Download POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR ATENUADA (PAFA)

CAPITULO III-325
Oligopoliposis intestinales
Enciclopedia Cirugía Digestiva
F. Galindo y colab.
OLIGOPOLIPOSIS
INTESTINALES
Alejandro Gutierrez
Director del Registro de Poliposis *
Medico coloproctólogo *
Karina Collia Avila
Subdirectoria del Registro de Poliposis *
Médica Cirujana *
Mariana Coraglio
Secretaria del Registro de Poliposis *
Médica cirujana *
Alfredo Graziano
Ex-Jefe División Cirugía *
Médico coloproctólogo
(*) Servicio de Proctología del Hospital de
Gastroenterología
Dr. C. Bonorino Udaondo, Buenos Aires.
En este capítulo serán tratados los siguientes
temas:
A) Poliposis adenomatosa familiar atenuada
B) Poliposis adenomatosa asociada a MUTYH
C) Poliposis hamartomatosas
a) Poliposis juvenil
b) Síndrome de Peutz Jeghers
-----------------------------------------------------------GUTIERREZ A, COLLIA AVILA K, CORAGLIO M, GRAZIANO A:
Oligopoliposis intestinales. En Enciclopedia Cirugía Digestiva, F.
Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2016; Tomo III-325: pág. 117
D) Poliposis hiperplásica o serrata
E) Poliposis filiforme
A) Poliposis adenomatosa
familiar atenuada (PAFA)
Es una variante fenotípica de la Poliposis
Adenomatosa Familiar. Se caracteriza por su
aparición a una edad más avanzada, la presencia
de menor cantidad de adenomas colorrectales
ocurriendo en aproximadamente un 8 % de las
1
familias con diagnóstico de Poliposis adenomatosa
familiar.
El riesgo de padecer cáncer colo-rectal es mayor
al 80 % a lo largo de la vida. Su patrón de herencia
es autosómico dominante. (Fig. 1-2)
Para el diagnóstico clínico de PAFA se han
propuesto los siguientes criterios:
- al menos 2 pacientes con 10-99 adenomas
mayores de 30 años
- 1 paciente con 10-99 adenomas, mayor de 30
años y un familiar de primer grado con CCR y pocos
adenomas.
Para ambos criterios sin familiares con más de
100 adenomas menores de 30 años de edad. (1-27)
Con respecto al estudio genético la mutación se
detecta en aproximadamente el 25 % de los casos.
Se localiza en los extremos 5’ y 3’ del gen APC y en
el exón 9. El mismo fenotipo se puede observar en
los pacientes con mutaciones en el gen MUTYH .
La pesquisa debe realizarse con colonoscopía por
la frecuencia de lesiones en colon derecho a partir
los 20 años de edad de edad repitiendo el estudio
cada 2 años. (4-27)
Manejo de pólipos colorrectales
Polipectomía endoscópica en los casos en que
el número de pólipos sea escaso. Cuando los
pólipos por el número, tamaño o grado de dipslasia
no puedan ser resecados en forma endoscópica la
colectomía profiláctica es la indicación.
Pesquisa y seguimiento del tracto digestivo
alto
Se recomienda desde los 20 a 30 años
endoscopía digestiva alta. Continuar con intervalos
según el score de Spigelman. (4)
Recomendaciones
Figura Nro. 1-2
Macro y microscopía de adenocarcinoma de colon en
caso de poliposis adenomatosa familiar atenuada.
(Gentileza del Servicio de Patología del Hospital de
Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo)
Con respecto a la aparición de adenomas
en duodeno y carcinoma periampular el riesgo es
similar que en PAF.
Test genético en miembros en riesgo de una
familia PAFA conocida o en pacientes con más de
10 a 20 adenomas.
- Colonoscopía de pesquisa anual en portado-res
de la mutación y en miembros de la familia en
riesgo con test genético NO INFORMATIVO comenzando a la edad de 20 a 25 años. (Grado
de recomendación B) (4)
2
Pacientes con PAFA deben manejarse con
polipectomía endoscópica seguida de vigilancia
anual.
- Colectomía profiláctica en casos de adenomas
muy numerosos para exéresis endoscópica o en
aquellos en donde la vigilancia endoscópica no es
posible.
No hay consenso para pesquisa en tumo-res
extracolónicos. Se sugiere manejo de estos
individuos como en la PAF clásica. (4)
B) POLIPOSIS
ADENOMATOSA ASOCIADA
A MUTYH (MAP)
Esta forma de poliposis, MAP o poliposis
asociada al gen MUTYH, presenta un patrón de
herencia autosómica recesiva y fenotípicamen-
.
Fsigura Nro. 4
Id, a la fig. anterior, otro sector del colon.
Se produce por mutaciones bialélicas en el gen
MYH, siendo las dos más comúnmente halladas son
Y165C y G382D pero un 20% de los casos con
mutaciones bialélicas no tienen estas mutaciones.
El riesgo para CCR es levemente mayor que en la
poliposis atenuada, siendo más frecuentes en colon
derecho y apareciendo alrededor de los 45 años de
edad.
