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OJO SECO Y OTRAS CAUSAS DE CONJUNTIVITIS EN PERROS
Michael Davidson, D.V.M., Diplomate ACVO
Professor of Ophthalmology
College of Veterinary Medicine, North Carolina State University
Raleigh, North Carolina, USA
<[email protected]>
La conjuntivitis es una entidad habitual en el perro y se manifiesta con uno o más de los signos
clínicos siguientes:
Hiperemia conjuntival, quemosis, secreción ocular (serosa, mucoide, o
mucopurulenta), y formación de folículos linfoides. La conjuntivitis no suele ser un problema claramente
doloroso, a diferencia de la queratitis. En perros, la causa más común de conjuntivitis es la
queratoconjuntivitis seca, y gran parte de esta charla se basará en este problema. Las otras causas de
conjuntivitis suelen derivar de trastornos de los anejos tales como triquiasis, distiquiasis, entropion,
ectropion, blefaritis o neoplasias del borde palpebral. Las conjuntivitis bacterianas primarias son raras en
perros, y casi todas las infecciones bacterianas dela conjuntiva son secundarias a una anomalía en un
anejo o en la película lagrimal. Recientemente se ha demostrado que el herpesvirus canino causa tanto
conjuntivitis como, con menor frecuencia, queratitis en perros. La prevalencia de la enfermedad ocular
relacionada con CHV no está bien definida, pero es probable que sea un problema infrecuente. La
conjuntivitis alérgica es común y suele aparecer en perros con dermatitis atópica. La conjuntivitis
folicular puede aparecer con cualquier estímulo antigénico crónico y se manifiesta en forma de formación
intensa de folículos, especialmente sobre la superficie interna de la membrana nictitante. Los perros
también pueden sufrir conjuntivitis por sustancias irritantes ambientales, como el polvo, humo o gases
nocivos.
La queratoconjuntivitis seca (QCS) es uno de los problemas oculares más comunes en perros.
La gran mayoría de los casos son consecuencia de una degeneración inmunomediada de las glándulas
secretoras relacionada con la raza, aunque existen otras causas importantes. Si se detecta de forma
precoz, esta forma de QCS relacionada con la raza puede tratarse de forma satisfactoria con ciclosporina
A (CSA) tópica. Por el contrario, si se diagnostica de forma tardía, ya no responde a la CSA o si no se
trata, la QCS puede asociarse a dolor y malestar significativos además de una cicatrización de la córnea
que puede hacer peligrar la visión. En esta charla haremos un repaso de la QCS en perros, el
diagnóstico actual y las estrategias de tratamiento, así como los pasos a seguir si los pacientes no
responden a CSA.
La película lagrimal de los perros y de la mayoría de los mamíferos está formada por tres capas,
concretamente una delgada capa externa de lípidos producida por las glándulas de meibomio, una capa
acuosa central producida por la glándula lagrimal orbitaria (70% de la porción acuosa) y la glándula del
tercer párpado (30% de la porción acuosa), y una delgada capa mucosa interna producida por las células
caliciformes. La película lagrimal se distribuye por la superficie ocular por acción de los párpados y la
membrana nictitante, y lubrica, protege y nutre la conjuntiva y la córnea. La película lagrimal abandona
la superficie ocular a través de los puntos nasolagrimales y luego a través del conducto nasolagrimal.
Los trastornos de la película lagrimal pueden clasificarse en línea generales en cuantitativos y
cualitativos. Los primeros son consecuencia de un déficit en la cantidad del componente acuoso de la
película lagrimal, mientras que los últimos son consecuencia de déficits en la capa mucosa o lipídica de
la película lagrimal, que causan una evaporación prematura de la película (capa lipídica) o una mala
adherencia y extensión de la película (capa mucosa). La mayoría aplastante de los déficits de película
lagrimal en perros son cuantitativos, y a esta categoría se la denomina QCS. Limitaremos la discusión a
partir de ahora a esta forma. Los trastornos cualitativos de la película lagrimal pueden sospecharse
cuando un paciente muestra los signos típicos de QCS que explicaremos más tarde, pero tiene un test
lagrimal de Schrimer (TLS) normal y se han eliminado otras enfermedades de la superficie ocular (como
la infección microbiana, alteraciones del párpado o pestañas, lagoftalmo, etc.). Como los trastornos de la
película lagrimal son infrecuentes, y es todo un reto diagnosticarlos y tratarlos, suelo recomendar
consultar con o derivar a un oftalmólogo veterinario.
Los signos clínicos asociados a la QCS canina varían en función de la fase de la enfermedad. Lo
más común, y hallazgo clínico distintivo, es una secreción ocular mucopurulenta que se pega a la
superficie ocular o se acumula en la región del canto medial. Este signo clínico tiende a persistir a lo
largo de todo el curso de la enfermedad. SIEMPRE, SIEMPRE, SIEMPRE, realizar un TLS si se aprecia
esta secreción. la QCS aguda y subaguda también suelen estar asociadas a dolor (blefarospasmo,
tocarse los ojos con las patas), hiperemia conjuntival, aspecto seco, apagado de la superficie corneal y,
en ocasiones, ulceración corneal. la QCS más crónica está asociada a una vascularización corneal, que
tiende a formarse inicialmente por el aspecto dorsal, pigmentación que puede volverse progresiva, y
fibrosis de la córnea. Esta melanosis y cicatrización de la córnea puede causar ceguera y, en casos
avanzados, puede no revertir incluso con un tratamiento satisfactorio.
