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NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 5. 2004
ARTÍCULO ESPECIAL
Actualización de protocolos en la práctica
clínica de diálisis peritoneal, año 2004
G. Sansone, A. Cirugeda, M. A. Bajo, G. del Peso, J. A. Sánchez Tomero, L. Alegre, Y. Hernández, N. Polanco, P. Delgado Mallén, C. Soares, C. Hevia y R. Selgas
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de La Princesa y Hospital Universitario La Paz. IRSIN-FRIAT.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento con Diálisis Peritoneal en su forma
manual y automatizada es una elección cada vez más
frecuente entre los pacientes nefrológicos que requieren tratamiento sustitutivo teniendo en cuenta
ciertas ventajas que esta técnica ofrece como la autonomía e independencia hospitalaria asociado a la
mayor difusión que se le ha concedido a la técnica.
Así la frecuencia y diversidad de problemas relacionados con la técnica aumenta y las experiencias
propias y ajenas se tratan de aunar para seguir un
camino común en su resolución.
El acceso de médicos y enfermeras en formación
a las unidades de DP requiere de vías rápidas para
soluciones de problemas tal vez de menor importancia.
Con el propósito de actualizar los diagramas de
flujo ya publicados en el año 1990 se realizó una
búsqueda bibliográfica sobre los temas cotidianos a
los que nos enfrentamos en nuestra práctica habitual, y asociado a la experiencia diaria se diseñaron
los nuevos protocolos en DP que deseamos sean un
aporte y una ayuda para la solución rápida de problemas habituales.
La conjunción de temas propios de la técnica
junto a evaluaciones clínicas habituales en pacientes con IRC en terapia de diálisis son expuestos de
una manera esperamos comprensible y sencilla para
lograr el mayor beneficio en nuestra práctica diaria.
ADECUACIÓN
DEFINICIÓN: Cantidad y calidad de diálisis necesaria para obtener el
bienestar del paciente y la mejor supervivencia posible, sin morbilidad,
complicaciones ni sintomatología urémica asociada.
OBJETIVOS
Aumentar la
Supervivencia
Prevenir aparición
de síntomas y
complicaciones
secundarias a la
anemia
Correspondencia: Dr. Rafael Selgas
Servicio de Nefrología
Hospital Universitario La Paz
Paseo Castellana, 261
28046 Madrid
410
Optimizar la
Calidad de Vida
Mantener un balance
nitrogenado positivo
y una ingesta
calórica adecuada.
Mantener balance
hidrosalino
adecuado.
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
ADECUACIÓN (continuación)
METODOLOGÍA
MONITORIZACIÓN CLÍNICA
• Signos y síntomas urémicos
• Balance hídrico
• Estado nutricional
• Corrección de anemia
• Comorbolidades
• Calidad de vida
MONITORIZACIÓN
BIOQUÍMICA
• Urea – Cr- Na- K
• Metabolismo P/Ca - PTH
• Anemia y perfil férrico
• Equilibrio Ácido-Base
• Parámetros Nutricionales
• Parámetros inflamatorios
DOSIS DE DIÁLISIS
Nuestro objetivo:
DOSIS MÍNIMA : KT/V > 1,7 L/sem/3 m2
DOSIS MINIMA : CCL > 50
DOSIS RECOMENDADA
DOSIS MINIMA : KT/V > 2
DOSIS MINIMA : CCL > 60/L/1,73 m2
Según DOQI Guidelines (AJKD 1997, 30 Supl. 2 y 2001, 36 Supl. 1)
- CAPD: Kt/V total semanal ≥ 2; ClCr semanal ≥ 60 L/sem/1,73 m2
- DPA: CCPD: Kt/V total semanal ≥ 2,1; ClCr semanal ≥ 63 L/sem/1,73 m2
NIPD: Kt/V total semanal ≥ 2,2; ClCr semanal ≥ 66 L/sem/1,73 m2.
Aclaración peritoneal + Aclaración renal
* KT/V = 7 (CP UN + CR UN) / VD
* CP UN= (VE * NUE) / NUS
* CR UN= (VO* NuO) / NUS
KT/V semanal =
Volumen de distribución
Volumen de distribución:
Fórmula de Watson
V hombres = 2.447 + 0.3362*peso (kg) + 0.1074*altura (cm) – 0.09516*edad (años)
V mujeres = -2.097 + 0.2466*peso (kg) + 0.1069*altura (cm)
Aclaración peritoneal + Aclaración renal
CCL semanal =
* CPCr = (VE*CrE ) / CrS
* CRCr = (VO*CrO) / CrS
* CTCr = CP Cr + 1/2 (CR Cr + CR Nu)
Superficie Corporal / 1,73 m2
Superficie corporal: BSA = 0.007184 * peso (kg)0.425 * altura (cm)0.725
Aclaración Renal Urea + Aclaración Renal Creatinina
FRR =
2
SEGUIMIENTO
Cálculo del aclaramiento de solutos
INICIAL: 15-30 días de iniciado el tratamiento
Cada 2-3 meses si persiste FRR
Cada 3-4 meses en pacientes anúricos
Si peritonitis = dejar transcurrir 4 semanas desde su
resolución para realizar nueva valoración.
PRESCRIPCIÓN
DE DIÁLISIS
PARÁMETROS A INDIVIDUALIZAR
EN LA PRESCRIPCION DE DP:
INDIVIDUALIZADA
EN BASE A:
TRANSPORTE
MEMBRANA
PERITONEAL
FUNCIÓN
RENAL
RESIDUAL
DATOS
ANTROPOMÉTRICOS
–
–
–
–
–
–
–
Tipo de diálisis = CAPD / DPA
Día húmedo / día seco
Nº de intercambios
Volumen de infusión por intercambio
Tiempo de permanencia
Tipo de solución
Concentración de glucosa
411
G. SANSONE y cols.
ANEMIA
TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
Pc. con enfermedad CVC o
eventos trombóticos previo
Hb 11 – 12 g / dl
Hto 33 – 36%
Pacientes en general
Hb > 12 g/dl
Hto > 37%
Evaluación depósitos de
HIERRO
FERRITINA
STATUS DE HIERRO
PARÁMETRO
FERROTERAPIA SÍ
> 800
Sobrecarga de hierro
Ferritina sérica
< 100 Micrg/l
800 – 400
RESERVAS ADECUADAS
Índice saturación Transferrina
< 20%
400 – 150
Reservas inadecuadas si Hb < 8 g/l
% hematíes hipocrómicos
> 10%
150 – 100
Reservas límites en pc. tratados con EPO
< 100
Reservas bajas en pc. tratados con EPO
TERAPIA FE
Test inicial 25 mg en 50 ml SF en 5’
Hierro sacarato / Dextrano – Vía EV
No administrar Fe si:
• Cuadro sistémico en curso
• Saturación > 50%
• Ferritina > 800
INICIO TRATAMIENTO EPO
EPO β
NESP
50-150 UI /kg/sem SC.
(4.000-8.000 UI/sem)
0,45 µg/kg/sem SC.
Peso
Dosis semanal/mg
40 – 60
60 – 80
80 – 100
100 – 120
120 – 140
> 140
20
30
40
50
60
80
OBJETIVO
⇑ Hb 1-2 g/dl por mes
EPO – Control a las 4 sem.
Si Hb ↑ < 0,7 g/dl = ↑ EPO 50%
NESP – Control a las 4 sem.
RESPUESTA
Si Hb ↑ > 2,5 g/dl o si excede Hb
objetivo = ↓ EPO 25 – 50%
Si Hb ↑ < 1,0 g/dl = ↑ NESP 25%
Si Hb ↑ > 2,5 g/dl = ↓ NESP 25-50%
Si Hb > 14 g/dl = ↓ dosis ↑
Si Hb continua en ascenso
discontinuar terapia hasta
que Hb ↓ a 13, reiniciar con
25% menos de la última
dosis.
412
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
ANEMIA (continuación)
Sin respuesta
RESISTENCIA A EPO
Índice Resistencia a EPO
EPO (U/kg/sem.) / Hb
Valores > 10 = resistencia
No lograr Hb objetivo
con una dosis de EPO >
a 20.000 UI/sem. (300
UI/kg) vía SC.
RESPUESTA INADECUADA A EPO
(McDougall NDT 2001: 16, Supl. 5)
Cumplimiento del tto?
Descartar deficiencias de Fe
Administración de Fe EV
Alta (> 70*109/l)
Contaje de reticulocitos
Descartar pérdidas
sanguíneas - Hemólisis
Baja (< 40*109/l)
Buscar infección/
inflamación
PCR
KT/V o URR
⇑ DIÁLISIS
PTH
IECA?
Al sérico
Carnitina?
B12 / folato
Electroforesis Hb
Absorción EPO? (18Hs.)
Médula ósea
FACTORES COADYUVANTES
• Vitamina B12 y Ácido Fólico
• Ácido Ascórbico
• Carnitina
Intentar ⇑ EPO = 10.000 UI 3v/sem.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
• Andrógenos = 100 mg/semana IM
• Transfusiones
413
G. SANSONE y cols.
CALIDAD DE VIDA
OBJETIVOS del
TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO IDEAL
Máxima adaptación
biológica,
psicológica y
social.
Mínimos
efectos
adversos en
estas áreas.
Máxima
maduración
psicológica y
social.
Óptima función
familiar y mínimo
estrés relacionado
con el tratamiento.
Mínima
dependencia
del paciente
al cuidador.
Máxima
satisfacción
profesional.
EVALUACIÓN
INICIAL
PERIÓDICA
(ANUAL)
ÁREAS
GENERAL
Estado global de salud
Energía /Fatiga - Dolor
Sufrimiento.
FÍSICO
Signos y síntomas –
Severidad de
enfermedad Motilidad.
MENTAL
Bienestar – Autonomía
Función cognitiva –
Ansiedad / depresión.
