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1389 S US Hwy 301▪Sumterville, FL 33585
7205 SE Maricamp Rd▪Ocala, FL 34472
Teléfono: (352)793-5900
Toll Free: (888)298-5510
Teléfono: (352)680-7011
Querido Nuevo Paciente Dental,
Nos gustaría aprovechar esta oportunidad para darle las gracias a usted y/o a su hijo/hija por querer
convertirse en un paciente Dental de Langley Health Services.
El siguiente paquete tendrá que ser llenado completamente y firmado si desea que usted y/o su
hijo/hija ser visto por nuestros proveedores de servicios dentales.
Por favor asegúrese de traer identificación con foto y su tarjeta de seguro dental para su niño/niña en
el momento de la cita. Aunque, vamos a presentar el seguro como una cortesía, no hay una garantía de
cobertura. Es responsabilidad del padre/tutor del paciente para saber lo que está cubierto por su plan. Si usted
no tiene su tarjeta de seguro, por favor llene la parte correspondiente de esta página. Si nosotros estamos
procesando su seguro, estamos OBLIGADOS a tener una identificación con foto. Si usted no tiene una tarjeta
de identificación con foto NO podemos procesar reclamaciones a su seguro.
Si usted o su hijo/hija no tiene seguro dental, ofrecemos un plan de descuento para las personas que cumplan
con los requisitos. Para poder solicitar estos servicios debe ver a una consejera de finanzas y aportar
documentación financiera para todos en su hogar o su vivienda.
NO ACEPTAMOS INFORMACION ENVIADO POR EL CORREO O POR FAX.
PACIENTES NECESITAN LLEGAR UNA HORA ANTES DE SU CITA PARA PODER HABLAR
CON LA CONSEJERA DE FINANZAS. LOS PACIENTES QUE NO LLEGUEN CON SUFICIENTE
TIEMPO NO PUEDEN RECIBIR EL DESCUENTO POR ESA CITA.
La siguiente lista es un ejemplo de la documentación financiera necesaria en lo que respecta a usted:
 Planilla de ingresos federal mas reciente
 Carta de los beneficios obtenidos del Seguro Social, Seguro de Incapacidad o Beneficios del
Departamento de Veteranos
 Documentación de ingresos como retina o pensión
 Últimos cuatro (4) consecutivos talonarios de pago incluyendo, Compensación de los trabajadores,
Desempleo, o la carta que recibió especificando cuanto crédito tiene disponible
 Carta de estampillas de alimentos
 Manutención de niños-Orden de la Corte donde especifica la cantidad que usted recibe. Si no tiene la
carta de la corte, necesita una carta notariada donde especifica lo que usted recibe.
La siguiente documentación o acciones no son aceptables: Estados de cuenta bancaria, Formas de W-2
o la Seguridad Social 1099, etc.
***Cualquier documentación enviado por CORREO o por FAX no será revisada***
Examen de Nuevo Paciente: En esta cita SOLAMENTE haremos un examen y tomaremos radiografías de toda la boca.
Nuestros Cargos: Examen $64.00, Radiografías $179.00=En Total $243.00 (Precio sin descuento)
Examen de Emergencia: En esta cita SOLAMENTE haremos un evaluación de UNA área que le está molestando.
Tratamiento no está garantizado el mismo día de su cita.
Nuestros Cargos: Examen $69.00, Radiografía $23.00=En Total $92.00 (Precio sin descuento)
Información del Seguro Dental (Si usted no tiene una tarjeta):
El Nombre del Seguro:________________________________ Número de teléfono del Seguro:____________________
Nombre del Asegurado:______________________________ Fecha de nacimiento del Asegurado:__________________
Número de Seguro Social del Asegurado:____________________ Numero de identificación del Seguro:_____________
Nombre del Paciente:______________________________ Fecha de Nacimiento del Paciente:__________________
¡Gracias por elegir nuestro equipo de atención médica dental!
