Download Pautas clínicas KDIGO Nefropatia IgA

Inmunopatología e inmunointervención
en riñones nativos y trasplantados
Reseña
Q.F. Thais Foster MsC
Pautas clínicas KDIGO
Nefropatia IgA- recomendaciones
Thais Foster
Reseña recomendada por el equipo docente de las pautas clínicas KDIGO
KDIGO es la sigla de “Kidney Disease Improving Global Outcomes” o “Mejorando los
resultados globales de las enfermedades renales” una organización independiente sin
fines de lucro fundada en el año 2003 cuya misión es mejorar la atención y los
resultados de pacientes portadores de nefropatías en todo el mundo a través de la
elaboración y implementación de guías de práctica clínica.
El texto completo de las pautas KDIGO están disponibles gratuitamente en su sitio web
(http://kdigo.org/home/guidelines/) y además son publicadas en suplementos
especiales de la revista Kidney International. Actualmente están disponibles, en inglés,
las pautas clínicas sobre: Evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica, Presión
arterial en la enfermedad renal crónica, Glomerulonefritis, Insuficiencia renal aguda,
Anemia en la enfermedad renal crónica, Trastornos minerales y óseos, Hepatitis C en
la enfermedad renal crónica. Y además Cuidado del paciente receptor de un trasplante
de riñón, que fue publicada en el American Journal of Transplantation.
En el sitio web (http://kdigo.org/home/), la organización KDIGO aclara que las pautas
“están basadas en la mejor información disponible en el momento de su publicación.
Las recomendaciones fueron diseñadas para proveer información y apoyar la toma de
decisión. No pretenden definir un estándar de cuidado, y no deben ser consideradas
como tal, tampoco deben ser interpretadas como una única forma de manejar el
cuidado de los pacientes” destacando además la necesidad de ajustar la conducta a las
particularidades de cada paciente, a los recursos disponibles y a las características de
la institución prestadora de asistencia.
© SLANH – STALYC – EviMed – 2013
Reseña
Q.F. Thais Foster MsC
Inmunopatología e inmunointervención
en riñones nativos y trasplantados
Las recomendaciones son presentadas en forma resumida en un capítulo introductorio.
En cada uno de los 14 capítulos luego de una breve introducción se plantean las
recomendaciones con su fundamentación.
En esta reseña incluiremos en forma esquemática las recomendaciones planteadas en
el resumen del Capítulo 10 - Nefropatía IgA (NIgA), con los respectivos grados de
evidencia. Las evidencias fueron clasificadas utilizando los criterios GRADE**
(http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm)
Capítulo 10 - Nefropatía IgA (NIgA)
Condición
Recomendación
Grado de
evidencia
SG
1.
Evaluación
inicial incluyendo
valoración del riesgo de
enfermedad renal
progresiva
2.
Tratamiento
antiproteinurico y
antihipertensivo
1. Valorar causas secundarias de NIgA en todos los
pacientes con NIgA comprobada por biopsia.
2. Valorar el riesgo de progresión en todos los casos
tomando como base los valores de proteinuria,
presión arterial y TFGe en el momento del
diagnóstico y durante el seguimiento.
SG
3. Los aspectos patológicos pueden ser utilizados en
la valoración del pronóstico.
SG
1. Se recomienda el tratamiento de largo plazo con
ECA-1 o BRA cuando la proteinuria sea > 1 g/d,
ajustando la dosis en función de los valores de la
presión arterial.
1B
2. Se sugiere realizar tratamiento con ECA-1 o BRA
si el valor de la proteinuria está entre 0,5 y 1 g/d
(en niños valores entre 0,5 y 1 g/d por 1,73 m2).
2D
3. Se sugiere ajustar la dosis de ECA-1 o BRA,
mientras sea tolerado, hasta lograr valores de
proteinuria < 1 g/d.
2C
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Inmunopatología e inmunointervención
en riñones nativos y trasplantados
3.
Corticosteroides
4.
Agentes
imunosupresores
(ciclofosfamida
azatioprina, MMF,
ciclosporina)
5.
Otros
tratamientos
6.
Formas atípicas
de NIgA
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4. En pacientes con NIgA definir como objetivo
terapéutico valores de PA < 130/80 mm Hg en
pacientes con proteinuria < 1 g/d y de PA <
125/75 mm Hg cuando la proteinuria inicial sea >
1 g/d (ver capítulo 2 de las pautas KDIGO).
SG
1. Se sugiere tratar con corticosteroides por 6 meses
los pacientes con proteinuria persistente ≥ 1 g/d,
a pesar de recibir cuidado de salud óptimo
durante 3 a 6 meses (incluyendo ECA-1 o BRA y
control de la PA) y TFG > 50 ml/min por 1,73 m2.
2C
1. Se sugiere no utilizar la combinación de
corticosteroides y ciclofosfamida o azatioprina en
el tratamiento de pacientes con NIgA con
(excepto en casos de NIgA creciente con rápido
deterioro de la función renal, ver recomendación
6.3).
2D
2. Se sugiere no realizar tratamiento
inmunosupresor en pacientes con TFG < 30
ml/min por 1,73 m2 excepto en casos de NIgA
creciente con rápido deterioro de la función
renal (ver Recomendación 6).