SOCIAL
Participación social
Logros - Disponibilidad
Sexualidad.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
TEST GENÉRICO
TEST ESPECÍFICO de ENFERMEDAD
Índice de KARNOFSKY
KIDNEY DISEASE QUALITY of LIFE –
SHORT FORM (KDQOL – SF)
OTROS:
OTROS:
- Sickness Impact Profile (SIP)
–
–
–
–
- Short – Form 36 (SF-36)
414
Kidney Disease Questionnarie
Quality of life Assessment (Parfrey)
Renal-Dependent Quality of Live
Renal Quality of Life Profile (Salek)
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
CALIDAD DE VIDA (continuación)
ÍNDICE DE KARNOFSKY
Cuadro I. Escala de funcionamiento de Karnofsky
Descripción
Por ciento (%)
Normal: ningunas quejas, ninguna evidencia
de la enfermedad
Capaz de continuar actividad normal,
muestras y síntomas de menor importancia
de la enfermedad
Actividad normal con esfuerzo; presenta algunas
muestras y síntomas de la enfermedad
Puede cuidar de sí mismo: incapaz de continuar
actividad normal o trabajo
Requiere ayuda ocasional, pero puede cubrir
sus necesidades personales
Requiere ayuda considerable y asistencia médica
frecuente, aún es capaz de asistirse
Incapacitado; requiere cuidado médico especial
y ayuda frecuente
Seriamente incapacitado; hospitalización indicada
aunque no existen datos de muerte inminente
Muy enfermo; hospitalización necesaria;
requiere el tratamiento activo así como la ayuda
Moribundo: procesos fatales que progresan
rápidamente, estado agónico
Muerto
100
PUNTUACIÓN:
90
80
70
60
50
40
BUENA CV: 100 a 80%
Paciente capaz de llevar una vida normal. No requiere cuidados especiales.
REGULAR CV: 70 a 50%
Paciente incapacitado para trabajar, pero puede cuidar de su persona y requiere asistencia ocasional.
DEFICIENTE CV: < 50%
Paciente incapaz de cuidarse a sí mismo, requiere
hospitalización y la enfermedad puede progresar rápidamente hacia la muerte.
30
20
10
0
DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES
DERIVADAS DE LA TÉCNICA
FALLO DE FLUJO
DRENAJE
CAUSAS EXTRÍNSECAS
– Estreñimiento
– Mal posición
– Atrapamiento por omento / asas
– Adherencias
– Oclusión ejercida por órganos
adyacentes.
CAUSAS INTRÍNSECAS
– Coágulos de sangre o fibrina
FUGA
INFUSIÓN
Fluido líquido
alrededor del OS
(tiras reactivas)
Disminución
volumen
drenado
Edema de
pared /
genital
Acodamiento del
catéter
DIAGNÓSTICO
Coágulos
intraluminales.
ECOGRAFÍA DE
PARED
ABDOMINAL
GAMMAGRAFÍA
PERITONEAL
TAC con
contraste en
el líquido
415
G. SANSONE y cols.
DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación)
DIAGNÓSTICO
Rx Abdomen
Descartar
fugas
MANEJO DEL PACIENTE
Valorar
ecografía pared
abdominal
Según tiempo transcurrido pensar:
Primeros días: acodamiento / malposición
Varias semanas: atrapamiento
En cualquier momento: estreñimiento.
FUGA PEQUEÑA: Disminuir volumen Posición supina o DPN
FUGA IMPORTANTE: Paso a HD
durante 2 semanas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS INICIALES
MEDIDAS INVASIVAS
• Laxantes, solución Bohm,
maniobra «push-and-suck»
• Maniobra α
• Fibrinolíticos: Urokinasa
(5.000 UI en 10 ml. SF instilados
en el catéter durante 1-2 Hs.)
TPA (1-2 mg/ml durante 1 Hs)
FUGA EXTERNA:
Cobertura ATB = CEFAZOLINA 2g IP
FUGA RECIDIVANTE = Cirugía.
– Laparotomía
– Laparoscopia
– Reemplazo del catéter
Ante recurrencia de migración:
– Catéter AUTOPOSICIONANTE
– FIJACIÓN de CATÉTER mediante sutura.
ORIFICIO DE SALIDA,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE SUS COMPLICACIONES
Cuidado habitual =
lavados diarios con agua +
jabón neutro o solución
fisiológica.
MEDIDAS PROFILÁCTICAS
PARA SU PRESERVACIÓN
Detección de portadores de
Staphylococo Aureus mediante
cultivo nasal – axilar – faríngeo
(inicial y cada 6 meses)
416
Portadores nasales de
Staphylococo Aureus =
tratamiento con
MUPIROCINA nasal c/8Hs.
durante 7 días.
(control a los 3 meses)
No utilizar Mupirocina
en forma profiláctica
habitual en el OS.
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación)
EVALUACIÓN INICIAL OS
EQUÍVOCO
TRAUMATIZADO
GRANULOMA
COSTRA
SECRECIÓN
Lavados con
solución
hipertónica
2 veces/día.
Si secreción primero tratar
cultivo → tto empírico →
tto específico.
MÍNIMA: lavado con
solución hipertónica (SH)
c/12 Hs.
Una vez descolonizado =
NITRATO DE PLATA
RODEA EL ORIFICIO:
lavado con SH c/12 Hs,
aplicar Mupirocina diaria
(favorece
reblandecimiento)
SÍ
NO
Solución
hipertónica
c/12 Hs.
Solución hipertónica c/12 Hs.
Secado con
aire caliente
Tratamiento ATB empírico
local = Ciprofloxacino o
Mupirocina c/ 12 Hs.
Secado con aire caliente
Evitar lavado enérgico
Control en 1 SEMAN
MEJORA
NO MEJORA
Continúa
tratamiento
local por
7 días más.
Pasa a VO
(según cultivo y
antibiograma)
durante 14 días
MEJORA
Continúa tratamiento local por 7 días más
NO MEJORA
Recultivar
Asociar 2º ATB por
14 días más VO
Si el 2º cultivo
cambia germen o
sensibilidad ajustar
pauta ATB.
Si no mejora después de 4 semanas de tratamiento → INFECCIÓN CRÓNICA
INFECCIÓN AGUDA OS
Lavados con solución
hipertónica dos v/día
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO VÍA ORAL
Tinción Gram y cultivo
de secreción
TINCIÓN GRAM
GRAM
Positivo
Cefalosporina 1º
CEFALEXINA /
CEFAZOLINA
GRAM
Negativo
No determina germen
TRIMETROPRIM
SULFAMETOXASOL
CIPROFLOXACINA
417
G. SANSONE y cols.
DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación)
Penicilina R
Penicilinasa
CLOXACILINA
48 – 72 Hs.
Según evolución, cultivo y antibiograma
continuar o modificar antibióticos.
Completar 15 días de tratamiento.
MEJORA
NO MEJORA
Continuar una semana más
desde que el orificio sea
calificado como BUENO
Asociar 2º ANTIBIÓTICO
y cambiar a VÍA IV
Staphylococo Aureus
VANCOMICINA +
RIFAMPICINA VO
Pseudomona Aer.
CEFTAZIDIMA
+ AMG
Otros continuar 2
semanas más con
doble esquema ATB
EVALUAR
Recultivas
MEJORA
Continuar 1 semana
más de tratamiento
Ecografía de
TUNEL
Cumplimiento
correcto del tto
NO MEJORA
↓
INFECCIÓN CRÓNICA
Sensibilidad ATB
adecuada
Continuar 2 semanas más
Completar 4 SEMANAS
de tratamiento
INFECCIÓN CRÓNICA OS
Cultivo positivo por mismo germen luego de un mes
de tratamiento con antibióticos adecuados.
SINERGISMO ANTIBIÓTICO
Según cultivo y antibiograma
VÍA EV - Control a los 15 días
MEJORA
418
PERSISTE
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación)
Tratamiento prolongado hasta completar
6 semanas con antibioterapia específica.
BUENO
EQUÍVOCO
Continuar 1
semana más de
tratamiento.
Discontinuar tto
sistémico y continuar
con ATB local.
MEJORA
Continuar 1 semana más
desde que el orificio sea
calificado como BUEN
NO MEJORA
ECOGRAFÍA
TÚNEL
descartar colección
Si persiste
INFECCIÓN
CRÓNICA
RECIDIVA o
REINFECCIÓN
RETIRAR
CATÉTER
LIBERAR
DACRON
CAMBIO DIRECCIÓN
DE TÚNEL
OBSERVACIONES
• Cultivo estéril pero IOS → cultivo para micobacterias: POSITIVO: Claritromicina.
NEGATIVO: tto empírico de amplio espectro.
• IOS con único dacron → Tratamiento enérgico inicial. → Doble esquema ATB empírico.
• Si cultivo Staphylococo Aureus MR no mejora en dos semanas con doble esquema antibiótico (Vancomicina + Rifampicina)
cambiar a Linezolid.
• Antifúngicos orales en caso de tto antibiótico prolongado → prevención de peritonitis fúngica.
• OS equívoco con cultivos + a St. Aureus o Pseudomona → tto ATB local con control semanal.
• Hongos en el OS = MICOSTATIN pomada cada 8 hs durante una semana.
EXTRUSIÓN DEL CUFF
El tratamiento se basará en la
presencia o ausencia de infección.
