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Revisión de Temas
Contención y aislamiento
Andrés Felipe Pérez González1
Vladimir Cortés López2
Resumen
El empleo de medidas coactivas (contención física y aislamiento) se remonta a los orígenes
de la psiquiatría. El difícil equilibrio entre la protección del paciente y la seguridad ha
provocado la discusión fuerte en el campo psiquiátrico. Su eficacia, su influencia sobre la
adhesión al tratamiento, las tarifas, la duración, los factores de riesgo, los efectos adversos
y los métodos todavía varían extensamente. La eficacia y los estudios de efectividad son
necesarios para dirigir las guías clínicas.
Palabras clave: aislamiento de pacientes, seguridad, derechos del paciente.
Abstract
The use of coercive measures (restraint and seclusion) dates back to the origins of psychiatry. The difficult balance between patient protection and safety has provoked strong
discussion in the psychiatric. Their effectiveness, their influence on treatment adherence,
rates, duration, risk factors, adverse effects and methods still vary widely. Efficacy and
effectiveness studies are needed to guide clinical.
Key words: Patient isolation, safety, patient rights.
Introducción
En psiquiatría, el uso de medidas coercitivas (aislamiento, contención física y farmacológica) se remonta a sus inicios y contrasta con la escasez de estudios que evalúen de
manera uniforme y significativa su utilidad. El complejo equilibrio entre la protección y
la seguridad de los pacientes y el respeto a la libertad del individuo crea un profundo
debate sobre la práctica psiquiátrica, así como sobre sus consideraciones éticas y legales.
Phinell, padre de la psiquiatría moderna, sentó las bases para la aplicación de la contención mecánica y el aislamiento, al defender el equilibrio entre la seguridad y los derechos
del paciente (1,2). La perspectiva de los clínicos y los pacientes difiere acerca de estas
intervenciones. Los clínicos se han centrado más en el entrenamiento de los mecanismos
de inmovilización y aislamiento que en cómo reducir la frecuencia estas intervenciones.
Médico psiquiatra. Director médico de la Clínica Psiquiátrica Nuestra Señora del Sagrado Corazón.
Docente de Psiquiatría de la Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
2
Médico psiquiatra. Servicio de Psiquiatría de Enlace Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Docente
Psiquiatría de la Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
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Los pacientes indican que estas medidas han sido aplicadas como intervención terapéutica, pero también como mecanismos impositivos para hacer cumplir la disciplina en
situaciones que no son urgencia, y reportan estas experiencias como punitivas, coercitivas
y con un impacto negativo sobre la alianza terapéutica (2,3).
La frecuencia, la duración y los métodos empleados varían ampliamente. No existen
estudios disponibles que orienten en la práctica clínica acerca del uso de estos métodos
y que, a la vez, consideren sus riesgos y beneficios para el control de los pacientes. Tampoco existen suficientes datos epidemiológicos, evaluaciones de resultados clínicos ni
aspectos normativos, éticos y legales (4,5). Los escasos datos epidemiológicos reportan
que la aplicación de estas medidas es más frecuente en hombres jóvenes (4,5).
Cualquier tipo de agitación (psiquiátrica o no) puede llevar a aplicar estas medidas,
aunque es más frecuente su uso en pacientes con psicosis y alteraciones de la conducta
asociadas con retraso mental y manía. Hoy en Estados Unidos dos organizaciones nacionales regulan el uso del aislamiento y la contención: Centers for Medicare & Medicaid
Services (CMS) y The Joint Commmision (JCAHO) (6). El rango de pacientes sometidos
a aislamiento está entre el 0% y el 66%, y de pacientes sometidos a contención, entre
el 0% y el 9,4% (1).
Definiciones
La contención o inmovilización se refiere a la restricción del movimiento, más comúnmente dada por la sujeción de los miembros superiores e inferiores y el tronco (de
cuatro o cinco puntos) en una cama designada para ello. También significa contener
al paciente en una silla, limitando los movimientos de sus manos o de sus piernas, o
contener el cuerpo con un camisón o abrigo con sujetadores. Otra expresión empleada
es sujeción física. Es una medida de seguridad diseñada para proteger al paciente y al
equipo tratante (1,2,6,7).
