Download formulario de inscripción - Whitman

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
¡Bienvenido a Whitman-Walker Salud! Estamos encantados de que desee que le brindemos cuidados.
Necesitamos que complete este formulario para poder inscribirlo. Si tiene dudas o necesita ayuda, avísenos. Varios de los puntos a
continuación nos ayudan a asegurar que estemos satisfaciendo las necesidades de la población que atendemos; por lo tanto, sea lo más
exhaustivo posible.
FAVOR ESCRIBIR CON LETRA DE FORMA CLARA
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
Fecha de hoy
Número de
Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Nombre legal
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Nombre que desea que le llamen, si es distinto a su nombre legal: _______________________________________________
Sexo legal
(favor marcar
uno)
Si bien WWH reconoce identidades de género de los pacientes y el espectro de géneros, lamentablemente, esto no
ocurre en el caso de muchas aseguradoras y entidades legales. Por favor, tenga en cuenta que el nombre legal y el
sexo que usted ha declarado a su seguro deben utilizarse en documentos relacionados con seguros, facturación y
correspondencia. Si su nombre y pronombres preferidos son distintos a estos, por favor, avísenos.
Masculino
¿Se identifica
como transexual?
Orientación
sexual
Raza
Sí
Femenino
Otro
No Pronombre preferido: _______________
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Negra o afro-estadounidense
Blanca
Asiático
Indígena americano o
Más de una raza
indígena de Alaska
No deseo responder
Indígena hawaiano
Isleño del Pacífico
Otro; especificar: _____________________________________
Hispano o latino
Etnicidad
No hispano / No latino
Otro
Inglés
Español
Otra (favor especificar):
Idioma
Necesito servicios de traducción. A fin de
asegurar que haya un traductor listo para mí para
visitas futuras, debo recordar a la recepción de esta
necesidad una semana antes de mi próxima cita.
Desconocida
INFORMACIÓN DE CONTACTO
No sé
Calle
Unidad No.
Ciudad
Estado
Barrio (si en DC)
Su dirección
Descripción
de vivienda
Su
Teléfono
Contacto No. 1
April 7, 2011
LADOS
Código postal
Whitman-Walker Salud le enviará correspondencia a esta dirección. Creemos que es importante que nos
comuniquemos con usted y solemos enviar información por correo. Le informamos que utilizaremos sobres
con su exterior en blanco.
Su dirección de
Su vivienda es: Estable
Inestable
Temporal
correo electrónico
Por favor, provea un número al que podamos llamarlo.
Teléfono celular
Teléfono de su casa
Teléfono de su trabajo
Amigo/Familiar
(
)
Contacto
No. 2
Teléfono celular
Teléfono de su casa
Teléfono de su trabajo
Amigo/Familiar
(
)
FAVOR COMPLETAR AMBOS
Información de
contacto de emergencia
Por favor, brinde información de contacto de la persona que desee que llamemos en el caso de una
emergencia. En el caso de una emergencia, nos identificaremos como Clínica Whitman-Walker.
Nombre
Relación
Dirección
Número de teléfono
SERVICIOS EN WHITMAN-WALKER SALUD
ATENCIÓN MÉDICA – ESPECIFIQUE SUS NECESIDADES:
Atención especializada en VIH
Servicios
que usted
desearía
Profilaxis de VIH pos exposición (PEP)
Alfombra roja
ASESORÍA DE SALUD MENTAL
GRUPOS DE APOYO
Atención
médica primaria
Atención médica ginecológica
Atención
médica transexual
Salud y bienestar de hombres
gay/Pruebas de VIH
TRATAMIENTO PARA DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO
SERVICIOS LEGALES
PAGO POR SERVICIOS
POR FAVOR, PROVEA SU TARJETA DEL SEGURO AL INSCRIBIRSE. EXISTE UNA LISTA DE SEGUROS QUE
ACEPTAMOS Y SEGUROS QUE NO ACEPTAMOS EN NUESTRO MOSTRADOR DE INSCRIPCIÓN.
¿ASEGURADO?
SÍ
NO
Seguros que
no aceptamos
Si no tiene seguro, debe reunirse con nuestro personal de Beneficios Públicos. Es posible que usted sea elegible
para seguro público o un descuento en sus servicios. A fin de determinar su elegibilidad, usted debe proveer
documentación de ingresos y residencia. Hasta que recibamos su documentación, usted será responsable por
todos los cargos por sus servicios.
Si no aceptamos su seguro o si usted tiene una HMO, le sugerimos que regrese a su plan y
seleccione un proveedor que sí acepte su seguro. Si usted elige atenderse en nuestra clínica, se le
cobrará el costo integral de su atención.
