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C A P Í TU L O 24 • OBSTETRICIA
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Capítulo 24 - Obstetricia
La atención humanizada de las complicaciones del aborto como estrategia para la disminución de la ...
301
La Atención Humanizada de las Complicaciones
del Aborto como Estrategia para la Disminución
de la Mortalidad Materna
Dr. Miguel Gutiérrez R(1).
1. Asesor Docente Externo del Instituto Nacional Materno Perinatal. Perú
[email protected]
Modelo de Atención Integral Post Aborto.
Experiencia en el Instituto Nacional Materno Perinatal
de Perú
I. Consideraciones generales
La mortalidad materna es un indicador muy
importante en salud pública que permite conocer cómo
se encuentra el sistema de salud de un país. A través
de este indicador podemos conocer el esfuerzo que los
países hacen para proteger la salud de las mujeres, ya
que también la muerte materna es considerada como
una expresión de la inequidad de género.
Las causas principales de muerte de las mujeres
durante la etapa del embarazo, parto o puerperio son
debidas en primer lugar a hemorragias que ocurren
frecuentemente alrededor del período del parto; en
segundo lugar a las complicaciones de la preeclampsiaeclampsia; en tercer lugar a las infecciones durante el
embarazo o por una mala atención del parto; y a las
complicaciones del aborto. Es importante reconocer
que todas estas causas pueden presentarse en cualquier
mujer gestante no importa la edad o paridad que tenga,
que el 80% de las muertes que ocurren pueden ser
evitadas, y que uno de los factores más importantes
para evitarlas es la institucionalización del cuidado de
la mujer gestante, tanto en la atención de su gestación
como en la de su parto.
El aborto por definición es la interrupción del
embarazo antes de las 22 semanas de gestación, con un
feto menor de 500 gramos y con una medida total de 20
centímetros o con una medida de la coronilla al coxis
de 16.5 centímetros (CIE 10, 1992). En nuestro país es
importante reconocer que las complicaciones del aborto
que ocasionan muertes maternas están relacionadas a
procedimientos clandestinos e inseguros, y su prevención
no depende de un mejor control gestacional sino en
gran medida de la prevención de la causa principal
que es el embarazo no deseado (Figura 1). Por otro
lado, la atención pronta en establecimientos de salud
con capacidad resolutiva adecuada, de las mujeres
que presentan estas complicaciones, puedeevitar su
muerte.
Las principales complicaciones del aborto que
causan muerte materna se producen cercanamente
al procedimiento de aborto, y están referidas
frecuentemente a perforaciones uterinas, lesiones de
órganos y vísceras huecas; hemorragias, infecciones
graves, y otras que son debidas a procedimientos
mal realizados o a las sustancias o elementos con
las que se provocan el aborto, como por ejemplo,
sustancias jabonosas, palos de tejer, etc. Mientras
que el número de muertes maternas que son debidas
al aborto es una cifra mejor registrada, es muy difícil
tener una cifra exacta en relación a los daños que son
producidos en la salud reproductiva de las mujeres,
y que producen infertilidad, dolor pélvico u otros
problemas crónicos.
En el Perú se estima que se producen cerca de
370.000 abortos inducidos cada año, que son producto
de un 35% de embarazos no deseados, siendo un cifra
que pese al incremento de la planificación familiar
en los últimos diez años no ha podido disminuirse, y
que por el contrario se ha incrementado, poniendo en
grave riesgo la salud de las mujeres peruanas.
Por otro lado, el alto costo económico generado
no sólo a los establecimientos de salud sino también
de las mujeres y sus familias, por los medicamentos e
insumos, estancia hospitalaria, exámenes de laboratorio,
aunado al costo social nos configura una situación
en el Perú que presenta al aborto inducido como un
grave problema de Salud Pública.
Para la implementación de estrategias que
contribuyan a disminuir la muerte materna en el
Perú relacionadas con el aborto, es importante el
reconocimiento de parte del Estado de que el aborto
inducido es un grave problema de salud pública en
nuestro país, que ocurre en todas las regiones, en
todas las edades, en todas las razas, que no existe
un perfil definido de la mujer que aborta, que se ha
302
Capítulo 24 - Obstetricia
Embarazo: Rutas y análisis de decisiones
Figura 1. Gutiérrez M. Aborto un Problema de Salud Pública. CMP Flora Tristán / DEMUS, Lima. 2000
incrementado en las mujeres adolescentes y que afecta
a las mujeres más pobres. Por ello, es importante
la prevención de embarazos no deseados a través
de programas de educación donde se incorpore la
educación sexual y se facilite a todos/as el acceso a
metodología anticonceptiva, que lamentablemente
en los últimos años sufrió un descenso significativo
motivado por políticas inadecuadas. Por otro lado, se
debe contar con una capacidad resolutiva adecuada
en los establecimientos de salud para un manejo
oportuno y rápido de las complicaciones que ocasiona
el aborto.
II. Causas del aborto
El aborto puede ser espontáneo o inducido. Los
primeros tienen origen diverso, ocurren muchas veces
al inicio de la gestación, como un proceso que responde
a un mecanismo de selección natural cuando se presenta
un error en la reproducción; en otros casos puede estar
relacionado a cuadros infecciosos, alteraciones uterinas,
etc. Este tipo de aborto es muy difícil de registrar, si
bien tiene una definitiva influencia en la fecundidad.
Se considera que se presenta en un 15% a un 30% del
total de todos los embarazos, siendo un porcentaje casi
constante en la mayoría de la población en general y
sobre el que no se puede intervenir mayormente.
El ser humano, produce muchas veces en forma
voluntaria la interrupción de una gestación que fue
concebida en forma accidental o no deseada. Esta
forma voluntaria a través del aborto es muy antigua
y aparece desde que el hombre descubre cómo y
dónde se desarrolla la gestación y se siente capaz de
interrumpirla.
Para comprender la naturaleza del aborto, es
importante entender que tanto el embarazo como el
aborto entrañan riesgos; y como hemos señalado, la
presencia de un aborto puede estar vinculada al azar,
o en otros casos la presentación del aborto es una
intervención voluntaria. Se tiene que entender el tema
de la variabilidad individual; los seres humanos son
todos diferentes. De modo que, un embarazo deseado
y esperado puede devenir en un aborto espontáneo o
también que un embarazo no deseado puede terminar
en un parto de un niño deseado o no, dependiendo de
las variables que acontezcan en ese momento.
