Download Bienvenido y gracias por elegir al Orlando Heart Center para sus

Bienvenido y gracias por elegir al Orlando Heart Center para sus cuidados cardíacos. Por
favor lea esta carta detenidamente para prepararse para su cita en el Heart Center.
MUY IMPORTANTE: Si usted necesita cancelar o reprogramar esta cita, deberá llamar con
48 horas de anticipación al día de la cita. Si usted no se presenta para la fecha citada, o no
avisa con 48 horas de anticipación de su necesidad de cancelar o reprogramar su visita,
deberá abonar un cargo de $ 100.00.
Adjunto encontrará un formulario de información para el paciente, un cuestionario sobre su
historial médico, y una declaración sobre la política financiera, los cuales le agradeceremos
que complete antes de su cita el ________________________. Recuerde completar el
frente y la parte posterior de cada formulario. Asimismo, encontrará adjunto un “Aviso sobre
Prácticas de Privacidad”. Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información
médica. Por favor léalo detenidamente. Si tiene alguna pregunta, por favor hágala el día de
su cita.
El horario de su cita es _________________________________. (Si usted es incapaz de
completar la documentación adjunta antes de su cita, por favor llegue 30 minutos antes de la
hora de la cita).
Es importante que usted traiga a la cita todos los medicamentos recetados en sus envases
originales.
Al llegar, por favor tenga a mano su identificación (ID con fotografía) y tarjetas de seguro
para presentarle a la recepcionista.
Su Compañía de seguro puede requerir que usted obtenga una autorización de su médico
de atención primaria de salud para ser tomado como un paciente en el Heart Center.
La imposibilidad de obtener un número de autorización, si fuera necesario, puede resultar en
una postergación de su cita o que todos los servicios correrán por su cuenta.
Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con el 407-650-1304.
El cuidado de su salud y su bienestar son importantes para los médicos y el personal en el
Heart Center. Asegúrese de leer y completar todos los documentos adjuntos.
Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse con el departamento de programación en:
Orange Avenue Office – 407-650-1302
Sand Lake Office – 407-370-5858
Health Central Office – 407-290-3050
East Orlando Office – 407-380-6020
Muchas gracias,
Los médicos y el personal del Orlando Heart Center.
Esta hoja de información es para informarle sobre las políticas relacionadas con la
reposición de recetas en el Orlando Heart Center. Cumpliendo con estas políticas, el Heart
Center lo podrá asistir a usted, nuestro paciente, mucho mejor.
¡PREPÁRESE! Si tiene una cita en los próximos días, verifique sus medicamentos
cardíacos que necesitan una reposición. Traiga una lista de aquellos medicamentos
cardíacos que usted necesita reponer y le daremos la(s) receta(s) en el día de su cita.
NO LLAME POR TELÉFONO NI VENGA AL HEART CENTER PARA REPONER
RECETAS. Por favor comuníquese con su farmacia/farmacéutico para reponer sus
medicamentos. La farmacia se pondrá en contacto con nosotros para obtener una
autorización para reponer los medicamento(s) solicitados. Deberá aguardar 72 horas para
que la reposición de su(s) receta(s) sea completada.
Debido a las nuevas leyes de privacidad del paciente, ya no podemos enviar por teléfono o
por fax solicitudes de reposición a farmacias ‘mail away’ (e.d.: Merck, Medco, Express,
Caremark). Usted deberá comunicarse con nuestras oficinas con sus requerimientos de
reposición de medicamentos. Luego, nosotros les enviaremos la(s) receta(s) por correo y
usted será responsable de enviarla a su farmacia “mail away”.
Para que su Heart Center pueda continuar reponiendo sus medicamento(s) para el corazón,
usted debe ser atendido por un médico del Heart Center al menos cada 12 a 18 meses. Si
usted no ha sido atendido dentro de este período de tiempo, deberá hacer una cita antes de
obtener la reposición de sus medicamento(s).
El Heart Center solo repone medicamentos cardíacos. No realizamos reposición de los
siguientes medicamentos:
Medicamentos para la diabetes
medicamentos para el dolor
Medicamentos para dormir
medicamentos para la tiroides
Medicamentos para el estómago
medicamentos antidepresivos
Medicamentos ansiolíticos
Dichos medicamentos son manejados por su Médico de Atención Primaria o por el médico
que lo esté tratando por su enfermedad.
LA REPOSICIÓN DE RECETAS NO SE REALIZA DESPUÉS DEL HORARIO DE
ATENCIÓN O DURANTE LOS FINES DE SEMANA!!!
Muchas gracias por su comprensión y esperamos poder continuar satisfaciendo sus
necesidades en el futuro.
Los médicos del Orlando Heart Center
¡MUY IMPORTANTE!
POR FAVOR LEER DETENIDAMENTE
ES SU RESPONSABILIDAD OBTENER TODOS SUS REGISTROS MÉDICOS
ANTES DE SU CITA Y TRAER DICHOS REGISTROS CON USTED EL DÍA DE SU
CITA. EL MÉDICO NECESITA TODA LA INFORMACIÓN SOBRE SU PASADO
HISTORIAL MÉDICO PARA HACER UN DIAGNÓSTICO Y LAS
CORRESPONDIENTES RECOMENDACIONES. SI USTED NO TRAE SUS
REGISTROS A SU CITA, SU EVALUACIÓN PUEDE QUEDAR INCOMPLETA Y
SERÁ NECESARIO PROGRAMAR UNA NUEVA VISITA PARA REVISAR SUS
REGISTROS MÉDICOS.
Por favor responda las siguientes preguntas con relación a su historial médico:
¿Se ha hecho un ECG (registro del ritmo cardíaco) durante el último año?
¿Se ha tomado una radiografía del tórax en el último año?
