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INFORMACION DEL PACIENTE
(Por favor, complete ambos lados de la forma)
Fecha
Clínica
Nombre
(Primer nombre)
(Apellido)
(Segundo nombre)
Dirección
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono alterno
Teléfono de día
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
E-Mail
Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos
Estado civil
Casado(a)
Soltero(a)
Otro
Sexo M
H
Paciente Antiguo: Si
No
¿Aparte de su doctor, como se entero de Athletico? (por favor circule una categoría y provea información específica cuando posible)
Organización Profesional * Golf * Artes Amaestreadas * Sitio de Web * Aseguranza *
Club/Org * Resistencia
*
Clinica Athletico/Letrero
Rugby * Anuncio * Ninguno, referido medico * Otro, especifique:
Lo refirió un paciente de Athletico? Si
No
Nombre del paciente
INFORMACIÓN DEL EMPLEO
Empleador / Escuela
Ocupación
Departamento
Estado
Código Postal
Dirección
Ciudad
INFORMACION MÉDICA
Teléfono
Nombre del Médico que lo refirió
Dirección
Si desea que le enviemos copia de la correspondencia a su médico primario, por favor complete:
Nombre del Medico Primario
Teléfono
Dirección
INFORMACION ADICIONAL
¿Es esta lesión aprobada por el programa de Compensación de Trabajadores? Si
No
Fecha de la Lesión
¿Accidente de auto? Si
No
¿Es una demanda legal? Si
Nombre de su Abogado
Teléfono de su Abogado
FORM #6006 SPANISH (7/2012) No
INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Compañía Primaria de Seguros
Nombre del responsable de la póliza:
Relación
Fecha de Nacimiento:
#ID
#Grupo
Compañía Secundaria de Seguros
Nombre del responsable de la póliza:
Relación
Fecha de Nacimiento:
#ID
#Grupo
SEGURO DE COMPENSACION DEL TRABAJADOR
Compensación del Trabajador (Nombre del Empleador)
Ocupación
Teléfono
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
# Reclamo
Nombre del Ajustador de Reclamos
Número de Teléfono
Número de Fax
Nombre de la Compañía de Seguro del ajustador de reclamos
Nombre Enfermera Rehabilitación
Teléfono
Empresa de la Enfermera Administrativa
Fax
Teléfono
Fax
PÓLIZA FINANCIERA DE ATHLETICO
• Daremos comienzo a su reclamo de seguro para terapia; pero no nos responsabilizaremos sobre resolución del reclamo con su seguro.
• Si el pago se retrasa, se reduce o se rechaza, usted será responsable por la resolución del balance con nosotros.
• Requerimos 24 HORAS DE AVISO para cualquier cancelación. Una multa será agregada a su cuenta por falta de cumplimiento.
AUTORIZACION DE TRATAMIENTO
Su firma es requerida abajo para autorizar el tratamiento. Su firma también autoriza la liberación de información médica necesaria para
procesar su reclamación, permitiendo una asignación de beneficios de la reclamación que ha sido presentada y para que usted nos confirme su
entendimiento de las normas de oficina anteriormente mencionada. Se requiere una firma adicional del padre o tutor legal dando autorización
del tratamiento para todos los menores.
Firma del Paciente
Firma del Padre o tutor
Fecha
/
/
Escriba su Nombre Completo
Fecha
AUTORIZACION DE HIPPA
En cumplimiento con las regulaciones de HIPAA, Yo autorizo a los siguientes individuos para recibir información verbal con respecto a las
facturas de gastos de mi cuenta
Nombre/ Relación
FORM #6006 SPANISH (7/2012) Nombre/ Relación
Nombre/ Relación
SPANISH FORMA DE EVALUACIÓN AMBULATORIA
Por favor conteste todas las preguntas lo mejor que pueda
Nombre del Paciente:
Edad:
Estatura:
Peso:
¿Cuál es el problema por el cual está siendo tratado hoy?
¿En qué fecha (aproximada) empezaron sus síntomas actuales?
