Download Nueva Patient - Imagine Dental

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¡Bienvenidos! De modo de poder proveerle la mejor atención posible, complete por favor ambos lados de su historia
médica/dental. Toda la información es totalmente confidencial.
REGISTRO PACIENTE
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Nombre Del Paciente: ______________________________________ Nombre Preferido:_____________________
Primer
Inicial
Apellido
Fecha de Nacimiento: ______-______-_______ Sexo:
M F
Dirección: ____________________________________ Ciudad:_________Estado: _______ Código postal: ______
Número de Teléfono (Casa): __________________ Número de Teléfono (Trabajo): ________________________
Número de Teléfono (Celular) ________________ Contacto de Emergencia: _______________________
Número de contacto de Emergencia: __________________
¿ A Quién podemos agradecerle por referirlo? _____________________________________
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INFORMACIÓN PADRE O TUTOR
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HISTORIA DENTAL
¿Quién es financieramente responsable de esta cuenta o si paciente es menor de edad el nombre de los padres/
guardianes? ______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____-_____-_____
Dirección: __________________________________Ciudad:___________Estado: _______Código postal: _______
Número de Teléfono (Casa): __________________ Número de Teléfono (Trabajo): ________________________
Número de Teléfono (Celular): ____________ Relación de paciente: ____________________________________
Nombre de Empleo: ___________________________Ocupación:________________________________________
Dirección del Empleo: _____________________ Número de teléfono: __________ Ciudad:__________________
Estado: ____________________________________ Código postal: ___________
1.
¿Tiene problemas dentales en este momento? ___________ Si es así explique por favor:_______________
2.
¿Cuándo fue su ultima visita al dentista?________________________________________________________
3.
¿Cuándo fue la última limpieza de dientes? __________________________________________________
4.
¿Quién fue su último dentista? ____________________________ Ciudad: __________ Estado: ___________
5.
¿Usted está satisfecho con su último dentista?
6.
¿Cuantas veces al día se cepilla los dientes? ____________________ Usa hilo dental? ___________________
7.
Tiene miedo visitar el dentista?
Si
No
8.
¿Sus ansillas sangran o se irritan fácilmente?
Si
No
9.
¿Tiene sensibilidad en los dientes al lo caliente, al frío o al dulce?
Si
No
10.
¿Su mandíbula se siente cansada?
Si
No
11.
¿Usted tiene dolor de la cabeza, el cuello, los hombros o la espalda?
Si
No
12.
¿Usted le truena la mandíbula al abrir o cerrar la boca?
Si
No
13.
¿Usted tiene tendencia de moler o de apretar sus dientes?
Si
No
14.
¿Si es así usted usa un Protector de Dientes/Guardia de noche?
Si
No
15.
¿Le gustaría mantener sus dientes sanos y blancos?
Si
No
16.
¿Usted tendría algún problema en usar el relajador de gas (óxido nitroso)?
Si
No
Si
No
HISTORIA MÉDICO
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Nombre Del Médico: _________________________________ Número De Teléfono De Médico: ______________
Dirección: _________________________________ Ciudad: _________ Estado: _______Código postal: ________
¿Un médico le está tratando?
¿Usted está tomando algún medicamento?
¿Alérgia a algún medicamento?
¿Alérgia a los metales?
¿Enfermedades serias recientes?
¿Usted ha tenido cirugías importantes?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Identifique: __________________________
Identifique: __________________________
Identifique: __________________________
Identifique: __________________________
Identifique: __________________________
Identifique: __________________________
CIRCULE por favor cualquiera de los siguientes que usted ha tenido o tiene actualmente:
Problemas Del Corazón
Embolia
Alta Presión
Diabetes
Fiebre Reumática
Desórdenes Del Ojo
Desorden De Riñones
Tumores o Crecimientos
Sangrado Frecuente
Tuberculosis
Asma
Epilepsia
Enfermedad Venéaria
SIDA (VIH +)
Convulsiones
Glaucoma
Soplo del corazón
Artritis
Actualmente Embarazada
Úlceras
Condición De la Tiroides
Marcapasos Del Corazón
Radioterapia
Fumar/Tabaco
Problemas Respiratorios
Prótesis
Alérgico a Anestesia Sensibilidad Del Látex
Desmayos Frecuentes
Válvula Artificial Del Corazón Píldororas Anti-Conceptivas
Fuegos Labiales
Problemas Del
Estómago/ Intestino
Cuidado Psiquiátrico/ Psicológico
¿Hay otros problemas médicos que debemos estar enterados de ellos? No ¿Si, Explique?
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CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
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1.
Entiendo que esta información es necesaria para proveer de mí cuidado dental de una manera segura y
eficiente. Yo conteste todas las preguntas al mejor de mi conocimiento. Si más información es necesaria,
usted tienen mi permiso de pedir a un doctor o la agencia respectiva del cuidado médico, quien pueden dar
tal información a usted. Notificaré al doctor de cualquier cambio en mi salud o medicamento.