 NO NECESITAMOS LA RADIOGRAFÍA, SOLAMENTE EL INFORME
¿Ha tenido alguno de los siguientes procedimientos cardíacos?
 Cirugía del corazón
 PTCA/Angioplastía
 Cateterismo cardíaco
 Rotoblater
 Stent coronario
 Marcapasos o implante de desfibrilador
 Ablación
¿Le han hecho alguno de los siguientes exámenes?
 Ecocardiograma (examen del corazón con ondas de ultrasonido)
 Cinta / Cinta nuclear
 Monitor Holter
 Carótida (examen de las arterias del cuello con ondas de ultrasonido)
 Venas (examen de las venas en brazos y piernas con ondas de ultrasonido)
 Arterias (examen de las arterias en brazos y piernas con ondas de ultrasonido)
¿Le han realizado análisis de sangre durante el último año?
SI HA RESPONDIDO SÍ A ALGUNA DE ESTAS PREGUNTAS, POR FAVOR
ENVÍE ESTOS ESTUDIOS POR FAX AL 407-650-1307
Atentamente,
Los médicos del Orlando Heart Center
1414 Kuhl Ave.
Orlando, FL 32806
321.843.7000
orlandohealth.com
CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE
¿ESTÁ EN RIESGO DE SUFRIR UNA
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA?
Nombre: __________________________________ Fecha: __________________
Fecha de nacimiento: ____________________
La Enfermedad Vascular Periférica (EVP) es un problema circulatorio muy común en el cual los
vasos sanguíneos, que transportan la sangre a los brazos y piernas, se estrechan o se obstruyen.
Por favor complete este cuestionario para saber si usted tiene los síntomas de la Enfermedad
Vascular Periférica.
Marque Sí o No en las siguientes preguntas:
1. ¿Cuando usted camina o hace ejercicios, se siente dolorido, presenta calambres o
Si
No
dolor en sus en sus brazos, piernas, muslos o nalga?
2. Si respondió sí, ¿se calma el dolor con el descanso?
Si
No
Si corresponde, haga un círculo en la zona del cuerpo donde siente dolor en el
siguiente diagrama:
3. ¿Tiene llagas o úlceras dolorosas en sus piernas o siente que no se están curando?
4. ¿Tiene diabetes?
5. Ha experimentado TEMPORARIAMENTE:
Pérdida de visión en un ojo?
Problemas de dicción?
Debilidad o entumecimiento de un brazo o pierna de un lado de su cuerpo?
6. ¿Ha tenido alguna cirugía, procedimientos con balón, o stents en cualquier vaso
sanguíneo que no sea el corazón?
7. ¿Ha sufrido bloqueos en sus arterias coronarias?
8. ¿Tiene usted (haga un círculo cuando corresponda):
Colesterol alto
Historial de fumador
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
Si
No
Si
No
Presión sanguínea alta
__________________ Fecha
__________________
Registro Médico Número
__________________
Número de Cuenta del
Paciente
A member of Orlando Health Physician Group
_____
____________________ __________________ __________________ _____
Salutación
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Sufijo
____________________
________________ ____ ________ __________________
Apodo
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Número Seguro Social
________________________________ ________________________ _____ _______
Dirección del Paciente
Ciudad
Estado
Cód. Postal
_________________ _________________ _________________ _________________
Teléfono particular
Teléfono de día
Médico que deriva
Teléfono móvil
 Garante Igual al Paciente _________________ _________________ _________________
Primer nombre del Garante
Segundo nombre del Garante
Apellido del Garante
________________________________ ________________________ _____ _______
Dirección del Garante
Ciudad
Estado
Cód. Postal
_______________________
_______________________ _______________________
Número de Seguro Social del Garante
Médico de Atención Primaria
Correo electronic (e‐mail)
Grupo étnico del paciente
_______________________
____________________________
Nombre del Empleador del Paciente
Ocupación del paciente
_________________
_____________________
Contacto de emergencia
Teléfono del contacto
________________________________________ ¿Cómo fue derivado a nosotros?  Hispano  No‐Hispano
Raza del paciente
 Indio o AK nativo americano
 asiático  Negro o afroamericano  blanco  Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico  Otro: ______________________________
CLÁUSULA DE CONFIDENCIALIDAD DE HIPPA
Autorizo a divulgar en forma oral información relacionada con mi condición cardíaca como ser resultados de exámenes a las personas autorizadas que se listan a
continuación en el caso de que yo no estuviera disponible. Todos los registros médicos entrantes serán evaluados por necesidad médica y pertinencia a su atención
cardíaca. Todos los registros no esenciales serán descartados antes de ser introducidos en su registro médico electrónico.
Esto no es un formulario de autorización para la “Divulgación de Información”
INDIVIDUO AUTORIZADO
RELACIÓN
INDIVIDUO AUTORIZADO
RELACIÓN
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
 YO SÓLO AUTORIZAN LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN DE IMPORTANCIA PARA EL CUIDADO DE MI CORAZÓN A MI MISMO.
RECONOCIMIENTO DE NORMAS DE PRIVACIDAD
Por el presente reconozco que he recibido una copia del Documento del Orlando Health con las Normas de Privacidad según lo requerido para las Leyes Federales.
FIRMA: _______________________________________________________
FECHA: ____________________________________________
NOMBRE EN IMPRENTA: ________________________________________
TÍTULO O RELACIÓN: ___________________________________________
Si está firmado por otra persona que no sea la beneficiaria, indicar la razón por la cual el
paciente no pudo firmar:
____________________________________________________
Su Cita:
CUESTIONARIO DEL PACIENTE
Página 1
Fecha: __________ Hora: _______
Fecha de hoy:
Fecha: __________ Hora: _______
Nombre: _________________________________________________
Fecha de nacimiento ____/______/______
¿Cómo fue referido a nosotros? _______________________________________________________________________________
Haga una lista de todos los médicos que usted visita.
