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nuestra meta
Nuestra meta es asegurar que el costo no sea un obstáculo para las
personas con artritis reumatoide (AR) que quieran una prueba Vectra® DA.
El importe que usted será responsable de pagar variará según su plan de
atención médica y su capacidad de pago. Crescendo Bioscience ofrece
amplios servicios de reembolso a través de su programa Crescendo
Access and Reimbursement Essentials (CARE).
En Crescendo Bioscience, tenemos el compromiso de brindar apoyo a los pacientes que
necesitan ayuda para pagar una prueba Vectra DA.
Ofreceremos pruebas sin costo a los pacientes con AR que cumplan TODOS los requisitos
a continuación:
❶ son ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos
❷ tienen un diagnóstico de AR
❸ no tienen seguro médico, su seguro no cubre la prueba o no
pueden pagar el copago o deducible*, y
❹ tienen ingresos del hogar inferiores a los límites de ingresos para
asistencia financiera
(Consulte el reverso de la solicitud de asistencia financiera y para pacientes CARE para
conocer los lineamientos de ingresos para asistencia financiera.)
La asistencia con copagos y deducibles no es válida para servicios
reembolsados por Medicare, Medicaid o programas federales o estatales
similares. Tenga presente que Medicare cubre totalmente la prueba Vectra
DA sin copago o deducible. Los planes Medicare Advantage pueden
requerir un copago.
¿PREGUNTAS?
crescendobio.com
[email protected]
341 Oyster Point Boulevard South San Francisco, CA 94080
.
Consulte el reverso para ver
consejos sobre el llenado
de nuestra solicitud de
asistencia financiera
INFORMACIÓN DE SEGUROS e INGRESOS
instrucciones
¿TIENE MEDICARE, MEDICAID, TRICARE U OTRO SEGURO MÉDICO DEL GOBIERNO?
SÍ
NO
¿ES USTED CIUDADANO O RESIDENTE LEGAL DE LOS ESTADOS UNIDOS?
SÍ
NO
SÍ
NO
NÚMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR:
¿LOS INGRESOS ANUALES BRUTOS DE SU HOGAR SON INFERIORES A LO INDICADO
EN LA TABLA, SEGÚN EL NÚMERO DE PERSONAS EN SU HOGAR?
SI TIENE UNO O MÁS "ALTO", NO CUMPLE CON LOS REQUISITOS. POR FAVOR, NO ENVÍE ESTA SOLICITUD.
LÍMITES DE INGRESOS PARA ASISTENCIA FINANCIERA
Personas en la familia
❶
❷
Responda a todas
las preguntas sobre su seguro
e ingresos del hogar para
determinar si cumple con los
requisitos para solicitar
asistencia financiera.
48 estados contiguos y D.C.
Hawaii
Para familias con más de 8 personas, sume:
Fuente: Lineamientos de pobreza actualizados periódicamente en el Registro Federal por el U.S. Department of Health and Human Services,
conforme a la autorización de 42 U.S.C. 9902(2).
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Llene toda la sección
"Información del paciente"
para ayudarnos a calificarlo
para asistencia para el
paciente.
NOMBRE:
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE:
Firme el formulario
donde se destaca en
color amarillo.
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: (mes/día/año)
DOMICILIO:
CIUDAD:
ESTADO:
TELÉFONO PRINCIPAL:
SEXO:
CÓDIGO POSTAL:
M
F
TELÉFONO ALTERNATIVO:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO:
TELÉFONO PRINCIPAL
QUIERO QUE LA NOTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD SEA ENVIADA A:
❸
Alaska
TELÉFONO ALTERNATIVO
EL DOMICILIO INDICADO ARRIBA
CORREO ELECTRÓNICO
EL SIGUIENTE NÚMERO DE FAX:
CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Si no tengo seguro, certifico que no soy elegible para Medicare, Medicaid u otro seguro médico estatal o gubernamental, y
no le solicitaré a una aseguradora o agencia del gobierno el reembolso de los cargos por VectraTM DA que Crescendo
Bioscience ha eximido.
Si tengo seguro, certifico que no le solicitaré a una aseguradora o agencia de gobierno el reembolso de los cargos por
Vectra DA que sean mi responsabilidad financiera.
❹
Envíenos el formulario
por fax al:
1-877-707-4937.
Certifico que la información contenida en estas solicitud es correcta a mi saber y entender. Entiendo que la información no
será utilizada para otros fines, a menos que dé mi consentimiento escrito, el gobierno lo permita o exija, o el programa
Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) retire mi nombre y toda otra información que me identifique.
