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DEMENCIA Y DOLOR
Problema frecuente de diagnóstico complejo
Dra. Cristina Arotce
Dra. Soad Ayul
Departamento de Geriatría y Gerontología. Prof Dr Italo Savio
Introducción
 La edad constituye un factor de riesgo para dolor y demencia.
 60-80% de los pacientes con demencia experimentan dolor.
 En la demencia avanzada, los pacientes no pueden reportar dolor debido al déficit
cognitivo y verbal propio de la enfermedad.
 Esto genera una infradetección y un infratratamiento del dolor.
Hadjistavropuolos T, Herr K, Prkachin K, Craig K et al. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014; 13: 1216-27.
Corbett A, Husebo B, Malcangio M, Staniland A, Cohen-Mansfield J et al. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol 2012; 8: 264-274.
Husebo B, Kunz M, Achterberg W, Lobbezoo F et al. Pain Assessment and treatment challenges in patients with dementia. Z.Neuropsychol 2012; 23(4): 237-246.
El dolor en la demencia
o Un inadecuado diagnóstico y control del mismo genera mayor sufrimiento del paciente,
sobrecarga del cuidador e incrementos de los costos sanitarios.
Consecuencias del dolor no tratado en pacientes con demencia:
FÍSICAS
PSICOSOCIALES
 Dificultad para caminar y
movilizarse
 Anorexia
 Alteración del sueño
 Agitación
 Vagabundeo





Declinación funcional
Delirium
Agresión verbal
Depresión
Aislamiento social
Shega J, Emanuel L, Vargish L, Levine S et al. Pain in persons with dementia: complex, common and challenging. The Journal of Pain 2007; 8: 373-378.
El dolor en la demencia
 En el envejecimiento se producen alteraciones en los SNC y SNP relacionados con el
procesamiento del dolor, y en los sistemas de control endógeno inhibitorio, disminuyendo el
umbral del dolor.
 En los pacientes con demencia no se aprecian cambios en el umbral del dolor, pero si en la
tolerancia del mismo.
 El componente sensorial está indemne, mientras que el componente afectivo del dolor se
encuentra modificado.
Alaba J, Arriola E, Navarro A, González M, Buiza C, Hernández C, Zulaica A. Demencia y dolor. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18: 1-10.
Percepción del dolor en la Enf Alzheimer
 Los pacientes con EA en una fase temprana reportan más dolor que aquellos en una
etapa más avanzada de la enfermedad.
 Tienen el mismo umbral de dolor, pero una significativa mayor tolerancia al mismo.
 La capacidad analgésica del placebo desaparece en el paciente con EA.
 Los pacientes con EA parecen ser más sensibles al dolor agudo respecto al crónico.
Alaba J, Arriola E, Navarro A, González M, Buiza C, Hernández C, Zulaica A. Demencia y dolor. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18: 1-10.
Valoración del dolor
DEMENCIA Y DOLOR
Instrumentos para medición del dolor
→ Instrumentos de autoreporte de dolor
→ Medidas de observación comportamental
Escalas de autoreporte de dolor
 El componente del dolor que se mide frecuentemente a través de autoinformes es la
INTENSIDAD DEL DOLOR.
 ESCALA DESCRIPTIVA VERBAL
 ESCALA NUMÉRICA
0
1
Ausencia de dolor
2
3
4
Dolor leve
5
6
7
Dolor moderado
8
 ESCALA FACIAL DEL DOLOR
Montes MJ, Retamoso I, Vazquez C. El dolor, un abordaje interdisciplinario. Zona Editorial. 2012. Montevideo, Uruguay.
