubierto
50% coseguro
Servicios de la sala de emergencias
$200 copago/visita.
$200 copago/visita
Traslado médico de emergencia
Terrestre: 30%
coseguro, aéreo: 20%
coseguro
Terrestre: 30%
coseguro, aéreo:
20% coseguro
Cuidado urgente
$50 copago/visita
50% coseguro
30% coseguro
50% coseguro
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al
hospital
Arancel del hospital (habitación)
Tarifa del médico/cirujano
Los beneficios pueden ser denegados si
no sigue el programa de autorizacion
previa.
El copago se elimina si es admitido. No
hay cobertura para atención que no sea
emergencia en una sala de emergencia
afuera de la red. La atención adentro
de la red que pudiera ser proporcionada
durante visitas a la clínica/centro de
urgencias tiene cobertura en un 50%.
La cobertura para ambulancia terrestre
está limitada a 2 viajes/año. Los
beneficios para ambulancia aérea
pueden ser denegados si no se sigue el
programa de autorización previa.
–––––––––––ninguna–––––––––––
Los beneficios pueden ser denegados si
no sigue el programa de autorización
previa.
3 de 8
Eventos médicos
comunes
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Si está embarazada
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores
participantes
$25 copago/visita para
Servicios ambulatorios de salud mental visitas al consultorio
y de la conducta
Otros servicios: sin
cargos
Servicios de salud mental y de la
30% coseguro
conducta para pacientes internados
$25 copago/visita para
Tratamiento ambulatorio para el
visitas al consultorio
abuso de sustancias
Otros servicios: No hay
cargo
Tratamiento para el abuso de
30% coseguro
sustancias para pacientes internados
Preventivo: sin cargo;
Cuidados prenatales y post parto
Cualquier otro servicio:
$25 copago/visita.
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
50% coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
50% coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
50% coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
50% coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
50% coseguro
Parto y todos los servicios de
internación
30% coseguro
50% coseguro
Cuidado de la salud en el hogar
$15 copago/visita
50% coseguro
Servicios de rehabilitación
$30 copago/visita;
paciente ambulatorio de
hospital: $60
copago/visita
50% coseguro
Servicios de recuperación de las
habilidades
Cuidado de enfermería especializado
30% coseguro
50% coseguro
50% coseguro
No se brinda cobertura a menores
dependientes embarazadas, salvo
cuidados prenatales preventivos. Los
beneficios por internación pueden ser
denegados si no se sigue el programa
de autorización previa.
Cobertura limitada a 30 visitas/año.
Los beneficios pueden ser denegados si
no se sigue el programa de autorización
previa.
Cobertura limitada a 30 visitas/año
para terapia del habla y 60 visitas/año
para terapia física y ocupacional
combinadas.
El copago se elimina si hay
hospitalización después del cuidado de
enfermería especializado. Cobertura
limitada a 30 días/año. Los beneficios
pueden ser denegados si no sigue el
programa de autorización previa.
4 de 8
Eventos médicos
comunes
Si su hijo necesita
servicios dentales o de
la vista
Sus costos si usted usa
Los servicios que podría
necesitar
proveedores
participantes
proveedores no
participantes
Equipo médico duradero
25% coseguro
No tiene cobertura
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Anteojos
No tiene cargo
No cubierto
No cubierto
50% coseguro
No cubierto
No cubierto
Consulta dental
No cubierto
No cubierto
Limitaciones y excepciones
Los beneficios pueden ser denegados
si no sigue el programa de autorización
previa.
–––––––––––ninguna–––––––––––
Los beneficios de visión pueden ser
proporcionados por separado.
Los beneficios dentales pueden ser
proporcionados por separado.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)






Acupuntura
Atención rutinaria del podólogo
Ayudas auditivas
Cirugía bariátrica, salvo que sea médicamente
necesaria
Cirugía cosmética
Controles dentales





Cuidados dentales (adulto) (pueden ser
proporcionados por separado)
Cuidados de salud por tiempo prolongado
Cuidados de visión de rutina (adulto) (pueden
ser proporcionados por separado)
Cuidados que no son de emergencia cuando
sale de los E.U.
Enfermería privada



Examenes de la vista/anteojos (niño) (Pueden
ser proporcionados por separado)
Programas para bajar de peso, salvo para el
tratamiento de la obesidad mórbida bajo la
supervisión directa de un profesional de la
salud
Tratamiento de la infertilidad
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)

Cuidados quiroprácticos (hasta los límites que aparecen en la pág 2)
5 de 8
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde la cobertura bajo el plan, dependiendo de las circunstancias, la legislación estatal y federal puede brindarle protecciones que le permitan
conservar la cobertura de salud. Cualquiera de dichos derechos puede tener una duración limitada y requerirá que usted pague una prima, que puede ser
significativamente más alta que la prima que pagaba cuando se encontraba cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras
limitaciones a sus derechos para continuar con la cobertura.
Para más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, contáctese con al plan llamando al 1-855-405-3863 (1-855-405-FUND).
También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado, el Departamento de Trabajo de los E.U.A., Administración de Seguridad de
Beneficios del Empleado llamando al 1-866-444-3272 o visite www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EUA
(HHS) llamando al 1-877-267-2323 x61565 o visite www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con UNITE HERE HEALTH llamando al 1-855-405-3863 (1-855-405-FUND), o con
el Departamento de Trabajo, Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado llamando al 1-866-444-EBSA (3272) o visite
www.dol.gov/ebsa/healthreform.
¿Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas cuenten con una cobertura de cuidados de salud que califique como
“cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza brinda cobertura esencial mínima.¿Esta cobertura cumple con el estándar de
valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60%
(valor actuarial). Los beneficios que proporciona esta cobertura de salud cumplen con el estándar de valor mínimo.
Para obtener asistencia en Español, llame al 1-855-405-3863 (1-855-405-FUND)
Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-855-405-3863 (1-855-405-FUND)
如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-855-405-3863 (1-855-405-FUND)
Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-855-405-3863 (1-855-405-FUND)
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. –––––––––––––––––––
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Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Control de la diabetes (control
Nacimiento
rutinario de la enfermedad)
(parto normal)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga: $4,570
 Usted paga: $2.970
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga: $3,900
 Usted paga: $1,500
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$1,400
$0
$200
$1,500
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$1,500
$70
$400
$1,000
$2,970
Notas: Se presume que el paciente es un
empleado.
Los ejemplos brindados arriba presumen que
quien realiza los análisis de laboratorio es su
médico.
Los beneficios que pueden ser pagaderos por
los cargos de hospital por un bebé no están
reflejados en el cuadro anterior.
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
Notas: Se presume que el paciente es un
empleado.
Los ejemplos brindados arriba presumen que quien
realiza los análisis de laboratorio es su médico.
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
 Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
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