Download la diálisis peritoneal en la planificación integral del

LA DIÁLISIS PERITONEAL
EN LA PLANIFICACIÓN INTEGRAL
DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
Función Renal
Residual
Función Renal ml/min
30
20
15
10
Remisión Precoz
TX de vivo
o cadáver
Nefroprotección
Decisión TSR compartida
Preparación
Inicio Programado
DP primera opción, si
es adecuada y elegida
por el paciente
TX de vivo
o cadáver
HD
5
0
DP
Tiempo en TSR
J. Portolés 2010
Introducción a la Enfermedad Renal Crónica
Información y proceso de decisión del Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR):
El punto de vista del paciente renal
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal en los centros hospitalarios:
Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital
Diálisis Peritoneal. Situación actual
Análisis coste-efectividad del TSR (Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante) en España
Técnicas domiciliarias de TSR: Propuesta de futuro
Libro en formato pdf disponible en www.alcer.org
Grupo de Apoyo al Desarrollo
de la Diálisis Peritoneal en España
Grupo de Apoyo al Desarrollo
de la Diálisis Peritoneal en España
Dr. Gabriel Arriba. Hospital Universitario de Guadalajara
Dr. Javier Arrieta. Hospital de Basurto
Dra. Mª Auxiliadora Bajo. Hospital Universitario La Paz
Dr. Juan Manuel Buades. Hospital Comarcal de Inca
Dra. Gloria del Peso. Hospital Universitario La Paz
Dra. Teresa Doñate. Hospital Fundación Puigvert
Dr. César García Cantón. Hospital Universitario Insular de Las Palmas
Dra. Carmina Gómez Roldan. Hospital General Universitario de Albacete
Dra. Mª Teresa González. Hospital Universitari de Bellvitge
Dra. Mª José Fernández Reyes. Hospital General de Segovia
Dra. Covagonda Hevia. Hospital Universitario La Paz
Dr. Juan Manuel López Gómez. Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Dr. Manuel Macía Heras. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Tenerife
Dr. Alfonso Miguel. Hospital Clínico Universitario de Valencia
Dr. Jesús Montenegro. Hospital de Galdakao
Dr. Francisco Ortega. Hospital Universitario Central de Asturias
Dr. Javier Pérez Contreras. Hospital General Universitario Alicante
Dr. Miguel Pérez Fontán. Hospital Universitario A Coruña
Dr. José Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Dr. Mario Prieto. Hospital de León
Dr. Cesar Remón. Hospital Universitario Puerto Real
Dra. Maite Rivera. Hospital Universitario Ramón y Cajal
Dra. Ana Rodríguez Carmona. Hospital Universitario A Coruña
Dra. Carmen Rodríguez. Hospital Universitario Central de Asturias
Dra. Silvia Ros. Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga
Dr. Emilio Sánchez. Hospital Infanta Cristina de Badajoz
Dr. José Antonio Sánchez Tomero. Hospital Universitario de La Princesa
Dr. Rafael Selgas. Hospital Universitario La Paz
Dr. Josep Teixidó. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Sra. Ana Aguilera Flórez. Hospital de León
Sra. Carmina de la Morena. Hospital Universitario Ramón y Cajal
Sra. Mª José Castro. Hospital Universitario La Paz
Sra. Mª Ángeles Domínguez de la Calle. Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres
Sra. Mª Jesús Rollán. Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Sra. Mercedes Tejuca. Hospital Universitario Puerto Real
Sr. Alejandro Toledo. Fundación Renal Alcer España
Sr. Juan Carlos Julián. Fundación Renal Alcer España
Dr. Roberto Martín. Fundación Renal Iñigo Alvarez de Toledo
Cada año, casi 6.000 nuevos pacientes ven progresar su
Insuficiencia Renal hasta la necesidad de recibir uno de los
tres tipos de tratamiento sustitutivo de la función renal:
1 Trasplante Renal (TX):
Cada año se realizan alrededor de 2200 trasplantes renales y hay algo más de 4000 pacientes en lista de espera. Por
motivos clínicos, menos del 20% de los pacientes que están
en diálisis pueden acceder a un riñón. El 80% restante nunca
podrá trasplantarse y tiene que estar en diálisis para sobrevivir.
2 Hemodiálisis (HD):
En esta modalidad, la sangre se depura empleando una
máquina que se la extrae, la filtra y se la devuelve al paciente,
para lo cual tiene que desplazarse a un hospital o centro especializado tres veces por semana como mínimo. Cada tratamiento, conectado a la máquina, se prolongará unas cuatro
horas. La inmensa mayoría de los pacientes en diálisis usan
esta modalidad.
3 Diálisis Peritoneal (DP):
Esta modalidad de tratamiento es domiciliaria. La eliminación de sustancias tóxicas se realiza a través de la membrana
peritoneal del paciente, y se puede realizar de forma manual
o de manera automatizada, durante la noche, mientras se
duerme. El paciente solo acude al hospital para revisión cada
uno o dos meses. Un escaso porcentaje de pacientes se dializa en su hogar.
LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN INTEGRAL DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
PÁG.3
INTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
Dr. J. A. Sánchez Tomero
Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL
J. C. Julián
pág. 5-16
Fundación Renal ALCER España
pág. 17-22
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en
los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional
a gerentes de hospital
Dr. J. Arrieta. Hospital de Basurto, Bilbao
J. C. Julián. Fundación Renal ALCER España
Dr. A. Otero Gónzalez. Servicio de Nefrología C.H. de Ourense
Dr. J. Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
A. Ortigosa. Enfermera experta en Diálisis Peritoneal. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Dr. A. Sánchez Tomero. Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
pág. 23-28
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
Dr. A. Otero Gónzalez
Servicio de Nefrología C.H. de Ourense
pág. 29-38
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
(HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
Dr. J. Arrieta
pág. 38-50
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta
de futuro
Dr. J. Portolés, Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
A. Ortigosa Enfermera experta en Diálisis Peritoneal. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
pág. 51-57
Hospital de Basurto, Bilbao
INTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
Dr. J. A. Sánchez Tomero
Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Qué és y que significa la Enfermedad Renal Crónica.
Modalidades de Tratamiento Sustitutivo Renal.
l En qué consiste la Diálisis Peritoneal domiciliaria.
l Modalidades de Diálisis Peritoneal domiciliaria.
l Ventajas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria.
l Indicaciones y contraindicaciones de la Diálisis Peritoneal domiciliaria.
l Supervivencia en Diálisis Peritoneal domiciliaria.
l
l
Qué és y que significa la Enfermedad
Renal Crónica
La pérdida de las funciones vitales que desempeñan los
riñones supone el desarrollo de una patología denominada
Enfermedad Renal Crónica (ERC). Cuando el grado de deterioro de la función renal es importante, decimos que el paciente
tiene una ERC Avanzada (ERCA), y desarrolla síntomas sistémicos importantes (digestivos, anemia, enfermedad ósea,
malnutrición, problemas neurológicos, cardiovasculares etc)
y puede morir en un plazo breve de tiempo. En esta situación ya no es posible seguir tratando al paciente de forma
conservadora (medicación y medidas higiénico-dietéticas) y
es necesario iniciar lo que se conoce como Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR).
1009 pmp y a 31 de diciembre de 2007 había un total de
36.558 pacientes en TSR en el conjunto de las CCAA que habían aportado datos. Existen diferencias en el índice de masculinidad (Fig 5), edad (Fig 6) y etiología de la enfermedad
renal (Fig 7). España se sitúa en la zona intermedia-alta de Europa, por encima de los Países Nórdicos, Reino Unido, Austria
y Francia y por debajo de Alemania y Bélgica (Fig 8)(2).
Los diferentes estadíos de la ERC se pueden ver en la siguiente tabla.
Un dato que es especialmente llamativo es la diferencia
en la utilización de la Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria, tanto
en pacientes incidentes como prevalentes (Fig 9 y 10), con
notables diferencias entre las diversas CCAA.
ESTADIOS DE LA ERC
ESTADIO
DESCRIPCIÓN
GFR (mL/min/1.73 m2)
1
Daño renal con GFR normal o aumentada
2
Daño renal con moderada disminución de la GFR
60-89
3
Moderada disminución de la GFR
30-59
4
Grave disminución de la GFR
15-29
5
Fallo renal
<15 (o diálisis)
90
La incidencia de ERCA en España se sitúa en 125 pacientes por millón de población (ppm), con algunas diferencias
según el proceso primario, la Comunidad Autónoma de residencia (Fig 1), el sexo (Fig 2) y grupos de edad (Fig 3) (1). Esta
incidencia se sitúa en la media de los países de la UE según
el Registro de la ERA-EDTA, estando por encima los países
Nórdicos, Holanda y Reino Unido y muy por debajo Grecia y
Alemania (Fig 4).
La prevalencia de ERCA en España se sitúa alrededor de
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
Aunque la incidencia se ha estabilizado en los últimos
años, sin embargo la prevalencia ha crecido de forma continuada debido a la mayor supervivencia de los pacientes y al
importante porcentaje de pacientes trasplantados.
La mortalidad de la ERC es elevada. En el año 2007 fallecieron un total de 2.939 pacientes de los 36.558 reportados que
se encontraban en TSR, de ellos 257 tenían un injerto funcionante (mortalidad global del 8.04%). Si consideramos la edad
y la mortalidad de la población general, vemos que el riesgo
relativo (RR) entre ambas poblaciones disminuye con la edad,
pasando de 43 fallecidos en diálisis por cada fallecido en la
población general entre los 15 a 44 años a 8,2 fallecidos en
diálisis por cada fallecido en la población general en los mayores de 65 años (Fig 11). La mortalidad según la modalidad
de diálisis era inferior para los pacientes en DP domiciliaria
independientemente del grupo de edad (Fig 12). La menor
mortalidad corresponde a los pacientes trasplantados. Para
valorar estos datos se debe tener en cuenta que se considera
la modalidad de tratamiento en el momento de fallecimiento, independientemente del tiempo que haya permanecido
en la técnica. La mortalidad bruta en hemodiálisis (HD) es
14,17%, en trasplante (TX) 1,6% y 7,75% en DP domiciliaria.
PÁG.7
45,00
Pielonefritis
14,00
40,00
30,00
10,00
20,00
6,00
15,00
5,00
10
0,00
0
Poliquistosis
20
15
20
2,00
Melilla
Cantabria
Ceuta
Aragón
C. Valenciana
Extremadura
País vasco
La Rioja
Andalucía
Castilla y León
Galicia
Castilla La Mancha
Navarra
Asturias
Canarias
Madrid Baleares
0,00
25
30
C. Valenciana
Andalucía
Castilla La Mancha
Extremadura
Castilla y León
Aragón
Baleares
Asturias
Navarra
País vasco
Canarias
Galicia
Cantabria
La Rioja
Madrid
10,00
Hereditarias
10
5
0
Sistémicas
Otras/No filiadas
16,00
3,50
16,00
45
14,00
3,00
14,00
40
2,50
10,00
2,00
8,00
1,50
6,00
15
4,00
10
Otras
5
0
Melilla
Madrid
Asturias
Castilla y León
País vasco
Cantabria
Galicia
Andalucía
Castilla La Mancha
Extremadura
C. Valenciana
Navarra
Baleares
Canarias
Aragón
País vasco
C. Valenciana
Madrid
Extremadura
Cantabria
Andalucía
Navarra
Aragón
Canarias
Galicia
Baleares
Asturias
Castilla La Mancha
Castilla y León
Madrid
0,00
Baleares
0,00
Castilla y León
0,00
Aragón
2,00
Asturias
0,00
País vasco
20
6,00
2,00
Navarra
25
8,00
1,00
No filiadas
30
10,00
4,00
Canarias
35
12,00
Asturias
Galicia
Navarra
C. Valenciana
La Rioja
Extremadura
Castilla y León
Andalucía
Canarias
País vasco
Castilla La Mancha
Madrid
Baleares
Aragón
Cantabria
12,00
Vasculares
30
40
4,00
40
35
50
8,00
25,00
Diabetes Mellitus
60
12,00
35,00
70
C. Valenciana
Cantabria
Navarra
País vasco
Aragón
Asturias
Castilla y León
Galicia
Andalucía
Canarias
Castilla La Mancha
Extremadura
Baleares
La Rioja
Madrid
16,00
Canarias
Navarra
Galicia
Castilla y León
Aragón
Castilla La Mancha
Asturias
Andalucía
La Rioja
C. Valenciana
Extremadura
País vasco
Ceuta
Baleares
Cantabria
Madrid
Glomerulonefritis
50,00
Fig 1. Incidencia ERCA según enfermedad de base y CCAA. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.
Modalidades de TSR
Los costes sanitarios, sociales y personales del tratamiento
sustitutivo de la Insuficiencia Renal Terminal (IRT) la convierten
en un problema sanitario de especial relevancia por su magnitud. El TSR tiene tres pilares: trasplante renal (TX), HD y DP
domiciliaria. Estos tres pilares deben de ser complementarios
y el paciente con ERCA puede ser tratado inicialmente con
una modalidad de tratamiento y sucesivamente con las otras,
según su situación clínica y los avatares de la enfermedad.
Dado el elevado coste del TSR es necesario adecuar la forma
de tratamiento al mayor beneficio para el paciente y también
a la mejor adecuación al coste beneficio del tratamiento.
Siempre que el trasplante renal sea posible debe ser el tratamiento de elección tanto si se valora calidad de vida como
resultados de supervivencia. El trasplante previo al inicio de
diálisis es todavía hoy muy escaso y se limita en la mayoría de
los casos al trasplante renal procedente de donante vivo, En
España se realizan anualmente una media de 2100 trasplantes
renales al año, la mayoría procedentes de donante cadáver
(Fig 13) (3).
PÁG.8
A pesar del alto número de trasplantes realizados en España la prevalencia de pacientes en programas de diálisis no ha
dejado de crecer debido a la entrada de un mayor número de
pacientes ancianos, muchos de los cuales no son candidatos a
trasplante renal. Se calcula que solo el 20% de los pacientes en
TSR están incluidos en las listas de espera para trasplante. Por
otro lado la mayor supervivencia de los pacientes trasplantados hace que el número de pacientes que vuelven a diálisis
tras un trasplante no-funcionante se haya incrementado.
Casi el 90% de los pacientes que inician TSR, lo hacen en
HD (Fig 9), con importantes diferencias según las CCAA. La
prevalencia de HD supone solo el 30% entre los pacientes más
jóvenes, que son trasplantados rápidamente, pero supone el
80% en los pacientes mayores (Fig 10). Casi la totalidad de los
pacientes en HD son tratados en unidades situadas en hospitales o en centros concertados. La HD es hoy por hoy en España
una técnica asistida por personal especializado, que se realiza
en un centro sanitario dotado de una infraestructura adecuada de espacios, monitores, material de diálisis y tratamiento
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
Índice de
masculinidad
estatal: 1,78
0,0
0,5
1,0
450
1,5
2,0
No hay datos
300
<75 pmp
250
150
75 a 99
100 a 119
Incidencia 125 pmp 145
120 a 129
130 a 175
100
36
50
Fig 2. Incidencia según sexo y CCAA
0
15-44 años
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
405
350
200
2,5
373
400
incidencias (pmp)
Melilla
Ceuta
La Rioja
Castilla La Mancha
Andalucía
Navarra
Extremadura
Galicia
Madrid
Asturias
Castilla y León
País Vasco
C. Valenciana
Canarias
Aragón
Cantabria
Baleares
45-64 años
176 a 189
190 a 205
65-74 años
>75 años
incidencias por grupo de edad
3,0
Fig 3. Incidencia ERCA según grupos de edad. Registro de la Sociedad
Española de Nefrología 2007.
Fig 2. Incidencia según sexo y CCAA. Registro de la Sociedad Española de
Nefrología 2007.
450
incidencias (pmp)
405 creade agua adecuado. En este momento la
infraestructura
373
400
da a nivel nacional tanto en los centros públicos como con350
certados
garantiza que cualquier paciente pueda recibir este
300
tratamiento
sin restricciones. La HD en domicilio supone una
cifra 250
testimonial.
Índice de
Ceuta
masculinidad
pacienteMelilla
en su domicilio y demanda una menor
necesidad
estatal: 1,68
Extremadura
de recursos
está
insuficientemente
desarrollada
en
nuestro
Andalucía
Castilla
Mancha existen diferencias significativas entre las difepaís, La
aunque
C. Valenciana
rentes
CCAA.
Prevalencia (pmp)
La Rioja
Baleares
Vasco de los que sucede con la HD, no todo pacienAlPaís
contrario
200
GaliciaTSR tiene el acceso garantizado a un programa
Incidenciade
125pacientes
pmp 145 en DP domiciliaria se sitúa de
te que inicia
La150
incidencia
Navarra
de DP domiciliaria,
debido a la falta de programas de DP domedia en el 12% y la prevalencia ha ido disminuyendo en los
Asturias
100
miciliaria
o
a
su
insuficiente
desarrollo en muchos centros de
últimos años y actualmente
se
sitúa
por
debajo
del
6%.
La
DP
Castilla
y
León
36
50
nuestroCanarias
país.
domiciliaria
a pesar de tratarse de una técnica que realiza el
Aragón
0
Cantabria
Madrid
15-44 años
45-64 años
65-74 años
>75 años
Alemania 213
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
incidencias por grupo de edad
Israel 204
Grecia 196
2403
Bélgica Flamenco
192
2500
No hay datos
Bélgica Francés 186
<75 pmp
2072
Turquía 184
Índice de
Ceuta
2000
75 a 99 Melilla
Eslovaquía
177
masculinidad
Rep. Checa 173
estatal: 1,68
Extremadura
100
a 119
1488
Andalucía
Austria 158
120 a 129
1500
Castilla La Mancha
Bosnia-HerzegovinaPrevalencia
151
130
a 175
C. Valenciana
pmp
Italia1009
146
La Rioja
176 a 189
Francia 142
1000
Baleares
España 132
190 a 205
País Vasco
Suecia 127407
Galicia
500
Eslovenia 124
Navarra
Polonia 122
Asturias
Dinamarca
118
0
Castilla y León
Reino Unido 113
Canarias
15-44 años
45-64 años
65-74 años
>75 años
Holanda 112
Aragón
Prevalencia por grupo de edad
Cantabria
Noruega 100
Madrid
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
2403
2500
2072
3,0
Macedonia
Letonia
Finlandia
Rumanía
Islandia
Fig 4.2000
Incidencia ERCA comparativa países EDTA. Fuente: ERA-EDTA Registry 2006 Annual Report.
Prevalencia (pmp)
A
Baleares
1500
1000
0,0
50
100
150
200
250
1488
Prevalencia
1009 pmp
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
500
90
85
84
75
69
407
PÁG.9
in
150
100
15-44 años
36
50
45-64 años
65-74 años
>75 años
incidencias por grupo de edad
0
En muchos casos, a pesar de que el paciente recibe información sobre las diversas técnicas, su capacidad de elección
se ve limitada por la situación de facto del centro sanitario.
Es frecuente que muchos hospitales tengan un programa de
DP domiciliaria testimonial, o que no lo tengan, y el paciente
difícilmente va a optar por un programa con pocos pacientes
o decidir irse a otro centro, que no conoce, con médicos que
no conoce, para entrar en un programa de DP domiciliaria.
Por otro lado ya hemos comentado que la disponibilidad
de plazas de HD en nuestro país es en el momento actual,
ilimitada, ya que al tratarse de una terapia financiada siempre
hay, o se crean, plazas de HD para cubrir la demanda.
Nos encontramos por lo tanto con una situación estructural y organizativa que favorece de forma clara la realización
de técnicas de diálisis asistidas en detrimento de las técnicas
domiciliarias y que, de forma directa e indirecta, favorece la
derivación de los pacientes hacia programas de HD.
Una planificación adecuada del TSR implica la utilización
integral en tiempo y forma de los recursos, de forma que el paciente reciba en cada momento el tratamiento mas adecuado a
su situación (DP, HD o TX), pero siempre adaptando la modalidad de tratamiento al paciente y no al revés.
En qué consiste la DP domiciliaria
La DP domiciliaria es una técnica, con más de 30 años de
experiencia, que aprovecha la existencia de una cavidad abdominal, delimitada por la membrana peritoneal, para introducir en ella un líquido de diálisis de composición adecuada.
La membrana peritoneal es permeable y permite el paso de
moléculas acumuladas y agua entre la cavidad abdominal
y los capilares peritoneales. El líquido de diálisis se recambia
periódicamente por otro nuevo y esto permite que el proceso de intercambio se mantenga de forma permanente.
PÁG.10
15-44 años
45-64 años
65-74 años
>75 años
Índice de
Ceuta
masculinidad
Melilla
incidencias por grupo de edad
estatal: 1,68
Extremadura
Andalucía
Castilla La Mancha
C. Valenciana
LaCeuta
Rioja
Índice de
Baleares
masculinidad
Melilla
País Vasco
estatal: 1,68
Extremadura
Galicia
Andalucía
Navarra
Castilla La Mancha
Asturias
C. Valenciana
CastillaLa
y León
Rioja
Canarias
Baleares
Aragón
País
Vasco
Cantabria
Galicia
Madrid
Navarra
Asturias 0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Castilla y León
Canarias según sexo y CCAA. Registro de la Sociedad Española de
Fig 5. Prevalencia
2403
2500 Aragón
Nefrología
2007.
Cantabria
2072
Madrid
2000
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Prevalencia (pmp)Prevalencia (pmp)
La Ley de Autonomía del Paciente garantiza que todo paciente debe recibir información completa, y adaptada a sus
capacidades, sobre su enfermedad y sobre los tratamientos
a los que va ser sometido. Es obligación del nefrólogo informar al paciente renal del significado de su enfermedad y su
importancia así como de las diversas modalidades de tratamiento disponibles. El médico debe aconsejar al paciente si,
bajo su criterio, existe contraindicación para algún tipo de
tratamiento y debe de favorecer la libre elección de la modalidad de tratamiento si no hay ninguna contraindicación.
Cuando esta libertad de elección se respeta, después de una
información suficiente, un porcentaje similar de pacientes elige técnicas hospitalarias y domiciliarias.
1500
2500
1000
2000
500
1500
0
1000
1488
2403
Prevalencia
1009 pmp
2072
407
1488
Prevalencia
1009 pmp
15-44 años
407
500
45-64 años
65-74 años
>75 años
Prevalencia por grupo de edad
0
15-44 años
45-64 años
65-74 años
>75 años
Prevalencia por grupo de edad
Fig 6. Prevalencia según grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de
Nefrología 2007.
Otras
Hereditarias/
Congénitas
Sistémicas
Enf Poliquística
PNC/NIC
Vasculares
Diabetes mellitus
Glomerulonefritis
No filiadas
Hombres
Mujeres
Fig 2. Inc
0,0
5%
10%
15%
20%
25%
Fig 7. Prevalencia según etiología de ERCA y sexo. Registro de la Sociedad
Española deEspaña
Nefrología 2007.
Cantabria
País Vasco
Galicia
La Rioja
Asturias
Madrid
Castilla La Mancha
Castilla y León
Canarias
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
213
Rumanía 305
Letonia 369
Estonia 413
Rep. Checa 462
No hay datos
Islandia 487
<399 pmp
Otras
Polonia 571
Hombres
400 a 499
Hereditarias/
Eslovaquía
532
Mujeres
Congénitas
500 a 699
Bosnia-Herzegovina
604
Sistémicas
Macedonia
643
700 a 899
Enf Poliquística
Reino UnidoPNC/NIC
710
900 a 999
Finlandia
723
Vasculares
>1000
Diabetes
Noruegamellitus
453
Glomerulonefritis
Holanda 772
No filiadas
Dinamarca
792
Suecia 845
0,0
5%
10%
15%
20%
25%
Austria 912
Eslovenia 913
Italia 942
Francia 969
España
España 983
GreciaCantabria
984
Bélgica FlamencoPaís1037
Vasco
Bélgica Francés 1073
Galicia
Alemania La
1114
Rioja
datos
Asturias
0
200
400
600
800 No hay
1000
1200
Madrid
<399 pmp
La Mancha
Otras comparativa países EDTA. Fuente: ERA-EDTA Registry 2006 AnnualCastilla
Fig 8 Prevalencia
Report.
400 a 499
Hombres
Castilla y León
Hereditarias/
Mujeres
Congénitas
500 a 699
Canarias
Sistémicas
Baleares
700 a 899
extensión de la DP domiciliaria se vio limitada en los
La mayor
limitación de la DP domiciliaria viene condicioEnfLa
Poliquística
Andalucía
900 a 999
PNC/NIC
primeros
tiempos por problemas relacionados con el accenada porNavarra
el progresivo deterioro de la membrana peritoneal
Vasculares
>1000
Extremadura
so a la cavidad peritoneal (catéteres inadecuados) y por una
que Fig
se 2.produce
algunos
pacientes dificultando
el manIncidencia en
según
sexo y CCAA
Diabetes mellitus
C. Valenciana
importante
incidencia
de
peritonitis.
Con
la
aparición
de
téctenimiento
de
una
pauta
de
diálisis
adecuada,
fundamenGlomerulonefritis
Aragón
nicas No
defiliadas
conectología más eficientes y sobre todo con el detalmente Melilla
en lo relativo a la eliminación de agua. El deterioro
Ceuta peritoneal se debe principalmente al uso de
sarrollo del sistema en Y la incidencia de peritonitis ha bajado
de la membrana
0,0
5%
10%
15%
20%
25%
y en los centros con mas experiencia esta complicación se
produce en periodos superiores a 24 meses de tratamiento.