Nombre del Doctor
Tipo de Doctor
Haga una lista de cualquier alergia a drogas o alimentos que usted padezca.
Alergia
Motivo de la visita
Reacción
¿Ha tenido que suspender alguna medicación debido a los efectos colaterales o por problemas?  Sí  No
Aclaración:
_______________________________________________________________________________________________
Alergia al radiocontraste:
 Sí  No
Alergia a los pescados o mariscos:
 Sí  No
Haga un listado de todos los medicamentos que está tomando ahora.
Nombre del medicamento
Dosis
¿Con qué frecuencia lo
toma?
¿Quién se lo recetó?
Nombre:____________________________________________________Fecha de nacimiento: __________________
Página 2
Nombre de la Farmacia y número de teléfono: _______________________________________________________
Motivos de su visita de hoy:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Si alguna vez tuvo alguno de los problemas detallados a continuación, por favor haga la aclaración correspondiente.
Problema
GENERAL
(fatiga, cambios de peso)
INTEGUMENTO
(Piel)
OJOS
(Ojos incluyendo glaucoma)
HEENT
Examen de cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta
RESPIRATORIO
(Pulmones o respiración)
GASTROINTESTINAL
(Estómago o intestinos)
GENITOURINARIO MASCULINO
(Próstata, riñón, vejiga)
GENITOURINARIO FEMENINO
(Riñón, vejiga, útero, ovarios)
OSTEOARTROMUSCULAR
(Huesos, articulaciones, músculos)
NEUROLÓGICO
(accidente cerebro vascular, convulsiones, Alzheimer, demencia
daños nerviosos)
PSIQUIÁTRICO
(Emocional, drogas, alcohol)
ENDÓCRINO
(Tiroides, adrenales, diabetes)
HEMATOLÓGICO / INMUNOLÓGICO
(Sangre, hematomas, sistema inmunológico)
Aclaración
Nombre:___________________________________________________________________Fecha de nacimiento: ___________ Página 3
Historial del corazón y los vasos sanguíneos (historial cardíaco)
Haga una lista de todos los procedimientos y problemas importantes referidos a su corazón y sus vasos sanguíneos (vascular). Estos
deberán incluir ataques cardíacos, accidentes cerebro vasculares, cateterismos, angioplastías/procedimientos con balón, stents y
operaciones de corazón y de vasos sanguíneos.
Problema/Procedimiento
Fecha
Antecedentes Quirúrgicos
¿Ha tenido usted alguna de las siguientes cirugías?:
 Sin cirugías anteriores
 Cirugía de aneurisma abdominal
 Apéndice
 Artroscopia de rodilla (derecha/izq/ambas)
 Espalda
 Vejiga
 Cirugía mamaria–cosmética (derecha/izq/ambas)
 Biopsia de mamas
 Cirugía mamaria-lumpectomía (der/izq/ambas)
 Cirugía mamaria-mastectomía (der/izq/ambas)
 Cirugía de carótida (art. del cuello)(der/izq/ambas)
 Cataratas (derecho/izquierdo/ambos)
 Cesárea
 Colicestomía (vesícula)
 Grapado gástrico
 Hemorroides
 Histerectomía
 Cirugía de hernia
 Reemplazo de cadera (derecha/izquierda/ambas)
 Reemplazo de rodilla (derecha/izquierda/ambas)
 Laminectomía (cirugía de espalda)
 Lobectomía (cirugía de pulmón) (derecho/izquierdo)
 Melanoma
 Positivo prueba de la tuberculina
 Próstata
 Esplenectomía (extracción del baso)
 Hombro (derecho/izquierdo/ambos)
 Tiroides
 Amigdalas/Adenoides
 Ligadura de trompas
 Resección transuretral de la próstata
 Cirugía de úlcera
 Vasectomía
 Fleboextracción (derecha/izquierda/ambas)
Otras operaciones _______________________________Otras Operaciones _________________________________________________________________
Otras operaciones _______________________________Otras Operaciones _________________________________________________________________
Otras operaciones _______________________________Otras Operaciones _________________________________________________________________
Historia Social (Marque todo lo que corresponda)
Yo soy  soltero(a)/no casado(a)  separado(a)  divorciado(a)
Vivo con mi
 cónyuge
 mi(s)hijo(s)
 solo(a)
 Trabajo
 estoy retirado(a).
 No bebo alcohol
 Bebo (número) __________ tragos de
Cada  día
Bebo (número) ____________ tragos de
 ¿Usted tiene dolor?
 Si
 No
 viudo(a)
 casado(a) desde _______ (año)
 otros __________________________________________
Mi trabajo es/era _____________________________________________
 semana
 café  te
 cerveza
 vino  diferentes tragos
 mes
 bebida cola cada día
Si tiene dolor, ¿dónde? _________________________________________
 ¿Se siente usted seguro en su casa?  Si  No
¿Se siente usted inestable sobre sus pies?
 ¿Qué idioma prefiere para comunicación escrita y verbal? _______________________________________
 ¿Se siente amenazado o con miedo de otras personas cercanas a usted?  Si  No
 Si
 No
Nombre:____________________________________________________________Fecha de nacimiento: ___________ Página 4
Historia familiar
Tengo ______ (número) hermanas, ______ (número) hermanos, y _______ (número) hijos.
Miembro de
Vivo o fallecido
Edad o
Problemas médicos o
Enfermedad coronaria
la Familia
edad
Causas de la muerte
(Sí/No)
al morir
Si es sí, edad a la que se descubrió
Padre
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Madre
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Hermano
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Hermano
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Hermana
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Hermana
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Hijos
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Abuelos
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Otros
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Otros
 Vivo  Fallecido
 Sí  No Edad:
Factores de riesgo cardíaco (Marque todo lo que se aplique a usted).