Nombre de su Aseguradora: ___________________________________________________________________
Número de identificación de seguro: _____________________________________________________________
Información de
seguro
Número de grupo de seguro: ___________________________________________________________________
Número de teléfono de contacto del seguro (al dorso de su tarjeta): _____________________________________
¿En nombre de quién está su seguro?
Usted mismo
¿La parte responsable es un paciente de WWH?
Sí
Otro: ________________________(Nombre y relación)
No
INFORMACIÓN DE INGRESOS
Para cumplir con nuestras subvenciones federales, recabamos información general de ingresos de todos nuestros
pacientes. Por favor, marque la casilla que más se asemeje a sus ingresos brutos:
Soy SOLTERO(A)
Soy CASADO(A)
$ 0 – 907.50 mensuales (0 – 10,890 anuales)
$ 907.51 – 1,815.00 mensuales (10,891 – 21,780 anuales)
$ 1,815.01 – 2,722.50 mensuales (21,781 – 32,670 anuales)
$ 2,722.51 o más mensuales (32,671 o más anuales)
$ 0 – 1,225.83 mensuales (0 – 14,710 anuales)
$ 1,225.84 – 2,451.66 mensuales (14,711 – 29,420 anuales)
$ 2,451.67 – 3,677.50 mensuales (29,421 – 44,130 anuales)
$ 3,677.51 o más mensuales (44,131 o más anuales)
Aceptación de responsabilidad por el pago por servicios y asignación de beneficios
• Usted es responsable por todos los cargos y honorarios por la atención que reciba, excepto por lo que pueda cubrir un
seguro que aceptemos.
• El pago, incluidos co-seguros, co-pagos y costos a su cargo /pagos de escala móvil de honorarios deben pagarse al
brindarse el servicio.
• Para pacientes sin seguro o con seguro insuficiente, si sus ingresos o su domicilio cambian, por favor traiga
documentación de dichos cambios al Equipo de Beneficios Públicos para la reevaluación de la escala móvil de
honorarios y/o para atención brindada a través de subvención.
April 7, 2011
LADOS
FAVOR COMPLETAR AMBOS
CONSENTIMIENTOS Y RECONOCIMIENTOS
Para que usted sea nuestro paciente, necesitamos su consentimiento para brindarle atención. También necesitamos que usted reconozca que le proporcionamos
algunas informaciones y documentos clave. Si tiene alguna duda acerca de cualquier punto de esta información o necesita ayuda para completar este formulario,
no hesite en hablar con un miembro de nuestro personal. Es importante para nosotros que usted se sienta cómodo con toda esta información. Al firmar, usted
está indicando que comprende la información, que se le ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y que está brindando su consentimiento.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----------------------CONSENTIMIENTO GENERAL PARA EL TRATAMIENTO
Por mi propia voluntad, acepto recibir servicios de WWH, y autorizo a los proveedores de WWH a brindar la atención, los tratamientos o servicios
considerados necesarios y recomendables para mí. Comprendo que debo participar en la planificación de mi atención y que tengo derecho a rechazar
intervenciones, tratamiento, atención, servicios o medicamentos en cualquier momento, en la medida que lo permita la ley. Sé que la atención que recibiré
puede incluir pruebas, inyecciones y otros medicamentos, etc., los cuales presentan riesgo mínimo y se basan en criterios médicos establecidos. Finalmente, sé
que WWH suele tener Estudiantes/Residentes que están recibiendo capacitación para ser médicos, enfermeros, terapeutas y otros proveedores de salud que
pueden ayudar a brindarme atención. Estos estudiantes están bajo la supervisión de proveedores habilitados.
Comprendo que WWH se empeña en que yo participe en mi atención y que no se puede atender a nadie en WWH sin que la persona acepte ser atendida, a
no ser que exista una emergencia. En el caso de una emergencia, sé que alguien en WWH podrá ayudarme sin esperar mi consentimiento. Comprendo que
algunos servicios exigen que yo firme otro Consentimiento Informado para el Tratamiento y que se podrá pedir esto más adelante.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Se me ha dado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de WWH y comprendo que existe para proteger mi información médica personal. He tenido la
oportunidad de formular preguntas sobre dicho aviso y me siento cómodo(a) con las protecciones que me ofrece. Comprendo que hay momentos en los que
mi información médica personal podrá compartirse, según lo permita la ley como, por ejemplo, para fines de tratamiento, pago y operaciones, si soy un peligro
para mí mismo(a) o para los demás, o si se sospecha que existe abuso de menores o ancianos, y en conexión con el informe obligatorio de ciertas enfermedades.
