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SASCI 7 MODULO CONSENTIMIENTO INFORMADO INGLESE FRANCESE CINESE ARABO SPAGNOLO CINGALESE RUSSO UCRAINO para pacientes inmigrantes Con el consentimiento informado el paciente declara que acepta el tratamiento o diagnosis que el médico le propone. El consentimiento deberá ser firmado exclusivamente por el directo interesado o en caso de menores (persona menor de 18 años) por los padres o por el representante legal. Para dar o negar dicho consentimiento es necesario recibir previamente la debida información. El médico tiene la obligación de informar al paciente y explicarle: los beneficios que el paciente puede obtener del tratamiento, los inconvenientes y riesgos que comporta el tratamiento, así como la existencia de otros tratamientos posibles, y cual es el riesgo si el paciente se niega a aceptar el tratamiento. El paciente tiene derecho a solicitar y recibir información detallada pero en cualquier caso tendrá siempre el derecho a no ser informado (existe la posibilidad de delegar el consentimiento en una tercera persona) Estructura de la ASL Napoli 1 (Establecimiento hospitalario/Distrito Sanitario/Centro sanitario Intermedio) U.O. /Sección/Ambulatorio/Centro Yo el/la abajo firmante nacido/da en _______________________________________________________ el_________________________ Declaro haber recibido del doctor ________________________________________________________________ Una información adecuada en referencia al siguiente (tachar el caso pertinente) análisis terapia tratamiento intervención ESPECIFICAR______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Por lo tanto declaro (marcar con una cruz) haber tenido la posibilidad de hacer preguntas y haber recibido respuestas haber sido informado de los beneficios y los riesgos a lo que me expongo haber sido informado de los posibles tratamientos alternativos Por lo tanto, doy mi consentimiento a someterme a (especificar):_______________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE _____________________________________________________________________________ Firma del familiar___________________________________________ (grado de parentela)_____________________ MENOR: firma del padre o del representante legal____________________________________________________ Fecha _________________________ Firma del Médico_________________________________________________