Hemodiálisis (HD)
España
Melilla en HD
Mortalidad
Ceuta
0%
Hemodiálisis (HD)
19,60%
90%
Modalidad de tratamiento
11,03%
8,46%
5,44%
3,03%
1,32%
45-64 años
65-74 años
Mortalidad en DP
20%
40%
5,08%
>75 años
60%
80%
1488
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
40%
70%
1488
60%
50%
40%
30%
407
20%
0%
100%
15-44 años
45-64 años
Hemodiálisis
Trasplante (TX)
65-74 años
Diálisis Peritoneal
>75 años
Trasplante
25%
Fig 10. Modalidad de tratamiento en pacientes prevalentes. Registro de la
Sociedad Española de Nefrología 2007.
20%
100%
2072
80%
50%
2072
80%
10%
Mortalidad en TX
Diálisis Peritoneal (DP)
90%
60%
Trasplante (TX)
100%
15,86%
Fig 9 . Modalidad de tratamiento en pacientes incidentes por CCAA. Registro
de la Sociedad Española de Nefrología 2007.
100%
70%
Diálisis Peritoneal (DP)
22,30%
Mortalidad %
Mortalidad %
Cantabria
20% País Vasco
Galicia
La Rioja
15%
Asturias
Madrid
Castilla La Mancha
10%
Castilla y León
Canarias
Baleares
5% Andalucía
3,37%
Navarra 2,05%
Extremadura
0,67%
0%
C. Valenciana
15-44 años
Aragón
alidad de tratamiento
líquidos de diálisis no-biocompatibles, con alto contenido de
0%
20%
40%
60%
80%
100%
productos de degradación de la glucosa (PDG), uso de lactato
10%
RR=8,2
RR=19,5
1%
Mortalidad %
25%
Fig 2. In
RR=43,3
15%
10%
5%
RR=3,3
PÁG.11
3,37%
8,46%
5,
2,05%
Glomerulonefritis
No filiadas
0,0
como buffer y altas concentraciones de glucosa. En el momento actual disponemos de líquidos de diálisis sin PDG, con
bicarbonato como buffer y soluciones como icodextrina que
hacen innecesario el uso de concentraciones tan elevadas de
glucosa. Estas nuevas aportaciones nos permiten preservar
durante más tiempo la membrana peritoneal como membrana útil para la diálisis.
5%
10%
15%
20%
25%
Ventajas
España de la DP domiciliaria
Cantabria
Según
una encuesta realizada recientemente entre nePaís Vasco
frólogos Galicia
de diversos países europeos, la mayoría de los profesionales
cree que la DP domiciliaria es la mejor opción de
La Rioja
Asturias
tratamiento
para iniciar diálisis (4). De hecho la DP domiciliaMadrid
ria
puede
ser
la técnica de elección para muchos pacientes
Castilla La Mancha
debido
factores:
Castillaay diversos
León
Canarias
Modalidades de DP domiciliaria
l
Disponemos de 2 modalidades de DP domiciliaria:
Las dos técnicas son igualmente eficaces. Sin embargo,
cuando se precisa un mayor número de intercambios con
DPCA, la DPA permite una mayor comodidad del paciente e
interfiere menos con su vida laboral y familiar. En general se
indica DPA en pacientes con vida laboral activa, pero también en pacientes dependientes en los cuales una técnica
de DPCA supondría una importante carga para el cuidador.
También estaría indicada la DPA en pacientes con alta permeabilidad de la membrana peritoneal que precisen mayor
número de intercambios con menor permanencia intraperitoneal.
El coste económico es mayor en DPA que en DPCA, fundamentalmente porque se infunde mayor cantidad de líquido de diálisis, por el coste añadido de amortización y mantenimiento de la clicladora de diálisis y porque los pacientes
precisan de un mayor tiempo de entrenamiento.
Diálisis Peritoneal (DP)
Trasplante (TX)
Aunque, a largo plazo, la supervivencia de HD y DP domiciliaria es comparable, la DP domiciliaria proporciona
una mayor supervivencia durante los primeros años de
100%
tratamiento.
90%
Modalidad de tratamiento
2. Diálisis Peritoneal Automática (DPA), el líquido también viene en bolsas, pero los intercambios los realiza, después de una conexión manual inicial, una máquina programada para infundir y drenar el líquido de la cavidad abdominal
un número determinado de veces según las necesidades del
paciente. Los intercambios en DPA se suelen realizar durante
la noche mientras el paciente está dormido y con frecuencia
la máquina deja un volumen de líquido sin drenar en el último intercambio que permanece durante el día.
Hemodiálisis (HD)
l
l
2072
80%
Esto hace que se trate de una técnica muy adecuada para
70%
1488
pacientes
jóvenes, con
vida laboral activa, ya que les per60% un tránsito hacia el trasplante renal sin alterar en demite
masía
sus condiciones de vida.
50%
40%
l
La
DP domiciliaria de inicio permite, además, preservar los
30%
407
accesos vasculares para el futuro, en el caso de que el pa20%
ciente precise HD.
10%
l
0%
Muchos
pacientes en DP domiciliaria pueden tener me15-44 de
añosvida, 45-64
añosles permite
65-74 años
>75 años
jor calidad
ya que
mantener
su vida
Hemodiálisis
Diálisis
Peritoneal
Trasplante
laboral y personal, mayor libertad, independencia y más
intimidad en su tratamiento.
100%
Mortalidad %
1. Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), en
la cual el líquido introducido en la cavidad abdominal proviene de bolsas, entre 2 y 3 litros, que el paciente recambia
manualmente de forma periódica (3 a 5 veces al día según
necesidades).
Los Baleares
pacientes en DP domiciliaria mantienen mejor la funAndalucía
ciónNavarra
renal residual (FRR). El mantenimiento de la FRR es
Extremadura
un
hecho importante con repercusiones clínicas demosC.
Valenciana
tradas:
se asocia con mayor supervivencia, permite una
Aragón
mejorMelilla
adecuación de la diálisis, evita el uso de concentracionesCeuta
elevadas de glucosa para obtener mejor ultrafiltración y disminuye los requerimientos de factores estimula20%
40% otras 60%
100%
dores de la 0%
eritropoyesis,
entre
ventajas.80%
RR=3,3
10%
RR=8,2
RR=19,5
1%
0%
RR=43,3
15-44 años
Población general
45-64 años
65-74 años
Mortalidad en HD
>75 años
Mortalidad en DP
Fig 11. Mortalidad comparativa de pacientes prevalentes en TSR con la
población general y grupos de edad. Registro de la Sociedad Española
de Nefrología 2007.
PÁG.12
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
Indicaciones y Contraindicaciones
de80%
la DP
domiciliaria
60%
100%
Trasplante (TX)
El porcentaje de contraindicaciones clínicas para DP domiciliaria descritas en la literatura varia entre el 4% y el 16.7%.
Las contraindicaciones no-clínicas, como las aptitudes, factores psicológicos y sociales, tienen particular importancia en DP
domiciliaria
y pueden contraindicar la técnica entre el 1.3 y el
2072
20.7% de los casos. La contraindicación total para DP domiciliaria supone el 27% de 1347 pacientes en la serie del NECOSAD (5), 18% para 330 pacientes en la serie de Little (6) y el 16 y
20 % en las series de Montenegro y Rivera en nuestro país (no
publicadas). Es evidente que el porcentaje de pacientes seleccionados para DP domiciliaria es mucho menor que el esperado y este hecho viene determinado por factores diferentes a
las indicaciones o contraindicaciones clínicas para la técnica.
25%
22,30%
20%
Mortalidad %
40%
Peritoneal (DP)
Los factores clínicos no son decisivos en la elección de la
modalidad
de tratamiento ya que es altamente improbable que
os
65-74 años
>75 años
algún
tipo
de
comorbilidad esté distribuida de forma tan poco
álisis Peritoneal
Trasplante
homogénea entre los diferentes países y áreas geográficas.
os
65-74 años
talidad en HD
15,86%
15%
11,03%
10%
5%
0%
8,46%
5,44%
3,37%
2,05%
0,67%
15-44 años
Mortalidad en HD
1,32%
45-64 años
5,08%
3,03%
65-74 años
Mortalidad en DP
>75 años
Mortalidad en TX
Fig 12. Mortalidad según modalidad de diálisis y grupos de edad. Registro de
la Sociedad Española de Nefrología 2007.
No hay una indicación para la elección obligatoria de técnica en el 60-70% de los pacientes, que podrían elegir libremente. De hecho cuando hay posibilidad real de lección el
50% de los pacientes optan por DP domiciliaria (7). En un estudio Multicéntrico Español realizado en 14 centros para evaluar el efecto de un protocolo abierto de información sobre la
elección de modalidad de diálisis se comprobó que el 31% de
los pacientes elegían DP domiciliaria.
>75 años
Mortalidad en DP
Fig 13.
Trasplantes
renales año
en España.
Organización
Nacional de
Trasplante.
2300
2100
1996
1900
1700
1633
1492
1500
1300
1371
2125
2230
2328
2157
1938 1924
1707
1488
1240
1182
1017
1100
900
1857
1800
2032
2023
2211
2200
2131
987
1986
1039
1988
1990
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
1.0
survival
RR=19,5
El incremento progresivo en el porcentaje de pacientes
ancianos que inician diálisis ha dado lugar a un incremento en
las contraindicaciones ligadas a la pérdida de autonomía. En
muchos registros se observa que el envejecimiento ha produRR=3,3
cido un progresivo
desplazamiento de la población en diálisis
RR=8,2
hacia los programas de HD. Sin embargo, esta tendencia no
es generalizada y varia de forma importante de país a país. En
aquellos países en los cuales la hay disponibilidad de Residencias Asistidas se ha producido una tendencia al incremento
de pacientes ancianos comorbidos en DP domiciliaria.
19,60%
0.9
1992
1994
1996
Mediana
HD; 35,1 meses
DP; 33,8 meses
1998
2000
2002
2004
2006
2008
PÁG.13
1986987
1986
1990
1039
En muchos casos, mas que las indicaciones/contraindicaciones para DP domiciliaria, lo que influye en la decisión son
factores no-médicos como son la referencia tardía a diálisis
con ausencia de educación sobre la enfermedad que favorece la elección de HD, la disponibilidad de infraestructura para
HD, no solo en el centro sino en centros2328
concertados o la ex2230
periencia del médico con
ambas
técnicas
(8).
2211
2200
2023
2125
La mayoría de los estudios realizados en grandes grupos
de pacientes, mediante el análisis estadísticos de registros
nacionales e internacionales han puesto de manifiesto resultados de supervivencia variables con respecto a los pacientes
en HD, con publicaciones que encuentran igual (Fig. 14) (9-13)
mayor (14-16) o menor supervivencia (Fig 15 y 16) (17-19) en
DP domiciliaria que en HD. Fenton16 demostró en pacientes
incidentes en Canadá un riesgo 27% inferior de muerte en DP
domiciliaria vs HD. Existen, no obstante, otros autores que in-
1998
2000
PÁG.14
2002
2004
2006
1996
2000
1998
2000
0.6
0.7
0.5
0.6
0.4
0.50
6
0.4
N; 398.940
0
12
18
24
30
Meses de seguimiento
6
12
18
24
36
HD
30
Meses de seguimiento
FigN;
14.398.940
Supervivencia en HD vs DP. US Medicare 1995-2000.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16
14
12
10
14,2
13
12,0
13
10,013
13
12,0
10,0
14,97
14,3
13,1
14,2
10,9
10,8
13,1
10,9
10,8
14,97
14,3
10,3
8,8
10,3
6
4
42
DP
36
1,7
1,5
1,5
2 2001
2002
1,7
1,5
0Mortalidad en HD
2001
2002
1,7
1,7
1,3
2003
2004
2005
1,7
1,5
1,3
Mortalidad en DP
2003
Mortalidad en HD
2004
42
DP
HD
14,17
14,17
7,8
8,8
8
0,67%
7,8
0,67%
1,6
2006
2007
1,7
1,6
Mortalidad en TX
2005
Mortalidad en DP
2006
2007
Mortalidad en TX
Fig 16. Mortalidad comparativa HD vs DP vs Trasplante. Registro de la
Sociedad Española de Nefrología 2007.
BMI>30.0 kg/m2
1.0
1938 1924
1998
Mediana
HD; 35,1 meses
DP; 33,8 meses
Mediana
HD; 35,1 meses
DP; 33,8 meses
0.7
0.8
2157
Supervivencia en DP domiciliaria
1857
1996
1994
0.8
0.6
Diabetic HD
Diabetic PD
Non Diabetic HD
Non Diabetic PD
0.4
0.2
0.0
0
100
200
300
400
500
Time, days
600
700
800
900
Fig 17. Supervivencia DP vs HD en pacientes con BMI elevado. Stack AG (20).
2008
1.0
0.8
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
Survival
1996
2032
1992
0.8
0.9
Event-free survival
2131
1990
1994
0.9
1.0
Mortalidad %
Mortalidad %
Por el contrario habría algunas situaciones clínicas en las
que la DP domiciliaria sería considerada preferentemente
como mas apropiada, por ejemplo si hay dificultad o imposibilidad de realizar un acceso vascular, en pacientes con enfermedad cardiovascular grave con inestabilidad hemodinámica o en niños menores de 5 años. Habría tendencia hacía la
DP domiciliaria si se prioriza mantener la función residual del
paciente, si hay una enfermedad transmisible (por ejemplo
hepatitis, HIV) o padece una diátesis hemorrágica. Hay situaciones psicosociales en la cuál la DP domiciliaria puede ser
más apropiada como aquellos pacientes que tienen necesidad de independencia del centro sanitario por viajes frecuentes, vida laboral activa o en aquellos casos en que hay lejanía
del centro de diálisis.
1988
1992
1.0
Patient survival
Patient survival
Existe un pequeño número de pacientes en los que hay
preferencia para la elección de modalidad de técnica de diálisis. Por ejemplo, se considera preferible la HD en pacientes
con enfermedades inflamatorias severas activas, diverticulitis,
situaciones de isquemia peritoneal o insuficiencia respiratoria
severa y habría una tendencia a la prescripción de HD en pacientes con múltiples adherencias abdominales, cirugía abdominal repetida, hernias graves y recurrentes o cuando hay
evidencia de incumplimiento del tratamiento. Existen también situaciones psicosociales en las que se considera la HD
más apropiada, como es el caso de pacientes con incapacidad intelectual que no tienen ayuda familiar, con problemas
psiquiátricos severos activos o pacientes sin hogar. Existiría
también tendencia hacia la HD en pacientes con demencia,
falta de higiene o situaciones concernientes a la perdida de
imagen corporal.
07
6
1988
900
0.6
0.4
CHF-HD
CHF-PD
2002
200
dican que la supervivencia de algunos grupos de pacientes
podría ser peor en DP domiciliaria, como es el grupo de los
diabéticos mayores, sobre todo mujeres mayores de 55 años,
pacientes con BMI elevado (Fig 16) (20) o con insuficiencia cardiaca congestiva (Fig. 17) (21). No obstante, la interpretación
de los datos de supervivencia entre DP domiciliaria y HD son
muy vulnerables a los problemas del tratamiento estadístico
de los datos censurados, como trasplante y cambio de técnica
de diálisis. Hay que considerar que los pacientes en DP domiciliaria cambian más de técnica y es más probable que reciban
un trasplante renal y el tratamiento estadístico de estos datos
puede introducir un sesgo importante en el análisis de la supervivencia.
La supervivencia en la técnica a 2 años varía entre el 66
y el 85 % y es similar a la obtenida con HD (15, 16, 22-25). La
permanencia en la técnica a 5 años es algo inferior en DP domiciliaria, aunque algunas series muestran una supervivencia
en la técnica similar como Bloembergen (19) 65% vs 70 % o
Antolín (26) 45% vs 50%. Los pacientes que inician DP domiciliaria y pasan posteriormente a HD tienen igual supervivencia
que aquellos que inician directamente HD y sin embargo esta
secuencia permite que mantengan más tiempo la FRR (26). El
mantenimiento de la FRR en DP domiciliaria permite mejorar
2
BMI>30.0 kg/mel
aclaramiento de medianas y grandes moléculas, mantener
mejor el status de volumen y disminuye los requerimientos de
factores eritropoyéticos para el tratamiento de la anemia. Estudios previos en pacientes prevalentes (19) e incidentes (16)
han mostrado resultados contradictorios sobre el riesgo de
betic HD
hospitalización. Los datos del registro canadiense muestran,
betic PD
n Diabetic HD
sin embargo, que el riesgo de hospitalización es menor para
n Diabetic PD
los pacientes en DP domiciliaria en los primeros 3 meses en DP
domiciliaria (RR 0.61), lo cual es un reflejo de la comorbilidad
asociada al acceso vascular al inicio de HD. El riesgo de hospi0 400 500 600 700 800 900
talización es similar para las dos técnicas en el seguimiento a
Time, days
largo plazo.
1.0
Survival
0.8
0.6
CHF-HD
CHF-PD
No CHF-HD
No CHF-PD
0.4
0.2
0.0
0
100
200
300
400
500
Time, days
600
700
800
900
Fig 18. Supervivencia Pacientes DP vs HD con ICC. Stack AG (21).
IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica
Bibliografía
1. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.
2. The 2006 ERA-EDTA Registry Annual Report.
3. Informe Organización Nacional de Trasplantes 2005.
4. Ledebo I. The best dialysis therapy? Results from an international
survey among nephrology professionals. Nephrol Dial Transplant
Plus 2008; 6:40.3-8.
5. Jager KJ. The effect of contraindications and patient preference on
dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J
Kidney Dis 2004; 43: 891-999.
6. Little J. Predicting a patient’s choice of dialysis modality: experience in
a United Kingdom renal department. Am J Kidney Dis 2001; 37:981-86.
7. Prichard SS. Treatment modality selection in 150 consecutive patients starting ESRD therapy. Perit Dial Int. 1996; 16):69-72.
8. Nissenson AR. ESRD modality selection into the 21st century: the
importance of non medical factors ASAIO J. 1997; 43(3):143-50.
9. Lowrie E. Death risk predictors among peritoneal dialysis and he-
modialysis patients: a preliminary comparisonAm J Kidney Dis 1995,
26: 220-228.
10. Maiorca R. CAPD viability: a long-term comparison with hemodialysis Peritoneal Dial Int, 1996, 16: 276-287.
11. Vanesh EF. Mortality in end-stage renal disease: a reassessment of
differences between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis.J Am Soc Nephrol. 1999;10:354-65.
12. Liem YS. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands Kidney Int 2006; 71: 153-158.
13. Korevaar J. Effect of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomized
controlled trial Kidney Int, 2003; 64: 2222-2228.
14. Fenton SS. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison
of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis. 1997; 30: 334-42.
15. Collins A. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis.
Am J Kidney Dis, 1999, 34: 1065-1074.
16. Heaf J. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to
haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17: 112-117.
17. Bloembergen WE. A comparison of cause of death between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 1995; 6: 184-9.
18. Disney A. Demography and survival of patients receiving
treatment for chronic renal failure in Australia and New Zealand: report on dialysis and renal transplantation treatment from the Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Am J Kidney
Dis,1995; 25:165-175.
19. Avram M. Survival on hemodialysis and peritoneal dialysis over
12 years with emphasis on nutritional parameters. Am J Kidney Dis,
2001, 37(S2): 77-80.
20. Stack AG. Survival differences between peritoneal dialysis and hemodialysis among “large” ESRD patients in the United States. Kidney
Int. 2004; 65: 2398–2408.
21. Stack AG. Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United States. Kidney Int.
2003; 64: 1071–1079.
PÁG.15
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR):
EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL
J. C. Julián
Fundación Renal ALCER España
Introducción
Análisis de la Legislación
l Factores que influyen en la información y elección de TSR:
Programación del Paciente
Factores Sociales
Factores Sociodemográficos
Factores Psicológicos
Otros factores
l Satisfacción del Paciente
l Conclusiones
l
l
Introducción
Análisis de la Legislación
Una de las quejas que se reciben recurrentemente en las
asociaciones de pacientes renales acerca del tratamiento de
la enfermedad renal se refiere a la falta de información adecuada sobre aquella y sus tratamientos, lo que habitualmente
se traduce en quejas sobre la imposibilidad de elegir el tratamiento de diálisis que mejor se ajuste a su estilo de vida, preferencias, gustos, etc. Más en concreto, la queja más frecuente se refiere a la falta de información adecuada o la ausencia
total de ésta, sobre las opciones de diálisis domiciliarias en
general y la opción de diálisis peritoneal en particular. Esta
información ha sido recogida y actualizada en un reciente
estudio que ha llevado a cabo la Fundación Renal ALCER en
el año 2009 con pacientes de toda España (4) y cuyos resultados más relevantes aparecen en las figuras de este artículo.
Aún teniendo en cuenta que quienes se acercan a las asociaciones con este tipo de reclamaciones, son precisamente los que han sufrido estas carencias y no los que han sido
adecuadamente atendidos, parece corroborarse en diferentes estudios (1-5) que todavía existen importantes aspectos
a mejorar al respecto. A lo largo de este capítulo se tratará de
analizar cuales son los aspectos que influyen en el proceso de
información y elección de la modalidad de tratamiento renal
sustitutivo (TSR), siempre desde la perspectiva del paciente, y
apoyándose en los datos recogidos en los estudios realizados
por los profesionales y las propias asociaciones de pacientes.
Conviene recordar que la información sobre la enfermedad y las distintas opciones de tratamiento que ésta tenga
es un derecho de todo paciente que está recogido en la legislación vigente (6). Igualmente es obligación de los profesionales sanitarios que les atienden proporcionar esa información, adaptándola además al nivel de comprensión de
cada paciente. En este análisis de la legislación nos gustaría
indicar que, dentro de las enfermedades renales en concreto,
es necesario que los profesionales provean al paciente de un
consentimiento informado escrito (que debe complementar
a la información oral y no sustituirla) casi para cualquiera de
las decisiones importantes que concurren en el tratamiento
de la enfermedad renal. Así pues, nada más diagnosticarse la
enfermedad renal crónica, el profesional ya debe informar al
paciente sobre ésta y, conforme sus datos clínicos aconsejan
la necesidad de un TSR, la información y elección del tratamiento debe hacerse también por escrito. Es necesario, por
tanto, que la elección de la modalidad de diálisis se recoja en
un consentimiento informado escrito, firmado por el profesional y por el paciente, ya que en todos los casos se requiere
de “procedimientos terapéuticos invasores…“ (6). Por desgracia todavía son muchos los servicios que adolecen de estos
consentimientos. Igualmente resaltable es que estos consentimientos informados escritos no deben ser sólo un “eximente
legal” para el profesional (2), sino que deben proveer al paciente
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.
PÁG.17
de la información adecuada y comprensible (complementado la información verbal) para que el paciente pueda elegir
libremente dicha opción. A nuestro juicio, además, la ayuda
de las nuevas tecnologías permite que la información no sólo
sea oral y escrita, sino también audiovisual, aunque no es una
herramienta habitual, si parece que ayuda a mejorar los procesos de información sobre el TSR (8). Si tenemos en cuenta
que el aprendizaje humano es mucho más potente si incluye
aprendizaje vicario (por observación) nos daremos cuenta de
las oportunidades que se pierden al no utilizar estos medios,
que por otra parte existen (9) y no requieren un esfuerzo en
tiempo por parte del profesional ya que el paciente puede
visualizarlo en su domicilio.
Por último añadir que es obligación de las administraciones públicas sanitarias el proveer a los ciudadanos de los
adecuados sistemas de información sanitaria y asegurar que
los profesionales cumplen con sus obligaciones y que, corresponde al Consejo Interterritorial y la Alta Inspección del
Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, el seguimiento de
estas acciones (7).
Factores que influyen en la elección
de modalidad de TSR
1. Programación del paciente:
Un factor determinante en la elección de la modalidad de
TSR es el tiempo con que se anticipa la entrada del paciente y
del cual dispone el profesional para distribuir la información,
ya que permite realizar programas de educación sanitaria (8,
10, 11, 12, 13, 20). Además esta programación lleva consigo
otras ventajas que serán analizadas más adelante: ahorro de
costes, mejor progresión del paciente, etc. Desde el punto de
vista educativo, es ampliamente conocido, que la información
aplicada de forma distribuida (más sesiones pero de menor
duración) es más eficaz que la información aplicada de forma
intensiva (menos sesiones pero de mayor duración) a igualdad de horas destinadas a informar. Esto implica que planificar
la entrada en diálisis de forma programada, no sólo permite
contar con más tiempo para planificar la información que va a
recibir el paciente, sino que esté la retendrá mejor y podrá analizarla con mejor criterio al ofrecérselo de forma distribuida.
Existen diferencias importantes en la elección de técnica
de diálisis en función de que el paciente entre en TSR de forma programada o no. Está ampliamente documentado que
la programación de la entrada del paciente en TSR y la implementación de programas educativos incrementa el porcentaje de pacientes que eligen diálisis domiciliaria en general
(13, 14) y diálisis peritoneal (DP) en particular (12, 21).
Los estudios también evidencian que, cuando existen
sistemas de información reglados para pacientes y sus familiares, se mejora ostensiblemente las probabilidad de que
el paciente puedan elegir libremente la opción que más se
adapte a su forma de vida (2, 8, 10, 25) y ello favorece además
el incremento de pacientes en DP domiciliaria (12, 21, 25). Un
dato recurrente es que eligieron más su opción aquellos que
están en tratamiento de DP domiciliaria y fueron más “tutelados” los pacientes que están en tratamiento de HD en centro
(2, 4, 12, 16, 21, 26). Igualmente parecen estar mejor informados acerca de su enfermedad y tratamientos los pacientes en
DP domiciliaria (Fig.1), aunque aquí el sesgo de edad parece
Figura 1. Gráfico comparativo general: ¿Qué tratamientos para la insuficiencia renal conoce?