SIN INFECCIÓN
. Manejo conservador
EROSIÓN
ORIFICIO de SALIDA
Extracción del CUFF
SIGNOS PERSISTENTES
de INFLAMACIÓN
Recambio de catéter
. Ecografía de túnel
. Control cada 6 meses
Si secreción CULTIVO y tratamiento ATB correspondiente
419
G. SANSONE y cols.
COMUNICACIÓN PLEUROPERITONEAL
Más frecuente
Mujeres
lado derecho
Poliquistosis
CLÍNICA
Disnea
Disminución
volumen de
drenaje
Dolor
torácico
Tos
ASINTOMÁTICO
26%
DIAGNÓSTICO
GAMMAGRAFÍA
PERITONEAL
RX.Tx
Azul de
metileno
Contraindicado por
producir peritonitis química
TRATAMIENTO
Drenaje de la
cavidad peritoneal
Interrupción del
tratamiento:
DP diurna o
paso a HD
Pleurodesis
química
Cirugía
TORACOCENTESIS
en casos muy
sintomáticos.
LÍQUIDO PLEURAL: se analizará en forma simultánea con una muestra de sangre
Glucosa > que en plasma
Proteínas < que en plasma
LDH < que en plasma
Recuento celular y cultivo
Isómeros L y D de lactato (el L es endógeno, las soluciones de diálisis poseen el L y D, por lo que el hallazgo de D indica que la
fuente es el dializado)
420
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO CARDIOVASCULAR
Controles en
pacientes en DP
PACIENTES
ESTABLES
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
DE SEGUIMIENTO
ECG
Ecocardiograma
Bioimpedancia
Rx.Tx y abdomen
Hto/Hb – Perfil férrico
Ca/P – PTH – Ca*P
Glucemia – HbA1C
Perfil lipídico
Homocisteína
Lipoproteína A - PCR
PACIENTES DE
RIESGO
MAPA- Holter cardíaco
Eco Doppler-Angio TACArteriografía
Ergometría – Talio / Dipiridamol
Ecocardio con Dobutamina Coronariografía
Gammagrafía PTH – Proteínas
inhibidoras de la calcificación.
TRATAMIENTO DE
ALTERACIONES ESPECÍFICAS
SOBRECARGA HÍDRICA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA
Restricción hidrosalina – Intercambios hipertónicos temporales – Cambios prolongados
Con uso de Icodextrina – Uso de diuréticos si persiste FRR
(Si estas medidas no son suficientes descartar malfuncionamiento del catéter o fallo de UF dependiente de membrana.)
Si existe sobrecarga de volumen tras manejo con medidas habituales
Uso de B-Bloqueantes /Bloqueantes Ca (verapamilo)/Espironolactona/IECA y/o ARA II
Tratamiento de HTA.
Ante refractariedad
HIPERTROFIA VI
HTA
Paso a HD diaria
Control de TA – Mantener Hto adecuado alrededor de 35% - Evitar sobrecarga de volumen
Uso de IECA/ARA II o calcioantagonistas en caso de intolerancia.
Descartar sobrecarga de volumen (medidas ya descriptas) – Indicar medidas no farmacológicas
de manejo de TA – Inicio de medicación antihipertensiva (elegir IECA y/o ARA II en pacientes
con proteinuria y FRR) – En HTA refractaria descartar HTA secundaria - Evaluación de daño órgano diana – Realizar MAPA en pacientes que presenten variaciones importantes de TA.
ANEMIA
Dosis de diálisis adecuada – Parámetros de metabolismo de Fe, Vitamina B12 y Ac.Fólico en
valores adecuados – Ajustar dosis de EPO – Descartar otras causas de anemia.
CALCIFICACIONES
VASCULARES
Mantener Ca/P/PTH en valores adecuados – Evitar quelantes cálcicos, preferir hidróxido de Al
en períodos cortos o sevelamer en períodos prolongados – Indicar Paratiroidectomía en casos
necesarios – Si existe terapia con Sintrom considerar alternativas.
421
G. SANSONE y cols.
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO CARDIOVASCULAR (continuación)
ALTERACIONES
METABÓLICAS
HIPERGLUCEMIA: Ajustar dosis de insulina SC según técnica utilizada. Valorar uso de Rosiglitazona – Considerar soluciones de menor concentración de glucosa o AA. Utilizar Icodextrina en caso de requerir UF.
DILIPEMIA: Medidas generales – Fármacos (estatinas – gemfibrozil – sevelamer en caso de coexistir hiperfosfatemia). Evaluar reemplazo hormonal en pacientes post-menopáusicas. Contemplar ingesta de antioxidantes (Vit.E).
HIPERHOMOCISTEINEMIA: Tratar siempre valores superiores a 14 µmol/L.
Indicar dosis suprafisiológicas de:
– Ac.Fólico 5-15 mg/día
– Vitamina B6 100 mg/día
– Vitamina B12 1 mg/día
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
Considerar el manejo del paciente como en la población general.
Tener en cuenta factores de riesgo clásicos y propios del paciente urémico.
Evitar hipotensión que favorecería hipoperfusión distal.
No utilizar B-bloqueantes.
Fármacos habituales a utilizar = Antiagregantes plaquetarios - Vasodilatadores.
Considerar el aumento de presión abdominal generado
por el volumen intraperitoneal como factor agravante
a tener en cuenta en pacientes sintomáticos.
422
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
DOLOR
COLUMNA LUMBAR
ABDOMINAL
INFUSIÓN
POSICIONAL
Aumento de la LORDOSIS normal
por la presencia de líquido en la
cavidad
TRATAMIENTO
MANEJO DEL PACIENTE
Cambio de solución de diálisis:
LACTATO → LACT/BIC. → BICARBONATO
Disminuir volumen
de infusión
Disminución de la
velocidad de infusión
Cambio a DPN o CCPD
con volumen mínimo
durante el día
Drenaje incompleto después del
período de permanencia = TIDAL
En casos severos
TRANSFERENCIA A HD
Neutralizar la solución mediante inyección
de bicarbonato de Na → aumenta el riesgo
de contaminación con desarrollo posterior
de peritonitis
Inyección de anestésicos locales en
la solución de diálisis antes de la
infusión (Lidocaína)
RECAMBIO DE CATÉTER
DISCONTINUAR DP
423
G. SANSONE y cols.
EVOLUCIÓN FUNCIONAL Y ESTRUCTURAL
DE LA MEMBRANA PERITONEAL
OBJETIVOS
EVALUACIÓN
FUNCIONAL
Refleja integridad
VASCULAR
Nos permite
Determinar
características
del peritoneo
Programar
tratamiento
Nos permite
EVALUACIÓN
ESTRUCTURAL
Determinar el daño
progresivo
de la membrana
Refleja integridad
CELULAR
Parámetros a evaluar
Parámetros a evaluar
Promedio diario de UF
Máxima estimulación
osmótica con 3,86
Transporte
de agua
Marcadores del
efluente
peritoneal
CA 125 – Ácido
hialurónico – VEGF –
TGF-β - Fosfatidilcolina –
Péptidos del colágeno
(PICP PIIINP)
Citología del
efluente peritoneal
Cultivo de células
mesoteliales:
Empedrado – Fibroblastoides
– Hipertróficas
Transición EPITELIAL MESENQUIMAL
Estudios por
imágenes
Gammagrafía – US
– TAC - RMN
Sieving de Na
Poco habituales:
Test permeabilidad
perit. (Krediet)
Máxima estimulación
oncótica con
Icodextrina.
PET
Test de equilibrio
peritoneal.
Transporte de solutos
de bajo PM
Biopsia peritoneal
MTC
Coeficiente de
transferencia de
masas.
Transporte de proteínas
Inmunohistoquímica
Flujo linfático
Videomicroscopía
424
PATRÓN DE REFERENCIA
para la definición de cambios
anátomo-patológicos.
MARCADORES
MESOTELIALES
(Queratinas, Cadherina E,
Calretinina)
MARCADORES de
TRANSFORMACIÓN
HACIA CÉLULA
FIBROBLASTOIDE.
(Vimentina, CD 34, AlfaActina)
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
EVALUACIÓN Y PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
CRCr = (VO*CrO) / CrS
CR UN= (VO* NuO) / NUS
Aclaración Renal Urea + Aclaración Renal Creatinina
FRR
=
2
CALIDAD DE VIDA
GRF REMANENTE = «MM»
FRR
MORTALIDAD
CONTROL DE VOLUMEN
PAR. NUTRICIONALES
FUNCIONES ENDOCRINAS
ADECUACIÓN
1 ml.que ↓ FG.
disminuye 10 L/sem. CCL
disminuye 0,25-0,30/sem KT/V
5 Lt/sem. ↓ CCL
↑ 7% RRM
0,1 /sem. ↓ KT/V
↑ 6% RRM
PDI Vol 20, Nº4 392-395(July-August, 2000)
FAVORECEDORES
MODALIDAD DE DP
“CONTINUA”
DPCA – DPCC - OCPD
MEDICACIÓN
– IECA / ARA II
– ATORVASTATINA
– Bloqueantes Ca
DIURÉTICOS
Si diuresis residual
> 200 ml/día
PRESERVACIÓN DE FRR
DESFAVORECEDORES
HEMODIÁLISIS
Priorizar manejo con
DPN o DPI.
