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08/11/2009
Neumología versus Inmunoterapia
A. Andrés Martín
Unidad de Neumología Pediátrica.
Servicio de Pediatría
Hospital Universitario de Valme.
Valme Sevilla
Reunión AICIS Sevilla 4 julio 2009
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Neumología versus
Inmunoterapia
Visión del Neumólogo Infantil
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Manejo del paciente con asma
z
z
z
z
z
H stor a c
Historia
clínica
n ca con mon
monitorización
tor zac ón de los
os
síntomas y función pulmonar (inflamación)
Control de los factores que contribuyen a
la gravedad de la enfermedad
Tratamiento farmacológico del paciente
Educación del paciente
Inmunoterapia
Inmunoterapia
La pos
posibilidad
a de inmunoterapia
nmunot rap a como
tratamiento
farmacológico
de
mantenimiento sigue siendo motivo de
controversia, a veces más vinculado a
conflicto de intereses que no a la
realidad de su posible impacto sobre la
historia natural de la enfermedad.
Plaza Moral Arch Bronconeumol 2003; 39 (Supl 5): 3-42
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Planteamientos a resolver
z
z
z
z
z
z
z
Evidencia de las indicaciones de la inmunoterapia
Criterios de selección
Utilidad, eficacia y efectividad
Criterios de selección de antígenos diagnósticos y
tratamiento
¿Cuáles son las pautas más eficaces?
¿Es más útil la IT cuanto más precoz se inicie?
¿Modifica el curso natural de la enfermedad y la
aparición de nuevas sensibilizaciones?
Evidencia de las indicaciones de la
inmunoterapia
z
z
z
z
z
z
z
Abramson et al AJRCCM 1995;151:969-74
CMalling et al Allergy 1998;53:461-72
Bousquet et al Allergy 1998;53: 1-49 (OMS)
Abramson et al Allergy 1999;54:1022-41
Ross et al Clin Ther 2000;22:329-41
Abramson et al Revision Cochrane 2002 y 2006
Hondras Revision Cochrane 2005
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Estudios comparativos farmacoteria vs
inmunoterapia
Estudio IT vs Budesonida inhalada
Al suspender ambos tratamientos, el beneficio obtenido
con la IT sobre los síntomas y el FEV 1 se mantenía,
al menos durante un año, mientras que tras suspender la
Budesonida los beneficios desaparecían en 2 meses.
Shaikh et al Clin Exp Allergy 1997;27 (11):1279-84
Shaikh et al Clin Exp Allergy 1997;27 (11):1279-84
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¿Puede la inmunoterapia modificar la
evolución natural de la enfermedad?
¿Evita nuevas sensibilizaciones?
z Estudio 3 años en 138 niños Monosensibilizados a
ácaros con asma intermitente y seguimiento 6 años
– 75 Inmunoterapia
– 63 Farmacoterapia
z Estudio posterior prick test e Ig E específica
z Resultados
– IT: 52 de 69 (75,4%)
(75 4%) No nuevas sensibilizaciones
– FAR: sólo 18 de 54 (33,3%) No nuevas sensibilizaciones
P < 0.0002
Pajno et al Clin Esp Allergy 2001;31:1392-7
Pajno et al Clin Esp Allergy 2001;31:1392-7
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¿Puede la inmunoterapia modificar la
evolución natural de la enfermedad?
¿Evita nuevas sensibilizaciones?
z PAT: Estudio 6 centros europeos,
europeos 208 niños con
rinitis alérgica a pólenes, de 6 a 14 años, para
averiguar si aparecía asma tras 3 años de
tratamiento
z Dos grupos
– 97 IT
– 94 Control
z 24 % del grupo con IT desarrollaron asma frete al
40 % del grupo control.
Möller et al (estudio PAT) J Allergy Clin Immnunol 2002;109:251-6
¿Cuánto tiempo se mantiene el efecto
de la inmunoterapia?
zEstudio después de 7 años de
suspender la IT en rinitis alérgica, se
mantenías los efectos beneficiosos
Jacobsen et al Allergy 2007; 62 (8): 943-8
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Indicaciones de la IT y criterios de
selección de pacientes
¿Qué dicen sobre la inmunoterapia
las nuevas guías?