84,8
Pacientes HD
74,3
Pacientes DP
42,4
33,3
29,9
24,6
15,2
8,4
Hemodiálisis
PÁG.18
Diálisis Peritoneal
Diálisis Peritoneal
nocturna con
cicladora
(automatizada)
9
Diálisis Peritoneal
continua
ambulatoria
(CAPD)
6,6
Hemodiálisis
domiciliaria
No contesta
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.
importante ya que, a medida de que los pacientes son más
mayores, tienen menos información y eligen menos (4, 8).
dependencia real del paciente y luego explorar los apoyos
que podría tener en su entorno cercano.
En definitiva, para el paciente es mucho mejor recibir la
información cuando se programa su entrada en TSR, ya que
está demostrado que fomenta la libre elección de técnica de
diálisis.
Relaciones personales. El entorno social es otro aspecto
que se deteriora cuando una persona entra en TSR y ello se
agudiza conforme aumenta el tiempo de permanencia en
diálisis, no así en trasplante (17). Este es un aspecto que puede mejorar en el caso de las opciones de diálisis domiciliaria,
en tanto o en cuanto permiten una mayor flexibilidad horaria y dejan programar mejor el ocio y las relaciones sociales.
Como en los casos de personas dependientes, es importante
explorar los apoyos sociales que tiene cada paciente puede
ayudar a comprender cual es la técnica de TSR de diálisis que
más puede beneficiarle.
2. Factores sociales:
Dependencia. En el TSR tienen especial importancia los
cuidadores, en tanto o en cuanto existe un cierto grado de
dependencia en todas las modalidades, que en muchos casos van acompañadas de las limitaciones propias de la edad
avanzada del colectivo de pacientes renales, especialmente
en tratamiento de diálisis. Se tiende a aceptar que los tratamientos domiciliarios precisan más apoyo de cuidadores
familiares o externos (1, 14, 19) que los tratamientos de HD
en centro. Sin embargo hay quién apunta la dependencia de
los enfermos en HD y la necesidad real de cuidadores “informales” (15). Este es un tema poco estudiado pero que todos
intuimos, pues es frecuentemente (por ejemplo) comprobar
cómo familiares de nuestros pacientes les acompañan continuamente a los centros de HD, ya que necesitan de su ayuda,
sobre todo al finalizar la sesión. En este sentido es posible que
los pacientes mayores no elijan DP en domicilio por la falta
de asistencia, de hecho la elección de ésta técnica aumenta
si se ofrece la asistencia de enfermería en domicilio (1). Es importante hacer entender que este no es un factor que, por sí
solo, impida al paciente y su familia elegir la opción de diálisis
en casa que ofrece el tratamiento de DP domiciliaria. En este
sentido sería importante analizar cual es la preferencia del
paciente de mayor edad en cuanto al tratamiento y, si opta
por la técnica de DP domiciliaria valorar primero el grado de
Actividad laboral. La actividad laboral se ha visto tradicionalmente reducida drásticamente cuando el paciente entra
en TSR de diálisis. Sin embargo, en la medida de lo posible y
siempre dependiendo del tipo de trabajo que se desempeñe, es muy positivo que el paciente en activo continúe con
su actividad laboral. En este sentido nuestros propios datos
indican que las personas que quieren seguir trabajando están mayoritariamente en el tratamiento de Diálisis Peritoneal
Automatizada en sus domicilios, seguramente por la mayor
flexibilidad horaria y adaptación a un ritmo de vida activo.
Otro aspecto que puede determinar esta elección en una
persona laboralmente activa, es el hecho de que la DP domiciliaria ofrece menos dificultades para viajar, sobre todo en
estancias cortas al no depender de un centro de diálisis con
plazas disponibles.
Todos estos factores sociales deben de tenerse en cuenta
a la hora de ofrecer al paciente la información necesaria sobre
Tabla 1
Ocupado laboralmente
Total
No
Sí
145 (100%)
98 (67,6%)
47 (32,4%)
Hombres
88 (100%)
56 (63,6%)
32 (36,4%)
Mujeres
57 (100%)
42 (73,7%)
15 (26,3%)
Edad (años)
Mediana (Rango)
48 (22-64)
52 (22-64)
42 (24-64)
Tiempo en tratamiento (años)
Mediana (Rango)
3,0 (0-32)
3,5 (0-32)
2,0 (0-27)
Hemodiálisis
54 (100%)
41 (75,9%)
13 (24,1%)
Trasplante
43 (100%)
28 (65,1%)
15 (34,9%)
DP Continua Ambulatoria
23 (100%)
16 (69,6%)
7 (30,4%)
DP Automatizada
25 (100%)
13 (52,0%)
12 (48,0%)
De 16 a 64 años
Sexo
Modalidad TRS
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.
PÁG.19
Figura 2. Gráfico por intervalos de edad
Grado de conocimiento espontáneo de las técnicas
Más de 75 años
las opciones de TSR disponibles y cuales son. Incluso se deHemodiálisis
berían analizar también las peculiaridades de gestión de cada
técnica,
aportar
experiencias personales, etc. ya que ello pueDiálisis
Peritoneal
de favorecer una adecuada elección. Aquí es muy importante
Diálisis Peritoneal
la participación
de equipos
7,1 multidisciplinares, que demuesnocturna
con cicladora
(automatizada)
tran su
utilidad en el cuidado del paciente renal (23).
Hemodiálisis
domiciliaria
7,1
3. Factores Socio demográficos
Diálisis Peritoneal
La mayor
parte de 3,6
los pacientes en TSR no disponen de
continua
ambulatoria
(CAPD)
conocimiento
suficiente sobre la DP domiciliaria. A medida
que incrementa
el conocimienNo contestala edad media del paciente,39,3
to de las modalidades sufre una caída progresiva, afectando
muy especialmente a la DP domiciliaria que prácticamente es
desconocida entre los mayores de 75 años (4, 8). (Fig. 2).
Figura 2. Gráfico por intervalos de edad
Grado de conocimiento espontáneo de las técnicas (expresado en %)
88,1
Hemodiálisis
85,1
Diálisis Peritoneal
61
60,7
57,1
40,3
31
7,1
Menores
de 44 años
de 45 a 64 años
de 65 a 74 años
más de 75 años
4. Factores psicológicos
Aunque parece claro que los factores psicológicos no determinan, por sí solos, la elección de un TSR en detrimento de
otro (22), si influyen en determinados aspectos clave para la
decisión. Hay cierto consenso en asegurar que las personas
con Insuficiencia Renal están “psicológicamente sanas” aún
con índices de ansiedad y depresión más elevados que el resto
de la población (17, 22, 29). Los siguientes aspectos psicológicos deberían controlarse para ofrecer un adecuado programa
informativo y educacional y una libre elección de TSR:
Ansiedad. Cualquier proceso informativo suele reducir
la incertidumbre y con ello la ansiedad. En el diagnóstico y
elección de TSR ocurre lo mismo y cuando existe un proceso
reglado de educación sanitaria a estos pacientes, la ansiedad se reduce (10). Si no existen estos procesos educativos
y no se controla la ansiedad, la elección de un tratamiento
domiciliario como la DP se ve perjudicada. Es fácil comprender que el diagnostico de una enfermedad crónica, como la
enfermedad renal, genere un alto grado de ansiedad y será
PÁG.20
aún mayor cuando al paciente se le plantee llevarse el tratamiento a casa. Por todo ello se hace más necesario un buen
programa de información y educativo que controle ese nivel
excesivo de ansiedad, de manera que no sea un handicap en
la elección del TSR.
Depresión. Los cuadros depresivos en los enfermos renales crónicos son hasta un 30% más probables que en la población normal (17) y, si no se controlan, pueden afectar a la
capacidad de elección de TSR. Un paciente con un trastorno
depresivo tiene limitada su capacidad de decisión.
Estado emocional y “salud mental”. La salud psíquica del
paciente en TSR de diálisis se deteriora más rápidamente que
la salud física y en ello influyen, sobre todo, los factores sociales (17, 22, 29). La salud mental y el estado emocional del
paciente se mejora con el trasplante, al percibir éste otra vez
un control sobre su estado de salud que el tratamiento de
diálisis no permite. Sin embargo parece que determinados
aspectos de personalidad, como la capacidad para afrontar
nuevas situaciones y problemas, determina mayor protección sobre el deterioro de la salud psíquica y que ello se da
más en los pacientes que eligen la técnica de DP domiciliaria
(17). Probablemente esto sea así porque los pacientes con
ese rasgo de personalidad deseen controlar su salud al máximo y ello es posible en TSR de autocuidado, como la diálisis
peritoneal domiciliaria, de hecho estos pacientes eligen mayoritariamente esta opción.
5. Otros Factores
Existen otros factores, que varios autores consideran los
determinantes en la elección del TSR, y que tienen que ver
con la estructura de atención al paciente renal crónico (1).
Estos factores se analizarán con más detalle más adelante.
Satisfacción del Paciente
Varios estudios han determinado que los pacientes en
DP domiciliaria tienen un mayor índice de satisfacción que
los pacientes en HD en centro (16, 18, 24). Quizá una de las
explicaciones sea que son precisamente los pacientes en DP
domiciliaria los que más han participado en la elección de
su tratamiento (2, 12, 16, 26). Es un hecho ampliamente documentado que los pacientes programados eligen más DP
domiciliaria, mientras que los pacientes no programados, casi
en su totalidad, acaban en HD en centro.
Hay que añadir que los pacientes programados, que han
pasado por consultas de ERCA o prediálisis de enfermería,
tienen un alto nivel de satisfacción (16, 26) y que son preci-
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.
samente los pacientes que eligieron DP domiciliaria los que
más información de enfermería recibieron (4). (Fig. 4).
Figura 4. Gráfico comparativo generalpor tipo de paciente
Figura que mejor ha informado sobre las técnicas
85,7
Pacientes HD
68
muchas veces, son las propias asociaciones de pacientes renales las que aportan profesionales de estas disciplinas y que
podrían ser un interesante apoyo para incorporarlos como
colaboradores en estos procesos (trabajadores sociales, psicólogos, dietistas, etc.). Incluso los propios pacientes, que ya
se encuentren en TSR, pueden actuar como modelos de las
distintas técnicas, apoyando la información que aportan los
profesionales desde un punto de vista vivencial.
Pacientes DP
Figura 5. Grado de comprensión de las técnicas
¿Qué técnica le pareció más díficil de entender?
9,1
Médico
nefrólogo
Personal de la
asociación
Hemodiálisis
32%
16
8,4
12
2,6
Enfermeras
2,6
4
Diálisis
peritoneal
68%
Familiares
Otros
amigos
pacientes
conocidos
con
insuficiencia
renal
Conclusiones
Los procesos informativos y educacionales son determinantes para que el paciente elija su opción de TSR libremente (27, 28). Mientras que la DP domiciliaria es una opción de
tratamiento que los pacientes eligen en base a un adecuado
conocimiento de las diferentes modalidades de diálisis que
les capacita para una toma de decisión basada en el mantenimiento de su estilo de vida mediante la realización del
tratamiento de diálisis en su propio domicilio, la HD se asocia
en gran medida al desconocimiento de los pacientes de la
posibilidad de escoger la opción domiciliaria (4).
Esos procesos informativos y educacionales deberían realizarse en unidades de Enfermedad Renal Crónica Avanzada
ERCA (7), incluyendo profesionales expertos que dediquen
el tiempo necesario para que los pacientes comprendan las
distintas modalidades y elijan libremente aquella que mejor
se adapte a su estilo de vida. Para ello se hace imprescindible
la implementación de consentimientos informados escritos
para la elección de técnica de TSR, que por otra parte es de
obligado cumplimiento por la legislación vigente (6).
Especialmente necesario es incorporar a los profesionales
de la enfermería en estos procesos educacionales. Se evidencia también la importancia de equipos multidisciplinares (23)
y que incluyen varias disciplinas que no se encuentran disponibles en la mayoría de los centros sanitarios. No obstante,
En cuanto al tratamiento de DP domiciliaria, los propios
pacientes declaran que se trata de una técnica más difícil de
entender que la HD (4, 19), (Fig. 5) por lo tanto se hace más
importante realizar un proceso informativo con tiempo suficiente, lo más completo y exhaustivo posible, incorporando
todos los puntos de vista que afectan al enfermo renal: datos
clínicos, factores sociales, psicológicos, etc. En este proceso
se deberían incorporar materiales informativos escritos, folletos informativos, videos, etc. que ayudarían al paciente a
reforzar la información recibida en las consultas. Estos materiales existen y la propia Fundación Renal ALCER tiene varios
de ellos disponibles para los profesionales.
Nuestros datos indican que las críticas al proceso de información, por parte de los pacientes, se producen de modo
global, pero alcanzan sus cotas máximas entre los pacientes
de DP domiciliaria (4). El material didáctico utilizado, la falta
de claridad de las explicaciones, el reducido detalle de los beneficios e inconvenientes sobre cada técnica, el tiempo dedicado por el especialista, la predisposición de éste a solventar
dudas, son aspectos mal valorados (Fig. 6).
La mitad de los pacientes indican que el tiempo dedicado
por parte del especialista a informar sobre la enfermedad y
opciones de tratamiento, así como sobre las ventajas e inconvenientes y el proceso de resolución de dudas ocupó en
total menos de 1 hora. Dada la importancia y las repercusiones que tendrá en el estilo de vida de los pacientes, parece
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.
PÁG.21
Calificación otorgada por los pacientes:
muy inadecuado + inadecuado
resultados en %
Figura 6. Gráfico comparativo por tipo de paciente
Apartados peor valorados del proceso de información
Pacientes HD
83,3
76,7
Pacientes DP
75,8
66,7
60,2
70
66,7
Tiempo dedicado
del especialista
Predisposición
del especialista
a solventar dudas
necesario que profesionales educadores se especialicen en
proporcionar un proceso de información y elección de acuerdo a las necesidades y a la ley de autonomía del paciente.
Bibliografía
1. Viglino G, Neri L. Theory and reality in the selection of peritoneal diálisis. Peritoneal Dialysis International 2008 , Vol. 28,
pp. 480-483.
2. Díaz Jurado M, Simal Vélez E, Salillas Adott M, Julve Ibáñez
M. Aproximaciones al Principio de Autonomía en el tratamiento de diálisis: el Consentimiento Informado y las Voluntades Anticipadas. Revista Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2009, Nº
3. Vol. 12.
3. Andreu Periz L, Gruart Armangué P, Tamar Sánchez Salido L.
Visión enfermera de las necesidades psicosociales de los cuidadores de personas en tratamiento con diálisis peritoneal.
Revista Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2007, Nº 1. Vol. 10.
4. Pastor JL, Julián JC. Claves del proceso de información y
elección de modalidad de diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica. Supl. Rev. Soc. Esp. Nefrol. 20? PTE.
5. Celadilla O, Julve M, Vives A, de Miguel M, Arribas MJ, Cagigal D, Rodriguez ML, Valido P, Cirera F. Evaluación de la información recibida por el paciente que inicia diálisis no programada o procedente de trasplante. Libro de comunicaciones
XXXII congreso Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2007.
6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
PÁG.22
38
34,5
32,3
Explicación
Ventajas e
inconvenientes
técnicas
57,2
49,3
48,9
Claridad de la
explicación
63,3
Información
cada técnica
Información
detallada técnica
apropiada
Material didáctico
7. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
8. Gil Gómez C, Valido P, Celadila O. Validity of a standard information protocol provided to end-stage renal disease patients and its effects on the treatment selection. Peritoneal
Dialisis International 1999, Vol. 19 pp. 471-477.
9. DVD Opciones de Tratamiento Renal Sustitutivo. Abril 2007.
Fundación Renal ALCER España.
10. Muriana C, Puigvert C, García ML. Valoración de un programa de educación sanitaria a pacientes con insuficiencia renal
crónica. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2002 Vol 4. pp 14-17.
11. Pulido Agüero F, Arribas Cobo A, Fernández Fuentes A.
Satisfacción de los pacientes en la consulta de enfermería de
enfermedad renal crónica avanzada. Rev. Soc. Esp. Enf. Nefrol.
2008. Vol 11. Nº 3.
12. Marrón B, Martínez Ocaña JC, Salgueira M, Barril G, Lamas
JM, Martín M,Sierra T, Rodríguez-Carmona A, Soldevilla A, Martínez F. Analysis of patient flow into diálisis: role of education
in Choice of diálisis modality. Peritoneal Dialysis International
2005. Vol 5. Supplement 3.
13. Manns BJ, Taub K, VanderStraeten C, Jones H, Mills C, Visser
M, McLaughlin K. The Impact of education on chronic kidney
disease patients plans to initiate diálisis with self-care diálisis.
Kidney International 2005. Vol. 68, pp 1777-1783.
14. McLaughlin K, Jones H, VanderStraeten C, Mills C, Visser M,
Taub K, Manns B. Why do patients choose self-care diálisis?.
Nefrol Dial Trasplant 2008. Vol 23, pp 3972-3976.
15. Gayomali C, Sutherland S, Finkelstein FO. The Challenger
for the caregiver of the patient with chronic kidney disease.
Nefrol Dial Trasplant 2008. Vol 23, pp 3749-3751.
INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.
Situación y perspectivas de la Diálisis
Peritoneal domiciliaria en los centros
hospitalarios. Resultados de una encuesta
nacional a gerentes de hospital
Dr. J. Arrieta. Hospital de Basurto, Bilbao
J. C. Julián. Fundación Renal ALCER España
Dr. A. Otero González. Servicio de Nefrología C.H. de Ourense
Dr. J. Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
A. Ortigosa. Enfermera experta en Diálisis Peritoneal. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Dr. A. Sánchez Tomero. Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Introducción
Objetivos
Diferencias en factores como la edad de los pacientes incidentes, la calidad de vida proporcionada por las distintas
modalidades de diálisis, el costo de cada una de ellas, la supervivencia que proporcionan y las indicaciones clínicas no
consiguen explicar la infrautilización de la Diálisis Peritoneal
(DP) domiciliaria en muchas de las comunidades autónomas
de nuestro país.
El presente estudio tiene como finalidad profundizar en
el grado de conocimiento actual que los responsables de los
centros hospitalarios disponen sobre la DP domiciliaria frente
a otros tratamientos sustitutivos renales.
Sin embargo, aspectos que pueden evidenciarse, tales
como:
l la potenciación de estructuras de Hemodiálisis (HD),
que mantiene un alto número de puestos de HD disponibles (1)
l que el 50% de los pacientes inician su diálisis crónica
de modo no programado (en su gran mayoría con HD
de urgencia) (2)
l los insuficientes recursos destinados a la DP domiciliaria (3)
l la falta de un proceso formal que garantice la información a los pacientes que deben iniciar TSR (4)
l una insuficiente preparación de los profesionales especialistas en DP domiciliaria (5).
pueden explicar la infrautilización de una modalidad que
podría favorecer a muchos pacientes, manteniéndoles en
su entorno habitual, optimizando los recursos y aportando también ventajas clínicas, sobre todo en los primeros
años de tratamiento.
Dado que el diagnóstico de la situación en lo que respecta al uso de la DP domiciliaria en España es conocido, coincidente con otros análisis realizados en USA (6, 7, 8) y Europa
(9), y dado que esta modalidad es más eficiente que la HD,
como se vuelve a mostrar en otro capítulo de este mismo
libro, se hacía necesario conocer, desde el punto de vista de
la gestión hospitalaria, cómo se perciben las modalidades de
tratamiento renal sustitutivo.
En concreto, se pretende conocer la opinión de gerentes
de hospital acerca de:
1. Imagen actual de la DP domiciliaria
2. Relevancia en los centros hospitalarios frente a la HD
3. Barreras determinantes de su implantación actual
4. Factores que mejorarían su utilización
Material y métodos
Detalladamente, las cuestiones planteadas en la encuesta
van dirigidas a obtener información sobre:
1. Grado de notoriedad de la DP domiciliaria respecto al
resto de técnicas para el TSR
2. Nivel de conocimiento de las características y peculiaridades de la DP domiciliaria respecto a la HD
l Capacidad de diferenciar las características básicas de
las técnicas
l Imagen asociada a cada técnica
3. Situación actual de la DP domiciliaria en el centro hospitalario y ámbito poblacional
l Número de pacientes
l Peso específico de la DP domiciliaria frente a la HD
4. Condiciones de prestación actual de la DP domiciliaria
frente a la HD
l Personal médico dedicado a la técnica
l Medios disponibles
5. Principales barreras para la implantación de la técnica,
desde el punto de vista:
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios.
Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.
PÁG.23
Recursos humanos
l Administrativos
l Coste económico
l Infraestructuras hospitalarias
6. Factores que incentivarían el crecimiento de la DP domiciliaria en el centro hospitalario
7. Valoración de las técnicas DP domiciliaria frente a la HD
l Nivel de preferencia hacia alguna de las técnicas. Motivos
l Técnica considerada más viable. Razones
8. Potencialidad de la DP domiciliaria
l Intención de elección futura. Motivos
l Percepción de posible crecimiento en su hospital. Motivos
l Factores relacionados con el posible crecimiento
Zaragoza 2% Álava 4% Alicante 2%
Vizcaya 4%
Almería 2%
Ávila 2%
Valencia 9%
Baleares 2%
l
En lo que respecta al público a entrevistar, gerentes de hospitales en el ámbito nacional, se realizó una selección muestra
aleatoria representativa de las CC.AA de acuerdo al listado de
centros hospitalarios en los que se realiza DP domiciliaria.
La captación de entrevistados se realizó mediante envío
de carta acreditativa que indicaba el propósito de la encuesta y se concertaron entrevistas personales de acuerdo a un
guión estructurado.
En relación al tamaño de la muestra a entrevistar, considerando un universo de referencia formado por 103 gerentes
hospitalarios y vinculado a un error máximo global del +/10%, el número de entrevistas objetivo se fijó en 55.
Finalmente, el número de entrevistados ha sido de 45, lo
que implica un error global del +/-11%:
Resultados
Representatividad y ámbito poblacional
La distribución geográfica de las entrevistas fue representativa del total nacional (Fig. 1).
Asimismo, la proporción de pacientes en las distintas
modalidades también era muy semejante a la media nacional que se recoge en el último registro de pacientes renales
disponible, estando el 10% de los pacientes en diálisis en la
modalidad de DP domiciliaria.
Grado de conocimiento de las técnicas existentes
La totalidad de los gerentes entrevistados señalan de forma espontánea la HD como técnica para el tratamiento renal
sustitutivo. Este nivel baja hasta el 91% en el caso de la DP
domiciliaria, aunque en la respuesta sugerida el grado de notoriedad es también del 100%.
PÁG.24
Teruel 2%
Tarragona 2%
Barcelona 11%
Sevilla 4%
Segovia 2%
Navarra 2%
Málaga 2%
Cáceres 2%
Córdoba 2%
Coruña 2%
Ciudad Real 2%
Gerona 4%
Madrid 17%
Figura 1
Granada 2%
Guadalajara 2%
Guipúzcoa 2%
Huesca 2%
Lugo 2%
La Rioja 2%
Las Palmas 2%
La globalidad de los gerentes entrevistados citan el trasplante como técnica para el tratamiento renal sustitutivo, si
bien obtiene el menor nivel de recuerdo espontáneo con un
índice de mención del 53%.
El 91% de los gerentes entrevistados asocian la DP al concepto de técnica domiciliaria y la práctica totalidad (98%)
vinculan la HD a la realización de la técnica en centros hospitalarios o concertados.
Sin embargo, solo siete de cada diez (73%) gerentes de
centros hospitalarios relacionan la posibilidad de ser automatizada o manual a la DP domiciliaria.
Nivel de conocimiento de las características y peculiaridades de la DP domiciliaria respecto a la HD
Entre otras cuestiones, se les preguntó: ”Cuál es la técnica
de diálisis más……” En la que se modificaba la última palabra
según se puede ver en la figura 2.
El 36% de los gerentes consideran a la DP domiciliaria
como la mejor técnica de diálisis. De ellos, el 60% de los gerentes esgrimen como argumento principal de su preferencia la mayor calidad de vida que reporta la DP domiciliaria,
seguido de la mayor independencia (20%) que proporciona
esa modalidad y de la reducción de costes (20%).
El 11% de los gerentes que dicen preferir la HD expresan
como razón prioritaria de su predilección la mayor eficacia
de la técnica (60%) seguido por el mejor control del paciente
(20%).
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios.
Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.
Sencilla
Indiferente 7 %
Eficaz
La tabla 1 muestra el resumen de los datos que se han incluido en el análisis del personal y de los pacientes en cada
modalidad dialítica en el hospital.
Hemodiálisis 7 %
Hemodiálisis
22 %
Diálisis
Peritoneal
86 %
Indiferente
71%
Diálisis
Peritoneal
7%
DP
HD
Número de profesionales especialistas de
nefrología
1,3
3,8
Número de profesionales de enfermería
1,5
14
Número de pacientes promedio
23
60
Tabla 1. Estimación del promedio de recursos humanos dedicados a cada
grupo de pacientes..
