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Úlceras Vasculares
Guía para ayudar a minimizar el dolor, el traumatismo y el estrés
Las úlceras vasculares son un grave problema de salud que afecta a personas de
todo el mundo. Un 80% del total de úlceras vasculares son úlceras venosas1. Las
úlceras venosas también suponen una importante carga económica en los recursos
sanitarios.
El número de úlceras venosas aumentará en los próximos años debido a factores
como la edad, obesidad, enfermedades recurrentes, abuso de fármacos
intravenosos y aislamiento social.
Definición de
úlceras vasculares
Las úlceras vasculares son lesiones superficiales o profundas causadas por una pérdida en la integridad cutánea. En
la mayor parte de las ocasiones se originan por alteraciones en la circulación y aparecen generalmente en la mitad
inferior de la pierna.
Suelen ser dolorosas y dificultan la movilidad de los pacientes. Además son lesiones de difícil cicatrización y en
muchos casos poseen un carácter crónico y/o recidivante, es decir, que tras la total curación de las mismas es muy
probable que vuelvan a aparecer.
La duración media del tratamiento es de 6 semanas o más.
Las úlceras vasculares suponen un problema de salud importante, ya que las sufren entre el 1 y 3% de la población.
Problemas en la calidad de vida
de los pacientes con úlceras vasculares
Además de suponer un coste sanitario elevado; también implican un coste
físico, psicológico y económico importantes para el paciente.
El dolor puede usarse como indicador de la etiología y la carga bacteriana de la
úlcera. Hofman et al (1997) describe el dolor como la peor parte de tener una
úlcera vascular, ya que a menudo se subestima. Consecuencia de ello son una
mala gestión del dolor y sufrimiento del paciente.
Con frecuencia las personas que padecen úlceras vasculares, debido a uno o
más síntomas de la úlcera, tienen problemas a la hora de desempeñar
actividades habituales, lo que puede derivar en ansiedad y depresión.
Todo ello se agrava en pacientes mal evaluados a los que no se aplica el
tratamiento adecuado. Por ello, es esencial una evaluación precisa que
identifique la etiología subyacente y ayude en el diagnóstico de la úlcera
vascular, para proporcionar así el tratamiento más apropiado.
Es muy importante que
el personal sanitario
realice una evaluación
y diagnóstico correctos,
para poder aplicar al
paciente el tratamiento
adecuado.
Tipología y etiología de las
úlceras vasculares
Podemos clasificar las úlceras vasculares según su etiología en:
1. Úlceras venosas o de éstasis
Las úlceras venosas suponen entre un 80-90% del total de las úlceras vasculares.
Se originan por un deterioro de la microcirculación cutánea consecuencia de una hipertensión venosa, producida por
un mal funcionamiento en el sistema de retorno venoso.
La circulación venosa se clasifica en profunda y superficial, ambos sistemas se comunican a través de las venas
perforantes. Todas las venas tienen válvulas de único sentido para prevenir el retorno del flujo. Si estas válvulas no se
cierran adecuadamente, se produce un retorno del flujo sanguíneo,que produce una dilatación de las venas
superficiales y eleva la tensión del sistema venoso superficial (hipertensión venosa). Esto restringe la transferencia de
nutrientes y causa una fuga de moléculas a los tejidos.
También afecta a la acumulación de residuos que acaban atrapados en los tejidos. Además la hipertensión venosa
produce signos visibles, como manchas marrones (causadas por los depósitos de hemosiderina), edema y eczema
varicoso.
Las úlceras venosas suelen estar localizadas en el tercio inferior de la pierna y en el área supramaleolar interna.
Tienen una mayor incidencia en mujeres y en mayores de 65 años.
2. Úlceras arteriales o isquémicas
Las úlceras arteriales suponen entre un 10-20% del total de las úlceras vasculares.
Son consecuencia de un déficit de circulación sanguínea en la extremidad afectada, consecuencia de un trastorno
arterial generalmente crónico (como por ejemplo, arteriosclerosis obliterante en un 90% de los casos, vasculitis,
tromboageitis obliterante o enfermedad de Buerger, hipertensión arterial, etc).
