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2016 www.hpsm.org Programa Healthy Kids Resumen de Beneficios Last updated 02/04/2016 Nuestra Unidad de Servicios al Miembro está disponible para ayudarlo Llámenos al 1-800-750-4776 (número telefónico gratuito) o al 650-616-2133 Miembros con dificultades auditivas: TTY 1-800-735-2929 o marque el 7-1-1 De lunes a jueves Por teléfono: de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Horario de oficina: de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Viernes Por teléfono: de 9:30 a.m. a 6:00 p.m. Horario de oficina: de 9:30 a.m. a 5:00 p.m. Solicitud de impresión en caracteres grandes Si desea una copia de este manual en letra grande, llame al Departamento de Servicios al Miembro. Declaración de privacidad El Health Plan of San Mateo garantiza la privacidad de su registro médico. Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información, llame a Servicios al Miembro. Last updated 02/04/2016 Programa Healthy Kids Resumen de beneficios Periodo de Cobertura: 01/01/2016—12/31/2016 Lo que Cubre este Plan y lo que Cuesta Cobertura Individual Tipo de Plan: HMO Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles acerca de su cobertura y costos, puede obtener los términos completos en el documento de la póliza o del plan acudiendo a www.hpsm.org o llamando al 1-800-750-4776. Preguntas: Llame al 1-800-750-4776 o visítenos en www.hpsm.org. Si tiene alguna duda sobre cualquiera de los términos subrayados que se indican en este formulario, consulte el glosario. Puede consultar el glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-800-750-4776 para solicitar un ejemplar. • Los copagos son cantidades fijas de dinero (por ejemplo, $15) que usted paga por su atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. • El coseguro es la parte que le corresponde a usted de los costos de un servicio cubierto, calculado como porcentaje de la cantidad permitida del servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan por una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coseguro del 20% sería de $200. Esto puede cambiar si usted no ha cubierto su deducible. • La cantidad que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más que la cantidad permitida, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (A esto se le denomina facturación del saldo). • Este plan puede fomentar el uso de proveedores dentro de la red al cobrar deducibles, copagos y cantidades de coseguro más bajas. Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: ¿Cuál es el deducible en general? $ 0 Consulte la tabla que empieza en la página 2 de sus costos relacionados con los servicios que cubre este plan. ¿Hay otros deducibles por servicios específicos? No Usted no tiene que cubrir deducibles de servicios específicos, pero consulte la tabla que empieza en la página 2 para informarse sobre otros costos por servicios que cubre este plan. ¿Hay un límite de desembolso en relación a mis gastos? Sí. El límite de la cantidad en copagos que podría paga es $250 o $1000 por familia. Su límite depende de su ingreso familiar. Este límite es la cantidad que usted podría pagar durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planear los gastos de atención médica. ¿Qué no está incluido en el límite de Primas y atención médica que este plan no cubre desembolso? Aunque usted paga estos gastos, no cuentan hacia el límite de desembolso. ¿Hay un límite anual general en lo que paga el plan? No La tabla que empieza en la página 2 describe los límites que pueda haber en la cantidad que el plan paga por servicios específicos cubiertos, tales como vistas al consultorio ¿Usa este plan una red de proveedores? Sí. Para obtener una lista de los proveedores contratados, acuda a www.hpsm.org o llame al 1-800-750-4776 Si usted utiliza los servicios de un proveedor contratado, el plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga presente que su médico u hospital de la red, podrían usar los servicios de un proveedor fuera de la red para suministrar algunos servicios. Los planes usan las palabras “dentro de la red”, “contratado”, “preferido”, o “participante” en relación a los proveedores que se encuentran en su red. Consulte la tabla que empieza en la página 2 para informarse sobre la manera en que este plan le paga a diferentes proveedores. ¿Necesito una referencia para consultar a un especialista? Sí. Su médico de atención primaria tiene que referirlo a usted. La referencia a un especialista participante no requiere la autorización por escrito del plan. Este plan paga algunos o todos los costos incurridos al ver a un especialista para obtener servicios cubiertos pero sólo si usted tiene el permiso del plan antes de consultar al especialista. ¿Hay servicios que este plan no cubra? Sí Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 4. Consulte el documento de la póliza o del plan para obtener más información acerca de los servicios excluidos. 