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NOTICIAS PARA LOS
MIEMBROS
2014 • www.intotalhealth.org
¡Evite la Gripe!
Vacúnese
TABLA DE CONTENIDO
1 Vacúnese contra la Gripe
2
Cómo Elegir un Proveedor de Atención
Primaria
2
¿Qué es Atención Posterior a la Estabilización?
.
2 Mujeres, Infantes y Niños (WIC)
2
Acceso para Personas Discapacitadas a
la Red de Proveedores y Hospitales de
INTotal Health
3Cómo Llegar a una Cita con un Proveedor
o al Hospital
3 Línea de Ayuda de Enfermería
4 Servicios de Farmacia
4 Control de Enfermedades
. 5 Inscripción Abierta: Roanoke y Alleghany
5Cómo Inscribirse y Cancelar la Inscripción
.
6
Derechos y Responsabilidades de los
Miembros
7Procedimiento de Quejas y Apelaciones
. 7
INTotal Health Protege su Información
de Salud
8 Área Médica Remota (RAM)
9
Proyecto de Salud y Cuidados Intensivos
(HAP)
10El Plan de Salud Incluye Cuidado Tutelar
11Programa de Gestión de la Calidad/HEDIS
11 Atención de Calidad
12Somos una Tendencia
L
os Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades indican que
todas las personas mayores de seis meses de edad deben recibir una
vacuna contra la gripe, incluso las siguientes personas:
• Mujeres embarazadas
• Trabajadores de atención médica
• Personas de 50 años o más
• Adultos o niños con enfermedades crónicas
• Encargados del cuidado de bebés menores de 6 meses de edad
•P
ersonas que viven en un hogar de ancianos o en un centro de atención a
largo plazo
•C
ontactos familiares o encargados del cuidado de cualquiera de los grupos
anteriores
La gripe se contagia principalmente de persona a persona, al toser o
estornudar. El virus de la gripe puede estar en cosas como picaportes, teléfonos
y grifos. Cualquier persona puede contagiarse si toca estos objetos y luego se
toca la boca o la nariz. Tomarse de la mano o besar a una persona que tiene el
virus es otra manera de infectarse.
“Una creencia popular es que una persona puede contraer gripe por medio de
la vacuna contra la gripe, lo cual no es cierto”, explica Stephanie Messersmith,
Directora de Calidad de INTotal Health. “Algunas personas pueden desarrollar
enrojecimiento, dolor o hinchazón en el lugar donde se aplicó la inyección.
En muy pocos casos, algunas personas pueden incluso desarrollar fiebre
baja, escalofríos o dolores de cabeza. Exhortamos a nuestros miembros a que
consulten con el médico sobre otras opciones disponibles para prevenir la gripe”.
Por favor consulte a su proveedor de atención primaria para recibir una vacuna
contra la gripe. Además, los miembros de INTotal Health pueden obtener gratis una vacuna contra la gripe en cualquier ubicación
de CVS Health cuando muestran su tarjeta de identificación de INTotal Health.
Para obtener más información, visite www.cdc.gov/flu o llame a la Línea de Ayuda de Enfermería con servicio las 24 horas al
1-855-323-5588, TTY 1-800-855-2880.
Cómo Elegir un
Proveedor de Atención Primaria
Todos los miembros de INTotal Health deben tener un
Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider,
PCP). Su PCP debe estar en la red de INTotal Health. Su
PCP le dará un hogar médico. Eso significa que él o ella se
preocuparán por conocerlo a usted y su historial médico, y
podrán ayudarle a obtener atención de calidad. Su PCP le
brindará todos los servicios básicos de salud que necesita.
También le enviará a otros proveedores u hospitales cuando
necesite atención especial.
Cuando se inscribió en INTotal Health, tuvo la oportunidad
de elegir un PCP. Si no lo hizo, nosotros elegimos uno por
usted. Escogimos uno cuyo consultorio se encuentra cerca
de la dirección que usted proporcionó al estado cuando
solicitó Medicaid. El nombre y el número de teléfono de ese
PCP están en su tarjeta de identificación de INTotal Health.
Aunque le hayamos asignado un PCP, usted todavía
puede elegir uno diferente en cualquier momento con solo
llamarnos. Basta con ver en línea el Directorio de Proveedores
en www.intotalhealth.org y elegir el PCP que prefiera.
También podemos ayudarle a elegir un otro PCP. Llame a
Servicios para Miembros para obtener ayuda al 1-855-323-5588.
Si ya tiene un PCP que le gusta, busque en el Directorio de
Proveedores en línea para ver si ese PCP está en nuestra red.
Si es así, puede decirnos que desea mantener ese PCP. No es
necesario que los miembros de la familia tengan el mismo PCP.
Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes, siempre y
cuando estén dentro de la red de INTotal Health:
• Médicos de cabecera
• Médicos de familia
• Internistas
• Pediatras
• Especialistas que brindan atención primaria (cirujanos,
obstetras/ginecólogos)
• Centros de Salud Calificados por el Gobierno Federal,
Clínicas de Salud Rurales, etc.