Indicación estricta
= descanso peritoneal
PERITONITIS
Factor negativo en
forma independiente
NEFROTÓXICOS
Ajustar a FRR = AMG
Evitar = AINES
Contrastes
425
G. SANSONE y cols.
HEMOPERITONEO
1º Considerar
SEXO FEMENINO
PERIODICIDAD regla / ovulación
SANGRADO
BENIGNO
En otro contexto clínico considerar:
•
•
•
•
•
•
•
Traumatismos – Cirugías
Trastornos de coagulación
Tratamiento con heparina
Decúbito de catéter
Procesos abdominales (pancreatitis – Neo – Colecistitis)
Ruptura quística
Peritonitis esclerosante
MANEJO
DEL
PACIENTE
LEVE
Hto en líquido < 2%
SEVERO
– Intercambios con LÍQUIDO a
Tº AMBIENTE o FRÍOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
– HEPARINA 1.000 U/L
426
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
HERNIAS
IMPORTANTE:
DIAGNÓSTICO Y REPARACIÓN
PREVIO A SU INGRESO A DP
PRINCIPALMENTE EN:
ANCIANOS – SEXO FEMENINO – MULTÍPARAS – POLIQUISTOSIS
HEPATORRENAL – CIRUGÍAS PREVIAS – TIEMPO EN DP –
FUGAS POST-IMPLANTACIÓN DE CATÉTER
LOCALIZACIONES
INGUINAL
UMBILICAL
EPIGÁSTRICA
PERICATÉTER
CLÍNICA
DISMINUCIÓN
del DRENAJE
TUMORACIÓN
CLÍNICA TÍPICA
de HERNIA
Hernia
complicada
TRATAMIENTO
EVITAR
ESTREÑIMIENTO
DISMINUCIÓN
del VOLUMEN
de INFUSIÓN
Paso a DPN si
hernia importante
CIRUGÍA
programada / urgencia
dependiendo de la clínica
Manejo post-quirúrgico
DPI o DPN con
volúmenes bajos durante
4 semanas
REINICIO de su TÉCNICA
HABITUAL
427
G. SANSONE y cols.
LÍQUIDO TURBIO
1er PASO
Descartar PERITONITIS INFECCIOSA
OTRAS CAUSAS
– HEMOPERITONEO
– CÉLULAS MALIGNAS
– TIEMPO DE PERMANENCIA PROLONGADO
– Medicación: VANCOMICINA
– FIBRINA
– Soluciones de DP: ICODEXTRINA
– EOSINÓFILOS: >10% en el recuento
QUILOPERITONEO
Concentración de TG > 110 mg/dl
en el dializado
CAUSAS
ENFERMEDADES MALIGNAS
MÁS FRECUENTE
50% LINFOMAS
Pancreatitis
Bloqueadores
canales de Ca
Cirrosis
Síndrome
Nefrótico
Paraproteína
en el LP
Microtraumas durante la
inserción del catéter
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CON LÍQUIDO TURBIO
INICIAL
Recuento celular
428
SEGUIMIENTO
Cultivo
Células atípicas en efluente
Marcadores tumorales en SP
Cuantificación de TG y QM en LP
Análisis electroforético del LP
Proteinuria 24 Hs.
Ecografía/TAC abdominal
Eco doppler venas renales
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
Valoración de
estado nutricional
PARÁMETROS
CLÍNICOS
VSG
Valoración
Subjetiva Global
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
ENCUESTA
DIETÉTICA
PARÁMETROS
ANTROPOMETRICO
Albúmina
Prealbúmina
Transferrina
Colesterol
BUN – PCR
Producción diaria de Cr.
Otros
PESO CORPORAL
ÍNDICE MASA CORPORAL
PLIEGUES (bicip.-subescp.-abd.)
CIRCUNFERENCIA del BRAZO
ÍNDICE CINTURA-CADERA
Determinación de la
composición corporal
BIA
DEXA
PACIENTES DE RIESGO
DETERMINAR FACTORES INFLUYENTES Y MODIFICABLES
Comunes en pacientes
con IRC en diálisis
ESPECÍFICOS EN DP
Diálisis inadecuada
Aumento de pérdidas protéicas
Restricciones dietéticas
Sensación de plenitud gástrica
Acidosis Metabólica
Gastroparesia
Medicación prescripta
Hiperglucemia
OTRAS CONSIDERACIONES
A TENER EN CUENTA
Respuesta inflamatoria sistémica
Concentraciones séricas de LEPTINA
Retención de MEDIANAS MOLÉCULAS
Inicio «a tiempo de diálisis»
429
G. SANSONE y cols.
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL (continuación)
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
DEL PACIENTE DESNUTRIDO
Diálisis adecuada
Control de Acidosis metabólica. Aporte de CO3H VO = 0,5 a 1 mEq/k/día (1 mEq = 84 mg)
Disminuir al máximo posible la ingesta de medicamentos
Tratamiento de gastroparesia y Reflujo gastroesofágico
Utilización de soluciones con Aminoácidos 1,1%
Aporte de Vitaminas, Minerales B1-B6-C y AC.FÓLICO. A considerar ZINC - Vit.E y CARNITINA
Estimulantes del apetito = Acetato de Megestrol 160 mg/día
Suplementos nutricionales = ENTERALES (VO o por sonda) PARENTERALES
Hormonas anabólicas = rhGH - IGF-I - Andrógenos (Decanoato de Nandrolona)
Control de enfermedades subyacentes
Actividad física
RECOMENDACIONES ESPECIALES EN DP
DISMINUCIÓN DEL APETITO +
SENSACIÓN DE PLENITUD GÁSTRICA
Vaciar el
abdomen
justo antes
de comer
430
Aumentar la
frecuencia y
disminuir la
cantidad de
las comidas
Evaluar
posibilidad de
DPA con día
seco en
pacientes muy
sintomáticos
Control de
Hiperglucemia
que podría causar
inhibición del
apetito
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL (continuación)
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES EN DP
Síntomas habituales
Náuseas
Vómitos
Discomfort
DIAGNÓSTICO
Descartar otras causas
(Uremia – Úlcera – Gastritis)
Manometría esofágica.
Medición de la presión
en el EEI con abdomen
lleno y vacío
Monitorización de PH esofágico durante
24 Hs (Tiempo total de PH < 4)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDICACIÓN HABITUAL
Adecuar el tratamiento al paciente:
– disminución del volumen infundido
– «día seco» en caso de DPA.
METOCLOPRAMIDA
VO: 10 mg 1 a 3 veces/día previo a las comidas
IP: 10 mg/2 L en cada intercambio
Optimizar los controles de glucemia.
ERITROMICINA
VO: 250 mg 3 veces/día
IP: 100 mg/2 L de dializado
Vaciado de la cavidad peritoneal previo
a la ingesta.
ONDANSETRON
IP: 16 mg en la última
infusión y en el cambio manual
en OCPD
Dieta baja en grasas
Porciones pequeñas y frecuentes.
CISAPRIDE
Valorar factores de riesgo
Medidas físicas en caso de reflujo
gastroesofágico.
OMEPRAZOL – ANTI H2
431
G. SANSONE y cols.
OSTEODISTROFIA RENAL
OBJETIVOS
Ca
10 – 10,5 mg%
Ca*P = 50
HIPERFOSFATEMIA
HIPERCALCEMIA > 11
Suspender calcitriol
Disminuir Ca liq. diálisis
Reemplazar quelantes
Ca por Hidróxido de Al
por 1 mes / sevelamer
HIPOCALCEMIA < 9
P
3,5-5 mg%
Ca bajo < 9
Quelantes Ca
2-3 g/día
acetato de preferencia
Respuesta
Disminuye P
Ca*P normal
Ca Normal
Ca alto > 11
Sevelamer
Suspender Calcitriol
Disminuir Ca dializado
Dosis SEVELAMER
6-7,5
1 caps. 800/com. = 2.400 mg/día
7.5-9
3 caps. 400/com. = 3.600 mg/día
> 9
2 caps. 800/com. = 4.800 mg/día
Sin respuesta
Elegir quelantes Ca
Aporte de Ca VO
Continuar quelantes
Ca con la menor
dosis posible
Asociar Hidróxido AL por
un mes 1,5-2,5 g/día
Aumentar Ca liq. diálisis
Uso de Calcitriol
(Si niveles de P y PTH se
encuentran en valores
adecuados)
No disminuye P
Ca*P normal
Agregar Hidróxido Al
por un mes
(+ quelantes cálcicos)
No disminuye P
Aumenta Ca o
Ca*P > 50
Suspender quelantes Ca
Iniciar Hidróxido Al por
1 mes
432
Sin respuesta, continua Ca en
ascenso, asociado a aumento
PTH o Ca > 12
Paratiroidectomía
Bifosfonatos
(Clodronate)
Revierte
Reiniciar
quelantes Ca
Persiste
Iniciar
Sevelamer
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
OSTEODISTROFIA RENAL (continuación)
CONTROL PTH
Objetivo = 120 – 250 pg/ml
Estimular su
producción
Mantener niveles
fosfocálcicos en
parámetros adecuados
para evitar estimulación
Pulsos Calcitriol VO
nocturnos
Disminuir Ca
bolsas
250-450
0,5-1 µg 3 v/sem.
450-750
1-2 µg 3 v/sem.
Utilizar Sevelamer
como quelante
> 750
Suspender
Calcitriol
2-4 1µg 3 v/sem.
Seguimiento
A los 15 días
Control Ca/P
A los 30 días
Control PTH / FAL
PTH
Disminuye < 15%
o no desciende
Aumentar calcitriol
a la dosis siguiente
Disminuye
15 – 35%
Mantener dosis hasta
estabilizar PTH entre
120-250
Disminuye
> 30%
Disminuir dosis
de calcitriol en
un 25-50%
Consideraciones:
• Si en 8 semanas no hay respuesta = suspender tratamiento, programar paratiroidectomía.
• Si se logra el objetivo (PTH 120-250) mantener dosis bajas de calcitriol a 0,25/día.
• Si PTH desciende pero debe discontinuarse calcitriol por aumento de Ca*P o hipercalcemia aislada evaluar uso de ANÁLOGOS
VITAMINA D o CALCIMIMÉTICOS, los cuales también podrían ser considerados de inicio en el tratamiento de Hiperparatiroidismo o resistencia al tratamiento con calcitriol.
• Contenido de Calcio: CAOSINA (sobres)
→ 1 g Ca++
MASTICAL (comp. mast.) → 500 mg Ca++
NATECAL (comp. Mast.) → 600 mg Ca++
433
G. SANSONE y cols.
OSTEODISTROFIA RENAL (continuación)
Injerto autólogo en región subesternal o antebrazo
PARATIROIDECTOMÍA
Indicaciones
Resistencia al calcitriol tras 8 semanas tratamiento.
Aumento de Ca*P que impide continuidad de tratamiento con calcitriol.
