Download PROTOCOLO ACV FINAL

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
DICIEMBRE DEL 2011
ELABORADO POR
INTEGRANTES
Médico Especialista
NOMBRE - ESTABLECIMIENTO
Pía García
Neuróloga adultos
Hospital HHA. Temuco
Asesoría otra
Especialidad
María Teresa Gallardo
Y Carolina Carmona
Fisiatras
Hospital HHA. Temuco
Héctor Jara
EDF Hospital Familiar y
Comunitario Pto Saavedra
Médico APS
Asesoría técnica
Luis Espinoza
Kinesiólogo Depto APS y Red
Asistencial Servicio Salud
Araucanía Sur
Coordinadora
Soledad García
Médico Depto APS y Red
Asistencial
Servicio Salud Araucanía Sur
FIRMA
PROTOCOLO REVISADO POR:
Médicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del
Servicio de Salud Araucanía Sur.
Médicos especialistas Neurólogos y Fisiatras del Hospital Hernán Henríquez Aravena
de Temuco.
Asesores técnicos del Departamento de APS y Red Asistencial SSAS
PROTOCOLO APROBADO POR:
Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión
del 21 de diciembre del año 2011.
PROTOCOLO AUTORIZADO POR:
DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA
SCHULMEYER
DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD
ARAUCANÍA SUR
OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de
salud para los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico o crisis
isquémica transitoria (TIA) evaluados en el nivel terciario y manejados en su etapa aguda,
con el objetivo de mejorar la coordinación entre los diferentes niveles de atención para
optimizar la prevención secundaria y rehabilitación
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico o crisis isquémica transitoria (TIA)
Optimizar el acceso a la atención por neurólogo y fisiatra de los pacientes
derivados desde atención primaria.
Entregar al médico de atención primaria una orientación guía para mejorar
la prevención secundaria
Consensuar criterios de derivación entre el nivel primario y secundario
Orientar el tratamiento, rehabilitación y seguimiento mediante la
contrareferencia hacia la APS.
USUARIOS
Este protocolo está destinado a aquellos profesionales y técnicos que participan de
la atención directa de pacientes:
 Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de Atención Primaria:
Neurólogos, Fisiatras, Internistas, Cardiólogos.
 Médicos de Atención Primaria .
 Kinesiólogos, Terapeutas ocupacionales, Fonoaudiólogos, Enfermeras y otros
profesionales no médicos que realizan atenciones del adulto y adulto mayor, en especial
aquellos que participan en la rehabilitación.
 Equipos de cabecera con población a cargo en APS
ALCANCE
Este protocolo está orientado a mejorar la prevención secundaria y rehabilitación de
las personas que sufren un ACV isquémico, o crisis isquémica transitoria (CIT) no agudos,
es decir aquellos con evolución mayor de 14 días y que son usuarios de la Red Asistencial
del Servicio de Salud Araucanía Sur
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
Guía Clínica Minsal 2007 Ataque Cerebrovascular Isquémico (15 años y +)
Atlas de Mortalidad Cardiovascular y Diabetes en Chile 2001-2008, de Gloria Icaza,
Loreto Núñez, Alex Soto de Universidad de Talca. Francisco Torres de Universidad
de Santiago. Nora Díaz, José Villarroel del MINSAL y Walton Edwards de
Geosoluciones. Proyecto FONIS 2009
Guía Clínica Minsal Ortesis GES >65 años, serie 2010
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Médicos familiares, generales y/o médicos de otras especialidades que desarrollan
labores en establecimientos de Atención Primaria de la Red Asistencial del Servicio de
Salud Araucanía Sur.
Médicos Neurólogos, Fisiatras, Internistas, cardiólogos de la Red, incluído el Hospital
Hernán Henríquez Aravena.
Kinesiólogos, Terapeutas ocupacionales, Fonoaudiólogos, Enfermeras y otros
profesionales no médicos y técnicos.
DISTRIBUCIÓN
Este protocolo deberá estar en conocimiento de los médicos generales y equipos de
salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, además de personal
administrativo de SOME y encargados de lista de espera.
Médicos Neurólogos, Psiquiatras, Internistas y cardiólogos de la Red Asistencial
Asesores del Departamento de APS y Red Asistencial.
Asimismo deberá quedar una copia en los boxes de atención de los
establecimientos de la Red.
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de
Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la priorización
de pacientes con interconsultas y los profesionales del Comité de Gestión de lista de
espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento
de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar
observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente.
CONTENIDOS ESPECÍFICOS
1. DEFINICIÓN:
Accidente cerebrovascular isquémico:
Síndrome clínico que se caracteriza por síntomas y/o signos focales que se desarrollan
rápidamente, en ocasiones con pérdida global de la función cerebral, que duran más de 24
horas, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial.
Crisis Isquémica Transitoria:
Definición clínica similar a la anterior, diferenciándose en la duración de los síntomas, que
son menores de 24 hrs, con recuperación espontánea completa
2. EPIDEMIOLOGÍA:
El ACV agudo isquémico es un importante problema de salud pública en Chile, genera una
significativa carga de enfermedad por años de vida saludables perdidos por discapacidad y
muerte prematura. Es la causa más frecuente de Enfermedad Cerebrovascular (ECV) en
Chile que representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares.
La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en Chile
Incidencia y pronóstico del infarto cerebral en Chile
El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique entre 2000-2002, entregó la siguiente
información:
 Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes año.