¿Ha fumado alguna vez cigarrillos, cigarros o una pipa?
 Si  No
Si la respuesta es sí, ¿durante cuántos años fumó? ________ Número de atados por día ________
 Dejé de fumar (fecha en que dejó de fumar: _______________)
 Aún fumo
 cigarrillos
 pipa
 cigarros
¿Le han dicho alguna vez que usted tiene colesterol elevado o triglicéridos elevados?  Si  No
Si la respuesta es sí, ¿en qué año le comunicaron por primera vez que usted tenía este problema? ________
Fecha del último examen de colesterol _________
Resultados si se conocen:
Colesterol total ______ LDL _________ HDL ________ triglicéridos ________
 Si  No
¿Le han dicho alguna vez que usted tiene presión alta?
Si la respuesta es sí, ¿en qué año le comunicaron por primera vez que usted tenía presión alta? ________
¿Le han dicho alguna vez que usted tiene diabetes o un alto nivel de azúcar en sangre?  Si  No
Si la respuesta es sí,
¿en qué año le comunicaron por primera vez que usted tenía diabetes o un alto nivel de azúcar en sangre? _________
 Tratado solamente con dieta
 Tratado con pastillas  Tratado con insulina  Tratado con insulina y pastillas
Información adicional
Por favor indique a continuación cualquier otra información que no haya sido cubierta por el cuestionario y que usted piense que
es importante para su cuidado cardíaco o que a usted le gustaría discutir con su doctor o hacerle notar a su doctor.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
He revisado las declaraciones anteriores y según mi mejor saber y entender la información suministrada es una correcta
representación de mi historia médica.
___________________________________________
Firmado
________________________________
Fecha
Por favor complete el cuestionario y envíelo por fax al (407)650-1307 ó entréguelo en el Orlando Heart Center en su próxima
cita. Una enfermera de guardia se pondrá en contacto con usted aproximadamente 2 días antes de su cita para revisar este
cuestionario con usted.
Formulario actualizado 12/29/2008
AVISO DE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD
(NOTICE OF PRIVACY PRACTICES)
Fecha efectiva: 14 de abril de 2003
Revisado en junio de 2006
Revisado en mayo de 2008
Revisado en mayo de 2013
Este aviso explica cómo se puede usar y divulgar
la información médica sobre usted y cómo puede
obtener acceso a esta información. Por favor revíselo
detenidamente.
Si tiene preguntas sobre este aviso, por favor consulte
nuestro sitio web, orlandohealth.com, o comuníquese
con el Oficial Corporativo de Privacidad por teléfono
al 321.843.3333, por email a informationsecurity@
orlandohealth.com o por correo postal a Orlando
Health, MP 29, 1414 Kuhl Ave., Orlando, FL 32806.
QUIÉN CUMPLIRÁ CON ESTE AVISO
Este aviso describe las prácticas de Orlando Health
sobre el uso y divulgación de su información
médica, incluyendo el uso y divulgación por (a)
cualquier profesional médico autorizado para ingresar
información en su historia médica, (b) todos los
departamentos y unidades del sistema, (c) voluntarios a
los que permitimos ayudarle mientras usted está en las
instalaciones, (d) todos los servicios contratados y (e)
todos los miembros de la fuerza de trabajo de Orlando
Health.
Todas las entidades, edificios y locales de Orlando Health
cumplen los términos de este aviso, incluyendo: todos
los hospitales de Orlando Health, South Lake Hospital
y sus afiliadas, Health Central Hospital y sus afiliadas,
Orlando Health Physician Group, Physician Associates
LLC. , Health Central Park, Howard Phillips Center
for Children & Families, Healthchoice, Orlando Health
Foundation, Arnold Palmer Medical Center Foundation,
servicios médicos domiciliarios, servicios de ambulancia,
centros ambulatorios, y todos los demás edificios y
locales de Orlando Health. También lo hacen el personal
y los servicios de médicos contratados, como, entre otros,
los médicos del departamento de emergencia, patólogos,
anestesiólogos, radiólogos, hospitalistas, médicos que
interpretan pruebas y todos los demás miembros del
personal médico cuando atienden a un paciente en
nuestras instalaciones. Estas personas, entidades e
instalaciones pueden compartir información médica los
unos con los otros para fines de tratamiento, pago u
operaciones hospitalarias, según se describe en este avis.
NUESTRO COMPROMISO RELACIONADO
CON LA INFORMACIÓN MÉDICA
Nosotros entendemos que la información sobre
usted y su salud es personal. Estamos comprometidos
con proteger esa información médica. Creamos un
expediente del cuidado y servicios que usted recibe
para darle atención médica de calidad y para cumplir
con ciertos requisitos legales. Este aviso corresponde
a todos los expedientes de su cuidado generados
por Orlando Health, sea que hayan sido creados por
nuestros empleados o su médico personal. Su médico
personal puede tener políticas o avisos distintos sobre
el uso y divulgación de la información médica creada
en su consultorio o clínica. Este aviso le informa sobre
la manera en que podemos usar y divulgar información
sobre usted. También describe sus derechos y ciertas
responsabilidades que nosotros tenemos en relación
al uso y divulgación de información médica. Según
disposiciones de ley, debemos: asegurarnos de que
se mantenga la privacidad de la información médica
que le puede identificar; darle este aviso de nuestros
deberes legales y prácticas de privacidad en relación a
la información médica sobre usted; seguir los términos
del aviso vigente y notificarle después de cualquier
incumplimiento relativo a la información médica
protegida vulnerable.
CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR LA
INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED
Estas categorías describen las maneras en que usamos y
divulgamos información médica. Explicaremos y daremos
algunos ejemplos de cada categoría de uso o divulgación.
Las categorías enumeradas no incluirán todos los tipos de
uso o divulgación. Sin embargo, todas las formas en las
que tenemos autorización de usar y divulgar información
recaerán en una de las categorías.
Para fines de tratamiento
Podemos usar y divulgar su información para
proporcionarle tratamiento médico y para coordinar o
administrar su atención médica y servicios relacionados.
Por ejemplo, podemos usar y divulgar información sobre
usted a los médicos, enfermeros, técnicos, estudiantes
de medicina, familiares, clero u otras personas no
involucradas en su cuidado. Podemos usar y divulgar
información médica sobre usted cuando necesite
un medicamento recetado, trabajo de laboratorio,
radiografías u otros servicios médicos, o cuando lo
remitamos a otro proveedor médico.
Para fines de pago
Podemos usar y divulgar información sobre usted
para que el tratamiento y servicios que recibe le sean
facturados y cobrados a usted, a una compañía de
seguros o a un tercero. (Por ejemplo, puede ser necesario
que proporcionemos información a su plan médico
sobre alguna cirugía que haya recibido para que su
plan médico nos pague o reembolse por la cirugía.)
También podemos informarle a su plan médico sobre
un tratamiento que va a recibir para obtener aprobación
previa o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento.
Para fines de las operaciones médicas
Podemos usar y divulgar información sobre usted para
las operaciones hospitalarias normales. Estos usos y
divulgaciones son necesarios para el funcionamiento
de las instalaciones y garantizan que nuestros pacientes
reciban atención de calidad. (Por ejemplo, en el
transcurso de las actividades de garantía de calidad y
revisión de uso, podemos usar información médica
para revisar nuestro tratamiento y servicios, y evaluar el
desempeño de nuestro personal al atenderlo. Algunas
de estas revisiones pueden ser realizadas por médicos
independientes que son miembros del personal
médico pero no son empleados de Orlando Health.)
Podemos divulgar información médica a los asociados
de negocios que proporcionan servicios contratados
como contabilidad, representación legal, procesamiento
de reclamos, garantía de calidad, acreditación y
consultoría. Si divulgamos información médica a un
asociado de negocios, lo hacemos sujeto a un contrato
que dispone que debe mantenerse la confidencialidad
de dicha información. También podemos combinar
información médica sobre pacientes para decidir qué
servicios adicionales debemos ofrecer, qué servicios
no son necesarios y si ciertos tratamientos nuevos son
eficaces. También podemos divulgar información a
médicos, enfermeros, técnicos, estudiantes de medicina
y otro personal para fines de revisión y aprendizaje.
También podemos combinar la información médica que
tenemos con información médica de otras instalaciones
para comparar cómo estamos desempeñándonos
y qué podemos mejorar en el cuidado y servicios
que ofrecemos. Podemos retirar información que lo
identifican de este conjunto de información médica para
que otros la usen para estudiar la atención médica y la
proporción de servicios médicos sin enterarse de los
pacientes específicos a los que corresponden.
Recordatorio de citas
Podemos usar y divulgar información para contactarlo y
recordarle que tiene una cita para recibir tratamiento.
Llamadas telefónicas de seguimiento
Como parte de su plan de tratamiento, puede haber
ocasiones en que el personal de Orlando Health se
comunique con usted por teléfono después de que
haya recibido servicio en una de sus instalaciones.
Algunos ejemplos incluyen: (1) una llamada telefónica
de seguimiento después del alta del hospital para
responder a cualquier pregunta del paciente o familia
o para determinar si el paciente se está recuperando
adecuadamente; (2) una llamada telefónica para abordar
problemas con la satisfacción del cliente; o (3) una
llamada telefónica para proporcionar más información
u orientación al paciente sobre algún tema en particular
relacionado con su hospitalización. Dichas llamadas
telefónicas serán limitadas y tienen el propósito de
garantizar la recuperación, satisfacción del paciente y
educación óptimas.
Alternativas de tratamiento, y beneficios y servicios médicos
Podemos usar y divulgar información para recomendar o
informarle sobre alternativas de tratamiento y beneficios
o servicios médicos que puedan ser de interés para usted.
Directorio del hospital
Incluiremos cierta información limitada sobre usted en
el directorio del hospital si se le asigna una cama en uno
de nuestros hospitales. Esta información puede incluir
su nombre, ubicación dentro del hospital, condición
general (pobre, buena, etc.) y afiliación religiosa. La
información del directorio, a excepción de su afiliación
religiosa, puede divulgarse a personas que pregunten por
usted por nombre. Esto es para que su familia, amigos
y clero puedan visitarlo en el hospital, y para que sepan
cómo está en general. (Esto no aplica a los pacientes
de la salud del comportamiento). Su afiliación religiosa
puede proporcionarse a un miembro del clero, como un
sacerdote o rabino, incluso si no preguntan por usted
por nombre. Si usted no desea que esta información
sea incluida en el directorio del hospital, notifique al
personal de registro. (La solicitud de que no incluyan su
información en el directorio del hospital debe hacerse
para cada visita.)
Personas involucradas en su cuidado o a cargo del pago
de su cuidado
A menos que usted objete, podemos divulgar
información sobre usted a un amigo o familiar
involucrado en su atención médica o en el pago de la
misma. También podemos informar a sus familiares
o amigos de su condición general y de que está en
el hospital. Además, podemos divulgar información
médica sobre usted a una entidad que da socorro en
desastres para que se pueda notificar a su familia sobre su
condición, estado y ubicación.