El diagnóstico de QCS se consigue mediante el TLS, con valores medios en perros de entre 17 y
18 mm a los 60 segundos. Los valores inferiores a 10 mm son diagnósticos, pero yo ya empiezo a
preocuparme con valores inferiores a los 15 mm (si existen signos clínicos compatibles en el paciente,
suelo iniciar un ensayo terapéutico con lágrima artificial para ver si los signos mejoran). Si se establece
el diagnóstico de QCS, es importante conseguir el historial de tratamientos (tanto tópicos como
sistémicos), teñir la córnea con fluoresceína sódica, evaluar si hay enfermedad sistémica, examinar los
nervios craneales, incluyendo los reflejos palpebral y corneal, evaluar la sensibilidad del párpado inferior
y lateral (explicado en la QCS neurógena), inspeccionar el hocico para ver si está seco (QCS
neurógena), y evaluar los párpados y tercer párpado.
Como decíamos, la gran mayoría de los casos de QCS canina están causados por una
inflamación inmunomediada y relacionada con la raza de las glándulas lagrimales (dacrioadenitis), que
puede acabar causando fibrosis y atrofia de las glándulas. Otras causas de QCS:
1. conjuntivitis o blefaroconjuntivitis crónica por otras causas
2. neurógena, por la interrupción de la inervación parasimpática (discutida más tarde)
3. consecuencia de una anestesia general (transitoria) o por aplicación tópica de atropina
(desaparece cuando se interrumpe la atropina)
4. antes de extirpar la membrana nictitante (recuerda, ¡no lo hagas!)
5. tóxica por antibióticos sulfamidas (idiosincrásica) o etodolaco (pensar en realizar un TLS
antes de un tratamiento con Etogesic)
6. deshidratación
7. hipoplasia de la glándula lagrimal (Carlinos, Yorkshire Terrier, Silky terrier, Beagle, que en
estos casos suelen tener valores TLS muy bajos o nulos)
8. infección con el virus del moquillo canino
La mayoría de estas causas pueden identificarse con la historia clínica y el examen físico. Si, en
cambio, no son aparentes y el paciente no responde a un curso de CSA y lágrima artificial, volver a
comprobar la lista a fondo para descartarlas.
La QCS neurógena está causada por la denervación parasimpática de las glándulas lagrimales.
Esta inervación empieza en el núcleo parasimpático del VII PC que pasa cerca del oído medio, a lo largo
de la base del cráneo y entra en la órbita, donde se une a ramas del V PC que inervan la glándula
lagrimal y la nictitante. La otitis media y la interna son las causas más comunes, pero las lesiones en
cualquier parte de esta vía (infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) pueden causar QCS. Se ha
descrito una forma idiopática, autolimitante, de QCS neurógena.
La QCS neurógena suele estar
asociada a una mucosa nasal ipsilateral seca (xeromicteria, que es un signo caso patognomónico). Los
pacientes tambiéns uelen mostrar anestesia del canto lateral y del aspecto lateral del párpado inferior.
Debe sospecharse de QCS neurógena en cualquier caso de xeromicteria, en cualquier caso de QCS
unilateral, o en caso de QCS en una raza no predispuesta. Debe realizarse un examen otoscópico en
caso de sospecha o de diagnóstico. Y viceversa, realizar un TLS en todos los casos de otitis. La QCS
neurógena no responde a CSA u otros estimulantes lagrimales, sino que requiere, además del
tratamiento tópico con lágrima artificial, un tratamiento oral con pilocarpina a dosis de 2
gotas/2%/10kg/12 horas. Esta dosis (número de gotas) va incrementándose gradualmente hasta que
aparecen vómitos o diarrea, momento en el que se reduce hasta el nivel anterior. Yo uso también un
curso concurrente de antibióticos sistémicos de amplio espectro para tratar cualquier otitis subclínica.
El tratamiento d ela QCS canina debería, por supuesto, comenzar con la evaluación de las
causas subyacentes descritas anteriormente. En la abrumadora mayoría de los casos, no se haya
ninguna, por lo que la QCS está relacionada con la raza e inmunomediada. La ciclosporina A sigue
siendo el pilar del tratamiento para esta forma de QCS por su efecto lacrimógeno directo (que se cree
que es debido a un efecto receptor y la modulación de la inflamación inmunomediada de la glándula
lagrimal). La CSA también favorece la producción de mucina en las células caliciformes (por lo que
puede usarse para los trastornos cualitativos de la película lagrimal), posee un efecto antiinflamatorio de
superficie, y puede reducir la vascularización y pigmentación de la córnea incluso cuando no se consigue
incrementar la producción de lágrima.