Hipercalcemia severa.
Prurito que no responde al tratamiento habitual.
Progresiva calcificación extraesquelética o Calcifilaxis.
Sintomatología miopática no explicable de otra manera.
Ruptura espontánea de tendones proximales.
Alternativas
terapéuticas
CALCIFILAXIS
Inyección percutánea dirigida
Etanol
Vitamina D (Calcitriol)
ARTERIOLOPATÍA URÉMICA CALCIFICANTE.
TERAPIA ÓPTIMA
PREVENCIÓN = Riguroso control del metabolismo Ca/P.
CALCIFILAXIS ESTABLECIDA
Diagnóstico clínico y radiológico de partes blandas.
Cuidado máximo de la herida = NO BIOPSIAR.
Control del dolor.
Corrección de niveles plasmático Ca/P.
Suspender vitamina D.
Utilizar Sevelamer como quelante a largo plazo, Hidróxido de Al. en períodos cortos.
Disminuir concentración de Ca en el líquido de diálisis.
Paratiroidectomía.
Hemodiálisis diaria.
Suspender acenocumarol (sintrom), warfarina y/o heparina.
434
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
PERFORACIÓN INTESTINAL
CAUSAS
Durante colocación
del catéter
Por erosión de la
pared intestinal
IMPORTANTE
ALTO GRADO DE SOSPECHA
Y URGENTE ATENCIÓN
Pensarlo sí:
Disminución
del drenaje
↑ amilasa líquido
peritoneal
Peritonitis
por Gram –
Líquido fecaloide
o sanguinolento
Diarrea tras la
infusión
Abdomen
agudo
TRATAMIENTO
Cesación DP –
Paso a HD
Retirada del
catéter
Tratamiento
ATB parenteral
Cirugía: reparación
de la pared intestinal
435
G. SANSONE y cols.
PERITONITIS
LÍQUIDO TURBIO 1º Signo de sospecha
DIAGNÓSTICO
Leucocitos > 100 cels./mm3
PMN > 50% (en efluente peritoneal)
SIGNOS Y SÍNTOMAS de inflamación peritoneal
(líquido turbio / dolor abdominal / fiebre)
Bacterias en el efluente por
tinción Gram y/o cultivo
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
TINCIÓN GRAM + RECUENTO CELULAR + CULTIVO EFLUENTE
Evaluar OS y túnel.
Analizar primer
efluente turbio o
con más de 4 Hs.
de permanencia.
Sí predominio de
Monocitos pensar
en Icodextrina
(Inmunofenotipo
para diferenciación).
En caso de
antibioticoterapia
previa utilizar frascos
de HC con resina
neutralizantes.
Hemocultivos sí
sepsis o patología
abdominal
secundaria.
MANEJO DEL PACIENTE
Si hay mucho dolor
hacer intercambios
rápidos.
436
Sí sobrecarga de
volumen utilizar
3,86 / 4,25 /
Icodextrina.
Si ocurre en DPA
→ paso a CAPD
Si enfermedad severa, hipotensión,
necesidad de fluidos EV
→ Hospitalización.
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
PERITONITIS (continuación)
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Nuestra pauta habitual de tratamiento
Asegurar 8 Hs. de
permanencia del
antibiótico (dosis de
carga).
Vancomicina + Tobramicina + Ampicilina
INTRAPERITONEAL
TOBRAMICINA
70 – 140 mg / día ⇒ carga
25 – 50 mg / día ⇒
mantenimiento
Se administran en dosis única
diaria nocturna.
En caso de usarlos en pacientes
con FRR debería aumentarse la
dosis un 25%.
TIEMPO de TRATAMIENTO:
– Gérmenes habituales /
cultivo negativo = 14 días
– St. Aureus, Pseudomona,
Stenotrophomonas = 21 días
– Múltiples Gram - = 21 días
– Hongos = 30 días.
Heparina 500-1.000 U/L
hasta que el líquido se
aclare.
VANCOMICINA
AMPICILINA
1º dosis 1,5 – 2 g ⇒ carga
2º dosis 1 g ⇒ al 3º día
3º dosis 1 g ⇒ cada 5/7 días
Se administrará en el intercambio de máxima
permanencia.
En pacientes con FRR debería individualizarse
la dosis para mantener una concentracion sérica
de 15 µg/ml.
500 mg /L ⇒ carga
125 mg /L ⇒ mantenimiento
Se administrará en cada
intercambio.
MEJORA: continuar
tratamiento
dirigiendo
antibióticoterapia
48 Hs.
MEJORA (líquido
claro) continuar
tratamiento hasta
finalizar.
96 Hs.
NO MEJORA adecuar
tratamiento según
cultivo y antibiograma,
continuar 48 Hs. más.
MEJORÍA = Líquido claro
Recuento < 100 células
< 50% NT
NO MEJORA cambio
de pauta antibiótica en
base a antibiograma.
Recultivar buscando
hongos y
micobacterias.
Las Guidelines 2000 recomiendan como tratamiento empírico inicial:
Cefalosporina 1º (cefalotina o cefazolina) + Ceftazidima
⇒ sí diuresis residual > 100 ml/día o
Cefalosporina 1º (cefalotina o cefazolina) + Aminoglucósido ⇒ sí diuresis residual < 100 ml/día
437
G. SANSONE y cols.
PERITONITIS (continuación)
TRATAMIENTO DIRIGIDO SEGÚN RESULTADO DE CULTIVOS
GRAM +
GRAM –
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
– Mantener Vancomicina IP.
– Discontinuar AMG y
Ampicilina.
– Si no hay respuesta
adecuada agregar Rifampicina
IP 300 mg/L de carga,
continuando con 150 mg/L.
ENTEROCOCCUS Y
STREPTOCOCCUS FAECALIS
– Mantener Ampicilina +
Tobramicina (efecto sinérgico)
– Si Ampicilin-resistente,
mantener Vancomicina
– Si VRE, considerar
Teicoplamina, Linezolid.
STAPHYLOCOCCUS
EPIDERMIDIS
(COAGULASA-NEGATIVO)
CORYNEBACTERIUM
– Mantener Vancomicina.
– Discontinuar AMG y
Ampicilina.
→ Si la evolución no es
favorable con Vancomicina
intermitente cambiar a
Vancomicina continua.
OTROS STREPTOCOCCUS O
LISTERIA
– Continuar tratamiento con
Ampicilina únicamente.
SIN IDENTIFICACIÓN DEL
GERMEN
⇒ Tobramicina + Ceftazidime
Tobramicina
70 – 140 mg/día ⇒carga
25 – 50 mg/día ⇒
mantenimiento
Ceftazidima
250 mg / L IP ⇒ carga
125 mg / L IP ⇒mantenimiento
Cambio de solución a BICARBONATO
Tratamiento por 3 días con pauta habitual FLUORCITOSINA 200 mg/L IP ⇒ carga
100 mg/L IP ⇒ mantenimiento
25 mg/L IP ⇒ a partir del 4º día
+
FLUCONAZOL
50 mg / L IP ⇒ carga
25 mg / L IP ⇒ mantenimiento
Si no se obtiene respuesta cambiar pauta antifúngica por 3 días más por uno de los siguientes:
CASPOFUNGINA – carga = 70 mg IV dosis única
– mantenimiento = 50 mg IV dosis única (si el pc. pesa más de 80 kg 70 mg/día
VORICONAZOL – carga = 400 mg c/12Hs. VO
– mantenimiento = 200 mg c/ 12 Hs. VO
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
– carga = 3 mg/k/día IV
– mantenimiento = 3 mg/k/día IV
ANFOTERICINA
– carga = 50 mg/día IV
– mantenimiento = 25 mg/día IV
438
AISLADO
(E.Coli/Klebsiela/Enterobacter/Proteus)
– Si buena evolución
continuar Tobramicina
– Si evolución no
favorable asociar
Ofloxacino, Ceftazidima
o Cefotaxima.
– Si ausencia de
respuesta, cambiar a
Imipenem o Cefepime
PSEUDOMONAS
– Tobramicina +
Ceftazidima.
– Si resistencia Imipenem.
– Si no responde, retirar
catéter.
HONGOS
Si no respuesta tratamiento = retirar el catéter.
GERMEN IDENTIFICADO
STENOTROPHOMONAS
Cotrimoxazol
SERRATIA SP.
Ofloxacina + Tobramicina
MÚLTIPLES GRAM –
Y/O ANAEROBIOS
Ampicilina + Cefotaxima +
Metronidazol
– Considerar patología
intraabdominal.
– Si no hay mejoría del
estado clínico, considerar
laparotomía.
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
PERITONITIS (continuación)
SITUACIONES ESPECIALES
CULTIVO NEGATIVO
PERITONITIS TBC
– Descartar causas no infecciosas
de líquido turbio: ej Icodextrina (ver
protocolo Líquido Turbio)
– A las 24-48 Hs si mejora mantener pauta antibiótica empírica.
– A las 96 Hs si no hay mejoría, reevaluación (Tinción Gram, contaje
celular y cultivo).
– Descartar micobacterias u hongos.
Cambiar a Rifampicina + Imipenem.
– Si resistencia, retirada de catéter.
– Considerar cuando no hay respuesta a la antibioterapia y en población de riesgo (en general reactivación de un foco latente).
– Difícil diagnóstico debido a que el cultivo de ser positivo llevaría 6 semanas de
espera.
– En general predominio linfocitario en el efluente.
– La mayoría de los pacientes se presentan con fiebre y dolor abdominal asociado a líquido turbio.
– Considerar laparotomía o laparoscopia exploradora con biopsia peritoneal diagnóstica. PCR DNA del Micobacterium del efluente peritoneal (diagnóstico temprano)
– Tratamiento con 3 fármacos (Isoniazida 300 mg VO qd + Rifampicina 600 mg
VO qd + Pirazinamida 1,5 g VO qd) + Piridoxina (100 mg VO qd) durante 12
meses.