La afectación extracolónica es similar a la
observada en la PAF , aunque también se ha
descrito un riesgo incrementado para otros
tumores extraintestinales tales como cáncer de
ovario, vejiga, piel y mama.
Recomendaciones
Figura Nro. 3
Poliposis atenuada. Pieza operatoria.Se observa
pólipo adenomatoso
camente se puede expresar como una forma
atenuada o como una PAF clásica con 100 a 500
adenomas. (Fig. 3-4) índice de detección de la
mutación es del 15 al 20 %. (1-4)
1Test genético en pacientes con múltiples
adenomas colorrectales, que son APC negativos o
aparentan tener un patrón de herencia autosómico
recesivo.
2- Colonoscopía cada 1 a 2 años comenzando a
los 25 a 30 años para portadores de mutación MYH
bialélica. (Grado de recomen-dación B) (1-4)
3- Colectomía en pacientes que no se pueden
manejar endoscópicamente.
4- Endoscopía alta cada 2 a 5 años comenzando a
los 25 a 30 años.(Grado de recomendación C) (8)
3
5- Advertir del riesgo incrementado para cáncer de
vejiga, piel, ovario, mama y discutir la pesquisa de
estos cánceres extraintestinales.
C) Poliposis
hamartomatosas
Figrua Nro. 5
a) Poliposis juvenveil (PJ)
Poliposis juvenil. Pieza quirúsrgica de resección
intestinal (Servicio de Patología, Hospital de
Gastroenterología Dr. Bonorino Udaondo)
La poliposis juvenil es una enfermedad
genéticamente
heterogénea,
autosómica
dominante, que se presenta en 1 cada 100.000
nacidos vivos, causada por mutaciones germinales
en los genes SMAD4 (cromosoma 18q1.1), BMPR1A
(cromosoma 10q 22-23) y en menor grado ENG
(cromosoma 9q 34.1) y PTEN. La mutación se
identifica en el 60 % de los casos. (1-2-17) Cuando está
afectado el gen SMAD4 ha sido asociada con
telangiectasia hereditaria hemorrágica (THH)
(Síndrome de Osler Weber Rendú). (4-13)
La poliposis juvenil se caracteriza por la
presencia de pólipos hamartomatosos a nivel del
tracto gastrointestinal, la edad de aparición es
variable, usualmente en la 1º y 2º década de la
vida. (Fig. 5-6) (3-17)
El riesgo para CCR varía del 9 al 70 % (1-16-20)
Entre los tumores extracolónicos han sido
reportados carcinomas de estómago (riesgo del 21
al 32%), páncreas, duodeno e intestino delgado.
(Fig. 7)
Un 20 a 50% de los pacientes tienen historia
familiar positiva de poliposis juvenil. (13)
Se han citado los siguientes criterios clínicos
diagnósticos: (1-2-20-28)
Figura Nro. 6
Poliposis indtestinal. Imagen microscópica (Servicio
de Patología, Hospital de Gastro-enterología Dr.
Bonorino Udaondo)
- al menos 3 a 5 pólipos juveniles rectocolónicos;
- ó múltiples pólipos juveniles en el tracto
gastrointestinal;
- ó cualquier número de pólipos juveniles con
historia familiar de poliposis juvenil.
4
3- Evaluar posibles malformaciones vasculares,
monitorear con valores de laboratorio y síntomas
abdominales. Comenzar dentro de los primeros 6
meses de vida con la vigilancia de estas
malformaciones vasculares asociadas a THH.
4- Examen clínico y ultrasónico de glándula tiroides
desde la adolescencia.
5- Autoexamen mamario mensual y examen clínico
cada 6 a 12 meses.
6- Aún no existen lineamientos firmes con respecto
a la pesquisa y seguimiento de intestino delgado,
podría realizarse tránsito de intestino delgado o
cápsula endoscópica desde los 25 años de edad,
pero no hay recomendaciones definidas, así como
tampoco para la prevención del cáncer de
páncreas. (2-13-20)
Manejo de los pólipos colorrectales
Figura Nro.7
Imágenes endoscópicas de poliposis juvenil en
estómago.
Recomendaciones de pesquisa en PJ
El test genético debe realizarse al paciente
portador de poliposis juvenil y en caso donde se ha
identificado la mutación, realizarlo a los familiares
en riesgo. La pesquisa endoscópica se reserva para
los portadores de la mutación y para aquellas
familias en que la mutación no es conocida.
Colectomía profiláctica o coloproctectomía en
(figura 8 y 9):
- gran cantidad de pólipos
- pólipos múltiples que presenten cambios
adenomatosos o displasia de alto grado
- los pólipos no pueden ser removidos
endoscópicamente
En los pacientes portadores de la mutación o en
los afectados por la enfermedad la pesquisa debe
continuar hasta los 70 años. En contraste para los
individuos en riesgo la misma deberá continuarse
hasta los 35 a 40 años. (2-4)
Si bien no hay un consenso establecido para la
óptima pesquisa y seguimiento de los individuos
asintomáticos en riesgo o para la vigilancia o
manejo clínico de los pacientes con este síndrome,
autores como Steven Aretz y Lynch recomiendan:
1- Colonoscopía desde los 10 a 15 años de edad
anualmente si no hubo exéresis endoscópica de
todos los pólipos, ó cada 2-3 años si no se
encontraron pólipos. (1-17)
2- Endoscopía digestiva alta desde los 10 a 15 años
de edad, anual si hay pólipos o si no hubiera repetir
cada 2 a 3 años.