También se localizan en el tercio inferior de la pierna, especialmente en prominencias óseas, dedos, maléolo y tibias.
Las úlceras arteriales tienen una mayor incidencia en varones y al igual que las úlceras venosas, su incidencia es
superior en la población mayor de 65 años.
3. Úlceras mixtas
Combinan características de las úlceras venosas y arteriales.
Las úlceras venosas
suponen entre un
80-90%
del total de las úlceras
vasculares.
Diferencias entre las úlceras venosas y
arteriales
Las úlceras venosas y las arteriales se diferencian en las siguientes características:
Venosas
Arteriales
Apariencia
• Bordes irregulares
• Grandes
• Exudativas
• Bordes planos y definidos
• Pequeñas
• Exudado mínimo
Localización
• Mitad inferior de la pierna
• Cara interna maléolo
• No aparecen en la piel sana
• Prominencias óseas
• Dedos
• Base seca y necrótica
Etiología
• Insuficiencia venosa
• Fractura en extremidad
•
•
•
•
•
Dolor
•
•
•
•
• Muy dolorosas
• Dolor con ejercicio, por la
noche o en decúbito
Otros signos
Moderadamente dolorosas
Dolor localizado en la úlcera
Pesadez de piernas
Se alivian en decúbito
• Edema y picor
• Pulsos presentes
• Hiperpigmentación de la piel
perilesional
• Eczema / dermatitis
• Piel enrojecida
• Calor local
• Varicosidades
•
•
•
•
•
•
•
Arteriosclerosis
Enfermedad de Buerger
Hipertensión
Tabaquismo
Diabetes
Piel fina y seca
No tienen pulsos
Brillante
Blanquecina
No caliente
Uñas más gruesas
Ausencia de vello
Evaluación de las úlceras vasculares
Antes de tratar una úlcera vascular es esencial determinar la etiología subyacente y descartar trastorno arterial.
1. Evaluación del estado vascular
Usar un Doppler portátil para registrar la presión del Índice Tobillo-Brazo (ITB) y evaluar la insuficiencia venosa.
2. Interpretación del ITB
Valor
< 0.5 mmHg
Interpretación
Posible isquemia crítica. Es requerida derivación vascular urgente.
0.5 - 0.7 mmHg
Trastorno arterial importante. Considerar derivación vascular.
0.8 - 0.9 mmHg
Trastorno arterial leve.
> 0.9 mmHg
Flujo arterial normal. Es aceptable pautar terapia de compresión con valores entre 0.8 y 1.3
pero es importante seguir los protocolos locales y/o nacionales.
> 1.3 mmHg
Puede indicar que el vaso es incompresible, lo que puede deberse a una calcificación o
una complicación del trastorno arterial. Es importante escuchar el sonido de la señal, por
ejemplo si es: trifásica, bifásica o monofásica.
3. Hemograma completo
Para excluir diabetes, anemia y descartar otra etiología y causas de edema.
4. Evaluar la historia médica previa en relación a:
TRASTORNO ARTERIAL:
1. Dolencia cardivoascular
2. Accidente cerebro-vascular
3. Claudicación intermitente
4. Hipertensión
5. Diabetes Mellitus
6. Artritis reumatoide
7. Factores de riesgo: fumar,
colesterol alto, medicación, etc
TRASTORNO VENOSO:
1. Trombosis venosa profunda
2. Antecedentes familiares
3. Venas varicosas
4. Cirugía previa o tratamiento
para las vena varicosas
5. Episodios de inmovilidad
6. Desequilibrio en las
articulaciones como artritis
HISTORIAL DE LA ÚLCERA:
1. Primera úlcera o recurrente
2. Duración del episodio
recurrente de ulceración
3. Número total de episodios
4. Evaluación del dolor
5. Úlceración unilateral o bilateral
6. Número total de úlceras
5. Inspección de las extremidades y la piel
•
•
•
•
•
•
•
Forma de la extremidad
Circunferencia de la extremidad (tobillo y pantorrilla)
Edema y localización
Venas varicosas visibles
Hiperqueratosis, piel seca, eczema (húmedo / seco)
Lipodermatosclerosis
Infección
6. Inspección de la úlcera
•
•
•
•
•
•
•
Examinar los bordes: si está enrollada (posible malignidad), mezcla de azul y rojo (posible vasculitis)
Lecho de la úlcera: ¿Sigue un proceso de granulación favorable)
Examinar las áreas de la úlcera que parezcan diferentes, como granulación anormal (posible malignidad)
Presencia de necrosis o esfacelos
Examinar si la úlcera está seca o húmeda (el edema produce niveles elevados de exudado)
¿Están los bordes de la úlcera macerados?