Así, en la vida real, la libertad que tiene una pareja
de tener hijos, nos lleva a aceptar el embarazo como
un hecho consciente y deseado o que puede ser el
resultado de un hecho fortuito o no deseado.
Se estima que en los países de América Latina entre
un 40% a 60% de los embarazos no son planificados,
La atención humanizada de las complicaciones del aborto como estrategia para la disminución de la ...
siendo la mayoría no deseados aproximadamente
la mitad de ellos acaban en un aborto. En el Perú el
estudio de Ferrando (2002) estima que en el año 2000
de una cifra aproximada de un millón de embarazos
que ocurrirían cada año, el 40% termina en nacimiento
deseado, el 25% en nacimiento no deseado y el 35%
en aborto inducido (Gráfico 1).
Las causas de que las mujeres no deseen el
embarazo pueden ser de tipo social, económico, físico
o de otra naturaleza, pero todas ellas son de carácter
individual, y por lo tanto el peso o la importancia que
se le dé dependerá única y exclusivamente de cada
una de las mujeres. Por lo tanto, es muy complejo
saber qué lleva a las mujeres a decidir interrumpir una
gestación, tendríamos que ponernos en la situación
de cada una de ellas para entender las circunstancias
a las que se enfrentan.
Gráfico 1.
303
III. Frecuencia de ocurrencia del aborto
En el mundo se estima que se producen 210
millones de embarazos cada año y se considera que
más de una cuarta parte de las mujeres que quedan
embarazadas tienen un aborto inducido o un nacimiento
indeseado. En los países en vías de desarrollo se
producen 182 millones de embarazos cada año y de
ellos se estima que el 36% no son planificados y que el
20% terminan en aborto. En los países desarrollados,
de los 28 millones que ocurren cada año el 49% no
son planificados y el 36% terminan en un aborto
(Allan Guttmacher Institute, 1999).
El 44% del total de abortos inducidos (20
millones) son ilegales y se practican en su gran
mayoría en condiciones clandestinas e inseguras
a menudo inducidos por las mismas mujeres (The
Allan Guttmacher Institute, 1999). La mayoría de esos
abortos inseguros ocurren en países en desarrollo.
En América Latina y el Caribe se produce una quinta
parte de los abortos que son realizados en condiciones
de riesgo (Wulf, 1996 y OMS 1998).
En el estudio de The Allan Guttmacher (AGI, 1994)
se estimó el número de abortos inducidos anuales
que ocurrirían en cada uno de los países (Tabla I)
y su proyección a toda América Latina: 4 millones
anuales. Un estudio reciente en el Perú (D. Ferrando
2002) muestra que en números absolutos el aborto
clandestino se habría incrementado de 271 mil en
el año 1990 a 352 mil el año 2000, lo que significa
haber pasado de un 30% en el año 1990 a un 35%
de incidencia de abortos en el año 2000.
Tabla I. Estimación de los abortos inducidos en algunos Países de América Latina.
País y año
Estimación del número
Proporción x cada
de abortos inducidos
100 nacidos vivos
Brasil, 1991
Colombia, 1989
Chile, 1990
México, 1990
Perú, 1989
Rep. Dominicana, 1992
1,443.350
288.400
159.650
533.100
271.150
82.500
44
35
55
21
43
39
Tasa anual x cada
100 mujeres de 15-49 años
3.65
3.37
4.54
2.33
5.19
4.37
Fuente: The Alan Guttmacher Institute (1994), Aborto Clandestino: Una realidad latinoamericana, Nueva York, Pág. 24
304
IV. Consecuencias del aborto inducido
Capítulo 24 - Obstetricia
están relacionadas con el aborto en condiciones de
riesgo, comparado con el 13% en el África y el 12%
en el Asia (OMS, 1998. FNUAD).
A pesar de que no se tiene registros sobre la
ocurrencia del aborto inducido en condiciones
inadecuadas, es posible determinar cuáles son
sus complicaciones inmediatas y mediatas más
Tabla II. Tasas de Mortalidad por aborto:
frecuentes. Dentro de las primeras está el aborto
Estimaciones regionales, 1998.
incompleto no complicado que se presenta en
aproximadamente el 95% de los casos que llegan a los
RegionesNo. de Muertes por
establecimientos hospitalarios (D. Ferrando. Programa
100.000 abortos
de Atención Integral del Aborto Incompleto en el
Perú. Documentación de la Estrategia Desarrollada
Desarrolladas
0.2 – 1.2
e Implementada por el MINSA y Pathfinder
En desarrollo 330
International. Marzo, 2001) y que requieren de una
(excluyendo China)
atención inmediata para evitar poner en riesgo la salud
Africa
680
de las mujeres y su fertilidad futura. Muchas de las
Sur y Sur-Este de Asia
283
consecuencias podrían evitarse si pudiera brindarse
Latinoamérica
119
una atención oportuna, eficaz y de buena calidad del
aborto incompleto no complicado, lamentablemente
Fuente: The Allan Guttmacher Institute (1999), Sharing
no siempre es así y existe mucha posibilidad de pasar
Responsability. Women, Society and Abortion Worldwide,
New York, Pág. 35
a un aborto incompleto complicado; es decir, con
presencia de fiebre, inestabilidad hemodinámica, que
complica el manejo y que aumenta la posibilidad de
dejar daños permanentes en la mujer.
En el mundo se producen unas 585.000
muertes maternas cada año, 64 millones
sufren complicaciones del embarazo y del
parto, y 20 millones tienen abortos peligrosos
cada año (Mother Care Matters 1997. OMS,
1998). Una expresión extrema del aborto es
la muerte de las mujeres, que se presenta
con mayor frecuencia en las regiones en vías
de desarrollo (Tabla II), y que en el mundo
es responsable de 90.000 muertes maternas
anuales, ocupando uno de los primeros lugares
como causa de muerte materna.