Figura Nro. 8
Pieza quirúrgica de coloproctectomía en paciente con
Poliposis juvenil.
5
(alteración en el brazo corto del cromosoma 19 –
19p13.3), pólipos hamartomatosos gastrointestinales (Fig. 1-2), siendo el sitio de afectación más
frecuente el intestino delgado y pigmentación
melánica de piel y mucosas. Se presenta en 1 de
cada 150.000 / 200.000 nacidos vivos. La mutación
se identifica en el 80 al 90 % de los casos (1-18). El
riesgo de CCR es de aproximadamente del 30 al 40
%. (1-11-13-20)
Figura Nro. 9
Id. Figura anterior.Poliposis juvenil, coloproc-tectomía. Se
observa la porción rectal con severa afectación, observese
la alta desnidad de pólipos en el sector distal.
Figura Nro. 10
Macroscopía de pieza quirúrgica
de resección
intestinal de paciente con Síndrome de Peutz Jeghers
(Servicio de Patología, Hospital de Gastroenterología
Dr. Carlos Bonorino Udaondo)
- los pacientes con síntomas que dificultan el
control (por ejemplo: sangrado)
- los pacientes que tienen historia familiar de
cáncer colorectal (4) (Fig. 3-4-5)
Resumen:
- Colonoscopía desde los 10 a 15 años de edad
anualmente si no hubo exéresis endoscópica de
todos los pólipos, ó cada 2-3 años si no se
encontraron pólipos.
- Control endoscópico anual post cirugía
Figura Nro. 11
b) Enfermedad de Peutz
Jeghers (PJE)
Enfermedad
polipósica
gastrointestinal
hereditaria, caracterizada por tener herencia
autosómica dominante, en el 80 % de los casos ha
sido reportado como afectado el gen LKB1-STK11
Microscopía de pieza quirúrgica de resección intestinal
de paciente con Síndrome de Peutz Jeghers (Servicio de
Patología, Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos
Bonorino Udaondo)
Las complicaciones relacionadas con los pólipos
intestinales son el hallazgo clínico más notable. La
mayoría de los pacientes tienen episodios recurren-
6
Figura Nro. 13
Pólipo hamartomatoso en ileon siendo resecado al
momento de confección de bolsa ileal
Se han definido los siguientes criterios clínicos
de diagnóstico:
- dos o más pólipos tipo PJE histológicamente
confirmados;
Figura Nro. 12
Invaginación de intestino delgado que generó
cuadro de suboclusión intestinal en paciente
con Síndrome de Peutz Jeghers
tes de dolor abdominal resultante de la
intusucepción de los pólipos (Fig. 3-4-5). Estas
suelen reducirse espontáneamente, pero algunas
veces dan lugar a oclusiones de intestino delgado
que requieren resolución quirúrgica. Menos frecuentemente los pacientes pueden presentar
hemorragia digestiva (1-11)
Tiene predisposición a desarrollar neoplasias
intestinales y extraintestinales. Los sitios más
frecuentes de malignización intestinal son el colon y
recto, seguido de duodeno, estómago, esófago,
intestino delgado y páncreas. Dentro de las
neoplasias extraintestinales se destacan: el cáncer
de pulmón, mama, ovario, de la cuerda sexual con
túbulos anulares (SCTAT), el adenoma maligno de
útero (adenocarcinoma bien diferenciado de
endocervix), y tumor de células de Sertoli, siendo el
de mayor riesgo el cáncer de mama con un 45 a
50% (8-13-16-20)
- cualquier número de PJE pólipos en un individuo
con historia familiar de síndrome PJE en un familiar
cercano;
- pigmentación cutánea en un individuo con
historia familiar de síndrome PJE en un familiar
cercano (Fig. 14)
Figura Nro. 14
Enfermedad de Peutz Jehers.Manchas meláni-cas en
piel y mucosas
- cualquier número de PJE pólipos en un individuo
con pigmentación mucocutánea.
7
Pesquisa y vigilancia endoscópica en pacientes
con enfermedad de Peutz Jehers (1-4-20)
La pesquisa es recomendada para individuos con
rasgos clínicos de PJE y o en aquellos con mutación
conocida.
1- Análisis de sangre con evaluación de función
hepática y examen clínico anual.
2- Vigilancia endoscópica:
- Endoscopía digestiva alta y colonoscopía de base
desde la adolescencia. Si se detectan pólipos los
exámenes deben repetirse cada 2-3 años hasta los
50 años de edad. Si no se detectan pólipos repetir a
los 18 años de edad, y en caso de aparición de
síntomas realizarlo antes.
- Colonoscopía cada 1 a 2 años a partir de los 50
años de edad, por el rápido aumento del riesgo de
CCR a partir de esta edad.