Investigación
Bajo ciertas circunstancias, podemos usar y divulgar
información sobre usted para fines de investigación. (Por
ejemplo, un proyecto de investigación puede comprender
la comparación de la salud y recuperación de todos los
pacientes que recibieron un medicamento con aquellos
que recibieron otro por la misma condición. Todos los
proyectos de investigación están sujetos a un proceso
de aprobación especial que evalúa un proyecto de
investigación propuesto y su uso de información médica,
tratando de equilibrar la necesidad de investigación
con la necesidad de privacidad del paciente en relación
a su información médica. Antes de usar o divulgar
información para fines de investigación, el proyecto habrá
sido aprobado a través de este proceso de aprobación
de investigación; sin embargo, podemos divulgar
información sobre usted a las personas que se están
preparando para realizar un proyecto de investigación
con el fin de ayudarles a buscar pacientes con necesidades
médicas específicas, siempre que la información que
revisen no salga de Orlando Health. Cuando nuestro
personal realiza un proyecto de investigación en el
que revisan historias médicas pasadas, su información
personal no será divulgada fuera del hospital ni será
identificada en ningún informe. Si se realiza un proyecto
de investigación en el que no se puede mantener la
confidencialidad de su información, existe un proceso
independiente para que usted otorgue su consentimiento
para este tipo de investigación.
Excelencia en el servicio
Podemos hacer seguimiento de su visita enviándole un
resumen escrito breve sobre su satisfacción con el nivel
de servicio que se le proporcionó a la dirección que
tenemos en su expediente médico. En algunos casos, la
encuesta puede ser realizada por teléfono o email usando
la información de contacto de su expediente médico.
En algunas instancias, su nombre puede proporcionarse
a miembros del equipo de servicio de excelencia para
investigar una queja o corroborar un incidente.
Recaudación de fondos
Podemos usar cierta información (nombre, dirección,
número de teléfono, fechas de servicio, edad, sexo,
médico tratante, departamento en el que recibió
servicio, estado de su seguro médico y resultado) para
contactarlo en el futuro con el fin de recaudar fondos
para Orlando Health. También podemos proporcionar
esta información a una fundación relacionada con la
institución con el mismo propósito. El dinero recaudado
se usará para ampliar y mejorar los servicios y programas
que ofrecemos en la comunidad. Usted tiene el derecho
de optar por no recibir dichas comunicaciones.
Según lo dispone la ley
Divulgaremos información sobre usted cuando sea
requerido hacerlo por la ley federal, estatal o local.
que denegó su solicitud. Cumpliremos con el resultado
de la revisión.
Prevención de riesgo grave para la salud o seguridad
Podemos usar y divulgar información sobre usted cuando
sea necesario para prevenir un riesgo grave a su salud
y seguridad o a la salud y seguridad del público u otra
persona. La divulgación solo se lee haría a alguien con la
capacidad de ayudar a prevenir el riesgo.
Derecho de enmienda
Si usted siente que la información médica que tenemos
sobre usted es incorrecta o incompleta, puede pedirnos
que la modifiquemos. Usted tiene el derecho de
solicitar una modificación siempre que la información
esté en manos de Orlando Health. Para solicitar una
modificación, debe enviar una solicitud escrita a Orlando
Health, Health Information Management, MP 97,
1414 Kuhl Ave., Orlando, FL 32806. Además, debe
indicar un motivo que respalde su solicitud. Podemos
denegar su solicitud de modificación si no la presenta
por escrito o si no incluye el motivo de respaldo de la
solicitud. Además, podemos denegar su solicitud si nos
pide que modifiquemos información que: (a) no fue
creada por nosotros, a menos que la persona o entidad
que creó la información ya no esté disponible para hacer
la modificación; (b) no es parte de la información médica
que el hospital guarda; (c) no es parte de la información
que se le permitiría inspeccionar y copiar; o (d) es precisa
y completa.
SITUACIONES ESPECIALES
Donación de órganos y tejidos
Si usted es donante de órganos, podemos divulgar
información a organizaciones encargadas de la
adquisición de órganos o el transplante de órganos, ojos
o tejidos, o a un banco de donación de órganos para
facilitar la donación y transplante de órganos y tejidos.
Militares y veteranos
Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos
divulgar información sobre usted según lo requieran
las autoridades militares. También podemos divulgar
información sobre personal militar extranjero a la
autoridad militar extranjera correspondiente.
Compensación para trabajadores
Podemos divulgar información sobre usted al programa
de compensación para trabajadores o a otros programas
similares. Estos programas ofrecen beneficios para
lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Riesgos de la salud pública
Divulgaremos información sobre usted para actividades
de salud pública según lo exija la ley. Estas actividades
normalmente incluyen lo siguiente: (a) prevenir o
controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; (b)
notificar nacimientos y fallecimientos; (c) reportar el
abuso o descuido de menores de edad; (d) notificar
reacciones a medicamentos o problemas con los
productos; (e) notificar a las personas de retiradas de
productos que pueden estar usando; (f) notificar a
una persona que puede haber estado expuesta a una
enfermedad o que pueda correr riesgo de contraer o
propagar una enfermedad o condición; y (g) notificar a
la autoridad gubernamental apropiada si pensamos que
usted ha sido víctima de abuso, descuido o violencia
doméstica.
Actividades de supervisión de la salud
Divulgaremos información a agencias de supervisión
de la salud en caso de actividades autorizadas por ley.
Estas actividades de supervisión incluyen; auditorías,
investigaciones, inspecciones y concesión de licencias
necesarias para que el gobierno vigile el sistema médico,
los programas gubernamentales y cumplimiento de las
leyes correspondientes.