Indicaciones IT
z Asma y/o rinocojuntivitis por sensibilización a
neumoalergenos
– No es posible evitar el alergeno
– El tratamiento farmacológico no mejora
– El tratamiento farmacológico tiene efectos
secundarios
– No deseo desprenderse de sus mascotas
– Polinización incidencia estacional y recuento
elevado
z Sensibilización a veneno de himenópteros
z Sensibilización al látex
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Anexo 5 p. 127-129
- GINA 2002
- Consenso Canadiense 1999
- OMS 1998
- Panel Expertos
E pertos 1997
- Sociedad Británica de Alergia
e inmunología clínica 1993
- Guía británica 2003
- Asthma.org.uk 2001
2003
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Asma en la edad pediátrica
Indicaciones de la IT
z Avala el documento de la OMS de 1998
z Indicaciones:
– Pacientes con asma y demostración de mecanismos
patogénicos mediados por Ig E (prick y/o Ig E especifica)
– Evidencia de que el alergeno es causa fundamental del asma
en ese paciente
– La evitación de la exposición no es suficiente para controlar
los síntomas
– Que no estemos ante un asma grave
– Que
Q
ell control
t l del
d l asma no sea adecuado
d
d a pesar del
d l
tratamiento farmacológico correcto
– Que la IT sea un tratamiento complementario, no excluyente
– Que se pueda seguir de forma reglada la IT
Inmunoterapia en AP
p. 40
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p.41
Inmunoterapia en
Atención Especializada
p.55
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p.56
p.56
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G lobal
INitiative for
A sthma
2006 - 2008
z
z
z
z
z
.
El papel de la inmunoterapia específica en el asma
en adultos es limitado.
La apropiada inmunoterapia requiere de la
identificación y el empleo de un único y bien
definido alergeno,
g
, administradas en dosis
progresivas más altas, para inducir tolerancia
La IT específica debe considerarse solamente
después de un estricto control ambiental y de la
intervención farmacológica, que no puedan
controlar el asma
No hay
y estudios q
que comparen
p
la IT específica
p
con
la terapia farmacológica
El valor de la IT con múltiples alergenos no se ha
demostrado.
No dice nada en niños
GINA 2006 p. 42 y 43
GINA 2008 P. 34
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Nuevas Guías Terapéuticas analizadas
z
Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatría
- SENP - SEICAP - SEPEAP - AEPap - AEP
SEICAP
z
Consenso Practall
- EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology)
z
ERS TASK FORCE
- ERS (European Respiratory Society)
Consenso sobre tratamiento del
Asma en Pediatría
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Efectos beneficiosos de la IT
Reducción de síntomas
z Reducción
medicación de rescate y
mantenimiento
z Reducción de la hiper respuesta bronquial
especifica e inespecífica
z
Solo si se usan extractos estandarizados biológicamente
Abramson et al Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD001186
Consenso Español 5 Sociedades
Indicaciones de la IT
z
Asma episódica frecuente o persistente moderada, mediada por
IgE, cuando existe sensibilización a un único alergeno, o a un
alergeno
a
rg no pr
predominante,
om nant , o a un grupo de a
alergenos
rg nos con
reactividad cruzada.
z
Cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada
mediante la evitación del alérgeno y el tratamiento
farmacológico
z
Cuando el enfermo presenta síntomas tanto nasales como
p
pulmonares
z
Cuando el paciente (o sus padres, o tutores legales) no desean
someterse a un tratamiento farmacológico a largo plazo
z
Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos adversos
Consenso Español 5 Sociedades
Evidencia D
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Contraindicaciones de la IT
z
En niños con inmunodeficiencia o enfermedades
autoinmunes graves o hepatopatía crónica
z
En situaciones psicosociales que no permitan un
adecuado seguimiento
z
Como terapia de inicio en la adolescente embarazada,
aunque se pueden administrar las dosis de
mantenimiento correspondientes en pacientes que
empezaron a ser tratadas antes del embarazo
Consenso Español 5 Sociedades
Evidencia D
Algunos aspectos de la IT
z
La edad no es un parámetro limitante del uso de inmunoterapia
si se cumplen los criterios de indicación previos (Evidencia D)
z
Aunque no existen datos objetivos, se considera que el tiempo
mínimo de tratamiento ha de ser de tres años y el máximo de
cinco (Evidencia D)
z
La IT sublingual podría ser una alternativa a la SC (Evidencia
C) y no suele tener los efectos adversos sistémicos que en
rarísimas ocasiones ha tenido la SC.
z
Tanto la SLIT como la SC sólo deben emplear extractos
alergenicos que estén estandarizados biológicamente (Evidencia
B)
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Vía aérea asmática
Di
Diagnostico
ti y T
Tratamiento
t i t d
dell
Asma en los niños y
adolescentes
Consenso PRACTALL
EAACI/AAAAI
EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology;
AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.