Nos esforzaremos para proporcionarle el mejor cuidado dental.
Para ayudarnos a satisfacer su salud dental necesita llenar esta forma
completamente en tinta. Si usted tiene alguna pregunta o necesita ayuda
por favor pregúntenos, estaremos encantados de ayudarle.
Información del Paciente
(Confidencial)
El Nombre del Paciente:____________________
(Primer)
____
____________________
(MI)
(Apellido)
Dirección de Envió:____________________________________
Ciudad:_______________ Estado:_____ Código:__________
El Empleador del Paciente/Padre/Tutor:___________________________________
Número de teléfono(casa):________________
Número de teléfono(trabajo):________________ ext:_______
Número de teléfono(celular):________________
Fecha de Nacimiento:____________ Número del Seguro Social:_________________
Email(opcional):__________________________(***Pregunta de nuestro Portal de Paciente***)
Estado Civil:__________ Género:__________ Nacionalidad:_______________
Veterano:__________ Idioma Primario:____________ Necesita un intérprete: _____
Contacto de Emergencia (por favor no utilice el número de teléfono ya dado)
Nombre:____________________ Número:___________________ Relación:__________________
Información del Padre o Tutor
Nombre de los Padres/Tutor:______________________________
Dirección de Envió:________________________________________
Número de teléfono:____________________
Fecha de Nacimiento:__________________
Número del Seguro Social:____________________
Número de Licencia:_________________________
Seguro dental
 Si usted tiene cobertura de seguro dental, por favor déjenos fotocopiar su tarjeta de
seguro para que podamos verificar cobertura.
 Si no tienes seguro dental puede solicitar nuestra escala de costo móvil proporcionando
verificación del ingreso familiar.
 Por favor tenga en cuenta que vamos a presentar su seguro como cortesía, pero usted
será responsable por los cargos no cubiertos por su póliza. Los pacientes son
responsables de conocer sus máximos anuales y los servicios no cubiertos.
Al firmar abajo yo reconozco que la información proporcionada es exacta y actualizada.
X______________________________
(La Firma del Paciente/Padre/Tutor)
____________
Fecha
Langley Health Services Departamento Dental
Permiso de Tratamiento Dental
Yo, ______________________________, solicito examen o tratamiento para mí por el
(Nombre del paciente/padres/tutor)
personal del departamento dental. La necesidad para el examen, el tratamiento y para la posibilidad
de efectos secundarios indeseables me serán explicados por empleados de LHS. Tengo entendido
que no hay garantía o seguridad con respecto a los resultados que se pueden obtener, sin embargo,
atención prudente normal será ejercida de mi diagnostico y tratamiento de los empleados de Langley
Health Services.
Yo autorizo al departamento Dental de LHS para divulgar información médica/dental para mi
compañía de seguros con el fin de pagar por los servicios prestados a mí, y dar a conocer
información a otros dentistas, médicos, y hospital al que puedo ser referido.
Yo autorizo el pago directamente a LHS de los beneficios dentales que se especifican y que
mi seguro pague por sus servicios, como se ha descrito, pero que no exceda los cargos razonables y
habituales para estos servicios. Estoy de acuerdo, si me inscribo como agente o como paciente, que
en consideración de los servicios a ser prestados al paciente, quedo obligado individualmente a
pagar la cuenta de LHS de acuerdo con los precios regulares y los términos de LHS. También me
comprometo a ser responsable de todos los gastos incurridos en el cobro de esta cuenta, incluyendo
pero no limitado a, todos los honorarios razonables de abogados y los costos.
Certifico que toda la información dada por mí a LHS es la verdad lo mejor de mi conocimiento.
AVISO: Alguien que malinterpreta o falsifica información esencial requerida en este formulario puede ser
convicto o estar sujeto a una multa y prisión bajo la Ley Federal.