Juicios y disputas
Si usted es parte de un juicio o disputa, podemos
divulgar información sobre usted en caso de recibir
una orden judicial o administrativa. También podemos
divulgar información sobre usted si recibimos una
citación judicial, solicitud de divulgación de información
u otro proceso legal por otra persona involucrada en la
disputa, pero solo si se nos garantiza que se tomará toda
medida para informarle de la solicitud u obtener una
orden de protección de la información solicitada.
Autoridades
Podemos divulgar información si la solicita un agente
del orden: (a) en respuesta a una orden judicial, citación
judicial, mandato judicial, comparendo o proceso
similar; (b) para identificar o ubicar a un sospechoso,
fugitivo, testigo material o persona desaparecida;
(c) sobre la víctima de un delito, siempre y cuando,
bajo circunstancias limitadas, no podamos obtener la
autorización del paciente; (d) sobre un fallecimiento
que pensamos puede haber sido causado por conducta
delictiva; (e) sobre conducta delictiva en el hospital; y (f)
en circunstancias de emergencia para reportar un delito,
la ubicación del delito o de las víctimas, o la identidad,
descripción o ubicación de la persona que cometió el
delito.
Jueces de instrucción, médicos forenses y directores de
funerarias
Divulgaremos información al juez de instrucción o
médico forense para identificar a un difunto o determinar
la causa de muerte. También divulgaremos información
a los directores de funerarias, si es necesario, para que
puedan realizar sus deberes.
Seguridad nacional y actividades de inteligencia
Podemos divulgar información sobre usted a oficiales
federales autorizados para fines de inteligencia,
contrainteligencia y otras actividades de seguridad
nacional autorizadas por la ley.
Servicios de protección para el Presidente de los Estados
Unidos y otros
Podemos divulgar información sobre usted a oficiales
federales autorizados con el fin de que realicen
investigaciones especiales y protejan al Presidente u otros
oficiales y dignatarios.
Reclusos
Si usted es un recluso en una institución penitenciaria o
bajo custodia de un agente del orden, podemos divulgar
información sobre usted a la institución penitenciaria
o agente del orden para que puedan proporcionarle
atención médica, para proteger su salud y seguridad y
la de los demás, o para la protección y seguridad de la
institución penitenciaria.
SUS DERECHOS RELACIONADOS CON LA
INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED
Usted tiene los siguientes derechos relacionados con la
información médica que mantenemos sobre usted.
Derecho de inspeccionar y copiar
Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener copias
de la información médica que pueda usarse para tomar
decisiones sobre su atención médica. (Normalmente esto
incluye expedientes médicos y de facturación pero no
incluye los apuntes de psicoterapia. Para inspeccionar y
obtener una copia de la información médica que pueda
usarse para tomar decisiones sobre usted, usted debe
venir en persona o enviar su solicitud por escrito a:
Orlando Health, Release of Information, MP 69, 1414
Kuhl Ave., Orlando, FL 32806. Si usted solicita una
copia de la información, podemos cobrar una tarifa por
el costo de copias, correo postal, medios electrónicos u
otros materiales relacionados con su solicitud. Podemos
denegar su solicitud de inspeccionar y obtener una
copia de su información médica en ciertas circunstancias
limitadas. Si se le deniega acceso a su información
médica, puede solicitar la revisión de la denegación. Otro
profesional médico con licencia para ejercer seleccionado
por el hospital revisará su solicitud y la denegación. La
persona que realice la revisión no será la misma persona
Derecho a un informe de divulgaciones
Usted tiene el derecho de solicitar un informe de ciertos
tipos de divulgación de información médica que hemos
realizado. No tenemos la obligación de informar de
ciertas divulgaciones como: (a) divulgaciones autorizadas
por usted; (b) divulgaciones para proporcionar
tratamiento, pago y operaciones médicas; y (c)
divulgaciones a las personas involucradas en su cuidado.
Para solicitar un informe, debe presentar su solicitud por
escrito a: Orlando Health, Release of Information, MP
69, 1414 Kuhl Ave., Orlando, FL 32806. Su solicitud
debe indicar un periodo de tiempo que no supere los seis
años y no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril
de 2003. El primer informe que solicite en un periodo
de 12 meses será gratuito. Puede haber un cargo por
las solicitudes adicionales. Le notificaremos del costo
involucrado y usted puede optar por retirar o modificar
su solicitud antes de que se incurra en costos.
Derecho de solicitar restricciones
Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o
limitación de nuestro uso o divulgación de información
sobre usted para tratamiento, pago u operaciones
médicas. Usted tiene el derecho de solicitar un límite
de información divulgada sobre usted a alguna persona
involucrada en su cuidado o en el pago de su cuidado,
como un familiar o amigo. (Por ejemplo, usted puede
pedir que no usemos ni divulguemos información sobre
alguna cirugía que haya tenido a un familiar en particular.
Usted puede solicitar esto oralmente al personal de
registro y ese episodio de atención médica se clasificará
como “no publicar”. Si usted (u otra persona en su
representación) paga el monto total por un artículo o
servicio médico específico al momento de admisión,
tendrá el derecho de solicitar que dicha información en
relación al artículo o servicio no sea divulgada a su plan
médico para fines de pago o de operaciones médicas,
y cumpliremos con dicha solicitud a menos que la
divulgación sea requerida por ley. En relación a todas
las demás restricciones, usted debe llenar el formulario de
“Solicitud de restricciones sobre el uso y divulgación de
información médica protegida” disponible en cualquier
centro de admisión/registro de Orlando Health o
del Oficial Corporativo de Privacidad. Puede llamar al
Oficial Corporativo de Privacidad al 321.843.3333 para
solicitar que se le envíe un formulario por correo postal.
Debe enviar por correo los formularios llenos a Attn.