¿Es una úlcera profunda con relieve?
Tratamiento
de las úlceras venosas
Una de las claves para la prevención y la cicatrización de una úlcera venosa es la utilización de la terapia compresiva,
la cual es esencial para recuperar el correcto retorno de la sangre al corazón. Revertir la hipertensión venosa se logra
mediante, la aplicación de vendajes compresivos ya que permiten que la sangre fluya en la dirección adecuada.
La fuerza de presión recomendada es de 40 mmHg para el área del tobillo y 20mmHg para el área de la rodilla.
La presión ejercida durante la aplicación del vendaje compresivo depende de una serie de factores, entre los que se
encuentran:
• Elasticidad, fuerza y extensibilidad del vendaje
• Número de capas de vendaje
• Tensión del vendaje
• Grosor del vendaje
• Circunferencia de la extremidad
Existen distintas opciones para el paciente a la hora de elegir una terapia compresiva:
• Sistemas elásticos multicapa
• Sistemas inelásticos multicapa
• Compresión neumática intermitente
• Medias de compresión
Medias de compresión
La utilización de medias de compresión es esencial para la prevención de úlceras venosas en personas que padecen
insuficiencia venosa, así como para prevenir que las ya cicatrizadas vuelvan a aparecer.
Es de extrema importancia que el paciente haya tenido una evaluación profunda completa para poder excluir problemas
de insuficiencia arterial ya que está contraindicado el uso de medias de compresión cuando el paciente tiene trastornos
arteriales.
Además es importante considerar:
• Irrigación arterial
• Integridad de la piel
• Posibles alergias a componentes de las medias de compresión
• Examen de las deformidades de las miembros
• Evaluar la capacidad de comprensión del paciente
• Comprobar la destreza del paciente a la hora de recomendar los autocuidados
• Evaluar la capacidad de movimiento de los dedos del pie
• Medir cuidadosamente la extremidad para asegurar que se ajusta correctamente (tobillo y pantorrilla)
• Para formas anormales de las extremidades se recomiendan medias a medida
Tratamiento de las
úlceras venosas infectadas
Parte de la evaluación continuada de la herida es monitorizarla para buscar signos de infección.
Más allá de reconocer síntomas más sutiles de infección, también hay que considerar los signos habituales como dolor,
enrojecimiento, calor e inflamación, descritos por Cutting y Harding (1994).
Signos y síntomas de infección sutiles
• Celulitis e inflamación
• Aumento de esfacelos, pus y exudado
• Decoloración de la superficie, amarilla/verde/negra
• Incremento del olor
• Cavitaciones o tunelizaciones superficiales en la base de la herida
• Deterioro de la herida o dehiscencia
• Dificultad de cicatrización
• Aumento del malestar y sensibilidad
• Formación de absceso
• Tejido frágil de granulación - que sangra fácilmente
¿Cómo gestionar la infección?
1
Optimizar la respuesta del huésped
2
Control del dolor
3
Gestión de comorbilidad ej. control de glucemias
4
Minimizar o eliminar los factores de riesgo de infección
5
Mejorar el estatus nutricional e hidratación
6
Buscar y tratar otros focos de infección como por ejemplo, la infección de tracto urinario
7
Optimizar el lecho de la herida y reducir la carga bacteriana
8
Prevenir la extensión de la contaminación o contaminación cruzada con un buen control de la infección
9
Limpiar la herida para retirar los esfacelos y desbridar
10. Terapia antimicrobiana – antisépticos tópicos/ antimicrobianos +/- antibióticos sistémicos dependiendo de la fase
de la infección
Algunos pacientes son más
propensos a infecciones que otros,
como aquellos que coexisten
con problemas médicos como la
Diabetes Mellitus
Cuidados de la piel
El cuidado de la piel es una parte fundamental a la hora de tratar una úlcera vascular. Una de las consecuencias de que
produce la hipertensión venosa es que la piel pierde sus aceites naturales y se seca desarrollando hiperqueratosis.