X___________________________________
__________
______________
Fecha
LHS Witness
(Firma del Paciente/Padres/ Tutor)
Política de Cita
Los servicios dentales están disponibles Lunes a Viernes--7:30AM-6:00PM en Sumterville
8:00AM-5PM en Ocala
Servicios dentales de rutina son proporcionados SOLAMENTE por cita.
Si usted está en necesidad de atención dental de urgencia puede llamar a nuestra oficina y solicitar
una cita para el siguiente día hábil. Las citas son limitadas y se llenarán en el orden en que se
reciben las llamadas. Debido al alto volumen de solicitudes de exámenes de emergencia no
podemos garantizar que todo el mundo tendrá una cita. La visita de emergencia se enfocará sólo en
un área del problema. Esa zona será una radiografía, evaluada y diagnostica. Si el tratamiento no
puede ser realizado en el mismo día, se le programará de acuerdo con sus necesidades.
Su cita es el tiempo reservado para que se reúna con su proveedor. La cantidad de tiempo dedicado
se basa en sus necesidades. Tenga en cuenta lo siguiente:





Se espera que usted llegue a tiempo a su cita. Se hará todo lo posible para verlo a tiempo.
Si llega más de 10 minutos tarde a su cita podría ser que su médico no lo atienda.
Si no puede asistir a su cita, es importante que nos haga saber de 24-48 horas antes de su cita.
Los pacientes que no se presentan a su cita 3 veces en un año o 2 corridos estarán sujeto a dado de alta
del Departamento de Odontología.
Los pacientes que cancelen con menos de 24 horas de aviso más de 3 veces en un año también serán
dado de alta del Departamento Dental.
Por favor sea cortés con nosotros y otros pacientes, siguiendo esta política de nombramiento. Al
programar cuidadosamente sus citas, y al informarnos con anticipación si usted no llegara a su cita,
nos permitirá servir a usted y la comunidad mejor.
X___________________________________
__________
(Firma del Paciente/Padres/Tutor)
Fecha
Langley Health Services
Consentimiento para el Tratamiento Dental por el Estudiante
El departamento dental en Langley Health Services está participando en un programa para la
formación de los estudiantes de odontología, estudiantes de higiene, y los estudiantes de asistente
dental. Este programa ofrece atención de calidad para los pacientes, y da a los estudiantes una
variedad de experiencias clínicas únicas para un entorno del centro de salud de la comunidad. Los
estudiantes están muy adelante en su formación y algunos de ellos ya han completado todos los
requisitos clínicos para la graduación.
El personal autorizado en Langley Health Services actuará como instructores clínicos y será
supervisado a los estudiantes y evaluar el tratamiento que ofrecen con el fin de asegurar los mejores
resultados posibles. Aceptar el tratamiento de los estudiantes aumenta los pacientes participantes
acceden a las citas que permiten la terminación oportuna del tratamiento necesario. No dude en
hacer cualquier pregunta sobre el programa cualquier momento.
Yo, ______________________________, entiendo que un estudiante estará brindando
(Nombre del Paciente/Padre/Tutor)
atención dental a mi o/a mi hijo/hija, _____________________________. Entiendo que los
(Nombre de su hijo/hija)
servicios prestados por el estudiante estará bajo la supervisión de un dentista certificado,
en la clínica, mientras que el estudiante está ofreciendo cuidado dental. Yo doy mi
consentimiento para ser tratado por un estudiante. Estoy de acuerdo que he tenido la
oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda tener acerca de este acuerdo.
Nombre del Paciente:______________________________
Date:______________
Firma del Paciente/Padre/Tutor:______________________________________
LHS Witness:__________
Langley Health Services (LHS)
Notificación de Practicas de Privacidad
A Partir 30 de Septiembre 2013
Este aviso describe como la información médica pudiera ser utilizada y dispuesta. También como usted puede tener acceso a esta
información. Par favor revise cuidadosamente esta notificación.
