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DXA: Conceptos técnicos.
Ana María Galich
Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear
Sección Osteopatías Metabólicas
Hospital Italiano – Buenos Aires
[email protected]
Densitometría
• Procedimiento usado en odontología hace
más de 100ª.
• Argentina: gran experiencia en densitometría
– Desde 1984: « Es indispensable un método exacto y
preciso para la medición del contenido mineral del hueso
o es suficiente que tan solo sea preciso?» Puche R et al.
www.aaomm.org.ar
AAOMM 1993
Equipo de densitometría
Detectores
Paciente
Rx
DXA y masa ósea
• DXA es el patrón de oro para la medición de la
DMO:
– ALTA precisión.
– CORTO tiempo de escaneo.
– BAJA radiación.
– CALIBRACIÓN estable.
J Clin Densitometry 2013; 1-17
Indicaciones de la DXA
 Diagnóstico de osteoporosis.
 Predicción del riesgo de fractura.
 Control y seguimiento de la terapéutica.
Blake & Fogelman. J Clin Densitom 2007
Absorciometría por Doble
Haz de Rayos X (DXA)
• Usa una fuente de rayos X con 2
energías que son atenuadas por los
distintos tejidos.
Composición del esqueleto
• Hueso cortical (80%)
• Trabecular (20%).
• Esqueleto apendicular:
– predominantemente cortical
• Esqueleto axial:
– combinación de cortical y trabecular.
Porcentaje de cortical y trabecular
en distintos sitios del esqueleto
Región
% trabecular
Raquis AP(DXA)
66
Raquis AP(TAC)
100
Raquis Lat. (DXA)
++++
Cuello Femoral
25
Trocánter
50
Calcáneo
95
Radio medio
1
Radio ultradistal
66
Cuerpo entero
20
% cortical
34
75
50
5
99
34
80
Qué estudiamos con DXA
Sitios a estudiar
• Raquis lumbar
– Anteroposterior
– Lateral
• Cadera:
– Unilateral
– Bilateral
• Radio
• Cuerpo Entero y composición corporal
Cómo diagnosticar
osteoporosis x DXA
Clasificación de OMS
• Normal: T-score
• Osteopenia:
superior a -1.0
T-score entre -1.0 y -2.5.
• Osteoporosis: T-score inferior a -2.5
• Osteoporosis severa: T-score inferior a
-2.5 con 1 ó + fracturas por fragilidad.
T-score
DMO paciente – DMO media joven
T-score =
SD
K Faulkner, 2004. Ge Healthcare.
T
Z
T-score
• Depende de:
– Rango de edad del adulto joven.
– DS de población de referencia.
Población joven
Rango de edad del grupo joven:
• Hologic:
• GE Lunar:
• Norland:
20-29 a.
20-40 a.
20-50 a.
J Hanson J Bone Miner Res 1997(12)8:1316-1317
S Hanzell J Clin Densitometry 2003(6):1-6.
Todos los equipos son iguales?
Diferencias en DXA
Existen variaciones entre las diferentes
tecnologías:
– Mismo fabricantes.
– Distintos fabricantes.
– Mismo fabricante y diferentes softwares.
Hull H et al. J Clin Densitom 2009 (12):95-102.
Diferencias en los registros de DMO
• Hologic registra valores inferiores a GE
Lunar.
– Diferencias en métodos de generación de
rayos X.
– Diferencias en la detección de límites.
– Diferencias en las regiones de interés.
Diferentes tecnologías de
equipos
DXA: tipo de equipos
• Pencil beam o haz de lápiz
• Fan beam o haz de abanico
Pencil Beam
• Sistema de rayos altamente colimados.
• Estudia al paciente en líneas transversales de
1-3 mm.
• Duración del estudio = 5-10 min.
– Tamaño del paciente.
– Necesidad de reposicionar al individuo.
• Escasa irradiación.
Fan beam de ángulo estrecho
• Fuente de rayos X con filtros de K.
• Ángulo de 4.5°.
• Multidetectores orientados en forma paralela
al eje corporal.
