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2014
Resumen
de Beneficios
VALLEY BAPTIST ADVANTAGE (HMO)
H8554_XXX-2014_SPA
H8554_009-2014SPA
Aceptado
CMS Accepted
por CMS
VALLEY BAPTIST ADVANTAGE (HMO)
RESUMEN DE BENEFICIOS 2014
1° DE ENERO 2014 AL 31 DE DICIEMBRE 2014
H8554_009-2014SPA Aceptado por CMS
SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Agradecemos su interés en Valley Baptist Advantage (HMO). Nuestro plan es ofrecido por VALLEY
BAPTIST INSURANCE COMPANY que también recibe el nombre de Valley Baptist Health Plans,
una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare
Advantage que tiene un convenio con el Gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios le informa
sobre algunas características de nuestro plan. No menciona todos los servicios que cubrimos ni
todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a
Valley Baptist Advantage (HMO) y pida la “Evidencia de Cobertura”.
USTED TIENE OPCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre distintas opciones de Medicare. Una opción es el
Plan Original (“Pago por Servicio”) de Medicare. Otra opción es un plan de salud de Medicare, como
Valley Baptist Advantage (HMO). Es posible que también tenga otras opciones. La decisión es suya.
Independientemente de lo que decida, aún está en el programa Medicare.
Usted puede integrarse o salir de un plan solamente en ciertos momentos. Llame a Valley Baptist
Advantage (HMO), al número que aparece al final de esta presentación, o al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de dispositivos de telecomunicaciones
para personas con dificultades auditivas (TDD) y de teléfonos de texto (TTY) pueden llamar al
1-877-486-2048. Usted puede comunicarse a este número las 24 horas del día, los siete días de la
semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?
Puede comparar Valley Baptist Advantage (HMO) y el Plan Original de Medicare utilizando este
Resumen de Beneficios. Las tablas de este folleto mencionan algunos beneficios de salud
importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original
Medicare.
Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original Medicare. También
ofrecemos más beneficios, que podrían cambiar de un año a otro.
¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE VALLEY BAPTIST ADVANTAGE (HMO)?
El área de servicio de este plan incluye: Los condados de Cameron, Hidalgo, Willacy, TX. Es preciso
que viva en una de estas áreas para integrarse al plan.
¿QUIÉNES CALIFICAN PARA INTEGRARSE A VALLEY BAPTIST ADVANTAGE
(HMO)?
Puede integrarse a Valley Baptist Advantage (HMO) si tiene derecho a recibir la Parte A de Medicare
y está inscripto en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas
con Enfermedad renal en etapa terminal por lo general no califican para inscribirse en Valley Baptist
Advantage (HMO), salvo que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde el
comienzo de su diálisis.
¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?
Valley Baptist Advantage (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Sólo
puede consultar a médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de atención médica de
nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.
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SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Puede pedir un Directorio de proveedores/farmacias vigente. Para obtener una lista actualizada,
visítenos en http://www.valleybaptistadvantage.com. Nuestro número de servicio al cliente aparece al
final de esta presentación.
¿QUÉ PASA SI CONSULTO A UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A SU RED?
Si opta por consultar a un médico que no pertenece a nuestra red, deberá pagar usted mismo estos
servicios. Ni nuestro plan ni el Plan Original de Medicare pagarán estos servicios excepto en
situaciones limitadas (por ejemplo atención de emergencia).
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME INTEGRO A ESTE PLAN?
Valley Baptist Advantage (HMO) ha formado una red de farmacias. Debe usar una farmacia de la red
para recibir los beneficios del plan. Puede que no paguemos sus recetas si usa una farmacia fuera
de la red, excepto en determinados casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en
cualquier momento. Puede pedir un Directorio de farmacias o visitarnos en
http://www.valleybaptistadvantage.com. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta
presentación.
¿QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA MENOS QUE UN SUMINISTRO
MENSUAL?
En consulta con su médico o farmacéutico, usted puede recibir menos que un suministro mensual de
ciertos medicamentos. Asimismo, si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo, recibirá
menos que un suministro mensual de ciertos medicamentos de marca [y genéricos]. Entregar una
menor cantidad de medicamentos por vez, cuando esto es apropiado desde el punto de vista
médico, puede ayudar a reducir los costos y la mala utilización en el programa de la Parte D de
Medicare.
La cantidad que usted paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsavle por el
pago de un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en
dólares por el medicamento). Si usted es responsable de pagar un coseguro por el medicamento,
seguiremos pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de
abonar un copago por el medicamento, se aplicará una “tarifa de costo compartido diario”. Si su
médico decide continuar con el medicamento después del período de prueba, usted no debería
pagar más por un suministro mensual de lo que de otro modo hubiera debido pagar. Comuníquese
con su plan con respecto a preguntas sobre costos compartidos cuando se dispensa un suministro
menor a un mes.
¿MI PLAN CUBRE MEDICAMENTOS DE LAS PARTES B O D DE MEDICARE?
Valley Baptist Advantage (HMO) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
como los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
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SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS?
Valley Baptist Advantage (HMO) usa un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos
cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Es posible que periódicamente
agreguemos, eliminemos o modifiquemos las limitaciones de cobertura para determinados
medicamentos o cambiemos el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún
cambio a la lista de medicamentos que limite la capacidad de nuestros miembros de obtener sus
medicamentos recetados, lo informaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio.
Le enviaremos una lista de medicamentos y podrá ver nuestra lista de medicamentos completa en
nuestro sitio de Internet http://www.valleybaptistadvantage.com.
Si actualmente está tomando un medicamento que no esté en nuestro formulario ni sujeto a
requisitos o límites adicionales, quizá pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede
ponerse en contacto con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento
alternativo incluido en nuestra lista de medicamentos con la ayuda de su médico. Llámenos para ver
si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra
política de transición de medicamentos.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA EXTRA CON MIS COSTOS DEL PLAN POR
MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS
COSTOS DE MEDICARE?
Usted puede tener la posibilidad de obtener ayuda extra para pagar sus primas y costos de
medicamentos recetados así como también obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber
si usted califica para obtener ayuda extra, llame al:
∗
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de dispositivos de telecomunicaciones para
personas con dificultades auditivas (TDD) y de teléfonos de texto (TTY) deberán llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas los 7 días de la semana y ver en http://www.medicare.gov
“Programas para personas con ingresos y recursos limitados” en la publicación Medicare y Usted.
