Download Medidas de aplicación en clínica para prevención de

Medidas de aplicación en clínica
para prevención de diabetes
Dr. Mario Alejandro Nitsch Montiel
Congreso de Medicina Interna CAC
Antigua Guatemala, Febrero 26 de 2014
Objetivos de aprendizaje
Revisar las medidas que los médicos
pueden implementar en clínica para
la prevención de diabetes tipo 2 y
sus complicaciones.
Prevención de eventos adversos
Prevención primaria
• Del aparecimiento de diabetes
Prevención secundaria
• Del aparecimiento de complicaciones
Prevención terciaria
• Prevenir recurrencia
• Minimizar el daño
Medidas de prevención primaria
Clasifique al paciente






Paciente sin riesgo
Paciente de riesgo
Paciente con pre-diabetes
Paciente con diabetes 1, 2, gestacional, lada,…
Paciente con diabetes sin complicaciones
Paciente con diabetes con complicaciones
Tome una buena historia clínica
Porcentaje de sujetos
que reportó
antecedentes familiares:
Pariente más
reportado
De diabetes
62%
Hermanos,
madre
De hipertensión
arterial
45%
Madre
De enfermedad
cardio o
cerebrovascular
27%
Madre y Padre
NO reportó
ninguno de los tres
tipos de
antecedentes
23%
----------
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011
Historia y auto reporte de HTA
• 43% de la muestra reportó hipertensión arterial (45% F,
37% M)
• De los sujetos que reportaron HTA personal, 55% de
mujeres y 62% de hombres tenían antecedentes
familiares de Hipertensión – riesgo 1,67 veces mayor
• El familiar más reportado con HTA fue la madre
• 57% de mujeres y 50% de hombres con antecedentes
maternos de HTA reportó HTA personal
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011
Historia familiar de hipertensión
arterial
33% de sujetos SIN antecedentes familiares de HTA
reportó historia personal de HTA
55% de sujetos CON antecedentes familiares de HTA
reportó historia personal de HTA
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011
Hipertensión arterial, IMC, HbA1c
• La población con diabetes e HTA, con o sin
antecedentes familiares de HTA, tienen IMC mayor
que los sujetos con diabetes SIN hipertensión arterial
(28 contra 29 kg/m2)
• (no así con los que tienen antecedentes familiares de
diabetes)
• La HbA1c fue 0,37% menor en el grupo de sujetos
con HTA que en la población general
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011
Historia de Enfermedad Cerebro o
Cardiovascular
• Reporte en 27% de la muestra
• Parientes más reportados:
– Mujeres: Madre
– Hombres: Madre y padre
• Tendencia – mayor IMC, más hipertensión arterial
personal reportada (54%)
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011
Antecedentes familiares
Realice pruebas de tamizaje en hermanos e
hijos de personas con diabetes
Cree conciencia de la importancia de la
prevención primaria en los familiares,
especialmente si hay otros factores de riesgo
Favorezca los cambios familiares en Estilos de
Vida Saludables
ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013
Predique con el ejemplo
 Aplique medidas del DPP:
 Haga ejercicio regular
 Tenga una nutrición
saludable
 Ordene sus horarios de
alimentación
 Mida su glucemia, presión
arterial y lípidos con
frecuencia
 Cuente con un médico(a)
de cabecera
http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/over
view.aspx?topicid=8
ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013
Mida la presión arterial
Renovación y
Calibración de
aparatos
Revisar técnica
Medir en cada
visita
Estándar de
seguimiento:
medición en casa
Uso racional de
medicamentos
Logro de metas
de control
http://www.wjgnet.com/2220-3168/pdf/v2/i5/45.pdf NICE: hypertension guidelines 2012
Favorezca un control saludable
de peso corporal
 Perder 5 a 7% de peso corporal, en 1 año mejora
control de hipertensión y diabetes
 Mantener peso razonable (no necesariamente
ideal)
 Tener nutrición saludable
 Establezca metas razonables y alcanzables (peso,
glucemia, lípidos, presión arterial, ejercicio físico)



ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013
http://www.medscape.com/viewarticle/721568 ACCORD’s lessons in hypertension. N Engl J
Med. 2010;362:1575-158
http://emedicine.medscape.com/article/241381-treatment
Historia clínica en las mujeres
 Revise la historia gineco-obstétrica
 Busque acanthosis nígricans e indicadores de
resistencia a la insulina.