- Examen de intestino delgado con enterotomografía o enterografía por resonancia o video
cápsula endoscópica comenzando a la edad de 8
años. Debe repetirse según hallazgos y luego cada
3 años o antes si aparecen síntomas. Si no hay
pólipos en el estudio inicial, el examen debe
repetirse a los 18 años o antes si aparecen
síntomas, repitiéndolo cada 3 años.
- Otra alternativa podría ser el examen de intestino
delgado con tránsito con bario. (Fig. 15)
3- Pesquisa de patología maligna en tracto genital:
- En varones realizar examen anual testicular desde
los 10 años de edad. Ante alguna anormalidad
realizar ultrasonografía testicular. (20)
- En mujeres realizar pesquisa para cáncer de cuello
uterino comenzando a los 21 años de edad y
repitiéndolo cada 2 a 3 años.
Algunos grupos sugieren pesquisa de cáncer de
ovario usando CA125 y ultrasonido transvaginal.
Figura Nro. 15
Tránsito de intestino delgado. Pólipo en ileon
4- Pesquisa de cáncer de mama.
Se recomienda autoexamen mamario mensual
desde los 18 años, exámen clínico semestral desde
los 25 años, así como resonancia mamaria o
mamografía anual entre los 25 y 50 años,
mamografía desde los 50 años cada 1 a 3 años.
5- Pesquisa de cáncer de páncreas.
Solicitar Ecoendoscopía o Colangiorresonancia
cada 1 a 2 años desde los 30 a 35 años de edad.
Pesquisa en familiares de 1º grado de
portadores de enfermedad Peutz Jehers
Deben ser evaluados anualmente desde su
nacimiento, examen físico, observar la presencia de
manchas melánicas, o de pubertad precoz.
8
En varones buscar tumores testiculares.
El test genético debe ofrecerse a partir de los 8
años de edad, en los casos de familiar en riesgo sin
enfermedad clínica aparente.
Manejo de pólipos
Polipectomía endoscópica para pólipos mayores
de 1 cm .; pólipos grandes en intestino delgado
pueden requerir cirugía.
Colectomía profiláctica en casos excepcionales:
- gran cantidad de pólipos;
- pólipos múltiples que presenten cambios adenomatosos o displasia de alto grado;
- los pólipos no pueden ser removidos endoscópicamente;
- los pacientes con síntomas que dificultan el
control (por ejemplo: sangrado).
D) Poliposis hiperplásica o
serrata
La poliposis hiperplásica (PH) es una rara
enfermedad con bases genéticas poco conocidas y
riego aumentado para el desarrollo de cáncer
colorrectal (CCR), descripta por primera vez en
1977 por Spjut y Estrada que se manifiesta
usualmente alrededor de los 50 años de edad y no
presenta afectación extraintestinal. En el 84 % de
los pacientes son diagnosticados también otros
tipos de pólipos.
Figura Nro. 16
Vista endoscópica de pólipo hiperplásico
pediculado y resecado endoscópicamente.
Los pólipos hiperplásicos clásicos se caracterizan por ser lesiones pequeñas, de color similar al
de la mucosa normal, o levemente más pálidas.
Histológicamente las criptas están tapizadas por un
epitelio hiperplásico que le da a la luz de la cripta
una apariencia ondulada; el epitelio aparece
Los portadores de este síndrome pueden ser
asintomáticos, o presentar sangrado gastrointestinal, anemia, diarrea, dolor abdominal y pérdida
de peso. Algunos pueden debutar con síntomas de
obstrucción, la que en general ocurre por
intususcepción asocia-da a un pólipo.(1-6-24)
Las lesiones que pueden conformar el
síndrome son variadas y dentro de estas los pólipos
más representativos son los pólipos aserrados
sesiles aunque todos pueden paticipar en el conteo
de las lesiones. (Fig.16)
Figura Nro. 17
Pólipo hiperplásico a bajo aumento, se distingue área
proliferativa en la base de las criptas, y área aserrada
con maduración en superficie. (H-E 25x) (Servicio de
Patología, Hospital de Gastroenterología Dr. Bonorino
Udaondo)
9
Figura Nro. 18
Pólipo hiperplásico a mayor aumento, zona superficial
con glándulas aserradas y con secreción de mucina.
(H-E 100x) (Servicio de Patología, Hospital de
Gastroenterología Dr. Bonosrino Udaondo)
Figura Nro. 18
Adenoma serrato tradicional a bajo aumento, se
observan glándulas aserradas, sin maduración en
superficie. (H-E 25x)
Las lesiones antes clasificadas como pólipos
hiperplásicos comparten con los pólipos aserrados
la configuración particular de sus glándulas, estos
representan un grupo heterogéneo de pólipos,
algunos de los cuales tienen un riesgo significativo
aserrado por el aplanamiento de las células,
aparecen hipermaduras en superficie con núcleos
pequeños y basales (Fig. 17,18). Pueden evolucionar a un pólipo hiperplásico mixto o a un
adenoma aserrado. (Cuadro 1)
Los pólipos característicos del síndrome son
grandes , por lo general mayores a 1 cm., múltiples,
con patrón de crecimiento sésil, se ubican a lo largo
de toda la extensión del colon, pero predominan en
la región proximal, y se denominan pólipos
aserrados sésiles. Difieren morfológicamente de los
pólipos hiperplásicos clásicos mostrando una
configuración aserrada prominente que llega hasta
la base de las criptas, dilatación y horizontalización
de las criptas basales con forma de L o T invertida
(Fig. 23), tienen mayor atipía celular especialmente
en la zona superficial de las criptas.(12-19)
Figura Nro.19
Adenoma ser rato tradicional a mayor aumento,
donde se ve morfología aserrada , displasia citológica
y características celulares como citoplasma eosinófilo
, disminución de la mucosecreción y núcleos
elongados a ovales, hipercromáticos. (H-E 40x)
10
Poliposis hiperplásica /serrata.