¿Qué es la Atención Posterior
a la Estabilización?
Los servicios de atención posterior a la estabilización
son servicios cubiertos que usted recibe después de
la atención médica de emergencia recibida en una
situación de emergencia. Usted recibe estos servicios
para ayudar a mantener su condición estable. Debe
llamar a su Proveedor de atención primaria (PCP) dentro
de 24 horas después de visitar la sala de emergencias.
Si no puede llamar, pídale a alguien que lo haga por
usted. Su PCP le dará o coordinará cualquier atención de
seguimiento que necesite.
Servicios de Emergencia y Posteriores a la
Estabilización
Los servicios de emergencia y los médicamente
necesarios posteriores a la estabilización no necesitan
una remisión ni autorización previa. No es necesario que
reciba los servicios de emergencia y posteriores a la
estabilización de un proveedor de la red de INTotal Health.
Programa de Mujeres,
Infantes y Niños
Mujeres, Infantes y Niños (Women, Infants, and Children,
WIC) es un programa suplementario de educación
alimentaria y nutricional que proporciona vales para la
compra de alimentos nutritivos específicos. El programa
ofrece asesoramiento sobre nutrición a mujeres
embarazadas, posparto o lactantes, infantes y niños
menores de cinco años de edad con necesidades
nutricionales y financieras. El médico de su hijo o los
proveedores de Servicios de Detección Temprana y
Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (Early and Periodic
Screening, Diagnostic, and Treatment, EPSD) deben
remitir a los bebés y niños elegibles al departamento
de salud local para obtener información adicional y
una determinación de elegibilidad de WIC. Póngase en
contacto con ellos llamando al 1-888-942-3663 o en línea
en www.wicva.com/
Acceso para Personas Discapacitadas a la Red de
Proveedores y Hospitales de INTotal Health
Los proveedores y hospitales de la red de INTotal Health
deben ayudar a los miembros con discapacidades a obtener
la atención que necesitan. Los miembros que utilizan sillas de
ruedas, andadores u otros aparatos pueden necesitar ayuda para
llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otro tipo de ayuda,
asegúrese de que el consultorio de su proveedor sepa esto antes
de que usted llegue. Al hacer esto, ellos estarán listos para su
visita. Si desea ayuda para hablar con su Proveedor de atención
primaria (PCP) acerca de sus necesidades especiales, llame a
Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.
Para los miembros que son sordos o que tienen problemas
de audición, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T al
⊲2
número gratuito 1-800-855-2880. INTotal Health coordinará y
pagará para que una persona que conoce el lenguaje de señas
le ayude durante sus visitas al PCP. Por favor, indíquenos si
necesita un intérprete al menos 24 horas antes de su cita.
El manual para miembros le ayudará a entender su plan
INTotal Health. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda
para comprender o leer el manual para miembros, llame
a Servicios para Miembros. INTotal Health también tiene
el manual para miembros en otros formatos para los
miembros con problemas de la vista. El otro lado del libro
está en español. INTotal Health les entrega a los miembros
un manual para miembros cada año para mantenerlos
Cómo Llegar a una Cita con un Proveedor o al Hospital
Puede obtener transporte hacia y desde las citas médicamente necesarias con sus proveedores y el dentista. Todo lo que
tiene que hacer es llamar a LogistiCare para programar el transporte hacia sus citas médicas y dentales. Por favor, programe el
transporte con un mínimo de tres días de anticipación.
• Llame al número gratuito 1-800-894-8139 para los servicios de transporte que cubre INTotal Health
• Llame al número gratuito 1-866-386-8331 para los servicios subsidiados en el hogar y en la comunidad
Si necesita servicios de transporte especiales como una furgoneta con camilla o servicios de puerta a puerta, llame a Servicios
para Miembros al 1-855-323-5588 y pida que le comuniquen a manejo de casos. Un administrador de casos puede ayudar
a coordinar este tipo de transporte. Los servicios de transporte solo se proporcionan hacia y desde las citas médicamente
necesarias con sus proveedores y el dentista. Si necesita detenerse en una farmacia, indíquelo a LogistiCare cuando haga su
reservación.
LogistiCare puede dejarlo y recogerlo en las siguientes ubicaciones:
• Su casa
• Un consultorio médico o dental
• Una clínica u hospital
• Otros sitios de servicios médicos, incluso una farmacia
Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para pedir una ambulancia. Además, si cancela su cita con el
proveedor y tiene programado el servicio de transporte, recuerde llamar y cancelar eso también.