2.
Sobre tal diagnosis, autorizo al doctor a realizar todo el tratamiento recomendado después del
consentimiento mutuo del doctor y mío y usar la ayuda tal como requerida para proporcionar cuidado
apropiado.
3.
Autorizo el uso de la anestesia, de sedativos, y de otras medicaciones como necesario. Entiendo
completamente que usar alguna anestesia incorpora ciertos riesgos. Entiendo que puedo pedir
explicaciones completas de cualquier complicación posible.
4.
Yo seré responsable del pago de todos los servicios hechos a mi o mis dependientes. Entiendo que el pago
es debido a la hora de servicio a menos que otras arreglos se hayan tomado antes que los servicios se han
rendidos.
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Firma Paciente: ________________________________________ Fecha: _______________
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Padre/ Persona Responsable: ______________________________ Fecha: ______________
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LA NOTA DE SU INFORMACION
PRIVADA
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El aviso de la aislamiento practica propósito: Esta forma, aviso de las prácticas de la aislamiento, presenta la información
que la ley federal nos requiere dar fuera de pacientes con respecto a nuestras prácticas de la aislamiento. {nota: esta forma
puede necesitar ser cambiado para reflejar las políticas de aislamiento particulares de la práctica dental y/o las leyes más
terminantes del estado.}
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Debemos proporcionar este aviso a cada paciente que comienza no más adelante que la fecha de nuestra primera entrega del
servicio al paciente, incluyendo servicio entregado electrónicamente, después de abril del 14 de 2003. Debemos hacer una
tentativa en buena-fe de obtener el reconocimiento escrito del recibo del aviso del paciente. Debemos también tener el aviso
disponible en la oficina para los pacientes a solicitar para tomar con ellos. Debemos fijar el aviso en nuestra oficina y claro y
localización prominente donde está razonable contar con a cualquier paciente que intenta servicio de nosotros para poder leer el
aviso. Siempre que el aviso esté revisado, debemos hacer el aviso disponible por requerimiento en o después de la fecha eficaz
de la revisión en una manera constante con las instrucciones antedichas. Allí después de, debemos distribuir el aviso a cada
nuevo paciente a la hora de entrega del servicio y a cualquier persona que solicita un aviso. Debemos también fijar el aviso
revisado en nuestra oficina según lo discutido arriba.
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2002 La Asociación Dental Americana
Todos los derechos reservados
La reproducción y el uso de esta forma de los dentistas y de su personal se permite. Cualquier otro uso, distribución, de esta
forma por cualquier otro partido requiere la aprobación escrita anterior de la asociación dental americana.
Esta forma es educativa solamente, no constituye asesoramiento jurídico, y cubre solamente federal, no estado, ley (de agosto
el 14 de 2002).
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EL AVISO DE SU INFORMACION PRIVADA
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ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN DE LA SALUD SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y SER DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE
CONSEGUIR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
REPÁSELO POR FAVOR CUIDADOSAMENTE.
EL AISLAMIENTO DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
NUESTRO DEBER LEGAL
Somos requeridos por la ley federal y del estado aplicable de mantener el aislamiento de su información de la salud. También
nos requieren dar le este aviso de nuestras prácticas de la aislamiento, y nuestros deberes legales, y a sus derechos referentes
a su información de la salud. Debemos seguir las prácticas de la aislamiento que se describen en este aviso mientras que está
en efecto. Este aviso toma efecto el 04/14/03, y permanecerá en efecto hasta que lo substituimos.
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Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de aislamiento y los términos de este aviso en cualquier momento, con
tal que tales cambios sean permitidos por ley aplicable. Reservamos el derecho de hacer los cambios en nuestras prácticas de
aislamiento efectiva para toda la información de la salud que mantenemos, incluyendo la información de la salud que creamos o
que recibimos antes de que realizáramos los cambios. Antes de que realicemos un cambio significativo en nuestras prácticas de
aislamiento, cambiaremos este aviso y hacer el aviso disponible por requerimiento.
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Usted puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Para más información sobre de las prácticas de
aislamiento, o para las copias adicionales de este aviso, por favor póngase en contacto usando la información encontrada en el
extremo de este aviso.
APLICACIONES Y ACCESOS DE LA INFORMACIÓN DE LA SALUD
Utilizamos y divulgamos la información de la salud sobre usted para el tratamiento, del pago, y de las operaciones del cuidado
de la salud. Por ejemplo:
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Tratamiento: Podemos utilizar o divulgar su información de la salud al médico o a otro abastecedor de la salud que le
proporciona el tratamiento.
Pago: Podemos utilizar y divulgar su información de la salud para obtener el pago para los servicios que le proporcionamos.