En el Perú, el aborto ocupa el cuarto lugar
como causa de muerte (7.4%, MINSA 2002); Gráfico 2.
sin embargo, se considera que podría ser
mayor el número registrado por esta causa,
si se incluyera los casos de hemorragia e infecciones
V. Modelo de una Atención Humanizada Post
que son incluidas en otras categorías.
Aborto para contribuir a la disminución de la
A pesar de la evidencia que existe acerca de la
Mortalidad Materna. Experiencia en el Instituto
magnitud del aborto en la región, lamentablemente no
Nacional Materno Perinatal.
se han planteado estrategias lo suficientemente efectivas
para reducir los efectos que el aborto inducido tiene
La atención de las complicaciones del aborto,
sobre la salud de las mujeres y por ello el aborto aún
no sólo con prontitud sino también con calidad, ha
se encuentra entre las principales causas de muerte
planteado la necesidad de identificar un Modelo
materna en Latinoamérica (OPS).
de Atención Humanizada que considere tanto la
El riesgo de enfermar o morir es muy alto cuando
prevención del embarazo no deseado como la atención
se practica un aborto inducido en la región. Así se tiene
con calidad de las complicaciones; que incorpore
que el 21% de las muertes maternas en Latinoamérica
elementos necesarios para mejorar la capacidad de
La atención humanizada de las complicaciones del aborto como estrategia para la disminución de la ...
respuesta frente a otras emergencias obstétricas; que
contribuyan a disminuir las altasS tasas de morbilidad
y mortalidad; y que contenga elementos fundamentales
para su sostenibilidad. Su implementación y no sólo
la introducción de una nueva tecnología le ha dado
consistencia y continuidad al Modelo.
El Proyecto de “Atención Integral Post Aborto”
que se realizó en coordinación con el Ministerio
de Salud en 50 establecimientos del sector público
desde el año 1997 hasta el año 2002, buscó desde el
inicio incorporar dentro de su filosofía el concepto
de la atención humanizada, y para ello se realizaron
actividades de sensibilización y capacitación en
orientación/consejería dirigidas a todos los profesionales;
logrando tener un “diálogo” integral y de calidad
con la persona, y dando el carácter de humanizado a
todo el proceso de atención, logrando determinar un
Modelo de Atención.
La hospitalización por una complicación post
aborto tiene costos económicos y usualmente en
nuestra población costos sociales, dependientes del
tiempo que pasan fuera de su hogar. Reconociendo que
la gran mayoría de las mujeres con complicaciones de
aborto, llegan a los establecimientos de salud con un
aborto incompleto no complicado (90%-95%), es que
se planteó brindar una atención ambulatoria, utilizando
la técnica de aspiración manual endouterina (AMEU)
que requiere sólo de anestesia local y no de anestesia
general, y que no necesita de la complejidad de una
sala de operaciones ni del médico anestesiólogo, lo
cual ha significado disminuir los costos económicos
en los establecimientos de salud. En las pacientes ha
disminuido los costos tanto económicos como sociales
por el pronto retorno a sus hogares. Asimismo, ha
permitido optimizar la actividad de orientación/
consejería y disminuir el tiempo que la paciente queda
sola durante su estancia hospitalaria.
Como mencionamos anteriormente, en el período
comprendido entre los años 1997 al año 2002 se
incorporaron al Modelo de Atención 50 establecimientos
de salud, aproximadamente 10 hospitales por año y se
registraron un total de 47.581 de atenciones. El primer
semestre del año 2002 se atendieron 8.226 pacientes
con un aborto incompleto, de las cuales el 50.8%
fueron atendidas ambulatoriamente con la técnica de
aspiración manual endouterina (AMEU) y el 49.12%
con la técnica de legrado uterino instrumental (LUI);
para lo cual fueron hospitalizadas durante un día en
promedio.
Asimismo, un componente importante en el Modelo
ha sido la planificación familiar post aborto, lo cual
constituye una estrategia importante tanto para la
305
prevención de embarazos no deseados como para el
espaciamiento de embarazos, sobre todo en mujeres
que acaban de pasar por una situación muy difícil,
como es el aborto, sea que éste haya sido espontáneo
o inducido. En el Proyecto de Atención Integral Post
Aborto se ha logrado incrementar el porcentaje de
uso de métodos anticonceptivos en esta etapa desde
un 27% al inicio del proyecto hasta un 52% en la
actualidad.
Este Modelo de Atención también fue aplicado
en el ahora conocido Instituto Nacional Materno
Perinatal (INMP) desde el año 1997, llegando a ser el
Centro Nacional e Internacional para su capacitación.
El INMP está localizado en el Cercado de Lima, y ha
sido conocido durante muchos años como Hospital
de Maternidad de Lima. Su fundación data del año
1826 en que se estableció como la primera Casa de
maternidad de Lima.
Dentro del proceso de modernización de la
Institución, y en medio del cambio del paradigma en
la atención de las mujeres, se incorporó el Modelo de
Atención Humanizada para la Atención de mujeres
que acudían con una complicación de aborto, que ha
permitido no sólo mejorar la calidad de atención, con
la incorporación de una orientación/consejería antes,
durante y después del procedimiento de evacuación de
tejidos ovulares, sino que también la logrado optimizar
el sistema de interrelación entre el servicio de atención
post-aborto con el de planificación familiar, mejorando
la atención ambulatoria del aborto incompleto no
complicado.
Para poder implementar el Modelo de Atención ha
sido necesario conocer la situación real de los servicios
hospitalarios, la capacidad resolutiva de los mismos
considerando las competencias de los proveedores de los
servicios, equipamiento, organización de los servicios.
Ha sido también importante reconocer que el acceso a
los servicios es directamente proporcional a la situación
socioeconómica y cultural de las personas para poder
plantear un Modelo de Atención Humanizada Post
Aborto dentro de una propuesta integral que enfrente
los problemas de salud reproductiva, la mortalidad
materna y específicamente las complicaciones
ocasionadas por el aborto.
En ese tiempo se contaba con un total de 416
camas gineco-obstétricas, se atendía un promedio de
1.893 partos mensuales, de los cuales 293 (15,47%)
eran cesáreas; el promedio de abortos incompletos
que eran atendidos en el servicio de emergencia del
hospital era de 225 al mes. La mayoría eran atendidos
con la técnica de legrado uterino instrumental en
sala de operaciones. Un 20 a 30% de los casos de
306
Capítulo 24 - Obstetricia
Tabla III. Abortos atendidos en emergencia
INMP 1997 - 2005.
