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Vía Clínica
Enfermedad Renal Crónica
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Definición
Vía Clínica Enfermedad Renal Crónica
Alcance
Información para el
paciente, familia y/o
cuidadores
Versión de esta vía clínica,
incluye descripción de
ajustes de cada versión
Menú principal vía clínica
Alcance
Gestión de riesgo e intervención en los afiliados dirigida
a la detección temprana, control de la progresión y optimización en desenlaces de la enfermedad renal crónica.
HISTORIAL DEL DOCUMENTO
Vers.
O
Elaboración o
modificación
Nombre y
Fecha
Cargo
Olger Genaro
Garizabalo Forero
Médico
Gerencia
Planeación del
Modelo
de Atención
–Consorcio
Compensar
Comfenalco Valle.
28/10/2015
Revisión y validación
Nombre y
Cargo
Dr. Juan Carlos
Alarcón
Dra.Izcay Ronderos
Nefrólogos RTS
Aprobación
Fecha
Nombre y
Cargo
Fecha
28/10/2015
Arturo Rico
Landazábal, Gerente
Modelo de Atención
en Salud, Consorcio
EPS
28/10/2015
Modificación
Lanzamiento
Colaboración: Diana Marcela Espinoza BenitorrevolloGestor médico cohorte CV, Lady Jan Layton Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo
gestión salud Bogotá, María Edith Herrera Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo gestión salud Valle, Jaddy Valero Bejarano, Gestor transversal Cohorte Cardiovascular
Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central
Menú principal de navegación
Intervención para Enfermedad Renal Crónica
Identificación de
factores de riesgo
Tamizaje
Detección
temprana
Diagnóstico y
estadificación
Monitoreo y
Seguimiento
Prevención de
nefrotóxicidad
Unidades de atención primaria
•Glosario de términos
Atención especializada y/o unidades renales
•Referencias bibliográficas
Identificación de riesgo
Descripción general
Indague si el usuario presenta al menos uno de los siguientes factores de alto riesgo:
•Mayores de 55 años.
•Diagnóstico de Hipertensión Arterial.
•Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2.
•Enfermedad Cardiovascular establecida, enfermedad ateroesclerótica + falla cardíaca.
•Obesidad IMC >30.
•Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de evolución.
•Antecedentes familiares de primer grado con enfermedad renal o hereditarias.
•Enfemedad estructural del tracto urinario (urolitiasis, IVU a repetición, enfermedad poliquística y enfermedad prostática)
•Uso prolongado de medicamentos nefrotóxicos (AINES, medios de contraste, aminoglucosidos).
•Otros factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo o síndrome metabólico.
•Enfermedades autoinmunes.
Fuente: Assessment and monitoring of chronic kidney disease, NICE. 27 November 2014
Detección temprana
Para Tamización
Tamización
Obesidad Tabaquismo Síndrome
metabólico
Sustancias nefrotóxicas
Usuario con factor
de riesgo, pacientes con HTA, DM o
Enfermedad Coronaria establecida
Uroanalisis hematuria, cilindruria
/ proteinuria mayor a 30mg / dl o
una + o más.
Creatinina para
estimar TGF
No
Recuerde: Estas
determinaciones se
deben realizar con una
periodicidad mínima anual.
Ningún paciente con
enfermedad renal crónica
debe fumar
Fuente: Elaboración PMA
Proteinuria
positiva?
Recomendaciones e
intervención de
factor modificable
Si
Solicite relación
albuminuria/
creatinuria
No
Recomendaciones e
intervención de
factor modificable
Presenta
Albuminuria?
Si
Diagnostique y
clasifique
Diagnóstico y estadificación
Criterios
Recuerde: Deben estar presentes durante al menos 3 meses.
Marcadores de daño renal (uno o más)
1.Albuminuria ACR ≥30 mg/g
2.Anormalidades en el sedimento urinario: presencia de hematuria en ausencia de
infección o instrumentación. Presencia de cilindros excepto hialinos.
3.Anormalidades histológicas por biopsia.
4.Anormalidades estructurales detectadas por imagen.
5.Historia de trasplante renal.
Tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73 m2 (Estadios 3A -5).
AER: Albumin excretion rate
ACR:Albumin-to-creatinine ratio
Diagnóstico y estadificación
Estimación del filtrado glomerular
Se estima mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración
de creatinina sérica, la edad, el sexo, la etnia y el peso.
MDRD-4
FGe = 186 x (creatinina) - 1,154 x (edad) - 0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21
(si etnia negra)
Cockcroft-Gault
(ml/min) = (140 - Edad) x Peso (kg) / CRS (mg/dl) x 72.
Este valor se multiplica por 0.85 en mujeres.