Utilizada
Moderna
Hemodiálisis 9 %
Indiferente 2 %
Hemodiálisis 98 %
Segura
Indiferente
44 %
De menor riesgo
Hemodiálisis 11 %
Hemodiálisis 9 %
Indiferente
62 %
Figura 2
Diálisis
Peritoneal
47 %
Diálisis
Peritoneal
29 %
Que aporta mejor
calidad de vida pública
Indiferente
42%
Diálisis
Peritoneal
47 %
Con mejor imagen
El restante
53%
de los 7gerentes
afirman no tener predilecHemodiálisis
%
Indiferente
4%
ción por ninguna de las técnicas vinculando su postura a la
idoneidad de cada una de ellas de acuerdo a las características clínicas y sociales de cada paciente.
Indiferente
27 %
CondicionesDiálisis
de prestación actual de la DPHemodiálisis
domiciliaria
Peritoneal
frente a la HD. Personal
y medios Diálisis
disponibles. 55 %
89 %
Peritoneal
Los datos obtenidos, en algunos19casos,
mostraban ambi%
güedad, probablemente porque los criterios de asignación
de personal a cada modalidad no se explicitaron suficientemente. Por ello, se ha tratado de depurar, y se han eliminado
del análisis aquellos datos que se han considerado dudosos.
La gran mayoría de los gerentes que han participado en
el estudio señalan la HD como la técnica que exige más infraestructuras hospitalarias. El 96% de este colectivo así lo
indica. Los motivos que aluden son: personal sanitario (44%)
necesario para su prestación, infraestructuras clínicas (35%) ,
el mantenimiento de la maquinaria (26%) y el espacio físico
necesario (21%).
La práctica totalidad (93%) de los gerentes entrevistados
afirman que la HD es la técnica que conlleva más costes económicos y justifican su opinión en base al número de personas (93%) que necesariamente deben estar dedicadas a la
prestación y seguimiento del tratamiento.
Principales barreras para la implantación de la técnica
de DP domiciliaria
Cuando se les preguntó acerca de las barreras existentes
para lograr una mayor implantación de la Diálisis Domiciliaria
en su hospital, el 43% de los gerentes creen que la barrera
principal que dificulta una mayor presencia e implantación
de la DP domiciliaria en su centro hospitalario obedece a aspectos organizativos.
Como segundo freno que dificulta el adecuado desarrollo de la DP domiciliaria se cita la falta de respaldo de los especialistas (25%) hacia la técnica, seguido por la deficiente
capacitación (23%) de los facultativos en lo referente a la DP
domiciliaria.
Factores que incentivarían el crecimiento de la DP domiciliaria en el centro hospitalario.
El 29% de los gerentes opinan que invertir en la capacitación de los especialistas es la mejor forma de eliminar las barreras actuales al crecimiento de la técnica. En segundo lugar,
se cree necesario dedicar esfuerzos a la promoción de la DP
domiciliaria (25%) con el objeto de mejorar el nivel de información y concienciación entre pacientes, y en tercer lugar
(16%), los gerentes consideran necesaria una mayor implicación por parte de los profesionales especialistas.
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios.
Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.
PÁG.25
In
Los entrevistados mencionan que, desde el punto de
vista gerencial, la reducción de costes (38%) para el hospital
es el mayor factor para incentivar la promoción interna de
la DP domiciliaria. Siendo el segundo lugar, con un nivel de
mención del 24%, la capacidad de la técnica para mejorar la
calidad de vida del paciente.
NS/NC 15 %
Los resultados totales a la pregunta “¿Cómo valora la posibilidad de establecer incentivos a los especialistas como
estrategia para fomentar el uso de la DP domiciliaria?”, se
muestran en la figura 3.
Indiferente 27 %
Hemodiálisis
7%
40,0
28,9
8,9
8,9
Muy
positivo
Positivo
Diálisis Peritoneal
51 %
Normal
Negativo
Figura 4
6,7
6,7
Muy
Negativo
NS/NC
Figura 3
Valoración de la técnica de DP domiciliaria frente a la
HD. Nivel de preferencia y viabilidad.
La respuesta a la preferencia de los gerentes sobre las modalidades de diálisis se presenta en la figura 4. Se observa que
la mayoría, más de la mitad, prefieren la DP domiciliaria.
De aquellos que prefieren la DP domiciliaria, el 52% argumenta su opinión en la reducción de costes y generación de
ahorros que implica la técnica domiciliaria.
Casi la mitad, el 49%, de los gerentes entrevistados valoran de forma favorable la posibilidad de implantar incentivos para fomentar el uso de la DP domiciliaria. De ellos, el
59% argumenta que un incentivo mejoraría la implicación y
motivación de los especialistas. El 63% de los gerentes entrevistados, que aprueban una propuesta de incentivos, sugiere
formación continua al personal sanitario y el 23% señalan un
incentivo económico.
Además, el 44% creen que la mejora de la calidad de vida
del paciente es una razón de peso considerar de forma preferente la DP domiciliaria.
Sin embargo, el 36% de los entrevistados adopta una
postura diferente ante este tipo de propuesta de incentivo
económico, y no lo recomendarían (69%) porque, según responden, una modalidad una modalidad debe utilizarse según criterios de eficacia y eficiencia. Pero sí están dispuestos
a aceptar incentivos profesionales (19%).
Potencial de la DP domiciliaria. Factores relacionados
con el posible crecimiento.
El 82% de los responsables hospitalarios opinan que la
tendencia en los próximos años es que la DP domiciliaria tenga una mejor posición en los centros hospitalarios, mientras
que el 16% piensa que no.
Tan sólo un 7% expresan predilección hacia la HD. En la
mitad de los casos, la justificación hace referencia a la mayor
experiencia y conocimiento que los especialistas disponen
de la técnica.
De los que muestran una visión favorable, el 57% vinculan
su opinión a la mejor calidad de vida que reporta al paciente, un 19% considera que la capacitación de los facultativos
irá en progreso, el 16% menciona la necesidad de reducir de
costes y otro 16% que la información de los pacientes se incrementará.
PÁG.26
In
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios.
Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.
cal
Indife
El 87% de los responsables de centros hospitalarios entrevistados opinan que la tendencia en los próximos años es
que la DP domiciliaria se beneficie de un crecimiento como
técnica para el tratamiento de la insuficiencia renal.
De ellos, más de un tercio (38%) vinculan su opinión a la
mejor calidad de vida que reporta al paciente. El 26% menciona la percepción de una mayor potenciación de la técnica,
frente a un 15% que considera que crecerá debido a una tendencia clara hacia las técnicas domiciliarias.
Seis de cada diez hospitales indican que los criterios de
asignación presupuestaria se establecen desde gerencia o
por los responsables del área de nefrología. Estos criterios
hacen referencia casi única a la actividad histórica en los tratamientos o lo que es lo mismo al volumen de pacientes esperados.
Siete de cada diez hospitales indican que es la administración pública quien asume los costes de los medicamentos;
similar proporción hace referencia a los costes de transporte.
Sin embargo, el nivel de no respuesta alcanza el 67%
cuando se pregunta acerca de los criterios de asignación de
presupuestos para los centros de HD extrahospitalaria.
Conclusiones
Los gerentes hospitalarios conocen las implicaciones y
características esenciales que definen las modalidades de
diálisis, tanto la HD como la DP domiciliaria.
La práctica totalidad de los gerentes citan de manera espontánea las técnicas disponibles y son capaces de vincular a
éstas los conceptos fundamentales que las definen.
El trasplante parece tener una posición algo distanciada
de las técnicas de diálisis para el tratamiento renal sustitutivo,
ya que algo más de la mitad la mencionan de forma espontánea cuando se preguntó sobre el conocimiento de las técnicas existentes.
Seguramente, este tratamiento queda fuera de su “percepción inicial” porque, desde un punto de vista de gestión, solo
algunos hospitales realizan el trasplante. Además, dichos pacientes son, en ese momento, pacientes agudos que ocupan
una cama, como en cualquier otra cirugía. Y después, desde el
punto de vista de seguimiento, el paciente es seguido en una
consulta externa (en el caso de que el hospital se ocupe del
seguimiento posterior, cosa que no hacen todos los centros).
La imagen de la DP domiciliaria tiene en su haber atributos que le aportan ventajas relevantes respecto a la HD más
allá de las exigencias obvias de eficacia y seguridad.
La mayor parte de los gerentes no cuestionan la eficacia y
seguridad de ambas técnicas pero concentran en la DP domiciliaria la mayor parte de los aspectos diferenciales evaluados.
Así pues, los gerentes describen la DP domiciliaria como la
técnica más moderna, sencilla, de menor riesgo y que aporta
una mayor calidad de vida al paciente.
A pesar de ello, reconocen que la mejor imagen pública
respalda a la HD. Este hallazgo vuelve a incidir en la necesidad
de dar a conocer las bondades y beneficios de la modalidad
de DP domiciliaria.
La DP domiciliaria obtiene una consideración preferente
entre los gerentes hospitalarios por la relación calidad de vida
del paciente-costes hospitalarios implícitos.
Casi cuatro de cada diez gerentes expresan de forma específica su preferencia hacia la DP domiciliaria frente a tan
sólo un 11% en el caso de la HD.
Los gerentes ven en la DP domiciliaria una técnica capaz
de respetar las expectativas de eficacia, mejorar la calidad de
vida del paciente y a la vez impactar de forma determinante
en la reducción de costes hospitalarios.
El respaldo de las posibilidades de la DP domiciliaria por
parte de los gerentes tiene barreras que van más allá de los
aspectos organizativos.
A pesar de definir los aspectos organizativos como el freno principal para la mayor implantación de la DP domiciliaria
es repetitiva la mención a la falta de respaldo de los especialistas y a las deficiencias actuales en su capacitación para la
prescripción y prestación de la DP domiciliaria.
Los gerentes reconocen un apoyo reducido a la técnica
por parte de los facultativos lo que supone una barrera fundamental a la promoción de cambios internos que la favorezcan. Las bondades de la DP domiciliaria, destacadas por los
gerentes, se convertirán en factores de crecimiento cuando
los especialistas respalden su promoción.
Las expectativas hacia la posición futura de la DP domiciliaria son altamente satisfactorias pero no obedecen a ningún plan concreto. Los gerentes otorgan a la DP domiciliaria
un futuro prometedor expresando de forma mayoritaria un
convencimiento hacia el fortalecimiento de la posición de la
técnica en los centros hospitalarios.
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios.
Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.
PÁG.27
A pesar de ello, los argumentos que sustentan esta afirmación están, en todos los casos, vinculados a acontecimientos o hechos que no forman parte de su ámbito de decisión:
la calidad de vida del paciente con DP domiciliaria, la tendencia hacia técnicas domiciliarias, una previsible concienciación
progresiva de especialistas, junto a mayor información para
los pacientes parecen que son deseos, más que planes, para
hacer realidad su visión de futuro.
7. Proliferation of hemodialysis units and declining peritoneal
dialysis use: an international trend / Blake / AJKD, vol 54, Nº 2,
Aug2009/ pag 194-196.
8. Ownership patterns of dialysis units and peritoneal dialysis
in the United States: Utilization and outcomes / Mehrotra /
AJKD vol 54, Nº2, Aug 2009 / pag 289-298.
9. Why less success of the peritoneal dialysis programmes in
Europe? / Van Biesen, Vanholder / NDT March 2008.
La información recabada acerca de los criterios de asignación de fondos y de la asunción de costes de transporte o
medicamentos es escasa y poco esclarecedora. Esta falta de
información y de concreción nos lleva a interpretar una posible falta de planificación de estos procesos, donde la demanda y asignación de fondos se basa únicamente en criterios de
actividad y consumo histórico del hospital.
En el caso de la HD concertada, que trata muchos de los
pacientes de HD para los que son referencia estos hospitales,
se evidencia que las gerencias hospitalarias no están informadas de la situación, con un muy elevado índice sin respuesta.
En ningún caso, se detecta un plan que incluya objetivos
concretos de potenciación de tratamientos o una apuesta
por líneas de actuación que puedan mejorar la eficiencia de
los centros hospitalarios o dotar de mayor protagonismo a la
modalidad de diálisis más eficiente, la DP domiciliaria.
Referencias
1. Relación inversa entre potenciación de infraestructuras
para HD y el uso de la Diálisis Peritoneal domciliaria (En prensa. Nefrología)/ Jesús Aguilar1, Javier Arrieta2, Francisco Ortega3 , Mario Prieto4 y Rafael Selgas5.
2. Impact of end stage renal disease care in planned dialysis start and type of renal replacement therapy – a Spanish
multicentere experience/ B. Marrón, A. Ortiz, P. De Sequera,
G. Arriba, JM. Lamas, G. Martin Reyes, J.C. Martínez Ocaña, J.
Arrieta, F. Martínez / NDT,2006, Vol 21, sup. 2.
3. Martín Espejo JL et al. Formación proporcionada a los pacientes de DP domiciliaria en España. Revista SEDEN 2008.
4. INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (TRS): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL (Capítulo de este mismo libro). J.C Julián. Fundación Renal Alcer España.
5. Algunos aspectos de la situación de la formación de especialistas de Nefrología en España. /C. Quereda, Nefrología,
2008, 28-3, pag 263-271.
6. Non-medical factors that impact on ESRD modality selection, Nissenson AR et al, Kidney Int. 1993.
PÁG.28
Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios.
Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL.
VARIABILIDAD Y EQUIDAD
Dr. A. Otero González
Servicio de Nefrología C.H. de Ourense
Hemodiálisis
32%
Diálisis
peritoneal
68%
En las últimas décadas, el Tratamiento Sustitutivo Renal
(TSR) tiene un crecimiento espectacular, generando grandes
demandas de recursos económicos y constituyéndose en un
desafío para los sistemas de salud. Se prevé que hacia el año
2015 habrá un incremento del 32 % en la Incidencia y del
70% en la prevalencia (1).
En España la asistencia en TSR, es universal en todas la
Comunidades Autónomas (CCAA) y proporciona soporte terapéutico a 36.388 personas lo que supone una prevalencia
de 1009 pmp, (Fig. 1) de las cuales aproximadamente 18.864
(46,13%) están en Hemodiálisis (HD) asistida, 2.200 (6,15%) en
Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria y con injerto funcionante
17.444 (47,72%) personas (2) (Fig 2) (relación calculada como
Prevalencia / Total de TSR).
1675
1104
1043
1025
1004
987
972
960
953
953
936
927
991
894
845
0
500
1000
Hemodiálisis
45,8%
Diálisis
Peritoneal
5,2%
Fig. 2: Prevalencia según modalidad terapéutica.
nor letalidad de los pacientes con injerto renal funcionante,
pero el progresivo incremento del número de pacientes, la
edad media al inicio de tratamiento, y la inequidad en la oferta terapéutica hace que en el momento actual los pacientes
incluidos en hemodiálisis sean los más añosos. (Fig. 3) (2).
100%
90%
pmp: 1009
1500
2000
Fig. 1 Prevalencia TSR en España, por CCAA.
La prevalencia es elevada, y lo es presumiblemente
a expensas de una incidencia fija y una tasa media baja de
mortalidad a la que contribuye de forma importante la me-
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
Modalidad de tratamiento
Canarias
C. Valenciana
Galicia
Navarra
Melilla
Rioja
Madrid
CAPV
Aragón
Asturias
Castilla y león
Castilla La Mancha
Ceuta
Extremadura
Cantabria
Trasplante
48,9%
2072
80%
70%
2072
1488
60%
50%
40%
30%
407
20%
10%
0%
-14 años
15-44 años 45-64 años 65-74 años +75 años
Hemodiálisis
Diálisis Peritoneal
Trasplante
Fig. 3: Prevalencia por modalidad terapéutica y edad.
PÁG.29
Bélgica L. Flamenca 10,9%
Dinamarca 24%
Bélgica L. Francesa 10,9%
Holanda 23%
Noruega 19,2%
Suecia 22%
Alemania 5,3%
Rusia 9,3%
Austria 9%
Cánada18,7%
Corea del Sur 21,3%
USA 7,4%
Japón 3,4%
Méjico 70,5%
Hong Kong 81,3%
Reino Unido 19,3%
Taiwan 7,6%
Francia12%
Filipinas 5,5%
España 11,3%
Tailandia 4,2%
Italia 12,3%
Malaísia 8,9%
Grecia 8,5%
Australia 22%
Argentina 4%
Chequía 7,6%
Turquía 11,3%
Uruguay 7,4%
Croacia 9,2%
Bosnia-Herzegovina 4,7%
Rumanía 19,3%
Nueva Zelanda 38,8%
Fig. 4: Prevalencia mundial de domiciliaria (3 ).
En otros estudios ( Fig. 4) la prevalencia en España es
del 11,3 %. La discrepancia es que el cálculo se realiza entre
prevalencia DP/Total de Diálisis. En cualquier caso estamos
en una posición intermedia en relación al resto de los países
europeos, pero muy alejada de países como Hong Kong o
México.
La incidencia es también desigual, no solo por CCAA
(Cuadro 1) sino también por cada una de las modalidades
terapéuticas (Fig. 5) y en comparación con otros registros, la
incidencia española está en una posición intermedia dentro
comunidad europea (3).
La diálisis peritoneal, lamentablemente se encuentra en
el nivel intermedio de los países europeos y los posibles condicionantes del modelo terapéutico vigente, pueden ser:
• Disponibilidad de recursos: Cuestiones económicas /
remunerativas.
• Costumbres sociales, y hábitos culturales. Ausencia de
libre elección terapéutica.
• Eficacia Terapéutica.
• Modelo Sanitario.
El modelo terapéutico español, se basa esencialmente en
Hemodiálisis y Trasplante y en términos de supervivencia y
mortalidad los resultados globales son notablemente mejores que los conocidos de algunos países avanzados y casi
siempre superiores a los Sistemas de Salud similares. Es eficaz,
pero no es eficiente, ni equitativo.
Hemodiálisis
86,2%
Trasplante
1,1%
Diálisis
Peritoneal
12,7%
Fig. 5: Incidencia según modalidad terapeútica.
PÁG.30
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
CCAA
Poblacion
Total
pmp
HD
pmp
DP
pmp
Tx vivo
pmp
Andalucía
8.202.220
1.030
125,57
909
110
104
13
17
2,07
Aragón
1.326.918*
171
128,87
162
122,08
7
5,27
2
1,50
Asturias
1.080.138
133
123,13
113
105
16
15
4
3,70
Illes Balears*
711.312
80
112,46
72
101
8
11
0
0,00
Canarias
2.075.968
313
150,77
276
132
37
18
0
0,00
Cantabria
582.138
70
120,24
57
98
10
17
3
5,15
Castilla y León
2.557.330
319
124,73
264
103
55
21
0
0,00
Castilla La Mancha
2.043.100
204
99,84
177
86
25
12
2
0,97
Cataluña
7.210.508*
990
137,29
856
118,71
92
12,75
42
5,82
Comunidad Valenciana
5.029.601
644
128,04
592
117
47
9
5
0,99
Extremadura
1.097.744
146
133,00
123
112
23
21
0
0,00
Galícia
2.784.169
410
147,26
333
119
73
26
4
1,43
Madrid
6.271.638
784
125,00
656
104
117
19
11
1,75
Navarra
620.377
82
132,17
69
111
13
21
0
0,00
País Vasco
2.157.112
232
107,55
188
87
40
19
4
1,85
La Rioja
317.501
42
132,28
36
113
6
19
0
0,00
Ceuta
77.389
26
335,96
26
335
0
0
0
0,00
Melilla
71.448
20
279,92
20
279
0
0
0
0,00
TOTAL
37.006.103
4.535
122,54
3.911
106
574
16
50
1,35
Murcia (**)
Cuadro 1. Incidencia por CCAA.
(*) Datos año 2007 128,87. (**) No datos disponibles en el Registro Español.
Disponibilidad de recursos:
Cuestiones económicas /
remunerativas
landia, Suecia y Dinamarca), así mismo, los países con menor
tasa de domiciliaria son aquellos con mas tasa de incidentes
y también menor de trasplante de vivo.
Las cuestiones económicas, no definen el modelo terapéutico actual, ni explican las diferencias existentes en Europa. En una publicación reciente van Biesen (4), con datos
históricos, y desde la perspectiva económica, analizan la situación de la DP domiciliaria en Europa. Mientras que en la
Europa Occidental, con un el alto coste de la TSR definida
esencialmente por el coste de personal “médico-no médico”
y el bajo coste del material fungible, debería existir una mayor tendencia a opciones mas eficientes como DP domiciliaria en la Europa Oriental, con mayores costes de fungible al
tener que importarlos de la Europa Occidental y con bajos
costes laborales, debería ser al reves. Curiosamente, la tasa
de DP domiciliaria en la Europa Oriental, es mayor y como
se muestra en la Fig. 6, aquellos países con baja tasa de DP
domiciliaria < 15% (Grecia, Bélgica, España, Alemania) la media de edad al inicio de TSR es mayor que los que tienen más
domiciliaria (> 15%) como Irlanda, Noruega, Holanda, UK, Fin-
La diferencia puede estar condicionada por la organización de los Servicios de Salud y la financiación del proceso terapéutico. En países donde existe una prevalencia de
diálisis publica (Canadá, UK, Países Escandinavos, Holanda,
Australia o Nueva Zelanda) el uso de diálisis domiciliarias incluyendo la DP domiciliaria, oscila entre el 20-30% (3) y por
el contrario, áreas en donde la provisión de la terapia es mixta, con elevada implantación privada (US, Alemania, Bélgica
o los países del Sur de Europa, entre ellos, España) la HD es
la opción mayoritaria y las técnicas domiciliarias son escasamente menos del 10% (3).
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
Se “ensayaron“ diferentes modalidades de incentivación
económica, unas, a los profesionales sanitarios (5) pero no
modificaron la incidencia en DP domiciliaria, presumiblemente debido a la elevada cuantía de plazas de HD, y otras,
modificando la financiación del proceso. Es interesante la ex-
PÁG.31
periencia de Bulgaria. El Servicio de Salud cubre el 60% del
coste de la domiciliaria y solamente el 33% de la HD y la terapia peritoneal incrementó desde el 0,64% en 1993 al 7,1% en
2003 (6) y en Hong Kong la política sanitaria optó por la DP
domiciliaria como primera opción terapéutica y solamente se
financia la HD si existe una clara contraindicación médica (7)
y en la actualidad la prevalencia es del 80%.
<15% DP
>15% DP
140
120
100
80
60
31
40
20
0
Tasa incidentes
TX vivo >90 días
Fig. 6: Tasa de DP domiciliaria y relación con Incidencia, media de edad y TX
donante vivo.
Costumbres sociales - hábitos
culturales
La inclusión de un paciente en un programa de TSR
supone un importante cambio del estilo de vida, además de
la necesidad de autocuidados. Debería, por tanto, implicar
una clara toma de decisiones por parte del paciente, y esta
actitud se debería entender como un principio básico de
AUTONOMÍA o el respeto a la toma de decisiones por parte
del paciente.
Es sabido, sin embargo, que nuestra capacidad para decidir es limitada: “somos el producto de una época y una educación, y posiblemente sólo somos autónomos para decidir
si queremos seguir haciendo lo que hacemos” (8). Es una
autonomía débil, con escasa información, que precisa ayuda
para expresarse, y en las situaciones de mayor debilidad, por
ejemplo, cuando se esta enfermo, el paciente traspasa al médico el peso de la decisión.
Así, ante, una serie de tratamientos alternativos se le pide
al paciente que consienta, se le respeta como autónomo y
se le traspasa en parte el peso de la decisión y finalmente
“Doctor: hacemos lo que a usted le parezca mejor”. En esta
situación los profesionales tomamos decisiones interpretando unos deseos, que usualmente no responden a la realidad
por estar situados en escalas de valores diferentes (8).
PÁG.32
Es conocido que la mayoría de los pacientes en HD no
recibieron una adecuada información sobre terapias alternativas, esencialmente domiciliarias, y cuando esto se hace, la
tasa de domiciliaria aumenta (9-11).
En nuestra experiencia (12) y en un medio con unas condiciones demográficas y económicas no muy favorables, la
situación de TSR es mas eficiente.
En la consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada
(ERCA), el personal de enfermería y medico, debidamente
entrenado, informan a los pacientes, no solo sobre las características de su enfermedad, sino también acerca de las
diferentes modalidades terapéuticas que existen, y desde la
premisa de LIBRE ELECCIÓN TERAPÉUTICA, el paciente decide
su opción de tratamiento.
Para conocer los posibles condicionantes que podrían
influir en la elección de la terapia vs “toma de decisiones”,
realizamos una valoración de diferentes variables, como: situación familiar, laboral, conocimientos sobre la ERC, acudir o
no acompañado de un familiar a la consulta o la influencia de
la información recibida del medico o enfermera..
La situación demográfica y económica de la provincia de
Ourense es (13) :
• Población: 338448 (12,5%)
• Crecimiento vegetativo = - 7 %
• Tasa de población mayor de 65 años : 27 %
• PIB Ourense = 15,155 / 71,6 (UE 25)
La elección de la opción terapéutica fue similar (Fig. 7) y
no se demostró que existiera alguna característica estructural
que condicionen el modelo terapéutico (Cuadro 2) y comparándolo con el resto de la CCAA, en muy eficiente (Fig. 8).
100%
50 %
0%
Total
Hombres
Mujeres
Duda
3
2
1
DP
42
35
7
HD
45
33
12
Fig. 7: Relación pacientes / Elección TSR .
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
Eficacia terapéutica
Resultado elección terapéutica
Lambda de Wilks
n
Chi 2
p
IRC i
1,000
58
2,967
0,227
IRC f
0,999
58
0,967
0,617
Precoc i
0,999
58
0,400
0,819
Precoc f
0,993
58
0,557
0,757
Edad
0,981
58
0,791
0,687
Sexo
0,996
58
0,214
0,644
Asistencia con/sin familiar
0,989
58
0,646
0,314
Adherencia terapeutica
0,967
58
1,809
0,148
Sit Hogar
0,997
58
0,150
0,573
Sit Laboral
0,975
58
1,043
0,231
Cuadro 2: Influencia de variables en la toma de decisiones.