Año
Total
Emergencia
%
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2372
2286
5452
2973
3092
3234
4126
2431
3872
552
831
1893
2269
2157
2562
3301
2067
3369
23%
36%
35%
76%
70%
79%
80%
85%
87%
Fuente: Oficina de Estadística e Informática INMP. 2005
aborto incompleto no complicados eran atendidos
con la técnica de AMEU y en forma ambulatoria;
sin embargo, no se ofrecía una orientación/consejería
adecuada lo que no permitía brindar una atención
ambulatoria óptima.
El año 1997, la mayoría de las atenciones por
aborto incompleto se realizaban con legrado uterino
instrumental (LUI), en sala de operaciones, con
anestesia general, durante todos los días de la semana,
las 24 horas del día; en cambio la atención ambulatoria
del aborto incompleto, con la técnica de AMEU, se
realizaba en la sala de procedimientos del servicio de
emergencia, en horario restringido a la mañana y tarde,
de lunes a sábado Sólo unos pocos médicos manejaban
adecuadamente la técnica de aspiración manual
endouterina (AMEU), y no se tenía implementada la
actividad de orientación /consejería.
El Modelo aplicado en el INMP y que nos sirve para
su aplicación en otras instituciones tiene como marco
el respeto a los derechos humanos específicamente
los derechos sexuales y reproductivos, considerando
lo siguiente:
a) brindar una atención humanizada a las
pacientes con un aborto incompleto que acuden a los
establecimientos de salud del sector público, b) atender
en forma ambulatoria (con LUI o con AMEU), para
reducir el tiempo de estancia hospitalaria en los casos
de aborto incompleto no complicado, c) disminución
de los costos, d) capacitar en técnicas modernas para
la atención del aborto incompleto (Aspiración Manual
Endouterina), e) mejorar la calidad y la accesibilidad
del servicio para la atención de las complicaciones del
aborto incompleto complicado, f) integrar el servicio
post-aborto con el servicio de planificación familiar
(orientación/consejería, información y distribución
de métodos anticonceptivos) y con otros servicios de
salud reproductiva (despistaje de cáncer ginecológico,
infertilidad secundaria, ETS/SIDA), como elemento
clave en el conjunto global de los cuidados postaborto.
El Modelo para una Atención Humanizada Post
Aborto que se ha implementado en el INMP y en 50
establecimientos de salud del sector público tiene seis
Componentes fundamentales.
Componente 1. Atención integral de las
complicaciones del aborto:
La Atención Integral del Aborto Incompleto
incluye lo siguiente:
• Atención humanizada
• Orientación/Consejería
• Atención Ambulatoria. Técnica de Aspiración
manual endouterina
• Anticoncepción post-aborto
Referidas a la atención de aquéllas derivadas
directamente por el aborto (aborto incompleto no
complicado, aborto frustro, gestación no evolutiva,
aborto séptico, shock séptico e hipovolémico) y
también aquellas que afectan la salud reproductiva
como las infecciones de transmisión sexual, violencia,
infertilidad, y otros.
Entendido como la integración de los diferentes
servicios, los cuales se ofrecen y ponen a disposición de
las usuarias en función de sus necesidades específicas.
Incluye la atención en el propio establecimiento o la
derivación a otros niveles de atención.
Debe ofertarse en el mismo establecimiento:
• Atención de las pacientes con aborto incompleto
(no complicados).
• Atención de las pacientes con aborto complicado
con inestabilidad hemodinámica (hemorragias
o sepsis).
• Orientación/Consejería: antes, durante y posterior
a los procedimientos.
• Planificación familiar post aborto.
• Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de
transmisión sexual (ETS) Diagnóstico precoz de la
infertilidad secundaria (abortos espontáneos).
• Identificación de problemas de violencia que estén
afectando la salud reproductiva
• Los servicios que deberían considerarse para la
derivación, en caso el establecimiento no esté en
condiciones de atenderlo.
• Atención de infertilidad.
La atención humanizada de las complicaciones del aborto como estrategia para la disminución de la ...
•
Atención (psicológica), que incluya también los
casos de violencia.
Atención Humanizada
Tradicionalmente, los prestadores de servicios de
salud (médicos, enfermeras, obstetrices, técnicas de
enfermería) que atienden las complicaciones relacionadas
con el aborto, por su formación fundamentalmente
referida a los aspectos biomédicos de la salud, tienen
un “diálogo” directo con la enfermedad o con la
complicación para tratar de resolverla, desconociendo
que el problema que enfrentan es parte integrante de
una persona, la cual merece ser considerada durante
todo el proceso de la atención.
Actualmente se reconoce que la atención humanizada
forma parte importante de una atención médica
integral de calidad. La atención humanizada no es
algo complejo, es más bien simple, y consiste en
establecer un “dialogo” no sólo con la enfermedad
sino con la persona que la presenta. Esto significa
que la enfermedad debe ser enfocada como algo
coyuntural, muchas veces transitoria, que afecta a un
todo que es la persona, que tiene la característica de ser
permanente, trascendente. La atención humanizada no
sólo “dialoga” con la enfermedad o complicación, sino
que también se interesa en las vivencias, angustias,
temores, percepciones diferentes de las mujeres/hombres
y procura tener un enfoque personalizado de todos
quienes solicitan nuestra ayuda.
Para brindar una atención humanizada de las
complicaciones del aborto, se debe cambiar la concepción
clásica de la atención. Para ello, es necesario que los
conceptos de salud tradicionales que tienen la mayoría
de los profesionales y que se expresan a través de sus
diferentes actitudes sean confrontados con la visión
de la salud que se tiene en la actualidad. Es necesario
también romper los paradigmas tradicionales acerca
del aborto y sus consecuencias.
Por lo tanto, cuando se plantea “La atención
Humanizada de las Complicaciones del Aborto”,
estamos considerando como primer objetivo lograr
un cambio en las actitudes de los profesionales que
haga posible durante el proceso total de la atención
el “diálogo” con la persona y no solamente con la
enfermedad. En segundo lugar, la sensibilización del
grupo de profesionales que atiendan a estas pacientes,
con la problemática del aborto. Al referirnos a los
profesionales, obviamente estamos considerando no
sólo a los médicos sino también a las enfermeras,
obstetrices y técnicas de enfermería que tienen que
ver con la atención.
