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Manejo de casos
Roles y
responsabilidades . . . . . . 196
Garantizando
la adherencia al
tratamiento . . . . . . . . . . . . 198
Terapia Directamente
Observada (DOT) . . . . . . . 198
Abordando
las necesidades
psicosociales . . . . . . . . . . 199
Atravesando barreras
culturales . . . . . . . . . . . . . 200
Educación
del paciente . . . . . . . . . . . 201
Uso de incentivos
y facilitadotes. . . . . . . . . . 204
Uso de recursos
legales . . . . . . . . . . . . . . . 204
Monitoreo de la
respuesta clínica . . . . . . . 204
Continuidad
del cuidado médico . . . . . 207
Control de
la infección . . . . . . . . . . . . 208
Investigación
de contactos . . . . . . . . . . 212
Suministro
de medicamentos . . . . . . 214
Referencias . . . . . . . . . . . . 217
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El manejo de casos es un componente
crítico para el control efectivo de la TB.
En el contexto del programa de tuberculosis (TB), el manejo de casos se
refiere a:
Nombrar a una persona como principal responsable de la coordinación del cuidado del
paciente para garantizar que las necesidades médicas y psicosociales de éste se satisfagan a través de la utilización apropiada de los recursos. El coordinador de caso garantiza
que el paciente sea adherente y complete el período de tratamiento apropiado hasta su
curación, y también coordina el progreso terapéutico del mismo a través de revisiones
regulares y sistemáticas.
Roles y responsabilidades
El manejo de casos de TB fármacorresistente es exigente y complejo. Por esta razón es
recomendable nombrar un coordinador de caso por cada paciente con TB fármacorresistente.
El coordinador de caso es el “líder” del equipo que maneja el caso. Este
coordina los esfuerzos para manejar el caso, tanto los del médico tratante y sus asesores, como el de otros profesionales (trabajadores
comunitarios, aquellos que trabajan en la Terapia Directamente Observada (DOT), trabajadores sociales, enfermeras de instituciones correccionales y educativas e investigadores de contactos).
El coordinador de caso es el principal responsable por asegurarse que:
• El paciente se adhiera al tratamiento mediante DOT hasta el final
• El paciente y sus seres queridos reciban entrenamiento y entiendan todo respecto
de la TB fármacorresistente, su transmisión y tratamiento
• El paciente se realice todas las evaluaciones médicas, incluyendo las clínicas y el
monitoreo de la toxicidad
• Los individuos en contacto con el caso fuente sean identificados, localizados, clasificados y tratados si es necesario
• La respuesta a la terapia sea evaluada regularmente y se reconsidere en el caso que
los resultados no sean los esperados.
Dependiendo de la pericia, recursos e infraestructura de la clínica o profesional de salud,
el coordinador de caso podrá tener otros roles y responsabilidades. Cuando el cuidado
clínico básico es a través de un profesional privado o cuando los pacientes son hospitalizados o encarcelados, el coordinador de caso puede asumir un papel de enlace o coordinador de asistencia. Además de las responsabilidades anteriores, el coordinador de
caso:
• Facilita el intercambio de información entre la familia, los prestadores de servicios
médicos, laboratorios, farmacias, compañías de seguros y el sistema de salud
pública
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Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
• Construye relaciones dentro de todos los sistemas para obtener los mejores resultados para el paciente
• Asegura que se haya consultado con expertos y refiere al paciente para consulta
según se considere necesario
• Ofrece entrenamiento, educación y recursos al equipo de trabajo que estará prestando servicios al paciente.
Los programas modelos de atención basada en la comunidad, que utilizan el enfoque de
“manejo de casos” al prestar atención médica a un paciente con TB fármacorresistente,
han demostrado resultados promisorios. Desafortunadamente, en áreas donde los programas de control de TB son muy reducidos y con menos recursos, y en aquellos donde
las enfermeras del departamento de salud pública prestan un amplio rango de servicios
de salud; un caso de TB fármacorresistente aporta gran tensión al sistema.
Este capítulo destaca algunos de los desafíos relacionados con el cuidado de pacientes
con TB fármacorresistente en los Estados Unidos y el papel del coordinador de caso en
afrontarlos.
Modelo comunitario para el tratamiento de
tuberculosis MDR
FIGURA 1.
Cuidado
clínico
Enfermera
Trabajador de DOT
Paciente
MDR
Apoyo
socioeconómico
Enfermera
Enfermera
Trabajador de DOT
Trabajador de DOT
Comunidad
Apoyo
emocional
Adaptado bajo permiso de: The Community Based Model of Multidrug-Resistant Tuberculosis
Treatment, Jaime Bayona, MD, MPH, Socios en Salud Sucursal, Perú.
Roles y respon sabilidades
Manejo de casos
197
Garantizando la adherencia al
tratamiento
Cuando el coordinador de caso estructura un plan de cuidado para el tratamiento de un
paciente con TB fármacorresistente, debe considerar todas las posibles barreras que
puedan afectar la adherencia. Sin embargo, anticiparse y enfrentar las barreras para la
adherencia no siempre previene errores o la no adherencia al tratamiento; también es
necesaria la documentación de las medidas utilizadas para ello en caso que deba considerarse un recurso legal. Un plan riguroso incluirá los siguientes elementos:
• Evaluación de las necesidades psicosociales y culturales
• Educación al paciente y su familia con la finalidad de obtener su compromiso al plan
de tratamiento
• Administración del tratamiento por DOT
• Manejo y monitoreo de la posible fármacotoxicidad
• Uso de incentivos y facilitadores
• Uso de recursos culturalmente apropiados
• Uso de recursos legales.
Terapia Directamente Observada (DOT)
La DOT es tan
importante en
el tratamiento
de la TB
fármacorresistente que los
expertos en el
campo del
control de la
TB a nivel
mundial la
consideran
una estrategia
vital.
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Las consecuencias del fracaso del tratamiento y la adquisición adicional de fármacorresistencia hacen de la DOT una gran prioridad para los casos de TB fármacorresistente.
La DOT es tan importante en el tratamiento de la TB fármacorresistente que los expertos
en el control de la TB a nivel mundial la consideran como una estrategia vital. No obstante, alcanzar este estándar de cuidado requiere de mucho más tiempo y compromiso en
el tratamiento de la TB fármacorresistente que en la enfermedad fármacosusceptible.
• Muchos de los medicamentos de segunda línea usados para tratar TB fármacorresistente son mejor tolerados cuando se introducen gradualmente y pueden
requerir dosificaciones dos o tres veces a al día.
• El uso de medicamentos inyectables requiere de un nivel más alto de especialización, más tiempo y más tecnología que el requerido en la administración
observada de medicamentos orales.
• Los agentes de segunda línea requieren un período extendido de tratamiento y
monitoreo para las reacciones adversas.