∗
Administración de Seguridad Social al 1-800-772-1213 de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los
usuarios de dispositivos de telecomunicaciones para personas con dificultades auditivas (TDD) y
de teléfonos de texto (TTY) pueden llamar al 1-800-325-0778 o a
∗
La oficina de Medicaid de su Estado.
¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN?
Todos los planes de Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año
calendario entero por vez. Los beneficios y costos compartidos del plan pueden cambiar de un año
calendario a otro. Cada año, los planes deciden si continuarán participando en Medicare Advantage.
Un plan puede continuar en toda su área de servicios (área geográfica en la cual el plan acepta
miembros) o elegir continuar sólo en ciertas áreas. También puede suceder que Medicare decida dar
por finalizado un contrato con el plan. Aunque su plan de Medicare Advantage abandone el
programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por otro año
calendario, debe enviarle una carta al menos 90 días antes del término de su cobertura. La carta
explicará sus opciones de cobertura de Medicare en su área.
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SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Como miembro de Valley Baptist (HMO), tiene derecho a solicitar una determinación de la
organización, lo que incluye el derecho a presentar una apelación si le negáramos cobertura para un
artículo o servicio y el derecho a presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una determinación de
la organización si desea que proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera
debería estar cubierto. Si negamos la cobertura de su artículo o servicio solicitado, tiene derecho a
apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Usted puede solicitarnos una determinación de
cobertura expedita (rápida) o apelar si usted cree que esperar hasta la decisión podría poner su vida
o salud en un riesgo serio o afectar su capacidad de reestablecer su máximo grado de
funcionamiento. Si su médico realiza o apoya la solicitud expedita, nosotros estamos obligados a
decidir en forma rápida. Finalmente, tiene derecho a presentarnos una queja si tiene algún tipo de
problema con nosotros o con un proveedor de nuestra red que no se relaciona con la cobertura de
un artículo o servicio. Si su problema se relaciona a calidad de atención, también tiene derecho a
presentar una queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO por sus siglas en
inglés) de su estado. Por favor consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés)
para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Como miembro de Valley Baptist Advantage (HMO), tiene derecho a solicitar una determinación de
cobertura, lo que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación
si le negáramos cobertura para un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja. Tiene
derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la
Parte D que considera debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de
cobertura. Podrá solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está
en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si cree que debería obtener un medicamento no
preferido a un bajo costo pagado en efectivo. También puede pedir una excepción a las normas de
utilización de costos, tal como un límite de la cantidad de medicamento. Si cree necesitar una
excepción, debe ponerse en contacto con nosotros antes de intentar obtener su receta en una
farmacia. Su médico debe proporcionarnos una declaración donde apoye su solicitud de una
excepción. Si negamos la cobertura de su medicamento o medicamentos recetados, tiene derecho a
apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja
si tiene algún tipo de problema con nosotros o una de las farmacias de nuestra red que no se
relaciona con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema se relaciona a calidad de
atención, también tiene derecho a presentar una queja a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad (QIO por sus siglas en inglés) de su estado. Por favor consulte la Evidencia de cobertura
(EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA CON
MEDICAMENTOS?
Un programa de Administración de terapia con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un
servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que usted sea invitado a participar en un programa
diseñado para sus necesidades médicas y farmacéuticas específicas. Podrá optar por no participar,
pero se recomienda que aproveche plenamente todas las ventajas de este servicio cubierto si fuera
seleccionado. Por más detalles, póngase en contacto con Valley Baptist Advantage (HMO).
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SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PODRÍAN ESTAR CUBIERTOS BAJO LA
PARTE B DE MEDICARE?
Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos bajo la Parte
B de Medicare. Estos podrían incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Por más
detalles, póngase en contacto con Valley Baptist Advantage (HMO).
− Algunos antígenos: si fueran preparados por un médico y administrados por una persona
debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica.
− Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas
mujeres.
− Eritropoyetina: inyectable, si padece enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal
crónica que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia.
− Factores de coagulación en casos de hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si
tiene hemofilia.
− Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos administrados inherentes a un
servicio médico.
− Medicamentos inmunosupresores: terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes
trasplantados si el trasplante hubiera sido realizado en un establecimiento certificado por
Medicare y hubiera sido pagado por Medicare o por una compañía de seguro privado que pagó
como pagador principal de su cobertura de Parte A de Medicare.
− Algunos medicamentos orales para el cáncer: si el mismo medicamento estuviera disponible en
formato inyectable.
− Medicamentos orales contra las náuseas: si está recibiendo un régimen de quimioterapia contra
el cáncer.
− Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de equipo médico duradero.
¿DÓNDE PUEDO OBTENER INFORMACIÓN ACERCA DE LAS CALIFICACIONES
DEL PLAN?
El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo,
detectar y prevenir enfermedades, calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene
acceso a Internet, puede utilizar las herramientas en línea que encontrará en
http://www.medicare.gov y seleccionar “Planes de Salud y Medicamentos” y luego “Comparar Planes
de Salud y Medicamentos” para comparar la calificación de los planes para los planes de Medicare
en su área. También se puede comunicar con nosotros en forma directa para obtener una copia de la
calificación de plan otorgada a este plan. Nuestro número de servicio al cliente aparece debajo.
Llame a Valley Baptist Health Plans para obtener más información sobre Valley Baptist Advantage
(HMO).
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SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Visítenos en http://www.valleybaptistadvantage.com o llámenos:
Horario de Atención al Cliente del 1° de octubre al 14 de febrero:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario
Central.
Horario de Atención al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario
Central.
Los afiliados actuales y potenciales deben llamar al número de llamada gratuita (855) 805-4152 para
hacer preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage o el programa de Medicamentos
recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Los afiliados actuales y potenciales deben llamar en forma local al (855) 805-4152 para hacer
preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage o el programa de Medicamentos
recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711).
Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800 MEDICARE
(1-800-633-4227).
Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) pueden llamar al 1-877-486-2048. Usted puede
comunicarse a este número las 24 horas del día, los siete días de la semana.
O visite http://www.medicare.gov en Internet.