307
Consideramos que la atención humanizada se debe
dar en todas las fases del proceso de atención y por
todos los profesionales; sin embargo, quienes tienen
una mayor posibilidad de establecer un “diálogo”
prolongado con la paciente, son las obstetrices y
enfermeras durante la preparación, procedimiento y
durante el proceso de recuperación. Es a través de este
tipo de actividad que se ha quebrado el paradigma
del proceso clásico de la atención donde la paciente
pasaba de la historia clínica, al examen físico, luego
al procedimiento determinado, al reposo y al alta,
sin considerar un espacio para “dialogar” con la
persona.
Orientación/Consejería
Ésta es una de las actividades más importantes
para la atención humanizada de las complicaciones
post aborto. La orientación/consejería es un espacio
fundamental para la persona que se encuentra en una
situación de crisis y requiere apoyo e información. La
orientación no sólo consiste en guiar, dar información,
sino que debe propender al fortalecimiento de la
autoestima personal y a la comprensión de la experiencia
personal.
La consejería/orientación es un proceso de
comunicación interpersonal mediante el cual una
persona brinda apoyo emocional a la cliente/paciente,
le ayuda a tomar decisiones y a resolver conflictos. En
ella están envueltos sentimientos, temores y reacciones
que la paciente debe manejar con la ayuda del (la)
orientador (a).
Esta actividad se desarrollará en tres diferentes
momentos de la atención:
Antes del procedimiento
• Identificar la situación emocional de la paciente y
ayudar a manejar sus temores o angustias.
• Informar sobre los aspectos anatómicos de sus
órganos reproductivos.
• Informar acerca del procedimiento que se le
realizará y cómo manejar el dolor.
• Si es posible, identificar sus intenciones reproductivas
y la posibilidad de iniciar el uso de anticoncepción
post-aborto.
Durante el procedimiento
• Acompañar a la paciente.
• Ayudarla a manejar el dolor.
• Ser el nexo en la relación médico-paciente.
Después del procedimiento
• Informar sobre planificación familiar post-aborto
y otros aspectos de salud reproductiva.
• Informar sobre los signos de alarma.
308
•
•
Capítulo 24 - Obstetricia
Dar las indicaciones post-procedimiento.
Coordinar la visita de control.
Atención ambulatoria. Aspiración manual
endouterina
La mayoría de las complicaciones del aborto,
no presentan inestabilidad hemodinámica, cuadros
infecciosos ni otras patologías. Esto se desprende de la
revisión de los casos atendidos entre el año 1997 a 2002,
donde se encontró que su frecuencia estaba entre el 92%
a 95% (Proyecto PAC. MINSA Pathfinder International.
2002) de todas las complicaciones, o sea que en la mayoría
de las pacientes la atención con hospitalización no tiene
justificación. Más bien de acuerdo a varios estudios
realizados el costo de hospitalización es mucho mayor que
el que se tiene cuando se brinda una atención ambulatoria.
Uno de los estudios llevados a cabo el año 1995 en el
INMP reveló que la atención con hospitalización tenía
un costo para la institución de $ 84.11 frente al de una
atención ambulatoria que era de $ 16.30 (Guzmán, A et
al. LUI vs AMEU en Maternidad de Lima. Pathfinder
International, 1995). El costo social de las mujeres que
se atienden en servicios públicos y son hospitalizadas es
muy alto ya que dejan su hogar por uno o varios días, a
cargo de vecinos o familiares. En el caso de la atención
ambulatoria esta situación no se da ya que la atención
en el hospital no es más de cuatro horas en el peor de
los casos, disminuyendo el costo social que ocasiona
el tiempo de atención. (Ferrando. F. Estudio de flujo
de atención en post aborto en 18 hospitales del Perú.
Pathfinder International 1997).
Es por ello que consideramos que la atención
ambulatoria es parte de una atención humanizada.
Sin embargo, debemos considerar que la técnica que
se utilice es muy importante para ello. En el caso del
legrado uterino instrumental (LUI), para una atención
de calidad usualmente se requiere de exámenes pre
operatorios previos ya que se utiliza la anestesia general,
el procedimiento se realiza en la Sala de Operaciones
y su recuperación es más prolongada. En el caso de la
técnica de la aspiración manual endouterina (AMEU)
para manejar el dolor, sólo es requerida en la mayoría de
casos la anestesia local con lidocaína ,y en algunos casos
el uso de sedación analgesia, pudiendo ser realizada en el
consultorio de emergencia, sin la rigurosidad de la Sala
de Operaciones del Centro Quirúrgico. Su recuperación
es inmediata (Tabla IV).
Aspiración manual endouterina (AMEU)
Es un procedimiento que emplea presión negativa
para la evacuación de los tejidos ovulares, que es generada
por un instrumento manual que genera vacío y que lo
transmite al interior del útero.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
reconoce la AMEU como parte indispensable de una
atención moderna y eficaz, que no debe faltar en ningún
establecimiento de salud como parte de la atención integral
que brinde. Por otro lado, siendo una técnica segura, y de
fácil aprendizaje, que no necesita de la sofisticación de
la sala de operaciones, los costos y las complicaciones
se reducen enormemente.
Mecanismo de acción de la Aspiración Manual
endouterina (AMEU):
Al introducir una cánula al útero a través del cérvix
y unirla a una jeringa, en la cual se ha preparado una
presión de vacío, se producirá la aspiración del contenido
Tabla IV. Manejo del dolor durante la AMEU. Emergencia INMP 1997 - 2005
Tipo de anestesia Local
Petidina
Local + Petidina
N
%N
%N
%
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
164
313
858
1327
892
1007
2169
1384
2273
33.3
40.2
50.3
66.3
44.4
40.9
68.8
68.6
68.9
Fuente: Oficina de Estadística e Informática INMP
300
386
680
538
1008
1325
325
290
412
60.7
49.6
39.9
26.9
50.2
53.8
10.3
14.4
12.5
29
80
167
136
108
131
659
343
614
6.0
10.2
9.8
6.8
5.4
5.3
20.9
17.0
18.6
La atención humanizada de las complicaciones del aborto como estrategia para la disminución de la ...
uterino cuando esta presión negativa de la jeringa sea
transmitida al interior del útero.