Nomenclatura y clasificación de los pólipos
I. Pólipo hiperplásico clásico
II. Pólipo aserrado sesil
III. Pólipo aserrado
IV. Pçolipos aserrados mixtos,
Asociado a adenoma tradicional
Cuadro Nro. 1
Poliposis hiperplásica/serrata. Nomenclatura y clasificación de
los pólipos
Criterios
de transformación neoplásica y son precursores del
CCR esporádico con inestabilidad microsatélite alta
(MSI-H). (19-26)
Los pólipos aserrados sesiles no siempre
pueden ser diferenciados histológicamente pero a
nivel molecular presentan una mutación frecuente
del BRAF y extensa metilación del ADN, mientras
que los hiperplásicos clásicos presentan mutación
del K-RAS y menor metilación del ADN. Un factor
determinante en el diagnóstico y reconocimiento
de estas lesiones es el entrena-miento de los
patólogos. (Fig. 18 )
Requisitos
al menos 5 pólipos
hiperplásicos proximales al
I
colon sigmoides, 2 de los
cuales sean mayores de 10
mm . de diámetro ó
cualquier número de pólipos
hiperplásicos proximales al
II
colon sigmoides en un
individuo que tiene un familiar
de primer grado con PH ó
más de 30 pólipos
III
hiperplásicos de cualquier
tamaño distribuidos a través
del colon
Modificación Año 2010
- Cambio de Poliposis
hiperplásica a serrata
- Disminución del número de
pólipos a 20 en el 3° criterio
Figura Nro. 20
Id. Figura andterior (H-E x 100)
Cuadro Nro. 2
Figura Nro. 21
Criterios clínicos para el diagnóstico de síndrome de Poliposis
hiperplásica / serrata. Publicados inicialmente en el año 2000 y
modificados 2010 - Organización Mundial de la Salud (OMS). (6)
Adenocarcinoma serrato. A la izquierda abajo mucosa normal.
El resto de la foto muestra glándulas aserradas con áreas
cribiformes y displasia de alto grado. (H-E 40x)
11
Figura Nro. 24
Figura Nro. 22
Imagen que muestra el pólipo aplanado sobre los
pliegues mucosos, (pieza en formol para su estudio
histopatológico)
Adenocarcinoma serrato. Glándulas aserradas irregulares
y reacción desmoplásica del estroma. (H-E 40x)
Figura Nro. 25
Adenocarcinom serrato
Figura Nro. 23
Adenocarcinoma serrato. A mayor aumento se
observan alteraciones nucleares de alto grado. (H-E
600x)
Figura Nro. 26
Adenocarcinoma serrato
Figura Nro. 23
Pólipo serrado sésil, configuración en bota de la base
de las criptas.
Los adenomas serratos tradicionales descriptos
en 1990 (10) son pólipos raros con características
citológicas de adenoma y arquitectura de
hiperplásico; se presentan con morfología plana y
tienen frecuentemente focos de displasia de alto
grado, mayor complejidad arquitectural, pronunciada eosinofilia citoplasmática, núcleos elongados
12
hipercromáticos y carencia relativa de células
caliciformes (Fig. 18-19-20). Estos evolucionan al
CCR por mutaciones del K-ras, con estabilidad
microsatélite y poseen características genéticas
moleculares y morfológicas similares a la vía
carcino-genética convencional APC (Fig. 21-2223).(6-19-25)
No se han hallado mutaciones germinales pero
el estudio genético de los pólipos para KRAS y
mutación BRAF pueden ayudar al diagnóstico. (1-22)
Como síntesis los pólipos serratos sésiles son
precursores de CCR asociado a MSI-H y constituyen
aproximadamente el 15% de los casos esporádicos
diagnosticados, y muestran la presencia de
hipermetilación de múltiples genes (CIMP) y
mutaciones en el BRAF.(19-25)
Existen criterios clínicos para el diagnóstico del
síndrome de PH definidos en el año 2000 por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) los cuales
han permitido distinguir esta entidad de los pólipos
hiperplásicos comúnmente observados satélites al
CCR (Cuadro 2).
Desde la publicación de los criterios numerosos
autores han propuesto modificaciones entre ellas
sugirieron que los pólipos serratos atípicos (pólipos
serratos sésiles, adenomas serratos y pólipos
mixtos) sean incluidos en el conteo de las lesiones.