Por lo tanto, además de cuidar meticulosamente la piel, es necesario limpiar toda la piel muerta lavando el área afectada
con un sustituto adecuado del jabón.
Para que la piel esté siempre hidratada debemos utilizar emolientes, de esta forma el paciente recuperará la barrera
natural epidérmica, evitando la pérdida de agua la piel se mantiene flexible.
Debemos elegir un emoliente que se adecue a las características de cada paciente.
Los factores clave de los emolientes son:
• Los emolientes que contengan glicerina son muy apropiados ya retiene la hidratación de la piel.
• Componentes puros que no irriten y permitan atraer el agua de la dermis a la epidermis hidratando así la capa externa
de la piel.
• Para niveles de afección de leve a moderado, utilizar emolientes que contengan agua, como cremas.
• Para niveles de afección de moderados a graves, utilizar emolientes que contengan nada o poca agua, como
ungüentos.
• Las cremas son más cómodas y fáciles de usar para el paciente durante el día. Mientras que por la noche es más
recomendable los ungüentos.
• Evitar emolientes que contengan irritantes, como perfumes, aditivos o conservantes.
Otros tratamientos
a tener en cuenta
• Elevar las extremidades
• Farmacología
– Agentes para reducir los cólicos como la Quinina
– Pentoxifilina (Cochrane 2009).
Derivación
Los pacientes que presenten serios problemas
arteriales deberán ser derivados a un equipo médico
de tratamiento vascular.
Así mismo, pacientes que sufran de enfermedades
concomitantes como Diabetes Mellitus o artritis
reumatoide tendrán que ser evaluados por el
correspondiente equipo médico.
Pacientes con úlceras venosas pueden ser sometidos
a ecografía duplex para considerar si la intervención
quirúrgica es apropiada y para mejorar el proceso de
cicatrización. Sin embargo, Barwell et al en 2004 no
encontró ninguna ventaja en realizar una intervención
quirúrgica en presencia de una úlcera venosa, pero
sí en realizarla tras la cicatrización de la herida, ya
que reduce la recurrencia del 28% al 12% durante el
primer año.
Es fundamental cuidar
meticulosamente la
piel con emolientes
adecuados
Recomendaciones y consejos
para el paciente
Siguiendo una serie de pautas los pacientes pueden evitar ciertos problemas vasculares, aunque es importante
considerar que la terapia compresiva no cura la enfermedad subyacente, sí hace las funciones de controlar y corregir.
Revisar el estado de
las extremidades
Elegir el tratamiento
correcto que se amolde
a sus necesidades
Dieta equilibrada
Utilizar medias
apropiadas en cada
situación
No fumar
¡!
Cuidado e hidratación
de la piel
Elevación de las
extremidades
Ejercicio físico
Abordaje de las
úlceras vasculares
1. MEJORAR LAS CONDICIONES DE LA PIEL
LIMPIAR E
HIDRATAR
2. GESTIONAR EL EXUDADO Y MINIMIZAR EL DOLOR
NIVEL BAJO DE
EXUDADO
NIVEL MODERADO DE
EXUDADO
Fijación* (ej. Tubifast y Mefix)
Fijación* (ej. Tubifast y Mefix)
Fijación* (ej. Tubifast y Mefix)
Fijación* (ej. Tubifast y Mefix)
NIVEL ELEVADO DE
EXUDADO
SELECCIÓN
DEL APÓSITO
PREVENCIÓN
Y/O INFECCIÓN
3. APLICAR TERAPIA DE COMPRESIÓN (VENDAJES COMPRESIVOS)
Doppler
ITB
mmHg
0.71
mixta
arterial /
venosa
0.8
mixta
arterial /
venosa
1.1
úlcera venosa
20 – 30
30 – 40
Setopress
Setopress
1.2
posible
calcificación
de vasos
1.3
posible
calcificación
de vasos
1.4
posible
calcificación
de vasos
30 – 20
Setopress
Elset
IMPORTANTE: Los pacientes que reciben terapia de compresión deben ser monitorizados a menudo para asegurarnos de que toleran
correctamente la compresión y los signos monitores de cicatrización. Si no se reduce el tamaño de la úlcera un 25% en 4 semanas o no
se logra la cicatrización en 12 semanas, debería ser considerado por un especialista referente.