WWH participa en la Organización Regional de Información Médica de DC (DC RHIO). La DC RHIO guarda información médica de pacientes que se
intercambia a través de una red de hospitales y clínicas participantes. Los participantes en la DC RHIO pueden utilizar y divulgar información médica acerca
de usted con otros participantes para fines de tratamiento, pago y operaciones médicas, de acuerdo con las exigencias de la HIPAA y las políticas de la DC
RHIO, incluida información médica recabada por WWH. Si usted tiene preguntas con respecto a nuestra participación en la DC RHIO, por favor,
comuníquese con el Director de Cumplimiento al (202) 745-7694 o por correo electrónico a [email protected].
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADO
WWH ofrece una amplia variedad de servicios a sus clientes. Comprendo que, para que yo reciba la mejor atención posible, los programas en WWH podrán
compartir información acerca de mi salud para asegurar la calidad y continuidad de mi atención en todas las áreas de servicio.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Y MANUAL DEL PACIENTE
Se me ha entregado una copia de los Derechos y Responsabilidades del Paciente de WWH y comprendo que tanto los Derechos como las Responsabilidades
mencionados en dicho documento deben regir mis interacciones en Whitman-Walker. También comprendo que tanto WWH como yo responderemos ante
cualquier violación de dichos Derechos y Responsabilidades. El proceso a través del cual puedo presentar una queja contra WWH se llama Agravio.
Comprendo que tengo derecho a presentar un Agravio y que el Manual del Paciente contiene información sobre el proceso de Agravios. El Manual del
Paciente contiene información sobre ser un paciente en Whitman-Walker, incluidos servicios que Whitman-Walker ofrece, horario de funcionamiento e
información de contacto para servicios. Se me ha entregado una copia del Manual del Paciente.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA EL REEMBOLSO
Sé que WWH necesita enviar partes de mi información médica personal a organizaciones que ayudan a pagar por la atención que recibo, tales como mi
aseguradora o una organización que subvencione a WWH. Permito a WWH divulgar las partes relevantes de mis registros de modo que se pueda pagar por la
atención que recibo. Si no me siento cómodo con esto, comprendo, entonces, que WWH tendrá que cobrarme por los servicios que reciba y que recibiré una
factura. A fin de ser elegible para beneficios públicos y la solicitud de una Escala Móvil de Honorarios, necesito proveerle a Whitman-Walker ciertos
documentos. Si no los traigo, sé que seré responsable por pagar los cargos integrales correspondientes a los servicios que se me brinden. Sé que soy
responsable por todos los cargos que mi seguro no cubra, incluido todo costo a mi cargo y mi parte de cualquier cargo de la escala móvil de honorarios.
Al firmar mi nombre abajo, reconozco que he leído y que comprendo plenamente cada uno de los distintos
párrafos arriba.
Firma:
Número de Seguro Social:
Nombre en letra de molde (Incluir relación/parentesco, también, si
no es el paciente):
April 7, 2011
Fecha:
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro de Salud
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA
ACERCA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR
FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.
Una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro de Salud de 1996 ("HIPAA" Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996 crea nuevos derechos para pacientes de organizaciones
de salud. Uno de esos derechos es el de recibir información con respecto a las prácticas de privacidad del proveedor.
Bajo normas federales, debemos proveerle una copia de este Aviso de Prácticas de Privacidad y pedirle que usted firme un
documento indicando que le entregamos el aviso. Usted puede examinar el Aviso de Prácticas de Privacidad de
inmediato o más adelante. En cierto momento, usted debe leerlo detenidamente debido a que explica:
•
•
•
•
En general, cómo utilizamos la información médica acerca de usted;
Que nosotros, como otros proveedores de salud, podemos utilizar y divulgar información médica sobre usted
como parte de su tratamiento, para realizar arreglos para pagar por servicios prestados, y para nuestras
operaciones internas. No se nos exige que tengamos permiso separado para estos usos y divulgaciones;
Otras circunstancias en las que podemos utilizar o divulgar información sobre su salud en la que no se nos
exige que obtengamos primero su permiso;
Los derechos que usted tiene con respecto a la información médica que tenemos sobre usted, a saber:
o
o
o
o
o
Su derecho a tener una copia de este aviso de privacidad;
Su derecho a examinar y copiar información médica que podamos tener acerca de usted;
Su derecho a un informe de cómo utilizamos y divulgamos su información médica bajo ciertas
circunstancias limitadas;
Su derecho a solicitar restricciones acerca de cómo utilizamos su información médica;
Su derecho a solicitar una enmienda a información en nuestros registros que usted crea equivocada; y
su derecho a presentar una queja si cree que se han violado sus derechos de privacidad.