El aislamiento es la separación del individuo de la población general o de la institución
en la cual se encuentra, sin posibilidad de retornar o tener contacto con ella. Incluye
situaciones en las cuales el paciente es confinado tras una puerta cerrada o es advertido por el equipo de salud de no poder salir de determinados salón o área. Existen
dos indicaciones generales para recurrir a estos métodos: como medida terapéutica,
que favorece un escenario apropiado para disminuir la estimulación sensorial, y como
medida de contención al comportamiento violento de un paciente que tenga riesgo de
autoagresión y heteroagresión.
No obstante, tales medidas sólo deben usarse en situaciones de emergencia, luego de
que otras intervenciones menos restrictivas han sido inefectivas, pues su propósito no es
la coerción, el castigo, la disciplina, la conveniencia o la retaliación por parte del grupo
tratante (3,6-9). Por lo tanto, con el mejoramiento en la calidad de la atención en salud
mental y el desarrollo de más efectivos medicamentos psicotrópicos, estas intervenciones
deberían ser menos frecuentes y únicamente emplearse en casos extremos.
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En general hay acuerdo en que tanto la inmovilización como el aislamiento son medidas
que tienen grandes efectos adversos tanto para el paciente como para el equipo de salud.
En 1994, Fisher publicó las siguientes conclusiones con respecto al tema (10):
• La inmovilización y el aislamiento puede prevenir tanto las lesiones como la agitación.
• La mayoría de los programas de atención de pacientes hospitalizados no puede
operar sin estas medidas.
• Estas medidas pueden tener un efecto perjudicial en el paciente y el personal, tanto
física como psicológicamente.
• Factores clínicos como no clínicos influencian el uso de estas medidas (percepción
del personal o actitud administrativa de la institución)
• El entrenamiento del personal en predictores de violencia, la disminución de la
agresividad y las medidas restrictivas pueden disminuir el uso de estas medidas, con
el riesgo de lesiones que pueden presentarse.
Efectos adversos de la contención física
La literatura en psiquiatría poco ha registrado las causas de muerte y lesiones en pacientes bajo contención física, pues además de las consecuencias físicas, existen daños
psicológicos reportados por algunos pacientes (pesadillas recurrentes, respuestas evitativas
y pensamientos intrusivos) (3).
La Hartfort Courant Investigation (1998) calculó 142 muertes con el empleo de estas
medidas en un período de diez años. Las causas de lesión física o muerte fueron: deshidratación, asfixia, complicaciones cardiovasculares, sobredosis de medicamentos o
interacciones, problemas de piel y circulación, pérdida de la resistencia física y movilidad,
incontinencia, estrangulamiento, inhalación de fuego o humo, aspiración y lesión por
otros pacientes (3,9).
Como mecanismos potenciales se ha determinado la asfixia restrictiva, la muerte por
aspiración, la liberación masiva de catecolaminas, el trauma contundente en el tórax,
medicamentos psicotrópicos, rabdomiolisis, acidosis metabólica, trombosis; causas de
muerte que generalmente son complejas y multifactoriales (3,9). Es necesario tener en
cuenta que la mayor frecuencia de muerte súbita en pacientes con enfermedad mental
frente a la población general se da por descuido en la salud general y hábitos de vida no
saludables (tabaquismo o abuso de sustancias). El uso concomitante de medicaciones
con efectos cardiovasculares y condiciones preexistentes, como delírium hiperactivo e
intensa agitación, potencialmente podrían contribuir a lesiones o muerte.
La posición e inmovilización durante la contención más un inadecuado entrenamiento
del equipo tratante son factores que también incrementan este riesgo. Es necesario evaluar las condiciones cardiovasculares del paciente para establecer cualquier condición
preexistente (3,8,11).
Según la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, tales medidas están contraindicadas
en pacientes bajo condiciones médicas inestables, aquellos con demencia y delírium,
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personas que han sufrido abuso sexual y pacientes con deformidades físicas considerables
que bajo contención estén en riesgo de asfixia (3,9).
Cambio en la cultura
El uso de la inmovilización y el aislamiento está influenciado por la cultura o el pensamiento de una organización o grupo que desarrolla normas sobre cómo deben tratarse
los pacientes. Pueden verse como medidas inevitables si están ligadas a una visión y
misión de jerarquía o mantenimiento del control. Cambios en estos patrones ayudan a
que se produzca una reducción en ese tipo de medidas.