El coordinador de caso debe mantener una línea de comunicación abierta con la persona
que está suministrando la DOT al paciente, y asegurarse de que él/ella puedan evaluar los
signos y síntomas que indican fármacotoxicidad. Cualquier toxicidad debe ser rápidamente identificada, reportada y debe actuarse inmediatamente (refiérase a los Capítulos
6, “Monitoreo de Pacientes” y Capítulo 7, “Reacciones Adversas”). Es esencial para estos
pacientes complicados utilizar formularios estandarizados para documentar las dosis de
DOT y toxicidades. Revise los ejemplos de herramientas de monitoreo en el Capítulo 6 de
este libro y en línea en la página ( http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.
html).
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Abordando las necesidades psicosociales
Asegúrese de evaluar al paciente e identificar las fortalezas y limitaciones para la adherencia, y que el plan sea el adecuado abarcando todos los asuntos relacionados como
enfermedades mentales, abuso de sustancias, indigencia y cobertura del seguro de
salud. Los costos asociados al tratamiento y al manejo de pacientes con TB fármacorresistente varían ampliamente y dependen de la cantidad y el tipo de resistencia, así también como de la magnitud de la enfermedad. Para pacientes con seguro médico de
cobertura limitada o sin seguro, los cargos asociados con el costo de los medicamentos,
exámenes y cirugía pueden representar una carga financiera extrema para el individuo y
su familia.
Muchos pacientes experimentan un período largo de desempleo asociado con la etapa
en la que son contagiosos y con la discriminación en su entorno laboral. A menudo es
necesario que el coordinador de caso intervenga en la educación de los patrones y ayude
al paciente y a su familia a encontrar fuentes de ingresos económicos alternativos y otros
beneficios durante el tiempo que no puede trabajar.
Los pacientes que son inmigrantes indocumentados con TB fármacorresistente pueden
ser elegibles para Medicaid o Medicare si tienen la posibilidad de obtener un estatus legal
en los Estados Unidos. Una de las alternativas a considerar es la del estatus PRUCOL
(conocida con diferentes nombres incluyendo en español: “Residencia Permanente por
Apariencia de Legalidad”, “Residencia Permanente Bajo el Amparo de la Ley” y en inglés:
“Permanent Residence Under Color of Law”, “Persons Residing Under Color of Law” o
“Aliens Permanently Residing in the United States Under Color of Law”). Las organizaciones que proporcionan servicios legales a beneficio de los inmigrantes pueden ser de gran
ayuda para buscar opciones disponibles para personas indocumentadas o inmigrantes
de bajos ingresos. Mientras más temprano en su tratamiento el paciente enfrente estos
desafíos, más ayudará a establecer las bases para la confianza en sí mismo y en los
demás.
La clave del
éxito en la
asistencia de
pacientes con
estos desafíos,
es desarrollar
una relación de
confianza con
ellos y estar
familiarizado
con los
recursos
disponibles en
su comunidad.
Considere los servicios comunitarios que pueden ayudarle a abordar estos desafíos:
• Servicios sociales y programas de apoyo para indigentes en lo que se refiere a servicios médicos:
• Elegibilidad para Medicaid o cualquier otro responsable de realizar los pagos
• En California, los residentes legales pueden ser elegibles para TB-MediCal, el
cual proporciona más beneficios a pacientes externos que otras fuentes de
soporte financiero
• En las Instituciones de salud pública de algunas jurisdicciones, todos los servicios para la TB son gratuitos
• Asesor de Leyes de Inmigración – Centro Nacional de Leyes de Inmigración/
National Immigration Law Center (NILC): http://www.nilc.org
• Consejería sobre drogas y alcohol
• Programas de salud mental
• Otros servicios comunitarios disponibles.
La clave del éxito para asistir al paciente con estos desafíos es desarrollar una relación de
confianza con el paciente y estar familiarizado con los recursos en su comunidad.
garan tizan do adheren c ia
Manejo de casos
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Atravesando barreras culturales
Más de tres cuartas partes de los pacientes con tuberculosis MDR en los Estados Unidos
son nacidos en otro país, muchos de los cuales están recién llegados.
Las barreras para el diagnóstico y el tratamiento incluyen:
• Un estigma cultural sobre la TB
• Temor a los costos del tratamiento contra la TB y la no elegibilidad para los
programas
• Preocupación de que la enfermedad puede interferir con el proceso de
inmigración
• Temor a la deportación
• Difícil acceso a los servicios de salud debido a barreras culturales y de lenguaje, así
como la dificultad general de moverse en los complejos sistemas de salud en los
Estados Unidos
• La preferencia del paciente de utilizar tratamientos tradicionales cuando están enfermos
• La preferencia del paciente de buscar un médico de su propia cultura, que puede
no estar familiarizado con el diagnóstico y tratamiento de la TB fármacorresistente
• Temor a perder el trabajo y al estrés financiero
• Para las mujeres: Pérdida del protagonismo en la familia, en caso de no poder continuar realizando las actividades usuales o experimentar desaprobación por parte
del cónyuge
• Miedo al diagnóstico si el individuo ha perdido a un familiar o amigo por causa de la
TB fármacorresistente.
Para los pacientes con barreras culturales o de lenguaje, busque recursos
locales que le ayuden a superar esas barreras y a facilitar la comunicación y el
entendimiento:
• Personal bilingüe del departamento de salud
• Intérpretes de la corte, intérpretes de acceso telefónico, departamentos de lenguas
en las universidades
• Programas de servicios sociales y de salud para refugiados
• Personas familiarizadas con ambas culturas que faciliten la comunicación y permitan establecer un vínculo
• Profesionales en salud de la misma cultura del paciente
• Líderes comunitarios, organizaciones comunitarias
• Servicios a través de la iglesia
• Curanderos tradicionales
• Otros departamentos de salud locales
• Recursos legales.
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Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Existe muy poco material traducido para pacientes, especialmente de TB fármacorresistente. Se pueden encontrar algunos sitios en internet que ofrecen material educativo en
varios idiomas sobre la TB en general dirigido a los pacientes. También hay algunos sitios
en el internet que contienen información cultural que pudiera ser de gran utilidad para el
coordinador de caso como una ayuda para anticipar las prácticas culturales y necesidades del paciente (Refiérase al Apéndice 13, “Recursos Multiculturales”).
Involucre a la familia en el cuidado del paciente, motívelos y celebre su apoyo.
Haga todo lo posible para que los miembros de la familia, en especial los cónyuges, cooperen y apoyen
el plan de tratamiento. Invertir parte de su tiempo al inicio del tratamiento se verá reflejado en los
beneficios obtenidos.
Ofrezca examinar a los miembros de la familia en busca de síntomas de TB o infección
latente de TB (LTBI) y conteste sus preguntas.