Es posible que este documento se encuentre disponible en otros formatos, como Braille, letra grande
o formatos alternativos.
Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener más
información, comuníquese con nuestro servicio al cliente al número de teléfono que aparece más
arriba.
Esta información puede estar disponible en español. Favor de llamar a Servicios para Miembros al
número ofrecido arriba si usted necesita información de su plan en su idioma.
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PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Beneficio
1 – Prima y demás
información importante
Original Medicare
En 2013, la prima mensual de
la Parte B era de $104.90 y
puede cambiar para 2014 y el
monto del deducible anual de
la Parte B fue de $147 y puede
cambiar para 2014.
Si un médico o un proveedor
no aceptaran cesiones, sus
costos suelen ser más altos, lo
cual quiere decir que usted
pagará más.
La mayoría de las personas
pagarán la prima mensual
estándar correspondiente a la
Parte B. Sin embargo, algunas
personas pagarán una prima
más alta debido a su ingreso
anual (superior a $85,000 para
personas solteras, $170,000
para personas casadas). Para
obtener más información
acerca de las primas de la
Parte B según el ingreso,
comuníquese al
1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los
usuarios de teléfonos de texto
(TTY) deberán llamar al
1-877-486-2048. Usted
también puede llamar a
Seguridad Social al
1-800-772-1213. Los usuarios
de teléfonos de texto (TTY)
deberán llamar al
1-800-325-0778.
8
Valley Baptist Advantage
(HMO)
General
$0 de prima mensual del plan
además de su prima mensual
de la Parte B de Medicare.
La mayoría de las personas
pagarán la prima mensual
estándar de la Parte B,
además de su prima del plan
MA. Sin embargo, algunas
personas pagarán una prima
de la Parte B y D más alta
debido a su ingreso anual
(superior a $85,000 para
personas solteras, $170,000
para personas casadas). Para
obtener más información
acerca de las primas de la
Parte B y de la Parte D según
el ingreso, comuníquese al
1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los
usuarios de teléfonos de texto
(TTY) deberán llamar al
1-877-486-2048. Usted
también puede llamar a
Seguridad Social al
1-800-772-1213. Los usuarios
de teléfonos de texto (TTY)
deberán llamar al
1-800-325-0778.
Dentro de la red
$3,000 de límite de gastos en
efectivo por servicios cubiertos
por Medicare.
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
2 – Elección de médico y
hospital
(Para más información, vea
Atención de Emergencia - Nº
15 y Atención Urgentemente
Necesaria - Nº 16.)
Original Medicare
Puede ir a cualquier médico,
especialista u hospital que
acepte Medicare.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Debe acudir a médicos,
especialistas y hospitales de la
red.
No se necesita derivación para
médicos, especialistas y
hospitales de la red.
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PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
RESUMEN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS
Beneficio
3 – Atención en hospital a
pacientes internados
(incluye Servicios de abuso de
sustancias y rehabilitación)
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
En 2013 los montos correspondientes a cada periodo de
beneficio fueron los siguientes:
Dentro de la red
Días 1 a 60: $1,184 de
deducible
Días 61 a 90: $296 por día
Días 91 a 150: $592 por día de
reserva en toda la vida
Para estadías en hospital:
Estos montos podrían cambiar
en 2014.
Llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener
información sobre los días de
reserva en toda la vida.
Los días de reserva en toda la
vida sólo se pueden usar una
vez.
Un “período de beneficios”
comienza el día en que ingresa
en un hospital o en un centro
de enfermería especializada.
Termina cuando permanece
durante 60 días consecutivos
sin recibir atención en un
hospital o en un centro de
enfermería especializada. Si
ingresa al hospital después de
haber terminado un período de
beneficios, comienza un nuevo
período de beneficios. Debe
pagar el deducible por
internación hospitalaria por
cada período de beneficios. No
hay un límite para la cantidad
de períodos de beneficios que
pueda tener.
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El plan cubre 90 días en cada
período de beneficios.
− Días 1 – 5: copago de $75
por día
− Días 6 – 90: copago de $0
por día.
El Plan cubre 60 días de
reserva en toda la vida.
Copago de $0 por día de
reserva en toda la vida.
Salvo en caso de emergencia,
su médico deberá informar al
plan que usted va a ser
ingresado al hospital.
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
4 – Atención de salud mental
como paciente internado
En 2013 los montos
correspondientes a cada
periodo de beneficio fueron los
siguientes:
Días 1 a 60: $1,184 de
deducible
Días 61 a 90: $296 por día
Días 91 a 150: $592 por día de
reserva en toda la vida
Estos montos podrían cambiar
en 2014.
Recibirá hasta 190 días de
atención psiquiátrica
hospitalaria para pacientes
internados en toda su vida. Los
servicios psiquiátricos
hospitalarios para pacientes
internados cuentan en el
cálculo del límite de 190 días
en toda la vida sólo si se
cumple con ciertas
condiciones. Este límite no se
aplica a servicios psiquiátricos
a pacientes internados
brindados en un hospital
general.
11
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Recibirá hasta 190 días de
atención psiquiátrica
hospitalaria para pacientes
internados en toda su vida. Los
servicios psiquiátricos
hospitalarios para pacientes
internados cuentan en el
cálculo del límite de 190 días
en toda la vida sólo si se
cumple con ciertas
condiciones. Este límite no se
aplica a servicios psiquiátricos
a pacientes internados
brindados en un hospital
general.
Para estadías en hospital:
− Días 1 – 7: copago de $200
por día
− Días 8 – 90: copago de $0
por día.
El Plan cubre 60 días de
reserva en toda la vida.
Copago de $0 por día de
reserva en toda la vida.
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
5 – Centro de enfermería
especializada (SNF)
(en un centro de enfermería
especializada certificado por
Medicare)
Original Medicare
En 2013 los montos para cada
período de beneficios luego de
una estadía en hospital
cubierta por Medicare de al
menos 3 días fueron:
General
Días 1 a 20: $0 por día
El plan cubre hasta 100 días
en cada período de beneficios.
Días 21 a 100: $148 por día
Estos montos podrían cambiar
en 2014.
100 días por cada período de
beneficios.
Un “período de beneficios”
comienza el día en que ingresa
en un hospital o en un SNF.