2C
3. Se sugiere no utilizar MMF en NigA.
2C
1. Tratamiento con aceite de pescado
1.1 Se sugiere utilizar aceite de pescado en el
tratamiento de la NIgA con proteinuria
persistente ≥ 1 g/dl, a pesar de recibir durante 3
a 6 meses cuidado de salud óptimo (que incluyen
ECA-1 o BRA y control de la PA).
2D
2. Agentes antiplaquetarios
2.1. Se sugiere no utilizar agentes
antiplaquetarios en el tratamiento de la NIgA .
2C
3. Amigdalectomia
3.1 Se sugiere no realizar amigdalectomia en la
NigA.
2C
1. ECM con depósitos mesangiales de IgA
1.1. Se recomienda el mismo tratamiento que el
recomendado para ECM (ver capítulo 5 de la
publicación original) en pacientes nefróticos que
presenten hallazgos patológicos de ECM con
depósitos mesangiales de IgA en la biopsia renal.
2B
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2. IRA asociada a hematuria macroscópica
2.1 Repetir la biopsia renal en pacientes con NIgA
con insuficiência renal aguda asociada a
hematuria macroscópica si no se observan
mejorías luego de 5 días del comienzo del
empeoramiento de la función renal
SG
2C
2.2 Se sugiere tratamiento de apoyo para IRA en
NIgA, con una biopsia renal realizada durante un
episodio de macro hematuria mostrando solo
necrosis tubular aguda y cilindros eritrocitarios
intratubulares
3. NIgA creciente
3.1 Definir NIgA creciente como una NIgA con
crecientes en más del 50% de los glomérulos en la
biopsia renal y deterioro rápido y progresivo de la
función renal
SG
2D
3.2 Se sugiere el empleo de esteroides y
ciclofosfamida en pacientes con NIgA creciente
rápidamente progresiva, de forma análoga al
tratamiento de vasculitis por ANCA (ver capítulo
13 de la publicación original).
ANCA – anticuerpos antineutrofilos citoplasmáticos
BRA – bloqueadores de receptores de la angiotensina
ECA – enzima convertidora de angiotensina
ECM – enfermedad por cambios mínimos
IRA – insuficiencia renal aguda
MMF – micofenato mofetil
PA – presión arterial
TFG – tasa de filtración glomerular
TFGe – tasa de filtración glomerular estimada
Fuente: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO
Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012 June; 2: 139–274. [Acceso
el
10
de
julio
de
2013].
Disponible
en:
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GN-Guideline.pdf
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**Grados de recomendación y niveles de evidencia – sistema GRADE
En cada recomendación su importancia está indicada como Nivel 1, Nivel 2 y Sin
Graduar y la calidad de la evidencia que la justifica está indicada como A, B, C o D.
Grado*
Nivel 1
“Se
recomienda”
Nivel 2
“Se sugiere”
Pacientes
La mayoría de las
personas en su
situación desearían
recibir/ser sometidas
a las directivas
recomendadas y
pocas personas no lo
aceptarían.
La mayoría de las
personas en su
situación desearía
recibir este
tratamiento pero
muchas no.
Implicaciones
Clínicos
La mayoría de los
pacientes debería
recibir las directivas
recomendadas.
Políticas
La recomendación
puede ser evaluada
como candidata para
desarrollar esa
política o ser
considerada como una
medida de
desempeño.
Diferentes opciones
La recomendación es
pueden ser apropiadas proclive a requerir un
para diferentes
debate sustancial y el
pacientes. Cada
compromiso de las
paciente necesita ser partes interesadas
orientado para tomar antes de ser utilizada
una decisión
para definir una
consistente con sus
política.
valores y
preferencias.
• La categoría adicional “Sin graduar SG” fue utilizada para ofrecer una
orientación basada en el sentido común o cuando un tópico no permite la
aplicación adecuada de evidencia. Los ejemplos más comunes incluyen las
recomendación relacionadas a intervalos de monitoreo, consejo y derivación a
otras especialidades clínicas. Las recomendaciones “sin graduar” en general
fueron escritas como sugerencias pero no significa que sean interpretadas con
mayor peso que las recomendaciones de Nivel 1 o 2.
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Calidad de la evidencia
Calidad de la
evidencia
Grado
A
Alta
Moderada
B
C
D
Baja
Muy baja
Significado
Confiamos que el efecto real está muy
próximo al efecto estimado.
El efecto real está próximo al efecto
estimado pero es posible que sean
sustancialmente diferentes.
El efecto real puede ser sustancialmente
diferente del efecto estimado.
El efecto estimado es muy incierto y a
menudo puede estar lejos de la verdad.
Para mayor información sobre el sistema GRADE de evidencia, recomendamos
consultar:
GRADE Working Group http://www.gradeworkinggroup.com - respuestas a preguntas
frecuentes en español en http://www.gradeworkinggroup.org/_es/faq/index.htm
Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones: sistema
GRADE. Barcelona, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2009.
[Acceso el 17 de julio de 2013]. Disponible en:
http://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/14083/mod_resource/content/1/CPS
/modulo3/GRADE.pdf
Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R. Clasificación de la calidad
de la evidencia y fuerza de las recomendaciones: GRADE Working Group. Atención
Primariaa 2006; 37 (1) : 5-8. [Acceso el 17 de julio de 2013]. Disponible en:
http://www.gradeworkinggroup.org/_es/publications/Editorial_Atencion_Primaria_GR
ADE.pdf
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