La atención y las políticas en salud deben centrarse en el cuidado del paciente y minimizar las acciones que puedan causarle daño, invitándolo a hacerlo partícipe de su
propio cuidado y haciéndole entender que requiere una variada asistencia y que no se
encuentra en custodia o bajo vigilancia (12).
Se debe establecer un equipo de trabajo que cuente con el liderazgo del médico o
psiquiatra, que esté conformado por diferentes representantes del equipo de salud y
que pueda tener un espacio para discutir sobre el paciente, sobre el motivo que llevó
a tomar la decisión de aplicar la medida, sobre la forma en que se realizó cuando fue
necesaria y cómo pudo evitarse cuando no era necesaria. Es necesario dejar de pensar
inmediatamente en aplicación de correctivos que ordenen la contención, pues es más
adecuado entender qué pasa, qué necesita el paciente e identificar cuáles han sido los
disparadores del comportamiento disruptivo (12).
Debe haber claridad sobre cuál es el papel del líder y el del resto del equipo. La responsabilidad del médico o psiquiatra es tomar decisiones acerca del tratamiento, la del resto
de miembros es apoyar estas decisiones; la determinación de contener, sedar o aislar un
paciente nunca debe ser tomada por otro miembro del equipo (12).
Educación
Debe existir una capacitación permanente de todos los miembros del equipo de salud
acerca del amplio rango de intervenciones existentes apropiadas para el manejo comportamental de un paciente, incluidas evaluación y técnicas de prevención en crisis,
uso de métodos menos restrictivos, proceso de seguimiento continuo para garantizar la
seguridad del paciente y las necesidades que requiere, proceso de reevaluación continua
de la necesidad de la contención y el aislamiento y cómo realizar estos procedimientos
de una forma segura —por ejemplo, entendimiento de los riesgos y los beneficios de
hacerlo y de no hacerlo— (1,2,6,12).
De acuerdo con la JCAHO y la CMS, todo el grupo de tratantes con directo contacto con
el paciente debe recibir educación y entrenamiento para el manejo apropiado y seguro
de estas intervenciones. La JCAHO involucra el punto de vista del paciente para ser
incorporado en el tratamiento (2,3,6). Los elementos del entrenamiento deben incluir:
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evaluación de habilidades, factores de riesgo, resolución de conflictos, comunicación
efectiva y técnicas de reducción de intensidad del riesgo.
Todos los miembros del equipo de salud encargados del cuidado del paciente deben estar
familiarizados con su historia, su diagnóstico y el motivo por el cual ingresó. Además,
conocer bien las guías sobre las técnicas empleadas para la contención y el aislamiento
y saber qué hacer en cada paso (6). Así mismo, es necesario desarrollar un programa
de competencias basado en conocimientos interdisciplinarios que integre dos modelos
de pensamiento:
El entendimiento del ciclo de la violencia, que comprende los diferentes puntos de este
continuo, aprendiendo a reconocer en qué fase un paciente puede encontrarse y cuál
intervención es posible emplear en cada una de ellas.
• Un modelo de autoaprendizaje donde se identifiquen cuáles son los disparadores,
cuáles son las reacciones del equipo, qué ayuda a que la agitación siga en escalada
y qué ayuda a que vaya en descenso. (12)
• Es necesaria una constante retroalimentación sobre las experiencias que se tienen
una vez se han puesto en marcha las recomendaciones para el manejo; esto genera
una mayor confianza en las técnicas aplicadas.
Evaluación, técnicas y planeación del tratamiento
Un estudio valoró las intervenciones más empleadas por los clínicos: un 64% prefirió
el uso de medicamentos (31%, benzodiacepinas, y 26%, antipsicóticos); un 24%, inmovilización, y un 10%, aislamiento (2). Todo paciente que se presente al servicio de
urgencias, consulta externa o esté en proceso de seguimiento y presente agitación, poca
cooperación o conductas peligrosas debe tener una evaluación para elaborar un plan
de tratamiento.