Termina cuando permanece
durante 60 días consecutivos
sin recibir atención en un
hospital o en un centro de
enfermería especializada. Si
ingresa al hospital después de
haber terminado un período de
beneficios, comienza un nuevo
período de beneficios. Debe
pagar el deducible por
internación hospitalaria por
cada período de beneficios. No
hay un límite para la cantidad
de períodos de beneficios que
pueda tener.
6 – Atención médica a
domicilio
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Copago de $0.
Se podrán aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Se necesitan 3 días de
hospitalización previos.
Para estadías en SNF
cubiertas por Medicare:
− Días 1 – 10: copago de $0
por día.
− Días 11 – 20: copago de
$25 por día
− Días 21 – 100: copago de
$100 por día
General
Se podrán aplicar reglas de
autorización.
(incluye atención de enfermería
especializada intermitente
necesaria desde el punto de
vista médico, servicios de
asistencia médica domiciliaria,
servicios de rehabilitación, etc.)
Dentro de la red
Copago de $0 para consultas
de atención médica en el hogar
cubiertas por Medicare.
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PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
7 – Cuidados paliativos
Original Medicare
Usted paga parte del costo de
medicamentos para pacientes
ambulatorios y cuidados de
relevo para pacientes
internados.
Debe recibir atención en un
centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
General
Debe recibir atención en un
centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare. Usted
debe consultar con su plan
antes de elegir el centro de
cuidados paliativos.
ATENCIÓN DE PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficio
8 – Visitas a consultorio
médico
Original Medicare
Co-seguro del 20%.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Copago de $0 por cada visita a
médico de atención primaria
cubierta por Medicare.
Copago de $25 por cada
consulta a especialista cubierta
por Medicare.
9 – Servicios quiroprácticos
Atención de rutina
complementaria no cubierta
Coseguro del 20% para
manipulación manual de la
columna para corregir
subluxación (descolocación o
alineación incorrecta de una
articulación o parte del cuerpo).
General
Se podrán aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $20 por cada
consulta quiropráctica cubierta
por Medicare.
Las visitas quiroprácticas
cubiertas por Medicare son
para manipulación manual de
la columna para corregir una
subluxación (descolocación o
alineación incorrecta de una
articulación o parte del cuerpo).
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PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
10 – Servicios de podología
Original Medicare
Atención complementaria de
rutina no cubierta.
Co-seguro del 20% para
atención podológica necesaria
desde el punto de vista
médico, incluyendo atención de
afecciones médicas que
afecten los miembros
inferiores.
11 – Atención de salud
mental como paciente
ambulatorio
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Copago de $25 por cada
consulta de podología cubierta
por Medicare.
Las consultas de podología
cubiertas por Medicare son
para atención podológica
necesaria desde el punto de
vista médico.
Co-seguro del 20% para la
mayoría de servicios de salud
mental a pacientes
ambulatorios.
Dentro de la red
Copago específico para
servicios del programa de
internación parcial de
pacientes ambulatorios
provistos por un hospital o
centro de salud mental
comunitario (CMHC). El
copago no puede exceder el
deducible como paciente
hospitalario internado de la
Parte A.
Copago de $25 por cada
consulta de terapia grupal
cubierta por Medicare
Copago de $25 para cada
consulta de terapia individual
cubierta por Medicare
Copago de $25 por cada
consulta de terapia individual
con un psiquiatra cubierta por
Medicare
Copago de $25 por cada
consulta de terapia grupal con
un psiquiatra cubierta por
Medicare
El “Programa de internación
parcial” es un programa
Copago de $20 para servicios
estructurado de tratamiento
del programa de internación
psiquiátrico activo para
parcial cubiertos por Medicare.
pacientes ambulatorios que es
más intensivo que la atención
que puede recibir en el
consultorio de su médico o
terapeuta y es una alternativa a
la internación en el hospital.
14
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
12 – Atención por abuso de
sustancias a pacientes
ambulatorios
Original Medicare
Co-seguro del 20%.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Copago de $25 por consultas
individuales por abuso de
sustancias a pacientes
ambulatorios cubiertas por
Medicare
Copago de $25 por consultas
grupales por abuso de
sustancias a pacientes
ambulatorios cubiertas por
Medicare
13 – Servicios ambulatorios
Co-seguro del 20% por los
servicios del médico
Copago específico por
servicios del centro hospitalario
ambulatorio. El copago no
puede exceder el deducible
como paciente hospitalario
internado de la Parte A.
Coseguro del 20% por
servicios del centro quirúrgico
ambulatorio.
14 – Servicios de ambulancia
Co-seguro del 20%.
(servicios de ambulancia
necesarios desde el punto de
vista médico)
Dentro de la red
Copago de $150 por cada
visita a un centro quirúrgico
ambulatorio cubierta por
Medicare.
Copago de $0 a $150 por cada
consulta en un centro
hospitalario de atención
ambulatoria cubierta por
Medicare
General
Se podrán aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
Copago de $150 para
beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
15
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
15 – Atención de emergencia
(podrá acudir a cualquier sala
de emergencia si considera,
dentro de lo razonable, que
necesita atención de
emergencia)
Original Medicare
Co-seguro del 20% por los
servicios del médico
Copago específico por
servicios de emergencia del
centro hospitalario ambulatorio.
El copago de servicios de
emergencia no puede exceder
el deducible como paciente
hospitalario internado de la
Parte A por cada servicio
brindado por el hospital.
Si ingresa al hospital como
paciente internado dentro de
un período de 3 días luego de
la consulta de emergencia por
una misma afección, no tendrá
que pagar el copago de
consulta de emergencia.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
General
Copago de $65 para consultas
a la sala de emergencias
cubiertas por Medicare.
Sin cobertura fuera de los
EE.UU. y sus territorios,
excepto en circunstancias
limitadas. Consulte con el plan
para obtener información.
Si ingresa al hospital dentro de
un período de 24 horas por la
misma afección, paga $0 por la
consulta de emergencia.
Sin cobertura fuera de los
EE.UU., excepto en
circunstancias limitadas.
16 – Atención urgentemente
necesaria
Co-seguro del 20% o un
copago fijo
(NO se trata de atención de
emergencia y en la mayoría de
los casos es fuera del área de
servicio)
Si usted es internado en el
hospital dentro de un período
de 3 días por el mismo cuadro,
usted paga $0 por la consulta
de atención urgentemente
necesaria.