La jeringa tiene dos funciones:
• Fuente de vacío: Presión negativa (660 mm Hg.)
• Recipiente: Capacidad de 60 cc para líquidos y restos
tisulares.
• La presión negativa es generada en forma manual,
no requiere electricidad.
Ventajas de la AMEU:
• Utiliza cánulas flexibles con punta redondeada,
y diámetro uniforme.
• Se requiere poca dilatación y aspira suavemente
(menos posibilidad de complicaciones).
• Tasa de efectividad >98% en más de 15.000
procedimientos.
• El tiempo de aspiración en la mayoría de los
procedimientos es de 3 a 5 minutos.
• Procedimiento ambulatorio.
• Uso de la orientación/consejería para el manejo
del dolor. Además bloqueo paracervical solamente
o en algunos casos, sedación y analgesia.
• Reducción de estancia hospitalaria.
• Reducción de costos.
• Las pacientes se recuperan y regresan más rápido
a sus hogares.
Indicaciones de la AMEU:
• Biopsia de endometrio.
• Aborto incompleto no complicado menor de 12
semanas.
• Aborto infectado post manejo de la infección.
• Aborto retenido no complicado y menor de 12
semanas.
• Mola hidatiforme de tamaño menor a 12
semanas.
Contraindicaciones de la AMEU:
• Biopsia, sospecha o confirmación de embarazo.
• Aborto incompleto, aborto frustro o embarazo
molar.
• Tamaño uterino mayor de 12 semanas FUM.
• Dilatación mayor de 12 mm.
La técnica de AMEU es un procedimiento
relativamente sencillo. Sin embargo, para poder
llevar a cabo la evacuación uterina por aspiración en
forma segura y efectiva se requiere de práctica y una
atención cuidadosa.
Técnica de “No Tocar”
Durante el procedimiento se debe utilizar la
técnica de “No tocar”. Ésta es una técnica sencilla
que se viene utilizando desde hace muchos años en
diferentes procedimientos médicos. Solamente para
recordar, les mencionaremos que en el acto de aplicar
un inyectable a una persona, se utiliza la técnica de
309
“No tocar”, ya que nadie toca la aguja con los dedos,
ya que es la parte de la jeringa que tendrá contacto
con la piel y los tejidos de la persona a quien se le
aplicará la inyección.
En el caso de la técnica del AMEU, la técnica
de “No Tocar” significa que todo lo que ingresará
dentro del útero: instrumentos o partes del equipo
de AMEU (cánulas, dilatadores,) NO deben ser
tocados por las manos del operador (así el operador
tenga guantes estériles) ni por objetos o superficies
contaminadas antes de ser introducidos en el canal
cervical. Para manipular algún objeto, se debe hacer
con un instrumento estéril.
Antes de iniciar el procedimiento de la AMEU
el proveedor, deberá:
1. Revisar y completar la historia clínica.
2. Tratar cualquier complicación.
3. Evaluar el tipo de anestesia, sedante o analgesia
necesario para la paciente, y la administración de
otros medicamentos que fueran necesarios.
4. Constatar el equipamiento suficiente de la
sala de procedimientos, en cuanto a equipo de
AMEU, medicamentos de emergencia, soluciones
descontaminantes y antisépticas.
5. Asegurar la evacuación vesical ya sea con micción
previa o con sonda.
6. Verificar que se haya preparado la región vulvoperineal
con un limpieza minuciosa con agua y jabón. No
es necesario el rasurado del vello de la región
vulvoperineal. En caso fuera necesaria, se
pueden recortar cerca de la superficie de la piel e
independientemente antes del procedimiento.
7. Colocar a la paciente en posición ginecológica.
8. Lavarse las manos y colocarse guantes estériles
para realizar el examen ginecológico.
9. Determinar el tamaño y la posición del útero.
10.Determinar el grado de dilatación cervical en
centímetros.
Pasos de la técnica de aspiración manual endouterina
utilizando la técnica de “No tocar” de Pathfinder
International
1. Preparación para el procedimiento.
2. Colocarse guantes estériles.
Preparar la mesa de Mayo donde se debe colocar
un campo estéril que cubre toda la superficie de
la mesa. Un 60% de la mesa debe ser considerada
como “área rígida” y el restante 40% como “área
semi-rígida”. Se han considerado dos momentos
para la preparación de la mesa de Mayo
a. Momento metálico
En el área rígida se colocará una pinza de anillo.
310
En el área semirrígida se colocará lo siguiente:
• Espéculo
• Pinza de anillo de limpieza
• Pinza de cuello uterino
• Extensor de aguja
• Jeringa de 10 cc con lidocaína al 1%.
b. Momento plástico
En el área rígida se colocará lo siguiente utilizando
la pinza estéril:
• Cánulas
• Dilatadores
En el área semi-rígida se colocará:
• Jeringas de Karman
• Adaptadores
3. Insertar el espéculo suavemente en forma oblicua y
proceder a la antisepsia prolija del cérvix y vagina,
aplicando una solución antiséptica no irritante dos
o tres veces, usando pinzas desinfectadas y algodón
o gasa embebido en el antiséptico.
4. Estabilizar el cérvix con una pinza de cuello uterino
y aplicar tracción suave para enderezar el canal
Figura 2. Momento metálico.
Figura 3. Momento plástico.
Capítulo 24 - Obstetricia
cervical.
5. Aplicar el anestésico en el pliegue cervicovaginal
en los puntos horarios 3 y 9 ó 5 y 7 a 0.5- 1 cm de
profundidad, aspirando previamente. Esperar el
efecto de la anestesia por 3-5 minutos.
6. Mientras se espera el efecto de la anestesia, preparar
el momento plástico.
Procedimiento de la AMEU
1. En los casos de aborto frustro en los que el cérvix
está cerrado, se debe dilatar el cérvix para permitir
el paso de la cánula adecuada para el tamaño del
útero. La dilatación cervical se hará hasta un
número mayor que el diámetro de cánula que se
va a utilizar.