Esto es motivado por la gran heterogeneidad
fenotípica con respecto al número, tamaño,
histología de los pólipos, sexo, edad, presencia o
historia familiar de CCR, lo cual es un punto clave
para el entendimiento de esta entidad. En el año
2010 se reemplazó en los criterios de la OMS la
terminología pólipo hiperplásico por pólipo serrato
y se bajó el número de pólipos a 20 en lugar de 30,
denominando al síndrome poliposis serrata.(1-5,7-1022)
Uno de los diagnósticos diferenciales de la
poliposis hiperplásica hasta no tener la certeza
histológica de las lesiones es la poliposis
adenomatosa familiar atenuada porque se
asemejan en la edad de presentación, el número
reducido de pólipos y el desarrollo más tardío del
CCR respecto a la poliposis adenomatosa familiar
clásica, máxime teniendo en cuenta que
frecuentemente en las biopsias por videocolo-
noscopía se demuestra algún pólipo hiperplásico
junto a los adenomas.(7-27)
Con respecto al riesgo de cáncer colorectal,
Buchanan et al. (6) observó en 126 pacientes con una
edad media de 49 años, con pólipos serratos
múltiples mayormente del colon proximal, una
prevalencia del 41%. El 85% tenía al menos un
pólipo reportado como adenoma y el cáncer colorectal estuvo significativamente asociado a la
coexistencia de adenomas (p<0,03). En general los
carcinomas que se desarrollan a través de la vía
serrata se caracterizan por ser múltiples y
localizarse en el colon proximal, aún así en estudios
con gran número de pacientes menores de 50 años
se ha encontrado que el 60% de los tumores se
alojaron en el colon distal.(6-21)
El riesgo para el carcinoma colorectal en los
familiares de primer grado de los individuos con
Poliposis hiperplásica todavía no está claro, sin
embargo algunos trabajos citan un riesgo mayor
que el de la población general. Por este motivo la
vigilancia y recomendaciones para familiares son
aún controvertidas, aunque hasta el momento en
que se tenga un sustrato genético identificado
estaría justificada la vigilancia con colonoscopía en
familiares de primer grado. (5,7) Aretz (1) propone en
pacientes y familiares de primer grado comenzarla
desde los 20 años de edad y realizarla cada 1 a 3
años, sin otro tipo de estudios complementarios.
East et al. (10) sugieren realizar en los padres y
hermanos una colonoscopía al momento del
diagnóstico del caso índice y en los descendientes a
una edad 10 años menor al mismo.
En cuanto a la periodicidad de la vigilancia
endoscópica proponen las siguientes recomendaciones basadas en el consenso y opinión de
expertos:
1- Los pólipos serratos sésiles sin displasia luego de
resección completa requieren el seguimiento
corriente para adenomas, estratificando acorde al
tamaño del pólipo y la multiplicidad.
2- Para las lesiones hiperplásicas proximales al
rectosigma, en lesión única mayor o igual a 10 mm.
ó tres ó más lesiones pequeñas menores a 10 mm
.repetir la colonoscopía a los 5 años.
13
3- Para pacientes con diagnóstico de síndrome de
poliposis hiperplásica (actualmente denominada
poliposis serrata), colonoscopía cada 1 a 2 años con
resección de todas las lesiones ≥ 5 mm . si es
posible. Esta resección es de preferencia en un
centro de referencia. A los familiares de primer
grado del caso índice se les debería ofrecer
colonoscopía de pesquisa con “dye-spray”
4- Luego de una resección fragmentada de un
pólipo serrato sésil, repetir la colonoscopía en 2 a 6
meses para la revisión del sitio de polipectomía por
una probable recurrencia.
5- Luego del diagnóstico de pólipo serrato sésil, un
pólipo hiperplásico grande, o síndrome de poliposis
hiperplásica/serrata, debe considerarse fuertemente la cromoendoscopía pancolónica para
optimizar la vigilancia.
6- Debe ser considerada una vigilancia extendida
más allá de los 75 años por el potencial de rápida
transformación neoplásica y la ocurrencia de cáncer
en estas lesiones precursoras en pacientes
mayores, aunque esta estrategia debe ser medida
cuidadosamente por el riesgo de repetidas
colonoscopías.
7- Los intervalos de vigilancia pueden requerir
modificaciones ante otros factores de riesgo como
la edad, la historia personal o familiar de CCR, la
presencia de comorbilidades, o si la colonoscopía
no ha sido completa y precisa. Sujeto a
modificación por nuevos datos.
8- Los patólogos deben adquirir experiencia en el
diagnóstico de pólipos serratos sésiles.
Recomendaciones terapéuticas
El manejo de la PH (7-10) implica la remoción de
todas las lesiones premalignas, la vigilancia
posterior y el consejo al paciente y los familiares.
Dependiendo de la edad del paciente, las
comorbilidades, el tamaño y localización de la
lesión se optará por alguna de las siguientes
opciones terapéuticas:
1- Resección endoscópica de todas las lesiones
mayores de 5 mm. y vigilancia posterior. Cirugía si
no hay centro especializado en resección
endoscópica o si el paciente no adhiere a
colonoscopías de vigilancia.