Línea de Ayuda de Enfermería
Nuestra Línea de Ayuda de Enfermería es un servicio diseñado para brindarle apoyo por medio de
ofrecer información y educación acerca de condiciones médicas, atención médica y prevención
a los miembros después de las horas normales de la práctica médica. La Línea de Ayuda de
Enfermería ofrece servicios de priorización y ayuda a dirigir a los miembros al nivel de atención
adecuado. Puede acceder a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería llamando al 1-855-323-5588,
y este número aparece en la tarjeta de identificación del miembro. Esto asegura los miembros tengan una vía adicional de
acceso a la información de atención médica cuando sea necesario. Características de la Línea de Ayuda de Enfermería:
• Disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana
• Información basada en directrices reconocidas y aceptadas a nivel nacional
• Servicios de traducción gratuitos para 150 idiomas diferentes y para los miembros con dificultades de audición
• Educación para los miembros acerca de las alternativas apropiadas para el manejo de condiciones médicas no de emergencia
informados de los cambios a los beneficios, los cambios a las
políticas, cómo obtener atención o cualquier otro cambio a
los derechos y responsabilidades de los afiliados.
Ley de Educación para las Personas con Discapacidades
La Ley de Educación para las Personas con Discapacidades
(Individuals with Disabilities Education Act, IDEA) es una ley
federal que les da a los niños con discapacidades el derecho
a una educación pública gratuita y apropiada. Los niños de 3
a 21 años son elegibles. IDEA también les da otros derechos
a estos niños y sus padres. Puede obtener más información
al respecto de parte de su sistema escolar.
Nuestros administradores de casos también pueden darle
más información sobre esto y los servicios especiales para su
hijo. Los niños desde el nacimiento hasta los 3 años de edad
son elegibles para los servicios de IDEA relacionados con
la salud a través de los Servicios de Intervención Temprana
de IDEA. Este programa promueve las pruebas de detección
en lactantes y niños pequeños para detectar retrasos en el
desarrollo hasta los tres (3) años de edad. El Proveedor de
atención primaria de su hijo puede remitir a su hijo para una
evaluación de IDEA, si es apropiado.
3⊳
Servicios de Farmacia
INTotal Health buscar ofrecerle opciones de alta
calidad a bajo precio. Trabajamos con sus proveedores
y farmacéuticos para asegurar que cubrimos los
medicamentos más importantes y útiles para todos los
tipos de condiciones y enfermedades. Cubrimos las
primeras recetas y los surtidos y algunos medicamentos
de venta libre si su médico escribe una receta y se
surte en una farmacia.
Formulario/Lista de medicamentos preferidos
(Preferred Drug List, PDL)
Nuestro programa de farmacias no cubre todos los medicamentos
y las recetas. INTotal Health utiliza un formulario como nuestra lista
de medicamentos cubiertos. Actualizamos el formulario cada tres
meses. El formulario aplica solo a los medicamentos que obtiene
en las farmacias de venta al por menor y de especialidad. El
formulario no aplica a los medicamentos que recibe si está en el
hospital. Para obtener la versión más reciente del formulario, visite
www.myintotalhealth.org o llame al 1-855-323-5588.
Autorización previa para medicamentos
Algunos medicamentos siempre requieren autorización previa,
lo que significa que su Proveedor debe solicitar nuestra
aprobación antes de que cubramos el medicamento.
Exclusiones
Hay ciertos medicamentos que no cubrimos. Si es necesario
por razones médicas que usted tome un medicamento que no
cubrimos, su proveedor debe solicitarnos y obtener autorización
previa antes de que cubramos el medicamento.
Medicamentos genéricos
Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes
activos que los medicamentos de marca. Cuando hay
medicamentos genéricos disponibles, no cubrimos el
medicamento de marca sin autorización previa.
Límites de cantidad
Para asegurarse de que los medicamentos que toma son
seguros y de que está recibiendo la cantidad correcta,
podemos limitar la cantidad que puede obtener en un surtido.
Su proveedor puede pedirnos una autorización previa si usted
necesita más de lo que cubrimos.
Programa de terapia escalonada
Cubrimos algunos tipos de medicamentos solo a través de
nuestro programa de terapia escalonada. Nuestro programa de
terapia escalonada requiere que usted pruebe medicamentos
de primer nivel antes de que cubramos otro medicamento de
ese tipo.
Si su proveedor solicita autorización previa, uno de nuestros
especialistas clínicos revisará la solicitud.
Cubriremos el medicamento de acuerdo a nuestros
lineamientos clínicos si:
Hay una razón médica por la cual usted necesita ese
medicamento en particular dependiendo del medicamento,
otros medicamentos en el formulario no han funcionado.
Para obtener la información completa acerca de los Servicios de
Farmacia, por favor visite www.myintotalhealth.org.
Control de Enfermedades
Ofrecemos un programa de control de enfermedades para
los miembros. Control de Enfermedades significa ayudar
a los miembros con ciertas condiciones médicas crónicas
para controlar mejor su propia salud mediante el apoyo
de nuestras propias enfermeras experimentadas y otros
profesionales médicos. Las condiciones crónicas son aquellas
enfermedades que normalmente no desaparecen, requieren
atención médica continua y son a veces difíciles de controlar
si no se tiene apoyo. Nuestras enfermeras experimentadas
y profesionales de la atención médica pueden ayudarle con
⊲4
educación y recursos para ayudarle a mantenerse bien. INTotal
Health ofrece el Control de Enfermedades para las siguientes
condiciones médicas: diabetes, asma, insuficiencia cardíaca
congestiva (Congestive Heart Failure, CHF), enfisema o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, EPOC), enfermedad arterial coronaria
(Coronary Artery Disease, CAD), cáncer y salud conductual
(enfermedad mental). Si desea obtener más información sobre
el programa de Control de Enfermedades por favor llame a
Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.