Mis síntomas actualmente:
MEJORAN
EMPEORAN
ESTÁN EN LO MISMO
Tratamiento que ha recibido para este problema (circule): Quiropráctica
Terapia Física/Ocupacional
Acupuntura
Otro:
¿Ha recibido terapia física/ocupacional en el año pasado?
SI
¿Aproximadamente, cuantas sesiones de tratamiento ha recibido este año?
Exámenes realizados para este problema y los resultados (circule):
Escanografía CT
MRI
Caminando
NO
Rayo X
Escanografía Ósea
Otro:
Ocupación, incluyendo actividades que comprenden su día laboral (favor circule):
De Pie
Inyecciones
Sentado/a
Levantando
Otro:
Tiene Ud. orden de trabajo restringido por su doctor? Liviano
Sin Limitaciones
Ningún Esfuerzo/Trabajo
ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE: incluya rutinas de ejercicio:
Favor de proveer nombres específicos de medicamentos que Ud. está tomando actualmente (incluyendo
pastillas, inyecciones y/o parches:
ALERGIAS: Liste cualquier medicamento al cual Ud. tiene alergia:
Favor liste cualquier historial médico y/o cirugías (favor de indicar si fue para la condición actual)
¿Durante el último mes, le han molestado sentimientos de tristeza, depresión o desesperación?
SI
¿Durante el último mes, le ha molestado sentimientos de poco interés o disfrutar en hacer cosas? SI
¿Sería esto algo con lo que Ud. quisiera ayuda?
SI
SI, PERO NO HOY
NO
NO
NO
¿Hay algo más que deberíamos saber que guarda relación a su tratamiento?
¿Cuál es su meta de tratamiento?
¿Cuál es su idioma principal?
Si no es el inglés, proveerá Ud. traductor?
22. Gráfico Corporal:
Favor de marcar las áreas donde Usted
Siente síntomas en el gráfico
Con los siguientes símbolos
Para describir sus síntomas:
Síntomas en la actualidad:
↓
O
║║
≡
VAN Y VIENEN
Dolor Punzante/agudo
Dolor Sordo/persistente
Entumecido
Hormigueo
SON CONSTANTES
CONSTANTES, PERO CAMBIAN
CON ACTIVIDAD
¿Que mejora sus síntomas?
¿Qué empeora sus síntomas?
Persona a contactar en caso de emergencia si nadie contesta el teléfono de su casa:
Nombre:
# Teléfono:
Relación:
Firma del Paciente:
Fecha:
Firma de Padre/Guardián:
Fecha:
Form # 6010 (7/12) SPANISH
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVISE POR FAVOR CON CUIDADO
La información protegida de salud, acerca de usted, se mantiene como un record de sus contactos o visitas para los servicios de salud con
nuestra práctica. En concreto, "información médica protegida" ("PHI" Protected Health Information) es información sobre usted, incluyendo
información demográfica (es decir, nombre, dirección, número de teléfono, etc), que pueden identificar y se relaciona con su pasado, presente
o futura física o mental estado de salud y servicios médicos relacionados. AthletiCo está obligado a seguir las reglas específicas en el
mantenimiento de la confidencialidad de su información protegida de salud, uso de la información, y divulgar o compartir esta información con
otros profesionales del cuidado de salud en su cuidado y tratamiento.
Esta notificación describe sus derechos de acceso y el control de su información médica protegida. También describe cómo seguimos normas
aplicables y usar y divulgar su PHI para brindarle tratamiento, obtener el pago de los servicios que usted recibe, administrar nuestras
operaciones de servicios de salud y para otros propósitos que están permitidos o requeridos por la ley. Estamos obligados a respetar los
términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro aviso, en cualquier
momento. El nuevo aviso será efectivo para toda la información médica protegida que tengamos en ese momento. Le proporcionaremos una
copia revisada anunciando en nuestro sitio web, enviando una copia en el correo sobre la petición, o proporcionándole una a usted en su
próxima cita.
Sus derechos bajo la Regla de Privacidad
Lo siguiente es una declaración de sus derechos, bajo la Regla de Privacidad, en referencia a su información de salud protegida. Por favor,
siéntase libre de hablar con nuestro personal.
Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información de salud protegida - Esto significa que Ud. puede inspeccionar y obtener
una copia de su PHI que figura en su archivo de paciente. (Es decir expedientes médicos y de facturación). Usted debe presentar una
solicitud por escrito a fin de inspeccionar y/o copiar registros de su PHI. Si usted solicita una copia, podemos cobrarle una tarifa para los
costos de copiado, envío y otros gastos asociados con su solicitud. Podemos negar su solicitud para inspeccionar y/o copia en ciertas
circunstancias limitadas. Responderemos a su solicitud en el plazo de 30 días.
Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda a su información de salud protegida - Esto significa que usted puede solicitar una
enmienda si usted cree que su información médica que mantenemos sobre usted es incorrecta o incompleta. Una petición de enmienda debe
ser hecha por escrito y usted debe proporcionar razones para apoyar su petición.
Podemos negar su petición para modificar información que:
•
No la creamos; a menos que la persona o entidad que creó la información ya no está disponible para hacer la enmienda;
•
No es parte de la información médica que mantenemos;
•
Usted no se le permitiría inspeccionar y copiar; o
•
Es exacta y completa.
Responderemos a su solicitud por escrito dentro del plazo de sesenta (60) días siguientes a su solicitud por escrito.
Usted tiene el derecho de una restricción de su información de salud protegida - Esto significa que usted puede solicitar, por escrito, no
usar o divulgar cualquier parte de su información médica protegida para los propósitos del tratamiento, pago u operaciones de servicios de
salud. También puede pedir que una parte de su información confidencial no sea divulgada a los miembros de la familia o amigos que puedan
estar involucrados en su cuidado. No estamos obligados a estar de acuerdo con dichas restricciones, y podemos negar su solicitud para una
restricción. Cumpliremos con su solicitud si no es en una situación de emergencia o algunas otras circunstancias permitidas o requeridas por
la ley.
Bajo la Ley HITECH, usted tiene el derecho de solicitar que limitemos el acceso a su PHI. Si la restricción está relacionado con un plan de
seguro médico para el pago de operaciones de cuidados de salud y AthletiCo ha sido pagado en su totalidad de la proporción de los gastos
suyos, “de bolsillo", cumpliremos con esta solicitud.
Usted tiene el derecho de solicitar la divulgación la responsabilidad- Esto significa que usted puede solicitar una lista de las divulgaciones
que hemos realizado de su Información Médica Protegida a entidades o personas que se encuentren fuera de nuestra oficina. Su petición no
puede incluir peticiones hechas por razones de seguridad nacional, en cumplimiento de la ley /instalaciones correccionales o revelaciones
hechas antes del 14 de abril de 2003.
Usted tiene el derecho de designar a un representante personal - Esto significa que usted podrá designar a una persona con autoridad
para dar su consentimiento, o autorizar el uso o divulgación de información de salud protegida.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales - Esto significa que usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con
usted acerca de asuntos médicos de cierta manera o en cierto lugar o tiempo. Para solicitar comunicaciones confidenciales presente por
escrito y especifique cómo o donde usted desea ser contactado.
Derecho a recibir una copia impresa de este Aviso, Usted tiene el derecho de solicitar y recibir una copia impresa de este aviso. Nos
reservamos el derecho a cambiar los términos de nuestras Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Si es necesario, nuevas versiones
de este aviso será efectivo para toda la PHI que tengamos en ese momento. Nosotros le proporcionaremos una copia revisada por publicar en
nuestro sitio web, enviaremos una copia por correo si así lo solicitan, proporcionándole una a usted en su próxima cita.
Cómo podemos usar o divulgar información de Salud Protegida
Los siguientes son ejemplos de usos y divulgaciones de su información de salud protegida que se nos permite hacer sin su autorización por
escrito.