•Glosario de términos
Diagnóstico y estadificación
Evaluación de la lesión renal
Estadios
1
2
TFG (ml/min/1.73 m2)
≥ 90
60-89
3A
45-59
3B
30-44
4
15-29
5
< 15
Descripción
TFG normal o incrementada con otra evidencia de daño renal.
Leve disminución con la TFG con otra evidencia de daño renal.
Leve a moderada disminución en la TFG con o sin otra evidencia
de daño renal.
Moderada a severa disminución en la TFG con o sin otra
evidencia de daño renal.
Severa disminución en la TFG con o sin otra evidencia
de daño renal.
Falla renal.
Recuerde: En el caso de TFG estimada entre 60-89 ml/min/1,73 m2, sin la presencia de lesión
renal (sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se habla de
FG disminuido sin ERC (una situación frecuente en las personas mayores). Estos pacientes deben
recibir manejo para su condición de riesgo.
Fuente: Guía para el manejo de la enfermedad renal crónica y Modelo de prevención y control de la enfermedad renal crónica Componente
de un modelo de salud renal. 2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud – PARS Ministerio de la Protección Social – MPS. 2007
Diagnóstico y estadificación
Intervención según relación
albuminuria / creatinuria
Evaluación del paciente con Albuminuria
(ACR* primera orina de la mañana)
Albuminuria
presente?
Albuminuria (excreción
urinaria de albúmina):
marcador más sensible que la
proteinuria en el contexto de ERC
secundaria a DM, HTA o enfermedad
glomerular, que son las causas más
frecuentes de ERC en el adulto.
No
Control según riesgo
y recomendaciones
Si
Control según riesgo
y recomendaciones
Solicite control con
ACR de 3 a 6 meses
Los dos
resultados están
positivos?
30 a 300 mg/gr
> 300 mg/g
TFGe Estadio 1-2
TFGe Estadio 3-4-5
Cualquier estadio
Inicie IECA o ARA II
Control en 6 meses
IPS primaria
Remitir a manejo por
Clínica de salud renal
Remitir a manejo por
Clínica de salud renal
*ACR: cociente albúmina/creatinina en orina
Fuente: Adoptado Levey, A. S., de Jong, P. E., Coresh, J., El Nahas, M., Astor, B. C., Matsushita, K., ... & Eckardt, K. U. (2011). The definition,
classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney international, 80(1), 17-28.
Diagnóstico y estadificación
Progresión segun relación albuminuria
creatinuria y tasa de filtración glomerular
Pronóstico de la ERC según FGe y albuminaria: KDIGO 2012
Categorías por FGe,
descripción y rango
(ml/min/1,73 m2)
G1
G2
G3a
G3b
G4
G5
Normal o alto
Levemente disminuido
Descenso leve - moderado
Descenso moderado - grave
Descenso grave
Fallo renal
Categorías por albuminaria, descripción e intérvalo
A1
A2
A3
Normal o
Aumento
Aumento grave
aumento leve
moderado
<30 mg/g
30-299 mg/g
≥300 mg/g
<3 mg/mmol 3-29 mg/mmol
≥ 30 mg/mmol
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
Este mapa establece el riesgo de desenlace de acuerdo al color de la siguiente manera:
Verde: Pacientes SIN ERC Amarillo: Moderado Riesgo Naranja: Alto Riesgo Rojo: Muy Alto Riesgo.
Los desenlaces son mortalidad global, mortalidad cardiovascular, progresión de la enfermedad,
injuria renal aguda e insuficiencia renal crónica.
Fuente: Adoptado Levey, A. S., de Jong, P. E., Coresh, J., El Nahas, M., Astor, B. C., Matsushita, K., ... & Eckardt, K. U. (2011). The definition,
classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney international, 80(1), 17-28.
Diagnóstico y estadificación
Evaluación de la lesión renal
Alteraciones en el sedimento urinario
• Hematuria microscópica con y sin cilindros hemáticos.
• Leucocituria, una vez se ha descartado la causa urológica o la infección de orina.
• Cilindros urinarios de glóbulos blancos en pielonefritis o nefritis intersticial.
• Los cilindros granulares son una señal de muchos tipos de nefropatías.
Debe esta presente durante más de tres meses
Ecografía Renal (Indicaciones)
• ERC progresiva (disminución del FGe > 5ml / min / 1,73m2 en un año).
• Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.
• Sintomatología de obstrucción del tracto urinario en hombres.
• Pacientes con historia familiar de enfermedad renal es importante descartar malformaciones
como riñón poliquístico, riñón en herradura o riñón único.