En Whitman-Walker, tomamos muy en serio su confidencialidad. Le instamos a que lea este Aviso y mantenga una
copia del mismo para sus registros.
LAS POLÍTICAS EN ESTE AVISO ADQUIEREN VIGENCIA EL 14 DE ABRIL DE 2003.
El compromiso que asumimos con respecto a su información médica
Este Aviso de Prácticas de Privacidad (el "Aviso") describe las prácticas de privacidad de Whitman-Walker Salud (“WWH” o la
“Clínica”), las que incluyen a sus empleados, voluntarios, pasantes y contratistas.
WWH desea que usted sepa que no hay nada más importante para nuestras operaciones que mantener la privacidad de su
información médica ("Información Médica Protegida", o "PHI", por sus siglas en inglés). La PHI es información sobre usted,
incluida información demográfica básica que puede identificarlo(a), relativa a su salud o afección pasada, presente o futura y los
productos farmacéuticos que le son suministrados. Tomamos esta responsabilidad muy en serio.
Las leyes federales y estatales vigentes nos exigen que protejamos la privacidad de su información médica y le entreguemos este
Aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su PHI. Este Aviso describe cómo podemos
utilizar y divulgar PHI acerca de usted para llevar a cabo nuestras operaciones de tratamiento, pago o atención médica y para
otros fines especificados permitidos o exigidos por las leyes federales y estatales. El Aviso también describe sus derechos con
respecto a su PHI.
1
Se exige que WWH siga las exigencias de la ley HIPAA siempre que utilicemos o divulguemos su PHI. No utilizaremos ni
divulgaremos su PHI sin su autorización por escrito, a no ser que lo permita la ley.
Este Aviso no rige a ciertos programas de WWH. Esto incluye a nuestro programa de servicios legales, ya que no se trata como
una entidad cubierta que provee servicios de salud para fines de las normas federales de privacidad. En general, nuestras
operaciones de salud pueden compartir información acerca de usted con estos programas solo si usted proporciona un
formulario de autorización firmado. Otras normas que protegen a su privacidad, incluidas leyes estatales y restricciones de ética
profesional, también rigen estos programas.
Nos reservamos el derecho a modificar nuestras prácticas y este Aviso y hacer al nuevo Aviso efectivo para toda PHI que
mantengamos. A su pedido a nuestra Oficina de Privacidad mencionada a continuación, le proveeremos un Aviso enmendado.
También publicaremos el Aviso enmendado en nuestro sitio web en www.WWH.org dentro de los 30 días de cualquier revisión
que realicemos.
Le informamos que WWH es un participante en la Organización Regional de Información Médica de DC ("DC RHIO", por sus
siglas en inglés). La DC RHIO almacena información médica de pacientes que se intercambia a través de una red de hospitales y
clínicas participantes. Los participantes de la DC RHIO pueden utilizar y divulgar información médica acerca de usted con
otros participantes para operaciones de tratamiento, pago y atención médica, de acuerdo con las exigencias de HIPAA y las
políticas de la DC RHIO, incluida información médica recabada por WWH. Si tiene preguntas específicas acerca de la
participación de WWH en la DC RHIO, comuníquese con el Director de Privacidad de WWH, al (202) 939-7694 o
[email protected]
Cómo podemos utilizar y divulgar su PHI sin su permiso
PARA OPERACIONES DE TRATAMIENTO, PAGO O ATENCIÓN MÉDICA:
Según lo permiten las leyes federales y estatales vigentes, utilizaremos o divulgaremos su PHI sin su autorización expresa para
tres fines: (i) tratamiento, (ii) pago y (iii) operaciones de atención médica. A continuación, explicamos lo que significa cada una
de estas categorías.
• Para Tratamiento. Podemos utilizar su PHI para brindarle tratamiento, atención médica u otros servicios relacionados. Por
ejemplo, podemos comunicarnos con usted para proveer recordatorios de citas, o informarle acerca de opciones de
tratamiento disponibles para usted, o beneficios o servicios relacionados con la salud a los que pueda tener derecho. Su
PHI podrá utilizarse por empleados de WWH que participen en su cuidado a fin de coordinar distintas necesidades suyas,
tales como recetas, análisis de laboratorio, radiografías, terapia o para coordinar una remisión. Whitman-Walker también
puede divulgar su PHI a personas o entidades fuera de Whitman-Walker que puedan participar en su atención médica,
proveedores a quienes usted haya sido remitido(a) o a quienes usted esté transfiriendo su atención, familiares, o quienes
brinden servicios que forman parte de su atención general, tales como gerentes de casos.
