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PAC® Medicina Interna-2
ISBN 978-607-443-352-4 Primera edición
Copyright© 2013
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier
sistema de recuperación, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo
fotocopias, sin autorización escrita del editor.
Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis,
etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto
adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo
del lector.
Publisher: Lic. María Elena Vera Torres
Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Diseño de portada: DG. Edgar Romero
Diseño y formación de interiores: DCG. Marco A. M. Nava, Blanca E. Gutiérrez Resinos, DG. Marcela Solís Mendoza,
DG. Ricardo Pascoe, DG. Maribel Mejía
Supervisión y control de calidad: J. Felipe Cruz Pérez
Impreso en México / Printed in Mexico
Presentación
E
l principal objetivo de la profesión médica es el reconocimiento correcto de las
enfermedades y la aplicación de un tratamiento adecuado, orientado a hacerlas
desaparecer o cuando menos mitigarlas. El incesante progreso de la Medicina actual hace
casi imposible retener el cúmulo de conocimientos que día tras día va emergiendo, ya sea
por el descubrimiento de nuevos factores etiológicos de procesos ya conocidos, o por el
reconocimiento de nuevas enfermedades y la descripción de su constelación causal.
En esta obra los autores han reunido en 10 grandes capítulos, las entidades nosológicas
que son de mayor frecuencia en la práctica de la Medicina Interna. Indudablemente no
se ha pretendido crear una obra exhaustiva, pero sí en cambio, que tenga orientación y
aplicación práctica.
Estamos convencidos de que el PAC® Medicina Interna-2 será de gran utilidad para
los estudiantes de Medicina, residentes de Medicina Interna y también, sin lugar a dudas,
para los profesionales de la Medicina Interna, que después de varios años de ejercicio deseen tener una visión actualizada de los principales motivos de atención en la práctica de
la Medicina Interna.
No nos queda la menor duda del provecho que se obtiene tras la lectura de la obra y, ya
desde ahora, le auguramos mucho éxito.
Dr. Ernesto Alcántar Luna.
Presidente
Colegio de Medicina Interna de México, A.C.
PAC® Medicina Interna-2  III
Mesa directiva CMIM 2012
DR. ERNESTO ALCÁNTAR LUNA
Presidente
DR. JORGE ALBERTO RODRÍGUEZ GARCÍA
Secretario de Comunicación Social
DR. JESÚS RUIZ MACOSSAY
Vicepresidente
DR. EDUARDO MENESES SIERRA
Prosecretario General
DR. JORGE ALDRETE VELASCO
Secretario General
DRA. BLANCA ALICIA CHONG MARTÍNEZ
Secretario de Actividades Científicas
DR. ELOY MEDINA RUIZ
Tesorero
DRA. IRMA LUISA CEJA MARTÍNEZ
Secretario de Admisión y Filiales
DR. CÉSAR ALEJANDRO ARCE SALINAS
Prosecretario de Actividades Científicas
DRA. MARÍA LUISA ORDUÑA GARRIDO
Protesorera
DR. RODOLFO RENÉ ACOSTA DOMÍNGUEZ
Prosecretario de Admisión y Filiales
DR. JORGE ESCOBEDO DE LA PEÑA
Prosecretario de Comunicación Social
COORDINADORES CIENTÍFICOS DEL PAC® MEDICINA INTERNA 2
Dr. Blanca Alicia Chong Martínez
Dr. César Alejandro Arce Salinas
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Miembro del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.C.
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México, A.C.
Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional, Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social
•
IV  PAC® Medicina Interna-2
Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología
Profesor titular del curso de especialización en Medicina Interna
Facultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado, UNAM, con registro
de CONACYT como Posgrado Nacional de Calidad
Jefe de la División de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Alta
Especialidad
Autores
Dr. José Luis Akaki Blancas
Dr. Carlos Adrián Jiménez González
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Médico Internista, certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Profesor titular de la Residencia en Medicina Interna, Facultad de
Medicina, Universidad La Salle
Fellow del American College of Physicians (FACP)
Director Médico, Hospital Ángeles Metropolitano
Ex Presidente del Colegio de Medicina Interna de México (CMIM)
Presidente Fundador y actual Secretario General de la Sociedad
Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI)
Doctor Honoris Causa, Honorable Academia Mundial de la Educación
Dra. Elvira Graciela Alexánderson Rosas
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Médico Especialista en Medicina Interna
Adscrito a la Unidad 108 de Medicina Interna
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Certificada y recertificada por El Consejo Mexicano de Medicina Interna
Secretaria del Consejo Mexicano de Medicina Interna
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México
Profesor de Pregrado, Facultad de Medicina UNAM
Dr. César Alejandro Arce Salinas
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Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología
Profesor titular del curso de especialización en Medicina Interna
Facultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado, UNAM, con registro
de CONACYT como Posgrado Nacional de Calidad
Jefe de la División de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Alta
Especialidad
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Dr. Manuel Mota González
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Dr. Enrique Figueroa Genis
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Médico Internista certificado con posgrado en Diabetes
Egresado de la Escuela Médico Militar y la Escuela Militar de Graduados
de Sanidad, Posgrado en Diabetes en el Instituto Nacional de Nutrición
Salvador Zubirán
Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Central Militar
Jefe del Curso de Especialidad y Residencia en Medicina Interna en la
Escuela Militar de Graduados de Sanidad
Profesor Titular de la materia de Endocrinología en la Escuela Médico Militar
Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San
Luis Potosí (UASLP)
Médico Internista por la UASLP
Neumología: The Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne,
Inglaterra
Profesor de la Facultad de Medicina de la UASLP
Coautor del Consenso Mexicano de Asma 2005 y 2009
Coautor del Consenso Latinoamericano de Asma de Difícil Control 2007
Secretario General de la Facultad de Medicina de la UASLP
Miembro de GINA, ATS, BTS y SMNYCT
Médico Adscrito Especialista, Instituto Nacional de Perinatología (INPer)
Ex Jefe del Servicio de Ginecología, INPer
Profesor Asociado del Curso de Especialización en Ginecología y
Obstetricia, INPer
Fundador del Curso Universitario de Alta Especialización en Cirugía
Laparoscópica Ginecológica Avanzada
Investigador Clínico del INPer
Miembro de The International Society For Gynecologic Endoscopy (ISGE)
y del Board de la ISGE, de la American Association Of Gynecologic
Laparoscopists (AAGL), de la Society of Laparoscopic Surgeons (SLS)
Miembro Titular del Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia
(COMEGO)
Miembro Emérito de la Asociación Mexicana de Medicina de la
Reproducción (AMMR)
Profesor Examinador del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia
Dr. Haiko Nellen Hummel, FACP
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•
Especialista en Medicina Interna
Jefe de Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Centro
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS
Tutor del Curso de Posgrado de la Especialidad en Medicina Interna, Facultad
de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Miembro Activo del Colegio de Medicina Interna de México, A.C.
Fellow of the American College of Physicians (FACP)
PAC® Medicina Interna-2  V
Dr. Arturo Perea Martínez
Dr. en Ciencias Alberto Francisco Rubio Guerra
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Médico Pediatra, Subespecialista en Medicina Interna Pediátrica
Coordinador de la Clínica de Adolescentes y de la Clínica de Obesidad
del Instituto Nacional de Pediatría
Profesor de Pediatría de Pregrado. Escuela Superior de Medicina/Instituto Nacional
de Pediatría
Profesor de Enlace del Curso de Pediatría de Posgrado del Instituto
Nacional de Pediatría y de la Universidad Nacional Autónoma de México
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría y de la American
Academy of Pediatrics
Profesor de Pediatría de pregrado y posgrado en el Instituto Nacional de
Pediatría y en la Universidad Nacional Autónoma de México
Dra. Jimena Ramírez de Aguilar Frías
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•
Especialista en Medicina Interna
Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna del Centro de Nutrición,
Obesidad
y Alteraciones Metabólicas, Centro Médico ABC, I.A.P.
Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Miembro Activo del Colegio de Medicina Interna de México, A.C.
Dr. José María Remes Troche
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•
Investigador Titular de tiempo completo, Instituto de Investigaciones
Médico Biológicas, Universidad Veracruzana
Catedrático de Gastroenterología, Facultad de Medicina Miguel Alemán
Valdés, Veracruz, Veracruz
Investigador Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores
Miembro de: Asociación Mexicana de Gastroenterología, Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, American College of
Gastroenterology, American Gastroenterological Asociation, American
Neurogastroenterology and Motility Society
•
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Dr. Sergio Sobrino Cossío
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•
•
•
Instituto Nacional de Cancerología, México, D. F.