93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45
años; edad media 66.5 años y 56% de ellos en hombres.

La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de 19% y la
mortalidad a los 6 meses de 28%.

18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6
meses después de un infarto cerebral.
Prevalencia de ECV en Chile
Un estudio realizado entrega datos sobre prevalencia de ECV.

La prevalencia de ECV fue de 6 por 1.000 habitantes y 25 por 1.000 en mayores
de 65 años en una muestra poblacional de Santiago en 1992.

Proyectando estas cifras a la población chilena actual, habría 96.000 personas
con ECV, la mayoría mayores de 65 años a nivel nacional.
La carga de enfermedad cerebrovascular
La ECV fue la 5ta causa de años de vida saludables perdidos (AVISA) en el estudio de carga
de enfermedad en Chile realizado en 1995, con las siguientes cifras:
 4,2 AVISA perdidos por cada 1000 habitantes.
 57.700 AVISA se pierden anualmente por ECV.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que
determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber:

Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino.
 Factores de riesgo modificables:
o Conductuales asociadas al estilo de vida: tabaquismo, consumo excesivo de
alcohol, obesidad y hábito sedentario.
o Fisiológicos: hipertensión arterial, fibrilación auricular, diabetes, dislipidemia.
De acuerdo al estudio Atlas de Mortalidad Cardiovascular y Diabetes en Chile 2001 – 2008,
la región de la Araucanía es una de las regiones de Chile que concentran comunas con
mayor riesgo de morir por Enfermedades Cerebrovasculares, en comparación al resto del
país, tanto en hombres como en mujeres
3. SITUACIONES CLÍNICAS Y NIVEL DE MANEJO :
Nivel terciario:
Sospecha diagnóstica en cuadro agudo:
La sospecha y manejo terapéutico en servicios de urgencia y hospitalizado del ACV agudo
se encuentra garantizado por las garantías GES desde junio del 2006 (referirse a Guía de
Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto en: www.minsal.cl)
Ello comprende la confirmación diagnóstica con imágenes dentro de las primeras 24 hrs
(scanner cerebral sin contraste o RNM si amerita) y la evaluación por especialista en el
Servicio de Urgencia del nivel terciario, quien indica el lugar de la hospitalización de
acuerdo al nivel de Resolutividad que se requiera
Control policlínico post alta cuadro agudo:
De acuerdo a la guía GES, todo paciente que ha sufrido un ACV isquémico o CIT debe ser
derivado a control por especialista (neurólogo) a los 10 días post al alta
Para ese control, se utilizan cupos GES (que para el caso de los hospitalizados en el
Hospital Hernán Henríquez Aravena tienen su hora asignada al momento del alta y en los
hospitalizados en establecimientos diferentes, acceden a través de interconsultas que
usan la misma vía), debiendo concurrir el día de la atención con la hoja de atención de
urgencia, los exámenes básicos (hemograma, glicemia, creatinina, perfil lipídico y ECG), la
epicrisis y la descripción de la evolución intrahospitalaria, el carnet de alta con la hora
tramitada para rehabilitación o en el caso de pacientes postrados, contactado con
atención domiciliaria.
El médico especialista determinará el tipo de ACV isquémico (lacunar1 o hemisférico2) y el
mecanismo probable, haciendo el estudio etiológico (ecodoppler carotídeo y vertebral,
ecocardiograma y Holter de ritmo), en los siguientes casos:



< de 45 años
Sin factores de riesgo conocidos
Con sospecha de cardioembolía (perfil súbito de instalación, FA conocida, crisis
convulsiva inicial, déficit neurológico corticales)
1
Lacunar: infarto e territorio de arterias perforantes menor a 20 mm de diámetro, cuyo mecanismo etipatogénico se relaciona
directamente con hipertensión arterial crónica
2
Hemisférico: infartos grandes dependientes de arterias principales. Pueden ser de causa aterotrombótica o cardioembólica
Según el caso se realizará estudio de trombofilia, inmunológico, VDRL, VIH, solicitándose
evaluación de requerirse en Cardiología, Reumatología, Hematología
De tratarse de un infarto lacunar aterotrombótico, se contraderivará a APS para optimizar
el manejo de los factores de riesgo. Del mismo modo, de corresponder a uno de tipo
hemisférico, con el estudio neurológico negativo, se contraderivará a APS para continuar
su terapia a ese nivel. Ver Algoritmo 1
Considerar derivar a urgencia a los pacientes en tratamiento anticoagulante,
inmunosuprimidos, oncológicos, recurrencia dentro de los primeros 3 meses
Control policlínico período no agudo:
En los pacientes con mayor intervalo de tiempo desde la ocurrencia del evento cerebro
vascular, que no consultaron o no se hospitalizaron en el período agudo, es importante
confirmar el diagnóstico con imágenes y realizar el estudio etiológico si procede, todo a
ser realizado en la atención terciaria. Ver algoritmo 2
Nivel secundario o primario según posibilidades de estudio:
Siempre en los casos que no son agudos, considerar hospitalizar en establecimiento de
menor complejidad cuando se trate de:



Sospecha de problemas de deglución asociados (antecedente de disfagia ilógica,
baja de peso, antecedentes de neumonías)
Manejo de diabetes, HA descompensadas
Sindromes confusionales agudos para descartar causas infecciosas, metabólicas,
depresiones reactivas, otras y para el manejo farmacológico (preferir neurolépticos
atípicos)
4. MANEJO EN APS
Medidas generales: Modificación de estilos de vida
Todo paciente con ACV debe recibir educación y consejo en relación con los factores del
estilo de vida que pueden reducir su riesgo de recurrencia.
A todo paciente fumador que presente un ACV se le debe recomendar dejar de fumar.
A todo paciente alcohólico o bebedor excesivo se le debe recomendar dejar de beber
alcohol.
Se puede recomendar el consumo moderado de alcohol en dosis inferiores a 24 g (≈ 2
copas de vino) al día en hombres y menores a 12 g al día (≈ 1 copa de vino) en mujeres no
embarazadas.
En todo paciente obeso que ha sufrido un ACV se debe recomendar bajar de peso.
Para pacientes que han sufrido un ACV y que estén en condiciones de hacer actividad
física se debe recomendar la realización de ejercicios aeróbicos por 30 minutos al menos 3
veces por semana.
Uso de antihipertensivos
Se debe indicar tratamiento antihipertensivo a todo paciente hipertenso que haya
superado la fase aguda de su ACV (después de 14 días de evolución).
Se sugiere obtener una reducción de 10/5 mm Hg en la PAS y PAD, respectivamente o
alcanzar presiones normales ≤120/80 mm Hg.
Se recomienda el uso de diuréticos o asociación de diuréticos más IECA; sin embargo la
terapia debe individualizarse según coexistencia de otras enfermedades y/o potenciales
efectos adversos de los fármacos.
Se recomienda el tratamiento antihipertensivo también en pacientes no hipertensos,
puesto que la reducción del riesgo de recurrencia que obtienen es semejante a la que
obtienen los pacientes hipertensos
Manejo en diabéticos
En pacientes diabéticos con ACV o CIT se sugiere un control estricto de los niveles de
glicemia con una meta cercana a la normoglicemia para reducir la progresión de daño
microvascular. Valor ideal de HbA1C<7%
En diabéticos preferir IECA y ARA 2 como antihipertensivos por su efectividad en la
reducción de la progresión del daño renal
En diabéticos utilizar estatinas en la prevención secundaria del ACV
Hipolipemiantes
En pacientes con hipercolesterolemia (Col LDL> 135 mg/dl) con enfermedad coronaria o
CIT o ACV de etiología presumiblemente aterotrombótica, debe indicarse una estricta
adherencia a dieta hipocolesterolémica, ajustes en estilo de vida y estatinas. Meta de LDL<
100mg/dl y en pacientes de muy alto riesgo (concomitancia con enfermedad coronaria,
DM, enfermedad vascular periférica) < a 70 mg/dl.
En los pacientes sin hipercolesterolemia, igual se recomienda el uso de estatinas
Antitrombóticos
En pacientes con CIV o ACV de mecanismo probable aterotrombótico o criptogénico se
debe indicar terapia antiagregante plaquetaria. Se recomienda Aspirina en dosis de 100 a
325 mg/día. En caso de intolerancia a la aspirina se sugiere el uso de clopidogrel
Fibrilación auricular
En pacientes con ACV o CIT y FA crónica o intermitente (paroxística) se debe indicar
anticoagulación oral con un INR meta de 2,5 (rango 2.0-3.0). En aquellos pacientes con
contraindicación para terapia anticoagulante se debe indicar aspirina
En pacientes con ACV o CIT y FA crónica o intermitente (paroxística), en tratamiento
anticoagulante, se recomienda el control de la frecuencia por sobre el control del ritmo.
Preferir digitálicos o betabloqueadores en lugar de amiodarona
Terapia hormonal en mujeres
En mujeres que han sufrido un ACV o CIT se recomienda no usar terapia de sustitución
hormonal, como también se sugiere evitar el uso de Anticonceptivos Hormonales
Rehabilitación, órtesis y apoyos técnicos
Todo paciente con ACV isquémico de + de 14 días de evolución con déficit neurológico
residual debe ser derivado dentro de APS a rehabilitación ambulatoria (considerar
rehabilitación de base comunitaria), con participación del kinesiólogo y terapeuta
ocupacional, según disponibilidad de este recurso.
 La totalidad de los pacientes deben ser atendidos por kinesiólogo de APS, con
frecuencia mínima 3 veces/semana el 1º mes, evaluando frecuencia posterior
En el caso de los pacientes con discapacidad severa (Rankin 5), deberán ser evaluados y
atendidos con el objetivo de rehabilitarlos traspasando competencias para ello a su
respectiva familia
Considerar solicitud de evaluación por fisiatra dependiendo de los requerimientos
específicos:
 Derivación a fisiatra: pacientes laboralmente activos, jóvenes, AM previamente
autovalentes, complicaciones por inmovilidad. Este evaluará eventual derivación a
fonoaudiólogo, en el caso de pacientes con dificultad en el lenguaje
En el caso de los pacientes cubiertos por garantía GES (> de 65 años), la indicación y el
entrenamiento necesario al entregar las órtesis, se puede realizar también en el nivel
primario (colchón antiescaras, cojín antiescara, silla de ruedas estándar, bastones,
andador y andador de paseo) por médico y kinesiólogo. Ver Guía Clínica “Ortesis GES en
mayores de 65 años”
El administrativo GES (hospital y establecimiento municipal) realiza el registro
correspondiente, siendo hecho el de SIGGES sólo por el del establecimiento hospitalario
El retiro de la órtesis se realiza en el establecimiento hospitalario del nivel primario, en
caso de no haber sido realizada al alta
Si se trata de un paciente que no está cubierto por GES, existe acceso a ayudas técnicas a
través de SENADIS. Debiendo acudir a la asistente social del establecimiento primario con
la finalidad de iniciar el proceso de tramitación de la ayuda, en caso que éste no se haya
activado al momento del alta.
La indicación, educación y entrenamiento en el uso de la órtesis deberá ser realizado en
forma similar al especificado en el caso de Ortesis GES, así como el retiro. Ver algoritmo 3
El control y reevaluación se realiza a los 3 meses en APS, para eventual cambio de órtesis
Discapacidad
En los pacientes previamente evaluados a nivel terciario, considerar pensión de invalidez
después de 1 año de ocurrido el evento, en caso de persistir con discapacidad importante
Orientación sociolaboral: asesoría en pensión de invalidez (plantear después de 1 año),
período de mantención de licencias médicas adjuntando informes de evaluaciones por
especialista que especifiquen el pronóstico
Algoritmo 1: Manejo y derivación post hospitalización en ACV isquémico agudo
Algoritmo 2: Manejo y derivación en ACV isquémico no agudo sin evaluación
neurológica previa
Algoritmo 3: Rehabilitación
Criterios para la Contra derivación desde especialidad hacia APS:
 ACV Infarto lacunar aterotrombótico
 ACV hemisférico con estudio neurológico negativo

No corresponde a un ACV

ACV antiguo con secuela neurológica e indicación de órtesis
Anexo 1: Escala Rankin Modificada