A continuación describo alguno de mis principios y otras
observaciones del tratamiento con CSA:
1. Suelo recomendar empezar con Optimmune (CSA 0,2%) dos veces al día. Este producto
está registrado específicamente para esta enfermedad, está asociado a menos efectos
secundarios tópicos que los productos formulados, y es eficaz en la mayoría de los casos.
2. Advertir al cliente que en caso de resultado satisfactorio, se trata de un tratamiento de por
vida para la moría de los casos, es decir, que no debe disminuir el tratamiento por su cuenta.
Los valores TLS y los signos clínicos recuperan rápidamente los valores previos al
tratamiento si se interrumpe el tratamiento.
3. Al iniciar el tratamiento, suelo administrar una preparación de lágrima artificial de calidad
entre 2 y 5 veces al día (la frecuencia depende de la voluntad y habilidad del propietario).
Una de mis favoritas es Blink® Tears Lubrication Eye Drops, que contiene ácido hialurónico.
Las lágrimas artificiales pueden ir reduciéndose e incluso interrumpirse si hay una buena
respuesta al tratamiento con CSA.
4. Si hay una infección bacteriana secundaria (debe sospecharse si la secreción ocular es de
naturaleza mucopurulenta, no solo mucoide... y puede distinguirse fácilmente mediante
citología) o si se aprecia alguna úlcera corneal, entonces debe prescribirse un antibiótico de
amplio espectro como el triple antibiótico, 3 veces al día. Si hubiera úlcera corneal, debería
usarse tratamiento con atropina solo si el nivel de dolor del paciente es entre moderado e
intenso, o si la pupila está miótica... pero incluso en estos casos, suele bastar con 1 o 2
dosis de atropina. Recordar que la atropina disminuye la producción de lágrima.
5. La mayoría de los casos responde en varios días, pero suelo seguir con el tratamiento entre
3 y 4 semanas antes de considerar otros cursos. Programo una revisión a las 2 semanas, y
me aseguro de advertir al propietario que administre la medicación la mañana de la cita.
Muchos creen erróneamente que no deben hacerlo y puede que provoquen un resultado
TLS falso. La dosificación puede incrementarse hasta 3 veces al día si se aprecia una
respuesta incompleta a las 3-4 semanas.
6. La respuesta al tratamiento suele calibrarse mejor por el incremento del valor TLS,
disminución de la descarga mucoide, y aumento del nivel de confort. La vascularización,
pigmentación y cicatrización de la córnea tardan mucho más tiempo en resolver, y si se
encuentran avanzadas antes del tratamiento, puede que no desaparezcan.
7. Si el cliente experimenta dificultades para administrar una pomada O si el paciente no
responde de forma suficiente con un incremento de TLS y disminución de los signos clínicos,
entonces lo registro en la ficha clínica y prescribo una fórmula de CSA al 1%. Suele
formularse en aceite de oliva, y solo debe usarse el aceite de maíz si se detecta sensibilidad
al aceite de oliva. Puede prescribirse una solución al 2% si el paciente no responde
completamente con la formulación al 1%. Por desgracia, en muchos países de Europa es
muy difícil o casi imposible conseguir fármacos de formulación.
8. Si pasadas 3 o 4 semanas más el paciente sigue sin responder a la CSA, entonces
considero la opción de prescribir tacrolimus (0,02% en excipiente acuoso, o 0,03% en aceite
de oliva).u Un pequeño porcentaje de los perros responde al tacrolimus y no a la CSA. La
seguridad y eficacia de este fármaco solo han sido evaluadas de forma preliminar. La
preparación dermatológica registrada para uso en humanos se ha asociado a informes poco
frecuentes de linfoma y carcinoma de células escamosas en niños, y debe advertirse al
cliente que lo manipule con cuidado, se lave las manos después, y que lo mantenga fuera
del alcance de los niños.
9. Los valores TLS pretratamiento superiores a 5 mm suelen responder mucho mejor al
tratamiento que los inferiores a 5 mm, y los valores de entre 0 y 2mm no suelen acabar de
responder, El diagnóstico y el tratamiento precoz son clave para esta enfermedad.
10. Disminuyo la frecuencia de CSA o tacrolimus de dos veces al día a una vez al día solamente
cuando el paciente ha tenido una respuesta potente y han desaparecido completamente los
signos clínicos y la córnea vuelve a ser transparente. Debe hacerse un seguimiento del TLS
cuando se disminuye la frecuencia de tratamiento. Según mi experiencia, la mayoría de los
pacientes necesitan tratamiento 1-2 veces al día y raramente puedo disminuir la frecuencia
por debajo de una vez al día.
Los pacientes que no responden al tratamiento lacrimógeno tienen, por desgracia, muy
pocas opciones más allá de la administración frecuente de lágrima artificial o la transposición del
conducto parotideo. Aconsejo a mis clientes con sumo cuidado cuando consideran la posibilidad
de la cirugía de TCP porque suele ocasionar complicaciones como mineralización e irritación
corneal y blefaritis, porque suele ser necesario seguir administrando lágrima artificial, y porque
no todos los casos tienen un flujo salival suficiente para aliviar los signos clínicos, y se trata de
una cirugía relativamente cara.