 Importancia del PAN
 Riesgos de hiperglucemia/diabetes en el embarazo:
 Refiera a sus pacientes tempranamente para control
intensivo en embarazo
Diagnóstico de Diabetes Gestacional
Valores
normales
< ó = 85 mg/dl
Valor
diagnóstico
>= 92 mg/dl
1 hora
postprandial
2 horas
postprandial
80 – 120 mg/dl
>= 180 mg/dl
80 – 120 mg/dl
>=153 mg/dl
Hb A1c
4.5 – 6.0 %
En ayunas
***
Población femenina
Número
de casos
Total de mujeres
En edad fértil (18 – 49a)
657
33%
Mayores de 49 años
Mayores de 49 años, sin H.V.
Ovario poliquístico
67%
19%
12%
Diabetes gestacional
Pre eclampsia/eclampsia
5,6%
12%
Mortinatos
16 %
F. DM, sin
Cifra
anteceden
nacional
tes
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y
Personales de diabetes: Guatemala, 2011
--------------------
5 – 10%
3,7%
5%
8%
2,4%
5%
10%
Hijos con PAN >/= 8,0 libras
• 31% (592/1886) de hijos de madres que actualmente
tienen diabetes, y de las que reportaron mortinatos
pesaron más de 8,0 libras de PAN
• 37% hijos de madres con DG pesaron igual o más de 8,0
libras al nacer.
• 5% de esos hijos pesaron menos de 2,500 gramos de
PAN. (UNICEF: A. Latina: 9 - 12% con bajo PAN)
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de
diabetes: Guatemala, 2011
Peso Al Nacer
PAN promedio en Guatemala
6,88 lb(3,100 g)
PAN promedio en mujeres
con diabetes actual
7,27 lb (3,271 g)
PAN promedio en mujeres
con diabetes actual e historia
de Diabetes gestacional
7,65 lb (3,442 g)
Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011
Si hay historia de mortinatos
Investigue si hubo diabetes gestacional
Si la hubo, siga glucemias postparto:
•5 a 10% de mujeres desarrollan DM2 en
postparto inmediato, más del 80% en los
siguientes 10 años
http://emedicine.medscape.com/article/127547-followup;
ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013
Prevención en diabetes
Glucometría en clínica y casa
Use la glucometría como
un signo vital
Enseñe a sus pacientes el
automonitoreo en casa
Establezca metas de
control pre y postprandial
Enseñe a prevenir y tratar
hipoglucemia
Mida la HbA1c en clínica
 Parámetro de
seguimiento, estándar de
oro
 Criterio para adecuación
de tratamiento y
evaluación de riesgo de
presentar complicaciones
Verifique el diagnóstico
 Sospeche diabetes tipo 1
si paciente se presenta
con cetoacidosis
 Sospeche insulino
requirencia en diabetes
tipo 2 si paciente tiene
normo o bajo peso o si se
presenta con estado
hiperglucémico
hiperosmolar
 Sospeche LADA si:
 Inicia DM 2 en menores
de 45 años, con
antecedentes familiares
 Hay normo o bajo peso
 Si responden a SFU en los
primeros 5 años, y
presentan insulino
requirencia temprana
Verifique adecuación del tratamiento
Los medicamentos orales sólo funcionan si hay
producción endógena de insulina
UKPDS demostró deterioro progresivo de la
producción de insulina – a mayor tiempo de evolución,
mayor insulino requirencia
Todo caso de DM1 debe ser tratado con insulina sin
importar edad del paciente
Enfatice el buen control glucémico
 Enseñe, enseñe, enseñe a
su paciente para el
autocontrol
 Provea y logre junto a su
paciente las metas de
tratamiento
 Promueva independencia
y responsabilidad
 Al menos 2 veces al año,
vigile la función renal
 Descarte presencia de
microalbuminuria y
marcadores de riesgo
cardiovascular
 (Previsión y prevención)
Examine a su paciente
 En cada visita clínica,
revise el fondo de ojo y
los pies, mida la presión
arterial:
 Las complicaciones
microvasculares son
prevenibles o retrasables
con buen control de
glucemia y P/A
Prado, F.; Nitsch, M.A.