Operaciones Del Cuidado de la Salud: Podemos utilizar y divulgar su información de la salud en la conexión de las
operaciones del cuidado de la salud. La operación del cuidado de la salud incluye las actividades de la evaluación de la calidad,
repasando la capacidad o las calificaciones de los profesionales del cuidado de la salud, del funcionamiento de evaluación del
médico y del abastecedor, programas de entrenamiento que conducen, acreditación, certificación, licenciando o actividades de
acreditación.
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Su Autorización: Además de nuestro uso de, de su información de la salud para las operaciones del tratamiento, del pago o del
cuidado de salud, usted puede darnos la autorización escrita de utilizar su información de la salud o de divulgarla a cualquier
persona para el propósito. Si usted nos da una autorización, usted puede revocarla en escrito en cualquier momento. Su
revocación no afectará ningún uso o accesos permitida por su autorización mientras que estaba en efecto. A menos que usted
nos dé una autorización escrita, no podemos utilizar su información de la salud de los accesos por ninguna razón excepto ésos
descritos en este aviso.
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A su familia y amigos: Debemos divulgar su información de la salud a usted según lo descrito en la sección de Los Derechos
del Paciente en este aviso. Podemos divulgar su información de la salud al miembro de la familia, al amigo, o a la otra persona
al grado necesario para ayudar con su cuidado de la salud o con el pago para su cuidado de salud, pero solamente si usted
conviene que podemos hacer tan.
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Personas implicadas en cuidado: Podemos utilizar o divulgar la información de la salud para notificar, o asistir a la notificación
(incluyendo identificar o el localizar) de un miembro de la familia, su representante personal o otra persona responsable de su
cuidado, de su localización, su condición general, o muerte. Si usted está presente, en ese tiempo antes de uso o de accesos
de su información de la salud, proveeremos de usted una oportunidad de oponerse a tales aplicaciones o accesos. En el
acontecimiento de sus circunstancias de la incapacidad o de la emergencia, divulgaremos la información de la salud basada en
una determinación usando nuestro juicio profesional que divulga solamente la información de la salud que es directamente
relevante a la implicación de las personas en su cuidado de salud. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra
experiencia con práctica común de hacer inferencias razonables de su mejor interés de permitir que una persona recoja
prescripciones llenadas, materiales médicos, radiografías, o otras formas similares de información de la salud.
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Comercializando Servicios Relacionados al la Salud: No utilizaremos su información de la salud para las comunicaciones de
comercialización sin su autorización escrita.
Requerido por Ley: Podemos utilizar o divulgar su información de la salud cuando la ley nos requiere.
Abuso o negligencia: Podemos divulgar su información de la salud a las autoridades apropiadas si razonablemente creemos
que usted es víctima posible del abuso, negligencia, o violencia doméstica o la víctima posible de otros crímenes. Podemos
divulgar su información de la salud al grado necesario para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o la salud o la
seguridad de otras.
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Seguridad Nacional: Podemos desechar a las autoridades militares la información de la salud a las fuerzas armadas bajo
ciertas circunstancias. Podemos divulgar a oficiales federal autorizados la información de la salud requeridos para la inteligencia
legal, la contrainteligencia, la información protegida de la salud de un interno o el paciente bajo ciertas circunstancias.
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Recordatorios De la Cita: Podemos utilizar o divulgar su información de la salud para proveer de usted recordatorios de la cita
(tales como mensajes, postales, o letras).
LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES:
Acceso: Usted tiene el derecho de mirar o de conseguir copias de su información de la salud, con excepciones limitadas. Usted
puede solicitar que proporcionemos copias en un formato con excepción de foto copias. Utilizaremos el formato que usted
solicita a menos que no podemos practicable hacer lo. (Usted debe hacer una petición en escrito para obtener el acceso a su
información de la salud. Usted puede obtener una forma para solicitar el acceso usando la información de contacto encontrada
en el extremo de este aviso. Le cargaremos un costo razonable para gastos de las copias y tiempo del equipo. También puede
pedir acceso por escrito usando la información encontrada en el extremo de este aviso. Si usted solicita copias, le cobraremos
$0.10 por cada pagina, $18.00 por hora para el tiempo del equipo para localizar su información de salud, y el costo para
mandarle la información por medio del coreo. Si solicita un formato alternativo, le cobraremos un costo-basado por proveerle su
información de salud en ese formato. Si prefiere, le preparemos una explicación de su salud por uno costo. Este en contacto con
nosotros usando la información escrita en el extremo de esta nota para una explicación completa de nuestra estructura del
honorario.)