Profesor del Curso de Endoscopia Digestiva de la Universidad Nacional
Autónoma de México
Maestría en Ciencias Médicas
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Julio César Soto Pérez
•
•
•
Servicio de Gastroenterología, Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
Profesor adjunto a la especialidad de Endoscopia Gastrointestinal
Miembro de: Asociación Mexicana de Gastroenterología y de la Asociación
de Endoscopia Gastrointestinal de México
Dr. Edgardo Suárez Morán
•
•
•
Jefe del Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, Servicio de
Gastroenterología, Hospital Español de México
Profesor de la especialidad en Gastroenterología y Endoscopia
Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología y de la
Asociación de Endoscopia Gastrointestinal de México
Dr. Óscar Teramoto Matsubara
•
•
VI  PAC® Medicina Interna-2
Jefe de Enseñanza e Investigación, Hospital General de Ticomán, SSDF
Profesor Adjunto al Curso de Especialización en Medicina Interna. División
de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM
Coordinador del Curso de Enfermedades Crónico-Degenerativas, Programa
de Maestría y Doctorado del Departamento de Biomedicina Molecular,
Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del IPN
Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores
Certificado Vigente por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Ex Presidente del Colegio de Medicina Interna de México
Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
Miembro de la Asociación de Endoscopia Gastrointestinal de México
COAUTORES
Dra. Denise Acuña González
Dra. Mónica Calderón Moore
•
•
•
Médico Residente del Instituto Nacional de Perinatología
Miembro Aspirante del COMEGO
Dra. Araceli Alegría Díaz
•
•
Residente de Medicina Interna
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Residente de Medicina Interna, Hospital Ángeles Metropolitano, México
Dr. Jaime Camacho Aguilera
•
•
•
Médico Especialista en Medicina Interna
Doctorado en Alta Dirección
Jefe de Unidad 108 de Medicina Interna
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Certificado y recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México
Profesor Titular de la Facultad de Medicina, UNAM y Universidad Anáhuac
Dr. Armando Alonso Martínez
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•
•
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•
Dra. Miren Lorea Cárdenas Hernández
Médico especialista en Medicina Interna
Miembro del Servicio de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Alta
Especialidad
•
Residente de Medicina Interna,Hospital Ángeles Metropolitano, México
Dra. Claudia Arias
Dr. Luis María Carnelli, FACP
•
•
•
•
•
•
Internista, Nutriólogo Clínico
Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de la República Dominicana
Centro Médico Universidad Central del Este, Santo Domingo RD
Dr. Edgar Avendaño Vázquez
•
•
•
•
•
Médico Internista y Endocrinólogo certificado
Egresado de la Escuela Médico Militar y de la Escuela Militar de Graduados
de Sanidad
Especialista en Endocrinología con subespecialidad en Obesidad en el
Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán
Jefe de la Clínica de Obesidad del Hospital Central Militar
Profesor Adjunto de la materia de Endocrinología del curso de
especialidad y residencia en Medicina Interna en la Escuela Militar de
Graduados de Sanidad
Dra. Liliana Badillo Ortiz
•
•
Residente de Medicina Interna
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Dr. Rodolfo Jorge Bado
•
•
•
Internista-Cardiólogo
Profesor de la Escuela de Graduados, Asociación Médica Argentina
Presidente de la International Society of Internal Medicine (ISIM)
Dra. Rosalba Barrios Fuentes
•
•
Médico Pediatra, Subespecialista en Medicina Interna Pediátrica
Médico adscrito al Servicio de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia
del Instituto Nacional de Pediatría.
Dr. Federico Bottaro
•
•
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•
•
•
Ex Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires
Ex Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna
Profesor Titular del Internado Anual Rotatorio de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Morón
Profesor Asociado de Medicina de la Universidad René Favaloro
Profesor Invitado de la Universidad Austral
Director de Carrera de Médico Especialista en Medicina Interna de la
Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Luis José Castillo Cruz
•
•
•
•
•
•
Expresidente y Fundador de la Asociación Dominicana de Medicina Interna
Expresidente de la Asociación Dominicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Ex decano de Facultad de Ciencias de la Salud y Exdirector del Departamento
de Medicina de la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra
Ex coordinador de Programas de Postgrados
Expresidente del Consejo Nacional del Colegio Médico Dominicano
Expresidente del Tribunal Disciplinario del Colegio Médico Dominicano
Dr. Ramón Castro Álvarez, FACP
•
•
•
•
Docente del Postgrado de Medicina Interna
Hospital “Dr. Carlos Arvelo”, Universidad Central de Venezuela, Caracas
Expresidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna y de la
Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna
Coordinador de Medicina Interna del Centro Médico Loira, Caracas,
Venezuela
Dra. Azul Cristians Niizawa
•
•
Residente de Medicina Interna
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Internista
Miembro de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires
Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
PAC® Medicina Interna-2  VII
Dr. Antonio Cruz Estrada
Dr. Luis Roberto Gaslonde Betancourt
•
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•
•
•
•
•
•
•
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Médico Especialista en Medicina Interna
Doctorado en Alta Dirección
Jefe de Unidad 103 de Medicina Interna
Certificado y recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México
Profesor de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina, UNAM
Profesor Agregado, Escuela de Medicina “José María Vargas”.
Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela
Dr. Eduardo Gayón Vera
•
•
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia
Jefe del Servicio de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia del
Instituto Nacional de Pediatría
Lic. Psic. Cintia Cecilia Chávez López
Dr. Joao Adrián Herrera Aguilar
•
•
•
•
Lic. en Psicología por la Universidad de Guanajuato
Reconocimiento al mérito universitario 2009-2010
Residente de Medicina Interna
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Dra. Miriam Arcelia Chávez López
Dra. María de Fátima Higuera de la Tijera
•
•
Médico Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría
Dr. Juan Carlos Espinoza Cobos
•
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez,
Chihuahua
Dr. Ramiro Feijoo
•
•
Jefe de Residentes del Servicio de Cardiología
Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
Dr. Manuel Flores Ibarra
•
•
•
•
•
•
•
Médico especialista en Medicina Interna y Geriatría
Adscrito a la Unidad 108 de Medicina Interna
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Certificado por el Consejo Mexicano de Geriatría
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México
Miembro de la Sociedad de Geriatras de México, A. C.
Profesor de Pregrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Anáhuac
Dr. Jorge Alberto Flores Real
•
•
•
Médico Militar
Egresado de la Escuela Médico Militar.
Residente de 4° año del curso de especialización y residencia en Medicina
Interna en la Escuela Militar de Graduados de Sanidad
Dra. Elymir Soraya García Galvis
•
•
•
•
Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Clínica de Hígado
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Certificada por el Consejo Mexicano de Gastroenterología
Alumna de Maestría en Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, UNAM
Dra. María Cristina Jiménez Bazzano
•
•
•
Presidente de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna
Vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna
Profesor adjunto, Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de
Asunción, Paraguay
Dr. Rafael Laniado Laborín
•
•
•
•
•
•
Especialista en Neumología
Posgrado en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de San Diego
Neumólogo, Hospital General de Tijuana
Profesor de la Universidad Autónoma de Baja California Fellow, American College of Chest Physicians
Sistema Nacional de Investigadores
Dr. Fernando Lara Soto
•
•
Neurólogo
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Dra. Gloria Elena López Navarrete
•
•
•
Policlínica La Arboleda. Caracas, Venezuela
Universidad Central de Venezuela
Médico Pediatra, Posgraduada en Atención Integral al Niño Maltratado por el
Instituto Nacional de Pediatría y la Universidad Nacional Autónoma de México
Maestra en Ciencias
Coordinadora General del Área de Pediatría del Hospital Regional de Alta
Especialidad “Tultitlán” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para
los Trabajadores del Estado. Estado de México
Dra. Corina A. García Piña
Dr. Arturo Loredo Abdalá
•
•
•
•
•
•
Médico Pediatra, Posgraduada en Atención Integral al Niño Maltratado
por el Instituto Nacional de Pediatría y la Universidad Nacional Autónoma
de México
Médico Adscrito a la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado
Diplomada en sexualidad infantil (Asociación Mexicana para la Salud Sexual)
Maestra en psicoanálisis (Instituto Mexicano de Psicoanálisis)
VIII  PAC® Medicina Interna-2
•
Médico Pediatra, Subespecialista en Medicina Interna Pediátrica
Coordinador de la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del
Instituto Nacional de Pediatría
Profesor de Pediatría de pregrado y posgrado en el Instituto Nacional de
Pediatría y la Universidad Nacional Autónoma de México
Dra. María Teresa Márquez Cristino
Dr. Guillermo Enrique Ortega Gutiérrez
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Directora de la Clínica de Endoscopia Ginecológica y Reproducción
Humana en el Hospital Ángeles México
Ex Directora del Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción
Humana del Hospital Ángeles México
Profesor Asociado del Curso de Especialización en Ginecología y Obstetricia
del Hospital Ángeles México
Investigador Clínico del Hospital Ángeles México
Miembro de la American Society for Reproductive Medicine (ASMR)
Miembro Titular del COMEGO
Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Medicina de la
Reproducción (AMMR)
Dra. Francisca Martínez Silva
•
•
•
•
Médico adjunto de la Sección de Fisiología Gastrointestinal, Servicio de
Gastroenterología, Hospital Español e México
Médico adscrito a Gastroenterología, HGZ 58. IMSS
Profesor Adjunto del Curso de Alta Especialidad. UNAM
Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
Dr. Jorge Nestor Mercado, FACP
•
•
Internista, Expresidente de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires
Secretario del Curso de Graduados en la Carrera de Especialistas en
Medicina Interna, Argentina
Dr. Carlos Molina Calzada
•
•
Médico especialista en Medicina Interna
Miembro del Servicio de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Alta
Especialidad
Dr. Daniel Muro Cruz
•
•
•
•
Médico especialista en Medicina Interna
Profesor de Asignatura en Propedéutica Médica, Facultad de Medicina, UNAM
Profesor asociado del curso de especialización en Medicina Interna
Facultad de Medicina, División de estudios de posgrado, UNAM con
registro de CONACYT como Posgrado Nacional de Calidad
Adscrito del Servicio de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Alta
Especialidad
•
•
•
Médico Internista y Endocrinólogo certificado
Egresado de la Escuela Médico Militar y la Escuela Militar de Graduados
de Sanidad
Especialista en Endocrinología con Subespecialidad en Tiroides en el
Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán
Jefe de la Clínica de Tiroides del Hospital Central Militar
Profesor Adjunto de la materia de Endocrinología del curso de
especialidad y residencia en Medicina Interna en la Escuela Militar de
Graduados de Sanidad
Dr. Eduardo Penny Montenegro FACP
•
•
•
Especialista en Medicina Interna y Geriatría
Expresidente de la Sociedad Peruana de Medicina Interna, la Sociedad
Latinoamericana de Medicina Interna y Sociedad de Gerontología y
Geriatría del Perú
Profesor de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dra. Laura Pineda Figueroa
•
Médico adjunto de la Sección de Fisiología Gastrointestinal, Servicio de
Gastroenterología, Hospital Español de México
Dr. Roberto Reussi
•
•
•
Expresidente de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires, Argentina
Presidente del Comité Ejecutivo del XXIX Congreso Mundial de Medicina
Interna 2008
Vicepresidente del Curso de Graduados en la Carrera de Especialistas en
Medicina Interna
Dra. Fabiola Reyes Martínez
•
•
•
Residente de 4ª Año de la Especialidad de Medicina Interna
por la Universidad Nacional Autónoma de México
Hospital General de México ”Dr. Eduardo Liceaga
Dr. Raymundo Rodríguez Herrera
•
•
Médico Pediatra, Subespecialista en Medicina Interna Pediátrica
Médico Adscrito al Departamento de Medicina Interna del Instituto
Nacional de Pediatría
Dra. Elizabeth Novoa Becerril
Dr. Jaime Ruiz Ornelas
•
•
•
•
Médico Especialista en Medicina Interna, Alergia e Inmunología Clínica y
Geriatría Adscrita al Servicio de Geriatría
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, México
Dr. José Darío Ochoa Mena
•
•
Médico especialista en Medicina Interna
Miembro del Servicio de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Alta
Especialidad
Dra. Eugenia Orrico
•
•
Médico Adscrito al Servicio de Psiquiatría
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE, México
Dr. César Ruiz Pareyón
•
•
Especialista en Medicina Familiar y Gerontología. Maestro en Bioética
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Dra. Catalina Salgado Solorio
•
•
Residente de Medicina Interna
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Médico Especialista en Medicina Interna y Geriatría
Servicio Clínica Médica Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
PAC® Medicina Interna-2  IX
Dr. Nathan Uriel Santana Buenrostro
Dr. Edgardo Suárez Morán
•
•
•
Residente de Medicina Interna
Hospital Ángeles Metropolitano, México
Dr. Alfredo Israel Servín Caamaño
•
•
•
•
•
•
Médico Especialista en Medicina Interna
Adscrito a la Unidad 108 de Medicina Interna
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Miembro del Comité de Admisión del Consejo Mexicano de Medicina Interna
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México
Profesor de Pregrado, Facultad de Medicina, UNAM
Dr. Sergio Sobrino Cossío
•
•
•
•
Instituto Nacional de Cancerología, México, D. F.