Corporate Privacy Officer, Orlando Health, 1414 Kuhl
Ave., MP 29, Orlando, FL 32806. Le responderemos
en un plazo de 60 días. No tenemos la obligación de
aceptar su solicitud. Si la aceptamos, cumpliremos con su
solicitud a menos que la información sea necesaria para
proporcionarle tratamiento de emergencia.
Derecho de solicitar una comunicación confidencial
Usted tiene el derecho de solicitar que nos
comuniquemos con usted de cierta forma o en
cierto lugar. (Por ejemplo, puede pedirnos que solo
nos comuniquemos con usted en el trabajo o por
correo.) Si desea solicitar comunicación confidencial,
comuníquese con un representante de Registro o de la
Oficina de Representación de lunes a viernes durante
horas laborables o durante el proceso de registro.
No le preguntaremos sobre la razón de su solicitud.
Cumpliremos con todas las solicitudes razonables. Su
solicitud debe incluir la dirección o número de teléfono.
Derecho de una copia impresa de este aviso
Usted tiene el derecho de recibir una copia impresa de
este aviso en cualquier momento. Puede obtener una
copia de este aviso en nuestro sitio web, orlandohealth.
com, o en cualquier centro de Admisión o Registro.
CAMBIOS DE ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso en
cualquier momento. Nos reservamos el derecho de
aplicar el aviso revisado o modificado a la información
médica que ya tenemos sobre usted así como a la
información que recibamos en el futuro. Publicaremos
una copia del aviso actualizado en varios locales,
indicando la fecha efectiva del aviso. Se proporcionará
copias del aviso modificado si se solicitan.
QUEJAS
Si siente que se han violado sus derechos de privacidad,
puede presentar una queja en el local correspondiente
o a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. Para presentar una queja en el
local, puede contactar a Orlando Health, Atn. Corporate
Privacy Officer, 1414 Kuhl Ave., MP 29, Orlando, FL
32806. Toda queja debe presentarse por escrito. Usted
no será penalizado por presentar una queja.
OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA
Otros usos y divulgaciones de la información no
considerados por este aviso ni por las leyes aplicables
a nosotros, se harán solo con su permiso escrito. Esto
incluye la mayoría de usos y divulgaciones de apuntes
de psicoterapia, la mayoría de usos y divulgaciones para
fines de marketing y las divulgaciones por las cuales
recibimos remuneración a cambio de su información. Si
usted nos da permiso para usar o divulgar información
sobre usted, usted puede revocar dicho permiso por
escrito en cualquier momento. Si revoca dicho permiso,
ya no podremos usar ni divulgar información sobre usted
para los fines indicados en su autorización escrita. Usted
entiende que no podemos retractarnos de divulgaciones
ya hechas con su permiso y que estamos obligados a
guardar nuestros registros de la atención médica que le
proporcionamos.
5711-100757 S 5/13
Orlando Heart Center
Founded 1968
AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR/OBTENER INFORMACIÓN Hay un cargo por la copia de su historial clínico que deberá abonarse en el momento en que se pide el servicio o antes de que su historial clínico sea enviado por correo o por fax. El cargo es de $1.00 por cada página por las primeras 25 páginas y de $0.25 por cada página adicional tanto para la solicitud electrónica o en papel. Por favor emite su cheque a la orden de Orlando Heart Center. Los historial clínico se envíen a otro médico de tratamiento serán remitidos sin costo alguno. Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: El paciente antes mencionado le autoriza al Orlando Heart Center a:  OBTENER  ENTREGAR (marcar solo uno) información médica a/de: Nombre: Dirección: Fax: Teléfono: La siguiente información que puede incluir información relacionada con VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual, salud mental (excluyendo notas psicoterapéuticas – se requiere una autorización separada), abuso de alcohol o drogas y pruebas genéticas a menos que restringido por mí.  Todos los expedientes  ECG
 Informe operativo  Notas de oficina  Informes radiología  Resumen del alta  H/F o Consultas  Exámenes no invasivos  Otros: ________________  Laboratorio  Exámenes invasivos Al firmar este formulario de autorización, yo autorizo el uso y divulgación de mi información médica. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa no afectará mi capacidad de obtener tratamiento, pago, o elegibilidad para recibir asistencia médica. He firmado voluntariamente este formulario de forma de documentar mis deseos con respecto al uso y divulgación de mi información médica. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre que lo haga por escrito. Entiendo que tengo el derecho de inspeccionar o copiar la información médica que he autorizado a ser usada o divulgada. Orlando Heart Center ofrece dos formas para obtener su historial clínico, papel or electrónicamente. Su historial clínico electrónico es disponible en forma de CD. Por favor, indique a continuación cómo prefiere recibir sus registros.  formato de papel Me gustaría recibir mis expedientes en. (marque sólo una opción):  formato electrónico Esta autorización vencerá 365 días después de la fecha en que fue firmada. Una fotocopia o un fax de esta autorización son tan válidos como este original. _________________________________________________________ Firma del paciente o representante personal Fecha: ______________________ Fecha: ______________________ _________________________________________________________ Autoridad del representante personal (si corresponde) Completado/enviado por fax por:______________________________ Bajo la Ley de Florida Sección 456.057 (7) registros pueden ser puestos en libertad sin una autorización firmada para profesionales de la salud y los proveedores involucrados en el cuidado o tratamiento del paciente. OHC Downtown
OHC Sand Lake
OHC Health Central
OHC East Orlando
1222 South Orange Avenue, MP804
Orlando, FL 32806
407-650-1300 ♥ Fax 407-650-1307
7236 Stonerock Circle
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407-370-5800 ♥ Fax 407-370-5820
10000 West Colonial Drive
Suite # 484
Ocoee, FL 34761
407-290-3050 ♥ Fax 407-290-2118
100 North Dean Road
Suite # 202
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407-380-6020 ♥ Fax 407-380-6022