– Evitar Estreptomicina (ototoxicidad) y Etambutol (neuritis óptica).
– Retirada del catéter: frecuentemente necesario pero no obligatorio, depende de
respuesta antibiótica.
PERITONITIS RECURRENTE
Episodio de peritonitis con el mismo germen en un periodo menor a 4 semanas tras haber completado el tratamiento.
Pauta antibiótica según el germen aislado a seguir durante 4 semanas:
– Staphylococcus (Coagulasa +/- mS: Cefalosporina +Rifampicina
– Staphylococcus (Coagulasa+/-) mR: Vancomicina o Clindamicina + Rifampicina
– Enterococcus: Ampicilina + Aminoglicósido
– Gram Negativos: Ceftazidima + Aminoglicósido
– Si Pseudomonas o Stenotrophomonas: retirar catéter tras intento curación episodio
– Si a las 96 H sin mejoría, retirar catéter.
– Si responde clínicamente pero se observan continuas recaídas en el tiempo, retirar catéter.
– Investigar infección oculta del túnel si el germen implicado es el Staphylococo, absceso intraabdominal en caso de Gram (-) o
anaerobios.
– Si se trata del tercer episodio de peritonitis secundaria al mismo germen, cambiar el catéter después de la cura.
BIOFILMS ⇒ pueden contribuir a la aparición de peritonitis recurrentes y a la aparición de resistencia frente a antibióticos.
• Estrategia para reducir la formación:
– Cuidados óptimos del OS
– Rastreo de portadores de S. Aureus
– Uso de la técnica de implantación de Moncrief-Popovich
• Fármacos que penetran en el biofilm
– Rifampicina asociada a otro ATB (Cefazolina o Vancomicina) durante 21días
– Linezolid?
• Agentes fibrinolíticos: Urokinasa- 7.500 UI en 5 ml de salino IP, tPA- 1 mg/ml en 6 ml IP.
CONSIDERACIONES
• Inserción del catéter después de retirada por peritonitis: El tiempo adecuado no está establecido y deberá ser individualizado.
No resuelta ⇒ Recomendado 3-4 semanas de intervalo.
Resuelta ⇒ Considerar en casos excepcionales procedimiento simultáneo siempre bajo tratamiento ATB (Innes y cols. 1994).
• Persistencia de sintomatología pese a tratamiento ATB adecuado → retirar catéter continuando antibióticos una semana más.
• Peritonitis debida a múltiples organismos y/o anaerobios sin respuesta al tratamiento → retirar catéter y descartar formación de
abcesos intraabdominales. Considerar Laparotomía.
• Peritonitis resistente, recurrente → valorar retirar catéter (discontinuidad temporal de DP con continuidad de tratamiento antibiótico
IP, Pagniez y cols. 1988 – Locatelli y cols. 1995).
• DPA: cambio a CAPD → lograr mayor período de permanencia de 4 a 6 Hs., observar en cada cambio las características del líquido.
Estudios de farmacocinética limitados a algunos ATB (Manley y cols. JASN 2000).
Pauta antibiótica empírico similar a DPCA.
El aclaramiento del ATB depende del flujo del dialisante y de la función renal residual.
439
G. SANSONE y cols.
MEDIDAS PROFILÁCTICAS
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
COLOCACIÓN DE CATÉTER
Cefalotina o Eritromicina 1 g IV o IM 30’
previos a la cirugía
MANIPULACIÓN CIRCUITO DE
DIÁLISIS
PROFILAXIS
ANTIFÚNGICA
Error leve o manipulación del
circuito = Cefalotina o
Eritromicina 1 g IP en el
siguiente intercambio
Error grave o rotura del
circuito de diálisis =
Cefalotina o Eritromicina 1 g
en el siguiente intercambio –
1 g a las 24 y 48 Hs.
EXPLORACIONES INVASIVAS
(CON PERITONEO LLENO)
GINECOLÓGICAS CON MANIPULACIÓN UTERINA
En el intercambio previo*:
– Ampicilina 1 g IP
– Gentamicina 1,5 mg/k (no excediendo 120 mg) IP
Durante tratamiento
antibiótico prolongado o
asociación de varios fármacos.
NISTATINA 5 cc VO c/8 Hs.
EXPLORACIONES INVASIVAS
(CON PERITONEO VACÍO)
GINECOLÓGICAS CON MANIPULACIÓN UTERINA
– Ampicilina 2 g IM o IV
+
30’ antes de iniciar
– Gentamicina 1,5 mg/k (no excediendo 120 mg) el
procedimiento
– Fluconazol 200 mg IP
-– Ampicilina 1 g IM/IV o Amoxicilina 1 g VO 6 Hs. después
COLÓNICAS
En el intercambio previo*:
-Ampicilina 1 g IP
– Gentamicina 1,5 mg/k (no excediendo 120 mg) IP
COLÓNICAS
– Ampicilina 2 g IM o IV
+
30’ antes de iniciar
– Gentamicina 1.5 mg/k (no excediendo 120 mg) el
procedimiento
– Metronidazol 500 mg IP
– Fluconazol 200 mg IP
VÍA URINARIA
En el intercambio previo*:
– Ampicilina 1 g IP
– Gentamicina 1,5 mg/k (no excediendo 120 mg IP
– Metronidazol 500 mg VO antes del proced.
– Ampicilina 1 g IM/IV o Amoxicilina 1 g VO 6 Hs. después
VÍA URINARIA
– Ampicilina 2 g IM o IV
30’ antes de iniciar
+
el procedimiento
– Gentamicina 1,5 mg/k (no excediendo 120 mg
– Ampicilina 1 g IM/IV o Amoxicilina 1 g VO 6 Hs. después
* En caso de alergia a Penicilinas = VANCOMICINA 500
mg IP.
Cistografías:
– Quinolona VO 3 días (comenzar el día anterior a la
exploración)
[Levofloxacino (Tavanic) 500 mg/día
o
Ofloxacino (Surnox) 200 mg/12 hs]
ODONTOLÓGICAS
– Amoxicilina + Clavulánico VO 500 mg / 8 hs 3 días
(comenzar el día anterior a la exploración)
o
– Espiramicina + Metronidazol (Rhodogil) VO 2 comp/8 hs
3 días (comenzar el día anterior a la exploración)
440
En caso de alergia a Penicilinas = VANCOMICINA 1 g a
pasar en 1-2 h
30’ previo al procedimiento.
Se recomienda el drenaje previo de la cavidad abdominal.
Cistografía y Odontológicas (pauta similar).
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
MEDIDAS PROFILÁCTICAS (continuación)
VACUNAS
HEPATITIS B
– Doble dosis = 40 µg IM en zona deltoidea.
– Pauta de administración: 4 dosis en total
– 0 – 1 mes – 2 meses – 6 meses de la primera dosis.
– Control serológico al mes de completada las 4 dosis.
– Títulos de anticuerpos esperado > 10 IU/L.
– Administrar una dosis simple de 40 µg si el título de Ac.
cae a < o = 10 en pacientes quienes inicialmente
desarrollaron respuesta a la vacunación.
– Revacunación (40 mg) a los 3 meses si no se obtiene el
titulo de Ac. esperado.
– Control serológico anual si se obtiene el título de Ac.
adecuado.
– Revacunación cada 5 años.
HEPATITIS A
– Havix: 1 dosis mes 0 y 1.
– Control serológico un mes después.
Recomendado en pacientes en lista de trasplante con
serología negativas
NEUMOCOCO
– Dosis única habitual.
– Revacunación cada 5 años.
INFLUENZA
– Dosis única habitual.
– Revacunación anual.
TETANOS
– Dosis habitual, IM en región glútea o deltoides.
– Pauta de administración: 3 dosis en total.
1º dosis: en la fecha elegida.
2º dosis: 1-2 meses después de la primera dosis.
3º dosis: 6-12 meses después de la primera dosis.
– Cobertura inmunológica por 10 años.
– Ante una herida se realizará cobertura con
Gammaglobulina antitetánica + vacunación en caso de no
existir vacunación previa conocida.
441
G. SANSONE y cols.
PRETRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE RENAL
Tratamiento de elección en la IRC
ABSOLUTAS
Neoplasia activa
Enfermedad crónica con
expectativa < 1 año
Psicosis no controlada
Drogadicción
Alcoholismo
CONTRAINDICACIONES
EVALUACIÓN del RECEPTOR
RELATIVAS
Edad
Infección sistémica activa
Incumplimiento
demostrado
VIH positivo
Situaciones especiales
SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS
BRINDAR INFORMACIÓN DETALLADA
DIABETES
EVALUACIÓN PSICO-SOCIAL
ENFERMEDAD CVC
HISTORIA CLÍNICA
Cardiopatía Isquémica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Enfermedad Vascular Periférica
Enfermedad Vascular Cerebral
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ENFERMEDAD de BASE
Bioquímica y hemograma. HbA1c, perfil lipídico
Grupo y RH, Tipaje HLA. PRA cada 3 meses
Serología CMV, VEB, VHS, VVZ, VDRL, FTA
Serología VHC (si positiva, PCR +/- biopsia hepática)
Serología VHB (si positiva, PCR + biopsia hepática)
Mantoux. Serología VIH. Urocultivo.
Rx Tórax y Abdomen.
EKG. Ecocardiograma.
Ecografía abdominal.
Tacto rectal y PSA en > 50 años
Mamografía anual si > 50 años
(o > 35 años si antecedentes familiares en 1º línea de Ca de mama)
Citología cervical cada 1-3 años.
Cistografía de relleno miccional si:
– infecciones urinarias a repetición
– tuberculosis, sospecha de anomalía de la VU
– enfermos > 60 años con prostatismo.