Profesor del Curso de Endoscopia Digestiva de la Universidad Nacional
Autónoma de México
Maestría en Ciencias Médicas
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Julio César Soto Pérez
•
•
•
Servicio de Gastroenterología, Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
Profesor adjunto a la especialidad de Endoscopia Gastrointestinal
Miembro de: Asociación Mexicana de Gastroenterología y de la Asociación
de Endoscopia Gastrointestinal de México
X  PAC® Medicina Interna-2
•
•
Jefe del Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, Servicio de
Gastroenterología, Hospital Español de México
Profesor de la especialidad en Gastroenterología y Endoscopia
Miembro de la Asociación Mexicana de Gastroenterología y de la
Asociación de Endoscopia Gastrointestinal de México
Dr. Porfirio Visoso Palacios
•
•
•
Médico especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado
Crítico
Profesor titular del curso de especialización en Medicina del Enfermo en
Estado Crítico
Facultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado, UNAM
Jefe del Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva Adultos, Hospital
Central Sur de Alta Especialidad
Dr. Mario Alberto Ynga Durand
•
Médico Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría
Contenido
Presentación............................................................................
III
autores ..........................................................................................
V
1
SÍNDROMES GERIÁTRICOS ....................................
1
autoevaluación inicial ...............................................
2
evaluación geriátrica integral ..................
Introducción ............................................................................................
3
3
asPectos nutricionales del anciano ......
Requerimientos nutricionales............................................................
Necesidades energéticas.............................................................................
Requerimientos de agua.............................................................................
Evaluación del estado nutricional .....................................................
Métodos antropométricos ..........................................................................
Instrumentos de valoración del estado nutricional ...................................
Áreas de intervención nutricional en el anciano ..........................
Suplementos nutricionales .........................................................................
Características organolépticas ....................................................................
Nutrición enteral (NE) .................................................................................
Conclusión ................................................................................................
7
7
7
8
8
8
8
8
9
9
9
9
síndromes digestivos ....................................................
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Alteraciones de la boca ........................................................................
Disfagia .....................................................................................................
Alteraciones esofágicas........................................................................
Alteraciones gástricas...........................................................................
Alteraciones del intestino delgado...................................................
Alteraciones del intestino grueso .....................................................
Alteraciones del páncreas....................................................................
Alteraciones del hígado y vías biliares.............................................
Reflujo gastroesofágico .......................................................................
Acalasia .....................................................................................................
Síndrome de intestino irritable .........................................................
10
10
10
10
11
11
12
12
12
12
12
12
12
12
Estreñimiento .........................................................................................
Divertículos de colon.............................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
Conclusiones............................................................................................
12
13
13
13
13
síndromes urinarios ......................................................
14
14
14
14
15
17
17
17
19
19
síndromes neumológicos ........................................
21
21
21
21
22
22
22
23
23
23
24
síndromes endocrinológicos ............................
25
25
27
27
28
29
29
29
29
29
29
30
30
Infección de vías urinarias (IVU) ........................................................
Definición ....................................................................................................
Diagnóstico ................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Hiperplasia prostática benigna (HPB) .............................................
Definición ....................................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Conclusiones ...............................................................................................
Introducción ............................................................................................
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)......................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Complicaciones ...........................................................................................
Neumonía.................................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Bronquitis aguda ...................................................................................
Conclusiones ...............................................................................................
Introducción ............................................................................................
Diabetes mellitus ...................................................................................
Hipertiroidismo ......................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Hipotiroidismo........................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Nódulos tiroideos ...................................................................................
Cáncer tiroideo .......................................................................................
Hipogonadismo ......................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
PAC® Medicina Interna-2  XI
Hormona del crecimiento ....................................................................
Tratamiento ................................................................................................
Conclusiones............................................................................................
30
31
31
síndromes hematológicos.....................................
32
32
32
32
32
32
33
33
34
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Síndrome anémico......................................................................................
Síndrome mielodisplásico ..........................................................................
Leucemias agudas ......................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
Conclusiones............................................................................................
síndromes cardiológicos .......................................
Introducción ............................................................................................
Hipertensión arterial (HTA).................................................................
Hipertensión sistólica aislada (HSA) ..........................................................
Hipertensión sistólica, diastólica y presión de pulso .................................
Fisiopatología de la HTA en el anciano ............................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
No farmacológico........................................................................................
Tratamiento farmacológico.........................................................................
Comentarios ................................................................................................
Insuficiencia cardiaca ...........................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Síndrome coronario agudo (SCA) ......................................................
Cuadro clínico..............................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Conclusiones............................................................................................
35
35
35
35
35
36
36
37
37
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38
39
39
40
41
síndromes musculoesqueléticos .................
Introducción ............................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Conclusiones ...............................................................................................
42
42
42
44
44
trastornos de la marcha y balance ......
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Qué hacer ante una caída ....................................................................
Prevención y tratamiento....................................................................
Conclusiones............................................................................................
45
45
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46
47
48
50
mareo y síncoPe ..................................................................
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
Conclusiones............................................................................................
51
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54
XII  PAC® Medicina Interna-2
incontinencia urinaria y fecal .......................
Introducción ............................................................................................
Incontinencia urinaria ..........................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Incontinencia fecal ................................................................................
Diagnóstico ................................................................................................
Tratamiento médico ....................................................................................
55
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sarcoPenia ..................................................................................
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
60
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61
61
64
alcoholismo y toxicomanías ............................
Introducción ............................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
Conclusiones............................................................................................
Referencias y lectura recomendada .................................................
66
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2
ENFERMEDADES DE LA MUJER ........................
73
autoevaluación inicial ............................................
74
cáncer cervicouterino ............................................
75
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Introducción ............................................................................................
Estadísticas sobre la prueba de Papanicolaou ...........................................
Estadística en las Américas.........................................................................
Transiciones epidemiológicas y del cáncer ................................................
Historia natural ......................................................................................
Histopatología del carcinoma cervicouterino................................
Cuadro clínico ..........................................................................................
Estudio diagnóstico y diagnóstico diferencial ...............................
Clasificación FIGO 1986 y TNM 1987 .................................................
Tratamiento .............................................................................................
Intervenciones recomendadas en lesiones preinvasoras ...........................
Intervenciones no recomendadas ..............................................................
Intervenciones recomendadas en lesiones preinvasoras de alto grado ....
Intervenciones recomendadas en lesiones invasoras ................................
Intervenciones recomendadas para seguimiento ......................................
Intervenciones recomendadas para seguimiento de cáncer
preinvasor .............................................................................................
Intervenciones recomendadas para seguimiento de cáncer invasor.........
Intervenciones recomendadas para recidiva..............................................
Exámenes de laboratorio ............................................................................
Estadística ................................................................................................
81
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82
82
Contenido
Recomendaciones generales para prevención del cáncer
cervicouterino ..................................................................................
Programas de prevención y control del cáncer
cervicouterino..................................................................................
Obstáculos para una participación eficaz...................................................
Cofactores en la carcinogénesis del VPH ....................................................
Otros aspectos relacionados al VPH............................................................
dolor Pélvico agudo
en ginecoobstetricia ............................................
82
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85
Introducción ............................................................................................
Fisiología y anatomía ..............................................................................
Etiología ......................................................................................................
Diagnóstico y evaluación de la paciente ............................................
Tratamiento ................................................................................................
86
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endometriosis...........................................................................
Introducción ...............................................................................................
Causas de dolor pélvico crónico (endometriosis).............................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento ................................................................................................
91
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93
enfermedad Pélvica inflamatoria................
Definición ....................................................................................................
Incidencia ....................................................................................................
Etiopatogenia ............................................................................................
Cuadro clínico .............................................................................................
Factores de riesgo .....................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Pruebas diagnósticas .....................................................................................
Procedimientos invasivos ..............................................................................
Diagnóstico diferencial ...........................................................................
Tratamiento ................................................................................................
Complicaciones o secuelas .....................................................................
Lineamientos específicos para tratamiento
de enfermedades de transmisión sexual (ETS)..........................
Prevención ..................................................................................................
Conclusiones...............................................................................................
96
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103
vacuna contra el cáncer
cervicouterino .................................................................
Introducción ...............................................................................................
Biología molecular del VPH ...........................................................................
Patogénesis ................................................................................................
Respuesta inmune innata ..............................................................................
Respuesta inmune adaptativa .......................................................................
Respuesta inmune contra el virus del papiloma humano ............................
Vacunas contra VPH..................................................................................