Complicaciones oftalmológicas de diabetes en primera consulta en clínica privada: Guatemala, 1,996 - 2005
Examine la cavidad oral
 Cambio epidemiológico con
la edad
 Enfermedad periodontal
lleva a diagnóstico de
diabetes
 Detección de osteoporosis
 Pacientes que no logran
metas de control
 Prevención de pérdida de
piezas dentales
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/
Revise los pies y los zapatos
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMic
m0810905
Eventos macrovasculares
Apoye a sus pacientes para tener planes de prevención
y contingencia en caso de eventos cardio, macro o
cerebro vasculares
Actualícese en RCP y primeros auxilios
Entrene a su personal de apoyo
Evite la “inercia clínica”
UKPDS: los medicamentos “funcionan” entre 3 y 5
años
DM2 progresa hacia mayor deficiencia de producción
de insulina
Si el paciente se esfuerza, el médico evita utilizar
insulina
Hágase amig@ de la insulina
Las creencias del
médico(a) sobre la
insulina se reflejarán en
las creencias y actitudes
del personal en salud
con quienes trabaja, y
de las personas que
atiende.
Primary care physician beliefs about insulin initiation in patients with type 2 diabetes
Int J Clin Pract. 2008 June; 62(6): 860–
868.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2408662/
Conocer la insulina
 Estudiar, mantenerse al día
 Perder el temor como proveedor
 Revisar periódicamente técnicas de administración
 La dosis de inicio frecuentemente será incorrecta,
 Ajuste la dosis hasta lograr metas de control
 Cuando logra la meta de control, esa será la dosis de
mantenimiento
http://www.diabetes.ca/documents/for-professionals/CD--SPRING_2011--FULL.pdf
En cada visita
Revise técnica y sitios
de inyección
Conozca los distintos
preparados comerciales
Enseñe a su paciente y
personal a Prevenir,
Anticipar y Tratar
tempranamente la
hipoglucemia
Prevención terciaria en diabetes
Minimice los daños
UKPDS: el buen control
glucémico retrasa el desarrollo
y severidad de las
complicaciones microvasculares
ya existentes
Si hay un marcador o una complicación,
busque otras complicaciones:
•Microalbuminuria: busque fallo renal, impotencia
sexual masculina, complicaciones cardiovasculares
•Anemia: busque hipotiroidismo, fallo renal
•Si hay pie diabético, busque fallo renal y retinopatía
(y viceversa)
•Si hay hipoglucemia, busque fallo renal
•Si hay normo o bajo peso, busque insulino
deficiencia, etc.
Complicaciones microvasculares
 Prevenga nuevas hemorragias en fondo de ojo
 Prevenga riesgos de re-amputación o amputación
contralateral
 Procure la rehabilitación, colocación de
prótesis/ortesis, reinserción familiar/laboral según el
caso
 Analice los riesgos de los familiares con diabetes, tome
medidas de prevención primaria o secundaria en ellos

Nitsch, MA; Feldmann, GL. Pie de Charcot, presentación de 10 casos. Congreso Medicina
Interna, Guatemala, feb. 2009
Utilice recursos a su alcance
Fisioterapia y
rehabilitación
Entrenamiento y
Aparatos para
mejorar baja
visión
Diálisis y
trasplantes
Ayudas para
movilización
Ortesis y prótesis
RESUMEN
En la práctica ambulatoria, la atención de la persona
con diabetes debe enfocarse a
•Prever, prevenir
•Detectar y Tratar tempranamente
•Minimizar el impacto de la diabetes y sus
complicaciones
Cada visita médica debe ser un acto educativo
dirigido al paciente, su familia y cuidadores, y a todo
el personal en salud
Primum non nocere
¿Preguntas, comentarios?
¡Gracias por su atención!