Su expediente médico puedo contener información personal sobre su salud. Esta información puede identificar y relacionarse con
su condición de salud física o mental pasada, presente o futura, y los servicios de atención médica que estén relacionados, y se
denominen como información de Salud Protegida. Este aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos utilizar y divulgar su
información de salud protegida de acuerdo con las leyes que así apliquen. También describe sus derechos con respeto a la forma en
que usted puede tener acceso y controlar su información médica protegida conforme a la legislación aplicable. Estamos obligados
por ley a mantener la privacidad de su información de Salud Protegida u para llegar una notificación de deberes legales y prácticas
de privacidad de su información de Salud Protegida y para llegar una notificación de deberes legales y prácticas de privacidad con
respecto a su información de Salud Protegida. Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso de Prácticas de
Privacidad. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento.
Cualquier nuevo Aviso de Practicas de Privacidad será efectivo para toda la información de Salud Protegida que mantenemos en ese
momento. Nosotros le proporcionaremos con una copia de la notificación revisada de las prácticas de privacidad mediante la
publicación de una copia en nuestro sitio web, enviando una copia a usted por correo a petición o proporcionar uno a usted en su
próxima cita.
Como podemos usar y revelar información médica acerca de usted:
Para el cuidado o tratamiento: Su información personal sobre su salud puede usarse y divulgarse para aquellos que están
involucrados en su cuidado con el fin de proporcionar, coordinar o administrar sus servicios. Esto incluye la consulta con el
supervisor clínico u otros miembros del equipo. Se requiere su autorización para divulgar su información personal sobre su salud a
cualquier otro proveedor de servicios que actualmente no participan en su cuidado. Por Ejemplo: Si otro médico lo refirió a nosotros,
podemos comunicarnos con ese medico para discutir su cuidado. Del mismo modo, si nos remitimos a otro médico, podemos
comunicarnos con ese medico para discutir nuestra atención o ponerse en contacto con nosotros.
Para el Pago: Su información personal sobre su salud puede usarse y divulgarse a ninguna de las partes que intervienen en el pago
de atención del tratamiento. Si usted paga por su cuidado o tratamiento completo de su bolsillo sin el uso de ningún tipo de seguro,
puede restringir la divulgación de su información personal sobre su salud para el pago. Por Ejemplo: el contribuyente podrá solicitar
copias de su información de su personal sobre su salud en el transcurso de la historia clínica solicitud de auditoría grafico o revisión.
Para las Operaciones de Negocios: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información personal de salud con el fin de
apoyar nuestras actividades de negocios incluyendo pero sin limitarse a las actividades de evaluación de calidad, actividades de
revisión de empleados, licencias y organizar o realizar otras actividades comerciales. También podemos revelar su información
personal sobre su salud en el curso de proporcionarle recordatorios de citas o mensajes que salen de su teléfono o en su casa
acerca de preguntas que hagas o los resultados de las pruebas. Por Ejemplo: Podemos compartir su información personal sobre su
salud con terceros que realizan actividades diversas (Council de Acreditación o otros organismos reguladores o licencia) siempre y
cuando tengamos un contrato escrito con la empresa que lo requiera para proteger la privacidad de su información personal sobre su
salud.
Requerido por la ley: Según la ley, debemos hacer divulgaciones de su información personal sobre su salud disposición cuando usted
lo solicite. Además, debemos hacer revelaciones al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos con el propósito de
investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Regla de Privacidad, si así se requiere.
Sin Autorización: Ley aplicable y las normas éticas nos permiten divulgar información acerca de usted sin su autorización solo en un
número limitado de situaciones. Ejemplos de algunos de los tipos de usos y revelaciones que se pueden hacer sin su autorización son
los que son:
 Requerido por la ley, tales como el reporte obligatorio de abuso infantil o negligencia o auditorias de agencias
gubernamentales obligatorias o investigaciones (como el Departamento de Salud)
 Requerido por orden judicial
 Necesaria para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o del público. Si
se divulga información para prevenir o disminuir una amenaza grave que será compartida con la persona o personas
responsable capaz de prevenir o disminuir la amenaza, incluido el objetivo de la amenaza.