Inscripción Abierta en el Área de Roanoke y Alleghany
La inscripción abierta para la población de Atención Administrada de Medicaid comenzó el 1 de diciembre en el área
de Roanoke y Alleghany, y finalizará el 31 de enero. Si desea hacer un cambio y seleccionar a INTotal Health como su
Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO), llame a la Línea de Ayuda de Atención
Administrada al 1-800-643-2273. Los miembros existentes de INTotal Health no tienen que hacer nada para permanecer
con INTotal Health.
La Gerente de Operaciones de Planes de Salud de INTotal Health, Oana Smith, expresa, "Estamos ansiosos por dar la
bienvenida a nuestros nuevos miembros a la familia de INTotal Health. Los miembros que deciden elegir nuestro plan
pueden consultar para asegurarse de que su proveedor está en la red y sus medicamentos están cubiertos en nuestro
formulario cuando eligen nuestro plan”.
Eventos de Inscripción Abierta Programados para el Área de Roanoke/Alleghany
• 6, 13, 20 y 27 de enero de 2015: Colaboración entre la Escuela Primaria Westside y PatchX para enseñar a las niñas
conocimientos de computación y darles una computadora para su propio uso.
• Enero - Nos uniremos a los Clubes de Niños y Niñas de Martinsville en las escuelas primarias Patrick Henry, Alberts Harris
y Sanville de 3 a 5 p. m. (visite nuestras páginas en las redes sociales para conocer las fechas exactas).
Si desea más información sobre la inscripción abierta, llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.
Cómo Inscribirse y Cancelar su Inscripción de INTotal Health
Si no le gusta algo acerca INTotal Health, llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588. Trabajaremos con usted
para tratar de solucionar el problema. Podrá cambiar de plan de salud sin razón durante los primeros 90 días después de
la fecha de entrada en vigencia de un plan de salud. Si no cancela su inscripción durante los (90) noventa días, también
puede seleccionar otro plan de salud durante el Período de Inscripción Abierta Anual. DMAS le informará de su derecho a
cambiar de plan antes de que comience el período de inscripción abierta.
Para cambiar el plan de salud, llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada al número gratuito 1-800-643-2273. Los
cambios siempre son efectivos el primer día del mes y no tienen efecto retroactivo. Si llama para cambiar de plan de salud
antes del día 18 del mes, el cambio entrará en vigencia el primero del mes siguiente.
Razones por las que se puede cancelar su inscripción en INTotal Health (Terminación de la Cobertura)
Hay varias razones por las que podría cancelarse su inscripción en INTotal Health sin que usted lo solicite. Algunas de
ellas se enumeran a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, nos pondremos en
contacto con usted. Le pediremos que nos diga lo que pasó. Podemos cancelar su inscripción en INTotal Health si:
• DMAS cancela su inscripción
• Usted ya no es elegible para Medicaid
• Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de INTotal Health (si su cobertura se termina por esta razón,
INTotal Health le enviará una carta para informarle sobre esto, 31 días antes de que finalice la cobertura)
• Trata de lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a un empleado INTotal Health
• Robó o destruyó la propiedad de un proveedor o empleado INTotal Health
• Trata de lastimar a otros pacientes o dificultar que otros pacientes recibieran la atención que necesitan
• Usted fallece
• El acuerdo entre INTotal Health y DMAS se termina (en este caso, la cobertura terminaría en la fecha en que el contrato
se termina; si esto sucede, INTotal Health le enviará una carta para informarle sobre esto 31 días antes de que termine la
cobertura)
Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.
5⊳
Derechos y Responsabilidades de los Miembros
L
os miembros de INTotal Health tienen derechos
y responsabilidades cuando participan con una
Organización de Atención Administrada (MCO). Los
miembros pueden llamar a Servicios para Miembros INTotal
Health si tienen un problema y necesitan ayuda. INTotal Health
ofrece cobertura de salud a nuestros miembros sobre una
base no discriminatoria, de acuerdo con la ley estatal y federal,
independientemente de su sexo, raza, edad, religión, país de
origen, discapacidad física o mental o tipo de enfermedad o
afección.
Los representantes de Servicios para Miembros sirven como
defensores de nuestros miembros.