SIN cobertura fuera de los
EE.UU., excepto en
circunstancias limitadas.
16
General
Copago de $30 por visitas de
atención urgentemente
necesaria cubiertas por
Medicare.
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
17 – Servicios de
rehabilitación como paciente
ambulatorio
(terapia ocupacional,
fisioterapia, terapia del habla y
del lenguaje)
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Co-seguro del 20%.
General
Los servicios necesarios desde
el punto de vista médico para
fisioterapia, terapia
ocupacional y patologías del
habla y el lenguaje se
encuentran cubiertos.
Se podrán aplicar reglas de
autorización.
Los servicios necesarios desde
el punto de vista médico para
fisioterapia, terapia
ocupacional y patologías del
habla y el lenguaje se
encuentran cubiertos.
Dentro de la red
Copago de $20 por visitas de
terapia ocupacional cubiertas
por Medicare.
Copago de $25 por visitas de
Fisioterapia y/o Patología del
habla y/o del lenguaje
cubiertas por Medicare.
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
18 – Equipo médico duradero Co-seguro del 20%.
General
(incluye sillas de ruedas,
oxígeno, etc.)
Se podrán aplicar reglas de
autorización.
Dentro de la red
20% del costo de equipo
médico duradero cubierto por
Medicare.
17
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
19 – Dispositivos protésicos
Co-seguro del 20%.
Dentro de la red
(incluye aparatos ortopédicos,
miembros y ojos artificiales,
etc.)
Co-seguro del 20% por
suministros médicos
relacionados a prótesis, férulas
y otros dispositivos cubiertos
por Medicare.
20% del costo de dispositivos
protésicos cubiertos por
Medicare.
Co-seguro del 20% por
capacitación en autocontrol de
la diabetes
Dentro de la red
20 – Programas y
suministros para diabetes
Co-seguro del 20% por
suministros para diabetes
20% del costo de suministros
médicos relacionados a
prótesis, férulas y otros
dispositivos cubiertos por
Medicare.
Copago de $0 por capacitación
en autocontrol de diabetes
cubierta por Medicare.
Copago de $0 para los
Co-seguro del 20% por calzado siguientes elementos cubiertos
terapéutico y plantillas para
por Medicare:
diabéticos
− Suministros para el control
de la diabetes
20% del costo de calzados
terapéuticos o plantillas
cubiertos por Medicare.
18
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
21 – Pruebas de diagnóstico,
radiografías, servicios de
laboratorio y servicios de
radiología
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Co-seguro del 20% para
pruebas de diagnóstico y
radiografías.
General
Copago de $0 para servicios
de laboratorio cubiertos por
Medicare.
Dentro de la red:
Servicios de laboratorio:
Medicare cubre los servicios de
diagnóstico de laboratorio
necesarios desde el punto de
vista médico que ordene su
médico tratante, cuando sean
proporcionados por un
laboratorio certificado por
Clinical Laboratories
Improvement Amendments
(Modificaciones de la Ley de
Mejora de Laboratorios
Clínicos, CLIA por sus siglas
en inglés) que participe en
Medicare. Los servicios de
diagnóstico de laboratorio se
realizan para ayudar a su
médico a diagnosticar o
descartar una supuesta
enfermedad o afección.
Medicare no cubre la mayoría
de las pruebas de evaluación
complementaria de rutina,
como el control del colesterol.
19
Se podrán aplicar reglas de
autorización.
Copago de $0 para los
siguientes servicios cubiertos
por Medicare:
− Servicios de laboratorio
− Procedimientos y pruebas
de diagnóstico
− Radiografías
Copago de $25 a $150 para
servicios de radiología de
diagnóstico cubiertos por
Medicare (no incluye
radiografías)
Copago de $60 por servicios
de radiología terapéutica
cubiertos por Medicare
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
22 – Servicios de
Rehabilitación Cardíaca y
Pulmonar
Original Medicare
Co-seguro del 20% por
servicios de Rehabilitación
Cardíaca
Co-seguro del 20% por
servicios de Rehabilitación
Pulmonar
Co-seguro del 20% por
servicios de Rehabilitación
Cardíaca Intensiva
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Copago de $20 por Servicios
de Rehabilitación Cardíaca
cubiertos por Medicare
Copago de $20 por servicios
de Rehabilitación Cardíaca
Intensiva cubiertos por
Medicare.
Copago de $20 por servicios
de Rehabilitación Pulmonar
cubiertos por Medicare.
SERVICIOS PREVENTIVOS
Beneficio
23 – Servicios preventivos
Original Medicare
No se aplica co-seguro,
copago ni deducible para los
siguientes:
− Prueba de detección de
Aneurisma Aórtico
Abdominal
− Mediciones de masa ósea.
Cubiertas una vez cada 24
meses (más a menudo si
fuera necesario desde el
punto de vista médico) si
cumple con determinadas
condiciones médicas.
− Evaluación cardiovascular
20
Valley Baptist Advantage
(HMO)
General
Copago de $0 para todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Original Medicare a cero
costo compartido.
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por
Medicare para mitad de año
será cubierto por el plan o por
Original Medicare.
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
− Examen de detección de
cáncer de cuello uterino y
vaginal. Cubiertos una vez
cada 2 años. Cubiertos una
vez al año para mujeres
con Medicare que corren
alto riesgo.
− Examen de detección de
cáncer colorrectal
− Examen de detección de
diabetes
− Vacuna antigripal
− Vacuna contra la Hepatitis
B para personas con
Medicare que se
encuentran en riesgo
− Examen de detección del
VIH. Copago de $0 para
exámenes de detección del
VIH, pero en general usted
paga 20% del monto
aprobado por Medicare por
la visita al médico. El
examen de detección del
VIH se encuentra cubierto
para personas con
Medicare que se
encuentren embarazadas o
personas que se
encuentran en mayor riesgo
de infección, incluyendo a
cualquier persona que
solicite el examen.
Medicare cubre este
examen una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante un embarazo.
21
Valley Baptist Advantage
(HMO)
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
− Prueba de detección de
cáncer de seno
(mamografía). Medicare
cubre mamografías de
detección una vez cada 12
meses para todas las
mujeres con Medicare de
40 años de edad o más.