• Para Pago. Podemos utilizar y divulgar su PHI para facturar y cobrar el tratamiento y los servicios que le brindemos. Por
ejemplo, podemos comunicarnos con Medicare, Medicaid o su aseguradora privada para determinar si el tratamiento será
reembolsado bajo su plan o para recibir el pago por los servicios que hayamos brindado.
• Para Operaciones de Atención Médica. Podemos utilizar y divulgar su PHI para operaciones de atención médica en
WWH. Estos usos y estas divulgaciones son necesarios para las operaciones de Whitman-Walker, para asegurar que usted
reciba atención médica competente y de alta calidad, y para mantener y mejorar la calidad de la atención médica que
proveemos. Por ejemplo, podemos utilizar su PHI para monitorizar la calidad y la eficacia de los programas y servicios de
Whitman-Walker.
• Usos y divulgaciones incidentales. Podemos ocasionalmente utilizar o divulgar, inadvertidamente, su incidente de PHI a
otro uso o divulgación permitidos o exigidos por ley. Si bien Whitman-Walker cuenta con resguardos para evitar que
terceros oigan conversaciones entre proveedores, por ejemplo, puede ocurrir, en algún momento, que ciertas
conversaciones sean accidentalmente oídas. Sin embargo, puede estar seguro(a) de que WWH hace todo lo posible para
evitar dichos usos y divulgaciones incidentales.
2
PARA OTRAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES:
Existen otras circunstancias especiales en las que la ley federal y estatal vigente nos permite utilizar o divulgar su PHI sin su
permiso. A continuación, se explica cuándo estas circunstancias pueden surgir en dos categorías: (i) cuando es probable que
utilicemos o divulguemos su PHI, y (ii) cuando, aunque nos lo permita la ley, probablemente no utilicemos o divulguemos su
PHI.
Es probable que utilicemos o divulguemos su PHI para los siguientes fines:
Asociados comerciales: Existen algunos servicios que brindamos a través de contratos con otras compañías que son nuestros
"asociados comerciales". La ley federal exige que firmemos un contrato con estos asociados comerciales para asegurar que
protejan su PHI como corresponde. Por ejemplo, podemos contratar a otro proveedor de salud para que brinde ciertos
servicios para nosotros, o podemos utilizar un servicio de facturación para presentar nuestros reclamos. Cuando contratamos
estos servicios, podemos divulgar PHI acerca de usted a nuestros asociados comerciales para que puedan realizar la tarea que les
hemos encomendado o para que facturen a una aseguradora o grupo de cuidados administrados por servicios prestados. Sin
embargo, se les exigirá a estos asociados comerciales que protejan toda PHI que reciban de acuerdo con las leyes federales y
estatales, normas y políticas vigentes. Personas que participan en la atención que se le brinda o en el pago por dicha atención. Podemos divulgar PHI acerca
de usted que sea relevante a un amigo, representante personal, cónyuge, pareja o familiar que participe en su atención médica. Si
usted está presente, podemos realizar estas divulgaciones cuando usted no se oponga o podemos razonablemente presumir que
usted está de acuerdo. Si usted no está presente o está incapacitado, podemos divulgar cierta PHI acerca de usted si
determinamos que dicha divulgación sería en su mejor interés.
Divulgaciones a padres o tutores: Si usted es un menor, podemos divulgar PHI acerca de usted a su padre, madre o tutor
cuando nos lo permita o exija la ley federal o estatal vigente.
Compensación del trabajador: Podemos divulgar PHI acerca de usted en la medida que lo autorice la ley y resulte necesario
para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación del trabajador u otros programas similares establecidos por la ley.
Salud pública: Según lo requiera la ley, podemos divulgar PHI acerca de usted a autoridades legales o de salud pública
responsables por prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidad. Estas actividades podrán incluir lo siguiente:
•
•
•
•
Divulgaciones obligatorias para denunciar abuso o abandono de menores;
Divulgaciones para informar acerca de reacciones a medicamentos u otros productos a la Administración de
Alimentos y Fármacos de EE.UU. u otra entidad autorizada;
Divulgaciones para notificar a las personas acerca de retiradas de mercado de productos que puedan estar utilizando;
y
Divulgaciones (si la ley lo exige) a personas que puedan haber estado expuestas a una enfermedad o estar en peligro
de contraer o contagiar una enfermedad.