9
10
Dolor intenso
Medidas de observación comportamental
 EDAD (Escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia)
 PADE (Pain Assessment for Dementia in the Elderly)
 RAPID (Rating Pain in Dementia)
 Escala de dolor de Abbey
 DOLOPLUS-2
 PANAID (Pain Assessment in Advanced Dementia)
 PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate)
 NOPPAIN (Non-Communicative Patient`s Pain Assessment Instrument)
 DS-DAT (Discomfort in Dementia of the Alzheimer’s type)
 CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators)
Hadjistavropuolos T, Herr K, Prkachin K, Craig K et al. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014; 13: 1216-27.
Escala PACSLAC
Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate
 Es considerada el gold standard para la
evaluación del dolor en este grupo de
pacientes.
 Está formada por 60 ítems agrupados en 4
categorías: expresión facial, movimientos
del cuerpo, indicadores fisiológicos e
indicadores psicosociales.
 Cada uno de los ítems puntúa en una
escala dicotómica (presencia o ausencia).
 Se utiliza en trabajos de investigación.
 Desventajas: está en inglés y es muy larga.
Escala DOLOPLUS 2
REACCIONES SOMÁTICAS
1. Quejas somáticas
(0) Ninguna queja. (1) Quejas únicamente ante el estímulo. (2) Quejas espontáneas ocasionales. (3) Quejas espontáneas
continuas.
2. Posiciones
antálgicas en
reposo
(0) Ninguna posición antálgica. (1) El sujeto evita ciertas posiciones ocasionalmente. (2) Posición antálgica permanente y
eficaz. (3) Posición antálgica permanente ineficaz
3. Protección de las
zonas dolorosas
(0) Ninguna protección. (1) Protección ante el estímulo que no impide continuar el examen o los cuidados. (2) Protección
ante el estímulo que impide examinarlo. (3) Protección en reposo, en ausencia de todo estímulo.
4. Mímica
(0) Mímica habitual. (1) Parece expresar dolor ante el estímulo. (2) Parece expresar dolor en ausencia de estímulo. (3)
Inexpresiva en forma permanente (expresión fija, mirada vacía, atonía)
5. Sueño
(0) Sueño habitual. (1) Dificultades para conciliar el sueño. (2) Despertar frecuente, agitación motora. (3) Insomnio con
repercusión en las fases de vigilia.
REACCIONES PSICOMOTORAS
6. Aseo y/o vestido
(0) Sin cambios. (1) Algo disminuidas, lo realiza pero con precaución. (2) Muy disminuidas, aseo y/o vestido difíciles y
parciales. (3) Imposibles, el enfermo se opone.
7. Movimientos
(0) Sin cambios. (1) Activos limitados, el enfermo evita ciertos movimientos, disminuye su perímetro de marcha. (2) Activos y
pasivos limitados, incluso con ayuda el enfermo reduce sus movimientos. (3) Imposible, toda movilización encuentra
oposición.
REACCIONES PSICOSOCIALES
8. Comunicación
(0) Sin cambios. (1) Intensificada, la persona atrae la atención de manera inhabitual. (2) Disminuida, la persona se aísla. (3)
Ausencia o rechazo de toda comunicación.
9. Vida social
(0) Sin cambios. (1) Participación en las distintas actividades solo bajo estímulo. (2) Rechazo parcial de participación. (3)
Ausencia de toda vida social.
10. Trastornos del
comportamiento
(0) Sin cambios. (1) TDC bajo estímulo. (2) TDC bajo estímulo y permanentes. (3) TDC permanentes, fuera de todo estímulo.
Escala PANAID
Pain Assessment in Advanced Dementia – Evaluación del dolor en la demencia avanzada
0
1
2
SCORE
Respiración
Normal
Respiración
ocasionalmente
dificultosa. Períodos
cortos de
hiperventilación
Respiración dificultosa y ruidosa.
Largos períodos de
hiperventilación. Respiración de
Cheyne-Stokes.
Vocalización
Ninguna
Gemidos o quejidos.
Habla con volumen bajo
o con desaprobación.
Llamadas agitadas y repetitivas.
Gemidos y quejidos en volumen
alto. Llanto.