2- En lesiones no resecables endoscópica-mente,
por tamaño o multiplicidad, o en presencia de un
cáncer de colon se recomienda la colectomía total
con
ileorrectoanastomosis,
con
vigilancia
endoscópica del recto remanente cada 6 a 12
meses.
3- En lesiones no resecables endoscópica-mente en
un paciente que no es buen candidato para la
cirugía o se rehusa a la misma, vigilancia con
colonoscopía
y
biopsia
para
detectar
transformación maligna.
Los pacientes deben ser evaluados y seguidos en
centros especializados y es de gran importancia el
consejo al paciente y familiares.
Conclusiones:
1) La poliposis hiperplásica ó serrata es una
enfermedad fenotípicamente heterogénea
2) Es fundamental en el diagnóstico “el
entrenamiento de los patólogos”
3) Debe vigilarse y tratarse estrictamente dado su
riesgo aumentado para carcinoma colorectal.
4) Es ideal la evaluación y seguimiento en el
contexto de un Registro o centro especializado
5) El riesgo en los familiares de presentar la
enfermedad no es claro todavía.
E) POLIPOSIS FILIFORME
La poliposis filiforme (PF), lesión inflamatoria y
benigna también denominada póliposis gigante
inflamatoria, es una manifestación poco común en
la evolución de la enfermedad inflamatoria
intestinal y representa una variante extrema de los
pólipos inflamatorios vistos en estas enfermedades,
asociandose algo más frecuentemente a colitis
ulcerosa que a enfermedad de Crohn.(23) También
pueden observarse en los pacientes que presentan
colitis quiescentes, y otros procesos inflamatorios
como ser colitis isquémicas, granulomatosas y
colitis infecciosas.(9)
Si bien algunos de los pólipos llegan a medir
hasta 1,5 cm. de diámetro, otros son milimétricas
14
Figura Nro. 27
Pieza de resección quirúrgica (formalizadas). Aspectos
macroscópicos de poliposis filiforme
Figursa Nro. 28
La localización de preferencia es el colon izquierdo,
sigmoides y descendente, la afectación puede ser
segmentaria o también conformar conglomerados
de pólipos lo que puede ser interpretado como
masas tumorales en la visión endoscópica o los
estudios radiológicos. En otros pacientes la
afectación del colon es difusa, pero este patrón es
menos común. (Fig. 27 a 28)
Aspectos macroscópicos de poliposis filiforme
Los síntomas son inespecíficos y pueden variar
desde formas leves a severas, observándose
anemia, dolor abdominal cólico, melena, oclusión
intestinal, intususcepción y otros. El paciente puede
estar sin diagnóstico de enfermedad inflamatoria
intestinal y
15
Figura Nro. 29
Aspectos microscopicos de Poliposis filiforme colónica (Las 3
primeras figuras H-E 2,5 X y las 2 ùltimas H-E 10 X) Gentileza
del Servicio de Patología Hospital de Gastroenterologìa Dr.
Bonorino Udaondo.
debutar con los síntomas descriptos haciendo
sospechar una enfermedad neoplásica.(9-23-30)
Algunos pacientes llegan a cirugía con
diagnóstico presuntivo de neoplasia de colon, o a
causa de alguna manifestación aguda como por
ejemplo hemorragia masiva u oclusión intestinal,
pero por sí misma la entidad no tiene indicación de
quirúrgica.(9-23-30)
Una de las dificultades es la posibilidad de algún
carcinoma oculto en la gran densidad de pólipos
que ocupan la luz colónica, por lo que es prioritaria
la evaluación minuciosa de la pieza quirúrgica por el
patólogo.(30)
Histopatológicamente los pólipos están constituidos por ejes de submucosa con obliteración
fibromuscular, recubiertos por mucosa con ligera
distorsión críptica, mucosecreción conservada y
leve infiltrado inflamatorio mononuclear. Algunos
se encuentran erosionados con vasos de
neoformación, mayor componente inflama-torio y a
nivel submucoso se observa hipertrofia de la
muscular de la mucosa. Los ganglios linfáticos
asociados presentan hiperplasia folicular reactiva.
(Fig. 29)
16
Bibliografía
1-ARETZ STEFAN. The Differential Diagnosis and Survei-llance of
Hereditary Gastrointestinal Polyposis Syndromes. Dtsch Arztebl
Int 2010; 107(10):163-173.
2-ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro
Cochrane Iberoamericano. Guías de prevención del cáncer
colorrectal. Actualización 2009
3-BEGGS AD; HODGSON SV. The genomics of colorectal cancer:
State of the art. Current Genomics 2008;9:1-10
4-BONIS P, AHNEN D, AXELL L. Familial adenomatous polyposis and
MYH associated polyposis: Screening and management of
patients and families. Last literature review version 19.1: enero
2011 |This topic last updated: febrero 4, 2011 (More)
5-BOPARAI KS, REITSMA JB, LEMMENS V, y colab.: Increase
colorectal cancer risk in first-degree relatives of patients with
hyperplastic polyposis syndrome. Gut 2010;59:1222-1225.
6-BUCHANAN DD, SWEET K, DRINI M, y colab.: Phenotypic
diversity in patients with multiple serrated polyps: a genetics
clinic study. Int J Colorrectal Dis 2010;25:703-712.