Vacunas profilácticas .....................................................................................
Vacunas terapéuticas .....................................................................................
Vacuna actual contra el cáncer cervicouterino.................................
Inmunización .............................................................................................
105
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114
Seguridad de la vacuna ................................................................................. 115
Efectividad de la vacuna ................................................................................ 115
infección Por virus
del PaPiloma humano (vPh) ..........................
Epidemiología del virus del papiloma humano ...............................
Clasificación del virus del papiloma humano ...................................
VPH de bajo riesgo.........................................................................................
VPH de alto riesgo .........................................................................................
Modo de transmisión ...............................................................................
Contagio .........................................................................................................
Periodo de incubación: ..................................................................................
Frecuencia de la infección por virus del papiloma humano .........................
Factores de riesgo asociados al VPH para el desarrollo
de cáncer cervicouterino ..................................................................
Asociación de la infección de VPH en adolescentes......................................
116
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120
PreeclamPsia .............................................................................. 121
Introducción ...............................................................................................
Definición de preeclampsia ...................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Hipertensión ..................................................................................................
Medición de la tensión arterial (TA)..............................................................
Diagnóstico de hipertensión .........................................................................
Proteinuria......................................................................................................
Medición de la proteinuria ............................................................................
Criterios para preeclampsia leve....................................................................
Criterios para preeclampsia severa ................................................................
Otros parámetros de severidad......................................................................
Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo.........
Factores de riesgo .........................................................................................
Valor diagnóstico de las pruebas predictivas ................................................
Marcadores biofísicos y bioquímicos de preeclampsia .................................
Tratamiento ................................................................................................
Manejo posterior al diagnóstico de preeclampsia leve ................................
Manejo posterior al diagnóstico de preeclampsia severa.............................
Cambios en la dieta .......................................................................................
Cambios en el estilo de vida ..........................................................................
Lugar de tratamiento .....................................................................................
Tratamiento antihipertensivo ........................................................................
Dosis de fármacos para hipertensión mayor o igual a 160/110 mm Hg .....
Dosis de los fármacos para el tratamiento de la TA
de 140-159/90-105 mm Hg ..................................................................
Corticoides para la madurez pulmonar .........................................................
Indicadores maternos para la interrupción del embarazo
en las primeras 48 horas en preeclampsia severa ....................
Indicadores fetales para la interrupción del embarazo
en las primeras 48 horas en preeclampsia severa ....................
Vía de nacimiento ..........................................................................................
Tratamiento específico para mujeres con hipertensión preexistente ...........
Aspectos del tratamiento específicos para mujeres con preeclampsia ........
Valoración continua del majeo expectante ...................................................
121
123
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129
PAC® Medicina Interna-2  XIII
Sulfato de magnesio (MgSO4) para el tratamiento la profilaxis
de la eclampsia .......................................................................................
Esquemas de tratamiento para la profilaxis de la eclampsia
en la preeclampsia severa .......................................................................
Expansión del volumen plasmático ..............................................................
Tratamiento en el síndrome de HELLP ..........................................................
Tratamiento posparto ....................................................................................
130
130
130
130
130
Riesgo de sobrediagnóstico o pseudoenfermedad
en el escrutinio de cáncer ....................................................................
Efectividad del tratamiento................................................................
Efectividad de las recomendaciones conductuales ...................................
142
143
143
inmunización en el adulto ................................... 145
autoevaluación inicial ............................................ 136
Vacuna de la hepatitis A.......................................................................
Vacuna de la hepatitis B.......................................................................
Vacuna del virus del papiloma humano ..........................................
Vacuna de la influenza estacional.....................................................
Vacuna trivalente (inactiva) ...............................................................
Vacuna trivalente (virus vivos)...........................................................
Vacuna de tétanos/difteria/tosferina ..............................................
Vacuna de la varicela ............................................................................
Vacuna del zóster ...................................................................................
Vacuna de rubéola/sarampión/paperas..........................................
Vacuna neumocócica ............................................................................
Vacuna del meningococo .....................................................................
abordaje de la Prevención
modificación del estilo de vida ................... 159
referencias .................................................................................. 131
3
EXAMEN MÉDICO PERIÓDICO
EN EL ADULTO......................................................................... 135
basado en evidencia..................................................
Tipos de prevención clínica .................................................................
Inmunización .............................................................................................
Escrutinio ....................................................................................................
Cambios en el estilo de vida .......................................................................
Quimioprevención ......................................................................................
Niveles de prevención...........................................................................
Prevención primaria ....................................................................................
Prevención secundaria ................................................................................
Prevención terciaria.....................................................................................
Abordaje de la prevención clínica .....................................................
Carga de sufrimiento ............................................................................
Frecuencia de la condición .........................................................................
Efectividad incierta de la intervención .......................................................
Pruebas de escrutinio ...........................................................................
Sesgo de tiempo de inducción (Lead-time bias) ...............................
Sesgo del tiempo de duración (Length-time bias) ............................
Sesgo de obediencia (Compliance bias) ............................................
Diseño de investigación ..............................................................................
Criterios para una prueba de escrutinio confiable .......................
Alta sensibilidad y especificidad ................................................................
Métodos de detección e incidencia para calcular la sensibilidad ..............
Valor predictivo positivo alto ......................................................................
Simplicidad y bajo costo .............................................................................
Seguridad ...................................................................................................
Consentimiento de clínicos y pacientes .....................................................
Efecto psicológico .......................................................................................
Posibles efectos adversos del escrutinio .........................................
Riesgo de resultados falsos positivos .........................................................
XIV  PAC® Medicina Interna-2
136
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142
Valoracion nutricional ..........................................................................
Prescripcion del ejercicio .....................................................................
Suspension del tabaquismo................................................................
Abuso del alcohol y alcoholismo .......................................................
Asesoría sobre prevención de enfermedades
de transmisión sexual ....................................................................
146
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164
detección oPortuna: escrutinio ................. 165
Aneurisma aórtico abdominal (AAA)................................................
Enfermedad carotídea ..........................................................................
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)......................
Enfermedad coronaria ..........................................................................
Factores de riesgo para enfermedad coronaria ............................
Hipertensión arterial sistémica .........................................................
Dislipidemia ............................................................................................
Terapia de sustitución hormonal en mujeres en menopausia..
Obesidad...................................................................................................
Osteoporosis ............................................................................................
Diabetes mellitus ...................................................................................
Cáncer de mama.....................................................................................
Cáncer cervicouterino ...........................................................................
Cáncer colorrectal ..................................................................................
165
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170
170
171
171
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173
174
175
175
177
quimioPrevención ............................................................ 179
Ácido fólico para la prevención de los defectos de cierre79
del tubo neural ................................................................................
Uso de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria
y secundaria......................................................................................
179
179
referencias ............................................................................... 181
Contenido
4
La Neurogastroenterología .........................................................................
SÍNDROME METABÓLICO ........................................ 183
autoevaluación inicial ............................................ 184
introducción .......................................................................... 185
definición .................................................................................... 186
ePidemiología ........................................................................ 186
fisioPatología........................................................................
Obesidad e inflamación .......................................................................
Inflamación y resistencia a la insulina.............................................
Hipertensión, trombosis y resistencia a la insulina .....................
Síndrome metabólico, apnea obstructiva del sueño e hipoxia .......
Síndrome metabólico e hígado graso no alcohólico....................
Síndrome metabólico y la piel ...........................................................
Síndrome metabólico y síndrome de ovarios poliquísticos .......
Síndrome metabólico y cáncer...........................................................
187
188
189
190
192
193
195
196
197
diagnóstico del síndrome metabólico .... 200
Riesgo cardiovascular ...........................................................................
202
tratamiento del síndrome metabólico....
Ejercicio físico ..........................................................................................
Medidas dietéticas ................................................................................
Tratamiento farmacológico del síndrome metabólico (SM) ......
204
204
204
207
conclusiones........................................................................... 212
referencias ............................................................................... 212
5
TRASTORNOS FUNCIONALES
DEL TRACTO GASTROINTESTINAL .............. 215
autoevaluación inicial ............................................ 216
introducción .......................................................................... 218
fundamentos del estudio de los
trastornos funcionales del tracto
gastrointestinal: desde los asPectos
Psicológicos hasta la
neurogastroenterología ...............................
Aspectos psicológicos ...........................................................................
220
221
221
trastornos funcionales del esófago ... 223
Pirosis funcional .....................................................................................
Definición ....................................................................................................
Epidemiología .............................................................................................
Criterios diagnósticos de acuerdo a Roma III para pirosis funcional..........
Evaluación clínica........................................................................................
Factores fisiológicos ....................................................................................
Características psicológicas.........................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Dolor torácico de origen no cardiaco ................................................
Definición ....................................................................................................
Epidemiología .............................................................................................
Criterios diagnósticos ..................................................................................
Evaluación clínica........................................................................................
Factores fisiológicos ....................................................................................
Características psicológicas.........................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Disfagia funcional ..................................................................................
Definición ....................................................................................................
Epidemiología .............................................................................................
Criterios diagnósticos ..................................................................................
Evaluación clínica........................................................................................
Factores fisiológicos ....................................................................................
Características psicológicas.........................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Globus .......................................................................................................
Definición ....................................................................................................
Epidemiología .............................................................................................
Criterios diagnósticos ..................................................................................
Evaluación clínica........................................................................................
Factores fisiológicos ....................................................................................
Características psicológicas.........................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Conclusiones............................................................................................
223
223
223
224
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226
226
226
226
226
226
la enfermedad Por reflujo
gastroesofágico (erge) ................................ 227
Resumen...................................................................................................
Introduccion ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Epidemiología.........................................................................................
Patología ..................................................................................................
Fisiopatología .........................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Conclusiones y perspectivas futuras.................................................
227
227
228
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229
230
234
castroParesia ........................................................................
Resumen...................................................................................................
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
235
235
235
236
PAC® Medicina Interna-2  XV
Epidemiología.........................................................................................
Etiología ...................................................................................................
Fisiología y fisiopatología ...................................................................
Cuadro clínico ..........................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
Medidas dietéticas ......................................................................................
Control de la glucemia ................................................................................