Los miembros tienen derecho a:
• Recibir información de acuerdo con las directrices federales
• Recibir información sobre INTotal Health y nuestras políticas,
servicios, profesionales y proveedores, y los derechos y
deberes de los miembros
• Ser tratados con respeto y con la debida consideración de
su dignidad y privacidad
• Recibir información de su proveedor sobre las opciones
de tratamiento disponibles y las alternativas presentada
de forma acorde con sus condiciones y capacidad de
entendimiento, independientemente del costo o la cobertura
de beneficios
• Participar en las decisiones relativas a la atención médica,
incluso el derecho a rechazar el tratamiento
• Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión
utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia
o represalia, según se especifica en otras regulaciones
federales sobre el uso de restricciones y reclusión
• Solicitar y recibir una copia de su expediente médico
y solicitar que sea enmendado o corregido según se
especifica en 45 CFR 164.524 y 164.526
⊲6
• Ejercer libremente los derechos; el ejercicio de estos
derechos no afecta negativamente a la forma en que son
tratados por INTotal Health y nuestros proveedores
• Expresar quejas o apelaciones sobre INTotal Health o la
atención que brindan nuestros proveedores
• Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y
responsabilidades de los miembros del plan
• Recibir servicios de atención médica de acuerdo con los
requisitos contractuales
• Estar libre de cualquier responsabilidad por el pago de
cualquier servicio recibido si INTotal Health se declara
insolvente
• Solicitar una copia del manual o del Directorio de
Proveedores de INTotal Health en cualquier momento
Responsabilidades de los Miembros
El programa de Medicaid de Virginia paga una prima mensual
a INTotal Health por la cobertura de los miembros. Si se
determina que los miembros no son elegibles por ciertos
meses de cobertura anteriores debido a que no reportaron
circunstancias verídicas a su trabajador social, los miembros
podrían tener que pagar estas primas mensuales, aunque no
hayan recibido servicios médicos durante esos meses.
Los miembros de INTotal Health tienen la responsabilidad
de:
• Proporcionar información que INTotal Health y sus
profesionales y proveedores necesitan para brindar la
atención
• Seguir los planes y las instrucciones de atención que
acordaron con su proveedor
• Entender sus problemas de salud y participar en desarrollar
objetivos de tratamiento mutuamente acordados en la
medida de lo posible
Quejas y Apelaciones
Procedimiento
S
eguimos un proceso exhaustivo y coherente para abordar
las quejas y reclamos de los miembros de manera
oportuna, y proporcionamos una resolución de acuerdo
con los estándares de acreditación, estatales y federales,
incluso el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad
(National Committee for Quality Assurance, NCQA). Si los
miembros tienen alguna pregunta o inquietud acerca de los
servicios de INTotal Health o sobre los proveedores de la red y
les gustaría comentarnos al respecto, pueden llamar a Servicios
para Miembros al 1-855-323-5588. También pueden presentar
una queja ante el estado llamando a la Línea de Ayuda de Atención Administrada al 1-800-643-2273. Para presentar una
queja sobre un proveedor, los miembros también pueden llamar al Departamento de Profesiones de Salud de Virginia al
número gratuito 1-800-533-1560.
La siguiente dirección se puede utilizar para presentar una queja por escrito:
INTotal Health
Attn: Grievances
3190 Fairview Park Drive, Suite 900
Falls Church, VA 22042
I
INTotal Health Protege su Información de Salud
NTotal Health protege su información personal todos los
días. Las regulaciones de privacidad y seguridad de la Ley
de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health
Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) nos obligan
a seguir reglas específicas para garantizar que protegemos la
información personal. Recuerde que su información siempre
estará protegida con INTotal Health.
La Información de Salud Protegida (Protected Health
Information, PHI) se define como la información que:
• Le identifica o se puede utilizar para identificarlo;
• Viene de usted o fue creada o recibida por un proveedor de
atención médica, un plan de salud, su empleador o un centro
de información de atención médica; y
• Tiene que ver con su salud o condición física o mental,
proporcionarle atención médica o pagar para proporcionarle
atención médica.
Nuestras Responsabilidades para Proteger su Información de
Salud Protegida
La información de salud protegida (PHI) de su familia es
personal. Tenemos reglas sobre cómo mantener esta
información privada. Estas reglas están diseñadas para cumplir
los requisitos estatales y federales. INTotal Health debe:
•P
roteger la privacidad de la información de salud protegida
que tenemos o guardamos sobre usted
•P
roporcionarle un Aviso sobre cómo obtenemos y
mantenemos su información de salud protegida
• Cumplir con los términos del Aviso
•C
umplir con las leyes de privacidad estatales y las
regulaciones de privacidad y seguridad de HIPAA
•H
acerle saber de inmediato si se produce una violación que
pueda haber puesto en riesgo la privacidad o la seguridad de
su información.
No vamos a usar ni divulgar su información de salud protegida
sin su autorización, excepto como se describe en el Aviso de
Prácticas de Privacidad que se encuentra en el manual para
miembros y en www.intotalhealth.org.
7⊳
El Equipo de INTotal Health Ayuda
a los Pacientes durante RAM
a hacer cualquier cosa y ayudar a tantas personas como
podamos. No importa si estamos ayudando a alguien en
una silla de ruedas a llegar desde el estacionamiento hasta
la puerta principal, ayudando a una pareja de ancianos
a armar una tienda de campaña o dirigiendo de manera
ordenada a las personas al evento para que podamos
ayudarles con la inscripción, haremos cualquier cosa para
cumplir con nuestro trabajo”.