Permiso Verbal: Podemos usar o revelar su información a los miembros de la familia que están involucrados directamente en el
recibo de los servicios con su permiso verbal.
Con autorización: Usos y divulgaciones no autorizadas expresamente por la legislación aplicable se harán solo con su autorización
por escrito, que podrá ser revocado. Su autorización explícita es necesaria para liberar notas de psicoterapia e información Personal
de Salud para propósitos de marketing, comunicación y tratamiento subsidiado por la venta de dicha información.
Sus derechos respecto a su Información de Salud Personal:
Usted tiene sus derechos respecto a su información protegida de salud que mantenemos sobre usted. Para ejercer cualquiera de
estos derechos, por favor presentar su solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad:

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

Derecho de Acceso a inspeccionar y copiar. Usted tiene el derecho, que puede ser restringido sino en/ i circunstancias
excepcionales o con documentos dados a conocer a nosotros, para inspeccionar y copiar información médica que puede ser
usada para tomar decisiones sobre el servicio prestado.
Derecho a enmendar. Si usted siente que la información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta,
puede pedirnos que corrijamos la información aunque no estamos obligados a aceptar la enmienda.
Derecho a una Contabilidad de Revelaciones. Usted tiene el derecho de petición y la contabilidad de algunas de las
revelaciones que hagamos de su información protegida de salud. Podemos cobrarle una tarifa razonable si se solicita más
de una contabilidad en cualquier periodo de 12 meses.
Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o limitación al uso o divulgación de su
información protegida de salud para los servicios, pagos, y operaciones de negocios. No estamos obligados a aceptar su
solicitud.
Derecho a solicitar comunicación confidencial. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted sobre
asuntos de su información protegida de salud de una manera específica (teléfono, correo electrónico, correo postal, etc.)
Derecho a una copia de este aviso. Usted tiene el derecho a recibir una copia de este aviso.
Privacidad de la Página Web:
Cualquier información personal que usted nos proporciona a través de nuestra página web incluyendo su dirección de correo
electrónico nunca será vendida o alquilada a ninguna tercera parte sin su permiso expreso. Si usted nos proporciona alguna
información personal o de contacto con el fin de recibir algo de nosotros, podemos recopilar y almacenar los datos de carácter
personal. No recolectamos automáticamente su dirección personal de correo electrónico, simplemente porque usted visita nuestra
página web. En algunos casos, podemos asociarnos con terceras partes para ofrecer servicios tales como boletines de noticias,
encuestas para mejorar nuestros servicios, estado sanitario, actualizaciones de la compañía, y en tal caso, es posible que tengamos
que proporcionar su información de contacto a dichos terceros. Esta información, sin embargo, solo se proporciona para estos
socios de tercera-parte específicamente para estas comunicaciones, y el tercero no utilizara su información para cualquier otro
motivo. Si bien es posible realizar el seguimiento del volumen de visitantes en las paginas especificas de nuestro sitio web y
descargar información de paginas especificas, estas cifras solo se utilizan en conjunto y sin ningún tipo de información personal que
pueda identificar a usted o a cualquier visitante de nuestra página web.
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practicas de privacidad de estos sitios y le animamos a que revise las políticas de privacidad de todos los sitios de internet que visita.
Aunque hacemos todo lo posible para garantizar que toda la información proporcionada en nuestra página web es correcta y exacta,
no ofrecemos ninguna garantía, expresa o implícita, en cuanto a la exactitud, exhaustividad y actualidad de la información disponible
en nuestro sitio. No nos hacemos responsables de cualquier persona por cualquier pérdida, reclamación o daño causado en su
totalidad o en parte, alguna de la información personal que se detallan en este documento. Cualquier cambio a esta Política de
Privacidad se publicaran en este sitio para que sepa cuál es la información que recopilamos y como la usamos.