Una apropiada valoración del paciente debe incluir la identificación de las causas de
violencia o agitación (diagnósticos diferenciales), historia de comportamiento violento,
historia de posibles traumas y condiciones médicas preexistentes. Generalmente, la agitación en un departamento de emergencias es causada por una o más de las siguientes
categorías: condiciones médicas generales, intoxicación o abstinencia por sustancias,
trastorno psiquiátrico de base o provocación del grupo tratante (6-8,11).
En la medida de lo posible se deben tomar los signos vitales y realizar una historia médica
rápida, corta y eficiente con ayuda del acompañante o familiar, a fin de evaluar el riesgo
del paciente y entender la causa del comportamiento, siempre estando dispuesto a ofrecer
ayuda y buscando la confianza del paciente. Se puede tomar muestras sanguíneas para
detectar embarazo, hemograma, electrolitos y en algunos casos tóxicos en la orina (7,8).
Si se encuentra frente a un paciente conocido con un diagnóstico claro, trate de establecer
por qué se presenta este comportamiento y cuál es el detonante de la situación. Ofrezca
al paciente ayuda y hágale saber que hará todo lo posible para buscar una solución.
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Por el contrario, si el paciente es nuevo o desconocido, la evaluación debe permitir
clasificar la situación en aguda o crónica y dar una idea aproximada sobre si la causa
es orgánica o psiquiátrica (8,11).
La evaluación del paciente con estas características debe realizarse en un sitio aislado,
tranquilo y abierto que permita retirarse si hay peligro. Es fundamental escuchar atentamente al paciente, estar en actitud de interés y aparentar calma y control de la situación
tratando de establecer un vínculo terapéutico; así mismo, evitar emitir juicios sobre la
actuación del paciente. Por lo tanto, luego de escucharlo debe explicársele con claridad
lo que se piensa hacer y, si es necesario, invitarlo a tomar una medicación oral que lo
ayude a estar más tranquilo. Esta última medida ha demostrado ser tan efectiva en el
control comportamental (en el caso de antipsicóticos y benzodiacepinas) como el uso
de vía intramuscular, subcutánea o intravenosa (7,8,11,13).
En caso de que el paciente se encuentre armado, solicite la intervención de la fuerza
pública y pídale a todo el equipo de salud que se retire del lugar. En situaciones de menor intensidad y peligro deben aplicarse técnicas como “tiempo muerto” y reducción
de intensidad del riesgo. La primera se refiere a dar al paciente una oportunidad para
moverse a un sitio con menores estímulos ambientales, que esté vigilado, y con el propósito de un compromiso positivo frente al tratamiento. La segunda técnica consiste en
todo tipo de estrategias que permitan calmar al paciente como resolución de problemas,
técnicas de relajación, entre otras.
El tratamiento inicial en un paciente agitado o agresivo se debe enfocar en buscar la calma
del sujeto a través de una aproximación pausada, empática pero también firme (6,13).
Estos pacientes pueden manifestar temor a los miembros del equipo, lo que dificulta la
comunicación; sin embargo, la empatía es la herramienta más útil que posee el clínico (6).
Existen intervenciones que han logrado reducir la frecuencia y duración del aislamiento
de manera significativa, así como la duración de la contención, a través del cambio en las
políticas hospitalarias, por medio de la educación y el análisis de casos.
Si ninguna de las medidas anteriores ha dado resultado y considera que existe riesgo
de agresión, puede usarse la técnica de “mostrar la fuerza”: consiste en la presencia de
cuatro o cinco miembros del equipo en el lugar. Así se le explica al paciente que esta
actitud pone en riesgo la seguridad de las personas y del entorno y se le ofrece una
medicación por vía intramuscular para ayudar a calmarlo; muchas veces da resultado y
no es necesario pasar a la contención (11,13).
Algunas instituciones utilizan códigos similares a los utilizados en emergencias cardiacas.
Este dispara la respuesta del personal tratante entrenado, que usualmente es de cuatro
a cinco personas. Otras instituciones llaman a los guardias de seguridad; sin embargo,
varios expertos están en contra de esta alternativa, por el incremento en la sensación de
amenaza y confinamiento que puede experimentar el paciente (6).
Si está seguro de haber agotado todos los recursos posibles y éstos han sido infructuosos,
el equipo debe estar preparado para contener al paciente, a fin de evitar que se dañe
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o dañe a otros. Es fundamental que haya mínimo cuatro personas además del médico.