Educación del paciente
En muchos aspectos, enfrentar un diagnóstico de TB fármacorresistente puede compararse con la preparación para una maratón cuya meta es completar el tratamiento con la
menor de las interrupciones.
El coordinador de caso puede jugar un papel clave en el entrenamiento del paciente a
través de las varias fases del tratamiento ayudándolo a establecer objetivos alcanzables.
Un formulario estandarizado puede ayudar al coordinador de caso a documentar los
múltiples aspectos de la educación del paciente.
Las siguientes fases pueden no estar incluidas en todos los casos de tratamiento para TB
fármacorresistente, pero se espera que sirvan de contexto para que los coordinadores de
casos anticipen la capacidad y necesidades educacionales de sus pacientes.
1. Fase inicial
La fase inicial es probablemente muy intensa ya que el paciente puede estar muy enfermo, en aislamiento respiratorio y recibiendo una gran cantidad de medicamentos muy
tóxicos.
• La información debe ser simple y enfocada en: Minimizar la transmisión, lograr
que el paciente se comprometa a cumplir con el plan de tratamiento y a compartir
la información acerca de los contactos y las exigencias legales.
• Si el coordinador de caso no es la misma persona que suministra la DOT, es importante que exista contacto regular con la persona que se encarga de la DOT
y que exista contacto semanal con el paciente durante esta fase para asegurarse que tolere los medicamentos y que los efectos colaterales se aborden con
prontitud. Mientras que la mayoría de los pacientes experimentarán molestias
menores que podrán manejarse sin cambiar el esquema de medicamentos (Ej.:
Iniciando terapia adyuvante, cambiando el horario de la dosis), algunos justificarán
la suspensión, al menos temporal, del medicamento que está produciendo los síntomas. Enfrente todos los comentarios de descontento, incluso si no puede
hacerse ninguna modificación. Asegúrese que el paciente no se sienta solo durante
esta fase.
Edu c ac ión Al pac ien te
En muchos
aspectos,
enfrentar un
diagnóstico de
TB fármacorresistente
puede
compararse
con la
preparación
para una
maratón cuya
meta es
completar el
tratamiento
con la menor
de las
interrupciones.
Manejo de casos
201
• Si el paciente está hospitalizado, el coordinador de caso deberá apoyar al
paciente y también al personal del hospital. Al personal del hospital que no
atiende regularmente a pacientes con TB, se le debe recordar que debe observar
cada dosis de los medicamentos (y no dejarlos junto a la cama). Es posible además
que necesite ser reforzado respecto de los aspectos del cuidado de pacientes con
TB fármacorresistente e instruido para que consulte a un especialista cuando sea
necesario. Si en esta fase no se le presta una cuidadosa atención a las necesidades
médicas del paciente, éste se encontrará en mayor riesgo de desmoralizarse y
desmotivarse.
• Prepare al paciente para experimentar algunos efectos colaterales de tal
modo que, cuando estos ocurran, el paciente no crea que el tratamiento es peor
que la enfermedad. Es necesario un monitoreo de cerca para asegurarse que los
efectos colaterales serán atendidos con diligencia, particularmente cuando el
tratamiento se inicia en un paciente que no está hospitalizado.
• Asista al paciente en la coordinación de otros tratamientos que se encuentren actualmente en curso y que son para condiciones concomitantes,
como VIH, diabetes melitus y enfermedades renales.
Información que debe reforzar durante la fase inicial:
• Prácticas simples de control de infecciones, como cubrirse la boca
cuando tose y tirar el pañuelo desechable apropiadamente. Discuta con
el paciente respecto de sus planes de trabajo, viajes o mudanzas.
• Estrategias para mantener la casa bien ventilada, con aire fresco y
siguiendo las instrucciones de restricción de visitas si se está aislado en casa.
• Efectos colaterales esperados y plan para atender las molestias menores,
si estas ocurren.
• Posibles consecuencias a la no adherencia al tratamiento y aislamiento
respiratorio.
• Maximizar la ingesta nutricional.
• Compartir información para ayudar en la identificación y evaluación de los
contactos.
• Reforzar la importancia de calendarizar las visitas clínicas.
• Comprender cuáles son los criterios que se toman en cuenta para
determinar el estado no infeccioso (Ej.: Cuándo se puede suspender el
aislamiento en casa y cuándo se le permitirá regresar al trabajo o a la escuela).
2. Segunda fase
Este período empieza una vez que el paciente es considerado como “no infeccioso” y
continúa hasta que los agentes inyectables son suspendidos. Durante esta fase, el enfoque debe estar en ayudar al paciente a entender la enfermedad y a trabajar juntos en la
identificación de barreras para lograr terminar el tratamiento sin interrupciones. La fármacotoxicidad puede ocurrir durante el transcurso del tratamiento, razón por la cual debe
ser monitoreada muy de cerca. Durante esta fase es cuando la intervención quirúrgica
podría ser indicada.
• Considere incentivos y facilitadores que puedan ayudar a la adherencia al
tratamiento (Refiérase al, “Uso de Incentivos y Facilitadores”, más adelante en
este capítulo).
202
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
• Reevalúe el conocimiento y el entendimiento del paciente sobre la enfermedad y el potencial de efectos colaterales graves del tratamiento. Refuerce la
información en la medida que sea necesario.
• Examine regularmente en busca de efectos colaterales graves como una
depresión creciente, cambios en la función vestibular; etc. (Refiérase al Capítulo 6,
“Monitoreo de Pacientes” y al Capítulo 7, “Reacciones Adversas”).
• Monitoree el cuidado de las condiciones concomitantes.
• Refuerce la importancia de la recolección mensual de esputo, la buena
nutrición y la actividad física en la medida en que es tolerada.
• Monitoree mensualmente en busca de signos de mejoría clínica continua.
• Discuta el manejo del sitio o de los sitios de inyección (cuidado de sitios
IM/IV).
• Discuta los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o mudanzas.
• Asegúrese que el paciente entienda que el estado no infeccioso no equivale
a estar curado.
• Revalore de forma seriada y continua el estatus de la investigación de contactos y la actualización de aquellos que no se habían identificado previamente.
3. Tercera fase
Si se alcanza una respuesta clínica continua, se inicia la tercera fase con la
suspensión del agente parenteral y perdura hasta el final del tratamiento. Aunque parezca que ya se
está al final del camino, realmente significa que sólo se ha avanzado hasta la mitad. Es posible que
el paciente tenga que tomar medicamentos orales durante un año o más antes de alcanzar la meta
final.
• Asegure la vigilancia en el cumplimiento de la DOT y el monitoreo de las respuestas
clínicas.
• Revise nuevamente el compromiso del paciente al plan de tratamiento y a la necesidad de completar el tratamiento para prevenir una recaída.