Incumplimiento:
Se le notificara de inmediato si recibimos que se ha producido un incumplimiento con su información de salud protegida.
Quejas:
Si usted cree que hemos violado sus derechos de privacidad, usted tiene el derecho de presentar una queja por escrito a nuestro
Oficial de Privacidad en Langley Health Services. Si usted tiene preguntas y desea información adicional, puede comunicarse con
nosotros al (352) 793-5900 o al número gratuito (888)298-5510.
X__________________________________
Firma de Paciente/Padre/Tutor
______________
Fecha
Al firmar arriba Reconozco que he recibido una copia del Aviso de Practicas de Privacidad.
LANGLEY HEALTH SERVICES
Identification of Migrant and Seasonal Farm-workers
In the past 2 years:
A) Has anyone in your family worked in agricultural labor?
_____ Yes _____ No
B) Has over half of your family wages (income) come from fieldwork?
_____ Yes _____ No
C) Has anyone in your family moved from this area, in search of fieldwork, to another county or state?
_____ Yes _____ No
D) Has your family lived in this area and only worked during the Harvest Season?
_____ Yes _____ No
X____________________________________
Patient/Parent/Guardian Signature
___________________________________________________________________
Identificación Para Trabajadores De Agricultura
En los últimos 2 años:
A) ¿Alguien en su familia ha trabajado en las labores agrícolas?
_____ Si _____ No
B) ¿Más de la mitad de su salario familiar (ingreso) proviene el trabajo de campo?
_____ Si _____ No
C) ¿Alguien en su familia ha pasado de esta zona, en busca de trabajo de campo, a otro condado o estado?
_____ Si _____ No
D) ¿Su familia vive en esta área y sólo trabajó durante la temporada de cosecha?
_____ Si _____ No
X____________________________________
Firma del Paciente/Padre/Guardian
A-36
09/01/04 Revised 03/20/07
Fecha:_______________
LANGLEY HEALTH SERVICES
Historia Médica
Nombre:________________________________________
Fecha de Nacimiento:_______________
Nombre del Médico:____________________ Número del Médico:____________________
Fecha de último examen:__________ ¿Está bajo tratamiento médico ahora? _____Si _____No
¿Si, para qué?_______________________________________________________________
¿Ha tenido cualquier enfermedad grave o ha sido hospitalizado en los últimos cinco años?
___Si ___No
¿Si, para qué?_______________________________________________
¿Tiene o ha tenido usted cualquiera del siguiente? (Por favor marque sí o no)
Enfermedad de corazón
Fiebre Reumática
Presión Alta
Presión Baja
Úlcera/Reflujo acido
Tuberculosis
Enfermedad de Pulmones
Diabetes
Enfisema
Anemia
Cardiopatía Congénita
Enfermedades Transmisibles
Hemofilia
Psiquiátrico/ Enfermedad Mental
Adicción
SIDA/Virus se la inmunodeficiencia
humana
Articulaciones Artificiales
Tratamiento de Radiación
Sangrado Prolongado
Desmayos/ Convulsiones
Excesiva de Orinar
Soplo Cardíaco
Hepatitis/ Ictericia o Piel Amarilla
Asma
Implante
Fiebre de Heno/Seno Paranasal
_____Si
_____Si
_____Si
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_____Si
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_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
Tos
Artritis
Derrame Cerebral
Glaucoma
Sífilis
Gonorrea
Herpes
Prolapso de la Válvula Mitral
Trastorno de Nervios
Anemia de Células Falciformes
Válvula de Corazón Artificial
Enfermedad del Hígado
Leucemia
Problema Respiratorio
Marcapasos Cardíaco
Enfermedad de
Transmisión Sexual
Cáncer
Tobillos Hinchados
Enfermedad de la Tiroides
Dolor de Pecho
Fácilmente sin Aliento
Epilepsia/Convulsión
Enfermedad Renal
Reemplazo de la Articulación
Ataque Cardíaco
Otra Enfermedad?(nota abajo)
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
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_____Si
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_____Si
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_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
¿Tiene alguna condición médica que no está listado arriba? ___Si ___No ¿Si, para qué?_______
__________________________________________________________________________________
Sólo Mujeres:
¿Utiliza Tabaco?