2. Para introducir la cánula que servirá para
determinar la histerometría, se tomará la cánula
por el extremo distal (no tocar el extremo que será
introducido en la cavidad uterina). Para determinar
la histerometría se puede utilizar una cánula de
4-5 mm de diámetro. La introducción se hará
suavemente a través del cérvix hasta un poco
después del orificio interno. El rotar la cánula con
presión suave podría facilitar la introducción.
3. Empujar la cánula lentamente hasta el fondo de la
cavidad uterina. Observar la profundidad uterina
por los puntos visibles de la cánula y determinar
la histerometría conforme introduce la cánula.
El punto más cercano al extremo de la cánula
está a 6 cm de la punta y los otros se encuentran
a intervalos de 1 cm. Una vez medido el tamaño
del útero retirar la cánula del fondo uterino.
4. Insertar en la cavidad uterina la cánula a emplear
para la aspiración. Conectar la cánula a la jeringa
preparada con la presión de vacío, sosteniendo
el extremo de la cánula en una mano y la jeringa
en la otra. Asegúrese de no empujar la cánula
hacia adentro del útero mientras se conecta a la
jeringa.
5. Soltar la válvula de seguridad de la jeringa para
pasar el vacío hacia el útero a través de la cánula.
Restos tisulares y sangre deben empezar a pasar
a través de la cánula y hacia la jeringa.
6. Mover suave y lentamente la jeringa/cánula, de
delante hacia atrás, rotando en dirección de las
agujas del reloj para evacuar el contenido del útero.
Hacer movimientos largos, cuidando de no salir
del orificio cervical, para no perder el vacío.
7. Revisar la terminación del procedimiento. Las
señales de haber completado el procedimiento
son:
311
La atención humanizada de las complicaciones del aborto como estrategia para la disminución de la ...
a. Se observa en la cánula espuma de color rojo
o rosado y no se observan restos del tejido en la
cánula.
b. Se percibe una sensación áspera cuando la cánula se desliza sobre la superficie del útero
evacuado. Se escucha el paso de la cánula por las
superficies ásperas.
c. El útero se contrae alrededor de la cánula,
dificultando su movilización.
8. Retirar la cánula.
9. Vaciar el contenido de la jeringa en un
recipiente.
10. Inspeccionar los tejidos extraídos del útero.
11. Vigilar la recuperación de la paciente.
12.Si la paciente es Rh negativa y el Test de Coombs
es negativo, aplicarle inmunoglobulina anti Rh.
En la tabla VI podemos apreciar el incremento del
número de casos atendidos en el Servicio de Emergencia
del INMP. Si bien al inicio del año 1995 se tuvo una
atención de 265 pacientes al año, y el año 1996 cayó
a 182 pacientes, el inicio de la implementación del
Modelo de Atención el año 1997 trajo consigo un
incremento de atenciones en el servicio de emergencia;
rápidamente se multiplicó el número de atenciones
en el servicio de emergencia, en forma ambulatoria,
hasta llegar el año 2005 a un total de 3.369 atenciones
al año. Claramente se puede apreciar, que del total de
atenciones un 98% son realizadas con la técnica del
AMEU y sólo un 2% con el LUI.
Tabla VI. AMEU VS LU. INMP 1995 - 2005
Año
AMEU
LU
Total
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Nº
%Nº
%
161
151
493
779
1.705
2.001
2.008
2.463
3.153
2.017
3.299
61%
83%
89%
94%
90%
88%
93%
96%
96%
98%
98%
104
31
59
52
188
268
149
99
148
50
70
39%
17%
11%
6%
10%
12%
7%
4%
4%
2%
2%
265
182
552
831
1.893
2.269
2.157
2.562
3.301
2.067
3.369
TOTAL
18230
94%
1218
6%
19448
Fuente: Oficina de Estadística e Informática INMP
La atención con la AMEU tiene la limitación
del tamaño uterino, ya que no se debe hacer ningún
procedimiento cuando el útero tiene un tamaño que
corresponde a un útero de más de 12 semanas de
gestación. En el INMP (Tabla VII) hemos encontrado
que la mayoría de los casos atendidos corresponden a un
tamaño uterino entre 7 y 9 semanas menstruales.
Tabla VII. Tamaño uterino según semanas de gestación.
Emergencia INMP 1995-2005.
Tamaño uterino
1995 - 2005
(semanas)Nº
%
< 7 semanas
422
2.3
7 a 9 semanas
9.416
51.4
> 10 semanas
8.482
46.3
Total
18.320
100.0
Fuente: Oficina de Estadística e Informática INMP
Anticoncepción post aborto
Es indispensable que mantengamos presente que
enfrentar seriamente las complicaciones del aborto
que causan las muertes maternas, nos debe llevar a
reflexionar sobre cuál es el motivo que hace que una
mujer recurra a un aborto inducido, inseguro con gran
riesgo para su salud; y tenemos que reconocer que en la
mayoría de los casos es el embarazo no deseado el gran
culpable de ello. Entonces, la estrategia fundamental
para que las mujeres de nuestro país, sobre todo las más
pobres, no sigan muriendo o sufriendo complicaciones
por el aborto es prevenir los embarazos no deseados,
a través de la educación, de una sexualidad madura
y responsable, del acceso universal a los métodos
anticonceptivos y la promoción de los derechos sexuales
y reproductivos con equidad de género. Es por ello muy
importante que todas las mujeres que sean atendidas
en una institución de salud por una complicación de
aborto, tengan la posibilidad de salir con un método
anticonceptivo si es que así lo solicitan.
En la tabla VIII podemos apreciar que el año
2005 un 50% de las mujeres que fueron atendidas
en emergencia, salieron de alta con algún método
anticonceptivo.
Actualmente se conoce que el intervalo óptimo
entre un aborto y un siguiente embarazo es de 6 meses,
por lo que casi podemos asumir totalmente que todas
las mujeres que han tenido un aborto deberían salir
al alta con algún tipo de metodología anticonceptiva,
312
Capítulo 24 - Obstetricia
ya sea para no volver a gestar en forma no planeada o
para lograr el espaciamiento óptimo intergenésico.