Fuente: Castelao, A. M., Teruel, J. L. G., Bover, J., de la Morena, J. S., Cebollada, J., Escalada, J., & Iparraguirre, S. T. (2014). Documentode consenso para la detección y manejo
de la enfermedad renal crónica. Revista de Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología, Nefrología 2014; 34(2):243-62Alteracionesenelsedimentourinario
Decisión de manejo
Remisión a Clínica de Salud Renal
Si los criterios clínicos persisten por 3 meses direccione a Clínica de Salud Renal.
• Pacientes con estadio 3, 4 y 5
• Pacientes con enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis y riñones poliquísticos
independiente de su estadio.
• Genere la orden con los siguientes CUPS según corresponda:
89031504
89031506
89031526
89031527
89031528
CLÍNICA DE SALUD RENAL E 3
CLÍNICA DE SALUD RENAL E 4
CLÍNICA DE SALUD RENAL E 1 GMN (GLOMERULONEFRITIS)
CLÍNICA DE SALUD RENAL E 2 GMN (GLOMERULONEFRITIS)
CLÍNICA DE SALUD RENAL E 3 GMN (GLOMERULONEFRITIS)
Progresión de la ERC
Generalidades
Si tiene 2 o mas de los siguientes factores, se considera alto riesgo de progresión de la
enfermedad renal:
• Relación albuminuria Creatinuria > 300 mg/g.
• Hipertensión arterial no controlada (VC de HTA).
• Diabetes mellitus no controlada (VC de DM.
• Enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, Hipertrofia ventricular
izquierda, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
cerebro-vascular).
• Infección de vías urinarias a repetición más de tres infecciones en el último año.
Otros factores que pueden influir en la progresión de la ERC
• Tabaquismo > 5 cigarrillos al día.
• Obesidad IMC > 30.
• Tratamiento crónico con AINE o uso de antibiótico Aminoglucosidos.
• Obstrucción del tracto urinario.
• Actividad de enfermedad autoinmune.
•Embarazo.
Manejo y seguimiento
Definición de tratamiento
Enfermedad renal crónica
Estadio 1 y 2
ACR <300mg/g, sin enf.
Glomerular o riñones
poliquísticos
ACR : albumina creatinina
Estadio 3
Estadio
3A
Estadio 4
Estadio
3B
Recuerde: Antes de definir un manejo, tener en cuenta los temores y preferencias del paciente, al explicarle de
forma apropiada los tratamientos disponibles, beneficios y riesgos.
Estadio 5
Manejo y seguimiento
Estadio 1 y 2 ACR entre 30 - 300 mg/g (*)
Intervención de los factores de riesgo de progresión
• Control de Hipertensión arterial (ver VC HTA).
• Control de Diabetes mellitus (ver VC DM).
• Si la relación albuminuria/ creatinuria esta entre 30 - 300 mg/g se sugiere iniciar IECA o ARA II
a dosis máxima tolerada mínimo por 6 meses.
Manejo
• Control y manejo de FRCV asociados a dislipidemia (ver VC de lipidos).
• Adoptar estilos de vida saludable y manejo de Obesidad.
• Suspensión de tabaquismo.
• Actividad física por lo menos 150 minutos a la semana, en especial en pacientes con obesidad y sedentarismo.
Relación albuminuria/ creatinuria y creatinina sérica
• Control cada 6 meses.
• Si < 30mg/g (albuminuria contralada) se debe continuar tratamiento y seguimiento semestral.
• Entre 30 y 300 mg/g (albuminuria parcial contralada) se debe continuar tratamiento y seguimiento trimestral.
Seguimiento
• Si > 300 mg/g o no hay disminución con respecto al control anterior se debe remitir a Consulta de Nefrología.
Variación en el tiempo de la creatinina inical v.s. control.
Si la Cr sérica se ha incrementado en menos de 20% esta controlada.
Si la Cr se ha incrementado en mas del 20% remitir a nefrologia.
(*) Sin presencia de riñones poliquisticos o glomerulonefritis
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular
Fuente: Adoptado de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group 2012 clinical practice guideline for the evaluation
and management of chronic kidney disease. Kidney International, Suppl. 2013; 3: 1-150
Manejo y seguimiento
Estadio 3
Manejo en Clínica de Salud Renal
Manejo
Intervención de los factores de riesgo de progresión
• Control de Hipertensión Arterial (Ver VC HTA).
• Control de Diabetes Mellitus (Ver VC DM).
• Control y manejo de FRCV asociados a dislipidemia (ver VC de lipidos).
• Diagnóstico y evaluación de enfermedades asociadas como Anemia, enfermedad ósea, desgaste proteico calorico, enfermedades cardiovasculares.
• Adoptar estilos de vida saludable y manejo de Obesidad.