____Si
____No
¿Está embarazada o piensa que
usted quizás esté?
____Si
____No
¿Utiliza Sustancias Controladas?
____Si
____No
¿Estas dando pecho?
____Si
____No
¿Has tomado Phen-Pantano
o Redux?
____Si
____No
¿Estas tomando anticonceptivos
orales?
____Si
____No
1
Nombre:________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________
¿Es usted alérgico a, o ha tenido alguna reacción a la siguiente?
Penicilina
Otros Antibióticos
Anestésicos Locales
Metales
Aspirina
Las Sulfas
Goma de Látex
Sedantes
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
Síntomas: _______________________
Síntomas: ______________________
Síntomas: ______________________
Síntomas: ______________________
Síntomas: ______________________
Síntomas: ______________________
Síntomas: ______________________
Síntomas: ______________________
¿Tiene algún tipo de alergia que no han mencionado en la lista? ____Si ____No
¿Si, lista por favor?__________________________________________________________
Medicamentos:
¿Está tomando algún medicamento? _____Si _____No
¿Si, por favor nombrar todos los medicamentos:
______________________ ______________________ _____________________
______________________ ______________________ _____________________
______________________ ______________________ _____________________
Historia Dental:
Nombre de su último dentista:____________________ Fecha de su último examen:__________
Tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes:
¿Dientes sensibles?
¿Dientes dolorosos?
¿Mandíbula o dolor en la cara?
¿Aprieta o rechina los dientes?
___Si
___Si
___Si
___Si
___No
___No
___No
___No
¿Dolores de cabeza frecuentes?
¿Ha tenido algún trabajo de ortodoncia?
¿Le gusta su sonrisa?
___Si
___Si
___Si
___No
___No
___No
Autorización y liberación de Historial médico:
Certifico que he leído y comprendido la información anterior a lo mejor de mi conocimiento. Las preguntas anteriores han
sido contestadas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud.
Autorizar los dentistas para liberar cualquier información, incluyendo el diagnóstico y registros de cualquier tratamiento o
examen rendido a mí o a mi hijo durante el período de dicha atención dental a los pagadores de terceros y o a
profesionales de la salud. Yo autorizo y solicito a mi compañía de seguros a pagar directamente al dentista o un seguro
de grupo dental de otro modo pagadero a mí. Yo entiendo que mi seguro dental puede pagar menos que la factura actual
de servicios. Estoy de acuerdo en ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o mis
dependientes.
X______________________________
Firma del Paciente/Padres/Tutor
---------------------------------------SOLO PARA USO OFICIAL--------------------------------------Doctor’s Comments:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Updates: Date:____________ Any Changes?_____________________________ Initials:________
Date:____________ Any Changes?_____________________________ Initials:________
2
*****SOLAMENTE llene para pacientes pediátricos*****
Langley Health Services Dental Department
Odontopediatria Consentimiento Informado para Las Técnicas de Manejo de Conducta
Con muy buenas intenciones,
Es nuestra intención de que toda la atención profesional entregada en nuestra oficina dental sea de la mejor
calidad que podemos ofrecer a cada niño. Nos esforzamos por ofrecer la atención que su hijo/hija necesita de una
manera que deja a su hijo/hija con sentimientos positivos acerca de ir al dentista. Se harán todos los esfuerzos para
obtener la cooperación de los pacientes dentales infantiles por el uso de la calidez, la amabilidad, la persuasión, humor,
ternura, bondad y comprensión. En algunos casos, otras técnicas de manejo de la conducta son necesarias. Existen
varias técnicas de manejo de la conducta que se utilizan para obtener la cooperación de los pacientes infantiles durante
el tratamiento dental. Estas técnicas se utilizan para eliminar el comportamiento perjudicial o evitar que los pacientes se
lesionen a sí mismos o a otras personas debido a movimientos incontrolables. Técnicas de manejo de conducta sólo se
utilizan cuando es necesario para permitir la realización de un procedimiento dental de la manera más segura posible.