Medicare cubre una
mamografía inicial para
mujeres entre 35 y 39 años.
− Terapia de Nutrición Médica
El servicio de terapia de
nutrición es para personas
con diabetes o
enfermedades renales (no
sometidas a diálisis ni a un
trasplante de riñón), cuando
el médico las hubiera
derivado. Estos servicios
pueden ser proporcionados
por un dietista registrado y
pueden incluir una
evaluación y orientación
nutricional para ayudarlo a
controlar su diabetes o
enfermedad renal.
− Servicios del Plan
Personalizado de
Prevención (Consulta anual
de rutina)
− Vacuna Neumocócica. Es
posible que solo deba
vacunarse contra la
neumonía una vez en la
vida. Llame a su médico
para obtener más
información.
22
Valley Baptist Advantage
(HMO)
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
− Evaluación de cáncer de
próstata
− Sólo examen de Antígeno
Prostático Específico (PSA,
por sus siglas en inglés)
Cubiertos una vez al año
para todos los hombres con
Medicare de 50 años en
adelante.
− Dejar de fumar y usar
tabaco (orientación para
dejar de fumar y usar
tabaco). Cubierto si lo
indica su médico. Incluye
dos intentos de orientación
dentro de un período de 12
meses. Cada intento con
orientación incluye hasta
cuatro consultas
presenciales.
− Evaluación de detección e
intervención de orientación
conductual en atención
primaria para reducir el mal
uso de alcohol
− Evaluación de detección
para depresión en adultos
− Evaluación de detección
para enfermedades de
transmisión sexual (ETS) y
orientación conductual de
alta intensidad para evitar
ETS
− Orientación conductual
intensiva para enfermedad
cardiovascular (dos veces
al año)
23
Valley Baptist Advantage
(HMO)
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
− Terapia conductual
intensiva para obesidad
− Visita preventiva de
Bienvenida a Medicare
(examen físico preventivo
inicial) cuando usted se
incorpora a Medicare Parte
B, y después de eso usted
califica de la siguiente
manera. Durante los
primeros 12 meses de su
nueva cobertura Parte B,
usted puede obtener una
Visita preventiva de
bienvenida a Medicare o
una Consulta anual de
rutina. Después de los
primeros 12 meses, usted
puede tener una Visita de
rutina anual cada 12
meses.
24 – Enfermedades y
afecciones renales
Co-seguro del 20% para
diálisis renal.
Co-seguro del 20% por
servicios educativos para
enfermedades renales.
24
Dentro de la red
Copago de $20 para diálisis
renal cubierta por Medicare.
Copago de $0 por servicios
educativos para enfermedades
renales cubiertos por Medicare
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
BENEFICIOS EN MEDICAMENTOS RECETADOS
Beneficio
25 – Medicamentos
recetados para pacientes
ambulatorios
Original Medicare
La mayoría de los
medicamentos no están
cubiertos bajo Original
Medicare. Puede agregar
cobertura de medicamentos
recetados a Original Medicare
incorporándose al Plan de
medicamentos recetados de
Medicare, o puede obtener
toda su cobertura de parte de
Medicare, incluyendo la
cobertura de medicamentos
recetados, incorporándose a
un plan de Medicare
Advantage o a un plan de
costos de Medicare que
ofrezca cobertura de
medicamentos recetados.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Medicamentos cubiertos
bajo la Parte B de Medicare
General
20% del costo para
medicamentos de
quimioterapia cubiertos por la
Parte B de Medicare y otros
medicamentos cubiertos por la
Parte B.
Medicamentos cubiertos
bajo la parte D de Medicare
General
Este plan utiliza un formulario
(lista de medicamentos). El
plan le enviará la lista de
medicamentos. También puede
ver el formulario (lista de
medicamentos) en Internet, en
http://www.valleybaptist
advantage.com
Posiblemente se apliquen
distintos costos en efectivo
para personas
− con ingresos limitados,
− que vivan en centros de
atención a largo plazo, o
− que tengan acceso a
proveedores
indígenas/tribales/urbanos
(Servicio de Salud
Indígena).
25
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Su cobertura de medicamentos
recetados dentro de la red
puede encontrarse limitada al
área de servicios del plan. Esto
significa que si usted viaja
fuera del área de servicios, es
posible que deba pagar el
costo total de sus
medicamentos recetados. En
ciertas situaciones de
emergencia, sus
medicamentos serán cubiertos
si los obtiene en una farmacia
fuera de la red, aunque es
posible que deba pagar cargos
adicionales. Consulte con el
plan para obtener información.
El total anual de los costos por
medicamentos es el total de los
costos por medicamentos que
pagaron tanto usted como un
plan de la Parte D.
Este plan puede requerir que
usted primero pruebe un
medicamento para tratar su
afección antes de que el plan
cubra otro medicamento para
esa afección.
Algunos medicamentos tienen
límites de cantidad.
Su proveedor debe obtener
una autorización previa de
Valley Baptist Advantage
(HMO) para proporcionarle
determinados medicamentos.
26
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Debe acudir a determinadas
farmacias para una cantidad
muy limitada de
medicamentos, debido a
requisitos de manipulación
especial, de coordinación de
proveedores o de educación
para el paciente que no
pueden ser proporcionados en
la mayoría de las farmacias de
su red. Estos medicamentos
aparecen en el sitio de Internet
del plan, en la lista de
medicamentos, en material
impreso, además de en el
buscador del plan de
medicamentos recetados de
Medicare en
http://www.medicare.gov.
Si el costo real de un
medicamento es inferior al
monto de costo compartido
normal de ese medicamento,
pagará el costo real y no el
monto más alto de costo
compartido.
Si usted solicita una excepción
al formulario para un
medicamento, y Valley Baptist
Advantage (HMO) aprueba la
excepción, usted pagará costo
compartido correspondiente al
Rango 4. Costo compartido de
Medicamentos de Marca No
Preferidos por ese
medicamento.
Dentro de la red
Deducible de $0
27
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Cobertura inicial
Paga lo siguiente hasta que los
costos anuales totales de
medicamentos sumen $2,850:
Farmacia Minorista
Comuníquese con su plan con
respecto a preguntas sobre
costos compartidos o
facturación cuando se
dispensa un suministro menor
a un mes.
