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Capítulo
22
Indicaciones de broncoscopia
de urgencia en niños
Ivan Felizardo Contrera Toro ❖ José Cláudio Teixeira Seabra ❖ Ricardo Kalaf Mussi
INTRODUCCIÓN
La broncospopia en el servicio de urgencias pediátrico es un procedimiento extremadamente importante, y, cuando se indica bien, puede ser decisivo en la curación o en la
sobrevida del niño.
Su eficacia depende, especialmente, de la precocidad en la sospecha del diagnóstico que
indica el procedimiento, del tiempo en que se realiza, de las condiciones técnicas y de la
experiencia del médico broncoscopista.
La broncoscopia se define como un método diagnóstico y terapéutico de visualización
y manipulación de las vías aéreas entre la laringe y los bronquios de tercer orden. Puede
ser hecha mediante un equipo rígido (broncoscopia rígida) o flexible (broncofibroscopia).
Históricamente tiene su inicio en el siglo XIX, Gustav Killian retiró un hueso de pollo de
la tráquea de un paciente adulto, usando en esa época un cistoscopio. A principios del siglo
XX, Chevalier Jackson fue el responsable del desarrollo de los equipos rígidos, de las principales indicaciones y de la estandarización de la técnica. A pesar de los métodos de ventilación ineficaces que elevaron la mortalidad en esa época, la broncospopia era el único medio
terapéutico en enfermedades como el crup, cuerpo extraño traqueobronquial y hemoptisis.
Procedimiento
La broncoscopia se puede realizar con un equipo rígido o flexible (broncofibroscopia), en
una urgencia la broncofibroscopia debe ser evitada aún en niños mayores. La broncoscopia rígida garantiza mejor seguridad en la ventilación y manipulación terapéutica y mayor
tiempo de inspección (Fig. 22-1).
Debe ser realizada en salas de cirugía, excepcionalmente en la unidad de cuidado intensivo (UCI), con el paciente bajo anestesia general y con ventilación asistida o espontánea,
según el caso. Después de la inducción anestésica el niño se coloca en posición para una laringoscopia directa e introducir el broncoscopio rígido entre las cuerdas vocales y visualizar
la tráquea. Se realiza la inspección de la vía aérea y, en seguida, se lleva a cabo el procedimiento indicado (retiro del cuerpo extraño), dilatación traqueal, entre otras indicaciones).
Al final se retira el broncoscopio bajo visión directa de todas las estructuras.
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PARTE
Urgencias y emergencias del sistema respiratorio
II
Fig. 22-1. Equipo de
broncoscopia rígida.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la broncoscopia son relativas y se fundamentan en las condiciones cardiorrespiratorias, hematológicas y metabólicas del niño. Las contraindicaciones
son: hipoxia grave, hipercapnia grave y arritmia incontrolable. La viabilidad de la realización del procedimiento debe ser analizada por el broncoscopista, junto con el pediatra
y el anestesiólogo.
Complicaciones
Entre las complicaciones se incluyen: hipoxia, hipercapnia, fiebre, sangrado, infiltrado
pulmonar, bradicardia por reflejo vagal, edema de la laringe y broncoespasmo. Pueden
variar entre 0,2-10% de los casos, dependiendo de la edad del niño, de la indicación y de
la gravedad del caso. Las complicaciones mayores pueden ser el neumotórax, neumomediastino, ruptura traqueobronquial, secuelas neurológicas y muerte.
Indicaciones
Las indicaciones de la broncoscopia de urgencia son muchas, una de las más importantes,
es sin duda, la sospecha de cuerpo extraño traqueobronquial. Atelectasia por secreción,
enfermedades inflamatorias e infecciosas de la laringe, trauma traqueobronquial, hemoptisis, estenosis traqueal, lesiones traqueales por inhalación o papilomatosis invasiva, son
indicaciones para realizar el procedimiento como arma diagnóstica y terapéutica.
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Cuerpo extraño traqueobronquial. La aspiración de cuerpo extraño en el árbol traqueobronquial es un accidente relativamente frecuente e importante causa de morbimortalidad infantil. Cualquier tipo de objeto puede ser aspirado, incluyendo elementos orgánicos e inorgánicos (Fig. 22-2). Es una de las causas de muerte accidental tanto en nuestro
medio como en el exterior. La edad de mayor incidencia es entre los niños menores de 5
años, con mayor relevancia entre 1 y 2 años.