• Suspensión de tabaquismo.
• Actividad física por lo menos 150 minutos a la semana, en especial en pacientes con obesidad y sedentarismo.
Fuente: Documento programa de nefroprotección Compensar. 2013
Manejo y seguimiento
Estadio 4 y 5 intervención no dialítica
Manejo en Clínica de Salud Renal
Manejo
Intervención de los factores de riesgo de progresión
• Control de Hipertensión Arterial (Ver VC HTA).
• Control de Diabetes Mellitus (Ver VC DM).
• Control y manejo de FRCV asociados (dislipidemia).
• Evitar la progresión de la enfermedad renal, controlando la caída de la TFG, preparar al paciente para la elección de la terapia de reemplazo renal.
• Adoptar estilos de vida saludable y manejo de Obesidad.
• Suspensión de tabaquismo.
• Actividad física por lo menos 150 minutos a la semana, en especial en pacientes con obesidad y sedentarismo.
• Pacientes en estadio 5 son suscetibles tambien segun criterio clínico de manejo medico y no
necesariamente dialítico.
Fuente: Documento programa de nefroprotección Compensar. 2013
Manejo y seguimiento
Prevención de la nefrotóxicidad
• Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos, por ejemplo con la asociación de un diurético
ahorrador de potasio (espironolactona) a otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE, betabloqueantes).
• Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar
daño tubular, sobre todo en situaciones de deshidratación, así como aquellos con efecto directo
negativo sobre el túbulo (aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A)
• Se debe hacer especial énfasis en evitar el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro
de la función renal.
Fuente: 2012 KDIGO, (2013). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International, 3, 1.
Manejo y seguimiento
Prevención de la nefrotóxicidad
• Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el adulto mayor y en el diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la metformina, (debe evitarse su inicio con FGe < 30 ml/
min / 1,73 m2) y los antidiabéticos orales de eliminación renal, los nuevos anticoagulantes, los
antibióticos nefrotóxicos y algunas heparinas.
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCap&idpublicat
ion=1&idedition=13&idcapitulo=109.
1. What are the anticoagulation options for intermittent hemodialysis? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21727925
2. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003;41(Suppl 3):S38
Recuerde: Una vez el paciente es diagnosticado de ERC, lo más importante es evitar que esta
evolucione, y para ello se le debe informar al paciente cuales fármacos pueden provocar empeoramiento de esta patología, como medios de contraste de manera indiscriminada sin la
adecuada preparación.
Fuente: 2012 KDIGO, (2013). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International, 3, 1.
Información complementaria
Glosario de términos
Albuminuria: Presencia de albúmina sérica en la orina por eliminación aumentada. Se cifra en
tasas comprendidas entre 30 - 300 mg / 24 horas. Se considera marcador de daño renal.
Leucocituria: Hallazgo en la orina de leucocitos en cuantía superior a 5 por campo o 5.000
leucocitos por microlitro. La presencia de cilindros leucocitarios implica inflamación nefronal
(por ejemplo, pielonefritis, nefropatía lúpica o rechazo de un injerto renal). Cuando se asocia a
una bacteriuria implica padecer infección del riñón o del tracto urinario.
Bibliografía
1. Contenidos mínimos indispensables para la gestión del
riesgo renal en un programa de atención a pacientes
adultos con Enfermedad renal crónica, sin terapia de
reemplazo renal en Colombia, definiciones técnicas basadas en evidencia. Cuenta de alto costo. 2011.
2.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
CKD Work Group 2012 clinical practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease.
Kidney International, Suppl. 2013; 3: 1-150.
3. Castelao, A. M., Teruel, J. L. G., Bover, J., de la Morena,
J. S., Cebollada, J., Escalada, J., ... & Iparraguirre, S.
T. (2014). Documento de consenso para la detección
y manejo de la enfermedad renal crónica. Revista de
Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Nefrología, Nefrología 2014; 34(2):243-62.
4.Baumgarten, M., & Gehr, T. (2011). Chronic kidney disease: detection and evaluation. American family physician, 84(10), 1138.
5. Qaseem, A., Hopkins, R. H., Sweet, D. E., Starkey, M., &
Shekelle, P. (2013). Screening, monitoring, and treatment
of stage 1 to 3 chronic kidney disease: a clinical practice
guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 159(12), 835-847.
6.Assessment and monitoring of chronic kidney disease,
NICE. 27 November 2014
7. Levey, A. S., de Jong, P. E., Coresh, J., El Nahas, M., Astor, B. C., Matsushita, K., ... & Eckardt, K. U. (2011). The
definition, classification, and prognosis of chronic kidney
disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney international, 80(1), 17-28.