Agentes farmacológicos .............................................................................
Inyección de toxina botulínica ....................................................................
Colocación de gastrostomía o yeyunostomía ............................................
Tratamiento quirúrgico ...............................................................................
Estimulación eléctrica gástrica ...................................................................
Otros ............................................................................................................
Conclusiones............................................................................................
236
236
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240
240
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241
242
242
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242
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243
disPePsia funcional ........................................................ 244
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Epidemiología.........................................................................................
Fisiopatología .........................................................................................
Hipersensibilidad visceral ...........................................................................
Alteraciones en el vaciamiento gástrico.....................................................
Alteraciones de la acomodación gástrica y función antroduodenal .........
Trastornos de la secreción ácida .................................................................
El papel de las infecciones (Dispepsia posinfecciosa)................................
Alteraciones inflamatorias de bajo grado ..................................................
El papel de la infección por H. pylori ......................................................
Alteraciones psicológicas............................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
Medidas higiénico-dietéticas .....................................................................
Erradicación de H. pylori .........................................................................
Antiácidos, bloqueadores H2 e IBP ............................................................
Procinéticos .................................................................................................
Terapias psicológicas y fármacos antidepresivos .......................................
Tratamiento endoscópico, quirúrgico y neuroestimulación .......................
Tratamientos emergentes ...........................................................................
244
244
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246
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250
250
250
251
distensión abdominal y gas intestinal. 252
Percepción anormal ..............................................................................
Contenido intrabdominal ....................................................................
Hipótesis del gas ....................................................................................
Fondo fisiológico ....................................................................................
Volumen de gas intraluminal .............................................................
El manejo anormal intestinal .............................................................
Mecanismos del manejo anormal intestinal .................................
Control reflejo .........................................................................................
¿Qué áreas del intestino están implicadas en el meteorismo?.
XVI  PAC® Medicina Interna-2
254
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257
257
257
El gas ¿elemento clave?........................................................................
Presentación clínica ..............................................................................
258
258
Condiciones clínicas asociadas con el meteorismo
o malestar abdominal....................................................................
Estreñimiento ..............................................................................................
Diarrea .........................................................................................................
Síndrome de intestino irritable...................................................................
Dispepsia .....................................................................................................
Alteraciones de la alimentación y obesidad ..............................................
Aerofagia .....................................................................................................
Flatulencia ...................................................................................................
Enfermedades orgánicas ............................................................................
Conclusión ................................................................................................
259
259
259
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259
259
259
260
260
260
trastornos funcionales intestinales:
estreñimiento crónico .........................................
Fisiopatología .........................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Estudios diagnósticos especializados en pacientes
con síntomas de estreñimiento crónico ....................................
Tratamiento .............................................................................................
Laxantes estimulantes ................................................................................
Laxantes osmóticos.....................................................................................
Laxantes salinos ..........................................................................................
Laxantes ablandadores de heces ................................................................
Laxantes lubricantes ...................................................................................
Agentes formadores de bolo ......................................................................
Agentes enterocinéticos y secretores .........................................................
La biorretroalimentación ............................................................................
Papel de la cirugía en el estreñimiento crónico .........................................
Conclusiones............................................................................................
261
262
264
264
267
267
267
267
267
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268
268
268
268
268
fundamentos del tratamiento actual
de los trastornos funcionales
digestivos: desde el efecto Placebo
hasta la Planeación de Protocolos
ideales Para el tratamiento ........................
Fases en los ensayos clínicos ...............................................................
Pregunta de investigación e hipótesis.............................................
Elección de la variable de desenlace primario (“endpoint”)...
Población..................................................................................................
Características de los pacientes .........................................................
Requerimientos para un ensayo clínico aleatorio
con grupos paralelos ......................................................................
Análisis ínterin y reglas para suspender el protocolo.................................
Conclusiones............................................................................................
269
270
270
270
270
271
271
272
273
referencias ............................................................................... 274
Contenido
6
ePidemiología y factores de riesgo ......... 301
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ...................................... 281
autoevaluación inicial ............................................ 282
hiPertensión arterial ...............................................
Definición .................................................................................................
Epidemiología.........................................................................................
Etiología ...................................................................................................
Fisiopatología .........................................................................................
Edad y sexo..................................................................................................
Genética ......................................................................................................
Sistema nervioso simpático........................................................................
Tejido adiposo .............................................................................................
Sodio ...........................................................................................................
Factores psicológicos e hipertensión ..........................................................
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) .................................
Resistencia a la insulina ..............................................................................
Estrés oxidativo y disfunción endotelial .....................................................
Hipertrofia y remodelación arterial ............................................................
Estudio clínico del paciente hipertenso ...........................................
Registro adecuado de la presión arterial ....................................................
Exploración física ........................................................................................
En quién buscar hipertensión secundaria ......................................
Tratamiento .............................................................................................
Uso de fármacos .........................................................................................
Fármacos .....................................................................................................
Otros agentes ..............................................................................................
Terapia combinada .....................................................................................
Crisis hipertensivas................................................................................
Hipertensión en situaciones especiales ..........................................
Hipertensión arterial y síndrome metabólico ............................................
Hipertensión sistólica aislada .....................................................................
Hipertensión y diabetes mellitus................................................................
Hipertensión arterial en pacientes con cardiopatía ...................................
Insuficiencia cardiaca ..................................................................................
Fibrilación auricular ....................................................................................
Hipertensión resistente .......................................................................
283
283
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284
285
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295
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296
296
296
referencias ............................................................................... 297
7
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) .................... 299
autoevaluación inicial ............................................ 300
La carga de la EPOC................................................................................
Factores de riesgo para EPOC..............................................................
Patogenia de la enfermedad
Pulmonar obstructiva crónica ...............
Comorbilidades; enfermedad multisistémica ............................................
diagnóstico clínico de la enfermedad
Pulmonar obstructiva crónica ...............
301
302
303
304
305
esPirometría............................................................................ 307
Curvas de flujo-volumen......................................................................
308
estudios adicionales en ePoc...................... 310
Estudios de imagen ...............................................................................
Pletismografía corporal y capacidad de difusión .........................
Oximetría de pulso y gasometría arterial .......................................
Pruebas de ejercicio ..............................................................................
310
310
310
311
oPciones teraPéuticas en la ePoc ........
Tratamiento de la dependencia al tabaco ......................................
Terapia de reemplazo nicotínico .......................................................
Bupropión ...................................................................................................
Vareniclina...................................................................................................
Terapia no farmacológica ....................................................................
Tratamiento farmacológico para EPOC estable .............................
Broncodilatadores .......................................................................................
Broncodilatadores β2-adrenérgicos ...........................................................
Anticolinérgicos ..........................................................................................
Metilxantinas ..............................................................................................
Combinación de broncodilatadores inhalados...........................................
Esteroides ....................................................................................................
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 ............................................................
Vacunas .......................................................................................................
Antibióticos .................................................................................................
Mucolíticos y antioxidantes ........................................................................
Inmunorreguladores (inmunoestimulantes, inmunomoduladores).........
Antitusivos ..................................................................................................
Vasodilatadores ...........................................................................................
Tratamiento de la EPOC estable ........................................................
Tratamiento no farmacológico ..........................................................
Tratamiento farmacológico ................................................................
Pacientes del grupo A .................................................................................
Pacientes del grupo B .................................................................................
Pacientes del grupo C .................................................................................
Pacientes del grupo D .................................................................................
312
312
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316
seguimiento del Paciente
con ePoc estable..................................................... 317
Monitoreo de exacerbaciones ............................................................
319
PAC® Medicina Interna-2  XVII
Comorbilidades ......................................................................................
Conclusión ................................................................................................
319
319
referencias ............................................................................... 319
8
LESIÓN RENAL AGUDA ................................................ 321
autoevaluación inicial ............................................ 322
lesión renal aguda (lra) ........................................
Introducción ............................................................................................
Definición y escalas.....................................................................................
¿Por qué usar la escala AKIN? .....................................................................
Epidemiología.........................................................................................
Patogénesis de la enfermedad ..........................................................
Modelos experimentales ............................................................................
Historia natural de la lesión renal aguda (LRA) ............................
Fisiopatología de la lesión renal aguda (LRA) ...........................................
Lesión renal aguda (LRA) en grupos especiales ............................
Lesión renal aguda (LRA) en pacientes oncológicos .................................
Embarazo y lesión renal aguda (LRA) ........................................................
Enfermedad hepática y lesión renal aguda (LRA) .....................................
Obesidad y lesión renal aguda (LRA) .........................................................
Diabetes y lesión renal aguda (LRA) ..........................................................
Hipertensión arterial sistémica y lesión renal aguda (LRA) ......................
Otras formas de trasplante y lesión renal aguda (LRA) .............................
Infecciones y lesión renal aguda (LRA) (virus de inmunodeficiencia
humana y de hepatitis C).....................................................................
Lesión renal aguda (LRA) en el paciente geriátrico ...................................
Diagnóstico de lesión renal aguda (LRA) ........................................
Marcadores serológicos y urinarios de LRA ................................................
El papel de la morfología en el diagnóstico de la LRA ..............................
Tratamientos en lesión renal aguda (LRA) .....................................
Medicamentos en el tratamiento de la lesión renal aguda (LRA).............
Estrategias de expansión intravascular, coloides y cristaloides .................
Diálisis en lesión renal aguda (LRA)...........................................................
Perspectivas futuras ....................................................................................
Relación de la LRA, la ERC y la insuficiencia renal terminal ......................
323
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356
56
referencias ............................................................................... 357
9
ENFERMEDADES DEL ADOLESCENTE ...... 361
autoevaluación inicial ............................................ 362
XVIII  PAC® Medicina Interna-2
Presentación............................................................................ 363
la adolescencia y el adolescente.
el diseño de esta etaPa de la vida ........ 364
Introducción ............................................................................................
Conceptos sobre la adolescencia y el adolescente.......................
Capacitación de los profesionales .....................................................
Adecuar las instalaciones y servicios para el adolescente .........
Esquema simplificado para identificar cualidades,
riesgos y potencial en un adolescente ......................................