Capítulo
Fig. 22-2. Ejemplos de
elementos encontrados
en broncoscopias en el
HC/UNICAMP.
Cuadro clínico
Es muy variable, puede presentar desde grave insuficiencia respiratoria hasta ausencia de
síntomas. Tal vez por eso la mayor responsabilidad es del pediatra quien dirige la investigación del cuadro clínico y sospecha de la lesión. El cuadro típico se presenta con el
niño saludable, jugando y súbitamente, después de colocar en la cavidad oral juguetes,
objetos de la casa o alimentos, presenta un cuadro de asfixia, acceso de tos intenso, cianosis pasajera y que evoluciona hacia tos persistente y o sibilancias. Es interesante notar
que la presencia y la intensidad de cada síntoma es variable, el síntoma más común es la
tos. En pacientes con antecedentes previos, puede predominar la fiebre y los síntomas de
infección pulmonar.
Indicaciones de broncoscopia de urgencia en niños
22
Cuadro radiológico
Las alteraciones en la radiografía simple de tórax dependen de varios factores, entre ellos el
tiempo de aspiración, el tamaño del cuerpo extraño en relación con la localización bronquial (atelectasia si impide la entrada de aire o hiperinsuflación si predomina la limitación
de la espiración), la radio opacidad del cuerpo extraño y su movilidad dentro del árbol
traqueobronquial (Fig. 23-3). El examen radiológico en inspiración y espiración puede
mostrar aprisionamiento de aire en el lado afectado, sin embargo un examen normal no
descarta totalmente la hipótesis de cuerpo extraño. Opacidades pulmonares compatibles
con neumonía pueden ser un cuadro radiológico en niños con retardo en la definición
del diagnóstico.
La tomografía computarizada presenta alta sensibilidad, se indica en los casos en donde
está contraindicada la broncoscopia diagnóstica.
Complicaciones por la demora en el diagnóstico
Tos crónica, bronquiectasia, estenosis bronquial, disminución de la perfusión en el área
afectada, hemoptisis, absceso pulmonar, fístula broncopleural, septicemia y muerte.
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PARTE
Urgencias y emergencias del sistema respiratorio
II
A
B
Fig. 22-3. Cuerpo extraño metálico: (A) posteroanterior (PA) y (B) perfil.
Procedimiento
Se debe hacer en salas de cirugía, con anestesiólogo y con todas las condiciones de soporte. Normalmente la anestesia general y la broncoscopia rígida son el tratamiento de
elección, pues permiten la total movilidad del niño, la ventilación concomitante con el
procedimiento y la completa inspección y limpieza de todo el árbol bronquial. La broncofibroscopia, se puede utilizar en casos excepcionales, siempre en niños mayores, con
apoyo de la broncoscopia rígida para cualquier eventualidad.
Complicaciones
Son las mismas de la broncoscopia, aumento de las lesiones derivadas de la retirada del
trauma del cuerpo extraño, que pueden lesionar la mucosa y la laringe.
Experiencia
En el Hospital de Clínicas de la Universidad Estatal de Campina (HC/UNICAMP), en
un período de 12 años, este diagnóstico se confirmó en 283 casos, con hallazgos clínicos
anormales en el 91,7% de los pacientes, la tos y la disnea estuvieron presentes en el 60%
de los casos. Nueve casos presentaron complicaciones, 3 neumotórax, 3 arritmias cardíacas, 2 edemas de laringe y 1 fallecimiento. Este paciente internado en la UCI de otro hospital con diagnóstico de neumonía de larga duración tuvo gran demora para identificar la
obstrucción bronquial, por lo que culminó en varios paros cardiorrespiratorios antes del
procedimiento.
Conclusiones de la literatura
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Debemos recordar, que en la literatura, el 60% de los pacientes realizan dos o más consultas antes del diagnóstico, 70% fueron tratados con otro diagnóstico (p. ej. neumonía), el
tiempo entre el inicio de los síntomas y la broncoscopia varió entre 1 hora y 30 días, las
alteraciones de perfusión (por cintilografía) de los lóbulos afectados por el cuerpo extraño
fueron encontradas en el 74% de los pacientes con más de 7 días de historia y el 25% de
los niños con hasta 1 semana, según los estudios. La conclusión de todos los trabajos es
que un alto grado de sospecha puede establecer la diferencia entre la curación completa y
secuelas pulmonares permanentes.