• Reevalúe en el paciente la comprensión que tiene de las consecuencias de la
no adherencia al tratamiento. Si es necesario refuerce la información y enfrente las
barreras.
• Discuta nuevamente los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o
mudanzas.
4. Fase final
La fase final se inicia una vez que el tratamiento se completa. Se acabo la maratón,
aunque el paciente aun necesitará de monitoreo clínico por varios años para asegurarse
que, en el caso de ocurrir una recaída, sea identificada a tiempo y se actúe de manera
inmediata.
• Asegúrese que el paciente pueda reconocer los signos y síntomas de la TB y sepa
qué debe hacer en caso de experimentarlos.
• Programe citas de seguimiento y haga los arreglos para que el paciente reciba notificaciones recordándole sobre las mismas.
• Discuta los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o mudanzas.
Edu c ac ión Al pac ien te
Manejo de casos
203
En algunas
ocasiones se
requiere el uso
de medidas
legales como,
cuando a
pesar de los
intentos por
superar las
barreras y
obtener su
cooperación,
un paciente
con TB fármacorresistente
permanece sin
adherirse al
tratamiento.
Uso de incentivos y facilitadores
La motivación del paciente comúnmente disminuye una vez que empieza a sentirse mejor,
lo cual puede afectar su compromiso en el plan de tratamiento. El uso de incentivos y
facilitadores es otra estrategia que ha dado resultados para asistir al paciente a mantener la adherencia al tratamiento. Los incentivos son “pequeñas recompensas” dadas a
los pacientes para motivarlos durante el tratamiento y el período de monitoreo. Los facilitadores se refieren a las cosas que ayudan al paciente a superar una barrera, como es
la provisión del costo del taxi o autobús para poder atender a la cita médica cuando un
paciente no cuenta con medios de transporte.
Uso de recursos legales
En algunas ocasiones se requiere el uso de medidas legales como, cuando a pesar de
los intentos por superar las barreras y obtener su cooperación, un paciente con TB fármacorresistente permanece sin adherirse al tratamiento. El coordinador de caso debe
conocer cómo funciona el proceso para referir a estos pacientes, asegurándose que
todas las medidas menos restrictivas empleadas estén debidamente documentadas. Los
programas estatales, regionales o locales de control de TB pueden ofrecer información
adicional relacionada con las leyes y normativas pertinentes a la TB cuando la no adherencia es persistente. Refiérase al Capítulo 9, “Asuntos Éticos y Legales”.
Monitoreo de la respuesta clínica
El coordinador de caso es el responsable de asegurarse que se realice el monitoreo tanto
para la toxicidad como para la respuesta clínica y también que los resultados anormales
sean informados al médico tratante. (Refiérase al Capítulo 6, “Monitoreo de Pacientes” y
al Capítulo 7, “Reacciones Adversas”). Para mantener la confianza del paciente, los prestadores de servicios de salud, los encargados de la DOT y el coordinador de caso; deben
estar informados de todos los detalles, anticipar los problemas y manejarlos a medida
que ocurran. Las estrategias y herramientas útiles son:
• Programar visitas regulares con el paciente para realizar una evaluación de enfermería completa. En un principio, una vez por semana y luego mensualmente hasta que
termine el tratamiento.
• El “Plan de Cuidado” y el “Fármacograma”, son los documentos que pueden
ser personalizados por el coordinador de caso según las circunstancias y
necesidades específicas del paciente. (Refiérase al Capítulo 6,”Monitoreo de
Pacientes”– “Herramientas de Monitoreo” 1 y 2).
• Monitorear las hojas de flujo para hacer un seguimiento del progreso de los resultados bacteriológicos, pruebas de sangre, audiogramas y exámenes de la función
vestibular y de la visión. (Refiérase al Capítulo 6, “Monitoreo de Pacientes”–
“Herramientas de Monitoreo” 3, 4 y 5).
• Recordatorios en tiempo real en el computador o en la agenda electrónica, un
sistema de alarma, notas “post-it” en su escritorio, mensajes destacados en el calendario de su escritorio; etc.
204
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
• Buscar asesoría experta de recursos regionales como los programas estatales del
control de la TB o los Regional Training and Medical Consultation Centers (RTMCCs). La curva de aprendizaje durante la coordinación del primer o segundo caso
de TB fármacorresistente es muy pronunciada por lo que el uso de recursos, incluyendo este libro y la discusión con expertos, ayudará a la adquisición rápida de la
información necesaria.
El papel del coordinador de caso será decisivo en la evaluación de:
1. La conversión de la baciloscopía y el cultivo
2. El alivio de los síntomas
3. Ganancia de peso y estabilización
4. L
a necesidad de ajustar los medicamentos según los cambios de peso o de la
función renal.
Bacteriología
• Obtenga tres esputos para baciloscopía cada 2 semanas hasta que el resultado sea
negativo.
• Las muestras de esputo deben recolectarse al menos con 8 horas de
diferencia
• Al menos una muestra deberá ser recolectada a primera hora de la mañana
• Algunos pacientes pueden obtener muestras de mejor calidad si estas son
recolectadas a primera hora
• Considere la supervisión de la recolección de la muestra y/o la inducción de
esputo.
• Recolecte 2 a 3 muestras de esputo mensualmente hasta que los cultivos salgan
negativos.
• Si los cultivos continúan resultando positivos después de haber pasado 3 meses de
tratamiento, repita las pruebas de susceptibilidad.
• Una vez que el cultivo se haya convertido consistentemente en negativo, obtenga
al menos una muestra mensual de esputo para la baciloscopía y el cultivo si
existe mejoría clínica, y con más frecuencia si es necesario. En caso que el paciente
no pueda producir esputo espontáneamente, entonces deberá hacer los arreglos
necesarios para inducirlo.
• Al finalizar el tratamiento obtenga esputo para baciloscopía y cultivo.
• Una actividad crucial del coordinador de caso es la coordinación de las evaluaciones microbiológicas de los cultivos del paciente. Las muestras deben ser de
buena calidad y tener al menos un volumen entre 5 y 10 ml. Las muestras necesitan
ser enviadas a los laboratorios de referencia apropiados, solicitándose específicamente las pruebas de susceptibilidad. Los resultados deben ser comunicados lo
antes posible al médico tratante.
Mo ni toreo de la respu esta c lín ic a
Manejo de casos
205
Monitoreo terapéutico de los medicamentos
• El coordinador de caso organiza con frecuencia la recolección y el transporte de las
muestras de sangre para su monitoreo terapéutico. Pocos laboratorios de referencia realizan estos exámenes y es necesaria la experiencia del coordinador de caso
para manejar factores como el costo o el estatus del seguro médico del paciente.