El médico o psiquiatra es quien debe dar la orden de comenzar el procedimiento; en
todo momento debe estar comunicándosele al paciente sobre el porqué de la medida.
Cada persona se encarga de una extremidad y se sujetan al mismo tiempo, evitando que
pueda golpearse otras partes del cuerpo, como la cabeza (si existe una quinta persona,
ésta puede sostenerla).
Entre tanto, las extremidades se sujetan con ambas manos proximalmente a las dos
articulaciones distales (codo y muñeca en miembros superiores). En el entretanto, el
paciente se traslada a la cama o camilla de observación, que debe estar próxima al sitio
de atención; una vez allí, cada persona lo descarga e inmoviliza con los sujetadores adecuados. Además, es necesario sujetar la región abdominal para prevenir complicaciones.
Como todo acto médico, éste se consigna con detalle en la historia clínica.
Durante el proceso de contención ningún miembro del equipo, más que el médico o
psiquiatra, debe hablarle al paciente ni producir juicios o insultos para agredirlo. La
sujeción tiene que ser firme y segura, pero en ningún momento producir daño (6,8,1113). El uso de la contención química forzada es controversial, si se mira desde el ideal
de una relación clínico-paciente colaborativa. Se utiliza con el propósito de controlar el
comportamiento y restringir la libertad de movimientos del sujeto, teniendo en cuenta
que no hace parte del tratamiento estándar implementado. Por otra parte, la tranquilización rápida se refiere a dar medicación cada media hora u hora con el fin de mejorar
la agitación, la hostilidad y la excitación motora.
Es necesario hacerle seguimiento a la unidad de forma permanente, controlar periódicamente los signos vitales, revisar cada 15 minutos el estado de las extremidades y
asegurarse de que haya una adecuada circulación sanguínea. La primera hora luego de
la intervención es crítica para aclarar la etiología del cuadro clínico y actuar en consecuencia; el médico en este tiempo debe decidir la necesidad de continuar o no con este
manejo. En caso de no ser posible la desinmovilización, se debe continuar vigilando al
paciente de modo constante. Es inaceptable que un paciente continúe en este estado
por más de 24 horas (11-13).
La JCAHO y la CMS indican que un miembro del equipo tratante debe observar continuamente al paciente, vigilando signos físicos de estrés y cara a cara. Luego de la primera hora de aislamiento, puede hacérsele seguimiento al paciente por medio de audio
y video, si existen los recursos. De este modo, mientras se encuentre bajo aislamiento
y contención, el paciente debe ser monitorizado cada 15 minutos, a fin de asegurar su
comodidad y disposición a suspender el procedimiento. Es mandatorio revisar los signos
vitales, circulación, necesidad de hidratación, rango de movimientos, necesidad del uso de
baño y tranquilidad. Algunos sugieren el uso de pulsooximetría durante la contención (6).
Luego de la primera hora de implementación de estas medidas, se valora al paciente
cara a cara para considerar la continuidad o suspensión. Ésta se lleva a cabo cuando se
encuentre en calma y no implique un riesgo para sí mismo o los demás. Un día después
el equipo tratante se reúne con el paciente para evaluar la situación, hablar sobre las
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circunstancias que motivaron la aplicación de estos procedimientos, ayudar al grupo
de tratantes a entender los precipitantes y desarrollar métodos alternativos que eviten
nuevamente su aplicación (6).
Es obligatorio que el uso de estas medidas se documente en la historia clínica, así como
sus indicaciones, métodos empleados, antecedentes de comportamiento violento, tipo de
medida utilizada, miembros del equipo tratante involucrado, tiempo de la medida y las
condiciones del paciente durante su aplicación y después de ésta (6). No obstante, tales
medidas deben ser evitadas, en la medida de lo posible, en los siguientes tipos de condiciones: embarazo, asma, trauma de cráneo o medular reciente, historia de fractura o cirugía en
alguna extremidad, epilepsia y antecedentes de abuso físico, psíquico o sexual (6,8,11,12).