Fuerzas del orden público: Podemos divulgar PHI acerca de usted para fines de las fuerzas del orden público, según lo exija la
ley o en respuesta a una solicitud de un miembro de las fuerzas del orden público. Estas divulgaciones de su PHI pueden ser:
•
•
•
•
•
•
En respuesta a una orden judicial, citación judicial, mandato judicial, auto de comparecencia o proceso similar;
Para identificar o ubicar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida;
Acerca de la víctima de un delito si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no nos es posible obtener el consentimiento
de la persona;
Acerca de un fallecimiento que creamos que pueda ser el resultado de conducta delictiva;
Acerca de delitos cometidos en nuestras instalaciones o contra un miembro de nuestro personal; y
En una circunstancia de emergencia, para denunciar un delito, el lugar del delito o víctimas, o la identidad,
descripción o ubicación de la persona que cometió el delito.
Según lo exija la ley: Debemos divulgar PHI acerca de usted cuando las leyes federales, estatales o locales nos lo exijan.
3
Actividades de supervisión de salud: Podemos divulgar PHI acerca de usted a una agencia de supervisión para actividades
autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones e inspecciones, según resulte
necesario para nuestra certificación profesional y para que el gobierno monitorice el sistema de salud, programas
gubernamentales, y cumplimiento de las leyes federales y estatales.
Procesos judiciales y administrativos: Si usted tiene participación en una demanda o disputa, podremos divulgar PHI acerca
de usted en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar PHI acerca de usted en respuesta a una
citación legal, solicitud de pruebas, u otro proceso lícito proveniente de otra persona implicada en la disputa, pero solo si se ha
hecho todo lo posible para informarle a usted sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la PHI solicitada.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos: La ley federal exige que divulguemos su PHI sin su
permiso si el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. solicita dicha PHI para determinar si estamos
cumpliendo las leyes federales y normas asociadas a la protección de la confidencialidad de la información médica.
Investigación: Bajo ciertas circunstancias, podemos utilizar o divulgar su PHI para fines de investigación. Sin embargo, antes
de utilizar o divulgar su PHI, el proyecto de investigación debe ser aprobado a través de un proceso de aprobación especial por
una junta de revisión institucional o junta de privacidad que haya examinado la propuesta de investigación y establecido
protocolos para garantizar la privacidad de su PHI. También podremos utilizar o divulgar su PHI para fines de investigación si
obtenemos su autorización expresa por escrito para esta utilización o divulgación.
Recaudación de fondos: Actualmente, WWH no utiliza listas de pacientes para fines de recaudación de fondos. Sin embargo,
podemos elegir hacerlo en el futuro. Si lo hacemos, la única información que utilizaremos como parte de este proceso es su
nombre, dirección y número de teléfono. Usted podrá recibir contactos para recaudación de fondos aunque no utilicemos listas
de pacientes para fines de recaudación de fondos. Por ejemplo, si usted fue donante en el pasado o figura en una lista de
donantes probables que adquirimos de terceros, puede ocurrir que lo contactemos para fines de recaudación de fondos. El
hecho de que usted haya recibido una solicitud no significa que hayamos utilizado información recabada en nuestras operaciones
de atención médica. Sin embargo, nuestra Oficina de Desarrollo tendrá gusto en eliminar su nombre de nuestras listas de
solicitudes. Si no desea recibir solicitudes, puede llamar a la Oficina de Desarrollo al 202-797-3520 o escribir a la Oficina de
Desarrollo: Development Office, Whitman-Walker Clinic, 1701 14th St. NW, Washington, DC 20009.
Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica: Podemos divulgar PHI acerca de usted a una autoridad
gubernamental, tal como un servicio social o una agencia de servicios de protección, si creemos razonablemente que usted es
víctima de abuso, abandono o violencia doméstica. Solo divulgaremos su PHI para esta finalidad en la medida que lo exija la ley,
si usted está de acuerdo con la divulgación, o si la ley permite la divulgación y creemos que es necesaria para prevenir que usted
u otra persona sufran daños graves, o el agente de las fuerzas del orden público o funcionario público que recibirá el informe
indica que es necesaria y que no se utilizará contra usted. Cuando hagamos esta divulgación, le informaremos del hecho.
Administrador o albacea: En ocasión de su fallecimiento, podremos divulgar su PHI a un administrador, albacea u otra
persona autorizada para tal fin de acuerdo con la ley estatal vigente.
Si bien no podemos dedicarnos a estas actividades, podemos utilizar o divulgar PHI acerca de usted para los siguientes fines bajo la ley federal o estatal
sin su permiso:
Médicos forenses, examinadores médicos y directores de empresas funerarias: Podremos divulgar PHI acerca de usted a
un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o
determinar la causa de muerte. También podremos divulgar PHI a directores de empresas funerarias, de acuerdo con la ley
vigente, para que puedan cumplir con sus obligaciones.
Organizaciones de obtención de órganos o tejidos: De acuerdo con la ley vigente, podemos divulgar PHI acerca de usted a
organizaciones de obtención de órganos u otras entidades dedicadas a la obtención, almacenamiento o trasplante de órganos
para fines de donación y trasplante de tejidos.