Puede obtener medicamentos
de la(s) siguiente(s) forma(s):
Rango 1: Genéricos Preferidos
− Copago de $4 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
− Copago de $8 por un
suministro de dos meses
(60 días) de medicamentos
en este rango.
− Copago de $12 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Rango 2: Genéricos No
Preferidos
− Copago de $10 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
− Copago de $20 por un
suministro de dos meses
(60 días) de medicamentos
en este rango.
28
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
− Copago de $30 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Rango 3: Marca preferida
− Copago de $45 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
− Copago de $90 por un
suministro de dos meses
(60 días) de medicamentos
en este rango.
− Copago de $135 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Rango 4: Marca no preferida
− Copago de $95 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
− Copago de $190 por un
suministro de dos meses
(60 días) de medicamentos
en este rango.
− Copago de $285 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Rango 5: Medicamentos
Especializados
− Co-seguro del 33% por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
29
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
− Co-seguro del 33% por un
suministro de dos meses
(60 días) de medicamentos
en este rango.
− Co-seguro del 33% por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Farmacia de atención a largo
plazo
Las farmacias de atención a
largo plazo deben expender
medicamentos de marca en
cantidades menores a un
suministro de 14 días por vez.
También deben dispensar un
suministro menor a un mes por
vez en el caso de los
medicamentos genéricos.
Comuníquese con su plan con
respecto a preguntas sobre
costos compartidos o
facturación cuando se
dispensa un suministro menor
a un mes.
Puede obtener medicamentos
de la(s) siguiente(s) forma(s):
Rango 1: Genéricos Preferidos
− Copago de $4 por un
suministro de un mes (31
días) de medicamentos
genéricos en este rango.
30
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Rango 2: Genéricos No
Preferidos
− Copago de $10 por un
suministro de un mes (31
días) de medicamentos
genéricos en este rango.
Rango 3: Marca preferida
− Copago de $45 por un
suministro de un mes (31
días) de medicamentos de
marca en este rango.
Rango 4: Marca no preferida
− Copago de $95 por un
suministro de un mes (31
días) de medicamentos en
este rango.
Rango 5: Medicamentos
Especializados
− Co-seguro del 33% por un
suministro de un mes (31
días) de medicamentos en
este rango.
Pedido por correo
Comuníquese con su plan con
respecto a preguntas sobre
costos compartidos o
facturación cuando se
dispensa un suministro menor
a un mes.
Puede obtener medicamentos
de la(s) siguiente(s) forma(s):
Rango 1: Genéricos Preferidos
− Copago de $8 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
31
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Rango 2: Genéricos No
Preferidos
− Copago de $20 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Rango 3: Marca preferida
− Copago de $90 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Rango 4: Marca no preferida
− Copago de $190 por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
Rango 5: Medicamentos
Especializados
− Co-seguro del 33% por un
suministro de tres meses
(90 días) de medicamentos
en este rango.
32
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Brecha de Cobertura
Después que sus costos
totales anuales por
medicamentos alcancen los
$2,850, usted recibe cobertura
limitada por parte del plan con
respecto a ciertos
medicamentos. Usted también
recibirá un descuento en
medicamentos de marca y en
general no pagará más del
47.5% del costo del plan para
medicamentos de marca y del
72% del costo del plan para
genéricos hasta que sus
gastos anuales en efectivo por
medicamentos alcancen los
$4,550.
Cobertura Catastrófica
Después de que sus costos
anuales de medicamentos en
efectivo alcancen los $4,550,
pagará lo más alto de:
− Un co-seguro del 5%, o
− Un copago de $2.55 por
medicamentos genéricos
(incluyendo medicamentos
de marca que reciban
tratamiento de genéricos) y
un copago de $6.35 por
todos los demás
medicamentos
33
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Fuera de la red
Los medicamentos del plan
posiblemente estén cubiertos
en circunstancias especiales,
por ejemplo, enfermedades
durante un viaje fuera del área
de servicio del plan donde no
hay farmacias de la red. Es
posible que usted deba pagar
un monto mayor al de su costo
compartido habitual si obtiene
sus medicamentos en una
farmacia fuera de la red.
Además, probablemente tenga
que pagar el costo total del
medicamento a la farmacia y
enviar documentación para
obtener un reembolso de parte
de Valley Baptist Advantage
(HMO).
Puede obtener medicamentos
fuera de la red de la siguiente
forma:
Cobertura inicial fuera de la
red
Le reembolsarán hasta el costo
del plan correspondiente al
medicamento menos lo
siguiente, en el caso de
medicamentos comprados
fuera de la red hasta que los
costos anuales totales
alcancen los $2,850:
Rango 1: Genéricos Preferidos
− Copago de $4 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
34
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Rango 2: Genéricos No
Preferidos
− Copago de $10 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
Rango 3: Marca preferida
− Copago de $45 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
Rango 4: Marca no preferida
− Copago de $95 por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
Rango 5: Medicamentos
Especializados
− Co-seguro del 33% por un
suministro de un mes (30
días) de medicamentos en
este rango.
Brecha de cobertura fuera de
la red
Se le reembolsará hasta el
28% del costo permitido por el
plan por medicamentos
genéricos comprados fuera de
la red hasta que los costos
totales anuales en efectivo por
medicamentos alcancen los
$4,550. Por favor tenga en
cuenta que el costo permitido
por el plan puede ser menor al
precio de farmacia fuera de la
red pagado por su(s)
medicamento(s).
35
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Se le reembolsará hasta el
52.5% del costo permitido por
el plan por medicamentos de
marca comprados fuera de la
red hasta que sus costos
totales anuales en efectivo por
medicamentos alcancen los
$4,550. Por favor tenga en
cuenta que el costo permitido
por el plan puede ser menor al
precio de farmacia fuera de la
red pagado por su(s)
medicamento(s).
Cobertura catastrófica fuera
de la red
Después de que sus costos
anuales en efectivo por
medicamentos alcancen los
$4,550, le reembolsarán por
los medicamentos que haya
comprado fuera de la red hasta
el costo del medicamento
correspondiente al plan menos
su costo compartido, que será
la mayor suma de:
− Un co-seguro del 5%, o
− Un copago de $2.55 por
medicamentos genéricos
(incluyendo medicamentos
de marca que reciban
tratamiento de genéricos) y
un copago de $6.35 por
todos los demás
medicamentos.