IRCi: conocimientos iniciales de Insuficiencia Renal Crónica.
IRCf: conocimientos finales sobre IRC.
Precoc (i,f): preocupación por la enfermedad inicial y final.
Sit Hogar/Laboral : Situación familiar y laboral.
500
450
Galicia
538
471
469
400
350
300
250
200
157,73
150
100
100
0
14,89
HDH
DP
0
HDD
Las razones que expresan estas diferencia son complejas:
• La mortalidad en diálisis tiende a incrementarse como
consecuencia de la patología asociada al envejecimiento de la población y mayor prevalencia de Diabetes Mellitus (17).
• Criterios diferentes de inclusión en terapia renal sustitutiva (TSR) en diferentes áreas del mundo, lo que relativiza los resultados regionales (18).
Otros autores (19, 20) demuestran que la modalidad de
diálisis no tiene un efecto independiente sobre la supervivencia del paciente en TSR.
Ourense
550
La supervivencia comparada de los pacientes urémicos en
HD vs DP domiciliaria siendo objeto de polémica, y algunos estudios han detectado una mayor mortalidad en DP domiciliaria
(14 o HD (15), mientras que otros no han observado una razón
independiente en función de la modalidad terapéutica (16).
TXR
Fig. 8: Modelo Terapéutico ( pmp).
En el registro USA, el primer estudio, Collins y al. (21) con
117158 pacientes incidentes (HD: 99048 y PD: 18110) desde1994 a 1996 confirma que la presencia de DM y la edad
son determinantes en la supervivencia de HD sobre DP domiciliaria. Los dos siguientes estudios: Gasneh y cols (22) y
Stack y col (23) tiene una población similar y por “intención
de tratar “(ITT) encuentran un 11% mayor de riesgo de muerte en DP domiciliaria frente a HD (PD:HD) RR=1,11; 95% CI
1,07-1,16) pero si se estratifica por Cardiopatía isquémica
(CAD) o insuficiencia cardiaca (CHF), la DP domiciliaria se asocia a un menor riesgo de muerte (no CAD; RR=0,91, p<0,05 y
no CHF, RR=0.90,p<0,01).Finalmente el último estudio americano, Vonesh y cols (24) realiza el análisis considerando la
edad, presencia o ausencia de otros factores de comorbilidad y la presencia o no de DM .El RR en los que no tienen
otro factor de comorbilidad es (RR 0,88 (0,83-0,92) para no
DM y 1,06 (1,03-1,14) para DM) y cuando existen uno o mas
factores de comorbilidad, el RR permanece siendo mayor en
la población diabética: RR 1,02 (0,96-1,07) en DM y 1,22 (1,171,27) en no DM Los registros de Canada (25) y Dinamarca (26)
no encuentran diferencias entre los DM y > 65 años entre
HD: DP RR: 1,04 (0,87-1,24 ns) en el estudio canadiense y en
el danes los resultados son similares DM y > 55 años RR 1,04
(0,75-1,43 ns).
Los estudios de cohortes tal como el holandés NECOSAD
(27), CHOICE study (28) o el estudio de pacientes incidentes
canadienses realizado por Murphy y cols (29) muestran resultados similares.
En el NECOSED study el RR (PD:HD) en no DM > 60 años el
RR 0,97 ns y 2,44 (p<0,05) después de los 48 meses, y en los DM
> 60 años el RR 0,78 (ns) y 1,52 (ns) después de los 48 meses.
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
PÁG.33
En conclusión :
• Comparando HD, DP domiciliaria se asocia con una equivalencia o mejor supervivencia entre los No DM y mas
jóvenes .
• El RR de muerte de DP domiciliaria versus HD varia con el
tiempo o la modalidad terapéutica: DP domiciliaria tiene igual
o baja mortalidad durante los 2 primeros años que HD.
• El RR de muerte pueda variar según el tipo de análisis que
se realice: Tratado vs ITT.
• La edad, presencia de Diabetes Mellitus y comorbilidad
puede modificar el efecto de la modalidad terapéutica,
sobre la supervivencia del paciente.
En una revisión critica, sobre los determinantes precoces
de supervivencia en HD vs DP domiciliaria, Pérez Fontan (18)
demuestra que el problema fundamental radica en la carencia de un modelo matemático que permita analizar poblaciones con varios eventos finales ej: cambios de modalidad de
tratamiento (HD transferencia a DP domiciliaria o trasplante
y vuelta a HD o DP domiciliaria etc) y la dificultad para compaginar la obtención de una muestra suficiente que confiera
gran potencia estadística, confieren a estos estudios una gran
variabilidad.
Basado en estas premisas, realiza un doble abordaje de
asignación de la muestra :
• Clasificación según tratamiento: un paciente tendría dos
entradas si cambia de modalidad terapéutica.
• Por intención de tratar: el paciente es asignado al grupo
que estaba incluido a los dos meses de iniciar diálisis, independientemente de los cambios ulteriores de modalidad.
Los resultados obtenidos, son :
• El análisis de supervivencia (Modelo Cox) permitió establecer que la Edad (RR 1,04 por año) ,la puntuación en las
escalas de riesgo cardiovascular (RR 1,2 por punto) y no
cardiovascular (RR 1,4 por punto), la presencia de Diabetes
Mellitus (RR 1,6) y la selección negativa ( RR1,5) predecían,
de forma independiente, mayor riesgo de mortalidad.
• La modalidad de diálisis (RR HD frente a DP domiciliaria
1,0) y la albúmina basal (RR 0,98 por g/l) no mostraron
efecto independiente sobre la supervivencia precoz o
tardía.
En nuestra experiencia (30) valoramos la supervivencia de
los pacientes que iniciaron tratamiento sustitutivo Renal en la
provincia de Ourense, desde el inicio de dicha opción terapéutica hasta el año 2008, lo que supone una cohorte desde 1976
a 2008.
PÁG.34
n: 1060 personas (Hombres 682 (64,3%) y mujeres 377
(35,6%). Se clasificaron a los pacientes según modalidad de
tratamiento – Intención de tratar (ITT), y la condición de salida, fue por exitus.
@1_tto
CAPD
HD
CAPD-censurado
HD-censurado
Funciones de supervivencia
1,0
0,8
Supervivencia acum
El estudio CHOICE (28) en los DM > 65 años el RR (DP:HD)
es 1.66 (0,93-2,97 ns) y para los no DM el RR 2,78(1,35-5,68 p<
0,05) cuando se ajusta por las alteraciones bioquímicas.
0,6
Log Rank 0,772
0,4
0,2
0
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Fig. 9: Supervivencia actuarial HD - DP domiciliaria (cohorte 1976-2008).
La supervivencia en función de la técnica diálítica: Hemodiálisis vs Diálisis Peritoneal no muestra diferencias significativas (p= 0,772) (Fig. 9) y tampoco a los 5 y 10 años de tratamiento (p= 0,808 y p= 0,348 respectivamente ).
La supervivencia de la población, en función de la coexistencia de Diabetes Mellitus y de la técnica: HD vs DP domiciliaria, fue menor significativamente en los pacientes con
Diabetes Mellitus (p: 0,000 ) y en razón de la edad, los menores de 65 años, tenían un discreta mayor supervivencia (p:
0,075).
En conclusión y en nuestra experiencia, coincidentes con
otros estudios mundiales, la supervivencia en depuración extrarenal es función de la Edad, la presencia o no de Diabetes
Mellitus y la selección negativa de la opción terapéutica y no
existe un efecto independiente y diferenciado de la modalidad diálítica.
Modelo Sanitario
El modelo sanitario (Modelo teórico) imperante en Europa es un Modelo Mixto, sobre todo en lo que refiere a su
gestión, pero los proveedores (Sistema sanitario o práctica)
tiene diferente participación del sector público y privado
según los países, en su financiación y provisión y diferentes
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
formas de funcionamiento en su globalidad y en sus diferentes niveles.
Usualmente, la financiación, procede de los presupuestos
generales del Estado y se presta en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad. La planificación y la salud pública
quedan en manos del Estado y descentralizada en comunidades autónomas y municipios.
El modelo (teoría) puede estar diseñado con criterios asistenciales, centrado en la enfermedad, lo cual supone: un alto
coste económico, alto desarrollo científico con especialidades
y/o especialistas en enfermedades y aparición de mayor nº
de enfermedades crónicas y también mayor variabilidad en
la toma de decisiones y fundamentalmente tendencia al “paternalismo” o “despotismo ilustrado”: el sistema trabaja para el
enfermo, pero este no es protagonista de las decisiones.
La otra alternativa es centrado en el enfermo. En esta situación el enfermo es depositario de derechos:
• Trabajar con poco riesgo.
• Tener información sobre su enfermedad y responsabilidad para adquirir habitos de vida saludables, asumir
riesgos y complicaciones de su enfermedad y participar
en la toma de decisiones sobre información basada en
verdades demostradas.
Analizando la TSR, en función del Modelo-Sistema sanitario, en aquellos países con provisión fundamentalmente
publica, en la TSR tiene mayor impacto la Diálisis Peritoneal
(13) como se muestra en la Fig. 10.
Parece, en definitiva, que en aquellos países en los que
tienen mayor peso la asistencia por el sector publico (UK, Europa del Norte) tiene mas utilización de DP domiciliaria que
aquellos en los que existe una alta provisión de tratamiento
de TSR por el sector privado.
En España el modelo de TSR esencialmente se fundamenta en HD y Trasplante Renal (Cuadro 3) (31). Y existe una clara
correlación inversa significativa entre el % de pacientes en DP
y la HD extrahospitalaria (Fig.-11 ) (31).
En definitiva, parece que la INEQUIDAD del modelo terapéutico es debido esencialmente a criterios “No Medicos”
derivados de la “provisión” mixta del sistema, a la escasa autonomía de los pacientes y un modelo sanitario centrado en
la enfermedad. Por todo ello es posible que la Equidad y la Eficiencia necesiten ser estimuladas, no asumidas y las carencias
en estos ámbitos podrían explicar algunas limitaciones de este
modelo terapéutico, lo que obliga a un cambio estratégico.
En el actual Sistema de Salud, los Servicios de Nefrología,
como unidades asistenciales han experimentado profundos
cambios como consecuencia de los avances de la ciencia
médica, transformándose en centros ambulatorios de diagnostico y tratamiento, Por otra parte, la creciente complejidad de las organizaciones, las diferencias culturales entre
ellas mismas y la velocidad de los cambios tecnológicos, el
incremento incesante de la demandada de los costes, del envejecimiento de la población, la modificación de los perfiles
epidemiológicos hacia patrones propios de sociedades desarrolladas, obliga a estructurar la asistencia de acuerdo con los
principios de Gestión Clínica-Contrato Programa.
Privada
Mixta
Pública
% Pacientes DP sobre Total de Diálisis 2006/2007
Australia
Cánada
Reino Unido
Dinamarca
Finlandia
Noruega
Suecia
Holanda
Suiza
Austria
España
Alemania
Francia
Italia
Bélgica
Japón
USA
18,7
22,0
20,0
17,0
9,0
4,8
3,4
0
8,0
10,0
22,0
25,0
22,0
23,0
Considerablemente mayor y
con cuota de pacientes en DP
bastante similar en los países
con sistemas "públicos":
19%-25%
Cuotas en países con
sistemas "mixtos" y "privados"
con 8-11%, mayor del doble
que en Alemania (4,8%) o en
Japón (3,4%)
11,3
10,3
10,0
7,5
5
10
15
20
25
30
Fig. 10: Modelo Sanitario y TSR.
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
PÁG.35
Comunidad Autónoma
HD Pública
HD Extrahosp.
Total HD
DP
Total Diálisis
Trasplante
Total
1.053
2.926
3.979
329
4.308
3.601
7.909
Aragón
340
153
493
21
514
598
1.112
Asturias
68
351
419
66
485
585
1.070
Canarias
284
876
1.160
119
1.279
1.144
2.423
Cantabria
45
73
118
45
163
363
526
Castilla La Mancha
331
430
761
70
831
947
1.778
Castilla León
628
468
1.096
161
1.257
1.117
2.374
1.064
3.287
4.351
320
4.671
3.792
8.463
Com. Valenciana
607
2.421
3.028
201
3.229
2.144
5.373
Extremadura
119
261
380
62
442
438
880
Galícia
422
893
1.315
241
1.556
1.109
2.665
Baleares
257
190
447
40
487
450
937
La Rioja
39
107
146
21
167
150
317
Madrid
812
1.608
2.420
374
2.794
3.944
6.738
Murcia
156
657
813
63
876
850
1.726
Navarra
156
33
189
38
227
327
554
País Vasco
456
246
702
195
897
1.265
2.162
6.837
14.980
21.817
2.366
24.183
22.824
47.007
Andalucía
Cataluña
TOTAL
Cuadro 3: Modalidad de TSR en España.
Desde la perspectiva de la Gestión Clínica–Contrato Programa, el servicio nefrológico, como parte integrante de una
organización médica y social debe estructurarse como una
empresa, y para ello es necesario establecer una PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA, entendida como el “análisis y desarrollo
de los retos e impactos, de las amenazas y oportunidades externas e internas a que se enfrenta la empresa“ y diseñar la
asistencia nefrologica en su área. Se basara en la necesidad
de readaptación de las prácticas de gestión a los cambios
externos para lograr los objetivos y en la gestión del conocimiento, a fin de evitar la variabilidad de la toma de decisiones
y el logro de una práctica clínica apropiada que garanticen
los mejores resultados en salud. Toda esta estrategia precisa
PÁG.36
de un control permanente compartido por todos los miembros de la organización basado en valores éticos y de prevalencia de la calidad.
Porcentaje de HD Extrahosp. respecto del total en Diálisis
El Contrato Programa, es útil para el cambio de cultura
organizativa, se fundamenta en una Dirección por Objetivos, vincula costes a actividad. (Coste por proceso), propicia
mejoras de eficiencia en la gestión y debería vincular la Productividad Variable de los profesionales, a los objetivos. Todo
ello supone desarrollar un sistema de “descentralización de la
gestión“ y establecer nuevas formas mas funcionales o imaginativas y adaptadas a la realidad económica y social actual
(32).
0,80
0,70
p = 0,023
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
Porcentaje de DP respecto del Total en Diálisis
Fig. 11: Relación entre HD Extrahospitalaria y % de pacientes en DP en 16 CCAA
/exceptuando Aragón.
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
Bibliografía
1. Gliberston DT, Proyection de number of patients with endstege renal disease in the United States to the year 2015 J Am
Soc Nephrol 2005 16(12) 3736-41.
2. Registro de enfermedades renales 2008. Sociedad Española de Nefrología. http://www.senefro.org
3. Lamaire N, van Biesen W. Epidemiology of peritoneal diálisis: a story of believes and nonbelieves Nat Rev Nephr 2010
75,6).
4. Wim van Biesen. Nic Veys, Norbert Lamiere, R Vanholder
Why less success of the peritoneal diálisis programes in Europe ¿Nephrol Dial Trasplant 2008,23:1478-1481.
5. Mettang T. Changes in diálisis reimbursement regulations
in Germany. Perit Dial Int 2004m24,526-527).
6. (Yazelow ES, Krivoshiew SG; Antonov SA; Lazarov G. EndStage renal disease and peritoneal diálisis in Bulgaria. Perit
Dial Int 2004,24,512-517).
7. (UKP & Szeto CC.Successs of the peritoneal diálysis program
in Hong Kong. Nephrol Dial Transplant 2008,23, 1475-1478).
8. Vitoria Camps “Una vida de Calidad”. Ed Ares y Mares 2000.
9. Curtis BM, Ravani P, Malbdertin F. The sort – and long term
impact of multi-disciplinary clinics in addition to standard
nephrology care on patient outcomes. Nephrol Dial Trasplant
2005,20:147-154.
10. Marron B; Martinez Ocaña JC, Salgueira M. Análysis of patients flow into diálysis: role of education in choice of diálysis
modality.Perit Dial Int 2005 25 (s uppl 3) S56-S59.
11. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Influence of a Pre-Dialysis
Education Programme (PDPEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005,20 :1842-1843.
12. A.Otero Glez; JJ Ascarza; B.Manso Feijoo. Influencia de la
Consulta de Predialisis en el Modelo de Terapia Renal sustitutiva. XXXVII Congreso de la Sociedad Española de Nefrologia
Cadiz Octubre 2007 .
13. http://www.ine.es
14. Bloemberg WE; Port FK; Mauger EA; Wolfe RA : A c omparison of mortality between patients treated with hemodialysis
and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1995. 6: 177-183.
15. Fenton SSA; Schaubel DE; Desmeules M, Morrison HJ; Mao
Y; Copleston P, Jeffery JR; Kjellstrand CM: Hemodiálisis versus
peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates .
Am J Kidney Dis 1997. 30:334-342.
16. Burton PR; Walls J: Selection –adjusted comparison of lifeexpectancyof patients on CAPD,hemodialysis and renal trasplantation, Lancet 1987. I: 1115-1118.
17. Jacobs C; Selwood NH: Lont-term survival in dialysis patients: by dialysis. Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, Publ Dordrecht pp 1358-1365.1996.
18. Teehan BP, Hakim R: Continuos ambulatory peritoneal
dialysis. Quo Vadis ? J Am Soc Nephrol 1995,6:139-143
19. M Perez Fontan; A Rodriguez Carmona; T Garcia Fa.lcon; C
Tresancos; C Fernandez Rivera; F Valdes Determinantes pre-
DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD
coces de la supervivencia en hemodiálisis hospitalaria y diálisis peritoneal .Nefrología 1999.Vol XIX, 1 pag 61.
20. A Antolin; A Miguel; J Perez;C Gomez; O Zurriaga; MJ Blasco; R Garcia. Análisis de la supervivencia en diálisis: Hemodiálisis vs diálisis peritoneal y la importancia de la comorbilidad
Nefrología 2002; Vol XXII 3, 253-261.
21. Collins AJ, Hao W; Xia H. Mortality risk of peritoneal dialysis
and hemodialysis nAm J Kidney Dis 1999; 34: 1065-1074.
22. Ganesh SK; Hulbert-Shearon T; Mortality differences by
dislysis modality among incident ESRD patients with and without coronary artery disease J Am Soc Nephrol 2003, 14.415424.
23. Stack AG; Molony DA; Rahman NS, Impact of dislysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart
failure in the United States. Kidney Int 2003; 64.1071-1079.
24. Vonesh EF; Snyder JJ; Foley RN; Collins AJ, Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: What do
they tell us ?. Kidney Int 2006, 70, S3-S11.
25. Heaf JG; Lokkegaard H; Madsen M, Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis Nephrol Dial
Trasplant 2002, 17, 112-117.
26. Schaubel DE; Morrison HI, Fenton SS. Comparing mortality
rates on CAPD/CCPD and haemodialysis. The Canadian experience favt or fiction? Perit Dial Int 1998.18.478-484.
27. Teermorshuizen F, Korevaar JC; Dekker FW. Hemodialysis
and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration od dialysis: analysis of de Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J
Am Soc Nephrol 2003; 14; 2851-2860.
28. Jaar BG; Coresh J, Plantinga LC; Comparing the risk of death with peritoneal dialysis and haemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann Inter Med
2005,143.174-183.
29. Murphy SW; Foley RN; Barret BJ, Comparative mortality
of hemodialysis and peritoneal dialysis in Canada. Kidney Int
2000.57: 1720-1726.
30. A Otero Glez; A Iglesias Forneiro; C Perez Melon;E Novoa;
M Borrajo Fdz; J Santos; O.Conde. -Hemodiálisis vs Dialisis Peritoneal en la prov de Ourense Analisis de supervivencia 19762008 . XXXIX Congreso de la Sociedad Española de Nefrologia
Panplona 2009.
31. Aguilar J; Arrieta J; Ortega F; Prieto M, Selas R. Relacion inversa entre potenciacion de infraestructuras para hemodiálisis y el uso de la Diálisis Peritoneal Domiciliaria. En prensa.
Comunicación personal.
32. Otero González A, Conde Olasagasti J, Martín de Francisco AL; , González Parra E. Guia de Centros de Hemodialisis
2006: pag 11 http://www.senefro.org
PÁG.37
PÁG.38
ada
9
7
0
8
2
8
61
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS
PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
Dr. J. Arrieta
Hospital de Basurto, Bilbao
HD Hospitalaria
Coste Promedio
Introducción
956,61
956,61
4.736,59
Agradecimientos:
Este artículo se ha basado en un extenso trabajo de BAP
Health Outcomes Research, para Baxter S.L., con la colaboración del Grupo para la Evaluación Económica de la TSR, integrado por los Dres: Juan Manuel Buades (Mallorca), Carmen
Gómez Roldán (Albacete), Teresa González (Barcelona), Manuel Macía (Tenerife), Alfonso Miguel (Valencia), Francisco Ortega (Asturias), Mario Prieto (León), César Remón (Cádiz), Ana
Rodríguez Carmona (La Coruña), J. Antonio Sánchez Tomero
y Rafael Selgas (Madrid).
4.736,59
DP
Acceso peritoneal
El Tratamiento Sustitutiva Renal (TSR) es un tratamiento
Sesión diálisis peritoneal
31.105,37
muy costoso,25.551,03
sin que podamos comparar
su eficiencia con
Entrenamiento
otras terapias de
soporte vital, ya que
hasta el momento no
502,77
1.117,26
es posible la sustitución de ningúnAmortizaciones
otro órgano vital con el
115,30
256,21
mismo grado de rehabilitación de los pacientes.
DPCA
DPA
Coste Promedio
832,47
832,47
832,47
TSR (Hemodiálisis (HD), Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria y
Trasplante Renal17.609,49
(TX)), y hacerlo 26.089,16
en nuestro medio21.340,55
y con las
1.465,71 que caracterizan
1.001,16 al
características de636,16
accesibilidad y equidad
Sistema Sanitario215,61
Español.
215,61
215,61
34,62
34,62
La TSR puede34,62
realizarse mediante
tres modalidades
funGastos
Generales
2.208,24
damentales (HD,1.827,74
DP domiciliaria y2.673,29
TX) que tienen costes
muy
la TSR
son Nefrología
muy impor283,13 económicas de
629,18 Las implicaciones
diferentes. En la actualidad
un 48%0,00
de los pacientes0,00
en TSR
tantes (Tabla 1). Es la terapia crónica
más cara en Atención
Mantenimiento
0,00
386,55
859,01
en España están trasplantados, un 46% en HD y un 6% en DP
Especializada, con un coste medio por paciente 6 veces maServicios externos
153,77
2.381,98
domiciliaria (1). Resulta
de especial153,77
interés evaluar el153,77
coste de
yor que el del 2.381,98
VIH. Una terapia aplicada
a uno de cada 1.000
Consumo
1,244,85
1,244,85
las modalidades1,244,85
de TSR, con el objeto
de conocer cuál
resulta
ciudadanos pero
que consume el 2.5%
delfarmacológico-eritropoyetina
presupuesto del
5.235,92
5.235,92
más eficiente (4).120,64
Pero la eficiencia120,64
no es el único parámetro
SISTEMA NACIONAL DE SALUD y más
del 4% del de Atención
Complicaciones
120,64
733,69
733,69
que define la opción terapéutica a elegir. Por la elevada coEspecializada. Cada año inician el TSR unos 6.000 pacientes
182,40
182,40
144,10
144,10
morbilidad de los182,40
actuales incidentes
en TSR y la carencia
de
nuevos y la prevalencia
crece un 3%Costes
(1). indirectos mortalidad
Costes indirectos morbilidad
6.329,57
6.329,57
6.329,57
suficientes órganos
para trasplante,
el trasplante renal
solo es
7.398,38
7.398,38
aplicable a menos
del 20% de los
pacientes en diálisis,
por lo
Por este motivo, y más en períodos
como
el acCostede
porcrisis
paciente
y año
28.207,49
28.207,49
32.432,07
46.659,83
55.594,53
que la mayoría de los incidentes y prevalentes en TSR deben
tual, se plantea la sostenibilidad a largo plazo de esta terapia
dializarse, y tendrán que elegir entre la HD o la DP domiciliay consideramos importante la mejora de su eficiencia antes
ria.
de que nos veamos abocados a restricciones en la aplicación
del tratamiento.
Cuando los pacientes con Enfermedad Renal Crónica
Avanzada (ERCA) tienen la posibilidad de elegir libremente
Aunque no podamos aplicar fácilmente comparaciones
la técnica de diálisis, su elección debería ser determinante en
con otras terapias, los costes de la TSR superan algunas dela terapia a aplicar. Pero no suele suceder de esta forma en la
finiciones de “ineficiencia” como los 35.000 a 50.000 $/AVAC
mayoría de los pacientes (5), como puede deducirse del artí(año de vida ajustado por calidad) (2, 3, www.nice.nhs.uk).
culo de JL Pastor y JC Julián, en este mismo número.
Pero sí que podemos comparar la eficiencia de los diferentes
5.132,46
3.326,00
Tabla I. Datos extraídos de
diferentes fuentes y que
corresponden a los años
2005-2006.