R
emote Area Medical (RAM) es una organización
que forma parte de un esfuerzo mayor para reunir a
las personas para hacer frente a los problemas de
atención médica en su comunidad y ver esas comunidades
transformadas por un futuro mejor y más saludable. RAM
se esfuerza por ser el mejor en proporcionar eventos de
clínicas gratuitas, evitar el dolor y aliviar el sufrimiento
al brindar atención médica a los pobres, aislados y
marginados. El equipo de INTotal Health apoya RAM por
medio del voluntariado para ayudar a las poblaciones
marginadas para que reciban la información y ayuda que
necesitan.
A pesar del clima lluvioso durante el evento anual de julio,
más de 2,000 pacientes condujeron desde diferentes partes
del país, durmieron en sus autos y buscaron refugio en las
carpas de la feria del Condado de Wise, todo para recibir
servicios médicos, dentales o de la vista gratuitamente. El
Gerente de Extensión de INTotal Health Tarik Chapman,
dirigió a sus colegas en esfuerzos exitosos para ayudar a los
pacientes que viajaron desde cerca y lejos.
“Este fue mi tercer año de voluntariado en RAM y el
evento es siempre una experiencia maravillosa porque
somos capaces de ayudar directamente a las personas
necesitadas”, expresó Chapman. “Estamos allí para
hacerles saber a los pacientes que si tienen alguna
pregunta, estamos aquí para ellos. Estamos dispuestos
⊲8
Chapman también menciona que Misty Lee, coordinador
de promociones de salud de INTotal Health, fue la fuerza
principal detrás de la organización de la estación de
registro de pacientes de RAM donde el equipo INTotal
Health interactuó con cada persona que entró por la puerta
principal. “Ella hizo un excelente trabajo en la supervisión
del registro de pacientes”, comentó. “El equipo habló
con los pacientes que estaban en línea, conduciendo a
todo el que entraba por la puerta. Dimos bolsas llenas de
información y pequeños obsequios que ayudaron a los
pacientes a recorrer el evento y todo el mundo realmente
apreció nuestra ayuda”.
El equipo ayudó con el estacionamiento, ofreció en
vehículo de extensión comunitaria del Plan de Salud para
los niños como una estación divertida e interactiva y para
los voluntarios como una estación de descanso. Además,
el equipo también llevó suministros médicos desde el
área dental hacia las estaciones de limpieza y ayudó a
los pacientes del área de priorización para ayudar con la
atención médica.
“Después de hablar con los pacientes durante el registro,
nuestro equipo clínico pudo hablar personalmente
con ellos en el área de priorización”, explica Chapman.
“Nuestras enfermeras pudieron escuchar historias
personales y conmovedoras y conectarlos con atención
médica inmediata para ayudar a aliviar el sufrimiento. El
equipo hizo un trabajo increíble en ayudar los pacientes y
hacer que el evento fluyera sin problemas. Estamos todos
muy contentos de haber sido voluntarios y posiblemente
tocar la vida de alguien en RAM y es agradable trabajar
juntos, lado a lado, sabiendo que estamos todos juntos en
esto y por las mismas razones”.
E
HAP Permite que las Personas Elegibles tengan Acceso a más
Beneficios para la Salud
l Proyecto de Salud y Cuidados Intensivos (Health
and Acute Care Project, HAP) se estrenó el 1 de
diciembre de 2014 e incluye a personas de Medicaid
que están inscritas en el sistema de prestación de atención
administrada y uno de los siguientes cinco servicios
subsidiados en el hogar y en la comunidad, al mismo tiempo:
•P
ersonas de la Tercera Edad o Discapacitadas con Guía
para el Consumidor (Elderly or Disabled with Consumer
Direction, EDCD)
• Discapacidad Intelectual (Intellectual Disability, ID)
•A
poyo por Discapacidad del Desarrollo para Personas y
Familias (Individuals and Family Developmental Disability
Support, IFDDS)
• Apoyo Diurno (Day Support, DS)
•R
esidencia Asistida para Pacientes con Alzheimer
(Alzheimer’s Assisted Living, AAL)
El Departamento de Servicios de Asistencia Médica
(Department of Medical Assistance Services, DMAS) cambió
alrededor de 2,700 personas en exención EDCD, que
actualmente reciben servicios médicos de cuidados intensivos
y primarios en el programa de pago por servicio (fee-forservice, FFS) que son elegibles para la atención administrada
(es decir, personas que no tienen ninguna exclusión de
atención administrada), a una de las seis Organizaciones de
Atención Administrada (MCO) de Medicaid de Virginia para
servicios de cuidados intensivos únicamente.
de prestación de atención administrada. Los servicios
subsidiados en el hogar y en la comunidad seguirán siendo
proporcionados a través del programa de Medicaid de pago
por servicio como una "exclusión".