Para ver más detalles, refiérase al Apéndice 12, “Monitoreo Terapéutico de los
Medicamentos”.
Síntomas
• Evalúe los síntomas de TB mensualmente durante todo el tratamiento y documente
el alivio de los síntomas que estuvieron presentes en el diagnóstico. Monitoree los
síntomas de fármacotoxicidad.
• Realice una revisión de síntomas después del tratamiento por medio de citas de
seguimiento regulares durante los dos años siguientes después de finalizado el
tratamiento.
Peso
• El peso es un indicador clave en la evaluación de la mejoría clínica. Revise el peso
mensualmente hasta que se estabilice y después hágalo periódicamente (cada 2 a
3 meses) durante el transcurso del tratamiento y durante el período de seguimiento.
Algunos coordinadores de caso consideran más conveniente desarrollar una rutina
mensual en vez de chequeos de peso intermitentes.
• Cuando el paciente ha perdido mucho peso o si el paciente con TB fármacorresistente es un bebé, monitoree el peso frecuentemente como una medida de
respuesta clínica a la terapia y para asegurarse que los ajustes en la dosis se realicen según los cambios de peso.
Un comentario acerca de los suplementos nutricionales
Los suplementos nutricionales como el Ensure y los multivitamínicos son un aspecto importante en el
cuidado de pacientes con TB fármacorresistente, pero estos pueden impactar la absorción de ciertos
medicamentos comúnmente usados durante el tratamiento (como las fluoroquinolonas). Refiera a una
consulta nutricional a aquellos pacientes con situaciones comórbidas (como la diabetes) que se ven
afectados por el consumo de nutrientes.
206
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Continuidad del cuidado médico
El papel del coordinador de caso se vuelve mucho más importante cuando el paciente
con TB fármacorresistente está siendo atendido en el sector privado y/o cambia de prestadores de servicios de salud durante el transcurso del tratamiento. Cuando los pacientes
con TB fármacorresistente se trasladan entre instituciones (hospital-cárcel-comunidad)
durante el transcurso del tratamiento, el coordinador de caso debe asegurarse que el
tratamiento apropiado, el monitoreo y la educación del paciente continúe. Esto puede
requerir:
• Establecer relaciones con un grupo completamente nuevo de personal
• Proveer entrenamiento y/o información sobre TB fármacorresistente al personal que
cuida al paciente
• Establecer procesos para compartir información.
Si el paciente se muda fuera de la jurisdicción del coordinador de caso, organice todo lo
relativo a su cuidado en ese lugar previo a la mudanza, incluso si el paciente se muda de
país y es necesario identificar a los prestadores de servicios y jurisdicción responsable y
notificarles la historia de la enfermedad y tratamiento del paciente. Sólo debe proporcionarle al paciente el medicamento suficiente para cubrir el período de viaje hasta que
pueda restablecer la DOT en la nueva jurisdicción. La información de contacto de familiares y amigos tanto en su área original como en el lugar de destino, puede ser de utilidad
en caso de que el paciente no llegue a su destino en un tiempo razonable.
En la medida de lo apropiado, considere referir los pacientes a los programas como Cure
TB o TBNet. Ambos programas están disponibles sin costo para los pacientes o médicos
clínicos. Estos programas pueden funcionar con pacientes que estén considerando
mudarse antes de terminar la terapia.
• Cure TB es un programa de referencia binacional con base en San Diego, California,
para pacientes con TB que se trasladan entre los Estados Unidos y México. Los
pacientes serán vinculados al servicio médico en México e informados respecto de
las diferencias esperables en los servicios. Nota: La disponibilidad de medicamentos de segunda línea, de cultivos y DOT es limitada en muchas partes de México.
Teléfono 619-542-4013.
• TBNet es una red completa de seguimiento y referencia dentro de la Red de Clínicas
para Migrantes/Migrant Clinicians Network. TBNet ayuda a suministrar la continuidad del servicio de salud para las poblaciones móviles con TB activa o TB latente
que se mudan dentro de los Estados Unidos. Teléfono: 800-825-8205.
Interacción con profesionales de la salud en el
sector privado
Si el paciente es atendido por un profesional de la salud en el sector privado:
• Haga una cita para conocer al profesional de la salud y el personal de la oficina tan
pronto sea posible.
• Sea claro, a través de sus acciones y palabras, que usted es un aliado y será de
gran ayuda en el manejo complicado del paciente.
• Explique su responsabilidad legal de supervisor del paciente durante el transcurso
del tratamiento.
Co n tin u idad del c u idado m édic o
Manejo de casos
207
• Explique las normas en su estado o jurisdicción respecto de la responsabilidad
del profesional de la salud de informar al departamento de salud.
• Explique la necesidad absoluta de la DOT y que esta práctica de ninguna manera es excesiva. Los pacientes generalmente toman la información que les proporciona su médico. Manifieste la necesidad de que los profesionales de la salud deben
apoyar la motivación del paciente en aceptar el tratamiento por DOT.
• Transmita los beneficios del manejo del caso y DOT en el tratamiento eficiente de la
TB fármacorresistente.
• Explique las prácticas de control de infección requeridas para mantener a salvo
al personal de la oficina y a los demás pacientes.
• Asegúrese que el personal de la oficina haya sido evaluado apropiadamente si ocurrió exposición sin protección.
• Ofrezca recursos para ayudar a manejar las condiciones comórbidas del paciente
como diabetes, desnutrición y VIH.
Acuerde cómo
y cuándo la
información
importante
(resultados de
las muestras
de esputo,
laboratoriales y
resultados
radiográficos)
será
compartida
entre el sector
privado y el
público.
• Facilite esta Guía y una lista de información de recursos. Enfatice en la importancia de involucrar a un experto en TB fármacorresistente durante el tratamiento.
En algunos lugares, la consulta constante con expertos regionales es una práctica
habitual (refiérase al Apéndice 1, “Directorio de Recursos Expertos para TB Fármacorresistente”).
• Si los profesionales de la salud y el personal cuentan con la infraestructura y los
recursos para resolver los problemas del paciente (Ej.: Interactuar con las compañías de seguros, buscar los suministros de medicamentos difíciles de encontrar,
asegurarse de que el paciente sea constante durante todo el monitoreo, ordenar y
hacer seguimiento de las pruebas de susceptibilidad, niveles en sangre, etc.); manténgase involucrado en forma activa para asegurar que todo se realice y se monitoree apropiadamente.
• Manténgase en contacto con el personal de la oficina en forma regular. Ofrézcase
usted mismo como un recurso de solución de problemas y un defensor. Anticípese
a las necesidades, tales como localizar un audiólogo que recibe el seguro del
paciente o un intérprete en quien el paciente confíe.