“Desde el primer día, Safetac significó
menos dolor en los pacientes. Es fácil
– no se adhiere a la herida, por lo
que ni daña ni produce dolor. Y si no
dañas la herida ni le produces dolor
al paciente… la cicatrización tiene
mejores resultados”
Rose-Marie Fredrikson, Enfermera
Directora de Desarrollo
Mölnlycke Health Care AB
Suecia
¿Por qué usar productos con Tecnología
Safetac en úlceras vasculares?
Minimiza el dolor3
• La Tecnología Safetac no se pega en la superficie
húmeda, asegurando que el apósito no se adhiera a la
herida durante su retirada.
• La Tecnología Safetac cubre la mayor parte de la
superficie de la piel, repartiendo la fuerza de retirada
para prevenir el desprendimiento celular de la piel y las
ampollas.
Minimiza el traumatismo4-6
Los apósitos con adhesivo tradicional
producen dolor y desprendimiento
de las células de la piel
Los apósitos con Tecnología Safetac no
producen traumatismo ni en la herida ni
en la piel perilesional
Safetac previene el sufrimiento innecesario
Muchos pacientes todavía sufren durante el cuidado de las heridas. El
sufrimiento es físico y psicológico. Uno de los objetivos por los que Mölnlycke Health Care creó la Tecnología Safetac fue para liberar a los pacientes
de este sufrimiento innecesario durante el periodo de cicatrización de la
herida.
• La Tecnología Safetac sella los bordes de la herida,
evitando la fuga del exudado y la maceración.
• Sella suavemente los bordes de la herida, fácilmente y
de forma instantánea, por lo que puede recolocarse sin
traumatismo en caso necesario.
• Favorece un ambiente húmedo óptimo para la
cicatrización.
Minimiza el estrés7-8
• La Tecnología Safetac reduce el dolor que deriva en
estrés.
• Se ha demostrado que la Tecnología Safetac reduce los
niveles de estrés en pacientes con heridas crónicas.
Láminas de contacto con microadherencia selectiva
Fina espuma de poliuretano muy
adaptable
NUEVO
NUEVO
Espuma de poliuretano absorbente
Apósito
Apósito
extrafi
deno
transferencia
autoadherente
de
Espuma
de poliuretano
absorbente
e impermeable
exudado
Apósito
Apósitoextrafi
multicapa,
no autoadherente
autoadherente
Espuma
de poliuretano
absorbente
e impermeable
e impermeable
Espuma de poliuretano
antimicrobiana
Apósito antimicrobiano
i i bi
de
transferencia de exudado
Apósito antimicrobiano, multicapa,
autoadherente e impermeable
Apósito antimicrobiano de
fibras de alginato
Apósito de fibras de alginato
Emolientes para el tratamiento de
pieles secas
* Fijaciones
ESWC0006
Soluciones Mölnlycke Health Care para las Úlceras Vasculares
Vendaje
tubular
ligero
Esparadrapo
de tejido sin
tejer
Referencias:
1. Agnew MS, Gottrup F (2007) Causation of venous leg ulcers, cited in Marson MJ et al Leg ulcers a problem based learning approach. Mosby London. 2. Morrison MJ,
Moffatt C (2004) Leg ulcers in MJ et al (eds), Chronic wound care; A problem based learning approach. Edinburgh Mosby. 3. Anderson I (2006) Aetiology assessment
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www.molnlycke.es
www.molnlycke.es/ulcerasvasculares
molnlycke_spain
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