Expresión facial
Sonriente o inexpresivo
Triste. Atemorizado. Ceño
fruncido
Muecas de disgusto o
desaprobación
Lenguaje corporal
Relajado
Tenso. Camina de forma
angustiada. Inquieto con
las manos.
Rígido. Puños cerrados. Rodillas
flexionadas. Agarra o empuja.
Agresividad física
Consolabilidad
No necesita que se le
consuele
Se distrae o se tranquiliza
hablándole o tocándolo
Es imposible consolarlo o
tranquilizarlo
TOTAL
Escala CNPI
Checklist of Nonverbal Pain Indicators – Indicadores no verbales del dolor
CONDUCTA
CON
MOVIMIENTO
1. VOCALIZACIONES
(suspiros, lamentos, gritos, llanto)
2. MUECAS FACIALES
(frente arrugada, ojos apretados, labios y dientes apretados)
3. TENSIÓN
(sujetarse a los muebles, equipos, o sostener el área afectada durante el movimiento)
4. INQUIETUD
(constante o intermitente cambio de posición, mecerse, movimientos con las manos, nunca quieto)
5. FROTARSE
(masajeando el área afectada)
6. QUEJIDOS ORALES
(palabras que describan desconfort o dolor, como ser “ay”, “ya está”, “no puedo más”)
Score subtotal
Score total
EN
REPOSO
¿Cual escala utilizar y cuando?
NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO
ESCALAS
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Escalas analógicas visuales
(colores, termómetro)
√
√
√
x
Escalas numéricas
√
√
x
√
√
x
x
x
√
x
x
√
Escalas faciales de dolor
Escalas observacionales
Coffey Alice et al. Palliative care for the person with dementia. Guidance document 4: Pain assessment and management. The Irish Hospice Foudation. 2015
¿Cual escala observacional utilizar?
 Conclusiones:
 PACSLAC
 DOLOPLUS 2
Por presentar las mejores propiedades psicométricas en cuanto a validez, fiabilidad y homogeneidad
en personas con demencia.
Tratamiento farmacológico
DEMENCIA Y DOLOR
Consideraciones
 El manejo farmacológico del dolor en el anciano es complicado por el aumento de las
reacciones adversas que se producen en general.
 Estas consideraciones son aún mayores en las personas con demencia, en relación a su
vulnerabilidad neurológica, aumentando en ellos la sedación y los efectos secundarios.
 El efecto placebo desaparece con la afectación de las áreas frontales (funciones
ejecutivas) en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Por lo que no es adecuado ni
ético el uso de placebos para el control del dolor en estos pacientes.
Consideraciones
 Tratar de identificar la causa del dolor, siempre
que sea posible, y actuar sobre ella.
 Considerar medidas no farmacológicas antes de
proceder al uso de fármacos del primer escalón
analgésico de la OMS.
 A la hora de prescribir opioides, se debe
comenzar con dosis bajas y aumentar
lentamente (Start slow and go slow).
Criterios de BEERS
American Geriatrics Society 2015. Updated Beers criteria for potentially inaprpopiate medication in older adults. JAGS 63: 2227-2246
Criterios STOPP and START
1er escalón: Analgésicos no opioides
 No hay diferencias en cuanto a eficacia analgésica entre uno y otro fármaco.
 No es útil la asociación de dos AINEs, porque no se logra aumentar la eficacia analgésica y sí
lo efectos secundarios.
 Los más gastrolesivos son el Ketoprofeno, el Ketorolac y el Piroxicam.
 Está indicado el uso de IBP (Omeprazol) en aquellos pacientes con FR para toxicidad
gastrointestinal (todos).
 Paracetamol
→ Es el de elección por su mínima toxicidad gástrica y renal.
→ Es antipirético y analgésico. No posee actividad antiinflamatoria.