Recomendaciones para la práctica
Aunque la asociación entre medicamentos psicotrópicos y muerte súbita es circunstancial, su documentada cardiotoxicidad debe llevar a una cuidadosa administración. Las
unidades psiquiátricas deberían estar preparadas para manejar potenciales emergencias
cardiovasculares y el clínico debería tener la competencia para reconocerlas y entrenamiento básico en reanimación cardiovascular. Es innegable la dificultad de realizar una
valoración cardiovascular de un paciente agitado o violento; por tal motivo ésta debe
aplicarse una vez se logre la calma del paciente (1,2,6).
El grupo tratante debe entender que la lucha o combatividad del paciente frente a la contención no es meramente una conducta oposicionista, puede ser la respuesta natural del
sujeto frente a una posible incapacidad para respirar o incomodidad. Es frecuente que,
ante esas circunstancias, el grupo tratante incremente la sujeción y no evalué el porqué de
la situación. Por el contrario, el cese de lucha o combatividad puede indicar en algún caso
paro respiratorio o muerte. Es necesario la adecuada aplicación de métodos de contención
con un monitoreo continuo del paciente en manos de personal bien entrenado (1,2,6).
Conclusiones
Persisten diferencias en la aplicación de estos métodos, independientes de factores clínicos y sociodemográficos. No existen estudios controlados que avalen la efectividad de
estos procedimientos, puesto que el efecto de estas técnicas se ha extrapolado de series
de casos, reportes de caso, cohortes y opiniones personales. Revisiones de Crochane
determinan que falta el sustento para refutar o aprobar el uso de estas medidas y para
dar recomendaciones sobre sus riesgos y beneficios (3,4).
Es sorprendente la carencia de estudios que evalúen la efectividad de estas intervenciones,
teniendo en cuenta lo invasivo de estos procedimientos y su uso continuo. Diferentes
estudios reportan efectos físicos y psicológicos considerables. Es necesario el desarrollo
de estudios calificados para evaluar éstas y otras medidas (1-4).
Las decisiones del grupo de trabajo suelen ser incongruentes, las características que
influyen en estas diferencias son el sexo, la experiencia clínica y el nivel educativo del
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personal (6). Es beneficioso el entrenamiento del personal en la implementación de
protocolos específicos para la reducción de estas medidas y evitar posibles lesiones en
los pacientes y el grupo tratante.
Ninguna medida de contención y aislamiento debe ser utilizada en la ausencia de un
riguroso conocimiento por parte del grupo de tratante (6). No existen pruebas que guíen
una mejor práctica clínica para la atención de pacientes agresivos en urgencias. Frente
a la ausencia de conocimientos sobre que intervenciones son mejores y cuándo, las
decisiones clínicas se basan más en la experiencia y exigencia clínica que en estrategias
guiadas por la evidencia (3,4).
Referencias
1. Mayoral F, Torres F. Use of coercive measures in psychiatry. Actas Esp Psiquiatr.
2005 Sep-Oct;33(5):331-8.
2. Busch AB, Shore MF. Seclusion and restraint: a review of recent literature. Harv Rev
Psychiatry. 2000 Nov;8(5):261-70. Review.
3. Mohr WK, Petti TA, Mohr BD. Adverse effects associated with physical restraint. Can
J Psychiatry. 2003 Jun;48(5):330-7. Review.
4. Muralidharan S, Fenton M. Containment strategies for people with serious mental
illness. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3.
5. Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010.
6. Riba & Ravindranath. Seclusion and Restraint in Emergency Setting. Clinical Manual
of Emergency Psychiatry. 2010. First edition, American Psychiatric Publishing.
7. Jorge R. Petit, Management of the Acutely Violent Patient. Psychiatr Clin N Am 28
(2005) 701–711.
8. Psychiatry Emergencies. Emergency Medicine Clinics of North America, Volumen
18, # 2, 2000.
9. Hellerstein DJ, Staub AB, Lequesne E. Decreasing the use of restraint and seclusion
among psychiatric inpatients. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):308-17.
10. Fisher WA. Restraint and seclusion: a review of the literature. Am J Psychiatry
1994;151:1584-91.
11. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J
Clin Psychiatry 2000;61(Suppl).
12. Robert I. Simon , Kenneth Tardiff : Textbook of Violence Assessment and Management: 35 - 56 First Edition 2008. American Psychiatric Publishing, Inc.
13. Stephen R. Marder. A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and
current therapies. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 10:13-21.
Correspondencia
Andrés Felipe Pérez González
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