Por favor, lea atentamente la siguiente información y pregunte acerca de cualquier cosa que no comprenda. Por favor
ponga sus iniciales por el número para indicar que entiende la técnica descrita, y el consentimiento para su uso.
Las Técnicas de Manejo de Conducta
____ 1. Decir-mostrar-hacer: El dentista o asistente explica al niño/niña lo que se hará con la terminología sencilla y
demostrando con instrumentos. A continuación, el procedimiento se realiza en la boca como se ha descrito,
como un elogio se utiliza para reforzar el comportamiento cooperativo.
____ 2. Refuerzo positivo: Esta técnica premia al niño/niña que muestra un comportamiento deseable. Los beneficios
pueden incluir halagos, elogios, o un premio.
____ 3. Control de voz: Esta es una técnica en la que el volumen, tono, o ritmo de habla se utiliza para modificar y
dirigir el comportamiento del paciente.
____ 4. Accesorios de Boca/Presas de goma: El hélice de boca o almohada de dientes se pueden utilizar para ayudar
a su hijo a mantener su boca abierta durante un procedimiento. Esto permite que el niño se relaje y ayuda a
prevenir lesiones. El diques de goma es un impermeable que se coloca sobre el área donde el dentista está
trabajando. El dique de goma se puede utilizar durante algunos procedimientos para aislar los dientes y
mantener la boca del niño libre de desechos.
____ 5. Inmovilización por el dentista o asistente: El dentista o asistente controla el movimiento del niño al estabilizar
suavemente la cabeza del niño, o manteniendo pulsada las su manos, parte superior del cuerpo o las piernas.
____ 6. Gas de óxido nitroso gas hilarante: Oxido nitroso y oxígeno se pueden administrar para relajar su niño y para
disminuir cualquier malestar asociado con los procedimientos dentales. Este gas permite que su hijo/hija se
siente en la silla más, y aumentó su capacidad de atención y la cooperación. No es anestesia general. Su
hijo/hija no se pone a dormir sólo se relaja.**
**Me han informado que mi hijo/hija podría necesitar la analgesia oxido nitroso para su tratamiento dental. Estoy consciente de que la
cobertura del seguro es muy variable. Algunos seguros no cubren la analgesia de oxido nitroso en absoluto, algunos se ocupan solo en
circunstancias especiales, y algunos solo pagara por el oxido nitroso, un cierto número de veces dentro de un periodo de 12 meses.
Recibo de la Información y Consentimiento
Las técnicas de manejo de conductas pediátricas mencionadas han sido explicadas. Entiendo que ninguna de estas
técnicas se utilizan en modo alguno como un castigo, sino que se utilizan para proporcionar la más alta calidad y el
tratamiento dental más seguro para mi hijo. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y mis preguntas han sido
contestadas de manera satisfactoria. Por la presente declaro que he leído y entiendo este consentimiento. Por la
presente autorizo a los dentistas, higienistas y asistentes de Langley Health Services para utilizar las técnicas de manejo
de conducta necesarias para ayudar a proporcionar la atención dental de mi hijo o pupilo necesidades legales. Entiendo
que este consentimiento permanecerá en vigor hasta terminado por mí.
________________________
Nombre del Paciente
X________________________
Firma del Padre/Tutor
___________________
Relación con el Paciente
____________
Fecha
___________________
____________
LHS Witness
Date