INTotal Health y las otras cinco MCO son responsables de
la coordinación de los servicios de cuidados intensivos; sin
embargo, las MCO no son responsables de la coordinación
entre los servicios de cuidados intensivos y atención a largo
plazo ni del manejo de casos de servicios de atención a
largo plazo. Las MCO facilitarán el cambio de los miembros
desde el sistema de prestación con pago por servicio.
El programa HAP no se aplica a:
• Personas en la Exención de Asistencia con Tecnología
• Personas con doble elegibilidad (que reciben Medicare y
Medicaid) y otros seguros integrales (TPL) y las personas en
el programa de Atención Coordinada por Commonwealth
(Commonwealth Coordinated Care, CCC).
• Afiliados al Pago de Primas del Seguro Médico (Health
Insurance Premium Payment, HIPP)
• Afiliados a PACE
• Los residentes de centros de enfermería
• Colocaciones fuera del Estado
La Vicepresidente Adjunta de Relaciones Gubernamentales
y Asuntos Normativos Ann Harbour, dice, “Nuestro objetivo
para dar la bienvenida a estos nuevos miembros ha sido
asegurar que el cambio del manejo FFS de los servicios
de cuidados intensivos y atención primaria al modelo de
atención administrada sea lo más fluido posible".
"HAP ofrece a los miembros elegibles beneficios adicionales,
tales como: manejo de casos de servicios de salud, línea
de ayuda de enfermería las 24 horas, un mejor acceso a
los proveedores, servicios específicos para enfermedades
crónicas y una gama más amplia servicios de evaluación y
bienestar", afirma Harbour. "Este programa permite que las
MCO como INTotal Health se aseguren de que los miembros
reciban una atención de alta calidad para sus necesidades
complejas en un ambiente de apoyo".
Las personas HAP recibirán sus servicios de atención
primaria y cuidados intensivos a través del modelo
Para obtener más información acerca de HAP, visite
www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/SPI.aspx.
“
Nuestro objetivo para dar la bienvenida a estos
nuevos miembros ha sido asegurar que la transición
del manejo FFS de servicios de cuidados intensivos
y atención primaria al modelo de la atención
administrada sea lo más fluida posible".
– Ann Harbour
9⊳
El Plan de Salud Incluye Hogar Temporal
Desde el 1 de julio de 2013, el Departamento de Servicios de
Asistencia Médica (DMAS) llevó a cabo la transición de niños,
que son elegibles para Medicaid y están en un hogar temporal o
reciben ayuda para la adopción, al sistema de prestación de atención
administrada. Según el DMAS, era muy importante para el bienestar a
corto y largo plazo de los niños experimentar una atención que se centra en
el paciente y está bien coordinada.
“La decisión de asignar a los niños en hogares temporales a Organizaciones de Atención
Administrada (MCO) de Medicaid fue una decisión muy importante para esta población tan
vulnerable”, dice Pamela Andrews, directora de gestión médica. "Estamos en condiciones de
apoyar la coordinación de la atención a través de los servicios de gestión de casos y promociones
de salud. Nuestros administradores de casos están en contacto con los trabajadores sociales de
los niños en hogares temporales así como con los padres temporales. Estamos muy entusiasmados
con la oportunidad de servir a nuestras comunidades de esta manera".
Cheryl Ricciardi, vicepresidente de servicios clínicos, está de acuerdo con Andrews, "Antes
de que se produjera la transición, DMAS invitó a los padres de cuidado temporal a reuniones
informativas y sesiones de capacitación. DMAS asignó a los niños a una MCO y los padres
pudieron reunirse con representantes de todos los planes de salud de Virginia. Era importante
que los padres temporales comprendieran los procesos".
Algunos niños que reciben Medicaid quedarán excluidos de la expansión de la atención
administrada, permaneciendo así en el pago por servicio, incluyendo:
• Los jóvenes colocados en Centros de Tratamiento Residencial de nivel C
• Los jóvenes que están hospitalizados en el momento de la transición
• Los jóvenes que tienen otro seguro integral
• Los jóvenes cubiertos por una exención con servicios en el hogar y la comunidad de Medicaid.
(La excepción es si un niño está inscrito en una MCO de Medicaid antes de la inscripción en la
exención. Esos niños permanecerán en una MCO).
Los proveedores pueden identificar a los miembros inscritos en INTotal Health gracias a su
tarjeta de identificación. Los miembros pueden llamar al plan de salud para solicitar tarjetas
de reemplazo si es necesario. Cada vez que usted solicita un servicio de un proveedor, por
favor presente su tarjeta de identificación de miembro de INTotal Health y la tarjeta plástica de
Medicaid. Es así como los proveedores verifican su cobertura de seguro cada visita.
“
... Nuestros administradores de casos están
en contacto con los trabajadores sociales de
los niños en hogares temporales así como
con los padres temporales. Estamos muy
entusiasmados con la oportunidad de servir a
nuestras comunidades de esta manera".
– Pamela Andrews
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Programa de Gestión de la Calidad
Nuestro programa de Gestión de Calidad (Quality Management,
QM) está dedicado a la excelencia en la calidad del servicio y la
atención que nuestros miembros reciben y siempre estamos en
la búsqueda de formas de mejorar nuestro programa. Nuestro
programa integral de Gestión de la Calidad:
•C
umple con los estándares del programa estatal de Evaluación de
la Calidad y Mejora del Desempeño y NCQA.