• Escaso tiempo de estudio.
• Imágenes de gran resolución.
• Escasa irradiación:
– Raquis o fémur: 3.7 mrem en piel.
– Cuerpo entero: 0.04 mrem
Orientación de fan beam Prodigy
R Mazess et al. Osteoporosis Int 2000 (11)2:158-166
Haz de lápiz (pencil beam)
• Más exactos.
• Mejor determinación de CMO y área.
Fan beam (haz en abanico)
• Diferencias en el registro de CMO y área.
• Relacionado con la altura del paciente sobre el
nivel de la mesa de exploración.
• Diferencias en el registro respecto de haz de
lápiz.
• Mayores diferencias a menores DMO.
Otras consideraciones
Base de datos
Modifican la Interpretación de
los resultados
Base NHANES
Medición:
– 409 mujeres blancas norteamericanas.
– 20-29 años.
– Total 3251 mujeres
– Equipo Hologic.
Dónde buscar la base de datos?
Al pie de la hoja – GE Lunar
Buena práctica de densitometría
Pesar y Medir al paciente
BMI 33,8
BMI 21
Indicaciones de DMO
Posición oficial de ISCD 2013
www.iscd.org
Guías argentinas de osteoporosis
Actualmente un grupo de expertos ha
iniciado una actualización 2015.
Disponibles en www.aaomm.org.ar
Indicaciones
• Mujeres de ≥65ª.
• Mujeres ≤65ª con riesgo por:
– Bajo peso corporal.
– Fractura previa.
– Medicación con riesgo de pérdida de MO.
– Enfermedad o condición asociada a pérdida de
MO.
• Mujeres durante la transición menopáusica
con factores de riesgo para fracturas.
Indicaciones
• Varones ≥ 70ª.
• Varones ≤ 70ª si tienen factores de riesgo para
baja MO:
– Bajo peso, fracturas previas, medicaciones.
• Adultos con antecedentes de fracturas por
fragilidad.
• Adultos con enfermedades o condiciones
asociadas a baja MO o pérdida ósea.
Indicaciones
• Adultos con medicaciones que afectan la MO.
• En cualquier persona tratada o en la que se
considere la posibilidad de tratamiento
farmacológico para monitorear la eficacia del
mismo.
• En cualquier persona no tratada en quién la
evidencia de pérdida de MO condiciona
tratamiento.
• Mujeres que suspenden THR y que tienen
alguna de las condiciones previas.
Diagnóstico
DXA para diagnóstico
• La OMS considera el T-score ≤ -2,5 en cuello
femoral.
– Usa base de datos NHANES III
– Mujeres blancas
– Edad 20-29ª.
• El diagnóstico puede hacerse en base a Tscore de raquis, cuello femoral o fémur total.
– En ciertas circunstancias puede usarse el radio
33%.
Sitios del esqueleto a medir
• Columna anteroposterior y cadera en todos
los pacientes.
• El antebrazo puede medirse:
– Cuando raquis o cadera no puedan medirse o
interpretarse.
– HIPERPARATIROIDISMOS.
– Obesos extremos (que superen la capacidad de
soporte de la camilla).
Región de interés en raquis
• L1-L4
• Usar las 4 vértebras y excluir solamente si no
puede ser evaluable por artificios locales.
• Usar 3 vértebras si no se pueden 4.
• Usar 2 vértebras si no se pueden 3.
• No hacer diagnóstico en base a 1 vértebra.
Región de interés en raquis
• Una vértebra puede excluirse:
– Si es claramente anormal o no evaluable con el
método.
– Si hay más de 1,0 T-score de diferencia con la
vértebra adyacente.
• Cuando una vértebra se excluye, se usa el Tscore de las remanentes.
• El raquis lateral no debe usarse para
diagnóstico.
Región de interés en cadera
• Usar cuello femoral o fémur total (el más
bajo)
• Puede medirse cualquiera de los 2 fémures.
• Hay pocos datos para usar el T-score
promedio de las 2 caderas como diagnóstico.
• Para monitoreo de tratamiento se prefiere
cadera total.