7-BURT RW, BATHEL JS, DUNN KB, y colab. : Colorectal Cancer
Screening. Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN
2010;8(1):8-61
8-CAIRNS SR, SCHOLEFIELD JH, STEELE RJ, y colab.: Guidelines for
colorectal cancer screening and surveillance in moderate and
high risk groups (update from 2002) Gut 2010;59:666-689
9-CHAUNG GEUN LEE, YUN JEONG LIM, JONG SUN CHOI, y colab. :
Filiform polyposis in the sigmoid colon: a case series. Worl J
Gastroenterol 2010; 16:2443-7.
10-EAST JE, SAUNDERS BP, JASS JR: Sporadic and Syndromic
Hyperplastic Polyps and Serrated Adenomas of the Colon:
Classification, Molecular Genetics, Natural History, and Clinical
Management. Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 25–46.
11-GRYFE, R: “Inherited Colorectal Cancer Síndromes”. Clinics in
colon and rectal surgery 2009;22(4):198-208.
12-HAWKINS NJ, GORMAN P, TOMLINSON IPM: Colorectal
Carcinomas Arising in the Hyperplastic Polyposis Syndrome
Progress through the Chromosomal Instability Pathway. AJP
2000;157:385-392.
13-JELSIG AM, QVISTZ N,BRUSGAARD K, y colab.: Hamartomatous
polyposis syndromes: A review. Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul
15;9:101. doi: 10.1186/1750-1172-9-101.
14-LIANG JJ, ALRAWI S, DONGFENG T. Nomenclature, Molecular
Genetics and Clinical Significance of the Precursor Lesions in
the Serrated Polyp Pathway of Colorectal Carcinoma. Int J Clin
Exp Pathol 2008; 1: 317-24.
15-LILJEGREN A, LINDBLOM A, ROTSTEIN S, y colab.: Prevalence
and incidence of hyperplastic polyps and adenomas in familial
colorectal cancer: correlation between the two types of colon
polyps. Gut 2003;52: 1140-1147.
16-LUCCI-CORDISCO E, RISIO M, VENESIO T, y colab.: The
growing complexity of the intestinal polyposis. AM J Med
Gent A 2013;161A (11)2777-2785.
17-LYNCH HT; LYNCH JF; ATTARD TA. Diagnosis and
management of hereditary colorectal cancer syndromes:
Lynch syndrome as a model. CMAJ 2009;181(5):273-280
18-MANFREDI M. Hereditary Hamartomatous Polyposis
Síndromes: Understanding the disease risk as children reach
adulthood. Gastroenterology and hepatology 2010;6(23) 185196.
19-PASTORE RL. Pólipos colorrectales no hereditarios. Rev
Argent Coloproct 2009; 20: 111-76.
20-PROVENZALE D, JASPERSON K, AHNEN DJ, y colab.: NCCN
Guidelines, Version 1.2014 Panel Members Genetic/Familial
High-Risk Assessment: Colorrectal.
21-ROSTY C, BUCHANAN DD, WALSH MD y colab.: Phenotype
and polyp landscape in Serrated polyposis Syndrome: A series
of 100 patients from genetics clinics. Am J Surg Pathol
2012;36:876-82.
22-ROSTY C, PARRY S, YOUNG JP. Serrated Polyposis: An
Enigmatic Model of Colorectal Cancer Predisposition.
Patholog Res Int 2011;Article ID 157073;1-13.
doi:
10.4061/2011/157073.
23-SHEIKHOLESLAMI M, SCHAEFER R, MUKUNYADZI P. Difuse
Giant
Inflammatory
Polyposis.
A
Challenging
Clinicopathologic Diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2004;
128:1286-8.
24-SPJUT H, ESTRADA RG. The significance of epithelial polyps of
the large bowel. Pathol Annu 1977; 12(Pt 1): 47-70.
25-SUGUMAR A, SINICROPE FA. Serrated polyps of the colon.
F1000 Medicine Reports 2010; 2:89. doi:10.3410/M2-89.
26-VACCARO CA. Carcinogénesis y clasificación molecular del
cáncer colorrectal. En: Vaccaro CA, Varela E, Lastiri J, Santafé
L. Cáncer colorrectal. Clínicas quirúrgicas del Hospital
Italiano,1ª ed. Buenos Aires: delhospital ediciones. 2007; 3758.
27-VASEN HFA, MOSLEIN G, ALONSO A, y colab.: Guidelines for
the clinical management of familial adenomatous polyposis
(FAP). Gut 2008;57:704-713.
28-VOGEL JD; CHURCH J. Juvenil Polyposis: Collaborative Study
to determinane optimal surgical treatment. Study Protocol
29-WARD EM, WOLFSEN HC. Review article: the non-inherited
gastrointestinal polyposis síndromes. Aliment Pharmacol
Ther 2002; 16: 333-42.
30-YUICHI FUMIMOTO; KOJI TAMAGAWA, TOSHINORI ITO, y
colab.: Localized Giant Inflammatory Polyposis of the
ileocecum Associated with Crohn´s disease: report of a case.
Case rep Gastroenterol 2008;2:128-33.
17