Identificar oportunidades de prevencion de enfermedades
del adolescente................................................................................
Conclusiones............................................................................................
364
365
366
367
367
368
369
PrinciPales causas de consulta
ginecológica durante
la adolescencia.............................................................
Introducción ............................................................................................
Hemorragia genital anormal y sangrado uterino
disfuncional ......................................................................................
Definición ....................................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Cuadro clínico..............................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Conclusiones ...............................................................................................
Afecciones inflamatorias de vagina y vulva ...................................
Introducción ................................................................................................
Definición ....................................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
Tratamiento .................................................................................................
Conclusión...................................................................................................
Dismenorrea ............................................................................................
Introducción ................................................................................................
Definición ....................................................................................................
Diagnóstico .................................................................................................
370
370
abuso sexual............................................................................
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Clasificación .............................................................................................
Abuso sexual con contacto físico................................................................
Abuso sexual sin contacto físico .................................................................
Abuso sexual agudo o violación .................................................................
Abuso sexual crónico ..................................................................................
Cuadro clínico ..........................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Atención en un primer contacto a niños y adolescentes con
abuso sexual .........................................................................................
Tratamiento .............................................................................................
Pronóstico ................................................................................................
Factores relacionados con mal pronóstico .................................................
Conclusiones............................................................................................
384
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387
Contenido
dePresión y suicidio ....................................................... 388
Introducción ............................................................................................
Definición .................................................................................................
Epidemiología.........................................................................................
Etiopatogenia .........................................................................................
Cuadro clínico ..........................................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
Escalas de evaluación .................................................................................
Diagnóstico diferencial ........................................................................
Tratamiento .............................................................................................
388
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389
389
389
390
391
392
392
adicciones y adolescencia.
la búsqueda Patológica del Placer ..... 394
Introducción ............................................................................................
Fisiopatología de la adicción ..............................................................
Factores de riesgo genético y ambiental ........................................
El cerebro adolescente frente a la adicción.................................................
Efecto cognitivo negativo por el uso de sustancias......................
Epidemiología en México ....................................................................
Diagnóstico ..............................................................................................
DSM-IV-TR Criterios de abuso de sustancias .............................................
DSM-IV-TR Criterios diagnósticos de dependencia de sustancia ..............
Guías en el diagnóstico y tratamiento de las adicciones ............
Repercusión de la Neurofisiopatología en la prevención y el tratamiento ........
¿Existe espacio para la farmacoterapia en el manejo
del abuso de sustancias por los adolescentes? ...................................
Conclusiones............................................................................................
factores de riesgo y manifestaciones
de la violencia en el adolescente .......
Introducción ............................................................................................
¿Por qué corren riesgos los adolescentes? ......................................
La violencia y el adolescente ..............................................................
Etiología y factores de riesgo .............................................................
Violencia autoinflingida ......................................................................
Bullying. Violencia entre pares ........................................................
trastornos de la conducta
alimentaria en adolescentes ......................
Introducción ............................................................................................
Anorexia nerviosa ..................................................................................
Introducción ................................................................................................
Hallazgos físicos y presentación clínica ......................................................
Etiología ......................................................................................................
Criterios diagnósticos ..................................................................................
Clasificación ................................................................................................
Diagnóstico diferencial ...............................................................................
Pruebas de laboratorio y gabinete .............................................................
Tratamiento .................................................................................................
Pronóstico ...................................................................................................
Mortalidad ..................................................................................................
Bulimia nerviosa ....................................................................................
394
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413
Introducción ................................................................................................
Características clínicas ................................................................................
Interrogatorio ..............................................................................................
Examen físico .............................................................................................
Etiología ......................................................................................................
Criterios diagnósticos ..................................................................................
Clasificación ................................................................................................
Diagnóstico diferencial ...............................................................................
Pruebas de laboratorio y gabinete .............................................................
Tratamiento .................................................................................................
Curso............................................................................................................
Complicaciones ...........................................................................................
Pronóstico ...................................................................................................
Mortalidad ..................................................................................................
Trastorno alimentario inespecífico u otros trastornos
atípicos del apetito .........................................................................
Pica ..............................................................................................................
Síndrome del comedor selectivo ................................................................
Comedor nocturno......................................................................................
Ortorrexia ...................................................................................................
Potomanía ..................................................................................................
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418
síndrome metabólico y otras
comPlicaciones en adolescentes
obesos ..........................................................................................
Introducción ............................................................................................
Complicaciones relacionadas con obesidad
en la infancia y adolescencia .......................................................
Síndrome metabólico ...........................................................................
Diabetes mellitus tipo 2 .......................................................................
Alteraciones cardiovasculares ............................................................
Complicaciones respiratorias y trastornos del sueño ..................
Complicaciones gastrointestinales ..................................................
Trastornos endocrinos asociados a la obesidad ............................
Complicaciones del sistema nervioso central ................................
Complicaciones psicosociales .............................................................
Complicaciones ortopédicas ...............................................................
Expresiones cutáneas de la obesidad...............................................
Síndromes genéticos asociados con obesidad ...............................
Diagnóstico por laboratorio ................................................................
Conclusiones............................................................................................
419
419
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425
425
la teraPia cognitivo conductual
en el manejo de las conductas
de riesgo del adolescente .............................
Introducción ............................................................................................
Teoría de Bruner del crecimiento cognoscitivo ..........................................
El aprendizaje significativo por
percepción de Ausubel: enseñanza significativa y expositiva.............
Organizadores temáticos (o de avance) .....................................................
Psicología de la Gestalt ...............................................................................
Fenómeno perceptual del movimiento aparente (fenómeno phy) ..........
426
426
426
427
427
427
427
PAC® Medicina Interna-2  XIX
Significancia de la percepción ....................................................................
La versión de Kurt Lewin acerca de la teoría gestáltica .............................
Alternativas cognitivas.........................................................................
Modelo maduracional de Montessori acerca del aprendizaje del niño.....
Los materiales didácticos............................................................................
Las estrategias de aprendizaje como procedimientos ...............................
Desarrollo de la memoria durante la infancia ............................................
Descripción de la memoria infantil ............................................................
Codificación .............................................................................................
Olvido intencional .......................................................................................
Eventos sorpresivos .....................................................................................
Ensayo manifiesto .......................................................................................
La codificación perceptual y el aprendizaje ..................................
Recuperación o búsqueda en la memoria. ................................................
Aprendizaje del texto y del discurso...........................................................
El futuro de la investigación de los modelos globales de la memoria
de largo plazo .......................................................................................
Albert Bandura “Teoría del aprendizaje social” ..........................................
La motivación en las teorías cognoscitivistas ............................................
Reacciones emocionales.............................................................................
Procesos autorreguladores..........................................................................
Las expectativas de eficacia y la ejecución .................................................
El aprendizaje según Piaget ...............................................................
Estadio sensoriomotor .........................................................................
Estadio preoperacional ........................................................................
Estadio de operaciones concretas .....................................................
Estadio de operaciones formales................................................................
Terapia cognitivo conductual......................................................................
Modelo de cambio ......................................................................................
Rapport ......................................................................................................
Terapia emocional .................................................................................
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437
De la MeDicina Del aDolescente
a la MeDicina Del aDulto.
transferencia y transición .......................... 438
Introducción ............................................................................................
Trasferencia y transición ......................................................................
Conclusiones............................................................................................
438
440
442
referencias ............................................................................... 443
10
POLIFARMACIA E INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS......................................................... 449
autoevaluación inicial ............................................ 450
interacciones MeDicaMentosas ......................
Sinergia y antagonismo .......................................................................
XX  PAC® Medicina Interna-2
451
451
Factores predisponentes......................................................................
Adultos mayores .........................................................................................
Pacientes polimedicados ............................................................................
Factores genéticos.......................................................................................
Enfermos hepáticos o renales .....................................................................
Patologías graves que no toleran un descenso en la dosis
del medicamento .................................................................................
Factores dependientes de los fármacos......................................................
Margen terapéutico estrecho......................................................................
Curva dosis-respuesta acentuada...............................................................
Metabolismo hepático saturable................................................................
Automedicación..........................................................................................
Interferencias analíticas ......................................................................
Interacciones farmacéuticas...............................................................
Interacciones farmacodinámicas ......................................................
Interacciones farmacocinéticas .........................................................
Interacciones en la absorción .............................................................
Interacciones de distribución .............................................................
Interacciones en la metabolización ..................................................
Interacciones de eliminación .............................................................
Interacciones fisicoquímicas...............................................................
El CYP450..................................................................................................
Detección y prevención de las interacciones..................................
452
452
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456
un ejeMplo De conciliacion
e iDoneiDaD farMacológica
Hospital general De México
“Dr. eDuarDo liceaga” .................................... 458
en el
interacciones MeDicaMentosas
con antiDiabéticos orales ..............................
Metformina .............................................................................................
Sulfonilureas ...........................................................................................
Nateglinida ..............................................................................................
Tiazolinedionas ......................................................................................
Inhibidores de dipeptidildipeptidasa-4 ..........................................
460
460
461
461
461
461
Manejo farMacológico
en el paciente con cirrosis e
interacciones entre
MeDicaMentos ...................................................................
Profilaxis en el paciente con várices esofagogástricas (VEG):
beta bloqueadores no selectivos (BBNS)
y sus interacciones con otros fármacos .....................................
Manejo farmacológico de la hemorragia variceal
aguda (HVA): octreótida y terlipresina e interacciones
con otros fármacos..........................................................................
Octreótida ...................................................................................................
Terlipresina .................................................................................................
Manejo farmacológico de la ascitis: diuréticos
e interacciones con otros fármacos . .........................................
Espironolactona ..........................................................................................
463
463
464
464
464
464
464
Contenido
Furosemide .................................................................................................
Manejo farmacológico de la encefalopatía hepática (EH):
lactulosa, L-ornitina, L-aspartato, rifaximina
y sus interacciones con otros fármacos .....................................
Lactulosa ..................................................................................................
L-ornitina l-aspartato ...........................................................................
Rifaximina................................................................................................
interacciones farMacológicas
y polifarMacia en geriatría ..........................
Interacciones medicamentosas .........................................................