36
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficio
26 – Servicios dentales
Original Medicare
Servicios dentales preventivos
(como las limpiezas) no son
cubiertos.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Copago de $0 para beneficios
dentales cubiertos por
Medicare.
En general, los beneficios
dentales preventivos (como las
limpiezas) no están cubiertos.
27 – Servicios de audición
Exámenes de audición
complementarios de rutina y
audífonos no cubiertos.
Co-seguro del 20% para
exámenes de audición de
diagnóstico.
Dentro de la red
En general, los exámenes de
audición complementarios de
rutina y los audífonos no están
cubiertos.
Copago de $25 para:
Exámenes de audición de
diagnóstico cubiertos por
Medicare
37
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
28 – Servicios de visión
Original Medicare
Co-seguro del 20% para el
diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y afecciones
oculares, incluyendo un
examen de detección anual de
glaucoma para personas que
se encuentran en riesgo.
Exámenes oculares
complementarios de rutina y
anteojos (lentes y marcos) no
cubiertos.
Medicare paga un par de
anteojos o lentes de contacto
después de cirugía de
cataratas.
Valley Baptist Advantage
(HMO)
Dentro de la red
Un copago del $25 por
exámenes cubiertos por
Medicare para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y
afecciones oculares,
incluyendo un examen de
detección anual de glaucoma
para personas que se
encuentran en riesgo.
Copago de $10 por hasta 1
examen ocular de rutina
complementario por año.
Copago de $0 para:
− un par de anteojos (lentes y
marcos) cubiertos por
Medicare después de una
cirugía de cataratas.
Copago de $0 para:
− lentes de contacto
− marcos de anteojos
copago de $25 por hasta 1 par
de lentes para anteojos cada
año
Límite de cobertura del plan de
$100 para lentes de contacto
cada año.
Límite de cobertura del plan de
$100 para marcos de anteojos
cada dos años.
Bienestar/Educación y Otros
Beneficios y Servicios
Complementarios
Dentro de la red
No cubierto.
Este plan no cubre programas
complementarios de
bienestar/educación.
38
PARTE II – RESUMEN DE BENEFICIOS
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase
en contacto con Valley Baptist Health Plans para obtener más detalles.
Beneficio
Artículos de venta libre
(OTC)
Original Medicare
Valley Baptist Advantage
(HMO)
General
No cubiertos.
Por favor visite el sitio de
Internet de nuestro plan para
ver la lista de artículos de
venta libre (OTC) cubiertos.
Los artículos de venta libre
pueden ser comprados
solamente para el afiliado.
Por favor póngase en contacto
con el plan para obtener
instrucciones específicas para
la utilización de este beneficio.
Transporte
Dentro de la red
No cubierto.
(de rutina)
Acupuntura y otras Terapias
Alternativas
El plan no cubre servicios de
transporte complementario de
rutina.
Dentro de la red
No cubierto.
Este plan no cubre Acupuntura
y otras terapias alternativas.
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Servicios de Interpretación en Múltiples Idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have
about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-855-805-4152.
Someone who speaks English can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar
con un intérprete, por favor llame al 1-855-805-4152. Alguien que hable español le
podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何
疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-855-805-4152。我们的中文工作人员很乐意帮
助您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻
譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-855-805-4152。我們講中文的人員將樂意為您提供幫
助。這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o
panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa
1-855-805-4152. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay
libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes
vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour
accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-805-4152.
Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về
chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi
1-855-805-4152 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German:
Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu
unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter
1-855-805-4152. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist
kostenlos.
H8554_001-2014 Aceptado por CMS
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-855-805-4152 번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или
медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните
нам по телефону 1-855-805-4152. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит
по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic: ‫ ﻟﻠﺣﺻﻭﻝ‬.‫ﺇﻧﻧﺎ ﻧﻘﺩﻡ ﺧﺩﻣﺎﺕ ﺍﻟﻣﺗﺭﺟﻡ ﺍﻟﻔﻭﺭﻱ ﺍﻟﻣﺟﺎﻧﻳﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻥ ﺃﻱ ﺃﺳﺋﻠﺔ ﺗﺗﻌﻠﻕ ﺑﺎﻟﺻﺣﺔ ﺃﻭ ﺟﺩﻭﻝ ﺍﻷﺩﻭﻳﺔ ﻟﺩﻳﻧﺎ‬
‫ ﺳﻳﻘﻭﻡ ﺷﺧﺹ ﻣﺎ ﻳﺗﺣﺩﺙ ﺍﻟﻌﺭﺑﻳﺔ‬.2514-508-558-1 ‫ ﻟﻳﺱ ﻋﻠﻳﻙ ﺳﻭﻯ ﺍﻻﺗﺻﺎﻝ ﺑﻧﺎ ﻋﻠﻰ‬،‫ ﻋﻠﻰ ﻣﺗﺭﺟﻡ ﻓﻭﺭﻱ‬.‫ﺑﻣﺳﺎﻋﺩﺗﻙ‬
‫ﻫﺫﻩ ﺧﺩﻣﺔ ﻣﺟﺎﻧﻳﺔ‬.
Italian: È disponibile un s ervizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali
domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il
numero 1-855-805-4152. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza
necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de i nterpretação gratuitos para responder a
qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para
obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-855-805-4152. Irá encontrar
alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta
genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou
nan 1-855-805-4152. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże
w uzyskaniu odpowiedzi na t emat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby
skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer
1-855-805-4152. Ta usługa jest bezpłatna.
Hindi: हमारे स्ासस् ्ा द्ा क� ्ोजना के बारे म� आपके �कसी भी प्न के ज्ाब दे ने के
�लए हमारे पास मुफ् दभ
ु ा�ष्ा से्ाएँ उपलब् ह�. एक दभ
ु ा�ष्ा पार् करने के �लए, बस हम�
1-855-805-4152 पर फोन कर� . कोई व्यि् जो �हनदद बोल्ा है आपक� मदद कर सक्ा है .
्ह एक मुफ् से्ा है .
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするた
めに、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、
1-855-805-4152 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無
料のサービスです。
Valley Baptist Advantage (HMO)
7878 N. 16th Street, Suite 105
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855-805-4152 TTY 711
8 a.m. a 8 p.m., 7 días de la semana
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