Hialinosis Segmentaria y Focal
Poliquistosis renal - LES - SUH
Enfermedad por Ac. anti MBG
Schönlein-Henoch, Wegener
Enfermedad de Alport - GN
Hiperoxaluria Primaria
INFECCIÓN VHC - VHB
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
NEOPLASIAS
CONSIDERACIONES
•
•
•
•
•
Consentimiento informado de inclusión en lista de espera.
Evaluación ANUAL en lista de espera.
Comunicar al centro trasplantador si exclusiones temporales.
Considerar trasplante de donante vivo, principalmente en etapa prediálisis.
Ver protocolo detallado para la ampliación de los ítems.
442
RETRASPLANTES
NEFRECTOMÍA PRETRASPLANTE
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
BIBLIOGRAFÍA
1. R. Selgas, B. Miranda, F. Moreno y cols.: Diagramas de flujo
en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) Nefrología X: 15-27, 1990.
2. European Guidelines in Peritoneal Dialysis.
3. Up to date Vol. 11 Nº 2.
4. Curso Intensivo Teórico-Práctico de Formación Continuada
en DIÁLISIS PERITONEAL Noviembre 2002 – 2003, Madrid.
5. Manual de Nefrología. Segunda Edición.
6. Textbook of Peritoneal Dialysis. Ram Gokal. Second Edition.
7. Normas de Actuación Clínica en Nefrología.
ANEMIA
1. Nephrol Dial Transplant 17, Supl. 6, 2002.
2. Nephrol Dial Transplant 16, Supl. 3, 2001.
3. Nephrol Dial Transplant 14, Supl. 5, 1999. Guías Europeas
para el manejo de la anemia en pacientes con IRC.
4. Robert Deicher, Walter H Hörl: Vitamin C for hyporesponsiveness to Epo: a cure for all? Am J Kidney Dis 42: 848-849,
2003.
ADECUACIÓN
1. DOKI Guidelines Am J Kidney Dis 30, 1997.
2. Ramón Paniagua, Dante Amato, Edward Vonesh y cols.: Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in
peritoneal dialysis: ADEMEX a prospective, randomised, controlled trial. J Am Soc Nephrol 13: 1307-1320, 2002.
3. Peter J. Margetts, David N. Churchill: Acquired ultrafiltration
dysfunction in Peritoneal Dialysis patients. J Am Soc Nephrol 13: 2787-2794, 2002.
CALIDAD DE VIDA
1. Sandro Alloatti, Massimo Manes, Giuseppe Paternoster y
cols.: Peritoneal dialysis compared with hemodialysis in the
treatment of end-stage renal disease. J Nephrol 13: 331-342,
2000.
2. Valderrábano F: Quality of life benefits of early anaemia treatment. Nephrol Dial Transplant 15: 23-28, 2000.
3. Anne B Bakewell, Rob M. Higgins, Mair E. Edmunds: Quality of life in peritoneal dialysis patients: Decline over time
and association with clinical outcomes. Kidney Int 61: 239,
2002.
4. Terada I, Hyde C: The SF-36: an instrument for measuring
quality of life in ESRD patients. EDTNA ERCA J 28: 73-6, 83,
2002.
5. Jung Ah Kim, Yung Kee Lee, Wooseong Huh y cols.: Analysis of depression in continuous peritoneal dialysis patients. J
Koream Med Sci 17: 790-794, 2002.
CUIDADOS CONTINUADOS DEL CATÉTER PERITONEAL
1. Ram Gokal, Steven Alexander, Stephen Ash y cols.: Reviews
and original articles. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimun peritoneal access: 1998 Update. Perit
Dial Int 18: 11-33, 1998.
DISFUNCIÓN DE CATÉTER y COMPLICACIONES DERIVADAS
DE LA TÉCNICA
1. Ram Gokal, Steven Alexander, Stephen Ash y cols.: Reviews
and original articles. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimun peritoneal access: 1998 Update. Perit
Dial Int 18: 11-33, 1998.
2. Covadonga H, Bajo M, Aguilera A. y cols.: Alpha replacement method for displaced peritoneal catheter: a simple and
effective maneuveur. Adv Per Dial 17: 138-141, 2001.
3. Lu CT, Watson DI, Elias TJ y cols.: Laparoscopic placement
of peritoneal dialysis catheters: 7 years experience. ANZ J
Surg 73: 109-111, 2003.
4. Tsimoyiannis EC, Siakas P, Glantzounis G y cols.: Laparoscopic placement of the Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10: 218-221, 2000.
5. Miguela I, Lanuza M, Ruiz de Gauna M et al: Lower malfunction rate with self-locating catheters. Perit Dial Int
21:209-212, 2001.
6. Cavagna R, Tessarin C, Tarroni G y cols.: The self-locating
catheter: clinical evaluation and comparison with the Tenckhoff catheter. Perit Dial Int 19: 540-543, 1999.
7. Di Paolo N, Petrini G, Garosi G y cols.: A new self-locating
peritoneal catheter. Perit Dial Int 16: 623-627, 1996.
8. Hutchinson PJ, Chand DH: Use of tissue plasminogen activator
in obstructed peritoneal dialysis catheters. Perit Dial Int 21, 2001.
9. Shea M, Hmiel SP, Beck AM: Use of tissue plasminogen activator for thrombolysis in occluded peritoneal dialysis catheters in children. Adv Per Dial 17: 249-52, 2001.
10. Kim HJ, Lee TW, Ihm CG y cols.: Use of fluoroscopy-guided
wire manipulation and/or laparoscopic surgery in the repair
of malfunctioning peritoneal dialysis catheters. Am J Nephrol 22: 532-538, 2002.
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
1. van Guldener C, Robinson K.: Homocysteine and renal disease. Semin Thromb Hemost 26: 313-324, 2000.
2. Malyszko J, Malyszko JS, Hryszko T y cols.: Influence of simvastatin on aspects of thrombogenesis in CAPD patients. Perit
Dial Int 23: 260-266, 2003.
3. Prichard S: Cardiovascular risk in peritoneal dialysis. Contrib
Nephrol 82-90, 2003.
4. Hebert MJ, Falardeau M, Pichette V y cols.: Continuous ambulatory peritoneal dialysis for patients with severe left ventricular systolic dysfunction and end-stage renal disease. Am
J Kidney Dis 25: 761-768, 1995.
EVALUACIÓN DE LA MEMBRANA PERITONEAL
1. Selgas R, Del Peso G, Bajo M y cols. Vascular endotelial
growth factor (VEGF) levels in peritoneal dialysis effluent. J
Nephrol 14: 270-274, 2001.
2. Selgas R, Bajo MA, Cirugeda A y cols.: Diagnóstico precoz,
prevención y tratamiento de los síndromes esclerosantes peritoneales. Nefrología XXIII 38-43, 2003.
3. Parikova A, Machteld M. Zweers, Dirk Struijk G y cols.: Peritoneal effluent markers of inflammation in patients treated
with Icodextrin-Based and Glucose-Based dialysis solutions.
Adv Per Dial 19: 186-190, 2003.
4. Yánez-Mo M, Lara Pezzi E, Selgas R y cols.: Peritoneal dialysis and epithelial-to-mesenchymal transition to mesothelial
cells. N Engl J Med 30: 403-413, 2003.
5. Tatjana Lilaj, Elisabeth Dittrich, Heidi Puttinger y cols.: A preceding exchange with polyglucose versus glucose solution
modifies Peritoneal Equilibration Test results. Am J Kidney Dis
38: 118-126, 2001.
6. Ana E, Figueiredo A, Conti C, Poli de Figueiredo E: Influence of the preceding exchange on peritoneal equilibration test
results. Adv Per Dial 18: 75-77, 2002.
7. An S. de Vriese and Norbert H. Lameire: Intravital microscopy: an integrated evaluation of peritoneal function and
structure. Nephrol Dial Transplant 16: 657-660, 2001.
8. Lameire N, De Vriese A, Mortier S: Fisiopatología de la respuesta peritoneal a la diálisis. Intravital videomicroscopy in
peritoneal dialysis research. Nefrología XXIII 28-31, 2003.
9. Selgas R, del Peso G, Bajo MA y cols.: El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Su papel en la fisiopatología peritoneal. Nefología XXI 423-425, 2001.
443
G. SANSONE y cols.
10. Selgas R, Del Peso G, Bajo MA y cols.: Vascular endotelial
growth factor (VEGF) levels in peritoneal dialysis effluent. J
Nephrol 14: 270-274, 2001.
FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
1. Louise M Moist, Friedrich K Port, Sean M Orzol y cols.: Predictors of loss of residual renal function among new dialysis
patients. J Am Soc Nephrol 11: 556-564, 2000.
2. Gilles Hufnagel, Catherine Michel, Guillaume Queffeulou et
al: The influence of automated peritoneal peritoneal dialysis
on the decrease in residual renal function. Nephrol Dial
Transplant 14: 1224-1228, 1999.
3. Richard J. Baker, Heather Senior, Michel Clemenger y cols.:
Empirical aminoglycosides for peritonitis do not affect residual renal function. Am J Kidney Dis 41, 2003.
4. Baczynski D, Antosiewicz S, Pietrzak B y cols.: Empirical therapy of peritonitis in peritoneal dialysis patients-it is reasonable to use a new therapeutic schedule? Pol Merkuriusz Lek
13: 396-398, 2002.
5. Douglas Shemin, Donna Maaz, Donna St. Pierre y cols.: Effect of aminoglycoside use on residual renal function in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 34: 14-20, 1999.
6. James F Medcalf, Kevin PG Harris, John Walls: Role of diuretics in the preservation of residual renal function in patients
on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 59:
1128, 2001.
7. Sug Kyun Shin, Hyunjin Noh, Shin Wook Kang et al: Risk
factors influencing the decline of residual renal function in
continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial
Int 19, 1999.