Certifico que notificaré al programa Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE), dentro de un plazo de 30
días, si hay cambios en mi situación de elegibilidad con respecto a los ingresos y la cobertura de seguro médico. Si lo
solicita el programa Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) o alguno de sus representantes, proveeré
documentación, incluso registros financieros personales, necesaria para verificar la información contenida en esta solicitud.
Nombre
Firma
Fecha
El programa Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) se reserva el derecho de modificar o suspender
este programa para un paciente o en su totalidad, en cualquier momento.
Llame a nuestros especialistas en reembolsos del
programa CARE, al 1-877-RHEUMDX (1-877-743-8639),
para ver si precalifica para asistencia financiera.
Estamos disponibles para hablar con usted de lunes a
viernes, de 6:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico.
© 2015 Crescendo Bioscience, Inc. Vectra, Crescendo Bioscience y los logotipos asociados son marcas comerciales o marcas registradas de Crescendo Bioscience, Inc.
en los Estados Unidos y otras jurisdicciones.
Impreso en los Estados Unidos. CARE PB-06 7/15
Solicitud de asistencia financiera y para pacientes*
PaINFORMACIÓN DE SEGUROS e INGRESOS
¿TIENE MEDICARE, MEDICAID, TRICARE U OTRO SEGURO MÉDICO DEL GOBIERNO?
SÍ
NO
¿ES USTED CIUDADANO O RESIDENTE LEGAL DE LOS ESTADOS UNIDOS?
SÍ
NO
SÍ
NO
NÚMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR:
¿LOS INGRESOS ANUALES BRUTOS DE SU HOGAR SON INFERIORES A LO INDICADO EN LA
TABLA, SEGÚN EL NÚMERO DE PERSONAS EN SU HOGAR?
SI TIENE UNO O MÁS "ALTO", NO CUMPLE CON LOS REQUISITOS. POR FAVOR, NO ENVÍE ESTA SOLICITUD.
LÍMITES DE INGRESOS PARA ASISTENCIA FINANCIERA
Personas en la familia
48 estados contiguos y D.C.
Alaska
Hawái
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE:
APELLIDOS:
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: (mes/día/año)
DOMICILIO:
CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:
SEXO:
M
F
TELÉFONO ALTERNATIVO:
TELÉFONO PRINCIPAL:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO:
TELÉFONO PRINCIPAL
QUIERO QUE LA NOTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD SEA ENVIADA A:
EL DOMICILIO INDICADO ARRIBA
TELÉFONO ALTERNATIVO
CORREO ELECTRÓNICO
EL SIGUIENTE NÚMERO DE FAX:
*Para pacientes considerados no asegurados por falta de cobertura, o para pacientes que están asegurados y requieren ayuda con copagos,
coseguros o deducibles, se proveerá asistencia mediante el programa de asistencia financiera. Para pacientes no asegurados, la asistencia se
proveerá mediante el programa de asistencia para pacientes.
CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Si no tengo seguro, certifico que no soy elegible para Medicare, Medicaid u otro seguro médico estatal o gubernamental, y no le
solicitaré a una aseguradora o agencia del gobierno el reembolso de los cargos por Vectra® DA que Crescendo Bioscience ha eximido.
Si tengo seguro, certifico que no le solicitaré a una aseguradora o agencia de gobierno el reembolso de los cargos por Vectra DA que
sean mi responsabilidad financiera.
Certifico que la información contenida en estas solicitud es correcta a mi saber y entender. Entiendo que la información no será
utilizada para otros fines, a menos que dé mi consentimiento escrito, el gobierno lo permita o exija, o el programa Crescendo Access
and Reimbursement Essentials (CARE) retire mi nombre y toda otra información que me identifique.
Certifico que notificaré al programa Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE), dentro de un plazo de 30 días, si hay
cambios en mi situación de elegibilidad con respecto a los ingresos y la cobertura de seguro médico. Si lo solicita el programa
Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) o alguno de sus representantes, proveeré documentación, incluso registros
financieros personales, necesaria para verificar la información contenida en esta solicitud.
Nombre
Fecha
Firma
El programa Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) se reserva el derecho de modificar o suspender este
programa para un paciente o en su totalidad, en cualquier momento.
Envíe por fax a:
Crescendo Bioscience
CARE Program
(877) 707-4937
© 2015 Crescendo Bioscience, Inc. Vectra, Crescendo Bioscience y los logotipos asociados son marcas comerciales o marcas registradas de
Crescendo Bioscience, Inc. en los Estados Unidos y otras jurisdicciones.
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