Región de interés de radio
• Usar para diagnóstico el radio 33% del
antebrazo no dominante.
• Otros ROI de antebrazo no son recomendados.
Mediciones seriadas
• Pueden ser usadas para indicar si el
tratamiento debe ser iniciado en pacientes sin
tratamiento y que han perdido MO.
• Para monitorear la respuesta terapéutica.
– Favorable: estabilidad o incremento de DMO.
Mediciones seriadas
• Para monitorear a individuos que no
responden.
– Descenso de DMO.
– Sugiere necesidad de reevaluar el tratamiento o
búsqueda de causas secundarias.
• El seguimiento debe hacerse cuando uno
espera cambios iguales o superiores al cambio
mínimo significativo (LSC).
Mediciones seriadas
• Deben realizarse de acuerdo al estatus de
cada paciente:
– Inicialmente al año de iniciada o cambiada la
terapia y luego intervalos más prolongados si la
respuesta es favorable.
• En caso de situaciones asociadas a pérdida
ósea rápida (ej corticoides) puede acortarse el
intervalo.
DXA: Polémica 2012
SOCIEDAD | SUGIEREN HACER LA SEGUNDA 15 AÑOS DESPUES
DEL PRIMER ESTUDIO
Dicen que las densitometrías óseas ahora pueden esperar
20/01/12 | La pérdida ósea y la osteoporosis se desarrollan con
tanta lentitud en la mayoría de las mujeres cuyos huesos son
normales a los 65 años –según los análisis– que muchas
pueden esperar sin problemas 15 años antes de someterse a
una segunda...
Fuente: Clarin, Sociedad, viernes 20 de enero de 2012
Polémica 2012: más ó menos
DXA?
Gurlay M et al. N Engl J Med 2012; 366:225-33.
Polémica 2012: más ó menos
DXA?
Pacientes de SOF (9708 mujeres
>65ª)
Se evaluaron 4967, >67ª , sin
osteoporosis, sin fracturas de cadera ni
vertebrales, sin tratamiento médico
Gurlay M et al. N Engl J Med 2012; 366:225-33.
Son necesarias más DXA y no
menos
• Kaiser California Sur:
– “Programa Huesos Sanos” 2002 - 2006 reducción de 935 Fx cadera:
– Costo individual 33.000 U$D (30.8 mill total)
• Medicare 2011, revisión 2002-8:
–
–
–
–
–
–
48% mujeres añosas:
25%
15%
8%
2%
<1%
sin DXA
1 DXA
2
3
4
5o+
Lewiecki EM et al. J Bone Miner Res 2012; 27 (4):739-742.
La preocupación aún continúa
www.iscd.org
Mediciones confiables?
Precisión de los equipos
• Cada centro debe tener calculado:
– Error de precisión.
– Cambio Mínimo Significativo.
• Si hay más de un técnico, el error promedio
debe usarse.
• Si se incorpora un nuevo equipo, debe
repetirse el error de precisión.
Cómo realizar el análisis de
precisión
• Medir:
– 15 pacientes 3 veces
– 30 pacientes 2 veces
– Reposicionar entre ambas mediciones.
• Calcular la raíz cuadrada del desvío standard
para cada grupo.
• Calcular el cambio mínimo significativo (LSC)
con 95% de intervalo de confianza.
Mínimo error de precisión
aceptable
Error (%)
Cambio mínimo
significativo (LSC)
Raquis
1,9
5,3
Cadera Total
1,8
5,0
Cuello femoral
2,5
6,9
Región
Se debe reentrenar al técnico que supere
este error.
Cambio mínimo significativo (LSC)
• Se obtiene multiplicando el coeficiente de
variación por un factor (2,77)
• Puede expresarse:
– Porcentaje
– g/m2
Datos que deberían constar en
informes
Valoración de Fracturas
Vertebrales
VFA por DXA
Morfometría vertebral
• Realizado por equipos
DXA.
• Evalúa desde D4 hasta
L4. Criterios de Genant.