Tratamiento - Podemos utilizar y divulgar su información médica protegida en el momento de la prestación, la coordinación, o gestionar su
tratamiento médico, incluida la divulgación de su PHI para las actividades de tratamiento de otro proveedor de atención médica. Por ejemplo,
“NOTICE OF PRIVACY PRACTICES” in Spanish 1 el médico que le refirió para la terapia física puede estar tratando un médico ortopédico o condición que puede necesitar saber, así como
cualquier otras cuestiones de salud para determinar el mejor plan de atención médica.
Pago - podemos utilizar y divulgar su PHI para obtener el pago por sus servicios de salud. Esto puede incluir ciertas acciones que su plan de
seguro médico puede emprender antes de aprobar o pagar por los servicios de salud que nosotros recomendamos para usted, tales como; la
determinación de su elegibilidad o cobertura de prestaciones del seguro, revisar los servicios prestados por necesidad médica, y que se
realicen actividades de análisis de uso.
Las operaciones de atención médica - podemos usar o divulgar según sea necesario, su información de salud con el fin de apoyar las
actividades de nuestro negocio. Esto incluye, pero no se limita a, la planificación de negocios y el desarrollo, evaluación de la calidad y la
mejora, empleado; servicios legales, y funciones de auditoría. También incluye la educación, acreditación del proveedor, certificación,
aseguramiento, u otras medidas relacionadas con seguros. Es posible que compartamos su información confidencial con terceras personas
"socios comerciales" que realizan distintas actividades empresariales en nuestro nombre siempre que tengamos un acuerdo por escrito que
contenga los términos para proteger la privacidad de su información médica protegida.
Recordatorios de Citas- podemos contactarnos con usted y/o dejar un correo de voz, para recordarle su cita programada.
Otros usos permitidos y divulgaciones obligatorias - podemos utilizar y divulgar su información protegida de la salud en los siguientes
casos como se indica más abajo.
A otras personas que participan en su atención médica, a menos que usted se oponga, podremos usar o divulgar información médica
acerca de usted a un miembro de la familia, un pariente, amigo o cualquier otra persona que usted identifique, y que está involucrado en su
cuidado médico. También podemos dar información a alguien que ayude a pagar su atención médica. Tras su consentimiento, se limitará al
mínimo necesario para su atención médica o a pagar por su cuidado. En situaciones donde usted no es capaz de dar su consentimiento
(debido a su incapacidad o emergencia médica) nosotros utilizaremos nuestro juicio profesional para determinar que la divulgación a un
miembro de la familia, un pariente o amigo está en su mejor interés.
Cuando lo exija la ley, nosotros podemos usar y revelar su información de salud protegida en la medida en que es requerida por la ley.
Para la Salud Pública- podremos divulgar su información de salud protegida, si la ley lo autoriza, a una persona que pueda haber estado
expuesta a una enfermedad transmisible o en caso contrario, podría estar en riesgo de contraer o propagar la enfermedad o condición.
En los casos de maltrato o descuido, podremos divulgar su información de salud protegida a una autoridad de salud pública que está
autorizado por la ley para recibir informes de abuso o negligencia. Además, podemos revelar su PHI si creemos que usted ha sido víctima de
abuso, negligencia o violencia doméstica a la entidad de la administración u organismo autorizado para recibir dicha información. En este
caso, se efectuará la divulgación de una manera que sea compatible con lo dispuesto en las leyes federales y estatales.
Para Supervisión de la Salud- podremos divulgar su información de salud protegida a una agencia de supervisión médica para las
actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías, investigaciones e inspecciones.
Para los procesos judiciales- podemos divulgar información de salud protegida en el transcurso de cualquier procedimiento judicial o
administrativo, en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.
En cumplimiento de la ley, podemos divulgar información de salud protegida, siempre y cuando se cumplan los requisitos aplicables legales,
para hacer cumplir la ley.
A Médicos Forenses, directores de funerarias y la donación de órganos, podemos revelar su PHI a un forense o director de funerales
para llevar a cabo sus deberes como autorizado por la ley. PHI puede revelarse sobre órganos, ojos o donación de tejidos en circunstancias
limitadas.