Control de la infección
Para detener el contagio de la M. tuberculosis, primero debe efectuarse el diagnóstico
correcto. Luego deberá iniciarse el tratamiento apropiado adoptando todas las medidas
necesarias para el control de la infección. Los pacientes infecciosos o los que se cree son
infecciosos, deberán ser hospedados en un cuarto de presión negativa dentro del hospital, o en un lugar aislado de su familia en caso que esté recibiendo atención extrahospitalaria.
Cuando se está tratado un paciente con TB fármacorresistente o si se sospecha de éste,
debe ponerse mayor énfasis en el seguimiento estricto de las medidas de control de la
infección, ya que existen muy pocas opciones e información con relación a las medidas
efectivas para la prevención de TB fármacorresistente en contactos expuestos. Desafortunadamente, las prácticas de control de infección y aislamiento pueden ser muy pesadas para el paciente y su familia, y pueden perpetuar y exacerbar innecesariamente la
estigmatización de pacientes con TB fármacorresistente. La seguridad de la sociedad,
así como la familia y contactos del paciente, debe sopesarse respecto de la salud mental
208
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
y moral del paciente y la utilización de recursos requeridos para su aislamiento mas allá
de lo necesario y en el tiempo apropiado.
Lineamientos de control de la infección
Los siguientes recursos reflejan prácticas estándares actuales en relación a la TB y el
control de la infección:
• Lineamientos de los CDC para la Prevención en la Transmisión de Mycobacterium
tuberculosis en Establecimientos de Salud/CDC’s Guidelines for Preventing the
Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, MMWR 2005;
54 (No. RR-17). Disponible en línea en: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
rr5417a1.htm
• Manual Práctico para Prevenir la TB/Francis J. Curry National Tuberculosis Center’s
2007. A Practical Manual for Preventing TB. Disponible en línea en: http://www.
nationaltbcenter.edu/TB_IC/
• Su jurisdicción de salud local es un recurso importante y puede obtener lineamientos específicos.
Suspensión del aislamiento
¿Cuándo es seguro suspender el aislamiento de un paciente con tuberculosis MDR?
Habrá muchos momentos durante el transcurso del tratamiento en los cuales este asunto deberá ser abordado:
• En el hospital, cuando se contempla la suspensión de aislamiento de presión
negativa
• Cuando se desea viajar o transportar al paciente a otra institución
• Cuando se contempla el alta para regresar a su hogar
• Cuando la única opción es la transferencia a un lugar de alto riesgo como una residencia institucional
• Cuando se pueda suspender el aislamiento en el hogar.
Aunque no existen lineamientos claros y específicos para estas decisiones, la siguiente
información podría ser de ayuda:
• Los estudios de investigación han demostrado que la mayoría de las transmisiones
de TB ocurren antes de que se haya iniciado el tratamiento con medicamentos y
que los pacientes con baciloscopía positiva transmiten de manera más eficiente
que los negativos. Un estudio de epidemiología molecular reciente concluye que
17% de casos secundarios de TB en San Francisco fue resultado de la transmisión
a partir de casos con baciloscopía negativa.
• Para la TB fármacosusceptible, un paciente en tratamiento es considerado no infeccioso cuando ha producido 3 esputos consecutivos con baciloscopía negativa, ha
iniciado un esquema de tratamiento apropiado y ha mejorado clínicamente.
• Se ha informado de brotes de tuberculosis MDR en hospitales, prisiones y residencias institucionales. También se ha documentado la transmisión en el hogar y comunidades. La disminución importante de casos de tuberculosis MDR en los Estados
Unidos a partir de 1993, se atribuye a la concientización y mejores esquemas de
medicamentos, así también como a la implementación de medidas más agresivas
de control de la infección.
c on trol de la in f ec c ión Manejo de casos
209
• La tuberculosis MDR cobra un precio alto en individuos y sus familias. Los casos
secundarios deben evitarse siempre que sea posible. Desafortunadamente, los
estudios de transmisión antes mencionados incluyen casos de TB fármacosusceptible. Los lineamientos actuales reducen el riesgo de contagio pero no lo eliminan.
Los pacientes con baciloscopía negativa pero con cultivo positivo durante tratamiento, aún pueden contagiar la TB.
• Puesto que las consecuencias de la tuberculosis MDR son más que desastrosas y
no existen esquemas comprobados de profilaxis de ventana o tratamiento de infección latente de TB, es necesario ser muy cauteloso con respecto a enviar al
paciente con tuberculosis MDR de regreso a su casa, colegio, sitio de trabajo o residencias institucionales (albergues, refugios, cárceles, dormitorios, internados, etc.).
• Se debe prestar especial cuidado al considerar si un paciente puede
regresar a lugares donde hay niños pequeños, personas con compromiso inmunológico e individuos que no han sido expuestos al paciente
anteriormente.
• Algunos expertos consideran un paciente con tuberculosis MDR potencialmente infeccioso mientras su esputo permanece positivo. Estos expertos
recomiendan su aislamiento mientras esté hospitalizado y no permitirán el alta
del paciente con tuberculosis MDR, evitando así que el paciente esté en contacto con otras personas (residencias institucionales) hasta que su esputo sea
negativo.
• Los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud consideran infeccioso
a un paciente con tuberculosis MDR, y por consiguiente le prohíben que viaje en
avión u otro medio de transporte terrestre, hasta que el cultivo de la expectoración resulte negativo.
Suspensión del aislamiento – Manejo en la
casa
Hay que considerar varios factores cuando se está pensando continuar el manejo del
paciente en su hogar:
• Extensión de la enfermedad, cavidades y basiloscopía (reflejan la carga bacilar)
• Amplitud de la fármacorresistencia (la susceptibilidad a los medicamentos de primera línea y a las fluoroquinolonas incrementa la probabilidad de una esterilización
temprana)
• Respuesta clínica y microbiológica a un esquema de tratamiento
• Ambiente físico (¿Es la casa muy pequeña y poco ventilada? ¿Existe hacinamiento?)
• Riesgo médico de los otros miembros del hogar (¿niños pequeños, personas inmunocomprometidas?)
• Estado del tratamiento de los miembros del hogar (¿están en profilaxis de ventana
o en tratamiento de infección latente de TB?)
• Estabilidad de los miembros del hogar (probabilidad relativa de que no van a entrar
nuevos miembros)
• Adherencia anticipada del caso y los contactos
• Seguridad y protección de quienes cuidarán al paciente en su hogar.
210
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Puesto que al paciente de TB no se le puede excluir de su familia y hogar en forma indefinida, deben hacerse todos los esfuerzos para garantizar la seguridad de los contactos.
Las decisiones acerca del manejo del paciente en casa deben tomarse
previa consulta con el encargado del control de TB o el jefe del programa
local y los expertos en TB fármacorresistente.