Bacharier et al Allergy 2008,63:5-34
Recomendaciones sobre IT
z
z
z
z
z
Usar la IT cuando el componente alérico esté
bien documentado y usando extractos fiables de
alergenos
Usar la IT junto al control ambiental y la
farmacoterapia
No usar la IT en asma inestable
La sensibilización a más de un alergeno no es
contraindicación para la IT, pero puede disminuir
su eficacia
La edad no es una contraindicación absoluta: > 3
años
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www.gemasma.com
Sociedades científicas
SEPAR, Sociedad
Española de Neumología
y Cirugía Torácica
SEMG,, Sociedad
Española de Médicos
Generales y de Familia
SEORL, Sociedad
SEAIC, Sociedad
Española de
Española de Alergología
Otorrinolaringología
e Inmunología Clínica
GRAP,, Sociedad
de Respiratorio de
Atención Primaria
Foro Español de Pacientes
semFYC, Sociedad
Española de Medicina
Familiar y Comunitaria
SEICAP,, Sociedad
Española de Inmunología
Clínica y Alergia Pediátrica
SEMERGEN, Sociedad
Española de Médicos de
Atención Primaria
SENP,, Sociedad
Española de Neumología
Pediátrica
Con el apoyo metodológico del
Centro Cochrane Iberoamericano
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Inmunoterapia
z Efecto beneficioso si:
–
–
–
–
Extractos
E
t
t estandarizados
t d i d biológicamente
bi ló i
t
Pacientes sensibilizados Ig E (selección adecuada)
Escalones terapéuticos 2 a 4
Evitar mezclas complejas
z Reduce síntomas, medicación rescate y de
mantenimiento e hiperrespuesta bronquial
z Puede emplearse la SC o la SLIT
Inmunoterapia vs Farmacoterapia
zPor el momento no existen estudios
comparativos coste efectividad IT vs
Farmacoterapia
– La IT aporta ventajas adicionales:
z El mantenimiento de los beneficios
clínicos
incluso
años
después
de
suspenderla
d l
z El
freno
de
la
progresión
de
rinocojuntivitis polínica al asma
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Clasificación de la evidencia
Categoría
de la evidencia
A
RS de EAC con o sin MA y EAC con bajo riesgo de sesgo. La
evidencia proviene de un número sustancial de estudios bien
diseñados con resultados consistentes
B
RS de EAC con o sin MA y EAC con moderado riesgo de sesgo. La
evidencia proviene de un número limitado de estudios y/o resultados
inconsistentes
C
La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o
no controlados
D
Experiencia clínica o literatura científica que no puede incluirse en la
categoría C
Clasificación de la fuerza de las
recomendaciones
RECOMENDACIONES FUERTES
“Se recomienda”
“Se debería”
R1
RECOMENDACIONES DÉBILES
“Se ppodría considerar”
“Se podría valorar”
R2
Con el apoyo metodológico del
Centro Cochrane Iberoamericano
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Asma infantil
Panel de recomendaciones
Los niños con asma persistente moderada deben iniciar el
tratamiento con dosis medias de glucocorticoides inhalados hasta
lograr el control y luego reducirlas. Como alternativa, se puede
iniciar el tratamiento con una combinación de glucocorticoides
inhalados a dosis bajas más un antileucotrieno en menores de 4 años,
o un agonista β2 adrenérgico de acción larga en mayores de 4 años
En el tratamiento de niños con asma alérgica considerar el empleo de
la inmunoterapia siempre que se utilicen extractos estandarizados
biológicamente y los pacientes estén bien seleccionados
R1
R1
GINA 2009
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Inmunoterapia en < 5 años
No
existen
estudios
sobre
Inmunoterapia en niños de esta edad.
z Por ello, la Inmunoterapia NO está
recomendada en el tratamiento
preventivo del asma en niños de 5 o
p
menos años de edad (Evidencia D).
z
GINA 2009
Aspectos a considerar al inicio de
la inmunoterapia
z
z
Selección de antígenos: estandarización
– Recomendaciones OMS:
z Se realice en relación a la actividad biológica BU
o HEP
z Cuantificación del alergeno mayoritario:
Unidades masa
Pauta a utilizar
– Clásica
á
o convencional
– Cluster o rápida
– Preestacional / Coestacional
– Sublingual (SLIT)
– Tabletas o comprimidos flash
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Conclusiones 1
Cambio en los últimos 10 años de la
Neumología frente al papel de la
I
Inmunoterapia
t
i
z La GINA 2006, 2008 es “poco generosa”
con el papel de la IT.
z El Consenso pediátrico 2007 y GEMA 2009
posicionan más sensatamente el papel de la
I .
IT.
z Cada vez se cuestiona menos la IT por los
neumólogos, pero hay que:
z
Conclusiones 2
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Seleccionar mejor a los niños
Usar extractos estandarizados
Valorar la edad de inicio de la IT
Necesidad de complementar IT con Farmacoterapia
Iniciar la IT con el asma controlado
Duración 3 a 5 años
Ideal: monosensibilizado
Papel cada vez mayor de la IT en la rinitis alérgica
Debate:
– Pautas SC / SLIT / oral
– Rápida / Convencional
– Pre estacional 7 Coestacional
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