Para Mercadeo - podemos usar su información demográfica para ponernos en contacto con usted acerca de los nuevos servicios o
instalaciones que puedan ser de interés para usted. Si usted no desea ser contactado para nuevos servicios o instalaciones solicítelo por
escrito, negando ser notificado.
Para investigaciones, proyectos de investigación están sujetos a un proceso de aprobación. Solicitaremos su permiso si el investigador
tendrá acceso a su nombre, dirección u otra información que revele su identidad, o si el investigador en involucrado en su cuidado en la
clínica.
En casos de actividad criminal- consistente con las normas aplicables de leyes federales y estatales, podemos revelar su PHI si creemos
que el uso o divulgación es necesario para prevenir o reducir una grave amenaza inminente a la seguridad o la salud de una persona o del
público. Podemos revelar su PHI, si es necesario para autoridades policiales y judiciales, a fin de identificar y detener a un individuo.
Para Actividades Militares y de Seguridad Nacional, cuando las condiciones apropiadas, para militares y de seguridad nacional/actividades
de inteligencia.
Para la compensación de trabajador- podemos revelar su PHI como autorizado para cumplir con leyes de la compensación al trabajador y
otros programas legalmente establecidos de este tipo. Estos programas proveen beneficios por lesiones relacionadas con el trabajo o una
enfermedad.
La información no Personalmente Identificable- podemos revelar PHI de una manera que no identifica personalmente ni revela quién es
usted.
Padres Sin Custodia- Podemos revelar el PHI de un niño menor de edad por igual a los padres con y sin custodia a menos que una orden
judicial limite la libertad de acceso a la información a los padres sin custodia.
Usos y divulgaciones obligatorios- en virtud de la ley, debemos revelar esa información acerca de usted cuando sea necesario por el
Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Regla
de Privacidad.
Otros usos y divulgaciones de conformidad con su autorización firmada- no utilizaremos o divulgaremos su Información Médica
Protegida para fines distintos de los señalados sin su autorización específica por escrito. Usted puede revocar la autorización, por escrito, en
cualquier momento. Su decisión de revocar la autorización no afectará o deshace cualquier uso o revelación que ocurrieron antes de que
usted nos comunicara su decisión.
Querellas
Usted puede quejarse a nosotros o a la Secretaria de Salud y Servicios Humanos si usted cree que sus derechos han sido violados.
Usted puede archivar una queja con nosotros notificando nuestro Oficial de Privacidad, Karin Butikofer al (630) 575-1962.
“NOTICE OF PRIVACY PRACTICES” in Spanish 2 RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Español
de salud de acuerdo a las leyes aplicables. Esto también describe sus derechos en cuanto a como usted
• Usaremos y revelaremos su información de salud en el transcurso de suministro, coordinación, o
dirección de su tratamiento médico.
• Usaremos y revelaremos su información de salud para obtener el pago para los servicios de asistencia
médica proporcionados a usted.
•
salud que nos permiten mejorar la calidad de atención que le proporcionamos a usted.
• Nosotros podemos ponernos en contacto con usted y/o dejar un mensaje de voz para recordarle de su
cita prevista.
co
co
el derecho de cambiar su Aviso en cualquier momento y que puedo solicitar una copia del Aviso revisado.
Firma del Paciente o Representante Personal
Fecha
Nombre del Paciente o Representante Personal
Relación al Paciente
ATHLETICO USE ONLY *** Scan and email to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer
WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED
Patient Name
Notice Given - Patient Declined to Sign
Signature of AthletiCo Representative
Reason(s) patient did not sign
Print Name
MRN#
Date
Clinic
RECONOCIMIENTO DE LA POLÍTICA DE CANCELACIÓN
•
•
Español
agregada a su cuenta por falta de cumplimiento.
• Por favor sea oportuno para las citas.
atendidos.
•
que usted necesita.
•
El paciente y terapeuta han hablado a cerca de la importancia de frecuencia y duración.
Gracias por su cooperación.
Firma del Paciente o Representante Personal
Fecha
Firma del Terapeuta / Therapist Signature
Fecha / Date