Notificación: Podremos utilizar o divulgar PHI acerca de usted a una entidad que preste asistencia en un desastre para que su
familia, su representante personal o sus amigos puedan ser notificados acerca de su afección, estado y ubicación.
4
Institución correccional: Si usted es actualmente o pasa a ser un recluso en una institución correccional, podremos divulgar a
la institución o sus agentes la PHI necesaria para su salud y la salud y seguridad de terceros.
Para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad: Podremos utilizar y divulgar PHI acerca de usted cuando resulte
necesario para evitar una amenaza grave a su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona. Sin embargo,
cualquier divulgación se realizará únicamente a una persona que pueda evitar la amenaza.
Militares y veteranos: Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podremos divulgar PHI acerca de usted, según lo exijan
las autoridades de comando militar. También podremos divulgar PHI acerca de personal militar extranjero a la autoridad militar
correspondiente.
Actividades de seguridad e inteligencia nacionales: Podremos divulgar PHI acerca de usted a autoridades federales para
inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.
Servicios de protección para el Presidente y otros: Podremos divulgar PHI acerca de usted a funcionarios federales
autorizados para que puedan proveer protección al Presidente, otras personas autorizadas o líderes de países extranjeros o
conducir investigaciones especiales.
Cómo podemos utilizar o divulgar su PHI para otros fines
Obtendremos su autorización escrita antes de utilizar o divulgar PHI acerca de usted para fines que no sean los mencionados
anteriormente (o según lo permita o exija la ley).
Usted puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si decide revocar su autorización, debe presentar una
solicitud de revocación por escrito a nuestra Oficina de Privacidad a la dirección indicada abajo. Su revocación tendrá vigencia a
partir del momento en que la recibamos. Su revocación no tendrá efecto sobre cualquier acción que hayamos tomado basados
en la autorización antes de haber recibido el aviso de revocación por escrito.
Nuestro Programa de Servicios Legales: Whitman-Walker opera un programa de servicios legales. Sin embargo, si usted
recibe servicios de nuestro departamento de servicios legales, no compartimos información automáticamente acerca de nuestros
pacientes que puedan recibir servicios de otros componentes de la organización. Si nuestro personal de servicios legales o
voluntarios necesitan información médica acerca de usted para su representación legal, le pedirán que firme un formulario de
autorización.
Sus derechos relacionados con su PHI
Usted tiene los siguientes derechos respecto a su PHI:
•
Obtener una copia impresa del Aviso, a su pedido. Usted puede solicitar una copia de esta Aviso en cualquier momento. Para
obtener una copia, diríjase a www.WWH.org o comuníquese con la Oficina de Privacidad de WWH a la dirección o número
de teléfono indicados abajo.
•
Examinar y obtener una copia de su PHI. Usted tiene derecho a acceder a y a copiar PHI acerca de usted contenida en un
"conjunto de registro designado" durante todo el tiempo que mantengamos la PHI. El "conjunto de registro designado"
incluirá, en general, registros de medicamentos recetados y facturación. Para examinar una copia de PHI acerca de usted,
debe enviar una solicitud por escrito a Whitman-Walker Clinic Privacy Office, 1701 14th Street NW, Washington, DC
20009. Responderemos a su solicitud por escrito en el plazo de 30 días (o 60 días si la PHI se encuentra en otra dirección).
Podremos cobrarle un cargo por los costos de copiar, enviar por correo y otros insumos necesarios para cumplir con su
pedido. Podremos denegar su pedido de examinar y copiar en ciertas circunstancias limitadas. Podremos denegar su pedido
si: (i) hemos determinado razonablemente que el proveer acceso a la PHI pondría en peligro su vida o seguridad o causaría
daño sustancial a usted u otra persona, (ii) la PHI hace referencia a otra persona y no tenemos el permiso requerido para
realizar la divulgación; o (iii) alguna otra exigencia legal nos prohíbe divulgarle esta información. Si denegamos su solicitud,
se lo notificaremos por escrito y le daremos la oportunidad de solicitar una revisión de la denegación.