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Contabilidad Del Acceso: Usted tiene el derecho de recibir una lista de los casos en los cuales nosotros o nuestros socios
divulgamos su información de la salud para los propósitos, con excepción del tratamiento, del pago, de operaciones del cuidado
de la salud y de ciertas otras actividades, por los 6 años pasados pero no antes de abril del 14 de 2003. Si usted solicita esta
contabilidad más de una vez en un período del 12 meses, podemos cargarle un honorario razonable, para responder a estas
peticiones adicionales.
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Restricción: Usted tiene el derecho de solicitar que pongamos restricciones adicionales en nuestro uso o acceso de su
información de la salud. No estamos requeridos estar de acuerdo a estas restricciones adicionales, sino que si lo hacemos,
seguiremos nuestro acuerdo (excepto adentro una emergencia).
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Comunicación Alternativa: Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de la
salud por medios alternativos o a locales alternativos. {Debe hacer su petición en escrito.} Su petición debe especificar los
medios o el local alternativo, y proveer la explicación satisfactoria cómo los pagos serán manejados bajo los medios alternativos
o localización que usted solicita.
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Enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar que enmendamos su información de la salud. (Su petición debe estar en escrito y
debe explicar porqué la información se debe enmendar.) Podemos negar su petición bajo ciertas circunstancias.
Aviso Electrónico: Si usted recibe este aviso en nuestro sitio electronico o por el correo electrónico (E-mail), tiene derecho a
recibir este aviso en forma escrita.
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si usted desea más información sobre nuestras prácticas de la aislamiento o tiene preguntas o preocupaciones, por favor
contáctenos. Si usted se refiere que pudimos haber violado las sus derechos de aislamiento, o esta en desacuerdo con una
decisión que tomamos sobre el acceso a su información de salud o en respuesta a una petición usted hizo para enmendar o
para restringir el uso o el acceso de su información de la salud o para hacer que nos comuniquemos con usted por medios
alternativos o locales alternativos, usted puede quejarse a nosotros usando la información del contacto en el extremo de este
aviso. Usted también puede someter una queja escrita con el Departamento de Estados Unidos de Salud y Servicios Humanos.
Proveeremos a usted la dirección para archivar su queja con el Departamento de Estados Unidos de Salud y Servicios
Humanos.
Apoyamos la su derecho a la aislamiento de su información de la salud. No se le penalizará por presentar una queja con
nosotros o al Departamento de Estados Unidos de Salud y Servicios Humanos.
Contact Officer: Liliana Marquez
Phone: 956-568-3341
Fax:956-658-3341
Address: 3507 Jaime Zapata Memorial Hwy Suite 3
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Reconocimiento de Privacidad HIPPA y Acuerdo de Comunicación Confidencial !
Yo reconozco que he recibido una copia de El Aviso de Privacidad de esta oficina. Yo reconozco que hay una copia vigente visible en el área de recepción de la misma, y que se me ofrecerá una copia de la NoFcia de Información Privada de la PrácFca en cada visita. Firma:________________________________ Fecha:_____________________ Nombre:______________________________ Tel: ________________________ Si no es firmada por el paciente , por favor indique relación: Padre o Tutor de paciente menor de edad. Guardian o persona con custodia de un paciente incompetente. Beneficiario o representante personal de un paciente fallecido. Nombre de Paciente(s):_______________________________________________________________ Por favor, escribe el nombre de familiares u otras personas con las que podriamos conversar acerca del tratamiento dental y/o diagnósFco: Nombre:_____________________________________ Tel:_____________________ Relación:________________ Nombre:_____________________________________ Tel:_____________________ Relación:________________ Nombre:_____________________________________ Tel: _____________________ Relación:_______________ Por favor, escribe el nombre de familiares u otras personas con las que podriamos conversar acerca del tratamiento dental y/o diagnosFco SOLO EN EMERGENCIA: ______ Personas mencionadas anteriormente ______ Nadie Nombre:_____________________________________ Tel: ____________________ Relación:________________ Nombre:_____________________________________ Tel: ____________________ Relación:________________ Nombre:_____________________________________ Tel:____________________ Relación:________________ Por favor escribe el número de teléfono en el que le gustaria recibir llamadas acerca de sus citas, pagos, y preguntas acerca de su aseguranza o preguntas de su salud dental. Tel: _____________________ Le podriamos dejar mensajes de voz en su teléfono? _____ Si _____No Si no Fene buzón de voz, le podriamos dejar mensajes con algún familiar , secretaria, o asistente personal? ______Si _____No Yo enFendo que este acuerdo permanece en efecto hasta que yo lo revoque por escrito. Si yo revoco mi consenFmiento, el revoco no afectará ninguna acción que Dr. Salinas ,Sparacino o algun otro DenFsta de Imagine Dental tomó antes de recibir mi revocación. Yo tambien enFendo y doy consenFmiento que el grupo de denFstas de Imagine Dental compartan procedimientos como parte del trato en proveerme con un excelente cuidado dental. Nombre Escrito Firma Fecha !
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