• Menor irradiación que
radiografías
convencional:
– 3 uSv vs 600 uSv.
• Reduce la distorsión de
las imágenes.
Ensrud KE et al. N Eng J Med 2011, 364: 1634-62.
VFA: recomendaciones ISCD
2013:
• Cuando T-score < -1,0 y uno de lo siguiente:
• Mujeres > 70ª y varones > 80ª.
• Pérdida de talla referida superior a 4 cm.
• Fractura vertebral referida.
• Tratamiento con glucocorticoides (5 mg/día
de prednisona o equivalente > 3 meses)
www.iscd.org –official positions
Clasificación de Genant
Riesgo de fracturas vertebrales
• Una fractura es el mejor predictor de otra
nueva fractura.
• La progresión es exponencial.
• Se previene identificándolas y brindando
tratamiento.
Región de interés en fémur
Qué significa HAL
Trabecular Bone Score
TBS
TBS (Trabecular Bone Score)
• Es un índice textural de la escala de grises de
la DXA de raquis.
• Proporciona un índice indirecto de la
microarquitectura.
• Es una proyección computarizada a partir de
un plano en 2 D.
TBS: principios
• Una estructura trabecular densa proyecta en
un plano una imagen que contiene numerosos
pixeles con poca variación.
• Una proyección en 2D de una trabecular
porosa produce una imagen con pocos pixeles
de amplia variación.
TBS: Principios y ejemplos
Silva BC et al. JBMR 2014; 29: 518-530.
TBS
• Preciso y reproducible:
– Error de precisión:
• 30 pac repetidos 2 veces: 1,9 -1,5%
• 90 pac repetidos en días diferentes: 2,1%
• 15 pac 3 mediciones: 1,12%
• Disminuye con la edad:
• 619 pac de 30-90ª : disminución de 16% desde 45 -90ª
• Se está evaluando modificación con
tratamiento.
Silva B et al. JBMR 2014; 29: 518-530.
DMO L1-L4 usando Prodigy
619 mujeres, blancas, 30-90ª
Simonelli et al. JCD 2014
TBS
©
iNsight
16% desde
45ª
entre 3045ª
Correlación débil con peso y BMI
No correlación con talla.
Disminuye con la edad.
Acompaña al deterioro de
la microarquitect luego de
los 65ª (se pierde 50%)
TBS: Curva de Referencia en L1-L4
Rango de valores: 0,900-1,600
Simonelli et al. JCD 2014
TBS: Ventajas
• Permitiría detectar pacientes con osteopenia
y alto riesgo de fractura (deterioro de la
microarquitectura).
• No necesita irradiación adicional.
• Puede evaluarse pacientes ya estudiados.
TBS: riesgo de fractura
• Menor 1,250: aumenta x 2
• Inferior 0,950: aumenta x 70
– Comparado con el riesgo de mujeres de 45ª.
Bousson V et al. Osteopor Int 2012; 23:1489-1501
TBS: limitantes
• Peso: BMI > 35 kg/m2.
• Rango de referencia para mujeres post
menopáusicas.
• No datos en varones.
• No comparable entre diferentes máquinas.
TBS: resultados
• Significativamente más bajo en pacientes
fracturadas vs controles:
– Todas las fracturas: p= 0,0005
– Fracturas vertebrales: p= 0,0004
• Identifica pacientes con osteopenia y
Fracturas radiográficas:
– Menor DMO
– Mayor edad.
– Menor TBS
Bousson V et al. Osteopor Int 2012; 23:1489-1501
Resumen
•
•
•
•
Test de screening muy útil.
Diagnóstico de osteoporosis/osteopenia.
Se debe conocer la base de datos del equipo.
Tener cuidado con las comparaciones de
diferentes tecnologías en el seguimiento de la
terapia.
Resumen
• La evaluación inicial incluye columna y cadera.
• La edad es un dato importante para la
solicitud del estudio en varones y mujeres.
• Todos los adultos que tengan fractura por
fragilidad deben estudiarse.
• Cada centro debe tener su coeficiente de
variación y el cambio mínimo significativo.