2 Programa Healthy Kids Situación médica común Si usted visita un consultorio o clínica de un proveedor de atención médica Si se somete a alguna prueba Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición médica Su costo si acude a un proveedor dentro de la red Visita de atención $5–$15 primaria para tratar una depende de lesión o enfermedad ingreso Visita al especialista $5–$20 depende de ingreso Su costo si acude a un proveedor fuera de la red No cubierta Visita al consultorio del $5–$15 otro profesional médico depende de ingreso Atención preventiva/ 0 examen de detección/ inmunización Prueba de diagnóstico $0–$25 (rayos X, análisis de depende de ingreso sangre) Imágenes diagnósticas $0–$150 (Tomografía depende de computarizada [CT ingreso scan]/tomografía por emisión de positrones [PET scan], resonancia magnética [MRI]) Medicamentos $5–$10 genéricos depende de ingreso No cubierta Servicios que usted puede necesitar Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de Se ofrece más marca no preferidos información acerca de la Medicamentos cobertura de medicamentos especializados con receta en www.hpsm.org Cuota de las instalaciones (por Si se somete a ejemplo, centro de cirugía como cirugía ambulatoria) paciente externo Cuotas del médico/ cirujano. Servicios de sala de emergencia Si necesita atención Transporte médico de médica emergencia inmediata Atención de urgencia 2016 Resumen de beneficios No cubierta Limitaciones y excepciones ---ninguna--Se requiere la referencia de un médico de atención primaria. El miembro paga los servicios si no es referido. 20 visitas al año por acupuntura y quiropráctico No cubierta ---ninguna--- No cubierta ---ninguna--- No cubiertas ---ninguna--- No cubiertos Cubre suministro de hasta 30 días. Suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento $5–$15 depende de ingreso No cubiertos Cubre suministro de hasta 30 días. Suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento $5–$15 depende de ingreso No cubiertos Cubre suministro de hasta 30 días. Suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento $5–$15 depende de ingreso No cubiertos Cubre suministro de hasta 30 días. Suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento $0–$50 depende de ingreso No cubierta Copago de $10 por terapia ambulatoria física, ocupacional y del habla $0 No cubierta ---ninguno--- $0–$75 $15 Copago exento si es admitido $5–$10 $10 Copago exento si es admitido $5–$40 No cubierta ---ninguna--3 Su costo si acude a un proveedor dentro de la red $0–$100 depende de ingreso Su costo si acude a un proveedor fuera de la red No cubierta 0 No cubierta ---ninguna--- Servicios de salud mental/conductual para pacientes ambulatorios $5–$15 depende de ingreso No cubierto ---ninguna--- Servicios de salud mental/conductual para pacientes hospitalizados $0–$200 depende de ingreso No cubierto ---ninguna--- Servicios para pacientes ambulatorios de trastorno de abuso de sustancias Servicios para pacientes hospitalizados que presentan trastorno de abuso de sustancias $5–$15 depende de ingreso No cubierto ---ninguna--- $0–$200 depende de ingreso No cubierto ---ninguna--- Cuidado prenatal y 0 postnatal Parto y todos los 0 servicios para pacientes hospitalizadas Atención médica en el 0 hogar No cubierto ---ninguna--- No cubierto Limitado a atención como paciente hospitalizada hasta 48 horas o 96 horas después de una cesárea No se incluye cuidado custodial Servicios de rehabilitación $5–$15 depende de ingreso No cubierto Servicios de habilitación Cuidados especializados de enfermería Equipo médico duradero Servicios de cuidados paliativos Examen ocular Excluidos No cubierto 0 No cubierto Situación médica común Servicios que usted puede necesitar Si usted es hospitalizado Cuota de las instalaciones (por ejemplo, cuarto de hospital) Cuotas del médico/ cirujano Si tiene necesidades relacionadas con la salud mental, salud conductual o abuso en el consumo de sustancias Si usted está embarazada Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales relacionadas con la salud Si su hijo necesita cuidado dental o de la vista 4 No cubierta Limitaciones y excepciones ---ninguna--- El copago es para terapia ambulatoria física, ocupacional, del habla y respiratoria en el hogar del miembro. Excluido Limitado a 100 días por año de beneficios $0–$20 depende No cubierto de ingreso 0 No cubierto ---ninguna--- $5–$10 depende No cubierto de ingreso Un examen cada periodo de 12 meses Anteojos 0 No cubierto Una vez cada periodo de 12 meses Examen dental 0 No cubierto ---ninguna--- ---ninguna--- Programa Healthy Kids Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que NO cubre su plan (Esta no es una lista completa. Consulte el documento de su póliza o del plan para informarse sobre otros servicios que se excluyen.) • Tratamiento de infertilidad • Atención que no es de emergencia • Enfermería privada al viajar fuera de los Estados Unidos • Atención a largo plazo • Cirugía cosmética • Cuidado de la vista de rutina • Medicamentos para uso cosmético. • Procedimientos dentales a pacientes hospitalizados (Adulto) • Cuidado custodial especializado de enfermería • Atención dental de rutina (adultos) Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte el documento de su póliza o del plan para informarse sobre otros servicios y los costos de estos servicios que le corresponden a usted.) • Acupuntura • Atención quiropráctica • Examen de la vista • Transporte médico • Atención durante la • Servicios de diagnóstico de rayos X maternidad y de laboratorio • Atención de la diabetes • Aparatos auditivos • Cuidado dental preventivo • Cirugía bariátrica • Cuidado de los pies (diabetes) • Programas de pérdida de peso Sus derechos para continuar la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permiten continuar con su cobertura de seguro médico siempre y cuando pague su prima. Sin embargo, hay excepciones tales como si: • Comete fraude • El asegurador deja de ofrecer servicios en el estado • Usted se muda fuera del área de cobertura Si desea más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 1-800-750-4776. También puede ponerse en contacto con el Departamento de administración del cuidado de la salud de California (California Department of Managed Health Care) al 1-888-HMO-2219. Sus derechos sobre reclamaciones y apelaciones: Si tiene alguna queja o no ha quedado satisfecho con una negación de cobertura en relación a reclamos bajo su plan, puede apelar o presentar una reclamación. Si tiene alguna pregunta respecto a sus derechos, o sobre este aviso o asistencia, puede llamar, escribir, enviar un fax al plan o acudir al sitio web del plan: Grievance Coordinator Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100, South San Francisco, CA 94080 Phone 1-800-750-4776 or 650-616-2133 Fax 650-829-2002 www.hpsm.org Asimismo, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Póngase en contacto con: California Department of Managed Health Care California Help Center 980 9th St, Suite #500 Sacramento, CA 95814 888-466-2219 http://www.healthhelp.ca.gov [email protected] 2016 Resumen de beneficios 5 Servicios de acceso a idiomas: IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un interprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su plan de salud. Para obtener la ayuda de un interprete o preguntar sobre información escrita en español, primero llame al número de teléfono de su plan de salud al 1-800-750-4776. Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish) IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your doctor or health plan. To get an interpreter or to ask about written information in (your language), first call your health plan’s phone number at 1-800-750-4776. Someone who speaks (your language) can help you. If you need more help, call the HMO Help Center at 1-888-466-2219. ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ. ﻳﻤﻜﻨﻚ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺘﺮﺟﻢ ﻓﻮري ﺑﺪون أي ﺗﻜﻠﻔﺔ ﻟﻤﺴﺎﻋﺪﺗﻚ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺤﺪث إﻟﻰ ﻃﺒﻴﺒﻚ أو ﻣﺴﺌﻮل ﺧﻄﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ:هﺎم .1-800-750-4776 اﺗﺼﻞ أوﻟًﺎ ﺑﺮﻗﻢ ﺧﻄﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ اﻟﺨﺎص ﺑﻚ ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻗﻢ،ﻣﺘﺮﺟﻢ ﻓﻮري أو ﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻜﺘﺎﺑﻴﺔ ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ وإذا أردت اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺰﻳﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻳﻤﻜﻨﻚ اﻻﺗﺼﺎل ﺑﻤﺮآﺰ.ﺳﻮف ﻳﺘﺤﺪث إﻟﻴﻚ أﺣﺪ اﻷﺷﺨﺎص ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﻟﻴﻘﺪم إﻟﻴﻚ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة (Arabic).1-888-466-2219 ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻗﻢHMO ﻣﺴﺎﻋﺪة ﺑﺮاﯼ ﮔﺮﻓﺘﻦ ﻣﺘﺮﺟﻢ ﻳﺎ درﻳﺎﻓﺖ. ﺷﻤﺎ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻴﺪ ﺑﺪون هﻴﭻ هﺰﻳﻨﻪ اﯼ ﻣﺘﺮﺟﻢ ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ ﺗﺎ ﺑﺎ ﭘﺰﺷﮏ ﻳﺎ ﻃﺮح ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﺷﻤﺎ ﺻﺤﺒﺖ ﮐﻨﺪ:ﻧﮑﺘﻪ ﻣﻬﻢ ﺷﺨﺼﯽ )ﮐﻪ ﺑﻪ زﺑﺎن.ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ١-٨٠٠-۴٧٧۶-٧۵٠ اﺑﺘﺪا ﺑﺎ ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻠﻔﻦ ﻃﺮح ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﺑﻪ ﺷﻤﺎرﻩ،(اﻃﻼﻋﺎت ﮐﺘﺒﯽ )ﺑﻪ زﺑﺎن ﺧﻮدﺗﺎن HMO ﺑﺎ ﻣﺮﮐﺰ ﺣﻤﺎﻳﺖ١-٨٨٨-۴۶۶-٢٢١٩ اﮔﺮ ﺑﻪ ﮐﻤﮏ ﺑﻴﺸﺘﺮﯼ ﻧﻴﺎز دارﻳﺪ ﺑﺎ ﺷﻤﺎرﻩ.ﺷﻤﺎ ﺻﺤﺒﺖ ﻣﯽ ﮐﻨﺪ( ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﮐﻤﮏ ﮐﻨﺪ (Farsi) .ﺗﻤﺎس ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в страховой план. Чтобы запросить переводчика или спросить о наличии печатных материалов на русском языке, позвоните в свой страховой план по телефону 1-800-750-4776. Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-2219. (Russian) MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o sa planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagapagsalin o magtanong tungkol sa nakasulat na impormasyon sa Tagalog, mangyaring tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-800-7504776. Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo. Kung kailangan mo ng dagdag na tulong, tawagan ang Sentro na Tumutulong ng HMO sa 1-888-466-2219. (Tagalog) CHÚ Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể nhận được dịch vụ thông dịch miễn phí khi khám tại bác sĩ hoặc khi liên hệ với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để nhận được dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu văn bản thông tin bằng tiếng Việt, trước tiên hãy gọi số điện thoại chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị theo số 1-800-750-4776. Sẽ có người nói được tiếng Việt để giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, hãy gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-2219. (Vietnamese) Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de muestra, consulte la siguiente página. 6 Programa Healthy Kids Ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran la manera en que este plan podría cubrir la atención médica en algunas situaciones dadas. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de muestra si está cubierto mediante diferentes planes. La presente no es una estimación de costos. No utilice estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención real que usted reciba será diferente de estos ejemplos, y el costo de dicha atención también será diferente. Vea la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Manejo de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición médica bien controlada) ■ Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400 ■ El plan paga $ 4,572 ■ El paciente paga $ 828 ■ Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540 ■ El plan paga $ 7,450 ■ El paciente paga $ 90 Costos de atención de la muestra: Costos de hospital (madre) Atención obstétrica de rutina Costos de hospital (bebé) Anestesia Análisis de laboratorio Recetas médicas Radiología Vacunas, otros servicios preventivos Total El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total 2016 Resumen de beneficios $2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $40 $7,540 $0 $110–$865 depende de ingreso $0 $0 $110–$865 Costos de atención de muestra: Recetas médicas Materiales y equipo médicos Visitas al consultorio y procedimientos Educación Análisis de laboratorio Vacunas, otros servicios preventivos Total El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100 $5,400 $0 $260–$1214 depende de ingreso $0 $0 $260–$1214 7 Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones respecto a los ejemplos de cobertura? • Los costos no incluyen las primas. • Los costos de atención de muestra se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Servicios Humanos y de Salud de los Estados Unidos, y no son específicos a un área geográfica o plan de salud específico. • La condición médica del paciente no era una condición médica excluida o preexistente. • Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo periodo de cobertura. • No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. • Los gastos de desembolso se basan solamente en tratar la condición médica que aparece en el ejemplo. • El paciente recibió toda la atención de proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. 8 ¿Qué muestra el ejemplo de cobertura? En cada situación donde se deba dar tratamiento, el ejemplo de cobertura ayuda a ver la manera en que los deducibles, copagos, y coseguro pueden irse sumando. También le ayuda a ver qué gastos podrían depender exclusivamente de lo que usted pague debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. ¿Predice el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención médica? No. Los tratamientos que se muestran son sólo ejemplos. El cuidado que usted recibiría para atender esta condición médica podría ser diferente en base a lo recomendado por su médico, su edad, la gravedad de su condición médica y muchos otros factores. ¿El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no representan una estimación de los costos. Usted no puede utilizar los ejemplos para calcular los costos de una condición médica real. Son para fines comparativos exclusivamente. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que usted reciba, los precios que cobren sus proveedores, y el reembolso permitido por su plan de salud. ¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Si. Al ver el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, usted encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar los planes, marque la casilla que dice “El paciente paga” en cada ejemplo. Cuanto más pequeña sea esa cantidad, mayor cobertura proporciona el plan. ¿Hay otros costos que debo considerar al comparar planes? Si. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima, más tendrá que pagar en costos de desembolso, tales como copagos, deducibles, y coseguro. También debe tomar en consideración las contribuciones a cuentas tales como cuentas de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolso para la salud (HRA, por sus siglas en inglés) que le ayudan a pagan los gastos que le corresponde desembolsar. Programa Healthy Kids Saludable es para todos. Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-0050 Toll Free 1-800-750-4776 TTY 1-800-735-2929 www.hpsm.org