Consumos
Enfermedades
Nº pacientes
% Enfermos por
total población
% Presupuesto
total SNS
Coste anual medio
por paciente
Fuente
Insuficiencia Renal
Crónica
46.000
0,1%
2,50%
47.000 € (HD)
32.000 € (DP)
BAP Evaluación
Económica TSR
Asma
4.500.000
9,70%
5%
1.950 €
ASMACOST
VIH
100.000
0,2%
0,40%
5.400-7.500 €
Ministerio Sanidad
EPOC
1.500.000
3,25%
2%
1.876 €
SEPAR
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
PÁG.39
La terapia de sustitución renal utilizada se indica o escoge
por motivos en gran parte no asistenciales (6), y en una elevada proporción de los casos, sin que haya tiempo para una
adecuada información al paciente que posibilite su elección
(5). Es por tanto esencial que los posibles ahorros derivados
de una elección de terapias más eficientes se destinen a mejorar la asistencia clínica prediálisis de forma que el inicio de
la TSR se realice de forma programada, posibilitando la información y la elección de modalidad por el paciente. El objetivo de este estudio es tanto contribuir a la sostenibilidad de la
terapia crónica más cara, como mejorar la eficacia y la supervivencia de los pacientes dializados.
Objetivo
Desarrollar una evaluación económica del programa sanitario integral de TSR, siempre desde la perspectiva del Ente
Financiador (la Administración Pública), mediante la elaboración de un modelo de Markov (7, 8) que permita comparar el
coste-efectividad de varias estrategias posibles en la implementación de los distintos tratamientos disponibles.
Metodología
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en plataformas de revistas electrónicas Medline EMBASE, CRD, Cochrane Library Plus; en Boletines Oficiales de Comunidades Autónomas; en la base de datos de costes sanitarios OBLIKUE;
y en fuentes estadístico-administrativas (Instituto Nacional
de Estadística). Estos datos se complementaron con una
base de datos propia (Proyecto FIS 96/1327) para obtener la
información relativa a efectividad clínica expresada en años
de vida ganados (AVGs) y años de vida ajustados por calidad
(AVACs).
Los datos de coste y efectividad fueron incluidos en un
modelo de Markov determinístico diseñado para el TSR (HD,
DP domiciliaria y TX), que consideraba la entrada de nuevos
pacientes en el sistema (pacientes incidentes) y que contemplan un horizonte temporal a 5, 10 y 15 años. Además
de proyectar en el tiempo la situación actual real del TSR, se
consideraron diferentes escenarios alternativos, con distinta
utilización de las modalidades de diálisis.
Escenario 1: Los parámetros del modelo reflejan la situación actual.
Escenario 2: Se aumenta la proporción de incidentes que
inician el TSR de forma programada (hasta el 75%).
Escenario 3: Se aumenta la proporción de incidentes pro-
PÁG.40
gramados en DP domiciliaria (hasta el 30%) y se reduce en
consecuencia la incidencia de programados en HD.
Escenario 4: Es una combinación de las alternativas 2 y 3,
al mismo tiempo.
Los objetivos planteados en estos escenarios son alcanzables. De hecho, en algunos hospitales españoles se alcanzan
o superan. Vistos desde algunas CCAA pudieran parecer difíciles, pero los cambios propuestos comienzan a ser rentables
aunque no se alcancen los objetivos utilizados en el estudio,
ya que ninguna de las Inversiones propuestas es previa a la
terapia de los pacientes.
Para el cálculo de los costes asociados a la enfermedad
se aplicó la tasa de variación del Índice de Precios de Consumo (IPC) aplicable en el campo de la medicina. Siguiendo las
pautas de guías internacionales como la de Canadá, EEUU, u
organismos como el National Institute for Clinical Excellence en el Reino Unido, se ha aplicado una tasa de descuento
anual del 3% a los costes ya que se reconoce que el valor del
dinero actual tiene más valor que el futuro. Respecto a los
beneficios y siguiendo un criterio conservador, se ha optado
por aplicar la misma tasa que a los costes aunque por ejemplo, el NICE en el año 2004, proponía el 1,5%.
Finalmente, el manejo de la incertidumbre en el modelo
se realizó a través de un primer análisis preliminar univariado
que permitió conocer el peso de los distintos parámetros en
los resultados finales. Tras este análisis, se realizó un análisis
multivariado a través de un análisis de escenarios de la alterTransiciones entre estados
(Se aplican sobre el total de pacientes prevalentes e incidentes en cada ciclo)
INCIDENCIA
0,0350
0,0680
0,8617
0,0045
0,1245
0,0138
0,0035
0,1200
0,0975
HD
DP
0,7950
0,7025
0,1325
TX
0,9445
0,0800
MUERTE
0,0170
Figura 1 Las probabilidades de transición propuestas están contrastadas
con los datos del registro de la SEN para el periodo 1996-2006. El error de
predicción acumulado es cercano al 5%, a lo largo del periodo, por lo que se
puede afirmar que el poder predictivo de esta matriz recoge casi el 95% de las
variaciones registradas en la prevalencia.
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
Transiciones: Se definen cuatro estados de salud: Hemodiálisis (HD), Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria, Trasplante
(TX) y Muerte (M), siendo posible la transición, en ambos sentidos, entre todos los estados (excepto en el caso de M, que es
un estado absorbente). Partiendo de los últimos datos ponderados disponibles de prevalencia e incidencia proporcionados por la SEN, el modelo realiza una simulación de la evolución de la patología en un horizonte temporal de 15 años. Las
probabilidades de Transición se resumen en (Fig. 1).
Prevalencia: Se parte de los datos ponderados de prevalencia registrados por la SEN para el año 2006 (44.379 pacientes). Esta prevalencia se reparte entre los tres estados de
acuerdo con las proporciones observadas de prevalentes
en el año 2006 en ese registro: HD (46,36%), DP domiciliaria
(5,24%) y TX (48,40%). A partir de estos datos, la prevalencia
en cada ciclo y estado vendrá determinada por la aplicación
de la matriz de probabilidades de transición.
Incidencia: Se parte de los datos ponderados de incidencia registrados por la SEN (1) para el año 2006 (5.901
pacientes). Se estima que los pacientes incidentes crecen
a una tasa constante del 2%, respecto al ciclo anterior, y se
reparten entre los estados según las proporciones observadas de incidencia registradas por la SEN en el año 2006: HD
(86,17%), DP domiciliaria (12,45%) y TX (1,38%). Actualmente
en España (10) inciden de forma programada apenas un 53%
de los pacientes en HD. Además, asumimos que sólo el 5%
de los pacientes no programados inciden en DP domiciliaria,
dado que, en su mayor parte, apenas han contactado con el
nefrólogo y, por tanto, la información recibida ha sido menor.
A partir de los datos anteriores, es posible derivar las proporciones de incidencia de programados para el conjunto de los
estados.
Probabilidades de transición: (Fig. 1) Las probabilidades
se aplican, en cada ciclo, sobre el total de pacientes incidentes y prevalentes, y determinan el estado que ocuparán dichos pacientes durante el siguiente ciclo.
Las probabilidades de mantenerse en HD y DP domiciliaria se derivan del análisis de supervivencia (13) publicado
con pacientes españoles. Las probabilidades de transición de
HD y DP domiciliaria a TX se estimaron a partir de los datos
registrados por la SEN, asumiendo que los pacientes en DP
domiciliaria tienen mayor probabilidad de ser trasplantados
que los pacientes que se encuentran en HD (datos obtenidos
de Registros SEN y UNIPAR-CAPV). Una vez obtenidas estas
probabilidades, se obtienen de forma inmediata las probabili-
dades de transición entre las dos modalidades de diálisis, que
también se contrastaron con los datos existentes. Lo mismo
en relación con la probabilidad de mantenerse en TX, mientras que las probabilidades de realizar transiciones desde este
estado hacia HD y DP domiciliaria se obtuvieron a partir de los
datos publicados por el informe UNIPAR, CAPV 2005-2008.
������������������
����
����
����
����������������
����
���������������
�����
����
���������������
�����
����
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
���
�
nativa 4 incrementando un 5% los costes de DP domiciliaria
a la vez que se disminuye en el mismo porcentaje la utilidad
de DP domiciliaria.
�����������
����
���������������
����
Figura 2. Existe una tendencia estable entre los datos reales, obtenidos del
registro de la SEN y las proyecciones realizadas por el modelo, lo que valida
las probabilidades consideradas. Las predicciones realizadas también van en
línea con las publicadas en el informe UNIPAR, CAPV 2005-8. Las oscilaciones
de algunos años se deben a la falta de inclusión de alguna CCAA en el
Registro Global (GRER).
En los diferentes escenarios tenidos en cuenta, las probabilidades de transición permanecen fijas, con excepción
de la probabilidad de muerte en HD, que varía de acuerdo
con la proporción de pacientes incidentes programados en
el sistema: la mortalidad de los pacientes incidentes no programados en HD es 2,6 veces superior a la de los pacientes
incidentes programados. Esta probabilidad de muerte se define como una media ponderada de la probabilidad de muerte de incidentes y prevalentes en HD, estando la primera de
ellas afectada por los cambios en la proporción de pacientes
programados en HD.
Utilidades: El concepto de utilidad trata de representar una medida del grado de preferencia que muestran las
personas a propósito de un estado de salud específico, poniéndolo en relación a otros estados de salud distintos (14).
Normalmente se representan con valores numéricos, donde
0 representa el peor estado de salud o la muerte. Por el contrario, el valor 1 representa un estado de salud óptimo o perfecto. Las utilidades que aparecen en el estudio se calcularon
a partir de una base de datos de BAP Health Outcomes (Proyecto FIS 96/1327) en la que se utilizó el cuestionario SF-36
(15). No se apreciaron diferencias significativas en la utilidad
media entre HD y DP domiciliaria (p>0.05), mientras que la
utilidad media en TX es significativamente superior respecto
a las otras dos (p<0.05). Estos datos son similares a los ya encontrados en estudios anteriores (16, 17).
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
PÁG.41
En cuanto a la posible diferencia de efectividad entre la
diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA) y la peritoneal automatizada (DPA), se ha seguido la revisión (18), de
tres ensayos clínicos con 139 pacientes, en el que no se encontraron diferencias significativas respecto a mortalidad, al
riesgo de infección peritoneal, al cambio de modalidad original de DP domiciliaria o, por último, respecto a la función
renal residual. Por ello no se ha diferenciado en efectividad
entre las dos variantes de DP domiciliaria.
Cálculo de las medidas de efectividad y eficiencia: En
cada ciclo, los AVGs se definen como la supervivencia total al final del ciclo sobre el total de incidentes y prevalentes que existían al inicio. Los AVACs se definen de la misma manera, pero
ajustando los AVGs por la utilidad de cada estado. Un paciente
puede obtener como máximo 1 AVG dentro de cada uno de
los ciclos e igualmente, podría conseguir 1 AVAC si la terapia o
el tratamiento que recibe además de mantenerlo vivo ese año,
consigue que lo haga con una calidad de vida óptima.
En cuanto a las medidas de eficiencia, se ha tenido en
cuenta el cálculo de las medidas de coste-efectividad medio de cada escenario (frontera de eficiencia), el cálculo del
Beneficio Neto Sanitario (BNS): Incremento de efectividad–
(Incremento de costes / Umbral) >0, así como el cálculo del
Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI): Incremento de
costes / Incremento de efectividad.
Otros parámetros: El modelo permite limitar el número
de trasplantes que se realizan por año, para reflejar la lista de
espera que existe en esta intervención. Además, se puedo op-
HD
tar por incluir o no los costes indirectos en los resultados. Finalmente, es posible modificar la tasa de descuento utilizada.
Resultados:
Describiremos los costes (Tabla II) y las medidas de efectividad de cada una de las escenarios. En segundo lugar, los
valores coste-efectividad medios a partir de los cuales se
construye la frontera de eficiencia para analizar de forma
comparativa las opciones evaluadas. Todo ello con un horizonte temporal de 15 años.
Costes: Sin tener en cuenta los costes de la prediálisis
por considerar que son comunes para las alternativas
analizadas.
Costes directos: Acceso vascular en hemodiálisis.
• Fístula arteriovenosa interna (FAVI) nativa radiocefálica
• FAVI húmero-cefálica nativa
• FAVI húmero-basílica
• Prótesis de PTFE
• Catéter venoso central tunelizado
En el caso de pacientes programados, el número medio
de FAV por paciente es 1, el número medio de implantaciones de catéteres es 0,1 y el número de estancias en el hospital es 0,5 días. En los pacientes no programados, el número
medio de FAV por paciente es 1,3, se considera una media de
catéteres por paciente de 1,63 y un número total de estancias
en el hospital por paciente de 7 (10). Con estos parámetros y
Tabla II: Gastos anuales en
Pacientes en HD Concertada y
Hospitalaria.
DP
HD Concertada
HD Hospitalaria
Coste Promedio
956,61
956,61
956,61
Acceso vascular no programado
4.736,59
4.736,59
4.736,59
Acceso peritoneal
Sesión de tratamiento
21.006,57
31.105,37
25.551,03
Sesión diálisis peritoneal
Amortizaciones
0,00
1.117,26
502,77
Entrenamiento
Consumos (electricidad, agua, teléfono)
0,00
256,21
115,30
Amortizaciones
Gastos Generales Nefrología
1.848,00
5.132,46
3.326,00
Mantenimiento de aparatos
0,00
629,18
283,13
Gastos Generales Nefrología
Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación)
0,00
859,01
386,55
Mantenimiento
Fármacos (eritropoyetina)
2.381,98
2.381,98
2.381,98
Servicios externos
Transporte a la unidad
5.235,92
5.235,92
5.235,92
Consumo farmacológico-eritropoyetina
Complicaciones
733,69
733,69
733,69
Complicaciones
Costes indirectos mortalidad
144,10
144,10
144,10
Costes indirectos mortalidad
Costes indirectos morbilidad
7.398,38
7.398,38
7.398,38
Costes indirectos morbilidad
Coste por paciente y año
39.349,61
55.594,53
46.659,83
Acceso vascular programado
PÁG.42
Consumos
Coste por paciente y año
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
los datos obtenidos de la base de datos de costes sanitarios
OBLIKUE (697,9€ para una FAV y 901,47€) para un catéter) y
337.13€ de coste de estancia en el hospital, obtenemos un
coste final por paciente y año de:
• Pacientes programados: 956,61€
• Pacientes no programados: 4.736,59€
Costes directos: en DP domiciliaria
Implantación de un catéter peritoneal permanente: 832,47€
por paciente y año (4). Entrenamiento (DP) 143,02€), considerando tanto la DPCA como la DPA, entrenamiento con o sin Ingreso (4). El coste Incluye personal, material sanitario, fármacos
y otros.
Se consideró una media de 7 sesiones de entrenamiento
en una o dos semanas. De este modo, el coste por paciente y
primer año en concepto de entrenamiento es de 1.001,14€.
Sesión de hemodiálisis: Nos basamos en OBLIKUE, donde aparecen diferentes tarifas procedentes de Boletines Oficiales de diversas Comunidades Autónomas. Se tuvieron en
cuenta las tarifas referidas al coste de la sesión de HD concertada y así se calculó el coste de Sesión de HD concertada en
134,66€/sesión.
El coste de la sesión de HD hospitalaria, se basó en el recogido en OBLIKUE procedente de un estudio publicado en
2001, siendo el coste de la sesión 197,42€. valorando el problema de los pacientes con medidas de aislamiento por patología viral contagiosa, consideramos una diferencia del 20% en
cuanto a necesidades de personal. De este modo, el coste de
la sesión de HD hospitalaria en el caso de un paciente con HCV
es de 209,03€. Ponderando la prevalencia de estos paciente en
HD obtenemos un coste medio por sesión de 199,39€.. Para
obtener el coste por paciente y año se hizo el cálculo en base
a un esquema de tres sesiones semanales, que supone 156 sesiones al año. El coste obtenido es de 25.551,03€.
Sesión de DP domiciliaria: También con OBLIKUE, recogiendo las tarifas de Boletines Oficiales de diferentes CCAA,
obteniendo un coste medio de la sesión de DPCA de 41,03€ y
de DPA de 64,25€. Ponderando las prevalencias de cada modalidad (DPCA: 56%; DPA: 44%) se obtiene un coste medio de
la sesión de DP domiciliaria de 51,24€. Este coste no incluye
la solución de bicarbonato y de poliglucosa que se detalla a
continuación:
• Suplemento por bicarbonato en domicilio del paciente,
por día: 12€ (BOPV, 2007)
• Suplemento por solución de poliglucosa, por día: 6,04€
Ponderando que un 40% de los pacientes en DP domici-
liaria utilizan solución de poliglucosa y de bicarbonato (y que
este uso va en aumento), el coste medio ponderado de una
sesión de DP domiciliaria es de 58,46€. La DP domiciliaria tiene
un régimen de tratamiento diario, por lo que el coste por paciente y año será 21.340,55€.
Consumo farmacológico: No hemos entrado a considerar las diferencias en consumo farmacológico de las modalidades de diálisis, debido a que en gran parte se deben a las
diferentes prevalencias de comorbilidad. Únicamente lo consideramos para la medicación inmunosupresora del trasplante y para la Eritropoyetina. Recombinante Humana (EPO rhu)
en HD y DP domiciliaria. En diversos estudios (1, 4) se describe
que el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con EPO rhu es del 57 en HD y 39% en DP domiciliaria.
A su vez, se requiere una mayor dosis de EPO rhu en pacientes en HD en comparación con los pacientes en DP domiciliaria (19), concretamente, 119,40 unidades por kg y por semana
en HD frente a 62,40 unidades por kg y por semana en DP
domiciliaria (20). A partir de los precios PVL y aplicando una
rebaja del 30% habitual en los Hospitales públicos españoles,
obtenemos un coste de la EPO de 2.381,98€ en hemodiálisis y
1.244,85€ en diálisis peritoneal (por paciente y año).
Complicaciones del acceso vascular:
• Fistulografía y trombectomía quirúrgica 1.991€ (DOGA,
2005),
• Con trombolisis mecánica o endovascular 2.405,76€
• Con trombolisis farmacomecánica 221,12€
• Tras la ponderación obtenemos un coste medio de las
complicaciones del acceso de 1.539,53€.
• Los pacientes con FAV (81% de los pacientes en HD) sufren 0,25 trombosis al año, frente a 0,5 trombosis sufridas
25500.00
GRUPOS
Escenario 1
Escenario 2
Escenario 3
Escenario 4
25250.00
25000.00
Los puntos/
líneas muestran
medidas
24750.00
24500.00
24250.00
24000.00
0.500
0.520
0.540
0.560
0.580
Efectividad
0.600
0.620
Figura 3: Correlación Coste / Efectividad de los diferentes escenarios. La
Efectividad medida en AVACs y el Coste en Euros por paciente en un año.
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
PÁG.43
a
por los pacientes portadores de catéter (10%) y 0,5 sufridas por los pacientes con prótesis PTFE (9%) según la
guía KDOQI.
• De esta manera, el coste del tratamiento de la trombosis
del acceso vascular estimado, por paciente y año, es de
458,01€.
En la estenosis, el coste de la ATP, 3.966,68€, se ha obtenido de OBLIKUE, mientras que el coste de la revisión quirúrgica se ha estimado en función de las estancia hospitalaria
que requiere la técnica, concretamente, dos días de ingreso,
asumiendo un coste de 337,13€ por día. El 80% de los pacientes con estenosis son tratados con el primer método y
el 20% restante se someten a revisión quirúrgica, así, el coste
estimado del tratamiento en función de dicha distribución es
de 275,68€ por paciente y año.
En total, el coste anual estimado en concepto de complicaciones del acceso vascular, es de 733,69€ por paciente.
Complicaciones del acceso peritoneal: La complicación
más frecuente en la diálisis peritoneal es la infección peritoneal. Su incidencia se establece en un episodio cada dos años
(4, 21). Los costes incluyendo laboratorio, personal, material
sanitario y fármacos (4) son :
· Peritonitis DPCA: 236,37€
· Peritonitis DPA: 247,53€
· Ponderando (DPCA: 56%; DPA: 44%) aunque sin considerar una diferente tasa de peritonitis en las dos modalidades, se calculó un coste medio ponderado de la peritonitis de 241,28€. El coste por paciente y año estimado
es de 120,64€.
Coste Promedio
HD Hospitalaria
Tabla IV: Gastos anuales en
956,61
956,61 Pacientes en DPCA
y DPA,
Puede comprobarse que la DP
4.736,59domiciliaria es 4.736,59
más barata que la
HD, pero además que el coste de
25.551,03
31.105,37
la Sesión de HD, es solo algo más
de
la
mitad
de
los
costes totales.
502,77
1.117,26
Un buen análisis de costes del
obligatoriamente
115,30
256,21 tratamiento debe
considerar los costes del transporte,
5.132,46de la EPO y los 3.326,00
costes indirectos.
DP
%
6.929
DPCA
55
1.828
38
5.898
DPA bajo Volumen
20
2.491
58
4.507
DPA alto Volumen
25
2.819
HD HOSPITALARIA
%
HDF
4
HD alta
HD baja
HD CONCERTADA
1.848
Tabla III: Gastos Generales aplicables a HD y DP domiciliaria.
Amortizaciones, consumos, mantenimiento, servicios
externos, y gastos generales: basándonos en los cálculos
del Grupo de Costes de la SEN obtenemos:
· Amortizaciones: 502,76€ en HD y 215,61 en DP
· Mantenimiento: 283,13€ en HD
· Serv. Externos: 386,55€ en HD y 153,77 en DP
· Los Gastos Generales se detallan en la Tabla III:
· La media ponderada de Gastos Generales en HD es de
3.326€ y en DP 2.208€.
· Los consumos (teléfono, agua electricidad, etc.) se establecen en 115,29€ para HD y 34,62€ para DP (por paciente y año).
Transporte sanitario: Es un capítulo importante que
varía en función del medio utilizado por los pacientes de
hemodiálisis para acudir al hospital o al centro concertado.
Se distinguió entre transporte urbano e interurbano y si se
usaba una ambulancia, un taxi o un vehículo propio. Aunque
es variable en las diferentes CCAA, se ha considerado que un
62,35% de los pacientes utilizan un taxi, un 23,65% acuden al
hospital en ambulancia y un 14% en vehículo propio (4, 22).
DP
DPCA
DPA
Coste Promedio
Acceso peritoneal
832,47
832,47
832,47
17.609,49
26.089,16
21.340,55
Entrenamiento
636,16
1.465,71
1.001,16
Amortizaciones
215,61
215,61
215,61
Consumos
34,62
34,62
34,62
1.827,74
2.673,29
2.208,24
0,00
0,00
0,00
153,77
153,77
153,77
1,244,85
1,244,85
1,244,85
Sesión diálisis peritoneal
629,18
283,13
Gastos Generales Nefrología
859,01
386,55
Mantenimiento
2.381,98
2.381,98
Servicios externos
5.235,92
5.235,92
Consumo farmacológico-eritropoyetina
733,69
733,69
Complicaciones
120,64
120,64
120,64
144,10
144,10
Costes indirectos mortalidad
182,40
182,40
182,40
7.398,38
7.398,38
Costes indirectos morbilidad
6.329,57
6.329,57
6.329,57
55.594,53
46.659,83
Coste por paciente y año
28.207,49
28.207,49
32.432,07
PÁG.44
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
Transporte urbano: • taxi 5.686.982,89€;
• ambulancia 4.871.240,96€
• vehículo propio 446.206,56€.
Transporte interurbano
• taxi 58.197.099,00€
• ambulancia 32.040.731,78€
• vehículo propio 4.528.434,973€.
Coste medio por paciente y año en HD de 5.183,56€
Trasplante: El coste recogido de OBLIKUE es 28.764,2€.
(MSC 2006). Para completar este coste se sumaron los reingresos, revisiones y medicación correspondientes al primer
año del trasplante (23) cuyo importe es de 10.733,27€ y, los
importes que perciben los centros hospitalarios, por cada acto
de extracción de órganos y tejidos (7.638,86€). De modo que
el coste total de trasplante el primer año suma 47.136,33€.
Además de los costes cuantificados se producen otros derivados del mayor número de guardias localizadas del servicio
de Nefrología debido a los trasplantes realizados, guardias de
enfermería, etc., pero dichos importes no han sido tenidos
en cuenta en la estimación de este coste debido a la imposibilidad de su cuantificación. En cuanto a los costes directos
que conlleva el trasplante en los años sucesivos, se ha obtenido un coste agregado por paciente y año de 6.477,23€.
(OBLIKUE).
Costes indirectos: Los estimamos mediante la Teoría
del Capital Humano. Es el método de valoración económica
más extendido y tradicional. Se contemplan la reducción de
Tabla V: Costes anuales comparados en pacientes promedio en HD
o DP domiciliaria.
ganancias brutas de los pacientes en el futuro debido a la
morbilidad o mortalidad producida por la enfermedad y se
determinan a partir de los salarios de esa persona, de su probabilidad de supervivencia y de la tasa de descuento que se
aplique. Obviamente existen problemas para la estimación
de ciertas partidas (productividad doméstica perdida por
los pacientes, tiempo de ocio perdido por cuidadores, etc),
por lo que sólo se consideran aquellas cuya información es
fiable:
• Coste por la productividad laboral perdida a causa de la
mortalidad.
• Coste por la productividad laboral perdida a causa de la
morbilidad.
La mortalidad prematura supone un coste derivado de
la pérdida de productividad laboral de los fallecidos, por ello
se calculan los Años Potenciales de Vida Laboral Perdidos
(APVLP), considerando la jubilación a los 65 años.
Se consideró que el 27,6% de los pacientes en diálisis peritoneal siguen trabajando frente al 12,5% de pacientes en hemodiálisis (Unidad de Información de Pacientes Renales de la
Comunidad Autónoma del País Vasco, 2006 a 2008) En el caso
de los pacientes trasplantados, se asumió un 46% (24). Con
estos datos analizados en función de edades medias de incidentes, mortalidad, etc, estimamos que el Coste de Productividad Laboral Perdida por Mortalidad Prematura es 144,10€
en HD, 182,40€ en DP domiciliaria y 72,84€ en Trasplante (por
paciente y año).