Se requerirán precauciones especiales si hay niños pequeños en la casa, existe contacto
con personas inmunocomprometidas o un riesgo de transmisión constante.
Los prestadores de servicios de salud y otros servicios que entren en la casa para efectuar la DOT y/u otro servicio de salud (Ej.: Entrevistas al paciente), deben cumplir con las
medidas vigentes de control de infección para evitar exposición ocupacional al estar en
contacto con un paciente de TB fármacorresistente considerado potencialmente infeccioso. Para obtener la información básica necesaria para manejar al paciente con TB
infecciosa en el hogar, consulte con el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), y los programas de seguridad y salud ocupacional estatal, programas de TB
estatal o los RTMCCs.
La hospitalización a largo plazo en cuartos de aislamiento de presión negativa es excesivamente costosa. Deben buscarse opciones seguras una vez que el paciente está médicamente estable y tolera el esquema de tratamiento para TB fármacorresistente. En algunos casos, el manejo en casa no será posible mientras el paciente siga siendo
potencialmente infeccioso debido a la presencia de niños pequeños o individuos sin
exposición previa viviendo en el hogar, debido a la distribución física del lugar o lo reducido del espacio y situaciones que evitan que el paciente tenga un espacio privado para el
aislamiento en casa. En estos casos, considere que:
• Los pacientes pueden hospedarse en un cuarto de motel que tenga un suministro
de aire que ventile al exterior
• Se puede alquilar o comprar una casa móvil y utilizarla para hospedar al paciente
hasta que ya no sea considerado infeccioso.
Transporte
Las precauciones a considerar para el traslado del paciente con TB fármacorresistente
infecciosa son:
• En vehículo particular: Mantenga las ventanas abiertas y en lo posible al paciente
con máscara. Al pararse a comer, procure hacerlo al aire libre.
• En ambulancia: Seleccione una empresa de ambulancias que tenga unidades con
presión negativa y alta eficiencia en filtración de partículas del aire (HEPA). El paciente
debe usar máscara de cirugía y el conductor y personal de la ambulancia usar máscaras N-95.
• Por ambulancia aérea: Para transportar con seguridad a su paciente, identifique
una compañía de ambulancias aéreas o arreglos privados del vuelo a través de la
compañía de seguros del paciente, su trabajador social del hospital o el coordinador de caso, o con sus recursos expertos. La OMS y la Asociación Internacional
de Transporte Aéreo (IATA) han publicado pautas con respecto al transporte de
pacientes potencialmente infecciosos de tuberculosis por línea aérea (ver,
“Referencias”).
c on trol de la in f ec c ión Manejo de casos
211
Investigación de contactos
Una de las principales responsabilidades del coordinador de caso es identificar, localizar
y evaluar contactos.
En general, el proceso de establecer una investigación de contacto de TB es el mismo si
el caso es fármacorresistente o no e incluye:
Una de las
principales
responsabilidades del
coordinador
de caso es
identificar,
localizar y
evaluar
contactos.
• Revisión de la historia médica del caso índice y la historia de la enfermedad
presente
• Entrevista del caso para identificar contactos
• Efectuar una investigación de campo
• Evaluación del riesgo de transmisión de TB
• Priorización de contactos para evaluación
• Evaluación de contactos
• Proceder con el tratamiento para la infección latente de TB y seguimiento
de contactos
• Evaluación de los resultados de la investigación de contactos y
consiguiente determinación con respecto a la expansión o no de la
investigación.
Para establecer si la infección de TB que encuentra entre los contactos es un caso de
exposición reciente a TB fármacorresistente, o es un caso de exposición previa y posiblemente fármacosusceptible, tenga en cuenta los hallazgos de la evaluación del riesgo de
infección y la historia individual de exposiciones a la TB entre los contactos.
Evaluación de riesgo de transmisión de TB
La evaluación de riesgo se concentra en el mecanismo de transmisión, que en los casos
de TB es casi en forma exclusiva por vía aérea. La evaluación del riesgo de transmisión
ayuda a establecer a cuáles contactos debe asignárseles prioridad alta para pruebas y
evaluación.
El riesgo de transmisión de la TB depende de
3 factores principales:
1. Grado de capacidad para transmitir la TB del paciente:
Síntomas, baciloscopía, sitio de la TB, presencia de enfermedad cavitaria
2. Condiciones del medio ambiente donde es más probable que
ocurra la transmisión
Tamaño de la habitación, grado de ventilación, presencia de purificadores
de aire
3. Características de la exposición de contacto:
Frecuencia de contacto y duración de la exposición.
212
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Los indicadores de transmisión incluyen:
• Alta tasa de transmisión entre contactos
• Infección en un niño pequeño
• Presencia de convertidores*
• Identificación de un caso secundario.
*De acuerdo con la Sociedad Americana del Tórax (ATS), un convertidor de la prueba
cutánea es alguien que presenta un aumento en el tamaño de la reacción de más de 10
mm en un período de 2 años.
Historia de exposición a TB de los contactos
Una historia rigurosa de TB de los contactos con TB latente le ayudará a evaluar la probabilidad de infección reciente y tomar decisiones para el tratamiento.
En su evaluación debe incluir y considerar como esenciales los siguientes factores:
• Historia previa de la prueba cutánea de tuberculina y los resultados de la prueba
cutánea inicial. En una investigación de TB fármacorresistente, el tiempo que se
tome para buscar la historia previa de pruebas cutáneas es una muy buena inversión. Las fuentes de esta información incluyen:
• Registros de salud de empleo o de inmigración
• Registros médicos de atención primaria
• Registros de salud e inmunización del colegio
• Registros de salud e inmunización de instituciones militares
• Otros programas a los que el paciente pudiese haber tenido acceso,
tales como Cure TB, TBNet, o programas sociales que tienen un componente
de evaluación de salud durante la selección para su admisión
• Historia de exposición previa a la TB: ¿Fue un caso pansensible? ¿Tomó tratamiento para infección latente de TB o la enfermedad activa?
• Información del país de origen del contacto (si es nacido en el extranjero), año de
llegada y el historial de viaje son de gran ayuda y pueden arrojar pistas sobre el
potencial de exposición
• Antecedentes penitenciarios (lugar donde se realiza con frecuencia la prueba
cutánea).
Para información más detallada, revise los Lineamientos para la Investigación de
Contactos de Personas con Tuberculosis Transmisible: Recomendaciones de la
Asociación Nacional de Controladores de Tuberculosis y de los CDC/Guidelines
for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis: Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC,
MMWR 2005, 54 [No. RR-15, 1-37]. Disponible en línea en: www.cdc.gov/mmwr/
preview/mmwrhtml/rr5415a1.htm.