Superfamilia del citocromo P450 ......................................................
antiHipertensivos: interacciones
MeDicaMentosas ............................................................
Interacción medicamentosa ..................................................................
Clasificaciones relacionadas con interacción medicamentosa ..................
Factores de riesgo para el desarrollo de interacciones ...............................
Grupos de antihipertensivos y sus interacciones
medicamentosas.............................................................................
Grupos primarios de medicamentos antihipertensivos.............................
Diuréticos ....................................................................................................
Beta bloqueadores ......................................................................................
Bloqueadores de los canales de calcio .......................................................
464
465
465
465
465
466
467
470
Inhibidores de la enzima de conversión
de angiotensina (ieca) .........................................................................
Antagonistas de los receptores at 1 de angiotensina ii (ara 2)..................
Conclusiones .............................................................................................
473
473
473
interacciones farMacológicas
en el paciente con enferMeDaD
renal crónica ...................................................................
Introducción ............................................................................................
Estatinas ....................................................................................................
Anticoagulación y enfermedad renal crónica ................................
Warfarina .................................................................................................
Heparina no fraccionada......................................................................
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)..........................................
Antivirales ................................................................................................
Antinflamatorios no esteroideos (AINE) .........................................
475
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472
referencias ............................................................................... 480
472
472
472
472
473
EXAMEN PARA OBTENER EL PUNTAJE
PARA RECERTIFICACIÓN DEL PROGRAMA
DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA ..................... 483
PAC® Medicina Interna-2  XXI
1
Síndromesgeriátricos
Autor Coordinador
Dr. José Luis Akaki Blancas
Coautores
Dra. Araceli Alegría Díaz Dr. Luis Roberto Gaslonde Betancourt
Dra. Claudia Arias
Dr. Joao Adrián Herrera Aguilar
Dra. Liliana Badillo Ortiz Dra. María Cristina Jiménez Bazzano
Dr. Rodolfo Jorge Bado
Dr. Fernando Lara Soto
Dr. Federico Bottaro
Dr. Jorge Nestor Mercado, FACP
Dra. Mónica Calderón Moore
Dra. Eugenia Orrico
Dra. Miren Lorea Cárdenas Hernández
Dra. Elizabeth Novoa Becerril
Dr. Luis María Carnelli
Dr. Eduardo Penny Montenegro
Dr. Luis José Castillo Cruz
Dr. Jaime Ruiz Ornelas
Dr. Ramón Castro Álvarez
Dr. César Ruiz Pareyón
Dra. Azul Cristians Niizawa
Dr. Roberto Reussi
Dr. Ramiro Feijoo Dr. Nathan Uriel Santana Buenrostro
Autoevaluación inicial
1. F, 2 . F, 3 . F, 4 .V, 5 .V, 6 . V, 7. V, 8 . F, 9. V, 10 . F
r e s p u e s ta s co r r e c ta s
Verdadero
1.
La hipertensión arterial en el adulto mayor es fisiológica y
no debe tratarse:
2.
Los pacientes ancianos hipertensos no poseen mayor
riesgo cardiovascular:
3.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, el uso
de Digoxina y otros inotrópicos ha logrado disminuir la
mortalidad:
4.
Se considera síncope de alto riesgo al que ocurre en forma
súbita y decúbito:
5.
En el adulto mayor es más frecuente encontrar síndrome
coronario agudo sin elevación del ST:
6.
La marcha en estepeaje o “equina” se presenta en las
lesiones de astas anteriores y en las polineuritis por
diabetes, déficit de B12 y alcoholismo:
7.
El factor determinante para ingresar a un adulto mayor a
una institución, es la presencia de incontinencia urinaria
o fecal:
8.
A los 80 años de edad, únicamente 15% de los adultos
mayores tiene problemas de sarcopenia:
9.
El tratamiento con testosterona en el adulto ocasiona
como efectos secundarios poliglobulia, retención
hidrosalina, ginecomastia y exacerbación de la apnea del
sueño:
10. El alcoholismo y las toxicomanías en el adulto mayor
2  PAC® Medicina Interna-2
son un problema menor y no requiere centros de
rehabilitación:
Falso
No sé
Evaluación geriátrica integral
Dr. Eduardo Penny Montenegro
Dr. José Luis Akaki Blancas
INTRODUCCIÓN
También conocida como Valoración geriátrica, es un instrumento necesario y complementario a la historia clínica y al examen físico habitual, con el objetivo de realizar un diagnóstico
multidimensional e interdisciplinario que permita cuantificar
capacidades, problemas médicos, funcionales, psicológicos y
sociales del adulto mayor, con la intención de elaborar un plan
exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el seguimiento
a largo plazo del paciente, así como de la prevención de problemas futuros y de su recuperación integral. La aplicación de
este tipo de evaluación ha logrado disminuir la mortalidad en
35% y las admisiones hospitalarias en 12%, logrando mejorar las
funciones cognitivas y las funcionales, después de varios meses.
Los objetivos generales de la evaluación geriátrica integral son:
a) Mejorar la exactitud diagnóstica, con base en un diagnóstico
completo y global (clínico, funcional, mental y social), detectando los estados de prefragilidad y fragilidad propiamente dichos.
b) Descubrir en forma lo más temprana posible, los problemas médicos tratables no diagnosticados, previniendo o
evitando un mayor deterioro.
c) Mejorar el estado funcional, cognitivo y la calidad de vida,
demorando el desarrollo de discapacidad.
d) Conocer los recursos del paciente y del entorno familiar,
para adecuar los planes a su realidad social y familiar.
e) Situar al paciente en su nivel sanitario y social más adecuado a sus necesidades, evitando la dependencia y la institucionalización innecesaria.
f ) Disminuir la morbimortalidad.
Esta evaluación no siempre es sencilla, requiere tiempo y experiencia para obtener datos confiables, considerando el déficit
cognitivo, estados ansioso-depresivos, comunicación alterada
por disminución sensorial, temor y somatización. Presencia de
polipatología con síntomas vagos, confusos, inespecíficos y entremezclados. Limitaciones culturales, anamnesis indirecta por
cuidadores o familiares que no conocen bien al paciente o interpretan a su manera las molestias. Datos subjetivos, incompletos
o falsas presunciones por parte del paciente o acompañantes.
Olvidos o desconocimiento de su historial patológico, terapéutico o quirúrgico, limitaciones semiológicas o en los procediEvaluación geriátrica integral  3
mientos diagnósticos. El siguiente es un buen ejemplo de
cómo ordenar la historia clínica del adulto mayor.
a) Datos de filiación. Consignar, además de los datos generales usuales, el nombre y forma de comunicación con un/
unos familiar/es responsable/s, ya que en muchos casos se
necesita realizar el contacto informativo sobre el paciente.
b) Antecedentes patológicos importantes, tanto del paciente como de su familia y personas que lo rodean.
c) Historia farmacológica, incluyendo alergias medicamentosas o efectos negativos con algunos fármacos.
d) Historial de inmunizaciones.
e) Funcionalidad (actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria).
f ) Anamnesis, debe ser lo más completa posible, cruzando datos con la información del paciente, cuidadora y
familia cercana. Buscar intencionadamente síntomas o
molestias que no refiere el paciente y que pueden estar
ocultos o que no le hayan dado mucha atención o importancia. Esto incluye: tos crónica, disnea, ortopnea,
edemas, tos nocturna, nicturia, ronquidos y apneas,
angina, síncopes o mareos, claudicación, palpitaciones,
dificultad para masticar, disfagia, regurgitaciones (peligro de neumonía aspirativa), dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, sangrado digestivo, molestias urinarias, descenso vaginal o secreción uretral,
sangrado ginecológico, dolores en general, debilidad y
disminución de la fuerza muscular (sarcopenia), inestabilidad, mareos y/o vértigo, síntomas focales transitorios, agitación, alucinaciones o paranoia.
g) Establecer las funciones biológicas.
h) Realizar un exhaustivo examen físico, incluyendo la parte mental, funcional y social. Debe ser metódico, sistemático y exhaustivo, describiendo todos los hallazgos
antropométricos (estatura, peso, perímetro abdominal,
gemelos, Índice de Masa Corporal), presión arterial,
temperatura, integridad de piel y mucosas, presencia
de soplos cardiacos y vasculares, pulsación predominante de la aorta abdominal, postura del equilibrio y la
marcha, fuerza muscular y la deprivación sensorial (visual y auditiva) que favorecen aislamiento, depresión y
pseudo-demencia. Exploración rectal y genitourinaria
(próstata, testículos, vesículas seminales y vejiga, útero,
ovarios, vagina, así como la zona labial), búsqueda de
hernias y eventraciones.
Determinar los estados de prefragilidad y fragilidad,
utilizando los Criterios de Fried que consideran lo
siguiente: a) pérdida de peso no intencional; b) debilidad muscular medida por dinamometría; velocidad
lenta de la marcha, considerándose positiva si la velocidad es ≤ 1 m/seg para algunos, para otros ≤ 0.8 m/seg;
c) agotamiento físico; d) pobre actividad física.
Se considera Prefrágil la presencia de dos criterios
positivos y Frágil con tres o más. Otras pruebas sen4  PAC® Medicina Interna-2
i)
j)
k)
cillas que pueden utilizarse son: “Get up and Go”, que
consiste en levantarse de una silla, sin apoyo de los
brazos, caminar 3 metros y sentarse nuevamente en la
silla (se considera normal si el tiempo es menor de 20
segundos); la prueba de Tinetti relaciona el equilibrio
y la marcha, o el poder levantarse varias veces de una
silla sin el apoyo de los brazos.
Evaluar la presencia de sarcopenia y del estado nutricional. En la detección de sarcopenia se debe hacer:
a) Evaluar la masa muscular por medio de DEXA, de
bioimpedancia eléctrica o con las menos confiables
medidas antropométricas, como la circunferencia de
los gemelos o pantorrillas; b) Evaluar la fuerza muscular
por medio de dinamometría de las manos o con el muy
discutible “apretón de manos”, la elevación del muslo
y/o el estiramiento de las piernas, los cuales son sumamente subjetivos, pero pueden dar una idea indirecta
de la fuerza muscular y; c) la velocidad de la marcha,
medida en una caminata de 4 metros.