•
Solicitar una enmienda de la PHI. Si usted cree que la PHI acerca de usted contenida en un conjunto de registro designado
mantenido por nosotros es incompleta o incorrecta, usted puede solicitar que la enmendemos. El conjunto de registro
5
designado incluirá, en general, registros de medicamentos recetados y facturación. Usted puede solicitar una enmienda
durante todo el tiempo que mantengamos la PHI en un conjunto de registro designado. Para solicitar una enmienda, debe
enviar una solicitud por escrito a Whitman-Walker Clinic Privacy Office, 1701 14th Street NW, Washington, DC
20009. Su solicitud debe identificar: (i) la información que desea enmendar, (ii) las correcciones que desea que se realicen, y
(iii) por qué la información necesita ser enmendada. Responderemos a su solicitud por escrito en el plazo de 60 días (con
una posible prórroga de 30 días). En nuestra respuesta, haremos uno de los siguientes: (i) aceptaremos realizar la enmienda,
o (ii) le informaremos de nuestra denegación de realizar la enmienda, explicaremos nuestro motivo y detallaremos cualquier
procedimiento disponible para que usted apele. Podremos denegar su solicitud de enmienda por ciertas razones. Si le
denegamos su solicitud de enmienda, también tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con la decisión y le
proveeremos una refutación a su declaración. Ambos documentos se incluirán en su conjunto de registro designado.
•
Recibir un informe de divulgaciones de PHI. Usted tiene derecho a solicitar un informe de las divulgaciones que hemos realizado
de PHI acerca de usted después del 14 de abril de 2003 para la mayoría de los fines que no sean tratamiento, pago u
operaciones de atención médica. El informe excluirá divulgaciones realizadas directamente a usted, divulgaciones realizadas
con su autorización, usos y divulgaciones incidentales, divulgaciones a amigos o familiares que participen en su atención
médica, divulgaciones para fines de notificación y ciertas otras excepciones. Para solicitar un informe, debe enviar una
solicitud por escrito a Whitman-Walker Clinic Privacy Office, 1701 14th Street NW, Washington, DC 20009. Su
solicitud debe especificar el periodo, el cual no podrá ser superior a seis años. Responderemos a su solicitud por escrito en
el plazo de 60 días de haber recibido su solicitud (con una posible prórroga de 30 días). El primer informe que usted solicite
en un periodo de 12 meses se proveerá sin cargo; sin embargo, se le podrá cobrar el costo de cualquier informe
subsiguiente. Le notificaremos el costo correspondiente y usted podrá elegir retirar o modificar su solicitud en dicha
ocasión.
•
Solicitar comunicaciones de PHI a través de medios alternativos o en lugares alternativos. Usted tiene derecho a solicitar que nos
comuniquemos con usted de cierta manera o a ciertos lugares. Por ejemplo, usted puede solicitar que nos comuniquemos
con usted acerca de asuntos médicos únicamente por escrito a una dirección específica. Para solicitar la comunicación
confidencial de PHI acerca de usted, debe enviar una solicitud por escrito a Whitman-Walker Clinic Privacy Office, 1701
14th Street NW, Washington, DC 20009. Su solicitud debe incluir cómo, dónde o cuándo usted desea ser contactado.
Cumpliremos con toda solicitud razonable.
•
Solicitar una restricción para ciertos usos y divulgaciones de PHI. Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación en el uso
o divulgación de PHI acerca de usted enviando una solicitud por escrito a: Whitman-Walker Clinic Privacy Office, 1701
14th Street, NW, Washington, DC 20009. En su solicitud, usted debe identificar: (i) qué información específica desea
limitar, (ii) si desea limitar el uso, la divulgación o ambos y (iii) para quién(es) desea que se apliquen los límites. Si bien
consideraremos su solicitud con cuidado, no estamos obligados a aceptar esas restricciones. Le proveeremos una respuesta
por escrito a su solicitud en el plazo de 30 días. Si aceptamos restringir el uso o la divulgación de su PHI, no aplicaremos
estas restricciones en caso de emergencia. También tenemos derecho a suspender la restricción si: (i) usted consiente
oralmente o por escrito o (ii) le informamos de la suspensión, la que adquiere vigencia solo con respecto a su PHI creada o
recibida después de haberle informado de dicha suspensión.
Para obtener más información o informar acerca de un problema
Si tiene dudas o desea información adicional sobre las prácticas de privacidad de Whitman-Walker, puede comunicarse con el
Director de Privacidad al 202-939-7694 o por escrito a: Whitman-Walker Salud, Director of Compliance, 1701 14th Street,
N.W., Washington, D.C. 20009.
Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja a nuestra Oficina de Privacidad o al
Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Para presentarnos una queja, comuníquese
con nuestra Oficina de Privacidad a la dirección y número indicados arriba. Todas las quejas deben presentarse por escrito.
Usted no será penalizado de ninguna manera por presentar una queja.
Fecha efectiva
Esta Aviso, y sus enmiendas, está vigente desde el 14 de abril de 2003.
Su firma en nuestros Formularios de Consentimiento en su expediente indica que ha recibido el Aviso de Prácticas de
Privacidad de Whitman-Walker Salud.
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