HD
DP
956,61
832,47
Acceso no programado
4.736,59
0,00
Sesión de tratamiento
25.551,03
21.340,55
Amortización aparatos
502,77
215,61
Consumo (electricidad, agua, teléfono)
115,30
34,62
Gastos generales nefrología
3.326,00
2.208,24
Mantenimiento de aparatos
283,13
0,00
Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación)
386,55
153,77
2.381,98
1.244,85
733,69
120,64
5.235,92
0,00
0,00
1.001,16
Costes indirectos mortalidad
144,10
182,40
Costes indirectos morbilidad
7.398,38
6.329,57
46.659,83
32,432,07
Acceso programado
Fármacos (EPO rhu)
Complicaciones
Transporte a la unidad
Entrenamiento
Coste promedio (en euros)
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
PÁG.45
6.329,57€ en DP domiciliaria y 4.955,57€ en Trasplante
(por paciente y año).
En resumen, los costes anuales por paciente asociados a las
diferentes técnicas de TSR se recogen en las tablas II, IV y V.
Resultados en salud
La correcta aplicación de las modificaciones asistenciales
propuestas en los Escenarios 2, 3 y 4, implica una aumento
de Calidad del Tratamiento, que aumenta la Supervivencia y
por tanto el número de pacientes tratados en un horizonte
de 15 años (Tabla VI). Lógicamente al haber más pacientes,
aumenta el gasto asistencial, aunque el coste por paciente
tratado sea inferior. En la Tabla VII se detallan los costes por
paciente y año y las ganancias en Años de Vida brutos (AVG)
y Ajustados por Calidad (AVAC).
De una forma más gráfica (Figura 3) se puede apreciar
que las modificaciones propuestas producen una reducción
significativa de costes, sobre todo en los Escenarios 3 y 4, con
un pequeño aunque significativo aumento de la efectividad
del tratamiento expresada en AVACs.
Coste-Efectividad
Si aplicáramos estrictamente los Umbrales de Eficiencia
del NICE (www.nice.nhs.uk y NICE Guide to the Methods of
Health Technology Appraisal London NICE 2008) nos encontraríamos con que la Diálisis es una Terapia Ineficiente. Los
Años de Vida Ganados Ajustados por Calidad de Vida (AVACs)
son 0.55 (Tabla VII) con un coste por AVAC de 85.500 € en HD
y de 58.200 € en DP domiciliaria. Obviamente no está en la
filosofía del NICE la restricción de terapias basada exclusivamente en este parámetro. Y en nuestra evaluación de Costes
hemos incluido elementos cubiertos por el Sistema Sanitario
Español pero no por el Británico. Se alude a que el coste de
evitar una muerte en carretera puede alcanzar esos valores.
Pero no debemos olvidar que la edad media de inicio de diálisis ha superado ya la de jubilación, por lo que desde un punto de vista estrictamente economicista, la TSR aporta pocos
beneficios a la Sociedad y es esencial justificar sus costes.
Resultados en ahorro de costes
El modelo estima para cada año, en un horizonte temporal de 15 años, el coste total de cada estado en cada escenario, así como el coste total (suma del coste de los tres
estados). A partir de estas cifras, se obtuvo la diferencia de
costes totales entre los diferentes escenarios planteados y la
situación actual (Tablas VII, VIII y IX).
El aumento de pacientes incidentes programados produce per se un ahorro de 114,48€ por paciente y año. El aumento de supervivencia derivado del comienzo programado de la
diálisis produce lógicamente un mayor número de pacientes
prevalentes y un mayor coste total. Por ello, en este escenario es en el único en que un aumento de Calidad Asistencial
no supone un ahorro de Costes (aunque tampoco un gran
incremento). El escenario 2 supondría, respecto del escenario
1, un coste añadido de 155.604.974,33€ en un horizonte temporal de 15 años. En el escenario 3, la proporción de incidentes programados permanece constante en el conjunto de los
estados, pero aumentamos la proporción de incidentes en
DP domiciliaria y reducimos la incidencia de programados en
HD, dejando la incidencia en TX constante. El coste en este
escenario es de 24.600,66€ estimado para un horizonte temporal de 15 años.
Este1escenario
supone
un ahorro
de costes
Escenario
Escenario
2
Escenario
3
Escenario
4
con respecto
a
la
situación
actual,
de
496.070.540,80€
en
15
HD
481.690
480.739
422.831
430.885
años. Los Años de Vida Ganados en este escenario respecto al
DP
53.112
59.776
109.604
escenario 1, son 12.811 en dicho horizonte temporal.107.161
TX
435.772
441.626
449.035
452.636
El
escenario970.573
4: Es una combinación
de los escenarios
Global
982.141
981.470
990.682 2
y 3, al mismo tiempo, es decir, se aumenta la proporción de
Escenario 1
Escenario 2
Escenario 3
Escenario 4
Horizonte 15 años
HD
481.690
480.739
422.831
430.885
Coste paciente / año (€)
25.341,19
25.226,71
24.600,66
24.608,21
DP
53.112
59.776
109.604
107.161
AVGs paciente / año (€)
0,7337
0,7357
0,7357
0,7373
TX
435.772
441.626
449.035
452.636
AVACs paciente / año (€)
0,5500
0,5515
0,5521
0,5531
Global
970.573
982.141
981.470
990.682
Tabla VI: Pacientes tratados en 15 años. La modificación asistencial propuesta
hace que el número total de pacientes tratados, si se cambia del escenario 1
(actual)
a cualquiera
de los propuestos,
Horizonte
15 años
Escenario 1 aumente
Escenarioal2aumentar
Escenariosu3 supervivenEscenario 4
cia. Esto implica, lógicamente, un aumento de costes de tratamiento aunque
elCoste
costepaciente
por paciente
tratado
sea
inferior.
/ año (€) 25.341,19 25.226,71
24.600,66
24.608,21
AVGs paciente / año (€)
0,7337
0,7357
0,7357
0,7373
AVACs paciente / año (€)
0,5500
0,5515
0,5521
0,5531
Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4
Tabla VII: Los Costes por paciente y año son inferiores en cualquiera de los
Escenarios propuestos respecto al coste de mantener el sistema actual.
Pero también mejoran los Años de Vida Ganados (AVG) y los Años de Vida
Ajustados por Calidad ganados por
los pacientes.del
escenario
1 (actual)
a
Escenario
1
Escenario
2
cualquiera de los propuestos, aumente al aumentar su supervivencia. Esto
HD
17.603.157.536,34
17.509.197.135,64
implica lógicamente
un aumento
de costes de tratamiento
aunque el coste
por paciente tratado sea inferior.
Escenario 3
15.507.470.161,47
DP
1.353.421.187,97
1.519.703.914,64
2.764.322.865,91
TX
5.168.636.141,33
5.251.918.789,69
5.357.351.297,46
Global
24.125.214.865,64
24.280.819.839,97
23.629.144.324,84
+155.604.974,33
-496.070.540,80
Dif. Costes Global (en euros)
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
PÁG.46
HD
Escenario 1
Escenario 2
Escenario 3
Escenario 4
17.603.157.536,34
17.509.197.135,64
15.507.470.161,47
15.735.120.757,81
ESCENARIO 2
ESCENARIO
AVACs paciente / año (€)
0,5500
0,5515
Escenario 1
Tabla VIII: Costes totales del TSR
Escenario 1
HD
17.603.157.536,34
en España en los próximos 15
años. la aplicación de los diferentes
17.603.157.536,34
DP HD
1.353.421.187,97
Escenarios supone una variación
en los Costes, a valorar en conjunto
1.353.421.187,97
TX DP
5.168.636.141,33
con el aumento de la Supervivencia
y Calidad de Vida de los pacientes
5.168.636.141,33
Global TX
24.125.214.865,64
(tablas VI y VII).
Global(en euros) 24.125.214.865,64
Dif. Costes Global
Escenario 2
17.509.197.135,64
1.519.703.914,64
5.251.918.789,69
DIFERENCIA
pacientes incidentes programados aumentando también la
de incidentes en diálisis peritoneal. Al igual que en el caso
anterior, aumenta la supervivencia pero el decremento del
coste por paciente y año estimado en el escenario 4, esto es,
24.608,21€, con respecto al que supondría la situación actual,
compensa el coste derivado de un mayor número de pacientes e incluso supone un ahorro de 278.472.088,96€. El incremento de la supervivencia en relación al primer escenario, en
un horizonte temporal de 15 años, es de 23.198 Años de Vida
Ganados.
Inversiones
Coste de consultas de enfermedad renal avanzada:
Para lograr las mejoras de efectividad y ahorros de costes
expresados en los Escenarios propuestos, lógicamente hace
falta alguna inversión. Los costes de mejorar la Consulta de
ERA se calculan con una estimación de añadir 4 consultas de
2,5 horas semanales pmp y asumiendo un coste de 40€/hora
de prolongación de jornada (BOJA, 2006). Resultaría un coste
anual de 858.412,11€ para el conjunto del SNS español. Éste
sería el coste de pagar al médico especialista en nefrología
que ocuparía una consulta de nefrología en horario de tarde
y al que se le pagaría en función de lo arriba descrito. El coste
descontado correspondiente a 15 años, es 10.247.668,03 €.
Costes del aumento de la inclusión de pacientes en DP
domiciliaria
La inclusión de nuevos pacientes en DP domiciliaria no supone un coste adicional por cuanto esos pacientes hubieran
sido dializados mediante HD, bastante más costosa. Pero en la
“pequeña contabilidad” del Hospital, puede pensarse que au-
Escenario 3
15.507.470.161,47
Escenario 4
Escenario 4
15.735.120.757,81
2.764.322.865,91
5.357.351.297,46
2.703.173.311,24
5.408.448.707,63
5.251.918.789,69 23.629.144.324,84
5.357.351.297,46 23.846.742.776,69
5.408.448.707,63
24.280.819.839,97
24.280.819.839,97 -496.070.540,80
23.629.144.324,84 -278.472.088,96
23.846.742.776,69
+155.604.974,33
+155.604.974,33
DIFERENCIA
DE COSTES A 15 AÑOS
AÑOS DE TOTAL
VIDA GANADOS
INVERSIONES
DIFERENCIA
Escenario 3
17.509.197.135,64 2.764.322.865,91
15.507.470.161,47 2.703.173.311,24
15.735.120.757,81
1.519.703.914,64
DIFERENCIA TOTAL DE COSTES A 15 AÑOS
AÑOS
DE VIDA GANADOS
INVERSIONES
0,5531
Escenario 2
Dif. Costes Global (en euros)
Tabla IX: Resumen de los beneficios en Costes y en Efectividad de
los Escenarios propuestos. Inversión necesaria (principalmente aumento de plantilla de nefrólogos) y
beneficios netos a 15 años.
0,5521
ESCENARIO 2
Vs
ESCENARIO
2
ESCENARIO
1
Vs
ESCENARIO
+ 155.604.974
€ 1
+ 155.604.974 €
13.144
-496.070.540,80
ESCENARIO 3
Vs
ESCENARIO
3
ESCENARIO
1
Vs
ESCENARIO
- 496.070.540
€ 1
- 496.070.540 €
12.811
-278.472.088,96
ESCENARIO 4
Vs
ESCENARIO
4
ESCENARIO
1
Vs
ESCENARIO
- 278.472.088
€ 1
- 278.472.088 €
23.198
13.144
+ 15.411.411
€
12.811
+ 121.231.917
€
23.198
+ 124.974.109
€
+ 15.411.411
+ 171.016.385
€ €
+ 121.231.917
€
- 374.838.623
€
+ 124.974.109
€
- 153.497.979
€
+ 171.016.385 €
- 374.838.623 €
- 153.497.979 €
mentan los costes ya que la opción de derivar a los pacientes
a HD concertada no supone costes para el Hospital (aunque
si para la Sanidad en general). Por ello y ante la lógica progresividad del aumento de pacientes en HD, no proponemos un
refuerzo de plantillas, sino un sistema de pago por acto médico
(y de enfermería), tomando como modelo el que tan buenos
resultados ha dado en los Trasplantes. Con un sistema de pago
por prolongación de jornada, similar al de los Trasplantes, y al
propuesto para las Consultas de ERCA, hemos aplicado estos
valores y los del párrafo anterior, estableciendo un coste aproximado de 50.000 €/año por cada 20 pacientes de más tratados
durante el año en esta técnica de TSR. Con estos datos hemos
calculado los costes totales de la Inversión necesaria para lograr los resultados anteriores y lo resumimos en la Tabla IX.
Como se observa, el coste calculado puede ser perfectamente asumible con el ahorro de costes que supondría para
la Administración algunos de los escenarios planteados en
este análisis.
Conclusiones
A partir de los resultados presentados cabe destacar lo
primero, que al ser el trasplante la técnica con mejor relación
coste-efectividad, las Administraciones Sanitarias deberán
seguir apoyando el programa de trasplante renal como lo hacen actualmente, garantizando que los profesionales tienen
a su disposición todos los medios necesarios para su buen
funcionamiento.
Respecto a las modalidades de diálisis, que es la forma
de terapia para el 98.7% de los pacientes incidentes, y la
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
PÁG.47
modalidad definitiva para el 80% de la población renal incidente, se han propuesto modificaciones en el acceso y la
distribución de las terapias en dos escenarios a 15 años: en el
Escenario 2 se aumenta la proporción de pacientes incidentes programados respecto de los no programados (medida
exigible por ser un parámetro de Calidad Asistencial). En el
Escenario 3 se mantiene la proporción de pacientes incidentes programados, pero aumenta la proporción de incidentes
en diálisis peritoneal. Y en el Escenario 4 se aumenta la proporción de pacientes incidentes programados aumentando
también la de incidentes en diálisis peritoneal.
La puesta en marcha de las modificaciones propuestas,
(75% de pacientes que inicien la diálisis de forma programada
y 30% utilizando DP domiciliaria como terapia de inicio) para
cada escenario, en el proceso asistencial de la terapia sustitutiva de la IRCT, conduciría a un ahorro de costes considerando
un horizonte de 15 años, de 496,07 y 278,47 millones de euros
respectivamente para los escenarios 3 y 4 Téngase en cuenta
que estas acciones mejoran la supervivencia de los pacientes,
por lo que a pesar de que los pacientes viven más años en
tratamiento, se pproduce un ahorro neto de costes sanitarios.
También se debe tener en cuenta que, dichos escenarios,
producen un aumento relativo de la proporción de pacientes
en DP domiciliaria frente a HD, y que la DP domiciliaria utiliza
menos personal para tratar al mismo número de pacientes,
luego, además de un ahorro de costes suponen una optimización de los recursos humanos dedicados a diálisis.
Respecto a la efectividad, cualquiera de los tres escenarios 2, 3 ó 4 proporcionan más Años de Vida Ganados (AVGs)
y más Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs) que la alternativa de no realizar modificación alguna sobre lo actual
(escenario 1), si bien estas ganancias son discretas. Concretamente, los Años de Vida Ganados en cada escenario respecto al escenario 1, en un horizonte temporal de 15 años, son
13.144, 12.811 y 23.198 en los escenarios 2, 3 y 4 respectivamente (incremento de la supervivencia total en relación al
primer escenario).
Atendiendo a la relación coste-efectividad, poniendo
en relación el incremento de los costes con el incremento
de la efectividad, de cada escenario (2, 3 y 4) respecto del
escenario de no hacer nada (escenario 1), se comprueba la
mejor relación coste-efectividad de los escenario 3 y 4, que a
similar efectividad son más eficientes que el 2. En refuerzo de
lo anterior, incluso la peor situación simulada del escenario
4 (análisis de robustez del método) es más eficiente que la
actual política sanitaria por lo que se plantea como un escenario con un pronóstico mucho más favorable que el actual.
El Beneficio Neto Sanitario para cada una de los escenarios (2, 3 y 4), tomando como umbral la disposición de la
PÁG.48
Administración a pagar la cifra de 30.000 €/AVAC, se ha cifrado en 0,0052 para la alternativa 2 vs 1; 0,0268 para la 3 vs 1 y
0,0275 para la 4 vs 1.
Comentario final
El propósito principal de este trabajo y sus propuestas no
es el ahorro de costes. Somos ante todo médicos y lo que
este trabajo propone es un aumento de Calidad Asistencial
traducida en mejoría de la Supervivencia y de la Calidad de
Vida de los pacientes. Si además podemos contribuir a la
sostenibilidad del Sistema Sanitario, tanto mejor. Pero un
principio fundamental en la Gestión es la reinversión parcial
de lo ahorrado en mejorar las Inversiones de quien genera el
ahorro. El actual modelo de Gestión Sanitaria basado en los
Procesos Agudos (y quirúrgicos) y dirigido por la presión social y mediática de las Listas de Espera, se olvida a menudo a
las terapias crónicas. Sin embargo es en lo Crónico en donde
más fácilmente se puede mejorar la eficiencia. La familiarización de los médicos con los Costes derivados de su actividad
es un elemento fundamental para plantear mejoras y reinversiones de un dinero que es de todos.
Bibliografía:
1. Registro Español de Enfermos Renales. Informe 2006 de diálisis y
trasplante renal en España. Nefrología 2009; 29 (6):525-533.
2. Jena AB. Philipson TJ. Cost-effectiveness analysis and innovation.
Journal of Health Economics.2008; 27(5):1224-1236.
3. Bethan G, Harris A and Mitchell A. Cost-effectiveness analysis and
the consistency of decision making: evidence from pharmaceutical
reimbursement in Australia (1991–1996), Pharmacoeconomics 2001;
11: 1103–1109.
4. Ana Rodríguez-Carmona, Miguel Pérez Fontán. Estudios de Costes
en Diálisis.Un instrumento esencial para optimizar recursos. Nefrología 2007; 27 (3):237-240.
5. B Marron, JC Martinez Ocana, M Salgueira, G Barril, JM Lamas, M
Martin, T Sierra, A Rodriguez-Carmona, A Soldevilla, F Martinez, Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis
modality. Perit Dial Int 2005; 25(Suppl 3): 56-59.
6. Nissenson AR: Restructuring the ESRD payment system in the United States. Kidney Int 2004; 66: 466-476.
7. Briggs A, Sculpher M. An introduction to Markov modelling for economic evaluation. Pharmaeconomics, 1998;13, 4: 397-409.
8. Sonnenberg FA y Beck JR. Markov models in medical decision making: a practical guide. Medical Decision Making, 1993;13: 322-338.
9. OBLIKUE .Base de datos de costes sanitarios. http://www.oblikue.
com/bddcostes/
10. Ortega T, Ortega F, Díaz-Corte C, Rebollo P, Baltar JM, ÁlvarezGrande J. The timely construction of arteriovenous fistulae: a key to
reducing morbidity and mortality and to improving cost management. Nephrol Dial Transplant. 2005; Vol.20(3): 598-603.
11. Rodríguez JM. Papel de los modelos en las evaluaciones econó-
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
micas en el campo sanitario. Farmacia Hospitalaria, 2004; 28: 4.
12. Weinstein MC, O´Brien B, Hornberger J, Jackson J, Johannesson M, McCabe C, Luce BR. Principles of Good Practice for Decision
Analytic Modeling in Health-Care Evaluation: Report of the ISPOR
Task Force on Good Research Practices-Modeling Studies. Value in
Health, 2003; Vol 6 (1); 9-17.
13. Antolín A, Miguel A, Pérez J, Gómez C, Zurriaga O, Blasco MJ, García R. Análisis de la supervivencia en diálisis: hemodiálisis vs diálisis
peritoneal y la importancia de la comorbilidad. Nefrología. 2002; Vol.
22 (3): 253-261.
14. National Institute for Clinical Excellence. (2004): Guide to the Methods of Technology Appraisal. London: National Institute for Clinical
Excellence (NICE).
15. Rebollo P, Morís J, Ortega T, Valdés C, Ortega F. Estimating utility
measures for health status using the Spanish version of the SF-36.
Validity of the SF-6D index vs. EQ-5D. Med Clin (Barc), 2007; 128 (14):
536-537.
16. Cleemput I, Kesteloot K, Vanreterghem Y, De Geest S. The economic implications of non-adherence after renal transplantation. Pharmaeconomics 2004; 22 (18):
17. Pacheco A, Saffie A, Torres R, Tortella C, Llanos C, Vargas, D, Sciaraffia V. Cost/utility study of peritoneal dialysis and hemodialysis in
Chile. Perit Dial Int 2007; 27(3): 1217-1234.
18. Rabindranath KS, Adams J, Ali, TZ, MacLeod AM, Vale L, Cody J,
Wallace Sa, Daly C. Diálisis peritoneal ambulatoria continua versus
diálisis peritoneal automatizada para la nefropatía terminal (Revisión
Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Library, 2007; Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
19. Coronel F, Herrero JA, Montenegro J, Fernández C, Gandara A,
Conesa J, Rivera MT, Torrente J, Portolés J, Gómez-Martino JR. (2003):
Erythropoietin requirements: A comparative multicenter study between peritoneal dialysis and hemodialysis. J Nephrol. 2003; Vol 16:
697-702.
20. Jacobs C, Hörl WH, Macdougall IC, Valderrábano F, Parrondo I, Abraham IL, Segner A. European Best Practice Guidelines 9-13 Anaemia
management. Nephrol Dial Transplant 2000; Vol15 [Suppl 4]: 33-42.
21. Pérez-Contreras J, Miguel A, Sánchez J, Rivera F, Olivares J. Prospective Multicenter Comparison of Peritonitis in Peritoneal Dialysis
Patients Aged Above and Below 65 Years. Adv Perit Dial. 2000; Vol
16: 267-270.
22. Rodríguez-Carmona A, Pérez Fontán M, Valdés Cañedo F. Estudio
comparativo de costes de las diferentes modalidades de diálisis. Nefrología. 1996; Vol. 16(6): 539-548.
23. Temes JL. Coste y calidad en el tratamiento de la insuficiencia
renal terminal. Nefrología 1994; Vol. 14, (Supl. 1): 10-13.
24. Van der Mei SF, Krol B, Van Son WJ, De Jong PE, Groothoff JW, Van
den Heuvel WJA. Social participation and employment status after
kidney transplantation: A systematic review. Quality of Life Research
2006; Vol 15(6): 979-994.
ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA
PÁG.49
Técnicas Domiciliarias de tratamiento
sustitutivo renal: Propuesta de futuro
Dr. J. Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
A. Ortigosa. Enfermera experta en Diálisis Peritoneal. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Propuesta de planificación integral
del Tratamiento Sustitutivo Renal
(TSR). Eficiencia y sostenibilidad
El TSR se entiende aquí como un modelo de atención integrada. Debemos ofertar a los pacientes con enfermedad
renal crónica avanzada (ERCA) una sucesión de tratamientos
complementarios (trasplante, diálisis peritoneal, hemodiálisis
o tratamiento conservador) que se adapten a las necesidades
y preferencias del paciente. La eficiencia debe buscarse en
cada uno de los puntos de este camino, que para muchos
pacientes puede ser muy largo.
Dado que los presupuestos económicos son limitados y
la cobertura asistencial es universal, de esta eficiencia podrá
derivarse la sostenibilidad futura del TSR. Por sostenibilidad
entendemos el desarrollo que satisface las necesidades actuales de las personas sin comprometer la capacidad de satisfacer las futuras.
La estrategia de atención combinada a los pacientes con
ERCA debe planificarse por varios motivos que se resumen
en la tabla 1(1). El impacto sobre el paciente individual y la
relevancia socio-sanitaria de esta enfermedad lo hace imprescindible.
La ERC-TSR debe planificarse por su importancia
socio-sanitaria e individual:
Alto impacto en el paciente: Coste en Calidad de vida
Alta prevalencia: ERC 3-5: 72.000 pmp; 28,3% de ingresados y 21,3% a MAP
Progresivo aumento de prevalencia
Alto consumo de recursos y coste social
Fácilmente identificable (MDRD, Microalbuminuria)
Grave: progresa a TSR o FRCV
Progresión modificable: Nefro-protección
Tabla 1. Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe
planificarse de forma integrada.
Consideramos que un sistema de salud con una prevalencia de TX del 30% es menos eficiente que el nuestro, con
casi un 50%, pero no nos planteamos mejorar la ineficiencia
de un sistema con una prevalencia de sólo el 6% en DP domiciliaria y una presencia testimonial de la HD domiciliaria. El
trasplante cuenta con una gran infraestructura organizativa
global: la propia ONT, la red de coordinadores en cada centro
extractor o de trasplante, etc. Gracias a ello y a la dedicación
de los profesionales se ha logrado consolidar un modelo que
es ejemplo en todo el mundo.
Lo que hemos aprendido con esta experiencia es que planificar, dotar de medios e impulsar un modelo, revierte en eficiencia económica, satisfacción, liderazgo y prestigio social,
pero sobre todo en resultados de salud y calidad de vida.
Limitaciones en el modelo actual
En capítulos previos se han analizado los factores estructurales que justifican esta diferencia de uso de la DP domiciliaria y las potenciales ventajas en costes (3). En suma, la
estructura sanitaria favorece la utilización aislada de la HD,
ofreciendo una amplia disponibilidad de puestos de HD y relegando el uso de la DP domiciliaria como segunda técnica,
una vez saturada la HD. Ningún Hospital oferta de forma aislada la DP domiciliaria sin disponer de HD, sería absurdo, pero
tanto como el planteamiento contrario.