In vestigac ión de c on tac tos
Manejo de casos
213
Suministro de medicamentos
Disponibilidad de medicamentos
Los medicamentos antituberculosos de segunda línea son, algunas veces, difíciles de
conseguir. Se requiere creatividad y perseverancia.
• Contacte a la enfermera consultora en el departamento de salud del estado (sección de eliminación de TB) o al jefe del programa de la TB del estado. Si su programa de TB estatal proporciona medicamentos de TB, su farmacia central tiene o
tiene acceso a medicamentos de segunda línea.
“Cuesta 100
veces más
curar una
tuberculosis
MDR que
una TB
fármacosusceptible”.
—Organización
Mundial de la Salud
• Si su farmacia local no tiene el medicamento, solicite que lo consigan y pregunte
cuánto tarda en llegar.
• Si la farmacia local no consigue el medicamento en un tiempo razonable, llame al
hospital local o a la clínica de TB más cercana y pregunte si pueden prestarle algo
de medicamento.
• Trate de identificar un paciente en el área que haya tomado el medicamento recientemente y averigüe cómo el coordinador de caso de ese paciente obtiene el medicamento.
Escasez de medicamentos
Algunos medicamentos de segunda línea tienen una producción limitada que hacen difícil
su acceso cuando la demanda se incrementa en forma repentina. Si su estado no tiene
una farmacia central que almacene y distribuya medicamentos para el tratamiento de TB
fármacorresistente, usted debe conseguir y tener a mano una reserva de medicamentos
para algunos meses y así prevenir la interrupción del tratamiento por causa de la escasez.
Si se le informa que el medicamento solicitado no está disponible en ese momento o se
encuentra fuera de inventario, informe de inmediato al programa de control de TB de su
estado. La FDA también es un recurso potencial y puede contactarse en: www.fda.gov/
cder/drug/shortages, [email protected], teléfono: 301-827-4570.
Almacenamiento y seguridad del medicamento
La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la TB fármacorresistente se pueden guardar a temperatura ambiente (59–86°F, 15–30˚C). Sin embargo, algunos necesitan refrigeración.
• Mantenga los siguientes medicamentos refrigerados:
• Paser en gránulos: Almacenar por debajo de 59˚F (15˚C). También se puede
guardar en el congelador
• Sulfato de estreptomicina: Guardar entre 36–46˚F (2–8˚C)
• Trabaje con la agencia que suministra los medicamentos parenterales para asegurarse que las formas suspendidas tengan el margen adecuado de tiempo que usted
necesita antes de que excedan su fecha de expiración
• Asegúrese que exista un manejo y eliminación adecuado de agujas.
Para obtener más detalle de los medicamentos, revise el Capítulo 4, “Fichas Técnicas de
los Medicamentos”.
214
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Programas de Asistencia a Pacientes (PAPs)
La distribución de los medicamentos usados para tratar la TB fármacorresistente es
variable en todo el país. Algunos estados realizan compra y distribución centralizada. El
costo de éstas es también variable. En general son medicamentos costosos, particularmente si se considera la duración del tratamiento. Los Programas de Asistencia a Pacientes (PAPs) pueden ayudar al sopesar costos. La Tabla 1 indica los medicamentos para
tratar la TB fármacorresistente que se incluyen en los PAPs:
Medicamentos para la TB y Programas de Asistencia
a Pacientes (PAPs)
TABLA 1.
Marca
Nombre
genérico
Fabricante
Criterio de
elegibilidad
Teléfono del PAP
Trecator-SC
Etionamida
Wyeth
Pharmaceuticals
Residente de
EUA, sin recursos
800-568-9938
Levaquin
Levofloxacina
Ortho-McNeil
Pharmaceuticals
Sin recursos
800-652-6227
Avelox
Moxifloxacina
Schering Plough
Sin recursos
SPCares:
800-656-9485
Zyvox
Linezolida
Pfizer
Sin recursos
888-327-7787
Augmentin
Amoxicilina/
clavulanato
GlaxoSmithKline
Residente de
EUA, sin recursos
866-PATIENT 866-728-4368
www.bridgestoaccess.com
Lamprene
Clofazimina
Novartis
Tuberculosis MDR
301-827-2127
FDA, Medicamento Nuevo en
Estudio/Investigational New
Drug (IND)
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP), fundado por Ryan
White CARE Act dollars, provee a individuos VIH positivos los medicamentos a bajo o
ningún costo en prescripciones para el VIH/SIDA y condiciones relacionadas. En octubre
de 2007, ADAP anunció que 8 medicamentos que se utilizan para tratar tuberculosis
MDR y XDR fueron agregadas a la lista de medicamentos de ADAP: Moxifloxacina,
capreomicina, etionamida, cicloserina, para-aminosalicilatos, imipenem/cilastina, linezolida y levofloxacina. La lista de medicamentos de ADAP ahora incluye la mayoría, sino es
que todos los medicamentos para tratar TB pansensible, MDR y XDR. Quienes deseen
investigar acerca de la elegibilidad de sus pacientes para este programa, deben contactarse con el coordinador local de ADAP en el departamento de salud de su estado.
Su m in istro de m edic am en tos
Manejo de casos
215
Resumen
La asignación de un coordinador de caso a los casos de TB
fármacorresistente es altamente recomendado. El coordinador de caso
organiza las actividades de los miembros del equipo y es el responsable de
asegurar que se completen todos los detalles del tratamiento y su monitoreo.
El coordinador de caso:
• Asegura la adherencia al tratamiento coordinando la DOT.
• Aborda las necesidades psicosociales y facilita el tratamiento de
abuso de sustancias y programas de salud mental.
• Une brechas culturales al emplear los recursos de la comunidad e
intérpretes apropiados.
• Proporciona educación intensiva y continua a los pacientes, sus
familiares y al personal que está al cuidado de estos.
• Coordina el monitoreo de la respuesta clínica y de la toxicidad, así
como la comunicación de los resultados al personal de salud a cargo
del paciente.
• Coordina la atención médica prestada por profesionales de salud
privados, consultores médicos y la clínica de TB.
• Con respecto a las prácticas de control de infección, es el intermediario entre familias, profesionales de salud e instituciones.
• Realiza investigaciones de contacto y hace seguimiento del tratamiento de contactos.
• Trabaja con profesionales de salud, farmacias, agencia de pagos a
terceros y compañías farmacéuticas para asegurar un suministro
constante de medicamentos.
El coordinador de caso puede ser el primer miembro del equipo en
detectar las “banderas rojas” que pueden indicar que existe riesgo mayor
para el fracaso terapéutico. El coordinador de caso debe alertar al médico y al
equipo tratante si observa lo siguiente:
• No adherencia al tratamiento
• No adherencia a las indicaciones para el control de la infección
• Incumplimiento a las citas
• Falta de incremento de peso
• Falta de conversión de cultivos, etc.
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Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
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