•S
upervisa y evalúa rutinariamente la atención y los servicios que
se brindan a los miembros
•R
ealiza estudios en todas las áreas de atención y servicio para
garantizar la evaluación y mejora continuas del programa
•A
nima a los miembros y proveedores a que nos hablen acerca de
recomendaciones para la mejora
La responsabilidad hacia nuestros miembros y nuestro socio
estatal es importante para nosotros. Tenemos controles y
contrapesos implementados para asegurar que estamos
haciendo lo correcto para usted. En resumen, nos esforzamos
por la calidad. Estos son algunos ejemplos de lo que nos guía:
• Estudios basados en resultados realizados por nuestro
programa de Gestión de Calidad
• Buenos consejos de expertos internos y externos
• Estándares nacionales establecidos por el Comité Nacional
para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for
Quality Assurance, NCQA)
• Investigación actual que informa los criterios que utilizamos
• Experiencia de primera mano de los administradores de casos
que conocen las necesidades de nuestros miembros
Tasa de Respuesta de CAHPS para Niños
Preguntas
Puntuación Puntuación
del 2013
del 2014
Recibir atención rápidamente (% Siempre/Usualmente)
81.77
85.28
Toma de decisiones compartidas (% Mucho/Sí)
42.13
48.89
Buena comunicación entre los médicos (% Siempre/Usualmente) 89.42
89.71
Obtener la atención necesaria (% Siempre/Usualmente)
76.57
83.93
Servicio al Cliente (% Siempre/Usualmente)
86.60
87.91
Tasa de Respuesta de CAHPS para Adultos
Preguntas
Puntuación Puntuación
del 2013
del 2014
Recibir atención rápidamente (% Siempre/Usualmente)
81.66
83.47
Toma de decisiones compartidas (% Mucho/Sí)
46.53
48.18
Buena comunicación entre los médicos (% Siempre/Usualmente) 86.73
91.03
Obtener la atención necesaria (% Siempre/Usualmente)
77.99
78.76
Servicio al Cliente (% Siempre/Usualmente)
82.38
83.84
• Identifica áreas en las que podemos promover y
mejorar la seguridad de los pacientes
El órgano de gobierno de INTotal Health supervisa la
estructura de comités de Gestión de Calidad e incluye:
• Un comité de gestión de la calidad
• Un comité de asesoría médica
• Un comité de acreditaciones
• Un comité de administración de la utilización
•U
n comité asesor comunitario de educación de salud
Medimos nuestro desempeño clínico y la satisfacción
del servicio con los estándares del Conjunto de Datos
e Información de la Efectividad de la Atención Médica
(Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS)
de Medicaid y los resultados de nuestras encuestas de
Evaluación del Consumidor sobre Proveedores y Sistemas
de Atención Médica (Consumer Assessment of Healthcare
Providers and Systems, CAHPS).
Puntuaciones de HEDIS
Medida/Elemento de datos
Tasa para el AM (Año de Medición) 2012
Tasa para el AM (Año de Medición) 2013
Vacunación infantil
78.47
75.06
Detección de plomo en niños
70.60
66.45
Detección de cáncer de mama
48.29
45.37
Uso de medicamentos apropiados para las personas con asma
87.94
86.44
Control de la presión arterial alta
54.05
54.05
Hemoglobina A1c
87.80
85.05
Puntualidad de la atención prenatal
86.85
86.85
Visita de niño sano en el tercero, cuarto, quinto y sexto años de vida
81.23
76.82
Aunque no todas las medidas alcanzaron el percentil 50, tenemos un plan de trabajo para mejorar cada medida. Si desea
obtener información adicional sobre nuestros programas, por favor póngase en contacto con nosotros.
Misión Continua para Mejorar el Acceso a la Atención de Calidad
En cumplimiento con los estándares del Comité Nacional de
Aseguramiento de la Calidad (NCQA), INTotal Health distribuye
esta Declaración Afirmativa respecto a las decisiones de
Gestión de la Utilización (UM) para todos los miembros,
profesionales, proveedores y empleados anualmente. Al
hacer esto, afirmamos con orgullo nuestra misión de mejorar
el acceso a una atención de calidad para todos nuestros
miembros. INTotal Health requiere que los empleados que
toman decisiones de UM cumplan con los siguientes principios:
• L a toma de decisiones de Gestión de la Utilización de INTotal
Health se basa solo en la idoneidad de la atención y los
servicios y la existencia de cobertura
• INTotal Health no recompensa específicamente a los
profesionales ni otras personas por emitir rechazos de
cobertura o de atención
• L os incentivos financieros para los tomadores de decisiones
de Gestión de la Utilización de INTotal Health no fomentan
decisiones que resultan en la subutilización.
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PRSRT FIRST CLASS
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PERMIT #2469
MERRIFIELD, VA
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