La DP domiciliaria es más barata, más flexible, requiere menos inversión de infraestructura inicial, menos presencia hospitalaria y menos personal; pero también tiene sus necesidades.
El 49% de los Nefrólogos consideran que la DP domiciliaria
es la mejor técnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren
las técnicas domiciliarias (4). Las contraindicaciones absolutas
para la DP domiciliaria son muy escasas y se ha demostrado
que hasta el 80% de los pacientes de prediálisis podrían optar
por la DP domiciliaria (5). Sin embargo la práctica es muy distinta, debido precisamente a nuestras actitudes.
Factores estructurales:
Diseño nuevos centros basado en HD, la DP segunda opción.
Dotación de nuevas salas HD que deben rentabilizarse.
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro
Externalización de la prestación del servicio de HD.
Considerar la DP desde el inicio de planificación
Escasa formación de Residentes en DP. Ausencia de programas de reciclaje de Nefrologos Senior.
PÁG.51
Limitaciones en el modelo actual
Un rápido vistazo al registro español de enfermos renales
nos da los siguientes datos: Un uso general de las técnicas domiciliarias escaso (inferior al 12% de los pacientes en diálisis),
unas diferencias entre 0 y 30% entre distintas comunidades y
una incapacidad para promocionar estas técnicas a lo largo de
los años. El diagnóstico es claro: no hay igualdad de acceso a
las técnicas domiciliarias. En ese mismo Registro de enfermos
renales podemos apreciar que los pacientes que eligen DP
domiciliaria son 10 años más jóvenes que los que eligen HD,
tienen menor mortalidad y mayor tasa de trasplante (2).
En capítulos previos se han analizado los factores estructurales que justifican esta diferencia de uso de la DP domiciliaria y las potenciales ventajas en costes de la DP domiciliaria
(3). En suma, la estructura sanitaria favorece la utilización aislada de HD, ofreciendo un amplia disponibilidad de puestos
de HD y relegando el uso de DP domiciliaria como segunda
técnica una vez saturada la HD. Ningún Hospital oferta de forma aislada DP domiciliaria sin disponer de HD, sería absurdo,
pero tanto como el planteamiento contrario.
La DP domiciliaria es más barata, más flexible, requiere menos inversión de infraestructura inicial, menos presencia hospitalaria y menos personal; pero también tiene sus necesidades. Así como la HD está presente desde el inicio del proyecto
de un hospital, con sus requerimientos de salas, instalaciones
etc., la DP domiciliaria se posterga a las ultimas etapas de desarrollo del hospital, y no de todos. De la misma manera, al no
estar presente en todos los hospitales, su grado conocimiento
es menor entre los profesionales, y su presencia en los planes
de formación de especialistas se ha visto reducida hasta solo
2 meses. Sumando estos factores, comprendemos porque no
se promocionan las técnicas domiciliarias y también donde
podemos actuar para revertir el proceso.
El 49% de los Nefrólogos consideran que la DP domiciliaria
es la mejor técnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren
las técnicas domiciliaras (4). Las contraindicaciones absolutas
para la DP domiciliaria son muy escasas y se ha demostrado
que hasta el 80% de los pacientes de prediálisis podrían optar
por la DP domiciliaria (5). Sin embargo la práctica es muy distinta, debido precisamente a nuestras actitudes.
La ley de autonomía del paciente 41/2002 reconoce la
libre elección de técnicas por el paciente (6). Sin embargo
sólo se permite que un 13% utilice la DP domiciliaria como
técnica de inicio de su TSR. Quizás esto se deba a que sólo
el 60% de los pacientes que están ya en HD reconoce haber recibido una adecuada información sobre otras técnicas.
Recientemente se ha comunicado que la libre elección de la
DP domiciliaria y la implicación del paciente, condiciona la
PÁG.52
evolución del mismo en DP domiciliaria (7). Por tanto, el problema comienza en la preparación del TSR, en las consultas
de ERCA o coloquialmente llamadas de prediálisis. Según una
encuesta de SEDEN, en 2008 había solo 22 servicios de Nefrología con consulta de prediálisis formalmente constituida (8).
Experiencias previas demuestran que cuando los pacientes
reciben adecuada información eligen DP domiciliaria en el
50% de los casos (9).
Solo un 1,5% de los pacientes incidentes acceden directamente a trasplante sin haber sido incluidos en un programa
de diálisis (2). Para el resto de pacientes, la diálisis es su opción
de inicio. Diversos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes inician diálisis en condiciones de urgencia, ingresando en el hospital y consumiendo
muchos más recursos.
Lamentablemente además, con un peor pronóstico que
aquél que acude a su primera diálisis, en domicilio o en centro, de forma programada (10, 11, 5).
Sabemos que casi la mitad de pacientes inician TSR de
forma no programada y de ellos más del 90% lo hacen por
HD que se convierte en su tratamiento crónico(10). De forma
contraria, un tercio de los pacientes programados iniciaron
DP domiciliaria frente a uno por cada 20 en los no programados. Por tanto en este modelo integral de atención a la
ERC habría que actuar en todos los pasos de este modelo:
Prevenir y frenar progresión de la ERC hacia TSR, promover
la DP técnicas domiciliarias, promover el TX precoz y mantener adecuadamente a aquellos pacientes que no pueden
ser trasplantados que constituyen el 75% de los pacientes
incidentes.
Es más, el inicio no programado de diálisis condiciona
peores resultados en salud. Un reciente metanálisis destaca
los siguientes (11):
· Acceso Vascular por cateter temporal, con el riesgo de
infecciones correspondiente.
· Mayor tasa de hospitalización (Aumento de estancia de
8 a 16 días).
· Mayor Mortalidad (RR 1,99 [1,66-2,39].
· Peor nutrición, manejo de anemia y control de T/A
· Incapacidad de llevar a cabo una adecuada información
y libre elección de técnica por el paciente.
Todas estas limitaciones se resumen en la tabla 2 y nos sirven para definir las propuestas de mejora. Una vez más queda claro que la aproximación al problema debe ser global,
considerando un modelo integral de atención a la ERC que
comienza desde la consulta de ERCA y continua a través de
las distintas técnicas de TSR, la diálisis y el trasplante.
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro
Factores estructurales:
Diseño nuevos centros basado en HD, la DP segunda opción.
Dotación de nuevas salas HD que deben rentabilizarse.
Externalización de la prestación del servicio de HD.
Considerar la DP desde el inicio de planificación
Escasa formación de Residentes en DP. Ausencia de programas de reciclaje de Nefrologos Senior.
Aumentar presencia de DP en Congresos, Cursos anuales alianzas entre hospitales
Falta de consultas ERCA, lo que condiciona un inicio de técnica no programado.:
Dotación y creación de consultas ERCA. Estudios de indicadores, costes y resultados.
Falta de sistemas y medios de información adecuada al paciente. :
Sistematizar el proceso información, incorporar materiales web y papel, alianza con ALCER.
Consideración real de la técnicas de HD, DP y Tx como islas que funcionan de forma independiente.
Cambio de paradigma desde la información, formación, organización de servicios, estudios científicos etc.
Falta de análisis integrados del TSR desde el punto de vista de resultados, calidad de vida, coste global. eficiencia.:
Desarrollo de estos estudios por administraciones sanitarias.
Tabla 2. Factores que condicionan la a baja utilización de la DP domiciliaria y potenciales acciones de mejora.
Propuestas de mejora
Estas propuestas se basan en el modelo de atención integral con todas las formas de TSR, respetando la libre elección
del paciente, con las únicas limitaciones que imponga su situación clínica. Es necesario comenzar por una planificación
estructural, con mapas poblaciones y de recursos, y con la
ordenación de los mismos.
1. Consultas ERCA
El primer elemento es el desarrollo de consultas específicas de ERC avanzada (ERCA) en todos los servicios de nefrología, idealmente como una actividad coordinada entre
Nefrólogos y Enfermeros, aunque debe adaptarse a las necesidades y medios de cada centro. Estas consultas ERCA tienen
el triple objetivo de frenar la progresión de la ERC, tratar sus
consecuencias y preparar el paciente para el TSR. Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TSR, la
elección compartida de TSR, y el inicio programado del mismo a través de accesos vasculares o peritoneales creados a
tiempo. Debe disponer de tiempo suficiente y de materiales
para la información del paciente sobre los TSR disponibles en
ese o en otro centro (incluyendo la HD, la DP domiciliaria, la
HD Domiciliaria, el trasplante y el trasplante de vivo). Las asociaciones de enfermos renales juegan un papel importante
en la información y apoyo a estos pacientes. Se deben definir
indicadores de calidad de paciente como % pacientes informados, % con inicio programado entre otros. Este proceso de
toma de decisión compartida debe finalizar con la firma de
un consentimiento informado. Es vital detectar candidatos a
TX para incluir al paciente en lista de espera cuanto antes,
reduciendo el tiempo pasado en diálisis.
Disponemos de publicaciones recientes sobre la experiencia con este tipo de consultas ERCA, dentro y fuera de
nuestras fronteras (11). Estas consultas ERCA precisan al menos de un facultativo y un enfermero en dedicación parcial
(en función de la demanda) un espacio físico adecuado para
dar información, revisar dietas y pasar la consulta, y un tiempo suficiente por paciente considerando todas las labores a
desarrollar. Los sistemas de historia informatica pueden facilitar mucho el trabajo en estas consultas y obtener indicadores
de calidad para perfeccionar el sistema.
En capítulos previos de este mismo libro se presentas
simulaciones económicas rigurosas que demuestran que
esta sería una inversión rentable. La inversión de medios
necesarios para la dotación en espacio, medios y personal de esta consultas ERCA se recuperaría a medio plazo
a partir de los beneficios probados del inicio programado
del TSR y de los probables de la demora de la necesidad
de diálisis (12).
Por último, conviene recordar aquí, que la atención de
la ERC debiera comenzar desde fases más precoces e integrada con los niveles de atención primaria. Sólo la detécción
temprana de la ERC permitirá establecer planes de nefroprotección y reducción del riesgo CV de estos pacientes. Estas
actuaciones se enmarcan en el plan de Salud Renal puesto
en marcha recientemente por la S.E.N. pero se sitúan fuera
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro
PÁG.53
del ámbito de acción de este libro que se centra en estadios
avanzados, diálisis y trasplante (13).
2. Ampliación de la cartera de servicios de Nefrología
El segundo elemento es acercar el TSR al paciente, apoyando a las técnicas domiciliarias. Todo centro que atienda
a 200.000 habitantes o a una población menor pero muy dispersa debe disponer de programa de DP domiciliaria propio.
Esta unidad de DP domiciliaria debe dimensionarse con unos
estándares de espacio y personal que ya recogen las guías de
calidad (14). Es preciso un facultativo por cada 30-35 pacientes y una enfermera por cada 15-20, de la misma manera que
en HD se calcula una enfermera por cada 4 pacientes conectados. Un programa de DP domiciliaria es mucho más flexible
que el de HD y siempre debe considerarse y evaluarse antes
de aumentar la oferta de puestos en HD, que una vez creados
se van a cubrir siempre. El apoyo a la DP domiciliaria precisa
de un amplio abanico de medidas dirigidas a la información
de pacientes, formación de residentes, nefrólogos y enfermeros e implicación de las autoridades sanitarias.
en el apartado 3.5. Más importante aún es el reciclaje y formación continuada del personal establecido. Deben desarrollarse cursos especificos de actualización periódica, y lo que
es más importante facilitar en Congresos y Reuniones la celebración de sesiones de integración entre las distintas técnicas de diálisis y el trasplante. Esto facilitará que profesionales
que trabajan en HD conozcan con detalle las características,
ventajas, limitaciones y posibilidades que ofrece la DP domiciliaria y viceversa . Solo así será posible que se le oferte DP
domiciliaria a los pacientes en igualdad de condiciones.
Adicionalmente, es absolutamente necesario que todo el
equipo nefrológico considere al paciente en tratamiento de
DP como un paciente más, con el mismo nivel de servicio
que cualquier otro y cuyos cuidados y atención médica son
responsabilidad de todo el equipo clínico de un servicio de
nefrología, y no sólo de los profesionales asignados a la unidad de DP y durante el horario habitual de funcionamiento
de la misma, como ocurre en la actualidad en muchos hospitales. Solo así será un verdadero TSR integrado.
La Hemodiálisis domiciliaria también necesita apoyo,
aunque por el momento tiene una demanda muy escasa por
los pacientes. Por ello, en este caso podría resultar más recomendable la concentración en centros de referencia, que
adquieran experiencia, demuestren sus ventajas y a la postre
promuevan su difusión. Esto es puede hacerse fácilmente
en ciudades que disponen de varios servicios de Nefrología
estableciendo estos centros con capacidad de liderar su desarrollo.
4. Estructuración de sistemas de toma de decisión
compartida
La ley de Autonomía del Paciente desterró definitivamente los modelos paternalistas y estableció la participación del paciente en las decisiones que afectan a los tratamientos que va a recibir. Sin embrago, cuando se trata de
tratamientos complejos, crónicos y sobre todo, que deben
ser realizados por el paciente, la simple información puede
no ser suficiente.
El trasplante de vivo relacionado o bien el cruzado-norelacionado abre nuevas expectativas en este modelo integral y debe facilitarse a aquellos pacientes que lo soliciten.
Debemos trabajar por la inclusión ágil en lista de espera de
aquellos pacientes que lo soliciten y sean candidatos a ello.
En este mismo libro encontramos el punto de vista del
paciente en el proceso de información. Que lo considera en
general insuficiente, poco estructurado y demasiado tardío.
En este proceso se deberían incorporar materiales informativos escritos, folletos informativos, vídeos, etc. que ayudarían
al paciente a reforzar la información recibida en las consultas.
Estos materiales existen son asequibles por vía web en las páginas de la SEN y otras sociedades científicas y en la propia
Fundación Renal ALCER. Esta Fundación tiene un papel fundamental aquí, al aportar el punto de vista del propio paciente y al disponer de colaboradores de otras disciplinas como
Trabajadores sociales, dietistas o psicólogos, que añaden su
conocimiento al de Médicos y Enfermeros.
Hasta que se consiga disponer de estas nuevas dotaciones, debe asegurarse que el paciente recibe información de
TODAS las técnicas disponibles, aunque no estén presentes
en su Hospital de Referencia. En este caso se le debe facilitar
al paciente el acceso a esas técnicas en Hospitales próximos,
siempre que sea elegida por el mismo.
3. Formación y reciclaje de profesionales
Debe exigirse una adecuada formación en DP domiciliaria para nuestros residentes, algo que se verá facilitado por la
creación de nuevas unidades de DP domiciliaria.
El programa de formación complementario que ofrece
la Sociedad Española de Nefrología (SEN) ofrece ya un curso
anual en esta materia. Para el futuro debe darse una orientación integrada con otras técnicas de diálisis como se sugiere
PÁG.54
La consulta de ERCA puede ser el soporte especifico básico para este proceso de información y toma de decisión por
el paciente. Es conveniente realizar citas específicas para informar, distintas de las de la consulta con el médico, en las
que se disponga de suficiente tiempo. El proceso necesita de
varias entrevistas con entrega de materiales de forma escalonada que permita la adecuada comprensión de los detalles
de cada técnica y la resolución de las dudas que se planteen.
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro
Este proceso debe ser asimilado por el paciente, sin ansiedad
y con tiempo suficiente, por lo que debe realizarse cuando
aún falten meses para el incio de la técnica, para garantizar
que el paciente elige la modalidad de TSR de forma coherente con su estilo de vida y sus valores y se programa adecuadamente el inicio de diálisis, si es el caso.
5. Cambio de paradigma: TSR integrado 3.0
El último elemento es la aplicación real del concepto del
tratamiento integrado en el que el paciente pase de DP domiciliaria a TX o HD en función de su evolución. Esto requiere que los profesionales trabajen en equipos que integren,
por ejemplo la HD y la DP domiciliaria en los que el cambio
entre técnicas se haga de forma natural, con una adecuada
transmisión de información y manteniendo la continuidad
asistencial. Lo mismo puede decirse de la transición hacia o
desde el trasplante, implantando criterios de seguimiento integral tipo ERCA en las últimas etapas del trasplante.
6. Sistemas de Calidad
Todas las nuevas estructuras asistenciales o de organización planteadas deben dotarse de sistemas de control que
permitan analizar los resultados, evaluar la evolución y eficiencia de las medidas y favorecer la mejora continua de la
asistencia sanitaria (15). Tanto las consultas ERCA, las Unidades de DP domiciliaria, las sistemas de ayuda a la toma de
decisiones pueden estructurarse como procesos con indicadores de resultado, de proceso que evaluar periódicamente,
de acuerdo a lo recomendado por las guías clínicas y los modelos de calidad (16, 17).
Análisis de Viabilidad:
Desde el punto teórico podemos realizar un análisis
DAFO (Debilidades, Fortalezas, Amenazas, Oportunidades).
Las amenazas a este plan integral de apoyo a la DP domiciliaria pueden provenir de la actual crisis económica y la dificultad de derivar fondos a otras líneas que puedan presentar
resultados a medio-largo plazo. Sin embargo, la crisis es también en cierta medida una oportunidad. Recientemente se
han puesto en marcha varias iniciativas conjuntas entre las
Autoridades Sanitarias, Clínicos y Asociaciones de enfermos
renales, abriendo la posibilidad de plantear estas estrategias.
Este plan dispone de puntos fuertes y sólidos. Primero la
dedicación de los profesionales ha permitido unos resultados
en morbilidad, supervivencia y calidad de vida muy positivos
para la DP domiciliaria, a pesar de un ambiente poco propicio en nuestro país. Por tanto cabe esperar buenos resultados
cuando se apliquen apoyos estructurados que han dado resultados en otros países (18,19). En nuestro país, tenemos la
experiencia previa de cómo una acción estructural de apoyo
del trasplante (ONT) ha permitido obtener buenos resultados.
Como hemos podido ver, este plan favorece la Sostenibilidad
del sistema con un buen balance económico, tiene un adecuado impacto Social primando la atención domiciliaria y la
calidad de vida y conseguirá mejorar la Salud de la población
(menos ingresos, menos muertes).
La dificultad de este plan es que precisa una acción valiente para resolver un problema a medio-largo plazo. En el
Función Renal
Residual
Función Renal ml/min
30
20
15
10
Remisión Precoz
TX de vivo
o cadáver
Nefroprotección
Decisión TSR compartida
Preparación
Inicio Programado
DP primera opción, si
es adecuada y elegida
por el paciente
TX de vivo
o cadáver
HD
5
0
DP
Tiempo en TSR
J. Portolés 2010
Figura 1. Propuesta de modelo integrado de atención a la ERCA-TSR con la vía preferente de elección de DP domiciliaria como técnica de inicio y transición hacia el
trasplante. El grosor de las flechas representa el flujo de pacientes en cada paso que debería repartir casi por igual entre HD y DP domiciliaria. Se contempla el TX como
primer TSR para un subgrupo de pacientes y se señala expresamente el TX de donante vivo. Se asume una circulación posterior entre las 3 técnicas de TSR (20).
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro
PÁG.55
día a día no hay “problema con la DP domiciliaria”, la HD
resuelve el tratamiento y en aquellos lugares en los que no
existe la DP domiciliaria, no se habla de ello por lo que no
hay una gran demanda social. Si volvemos a la comparación
con el TX, aquí no hay listas de espera, no hay una visibilidad
publica del problema, ni un interés social y mediático que impulsen a esta acción global a largo plazo.
Análisis Económico
Previamente, el Dr Arrieta ha revisado con detalle los aspectos económicos del TSR en este mismo número (4). El
plan propuesto incluye una serie de gastos derivados de la
promoción y dotación de consultas ERCA y de la creación de
nuevas unidades de DP domiciliaria. Lo importante es que
estas acciones tendrán como resultado un aumento de las
llegadas programadas y del uso de la DP domiciliaria frente
a la HD y una recuperación de esa inversión. En un escenario
con una ratio 30/70 de DP/HD y un 75% de llegadas programadas, se producirán ahorros directos por el menor coste de
la DP domiciliaria y por el aumento de supervivencia y disminución de complicaciones en inicios programados. Si calculamos la evolución de este escenario a 15 años se estima un
ahorro total de 162,5 millones de euros6.
Es decir el modelo de potenciar la eficiencia puede funcionar. Los recursos que se destinen a mejorar esta área del
tratamiento del paciente con ERCA tendrán consecuencias
muy positivas en la supervivencia, en la morbilidad de los
pacientes que inician TSR y en los costes generales de dicho
tratamiento.
Conclusiones
Mientras que las razones clínicas por si mismas, no justifican la distribución actual del TSR (1), los aspectos estructurales sí parecen tener una implicación directa en la creación
y funcionamiento de las consultas ERCA, así como en la modalidad final de TSR. Existen alternativas a la situación actual
más costo-eficientes que implicarían: mayor tasa de entrada
programada en diálisis, mayor elección de DP domiciliaria,
más supervivencia de los pacientes, menor coste económico
social. En la medicina actual, la definición y monitorización de
los procesos es imprescindible, y es la única forma de crear
más infraestructuras que tengan su impacto final en el bienestar de los pacientes con ERC.
El momento es critico, y se precisa una acción decidida
que planifique a medio-largo plazo. Tenemos un diagnóstico
de situación y unas propuestas de tratamiento, algo cotidiano en nuestra actividad como médicos, pero no depende
sólo de nosotros.
PÁG.56
Necesitamos la implicación de las Autoridades Sanitarias,
Sociedades Científicas, Asociaciones de Enfermos y de otros
Agentes sociales para su desarrollo. Las ideas aquí planteadas
por todo el grupo de apoyo al desarrollo de la DP domiciliaria
pueden no ser las mejores, ni las únicas posibles, pero tras un
largo tiempo de reflexión y análisis ha llegado el momento
de actuar.
Bibliografía
1. Alcázar R, de Francisco AL. Strategic action of the Spanish Socie-
ty of Nephrology confronting chronic renal disease. Nefrologia.
2006;26(1):1-4.
2. Informe Anual del Registro de Enfermos Renales y Trasplantes
2008. acceso en Dic 2009 web:senefro.org
3. Tokgoz B. Clinical advantages of peritoneal dialysis. Perit Dial Int.
2009 29 Suppl 2:S59-61.
4. Ledebo I, Ronco C: The best dialysis therapy?. Results from an international survey among nephrology professionals. NDT Plus 2008
(6):403-408.
5. Mendelssohn DC, Mujais SK, Soroka SD, Brouillete J, Takano T and
Finkelstein FO. A prospective evaluation of renal replacement therapy
modality eligibility. Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):555-61.
6. Análisis Coste-Efectividad del Tratamiento Sustitutivo Renal (Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante) en España. Dr. J. Arrieta.
Hospital de Basurto, Bilbao.
7. Portolés J, Del Peso G, Fernández-Reyes MJ, Bajo MA y López-Sanchez P. Previous comorbidity and lack of patient free choice of technique predict early mortality in peritoneal dialysis. Peritoneal Dial
International 2009; 29(2) 150-157.
8. Lucas. ¿Qué demanda el paciente de prediálisis de la consulta de
enfermería?. Nuestra Experiencia. Revista SEDEN nº 18, 2002/17.
9. Jager KJ, Korevaar JC, Dekker FW, Krediet RT, Boeschoten EW; Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)
Study Group. The effect of contraindications and patient preference
on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands.
Am J Kidney Dis 2004; 43:891–9.
10. Górriz JL, Sancho A, Pallardó LM, Amoedo ML, Martín M, Sanz P,
Barril G, Selgas R, Salgueira M, Palma A, de la Torre M, Ferreras I. Prognostic significance of programmed dialysis in patients who initiate
renal substitutive treatment. Multicenter study in Spain Nefrologia.
2002;22(1):49-59.
11. Chan MR, Dall AT, Kathlyn E, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a metaanalysis. Am
J Med 2007;120:1063-70.
12. Remon C, Quirós PL, Portolés J, Selgas R: Consecuencias y actores
relacionados con la remisión tardía en la enfermedad renal crónica.
Nefrología 2009;29(S5):57-61.
13. Grupo De Acción Estratégica SEN: A Martínez Castelao, Alm de
Francisco, Jl górriz, R alcázar: Estrategias de Salud Renal: Un proyecto
SEN. Nefrología 2009;29(3):185-192.
14. Bajo MA, Vega N, Gonzalez-Parra E. Estructura y necesidades de
una unidad de diálisis peritoneal. Nefrología 2006: 26 (S4) 26-35.
15. I Castellano, S Gallego, N Gad, Suárez MA et al. : Resultados de la
aplicación del plan de calidad científico-técnica y de mejora continua
de calidad en diálisis peritoneal. Nefrología 2009;29(3):256-262.
16. Guia de Diálisis Peritoneal de la SEN Nefrologia. 2008.
17. Guía ERCA de la SEN. Nefrología. 2008. National Board of Health,
Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro
Dialysis in Chronic Renal Failure.
18. a Health Technology Assessment Copenhagen: National Board
of Health, Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment, 2006 Health Technology Assessment 2006; 8(3).
19. Dimitrios G. Oreopoulos DG, Coleman S, Doyle E: Reversing the
decreasing peritoneal dialysis (pd) trend in Ontario: a government
initiative to increase PD use in Ontario to 30% by 2010 Perit Dial Int
2007; 27:489–495.
20. J. Portolés, C. Remón: En busca de la eficiencia y la sostenibilidad del tratamiento renal sustitutivo integrado. Nefrologia 2010 en
prensa.
Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro
PÁG.57
Grupo de Apoyo al Desarrollo
de la Diálisis Peritoneal en España