Establecer los diagnósticos físicos, mentales, funcionales y sociales.
Elaborar un plan de trabajo médico y de enfermería
adecuado a los diagnósticos del paciente y que deberá
ser seguido escrupulosamente.
También de mucha importancia es lo siguiente:
Antecedentes patológicos. Consignar enfermedades agudas y
crónicas como HTA, DM, dislipidemia, EPOC, ICC, tuberculosis,
problemas coronarios, hepatopatías, procesos neurológicos,
delirio, etcétera. Investigar historia de alergias, sobre todo medicamentosas, precisando tipo de reacción y fármaco relacionado. Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción o dependencia
de fármacos, sobre todo analgésicos y ansiolíticos (negados
casi siempre). Historia de fracturas antiguas y recientes, caídas
con frecuencia, circunstancias y consecuencias. Presencia de
incontinencia urinaria y/o fecal, con sus características o tipos
(esfuerzo, urgencia, funcional o sobreflujo).
Historia farmacológica. Considerando los prescritos por
el médico y los automedicados por el paciente, incluyendo
los llamados “remedios caseros o naturales” y los fármacos de
aplicación tópica (cremas, pomadas, gotas nasales, óticas u
oculares). Conocer las reacciones secundarias indeseables o
interacciones medicamentosas previas, ayuda a seleccionar
la terapéutica actual y a no repetir errores. Evaluar la polifarmacia por varias patologías y seleccionar lo indispensable.
Inmunizaciones. Esquema de vacunación de su edad,
influenza (anual), neumocócica (quinquenal), la antitetánica, la anticoqueluche y la de hepatitis B.
Estudios paraclínicos. Revisar estudios previos de laboratorio, gabinete (radiografías, ecografías, mamografías,
densitometría ósea, tomografías, resonancia magnética,
ECG, EEG, electromiografías), Papanicolaou y endoscopias.
1
Funcionalidad. Importante determinarla, aplicando el
“Índice de Katz” a través del desempeño de las actividades
básicas de la vida diaria (alimentarse, vestirse, caminar, bañarse, usar el inodoro, trasladarse de su cama al baño y viceversa, estar continente, comunicarse y arreglo personal); los
instrumentales de la vida diaria (escribir, leer, limpiar, comprar, lavar la ropa, preparar la comida, subir las escaleras,
usar el teléfono, administrar sus medicamentos y su dinero, realizar tareas laborales y transportarse); las actividades
avanzadas de la vida diaria (trabajar, viajar, realizar ejercicios
intensos, divertirse, participar socialmente), así como el grado de movilidad, para determinar el grado de dependencia.
También es de utilidad el Índice de Barthel para evaluar el
nivel de autocuidado.
Evaluación socioeconómica y familiar. Constitución de
su familia, economía del paciente y de su entorno familiar, vivienda, comodidades y limitaciones, actividad social
y cultural, tipo de compañía, los tipos de entretenimiento,
etcétera).
Evaluación nutricional. Debe comprender: estado del
apetito, tipo de alimentos, restricciones, molestias para masticar (dentadura, lesiones orales, entre otras), alteraciones digestivas (pirosis, acedías, flatulencia, estreñimiento, diarrea,
dolor abdominal posprandial, etcétera), pérdida de peso (deseada o no), limitaciones económicas (compra de alimentos),
problemas operativos para preparar los alimentos.
Evaluación psicomental. Determinar si existe algún grado
de deterioro cognitivo o estados demenciales. Esto puede ser
a través de las Pruebas de Pfeiffer y en forma más simple, con
el denominado Mini Mental Test o de Folstein, que exploran
memoria, orientación, fijación, abstracción, atención y cálculo, así como lenguaje y praxis constructiva; sus resultados son
confiables. También deben detectarse estados de depresión
o ansiedad. Una forma sencilla de evaluación es dibujar un
reloj con sus números y manecillas, indicándoles que coloquen una hora determinada (por ejemplo, 11:15), combinada
con recordar en forma inmediata y varios minutos después
Síndromes geriátricos
varias palabras mencionadas (por ejemplo, lapicero, reloj,
pelota u otras adecuadas a su nivel cultural), con una explicación previa y clara de lo que se les va a pedir. Para evaluar la
posibilidad de depresión puede usarse la escala de Yesavage
y una forma corta, que consiste en 4 preguntas: 1) ¿Está insatisfecho de su vida?, 2) ¿Se siente indefenso?, 3) ¿Tiene problemas de memoria?, 4) ¿Siente desgano o interés en realizar
actividades? Responder en forma positiva a ≥ 2 preguntas, se
considera como probable cuadro depresivo.
Equipo multidisciplinario. Con la participación de médico, enfermería, trabajo social, psicológico, nutricional y
odontológico, se determina el Diagnóstico Geriátrico Integral y se procede a elaborar un plan de trabajo que permita solucionar los problemas agudos, controlar los crónicos,
programar acciones fisioterapéuticas y rehabilitadoras en el
campo físico y mental, procurando establecer un ambiente
adecuado en lo social y en lo económico (orientación financiera para ayudarlos a manejar mejor sus recursos). Todo
esto permitirá realizar acciones en el campo de la prevención primaria y secundaria.
La evaluación médica integral adecuada ofrece varios beneficios, como son:
a) Mejora la evaluación diagnóstica
b) Adecuado control de las enfermedades crónicas, disminuyendo las complicaciones
c) Detecta variaciones agudas (enfermedad o efectos adversos) que se presentan en un adulto mayor estable y
controlado
d) Mejora el estado funcional, cognitivo, afectivo, de movilidad y el autocuidado
e) Reduce la prescripción de fármacos, con lo que disminuyen los efectos adversos, las interacciones medicamentosas y los costos
f ) Favorece el manejo ambulatorio y/o domiciliario
g) Elimina riesgos del medio ambiente
h) Disminuye hospitalizaciones e institucionalizaciones
Cuadro 1. Evaluación geriátrica
Prueba de tamizaje (Short Functional Disability Screen for Older Persons)
Característica
Puntaje
Estado de salud autoevaluado: estable o pobre
+1
Limitaciones en el funcionamiento físico: (cargar 5 kg, coger cosas, levantarse, pararse, caminar ± 400 metros)
+1a+2
Cualquier incapacidad funcional (bañarse, comprar, caminar, manejo del dinero, manejo leve del hogar)
+4
Edad: 75 a 84 años
+1
Edad: ≥ 85 años
+3
Un puntaje de > 3 versus 0 – 2, identificó a 32% de individuos como vulnerables. Este grupo vulnerable tuvo 4 veces más de riesgo de
declinación funcional o de muerte, comparado con los que tenían un puntaje de 3 o menos.
Evaluación geriátrica integral 5
i)
j)
Disminuye costos en
general, y
Disminuye la mortalidad, mejorando la calidad de vida.
Cuadro 2. Tópicos ACOVE
Tópicos ACOVE
Tópicos ACOVE
Uso apropiado de la medicación
Hipertensión arterial
Dolor crónico
Enfermedad coronaria isquémica
Continuidad y coordinación del cuidado
Malnutrición
El VES-13 (Vulnerable Elders
Demencia
Osteoartritis
Survey), publicado por Saliva,
Depresión
Osteoporosis
Elliot, Rubinstein y colaboraDiabetes mellitus
Neumonía
dores (2001) ayuda a detectar
Cuidados al final de la vida
Úlceras de presión
adultos mayores vulnerables
o en riesgo de deterioro de su
Caídas y problemas de movilidad
Cuidado preventivo
salud. La prueba de tamizaje
Pérdida de la audición
ACV y fibrilación auricular
(Short Functional Disability
Insuficiencia cardiaca
Incontinencia urinaria
Screen for Older Persons), reaCuidado hospitalario
Disminución visual
lizada a nivel nacional en Estados Unidos, con entrevista
telefónica que duró < 5 min,
beta-bloqueadores (en nuestra experiencia tratamos
y que evaluó 2200 adultos mayores, aplicando el cuestionario
de evitarlos, pero en algunos casos de insuficiencia carque se muestra en el Cuadro 1.
diaca se pueden utilizar los selectivos a bajas dosis y
El objetivo de estas investigaciones es detectar en
con mucha cautela).
forma temprana condiciones médicas prevalentes que
contribuyen a declinación funcional, mayor morbilidad y c) En demencia: SI un adulto mayor vulnerable es
diagnosticado recientemente de demencia, enmortalidad, promoviendo programas de prevención o de
tonces se deben determinar valores de vitamina
tratamiento. Un equipo denominado RAND Health, desaB12 y TSH (particularmente preferimos que se rearrolló unos indicadores de calidad para la atención de estos
lice en toda persona con déficit cognitivo de cualproblemas; posteriormente se ampliaron a aspectos teraquier nivel).
péuticos. Incluyen prevención, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento. Son 22 tópicos de interés denominados Tópi- d) En uso de medicamentos: SIun adulto mayor vulnerable recibe warfarina, entonces se le debe determinar
cos ACOVE (Cuadro 2).
su INR por lo menos cada 6 semanas (personalmente
Hay además indicadores de calidad que son aplicables en
preferimos realizarlo mensualmente).
la historia médica y los datos administrativos, como por ejeme) SI un adulto mayor vulnerable recibe un diurético
plo:
tiacídico o un diurético de ASA, entonces se le dea) En diabetes mellitus: SI un adulto mayor vulnerable
ben determinar electrolitos séricos por lo menos
tiene diabetes, entonces su nivel de HbA1c (hemoglouna vez al año (personalmente preferimos realizarbina glucosilada) debe ser medida por lo menos una
lo cada dos meses o ante la presencia de un sínvez al año. Nuestra experiencia es que debe ser mínimo
toma nuevo, por la posibilidad de hiponatremia o
dos veces por año.
de hipopotasiemia, principalmente con los de ASA,
b) En hipertensión arterial: SI un adulto mayor vulnerable
como la furosemida).
tiene hipertensión y asma, entonces no deben usarse
6  PAC® Medicina Interna-2