Tabla VIII. Anticoncepción post aborto. Servicio
Emergencia 2005
N
%
Pacientes con anticoncepción
post aborto 1.665
Total de pacientes atendidas 3.299
50%
100%
Fuente: Oficina de Estadística e Informática INMP
En la tabla IX se observa que el método
anticonceptivo que más solicitan en el INMP es la
depoprovera (inyectable de cada tres meses), seguido
de la píldora anticonceptiva.
Tabla IX. Evolución de la anticoncepción post aborto.
Servicio Emergencia INMP 1999-2005
Anticoncepción 1999 2005
%Nº
%
post abortoNº
Anticonceptivos
orales combinados
682
Depoprovera
Preservativos
412
170
31
13
809
388
49
23
66
5
10
1
100 1.665
100
Dispositivo
intrauterino
Total
51
458
28
estandarizar los procedimientos, incluyendo el análisis
de costo con el fin de garantizar el acceso universal.
Se debe tomar en consideración la adecuación de la
infraestructura en los casos necesarios, redistribución
de equipos, integración del servicio de planificación
familiar con la atención de emergencia.
Componente 4. Sistema de información: Es
importante contar con un sistema de registro de las
actividades, de los procesos y resultados para poder tener
un criterio sólido en la toma de decisiones. Dentro de
la información requerida por el sistema de información
debe estar considerado el diagnóstico preoperatorio
y las complicaciones que puedan ocurrir. En la tabla
X podemos apreciar que las atenciones por aborto
incompleto son las de mayor frecuencia. Luego está
el aborto retenido, y menos frecuentemente la mola
hidatiforme. Recordemos que todas estas atenciones
son hechas en la emergencia del INMP.
Tabla X. Diagnóstico pre operatorio en AMEU.
Emergencia INMP 1995-2005
Diagnóstico Nº
%
pre operatorio
Aborto incompleto
12.824
70
Aborto retenido
5.129
28
Embarazo molar
367
2
18.320
100
Total
1.330
Fuente: Oficina de Estadística e Informática INMP
Componente 2. Capacitación y adiestramiento
continuo: de los profesionales que se encargan de la
asistencia de las mujeres que acuden a los servicios
en mención para lograr una atención de calidad debe
ser un proceso permanente dentro del personal de
salud. Incluye la sensibilización de los responsables
de la gestión de los establecimientos, del personal
administrativo y de los proveedores de servicio. La
capacitación técnica podrá ser directa, en servicio, a
través de pasantías, réplicas o a distancia.
Componente 3. Organización del Servicio: Está referido
a la normatividad que se establece para una atención de
calidad en salud reproductiva mediante, manuales de
normas y procedimientos, protocolos de atención para
Fuente: Oficina de Estadística e Informática INMP
Componente 5. Sistema logístico: La implementación
del modelo de atención sólo es posible si se cuenta
con los equipos, insumos e instrumental necesarios
para garantizar una atención de calidad. En el INMP
desde hace varios años se adquieren los equipos para
la atención ambulatoria directamente del proveedor.
Es importante mantener los equipos en buen estado,
para que su duración sea mayor.
Componente 6. Participación comunitaria: Es
sumamente importante la participación de la comunidad
en la identificación de prioridades en salud, planificación
e implementación de las estrategias que el sector salud
implemente.
Las muertes maternas son ocasionadas por las
complicaciones severas del aborto. En el Instituto
Especializado Materno Perinatal (INMP), se atendieron
4.342 pacientes con complicaciones de aborto durante
el año 2004. De ellas el 96% fueron atendidas en
La atención humanizada de las complicaciones del aborto como estrategia para la disminución de la ...
forma ambulatoria con aspiración manual endouterina
(AMEU) por ser abortos no complicados y requirieron
hospitalización el 4% de las pacientes para recibir
tratamiento de las complicaciones infecciosas o
hemodinámicas.
En los casos de complicaciones post aborto con
inestabilidad hemodinámica por hemorragia o por
sepsis o por perforación uterina o de vísceras huecas,
la paciente es hospitalizada. La Atención debe ser
similar a la que se tiene con las pacientes que no
tienen complicaciones serias en su salud. Del total
de pacientes que ingresan por sepsis a la Unidad
de Cuidados Intensivos del INMP un 36% tienen
el diagnóstico de aborto séptico. Dentro del manejo
considerado para estos casos se presenta el protocolo
del INMP.
Medidas Generales:
Canalizar dos vías venosas con catéter Nº 18 y 16.
• Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9%, 1.000 ml a
goteo rápido. Y mantener 60 gotas por minuto
(180 – 200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas
por minuto.
• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina
y controlar diuresis horaria.
• Oxígeno por catéter nasal a 6 litros por minuto.
• Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o
disfunción de órganos vitales, solicitar evaluación
por médico de UCI materna.
Medidas específicas
• Antibiótico-terapia por vía parenteral:
- Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
- Clindamicina 600 mg. EV c/6h
- Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.
• Desfocalización
- Legrado uterino o AMEU.
- Laparotomía exploradora en caso de abdomen
agudo quirúrgico.
- El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos.
- En caso de sepsis con disfunción de órganos
vitales o signos de choque séptico proceder
histerectomía.
Criterios de alta:
• Estabilidad hemodinámica.
• Estabilización del daño de órganos blanco.
• Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado,
fiebre, etc.).
Finalmente, es importante conocer que de acuerdo
a un estudio realizado el año 2001 (Nacional PAC
313
Survey in Perú, V Huapaya) se encontró que no
había servicios de atención integral post aborto en
76 de 166 provincias evaluadas en el país (total de
provincias en el Perú es de 194), lo que significaba
que aproximadamente 935.401 mujeres en edad
reproductiva estarían viviendo en provincias sin
servicios para atender de emergencia a las mujeres
que presentaban una complicación del aborto, que
podría llevar a una muerte materna.
Es importante por lo tanto que, todos los
profesionales de salud, sobre todo los que trabajan
en el primer nivel de atención estén preparados para
diagnosticar prontamente las complicaciones de un
aborto (con participación de la comunidad) y poderlas
estabilizar y referir en las mejores condiciones posibles
a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva;
es decir, a un establecimiento de II o III nivel de
atención donde es posible contar con un Modelo de
Atención Integral Post Aborto.
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