→ No se deben superar los 3g al día
→ Dosis tóxica: 10 g/día
→ Contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática
2do escalón: Opioides menores
 Se debe empezar con dosis muy bajas y titular
 Tramadol
→ Dosis habitual es de 50 a 100mg c/4-6 hs
→ Dosis máxima en ancianos frágiles: 300 mg/día
→ Especial cuidado en pacientes con ISRS o ISRSN (Venlafaxina y Duloxetina) por el riesgo de
aparición de un síndrome serotoninérgico.
→ Eficaz en el tto tanto del dolor agudo como del crónico. De elección en el tto del dolor crónico.
3er escalón: Opioides mayores
 Se requieren generalmente en casos excepcionales.
 A dosis bajas actúan como opioides menores.
 También producen efectos subjetivos como una sensación de bienestar y euforia, lo que
contribuye a la acción analgésica.
 No tienen techo analgésico. Cuanto más dosis, más efecto analgésico.
 Las limitaciones están dadas por la aparición de efectos secundarios.
Pergolizzi J, Boger R, Budd K, Dahan A, Erdine S et al. Consensus Statement: Opioids and the management of cronic severe pain in the eldely. Pain Practice 2008; 8 (4): 287-313.
Potenciales beneficios y riesgos de los
OPIOIDES en la demencia
Potencial beneficio
Potencial riesgo
Dolor
Disminuye la severidad
Puede no disminuir la severidad pero sí exponer
al paciente a potenciales riesgos
Polifarmacia
Reduce el uso de fármacos psicotrópicos
Tal vez no cambia el número de fármacos
recibidos. Seguramente requiera el agregado de
laxantes.
Sobrecarga del cuidador
Disminuye
Puede aumentar si hay preocupación sobre la
posibilidad de dependencia/ adicción.
Movilidad
Mejora
Aumenta el riesgo de caídas
Función cognitiva
No se conoce. Tal vez disminuya el riesgo
de delirium
Puede generar bradipsiquia al igual que
sedación. Delirium es posible.
Función psicológica
Puede mejorar con la reducción del dolor
Puede generar depresión y/o agitación
Sueño
Puede mejorar el sueño si éste se
encontraba alterado por el dolor
Alteración en la arquitectura del sueño
Apetito
Puede mejorar el apetito si éste se
encontraba alterado por el dolor
Nauseas y/o constipación puede generar
alteraciones en el apetito
Shega J, Emanuel L, Vargish L, Levine S et al. Pain in persons with dementia: complex, common and challenging. The Journal of Pain 2007; 8: 373-378.
Coadyuvantes analgésicos
 Los coadyuvantes analgésicos (antiepilépticos, antidepresivos, neurolépticos, corticoides) forman parte del
tratamiento integral del dolor crónico en especial en el dolor neuropático, donde son el tratamiento
farmacológico de 1ra línea.
 Muchos de ellos también son eficaces en aliviar otros síntomas acompañantes del dolor tales como la
depresión, ansiedad, trastornos del sueño, etc.
 La decisión de cual o cuales debemos emplear debe basarse no solo en la evidencia científica de su
eficacia, el perfil de seguridad y la interacciones farmacológicas, sino en los síntomas que deseamos
aliviar, la edad y comorbilidades del paciente, el costo y accesibilidad a la medicación.
Conclusiones
 Existe una infradetección e infratratamiento del dolor en la demencia con graves
repercusiones funcionales y sobre la calidad de vida.
 El dolor puede manifestarse como delirium o trastornos afectivos, siendo frecuente la
presentación atípica.
 Evaluar el dolor en las personas mayores con demencia, especialmente en etapas
avanzadas, es un reto.
 Se recomienda utilizar escalas de valoración del dolor adaptadas y validadas.
 Cada tratamiento debe ser individualizado. La elección más apropiada, la titulación
lenta, el alcance de las dosis de mantenimiento adecuadas y la medición del impacto
del tratamiento en cada paciente, son las premisas fundamentales.
Muchas gracias..