8. Jandeleit-Dahm K, Cao Z, Cox AJ et al: Role of hyperlipidemia in progressive renal disease: focus on diabetic nephropathy. Kidney Int 71: 31-36, 1999.
9. Stefano Bianchi, Roberto Bigazzi, Alberto Caiazza et al: A
controlled, prospective study of the effets of Atorvastatin on
proteinuria and progression of kidney disease. Am J Kidney
Dis 41: 565-570, 2003.
10. Vijaya Venkataraman, Karl D Nolph: Preservation of residual
renal function – An Important goal. Perit Dial Int 20: 392395, 2000.
LÍQUIDO TURBIO
1. Francisco Coroneal, Beatriz Avilés: Chyloperitoneum in a peritoneal diálisis patient with Primary AL Amyloidosis. Perit
Dial Int 23: 299-301, 2003.
2. Miguel Pérez Fontán, Ana Rodríguez-Carmona, Ignacio Galed
et al: Incidence and significance of peritoneal eosinophilia
during peritoneal dialysis-related peritonitis. Perit Dial Int 23:
460-464, 2003.
3. Yoshimoto K, Saima S, Nakamura Y et al: Dihydropyridine
type calcium channel blocker-induced turbid dialysate in patients undergoing peritoneal dialysis. Clin Nephrol 50: 90-93,
1998.
4. Smith TA, Bailie GR, Eisele G: Chemical peritonitis associated with intraperitoneal vancomycin. DICP 25: 602-603, 1991.
5. Bargman JM, Zent R, Ellis P et al: Diagnosis of lymphoma in
a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient by peritoneal fluid cytology. Am J Kidney Dis 23: 747-750, 1994.
NUTRICIÓN y TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
1. Peter Stenvinkel, Bengt Lindholm, Olof Heimbürger: New
strategies for management of malnutritionin Peritoneal Dialysis patients. Perit Dial Int 20: 271-275, 2000.
2. James F. Winchester: L-Carnitine and peritoneal dialysis. Perit
Dial Int 20: 150-153, 2000.
3. Robert Mushnick, Paul A Fein, Neal Mittman y cols.: Relationship of bioelectrical impedance parameters to nutrition
444
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
and survival in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 64: 5356, 2003.
Terán-Estrada L y cols.: Evaluación nutricional en artritis Reumatoide. Rev Mex Reumat 17: 117-122, 2002
Gentilcore D, O’Donovan D, Jones KL y cols.: Nutrition therapy for diabetic gastroparesis. Curr Diab Rep 3: 418-426, 2003.
Amin K, Bastani B: Intraperitoneal Ondansetron hydrochloride for intractable nausea and vomiting due to diabetic gastroparesis in a patient on Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int
22: 539-540, 2002.
Moss AH: Intraperitoneal metoclopramide improves symptoms
of gastroparesis in CAPD patient. Perit Dial Int 9: 223-224, 1989.
Gallar P, Oliet A, Vigil A y cols.: Gastroparesis: an important
cause of hospitalization in continuous ambulatory peritoneal
dilaysis patients and the role of erythromycin. Perit Dial Int
13: 183-186, 1993.
Janssens J, Peeters TL, Vantrappen G y cols.: Improvement of
gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin.
Preliminary studies. N Engl J Med 12: 1028-1031, 1990.
Grzegorzewska AE, Mariak I: Zinc as a marker of nutrition
in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Adv
Perit Dial 17: 223-229, 2001.
Aguilera A, Bajo MA, Del Peso G y cols.: True deficiency af
antioxidant vitamins E and A in dialysis patients: relationship
with clinical patterns of atherosclerosis. Adv Perit Dial 18:
206-211, 2002.
OSTEODISTROFIA
1. Jorge B Cannata-Andía, Minerva Rodríguez García: Hyperphosphatemia as a cardiovascular risk factor – how to manage the problem. Nephrol Dial Transplant 17: 16-19, 2002.
2. Naseem Amin: The impact of improved phosphorus control:
use of sevelamer hydrochloride in patients with chronic renal
failure. Nephrol Dial Transplant 17: 340-345, 2002.
3. Weinreich T, Ritz E, Passlick-Deetjen J: Long term dialysis
with low-calcium solution (1.0 mmol/L) in CAPD: effects on
bone mineral metabolism. Perit Dial Int 16: 260-268, 1996.
4. Weinreich T, Passlick-Deetjen J, Ritz E: Low dialysate calcium in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a randomized controlled multicenter trial. Am J Kidney Dis 25: 452460, 1995.
5. Merit F Gadallah, Neeru Arora, Carlos Torres y cols.: Pulse
oral versus pulse intraperitoneal calcitriol: a comparison of
efficacy in the treatment of hyperparathyroidism and renal
osteodiystrophy in peritoneal dialysis patients. Adv Per Dial
16: 303-307, 2000.
6. Walter H Hörl: Renal Osteodystrophy: role of Calcimimetics.
Am J Kidney Dis 41: 104-107, 2003.
7. Tadao Akizawa, Kazuhiro Shiizaki, Ikuji Hatamura y cols.:
New strategies for the treatment of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 41: 100-103, 2003.
8. Geoffrey A Block, Friedrich K Port: Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in
dialysis patients: recommendations for a change in management. Am J Kidney Dis 35: 1226-1237, 2000.
9. Rodd Celia: Bisphosphonates in dialysis and transplantation
patients: efficacy and safety issues. Perit Dial Int 21: 256260, 2001.
10. Reslerova Martina, M Moe Sharon: Vascular calcification in
dialysis patients: pathogenesis and consequences. Am J Kidney Dis 41: 96-99, 2003.
11. Coates T, Kirkland GS, Dymock RB y cols.: Cutaneous necrosis from calcific uremis arteriolopathy. Am J Kidney Dis
32: 514-518, 1998.
12. Rudwaleit M, Schwarz A, Trautmann C y cols.: Severe calciphylaxis in a renal patient on long-term oral anticoagulant
therapy. Am J Nephrol 16: 344-348, 1996.
PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004
ORIFICIO DE SALIDA
1. Sing Leung Lui, Fu Keung Li, Chi Yeun Lo y cols.: Simultaneous removal and reinsertion of Tenckhoff catheters for the
treatment of refractory exit-site infection. Adv Per Dial 16:
195-197, 2000.
2. Pérez-Fontán Miguel, Rosales Miguel, Rodríguez-Carmona
Ana y cols.: Mupirocin resistance after long-term use for
Staphylococcus aureus colonization in patients undergoing
chronic peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 39: 337-341,
2002.
3. Nasal Mupirocin prevents Staphylococcus aureus exit-site infection during peritoneal dialysis. Mupirocin study group. J
Am Soc Nephrol 17: 2403-2408, 1996.
4. Cheung AH, Wheeler MS, Limm WM y cols.: A salvage technique for continuous ambulatory peritoneal dialysis catheters
with exit-site infections. Am J Surg 170: 60-61, 1995.
5. Tamas Szabo, Zeny Siccion, Sharron Izatt y cols.: Outcome
of Pseudomonas aeruginosa exit-site and tunnel infections:
a single center’s experience. Adv Per Dial 15: 209-212,
1999.
6. Dapena F, Selgas R, García-Perea A y cols.: Clinical significance of exit-site infections due to Xanthomonas in CAPD
patients: a comparison with Pseudomona infection. Nephrol
Dial Transplant 9: 1774-1777, 1994.
7. Montenegro J, Saracho R, Aguirre R y cols.: Exit-site care with
ciprofloxacin otologic solution prevents polyurethane catheter infection in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 20:
209-214, 2000.
8. Cancho B, Garduno E, Domínguez C y cols.: Long-term results of an eradication regime against Staphylococcus aureus
patients treated with peritoneal diálisis. Nefrología 21: 464470, 2001.
9. Kleinpeter MA, Krane NK y cols.: Treatment of mycobacterial exit-site infections in patients on continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Adv Per Dial 17: 172-175, 2001.
PERITONITIS
1. William F Keane, George R Bailie, Elizabeth Boeschoten y
cols.: Adult peritoneal dialysis-related peritonitis treatment. Recommendations: 2000 Update Perit Dial Int 20: 396-411, 2000.
2. John M Burkart: Microbiology and therapy of peritonitis in
continuous peritoneal dialysis. Up to Date Vol. 11 Nº2
3. Alberto Locatelli, M Álvarez Quiroga, L De Benedetti y cols.:
Treatment of recurrent and resistant CAPD peritonitis by temporary withdrawal of peritoneal dialysis without removal of
the catheter. Adv Per Dial 11: 176-178, 1995.
4. Mrinal K Dasgupta: Strategies for intervention in and prevention of Biofilm-Related infection in Peritoneal Dialysis Patients. Adv Per Dial 19: 195-197, 2003.
PRETRASPLANTE RENAL
1. Roland ME, Havlir DV: Responding to organ failure in HIVInfected patients. N Engl J Med 5: 2279-2281, 2003.
2. Calabrese LH, Albrecht M, Young J: Successful Cardiac Transplantation in an HIV-1 Infected Patient with Advanced Disease. N Engl J Med 5: 2323-2328, 2003.
PROFILAXIS
1. Jeffrey S. Berns, Jerome I Tokars: Preventing bacterial infections and antimicrobial resistance dialysis patients. Am J Kidney Dis 40: 886-898, 2002.
2. Adnan S Dajani, Kathryn A Taubert, Walter Wilson y cols.:
Prevention of Bacterial Endocarditis: recommendations by the
American Heart Association. Clinical Infectious Diseases 25:
1448-58, 1997.
3. Stephen Vas: The need for antibiotic prophylaxis during peritoneal dialysis. Perit Dial Int 19: 197-198, 1999.
4. Holmes CJ: Peritoneal host defense mechanims in peritoneal
dialysis. Kidney Int 46: 58-70, 1994.
5. SI Vas, JM Bargman: Vaccination for peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 19: 115-116, 1999.
445